Анализ результатов имплантации свежезаготовленных аллографтов большой подкожной вены при операциях коронарного шунтирования тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.26, кандидат наук Кадыралиев Бакытбек Кайыпбекович

• Кадыралиев Бакытбек Кайыпбекович
• кандидат наук
• 2016

Оглавление диссертации кандидат наук Кадыралиев Бакытбек Кайыпбекович

Оглавление.....................................................................................................2

Список сокращений..........................................................................................3

ВВЕДЕНИЕ....................................................................................................5

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.......................................................................10

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.......................................39

2.1 Материал исследования......................................................................39

2.2Методы исследования.........................................................................46

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАЦИЙ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ СВЕЖЕЗАГОТОВЛЕННЫМИ ВЕНОЗНЫМИ АЛЛОГРАФТАМИ БОЛЬШОЙ ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫ...................................................................................57

3.1. Ранние послеоперационные результаты операций с использованием свежезаготовленных венозных аллографтов большой подкожной вены......................57

3.2. Данные о выживаемости и свободе от осложнений у пациентов за период

динамического наблюдения..............................................................................59

ГЛАВА 4. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ КАЧЕСТВА ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ СВЕЖЕЗАГОТОВЛЕННЫХ АЛЛОГРАФТОВ БОЛЬШОЙ ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫ С ПОМОЩЬЮ КОРОНАРОШУНТОГРАФИЙ И АУТОПСИЙ...................................62

4.1 Анализ качества функционирования свежезаготовленных аллографтов большой подкожной вены во внутрибольничном периоде...........................................62

4.2. Анализ качества функционирования свежезаготовленных аллографтов большой подкожной вены в отдаленном послеоперационном периоде..............69

4.3. Обобщающий анализ качества функционирования свежезаготовленных венозных аллографтов по результатам коронарошунтографий и аутопсий произведенных

за весь период наблюдения................................................................................71

ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ..................................74

ЗАКЛЮЧЕНИЕ..............................................................................................82

ВЫВОДЫ.....................................................................................................97

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ................................................................98

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.................................................................................99

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АлБПВ - аллографты большой подкожной вены

АуБПВ - аутографты большой подкожной вены

БПВ - большая подкожная вена

ВГА - внутренняя грудная артерия

ВТК - ветвь тупого края

ДА - диагональная артерия

ДОА - дистальная огибающая артерия

ЗЛА - задне-латеральная артерия

ЗМЖВ - задняя межжелудочковая артерия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВР - искусственный водитель ритма

ИМ - инфаркт миокарда

КШ - коронарное шунтирование

ЛЖ - левый желудочек

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз

ПКА - правая коронарная артерия

ПМЖА - передняя межжелудочковая артерия

ПН - почечная недостаточность

СН - стенокардия напряжения

СО - стандартное отклонение

ФК - функциональный класс

ХОЗЛ - хроническое обструктивное заболевание легких ИБС - ишемическая болезнь сердца ПИКС - постинфарктный кардиосклероз ФП - фибрилляция предсердий ГБ - гипертоническая болезнь

ХНМК - хроническая недостаточность мозгового кровообращения МК - митральный клапан

ОСН - острая сердечная недостаточность ИАБК - интрааортальный баллон-контрпульсатор ЛП - левое предсердие ПП - правое предсердие.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Анализ результатов имплантации свежезаготовленных аллографтов большой подкожной вены при операциях коронарного шунтирования»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. ИБС продолжает занимать ведущие позиции среди заболеваний сердечно-сосудистой системы взрослого населения России (46,9%) [1]. С момента разработки и внедрения в широкую хирургическую практику операций КШ прошло более полувека, однако, и по сей день, этот вид вмешательства является методом выбора при инвазивном лечении ИБС. За данный период изменился также и профиль оперируемых пациентов - резко увеличилось количество пациентов после рентгенэндоваскулярных вмешательств, пожилых пациентов (окта- и нонагенариев), повторно оперируемых, больных с варикозной патологией вен нижних конечностей, после флебэктомий, которые, как правило, имеют тяжелое, многососудистое поражение, что приводит к увеличению популяции больных с ограниченным или полным отсутствием пластического материала для создания кондуитов [16]. Аутовенозные кондуиты являются золотым стандартом при операциях КШ, однако, по данным мировой литературы, более 45% эксплантированных аутовенозных кондуитов в сроки от 5 до 10 лет после вмешательства подвергаются выраженным атеросклеротическим и тромботическим изменениям [67]. Широко популярные в настоящий момент методики рентгенэндоваскулярной хирургии, могут в данном случае быть полезными, особенно при гибридных оперативных вмешательствах, однако, согласно последним исследованиям, этот вид лечения по долгосрочным результатам намного уступает открытым операциям [55].

Вероятность послеоперационных инфекционных поражений грудины, диастазы и медиастиниты ограничивают возможности использования ВГА у пожилых, тучных и инсулин-зависимых пациентов [33]. Наличие положительного Аллен-теста, диффузного атеросклероза, кальцификации медии, травмы верхних конечностей, болезни Рейно и использование чрезлучевого доступа при коронарографии значительно лимитируют

использование лучевой артерии [49]. Правая желудочно-сальниковая артерия обладает относительно низкой объемной скоростью кровотока, для ее забора требуется лапаротомия, в связи с чем возникает большое количество абдоминальных осложнений. Предшевствующие хирургические вмешательства, наличие верхнебрюшинных злокачественных новообразований являются противопоказанием к ее забору [2]. Вены верхних конечностей имеют низкую проходимость и высокую частоту дилатации в раннем послеоперационном периоде [86].

Согласно последним исследованиям от 20% до 30% пациентов, подвергающихся операции КШ на сегодняшний день, не имеют пригодных вен для формирования кондуитов, по причине наличия варикозной болезни, их лигирования или флебэктомии [23; 28; 51].

