Оптимизация уроандрологической помощи в условиях регионального перинатального центра тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.02.03, кандидат медицинских наук Серебрянников, Андрей Сергеевич

• Серебрянников, Андрей Сергеевич
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Серебрянников, Андрей Сергеевич

ОГЛАВЛЕНИЕ

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ АНДРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Факторы риска и причины заболеваний мужской половой сферы

1.2. Организация андрологической помощи и профилактики нарушений репродуктивного здоровья у мужчин

ГЛАВА 2. БАЗА, МЕТОДИКА, И ПРОГРАММА ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 3. ХАРАКТЕРИСТИКА АМБУЛАТОРНОЙ У РО АНДРО ЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ (НА ПРИМЕРЕ ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ)

3.1. Характеристика организации амбулаторной уроандрологической помощи мужчинам из семей с нарушенной репродуктивной функцией

3.2. Характеристика амбулаторной уроандрологической помощи мужчинами из семей с

нарушенной репродуктивной функцией

ГЛАВА 4. СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МУЖЧИН ИЗ СЕМЕЙ С НАРУШЕННОЙ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИЕЙ

4.1. Социально-производственная характеристика мужчин в зависимости от наличия нарушений репродуктивной функции в семье

4.2. Характеристика условий и образа жизни мужчин в зависимости от наличия нарушений репродуктивной функции в семье

4.3. Психологическая характеристика мужчин в зависимости от наличия нарушения репродуктивной функции в семье

4.4. Характеристика медицинской информированности мужчин по вопросам репродуктивного здоровья в зависимости от наличия нарушения репродуктивной функции в семье

ГЛАВА 5. МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МУЖЧИН ИЗ СЕМЕЙ С НАРУШЕННОЙ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИЕЙ

5.1. Физическое развитие мужчин в зависимости от наличия нарушений репродуктивной функции в семье

5.2. Характеристика состояния здоровья мужчин (по данным самооценки) в зависимости от наличия нарушения репродуктивной функции в семье

5.3. Характеристика состояния здоровья пациентов специализированного уроандрологического приема по результатам обследования

5.3.1. Характеристика состояния здоровья пациентов специализированного уроандрологического приема за 2008-2010 гг

5.5.2. Характеристика состояния здоровья мужчин из семей с нарушенной репродуктивной

функцией

5.6. Факторы риска бесплодия у мужчин из семей с нарушенной репродуктивной функцией

ГЛАВА 6. КОМПЛЕКС ПРЕДЛОЖЕНИЙ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ОРГАНИЗАЦИИ РЕГИОНАЛЬНОЙ АМБУЛАТОРНОЙ УРОАНДРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ МУЖЧНАМ

ИЗ СЕМЕЙ С НАРУШЕННОЙ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИЕЙ

6.1. Комплекс предложений по совершенствованию организации амбулаторной уроандрологической помощи мужчинам из семей с нарушенной репродуктивной функцией

6.1.1. Организационная структура внутритерриториального взаимодействия по оказанию

уроандрологической помощи мужчинам из семей с нарушенной репродуктивной

функцией

6.1.1.1. Порядок оказания лечебно-диагностической уроандрологической помощи

6.1.2. Организационно-функциональная модель специализированного

уроандрологического приема

6.2. Оценка медико-социальной эффективности внедрения комплекса предложений по совершенствованию организации уроандрологической помощи мужчинам из семей с

нарушенной репродуктивной функцией

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АМГФ альфа-2-микроглобулин фертильности

АРМ автоматизированное рабочее место

ВОЗ Всемирная организация здравоохранения

ВРТ вспомогательные репродуктивные технологии

ГСП гликоспермальный протеин

ИКСИ интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида

имт индекс массы тела

шиш инфекции, передаваемые половым путем

ЛПУ лечебно-профилактическое учреждение

МКБ международная классификация болезней

ПАМГ-2 плацентарный альфа-2 микроглобулин

УЗИ ультразвуковое исследование

ЭКО и ПЭ экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона

оя относительный риск

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация уроандрологической помощи в условиях регионального перинатального центра»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Нестабильность демографической ситуации в стране увеличивает медицинскую актуальность и социальную значимость проблемы организации медицинской помощи мужчинам из супружеских пар с нарушенной репродуктивной функцией (Анохин Л.В., Коновалов И.Е. 1995, 1997; Филиппов О.С., 1999; Здановский В.М., 2000; Тер-Аванесов Г.В., 2002; Сагалов A.B., 2002; Фролова О.Г., 1995, 2007). В структуре бесплодного брака мужской фактор занимает одно из ведущих мест, составляя до 45% причин бесплодия. По данным О.Е.Коновалова (1996), частота мужского бесплодия составила 2,9 случая на 100 браков. В ряде исследований установлено, что мужской фактор выявляется у 40,5-52,0% семейных пар с бесплодием, у 8,0-14,5% - с невынашиванием беременности (Малышкина А.И., 1997; Сидоров А.Н., 1997; Посисеева J1.B. и др., 2006; Сидоров А.Н., 1997; Бойко E.JL, 2006). При этом выявлена значимость таких социально-гигиенических и медико-биологических факторов риска нарушения репродуктивного здоровья мужчин как молодой возраст отца, сексуальное поведение, вредные привычки, стресс, экологические факторы, отсутствие работы, регистрации брака, перенесенный эпидемический паротит, операции по поводу паховой грыжи, наличие хронического простатита, варикоцеле, патоспермии, изменений со стороны белкового состава спермы (Салихова Т.В., 1997; Воронцов Д.М., 2002; Целух Ю.С., 2002; Мурадян А.Р., 2003; Платонова С.Н., 2005; Ховрачев М.С., 2006; Ватолин П.В.; 2006; Бойко Е.Л.; 2006; Чухина С.И.; 2011).

В ряде работ предложены модели организации медицинской помощи населению репродуктивного возраста (Андрюшина Е.В., 1995; Беляева H.A., 1999; Борзова Н.Ю., 2000; Целух Ю.С., 2002; Мурадян А.Р., 2003; Алиев Р.Т. и др., 2010; Andersen A. et al., 2000; Swan S. et al. 2003; Sanoska-Maciejewska D., Ciupinska M., Kurpisz M, 2005), однако, отсутствие достаточного теоретического обоснования организации региональной уроандрологической помощи в том числе специализированного амбулаторного приема для мужчин из супружеских

пар с нарушенной репродукцией затрудняет поиск практических путей их совершенствования.

Таким образом, несмотря на большое количество работ, указывающих на высокую значимость «мужского» фактора в реализации семьей репродуктивной функции, практически отсутствуют исследования, посвященные разработке мер по оптимизации региональной уроандрологической помощи мужчинам из семей со сниженным репродуктивным потенциалом.

Настоящее диссертационное исследование проводилось ТГ соответствии с планом НИР ФГБУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им.В.Н.Городкова» Минздравсоцразвития России» (номер государственной регистрации 01200510957).

Цель исследования заключалась в разработке предложений по совершенствованию организации медицинской помощи мужчинам из семей с нарушенной репродуктивной функцией.

Для выполнения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Дать характеристику состояния региональной уроандрологической помощи (на примере Ивановской области).

2. Дать социально-гигиеническую и медико-биологическую характеристику мужчин из семей с нарушенной репродуктивной функцией.

3. Определить факторы риска мужского бесплодия.

4. Разработать штатные нормативы медицинского персонала, позволяющие оказывать специализированную уроандрологическую помощь мужчинам из семей с нарушенной репродуктивной функцией в требуемом объеме.

5. Разработать организационно-функциональную модель оказания медицинской помощи мужчинам из семей с нарушенной репродуктивной функцией на региональном уровне.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые: - выявлены организационные и методические проблемы в существующей си-

стеме оказания уроандрологической помощи;

- дана социально-гигиеническая характеристика мужчин из семей с нарушенной репродуктивной функцией, включающая анализ их медицинской активности, степени удовлетворенности качеством оказания уроандрологической помощи;

- дана характеристика состояния здоровья мужчин из семей с нарушенной репродуктивной функцией;

- выявлены новые прогностические маркеры мужского" бесплодия ~и уточнены факторы риска его развития;

- разработана организационно-функциональная модель оказания амбулаторной уроандрологической помощи мужчинам из семей с нарушенной репродуктивной функцией.

Практическая значимость исследования заключается в том, что:

- внедрение комплекса предложений по совершенствованию организации региональной амбулаторной уроандрологической помощи мужчинам из семей с нарушенной репродуктивной функцией, включающих региональный порядок уроандрологической помощи, штатную структуру модели специализированного уроандрологического приема, обеспечило достижение медико-социальной эффективности, что позволяет рекомендовать его при организации урологоандро-логической помощи мужчинам репродуктивного периода на региональном уровне;

- предложен «Способ прогнозирования нарушения фертильности у мужчин» (патент на изобретение №2314530 от 10.01.2008 г.) и уточнены клинико-анамнестические факторы риска развития мужского бесплодия.

Внедрение результатов работы в практическое здравоохранение. Содержащиеся в диссертации материалы нашли следующее практическое применение:

1. Материалы исследования составили основу разработки совместного приказа Департамента здравоохранения Ивановской области и ФГБУ «ИвНИИ мате-

ринства и детства им.В.Н.Городкова» Минздрава России «Порядок организации лечебно-диагностической помощи мужчинам и женщинам из семей с нарушенной репродуктивной функцией».

2. Предложенная методика оценки риска снижения фертильных свойств эякулята используется в консультативно-диагностической поликлинике ФГБУ «ИвНИИ материнства и детства им.В.Н.Городкова» Минздрава России.

3. Материалы исследования, содержащие данные о социально-гигиенической характеристике, состоянии здоровья мужчин из семей с нарушенной репродуктивной функцией, предложения по совершенствованию организации оказываемой им лечебно-диагностической помощи используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ФДППО ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России, на кафедре профилактической медицины ФПКВ ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия».

4. Получен патент РФ на изобретение «Способ прогнозирования нарушения фертильности у мужчин».

Публикации: по теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 2 публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Апробация работы. Работа прошла апробацию на республиканских научно-практических конференциях: III Всероссийская конференция «Мужское здоровье» (Москва, 2006), IX Всероссийский научный форум «Мать и дитя» (Москва, 2007), «Амбулаторно-поликлиническая практика - новые горизонты» (Москва, 2010; 2013); «V Российская конференция «Иммунология репродукции. Теоретические и клинические аспекты» (Иваново, 2012); межрегиональных научно-практических конференциях «Опыт и перспективы развития амбула-торно-поликлинической помощи взрослому и детскому населению» (Санкт-Петербург, 2008), «Актуальные проблемы, медицинские и организационные технологии, межведомственная поддержка охраны репродуктивного здоровья населения» (Владимир-Иваново, 2009), «Региональный форум «Мать и дитя»

(Геленджик, 2011), «Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перина-тологии» (Иваново, 2008), научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки - 2011» (Иваново, 2011), научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 75-летию со дня рождения основателя института, профессора, Засл. деятеля науки РФ В.Н. Го-родкова (Иваново, 2007); научно практической конференции молодых ученых ФГБУ «ИвНИИ материнства и детства им.В.Н.Городкова» Минздрава России (Иваново, 2009; 2011), межотдельческой конференции ФГБУ «ИвНИИ~мате-ринства и детства им.В.Н.Городкова» Минздрава России.

Личный вклад автора в проведенное исследование.

Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, проведен социологический опрос (личное участие 95%), анализ документов официальной статистики, анализ трудозатрат на оказание лечебно-диагностической помощи (личное участие 90%). Разработка алгоритма матема-тико-статистической обработки и сама обработка проводились с участием автора (личное участие 80%). Изложение полученных данных, анализ интерпретация, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнены автором.

Положения, выносимые на защиту:

1. Ресурсное обеспечение региональной уроандрологической помощи.

2. Социально-гигиеническая и медико-биологическая характеристика мужчин из семей с нарушенной репродуктивной функцией.

3. Организационно-функциональная модель региональной амбулаторной уроандрологической помощи мужчинам из семей с нарушенной репродуктивной функцией.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, списка литературы, 4 приложений на

25 страницах. Библиографический указатель включает 183 источника, в том числе 148 отечественных и 35 иностранных. Работа иллюстрирована 7 рисунками, 14 таблицами и 3 схемами.

ГЛАВА 1. МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ АНДРОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Проблема сохранения репродуктивного здоровья населения остается в современных условиях одной из наиболее важных проблем, что объясняется сложной демографической ситуацией в Российской Федерации, выражающейся в снижении рождаемости при расширении границ фертильного возраста (более ранним половым созреванием и поздним затуханием репродуктивной функции) [3, 37, 45, 73, 53, 81, 122, 126, 127]. Поэтому вполне закономерно наличие большого числа работ, посвященных изучению данной проблемы [4, 13, 17, 75, 96, 127, 143, 147], в частности поиску «новых рецептов» по стабилизации и улучшению здоровья населения, в том числе и по снижению уровня андрологи-ческой патологии [1,31,33,34, 39,91,94, 115].

