Алгоритмизация и моделирование рационального управления процессом ранней диагностики и лечения устранимого мужского бесплодия тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 05.13.01, кандидат медицинских наук Струков, Сергей Николаевич

• Струков, Сергей Николаевич
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Струков, Сергей Николаевич

Введение.

1. Проблема мужского бесплодия и анализ путей её решения.

1.1. Анализ распространенности, обращаемости, ранней обращаемости, уровня изученности и результативности лечения; преимущества и проблемы ранней диагностики и профилактики.

1.2. Пути ранней диагностики признаков предрасполагающих к мужскому бесплодию заболеваний.

1.3. Организационные основы скрининга предрасполагающих к мужскому бесплодию заболеваний.

1.4. Цель и задачи исследования.

Выводы первой главы.

2. Пути автоматизации ранней диагностики мужского бесплодия.

2.1. Анализ методов выявления диагностических признаков мужского бесплодия, возможности использования в ранней диагностике скрининг-анкеты.

2.2. Организация пространства признаков для формирования алгоритмов и моделей ранней диагностики устранимого мужского бесплодия посредствам скрининг-анкеты: описание нозологии, описание однородных нозологических групп и отчетливых клинических симптомов-признаков в этих группах, выделение обобщенных отчетливых симптомов, расширение поля признаков для определения степени устранимости.

2.3.Прогнозирование развития патологии, потенций её устранимости, выбора срока явки и состава лечебно-диагностических действий.

Выводы второй главы.

3. Алгоритмизация и моделирование процесса ранней диагностики и лечения мужского бесплодия посредствам скрининг-анкеты.

3.1. Задачи, особенности и компоненты алгоритмов и моделей построения скрининг-анкет ранней диагностики мужского бесплодия. Алгоритм построения скрининг-анкеты.

3.2. Скрининг - анкета выявления однородных устранимых тестикулярных причин мужского бесплодия: травм, операций, воспалительных заболеваний органов мошонки, эпидемического паротита.

3.3.Компоненты алгоритмов и моделей автоматизированной обработки скрининг-анкеты.

Выводы третьей главы.

4. Автоматизация диагностики группы устранимых тестикулярных причин мужского бесплодия посредствам скрининг-анкеты.

4.1. Основы алгоритмизации и моделирования автоматизированной обработки анкеты, формирования диагностического заключения, анализа сочетаний симптомов, отнесения случая к категории устранимости.

4.2. Описание программы автоматизированной диагностики.

4.3. Результаты клинической апробации ранней диагностики мужского бесплодия посредствам автоматизированной скрининг-анкеты.

Выводы четвертой главы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Алгоритмизация и моделирование рационального управления процессом ранней диагностики и лечения устранимого мужского бесплодия»

Актуальность темы. Проблема повышения качества диагностики и лечения мужского бесплодия стала актуальной в России в последние 10-15 лет, в связи с социальными переменами, повышением информированности населения, успехами в лечении женского бесплодия, появлением первых врачей, специализирующихся в области диагностики и лечения мужского бесплодия. Мужское бесплодие является сложной медицинской проблемой. Диагностика и лечение мужского бесплодия существенно отстают по уровню изученности и организации в сравнении с женским бесплодием. Для повышения эффективности лечения бесплодного брака необходимо обоюдно эффективное лечение женского и мужского бесплодия.

Трудности, связанные с зачатием испытывает каждый 6-10 брак или 10-18 % всех браков [6, 83, 107]. Численность мужского бесплодия считают приблизительно равной численности женского бесплодия. Отмечается рост численности бесплодных браков; и, в частности, рост мужского бесплодия, которое по данным некоторых авторов преобладает по отношению к женскому [20]. В странах с низкой рождаемостью бесплодный брак является социальной проблемой.

В Воронежской области, исходя из общепринятых статистических данных о распространенности мужского бесплодия, проживает 42 тыс. мужчин репродуктивного возраста /18-45 лет/, страдающих бесплодием, но при этом ежегодно регистрируется менее 1 тысячи обратившихся.

Андрологические профосмотры юношей 14-17 лет, проводимые нами, показывают, что предрасполагающие для мужского бесплодия заболевания выявляются у 32,3% обследуемых [55].

В наиболее квалифицированных лечебных учреждениях результативность лечения мужского бесплодия не высокая и составляет 16,325% забеременевших женщин от всех лечившихся мужчин [9,17], что связано с отсутствием способов лечения, позволяющих радикально регенерировать поврежденный сперматогенный эпителий [33]. Длительность лечения может составлять 2-4 года, при отсутствии успеха рекомендуется прибегать к методам искусственного зачатия, которые являются дорогостоящими и не высоко эффективными. По мнению ведущих андрологов: «Мужское бесплодие относится к числу состояний, трудности лечения которого позволяют считать каждый шаг вперед в этом направлении существенным достижением» [17].

Профилактические меры в отличие от лечения состоявшегося бесплодия являются более эффективными. Проведение профилактики возможно при условии проведения ранней диагностики предрасполагающих заболеваний.

По литературным данным методы ранней диагностики в подавляющем большинстве сводятся к «непосредственному» обследованию пациента -выявлению клинической симптоматики, определяемой путем опроса, осмотра, пальпации. В работе подтверждается рациональность этого подхода.

Для проведения массовой /скрининговой/ ранней диагностики посредствам выявления клинической симптоматики необходимо произвести описание отчетливых ранних клинических признаков, которые можно использовать в ранней диагностике, дифференцировать выявляемые случаи по степени устранимости, осуществлять автоматизированную обработку диагностической информации, позволяющую минимизировать участие кадров.