По данным мировой литературы, в качестве альтернативы аутографтам, в различные периоды были предложены кондуиты малого диаметра из гомографтов большой подкожной вены, ксенографтов и синтетических материалов [31; 18; 74]. Наиболее частой причиной дисфункции при имплантации альтернативных кондуитов являлся тромбоз в раннем послеоперационном периоде. Одним из вариантов элиминации данной проблемы и улучшения долгосрочного качества функционирования кондуитов, считалась возможность использования живых клеток эндотелия хозяина, в связи с чем, начали имплантироваться криосохраненные аллографты [49]. Начиная с 2000 года, используются аллографты и ксенографты из телячьей внутренней грудной артерии, а также синтетические кондуиты с вживленными во внутреннюю часть стенки протеза клетками аутоэндотелия реципиента [48; 91]. Однако, вследствие крайне малого количества публикаций по этой тематике, небольшого числа пациентов, представленных в них, крайне противоречивых результатов, отсутствия оценки долгосрочных данных, проведение статистической обработки для получения достоверной информации не представляется возможным.

Все вышеперечисленное подтверждает необходимость поиска альтернативных видов кондуитов для операций коронарного шунтирования у данной группы пациентов. Исследование, посвященное использованию в качестве пластического материала для КШ аллографтов влажного хранения из большой подкожной вены, представляется чрезвычайно актуальным.

В «Пермском институте сердца» (филиал НЦССХ им А.Н. Бакулева) с 2010 года и ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава РФ (г. Пермь) с 2012 года, по инициативе профессора Суханова С.Г., у пациентов с недостатком или полным отсутствием пластического аутоматериала, для осуществления полной реваскуляризации миокарда производятся имплантации свежезаготовленных аллографтов БПВ влажного хранения. За прошедший период накоплен большой клинический материал, что дает уникальную возможность оценить как эффективность методики презервации, так и качество функционирования аллографтов из БПВ. Тщательный анализ результатов проведенной работы позволит оптимизировать хирургическую помощь практически безальтернативным пациентам с отсутствием пластического аутоматериала для операций КШ.

Цель исследования: оценка результатов имплантации свежезаготовленных аллографтов большой подкожной вены при операциях коронарного шунтирования.

Задачи исследования:

1. Исследовать результаты операций КШ у пациентов с имплантированными аллографтами БПВ в раннем и позднем послеоперационном периодах.

2. Изучить качество функционирования и проходимость аллографтов БПВ по результатам аутопсий и контрольных коронарошунтографий, произведенных за период динамического наблюдения.

3. Определить качество функционирования и проходимость аллографтов БПВ в зависимости от варианта наложения дистального анастомоза (одинарный или секвенциальный) и коронарного бассейна.

4. Произвести сравнительный анализ результатов имплантаций кондуитов из алло- и аутографтов БПВ.

Научная новизна и практическая значимость исследования:

Ввиду небольшого количества пациентов с имплантированными аллографтами БПВ, а также краткосрочных периодов их наблюдения, в мировой литературе встречаются лишь единичные работы с разрозненными, статистически недостоверными данными.

В представленном исследовании впервые определены качество функционирования, а также оптимальный вид анастомоза (одинарный, секвенциальный) в зависимости от коронарного бассейна, с использованием достаточного клинического материала, на основании оценки контрольных шунтографий, Проведен сравнительный анализ имплантаций алло- и аутографтов БПВ в одной группе пациентов.

Выполнение комплексного исследования позволит внедрить в широкую клиническую практику использование кондуитов из аллографтов БПВ у пациентов с отсутствием необходимого пластического аутоматериала для проведения операций коронарного шунтирования.

Положения выносимые на защиту:

1. При недостатке пластического аутоматериала, возможно использование свежезаготовленных аллографтов БПВ при одинарном шунтировании второстепенных по значимости коронарных артерий с небольшим дистальным руслом.

2. При использовании свежезаготовленных аллографтов, по возможности, следует избегать наложения секвенциальных анастомозов, а также относительно длинных шунтов в дистальные бассейны коронарных артерий, вследствие относительно высокой частоты их дисфункции.

3. При выполнении операций коронарного шунтирования стремиться, по возможности, к полной реваскуляризации миокарда.

Реализация результатов работы:

Научные положения и практические рекомендации внедрены в клиническую практику и нашли применение в отделениях ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава РФ (г. Пермь), занимающихся лечением ишемической болезни сердца. Результаты, полученные при выполнении этого исследования, могут быть использованы в других кардиохирургических центрах страны.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Современные тендеции в популяции больных ишемической болезнью сердца. Ишемическая болезнь сердца по праву считается ''чумой'' начала XXI века и продолжает занимать ведущие позиции среди заболеваний сердечно-сосудистой системы взрослого населения России - 46,9% [1]. В 2000 г. общая заболеваемость ИБС в РФ составила 4880 человек на 100000 взрослого населения, а в 2004 г. - уже 5525 человек [1]. По данным Бокерия Л.А., за период с 2007 по 2011 гг. наблюдается увеличение динамики показателей как общей заболеваемости на 2,5%, так и роста первичной заболеваемости ИБС на 17,8% соответственно [1].

Начиная с 2000 года, в США, у пациентов с ИБС ежегодно выполняется более чем 1 200 000 коронарных чрезкожных вмешательств и более чем 500 000 тысяч коронарных шунтирований [70].

В Российской Федерации, безусловно, выполняется меньше требуемого объема по операциям КШ, однако, и в данном случае, наблюдается ежегодный прирост количества вмешательств в среднем на 10%. Так, в 2009 году было выполнено - 25 680 операций КШ, в 2010 году - 27 921, в 2011 году - 31 838, соответственно [1].

Операция коронарного шунтирования (КШ) остается основным методом реваскуляризации миокарда при многососудистом поражении коронарных артерий [44]. Несмотря на эволюцию методов реваскуляризации миокарда и прогрессирующее старение хирургической популяции, именно полная реваскуляризация остается фундаментальным принципом коронарного шунтирования, обеспечивающим хорошее качество жизни и лучшую долгосрочную выживаемость пациентов [44].

