Депрессивно-параноидные состояния при шизофрении (клинико-психопатологическая дифференциация, вопросы прогноза и лечения) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.18, кандидат медицинских наук Портнов, Виталий Вадимович

• Портнов, Виталий Вадимович
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Портнов, Виталий Вадимович

СОДЕРЖАНИЕ г

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ с

ГЛАВА II МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАГЕ РИАЛА

ГЛАВА Ш. ТИПОЛОГИЧЕСКАЯ ДИФФЕРЕНЦИАЦИЯ ДЕПРЕССИВНО-ПАРАНОИДНЫХ СОСТОЯНИЙ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ с,

ГЛАВА IV КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ, МАНИФЕСТИ РУЮЩИХ ЛЕ ПРЕССИВНО-ЛАРАНОЩШЫМН СОСТОЯНИЯМИ с,

ГЛАВА V ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ ДЕПРЕССИВНО-ПЛРАНОИДН ЫХ СОСТОЯНИЙ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ. ВОПРОСЫ ПАТОГЕНЕЗА И ЛЕЧЕНИЯ« ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ ИЗ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Депрессивно-параноидные состояния при шизофрении (клинико-психопатологическая дифференциация, вопросы прогноза и лечения)»

Депрессивно-параноидный психоз, впервые описанный еще Е. Krtepeliri (1899) как «денрссснико-брсдоввс помешательств». и cW>i цсиозологнчсском amorre до последнего времени различными психиатрическими школами трактуется в самом широком диапазоне от паркам ta «единого эндогенного психозах до самостоятельной нотии нческон формы Одними исследователям» депрессивно- паранонл нал шизофрения выделялась и качестве самостоятельной формы этого заболевания (Баташова Л.Н., 1965. Соколова Ь,В, 1970. Д hi валлонский СЛ. 1972. Муртилибов Ш.Д. 1976, Аскаров А.Л~ 1977), другие относили этот вариант болезни к циркулярной Шизофреник ("клева М.С., 1964. Шаманнма И М., 196«). третьи считали сто этапом в развитии аффектнвно-онейрондното прнстутта (Пападопулое Т Ф. 1975 К Ряд исследователей относили его к сложным структурным снмптомокомплсксач с глубокой динамической взаимосвязью аффективных н параноидных расстройств и обязательными признаками бредового нарушения сознания (Шаманила В.М-, 1966, Шахматова-Павлова И.В., 1966, Панадонулос Т Ф. 1975. Паггадонудос Т.Ф., Шахматова-Павлова И.В. 1983). другие считали, что он представляет собой не более чем простое сосуществование депрессивных и параноидных симптомов (Улезко А.В., 1973, Алхимона Л.Н., 1978, Пчелпни АЛ. 1980), ipeiut подчеркивали, что для таких синдромов наиболее характерно преобладание бредовой и галлюцинаторной симптоматики над депрессивной (Трышев О Ф . Рыбакова ТТ., 1988} Противоречивость полученных данных и неоднозначность самого понятия «депрессивно-параноидный» свидетельствуют о недостаточной разработанности и oil проблемы клинической психиатрии

В последние десятилетня депрессивно-параноидные состояния чаше всего рассматривались как один из предпочтительных синдромов рекуррентной (периодической) шизофрении наряду с онейрондной кагат оннен н циркулярными аффективными синдромами (Шаманнна В.М. 1966, Шахматова-Павлова И. В. 1966, Соколова ВВ., 1970), а их прогностнчсское значение к целом традиционно определялось как достаточно благоприятное.

Однако предпринятые попытки дифференциации депрессивно-параноидных состояний (Шахматова-Павлова Н,В,. 1966, Папядону.юс ТФ., 1975, Саки С,, 1981) позволили говорить о возможности их ргшигия и ирм более ярогредиеи том течении болезни. Отсутствие адекватной типологии депрессивно-параноидных состояний и малойзученноеть механизмов их формирования затрудняли опенку их места н дннзмике и исходе болезни в целом, нивелировали различия в их прогностической оценке и дифференцированном подходе к выбору адекватного лечения. Dec тгн аспекты проблематики депрессивно-параноидных состояний при шизофрении нуждались h дальнейшей разработке, что п определило актуальность настоящего исследования. Актуальность и практическая значимость изучения депрессивно-параноидного синдрома, помимо указанных теоретических аспектов, определилась его значительным удельным весом среди манифестных синдромов приступообразной шизофрении (Жариков U.M., 1972), высоким риском суицидов в соответствующих группах больных (Kracpelin Е., 1913. Peters ПН., 197t, Морозов Г.В- Шумский НГ-. 1998, Смулевнч A.B. 2003) и необходимостью выработки наиболее эффективной стратегии психофармакотсрапни.

Целью работы являлись кл il i ш ко- и с нхоп втол от чеек ая дифференциация депрессивно-параноидных состояний при шизофрении для усовершенствования критериев их диагностики, прогноза н обоснованна оптимальных терапевтических подходов. Исходя из поставленной пели, последовательно решились следующие задачи Разработать типологию депрессивно-параноидных состояний при шизофрении на основании изучении их феноменологических H психопатологических проявлений и их динамики,

2. Определить клинические особенности шизофрении, манифестирующей депрессивно-параноидными состояниями, и уточнить клинические условия развития лспрссснвно-иаранокдных состояний при ратных типологических вариантах.

3 Определить прогностическое значение типологических вариантов депрессивно-параноидных состоянии и их место в систематике форм шизофрении с учетом клинических и патопсихологических показателей.

4, Обосновать оптимальные дифференцированные терапевтические подходи к лечению разных типов дспрссснваю-параноилных состояний при шизофрении Для решения поставленных задач нами было обслеловаио 56 больных шизофренией. у которых л динамике заболевания passuвались лепрессивно-пяранондные состояния, В процессе выполнения работы 29 пациентов (51.8%) были обследованы непосрсдсгисино и период их пребывания в стационаре клиники по поводу деггресснвно-нараноидиого состояния. 27 пациентов <48.2%) были обследованы ретроспективно с использованием данных архивных клинических историй болезни, амбулаторных историй болезни из ГТНД. катамнестнческнх №кний со слов больных и их родственников, а также непосредственного личного катмнестнчсского обследования этих больных, Такой подход к отбору больных дал возможность не только изучи it. типологию денрееенвио-наранондиых состояний прн шизофрении, но и способствовал определению основных тенденций течения заболевания в подобных случаях.

В работе использовались следующие м столы исследования: психопатологический, клинический, клнннко-катачнеетнчсский, кликико-патопсихологический.

На основании полученных в ходе исследования данных была разработана типология денресеивно-наранондныч состояний при шизофрении. Путем анализа особенностей бредообраэовакня в картине острого чувственного бреда (острого нараноида), как неотъемлемой и доминирующей составляющей в структуре лепреесивно-пзраноидньгх психозов, выделено четыре их тэта. Было показано разнос прогностическое значение шпо логических варианюн депрессивно-параноидных состояний для течения шизофрении Установлено. что лспрсссшшо-нараноидныс состояния в тависнмосги от их психопатологического тина могут рлкшшплн в картине заболевания с разной нршрелненшпегию: не только н рачках рекуррентной формы шизофрении, но также при нрнетуиообраиеой и иристюобрашо-ирофедиеп тной се формах.

