Выбор хирургической тактики при лечении гнойно-некротических осложнений ишемической и нейроишемической форм диабетической стопы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат медицинских наук Стряпухин, Виктор Владимирович

• Стряпухин, Виктор Владимирович
• кандидат медицинских наук
• 2011

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Стряпухин, Виктор Владимирович

Выводы

1. Разработанный диагностический алгоритм у пациентов с СДС, осложненным сочетанным гнойно-некротическим процессом, позволяет на раннем этапе выявить стено-окклюзионные поражения сосудов нижних конечностей и выставить показания к реваскуляризации конечности.

2. Разработанная 2-х этапная хирургическая тактика лечения пациентов с ишемической и нейроишемической формами осложненного СДС, с применением ранних прямых реваскуляризирующих операций в сроки через 24-48 часов после первой хирургической обработки гнойного очага на стопе, позволила уменьшить количество высоких ампутаций с 17,8% до 7,6%.

3. Ранние реваскуляризации у пациентов с нейроишемической и ишемической формами осложненного СДС позволяют уменьшить число гнойных инфекционных осложнений со стороны зоны доступа, через который осуществлялись восстановительно-реконструктивные вмешательства на артериях с 15,5±5,3% до 2,5±1,7%.

4. Строгое соблюдение разработанной хирургической тактики у пациентов с нейроишемической и ишемической формами осложненного СДС позволяет путём экономных резекций сохранить опороспособность стопы у 83,7±5,2% больных, как в ранние, так и в отдаленные сроки наблюдений и снизить летальность с 10,7% до 2%.

5. Разработанный оригинальный комплексный метод физико-химического воздействия на рану пациентов с СДС, осложнённого гнойно-некротическим процессом с применением специальной камеры, позволяет купировать инфекционный процесс, что способствует ранней регенерации тканей и более быстрой реабилитации.

Заключение

В лечении пациентов с ишемической и нейроишемической формой СДС, осложненного гнойно-некротическим процессом остается много неизученного. Ампутации нижних конечностей по поводу критической ишемии диабетического генеза выполняются в общехирургических стационарах страны на необоснованно «высоком» уровне, без попытки их реваскуляризации. Это* приводит к увеличению послеоперационной летальности пациентов данной группы до 10-18% . До сих пор не уточнены и продолжают обсуждаться сроки и очерёдность выполнения хирургической обработки очагов инфекции на стопе и реваскуляризирующих вмешательств, при критической ишемии на фоне сахарного диабета.

Работа основана на анализе результатов обследования и лечения 338 больных с СДС, осложненным сочетанным гнойно-некротическим процессом, проходивших лечение в клинике факультетской хирургии КубГМУ в 2007-2010' годах. Из них 297 (88%) пациентов имели нейроишемическую форму, а 41 (12%) — ишемическую форму заболевания.

Контрольную (I) группу составили 146 (43,2%) пациентов, поступивших в хирургический стационар за период с 2007 по 2008 гг. включительно. Женщин - 56 (38,4%), мужчин - 90 (61,6%). У 34 (23,3%) из них была выявлена 2 степень ишемии (субкомпенсированная), а ишемия 3 степени (декомпенсированная, критическая)? — у 112 (76,7%) по классификации В.М. Бенсмана (2010).

Основную (И) группу составили 192 (56,8%) больных, поступивших в хирургический стационар за период с 2009 по 2010 гг. Женщин - 88 (45,8%), мужчин - 104 (54,2%). У 54 (28%) из них была выявлена 2 степень ишемии (субкомпенсированная), 3 степень ишемии — у 138 (72%). В обеих группах наблюдений преобладали пациенты старше 60 лет.

Алгоритм диагностики при поступлении пациентов включал в себя осмотр нижних конечностей с оценкой неврологического статуса, состояния артериального кровотока. Выполнялась рентгенография стоп в 2-х проекциях, брался раневой экссудат на бактериологический посев. Определялась степень компенсации СД. Магистральный кровоток оценивали инструментально при помощи УЗ-дуплексного сканирования* и допплерографии с измерением ЛПИ. Из инвазивных методов применяли рентгенконтрастную ангиографию. При помощи транскутанной оксиметрии исследовали нарушение микроциркуляции и по параметрам ТсрОг оценивали тяжесть ишемии пораженной' конечности.

Хирургические вмешательства выполнялись в экстренном- и срочном порядке. В нозологическом плане, операции выполнялись по поводу поверхностных и глубоких флегмон стопы, сухих некрозов пальцев стопы осложненных демаркационным нагноением и без него, пандактилитов, остеомиелитов, язв с наличием гнойного тендовагинита, плохо дренирующихся гнойных ран, образовавшихся после нерадикальных операций, влажной гангрены • стопы.

Пациентам основной, (II)' группы наблюдения, проводилось разработанное нами в 2009 г. 2-х этапное хирургическое лечение.

Первым этапом по срочным или экстренным показаниям, после компенсации гемодинамики и гликемии, производили первую хирургическую обработку гнойного очага на стопе с последующей изоляцией раны в абактериальной. среде (специальной камере). В течение первых суток госпитализации, по данным УЗ-дуплексного сканирования и УЗДГ, а также транскутанной оксиметрии оценивали тяжесть ишемии и предварительно определяли показания к ангиографии и вероятным сосудистым реконструктивным операциям.

Вторым этапом по выявленным показаниям в срочном порядке, но не позднее, чем через 24-48 часов после первой хирургической обработки, выполняли прямые или непрямые реваскуляризирующие вмешательства. В

143 случае же наличия сухого некроза на стопе, не осложненного демаркационным нагноением, первым этапом, в срочном порядке выполняли прямую и непрямую реваскуляризацию конечности, а вторым этапом, через двое - трое суток, а иногда и через более продолжительное время, необходимое для редукции ишемии, производили некрэктомию.

Пациентам контрольной (I) группы наблюдений лечение гнойного очага на стопе завершали в течение 6-12 и более суток, с применением повторных хирургических обработок, а реваскуляризацию конечности выполняли в отсроченном порядке, после ликвидации острого течения инфекционного процесса.