Цель и задачи исследования. Целью работы является разработка алгоритмов и моделей рационального управления процессом ранней диагностики и лечения устранимого мужского бесплодия с использованием скрининг-анкетного выявления ранних клинических признаков, автоматизированной обработкой диагностических данных для определения степени устранимости патологии и планирования сроков явки и структуры лечебно-диагностического процесса.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

- выбрать категорию диагностических признаков - отчетливых клинических признаков, позволяющих осуществлять массовую раннюю диагностику мужского бесплодия, провести разделение на однородные группы по степени отчетливости симптомов, прогнозу, тактике для подготовки к алгоритмизации; ввести деление причин мужского бесплодия на категории устранимости /легкоустранимые, устранимые, трудноустранимые/, которые позволяют рационализировать процесс ранней диагностики и лечения за счет различий в тактике;

- сформулировать принципы построения анкеты, обеспечивающей выявление разнообразных типов клинических симптомов /анамнестических, сперматологических, физикальных/ различной степени устранимости;

- разработать алгоритм построения анкеты ранней диагностики мужского бесплодия, позволяющий учитывать все вероятные признаки за счет использования базы дополнительной информации о многообразии симптоматических проявлений признака;

- разработать алгоритмы автоматизированной обработки анкеты, позволяющие формировать диагностическое заключение с учетом определения категории устранимости патологии, срочности явки и структуры лечебно-диагностических мероприятий;

- разработать графико-логические модели экспресс-визуальной оценки количества, разнообразия и степени устранимости выявленных патологических признаков для снижения трудоемкости обработки персоналом компьютеризированных диагностических заключений;

- разработать программные средства автоматизированной системы ранней диагностики группы устранимых тестикулярных причин мужского бесплодия, что позволяет минимизировать участие персонала;

- внедрить результаты исследования в практическую деятельность, оценить эффективность и перспективы применения автоматизированной скриниг-анкетной системы массовой ранней диагностики мужского бесплодия.

Научная новизна. В диссертации получены следующие результаты, характеризующиеся научной новизной: клиническая симптоматика мужского бесплодия и предрасполагающих заболеваний, позволяющая выявлять в ранние сроки наибольшее количество значимых диагностических признаков;

- оценка степени устранимости /легкоустранимые, устранимые, трудноустранимые/ причинной для мужского бесплодия патологии, позволяющая рационализировать лечебно-диагностическую тактику при мужском бесплодии;

- алгоритм построения скрининг-анкеты, позволяющий учитывать все вероятное многообразие симптоматических проявлений признака за счет создания базы дополнительной информации о признаках;

- графико-логическая модель экспресс-визуальной оценки количества, разнообразия и степени устранимости выявленных патологических признаков для снижения трудоемкости обработки персоналом компьютеризированных диагностических заключений.

Практическая значимость. Предложенный способ ранней диагностики позволяет улучшать качество и повышать эффективность лечения мужского бесплодия и предрасполагающих заболеваний, проводить профилактику, уменьшать численность запущенных случаев.

Автоматизированное скрининг-анкетирование позволяет осуществлять массовую, действующую непрерывно диагностику предрасполагающих к мужскому бесплодию заболеваний с минимальным врачебным участием у любого контингента лиц мужского пола, в любом населенном пункте.

Автоматизированное определение степени устранимости патологии позволяет рационализировать лечебно-диагностический процесс и является основой для управления поступлением пациентов на обследование и лечение.

Рационализация лечебно-диагностической тактики в выявленных по анкете случаях позволяет большее количество лечебных и диагностических вопросов решать на амбулаторном этапе, уменьшая количество запущенных случаев и необходимость в стационарном лечении.

Проведенные исследования частоты встречаемости, отчетливости клинической симптоматики, её описание при мужском бесплодии и предрасполагающих заболеваниях имеют значение не только для ранней диагностики, но и для совершенствования общей диагностики мужского бесплодия.

Применение скрининг-анкетирования позволяет дополнять лечебно-диагностическую деятельность андрологического подразделения /кабинета/ профилактической, реабилитационной и диспансерной работой.

Ранняя диагностика мужского бесплодия, лечение выявленных случаев внедрена в областном центре планирования семьи и репродукции, ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1».

Апробация работы.

Положения работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях и семинарах: Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы бесплодия в браке» (Воронеж, 1997); областной конференции педиатров и подростковых врачей «Профилактика и диспансеризация у детей и подростков» (Воронеж, 1998); Всероссийской конференции «Лапароскопические методы лечения бесплодия» (Воронеж, 1998); Международной конференции «Лазеры в медицине» (Судак, 1999); областной конференции «Проблемы бесплодного брака и ЭКО» (Воронеж, 2002); областной конференции «Проблемы брака и семьи» (Воронеж, 2008); на научно-методическом семинаре кафедры акушерства и гинекологии №2 Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко (2006, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликована 21 научная работа, в том числе 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения, четырех глав, заключения, списка литературы из 146 наименований, приложения. Основная часть работы изложена на 152 страницах, содержит 6 таблиц, 22 рисунка, 10 фотографий.

Заключение диссертации по теме «Системный анализ, управление и обработка информации (по отраслям)», Струков, Сергей Николаевич

ВЫВОДЫ ЧЕТВЕРТОЙ ГЛАВЫ

Приводятся основы алгоритмизации и моделирования автоматизированной обработки анкеты, формирования диагностического заключения, анализа сочетаний симптомов, отнесения случая к категории устранимости.

Приводится описание программы и работы программы автоматизированной обработки целевой скрининг-анкеты.

Результаты клинической апробации ранней диагностики мужского бесплодия посредствам автоматизированной скрининг-анкеты.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Декларация актуальности ранней диагностики мужского бесплодия и скрининг-анкетирования - как рационального способа проведения ранней диагностики.

Актуальность ранней диагностики предрасполагающих к мужскому бесплодию факторов очевидна, всвязи: а/ с высокой частотой встречаемости бесплодного брака и мужского бесплодия, ростом численности мужского бесплодия; б/ низкой эффективностью лечения состоявшегося мужского бесплодия; в/ более высокой эффективностью профилактики и раннего лечения, в сравнении с поздним лечением.