Данные, полученные н ходе анализа результатов психофарчакотеранин депрессивно-параноидных состоянии при шизофрении, позволили уточнить и обосновать наиболее )ффектнв1ше стратегии психофармакологического лечении лснрссснино-наранонлных состояния а записи мости от типа и м пни ческой сущности собственно депресс нвно-n араиондных состояний, особенностей натлкииеза расстройств и формы течения шизофрении

Заключение диссертации по теме «Психиатрия», Портнов, Виталий Вадимович

выводы

1 Депрессивно-параноидные состояния. являясь коэологшгески неспецнфнчссхнмн психопатологическими образованиями, могут выступал, в качссгвс веду mero снмитомокомплскса в манифестных проявлениях шизофреническою заболевания и полностью определять его клиническую картину.

2, Структура депрессивно-параноидных состояний при шизофрении опрслсляется тремя составляющими этого снмитомокомплскса -депрессивным аффектом, проявлениями острого чувственного бреда но типу острого иараионла и депрессивным содержанием (полным или частичным) бредовых расстройств

2.1, Типология депрессивно-параноидных состояний определяется особенностями бредообрззоваиня в кар m не острого паранонда, характеризующего структуру синдрома- С учетом обнаруженных различий выделено 4 тина депрессивно-параноидных состояний при шизофрении с доминированием брела восприятия (I тип); с развитием наглядно-образного бреда воображения (11 тип): с симптомами ннтерпретвтнвного брела в картине бреда восприятия (HI тип); со смешанным бредообризованнсм н с усложнением бредовых расстройств полиморфными психопатологическими расстройствами (IV тая).

3, Депрессивно-параноидные состояния при шизофрении не только психопатологически, но и клинически неоднородны и имеют разное диагностическое и прогностическое значения в картине заболевания,

3.1. Депрессивно-параноидные состояния мотут возникать в рамках различных форм течения шизофрении. обнаруживая предгючтнтсл ытую клиническую взаимосвязь выделенных типологических вариантов с дальнейшей динамикой заболевания и его прогред неитт i остью : I тип депрессивно-параноидных состояний формируется преимущественно в динамике рекуррентной шизофрении; II тип предпочтителен для приступообразной шьгзоф ренин с незначительной нрогреднентиоегыо, III тип имеет место при приступообразной динамике шизофрении с разной ирогреднейтпостьго; IV тип обнаруживается исключительно а рамках нрнступообразно-прогреднен-пюго течения шизофрении 4 Среди клинических показателей до манифестно го этапа заболевания достоверно значимыми патогенетическим и и прогностическими факторами являются особенности личностного склада больных и явления нажитой реактивной лабильности, они обуславливают развитие разных тниов депрессивно-параноидных состояний при шизофрении и соответствуют их диагностическим критериям и прогнозу. 4. ГДоманнфестиый личностный склад больных дспресенвио-паранонднымн состояниями при шизофрении определяется разными по своим клиническим характеристикам шизоидными картинами с разным тю тяжссгн проявлений уровнем личностных свойств - от личностной акцентуации (при I типе) до психопатических (при П-Ш типах) и псевдопсихопатнчсскнх (прн III-]V тинах) состоянии; они обнаруживают предпочтительную взаимосвязь с формированием разных типов манифестных депрессивно-параноидных психозов. 4.2-Явлення реактивной лабильности на доманифестном этапе депрессивно-параноидных состояний имеют качественно разные характеристики: от конституциональных до нажитых, и в совокупиостн с динамикой личностных свойств обнаруживают прямую диагностическую и прогностическую взаимосвязь между особенностями и степенью их выраженности и тяжестью типологических вариантов исследуемых депрессивно-параноидных психозов,

5. Показатели социально-грудопой адаптации больных, определяемые после депрессивно-параноидных состояний, дополняют характеристику возникающих личностных изменений и отражают различия в прогностической значимости разных типов дел рссснвно-наранондных состояний при шизофрении

5,1,Общими для исходов депрессивно-параноидных состояний всех типов является разная степень снижения творческой активности и продуктивности в работе с практически полной утратой способности к творческому и умственному труду и различным по выраженности снижением профессионального уровня с переходом на менее квалифицированную работу, 5.2 При разных типах депрессиино-параноидных состояний изменения социально-трудовых показателей было различным. При I типе уровень сопиально'трудопога статуса в течение заболевания у большинства больных сохранялся на прежнем уровне и лишь после повторных депрессивно' параноидны'ч состояний у половины больных наблюдалось его снижение. У больных с IV типом выраженное снижение социально-трудовых показателей отмечалось уже после первого депрессивно- параноидного приступа, а повторные состояния сопровождались полной утратой трудоспособности и ннвалнднзаиией больных. Больные со II и III типами по характеристике социально-трудового статуса занимали как бм промежуточное положение: у этих больных обнаруживалась сохранная трудоспособность после первых депрессивно-параноидных состояний и выраженное ее снижение после повторных психозов.

6. Разной степени негативных личностных изменений в ремиссиях после разных типов депрессивно-параноидных состояний при шизофрении соответствуют различия в состоянии когнитивных функций и уровня социально-личностного функционирования, составляющих основу содержания патопсихологического синдрома.

6.1 .Наиболее легкие изменения патопсихологических показателей обнаруживаются после I типа депрессивно-параноидного состояния, наиболее тяжелые, соответствующие картине шизофренического дефекта - мри IV типе. Больные со II и III типами по тяжести патопсихологического синдрома занимают как бы промежуточное положение: гго незначительной степени нарушения социально-личностных характеристик больные И тина сближаются с пациентами I типа депрессивно-параноидных состояний, а но показателям степени нарушения когнитивной деятельности - с больными 111 и IV типов; при Ш типе депрессивно-параноидного состояния уровень снижения социально-личностных показателей больше соответствует аналогичным изменениям при IV nine.

7. Лечение депрессивно-параноидных состояний при шизофрении должно проводиться дифференцированно с учетом их типологического варианта и степени взаимосвязи бредовых расстройств с депрессивным аффектом. При лечении пациента с 1 и II типами депрессивно-параноидных состояний, где механизмы депрессивного бредообразовання и формирования острого чувственного бреда взаимосвязаны наиболее тесно, предпочтительной является комбинация типичных и/или атипичных нейролептиков выраженного шггнпсихотнчсского лсйсгвня с а1гтнлепрсссаитамн: при III и IV типах, где участие депрессивного аффекта в бредообразовании не столь выражено, степень эффективности указанных схем лечения снижается, и более предпочтительна монотсрапия типичными или атипичными нейролсшнкамн с выраженным aninпсихотическим действием,