Репродуктивное здоровье, понимаемое в широком смысле, охватывает физическое, умственное и социальное благополучие, а не просто отсутствие болезней и недугов, касающихся репродуктивной системы, ее функций, предупреждения бесплодия, абортов [57].

Особую актуальность представляет исследование состояния репродуктивного здоровья мужчин, имеющего существенное значение для формирования демографической ситуации. Согласно законам генетики в здоровье будущего ребенка «вносит вклад» в равной степени, как мать, так и отец. По расчетам экспертов РАМН, мужская инфертильность явилась причиной не рождения примерно 3,5-4,0 млн. детей за последние 15-20 лет [15, 120].

После обращения ВОЗ (1993 г.) с призывом изучать репродуктивное здоровье мужчин, в отечественной и зарубежной литературе опубликован ряд работ [10, 44, 67, 119, 121, 152, 158, 159, 161, 162, 167, 168]. В последнее время интерес к андрологическим заболеваниям значительно возрос, поэтому вопросы раннего выявления, комплексного лечения и профилактики заболеваний мужских половых органов стали актуальной медицинской проблемой [1, 33, 88, 89, 124, 129, 137, 144, 169,170, 176].

Патология мужских половых органов особо значима в связи с нарушением фертильности у лиц репродуктивного возраста. Мужское бесплодие, а, следовательно, и бесплодный брак, будучи явлением довольно распространенным, все более приобретает социальное значение [13, 68]. По данным эпидемиологических исследований [90, 105, 158, 176] отмечается ухудшение параметров спермы - снижение количества сперматозоидов, снижение их подвижности, снижение содержания в крови тестостерона.

Бесплодие представляет собой всемирную проблему, причем частота бесплодных браков на различных территориях варьирует в довольно больших пределах. Согласно имеющимся данным, 5-10% супружеских пар в мире не способно к зачатию по целому ряду трудных для диагностики причин, причем лечение бесплодия в настоящее время остается малоэффективным [3, 56, 70, 73]. Помимо основных этиологических факторов существуют дополнительные причины, которые могут увеличить частоту бесплодных браков до 30% и более [35, 105]. Научные эксперты ВОЗ по бесплодию полагают, что уровень бесплодных браков в 15% и выше следует считать серьезной проблемой для здравоохранения [57].

По материалам ряда исследований частота бесплодных пар среди супругов детородного возраста колеблется от 8 до 15%, а в ряде регионов РФ имеют тенденцию к увеличению [12, 13, 45, 53]. В ее структуре 50-60% составляет женское бесплодие, мужское - 30-50%, а в 5-10% - у обоих супругов. Обоюдное бесплодие имеет место у 6,2-28,4% бесплодных пар. В среднем примерно в 15% случаев выявляются незначительные нарушения у обоих супругов: умеренная олигоспермия у мужа и нерегулярная овуляция у жены [5, 112, 135].

По данным П.В.Ватолина [33] в период с 2001 года в Пензенской области официально регистрируется от 23,5 до 134,5 случаев мужского бесплодия на 100 тысяч населения. В сравнении с уровнем выявленного женского бесплодия, зарегистрированная распространенность мужской инфертильности в 10,6-13,2 раза ниже. По данным Пензенского областного центра планирования семьи

мужское бесплодие - это проблема молодого возраста, на возраст 23-28 лет приходится от 72,5 до 78,1% всех случаев впервые диагностированного бесплодия у мужчин.

Данную ситуацию авторы объясняют влиянием на репродуктивную функцию человека различных факторов внешней среды (химизация, радиация, условия и характер труда и т.д.) [23, 52, 72, 78, 80, 106, 111, 132]. Наиболее высокие показатели как абсолютного (1,7%), так и относительного (2,1%) бесплодия имели место в группе военнослужащих, работников правопорядка и военизированной охраны [7, 28, 48]. Повышенные показатели мужского бесплодия в целом имели также место у рабочих промышленных предприятий (3,3%). Среди данной социально-профессиональной группы мужского населения относительно часто (1,3%) встречались случаи азооспермии [62, 102]. Самая высокая частота мужского бесплодия имела место у работников нефтехимии и водителей автотранспорта [77]. Нездоровый образ жизни, вредные привычки также являются серьезными факторами, приводящими к бесплодию [33, 59].

Некоторые исследователи подчеркивают роль современного города как комплексного фактора роста численности бесплодных браков, особенно в странах с бурной урбанизацией, что обусловлено, в частности, увеличением числа лиц, контактирующих с профессиональными вредностями. При этом приводятся данные о развитии олигоспермии у мужчин, мигрировавших из села в город [61, 88].

Ряд исследователей отмечает увеличение частоты мужской инфертильно-сти с увеличением возраста [153, 154, 166]. Это подтверждают результаты хронометрического анализа 527 спермограмм фертильных мужчин, выполненные в ГУ НЦ АГиП РАМН с 12-летним интервалом, свидетельствующие об ухудшении основных показателей оплодотворяющей способности спермы [23]. По данным А.А.Одинцова [95].среди бесплодных мужчин самые высокие показатели были отмечены в возрастной группе 35 лет и старше (17,7 на 100 обследованных), тогда как в возрасте до 25 лет данный показатель составил всего 1,8

(на 100 обследованных мужчин). По данным Т.А.Каневской и С.П.Яцык [65] если среди 20-летних супружеских пар - бесплодна каждая 20-я пар, то среди 40-летних - каждая 5-я. Суммированная репродуктивная инвалидность составляет 12%.

В связи с тем, что частота нарушений репродуктивной функции в супружеской паре значительная, существует необходимость изучения факторов, способствующих возникновению и провокации заболевания половой сферы у мужчин [15,90].

1.1. Факторы риска и причины заболеваний мужской половой сферы

Потребность мальчиков в андрологической помощи составляет 37-39%, то есть практически каждый 3-й мальчик имеет отклонения в состоянии репродуктивного здоровья, а каждый 10-й будущий мужчина рискует остаться бесплодным [20]. Одной из причин нарушения мужского здоровья является врожденная патология (крипторхизм, монорхизм, гипоспадия и т.д.) [23]. Крипторхизм встречается у 30% недоношенных и 4% доношенных, задержка полового развития - у 2,5% мальчиков, гипоспадия - у 1 из 300-500 новорожденных, варико-целе - у 14-19% [20]. По данным Т.М.Максимовой и соавт. [82] до 6% мальчиков рождаются с крипторхизмом, к 3 месяцам - происходит опущение яичек, однако 1,6% нуждаются в операции. Операция по низведению яичка должна быть проведена в возрасте до 2-х лет (по мнению D.M.B Hall, et al. - до 1 года) для того, чтобы не допустить нарушений генеративной функции этого органа [165]. Несмотря на то, что большинство авторов считают варикоцеле одной из ведущих причин бесплодия [23], по данным Т.А.Каневской, С.П.Яцык [65] не выявлено корреляции между степенью выраженности варикоцеле и фертильно-стью, однако подтверждено что, хирургическая коррекция варикоцеле вызывает улучшение показателей спермы в 50-80% случаев.

Между тем, возможны поражения репродуктивных органов при так называемых массовых хиругических болезнях (паховая грыжа, водянка оболочек яичка и семенного канатика, варикоцеле и т.д.) При паховом грыжесечении

(кроме 1-4% рецедивов) у детей младшей возрастной группы имеют место такие осложнения как высокое стояние яичка и приобретенный крипторхизм (9%). При гидроцеле - 1-2% осложнений, лечении острых заболеваний в 5773% сопровождается атрофией яичка. После операции по поводу паховой грыжи у детей АСАТ обнаруживаются у мужчин с бесплодием в сочетании с зара-щением семявыносящего протока, наличием сперматоцеле [65].

Несмотря на введение обязательного осмотра детей первого года жизни врачом-урологом, диспансерное наблюдение детского населения по данным Т.М.Максимовой, Н.П.Лушкиной [82] гидроцеле (различные формы, в том числе неуточненное) чаще обнаруживается в 1,2 года, сперматоцеле - в 13,2 года, перекручивание яичка - в 9,3 года, избыточная крайняя плоть, фимоз, парафимоз - в 4,8 года, другие болезни полового члена, в том числе неуточненные - в 4,2 года. Наиболее рано выявляются различные виды неопущения яичек (одностороннее, двустороннее, неуточненное) - в 3,8 года, имеют место единичные случаи выявления и регистрации данной патологии в возрасте 11,5 лет и несколько случаев эктопии яичка - средний возраст выявления - 6,8 года. Очень поздно мальчикам, в среднем в 10 (9,9) лет устанавливается диагноз ожирения, задержка и нарушение полового созревания, в том числе неуточненные - в 13,8 лет.

При осмотре юношей-подростков в возрасте 14-17 лет те или иные андро-логические заболевания выявляются почти у каждого пятого обследованного [16, 32, 58, 60, 91, 92, 94, 129, 148]. При этом, структура выявленной андроло-гической патологии в подростковом возрасте представлена следующим образом: варикоцеле - 38,2%, паховые и пахово-мошоночные грыжи - 22%, крипторхизм - 9,9%, водянка яичка или оболочек семенного канатика - 9,7%, гипо-спадия - 2,9%, микрофаллос - 2,5%, острый орхит - 3,2%, фимоз - 1,5%, травматические повреждения яичка - 1,3%, опухоли яичка - 0,6%, травматические повреждения уретры и полового члена - 0,5%, ложный мужской гермафродитизм - 0,1%.

Следует отметить, что большинство старшеклассников не знают о наличии у них андрологических заболеваний, хотя неоднократно осматривались врачами-специалистами, в том числе на медицинских комиссиях [76, 125, 146]. Так, на момент первичной постановки на воинский учет юношей 16-17 лет, процент впервые выявленной андрологической патологии колебался от 60 до 92 по разным нозологическим формам [71, 146].

Основные показатели здоровья членов семьи, в том числе мужчин, тесно связаны с условиями и образом их жизни [21, 23, 33, 118]. В дошкольном возрасте (4-6 лет) у мальчиков регистрируются подострые и хронические заболевания наружных половых органов баланит и баланопостит у мальчиков, в формировании которых основную роль играют факторы гигиены, существующие в семье [82].

Сохранение репродуктивного здоровья мужчин тесно связано с типом практикуемых установок сексуального поведения, прежде всего - на добрачном этапе [31, 33, 34, 38, 67, 85, 92, 150]. Начало активной половой добрачной жизни становится довольно распространенным явлением: более половины юношей и девушек характеризуются ранним началом половом жизни до достижения брачного возраста [47, 49, 75, 85, 87, 91, 98, 122]. Вместе с тем, о последствиях таких ранних половых связей, их вреде для здоровья имеют представление лишь 14,0% опрошенных подростков [2, 8, 74, 143]. Ориентация на раннее начало половой жизни и допустимость добрачных связей характерна для современных подростков, причем 40% - допускают их с незнакомым партнером и не считают, что сексуальные отношения в подростковом возрасте могут быть опасными для здоровья [33, 128, 137]. По данным анкетирования 16882 городских подростков 15-18 лет не имели опыта половой жизни 28,3% мальчиков, среди имевших опыт половой жизни: 29,7% юношей вступили в сексуальные отношения в 15-16 лет, 7,2% - в 17-18 лет, 18,4% - в 13-14 лет, 2,8% - в 12 лет. Наиболее часто (42,8%) мальчики - имели 1 партнера, 20,7% - по 2 [122].

По данным П.В. Ватолина [33] социологическое исследование группы молодых мужчин - жителей Пензенской области (студенты ВУЗов и СУЗов, курсанты военного колледжа, работники милиции, врачи ЛПУ), не состоящих в браке, выявило сочетание негативных моделей поведения и психологических установок. Более 48% респондентов указали на ранний возраст сексуального дебюта (12-16 лет), в том числе 44,2% - до 15 лет включительно. Примечательно, что юноши из неполных семей имели ранний возраст сексуального дебюта практически в 2 раза чаще, чем их сверстники из полных семей.

Более чем у половины юношей отмечается сочетание раннего начала половой жизни с факторами высокого риска инфицирования половыми инфекциями: 48,6-62,4% ответили, что первый контакт произошел с малознакомой партнершей, а у 24,1-32,2% он был сопряжен с алкогольным опьянением. Установлено, что 33,8% лиц, у которых первый сексуальный контакт произошел в состоянии алкогольного опьянения, в дальнейшем постоянно сочетают половые контакты с приемом алкогольных напитков. У 7,4% респондентов, первая сексуальная связь которых произошла с малознакомой или незнакомой партнершей при последующих половых контактах, как правило, не практикует предохранение от нежелательной беременности и ИППП [33]. Ватолиным П.В. [33] были выделены факторы риска бесплодия у молодых мужчин, среди которых приоритетными являются: наличие 5 и более половых партнеров с момента начала половой жизни, отсутствие постоянного полового партнера, контакт с профессиональными вредностями, ИППП в анамнезе, наличие эндокринной патологии и варикоцеле.