Расширение показаний к проведению данной процедуры, выраженная тенденция к увеличению среднего возраста пациентов, резкое возрастание частоты повторных операций приводит к ограничению доступности, а порой, и к полному отсутствию пригодных аутокондуитов для коронарного шунтирования [1]. Изменение популяции больных ИБС, подлежащих этому

вмешательству, привели к тому, что недостаток аутокондуитов как пластического материала, уже в скором времени будет носить пандемический характер. В данной ситуации имеются четыре основополагающих и неизбежных фактора, способствующих прогрессивному ограничению доступности аутокондуитов: 1 - увеличение мировой популяции пожилого населения; 2 - увеличение частоты повторных операций коронарного шунтирования; 3 - распространенность варикозной патологии вен нижних конечностей; 4 - недостаток артериальных аутокондуитов. Большинство современных работ, исследующих изменение профиля оперируемых пациентов с ИБС, посвящены именно этим направлениям. Все вышеперечисленное делает проблему создания альтернативных кондуитов малого диаметра чрезвычайно актуальной, а посему остановимся на данных изменениях более подробно.

Наиболее важным фактором возрастания частоты заболеваемости ИБС в мире является резкое увеличение популяции пожилого населения в развитых странах. На сегодняшний день в США, Японии и странах Западной Европы ожидаемая продолжительность жизни составляет более 77,8 лет в сравнении с 50 годами, наблюдаемыми в начале 20 века. В США к 2025 году доля населения в возрасте от 65 до 75 лет должна увеличиться на 68%, а в возрасте более 75 лет - на 47%. Мировая статистика показывает идентичную тенденцию также и в глобальной популяции [6].

По данным Е12юш Б. и 81агпеБ V., в США за 2006 год, доля пациентов в возрасте старше 65 лет с атеросклеротической ИБС, подвергшихся КШ, составила 56,7% и, по прогностической статистике на 2025 год должна повыситься до 67,3% [23].

Использование таких медикаментозных средств как статины и ингибиторы АПФ, вместе с увеличившимся количеством чрезкожных интервенционных вмешательств, в основном стентирований, привели к увеличению среднего возраста пациентов, запланированных на операцию

коронарного шунтирования [69; 37]. Несмотря на все вышеперечисленное, КШ остается единственным видом вмешательства, который обеспечивает хорошие долгосрочные результаты. Пациенты в возрасте 70 - 80 лет с изолированной ИБС или в сочетании с клапанной патологией составляют значимую часть оперируемых в большинстве стационаров. Многочисленные исследования данной возрастной подгруппы производились уже в конце прошлого и начале нового столетия.

Таким образом, возрастная группа, определяемая как пожилая в мировой литературе, постепенно начала увеличиваться с > 65 до > 80 лет. Наибольший рост числа оперативных вмешательств происходит именно в группе пожилых пациентов, в частности у тех, кому более 80 лет. Из 25 000 больных, которым ежегодно выполняются операции коронарного шунтирования в Великобритании, более 25% в возрасте 70 лет [65] (рис. 1.1).

64

8 62 0)

g5 60

ш а о

аЗ 58 56

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Financial year ending

Рисунок № 1.1. Кривая увеличения среднего возраста пациентов подвергшихся операции КШ в Великобритании. Кривая абсцисс - года (Financial year ending), кривая ординат - средний возраст популяции в годах (Average age years). Перепечатано из National Adult Cardiac Surgical Database Report 2000-2001. - P. 72-81.

Операция коронарного шунтирования по данным мировой литературы эффективно устраняет симптомы стенокардии [37; 100]. Летальность у пожилых пациентов после КШ снижается за последние десятилетия, что связано с улучшением хирургической техники и анестезиологического пособия. Выживаемость после операций КШ в Великобритании у пациентов в возрасте 75 лет повысилась с 92,4% (п= 821) в 1988 году до 94,1% (п=1804) в 2001 году [65]. Однако в сравнении с более молодыми возрастными группами, ранняя летальность и осложнения после этих вмешательств остаются более высокими, что связано с полиморбидностью пожилой группы. Так, анализ 25000 пациентов, подвергшихся операции КШ в возрасте 80 лет показали, что выживаемость этой группы была равнозначна основной популяции октогенариев идентичных по возрасту, полу и расовой принадлежности [69]. В обзорной, проспективной работе, проведенной в Великобритании, исследовано 706 пациентов в возрасте 80 лет после операции КШ, которые по результатам 5-летней выживаемости превзошли аналогичную группу основной популяции (82,1% против 55,9%, р=0,001) [85]. Эффект коронарного шунтирования у пациентов в возрасте 80 лет и более, подтверждается превосходными долгосрочными результатами, доказанным улучшением качества жизни, что подтверждает необходимость выполнения данного оперативного вмешательства у пожилых больных высокого риска [71; 100].

Современные исследователи описывают группы пациентов после коронарного шунтирования в возрасте >90 лет. Так Ш1егу В. и соавт., рекомендуют применение данного вида операций у выборочной популяции больных этой возрастной группы [93]. СаеегеБ М., исследуя пациентов после коронарного шунтирования, выполненного в возрасте 90 лет и более, указывают на приемлемую выживаемость (92%) и удовлетворительное качество жизни нонагенариев [9].

Вторым фактором риска для недостатка аутопластического материала является возросшее количество повторных оперативных вмешательств.

После первичной операции КШ, вероятность повторных вмешательств зависит как от пациент-относящихся факторов, так и особенностей первого оперативного вмешательства, а также качества соблюдения медикаментозного контроля в послеоперационном периоде, возможности применения альтернативных методов терапии, мнения врача и времени повторной операции. Так Cosgrove Б.М и соавт., отмечают кумулятивную частоту реопераций 3% на 5 послеоперационных лет, 10% на 10 лет и 25% на 20 лет, соответственно (рис. 1.2) [14].

30

YEARS

Рисунок 1.2. Исследование 4000 пациентов подвергшихся коронарному шунтированию за период с 1971 по 1974 года показывает, что 25% больных подверглись повторному оперативному вмешательству за 20 летний период после первичной операции. По оси абсцисс - года (years), ординат -повторные операции (reop). Перепечатано из Cosgrove DM, Loop FD, Lytle BW, et al: Predictors of reoperation after myocardial revascularization. J Thorac Cardiovasc Surg 1986; 92:811.