Особенности современных условий осуществления ранней диагностики мужского бесплодия следующие: общий низкий уровень изученности мужского бесплодия, отсутствие преподавания предмета в медицинских ВУЗах, отсутствие организационных основ и андрологических служб; острый недостаток или отсутствие врачей - андрологов, имеющих подготовку в области мужской репродуктивной патологии, неосведомленность населения.

Выявление предрасполагающих заболеваний посредствам скрининг-анкетирования с последующей автоматизированной обработкой, является эффективным способом ранней диагностики. Ранняя диагностика посредствам скрининг-анкетирования требует минимального врачебного участия на этапе выявления /поэтому этот способ может применяться, несмотря на кадровый дефицит/, дает возможность осуществлять раннее лечение, профилактику, повышать качество и эффективность лечебно -диагностической помощи, снижать численность запущенных случаев.

В работе сформулированы критерии деление причин мужского бесплодия на категории устранимости /легкоустранимые, устранимые, трудноустранимые/, которые позволяют рационализировать процесс ранней диагностики и лечения за счет различий в тактике.

2. Ранние диагностические признаки предрасполагающих к мужскому бесплодию заболеваний.

Существенная часть работы /главы: 1.2, 2.1, 2.2 / посвящена выброру категории диагностических признаков - отчетливых клинических признаков, позволяющих осуществлять массовую раннюю диагностику мужского бесплодия, посредствам скрининг-анкетирования.

Врачебная андрологическая практика показывает, что в диагностике мужского бесплодия и предрасполагающих заболеваний значение имеет не только лабораторное исследование эякулята, но и многочисленные и разносторонние патологические признаки, определяемые при клиническом /непосредственном/ обследовании пациентов: в жалобах, анамнезе, физикальном исследовании.

Статистические исследования продемонстрировали высокую частоту встречаемости клинической симптоматики при мужском бесплодии: от 64,3% до 100% - в зависимости от тяжести патоспермии. Был составлен перечень нозологии, при которой имеется клиническая симптоматика мужского бесплодия /причинных заболеваний/: 19 нозологических групп - более 100 нозологических единиц.

Исследованы возможности использования различных диагностических критериев /клинических и лабораторно-параклинических/ для ранней диагностики мужского бесплодия посредствам скрининг-анкеты. Произведено сравнение клинических и лабораторно-параклинических /лабораторное исследование эякулята, УЗИ и другие/ по ряду параметров: чувствительности, специфичности, широте охвата диапазона симптоматики, экономичности и возможности автоматизации. Доказано, что выявление клинической симптоматики наиболее рациональный /и единственно пригодный для массовой ранней диагностики в условиях дефицита кадров/ диагностический метод выявления ранних симптомов - с существенным преимуществом в сравнении с другими /лабораторно-параклиническими/ методами.

Было осуществлено разделение причин мужского бесплодия на однородные /по симптоматике, тактике, прогнозу/ группы: тестикулярно-паратестикулярные, патологию уретры и придаточных половых желез, экстрагенитальные и сексологические.

Проведен анализ частоты встречаемости причины при мужском бесплодии, частоты встречаемости клинической симптоматики при данной причине, степени отчетливости симптоматики /выраженности и специфичности/ для данной причины: отчетливой, менее отчетливой и неотчетливой. Наиболее частыми причинами мужского бесплодия являются тестикулярные, они являются поставщиками наиболее тяжелых форм бесплодия, имеют наиболее отчетливую и наиболее часто встречающуюся клиническую симптоматику, являются наиболее прогностически значимыми.

Описаны отчетливые, менее отчетливые и неотчетливые клинические признаки для тестикулярных причин и причин с локализацией в области уретры - придаточных половых желез.

3. Алгоритм построения скрининг - анкеты ранней диагностики клинических симптомов мужского бесплодия и предрасполагающих заболеваний.

В работе представлены компоненты алгорима. Представлен алгоритм построения анкеты, начиная от формулировки общей задачи анкеты до отдельного вопроса анкеты о признаке. Алгоритм начинается постановкой задачи анкеты, затем, выбором соответствующей нозологии, формированием групп обобщенных симптомов, выбором единичных признаков. С целью исключения возможности пропуска некоторых признаков, используется архив информации о дополнительных проявлених признаков /особенностей их проявления в линиях самообследования: жалобах, анамнезе, сперматололгических симптомах, физикальных симптомах, путях прихода информации к анкетируемому, симптомах-следствиях/. После первой формулировки вопросов применяется алгоритм проверки и редактирования, после чего, окончательно формулируются вопросы и помещаются в текст анкеты.

Представлен текст целевой скрининг-анкеты для выявления группы однородных устранимых тестикулярных причин мужского бесплодия.

6. Алгоритмы и модели автоматизированной обработки скрининг -анкеты.

Ответы на вопросы анкеты содержат смысловые значения: наличие признака, нозологическая принадлежность признака, степень остроты и степень распространенности патологического процесса. Вопросы, принадлежащие к различным линиям самообследования, включают различное количество смысловых значений. Алгоритмы составлены из различного количества звеньев, соответствующих количеству вывляемых смысловых значений, в зависимости от принадлежности вопроса к линии самообследования.

Выявленные смысловые значения объединяются в диагностическое заключение следующей структуры: нозологический диагноз, острые симптомы /по линиям самообследования, односторонние или двухсторонние/, подострые /по линиям самообследования, односторонние или двухсторонние/, хронические симптомы /по линиям самообследования, односторонние или двухсторонние/.

Анализ сочетаний выявленных симптомов проводится по логической и графико-логической модели. Различные варианты сочетанностей симптомов распределяются по трем вариантам, соответсвующим трем категориям устранимости: легкоустранимые, устранимые и трудноустранимые.