Одной из ведущих причин андрологической патологии и мужского бесплодия являются различные инфекции. Инфекция половых органов может быть причиной многих патологических состояний, которые оказывают влияние на репродуктивную функцию мужчины [6, 18, 23, 27, 33, 44, 50, 64, 79, 93]. Частой причиной заболеваний мочеполовой системы сексуально активных мужчин является трихомонады. Распространенность данной инфекции колеблется от 10

до 90% [54, 64, 133]. По данным ВОЗ, наиболее распространенным венерическим заболеванием является гонорейная инфекция, которая способствует бесплодию. Гонококковая инфекция у мужчин приводит к эпидидимитам с окклюзией семявыводящего протока [23, 115, 178].

В исследованиях, проведенных разными авторами, отмечается непостоянство половых связей и частая смена половых партнеров [33, 42]. Сложившаяся тенденция свидетельствует о примитивизации сексуальных отношений. Это нередко приводит к копулятивной дисфункции и является основным предрасполагающим фактором трансмиссионных инфекций половых органов и обоюдного бесплодия в браке [33, 160, 173, 174].

В последние годы все большее внимание клиницистов привлекают уроге-нитальные хламидиозы, удельный вес которых среди неспецифических заболеваний мочеполовых органов весьма значителен. Хламидии обнаруживаются у 25-58% мужчин, страдающих неспецифическим уретритом, простатитом, циститом, проктитом, болезнью Рейтера [23, 51]. По данным П.В.Ватолина [33] первое место в структуре ИППП занимал хламидиоз (26,1%), на втором месте находилась гонорея (24,6%), а на третьем - сифилис (22,3%).

Помимо инфекционных факторов бесплодия мужчин, существуют и эндокринные факторы бесплодия. Эндокринные нарушения могут носить приобретенный характер в результате постнатального нарушения развития (допубер-татный возраст) или повреждения зрелых яичек первичного, церебропитуитар-ного или дискорреляционного генеза, также ведущих к секреторному бесплодию. Гормональные изменения как фактор патоспермии могут иметь место также при воспалительной патологии придаточных половых желез, обуславливающих экскреторное бесплодие. В ряде случаев их генез носит смешанный характер, что свойственно сочетанной форме бесплодия у мужчин [23, 24, 25].

Существенное место в генезе мужского бесплодия занимают воспалительные заболевания мужских половых органов, механизм возникновения патологических изменений репродуктивной функции при воспалительных забо-

леваниях сложен и до конца не выяснен [23, 175]. По данным И.А.Абояна с со-авт. [1] хроническим простатитом в России страдает свыше 40,0% мужчин трудоспособного возраста. По данным П.В.Ватолина [33] распространенность патологии предстательной железы в Пензенской области находится на уровне 1539,7-1787,1 на 100 тыс. мужского населения и наблюдается отчетливая тенденция к ее росту. Характерной особенностью является увеличение доли про-статовезикулитов в структуре андрологической патологии с 13,4 до 17,2% . Наряду с этим прослеживается четкая тенденция к росту удельного веса идио-патического бесплодия структуре андрологической заболеваемости.

По данным литературы, патоспермия при хронических воспалительных заболеваниях мужских половых органов определяется у 33,5-82,0% больных. В одних случаях патоспермия - преходящая, в других - имеет стойкий характер, а в третьих - изменения спермы прогрессирующе нарастают, вплоть до развития азооспермии [23, 131]. Результаты лабораторного исследования эякулята мужчин выявили нормоспермию менее чем у половины данного контингента (36,047,4%). Преобладающими видами патологии эякулята являются: азооспермия и астенозооспермия (14,7%) и спермаглютинация (24,8%). Отмечен отчетливый рост олигоспермии (в среднем на 17,7%) [33].

Примерно у 15,5-28,0% больных, наряду с патоспермией, отмечаются ко-пулятивные дисгармонии и расстройства. Большинство исследователей связывают названную патологию с изменениями метаболизма андрогенов, нарушениями вегетативной нервной системы, микробной интоксикацией, энзимологи-ческими изменениями [81, 131, 134, 155].

На репродуктивную функцию человека оказывают отрицательное влияние физические и химические факторы [88, 106, 157]. Выраженную роль играет интоксикация такими химическими веществами, как свинец, мышьяк, сероуглерод, ртуть, фосфор, этилированный бензин [77, 78, 102, 111]. Значительно чаще бесплодие встречается у мужчин, занятых в производстве эфира, синтетических масел, анилиновых красителей. Среди физических воздействий наибольшее

значение имеют: высокие энергии, вибрации, ионизирующие и высокочастотные излучения, температурные (тепловые и холодовые) воздействия, травматические повреждения половых желез [61, 62, 139].

Особенно неблагоприятное воздействие на генеративную функцию мужского организма оказывает сочетание интоксикации с переутомлением и нервно-психическим напряжением. У мужчин, работающих на предприятиях черной металлургии Волгоградской области - хронический простатит выявлен у 12,5% металлургов и у 21,0% инженерно-технических работников, мужское бесплодие - у 6,2% и 4,8% соответственно, признаки нарушения репродуктивной функции у 44% и 18,7% соответственно (чаще - повышенная вязкость спермы, агглютинация сперматозоидов, патоспермия, нарушения количественных и качественных параметров эякулята) [133].

Существенное влияние на мужскую плодовитость оказывает травматическое повреждение мужских половых желез. По данным исследования больных, перенесших травму яичка, осложнившуюся нарушением плодовитости, у 40,8% травматическое повреждение осложнилось атрофией яичка, что повлекло за собой нарушение как репродуктивной, так и эндокринной функции [23, 99].

Угнетающее и повреждающее действие на сперматогенез оказывают алкоголь, никотин и другие наркотические средства, промышленные и бытовые яды, лекарственные средства. Галимовым Ш.Н. с соавт. [39] установлено, что у мужчин на фоне острой алкогольной интоксикации снижается содержание в крови и в сперме молекулярных маркеров оплодотворения, прежде всего, гли-коделина.

Выраженное отрицательное воздействие на сперматогенез оказывают употребление алкоголя и курение (особенно в случае их сочетания), а также наркомания. При этом подчеркивается, что большое значение имеют возраст начала, интенсивность и длительность употребления спиртных напитков и курения [116, 177]. Курение приводит к нарушению сперматогенной функции яичек: уменьшается количество и подвижность сперматозоидов, выявляются

нарушения морфологии клеток спермы, отмечается снижение уровня тестостерона и пролактина при возрастании уровня катехо л аминов.

Имеются данные, что на сексуально-репродуктивное поведение, которое отличается у разных категорий военнослужащих, накладывают отпечаток уставные ограничения; преимущественно мужской состав коллектива; размещение воинских частей и подразделений; способы комплектования; боевые дежурства и тактические учения с выездом на полигоны; множественность национальных и этнических различий [39, 123, 163]. Соловьевой Ю.А. [123] установлены следующие факторы риска нарушения репродуктивного здоровья у военнослужащих контрактной службы: неблагоприятные условия труда, продолжительный рабочий день, неблагоустроенность жилья, не женат (ОР=18,1), злоупотребление алкоголем (ОР=5,8), табакокурение (ОР=4,2) и малоподвижный образ жизни (ОР=4,4), ШИШ (ОР=6,2), эпидемический паротит (ОР=5,1)

В результате поиска новых факторов, участвующих в генеративном процессе человека, впервые обнаружен в водных экстрактах плаценты человека, а затем в органах репродуктивной системы женщин и мужчин белковый фактор фертильности или ПАМГ-2 [105]. Была установлена зависимость между низким уровнем плацентарного альфа-2 микроглобулина у мужчины и рождением детей с врожденными пороками развития [26]. В ряде исследований [25, 26, 35, 83, 121, 142] доказано участие отцовского фактора при нарушениях репродукции в супружеской паре, а именно выявлено снижение содержания белков фертильности в спермальной жидкости мужчин в супружеских парах с привычным невынашиванием беременности, рождением детей с грубыми врожденными пороками развития, при первичном бесплодии. Первичное нарушение синтеза белка может обуславливаться врожденной гипоплазией семенных пузырьков, аномалиями генетического аппарата.

Медико-генетические проблемы нарушения фертильности заслуживают пристального внимания, так как ряд причинных факторов его вызывающих может генетически закрепиться у последующих поколений [9, 22, 66, 112, 145,

183]. Возможно увеличение частоты наследственной патологии передаваемой как от матери, так и от отца, что связано с возникновением патологических мутаций в процессе обследования и лечения бесплодных пар. Повышенное внимание к генетическим аспектам бесплодного брака обусловлено, не в последнюю очередь, широким применением, начиная с 80-х годов XX века метода вспомогательных репродуктивных технологий [23, 29, 30, 161, 162, 164, 171, 179].

Сугубо медицинская значимость проблемы нарушения репродуктивной функции семьи определяется необходимостью решения важнейших проблем, связанных со своевременностью диагностики и повышением эффективности лечения, а также организацией и проведением эффективной профилактики мужской инфертильности [151].

1.2. Организация андрологической помощи и профилактики нарушений репродуктивного здоровья у мужчин

На необходимость совершенствования системы организации медицинской помощи семьям с нарушенной репродуктивной функцией указывается во многих публикациях [23, 26, 33, 39, 40, 69, 73, 104, 117, 182]. В частности, приводятся данные о позднем обращении за медицинской помощью при неудачных попытках зачатия: 82% бесплодных пар обратились впервые с жалобами на бесплодие после двух лет совместной жизни, причем в 97% случаев это делали женщины. Позднее обращение к врачу по поводу нарушений репродуктивной функции существенно снижает эффективность лечения: среди женщин, страдающих бесплодием до двух лет, беременность наступила при лечении почти в половине случаев, а при сроке более четырех лет - в 2 раза реже. [86, 104, 147].

В нашей стране, при наличии хорошо организованной системы профилактической и лечебной помощи женщинам в виде гинекологических стационаров и женских консультаций, осуществлении интенсивной подготовки врачей-гинекологов, недостаточно уделяется внимание мужским проблемам [15, 90]. Проблема организации андрологической помощи характерна не только для

нашей страны: андрология как специальность не признана Европейским союзом, в ряде стран помощь пациентам с андрологическими проблемами оказывают не только урологи, но и врачи общей практики, эндокринологи, гинекологи [89, 149].

Около 60% мужского бесплодия родом из детства, поэтому существенную роль в сохранении репродуктивного потенциала играет своевременность оказания медицинской помощи мальчикам и юношам [36, 56]. В целях повышения качества оказания урологической и андрологической помощи мальчикам и юношам-подросткам в детских поликлиниках организуются уроандрологиче-ские кабинеты. Основными задачами этих кабинетов являются: раннее выявление и предупреждение заболеваний органов мочевой и репродуктивной системы, оказание квалифицированной лечебной помощи; диспансерное наблюдение мальчиков и юношей-подростков с аномалиями и пороками развития почек, заболеваниями верхних и нижних мочевых путей и органов репродуктивной системы, проведение комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий, оценка репродуктивного риска; выполнение доступных в поликлинике специализированных методов обследования и лечения больных с урологическими и андрологическими заболеваниями; анализ качества и эффективности диспансерного наблюдения больных; анализ распространенности болезней органов мочевой и репродуктивной системы у детей в районе деятельности поликлиники; проведение комплексных реабилитационных мероприятий с использованием современных технологий восстановления репродуктивной функции; проведение са-нитарно-просветительской работы среди родителей и подростков [17, 99, 101, 137].

По существу, проведение профилактических мероприятий следует начинать уже в антенатальный период и затем продолжать во все последующие периоды развития организма и его жизнедеятельности [19, 141], при этом можно выделить два основных направления: 1)общие профилактические мероприятия; 2)специальные лечебные схемы воздействия.

Работу по сохранению репродуктивного здоровья семьи и профилактики его нарушений следует продолжить на этапе подготовки молодых людей к браку, так как изучение состояния здоровья, образа жизни молодежи свидетельствует о множестве неблагоприятных тенденций, влияющих на репродуктивное здоровье, что отрицательно влияет на формирование демографической ситуации в стране [41, 43, 55, 63, 72, 140, 141, 143].

