Восстановительное лечение в здравницах как профилактическая составляющая системы стратификации индивидуального сердечно-сосудистого риска у военнослужащих тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.51, кандидат медицинских наук Авершин, Виктор Александрович

• Авершин, Виктор Александрович
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Авершин, Виктор Александрович

Оглавление. стр. 2

Введение. стр. 4

Глава 1. Комплексные методические и методологические подходы к стратификации индивидуального сердечнососудистого риска у различных групп населения и формирование профилактической составляющей этого риска на санаторно-курортном этапе реализации восстановительно-реабилитационных мероприятий (обзор отечественных и зарубежных источников). стр. 9

Глава 2. Организация работы: клинико-статистические материалы наблюдения, методы исследования и лечения. стр. 36

2.1. Предмет и объект исследования. стр. 36:

2.2. Базы исследования и единицы наблюдения. стр.

2.3. Методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования. стр. 45

2.4. Методы лечения изучаемого контингента больных. стр. 47-

Глава 3. Научное обоснование авторской модификации схемы восстановительного лечения военнослужащих в здравницах Сочи как магистральной профилактической составляющей системы стратификации индивидуального сердечно-сосудистого риска у них. стр. 52

3.1. Принципы формирования и реализации оригинальной медико-профилактической технологии кластерификации и ранжирования индивидуальных эндо- и экзофакторов (сопряженных с профессиональными особенностями образа жизни военнослужащих), негативно влияющих на показатели деятельности сердечно-сосудистой системы изучаемого контингента пациентов военных здравниц. стр. 52

3.2 Ингредиенты системы стратификации индивидуального сердечно-сосудистого риска у военнослужащих и ведущие (постоянные и переменные) составляющие профилактики этого риска. стр. 66-

Глава 4. Позитивная динамика (до и после предложенного восстановительного лечения на базах исследования) ряда клинико-функциональных характеристик, показателей биохимического, иммунологического и психоэмоционального статуса у наблюдаемых групп военнослужащих в санаториях Сочи. стр. 106-

Глава 5. Критерии эффективности и непосредственные результаты практического внедрения в военных здравницах российского Причерноморья модифицированной автором схемы восстановительного лечения военнослужащих (как магистральной профилактической составляющей системы стратификации их индивидуального сердечно-сосудистого риска). стр. 112-118 Заключение. стр. 118-132 Выводы. стр. 132-136 Рекомендации. стр. 136 Список литературы. стр. 137-155 Приложения. стр. 156-163 Документы, подтверждающие внедрение результатов исследования в практику деятельности военных здравниц курорта Сочи. стр. 164

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Восстановительное лечение в здравницах как профилактическая составляющая системы стратификации индивидуального сердечно-сосудистого риска у военнослужащих»

Актуальность проблемы, поднятой в настоящем исследовании, диктуется высоким индивидуальным риском осложнений течения сердечнососудистых заболеваний (Ю.Н. Беленков, М.А. Саидова, 1999; Р. С. Карпов, В. А. Дудко, 1999; Ю. Б. Белоусов, 2000; В. В. Кухарчук, 2001; В. С. Моисеев, 2002; Г. И. Сторожаков, 2003; А. И. Мартынов, 2004; Е. Froelicher, R. Oka, G. Fletcher, 1998; M. Law, 1999; H. Hemingway, M. Marmot, 2000; H. Gershtein, 2003; et al.) в современных условиях развития мирового сообщества. При этом ряд отечественных и зарубежных исследователей констатируют прямую корреляционную зависимость между нездоровым образом жизни (курение, чрезмерное употребление алкоголя, избыток высококалорийных продуктов питания, гиподинамия) и частотой развития у индивидуумов инфарктов миокарда, инсультов, гипертонических кризисов и т.д. (Е. И. Чазов, 1997; Н. Н. Малиновский, 1997; С. Н. Терещенко, 1998; С. А. Бойцов, 2001; Д. В. Небиеридзе, 2004). Одновременно проведенный в рамках настоящего исследования анализ открытых литературных источников по затронутой проблеме не позволяет говорить о наличии исчерпывающих сведений по систематизации методических и методологических подходов к использованию санаторно-курортных факторов российского Причерноморья в реализации различных систем профилактики индивидуального сердечнососудистого риска у различных социально-значимых групп населения, в т.ч. у военнослужащих. Вышеизложенное явилось побудительным моментом для проведения дополнительных научных исследований по избранной тематике.

Цель представленной работы заключается в научном обосновании, моделировании и реализации в военных здравницах комплексных методических и методологических подходов к стратификации индивидуального сердечно-сосудистого риска у военнослужащих путем формирования и внедрения в практику баз исследования на курорте Сочи профилактической составляющей этого риска в ходе санаторных восстановительно-реабилитационных мероприятий. Поставленная цель определила решение следующих задач:

- провести сравнительный научный анализ существующего опыта российских военных здравниц по санаторно-курортной реабилитации ряда контингентов военнослужащих, индивидуально подверженных риску осложнения имеющихся у них сердечно-сосудистых заболеваний;

- определить на статистически достоверном уровне наблюдений ингредиенты системы стратификации индивидуального сердечнососудистого риска у военнослужащих, выделив при этом ведущие (постоянные и переменные) составляющие профилактики этого риска;

- разработать оригинальную медико-профилактическую технологию кластерификации и ранжирования индивидуальных эндо- и экзофакто-ров (сопряженных с профессиональными особенностями образа жизни военнослужащих), негативно влияющих на показатели деятельности сердечно-сосудистой системы изучаемого контингента пациентов военных здравниц;

- дать научное обоснование и разработать авторскую модификацию схемы восстановительного лечения в здравницах курорта Сочи военнослужащих как магистральной профилактической составляющей системы стратификации индивидуального сердечно-сосудистого риска у них;

- реализовать авторские схемы аэро-, гелио-, морских процедур и бальнеотерапии в военных санаториях (базах исследования) курорта Сочи, обобщив при этом динамику (до и после предложенного восстановительного лечения) ряда ведущих клинико-функциональных характеристик, показателей биохимического, иммунологического и психоэмоционального статуса наблюдаемого контингента военнослужащих;

- сформировать критерии эффективности и получить непосредственные результаты практического внедрения в военных здравницах российского Причерноморья предложенной в рамках исследования модифицированной схемы восстановительного лечения военнослужащих (как магистральной профилактической составляющей системы стратификации их индивидуального сердечно-сосудистого риска).

Научная новизна и теоретическая значимость исследования.

Впервые дано научное обоснование и разработана авторская схема модификации восстановительного лечения в здравницах Сочи военнослужащих как целостной профилактической составляющей системы стратификации индивидуального сердечно-сосудистого риска у них. Также впервые разработана оригинальная медико-профилактическая технология кластерификации и ранжирования индивидуальных эндо- и экзофакторов (сопряженных с профессиональными особенностями образа жизни военнослужащих), негативно валяющих на показатели деятельности сердечно-сосудистой системы изучаемого контингента пациентов военных здравниц.

Практическая значимость настоящей научной работы определяется четко выраженной статистически достоверной позитивной динамикой ( до и после реализации предложенного восстановительного лечения военнослужащих: авторские схемы врачебных назначений аэро-, гелио-, морских процедур и бальнеотерапии) ряда ведущих клинико-функциональных характеристик, показателей биохимического, иммунологического и психоэмоционального статуса изучаемого контингента пациентов военных здравниц (баз исследования на курорте Сочи).

Результаты исследования внедрены в деятельность ряда военных санаториев российского Причерноморья, что подтверждается соответствующе оформленными актами внедрения, представленными в качестве приложений к тексту диссертации. Кроме этого полученные автором данные используются в учебном процессе при последипломной подготовке врачей в сочинском НИЦ курортологии и реабилитации.

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, предложений, указателя литературы (128 отечественных и 44 зарубежных источника), приложений, а также документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику деятельности 3 баз исследования (военных здравниц) на курортах российского Причерноморья. Основной текст диссертации изложен на 147 страницах стандартного машинописного текста, включающего 40 иллюстраций (таблицы, диаграммы, схемы).

Заключение диссертации по теме «Восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия», Авершин, Виктор Александрович

Выводы.