Создание графико-логической модели распределения симптомов по остроте и степени распространенности позволяет производить экспресс-визуальную оценку степени остроты патологии, приблизительное количество симптомов, степень разнообразия выявляемых симптомов /острых, подострых, хронических, односторонних и двухсторонних/, выделять, не просматривая вербального отчета программы о выявленной симптоматике и нозологии, устранимую патологию, требующую срочной явки.

Категории устранимости выявленной патологии, соответсвуют трем срокам явки /срочной, отсроченной и плановой/, трем различным составам лечебно-диагностической помощи. Описываются принципы планирования деятельности андрологического кабинета или андрологического лечебно-диагностического подразделения с приоритетом более срочного медицинского обслуживания устранимой патологии.

7. Описание программы.

Программа сделана в сетевом варианте для обследования широкого круга лиц. Ряд интерфейсов, реализованных на объектно-ориентированном языке, подсказки, рисунки - позволяют обследуемому общаться с решающей системой программы на поверхностно-семантическом уровне, что расширяет возможное количество испытуемых разного уровня подготовки. Важным для клинициста аспектом является возможность формирования базы данных об обследуемых, выбора случаев по паспортным данным, нозологии и отдельным симптомам, вывод письменных копий заключений для подшивки в медицинские карты пациентов.

8. Результаты апробации ранней диагностики мужского бесплодия путем выявления клинической симптоматики посредствам скрининг - анкеты с последующей её автоматизированной обработкой продемонстрировали высокую выявляемость патологии по анкете, высокую скорость и экономичность работы автоматизированоой системы.

9.Организационные аспекты ранней диагностики мужского бесплодия и некоторые перспективы развития.

Предлагаемый способ ранней диагностики посредствам скрининг -анкеты обеспечивает: постоянный поток пациентов, относительную стандартизацию клинических ситуаций /группы устранимости, сроки явки и прочее/, диагностических и лечебных мер профилактики, лечения и диспансеризации пациентов, обнаружение патологии без привлечения к выявлению специалистов посредствам скрининг - анкеты и автоматизированной системы.

Стандартизация делает проблему ранней диагностики более понятной и доступной не только для андрологов, но и для смежных специалистов. Безусловно, проблема ранней диагностики мужского бесплодия является комплексной межпрофильной проблемой, к решению которой необходимо привлекать не только андрологов, но и специалистов смежных с андрологией специальностей. Кроме этого, необходимо заниматься информированием и просвещением населения, повышать обращаемость к андрологу взрослых и детей.

В работе указаны и другие пути ранней диагностики: андрологические профилактические осмотры, выявления случаев андрологических заболеваний специалистами смежных с андрологией специальностей; описаны другие типы анкетирования - обобщенное полное и краткое.

Описаны структурно-функциональные основы организации ранней диагностики /скрининга/ и дальнейшего лечебно-диагностического обслуживания выявленных случаев.

175

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Струков, Сергей Николаевич, 2008 год

1. Артифексов С.Б. Андрологические аспекты бесплодного брака / С.Б. Артифексов // Урология и нефрология. 1994. - №4. - С. 39-41.

2. Быков В.А. Сперматогенез у мужчин в конце XX века /обзор литературы / В.А. Быков // Пробл. репродукции 2000. - №1. -С.7-12.

3. Влияние крипторхизма на фертильность/ С.Н. Гисак и др. // Достижения и перспективы детской хирургии: материалы конференции. -СПб, 2002. -С. 11- 78.

4. Воронин Ю.Т. Применение лазеротерапии для восстановления оплодотворяющей способности эякулята у мужчин с хроническим воспалением гениталий / Ю.Т. Воронин //Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. 1994. - №2.-С. 24-26.

5. Гиппократ. Избранные книги/ Гиппократ. М, 1936. - Т1. - С.39.

6. Горюнов В.Г. Проблемы диагностики мужского бесплодия/ В.Г.Горюнов, A.M. Боровиков, В.Г. Корнилов //Мед. Реф. Журн. 1982- Т. 19, №12.—С. 22-28.

7. Горюнов В.Г. О месте андрологии в системе современных медицинских наук / В.Г. Горюнов // Мед. консультация. 1994. - №2. -С. 89.

8. Гресь A.A. Урологические заболевания у мальчиков и подростков при целевых профосмотрах/ A.A. Гресь, М.Б. Шмыгира // Урология и нефрология. 1991. -№ 1-3. -С. 40-41.

9. Диагностика и лечение бесплодия в браке: практическое руководство/Г.В. Тер-Аванесов и др..- М., 1996.-С. 16-40.

10. Каган С.А. Стерильность у мужчин / С.А.Каган. Л., 1974.- С. 39.

11. Казанцев А.П. Справочник по инфекционным болезням/ А.П. Казанцев, B.C. Матковский . М., 1985. - С. 68.

12. Карпухин T.B. Медицинские проблемы бесплодного брака/ Т.В. Карпухин // Акушерство и гинекология. 1987.-№9 . -С. 58-59.

13. Кебриков О.В. К проблеме качества в медицине/ О.В.Кебриков // Методологические проблемы современной медицины. М., 1965.- 63с.

14. Кирпатовский И.Д. Современные проблемы охраны репродуктивного здоровья мальчиков подростков. Планирование семьи / И.Д. Кирпатовский //Международный журнал.-1995.-№1.-С. 27-30.

15. Клинико-морфологические аспекты аспермии / Л.П. Имшинецкая и др.//Урология и нефрология. 1991.-№ 4.-С. 58-62.

16. Козлов В. А. Локальная магнито-оптическая лазерная терапия в комплексном лечении больных с острым эпидидимоорхитом / В.А. Козлов // Актуальные вопросы урологии и оперативная нефрология: сб. науч. тр. М„ 1994-С. 78-83.

