Диагностика и лечение тяжелого острого панкреатита, осложненного толстокишечными свищами, с использованием минимально инвазивных технологий тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Кузьмин Алексей Михайлович

• Кузьмин Алексей Михайлович
• кандидат наук
• 2025

Оглавление диссертации кандидат наук Кузьмин Алексей Михайлович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Этиология, патогенез, классификация острого панкреатита

1.2 Лечение острого панкреатита

1.3 Свищи толстого кишечника как осложнения острого панкреатита

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Клиническая характеристика больных

2.2 Методы обследования

2.3 Статистическая обработка материала

ГЛАВА 3. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ ТЯЖЕЛЫМ ПАНКРЕАТИТОМ, ОСЛОЖНЁННЫМ ТОЛСТОКИШЕЧНЫМИ СВИЩАМИ

3.1 Общая характеристика пациентов первой группы

3.2 Общая характеристика пациентов второй группы

3.3 Общая характеристика пациентов третьей группы

3.4 Статистическая характеристика групп

3.5 Результаты обследования

ГЛАВА 4. КОМПЛЕКСНОЕ КОНСЕРВАТИВНОЕ, МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНОЕ, ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ТЯЖЕЛОГО ПАНКРЕАТИТА, ОСЛОЖНЕННОГО ТОЛСТОКИШЕЧНЫМИ СВИЩАМИ (ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ)

4.1 Консервативное лечение

4.2 Хирургические минимально инвазивные методы лечения

4.3 Эндоскопические методы лечения

4.4 Хирургическое отключение участка кишки, несущей свищ

ГЛАВА 5. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ НАРУЖНЫХ ТОЛСТОКИШЕЧНЫХ СВИЩЕЙ (ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

«Диагностика и хирургическое лечение больных острым панкреатитом являются одной из наиболее сложных и актуальных проблем современной абдоминальной хирургии. Это обусловлено, с одной стороны, ростом заболеваемости: в последние годы острый панкреатит вышел на третье место в структуре ургентных хирургических заболеваний органов брюшной полости и составляет до 24% среди госпитализированных пациентов с острыми заболеваниями органов брюшной полости» [42]. «Острый панкреатит составлял в 2013 году 16-20% от всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства» [3] (см. также [5, 14, 128]). У 15-20% больных развиваются тяжелые формы панкреонекроза [1, 17, 99, 126]. По-прежнему высокой остаётся летальность, которая достигает 30%, при этом основной причиной смертельных исходов в настоящее время являются гнойные осложнения, доля которых в структуре летальности достигает 85% [33]. Важными факторами, определяющими высокую летальность, служат поздняя или ошибочная диагностика, недооценка тяжести состояния и, соответственно, неадекватный выбор необходимых консервативных и хирургических мероприятий. Одним из тяжелых осложнений панкреонекроза являются толстокишечные свищи. Они возникают у 8,5% больных, что приводит к увеличению летальности от 20% до 40% по разным источникам [17, 21, 42]. При этом многие вопросы патогенеза формирования толстокишечных свищей не изучены [26, 32]. «При развитии свищей на фоне панкреонекроза действуют факторы взаимного отягощения, которые поддерживают септическое состояние пациента, значительно ухудшая прогноз и исход заболевания» [1] (см. также [33, 90, 98, 103, 126]). «Имеющиеся закономерности оказывают влияние на диагностические и лечебные подходы у больных с панкреонекрозом, осложненным толстокишечными свищами» [3] (см. также [102, 110]. В основном, острым панкреатитом болеют молодые люди трудоспособного возраста, что и обуславливает актуальность исследования.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения пациентов с наружным толстокишечным свищем при панкреонекрозе путем совершенствования диагностики и выработки дифференциального подхода к выбору метода лечения.

Задачи исследования

1. Исследовать частоту, причину развития и характер свищей толстой кишки у больных тяжелым острым панкреатитом после традиционных и миниинвазивных вмешательств.

2. Исследовать эффективность различных методов диагностики свищей толстой кишки у больных тяжелым острым панкреатитом.

3. Разработать алгоритм комплексного хирургического лечения наружных и внутренних свищей толстой кишки у больных тяжелым острым панкреатитом и изучить его эффективность.

Научная новизна

1. Изучена частота и причины развития свищей толстой кишки после различных инвазивных способов лечения тяжелого острого панкреатита: открытых операций, чрескожного дренирования под контролем УЗИ

2. Разработаны новые минимально инвазивные технологии лечения толстокишечных свищей (наружных и внутренних) у больных тяжелым острым панкреатитом.

3. Доказано, что отсутствии дебета кишечного отделяемого или при его минимальном количестве по дренажным трубкам необходимо продолжать лечение пациента по методике чрескожного дренирования, не прибегая к дополнительным методам хирургического лечения.

4. Выявлены преимущества минимально инвазивного лечения толстокишечных свищей при тяжелом остром панкреатите по сравнению с открытыми методами лечения, связанные с отсутствием необходимости

отключения свищей и повторной госпитализации для восстановления непрерывности кишки.

Практическая значимость

На основании проведенного исследования создан диагностический алгоритм, который позволяет диагностировать наружные толстокишечные свищи у пациентов с острым тяжелым панкреатитом и выявить их важные особенности, необходимые для определения лечебной тактики.

Разработан лечебный алгоритм минимально инвазивного и эндоскопического лечения наружных толстокишечных свищей у пациентов с острым тяжелым панкреатитом, а также разработаны показания к выполнению открытых операций по отключению участка толстой кишки, несущей свищ.