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Депрессивно-параноидный психоз, впервые описанный еще Ё, Kraepclin (t899) как «дспрссси вно-бре довос помешательствок>, в об шел оэологн чес ком аспекте до последнего времени различными психиатрическими школами трактуется в са%юм широком диапазоне от варианта «единого эндогенного психозам до самостоятельной нозОМгичссуой формы (Пщтшюлуяос Т Ф., 1975), Одними исследователями депрессиню-параноидная шизофрения выделялась в качестве самостоятельной формы этого заболевания (Балашова -FITI-. 1965. Соколова В В., N70. Дзнвалдовский С.А. 1972. Мурталнбов Ш.А-, 1976, Аскаров A.A., 1977), другие относили Этот вариант болезни К циркулярной шизофрении (Зелена MC- 1964, Шаманнна В,М, 1966), третьи считали его этапом в развитии аффект нвно-онейроидного приступа (ГТанадопулос Т Ф., 1975). Ряд исследователей относили его к сложным структурным сими гомокомплексам с глубокой динамической взаимосвязью аффективных И параноидных расстройств и обязательными признаками бредовою нарушения сознания (Шаманнна D.M. 1966. Шахматова-Павлова И,В„ 1966, Пападонулос ТФ. 1975, Паггадопулос Т Ф., Шахматова-Павлова И В,, 1983), друтис считали, что он представляет собой не более чем простое сосуществование депрессивных и параноидных симптомов (Улезко А,В. 1973, Алхнмовэ Л.Н., 1978, Пчслнна А.Л., 1980), третьи подчеркивали, что для таких синдромов наиболее характерно преобладание бредовой и галлюцинаторной симптоматики над депрессивной (Нрышсв О.Ф., Рыбакова ТТ. 1988). Противоречивость полученных дапных и неоднозначность самого понятия «депрессивно-параноидный» свидетельствую! о недостаточной разработанности этой проблемы клинической психиатрии,

В последние десятилетня депрессивно-параноидные состояния чаше всего рассматривались как один из предпочтительных синдромов рекуррентной (периодической) шизофрении наряду с онейроидной кататонией и циркулярными аффективными синдромами (Шаманнна В.М. (966. Шахматова-Павлова HB. 1966. Соколова ВВ., 1970). а их прогностическое значаще в ислам традиционно определялось как достаточно благоприятное

Одиако предпринятые попытки дифференциации депрессивно' параноидных состояний ППахматова-Панлова ИВ. 1966. Паплдопулос Т Ф, 1975. Саки С. 1981) позволили говорить о возможности их развития и при более лрогреднентном течение болезни, Отсутствие адекватной типологии депрессивно-параноидных состояний и малой зучепноегь механизмов их формирования затрудняли оценку их места п динамике и исходе болезни в целом, нивелировало различия в нх прогностической оценке н выборе лечения. Все зги аспекты проблематики депрессивно-параноидных состояний при шизофрении нуждались в дальнейшей разработке, что и определило актуальность настоящего исследования. Актуальность и практическая значимость предпринятого изучения дспрссснвно-параиоидного синдрома связана с высоким риском суицидов в соответствующих группах больных (Кгаере1ш Е,, 1913. 1'е1еп» и.Н., 197Е. Морозов 1.В, Шумский Н Г, 1998. Смулевич А.Б., 2003) н необходимостью выработки наиболее эффективной стратегии иенхофармакотерапнн

Основной целью работы являлась клнннко-пснхоиатологическая днфференциання депрессия но-параноидных состояний при шизофрении для усовершенствования критериев нх диагностики, прогноза н обоснования оптимальных терапевтических подходов, Для достижения поставленной пели нами было обследовано 56 больных шизофренией, у которых в динамике заболевания имели место дегтрссснвно-паранондные состояния. В процессе выполнения рабош 29 паннентов (51.8%) были обследованы непосредственно в период их пребывания в стационаре клиники по поводу депрессивно-параноидного состояния. 27 пациентов (48.2%) были обследованы ретроспективно с использованием данных клинических историй болезни, амбулаторных историй болезни из ПН Д. катамиестнческнх сведений со слов бальных и нх родственников, а также врачебного катам нестическою обследования этих больных. Такой подход к отбору больных дал возможность не только изучить типологию депрессивнопараноидных состояний при шизофрсннн. но и способствовал определению основных тенденций течения подобных случаен.

В нашей работе мы руководствовались следующими критериями диагностики дспресс н вно-пареяа иди ых состояний а исследование включались пациенты с обязательным наличием н картине депрссснвно-паранондиого состояния трех его составляющих - депрессивно* о циркулярного аффекта, острого чувственного брела но типу острого паранонда и депрессивного содержания (полного или частичного) бредовых расстройств

На основан и и полученных в ходе исследования данных была разработана типология депрессивно-параноидных состояний при шизофрении При анализе особенностей бредообраэования в картине острого чувственного бреда (острого паранонда) в структуре депрессивно-параноидных состояний было выделено четыре их типа с доминированием бреда восприятия (I тип); с развитием наглядно-образного бреда воображения (II тип); с элементами интерпретативною бреда в картине бреда воспрняшя (III тин); со смешанным бредообразованием и с усложнением бредовых расстройств полиморфными психопатологическими нарушениями (IV тин)

Приведенные картины типологических вариантов депрессивно-параноидных состояний при шизофрении различаются не только по механизму брелообраэовання. но и отражают различный уровень генерализации расстройств в психозе и особенности их динамики.

При 1 типе (16 больных) в каршне острого паранонда практически в раиной мерс выступали бред инсценировки, ложные узнавании и бред особого символического значения. Эти компоненты бреда восприятия по-разному были представлены в своей интенсивности и степени завершенности расстройств Но неизменным нх свойством была депрессивная тематика бредовых переживаний, соответствующая фабуле развившихся у больных бреда вины, самообвинений н'нлн греховности и иерескуторных идей осуждения, обвинения Поведение окружающих воспринималось как данность без анализа и сопоставления фактов, причин. Пациенты «видели» в поступках окружающих действия «преследователейи. сулей и палачей, вершащих «справедливое правосудие» пли исполняющих «справедливые приговоры», При этом пациенты были уверены, что они заслужили подобную кару своими «плохими» поступками на протяжении жизни, соглашались с фактом преследования и неотвратимостью наказания

Содержание бредовых расстройств на всем протяжении дслресенвно-паранондного состояния I типа сохраняло постоянную н отчетливую связь с депрессивным аффектом и напрямую выIекаю из первичных идей виновности, греховности

Дальнейшая динамика такого состояния могла развиваться но 3 вариантам: с полным обратным развитием бреда восприятия - 18,75% (I вариант динамики), с нарастанием депрессивного брела и формированием нигилистических бредовых идей 31,25% (2 вариант динамики) или с развитием в картине описанного депрессивно-параноидного СОСТОЯНИЯ признаков острого синдрома психического автоматизма (Кандннското-Клсрамбо) - 50% (3 вариант динамики).

При 11 типе (12 больных) в картине острого наранонда элементы брела восприятия выступали и виде отдельных проявлений бреда ннспеннровкн и символическою значения, При этом наблюдались эпизоды рудиментарных идей воздействия извне и идсаторного автоматизма с периодическим ощущением управления мыслями. В содержании подспудных псрсскуторных идей присутствовали намеки на необычность происходящего, Завершение формирования депрессивно-параноидного состояния проходило с усилением бредового восприятия в виде симптомов «положительных» или «отрицательных» двойников либо бреда инсценировки, которые отражали содержание депрессивных идей осуждения. Последние становились, ведущими в картине депрессивно-параноидного состояния.