17. Корякин М. Мужское бесплодие: диагностика и лечение/ М. Корякин, А.Акопян // Пробл. репродукции 1995. - №4. -С. 24-31.

18. Кульчавеня Е.В. Низкоинтенсивная лазеротерапия в урологии. Обзор/Е.В. Кульчавеня // Урология и нефрология. -1996. -№1. -С. 32-35.

19. Курило Л.Ф. Кариологический анализ состава незрелых половых клеток эякулята / Л.Ф. Курило, И.А. Любашевская, В.П. Дубинская, Т.Н. Гаева // Урология и нефрология. -1993. -№1. -С. 45-47.

20. Лопаткин H.A. Здоровье мужчины / Н.А.Лопаткин, Е.Б. Мазо А.Л., Шабад // Профилактика болезней у мужчин. М., 1976.-С. 40.

21. Лысенко H.A. Анализ морфологических классификаций повреждений яичка при мужском бесплодии / И. А. Лысенко, И.Д.Кирпатовский // Архив патологии. -1991. №12. -С. 63-67.

22. Молнар Е. Общая сперматология/ Е.Молнар. Будапешт, 1969. Русская редакция Порудоминского И.М. -С. 193-207.

23. Морфофункциональные проявления воздействия НИЛИ на ткань семенников / А.Ш. Зайчик и др. // Применение лазеров в медицине и хирургии. М.; Самарканд, 1989. -С. 406.

24. Мудров М.Я. Избранные произведения/ М.Я. Мудров- М., Изд. АМН СССР, 1949. С. 237.

25. Мудрые мысли о медицине и врачевании. Изречения, афоризмы, цитаты/ под ред. И.А.Кассирский. Пермь, 1996. - С. 92.

26. Основы организации андрологической службы / В.В. Заезжалкин и др..-СПб, 2000. -С. 12, 20-37.

27. Оценка сперматогенеза по незрелым половым клеткам эякулята / Л.Ф. Курило и др. // Проблемы Репродукции. 1995. - №3. -С. 33-38.

28. Парижский В.В. Особенности тактики и диспансеризации при крипторхизме / В.В. Парижский, С.Н. Струков // Проблемы урологии: тезисы докл. Всероссийской конференции. -Курск , 2002. -С. 85.

29. Полищук A.M. Хромосомные аномалии у мужчин с бесплодием/A.M. Полищук // Урология и нефрология. 5-91. - С. 53-55.

30. Попов A.A. Вопросы эпидемиологии бесплодного брака / А.А.Попов // Здравоохр. Рос. Федерации. 1983. - №12.- С. 18-22.

31. Райцина С.С. Сперматогенез и структурные основы его регуляции/ С.С. Райцина. М., Наука, 1985. -С. 134.

32. Резников Л.Л. Лазеротерапия острого неспецифического эпидидимита/ Л.Л. Резников, Б.И.Мирошников // Вестн. хирургии. 1990. -№Ю.-С. 121-123.

33. Резников Л.Я. Опыт пятилетнего применения НИЛИ в урологии / Л.Л. Резников, Л.С. Пупкова,В.Г. Макогонов //Перспективные направления лазерной медицины. М.; Одесса, 1992. - С. 210.

34. Савченко Н.Е. Урология для общепрактикующего врача: справочное пособие/ Н.Е. Савченко. Минск, 1999 - С. 79.

35. Савченко Н.Е. Урология для семейного врача: справочное пособие/ Н.Е. Савченко. -Минск: Вышейш.шк., 1991. С. 273;

36. Самосюк И.З. Лазеротерапия и лазеропунктура в клинической и курортной практике / И.З. Самосюк, В.П. Лысенюк, М.В. Лобода. Киев: Здоров я, 1997. - С. 24-27.

37. Сравнительный анализ соотношения незрелых половых клеток на разных стадиях их дифференцировки в биоптате яичка и эякуляте у пациентов с азоо- и олигозооспермией / Л.Ф. Курило и др. //Пробл. Репродукции. 1997 .- №1. - С. 80-84.

38. Старкова Н.Т. Основы клинической андрологии/ Н.Т. Старкова. М: Медицина. - 1973. - С. 33.

39. Лазеротерапия в лечении мочеполовых расстройств и бесплодия / С.Н.Струков и др. // Лазерная терапия и хирургия: тезисы докл. Международной конференции. Судак, 1998. -С. 208-209.

40. Струков С.Н. Карта нозологической диагностики болезней мужской репродуктивной системы. Фрагменты системного подхода: методическое пособие/ С.Н. Струков. Воронеж, 2007.-22с.

41. Струков С.Н. О необходимости андрологической реабилитации и диспансеризации лиц, перенесших эпидемический паротит: методические рекомендации/ С.Н.Струков. Воронеж, 2001.- 6с.

42. Струков С.Н. Принципы лечебного и оздоровительного питания при мужском бесплодии и воспалительных андрологических заболеваниях: методическое пособие/ С.Н.Струков, Н.Т. Березуцкий. -Воронеж, 2003 -6с.

43. Струков С.Н. Изучение клинической симптоматики и некоторые перспективы повышения качества диагностики и лечения мужского бесплодия / С.Н.Струков // Компьютеризация в медицине: межвузовский сборник научных трудов Воронеж: ВГТУ, 2000. -С. 130 -136.

44. Струков С.Н. Некоторые возможности лазеротерапевтической профилактики мужского бесплодия /С.Н. Струков // Лазеры в биологии и медицине: тезисы докл. Международной конференции. -Кипр, 2000.-С. 102-104.

45. Струков С.Н. Пути профилактики мужского бесплодия у мальчиков: методические рекомендации / С.Н.Струков. Воронеж, 2008.-8с.

46. Струков С.Н. Раннее выявление мужского бесплодия и других андрологических заболеваний: методические рекомендации/ С.Н.Струков. Воронеж, 1998. - 9с.