Статистически достоверными риск-факторами повторных вмешательств

являлись долгосрочная выживаемость (молодой возраст при первичной

операции, нормальная сократительная функция ЛЖ, одно- или

двухсосудистое поражение), несовершенная хирургическая техника

(отсутствие ЛВГА или неполная реваскуляризация) и высокий

функциональный класс стенокардии (III и IV ФК). Молодой возраст и неполная реваскуляризация при первичной операции являются также подтверждением выраженности атеросклероза [14].

По данным исследований Кливлендской Клиники, в годы становления операций коронарного шунтирования (1967-1978 года), повторные операции по причине дисфункции кондуитов требовались 28% пациентов, в том числе и в раннем послеоперационном периоде (в среднем через 28 месяцев после первичной операции). Частота реопераций по причине прогрессирования атеросклероза в нешунтированных коронарных артериях за указанный период времени достигала 55% [56; 53]. По сообщениям Кливлендской Клиники, за период с 1988 по 1991 гг, почти все пациенты имели дисфункции кондуитов, и у 92% именно данный факт являлся показанием к повторному вмешательству. Дисфункция кондуитов встречалась также и в позднем послеоперационном периоде, в среднем интервале до 118 месяцев [58]. Как правило, пациенты, подвергающиеся реоперации через 10 лет, имели в анамнезе удачное первичное оперативное вмешательство по поводу многососудистого поражения коронарных артерий. По результатам ангиографии, в подавляющем большинстве случаев, показанием к реоперации служит дисфункция наложенных шунтов в результате атеросклероза венозных аутографтов или нативного коронарного сосуда, дистальнее места анастомоза, в основном, с ПМЖА.

Многие исследователи отмечают изменение профиля пациентов, подлежащих КШ за последние 15-20 лет; наблюдается резкое возрастание больных с повторными операциями (ре + КШ) и третичными операциями (ре + ре + КШ) [5; 66; 94].

По данным мировой литературы, в течение 10 лет после первичной операции приблизительно 30% аутовенозных графтов полностью окклюзированы, а еще 30% имеют стенозы различной степени выраженности [57; 25]. Наилучшие результаты наблюдаются у пациентов с долгосрочным использованием ингибиторов тромбоцитов - дисфункция

венозных графтов в течение 10 послеоперационных лет составляет 35% [32; 29]. Большинство исследователей указывает на то, что использование липид-понижающих схем у больных после КШ незначительно снижает частоту развития атеросклероза венозных графтов [26].

Использование артериальных кондуитов, в отличие от венозных графтов, увеличивает свободу от дисфункции, вследствие их лучшей долгосрочной проходимости. Однако множество пациентов с открытыми артериальными кондуитами, повторно оперируются по причине прогрессирования изменений нативных коронарных артерий, еще раз подтверждая, что данное вмешательство является паллиативной процедурой, в том числе, в свете увеличения возрастной популяции [94].

Третьим фактором, снижающим доступность аутоматериалов для кондуитов, является наличие патология вен нижних конечностей.

По данным D.K. Grossman, приблизительно 20% всех пациентов, подвергающихся операции КШ на сегодняшний день, страдают варикозной болезнью различной степени выраженности [34]. Приблизительно 30% больных не имеет пригодных для формирования кондуитов вен, по причине их лигирования или предшествующей флебэктомии [96]. Количество пациентов с патологически расширенными венами в основной популяции носит эпидемиологически угрожающий характер. Вместе с тем, исследуя результаты операций КШ, часто, очень трудно проследить долговечность кондуитов, учитывая, что большинство используемых аутовенозных графтов являются в различной степени варикозно расширенными. Не исключено, что именно этот факт определяет высокую частоту дисфункции венозных кондуитов в течение первых пяти лет после операции. В США и странах Западной Европы частота варикозной патологии в смешанной популяции достигает 25% [11]. В России различными формами этого заболевания страдает более 30 миллионов человек, у 15% из которых имеются трофические нарушения [3].

Степень выраженности варикозной болезни вен нижних конечностей варьирует в зависимости от пола и возраста пациентов, а также от различных характеристик исследуемой популяции. Так, в женской популяции Швейцарии, варикозная болезнь нижних конечностей наблюдается с частотой от 29% до 68% [15]. В Эдинбургском исследовании вен (Edinburgh Vein Study), у мужчин данное заболевание превалирует в 16% случаев в возрастной группе 25-34 лет, и до 61% - в группе 55-64 лет; среди женщин -14% в группе 25-34 лет, и до 51% в группе 55-64 лет [24].

Так или иначе, огромный контингент больных, подлежащих коронарному шунтированию, поступает на первичное вмешательство с субоптимальным или полным отсутствием пластического материала для кондуитов.

Операция коронарного шунтирования остается основным методом реваскуляризации миокарда при многососудистом поражении коронарных артерий. Аутоартериальные кондуиты, как известно, являются наиболее оптимальными графтами для операций КШ, способными снизить количество реопераций. Наиболее часто при данном вмешательстве используются аутокондуиты из ЛВГА и лучевой артерии, которые обеспечивают надежную механическую стабильность и естественную антитромбогенность. Однако, в определенных случаях, и их доступность бывает ограниченной.

Наличие инфекционных поражений грудины после стернотомий, а также диастазы и медиастиниты ограничивают доступность ЛВГА, кроме того, использование ВГА у пожилых, тучных и инсулин-зависимых пациентов представляется нецелесообразным [46]. Забору лучевой артерии препятствует наличие положительного Аллен-теста, диффузного атеросклероза, кальцификации медии, травмы верхних конечностей, болезни Рейно и чрезлучевого доступа при коронарографии [73]. Потенциально недостаточный кровоток в желудочно-сальниковой артерии при конкурентном коронарном кровотоке, а также ее вазоспазм, являются главными недостатками при использовании этого материала. Для забора

данной артерии требуется лапаротомия, в связи с чем, имеется большое количество различных абдоминальных осложнений. Наличие злокачественных верхнебрюшинных новообразований и спаек после предшествующих абдоминальных операций значительно пролонгирует время забора желудочно-сальниковой артерии и увеличивает риск ее повреждения, что делает использование данного кондуита неоправданным [41].