В дальнейшем происходила быстрая кристаллизация псрсскуторных идей, которые не всегда имели постоянную связь с депрессивным аффектом,

Однако все персе куториыс переживания больные интерпретировали через призму своих прошлых проспи ков. вины перед близкими, хотя и тлились оправдать себя, обнаруживая «несогласие» с преследователями и обвинителями Обнаруживалась линия тенденция к расширенны вовлеченного и бредовое преследован не круга лнп - преследование в восприятии больных было направлено на их детей, близких, знакомых* их одноклассников

Переход к наг.тялно-образному бреду воображения осуществлялся в условиях обострения тревожной ажитации Но типу «озарения» и характеризовался ощущением «громадности» собствен ион вины. Пациентам внезапно становилось «очевидно», что из-за их грехов н «отвратительного поведения)» в мире происходят автокатастрофы, теракты и т.п. («из-за меня взорвались небоскребы в Нью-Йорке»). Подобные фантастические идеи виновности и осуждения сосуществовали с персекуторными идеями бытового содержания («соседка мстит»). Иногда переход к фантастическому бреду сопровождался кратковременной инверсией депрессивного аффекта в пню маниакальный При этом широко были представлены ложные узнавания я бред особою значения, который сочетался с бредом символическою значения.

При Ml типе <20 больных) в картине острого паранондя доминировали идем особого бредовою значения, идеи слежки со стороны незнакомых людей, персекуторные идеи, не имеющие непосредственной свази с депрессивным бредом измены, отравления, «подсиживания на работе» и т.п. Окружающая обстановка воспринималась «как испытания», «как театр». Симптомы брела ннснсннровки дополнялись бредовыми ложными узнаваниями: в окружающих пациенты «узнавали» сексуальных партнеров неверного мужа или «конкурентов» супруга по работе. Однако подобные проявлении были нератвернутымн н нестойкими. Бреда символического значения не наблюдалось, Сама фабула бредовых персеку торных идей носила характер предположений, была нестойкой, лишенной обоснования и убедительных доказательств. Нередко п картине паранонда отмечались транзнторные психические автоматизмы, чаще сексуальной тематики («преследователи от ннмают у меня желание к мужу»).

Выло характерно отсутствие обязательной взаимосвязи нсрсскугорных недеиресснвных переживаний с содержанием сверхценных и бредовых /депрессивных идей. При лом содержание депрессивных идей самообвинения, пины, осуждения выдвигалось больными в качестве «возможной»* но необязательной причины их преследования. По-прежнему обнаруживая убежденность в своей виновности, греховности, больные выдвигали их в качестве объяснения предполагаемых причин организованной ш ними «слежкн», хотя наглядных подтверждений этого не находили.

Таким образом, в структуре острого параной да переему торный характер бредовых идей не имел депрессивного содержания, но тесно переплетался в интерпретации больных с тематикой депрессивных но содержанию идей осуждения, виновности, самообвинении, хотя и не сливался с ними полностью.

При [V типе {Я больных) признаки острого нараноида, как правило, были представлены достаточно фрагментарными проявлениями бреда восприятия. В его Картине почти одновременно развивались элементы синдрома Кандинского-Клерамбо - императивные «голоса», приказывающие больным совершать «плохие» поступки - убивать людей и т.п. При этом пациенты боялись «кары» за невыполнение их приказов. Все это происходило на фоне выраженной деперсонализации, нередко доходящей до бредового уровня. Значительное место в состоянии занимал бред инснснировкн и ложных утнаваний фантастического содержания. По мере развития состояния у части пациентов появлялись элементы нигилистического бреда, брел фантастической инсценировки сочетался с бредом преследования обыденного содержания Пациенты ощущали нереальность окружающей обстановки, говорили, что «вокруг люди из параллельных миров», но в то же время нс узнавали своих близких, знакомых, Как привило, бредовые плен имели сугубо лсирсесивный характер и сосуществовали с приземленной фабулой псрсскуториых идей Был характерен высокий удельный все в структуре синдрома депрессивного бреда, идей вины «перед всем миром», который порой сочетался с другими бредовыми расстройствами, не мере плешка, с ними по фабуле. Депрессивные идеи осуждения, обвинения, никчемное тн отличались выраженной масштабностью, громадностью, тенденцией к фантастичности содержания вплоть до идей вееобшей гибели по вине самих больных

Описанное состояние у часги пациентов доходило до явлений оииризма -отмечались кат атонические проявления, которые, однако, были непостоянными, лабильными и, как и другие психопатологические проявления, фрагментарными.

Описанные полиморфизм и генерализация психопатологических проявлений и многофабульность бредовых переживаний, нередко не взаимодействующих между собой по тематике, отражали выраженную остроту состояния больных на этом этане динамики депрессивно-параноидного психоза и сопровождались последующей полной или частичной амнезией психотических переживаний,

Проведенное исследование позволило установить ряд общих закономерностей, присущих течению шизофрении, манифестирующей депрессивно-параноидными состояниями Оказалось, что последующее за депрессивно-параноидным психозом течение заболевания может принимал, различные формы с разной степенью прогреднеитиосги процесса - по типу динамики рекуррентной формы шизофрении, приступообразной формы шизофрении с незначительной прогрелнентностью или же приступообразно-ггрогредиеигной шизофрсни и.

В ходе изучения патогенетических условий, при которых заболевание впервые манифестирует депрессивно-параноидными состояниями, было показано значение таких факторов, как личностный склад больных, предшествующие психозу экзогенные вредности, а также различные особенности доманнфсстного периода.

При I типе дспресс н вно- п a pa и о и д н ыя состояний подавляющее большинство паннентов (15 человек 93,75%) изначально относилось к сенситивным шизоидам Для них были характерны малая общительность, послушность, отсутствие глубоких привязанностей, зависимость от опеки взрослых, но в »о же время повышенная чувствительность к мнению окружающих, обидчивость, ранимость

При II типе дспрессивно- п аракоидиых состояний все 12 пациентов(100%) относились к так называемым пассивным шизоидам Их личностные особенности на доманнфсстном зтапе характеризовались снижением пенхн'теской активности. слабостью контактов, выраженной и нтраиертнрован я остью.

При 111 тине дснрссснвно-паранонлных состояний 16 наннезггов (80%) относились к шизоидам с психастеническими особенностями и чертами тревожной мнительности Для них были характерны робость, незаметность среди сверстников, стеснительность, повышенная мнительность и чувствительность к проблемам окружающих.

При IV nine депрессивно-параноидных состояний вес 8 паннентов (100%) относились к дефицит арным шизоидам. Они были эмоционально тусклыми, чрезмерно послушными, пассивными в жизни, как бы с неуверенностью в себе, производили впечатление отстающих в развитии.