47. Струков С.Н. Ранняя диагностика мужских болезней и бесплодия: информационное письмо/ С.Н.Струков,- Воронеж, 2008. -6с.

48. Струков С.Н. Экспресс амбулаторная карта пациента, состоящего в бесплодном браке: методическое пособие/ С.Н.Струков. -Воронеж, 2002.-10с.

49. Струков С.Н. Принципы комплексной профилактики мужского бесплодия вследствие перенесенного эпидемического паротита / С.Н.Струков // Компьютеризация в медицине: межвузовский сборник научных трудов. Воронеж: ВГТУ, 2000. - С. 148 - 154.

50. Тарасов К.Е. Логика и семиотика диагноза / К.Е. Тарасов,

51. B.К. Беликов, А.И. Фролова // Методологические проблемы- М.: Медицина, 1989.-С. 199.

52. Тарусин Д.И. // Материалы 9 съезда педиатров России «Детское здравоохранения России: стратегия развития», 19-22 февраля 2001г.-М„ 2001.-С. 14-18.

53. Тарусин Д.И. Организация андрологической помощи детям/ Д.И. Тарусин, А.И. Фролова //Методологические проблемы- М.: Медицина, 1989.-С.199.

54. Тер-Аванесов Г.В. Клинико-статистический анализ мужского бесплодия/ Г.В. Тер-Аванесов, И.Е. Корнеева // Материалы 5 Российского форума «Мать и дитя».- М., 2003. С. 474.

55. Тиктинский О.Л. Проблемы диагностики и лечения мужского бесплодия/ О.Л. Тиктинский, В.В. Михайличенко// Сов. Медицина.- 1982. -№ 9. -С. 104-107.

56. Тиктинский О.Л. Заболевания половых органов у мужчин / О.Л. Тиктинский, И.Ф. Новиков, В.В. Михаличенко. -Л., Медицина. 1985.1. C. 3-4.

57. Филиппов О.С. Причины мужского бесплодия в Сибири / О.С. Филиппов, А.А.Родионченко // Урология и нефрология. 1997. -№4. -С. 33-34.

58. Шаповал В.И. О роли клинического обследования в диагностике некоторых форм мужского бесплодия/ В.И. Шаповал, Э.К. Арнольди, П.Г.Морозов // Здравоохранение.- 1989. №3.-С. 30-33.

59. Шахов Е.В. Клинико-статистическая характеристика генеративной функции семенников при мужской субфертильности после эпидпаротита/ Е.В. Шахов, В.Н. Крупин // Урология и нефрология. -1990. -№ 2. -С. 24-27.

60. Эпидемиология бесплодия: доклад научной группы ВОЗ. -М., 1977.-С. 14.

61. Юдин С.С. Мысли о медицине/ С.С.Юдин.- М.: Знание , 1968.-47с.

62. Юнда И.Ф. Вопросы диагностики субфертильности у мужчин / И.Ф. Юнда, А.К. Напреенко // Актуальные проблемы андрологии. Ростов-н/Д, 1986. - С. 45-55.

63. Юнда И.Ф. Изучение факторов риска развития мужского бесплодия в допубертатный и пубертатный периоды / И.Ф. Юнда, С.Р. Исраилов // Педиатрия. 1990. - №3. -С. 110-111.

64. Юнда И.Ф. Болезни мужских половых органов / И.Ф. Юнда. Киев, 1981.-С. 34.

65. Юнда И.Ф.Проблемы улучшения репродуктивной функции у мужчин при субфертильности / И.Ф.Юнда // Материалы 1-й республиканской конференции, посвященным вопросам андрологии. -Тбилиси, 1977-С. 168-171.

66. Abramsson L. A prognostic score for subfertile men based on anamnestic data and semen variables/L. Abramsson // Int. J. Androl. 1989 . -Vol. 12, N 1. -P. 1-9.

67. Abyholm T. Azoospermia and oligozoospermia etiology and clinical findings/ T. Abyholm // Arch. Androl. -1983. -Vol. 10, N 1. -P. 57-65.

68. Acacio B.D. Evaluation of a large cohort of men presenting for a screening semen analysis /B.D. Acacio // Fertil. Steril 2000 . -Vol. 73, N 3. -P. 595-597.

69. Baccetti B. A quick molecular method for the simultaneous detection in spermatozoa of nuclear, acrosomal and axonemal structure by fluorescent microscopy / B. Baccetti // J. Submicrosc. Cytol. Pathol. 1999. -Vol. 31, N4.-P. 563-569.

70. Bar Chama N. Infection and pyospermia in male infertility. Is it really a problem? / N. Ch. Bar // Urol. Clin. North Amer. 1994. -Vol. 21, N 3. P. 469-475.

71. Bar On E. The relationship between plasma levels of gonadotropins, androgens, and prolactin in azoospermic men with their testicular spermatogenic pattern / E. O. Bar // Fértil. Steril. 1995. -Vol. 64, N 5. -P. 1043-1045.

72. Bhasin S. The genetic basis of male infertility/ S. Bhasin // Endocrinol. Metab. Clin. North Am. 1998 . -Vol. 27, N 4. -P. 783-805.

73. Bostofte E. Socio-economic status and fertility of couples examined for infertility, social status and fertility/E. Bostofte // Andrologia. -1985 .-Vol. 17, N6.-P. 564-569.

74. Bruckert E .How frequent is unintentional childlessness in Germany? /E. Bruckert // Androl. -1991. -Vol. 23. -P. 245-250.

75. Bsat F.A. Effectiveness of varicocelectomy in varicoceles diagnosed by physical examination versus Doppler studies see comments. / F.A. Bsat // Fértil. Steril. -1988 . -Vol. 50, N 2. -P. 321-323.