Результаты исследования вен верхних конечностей (basilic и cephalic veins) указывают на высокую частоту тромбозов, а также дилатацию в раннем послеоперационном периоде [80; 86; 27].

Несмотря на развитие различных методик лечения ИБС и увеличение среднего возраста пациентов, только операция коронарного шунтирования обеспечивает полную реваскуляризацию миокарда, улучшая показатели качества жизни и долгосрочной выживаемости [44]. В связи с вышеперечисленным, чрезвычайно актуальным представляется поиск альтернативных сосудов малого диаметра. Все известные типы таких протезов - аллографты из БПВ, синтетические и биологические кондуиты имплантировались при операциях КШ с последующей оценкой ранних и долгосрочных результатов.

1.2. Альтернативные кондуиты малого диаметра (аллографты, синтетические и биологические кондуиты). Маскимально возможная реваскуляризация миокарда является «золотым стандартом» лечения ИБС, которого желательно необходимо достичь при операциях КШ вне зависимости от диаметра коронарной артерии или выраженности. При реализации принципа полной реваскуляризации миокарда увеличивается потребность в аутоартериальных или аутовенозных графтах. Тем не менее, их использование в ряде случаев ограничено или противопоказано. Недостаток аутографтов определяет острую необходимость в большом количестве альтернативных кондуитов для операций КШ. На сегодняшний день, широко признана потребность в функциональных сосудистых протезах малого диаметра. «Идеальный» сердечно-сосудистый протез должен

обладать широким спектром необходимых характеристик, таких как прочность, эластичность, биосовместимость, кровосовместимость и биостабильность [33]. Протезы должны обладать высокой адаптивностью к превалирующим на данный момент гемодинамическим условиям, как непосредственно после имплантации, так и в долгосрочной перспективе. В таблице №1.1. представлены различные серии имплантаций аллографтов, биологических и синтетических протезов за последние 20 лет [16].

Авторы; год Вид протеза N о/ /о ДН

пациентов проходимости (годы)

Englberger L. и соавт. 2008 Обработанная телячья ВГА 17 23 < 1

Reddy S. и соавт. 2004 Обработанная телячья ВГА 7 57 5

Laube H. и РТБЕ графт с 14 90,5 27,7

соавт. 2000 вживленными эндотелиальными клетками месяцев

Mitchell I. и Телячья ВГА 18 16 2

соавт. 1993

Laub G. и соавт. 1992 Криосохраненные венозные аллографты 19 41 < 1

Suma H. и Телячья ВГА 2 100 20 дней

соавт. 1991 10 дней

Таблица 1.1. Опубликованные исследования с имплантированными альтернативными кондуитами малого диаметра. Перепечатано из Desai, M. и соавт. European Journal of Cardio-thoracic Surgery. - 2011. Vol. 40. - P.

394—398.

Наиболее широко используются при реконструкциях периферических сосудов и операций КШ аллографты из БПВ.

Аллографты. Первое данные о применении венозных аллографтов в коронарной хирургии относятся к середине семидесятых годов прошлого столетия. Имплантации свежих (fresh) и криосохраненных гомографтов начались практически одновременно [90].

Так Bical O. и соавт., за период с 1973 по 1979 гг использовали 27 гомографтов из БПВ в коронарной позиции у 20 пациентов. Из представленных протезов 7 были свежими, а 20 - криосохраненными. Свежие гомографты хранились в солевом растворе, содержащем пенициллин, при температуре +4°С, и имплантировались в течение 24 часов после изъятия. Криосохраненные графты имплантировались в период от 8 дней до 2-х месяцев после эксплантации. Они хранились в растворе глицерола при температуре -40°С. Контрольная ангиограмма была произведена 13 пациентам в сроки от 1 до 68 месяцев после операции. По результатам данного исследования ранняя окклюзия наблюдалась в 1 случае, а поздняя - в 8. Вместе с тем, низкая проходимость не была связана с видом гомографтов и техническим состоянием кондуитов. Авторы рекомендовали не использовать венозные аллографты из БПВ при операциях КШ [7].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Кадыралиев Бакытбек Кайыпбекович, 2016 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия - 2011. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; 2012.

2. Бокерия Л.А., Работников В.С., Глянцев С.Г., Алшибая М.Д. Очерки истории коронарной хирургии. М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; 2002.

3. Савельев В.С. Современные направления в хирургическом лечении хронической венозной недостаточности. Флеболимфология. 1996; 1: 58.

4. Abbate M., Lomeo A., Gentile M., Bianca I., Bartoloni A., Pilato M. Our experience utilizing the bovine internal mammary artery in myocardial revascularization. J. Cardiovasc. Surg. 1988; 29: 76.

5. Akins C.W., Buckley M.J., Daggett W.M. et al. Reoperative coronary grafting: Changing patient profiles, operative indications, techniques, and results. Ann. Thorac. Surg. 1994; 58: 359-365.

6. Arias E. United States Life Tables, 2004. National Vital StatisticsReports. 2007: 56.

7. Bical O., Bachet J., Laurian C. et al. Aortocoronary bypass with homologous saphenous vein: long-term results. The Annals of Thoracic Surgery. 1980; 306: 550-557.

8. Boren C.H., Roon A.J., Moore W.S. Maintenance of viable arterial allografts by cryopreservation. Surgery. 1978; 83: 382.

9. Caceres M., Cheng W., De Robertis M. et al. Survival and Quality of Life for Nonagenarians After Cardiac Surgery. Ann. Thorac. Surg. 2013; 95: 1598-602.

10.Calhoun A.D., Baur A.M., Porter J.M. et al. Fresh and cryopreserved venous allografts in genetically characterized dogs. J. Surg. Res. 1977; 22: 687.

11.Cassio J.A. Epidemiology of chronic venous insufficiency. J.A. Cassio. CD. 1995.

12.Colley D.A., Hallman G.L., Bloodwell. R.D. Definitive surgical treatment of anomalous origin of left coronary artery from pulmonary artery: indications and results. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1966; 52 (6): 798-808.

13.Colli A., Budillon A.M., Cademartiri F. et al. 64-Slice Computed Tomography of Bovine Internal Mammary Artery Coronary Grafts. Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. 2010; 18: 59-64.