Пациентам в обязательном порядке производилась разгрузка пораженной конечности при помощи индивидуальной разгрузочной повязки или кресла-каталки. Из медикаментозных средств, проводилась разработанная В.М. Бенсманом и В.М. Криворотенко (1993) ангиопротективная терапия. Назначалась антибиотикотерапия широкого спектра по результатам посева из раны, применяли препараты тиоктовой кислоты. Проводили ангиопротективное лечение с применением препаратов простогландина Е1.

В клинике разработан и внедрен в практику оригинальный способ комплексного хирургического лечения синдрома диабетической стопы, осложненного гнойно-некротическим процессом (Патент на изобретение РФ №2405472). Метод основан- на активном хирургическом лечении с обработкой гнойного очага на стопе, изоляции раны в абактериальной среде (специальной камере) и создании оптимальных условий для заживления раны, путем целенаправленного воздействия на нее химических и физических факторов. В качестве последних, применялись низкочастотный ультразвук с созданием эффекта ультразвуковой кавитации и вакуум-терапия. Из химических факторов применяли воздействие на рану 0,06 % раствора гипохлорита натрия (КаОС1) и протеолитических ферментов (трипсин и химотрипсин).

144

Из 338 пациентов, поступивших по срочным и экстренным показаниям с ишемической и нейроишемической формами осложненного СДС, несмотря на возраст и тяжелую сопутствующую сердечно-лёгочную и церебральную патологию выполнить прямые реваскуляризирующие вмешательства удалось у 78 (23%) больных. Непрямые реваскуляризации в виде изолированной внебрюшинной ПСЭ были выполнены у 46 (13,6%).

Необходимо отметить, что выполнить раннюю реконструктивную сосудистую операцию удалось у 48 (25%) пациентов, а отсроченную - у 30 (20%) больных.

В" основной группе наблюдений, при наличии показаний, чаще удавалось произвести1 шунтирующие операции, В'частности аутовенозное бедренно-подколенное шунтирование; открытую эндартерэктомию с пластикой и ПСЭ. В контрольной же группе наблюдений выполнять подобные реваскуляризирующие операции удавалось несколько реже.

Показания к выполнению поясничной симпатэктомии ставились у больных, имеющих окклюзионно-стенотическое поражение бедренно-подколенного сегмента и обеих болыпеберцовых артерий, но не ниже границы- их верхней- и нижней1 трети, и только при- минимальных проявлениях полинейропатии- (В.М. Бенсман, 2010). Так, в основной группе изолированная ПСЭ была-выполнена у 31 (16,1%), а в контрольной - у 15 (10,3%) пациентов. Причем, двухсторонняя ПСЭ в основной группе наблюдений была выполнена у 54,8% больных, в то время, как в контрольной группе наблюдений, у всех производилось только одностороннее вмешательство.

В результате выполнения ранней прямой реваскуляризации, у 87,5±4,77% больных основной группы наблюдений, ценой экономных резекций, удалось сохранить достаточно опороспособную стопу. У 5-и пациентов стопа была сохранена полностью, без нарушения целостности ее скелета. В контрольной группе, сохранить опороспособную стопу удалось достоверно реже — у 48,8±7,45% пациентов, а полное её сохранение имело место только у одного больного.

Необходимо отметить о «высоких» ампутациях в обеих группах. В контрольной (I) группе наблюдений высокие ампутации вследствие прогрессирования гнойного и некротического процессов на стопе выполнялись достоверно чаще — у 17,8±3,4% пациентов, причём всем больным — на уровне бедра. Тогда как в основной (И) группе, благодаря раннему восстановлению магистрального кровотока в конечности, они были выполнены всего у 7,6±3,0% больных, из них лишь у 2-х на уровне бедра.

Гнойные осложнения со стороны операционных ран, через которые осуществлялись восстановительно-реконструктивные вмешательства на артериях, случались в обеих группах наблюдений. В основной группе поверхностные гнойные осложнения возникли у двух больных, что составило 2,5±1,7% послеоперационных нагноений. Эти осложнения-не повлияли на исход лечения больных. В контрольной группе наблюдений послеоперационные- нагноения наблюдались у 7-и пациентов, то есть в

15,5±5,3% случаев:: Причём у 3-х. больных имелись глубокие1 нагноения,., которые распространялись до уровня* оперированных артерий, создавая угрозу аррозионных кровотечений. Из них только в одном случае, благодаря хирургической обработке и повторному наложению сосудистого шва, конечность удалось сохранить. У двух других больных повторные вмешательства оказались безрезультатными и закончились ампутациями на уровне бедра. Следует отметить высокую достоверность различия частоты послеоперационных нагноений по группам наблюдений (1=2,4; р<0,05). Этот факт можно объяснить тем обстоятельством, что у больных основной (II) группы наблюдений, сосудистые операции выполнялись вскоре после хирургической обработки гнойного очага, которая превращала инфицированную рану стопы в контаминированную. Такая рана оказалась лишённой клинических признаков бактериального

146 воспаления и перестала быть источником гематогенного заражения зоны доступа к сосудам в области бедра.

Случаев тромбоза участка сосудистой реконструкции, как раннего, так и позднего, в сроки от 1 месяца до 1 года, было отмечено больше в контрольной группе наблюдения. Вследствие раннего трмбоза, выявленного у одного пациента из контрольной группы после артериализации венозного русла стопы, была выполнена высокая ампутация. В основной группе, вследствие предпринятой срочной тромбэктомии, конечность удалось сохранить. Поздние тромбозы шунтов встречались у 40% больных в контрольной группе, из них всем были выполнены высокие ампутации. У пациентов основной группы поздние тромбозы выявлены гораздо реже - у 3 (15%), из них не удалось сохранить конечность лишь у одного больного.

Результаты лечения больных представлены в виде следующих критериев. В основной группе (II) наблюдений хорошие ближайшие результаты получены у 32 (66,7%) пациентов, которым выполнив раннюю реваскуляризацию, удалось купировать явления критической ишемии'. У них исчез болевой синдром, увеличилась дистанция-»безболевой ходьбы до 50 м. и более." Это способствовало остановке прогрессировать нагноительного процесса на стопе и позволило выполнить органосберегающие операции с сохранением опороспособной стопы и вернуть пациентов к посильной трудовой деятельности. Удовлетворительные результаты лечения оценивались по купированию болевого синдрома, уменьшению ишемического отека пораженной конечности, увеличению показателей ЛПИ до 50% от исходного. Такие ближайшие результаты были достигнуты у 10 (20,8%) больных основной группы. Им удалось ценой экономных резекций сохранить достаточно опороспособную культю стопы. Неудовлетворительные ближайшие результаты были получены у 6 (12,5%), которым не удалось купировать явления критической ишемии и остановить прогрессирование гнойно-некротического процесса на стопе, выполняли «высокие» ампутации.