76. Carlsen F. Decreasing quality of semen / F. Carlsen // Br. Med. J.- 1993.-P. 306:461.

77. Chemes H.E. Dysplasia of the fibrous sheath: an ultrastructural defect of human spermatozoa associated with sperm immotility and primary sterility/ H.E. Chemes // Fértil. Steril. 1987. -Vol. 48, N 4. -P. 664-669.

78. Chen C.S.Color Doppler ultrasound used for screening varicocele: the clinical significance as compared to physical examination / C.S. Chen // Chang Keng I Hsueh. 1995. -Vol. 18, N 4. -P. 341-346.

79. Christie A.B. Infections Disease / A.B. Christie. London, 1969.-P. 424-451.

80. Collins J.A. Occupation and the follow-up of infertile couples/ J.A. Collins // Fertil. Steril. 1993. -Vol. 60, N 3. -P. 477-485.

81. Collins J.A. Age of the female partner is a prognostic factor in prolonged unexplained infertility: a multicenter study /J. Collins // Fertil. Steril. -1989.-Vol. 52, N 1.-P. 15-20.

82. Comhaire F.H. Factors affecting the probability of conception after treatment of subfertile men with varicocele by transcatheter embolization with Bucrylate / F.H. Comhaire // Fertil. Steril. 1985. -Vol. 43, N 5. -P. 781786.

83. Crosignani P.G. Optimal use of infertility diagnostic tests and treatments. The ESHRE Capri Workshop Group / P.G. Crosignani // Hum. Reprod. 2000. -Vol. 15, N 3. -P. 723-732.

84. Ducot B. Male factors and the likelihood of pregnancy in infertile couples. II. Study of clinical characteristics—practical consequences /B. Ducot // Int. J. Androl. 1988. -Vol. 11, N 5. -P. 395-404.

85. Dunphy B.C. The clinical value of conventional semen analysis /B.C. Dunphy // Fertil. Steril.-1989.-Vol. 51, N2.-P. 324-329.

86. Dyer S.J.You are a man because you have children': experiences, reproductive health knowledge and treatment-seeking behaviour among men suffering from couple infertility in South Africa/ S.J. Dyer // Hum. Reprod. 2004. -Vol. 19, N 4. -P. 960-967.

87. Eimers J.M. The prediction of the chance to conceive in subfertile couples / J.M. Eimers // Fertil. Steril. 1994 . -Vol. 61, N 1. -P. 4452.

88. Fidler A.T. Bernstein J. Infertility: from a personal to a public health problem /A.T. Fidlerv // Public Health Repr. 1999. -Vol. 114, N 6. -P. 494-511.

89. Ford J.H. PALS (pregnancy and lifestyle study): association between occupational and environmental exposure to chemicals and reproductive outcome/ J.H. Ford // Mutat .Res. 1994. -Vol. 313, N 2-3. -P. 153-164.

90. Giagulli V.A. Leydig cell function in infertile men with idiopathic Oligospermie infertility/ V.A. Giagulli // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1988. -Vol. 66, N 1. -P. 62-67.

91. Golomb J. Demonstration of antispermatozoal antibodies in varicocele-related infertility with an enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA)/ J. Golomb // Fértil. Steril. 1986. -Vol. 45, N 3. -P. 397-402.

92. Gorelick J.I. Loss of fertility in men with varicocele/J.I. Gorelick // Fértil. Steril. 1993. -Vol. 59, N 3. -P. 613-616.

93. Grasso M. Low-grade left varicocele in patients over 30 years old:the effect of spermatic vein ligation on fertility/ M. Grasso // BJU Int. 2000 . -Vol. 85, N 3. -P. 305-307.

94. Hargreave T.B. Estradiol and male fertility/ T.B. Hargreave // Fértil. Steril. 1988. -Vol. 49, N 5. -P. 871-875.

95. Hargreave T.B. Is a male infertility clinic of any use? / T.B. Hargreave//Br. J. Urol.- 1986.-Vol. 5, N2.-P. 188-193.

96. Hellstrom W.J. Is there a role for Chlamydia trachomatis and genital mycoplasma in male infertility? / W.J. Hellstrom // Fértil. Steril. -1987. -Vol. 48, N2.-P. 337-339.

97. Jouannet P. Sperm analysis/ P. Jouannet // Ann. Biol. Clin. (Paris). 1987. -Vol. 45, N 3. -P. 335-339.

98. Juul S. The European Infertility and Subfecundity Study Group . Regional differences in waiting time to pregnancy: pregnancybased surveys from Denmark, Franse, Germany, Italy and Sweden / S. Juul // Hum. Reprod. -1999. -Vol. 14.-P. 1250-1254.

99. Kim S.W. Microdeletions within the azoospermia factor subregions of the Y chromosome in patients with idiopathic azoospermia / S.W. Kim // Fértil. Steril. 1999. -Vol. 72, N 2. -P. 349-353.

100. Krugman S. Infections Disease of Children and adults / S. Krugman, R. Ward. St. Lous, 1973. - 3. 150 - 162.

101. Larsen U. Research on infertility: which definition should we use? / U. Larsen // Fertil. Steril.- 2005. -Vol. 83, N 4. -P. 846-852.

102. Lee P.A. Paternity after unilateral cryptorchidism: a controlled study/ P.A. Lee // Pediatrics. 1996. -Vol. 98, N 4, Pt. 1. -P. 676-679.

103. Leridon H. Problems in measuring the effectiveness of infertility therapy/ H. Leridon // Fertil. Steril. 1984. -Vol. 41, N 4. -P. 580586.

104. Life styles of men in barren couples and their relationship to sperm quality/ N.B. Oldereid et al. // Int. J. Fertil. 1992. -Vol. 37, N 6. -P. 343-349.

105. Liu J. Prevalence of primary infertility in China: in-depth analysis of infertility differentials in three minority province/autonomous regions/ J. Liu //J. Biosoc .Sci.- 2005. -Vol. 37, N 1. -P. 55-74.