Имеется ряд нерешенных проблем в организации уроандрологической помощи: недостаток врачей-андрологов в амбулаторном звене, амбулаторная урологическая служба не рассчитана на диагностику и лечение мужского бесплодия, несовершенна система государственной статистики, не позволяющая определить масштабы репродуктивных проблем мужского населения России, отсутствует система реабилитации и мониторинга репродуктивного здоровья детей, перенесших операции на органах мочеполовой системы [20, 117]. Издание нормативных документов по вопросам организации урологической помощи [110] не решило проблему организации андрологической помощи мужскому населению: в номенклатуре должностей отсутствует специальность андролога, стандарт оснащения кабинета уролога сформирован для лечения урологической патологии, не определен порядок оказания медицинской помощи мужчинам из семей с нарушенной репродуктивной функцией, в настоящее время отсутствует стандарт оказания медицинской помощи мужчинам с «мужским фактором». По прежнему, задача организации обследования и лечения мужчин является задачей участкового акушера-гинеколога [108, 109]. Недостаточная доступность государственной и муниципальной уроандрологической помощи вынуждает пациентов обращаться к услугам частных медицинских центров: по данным Р.Т.Алиева с соавт. [89] 89% мужчин с бесплодием обращались к частнопрактикующему андрологу, и только 6,3% - к урологу в поликлинике по месту жительства.

Интенсивное развитие в последнее время медицинской техники (ультразвуковое сканирование, допплер-исследования, миография, селективная ангио-

графия, радиоиммунологическое определение содержания гормонов), а также новые методы выделения из половых путей микоплазм, хламидий и вирусов существенно расширили возможности врачей-андрологов [23, 117, 180]. Полноценное обследование мужчин с нарушенной фертильностью возможно только в условиях специализированных медицинских центров, опыт работы которых имеется в ряде регионов. Руководителям органов и учреждений здравоохранения предоставляется право вносить изменения в структуру центров в зависимости от местных условий и потребности населения в том или ином виде помощи. Например, в республике Мордовия организован Республиканский центр «Мужское здоровье», по результатам анкетирования мужского населения определена потребность в урологической помощи [84].

По мнению Ш.Н. Галимова с соавт. [90] необходима активная пропаганда здорового образа жизни, ориентированная на мужскую аудиторию всех возрастов. В г. Ставрополе с 2007 года внедряется программа охраны мужского здоровья [101], составной частью которой является создание системы профилактического информирования мужского населения, организован муниципальный медицинский Центр охраны мужского здоровья.

В Ростове-на-Дону разработана и успешно внедрена Программа перспективного развития мужского здоровья [1] задачами которой являются повышение качества и доступности диагностики и лечения заболеваний мужской половой сфера, обеспечение междисциплинарного подхода в оказании помощи мужскому населению, разработка региональных стандартов диагностики и лечения урологических больных), подготовка врачебных кадров.

Много внимания уделяется вопросам более эффективного использования строго регламентированного времени врача и медицинской сестры, для этого предложено внедрение АРМов, обеспечивающих повышение эффективности работы, увеличение времени непосредственного общения с пациентом [97, 117].

Р.Т.Алиевым с соавт. [89] предложен модульный принцип андрологиче-

ской помощи, включающий на первом этапе - сеть мужских консультаций при межрайонных урологических отделениях (4-й уровень), третий уровень - региональные андрологические центры, 2-й уровень - региональные андрологиче-ские центры и первый уровень - общероссийский (отдел андрологии и гени-тальной хирургии НИИ урологии). Один модуль рассчитан на 100 тыс. мужского населения (уролог-андролог - 1 ставка, врач функциональной диагностики -0,5 ставки, медсестра - 1 ставка, санитарка - 1 ставка) и андрологические койки - 5 на 1 модуль. По мнению авторов в региональном андрологическом центре -модуль должен быть дополнен 1 ставкой эндокринолога, 1 ставкой геронтолога, 1 ставкой сексолога и 0,25 ст.гинеколога.

По мнению специалистов [23, 26, 67, 74, 75, 181] обязательным компонентом реабилитационной помощи пациентам с нарушением фертильности является оказание психологической, психотерапевтической помощи, в связи с высокой частотой стрессовых ситуаций, которые в большинстве случаев являются результатом, а не причиной бесплодия. Состояние постоянной неудовлетворенности, которое испытывают бесплодные пары в связи с нереализованным родительским потенциалом, имеет несколько фаз развития: эмоциональный шок, отрицание, гнев, изоляция и, наконец, осмысление ситуации. Многим парам, лечившимся от бесплодия, приходится в итоге осознать, что они будут жить без ребенка (этот феномен называют «кризисом бесплодия»). Стресс у супругов может усиливаться в процессе диагностики и лечения бесплодия. Многочисленные анализы крови, ультразвуковые исследования, посткоитальный тест и другие процедуры негативно влияют на эмоциональное состояние пациентов. Необходимо обеспечить совместную работу гинеколога, андролога, уролога, психиатра и юриста, в том числе при подготовке к применению ВРТ, к усыновлению детей [67, 75].

Таким образом существующие проблемы формирования мужского здоровья и организации андрологической помощи явились обоснованием для

проведения данного исследования, результаты которого изложены последующих главах.

Заключение диссертации по теме «Общественное здоровье и здравоохранение», Серебрянников, Андрей Сергеевич

выводы

1. Кадровая обеспеченность амбулаторной уроандрологической помощи взрослому населению Ивановской области недостаточна и составляет 0,25 на 10 тыс. взрослого населения или 48,9% от нормативной. Мужчины из семей с нарушенной репродуктивной функцией в 52,7% случаев вынуждены обращаться за андрологической помощью в коммерческие медицинские организации. Объем обследований, выполненный в учреждениях урологического профиля, недостаточен (необходимое исследование эякулята проведено в 75,2 % случаев, стандартное лабораторное обследование - в 54,5%, УЗИ предстательной железы - в 30,6%>), при этом отмечена низкая удовлетворенность пациентов оказанной им медицинской помощью (удовлетворены полностью лишь 8,7%). Состоят под диспансерным наблюдением уролога только 25,0% мужчин с хроническим везикулопростатитом и 7,8%) мужчин с бесплодием. Взаимодействие учреждений урологического профиля в рамках региональной уроандрологической службы недостаточно: лишь 5,8% пациентов были направлены урологами на специализированный уроандрологический прием.

2. По сравнению с мужчинами из семей с сохранной репродуктивной функцией мужчины из семей с нарушенной репродуктивной функцией характеризуются более высокой долей лиц, состоящих в первом браке, имеющих высшее образование, принадлежащих к категории служащих, испытывающих при осуществлении трудовой деятельности нервное напряжение и воздействие неблагоприятных физических факторов, не занимающихся спортом, имеющих привычку к табакокурению, риск развития психоэмоциональных расстройств вследствие наличия личных ограничений, чувства неуверенности и потребности в консультации психотерапевта/психолога. Среди них высока доля лиц, имеющих в анамнезе службу в вооруженных силах, связанную с высоким риском воздействия неблагоприятных физических факторов, участие в ликвидации техногенных катастроф, недостаточно информированных о состоянии репродуктивного здоровья и необходимости проведения прегравидарной подготовки.

3. Среди мужчин из семей с нарушенной репродуктивной функцией выше доля имеющих индекс массы тела выше 25 (52,8%), страдающих хроническим простатовезикулитом, имеющих в анамнезе Ш11111 и операции на половых органах. Частота уроандрологической патологии у мужчин из семей с нарушенной репродуктивной функцией составляет 104,5 сл. на 100 мужчин, патологии эякулята - 59,5 случая на 100 мужчин.

4. Прогностическими факторами риска мужского бесплодия являются травмы половых органов ((Ж=5,6), длина тела при рождении менее 50 см или более 55 см (СЖ=2,7), масса тела при рождении менее 3000 г или более 4000 г (СЖ=2,7), вступление в сексуальные отношения в возрасте старше 20 лет ((Ж=3,97), ИМТ выше 25 (СЖ=2,3), а прогностическим маркерами - гомо- или гетерозиготность по мутантным аллелям гена С8ТР1 (В/В, В/С или С/С) (СЖ=4,17), генотип С8ТМ1 0/0 (ОЫ=2,5).

5. Для организации специализированного уроандрологического приема для мужчин из семей с нарушенной репродуктивной функцией требуется введение в территории 1,5 ставки уролога-андролога (0,04 ставки на 10 тыс. взрослого мужского населения), 4,0 ставки врача лабораторной диагностики (0,1 ставки на 10 тыс. взрослого мужского населения), 0,5 ставки врача ультразвуковой диагностики (0,01 ставки на 10 тыс. взрослого мужского населения), 3,0 ставки врача лаборанта-генетика (0,08 ставки на 10 тыс. взрослого мужского населения), 0,25 ставки врача-генетика (0,006 ставки на 10 тыс. взрослого мужского населения), 0,25 ставки врача-иммунолога (0,01 ставки на 10 тыс. взрослого мужского населения), 0,25 ставки врача-физиотерапевта (0,01 ставки на 10 тыс. взрослого мужского населения), 2,0 ставки врача-рефлексотерапевта (0,05 ставки на 10 тыс. взрослого мужского населения), 0,5 ставки врача-психотерапевта (0,01 ставки на 10 тыс. взрослого мужского населения).

6. Внедрение разработанной организационно-функциональной модели оказания медицинской помощи мужчинам из семей с нарушенной репродуктивной функцией привело к оптимизации структуры пациентов специализированного уроандрологического приема за счет увеличения доли «профильных» пациентов с 70,1% до 85,0% (р<0,001), повышении удовлетворенности пациентов оказанной помощью с 8,7% до 99,7% (р<0,001), достижении медицинской эффективности за счет увеличения частоты наступления беременности в супружеских парах с бесплодием и завершения ее родами с 36,9% до 56,4% (р<0,05), частоты завершения беременности в супружеских парах с невынашиванием беременности своевременными родами - с 38,9% до 60,9% (р<0,01).

7. Повышение эффективности прегравидарной подготовки мужчин из семей с нарушенной репродуктивной функцией может быть обеспечено только при изменении стандартной практики оказания уроандрологической помощи мужскому населению генеративного возраста и определении факторов риска бесплодия специалистами первичного звена здравоохранения

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Нестабильность демографической ситуации в стране увеличивает медицинскую актуальность и социальную значимость проблемы организации медицинской помощи мужчинам из супружеских пар с нарушенной репродуктивной функцией, в связи с тем, что мужской фактор определяет до 45% причин бесплодия и 8,0-14,5% причин невынашивания беременности.

В большинстве ранее проведенных работ изучались причины нарушения репродуктивного здоровья у мужчин, предложены модели организации медицинской помощи населению репродуктивного возраста, однако, отсутствие достаточного теоретического обоснования организации региональной уроандро-логической помощи затрудняет поиск путей совершенствования лечебно-диагностической помощи супружеским парам с нарушенной репродукцией, что и явилось основанием для проведения исследования.

Согласно существующей нормативной базе в задачи акушера-гинеколога женской консультации входит организация обследования и лечения мужчин одновременно с женщинами из семей с нарушенной репродуктивной функцией. Поэтому акушер-гинеколог дает мужчинам рекомендации об обследовании состояния их репродуктивной функции у уролога-андролога, организует обследование на наличие ШИШ. Однако обеспеченность взрослого населения Ивановской области врачами-урологами амбулаторного звена составляет 0,25 на 10 тыс. населения или 48,9% от нормативной (0,5), обеспеченность всего населения Ивановской области врачами-урологами амбулаторного звена составляет 0,09 на 10 тыс. населения или 18,0% от нормативной (0,5).

Вследствие низкой обеспеченности специалистами уроандрологического профиля большинство мужчин из семей с нарушенной репродуктивной функцией (52,7%) обращались за уроандрологической помощью в коммерческие медицинские организации, кроме того, только четверть (25,0%) мужчин с хроническим везикулопростатитом и 7,8% из числа мужчин с бесплодием состоят под диспансерным наблюдением уролога, 26,5% и 26,8% соответственно знают о наличии патологии репродуктивной системы. При этом отмечена недостаточная удовлетворенность пациентов оказанной им медицинской помощью (удовлетворены полностью лишь 8,7%). Взаимодействие учреждений урологического профиля в рамках региональной уроандрологической службы в настоящее время отсутствует, так как, несмотря на недостаточную ресурсную обеспеченность учреждений первичного звена лишь 5,8% пациентов были направлены на специализированный уроандрологический прием врачами урологами.

Результаты анализа социально-гигиенической характеристики мужчин из семей с нарушенной репродуктивной функцией свидетельствуют, что среди них (первая группа) по сравнению с мужчинами из семей с сохранной репродуктивной функцией (вторая группа), не отличающихся по возрасту (средний возраст 32,5±0,38 лет и 32,1±0,34 лет соответственно; р>0,05) выше доля лиц, состоящих в первом зарегистрированном браке (66,3% против 58,3% соответственно; р=0,0319, %2 =4,6).