В контрольной группе, согласно тем же критериям, хорошие ближайшие результаты достигнуты у 9 (30%), удовлетворительные — у 13 (43,3%), а неудовлетворительные - у 8 (26,7%).

В результате произведенной изолированной внебрюшинной ПСЭ, ценой экономных резекций, чаще на границе акрального некроза, удалось сохранить достаточно опороспособную стопу у достоверно большего количества пациентов основной группы - у 29,1±2,2% и лишь у 15,5±2,3% пациентов в контрольной. По количеству выполненных высоких ампутаций после ПСЭ в обеих группах, также отмечена, достоверная, тенденция (р<0,05, 1=2,3) в уменьшении их количества- у пациентов основной группы, что представляется достаточно оптимистичным показателем.

В результате проведенного комплексного лечения остальных 214 (63,3%) пациентов, не подвергшихся реваскуляризациям, в виде хирургической санации очагов гнойной инфекции; некрэктомии, сохранить достаточно опороспособную4 стопу удалось лишь- у 30,4±2,5%. У остальных 64±4,1% пациентов; у которых ишемия достигала критических значений, выполняли высокие ампутации, преимущественно на уровне бедра. Однако необходимо акцентировать внимание, что их выполнение было крайней мерой. О'большой доле ампутаций на уровне бедра, говорит тот факт, что подавляющее число поступающих пациентов были лица преклонного возраста, имеющие тяжелую декомпенсированную ишемию на фоне несостоятельного дистального сосудистого русла.

Таким образом, положительных результатов лечения больных, которым совсем не проводили хирургическую реваскуляризацию, по сравнению с контингентом, вошедшим в основную и контрольную группы наблюдений, оказалось значительно меньше с достаточно высоким показателем достоверности различия (1г=2,6; р<0,01).

148

За 4 года проведенного нами лечения 338 пациентов, имеющих ишемическую и нейроишемическую форму осложненного СДС, из клиники с выздоровлением было выписано 322 больных. Умерло 16 пациентов. Послеоперационная летальность — 4,7% от общего числа поступивших в клинику больных.

В обеих группах, среди больных с выполненными прямыми' и непрямыми, реваскуляризациями, летальный исход имел место у 4 (3,2±1,5%) пациентов. В »основной группе у 2 больных причиной смерти был острый инфаркт миокарда и ТЭЛА. В' контрольной группе причиной смерти у 2-х больных был острый инфаркт миокарда и полиорганная недостаточность, вызванная сепсисом.

Среди 214 больных в обеих группах, которым, не производились реваскуляризационные вмешательства, в раннем постампутационном периоде умерло 12 пациентов, что составило 5,6±Г,2% послеоперационной летальности. Непосредственной причиной смерти у 5-ти больных была септическая полиорганная недостаточность. Один больной умер от обширного инфаркта миокарда. От ТЭЛА, инсульта и кардиогенного отёка лёгких умерло по 2 человека.

По характеру оперативных вмешательств, среди умерших пациентов, необходимо отметить большую долю высоких ампутаций нижних конечностей. Сравнение этих показателей с суммарной летальностью в основной и контрольной группах наблюдений демонстрирует, что хирургическая реваскуляризация, с достаточной степенью достоверности (£=2Д; р<0,05), снижает послеоперационную летальность за счёт уменьшения числа высоких ампутаций, выполненных на уровне средней и верхней трети бедра.

Отдаленные результаты лечения изучены у 133 больных в сроки от 7 до 14 мес. после выписки из клиники. В основной группе хорошими признаны результаты лечения у 61,5±6,7%, удовлетворительными — у

21,1±5,6% и неудовлетворительными - у 17,3±5,2% пациентов.

149

В контрольной группе хорошие результаты были получены у 39,2±9,2%, удовлетворительные - у 25±8,1% и неудовлетворительные — у 35,7±9,1% пациентов.

Таким образом, в основной (II) группе наблюдений больных, сохранивших опороспособную стопу, в период после выписки из стационара было достоверно больше (р<0,05; 1=2,2), чем в контрольной.

Что же касается суммарных результатов лечения больных в течение 14 мес. после выписки, то сохранить достаточно опороспособную стопу, выполнив прямые и непрямые реваскуляризирующие вмешательства в обеих группах, удалось у 73,7±4,9% пациентов, тогда как без применения реваскуляризаций — лишь у 43,4±6,8% больных. То же самое можно сказать и о летальности, которая у пациентов, перенесших высокие ампутации, без применения реваскуляризаций была достоверно выше, составляя 13,2±4,6%.

Подводя итог, отметим, что ближайшие и отдаленные результаты лечения осложненных ишемических форм СДС могут быть улучшены, прежде всего, четкой организацией ангиохирургической помощи, диспансерного наблюдения и обследования данного контингента пациентов.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Стряпухин, Виктор Владимирович, 2011 год

1. Аметов A.C. Тиоктацид — новые возможности терапии новой таблетированной формой тиоктовой кислоты быстрого высвобождения // Трудный пациент. 2006. - № 7. - С. 2-3.

2. Анциферов М.Б., Колиниченко Е.Ю. Синдром диабетической стопы: современные направления* в лечении и профилактике // Рус. Медицинский журнал. 2005. - Т 13. - № 6. - С. 367-370.

3. Арапова О.В., Токарский A.A. Махов A.A. и др. Опыт применения сулодексида у больных синдромом диабетической стопы // Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии. М., 2001. -С. 80-81.

4. Арипов У.А., Асамов Р.Э., Джамалов С.И. и др. Синдром «Диабетической стопы»: патогенетические подходы к лечению // Антология и сосудистая хирургия.-2001.-Т.7.-№ 4.-С. 115-121.

5. Балаболкин М.И. Диабетология. М.: Медицина, 2000. - 565 с.