106. Menken J. Age and infertility/J. Menken // Science. 1986. -Vol. 24, N 234(5775). -P. 413 .

107. Monga M. Impact of infertility on quality of life, marital adjustment, and sexual function/M. Monga // Urology 2004. -Vol. 63, N1. -P. 126-230.

108. Morrow K.A. Predictors of psychological distress among infertility clinic patients / K.A. Morrow // J. Consult. Clin. Psychol. 1995. -Vol. 63, N1.-P. 163-167.

109. Nachtigall R.D. International disparities in access to infertility services /R.D. Nachtigall // Fertil. Steril. -2006. -Vol. 85, N 4. -P. 871-875.

110. Naessens A. Recovery of microorganisms in semen and relationship to semen evaluation / A. Naessens // Fertil. Steril,- 1986 . -Vol. 45, Nl.-P. 101-105.

111. Nieschlag E. Andrology. Male Reproductive Heals and Disfunction / E. Nieschlag. Springer. -P. 10-12.

112. Okada H. Klinefelter's syndrome in the male infertility clinic / H. Okada // Hum. Reprod. 1999. -Vol. 14, N 4. -P. 946-952.

113. Oldereid N.B. Male partners in infertile couples. Personal attitudes and contact with the Norwegian health service / N.B. Oldereid // Scand. J. Soc.Med. 1990. -Vol. 18, N 3. -P. 207-211.

114. Oldereid N.B. The value of anamnestic information regarding previous genital infection in male fertility investigation / N.B. Oldereid // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1992. -Vol. 47, N 3. -P. 207-212.

115. Opsahl M.S. Single vs. multiple semen specimens in screening for male infertility factors. A comparison / M.S. Opsahl // J. Reprod. Med. -1996.-Vol. 41, N5.-P. 313-315.

116. Parslow J.M. The clinical relevance of classes of immunoglobulins on spermatozoa from infertile and vasovasostomized males / J.M. Parslow // Fértil. Steril. 1985. -Vol. 43, N 4. -P. 621-627.

117. Pinnelli A. Human fertility: sociodemographic aspects / A. Pinnelli // Contraception. -2005 . -Vol.172, N 4. -P. 303-307.

118. Sandlow J.I. Shattering the myths about male infertility. Treatment of male factors may be more successful and cost-effective than you think / J.I. Sandlow // Postgrad. Med. 2000. -Vol. 107, N 2. -P. 235-239.

119. Schmidt L. Communication and coping as predictors of fertility problem stress: cohort study of 816 participants who did not achieve a delivery after 12 months of fertility treatment / L. Schmidt Hum. Reprod. 2005. -Vol. 20, N 111. -P. 3248-3256.

120. Singh A.J. Identification of infertile couples in a rural area of northern India./ AJ. Singh // Indian. J. Med. Res. 1993. -Vol. 98. -P. 206-208.

121. Small D.R. Interpretation of semen analysis among infertile couples/ D.R. Small // CMAJ. 1987. -Vol. 136, N 8. -P. 829-833.

122. Smyth C.M. Klinefelter syndrome / C.M. Smyth, Bremner WJ //Arch. Intern. Med.-1998.-Vol. 158, N12.-P. 1309-1314.

123. Soules M. R. Prevention of infertility/ M. Soules // Fertil. Steril. 1988. -Vol. 49, N 4. -P. 582-584.

124. Soules M.R. Prevention of infertility/ M.R. Soules // Fertil. Steril. 1988. -Vol. 49, N 4. -P. 582-584.

125. Spira A. Epidemiology of human reproduction / A. Spira // Hum. Reprod. 1986 . -Vol. 1, N 2. -P. 111-115.

126. Sundby J. Infertility in the Gambia: frequency and health care seeking / J. Sundby // Soc. Sci. Med. 1998. -Vol. 46, N 7. -P. 891-899.

127. Swerdloff R.S. UCLA conference. Infertility in the male / R.S. Swerdloff // Ann. Intern. Med. 1985. -Vol. 103, N 6, Pt. 1. -P. 906-919.

128. Templeton A.A. The epidemiology of infertility / A.A. Templeton // Infertility. London, 1992.-P. 23-32.

129. Thompson S.T. Preventable causes of male infertility/ S.T.Thompson // World J. Urol.- 1993. -Vol. 11, N 2. -P. 111-119.

130. Use of the internet by infertile couples/A. Weissman et al. // Fertil. Steril.- 2000. -Vol. 73, N 6. -P. 1179-1182.

131. Varicocele and male subfertility: prognostical criteria in the surgical treatment / C.F. Menchini Fabris et al. //Andrologia. 1985 . -Vol. 17, Nl.-P. 16-21.

132. Velde E. Intrauterine insemination of washed husband's spermatozoa: a controlled study/E. Velde // Fertil.-Steril. 1989 . -Vol. 51, N 1. -P. 182-185.

133. Vermeulen A. Prognosis of subfertility in men with corrected or uncorrected varicocele/ A. Vermeulen // J.Androl. 1986 . -Vol. 7, N 3. -P. 147-155.

134. Wrong T., Strauss F., Wagner W. Testicular biopsy in the study of male infertility. II. Posttesticular causes of infertility // Arch. Path. 1973. -Vol. 95, N3.-P. 160-164.

135. Yaman O. Effect of microsurgical subinguinal varicocele ligation to treat pain / O. Yaman // Urology. 2000. -Vol. 55, N 1. -P. 107-108.

136. Zaini A. Are conventional sperm morphology and motility assessments of predictive value in subfertile men? / A. Zaini // Int. J. Androl. -1985.-Vol. 8, N6.-P. 427-435.

137. Zargar A.H. Epidemiologic and etiologic aspects of primary infertility in the Kashmir region of India/ A.H. Zargar // Fertil. Steril. 1997. -Vol. 68, N4.-P. 637-643.