14.Cosgrove D.M., Loop F.D., Lytle B.W. et al. Predictors of reoperation after myocardial revascularization. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1986; 92: 811.

15.Da Silva A., Widmer L.K., Martin H. et al. Varicose veins and chronic venous insufficiency—prevalence and risk factors in 4376 subjects in the Basle Study II. VASA. 1974; 3: 118-125.

16.Desai M., Seifalian A.M., Hamilton G. Role of prosthetic conduits in coronary artery bypass grafting. European Journal of Cardio-thoracic Surgery. 2011; 40: 394-398.

17.Deutsch M., Meinhart J., Fischlein T., Preiss P., Zilla P. Clinical autologous in vitro endothelialization of infrainguinal ePTFE grafts in 100 patients: a 9-year experience. Surgery. 1999; 126: 847-55.

18.Dohmen P.M., Gabbieri D., Lembcke A., Konertz W. Endothelial Cell-Seeded Bovine Internal Mammary Artery for Complete Revascularization. Ann. Thorac. Surg. 2007; 83: 1168-9.

19.Emery R.W., Mills N.L., Teijeira F.J. et al. North American experience with the Perma-Flow prosthetic coronary graft. Ann. Thorac. Surg. 1996; 62: 691-6.

20.Engbers G.H., Feijen J. Current techniques to improve the blood compatibility of biomaterial surfaces. Int. J. Artif. Organs. 1991; 14 (4): 199-215.

21.Englberger L., Noti J., Immer F.F., Stalder M. The Shelhigh No-ReactW bovine internal mammary artery: a questionable alternative conduit in

coronary bypass surgery? European Journal of Cardio-thoracic Surgery. 2008; 33: 222-224.

22.Esposito F., Vitale N., Crescenzi B. et al. Short-Term Results of Bovine Internal Mammary Artery Use in Cardiovascular Surgery. Texas Heart Institute journal. 1994; 21: 193-7.

23.Etzioni D. The Epidemiology and Economics of Cardiothoracic Surgery in the Elderly. In: Katlic M.R. (ed.) Cardiothoracic Surgery in the elderly. London: Springer; 2007: 20.

24.Evans C.J., Fowkes F.G.R., Ruckley C.V., Lee A.J. Prevalence of varicose veins and chronic venous insufficiency in men and women in the general population. J. Epidemiol. Comm. Health. 1999; 53: 149-153.

25.Fitzgibbon G.M., Leach A.J., Kafka H.P. et al. Coronary bypass graft fate: Long-term angiographic study. J. Am. Coll. Cardiol. 1991; 17: 1075.

26.Flaker G.C., Warnica J.W., Sacks E.M. et al. Provastatin prevents clinical events in revascularized patients with average cholesterol concentrations: Cholesterol and Recurrent Events (CARE) investigators. J. Am. Coll. Cardiol. 1999; 34: 106.

27.Foster E.D., Kranc M.A.T. Alternative conduits for aortocoronary bypass grafting. Circulation. 1989; 79 (Suppl 1): 349.

28.Gabbieri D., Dohmen P.M., Koch C., Lembcke A. et al. Aortocoronary Endothelial Cell-Seeded Polytetrafluoroethylene Graft: 9-Year Patency. Ann. Thorac. Surg. 2007; 83: 1166-1168.

29. Gavaghan T.P., Gebski V., Baron D.W. Immediate postoperative aspirin improves vein graft patency early and late after coronary artery bypass graft surgery: A placebo-controlled, randomized study. Circulation. 1991; 83: 1526.

30.Gaziano J.M. Global burden of cardiovascular disease. In: Zipes D.P. (ed.) Braunwald's heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. 7th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2005.

31.Gelbfish J., Jacobowitz I.J., Rose D.M., Connolly M.W. Cryopreserved Homologous Saphenous Vein: Early and Late Patency in Coronary Artery Bypass Surgical Procedures. Ann. Thorac. Surg. 1986; 42: 70-73.

32.Goldman S., Copeland J., Moritz T., et al. Saphenous vein graft patency 1 year after coronary artery bypass surgery and effects of antiplatelet therapy. Circulation. 1989; 80: 1190.

33.Greenwald S.E., Berry C.L. Improving vascular grafts: the importance of mechanical and haemodynamic properties. J. Pathol. 2000; 190 (3): 292-9.

34.Grossman D.K., Middlebrook D.A. Thoratec Laboratories submits data to begin Canadian clinical trials for Aria coronary artery bypass (CAB) graft. Thoratec's Heartbeat Newsletter. 1999.

35.Hallman G.L., Cooley D.A., Mcnamara D.G., Lastson J.R. Single left coronary artery with fistula to right ventricle: reconstruction of two-coronary system with dacron graft. Circulation. 1965; 32: 293-7.

36.Hancock J.B., Forshaw P.L., Kaye M.P. Gore-Tex (polytetrafluoroethylene) in canine coronary artery bypass. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1980; 80: 94-101.

37.Hedeshian M.H., Namour N., Dziadik E. et al. Does increasing age have a negative impact on six-month functional outcome after coronary artery bypass? Surgery. 2002; 132: 239-44.

38.Hehrlein F.W., Schlapper M., Loskot F. et al. Applicability of expanded polytetrafluoroethylene (PTFE) grafts for myocardial revascularization (abstract). J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 1983; 24: 355.

39.Hehrlein F.W., Schlepper M., Loskot F., Scheld H.H., Walter P., Mulch J. The use of expanded polytetrafluoroethylene (PTFE) grafts for myocardial revascularization. Cardiovasc. Surg. (Torino). 1984; 25: 549-53.

40.Herring M., Gardner A., Glover J. A single-staged technique for seeding vascular grafts with autogenous endothelium. Surgery. 1978; 84: 498-504.

41.Hirose H., Amano A., Takanashi S., Takahashi A. Coronary artery bypass grafting using the gastroepiploic artery in 1,000 patients. Ann. Thorac. Surg. 2002; 73 (5): 1371-9.

42.Hoenig M.R., Campbell G.R., Rolfe B.E., Campbell J.H. Tissue-engineered blood vessels: alternative to autologous grafts? Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2005; 25 (6): 1128-34.