6. Белкин A.A., Попов В.А. Реваскуляризирующая остеотрепанация в лечении критической ишемии конечности при многоэтажныхпоражениях // Материалы научной конференции: Хроническая критическая ишемия конечности. — Москва Тула - 1994. - С. 24-25.

7. Белов В.В., Лебедева Ю.В., Грекова Н.М. Влияние 5-фторурацила на результаты дерматомной кожной пластики гранулирующих ран при синдроме . диабетической стопы- // Актуальные вопросы хирургии: сборник научных трудов- — Челябинск, 2006. Вып. 6 - С. 154-156.

8. Нелов Ю;В. Руководство: по сосудистоцхирургии с атласом оперативной техники. М.:ДеНово. - 2000. - 448 с.

9. Белов Ю.В:, КосенковА.П., Баяндин Н.Л.и др. Тактика хирургического лечения больных с диффузными поражением- артерий нижних конечностей // Хирургия. — 1999. — № 4. — С. 4-9.

10. Белоцерковский Б.З., Гельфанд Е.Б.,. Проценко Д.Н. и др. Антибиотики в хирургии и интенсивной терапии // Журн. Инфекции-в хирургии. 2009. - Т.7. - № 2.- С. 70-76.

11. Бенсман В.М., Триандафилов К.В. Ампутация конечности полузакрытым способом со сквозным проточно-аспирационным дренированием // Материалы научно-практической конференции хирургов. • С таврополь, 1990. С. 200-201

12. Бенсман В.М. Облегченные способы статистического анализа в клинической медицине. Краснодар. КГМА, 2002. - 30 с.16:Бенсман В.М. Хирургия гнойно-некротических осложнений диабетической стопы. -М.: Медпрактика-М^' 2010. —471 с.

13. Бенсман. В.М., Галенко-Ярошевский П.А., Мехта С.К. и др. Предотвращение ампутаций конечностей, у больных с осложнениемдиабетической стопы // Хирургия. 1999. - № 10; - С. 49-52.153

14. Бенсман В.М., Триандафилов К.Г. Дискуссионные вопросы классификации синдрома диабетической стопы // Хирургия. 2009. — №4.-С. 51-54.

15. Брискин Б.С., Дибиров М.Д., Хамитов- Ф.Ф. и др. Гнойно-некротические осложнения синдрома диабетической стопы и их отражение в МКБ — 10 и стандартах страховой медицины // Хирургия. 2007. - №1. - С. 49-54.

16. Брискин Б.С., Прошин A.B. Осложненный синдром диабетической стопы: патогенез, диагностика и лечение в пожилом и старческом возрасте // Клиническая геронтология. 2004. - № 1. — С. 33-40.

17. Брискин Б.С., Тартановский Е.А., Гвоздев H.A. и др. Опыт лечения осложненных форм синдрома диабетической стопы в условиях специализированного- стационара // Раны и раневая инфекция: Материалы международной конференции. — Москва, 1998. С. 9698.

18. Буров Ю.А., Москаленко А.Н., Гаврилов В.А. и др. Комбинированные реваскуляризации нижних конечностей у больных с критической ишемией //Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. - Т. 6 - № 4. — С. 86-89.

19. Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии. — М.: Мед. Литература. Медгиз, 1956. — 630 с.

20. Гавриленко A.B., Котов А.Э:,.Муравьева Я.Ю. Влияние тактических ошибок на результаты хирургического лечения пациентов- с критической ишемией нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия.— 2010.— Т. 16. — № 1. —С. 138-143.

21. Газетов Б.М., Калинин А.П. Хирургические заболевания у больных сахарным диабетом. — М.: Медицина, 1991. — 216 с.

22. Галстян. Г.Р., Удовиченко О.В., Анциферов- М.Б. Тиоктацид в лечении диабетической полинейропатии // Врач. — 2000. №'1. - С. 33-35.

23. Гостищев В.К., Афанасьев А.Н., Хохлов A.M. Хирургическое лечение диабетической остеоартропатии, осложненной гнойнонекротическими поражениями стоп // Хирургия. — 1999. № 8. — С. 40-44.

24. Грекова Н.М. Комплексное лечение гнойно-некротических заболеваний стопы при сахарном диабете: Автореф.дисс. канд. мед. наук. — Челябинск, 2000. — 30 с.

25. Грекова Н.М., Бордуновский В.Н. Хирургия диабетической стопы. -М.: Медпрактика-М, 2009. 187 с.

26. Гришин И.Н., Чур H.H. Синдром диабетической стопы. — Минск: «Хата». 2000. - 172 с.

27. Гуменюк С.Е. Диагностика и комплексное лечение гнойной хирургической инфекции /клинико-экспериментальное исследование: Автореф.дисс. д-ра. мед. наук. — Краснодар, 1999. — 23 с.

28. Гурьева И.В. Особенности сахароснижающей терапии при синдроме диабетической стопы // Материалы международной конференции, посвященной 25-летию отделения ран и раневой инфекции института им. A.B. Вишневского. Москва, 1998. - С. 102-104.

29. Гурьева И.В. Профилактика, лечение, медико-социальная\реабилитация и организация междисциплинарной помощи больным с синдромом диабетической стопы: Автореф.дисс. д-ра. мед. наук. -Москва, 2001.-40 с.

30. Гурьева И.В., Кузина И.В., Воронин A.B. и др. Особенности диагностики и лечения диабетических поражений стоп // Хирургия. -1999.-№ 10.-С. 39-43.

31. Гусейнов А.З., Вередченко В.А., Истомин Д.А. и др. Диагностика и лечение синдрома диабетической стопы. М.: «Триада-Х». — 2009. — 71 с.

32. Дадвани С.А., Фролов К.Б., Артюхина Е.Г. и др. Реконструктивная хирургия глубокой артерии бедра в лечении хронической ишемиинижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 2001. -Т. 6. -№ 3. - С. 66-74.

33. Дадвани С.А., Успенский JI.B., Лапчинский В.А. Кузин Н.М. Диагностика и лечение диабетической ангиопатии нижних конечностей // Хирургия. — 1994. № 5. - С. 36-38.

34. Дедов И.И. Новые технологии в диагностике и лечении« патологии почек при сахарном диабете // Материалы Всероссийского конгресса «Диабет и почки». Москва, 2009. - С. 25-28.

35. Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р. Синдром диабетической стопы. -М.: Практическая медицина, 1998. — 175 с.