1. Сравнительный научный анализ существующего опыта российских военных здравниц по санаторно-курортной реабилитации военнослужащих, индивидуально подверженных риску осложнения имеющихся у них сердечно-сосудистых заболеваний, показал, что до начала настоящего исследования указанные санатории в Сочи пользовались тривиальными (слржившимися еще в 60-е годы прошлого столетия) методиками, включавшими для названного контингента только ординарные физиотерапевтические процедуры (1-Вг электрофорез, франклинизация и т.д.), талассолечение (чаще всего по слабому режиму воздействия без учета индивидуальной гипо-, нормо-, гиперреакции сосудов колеи конкретного пациента).

2. В отличие от вышеприведенных традиционных методик авторская модификация врачебных назначений аэро-, гелио-, морских процедур в военных санаториях Сочи (как магистральная профилактическая составляющая системы стратификации индивидуального сердечнососудистого риска у военнослужащих) базировалась на научном обосновании: индивидуального определения эритемной дозы у пациентов военных здравниц при помощи биодозиметра Далфельда-Горбачева с параллельной регистрацией (на лечебном пляже конкретной базы исследования) напряжения солнечной радиации по пиранометру и её интенсивности на основе серийного отечественного спектрофотометра ОФД-1; варьирования временем экспозиции поэтапного врачебного назначения морских процедур (обливания, обтирания морской водой, окунания, дозированное и свободное плавание в бассейне с морской водой или в открытой акватории лечебного пляжа; индивидуального применения тёплых, индифферентных или прохладных (сухих, влажных, сырых) воздушных ванн в разные периоды года.

3. Кроме названных модификаций талассопроцедур ведущими (постоянными и переменными) ингредиентами авторской схемы восстановительного лечения в военных здравницах Сочи основной группы (п=560) наблюдения военнослужащих (111; 125.6 по МКБ-Х) в период 2001-2005 годов стали: индивидуально дозированные процедуры ЛФК (дозированная ходьба, лечебная гребля, ближний туризм и т.д.) в сочетании с индивидуально рассчитываемыми схемами низкого калоража потребляемой витаминизированной пищи при диетотерапии; использование оптимальных режимов врачебных назначений питьевой гидро-карбонатно-сульфатно-хлоридной кальциево-магниевой натриево-ка-лиевои природной минеральной воды «Сочинская»; процедуры информационно-волнового воздействия, реализуемые с помощью аппаратов «Азор-ИЕС», «Хроно-ДМВ», «Хроно-КВЧ»; современные схемы низко-дозовой комбинированной медикаментозной терапии (на фоне аутогенной тренировки и иных методов психотерапевтического воздействия); общие сероводородные ванны с использованием природных минеральных источников Мацестинского месторождения (50-100-150 мг/л, 36°С, 6-8-10-12-15 минут по нарастающей 8-10 процедур на-курс лечения).

4. Предложенная в рамках настоящего исследования модифицированная система стратификации индивидуального сердечно-сосудистого риска у военнослужащих базировалась на авторской медико-профилактической технологии кластерификации и ранжирования индивидуальных эндо- и экзофакторов (сопряженных с профессиональными особенностями образа их жизни). При этом анализировались: вероятность частоты наступления сердечно-сосудистых рисков вследствие неадекватности индивидуального реагирования на стрессорные факторы; степень подверженности употреблению алкоголя и табакокурению; генетическая предрасположенность (согласно данных анамнеза) к развитию у конкретного пациента военных здравниц изучаемых болезней системы кровообращения; наличие симптомов гиперактивности симпатической нервной системы (тахикардия при незначительной физической или эмоциональной нагрузке , гиперинсулинемия, инсулинорезистентность, гиперурикемия и т.д.); подверженность избыточному употреблению высококалорийных продуктов питания на фоне малоподвижного образа жизни.

5. Под влиянием предложенной автором исследования схемы восстановительной курортной терапии на 12,6-12,9% сократилась избыточная масса тела (ИМТ), у 36,5-56,1%) снизилось исходно повышенное САД, а у 35,9-51,5%, практически, нормализовалось исходно повышенное ДАД. При этом у 35,7-37,6%) пациентов основной группы наблюдения статистически достоверно (р<0,05) зарегистрировано уменьшение случаев приходящей синусовой аритмии и наличия единичных эктрасистол, хотя у больных контрольной группы подобной позитивной динамики не наблюдалось.

6. Данные эхографического исследования (до и после восстановительного лечения в здравницах Сочи) изучаемого контингента военнослужащих свидетельствуют об относительной нормализации ударного объему ЛЖ в мл у пациентов с гипертензивной болезнью сердца (111 по МКБ-Х) с 85,4+0,1 при поступлении на базы исследования до 83,6+0,2 после санаторно-курортной реабилитации и с 78,0+0,2 до 81,9+0,3 соответственно у больных основной группы наблюдения с бессимптомной ишемией миокарда. Одновременно у этой же группы на 9,7% от общего числа наблюдений (п=279, р<0,05) снизилось количество пациентов, у которых достоверно регистрировались на ЭхоКГ участки дискинезии ЛЖ.

7. В основной группе наблюдения пациентов с гипертензивной болезнью сердца (111 по МКБ-Х) наблюдалась позитивная коррекция ГХС. Так, уровень ХС, изначально повышенный при поступлении в здравницу до 212+3,0 мг/дл, после лечения индексировался как нормальный и составлял 171+1,9, а также повышенный при поступлении в военные здравницы уровень триглицеридов составлял 192+1,8 мг/дл, после лечения снизился до 168+1,5 мг/дл, что по действующей классификации следует признать нормой. Изначально повышенный уровень ТГ у больных бессимптомной ишемией миокарда до 198+1,6мг/дл снизился до нормальных значений в основной группе наблюдения (при р<0,05) до 169+1,1 мг/дл. В контрольной группе наблюдения снижение названных показателей, практически, не происходило.

8. Полученная позитивная динамика индексов гормональной К/И (кортизол/инсулин) адаптации и метаболической (ТЗ/Т4) адаптации позволила констатировать после реализованного авторского курса восстановительного лечения пациентов основной группы наблюдения нормализацию как трийодтиронина (ТЗ) и тироксина (Т4), так и инсулина, кортизола в сочетании с нормализацией (или существенной позитивной коррекцией) показателей ПОЛ и АОЗ при выборе правильной экспозиции аэро-, гелио-, морских процедур, общих сероводородных ванн, питьевых режимов природной минеральной лечебной воды «Сочинская», сопряженных с научно обоснованным режимом назначения ЛФК и аппаратной информационно-волновой терапии.

9. Лечебно-профилактическая эффективность предложенного авторского комплекса восстановительного лечения базируется на том, что 14,2% больных с гипертензивной болезнью сердца и 13,6% больных с бессимптомной ишемией миокарда за 4-х летний период проведения данной научной работы были выписаны из военных здравниц - баз исследования со значительным улучшением объективных показателей состояния здоровья и субъективного самочувствия, а 84,4-84,6% этих пациентов основной группы наблюдения завершили курс лечения с улучшением этих показателей. Одновременно без улучшения были выписаны из указанных здравниц 1,4-1,8% наблюдаемых военнослужащих основной группы наблюдения, тогда как в контрольной группе без улучшения были выписаны 54-56% военнослужащих, подверженных индивидуальному сердечно-сосудистому риску (сопряженному с особенностями профессиональной деятельности и образом жизни).

Рекомендации.

Рекомендуется довести до сведения председателей военных санаторно-отборочных комиссий (СОК) и специалистов санаторно-курортного отдела ГВМУ о высокой лечебно-профилактической эффективности предложенной в рамках настоящего научного исследования авторской модификации схемы восстановительного лечения в здравницах курорта Сочи военнослужащих как магистральной профилактической составляющей системы стратификации индивидуального сердечно-сосудистого риска у них. Научно обоснованные и реализованные в ходе данного исследования системные восстановительные мероприятия просты для освоения медперсоналом военных здравниц и могут быть рекомендованы к применению не только в Сочи, но и в других лечебных местностях России.

Заключение.