43.Islam M.N., Zikria E.A., Sullivan M.E. et al. Aortocoronary Gore-Tex Graft: 18-Month Patency. Ann. Thorac. Surg. 1981; 31: 569-573.

44.Kleisli T., Cheng W., Jacobs M.J. et al. In the current era, complete revascularization improves survival after coronary artery bypass surgery. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2005; 129 (6): 1283-91.

45.Klinkert P., Post P. N., Breslau P. J. and van Bockel J. H. Saphenous Vein Versus PTFE for Above-Knee Femoropopliteal Bypass. A Review of the Literature. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2004; 27: 357-362.

46.Kouchoukos N.T., Wareing T.H., Murphy S.F., Pelate C., Marshall W.G. Jr. Risks of bilateral internal mammary artery bypass grafting. Ann. Thorac. Surg. 1990; 49 (2): 210-7.

47.Laham R.J., Carrozza J.P., Berger C., et al. Long-term (4- to 6-year) outcome of Palmaz-Schatz stenting: paucity of late clinical stent-related problems. J. Am. Coll. Cardiol. 1996; 28: 820-6.

48.Lamm P., Juchem G., Milz S., Schuffenhauer M. et al. Autologous Endothelialized Vein Allograft: A Solution in the Search for Small-Caliber Grafts in Coronary Artery Bypass Graft Operations. Circulation. 2001; 104: 108-114.

49.Laub G.W., Muralidharan S., Clancy R., Eldredge W.J. et al. Cryopreserved allograft veins as alternative coronary artery bypass conduits. Early phase results. Ann. Thorac. Surg. 1992; 54: 826-831.

50.Laube H.R., Duwe J., Rutsch W., Konertz W. Clinical experience with autologous endothelial cell-seeded polytetrafluorethylene coronary artery bypass grafts. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2000; 120: 134-41.

51.Lavi S., Kandzari D.E., Barsness G.W. Epidemiology of cardiovascular disease and refractory angina. In: Barsness G.W., Holmes D.R. Jr. (eds.) Coronary Artery Disease. New Approaches without Traditional Revascularization. London: Springer; 2012: 5.

52.Loop F.D., Lytle B.W., Cosgrove D.M. et al. Influence of the internal mammary artery graft on 10-year survival and other cardiac events. N. Engl. J. Med. 1986; 2: 314-21.

53.Loop F.D., Lytle B.W., Cosgrove D.M. et al. Reoperation for coronary atherosclerosis: Changing practice in 2509 consecutive patients. Ann. Surg. 1990; 212: 378.

54.Loop F.D., Lytle B.W., Cosgrove D.M. et al. Reoperation for coronary atherosclerosis: changing practice in 2509 consecutive patients. Ann. Surg. 1990; 212: 378-386.

55.Lytle B.W., Blackstone E.H., Loop F.D. et al. Two internal thoracic artery grafts are better than one. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1999; 117: 855.

56.Lytle B.W., Loop F.D., Cosgrove D.M. et al. Fifteen hundred coronary reoperations: Results and determinants of early and late survival. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1987; 93: 847.

57.Lytle B.W., Loop F.D., Cosgrove D.M. et al. Long-term (5 to 12 years) serial studies of internal mammary artery and saphenous vein coronary bypass grafts. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1985; 89: 248.

58.Lytle B.W., McElroy D., McCarthy P.M. et al. The influence of arterial coronary bypass grafts on the mortality of coronary reoperations. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1994; 107: 675.

59.McCullough J.N., Abel R.M., Rubenstein H. Polytetrafluoroethylene graft for spontaneous coronary dissection: 7-year follow- up. Ann. Thorac. Surg. 1990; 50: 663-4.

60.McLarty A.J., Phillips M.R., Holmes D.R. et al. Aortocoronary Bypass Grafting With Expanded Polytetrafluoroethylene: 12-Year Patency Ann. Thorac. Surg. 1998; 65: 1442-4.

61..Mitchell I.M., Essop A.R., Peter J. Scott Bovine internal mammary artery as a conduit for coronary revascularization: Long-term results. Ann. Thorac. Surg. 1993; 55: 120-122.

62.Molina J.E., Carr M., Yarnoz M.D. Coronary bypass with Gore-Tex graft. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1978; 75: 769.

63.Motwani J.G., Topol E.J. Aortocoronary saphenous vein graft disease: pathogenesis, predisposition, and prevention. Circulation. 1998; 97: 916931.

64. Murtra M., Mestres C. and Igual A. Long-term Patency of Polytetrafluoroethylene Vascular Grafts in Coronary Artery Surgery. Ann. Thorac. Surg. 1985; 39: 86-87.

65.National Adult Cardiac Surgical Database Report 2000-2001: 72-81. Avaliable at: http://www.ctsnet.org/file/SCTS2000 (accessed 22 Nov 2006).

66.Noyez L., Touma I.M., Skotnicki S.H. and Brouwer R.M.H.J. Third-time coronary artery bypass grafting. Ann. Thorac. Surg. 2000; 70: 483-486.

67.Ostapczuk S., Poniewierski J., Thiel A., Knieriem H.J. et al. Evaluation of a porcine internal mammary artery (No-React II) as a small-diameter conduit. Ann. Thorac. Surg. 1998; 66 (6 Suppl): 115-7.

68.Peterson E.D., Cowper P.A., Jollis J.G. et al. Outcomes of coronary artery bypass graft surgery in 24,461 patients aged 80 years or older. Circulation. 1995; 92: 1185-91.

69.Ricci M., Karamanoukian H.L., Abraham R. et al. Stroke in octogenarians undergoing coronary artery surgery with and without cardiopulmonary bypass. Ann. Thorac. Surg. 2000; 69: 1471-5.

70.Rihal C.S., Raco D.L., Gersh B.J., Yusuf S. Indications for coronary artery bypass surgery and percutaneous coronary intervention in chronic stable angina: review of the evidence and methodological considerations. Circulation. 2003; 108: 2439-45.

71.Rumsfeld J.S., Magid D.J., O'Brien M. et al. Changes in health-related quality of life following coronary artery bypass graft surgery. Ann. Thorac. Surg. 2001; 72: 2026-32.