36. Дедов И.И., Удовиченко О.В., Галстян Г.Р. Диабетическая стопа. — М.: Практическая медицина, 2005. 175 с.

37. Дедов И.И., Шестакова М.В. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. М.:Медиа Сфера, 2007.- 112 с.

38. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет. — М.: Универсум паблишинг, 2003. 455 с.

39. Джумба Д.Ф. Пути улучшения ампутационного; лечения гнойно-некротических осложнений декомпенсированной ишемии нижних конечностей: Автореф. .дисс. канд. мед. наук. — Краснодар, 1995. 22 с.

40. Джумба Д.Ф., Бенсман В.М., Кулаков Ю.А. Пути улучшения результатов ампутационного лечения при гнойно-некротических осложнениях декомпенсированной ишемии нижних конечностей // Кубанский науч. мед. вестн. 1995. - № 2 (3). - С. 27-30.'

41. Дибиров М.Д., Брискин Б.С. Хирургическое лечение осложнений диабетической ангиопатии. -М.: Советсткий писатель, 2001. — 338 с.

42. Дибиров М.Д., Брискин Б.С., Хамитов Ф.Ф. и др. Роль реконструктивных сосудистых операций у больных с диабетической ангиопатией // Хирургия. 2009. - № 2. - С. 59-63.

43. Дибиров М.Д., Кактакзе Д.Г., Дибиров A.A. Хирургическое лечение ишемической формы синдрома диабетической стопы у гериатрических больных // Клиническая геронтология: — 2007. — № 5. -С. 12-14.

44. Дуданов И.П., Карпов A.B., Капутин М.Ю. Критическая ишемия нижних конечностей // 80 лекций по хирургии- под ред. B.C. Савельева.-М.: Издательский дом Литера; 2008: —С. 3-12.

45. Ермолов A.C., Брискин Б.С., Гвоздев H.A. и др. Предупреждение , высоких ампутаций нижних конечностей у больных, с диабетическойстопой // Российский медицинский журнал. — 1998. — № 5. С. 21-26.

46. Ефимов A.C. Диабетические ангиопатии. — Mi: Медицина, 1989. — . 288 с. •/

47. Казанчян П.О., Попов В.А., Белкин A.A. и др. Хроническая критическая ишемия нижних конечностей, результаты реконструктивных операций и реваскуляризирующей остеотрепа-нации // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1996. - № 6. — С. 316-317.

48. Калинин А.П., Рафибеков Д.С., Ахунбаев М.И. и- др. Диабетическая стопа. Бишкек, 2000. — 282 с.

49. Карванен Э.С., Бутылкин A.A. Реконструктивные операции на глубокой артерии бедра при лечении атеросклеротических окклюзий бедренно-подколенного сегмента //Хирургия. — 1989. № 3. - С. 3235.

50. Карпов В.П. Гиппократ Избранные книги / Пер. с греч. В.И. Руднева. Ред. и примеч. В.П. Карпова. М:: Сварог,1994*. - 695 с.

51. Клиническая ангиология: Руководство в 2т. / Под. ред. A.B. Покровского. М.: Медицина, 2004. - Т.2. - 888 с.

52. Клиническая хирургия. Национальное руководство в Зт / Под. ред. B.C. Савельева и А.И. Кириенко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Т.1. -С. 488-822.

53. Клиническая хирургия. Национальное руководство в Зт / Под. ред. B.C. Савельева и А.И. Кириенко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - Т. 3. -С. 830-853.

54. Ковнер С.Г. История медицины: Медицина Востока. Медицина в Древней Греции.-Киев, 1878.-Ч. 1.Вып. 1.-250 с.

55. Коков JI.C., Зеленов М.А., Удовиченко А.Е. Ангиографическаядиагностика, баллонная ангиопластика и стентирование у больных с160диабетической стопой // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2002. -Т. 8.-№4.-С. 25-32.

56. Комелягина Е.Ю., Волковой А.К., Максимов Н.В. и др. Результаты лечения больных сахарным диабетом и критической ишемией нижних- конечностей. // Материалы 4-го. Всероссийского диабетологического конгресса. Москва, 2008. - С. 175-176. .

57. Кондрашова М.Н. Выпускаемые лечебные препараты янтарной, кислоты и их применение // Терапевтическое действие янтарной лсислоты.-Пущино, 1976. —С. 137-140.

58. Кондрашова М:Н. Регуляция; янтарной' кислоты энергетического обеспечения и функционального состояния ткани: Автореф. .дисс. Д-ра мед. наук. Пущино, 1971. — 21 с.

59. Кохан;Е.П. Пинчук О.В. Поясничная симпатэктомия? в комплексном лечении обл итерирующих заболеваний конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия; 1997. -№'■ Г! - С. 1-281136.

60. Криворотенко В.М. Дистализация экономных ампутаций нижних конечностей при диабетической: ангиопатии: Дисс. .канд. мед. наук. Краснодар, 1996. - 204 с.

61. Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция.

62. Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1990. 2-е изд. - 591 с.161

63. Кулешов Е.В., Кулешов С.Е. Сахарный диабет и хирургические заболевания. — М.: Воскресенье. 1996. — 215 с.

64. Лыткин М.И., Баринов B.C. Противопоказания к поясничной симпатэктомии у больных с облитерирующим поражением артерий нижних конечностей // Вестник хирургии. — 1987. — Т. 139? — № 9. — С. 15-19.

65. Ляпис М.А., Герасимчук П.А. Обоснование стандартов комплексного лечения синдрома стопы диабетика // Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии. М., 2001. —С. 140-147.

66. Мазовецкий А.Г., Беликов В.К. Сахарный диабет. — М.: Мед. 1987. -287 с.

67. Макаров H.A., Киркус Л.М. Профилактика гнойно-септических осложнений после ампутаций нижних конечностей при ишемической гангрене // Нижегородский медицинский журнал. 1992. — № 1. - С. 2730.in

68. Мартиросян Х.Г. Особенности хирургической тактики прикритической ишемии нижних конечностей у больных пожилого иiстарческого ^возраста: Автореф.дисс. канд. мед. наук. Краснодар, 2000. - 22 с.

69. Международное соглашение по диабетической стопе. М.: Берег. — 2000.-96 с.