Таким образом, в характеристике ломан нфеспюго личностного склада имело место отчетливое нарастание глубины личностных аномалий от I к IV типам депрессивно-параноидных состояний. Они формировались на уровне акцептуации при I типе депрессивно-параноидных состояний, на психопатическом уровне (при II к 111 типах) и на уровне пссвдонснхоиатин (при IV типе), что соотносилось со степенью н глубиной психопатологических, в том числе острых бредовых расстройств в структуре соответствующих типов депрессивно-параноидных состояний

В доманкфестиом периоде заболевания у большинства больных обнаруживались явления так называемой реактивной лабильности Она наблюдалась у 75.2% вссх обследуемых больных, но была различной по представленности в картине доманнфестного этапа разных типов депрессивно-параноидных состоянии Было обнаружено, что с увеличением тяжести н глубины личностных расстройств нарастали и частота проявлений, и нажигой характер реактивной лабильности в доманнфсстноч периоде. Гак, при I тине дсирсесивно-параиоилных состояний реактивная лабнлыюсть на доманнфсстном этапе имела место более чем у половины больных (в 9 случаях - 56,25%). По мере психопатологического «утяжеления» типа депрессивно-параноидных состояний частота реактивной лабильносгн в целом нарастала - при [1 тине она наблюдалась уже в 10 слу чаях (83,3%), при III типе - в 14 случаях (70%). при IV тине - во всех 8 случаях (100%). При тгом наблюдалась различная степень се выраженное!и при 1 тнпе лсирсеснвнскпаранонлных состояний реактивная лабильность на до.чаннфестном папе проявлялась и виде незначительных кратковременных изменений настроения, которые не носили характера очерченных, хотя н ситуационно обусловленных, депрессивных состояний, и больше соответствовали конституционально обусловленным свойствам акцентуированной личности. При II, III и IV типах реактивная лабнлыюсть все более принимало характер нажитой, ее проявления достигали уровня очерченных во времени реактивных депрессий. При этом явлений аутохтонной аффективной лабильности на доманнфсстном зтапе заболевания у этих больных не наблюдалось ни в одном случае. Однако для динамики типических проявлений на доманнфестном этапе заболевания при I типе дспрссснвно-нараиондных состояний была характерна первая манифестация заболевания по тину эндогенной депрессии, хотя и реактивно спровоцированной, то есть была налицо динамика в сторону «эндогеинзацни» картины депрессий,

Это подтверждается и тем. что частота экзогенной (в том чистс психогенной) проюкаинн. предшествующей первой манифестации депрессивно-параноидных состояний пыла явно ниже, чем частота реактивной лабильности на домаиифестшм лапе - при ратных тинах депрессивно-параноидного состояния эндогенный характер развития нх проявлений обнаруживался только в пределах более или менее половины случаев, причем с наименьшей частотой экзогенная провокация депрессивно-параноидного состояния наблюдалась при I его типе

Таким образом, оценивая в совокупности личностные свойства и нх динамику на домлннфестном лапе заболевания, протекающего с формированием в его динамике ратных типов депрессивно-параноидных состояний, различающихся по тяжести и глубине психопатологических расстройств, можно отмстить во всех случаях подспудную субклнннческую динамику доманнфесгных проявлений, которая находила выражение в особенностях личностного постпроцсссуадьного склада. явлениях приобретенной реактивной лабильности с тенденцией к ее углублению с последующей «зндогеннзаиней» аффективных расстройств и все более иутохтонным механизмом нх манифестации. Более явно такая подспудная латентная динамика доманнфесгных проявлений представлена при III н IV типах депрессивно-параноидных состояний, когда более очевидной была прогрелнентная динамика клинических проявлений, которая обнаруживалась уже в ремиссиях по миновании депрессивно-параноидных состояний

В целом же констатация такой латентной динамики проявлений в доманифсстном периоде заболевания позволяет рассматривать параметры домаинфестното этапа в качестве диагностических и прогностических показателей оценки заболевания,

Для уточнения дифференциально-диагностических и прогностических критериев депрессивно-параноидных состояний были также использованы данные, полученные в ходе изучен ия психопатологии и клиники депрессивно-параноидных психозов, включая клинические особенности предшествующего им периода, а также последующего течения заболевания,

Установлено, что наибольшей прогностической информативностью обладают данные о психопатологической структуре депрессивно-парвнондного психоза. Оказалось, что aces пациентов с I типом депрееенвно-наранондных состояний в картине заболевания правомерно рассматривай» в рамках рекуррентноП шнтофренни: всех пациентов со II типом н 12 паинептов (60%) с III типом - в рамках приступообразной шизофрении с незначительной нрогреднентносiью, а 8 пациентов (40%) с III типом и всех пациентов с IV типом - в рамках прнстуиообразно-прогрслнснтной шизофрении,

Важное диагностическое и прогностическое значение также имеют характеристики ремиссий после депрессивно-параноидных состояний различного типа При I типе депрессивно-параноидных состояний личностные изменения, как правило, были неглубоки и в основном Исчерпывались явлен ними детей и тайней личности. Дальнейшее течение заболевания при этом в значительной части случаев протекало без усложнения расстройств в повторных депрессивно-параноидных приступах, которые протекали ею топу «клише» и не сопровождалось существенным утяжелением личностной динамики. После депрессивно-параноидных состояний It тина, ремиссия, как правило, была неполной, протекала с явным заострением ломаннфесшых личностных свойств, у части пациентов в картине ремиссии наблюдались отчетливые явления нажитой аффективной лабильности. При 111 типе дспреесиино-нараноидных состояний в ремиссиях наблюдались отчетливые негативные личностные изменения, которые характеризовались нарастанием пассивности и утратой психической активности. Одновременно выявлялись диффузная подозрительность, недоверчивость и формировались явления нажитой аффективной лабильности. Ремиссии после депрессивно-параноидных состояний IV типа сопровождались более глубокими негативными изменениями личностных черт, сужением крута знакомств и интересов, а также признаками аффективной лабильности вплоть до ннклотимных расстройств. В ее картине как правило, сохранялись остаточные рудиментарные плен отношения н преследования, Все это говорит о том. что качество ремиссий последовательно ухудшалось по мере перехода ог [ типа депрессивно* параноидных состояний к IV типу.

О степени тяжести личностных изменений, которые оставляли после себя депрессивно-параноидные состояния, также свидетельствовали показатели социально-1 руд оного статуса больных в динамике (все показатели оценивались до и после депресспвно-паранондоых нрнсгунов}.

Однако выяснилось, что реальное снижение социально-трудовой адаптации в течение заболевания было более выраженным, чем это можно было бы ожидать на основе анализа влияния на нее только депрессивно-паранонлных приступов Анализ воздействия h¡i сопнадыю-трудовую адаптацию приступов иной (отличной от депрессннно-паранондной) структуры выявил, что их влияние на показатели профессионального статуса больных было более значительным, что и определяло более тяжелый Прогноз заболевания в разных группах больных, Так. re больные с I и III шпамн депрессивно-параноидных состояний, которые в динамике заболевания были вынуждены оставить работу, перенесли наряду с депрессивно-параноидными состояниями дспрссснвно-галлюнниаторно-брсдовыс приступы, именно после которых они в основном и переходили на неквалифицированную работу, а потом и вовсе переводились на II группу инвалидности, Больные со II типом депрессивно-параноидных состояний переходили на неквалифицированную работу или даже оставляли работу только после перенесенных ими онейрондно-кататоинчсскнх приступов, Все больные с депрессивно-параноидным состоянием IV tuna, у которых наблюдалось максимальное снижение показателей социально-трудовой адаптации, перенесли помимо депрессивно-параноидных еше либо смешанное аффективно-бредовое, либо маниакально-бредовое состояние, после которых они переходили на неквалифицированную работу или вовсе становились безработными.