Среди мужчин первой группы по сравнению с мужчинами второй группы выше доля лиц с неполным высшим и высшим образованием (42,3% против 27,3% соответственно; р=0,00001, =15,9), принадлежащих к категории служащих (45,0% против 33,0%; р=0,0017, %2 =9,8), испытывающих при осуществлении трудовой деятельности нервное напряжение (16,8% против 4,3%; р=0,00001, % = 24,9) и воздействие неблагоприятных физических факторов (51,8% против 27,3%; р=0,00001, %2 = 41,2).

В анамнезе у мужчин из семей с нарушенной репродуктивной функцией чаще имели место служба в вооруженных силах, связанная с высоким риском воздействия неблагоприятных физических факторов (40,3% против 26,0%; л р—0,00001, х = 14,9) и участие в ликвидации техногенных катастроф (6,0% против 1,0%; р=0,0014, х2 = 10,3).

Не выявлено статистически значимых различий в оценке респондентами уровня доходов семьи: доля лиц оценивших уровень доходов как высокий составила 22,3% в первой группе и 18,0% во второй группе (р>0,05), как средний 68,3% и 70,3% соответственно (р>0,05) и как низкий 9,5% и 11,7% соответственно (р>0,05).

В сравниваемых группах не выявлено статистически значимых различий в доле лиц соблюдающих режим дня (40,5% и 47,7% соответственно; р>0,05), занимающихся утренней гимнастикой (12,0% и 15,0% соответственно; р>0,05), закаливанием (8,3% и 9,3% соответственно; р>0,05), прогулками на свежем воздухе (60,5% и 65,3% соответственно; р>0,05). Отклонения от здорового образа жизни чаще присущи мужчинам первой группы по сравнению с мужчинами второй группы: среди них выше доля незанимающихся спортом (73,5% против 63,7%; р=0,0068, % = 7,79) и имеющих привычку к табакокурению (67,0% против 53,0%; р=0,0002, % =14,0).

Не выявлено статистически значимых различий в удельном весе лиц, употребляющих алкоголь (87,0% в первой группе и 87,7% - во второй группе; р>0,05), однако для мужчин из семей с нарушенной репродуктивной функцией по сравнению с мужчинами с сохраненной репродуктивной функцией чаще поводом к употреблению алкоголя являются семейные праздники (59,0% против 44,7% соответственно; р<0,001) и получение заработной платы/премии (7,0% против 3,7% соответственно; р<0,05).

Большинство мужчин обеих групп (87,8% в первой группе и 89,7% - во второй группе; р>0,05) характеризуют взаимоотношения в семье как спокойные. Следует отметить, что конфликтные ситуации, споры и разногласия имеют место во всех семьях, однако в семьях с нарушенной репродуктивной функцией по сравнению с семьями с сохранной репродуктивной функцией чаще причиной конфликтов является отсутствие детей (14,8 сл. против 4,0 сл. на 100 мужчин соответственно; р<0,001), ревность (8,5 сл. против 3,0 сл. соответственно; р<0,01), организация домашних дел (19,8 сл. против 5,3 сл. соответственно; р<0,001) и разное отношение к людям и событиям (11,3 сл. против 5,7 сл. соответственно; р<0,01).

Мужчины первой группы по сравнению с мужчинами второй группы чаще характеризуются наличием или риском развития психоэмоциональных расстройств, так как среди них выше доля лиц, имеющих личные ограничения (74,8% против 56,7%; р=0,00001, х2 = 24,5), испытывающих чувство неуверенности (53,0% против 17,3%; р=0,00001, % = 91,3) и нуждающихся в консультации психотерапевта/психолога (19,0% против 12,7%; р=0,0322, = 4,6).

Анализ системы жизненных ценностей мужчин из семей с нереализованными репродуктивными планами выявил, что первое ранговое место в системе жизненных ценностей респондентов занимает здоровье (в среднем - 2,0±0,1), второе - семья и наличие детей (в среднем 2,4±0,1).

Медицинская информированность мужчин с нарушенной репродуктивной функцией недостаточна: несмотря на наличие в семье проблем с ее реализацией, среди мужчин первой группы по сравнению с мужчинами второй группы выше доля лиц, имеющих недостаточную медицинскую информированность о состоянии репродуктивного здоровья (92,0% против 85,7%; р=0,0105, % - 6,5) и необходимости проведения прегравидарной подготовки (25,3% против 10,3%; р=0,00001, % = 24,0). Опыт обращения за уроандрологической помощью обусловил более высокую информированность мужчин из семей с нарушенной репродуктивной функцией об учреждениях, оказывающих уроандрологическую помощ

При анализе медико-биологической характеристики установлено, что большинство мужчин из семей с нарушенной и сохранной репродуктивной функцией (95,0% и 97,0% соответственно, р>0,05) родились от своевременных родов, 5,0%) и 3,0%) соответственно (р>0,05) - родились недоношенными.

Масса тела при рождении составила в среднем 3469,3±44,1 граммов в первой группе и 3374,1±39,1 граммов во второй группе (р>0,05), длина тела -51,5±0,4 см и 51,0±0,3 см соответственно (р>0,05).

Среди мужчин первой группы по сравнению с мужчинами из второй группы выше доля лиц, имеющих высокий рост (78,5% и 67,0% соответственно; р<0,01), массу тела более 70 кг (91,0% против 60,7% соответственно, р<0,001) и как следствие ИМТ более 25 (52,8% против 22,7% соответственно; р<0,001).

Средний возраст начала половой жизни составил 17,6±0,11 лет у мужчин из семей с нарушенной репродуктивной функцией и 17,3±0,21 лет у мужчин из семей с сохранной репродуктивной функцией (р>0,05).

Первый опыт половых контактов 52,0% мужчин первой группы и 54,0% мужчин второй группы приобрели до 18 лет, 39,8% и 38,0% соответственно - в возрасте 18-20 лет и 8,3% и 8,0% соответственно - в возрасте 21-27 лет (р>0,05).

Средний возраст наступления первых поллюций не имел статистически значимых различий и составил 13,5+0,1 лет у мужчин первой группы и 13,2+0,2 лет у мужчин второй группы (р>0,05).

По данным самооценки здоровья выявлены статистически значимые различия в группах сравнения: в первой группе по сравнению со второй выше доля лиц, оценивающих собственное здоровье как «отличное» и «хорошее» и (63,1% против 43,3% соответственно; р<0,001), ниже доля считающих его удовлетворительным (29,8% против 45,3% соответственно; р<0,001) и затруднившихся с оценкой (4,0% против 9,0% соответственно; р<0,01.

Не выявлено статистически значимых различий в группах сравнению в доле лиц, указавших в качестве причин самооценки здоровья отсутствие заболеваний в течение года (26,8% в первой группе и 23,0% - во второй группе; р>0,05), низкую частоту острых заболеваний (54,5% и 49,7% соответственно; р>0,05). Среди мужчин, из семей с нарушенной репродуктивной функцией, по сравнению с мужчинами из семей с сохранной репродуктивной функцией выше доля лиц, часто болеющих острыми заболеваниями (12,5% против 3,3% соответственно; р<0,001), и ниже доля лиц, не сумевших дать оценку собственному здоровью (3,5% и 8,0% соответственно; р<0,02).

С одинаковой частотой у мужчин первой и второй групп отсутствуют, по их мнению, хронические заболевания (у 38,0% в первой группе и у 34,7% - во второй группе; р>0,05. При этом среди мужчин с нарушенной репродуктивной функцией в семье выше доля лиц, страдающих хроническим простатитовезику-литом (10,5% против 6,0% соответственно; %; р=0,0468, % - 3,95).

Среди мужчин первой группы по сравнению с мужчинами второй группы выше доля лиц, подвергавшихся оперативным вмешательствам (32,3% против 22,3% соответственно; р<0,01), в том числе на половых органах (8,3% против 2,3% соответственно; р=Ю,0015, % =10,1).

Выявлены статистически значимые различия в частоте заболеваний ШИШ: отметили их наличие в анамнезе 29,0% мужчин первой группы и 8,7% мужчин второй группы р=0,00001, х = 42,6), в том числе сифилиса (4,8% и 0,7% соответственно; р<0,01), трихомониаза (6,5% и 2,7% соответственно; р<0,02), хламидиоза (9,3% и 1,0% соответственно; р<0,001) и уреаплазмоза (5,5% и 1,0% соответственно; р<0,01).

По данным клинического обследования мужчин, обратившихся на специализированный уроандрологический прием, распространенность уроандроло-гической патологии составила в среднем за трехлетний период 115,5±5,06 сл. на 100 пациентов (в 2008 году - 125,1 случая, в 2009 г.- 113,6 случая, в 2010 году -107,9 случая на 100 пациентов).

Частота диагностики мужского бесплодия в среднем за анализируемый период составила 41,7±0,68 сл. на 100 пациентов, хронического простатовези-кулита составила 38,4±3,69 случая на 100 мужчин, хронического орхита и эпи-дидимита - 3,7±0,29 сл. на 100 мужчин, врожденных аномалий мужских половых органов (крипторхизм, монорхизм) - 0,7±0,09. на 100 мужчин, заболеваний органов мошонки (варикоцеле, гидроцеле) - 4,4±0,64 сл. на 100 мужчин, хронических воспалительных заболеваний мочевыводящих путей (уретрит, цистит, пиелонефрит) - 17,5±6,14 случая на 100 мужчин.

По результатам лабораторного исследования эякулята пациентов уроанд-рологического приема в 2008-2010 гг. азооспермия была диагностирована в среднем в 3,7±0,49% спермограмм, астенозооспермия - в 46,3±2,03%, олигос-пермия первой степени - в 3,3±0,55%, второй степени - в 4,7±0,5%, третьей степени - в 6,6±0,7%. Тератоспермия была диагностирована в 5,9±0,73%, пио-спермия - в 1,0±0,12%, лейкоспермия - в 30,2±5,4% и спермаглютинация - в 16,0±1,3%.

По данным клинического обследования мужчин из семей с нарушенной репродуктивной функцией распространенность уроандрологической патологии составила 104,5 сл. на 100 мужчин, в том числе мужского бесплодия - 38,3 сл. хронического простатовезикулита составила 37,8 случая на 100 мужчин, хронического орхита и эпидидимита - 3,8 сл. на 100 мужчин, врожденных аномалий мужских половых органов (крипторхизм, монорхизм) - 0,8 сл. на 100 мужчин, заболеваний органов мошонки (варикоцеле, гидроцеле) - 6,0 сл. на 100 мужчин, хронических воспалительных заболеваний мочевыводящих путей (уретрит, цистит, пиелонефрит) - 18,0 случая на 100 мужчин. Не выявлено уроандрологиче-ских заболеваний у 35,5% мужчин.

При анализе эякулята частота нормоспермии составила 40,5%, патологические изменения выявлены в 59,5% случаев. При этом азооспермия была диагностирована в 2,8% спермограмм, астенозооспермия - в 50,8%, олигоспермия - в 21,8%). Тератоспермия была диагностирована в 4,0%, пиоспермия - в 0,5%, лейкоспермия - в 12,7%) и спермаглютинация - в 19,3%.

Результаты сравнительной оценки медико-биологической характеристики мужчин в зависимости от наличия или отсутствия мужского бесплодия свидетельствуют: среди мужчин с бесплодием выше доля лиц, имевших при рождении длину тела менее 50 см или более 55 см, по сравнению с таковой в группе здоровых мужчин (42,5%) против 21,4%, р=0,001, %2 =14,79), среди них выше доля лиц, имевших при рождении массу тела менее 3000 г и более 4000 г (44,4%) против 24,3% соответственно, р=0,0003, %2 =13,09), имеющих в анамнезе травмы половых органов (3,9%) и 0%, р=0,0179 соответственно, х2=5,6), индекс массы тела выше 25 (62,8%) против 42,1% соответственно, р=0,0004, %2=12,45), вступление в половую жизнь в возрасте позднее 20 лет (10,5%) против 2,9%, р=0,01, х =6,64), что позволило рекомендовать выявление данных клинико-анамнестических факторов в качестве в качестве факторов риска развития бесплодия.