70. Мехта С.К. Циркуляторные нарушения и пути снижения послеоперационных осложнений у больных синдромом диабетической стопы: Автореф.дисс. канд. мед. наук. — Краснодар, 2003.-23 с.

71. Митиш В.А., Светухин A.M., Чупин A.B. Способ ампутации голени в условиях критической ишемии нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 1997. - Т. 9. - № 4. - С. 96-102.

72. Образцов A.B., Кохан Е.П., Заварина И.К. Патогенетические аспекты операции реваскуляризирующей остеотрепанации // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2000. — Т. 6—№ 1. — С. 18-21.

73. Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М.: М., 1972. - 704 с.

74. Петров Б.А. Свободная пересадка кожи при больших дефектах. -М.: Медгиз. 1950. -116 с.

75. Петросян Э.А., Сергиенко В.И. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - Т. 1. - 715 с.

76. Подолинский С.Г., Мартов Ю.Б., Мартов В.Ю. Сахарный диабет в практике хирурга и реаниматолога— М.: Медицинская летиратура, 2008. — 279 с.

77. Покровский A.B., Казанчан П.О., Ермолюк P.C. Реконструктивные сосудистые операции» у больных сахарным диабетом. // Вестник АМН СССР.-1989.'-№ 6.-С.26-30.

78. Покровский A.B., Дан В.Н., Чупин A.B. Вазапростан (простагландин El) в комплексном лечении больных с ишемической диабетической стопой // Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. -Т. 2.-№6.-С. 14-18.

79. Покровский A.B., Догужиева Р.М, Богатов Ю.П. и др. Отдаленные результаты аорто-бедренных реконструкций у больных сахарным диабетом 2 типа // Ангиология и сосудистая хирургия. 2010. -Т. 16.-№ 1.-С. 48-52.

80. Покровский A.B., Москаленко Ю.Д., Гульмурадов Т.Н. Отдаленные результаты реваскуляризации ишемизированной конечности через систему глубокой артерии бедра // Хирургия. — 1997.-№5.-С. 3-7.

81. Пшенисов К.П. Избранные вопросы пластической хирургии — Ярославль: Аверс Пресс, 2000. Т. 1. — № 9. — 148 с.

82. Ратнер Г.Л., Серафимович Н.М., Рудуш В.Э. Тактика лечения больного сахарным диабетом, ангиопатией нижних конечностей и лечение больных с окклюзиями артерий нижних конечностей. М.; Рязань, 1987. - С. 247-276.

83. Роверда Жан А. Хирургическое лечение инфицированной диабетической стопы // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2004. — Т. 1. — № 10.-С. 116-121.

84. Савельев B.C., Кошкин В.М. Критическая ишемия нижних конечностей — М.: Медицина, 1997. — 160 с.

85. Савельев B.C., Кошкин В.М. Критическая ишемия нижних конечностей. Современное состояние проблемы // Критическая ишемия. Итоги 20 века: Материалы конгресса северных стран и регионов. Петрозаводск-Париж, 1999. - С. 121-122.

86. Светухин A.M., Амирасланов, Ю.А., Земляной А.Б. и др. Особенности нарушений системы гемокоагуляции и их коррекция у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы // Хирургия. 2006. - № 10. — С. 30-34.

87. Светухин A.M., Баркаган З.С. Сулодексид. М.: 2000. - 118 с.

88. Светухин A.M., Земляной А.Б. Гнойно-некротические формы синдрома диабетической стопы // Журн. Consilium mtdicum. 2002. -Т 4. — № 10. - С. 37-44.

89. Светухин A.M., Земляной А.Б., Истратов В.Г. Вопросы патогенеза и тактики комплексного хирургического лечения гнойно-некротических форм СДС // Хирургия. — 2003. — № 3. С. 85-88.

90. Светухин A.M., Прокудина М.В. Комплексное хирургическое лечение больных с синдромом диабетической стопы // Хирургия. — 1998.-№ 10.-С. 64-67.

91. Скугарь Ю.А., Логущ Н.О., Фоменко В.П. Реконструктивные операции на бедренно-подколенном сегменте в сочетании с поясничной симпатэктомией // Хирургия. — 2003. № 11. - С. 8-10.

92. Стряпухин В.В., Бенсман В.М., Лищенко А.Н. Роль ранних реваскуляризирующих операций у больных с ишемической и нейроишемической формами осложненного синдрома диабетической стопы // Кубан. науч. мед. вест. 2010. - № 7 (121). - С. 136-141.

93. Стряпухин В.В., Лищенко А.Н. Хирургическое лечение диабетической стопы // Хирургия. 2011. - № 2. - С. 73-78.

94. Сухарев И.И. Хирургия атеросклероза брюшной части аорты и периферических артерий у больных с сахарным диабетом. Киев, 1990.-295 с.

95. Токмакова А.Ю., Галстян Г.Р., Анциферов М.Б. Современные иммобилизационные материалы в лечении синдрома диабетической стопы // Журн. Сахарный диабет. 2001. - № 2. - С. 29-31.

96. Триандафилов К.Г. Хирургическая тактика и способы оперативного лечения осложненного синдрома диабетической стопы: Автореф.дисс. канд. мед. наук. Краснодар, 2009. - 22 с.

97. Удовиченко О.В., Галстян Г.Р. Иммобилизирующая разгрузочная повязка (Total Contact Cast) в лечении трофических язв у больных сахарным диабетом // Сахарный диабет. — 2003. № 4. -С. 29-34.

98. Федоров В.Д., Светухин A.M. Стратегия и тактика лечения обширных гнойных ран: // Избранный курс лекций по гнойной хирургии под ред. В.Д. Федорова и A.M. Светухина. М.: Миклош, 2004.-С. 18-30.

99. Федоров В.Д., Светухин A.M., Глянцев С.П. Учение о ране: от A.B. Вишневского до наших дней // Хирургия. 2004. - № 8. - С. 5661.

100. Федосов С.Р! Состояние прооксидантно-антиоксидантного баланса в процессе развития гнойной раны и возможности коррекции его нарушений: Автореф. дис.канд. мед. наук. Краснодар, 2009. -22 с.

101. Храми лин. В.Н. Синдром диабетической стопы. Методическое пособие. Москва; 2008. - 48 с:1371 Чаплинский В.В., Липкин М.Е., Яковлев B.C. Ультразвуковая обработка гнойных ран-//Хирургия; 1976: - № 6;— С. 64-68.