Отсюда можно заключить, что у тех больных, у которых имелись в динамике заболевания помимо депрессивно-параноидных приступы мной структуры, степень снижении социально-трудовой адаптации была более значительной. чем у больных с исключительно депрессивно-параноидными приступами.

В целом, при I типе депрессивно-параноидных состояний перед первой манифссгацней заболевания I нацистка (6,25%) занималась творческим трудом, 2 (12,5%) - умственным Трудом, 7 (43,75%) - квалифицированным трудом, й (37,5%) - учились в средних и высших учебных заведениях. На момент окончания наблюдения I шшиеитка (6.25%) продолжала заниматься умственным трудом, б (37,5%) - квалифицированным трудом, б (37,5%) переходили на неквалифицированный труд н только 3 (18,75%) - не работали,

При II типе депресснвио-паранондных состояний в целом но группе перед первой манифестацией заболевания 2 пациента (16,7%) занимались умственным трудом, 6 (50%) - квалифицированным трудом, 4 (33.3%) -учились в средних и высших учебных заведениях На момент окончания наблюдения только зреть больных (4 пациента - 33,3%) занимались квалифицированным трудом, chic греть (4 нациста - 33.3%) -неквалифицированным трудом и последняя греть (4 пациент 333%) - не работали вовсе.

При Ш типе депрессивно-параноидных состояний в целом по группе перед первой манифестацией заболевания Й пациентов (30%) занимались творческим трудом. 2 (10%) - умственным трудом, 4 (20%) -квалифицированным трудом, 8 (40%) - учились в средних и высших учебных заведениях, На момент окончания наблюдения только 4 нацисткп (20%) занимались квалифицированным трудом. 10 больных (50%) выполняли неквалифицированную работу, еще 4 (20%) - не работали вовсе, з у 2 больных (10%) была оформлена IE ipynrta инвалидности

При IV типе депрессивно-параноидных состояний прогноз заболевания по социально-трудовым показателям был наиболее неблагоприятным. В целом по группе перед первой манифестацией заболевания 2 пинией¡ки (25%) занимались умственным трудом, 4 (50%) - квалифицированным трудом, 2 (25%) - учились в средних и высших учебных заведениях. На момент окончания наблюдения б пациенток (75%) не работали новее, а у 2 (25%) была оформлена I] группа инвалидности

В петом, при оценке социально-трудового прогноза заболевания у всех бальных обращала на себя внимание почт полная потеря нх способности к творческому и умственному труду (все 7 пациентов, занятых творческих трудом и 7 из 8 пациентов, занятых умственным трудом, к моменту окончания наблюдения перешли на менее квалифицированную работу). С другой стороны, если при I типе депрессивно-параноидных состояний значительная часть пациентов сохраняла навыки квалифицированного труда либо профессионально снижалась лишь незначительно, переходя на неквалифицированный труд, to при II. Ill и IV типах большинство пациентов переходили на неквалифицированный труд, многие больные переставали работать либо даже вынуждены были оформлять И группу инвалидности.

Приведенные клинические данные о разной ирогреднеипюсто заболевания в группах больных, составленных гю основному типу депрессивно-параноидных состояний в его картине, и о различиях личностных негативных изменений, дифференцированных по особенностям и степени тяжести, подтверждают и данные об особенностях патопсихологического синдрома у больных в разных группах. У всех исследованных больных были подтверждены присущие шизофрении особенности личности, что проявилось в снижении избирательности познавательной деятельности на основе факторов социального опыта, в снижении социальной регуляции, снижении инициативного общения и эмоционального реагирования, то есть основных компонентов п вто псих ©логического синдрома, специфичного для шизофренической личностной патологии.

Также для всех групп больных наиболее характерным был тюле зависимый когнитивный (познавательный) ciilu. Можно предположить, что этот стиль связан с чувственно-образным характером бредообраэовання, ¡нескольку при наличии в структуре бреда элементов ншсрлрсгацнн (IM тон депресенвно-иараноилных состояний) обнаружен смешанный познавательный стнль.

Основные различия между сопоставляемыми группами больных выявились как по уровню когнитивных процессов* так и но параметрам социально-личностных характеристик, Наиболее благоприятной по степени выраженности психических личностных изменений была I группа больных* где картина депрессивно-параноидного состояния определялась бредом восприятия в картине наранонла и деирессинной окраской бредовых переживаний. Наибольшее снижение показателей наблюдалось в 4 группе больных со смешанным бредообразованнсм и полиморфизмом психопатологических расстройств в структуре депрессивно-параноидного состояния. Грубые изменения психической деятельности и личности больных свидетельствован! о наличии у них ш н юф ре н и чес ко го дефекта

По выраженности и глубине расстройств к больным 4 группы были близки больные 3 группы, у которых картину лспрсссиино-паранондного состояния определяли проявления параноида. структура которого включала в себя бред восприятия и элементы интерпретации Больные с фантастическим видоизменением бреда восприятия в картине параноида (2 группа) по показателям когнитивной деятельности (полезавнеимый когнитивный стиль со снижением обобщения и формально-логического мышления) приближались к обеим «неблагоприятным» группам О и 4). а по социально-личностным патопсихологическим характеристикам (нерезкое снижение психической активности, инициативы, недостаточная продуктивность и замедление темпа деятельности) - к относительно благоприятной 1 группе,

Таким образом, анализ данных патопсихологического обследования также показал различную тяжесть заболевания и его разную прогностическую оценку при разных тинах депрессивно-параноидных состояний, формирующихся в ли нам икс заболевания, что подтверждало различную степень негативных личностных изменений У больных с [ и И типами депрессивно-параноидных состояний в картине заболевания отчетливые негативные изменения отсутствовали или были выражены умеренно, тогда как у больных с III н IV типами они присутствовали н значительной степени выраженности.

На основании полученных данных можно сделать вывод, что для диагностики и более точного прогноза дальнейшей динамики и тяжести заболевания, манифестирующего депрессивно-параноидными состояниями правомерно учитывать особенности психопатологической структуры депрессивно-параноидного психоза (его тин), личностные и клинические характеристики доманифесшого пернача и качество ремиссий после каждого из перенесенных приступов. Взятые в отдельности, зтн факторы имеют лишь относительную ценность, однако в случае комплексной оценки их диагностическое и прогностическое значение возрастает.

Предложенная в работе типологическая дифференциация депрессивно-параноидных состояний и определение прогностической роли и места выделенных типологических вариантов синдрома в систематике форм течения шизофрении позволили проанализировать и обосновать оптимальный выбор схем пснхофармакотераинн, наиболее адекватных психопатологической структуре разных типов депрессивно-параноидных состояний. Установленные разный патокинсз расстройств в картине депрессивно-параноидных состояний в зависимости от типа и разная степень взаимосвязи аффективных (депрессивных) и бредовых симптомов в их структуре стали основными показаниями к выбору и оптимизации методов лечения депрессивно-параноидных состояний и выработке рекомендаций к их назначению Анализ эффективности используемых И схем лечения денресснвно-паранондных состояний показал, что при 1 и II типах синдрома, в структуре которых бредообрззование тесно взаимосвязано с депрессивным аффектом, наиболее эффективными (а 87,5-100% случаев) показали себя схемы лечения, включающие типичные и атипичные ант ипеихотикн (стелаэмн, галонеридол, рнсполепк тнпрскса, лепонске) и большие внтиленрессанты (амнтрнптнлии, янифраннл, лудиомил. пакенл). В структуре Ш и IV типов л спрсссив н о - п ар ан оидных состояний, где бредообраэованне было более независимым от депрессивного аффекта, наиболее оптимальными (в 50-100%) были схемы лечения только нейролептиками аитнгтсихогнческого действия (в виде ионотерапии или их сочетания).