По результатам сравнительного анализа генотипов мужчин со сниженной астенозооспермия) (1 группа) и нормальной фертильностью (2 группа) с ис2 пользованием критерия % выявлено достоверное увеличение частоты встречаемости варианта в8ТМ1 0/0 у пациентов первой группы по сравнению с пациентами второй группы (55,6%) и 32,1% соответственно, р=0,022, % =5,26). У мужчин с бесплодием достоверно чаще регистрировался гомо- и гетерозиготный генотип по мутантным аллелям гена С8ТР1 (В/В, В/С или С/С), у здоровых мужчин эти генотипы встречались значительно реже (15,6% и 3,6% соответственно, р=0,038, % =4,29). Выявлено, что при генотипе 08ТМ1 0/0 относительный риск нарушения фертильности мужчины повышается в 2,52 раза, а при го-мо- или гетерозиготности по мутантным аллелям гена в8ТР1 (В/В, В/С или С/С) относительный риск составляет 4,17, что делает возможным использование диагностики данных генотипов в качестве прогностических маркеров асте-нозооспермии и их применение для выявления группы риска мужского бесплодия еще до его обнаружения.

Результатом исследования явилась разработка предложений по совершенствованию организации региональной амбулаторной уроандрологической помощи мужчинам из семей с нарушенной репродуктивной функцией и приведена разработанная организационно-функциональная модель оказания медицинской помощи мужчинам из таких семей.

Показано, что организационная структура оказания медицинской помощи существенно повысит эффективность оказываемой помощи, если будет включать предлагаемый список учреждений и специалистов, осуществляющих оказание уроандрологической помощи мужскому населению; утвержденные функциональные обязанности каждой штатной единицы и систему их взаимодействия, порядок оказания лечебно-диагностической уроандрологической помощи, основанный на разработанном протоколе уроандрологического приема; а также при совершенствовании первичной медицинской документации специализированного уроандрологического приема за счет внедрения формализованной амбулаторной карты пациента уролога-андролога.

Предлагается подход к формированию организационной структуры на основе данных о медицинской активности и медицинской информированности мужчин из семей с нарушенной репродуктивной функцией, кадровой обеспеченности урологической помощи. Такой подход реализуется при: 4. максимальном обеспечении доступности и своевременности специализированной уроандрологической помощи за счет своевременного направления мужчин из семей с нарушенной репродуктивной функцией всеми медицинскими специалистами первичной сети здравоохранения; 5. введении в организационную модель дополнительных структурных единиц согласно фактической потребности.

Для эффективного функционирования модели в территории требуется введение 1,5 ставки уролога-андролога (0,04 ставки на 10 тыс. взрослого мужского населения), 4,0 ставки врача лабораторной диагностики (0,1 ставки на 10 тыс. взрослого мужского населения), 0,5 ставки врача ультразвуковой диагностики (0,01 ставки на 10 тыс. взрослого мужского населения), 3,0 ставки врача лаборанта-генетика (0,08 ставки на 10 тыс. взрослого мужского населения), 0,25 ставки врача-генетика (0,006 ставки на 10 тыс. взрослого мужского населения), 0,25 ставки врача-иммунолога (0,01 ставки на 10 тыс. взрослого мужского населения), 0,25 ставки врача-физиотерапевта (0,01 ставки на 10 тыс. взрослого мужского населения), 2,0 ставки врача-рефлексотерапевта (0,05 ставки на 10 тыс. взрослого мужского населения), 0,5 ставки врача-психотерапевта (0,01 ставки на 10 тыс. взрослого мужского населения).

Результаты экспериментальной апробации комплекса предложений свидетельствуют об оптимизации структуры пациентов специализированного уро-андрологического приема за счет увеличения доли «профильных» пациентов на с 70,1% до 85,0% (р<0,001), повышении удовлетворенности пациентов оказанной помощью с 8,7% до 99,7% (р<0,001), достижении медицинской эффективности за счет увеличения частоты наступления беременности в супружеских парах с бесплодием и завершения ее родами с 36,9% до 56,4% (р<0,05), частоты завершения беременности в супружеских парах с невынашиванием беременности своевременными родами - с 38,9% до 60,9% (р<0,01), что позволяет рекомендовать их внедрение в других территориях.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Серебрянников, Андрей Сергеевич, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абоян И.А., Абоян М.Е., Черемнина О.И. Программа перспективного развития мужского здоровья в городе Ростове-на-Дону на период 2007-2009 годы //Мужское здоровье: материалы V Всероссийского конгресса. - М., 2009. - С. 251-254.

2. Абросимова М.Ю. Состояние здоровья и самосохранительное поведение молодежи (комплексное медико-социальное исследование по материалам Республики Татарстан): дис. ... д-ра мед. наук. - Казань, 2005. - 376 с.

3. Адамян JI.B. Возможности и основные направления укрепления репродуктивного здоровья семьи // Курортные ведомости. - №2(47). - 2008. - С. 6-7.

4. Аккузина О.П. Роль службы планирования семьи в сохранении репродуктивного здоровья населения в условиях реформирования здравоохранения (на примере Саратовской области ): автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М.,

2001.-24 с.

5. Актуальные проблемы мужского здоровья /Р.Т. Алиев [и др.] //Здравоохранение Российской Федерации. - 2009. - № 3. - С. 41-44.

6. Алексанов А.Т., Макаров Ф.Ю. Нарушение репродуктивного здоровья и эректильная дисфункция, обусловленные инфекциями, передающимися половым путем // Мужское здоровье: материалы 2-й всероссийской конференции. - М., 2005. - С. 252.

7. Алексеев Г.О. К методологии изучения здоровья военнослужащих // Военно-медицинский журнал. — 1993. — № 10. — С. 16.

8. Андрюшина Е.В. Социально-гигиеническая характеристика формирования потребностей подростков в медико-социальной помощи и поддержке: дис. ... канд. мед. наук. - М., 1996. - 223 с.

9. Аномалии хромосом как фактор нарушения репродуктивной функции у мужчин /А.П. Савельева [и др.]. // Тихоокеанский медицинский журнал. -

2002.-Т. 1. - № 8. - С. 69-71.

Ю.Анохин JI..B., Коновалов O.E. Медико-социальные последствия бесплодия //

Здравоохранение РФ. — 1994. — № 1. — С.21-22.

П.Анохин JI.B. Коновалов O.E., Медведева О.В. Особенности формирования молодых семей в условиях социально-экономических реформ // Здравоохранение РФ. — 1997. — № 3. — С.40-41.

12.Анохин JI.B., Коновалов O.E. Бесплодие в браке: (медико-социальные аспекты). — Рязань: РязГМУ, 1995. — 130 с.

1 З.Анохин JI.B., Коновалов O.E. О распространенности бесплодных браков //Здравоохранение РФ. — 1992. — № 10. — С. 19-21.

14.Артифексов С.Б., Потемина Т.Е., Артифексова A.A. Бесплодный брак. — Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2001. - 29 с.

15.Артюхин A.A. Андрология как неотъемлемая часть репродуктивной медицины и необходимость определения ее официального статуса //Мужское здоровье: материалы всероссийской конференции. - Москва, 2003. - С.6.

16.Ахмерова Ф.Г. Состояние репродуктивного здоровья детей и подростков и пути его укрепления в условиях городской детской поликлиники : автореф. дис.... канд. мед. наук. -Казань, 1999. -24 с.

17.Бабенко А.И. Медико-демографические проблемы оздоровления населения Сибири // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2002. — № 3. — С. 24-27.

18.Баев М.В. Распространенность, факторы риска и пути совершенствования профилактики инфекций, передаваемых половым путем (на примере Пензенской области): дис. ... канд. мед. наук. - Рязань, 2001. - С. 50-58.

19.Баранов А.Н., Шарков С.М., Яцык С.П. Сексуальное образование и репродуктивное здоровье подростков // Здравоохранение РФ. - 1997. - № 4. - С. 4546.

20.Баранов A.A. Репродуктивное здоровье детей Российской федерации: проблемы и пути их решения. //Российский педиатрический журнал. -М.: Медицина. - №1, 2010. - С. 4-7.

21.Беляева H.A. Научное обоснование мероприятий по оптимизации медико-организационных подходов охраны здоровья мужчин на первом году отцовства : автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1999. — 24 с.

22.Бескоровайная Т.С. Влияние некоторых генетических факторов на нарушение репродукции у человека: дис. ... канд. мед. наук. - М., 2005. - 89 с.

23.Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению /Под ред. В.И.Кулакова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 616 с.

24.Божедомов В.А., Гузов И.И., Теодорович О.В. Иммунологические причины бездетного брака (обзор литературы) // Проблемы репродукции. - 2004. - № 6.-С. 57-61.

25.Бойко E.JI. Репродуктивное здоровье супружеских пар и его реабилитация при невынашивании беременности: автореф. дис.... д-ра мед.наук.- 2006.- 48 с.

26.Борзова Н.Ю. Оптимизация системы профилактики нарушений здоровья ребенка, рождающегося в супружеских парах после гибели предыдущего в перинатальном периоде: дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2000. - 285 с.

27.Борисенко К. К., Лосева O.K., Бондаренко Т.Ф. Социально-эпидемиологические аспекты заболеваний сифилисом у подростков // Вестник дерматологии и венерологии.- 1996.- № З.-С. 66.

28.Борисов А.Н. Проблемы адаптации к военной службе и реабилитации участников локальных войн в системе подготовки военного врача ФПС России // Актуальные проблемы адаптации к военной службе и психологической реабилитации участников боевых и контртеррористических операций: сб. науч. тр. — Н. Новгород, 2001. — С.4-5.

29.Боркина П.А. Социально-гигиеническое исследование использования биомедицинских технологий в охране репродуктивного здоровья населения : автореф. дис .. .канд. мед. наук. - М., 2004. - 24 с.

30.Бруэггеманн И. Планирование семьи в XXI веке: перспективы деятельности международной федерации планирования семьи // Планирование семьи. — 1997. —№4. —С.3-7.

31.Ваганов H.H., Аленова И.А. Организация медико-социальной помощи юношам и роль мужчин в планировании семьи // Охрана репродуктивного здоровья населения: материалы Второй Национальной Ассамблеи. — М., 1997. — С. 7-10.

32.Ваганова Л.И. Медико-социальная характеристика студентов-подростков, новые подходы к совершенствованию организации медицинской помощи: автореф. дис.... канд. мед. наук. - Уфа, 2003. - 27 с.

33.Ватолин П.В. Медико-социальное исследование репродуктивного здоровья молодых мужчин и организация профилактики его нарушений (на примере Пензенской области): дис. ... канд. мед. наук. - Рязань. - 2006.- 143 с.

34. Вороненко О.Ю. Состояние сексуального и репродуктивного здоровья подростков в Украине по результатам социологического исследования // Сексуальное здоровье человека на рубеже веков: проблемы, профилактика, диагностика и лечение: мат-лы международн.конф. - М., 1999. -С. 10-11.

35.Воронцов Д.М. Репродуктивное здоровье женщин и мужчин в супружеских парах с внематочной беременностью в анамнезе: автореф. дис.... канд. мед. наук. - Иваново, 2002. - 22 с.

36.Гаврилова JI.B. О деятельности молодежных центров по охране репродуктивного здоровья подростков // Здравоохранение. - 2003. - № 5. - С. 47-53.

37.Гаврилова J1.B. Репродуктивное поведение населения Российской Федерации в современных условиях. — М.: МЕДпресс, 2000. —160 с.

38.Гаджиев P.C., Рамазанов P.C. Условия и образ жизни подростков в крупном городе // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2004.-№ 5. - С. 18-20.

39.Галимов Ш.Н., Сахаутдинов В.Г. Государственная политика в области охраны мужского здоровья: реальность и перспективы //Мужское здоровье: материалы IV Всероссийского конгресса. - М., 2008. - С. 296.

40.Галлямова Ю.А., Яковлева Т.В. Правовая защита репродуктивного здоровья населения // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории ме-

дицины. — 2003. — № 3. — С. 22-26.

41.Гоголев Ю.В., Николаева Т.Н. О деятельности специализированного городского медико-социального центра для школьников // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2004. - № 5. - С. 43-47.

42.Голод С.И. XX век и тенденции сексуальных отношений в России. — СПб.: Алгейя, 1996. — 192 с.

43.Горбунов В.И. О пропаганде здорового образа жизни на добрачном этапе и среди молодоженов // Здравоохранение РФ. — 1991. — № 1. — С. 20-22.

44.Горнов В.Г., Жиборев Б.Н., Евдокимов В.В. Причины и признаки мужского бесплодия. — Рязань, 1993. — 82 с.

45.Гринина О.В. Здоровье - основной раздел программы медико-социальной помощи семье // Здравоохранение РФ. — 1997. — № 1. — С. 26-31.

46.Гублер, Е.В. Информатика в патологии, клинической медицине и педиатрии. - Ленинград: Медицина, 1990. - 176 с.

47.Дала-Зуаната Ж.Т., Динесенко М. Сексуальное поведение российской молодежи // Планирование семьи. — 2000. — № 3. — С.20-23.