102. Черкес-Заде Д;И.у Каменев Ю.Ф. Хирургия стопы. -М.:Медицииа, 2002:.-327 с: : ' ' ^

103. Черненок В;В., Князева Л.А., Прасалов A.B. и др. Упруго-эластические свойства сосудистой стенки у больных сахарным диабетом . 2 типа 7/ Материалы. 4-го. Всероссийского диабетологического конгресса;— Москва; 2008-— С. Л 59-160;

104. Чернов В.Н. Выбор тактики лечения и уровня ампутации конечности при диабетической гангрене // Первый Белорусский международный конгресс хирургов. Витебск, 1996. - С. 472-473.

105. Чернов В.Н:, Анисимов А.Б., Гусаров С.А. Показания к ампутации нижней конечности и; определение ее уровня при диабетической стопе // Хирургия. 2009; - № 7. - С. 38-42.

106. Чур H.H. Синдром диабетической стопы. Патогенез, клиника илечение. Минск, 1999. — 256 с. (167

107. Чур H.H., Гришин И.Н., Козловский A.A. Этиология, патогенез, классификация и хирургическое лечение синдрома диабетической стопы // Хирургия. 2003. — № 4. - С. 42-46.

108. Шестакова М.В., Шахмалова М.Ш., Чугунова JI.A. Диабетическая нефропатия: диагностика, лечение, профилактика. // Качество жизни. Медицина. 2003. - С. 23-28.

109. Шор Н:А. Показания^ и выбор уровня ампутации нижней конечности при облитерирующих заболеваниях сосудов;// Хирургия. 1994. -№ 11.-С. 11-14.

110. Шор H.A., Чумак Ю.Ф, Руека. В.П. и др. Реваскуляризация нижних' конечностей при ишемической форме диабетической стопы с гнойно-некротическими поражениями тканей, // Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. - Т. 10. - № 4. - С. 85-89.

111. Шор Н:А., Чумак Ю.Ф. Пути улучшения результатов лечения больных с диабетическими ангиопатиями нижних конечностей при наличии гнойно-некротических поражений // Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии. Москва, 2001. — С. 170-1.73.

112. Штильман М.Ю. Современное комплексное хирургическое лечение гнойно-некротических осложнений СДС: Автореф.дисс. д-ра. мед. наук. — Ростов-на-Дону, 2009. — 24 с.

113. Юдочкин В.В. Диабетическая стопа. Самара, 2007. - 200с.

114. Amos A.F., Мс Carty D.G., Zimmet P. The rising global burden of diabetes and its complications: estimates and projections to the year 2010. // Diabet Med 1997. № 14. - SuppL 5. - P. 1-85.

115. Apelqvist J., Larson G., Agardh C. Long-term prognosis for diabetic patients with foot ulcers. Journal International Medicine. 1993. -№6(233).-P. 485-491.

116. Armstrong D.G., Frykberg R.G. Classifying diabetic foot, surgery: toward a rational definition // Diabet Med. 2003. - № 20. - P. 329-331.

117. Armstrong D.G., Lavery L.A. Negative pressure Wound after, parcial diabetic amputation: a multicentre, randomized controlled trial. // The Lancet. -2005. -№ 366. P. 1704-1710.

118. Armstrong DG, Lavery LA, Harkless LB. Diabetes Care 1998. -№21.-P. 855-859.

119. Banis J.C. Glabrous skin gafts,for plantar defects // Foot Ancle Cin. (USA). 2001. - Vol. 6. - № 4. - P. 827-837.

120. Bastounis E., ^¿lekowas E., Picoulis E. et al. The role of; profunda . femoris revascularisation in. aortofemoral: surgery. An analisis of factorsaffecting graft patency. Internetional Angiology. — 1997. Vol. 16.-№ 2.-P. 107-113.

121. Beach K.W., Bedford G.R, Bergelin R.O. et. al. Progression of lower-extremity arterial disease in type 2 diabetes mellitus // Diabetes Care. 1988.-№11. P. 464-472.

122. Boulton A.J., Vinik A.I., Arezzo J.C. Diabetic neuropathies // Diabetes Care. 2005. - № 28. - P. 956-962.

123. Bowker J., Pfeifer M. The diabetic foot (Eds.) 6 th. edition, Mosby. -2001. -256 p.

124. Charcot J.M. Sur quelques athropathies qui paraissent dépendre drune lesion du cerveau ou de la moelle epiniere. \\ Archives Phisiologie Normale et Patologie.- 1868.-Vol. 1.-P. 161-178.

125. Edmonds M., Foster A., Fraser S. Are the foot arteries spared in the diabetic ischaemic limb? // Materials of the 2nd EASD Diabetic Foot Study Group Meeting (Crieff, Great Britain, Sept.2001). Great Britain, 2001.-P. A20.

126. Epstein D., Corson J. Surgical Perspective in Treatment of Diabetic Foot Ulcer. //Wounds. 2001. - Vol. 13. - № 2. - P. 59-65.

127. Faglia E., Graziani L. Extensive infrapopliteal angioplasty in diabetic subjects with foot ulcer // Materials of the 1-st EASD Diabetic Foot Study Group meeting (Fuigi, Italy) Sept. 2000. - P. 356-387.

128. Frykberg R., Mendeszoon E. Management of the diabetic Charcot foot. // Diab.Med. Res. Rev. 2000. - Vol. 16. - Supl. 1. - P. 59-65.

129. Frykberg^ R.G. Diabetic foot ulcerations: management and adjunctive therapy. // Clin. Podiatr Med Surg. 2003. - Vol. 20. - P. 709728.

130. Frykberg R.G., Armstrong D.G., Ginrini J. et. al. Diabetic footdisorders: a clinical practice Quideline // J. Foot Ancle Surg. 2000. -Vol. 39.-№2.-P. 60.

131. Gaede P., Vedel P., Larsen N., et al. Multifactorial Intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes // N Engl J Med. -2003. Vol. 348. - P. 383-393.

132. Gordon A., Zechmeister R, Collin J. The role of sympathectomy in current surgical practice // Eur. J. Vase. Surg. — 1994. Vol. 8. - № 2. -P. 129-137.