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Портнов, Виталий Вадимович, 2007 год

1. Алхимова Л,II, Особенности депрессивно-параноидной шизофрении. //Шизофрении и алкоголизм (клиника, патогенез, лечение н еудебно-нсихнатрнчсскнс аспекты). Ташкент, 1978. - с. 208-210.

2. Аскаров А-А. Ремиссии при депрессивно-параноидной шизофрении -Ташкент. 1977 162 с.

3. Балашова Л И. Шизофрения приступообразная. //4-й всесоюзный съезд невропатологов и психиатров. Труды. М, 1965. г. 4, № 2. - с 405-408.

4. Банщиков В.М, Невзорова Т.Н. Клиническая систематизация шизофрении /'Вопросы систематики шизофрении н клиники, патогенеза н лечения черепно-мозговых травм. М,. 3967. - с. 28-52.

5. Богословская А.К. Аффективные расстройства в острых бредовых синдромах различной нозологической принадлежности //Авторсф кайл, дисс. -М„ 1982.- 16 с.

6. Бологое 11.В. Клинические особенности проявлений и течения шизоаффективного психоза с преобладанием бредовых расстройств. //Дисс. канд. М,. 1998,-218 с,

7. Ьудассн С.А. Цнт. по: Практические занятия по психологии. /Под ред Пунц А.Ц. М-, 1977.-е. 11-19.

8. Варавнкова М В, Приступообразная шизофрении с преобладанием бреда воображения (психопатология, клиника, лечение, прогноз). //Дисс. канд. -М, 1994.

9. Ю.Всрбадьская Л.М. О благоприятном и неблагоприятном течении периодической шизофрении, //Дисс канд. М. 1964.

10. Вертоградовэ О.П. О характере нарушений восприятия в острых психотических эпизодах, //вопросы обшей психопатологии. М , 1974. -т.67 -с. 18-21.

11. Вертогралова 0,11 I кнхопатологичсскис аспекты острого бреда. //Вопросы общей психопатологии М-. 1976. - в. 2. - с. 16-21.

12. Вертоград ова О.П. Дементьева II Ф. Фотъянов М.И О закономерностях развития острого бредового состояния //Проблемы клиники и патогенеза психических заболеваний. М„ 1974 - с. 198-207.

13. Гиляровская С.А Клиника циркулярной шизофрении и отграничение ее от других заболеваний. .'/Актуальные проблемы психиатрии. М„ 1959. -с, 196-207.

14. Дементьева Н.Ф. Острый чувственный брел. //Дисс, дои М, . 974. 360 с.

15. Дзнвалдовский С.А Вопросы клиники циркулярной шизофрении. //Ж. невропат, и психиатр., 1972.-№7.-с. 1230-1235.

16. Дикая В.И Клнннко-пснхопатологнчеекис разновидности острого синдрома Кандинского- Клсрамбо при шизофрении //Ж невропат, и психиатр . 1985. № 8. с. 1200-1206.8,Врыи1С№ ОФ. Рыбакова Т. Г. Аффективные расстройства Л,, 1988 с. 17-24,

17. Жлрнков Н,М Эпидемиология. /ТИнюфрсния. Мультидисципанпарное исследование (ИОД редакцией А.В. Снсжнсвского). М„ 1972, - с, 186223.

18. Жмуров В,А, Психопатология, М.„ 2002. - 66&с.21,Эелева М.С. Клиника и лечение циркулярной формы шизофрении. /.'Дисс. докт. М., 1964. - 285 с.

19. Ильон Г.Я. Вопросы клиники циркулярной шизофрении. 'Вопросы клиники, патогенеза. лечения шизофрении. М- 1957 - с 86-94

20. Кондратенко Р.П. Течение периодической (рекуррентной) шизофрении по данным отдаленного катам иста. //Ж. невропат, и психиатр,, 1967 Ji?7- -с, 3064-1070,

21. Коренев Л.Н. Клинические особенности проявлений и течения шнзоаффектнвного психоза с преобладайnevi аффективных расстройств, //Дисс. канд. М., 1998, - 230 с,

22. Корнетов Л И О систематике форм и гнгюв течения шизофрении, 'Вопросы систематики шизофрении и клиники, патогенеза и лечения черепно-мозговых травм. М. 1967. - с. 90-992#-Корсаков С. С, Курс психиатрии. Изд. 2-е (посмертное), М„ 1901, т. 1 -2,

23. Крнтская В.П. Мелет ко Т.К. Эксперименгально-психологнческос неследованпс эндогенных психозов юношеского возраста, //Психиатрия. -М„ 2003. -ЯЗ.- е. 41-45.30, Лсвинсон Г.Я. Циркулярная шизофрения. Душанбе, 1968, 236 с,

24. Личко А.Е- Шизофрения у подростков. Л. I9S9. - 215 с.

25. Лупанднн В.М Клнннко-психонатологнческнй анализ пернодическойшизофрении у подростков. //Ж. невропат и психиатр., 1965. №7. - с. 1056-1063,

26. Молохов А Н К учению о формах шизофрении НЖ. невропат, и психиатр., i960. Ns9. - с. 1159-1162.

27. Мороюв Г.В., Шумский H I Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии). Н Новгород, 1998, - с. 179-180.

28. Морозов В.М. О взаимных связях бредовых симптомокомплексов. 'Труды НИИ психиатрии МЗ РСФСР, М , 1975. - в, 3. - с. 278-290.

29. Мосолов СЛ. Клиническое применение современных антндепрессантов. С-П., 1995. - с, 210-214.

30. Мурталн6ов IILA. Клиника приступообразной шизофрении Авторсф докт. дисс. М„ 1976. - 30 е.

31. S. Мухин A.A. Кл и и ико- пен хопаголо m чес ки с особенности и динамика острых паранондов при шизофрении. ИЖ. невропат и психиатр. 1985- -№2.-с.236-243.

32. Мухин A.A. Синдром острого параноида при шизофрении .'/Днсс. канд. -М. 1985. 178 с.

33. Паджаров P.A. Формы течения шизофрении. 'Шизофрения, мультидненнндннарнос исследование (под ред, A.B. Сксжневского). М. 1972.-е. 31-76.

34. Нуллср ЮЛ, Михаленко ИМ, Аффективные ПСИХОЗЫ. Л. 1988. - с. 202-216.

35. Осипов В.М- Курс общего учения о душенных болезнях. Берлин. 1923- -228 с.

36. Паиичсва Е В. Попудяцнонное исследование периодических эндогенных психозов (демографические данные и сравнителвная характеристика течения).//Ж. невропат, и психиатр., 1982. -JM- с. 557-564.