48.Дмитроченков A.B., Кузнецов A.A., Мамчич Ю.П. Обоснование психофизиологической коррекции молодого пополнения и военнослужащих первого года службы // Актуальные проблемы адаптации к военной службе и психологической реабилитации участников боевых и контртеррористических операций: сб. науч. тр. — Н. Новгород, 2001. — С.32-35.

49.Дюкарева A.M. Здоровье, образ жизни и готовность молодежи к трудовой и репродуктивной функции: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - СПб. - 1993. - 32 с.

50.Дюкарева A.M. Особенности здоровья и образа жизни молодежи // Проблемы социальной гигиены и истории медицины. — 1995. — № 2. — С.23-26.

51 .Жуков О.Б. Глутоксим в комплексном лечении хронического рецидивирующего бактериального простатита // Мужское здоровье и долголетие: материалы Всеросс. Форума. — М., 2004. — С.46-47.

52.Заболеваемость с временной утратой трудоспособности рабочих Астрахан-

ского газоперерабатывающего завода / В.Н. Бунин [и др.] // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2002. — № 5. — С. 21-23.

53.Захарова Т.Г., Гончарова Г.Н., Захаров Г.Н. О проблеме репродуктивного здоровья // Здравоохранение РФ. — 2002. — № 3. — С. 33-35.

54.3дановский В.М. Современные подходы к лечению бесплодного брака: ав-тореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М. - 2000.- 51 с.

55.Здоровье и образ жизни школьников, студентов и призывной молодежи: состояние, проблемы, пути решения: монография / И.А.Камаев [и др.]. -Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2005. - 309 с.

56.Здоровье молодежи - необходимость перемен: Руководство ЮНИСЕФ по разработке программ в области охраны здоровья и развития молодых людей. - Женева, 1997. - 126 с.

57.Здоровье - 21. Основы политики достижения здоровья для всех в Европейском регионе ВОЗ. - Копенгаген: ЕРБ ВОЗ, 1999. - 310 с.

58.3иангиров P.A. Профилактика и методы коррекции хирургических заболеваний у мужчин-призывников в Республике Башкортостан : автореф. дис ...д-ра мед. наук. - М., 2004. - 48 с.

59.Иванов А.Г. Медико-социальные проблемы репродуктивного потенциала молодежи. - Тверь: Триада, 2004. - 112 с.

60.Иванов А.Г. Комплексная медико-социальная оценка репродуктивного потенциала современной молодежи (на модели Тверской области): автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Рязань, 2005. - 35 с.

61.Иванова C.B. Влияние химических веществ, загрязняющих атмосферный воздух городов, на репродуктивное здоровье (обзор) // Гиг. и сан. — 2004. — №2. —С. 10-14.

62.Истомин A.B., Захаров В.А. Условия труда и заболеваемость работающих в производстве растительного масла // Гиг. и сан. — 2002. — № 4. — С. 31-34.

63.Казанская И.В., Окулов А.Б., Григорьев К.И. Детская и подростковая андро-логия: охрана репродуктивного здоровья // Медицинская сестра. - 2004. -

№1.-С. 20-22.

64.Калиниченко С.Ю., Курило Л.Ф. Влияние генитальных инфекций на фер-тильность мужчин // Сексуальное здоровье человека на рубеже веков: мат-лы международн. конф. - М.. - 1999. - С. 120-121.

65.Каневская Т.А., Яцык С.П. Репродуктивное здоровье подростков, перенесших хирургическую коррекцию андрологической патологии // Российский педиатрический журнал.- 2009. - №3. - С. 40-42.

66. Клинико-генетическое обследование мужчин с бесплодием неясной этиологии /В.Б.Черных В.Б. [и др.] // Тихоокеанский медицинский журнал. -2002, №8(8).-С. 71-73.

67.Коновалов O.E. Семья и воспроизводство здоровых поколений (комплексное социально-гигиеническое и медико-демографическое исследование): авто-реф. дис.... д-ра мед. наук.- Рязань, 1996. - 48 с.

68.Коновалов O.E. Социально-гигиенические аспекты распространенности абсолютного и относительного бесплодия у мужчин // Здравоохранение РФ.-1998.-№ 1.-С. 36-37.

69.Коновалов O.E. Приоритетные направления профилактики нарушений репродуктивного здоровья // Проблемы социальной гигиены и истории медицины. - 1998. -№ 4, - С.9-12.

70.Коновалов O.E. Семья, брак, здоровье // Здравоохранение РФ. - 1998. - № 6. -С.27-30.

71.Красильников В.И. Здоровье юношей (медико-социальное исследование по материалам Республики Татарстан): автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Казань. - 2001. - 24 с.

72.Красненков BJI. Динамика и прогнозы медико-демографических процессов в Центральном Нечерноземье: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 1993. — 42 с.

73.Кулаков В.И. Репродуктивное здоровье молодежи - будущее нации // Репродуктивное здоровье и сексуальное воспитание молодежи: материалы 2-й Российской конференции по планированию семьи. — М.. - 1995. — С. 16-21.

74.Кулигин О.В. Комплексное социально-гигиеническое и медико-демографическое исследование репродуктивного поведения различных групп населения и разработка мер по оптимизации его управлением: ав-тореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1998. - 48 с.

75.Кулигин О.В., Васильева Т.П., Кулигина М.В. Стратегия и тактика управления репродуктивным поведением населения на региональном уровне // Проблемы городского здравоохранения: сборник под ред. проф. Н.И.Вишнякова. - Выпуск 4. - СПб., 1999. - С. 194-198.

76.Куценко Г.И., Ядчук В.Н., Чичерин Л.П. Экономическая эффективность медицинского обеспечения подготовки юношей к военной службе // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2002. — № 5. —С. 36-39.

77.Леденцова Е.Е., Зайцева Н.В., Землянова М.А. Оценка воздействия выбросов нефтеперерабатывающих производств на здоровье населения // Гиг. и сан. — 2004. —№ 1. —С. 10-12.

78.Леденцова Е.Е., Зайцева Н.В., Землянова М.А. Оценка воздействия химических факторов предприятий нефтеоргсинтеза на здоровье работающих // Гиг. и сан. — 2004. — № 1. — С. 29-32.

79.Лопаткина Л.В. Медико-социальное исследование заболеваемости социально-дезадаптированных подростков инфекциями, передаваемыми половым путем: автореф. дис ...канд. мед. наук. - М., 2006. - 22 с.

80.Лысенко А.И. Влияние факторов окружающей среды на самочувствие населения Казани // Гиг. и сан. — 2002. — № 4. — С. 17-18.

81.Максимова Т.М., Гаенко О.Н. Здоровье населения и социально-экономические проблемы общества // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2003. — № 1. — С. 3-7.

82.Максимова Т.М., Лушкина Н.П. Средний возраст детей при хронической патологии //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2010.-№1. - С.9-13.

83.Малышкина А.И. Состояние репродуктивного и соматического здоровья в супружеских парах при перинатальной гибели ребенка: автореф. дис.... канд. мед. наук. - Иваново, 1997. - 22с.

84.Медико-демографические тенденции в республике Мордовия в свете начала реализации программы «мужское здоровье» /А.В.Майоров [и др.] //Мужское здоровье: материалы V Всероссийского конгресса.- М., - 2009. - С. 257-261.

85.Медико-организационные аспекты профилактики нарушений здоровья городских мужчин репродуктивного возраста /Т.П.Васильева [и др.] //Актуальные проблемы здоровья семьи: сборник научных трудов, посвященный 20-летию основания института. - Иваново. - 2000.- С. 361-364.

86.Медико-социальные аспекты бесплодия (по результатам анкетирования пациентов) / Н.И. Вишняков [и др.] // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2002. — № 3. — С. 20-22.

87.Медико-социальные исследования полового поведения подростков / Н.В. Лузин [и др.] // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2000. - № 1. - С. 18-23.

88.Модестов A.A., Перкопская Л.Г. Здоровье и образ жизни мужчин-мигрантов, работающих на промышленном предприятии // Здравоохранение РФ. - 1994. - № 1. - С.14-16.

89.Модульный принцип в организации территориальной андрологической службы / Р.Т.Алиев [и др.] //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2010. -№1.- С. 41-43.

90.Мужчина в зеркале эволюции, экологии, экономики и эмансипации. /Ш.Н.Галимов [и др.] //Мужское здоровье: материалы V Всероссийского конгресса. - М. - 2009 - С. 240-246.

91.Мурадян А.Р. Социально-гигиенические и медико-организационные аспекты оптимизации управления факторами, определяющими нарушения репродуктивного здоровья у мужского населения в ранней репродуктивный период :автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Иваново, 2003. - 24 с.

92.Низамов И.Г., Чечулина О.В. Социологическое исследование факторов, вли-

яющих на репродуктивное здоровье подростков и юных женщин // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2003. — № 3. — С.10-13.

93.Никулин Н.К., Курников Г.Ю., Ефимочкина Т.К. Заболеваемость инфекциями, передаваемыми преимущественно половым путем, в субъектах Приволжского федерального округа // Нижегородский медицинский журнал. — 2001. —№1. —С. 122-126.

94.Обоснование системы специализированной андрологической помощи детскому населению в условиях крупного города / Н.И. Вишняков [и др.] // Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением имени H.A. Семашко. — Вып. 3. — М., 1998. — С. 138-140.

95.Одинцов A.A. Этиологические и патогенетические аспекты формирования мужской инфертильности в зависимости от возраста //Мужское здоровье: материалы VI Всероссийского конгресса. - М., 2010. - С. 209-210.

96.Оптимизация репродуктивного поведения семьи - важная задача медицинской и социальной службы / О.Г. Фролова [и др.] // Медико-социальная помощь семье в период реформирования здравоохранения в России: сб. науч. тр. — Иваново, 1995. — С. 69-70.

97.Опыт применения автоматизированного рабочего места врача в краевом ан-дрологическом центре / Р.Т.Алиев [и др.] //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2010. - №2. - С. 37-39.

98.Осипов А.Г. Социально-гигиенические аспекты здоровья сельской молодежи (по материалам Алтайского края): автореф. дис ...канд. мед. наук. - М., 2001.-24 с.

99.Основы организации андрологической службы /В.В. Заезжалкин [и др.] -СПб.: Издательство Михайлова В.А., 2000. — 159 с.

100. Отдельнова, К.А. Определение необходимого числа наблюдений в комплексных социально-гигиенических исследованиях // Комплексные социально-гигиенические и клинико-социальные исследования: тр. 2-го МОЛГМИ им.Н.И.Пирогова. - М., 1980.-Т. 4. - Вып.6,- С. 18-22.

101. Панченко И.А., Марабян Э.С., Гармаш О.Н. Стратегия и перспективы охраны мужского здоровья г.Ставрополя //Мужское здоровье : материалы V Всероссийского конгресса. - М. - 2009. - С. 254-257.

102. Паранько Н.М., Э.Н. Белицкая Э.Н., Землякова Т.Д. Роль тяжелых металлов в возникновении репродуктивных нарушений // Гиг. и сан. — 2002. — № 1. —С. 28-31.

103. Перевощикова Н.К. Уровень здоровья детей и подростков крупного промышленного города: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Екатеринбург, 1997. -40 с.

104. Платонова С.Н. Научное обоснование организации специализированной амбулаторной акушерско-гинекологической помощи на региональном уровне: дис. ... канд. мед. наук. - Иваново, 2005. - 168 с.

105. Посисеева JI.B., Назаров С.Б., Татаринов Ю.С. Белки репродуктивной системы человека в акушерстве и гинекологии. - Иваново: ОАО «Издательство «Иваново». - 2006. - 240 с.

106. Потемина Т.Е., Рыжаков Д.И. Повреждающее воздействие экологических факторов на мужскую репродуктивную систему // Нижегородский медицинский журнал. — 2000. — №1. — С. 82-89.

107. Приказ Минздрава РФ от 22.12.1998 «О введении классификатора «Простые медицинские услуги».

108. Приказ Минздрава РФ от 10 февраля 2003 г. № 50 «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях».

109. Приказ Минздравсоцразвития России от 02.10.2009 г. №808н «Об утверждении порядка оказания акушерско-гинекологической помощи».

110. Приказ Минздравсоцразвития России от 8.12.2009 г. № 966н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с урологическими заболеваниями.

111. Рахманин Ю.А., Новиков С.М., Румянцев Г.И. Методологические аспекты оценки риска для здоровья населения при кратковременных и хрониче-

ских воздействиях химических веществ, загрязняющих окружающую среду // Гиг. и сан. — 2002. — № 6. — С. 5-7.

112. Реабилитация репродуктивного здоровья супружеских пар с невынашиванием беременности /JI.B. Посисеева [и др.]. - Иваново: ОАО «Издательство «Иваново», 2008. - 240 с.

113. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTIKA. - М.: Медиа Сфера.- 2006.-312 с.