Проведенный в рамках настоящего исследования анализ открытых литературных источников по затронутой проблеме не позволяет говорить о наличии исчерпывающих сведений по систематизации методических и методологических подходов к использованию санаторно-курортных факторов российского Причерноморья в реализации различных систем профилактики индивидуального сердечнососудистого риска у различных социально-значимых групп населения, в т.ч. у военнослужащих. Вышеизложенное явилось побудительным моментом для проведения дополнительных научных исследований по избранной тематике. Цель представленной работы заключается в научном обосновании, моделировании и реализации в военных здравницах комплексных методических и методологических подходов к стратификации индивидуального сердечно-сосудистого риска у военнослужащих путем формирования и внедрения в практику баз исследования на курорте Сочи профилактической составляющей этого риска в ходе санаторных восстановительно-реабилитационных мероприятий. Поставлешгая цель определила решение следующих основных задач: определить на статистически достоверном уровне наблюдений ингредиенты системы стратификации индивидуального сердечнососудистого риска у военнослужащих, выделив при этом ведущие (постоянные и переменные) составляющие профилактики этого риска; разработать оригинальную медико-профилактическую технологию кластерификации и ранжирования индивидуальных эндо- и экзофакторов (сопряженных с профессиональными особенностями образа жизни военнослужащих), негативно влияющих на показатели деятельности сердечно-сосудистой системы изучаемого контингента пациентов военных здравниц; реализовать авторские схемы аэро-, гелио-, морских процедур и бальнеотерапии в военных санаториях (базах исследования) курорта Сочи, обобщив при этом динамику (до и после предложенного восстановительного лечения) ряда ведущих клинико-функциональных характеристик, показателей биохимического, иммунологического и психоэмоционального статуса наблюдаемого контингента военнослужащих. В качестве предмета исследования в рамках настоящей работы выступала совокупность современных научных воззрений на систему стратификации индивидуального сердечно-сосудистого риска у военнослужащих в период их восстановительного лечения на санаторно-курортном этапе реабилитации. Объектом исследования в ходе представленной научной работы был избран непосредственный процесс медико-социальной реабилитации в военных здравницах федерального курорта Сочи пациентов, подверженных (в т.ч. в силу обстоятельств, сопряженных с профессиональными особенностями образа- жизни военнослужащих) индивидуальному сердечно-сосудистому риску. При этом понятийная характеристика используемого термина «медико-социальная реабилитация военнослужащих на курортах» рассматривалась в рамках настоящего исследования как законодательно-декларированная, научно обоснованная и экономически обеспеченная система государственных (бюджетных и внебюджетных) мероприятий, направленная на сохранение (развитие) физического и психического здоровья военнослужащих путем реализации на базе военных санаториев комплекса современных восстановительных и лечебно-реабилитационных методик. Настоящее исследование проводилось в период 2001 - 2005 годов на базе Центрального военного санатория (Сочи), военного санатория «Чемитоквадже», Центрального военного санатория «Солнечный» (курорт Сочи). Единицы наблюдения представлены в таблице 7. Измерение АД, роста и массы тела наблюдаемых пациентов военных здравниц проводили, при помощи стандартизованных методик, используемых в неэпидемиологических исследованиях (Э. А. Отева, 2000). Для оценки массы тела применяли росто-массовый индекс Кетле II — масса тела (в кг)/рост (в м ). Избыточную массу тела констатировали при индексе Кетле II 29,0 и более у взрослых согласно рекомендации A.A. Александрова (1996). Для исследования липидно-гормонального состава плазмы кровь брали из локтевой вены утром натощак после 12—14-часового голодания, центрифугировали ее при 2000 об/мин в течение 30 мин. Уровень общего холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ) и ХС липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) определяли при помощи стандартизованных методов на автоанализаторе "Техникон-АА II". Гиперхолестеринемию (ГХС) диагностировали при уровне ХС 200 мг/дл и выше, гипертриглицеридемию (ГТГ) — при уровне ТГ 180 мг/дл и выше — согласно рекомендациям В. А. Метельской и Е. Д. Айнгорн (1995). Гипоальфахолестеринемию (гипоАХС) констатировали при уровне ХС ЛПВП ниже 35 мг/дл. Содержание аполипопротеина В (апоВ) определяли методом радиальной иммунодиффузии. Сравнение полученных значений апоВ проводили с нормативами по этому показателю (А. Б. Масленников, 1997). Содержание в плазме крови инсулина, кортизола, ТЗ, Т4 определяли стандартизованными методами, используя наборы радиоиммунологического анализа производства Минского института биоорганической химии. За норму принимали: для инсулина 36—143 нмоль/л, для кортизола 140—540 нмоль/л, для ТЗ — 1,3—2.12 нмоль/л, для Т4 — 65—129 нмоль/л. В работе использовали индексы гормональной (К/И) и метаболической (Т3/Т4) адаптации, К/И у здорового составляет 2.0—2,5, Т3/Т4 — 0,007—0,009. Набор признаков, характеризующих синдром ВСД, определяли согласно рекомендациям В. Н. Маколкина и С. А. Аббакумова(1998). Математическую обработку результатов проводили с использованием программ статистической обработки медицинской информации. Суточное мониторирование артериального давления проводили с использованием комплекса АВРМ - 04 фирмы "Meditech" (Венгрия) в течение 24 ч с 15-минутными интервалами в регистрации АД в дневное время и с 20-минутными — в ночное. Результаты расценивали как достоверные, если во время автоматической обработки было исключено не более 20% измерений. За верхнюю границу нормы принимали для дневного времени 140/90 мм рт. ст., для ночного — 120/80 мм рт. ст., за нижнюю границу — в дневные часы 110/70 мм рт. ст. для мужчин и 100/60 мм рт. ст. для женщин, в ночные — 90/60 мм рт. ст. для мужчин и женщин. Тип суточного профиля АД расценивали как "dipper" ("ковш"), если падение средних значений систолического АД (САД) и/или диастолического АД (ДАД) в ночные часы составляло 10—-22%, как "non-dipper" — при снижении АД менее чем на 10%. Вариабельность АД оценивали по стандартному отклонению от средних величин (STD) систолического и диастолического АД. Оценку состояния ПОЛ и ответных реакций в системе антиоксидантной защиты (АОЗ) проводили, исходя из концентрации общих липидов (ОЛ) по методике N. Zollner и К. Kirsch; уровня малонового диальдегида.(МДА) по методу С.Н. Суплотова и Э.Н. Барковой; показателей диеновых конъюгатов (ДК), церулоплазмина (ЦП) по методу Ravinn; а также уровня каталазы (М.А. Каралюк и др.) и среднемолекулярных пептидов (СМП) по методике Габриелян. Для оценки.динамики иммунного статуса у изучаемого контингента больных применялся двухэтапный принцип: на первом этапе производилось исследование концентрации иммуноглобулинов класса А, М, G по