37. Пападопулос Т.Ф. Острые эндогенные психозы. М., 1976. - 184 с.

38. Пападопулос Т.Ф. Психопатология и клиника приступов периодической шизофрении, /'Днсс. докт- М., 1966- - 250 с,

39. Пяладопулос Т.Ф., Шахматова-Павлова И.й. Маниакально-депрессивный психоз. //Руководство по психиатрии под редакцией A.B. Снсжксвского. -М„ 1983.-С, 417-456.

40. Г1челиив А Л. Вопросы клиники затяжных депрессивных и депрессивно-параноидных состояний- //Ж. невропат, и психиатр. 1980, №9. - с, 13711376.

41. Рыбаков Ф.Е. Душевные болезни. М. 1917.

42. Ры балы; кий М.И. Вред. Систематика, семиотика, нозологическая примадл ежность бредовых, навязчивых, еаерхнениых идей, M. J993, -366 с.

43. Саки С, Kit кннко- ne it* опатол о noi ескис особенности и динамика депрессивно-параноидных состояний при шизофрении. Ж невропат. и психиатр., 1981-Ms6.-с.862-866.

44. Самохвалов В-П. 1 кнхнагрия. - Р исто н-на-Дон у, 2002 - 572 с

45. Сербский В,П Формы психического расстройства, описываемые под именем кататонин. М., 890. — с. 31-35.

46. ЗЗ.Случевекий И,Ф Синдром атакгичсского антагонизма как основа распознавания шизофрении. //Шизофрения, под ред. A.B. Снежневского и Л Л. Рохлина М., 1965. - в. I -с 80-88

47. Смулевнч А.Б, Депрессии в обшей медицине. 2001 - е. 48

48. Смулсинч А,Ь. Депрессии при соматических и психических заболеваниях, М„ 2003.-е, 61,106.

49. Снежкевсккй A.B. Клиническая психопатология, Синдромы психических болезней. / 'Руководство по психиатрии под ред. А.В Снежневского а 2 т.1983. -т. 1-е. 73-76.

50. Сиежневскнй A.B. Общая психопатологи*. Курс лекций. Валдай, 1970. -С. 41-78.

51. Соколова К В О клинических особенностях депрессивно-параноидной шизофрении. //Дисс. канд. М., 1957.

52. Соколова Б В. Острые парафренные состояния при шизофрении с приступообразным течением //Дисс. доит. M,, 1970, - 592 с.

53. Соколова Б. В. Периодическая шизофрения с преобладанием острого фантастического бреда, //Ж- невропат, и психиатр . 1967. N&. - с. 13781384.

54. Стоянов С.Т К клинике и психопатологии онейронднмх состояний, возникающих в течение шизофрении. //Авторсф. канд. дисс, M-, 1961. -20 с,

55. Стоянов С.Т. Онейрондный синдром в течении шизофрении M. 1967.

56. Суханов CA. Первичное слабоумие взрослых. Об острой спутанности. -М„ 1906,

57. Тшанов A.C. Психопатологические синдромы. /, Справочник по пснхнатрнн пол редакцией A.B. Снежневского. М-. 19К5. с. 55-82.

58. Тнганов A.C. Клиническая психопатология. //Руководство но психиатрии под редакцией A.C. Гиганова (в 2 т). -1. 1.-е. 27-78.

59. Титанов А-С Рекуррентная (периодическая) шизофрения. ''Руководство по психиатрии под редакцией A.C. Тнгамова (в 2 т). -т. 1. с. 428-432.

60. Точнлов В.А. О трудностях в диагностике и лечении атипичных аффективных психозов. "Жури обоэр. психиатр, и мед. иенхол. им. В-М,Бехтерева. С-П. 1992. -4. - е, 28-35.

61. Улезко A.B. Клннико-нсихонитологнчсские оеобстнюстн ленресенвно-иараноидных состояний //Ж невропат, и психиатр., 1973. №6, с, 885889.

62. Каманина ИМ. Об основных закономерностях развитии и ichchhh цирку лярной шизофрении. ,/Авторсф. докт. дисс- М-, 1966 31 с.

63. Шахматовэ-Навдова И. В. К вопросу об особенностях гшопаюяогни и динамики депрессивно-параноидных приступов /Веет, АМН СССР, 1966.-ЛйЗ.-с.69-74.

64. Arnold О Н Level5 of interaction between schizophrenia and manic-depressive disease /Psychiatr clin,. 1983. v. 16.-p.217-223.

65. Arnold O.H., Hormann G Gas lager J. Klinische, psychopathalogische und bioelieniischc Untersuchungen an Legi cru ngspsy ch о sen Wien Z. Nervhcillc, 1966. -v. XXII p. 301-355.

66. BailEarger J, De la stupidicitH chez les aliens .' Ann. med -psyehoL 1843. (цнт. по Сербскому В. П. №50).

67. BonliociTcr К. Die Psychosen im Gefolge von ae. Infektionen. -AschafFenbur£s Handbuch, 1912.

68. SO.Bonhoeffcr К. Die exogenen Rcakl ionstypen. //Arch, f Psych., 1917 Bd. 5 8

69. BI .Boteva K. Lieberman J Reconsidering the classification of'"schizophrenia and manic depressive illness a critical analysis and new conceptual model. //The World J, of Biol Psych., 2003 - v, 2, - p. Sl-93,

70. Cardio A.G. Rijsdijk F.V. Sham P.C. et aL A twin study of genetic relationships between psychotic symptoms, //Am. J. Psychiatry. 2002, v, 4,-p. 539-545,

71. Conrad K. Die beginnende Schizophrenie. Versuch einer gestalianalyse des Wahns, Thicme. Stuttgart. 1958,

72. Ey A. Structure et tfcsuuciuraiion de !a conscience. //In Bu Etudes psyeiatriques. Paris. 1954, v. III. - s, 12-45, 201-324.

73. Griesinger W. Душевные болезни. Для врачей н учащихся. 1845 (Перев. с немецк. 1881 г.).

74. SU.Kahn E, Zur Frage des schizophrenen Rcakliontypus. "Z. ges. Neuro. und

75. Psychiair 1921. Bd. 66 - s. 273-282. 89-Kasanin J, The acute Schizoaffective Psychoses. //Am. J, Psychiatr - 1933, -v.l2.-p. 92-126,

76. Kleist K. CoBpCMCHUMe tehciih» a ncKXHfftpHu BcpoHH, 1924 r. (IlcpcBojic hcmcukoro).

77. Kleist K. Aulochlhone Degeoerationspsychosen. ges. Neuro! Psych. 1921. - Bd 69. -s. l-l L

78. Peters U.H Das exogene paranoul-hallusinatorische syndrome. Bibliothek a

79. Pillmann F. Ilaring A. Balzuweít S. ct al Concordante of acule and iransiem psyeJioees and cycloid psychoses, //Psychopnihol-, 2001 v. 6. - p. 305-311.

80. Pillmann F. I laring A. Bal ai u en S. et al. The concoídance of ICD-10 acule and iransíent psychoses and DSVt-tV bricfpsycliOtte disorder, Psychol. Med„ 2002,-v.3.-p, 525-533.