114. Репродуктивное поведение студенческой молодежи России и Германии / М.В.Еругина М.В. [и др.]. // Проблемы управления здравоохранением. -2011. -№5(60). - С. 34-37.

115. Репродуктивно-демографические показатели / А.А.Баранов [и др.] - Казань, 1994. - 196 с.

116. Родионова О.М. Оценка состояния здоровья, заболеваемости и распространения вредных привычек в студенческой и школьной среде: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1999. -16 с.

117. Сагалов A.B. Амбулаторно-поликлиническая андрология. М., 2002. -240с.

118. Салихова Т.В. Социально-гигиенические аспекты роли отца в перинатальной профилактике: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М, 1997. — 24 с.

119. Салихова Т.В., Беляева H.A., Краснова В.П. Социально-гигиеническая характеристика отцовского фактора в перинатальной профилактике // Медико-социальная помощь семье в период реформирования здравоохранения: сб. науч. тр. - Иваново, 1995.- С. 65-66.

120. Селезнева И.Ю. Бесплодный брак. Эпидемиологическое исследование: дис. ... канд. мед. наук. - М., 1999. - С. 33-49.

121. Сидоров А.Н. Роль «мужского фактора» при бесплодии и невынашивании беременности в супружеской паре: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Иваново, 1997. —24 с.

122. Скворцова Е.С., Никифорова Н.З., Зубкова Н.З. Сексуальное поведение подростков, учащихся училищ начального профессионального образования

России //Здравоохранение Российской Федерации- 2010. - №2. - С. 29-32.

123. Соловьева Ю.А. Медико-социальные особенности репродуктивного здоровья и поведения военнослужащих контрактной службы //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2007. - №7. - С.30-32.

124. Состояние репродуктивного здоровья мальчиков Санкт-Петербурга / В.К.Юрьев [и др.] // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2001. - № 5. - С. 24-29.

125. Специфика подготовки юношей к военной службе /В.Н. Ядчук [и др.] // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2002.—№6. —С. 23-26.

126. Стародубов В.И. О реализации концепций развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации и мерах по обеспечению стабильной работы медицинских учреждений // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 1999. — № 2. — С.3-8.

127. Суханова Л.П., Скляр М.С., Уткина Г.Ю. Современные тенденции репро-дуктивно-демографического процесса и организации службы родовспоможения в России // Здравоохранение РФ. - 2008. - № 5. - С. 37-42.

128. Таенкова A.A. Репродуктивное поведение и пути его оптимизации у молодежи Хабаровского края: автореф. дис ...канд. мед. наук. - СПб., 2004. -24 с/

129. Тактаров В.Г. Современные андрологические проблемы мальчиков и подростков и пути их решения: справочник врача общей практики. - 2005. -№5.-С. 44-45.

130. Тер-Аванесов Г.В. Андрологические аспекты бесплодного брака: дис. ... д-ра мед.наук. - М., 2002. - 302 с.

131. Тер-Аванесов Г.В., Анкирская A.C. Урогенитальные инфекции и фер-тильность мужчин //Мужское здоровье: материалы 2-й всероссийской конференции. - М., 2005. - С. 53-54.

132. Тер-Аванесов Г.В., Кулаков В.И., Назаренко Т.А. Экологические факторы

и фертильность //Мужское здоровье: материалы 3-й всероссийской конференции. - М., 2006. - С. 41-42.

133. Факторы риска и профилактика патологии мочеполовой системы / А.М.Егорова [и др.] //Здравоохранение Российской Федерации. - 2009. - №3. . с. 44-48.

134. Фатеева Т.А., Стадников A.A., Делов B.C. Влияние условий труда газоперерабатывающего предприятия на репродуктивное здоровье по результатам клинических наблюдений и экспериментального исследования // Гиг. и сан. — 2002. — № 5. — С. 51-54.

135. Филиппов О.С. Факторы, определяющие репродуктивную функцию семьи в Сибири // Здравоохранение РФ. — 2002. — № 3. — С. 31-33.

136. Фролова О.Г., Рябинкина И.Н., Дурасова H.A. Репродуктивное здоровье населения // Российский медицинский журнал. - 2007. - № 5. - С. 3.

137. Ховрачев М.С. Медико-социальные и организационные аспекты профилактики андрологических заболеваний у юношей-подростков: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Рязань, 2006. - 24 с.

138. Целух Ю.С. Научное обоснование медико-экономических стандартов и организационно функциональной структуры оказания медицинской помощи пациентам с мужским бесплодием в условиях крупного города: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2002. - 24 с.

139. Чернуха А.Д., Зайнутдинов Г.А., Карпов П.Н. Методические подходы в развитии профилактики заболеваемости среди рабочих горнорудной промышленности Северо-Востока России // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2001. — № 6. — С. 22-25.

140. Чехонадская Н.И. Эпидемиология поведенческих факторов риска неинфекционных заболеваний в подростковой и взрослой популяциях. Политика и стратегия целевых школьных профилактических программ: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Оренбург, 2003. - 46 с.

141. Чичерин Л.П. Научное обоснование путей совершенствования и развития амбулаторно-поликлинической помощи детям и подросткам: дис. ... д-ра мед

наук. - М., 1999. - 492 с.

142. Чухина С.И. Клинико-нммунологическое обоснование использования иммуноцитотерапии в комплексном лечении женщин с привычным невынашиванием беременности: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Иваново, 2011. -20 с.

143. Шевелева A.A. Социально-гигиенический мониторинг репродуктивного поведения, образа жизни, репродуктивного и соматического здоровья подростков и молодежи, вступающей в первый брак: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2000. - 48 с.

144. Шеин В.М. Андрология - новая отрасль медицины // Андрология и генитальная хирургия (приложение к журналу): сб. науч. тр. 1-го Конгресса профессиональной ассоциации андрологов России. — М., 2001.— С. 220221.

145. Щедрин A.C. Показатели физического развития мужского населения сибирского города // Гиг. и сан. - 2000. - № 6. - С. 21-24.

146. Ядчук В.Н. Концепция организации медицинского обеспечения подготовки граждан Российской Федерации к военной службе и пути ее реализации: дис. ...д-ра мед наук . - М., 2004 . - 344 с.

147. Ярославцев A.C. Состояние репродуктивного здоровья населения в условиях социально-экономического кризиса (комплексное социально-гигиеническое исследование по материалам Астраханской области): автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2002. - 48 с

148. Яценко O.K., Жук A.A., Громов К.Г. Оценка репродуктивного здоровья юношей и подростков по результатам первичной постановки на воинский учет // Андрология и генитальная хирургия (приложение к журналу): сб. науч. тр. 1-го Конгресса профессиональной ассоциации андрологов России. — М., 2001. — С. 224.

149. Aksoy S. Ancient Indian and Chinese medical oaths and the comparison of their medical rules // Yeni. Tip. Tarihi. Arastirmalari. — 2001. — № 7. — P. 6576.

150. Ammerman S.D., Perelli E. Do adolescents understand what physicians say about sexuality and health? // Clin. Pediatr. Philadelphia. — 1992. — Vol.31, № 10. —P. 590-595.

151. Bech-Larsen T., Grunert K.G. The perceived healthiness of functional foods. A conjoint study of Danish, Finnish and American consumers' perception of functional foods // Appetite. — 2003. — Vol. 40, № 1. — P. 9-14.

152. Beitz J.M., Berman L. Sexual health promortion in adolescents and young adults: primary prevention strategies. // Holist Nurs. Pract. - 1998. - № 12(2). - P 27-37.

153. Berlin C. The other partner: the young man's role in adolescent pregnancy // Fam. Life Educ. — 1994. — Vol. 12, № 3. — P. 4-10.

154. Berry P. Action v inaction: a case history in ethics // J. Med. Ethics. — 2003.

— Vol. 29, № 4. — P. 225-226.

155. Bodie J.A., Beeman W.W., Monga M. Psychogenic erectile dysfunction // Int. J. Psychiatry. Med. — 2003. — Vol. 33, № 3. — P. 273-293.

156. Boulogne J. Medical myths and notions in Ancient Greece // Med. Nowozytna.

— 2001. —Vol. 8, №2. —P. 33-52.

157. Brechignac F. Protection of the environment: how to position radioprotection in an ecological risk assessment perspective // Sci. Total. Environ. — 2003. — Vol. 307, № 1-3. —P. 35-54.

158. Decline in semen quality among fertile men in Paris during the past 20 years / J. Auger [et al.] //N. Engl. J. Med. - 1995. - № 332. - P. 281-285.

159. Demographic and Health Survey of Kenya in 1993 // Afr. J. Med. Pract. — 1994. — Vol. 1, № 2. — P. 41-48.

160. Dunn M.E. Restoration of couple's intimacy and relationship vital to reestablishing erectile function // J. Am. Osteopath. Assoc. — 2004. — Vol. 104, № 3-4.

— P. 6-10.

161. Elliott D.J., Cooke H.J. The molecular genetics of male infertility // Bioessays.

— 1997. -№19.-P. 801-809.

162. Giordino C., Calugi G., Iaconiani L. Spermatozoa with chromosomal abnor-

malities may resulting in a higher rate of recurrent abortions // Fertil. Steril. -1998. - Vol. 70, № 3. - P. 576-577.

163. Girolamo G. Posttraumatic stress disorder: an update // Psychiatria Danubina. — 1992. —№4. —P. 26-38.

164. Grosse H.W. Xenotransplantation from a Christian-ethical perspective // ALTEX. — 2003. — Vol. 20, № 4. — P. 259-269.

165. Hall D.M.B., Ellman D. Health for All Children.-Oxford, 2006.

166. High frequency of sub-optimal semen quality in an unselected population of young men / A. Andersen [et al.] // Hum. Reprod. - 2000. - №15. - P. 366-372.

167. Hollanders J.M.G., Carver-Ward J.A. Male infertility from A to Z. - The Parthenon Publishing Group, 1996. - Vol.4. - 191 p.

168. Intestinal epithelial pathobiology: past, present and future / A.T. Gewirtz [et al.] // Best. Pract. Res. Clin. Gastroenterol. — 2002. — Vol. 16, № 6. — P. 851867.

169. Jequier A. Male infertility. - Oxford, Blackwell Science htd., 2000. - 375 p.

170. Leterme P., Carmenza Munoz L. Factors influencing pulse consumption in Latin America //Br. J. Nutr. — 2002. — Vol. 88, Suppl 3. — P. 251-255.

171. Microdeletion of the azoospermia factor as one of the causes of male infertility / J. Kolarova [et al.] // Cas. Lek. Cesk. — 2003. — Vol. 142, № 4. — P. 211-215.

172. Nargund G., Cheng W.C., Parson J. The impact of ovarian cystectomy on ovarian respose to stimulation during IVF cycles. //Hum. Reprod.- 1996. - №11. - P. 81-84.

173. Paulson M., Norberg A., Soderberg S. Living in the shadow of fibromyalgic pain: the meaning of female partners' experiences // J. Clin. Nurs. — 2003. — Vol. 12, №2. —P. 235-243.

174. Pommerville P. Erectile dysfunction: an overview // Can. J. Urol. — 2003. — Vol. 10, Suppl 1. —P. 2-6.

175. PSA testing and digital rectal examination in New Zealand / M.J. Sneyd [et al.] // Aust. N. Z. J. Public Health. — 2003. — Vol. 27, № 5. — P. 502-506.

176. Regional differences in semen quality of fertile U.S. males / S. Swan [et al.] //

Env. Health Persp. - 2003. - Vol. 111. - P. 414-420.

177. Samet J.M. Involuntary smoking and the health of children // Md. Med. J. — 1995. — Vol. 44, № 10. — P. 774-778.

178. Sanoska-Maciejewska D., Ciupinska M., Kurpisz M. Bacterial infection and semen quality // J. Reprod. Immunol. - 2005. - № 67. - P. 51-56.

179. Smith G.P. Genetic enhancement technologies and the new society // Med. Law. Int. — 2000. — Vol. 4, № 2. — P. 85-95.

180. Sokol E. The David Jayne amendment: the story of one man's determination to improve the lives of thousands // Caring. — 2003. — Vol. 22, № 9. — P. 30-36.

181. The Danish First Pregnancy Planner Study Team. Reproductive effects of male psychologic stress / N.H. Hjollund [et al.] // Epidemiology. — 2004. — Vol. 15, № 1. —P. 21-27.

182. Ventegodt S., Andersen N.J., Merrick J. The life mission theory V. Theory of the anti-self (the shadow) or the evil side of man // Scientific World Journal. — 2003. —Dec 11; № 3. — P. 1302-1313.

183. World Health Organization. Laboratory Manual for the Exanamation of Human Semen and Sperm-Cervical Mucus Interaction. Cambridge: Cambridge, Univ. Press, 1992.-206 p.