Manchini методом радиальной иммунодиффузии в геле; на втором этапе применяли метод моноклональных антител и вычисляли количество В-лимфоцитов, Т-лимфоцитов с хелперной [Тх] функцией, Т-лимфоцитов с супрессорной [Тс] функцией, а также индекс Тх/Тс. Особенности психологического статуса и типы личностного реагирования на заболевание изучали как клинически, так и с помощью анкетных методов психодиагностики: сокращенный многофакторный опросник для исследования личности (СМОЛ) - адаптированный вариант теста MMPI, личностный опросник ЛОБИ, разработанный в Психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева. Кардиологическое обследование включало проведение всем больным стандартной ЭКГ и трансторакальной эхокардиографии (Dorhier AI 4800, Ultramark 9 HDI, США). 228 (60,2%) пациентам проведено 24-часовое холтеровское ЭКГ-мониторирование (кардиотехника 4000 "ИНКАРТ", С.-Петербург) с оценкой транзиторных эпизодов ишемии миокарда. В работе анализировали следующие эхокардиографические параметры: ударный объем левого желудочка (ЛЖ), фракция выброса (ФВ) ЛЖ и минутный объем сердца. Для количественной оценки глобальной сократимости ЛЖ использовали модифицированный метод Симпсона. Нарушением глобальной сократимости ЛЖ считали значения ФВ ниже 50%. Регенерацию показателей качества жизни изучаемого контингента военнослужащих оценивали с помощью опросника Nottingham Health Profile. Индивидуальные схемы восстановительного лечения на курорте Сочи военнослужащих, подверженных сердечно-сосудистому риску, сопряженному с профессиональными особенностями образа жизни ( I 11; I 25.6 по МКБ-Х) включали ряд ингредиентов, представленных на схеме 2. В частности, дозирование бальнео- и талассопроцедур, исходя из характера течения выявленных у изучаемых пациентов баз исследования тех или иных форм названных заболеваний, базировалось на совокупности общих методологических подходов к их использованию (В.П. Утехина, О.Ш. Куртаев, Г.Н. Ищенко, 1997; Б.Л. Винокуров, 1998; С.Н. Мамишев и др., 1999). Указанные методики в ходе работы модифицировались, поскольку изучаемый контингент военноЪлужащих требовал индивидуального применения теплых, индифферентных или прохладных (сухих, влажных, сырых) воздушных ванн При проведении восстановительного лечения в разные периоды года. Этим же была продиктована модифицированная экспозиция этапных морских процедур (обливания, обтирания морской водой, окунания, дозированное и свободное плавание в акватории лечебных пляжей). Модифицированный подход к режиму дозирования солнечных ванн наблюдаемых больных базировался на индивидуальном определении у них эритемной дозы при помощи биодозиметра Далфельда-Горбачева с параллельной регистрацией напряжения солнечной радиации (по пиранометру) и ее интенсивности (по автоматическому УФ-дозиметру на основе серийного спектрофотометра ОФД-1). На основании полученных результатов для медицинских сестер лечебных пляжей были разработаны специальные памятки с указанием рекомендуемых часов приема (в различные месяцы) процедур гелиотерапии для этих больных, а сами режимы назначения вносились лечащим врачом в санаторно-курортную книжку конкретного пациента, исходя из наличия у него различных типов реакции сосудов кожи (гипо-, нормо-, гиперреакции) на гелиопроцедуры. Бальнеотерапия применялась в виде общих сероводородных (50-100-150 мг/л при температуре 36°С, продолжительностью 1 ванны 6-8-10-12 минут с нарастающим итогом, через день, 8-10 ванн на курс лечения) общих ванн природных минеральных источников Мацестинского месторождения курорта Сочи. Следует подчеркнуть, что в ходе настоящего исследования изучаемому контингенту военнослужащих с целью коррекции ряда клиникофункциональных показателей применялись физиотерапевтические процедуры (по стандартизированным методикам В. Б. Симоненко и соавт., 2001) информационно-волнового воздействия (ИВВ) с помощью разрешенных к серийному выпуску Комитетом по новой медицинской технике Минздравсоцразвития РФ (протокол № 7 от 13.07.1998) генераторов электромагнитного излучения (ЭМИ) с длиной волны (несущей частотой), аналогичной таковой используемых в лечебной практике аппаратов (дециметрового, миллиметрового диапазонов и ближней инфракрасной части оптического спектра), но со сверхмалой выходной мощностью излучения (примерно 10 мкВт) и одинаковой частотной модуляцией (информационной частотой) в соответствии с принципом ИВВ, а именно аппаратов «Хроно-ДМВ» (длина волны 67 см), "Хроно-КВЧ" (длина волны 2 мм) и "Азор-ИК" (длина волны 0,86 мкм). Одновременно с этим в системе технологий медико-социальной реабилитации в военных здравницах Сочи изучаемого контингента пациентов задействовалась группа гидрокарбонатно-кальциево-натриево-магниевых природных минеральных вод курортов Анапа, Лазаревское, Красная Поляна и т.д. В первую очередь это относится к гидрокарбонатно-сульфатно-хлоридной кальциево-магниевой натриево-калиевой природной минеральной лечебной воде "Сочинская", которую некоторые отечественные исследователи (H.A. Гавриков, Е.В. Иосифова, Ф.И. Головин, С.И. Довжанский и др.) называли аналогом ряда минеральных источников месторождений Трускавец и Железноводск. Химический состав действующих промышленных скважин природной минеральной лечебной воды "Сочинская" приведен в таблице 8, отсюда следует, что питьевая природная минеральная лечебная вода "Сочинская" назначалась в установочный период (3-5 дней) по 200-300 мл 3 раза в день за 1-1,5 часа до еды. Через 3-5 дней (при хорошей индивидуальной переносимости минеральной воды "Сочинская") количество этой минеральной воды увеличивалось по следующей схеме: 1).утром - до 300 мл; 2).перед обедом - до 400 мл; 3).перед ужином -вновь до 300 мл. К концу курса лечения (18 - 19 день) количество принимаемой воды уменьшалось до 600 мл. В этом режиме изучаемые пациенты основной группы наблюдения принимали минеральную лечебную воду "Сочинская" еще 3-5 дней. В установочном и основном периодах лечения вышеуказанная вода рекомендовалась к приему в теплом виде (20-22 градуса по- Цельсию), для чего бутилированная минеральная вода в стеклянной таре темного цвета выставлялась за час до приема на специально оборудованные полки, нагреваемые солнечной энергией. В завершающей стадии лечения употребление минеральной воды больными основной группы наблюдения (в последнюю неделю их пребывания в санатории при сроках лечения - 24 дня) допускалось и более низкой температуры, но не ниже 16 градусов Цельсия. Пациенты контрольной группы наблюдения подобной бальнеопроцедуры не принимали. Используемые в рамках исследования короткие курсы низкодозовой комбинированной медикаментозной терапии предусматривали (на фоне восстановительных мероприятий психотерапевтического воздействия, включающих аутогенную тренировку и гипнооуггестию по методикам Б. Д. Карвасарского) применение при необходимости для пациентов основной и контрольной групп наблюдения (I 11; I 26.5 по МКБ-Х) низких доз бета-блокаторов без внутренней симпатомиметической активности и ингибиторы АПФ, особенно при наличии определенной стадии сердечной недостаточности или систолической дисфункции. При реализации авторских схем восстановительного лечения в здравницах Сочи военнослужащих, подверженных сердечно-сосудистому риску, на достоверном уровне наблюдений была объективизирована положительная динамика ряда эхокардиографических параметров, что представлено в таблице 25.

Обсуждая данные таблицы 25 следует подчеркнуть, что пациенты как основных, так и контрольных групп наблюдения на момент поступления в здравницу имели достоверные отклонения ряда эхокардиографических маркеров, указывающих в частности, на наличие транзиторных нарушений насосной функции сердца. Так, например, минутный объем сердца (л/мин) и ударный объем ЛЖ (мл), исходно сниженные до лечения по авторским схемам у пациентов основной группы наблюдения бессимптомной ишемией миокарда (I 25.6 по МКБ-Х), были в достаточной степени оптимизированы после проведения полного курса процедур восстановительной курортной терапии, изложенного на схеме 2. Одновременно в контрольной группе больных с аналогичной патологией, принимавших в этих же военных здравницах восстановительное лечение по тривиальным (сложившимся еще в середине 60-х годов прошлого века) методикам, исходно сниженные показатели ударного объема ЛЖ и минутного объема сердца после указанных процедур по старым методикам практически не изменились. Кроме этого у контрольной группы больных тривиальные методики лечения не смогли уменьшить (в ощутимом проценте от общего числа военнослужащих, проходивших санаторно-курортную реабилитацию) уровень нарушений общей сократимости ЛЖ и участков дискинезии ЛЖ. Вышеуказанное подтверждает постулат о том, что безболевая ишемия миокарда может сопровождаться снижением АД и существенным нарушением сократимости ЛЖ, что является маркером, указывающим на возможность дополнительных транзиторных нарушений насосных функций ЛЖ. При этом особенно ценным результатом использования авторской схемы восстановительного лечения в здравницах Сочй военнослужащих, подверженных индивидуальному сердечно-сосудистому риску, является уменьшение на 5,7% от общего числа больных бессимптомной ишемией миокарда и на

8,9% от общего числа пациентов с гипертензивной болезнью сердца (111 по МКБ-Х) после применения авторских схем восстановительного лечения военнослужащих в здравницах Сочи. Динамика ряда клинико-функциональных характеристик пациентов под влиянием предложенных схем восстановительной терапии в здравницах Сочи представлена в таблице 26. Как свидетельствуют данные таблицы 26 у пациентов основной группы наблюдения (111; 125.6 ПО МКБ-Х) под влиянием предложенной автором исследования схемы восстановительной курортной терапии на 12,6-12,9% сократилась избыточная масса тела (ИМТ), у 36,5-56,1% снизилось исходно повышенное САД, а у 35,951,5%, практически, нормализовалось исходно повышенное ДАД. При этом у 35,7-37,6% пациентов основной группы наблюдения статистически достоверно (р<0,05) зарегистрировано уменьшение случаев приходящей синусовой аритмии и наличия единичных эктрасистол, хотя у больных контрольной группы подобной позитивной динамики не наблюдалось. Обсуждая данные таблицы 27 следует подчеркнуть, что под воздействием модифицированного автором комплекса восстановительного лечения в здравницах Сочи военнослужащих, склонных к индивидуальному сердечно-сосудистому риску, в основной группе наблюдения пациентов с гипертензивной болезнью сердца (I 11 по МКБ-Х) наблюдалась позитивная коррекция ГХС. Так, уровень ХС, изначально повышенный при поступлении в здравницу до 212+3,0 мг/дл, после лечения индексировался как нормальный и составлял 171+1,9. Аналогично среди больных этой же группы наблюдения показатели ГТГ также существенно оптимизировались под влиянием авторских схем врачебных назначений процедур восстановительной курортной терапии. Так, например, повышенный при поступлении в военные здравницы уровень триглицеридов составлял 192+1^8 мг/дл, после лечения снизился до