72.Sabik J.F., Blacksotne E.H., HoughtalingP.L. et al. Is reopration still a risk factor in coronary artery bypass surgery? Ann. Thorac. Surg. 2005; 8: 1719.

73.Sajja L.R., Mannam G., Pantula N.R., Sompalli S. Role of radial artery graft in coronary artery bypass grafting. Ann. Thorac. Surg. 2005; 79 (6): 2180-8.

74.Salacinski H.J., Goldner S., Giudiceandrea A., Hamilton G. et al. The mechanical behavior of vascular grafts: a review. J. Biomater. Appl. 2001; 15 (3): 241-78.

75.Sapsford R.N., Oakley G.D., Talbot S. Early and late patency of expanded polytetrafluoroethylene vascular grafts in aortacoronary bypass. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1981; 81: 860-4.

76.Sapsford R.N., Oakley G.D., Talbot S. Early and late patency of expanded polytetrafluoroethylene vascular grafts in aortacoronary bypass. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1981; 81: 860.

77.Sauvage L.R., Schloemer R., Wood S.J., Logan G. Successful interposition synthetic graft between aorta and right coronary artery. Angiographic follow-up to sixteen months. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1976; 72 (3): 418-21.

78.Scheld H.H., Go" rlach G., Moosdorf R., Loskot F., Hehrlein F.W. PTFE grafts to the right coronary artery following endarterectomy. Herz. 1987; 12: 237-40.

79.Scheld H.H., Gorlach G., Moosdorf R., Loskot F., Hehrlein F.W. PTFE grafts to the right coronary artery following endarterectomy. Herz. 1987; 12: 237-35.

80.Schulman M.L., Badhey M.R. Late results and angiographic evaluation of arm veins as long bypass grafts. Surgery. 1982; 92: 1032-41.

81.Schwartz S.I., Kutner F.R., Neistadt A. et al. Antigenicity of homografted veins. Surgery. 1967; 61: 471.

82.Silver G.M., Katske G.E., Stutzman F.L., Wood N.E. Umbilical vein for

aortocoronary bypass. Angiology. 1982; 33 (7): 450-3. 83.Sitzmann J.V., Imbembo A.L., Ricotta J.J. et al. Dimethylsulfoxide- treated, cryopreserved venous allografts in the arterial and venous systems. Surgery. 1984; 95: 354.

84.Soldani G., Losi P., Bernabei M. et al. Long term performance of small-diameter vascular grafts made of a poly(ether)urethane— polydimethylsiloxane semi-interpenetrating polymeric network. Biomaterials. 2010; 31 (9): 2592-605. 85.Stoica S.C., Cafferty F., Kitcat J. et al. Octogenarians undergoing cardiac surgery outlive their peers: a case for early referral. Heart. 2006; 92: 503-6. 86.Stoney W.S., Alford W.C. Jr, Burrus G.R. et al. The fate of arm veins used for aorta-coronary bypass grafts. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1984; 88: 522-6.

87.Suma H., Oku T., Sat H., Koike R., Sawada Y., Takeuchi A. The Bioflow graft for coronary artery bypass. A preliminary report. Tex. Heart. Inst. J. 1990; 17: 103-5.

88.Suma H., Wanibuchi Y. and Takeuchi A. Bovine internal thoracic artery graft for myocardial revascularization: Late results. Ann. Thorac. Surg. 1994; 57: 704-707.

89.Tai N.R., Salacinski H.J., Edwards A., Hamilton G., Seifalian A.M. Compliance properties of conduits used in vascular reconstruction. Br. J. Surg. 2000; 87 (11): 1516-24.

90.Tice D.A., Zerbino V.R., Isom O.W. et al. Coronary artery bypass with freeze-preserved saphenous vein allografts. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1976; 71: 378.

91.Tiwari A., Salacinski H.J., Hamilton G., Seifalian A.M. Tissue engineering of vascular bypass grafts: role of endothelial cell extraction. Eur. J. Vasc. Endovas. Surg. 2001; 21: 193-201.

92.Tomizawa Y. Vascular prostheses for aortocoronary bypass grafting: a review. Artif. Organs. 1995; 19: 39-45.

93.Ullery B.W., Peterson J.C., Milla F. et al. Cardiac Surgery in Select Nonagenarians: Should We or Shouldn't We? Ann. Thorac. Surg. 2008; 85: 854-61.

94. Van Eck F.M., Noyez L., Verheugt F.W.A., BrouwerM.H.J. Changing profile of patients undergoing redo-coronary artery surgery. European Journal of Cardio-thoracic Surgery. 2002; 21: 205-211.

95.Vrandecic M.O.P. New graft for the surgical-treatment of small vessel diseases. J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 1987; 28 (6): 711-4.

96. Wang X., Lin P., Yao Q., Chen C. Development of small-diameter vascular grafts. World J. Surg. 2007; 31 (4): 682-8.

97. Wang X., Lin P., Yao Q., Chen C. Development of small-diameter vascular grafts. World J. Surg. 2007; 31 (4): 689.

98. Welz A. Experimental evaluation of a dialdehyde preserved bovine internal mammary artery as a new biological arterial substitute for low flow small diameter conditions with special reference to graft thrombogenicity. Abstract of the European Society of Surgical Research. 1988.

99. Weyand M., Kerber S., Schmid C., Rolf N. Coronary artery bypass grafting with an expanded polytetrafluoroethylene graft. Ann. Thorac. Surg. 1999; 67: 1240-1244.

100. Wilson M.F., Baig M.K., Ashraf H. Quality of life in octagenarians after coronary artery bypass grafting. Am. J. Cardiol. 2005; 95: 761-4.

101. World Health Organization. World health report 2004: changing history. Geneva. World Health Organization; 2004.

102. Xue L., Greisler H.P. Biomaterials in the development and future of vascular grafts. J. Vasc. Surg. 2003; 37 (2): 472-80.

103. Yokoyama T., Gharavi M.A., Lee Y.C. et al. Aorta-coronary revascularization with an expanded polytetrafluoroethylene vascular graft. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1978; 76: 552.