133. Holleman J.H., Hardy J.D., Williamson J.M. Arterial Surgery for arm ischemia: a surgery of 136 patients. // Ann.Surg. 1991. - Vol. 191. -P. 727-737.

134. Holstein P.E., Sorens S.A. Limb salvage experience in a multidisciplinary diabetic foot unit // Diabetes Care. 1999. — № 22, Suppl. 2.-P. 97-103.

135. Horstmann R., Neilsen H., Erkens E. Aortofemoral bypass and extensive profundoplasty in combined arterial occlusive disease of the pelvic-femoral type a stage oriented analysis // Vasa. - 1993. - Vol. 22. P. 157-168.

136. International Working Group on the Diabetic Foot. International Consensus on the Diabetic Foot. The Netherlands 1999. - 125 p.

137. Jacobs M.J. Gangrene de Lavant pied et pontage sous — crural: amputation simultanee. // J.mal. Vase. - 1996. - Suppl A. - P.171-173.

138. Jeffcoat W. Vascular calcification and osteolysis in diabetic neuropathy is RANK the missing link? // Diabetologia. - 2004. - Vol. 47.-P. 1488-1492.

139. Jonson B.L., Glicman M.H., Bandyc D.F. et. al. Failure of foot salvage in patients with end-stage renal disease after surgical revascularization. // J.Vase. Surg. 1995. - Vol. 22. - № 3. - P. 280-286.

140. Kamal K., Powell R., Sumpio B. The pathobiology of diabetes mellitus // Implications for surgeons. J. Am Surg. —1996. — Vol. 183. P. 271-289.

141. Klinkert P., Van Dijk P.J., Bresi A.U. Polytetrafluoroethylene femorotibial bypass grafting: 5-years patency and limb salvage // Ann.Vase. Surg. -2003. -V .17. P. 486-491.

142. Lavery L.A., Armstrong D.G., Harkless H.A. Foot Ankle Surg. -1996.-Vol. 35.-P. 528-531.

143. Levin M.E., O'Neal L.W. The Diabetic Foot. Books 3-th Edition. London, 2001.-828 p.

144. Lipsky B.A., Armstrong D.G, Citron D.M. Entrapenem versus piperacillin/tazobactam for diabetic foot infections. (SIDESTEP):prospective, multicentre trial. // Lancet. — 2005. — Vol. 366. P. 16951703.

145. Loosemore T.M., Chalmers T.C., Dormandy J.A. A meta-analysis of randomized placebo control trails in Fontain stages 3 and 4 peripheral occlusive arterial disease. // Int. Angiol. 1994. - Vol. 13. - P. 133-142.

146. Mizisin A.P., Shelton G.D., Burgers M.L. Neurological complications associated with spontaneously occurring feline diabetes mellitus. // J. Neuropathol Exp. Neurol. 2002. Vol. 61. - № 10. - P. 872-884.

147. Morris A.D., Mc Alpine R, Steinke D. Diabetes and lower-limb amputations in the community. A retrospective cohort study // Diabetes Care. -1998. Vol. 21. - № 5. - P. 738-743.

148. Myerson M., Papa J., Eaton K. et.al. The total-contact cast for management of neuropathic plantar ulceration of the foot. // J.Bone Joint Surg. Am. 1992.-Vol. 74.-P. 261-269.

149. Petkov R., Gavrailov M. Economic surgicial interventions on the foot in diabetic gangrene // Khirurgiia: Sofia. -1995. Vol. 48. - No. 2. - P. 280289.

150. Reider G.E., Boyko E.J., Smith D.G. Lower extremity foot ulcer and amputations in diabetes // In: Harris M.I., Cowie C., Stern M.P. eds. Diabetes in America; 2-nd. 2002. - Vol. 95 - 1468 p.

151. Reiber G.E. Epidemiology of foot ulcers and amputations in diabetic foot // In.: Levin and O'Neal's The Diabetic Foot (6-th ed.). Mosby, 2001.-P. 13-32.

152. Schaper N.C. Diabetic foot ulcer classification system for research purposes: a progresss report on criteria for including patients in research studies. // Diabetes Metab. Res. Rev. 2004. - Vol. 20. - Suppl. 1. - P. 90-95.

153. Second European Consensus Document on Chronic Critical Leg Ischaemia // Europ. J. Vase. Surgery. — 1992. — Vol. 6. Suppl. A. — P. 88-125.

154. Shami S.K., Chittenden S.J. Microangiopathy in diabetes mellitus: 11. Features, complications and investigation // Diab. Res. — 1991. — Vol. 17.-№4.-P. 157-168.

155. Stasek M., Kost'álek V, Hruban B. et.al. The role of external fixation in treatment of diabetic foot syndrome. // Rozhl. Chir. — May 2008. Vol. 87. -:№ 5. - P. 247-249;

156. Stracke H:, Lindemann A., Federlin K. A benfothiamine-vitamin B combination* in treatment of diabetic polyneuropathy // Endocrinol. Diab. 1996. -Vol.104. -№ 4. -P. 311-316.

157. Thomas P.K. Clinical features and investigation of diabetic somatic peripheral neuropathy // Clin neurosc. - 1997. - Vol. 4. - № 6. - P. 341345.t

158. Tooke J.E., Brash P.D. Microvascular aspects of diabetic foot disease // Diabetic med. 1996. -No 13. -P: 26-29.

159. Zgonis T.A., Roukis T.S. Systematic approach to diabetic foot infections. // Adv. Ther. (USA). 2005. - Vol. 22. - № 3. - P. 244-262.

160. Строгое соблюдение диагностического алгоритма у пациентов с ишемической и нейроишемической формами СДС, осложненного гнойно-некротическим процессом, позволяет на раннем этапе выявить больных нуждающихся в срочной реваскуляризации нижних конечностей.

161. Предложенная двухэтапная хирургическая тактика у пациентов с ишемической и нейроишемической формами осложненного СДС, способствует уменьшению количества высоких ампутаций и снижению летальности.

162. Предложенный оригинальный комплексный метод лечения больных с осложненным СДС способствует ускорению купирования гнойно-воспалительного процесса и уменьшает сроки пребывания пациентов в стационаре.1. ГГйГт'Г)шжежжж СМЩШР^Ш)ж жжжжж ж ж ж ж ж-Ж