168+1,5 мг/дл, что по действующей классификации следует признать нормой. Более того, изначально повышенный уровень ТГ у больных бессимптомной ишемией миокарда до 198+1,бмг/дл снизился до нормальных значений в основной группе наблюдения (при р<0,05) до 169+1,1 мг/дл. К сожалению, в контрольных группах наблюдения снижение названного показателя практически не происходило. Заслуживает внимания полученная динамика индексов гормональной К/И (кортизол/инсулин) адаптации и метаболической (ТЗ/Т4) адаптации, которые характеризуя гормональные и метаболические маркеры при изучаемой патологии, позволили констатировать нормализацию, как трийодтиронина (Тз) и тироксина (Т4), так и инсулина, кортизола при выборе правильной экспозиции аэро-, гелио-, морских процедур, общих сероводородных ванн, сопряженных с научно обоснованным режимом назначения ЛФК и аппаратной информационно-волновой терапии. Оценка иммунного статуса включала определение популяционного состава Т- и B-лимфоцитов, и иммунобулинов, а также фагоцинтарной активности моноцитов в периферической крови. Для идентификации популяции лимфоцитов использовали моноклональные антитела (CD3+, CD4+, CD8+, CD22+), анализируемые с помощью люминисцентного микроскопа. Вычисляли иммунорегулирующий индекс (CD4+/ CDS+). Уровень сывороточных иммуноглобулинов определяли путем измерения скорости светорассеяния при образовании иммунных комплексов при кинетическом измерении на иммуноанализаторе «Bechman» (США). Расчет абсолютного количества иммуноглобулинов проводили по калибровочным графикам, построенным по одной серии антимму-ноглобулинов. При оценке функциональных свойств моноцитов периферической крови их получали методом адгезии прилипающих к стеклу клеток'по S. Hoch. Функцию моноцитов оценивали по фагоцитозу ЕА-комплекосв и НСТ-редукции. Таким образом, данные таблиц 25-28 позволяют утверждать, что предложенные нами технологии восстановительного лечения в военных здравницах способствуют оптимизации ведущих клинико-функциональных характеристик, липидно-гормональ-ного и иммунного статуса военнослужащих , подверженных индивидуальному сердечно-сосудистому риску. Лечебно-профилактическая и медико-экономическая эффективность предложенной нами системы восстановительного лечения в здравницах Сочи названного контингента военнослужащих представлены ниже в главе 5 исследования. Анализ литературных и официальных источников по избранной проблеме позволил констатировать в рамках, настоящего исследования, что до настоящего времени не существует критериев эффективности лечения в здравницах Сочи военнослужащих, подверженных индивидуальному сердечно- сосудистому риску. В основу критериев лечебно-профилактической эффективности был положен классический принцип, бытующий в отечественной терапии и курортологии для определения результатов восстановительного лечения при выписке больных из здравниц, т.е. завершивших полный курс лечения, со следующими параметрами объективного состояния и субъективного самочувствия: со значительным улучшением; с улучшением; без улучшения; с ухудшением. Указанные критерии лечебно-профилактической эффективности представлены в таблице 29. Анализируя данные таблицы 29 следует указать, что содержание продуктов ПОЛ в сыворотке крови определяли спектрофо-тометрически с раздельной регистрацией липоперокси'дов в гептановой и изопропанольной 'фазах липидного экстракта. Результаты выражали в единицах индексов окисления (ед. ИО) — Е232/Е220 (относительное содержание диеновых конъюгатов — ДК) и Е278/Е220 (уровень кетодиенов — КД и сопряженных триенов — СТ). О состоянии АОЗ судили по содержанию ,а-токоферола (а-ТФ) и церулоплазмина (ЦП) в сыворотке крови. Концентрацию а-ТФ определяли с использованием реактива Эммери—Энгель и поправкой на оптическое поглощение каротинов. Уровень ЦП регистрировали модифицированным методом Ревина. Как следует из данных таблицы 30, назначенные комплексы восстановительного лечения приводили к существенно выраженному повышению уровня гептанэкстрагируемых КД и СТ (в 1,6 раза относительно исходных значений). Полученные результаты соответствуют ранее опубликованным данным о мобилизации АОЗ, препятствующей оксидативному стрессу при изучаемой патологии системы кровообращения. Комментируя данные таблицы 29 следует также подчеркнуть, что в действующих нормативных документах и методических указаниях по санаторно-курортному лечению, издаваемых Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, отсутствуют как критерии направления в здравницы пациентов, подверженных индивидуальному сердечно-сосудистому риску, так и критерии оценки эффективности восстановительного лечения указанного контингента пациентов. Одновременно с этим сведения о лечебно-профилактической эффективности использования модифицированных авторских схем индивидуального восстановительного лечения указанного контингента пациентов в военных здравницах — базах исследования представлены в таблице 31. Как свидетельствуют данные таблицы 31, за 4-х летний период проведения представленной научной работы 14,2% пациентов основной группы, страдающих гипертензивной болезнью сердца (111 по МКБ-Х), были выписаны из военных здравниц со значительным улучшением показателей объективного состояния здоровья и субъективного самочувствия, тогда как в контрольной группе наблюдения подобное значительное улучшение показателей по завершению полного курса лечения на базах исследования составляло только 2%. Одновременно с этим наблюдаемые пациенты с бессимптомной ишемией миокарда (I 25.6 по МКБ-Х), принимавшие в 2001-2005 годах восстановительные процедуры по авторским схемам, были выписаны из указанных военных санаториев со значительным улучшением - в 13,6% случаев, а с улучшением объективных показателей — в 84,6% случаев. При этом аналогичные показатели в контрольной группе наблюдения, у пациентов, которые проходили санаторно-курортную реабилитацию по тривиальным схемам (сложившимся на курорте Сочи еще в 60-е годы прошлого столетия), составили соответственно 1% и 35%. О пр<эгрес-сивности предложенных автором методик восстановительного лечения военнослужащих, склонных к индивидуальному сердечно-сосудистому риску, говорит тот факт, что срёди лечившихся по старым технологиям курортной реабилитации количество выписавшихся из здравниц без улучшения объективных показателей состояния здоровья достигало 5664%, а среди тех, кто лечился в военных здравницах по авторским методикам, - 1,4-1,8%. Полученные значения лечебно-профилактической эффективности предложенного комплекса восстановительного лечения для изучаемого контингента больных находились в прямой корреляционной зависимости с позитивной динамикой ряда показателей качества жизни, анализ которых у названных военнослужащих проводился на основании полученных данных из специально разработанных карт катамнестического опроса (приложение 2). Качество жизни оценивали с помощью опросника «Nottingham Healthe Profile» (NHP), который в наибольшей степени отражает влияние симптоматики заболевания на качество жизни пациентов (S.M. Hant, 1991). Методика состоит из двух частей. В первой (NHP I) представлено 6 основных параметров качества жизни. Сумма количественных показателей каждого параметра равна 100 баллам, что соответствует наиболее низкому качеству жизни по данному параметру. Вторая часть методики (NHP II) служила для оценки влияния состояния здоровья на основные виды повседневной активности пациента, что представлено на диаграммах 1 и 2. Анализируя данные диаграмм 1 и 2, следует сделать вывод о том, что разработанные нами и реализованные на базах исследования курсы восстановительных процедур были достаточно эффективными, чтобы улучшить показатели качества жизни основных групп наблюдения.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Авершин, Виктор Александрович, 2005 год

1. Андреев В.М. К вопросу о классификации ИБС // Кардиология.-1993.-№ 7.-С.54-55.

2. Аронов Д.М., Лупанов В.П., Михеева Т.Г. Функциональные пробы в кардиологии. Лекция III, IV. Кардиология - 1995. - №12. — С.83—93.

3. Баевский P.M., Кириллов О.И., Клецкин С.З. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. М: Наука, 1984. -221с.

4. Баранцев Ф.Г. Современная методология восстановительного лечения в здравницах российского Причерноморья военнослужащих с заболеваниями внутренних органов. / Изд-во Сочинского государственного университета туризма и курортного дела. 2003. -129 с.

5. Беленков Ю. Н., Саидова М. А. Оценка жизнеспособности миокарда: клинические аспекты, методы исследования. Кардиология. 1999.-№1.-С. 6-13.

6. Беленков Ю.Н. Неинвазивные методы диагностики ишемической болезни сердца. Кардиология. - 1996. - № 1. - С.4—11.

7. Беленков Ю.Н., Чазова И.Е. Легочная гипертония. В кн: Болезни органов кровообращения. М.: Медицина, 1997. - С. 359-370."

8. Беляев E.H., Зайцева И.В., Шур ИЗ. Санитарно-эпидемиологическая безопасность как первый этап обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения России // Гиг. и сан, 1997.- №6. - С. 10-12.

9. Бережнов Е.С., Николаева А.Н. О переходе на международную классификацию болезней // Вопр. курорт., физиотер. и ЛФК.-1998- №3.-С.54-55.

10. Бобров В.А., Следзевская И.К., Лобода М.В. и др. Санаторный этап реабилитации больных ишемической болезнью сердца.-Киев, 1995.-110 с.

11. Ю.Бобровницкий И.П. Организационно-методические аспекты оздоровления на курортах. // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии.— М., 2001.-С.35.

12. П.Болл С. Дж., Кемпбелл Р.В.Ф., Девис М.К. Международное руководство по сердечной недостаточности. М, 1997. - С.6-19.

13. Валикулова Ф.Ю. Динамика физической работоспособности больных ИБС в процессе сероводородной бальнеотерапии // Вопр. курорт., физиотер. и ЛФК- 2001 -№ 3~ С.42-43.

14. Визир В.А., Березин А.Е. Иммуновоспалительная активация как концептуальная модель формирования и прогрессирования сердечной недостаточности // Терапевтический архив,- 2000.- № 4.- С.77-80.

15. Винокуров Б.Л. Стратегия медико-экономического развития курортных регионов в системе обеспечения здоровья населения Российской Федерации-СПб.: ГУЭиФ, 1998.-241 с.

16. Владимиров Ю.А., Арчаков А.И. Перекисное окисление липидов в биологических мембранах-М.: Медицина, 1992.- 141 с.

17. Воверейд В.В., Покровский М.В., Галенко-Ярошевский П.А. Простой измеритель объемной скорости кровотока // Фармакол. и токсикол.- 1988.- Т.51, № 6,- С.95-96.

18. Волчегорский И. А., Налимов А. Г., Яровинский Б. Г., Лифшиц Р. И. Сопоставление различных подходов к определению продуктов перекисного окисления липидов в гептанизопропанольных экстрактах крови. Вопр. мед. химии. -1989. -№1. С. 127-131.

19. Волчегорский И. А., Долгушин И. И., Колесников О. Л., Цейликман В. Э. Экспериментальное моделирование и лабораторная оценка адаптивных реакций организма. Челябинск; 2000.-286 с.

20. Волчегорский И. А., Львовская Е. И., Глузмин М. И. и др. Изменения антиокислительной активности сыворотки крови при воспалительной патологии. Вопр. мед. химии. — 1997. № 4. - С. 233-238.

21. Гаврилов В.Б., Мешкорудная М.И. Гидропероксиды липидов как показатель активности аперекисного окисления липидов у больных ИБС. // Лаб. дело.- 1993.- № 3.- С.33-36.

22. Галактионов Л.П., Молчанов A.B., Ельчанинова С. А. Исследование общей оксидантной активности плазмы крови у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями // Клин. лаб. диагн.- 1998.- № 6.- С.10-14.

23. Галенко-Ярошевский П.А. Фармакологическая регуляция тонуса сосудов.-М.: Изд-воРАМН, 1999-608 с.

24. Гапонова М.В., Шакалис Д.А., Малютина С.К. Активность холестеролэстеразы моноцитов крови и основные факторы риска ИБС у мужчин 20-59 лет. // Тер. арх.- 1988.- Т.60, № 9.- С.102-106.

25. Гасилин B.C., Мелентьев A.C., Круглов В.А. Некоторые вопросы классификации ишемической болезни сердца и формулировка диагноза заболевания. // Кардиология.- 1991.- № 7.- С.77-80.

26. Гиляревский С. Р., Орлов В.А. Блокаторы (3-адренергических рецепторов в современной терапии хронической сердечной недостаточности: проблемы, достижения и перспективы. — Росс, мед. журн. 1997. - №6. - С.38—51.

27. Гуревич М. А. Артериальная гипертония у пожилых. — М.: Универсум паблишинг, 2005. 142 с.

28. Дмитриева E.B. Социология здоровья: методические подходы и коммуникационные программы. М.: Центр, 2002. - 224 с.

29. Дмуховский Р. А., Щегольков А. М., Баранцев Ф.Г. и др. Лечебная физкультура в медицинской реабилитации. Сочи: Изд-во НОЦ РАО, 2005.- 115 с.

30. Дмуховский P.A., Осипов JI. Р., Щербин В.И. Методические указания по организации лечебной физкультуры в госпитале. М.: Воениздат, 1998. - 12 с.

31. Епифанов В.А., Апанасенко Г.Л. (ред.) Лечебная физкультура и врачебный контроль.-М.: Медицина, 1990. 366 с.

32. Ермаков С.П., Захарова О.Д. Демографическое развитие России в первой половине XXI века (Методические подходы и предварительные результаты прогноза). М.: ИСПИ РАН, 2000. - 78 с.

33. Журавлева А.И., Граевская Н.Д. Спортивная медицина и лечебная физкультура (руководство). М.: Медицина, 1993. - 432 с.

34. Каптелин А.Ф. Лечебная физкультура в системе медицинской реабилитации / Руководство для врачей. М.: Медицина, 1995. - 278 с.

35. Кардиология в таблицах и схемах. Под ред. М. Фрида и С. Грайнес. М: Практика, 1996. 733 с.

36. Кардиология в таблицах и схемах. Под ред. М. Фрида и С. Грайнес. М: Практика, 1996. 733 с'.

37. Кардиомиопатии. Доклад Комитета экспертов ВОЗ. Женева. — 1990.

38. Кардиомиопатии. Доклад Комитета экспертов ВОЗ. Женева. -2000.

39. Карпов Р. С., Дудко В. А. Атеросклероз. Патогенез, клиника, лечение. Томск, 1999. - 656 с.

40. Карпов P.C., Пузырев K-B., Павлюкова E.H., Степанов В.А. Молекулярно-генетический анализ гипертрофии миокарда левого желудочка. Кардиология. — 2001. - №6. - С. 25—30.

41. Карпов P.C., Пузырев К.В., Павлюкова E.H., Степанов В.А. Молекулярно-генетический анализ гипертрофии миокарда левого желудочка. Кардиология. - 2001. - №6. - С. 25—30.

42. Климов А. Н., Никульчева Н. Г. Липиды, липопротеиды и атеросклероз. — СПб., 1995.

43. Клячкин Л. М., Щегольков А. М. Медицинская реабилитация больных с заболеваниями внутренних органов / Руководство для врачей. М.: Медицина, 2000. -328с.

44. Кобалава Ж. Д. Современные проблемы артериальной гипертонии. М.: «ПРЕСС», 2001. - 40 с.

45. Константинов В. В., Оганов Р. Г. и др. Связь потребления алкоголя с факторами риска и смертностью от сердечно-сосудистых заболевания среди мужчин. Кардиология, 1998. - №2. - С. 29-35.

46. Кушаковский М. С. Хроническая застойная сердечная недостаточность. Идиопатические кардиомиопатии. СПб; 1998.315 с.

47. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. СПб., 1992.-402 с.

48. Лапотников В.А., Моисёев СИ. Атеросклероз, факторы риска и системы гемостаза//Тер. арх.- 1988.-Т.60,№ 1.-С.113-117.

49. Лемкина СМ., Жолобова Л.А., Барташевич В.В. и. др. Эхокардиографическая диагностика некоторых заболеваний сердца.- Краснодар, 1996-57 с.

50. Лещинский Л.А. О классификации ишемической болезни сердца (отклик на статью В.С.Гасилина, А.С.Мелентьева, В.А.Круглова в журнале «Кардиология», 1991. -Т.31.- № 7. -С.77-80) // Кардиология-1993.-№ 7.-С51-54.

51. Лишманов Ю.Б., Эвентов А.З., Куликов Л.М., Усов В.Ю. Радионуклидная диагностика в кардиологии (методики, детектирующие приборы, компьютерные системы). -Томск: Изд-во Томского ун-та, 1991. 232 с.

52. Люсов В. А., Гомзикова Ю. А. Состояние свободнорадикального окисления у больных гипертрофической кардиомиопатией. -Тер. арх. -1997. № 12. - С. 44—49.

53. Лютикова J1.H., Салтыкова М.М., Рябыкина Г.В., Мареев- В.Ю. Методика анализа суточной вариабельности ритма сердца. Кардиология -1995. № 1. -С. 45—59.

54. Макаридзе О.В. Фазовая структура сердечного цикла левого и правого желудочков сердца в норме. // Физиол. человека.- 1998.- № 4.-С.133-135.

55. Маколкин В. И., Аббакумов С. А. Нейроциркуляторная дистония в терапевтической практике. — М., 1998. —215 с.

56. Малиновский H.H. Эмболия легочной артерии не злой рок. Актовая речь НЦХ РАМН, 1997.

57. Мамишев С.Н., Винокуров Б.Л. Управление системой реабилитации пациентов на курортах и ее медико-экономическая эффективность.-Майкоп: Респ. изд. полиграф, пред. «Адыгея», 1999.- 115 с.

58. Март С.Л.-мл. Цифровой спектральный анализ и его приложения. М: Мир.- 1990.-584 с.

59. Масленников А. Б., Отева Э. А., Филимонова Т. Я. // Патофизиологический анализ факторов риска артериальной гипертензии и атеросклероза / Под ред. И. Ш. Штеренталя. — Новосибирск, 1996 —С. 72—73.

60. Махмудова Г. Ш., Акимов А. Т., Касымов А. Ю. // Многофакторная профилактика ишемической болезни сердца: Тез. докл. — Томск, 1999. —Ч. 1. —С. 88-89.

61. Медицинская реабилитация в Вооруженных Силах Российской Федерации / Методическое пособие для врачей. ч. 1, 2, 3, М.: Воениздат, 2004.

62. Меньшиков В.В. Лабораторные методы исследования в клинике.-М.: Медицина, 1987.-368 с".

63. Метельская В. А., Айнгорн Е. Д., Масленникова Г. Я. и др. Факторы риска при гипертонической болезни //Кардиология. — 1999. — № 9. — С. 28—34.

64. Миронов В.А., Миронова'Т.Ф. Опыт использования в практической медицине анализа вариабельности сердечного ритма. Вести мед. -1-995. №8. - С. 34—39. .

65. Модел СВ., Постников A.A., Уфимцев В.А. Изменение параметров вязкости и микроциркуляции крови у больных ишемической болезнью сердца под воздействием лечебного плазмафереза. // Тезисы 4-й конференции Московского общества гемафереза.-М., 1996.-С.41.

66. Моисеев B.C., Сумароков A.B. Болезни сердца. М: Универсум 2*001. — 450 с.

67. Моисеев B.C., Терещенко С.Н., Кобалава Ж.Д. и др. Периндоприл в лечении сердечной недостаточности при различном генотипе АПФ. Клин. фарм. тер. - 2000. - №4. - С. 22—25.

68. Морошкин В. С. и др. Поздние потенциалы желудочков у больных с. дилатационной кардиомиопатией и их связь с желудочковатыми нарушениями ритма. Кардиология. - 1999. - № 3. - С. 41-44.

69. Мошков В. Н. Лечебная физическая культура в клинике внутренних болезней. М.: Медицина, 1997.

70. Мчедлишвили Г.И. Концепция структурирования кровотока в микрососудах//Рос. физиол. журн.- 1995-Т.81, № 6.-С.48-53.

71. Не доступ А.В. и др. Применение экстракорпоральной очистки Крови для лечения нарушений сердечного ритма. // Тер. арх.- 1996-№4.-С.9-11.

72. Некоторые элементы оценки риска для здоровья / Сост.: Новиков СМ., Авалиани C.JL, Андрианова М.М., Пономарева О.В. М., 1998.- 119 с.

73. Никитин Н.П., Клиланд Д. Д. Применение тканевой миокардиальной допплер-эхокардиографии в кардиологии. — Кардиология. 2002. - № 3. - С. 66-79.

74. Николаев К. Ю. Особенности гормональной и сосудистой реактивности на кратковременную солевую нагрузку хлористым натрием у больных пограничной АГ: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Новосибирск, 1992.

75. Николаева JI. Ф., Аронов Д. М. Реабилитация больных ишемиче-ской болезнью сердца. М: Медицина, 1998. - 240 с.

76. Николаева Л.Ф., Аронов ДМ. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца: Руководство для врачей. М:Медицина, 1988.— 288 с.

77. Новгородцева Т.П., Эндакова Э.А., Иванов Е.М. Моделирующее действие бальнеотерапии на процессы пероксидации у больных ишемической болезнью сердца // Вопросы курорт., физиотер. и ЛФК.- 1998.-№ 3.-С.23-26.

78. Орлова Я.А., Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н. Регулирующее влияние терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента на процессы ремоделирования левого желудочка у больных с хронической сердечной недостаточностью. Кардиология. - 1996. -№ 10.-С. 57—62.

79. Палеев Н. Р., Пронина В. П. Неинвазивное определение тя.жести сердечной несостоятельности у больных миокардитом, миокардитическим кардиосклерозом и дилатационной кардиомиопатией. // Кардиология. 1999. - №6. - С. 39-44.

80. Палеев Н.Р. и др. Классификация некоронарогенных повреждений миокарда. Кардиология. -1978. - №5. - С. 14—20.

81. Палеев Н.Р., Гуревич М.А. Некоронарогенные заболевания миокарда. Современное состояние проблемы. Клин мед 1998. №8. - С.5-8.

82. Палеев Н.Р., Максимов В.А.,ДембоА.Г., Одинокова В.A. Ht~ коронарогенные заболевания миокарда. Клинико-патогенети

83. Пиковская Н. Б., Николаев К. Ю., Николаева А. А. // Физиология почки и водно-солевого обмена. — Новосибирск, 1995. С. 69.

84. Полушина Н.И. Роль минеральных вод в профилактике заболеваний //Медицинская газета.-2002-№ 54.-С. 12.

85. Попов В.В., Копица Н.П., Опарин А.Л. Вариабельность сердечного ритма у больных, перенесших инфаркт миокарда: клиническое значение, проблемы и перспективы. Клин. мед. - 1998. - №2. — С. 15-19.

86. Починок А.П. Настала угроза существованию государства // Мед. газета. № 28. -18.04.2001'.

87. Разумов А.Н. Основы государственного регулирования в сфере развития восстановительной и курортной медицины // Медицинская газета.-М., 2001.-№ 85.-С.10.

88. Разумов А.Н., Пономаренко В., Пискунов В. Здоровье здорового человека. Основы восстановительной медицины.- М.: Медицина, 1996.-413 с.

89. Романов Н.Е. и др. Наставление для врачей по лечению больных на курорте Сочи // Сб. Методических материалов НИИ КиФ МЗ РСФСР.- Сочи, 1974.- 299 с.

90. ЮО.Ручка С.И. Санаторно-курортная реабилитация пациентов и динамика показателей общественного здоровья- СПб.: Изд-во СПбГУЭФ, 2001.-263 с.

91. Рябыкина Г. В., Соболев А. В. Анализ вариабельности ритма сердца. Кардиология. - 1996. - № 10. - С. 87—97.102*РязановА.С., Смирнов М.Д., Юренев А.П. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Вопросы патогенеза. - Тер. арх. - 2000. - №2. — С.72—77.

92. ЮЗ.Сметнев A.C., Гроссу A.A., Шевченко Н.М. Диагностика и лечение нарушений ритма сердца. Кишинев, 1990.- 194 с.

93. Сметнев A.C., Жаринов О.И., Чубучный В.Н. Вариабельность ритма сердца, желудочковые аритмии и риск внезапной смерти. -Кардиология. 1995. - №4. - С. 49—52.

94. Сорокина Е. И. Физические методы лечения в кардиологии. М., 1-989.-218 с.108."Сорокина Е.И. и др. Влияние контрастных ванн, на функциональное состояние гемостаза у больных ИБС. // Вопрос, курорт., физиотер. и ЛФК.- 1998.- № 3.- С.26-28.

95. Сорокина Е.И. К вопросу о применении курортного лечения для оптимизации здоровья // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии.- М., 2001.-С. 180.

96. Сорокина Е.И. Лечение больных сердечно-сосудистыми заболеваниями: Справочник по курортологии и курортотерапии / Под ред. Ю.Е. Данилова и П.Г. Царфиса.- М.: Медицина, 1973.

97. Сорокина Е.И. Применение физиотерапевтических технологий в коррекции факторов риска заболеваний сердечно-сосудистой системы //Вопр. курорт., физиотер. и ЛФК.-2000.-№ 5-С.12-16

98. Терещенко С.Н. и др. Исследование полиморфизма гена Р1А1/А2 тромбоцитарного гликопротеина GPIIIa и гемостаза у больных инфарктом миокарда и венозным тромбозом. — Клин, фармакол. тер., 1998.-№3. -С. 64.

99. Тишук E.H. Нас становится все меньше. Откроем правду о «русском кресте» // Мед. газета. № 1. - 11.01.2002.

100. Томсон Г. Р. Руководство по гиперлипидемии: Пер. с англ. яз. — Лондон, 1990.

101. Федеральный закон от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения». Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, № 14, ст. 1650.

102. Федин А.И., Румянцева С.А. Избранные вопросы базисной интен-сивной терапии нарушений мозгового кровообращения. Методи-ческие указания М.: Изд-во «Интермедика», 2002. - 256 с.

103. Фесенко В. В. Профилактическая медицина и здоровый образ жиз-ни в Вооруженных силах РФ. // Военно-медицинский журнал. 2004.-№ 1.-С. 24-36.

104. Фомин И. В., Щербинина Е. В. Артериальная гипертония и оценка факторов сердечно-сосудистого риска. Нижний Новгород: Изд-во «Промис», 2002. - 35 с.

105. Фролов В.А., Казанская Т.А., Дроздова Г.А. Об определении цонятия "сердечная недостаточность". Пат. физиол. - 1996. - №4. -С. 37.

106. Чазов Е. И. Болезни органов кровообращения. М.: Изд-во «Медицина», 1997. - 832 с'.

107. Щепин О. П., Овчаров В. К., Максимова Т. М. и др. Проблемы здо-ровья населения и формирование программ здравоохранения. // ВМЖ. 2004. -№11.- С." 10-14.

108. Якобсон Г. С., Куимов А. Д., Антонов А. Р., Николаева А. А. Стресс, артериальная гипертензия, инфаркт миокарда. — Новосибирск, 1996.—226 с.

109. Anderson В., BlangeL, Sylven С. Angiotensin-II type I receptor gene polymorphism and survival in congestive heart failure. Eur J Heart Failure 1999; 1:363-369.

110. Arbustini E., Diegoli M., Pilotto A. et al. Mitochondrial DNA mutations and CMP. Advances in cardiomyopathies. Eds. F. Camerini et al. Springer 1997; 117-127.

111. ArolaA., Jokinen E., Ruuskanen O. etal. Epidemiology of idiopathic cardiomyopathies in children and adolescents. A nationwide study in Finland. Am J Epidemiol 1997; 146:5:385—393.

112. Assman G. Lipid Metabolism and Coronary Heart Disease: Primary Prevention, Diagnosis, and Therapy Quidelines for General Practice. — Munchen, 1985.

113. Basson C, Seidman C. Genetic studies of myocardial disease. Textbook of cardiovascular Medicine. Ed. E. Topol. Lippincott Williams 1998;2448.

114. Begley D., Mohiddin S: Angiotensin-1-converting enzyme gene deletion polymorphism is associated with impaired left ventricular function and exercise in HCMP. J Am Coll Cardiol 2001 ;37: 2:Suppl:214A.

115. Bejsovec A., Andersen P. Functions of the myosin ATP and acti binding sites are required for C elegans thick filament assembly. Cell 1990:6:133-140.

116. Bonne G, Muchir A. Spectrum of mutations in laminin A/C gene implicated in a new form of DCMP with conduction defects and muscular dystrophy. Circulation 1999; 100:18:3255.

117. Brundage J.F. Military preventive medicine and medical surveillances in the postcold war era // Milit. Med. 2002Vol. 163, N 5. - P. 272-277

118. Charron P., Dubourg O., Desnos M. et al. Genotype-phenotyp correlations in familial hypertrophic cardiomyopathy. A comparisoxr^r^ between mutations in the cardiac protein-C and the beta- myosin heav^3~^ chain genes. Eur Heart J 19£8; 19:1:139—145.

119. Cuda G, Fananapazir L., Zhu W.S. et al. Skeletal muscle expressioi^r. and abnormal function of (3-myosin in hypertrophic cardiomyopathy. Clin Invest 1993:91:2861-2865.

120. Davies L.G. A familial heart disease. Br Heart J 1952; 14:206—212.

121. Gray M. Evidance based healthcare the 21st — senturu agenda // Med. Research Concil. News.'- 1998. - N 79. - P. 34-37.

122. Harms D. German military medicine: missions and innovations // Milit. Med. -1999. -Vol. 164, N 5. P. 346-348.150."'Hewish M. Military Medicine goed Digital // IDR Extra. -2003 Vol.l',N5.-P. 1-5.

123. Hunter J.J., Chein K.R. Signaling pathways for cardiac hypertrophy and failure. N Engl J Med 1999;341:1276— 1283.

124. Hunter J.J., Tanaka N., Rockman H.A. etal. Ventricular expression of a MLC-2v-ras fusion gene induces cardiac hypertrophy and selective diastolic dysfunction in transgenic mice. J Biol Chem 1995:270:2317323178.

125. Hwang T.H., Lee W.H., Kimura A. et al. Early expression of a malignant phenotype of familial hypertrophic cardiomyopathy associated with a Gly716Arg myosin heavy chain mutation in a Korean family. Am J Cardiol 1998;82:12:1509—1513.

126. Iwai N., Komamura K. Role of a common Polymorphism of TNNT2 in cardiac hypertrophy. Circulation 2000; 102:18:279.

127. Karrstedt E., Borjesson M., Anderson B. et al. Polymorphism in the P P2, P3 adrenergic receptor genes among patients with congestive heart failure. Eur J Heart Failure 1999; 1:13.

128. Kawada T., Nakazawa M., Sakamoto P. et al. Morphological and hysiological rescue of DCM by rAAV vector mediated gene ransfer in vivo. Eur Heart J 2000;21:Suppl:132.

129. Kimura A., Harada H., Park J.E. et al. Mutations in the cardiac troponin I gene associated with hypertrophic cardiomyopathy. Nat Genet 1997; 16:379-382.

130. KitabataceA., Michitochi'M., Masato D. Noninvasive evaluation of pulmonary hypertension by a puis Doppler technique. Circulation 1983;68:302-309.

131. Mittelman M. et al. Total navy recruit health: making our sailors fit for the fleet // Milit. Med. 1998. - Vol. 163, N 2. - P. 98-101.

132. Mohiddin S., Winkler J. Prevalence and clinical characteristics of HCMP caused by actin mutations. J Am Coll Cardiol 2001;37:2:Suppl:214A.

133. Nakajima-Taniguchi C, Matsui H., Nagata S. et al. Novel missense mutation in cardiac troponin T gene found in Japanese patient with hypertrophic cardiomyopathy. J Mol Cell Cardiol 1997:29:2:839-843.

134. Rowley W.R. Military Medical Must Evolve // US Naval Institute Pro-scedings. 2003.-N 8. - P. 61-70.

135. Zaitchuk J.T. et al. Strategy for Medicine Readness // Telemedicine Journal. -2003. N 3. P. 179-186.