Предложенный алгоритм минимально инвазивного и эндоскопического лечения позволяет повысить эффективность лечения, а также снизить травматичность, уменьшить сроки госпитализации и избавляет от необходимости повторной госпитализации и оперативного лечения по восстановлению непрерывности желудочно-кишечной трубки у пациентов с наружными толстокишечными свищами при остром тяжелом панкреатите.

Положения, выносимые на защиту

1. Предложенный алгоритм диагностики выявляет особенности наружного толстокишечного свища, что позволяет определить оптимальную тактику лечения и сократить сроки закрытия свища, что в свою очередь уменьшает длительность пребывания пациента в стационаре.

2. Разработана технология миниинвазивного лечения наружных и внутренних толстокишечных свищей с проведением этапов установки и замены дренажей, эндоскопической секвстрэктомии и последующего извлечения дренажей по мере ликвидации полости.

3. Миниинвазивные чрескожные и эндоскопические вмешательства являются альтернативой открытым хирургическим методам лечения наружного толстокишечного свища у пациентов с острым тяжелым панкреатитом и должны

служить методом выбора. При неэффективности минимально инвазивных и эндоскопических методов лечения необходимо прибегать к открытым операциям по отключению участка толстой кишки, несущей свищ.

Внедрение в практику

В результате исследования разработанный лечебно-диагностический алгоритм внедрен и используется в лечебной практике в НИИ СП им. Н. В. Склифосовского.

Материал диссертации использован при разработке и написания методических рекомендаций ДЗ г. Москвы «Хирургические технологии минимально инвазивного лечения острого тяжелого панкреатита» в 2017 году.

По результатам исследования получен патент на полезную модель 185120 РФ, МПК51 Л61Б 2/90 (2013.01) А61В 17/03 (2006.01) «Стент для эндоскопического лечения свищей толстой кишки незлокачественного генеза».

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Диагностика и лечение тяжелого острого панкреатита, осложненного толстокишечными свищами, с использованием минимально инвазивных технологий»

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертационной работы доложены на:

- Конференции хирургов Юга России с международным участием «Актуальные вопросы современной хирургии», (Ростов-на-Дону, 2016 г.);

- Всероссийском конгрессе с международным участием «Междисциплинарный подход к актуальным проблемам плановой и экстренной абдоминальной хирургии», (Москва, 2019 г.);

- Конференции «Новые технологии лечения острого тяжелого панкреатита», (Москва, 2019 г.);

- Конференции «Основы экстренной хирургии», (Москва, 2022 г.).

Личный вклад соискателя

Автор лично участвовал в лечении и обследовании более чем 90% пациентов с острым тяжелым панкреатитом, осложненным наружными толстокишечными свищам, самостоятельно выполнял минимально инвазивные операции, определял

показания к выполнению эндоскопических вмешательств, а так же участвовал в открытых операциях в качестве оперирующего хирурга и ассистента; выполнил весь объем работы по подбору, анализу и статистической обработке данных, систематизировал полученный материал и оформил результаты исследования в виде научных публикаций и кандидатской диссертации.

Публикации

По теме диссертации в научных изданиях опубликовано 39 работ, в том числе 5 статей - в журналах, входящих в перечень рецензируемых научных изданий, рекомендованных ВАК для диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, 1 методические рекомендации, а также получен 1 патент Российской Федерации на изобретение.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 1 24 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и списка литературы. Список литературы содержит 131 литературный источник, из них 73 публикации отечественных авторов и 58 работ зарубежных авторов. Текст диссертации иллюстрирован 19 таблицами, 41 рисунком.

9

ГЛАВА 1 ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Этиология, патогенез, классификация острого панкреатита

S. Alberti (1578), J. Schenk (1600) и N. Tulp (1641) первыми описали наблюдения острого панкреатита, а I. Diemerbroeck (1694) сообщил о смерти купца из Лейдена, который болел острым гнойным панкреатитом.

Впервые в 1641 г. N. Tulp обнаружил абсцесс поджелудочной железы при вскрытии умершего. «Более подробные описания морфологии острого панкреатита относятся к XIX столетию. Уже в 1896 году H. Chiari сообщил о выявленных случаях гангренозного панкреатита и предложил рассматривать острый панкреатит как самостоятельную нозологическую единицу» [119]1.

И. Г. Руфанов2 в 1925 г. провел анализ существующей на тот момент научной литературы, изложил патогенез и этиологию, отметил «частое сочетание и патологии желчевыводящей системы и острого панкреатита» [56].

«Частота сочетания острого панкреатита с патологией желчевыводящей системы составляет до 80% случаев» [16, 45, 49, 60, 38, 70, 80].

В 1955 г. R. M. Zollinger и E. H. Elliot, в своих опытах на животных «доказали, что в нормальных условиях давление в панкреатических протоках выше, чем в общем желчном протоке. При затрудненном оттоке желчи давление в желчевыводящей системе повышается, и желчь начинает поступать в панкреатические протоки с примесью активных ферментов. Это приводит к разрыву дукто-ацинарных соединений, повреждению паренхимы железы, дальнейшей активизации протеолитических ферментов и аутолизу ткани железы» [131].

1 Цит. по: Sachs M. Study of the pancreas and its inflammatory diseases from the 16th-19th century // Zentralbl. Chir. 1993. V. 118. N. 11. P. 702-711.

2 Руфанов И. Г. Панкреатиты в связи с воспалительными процессами желчных путей и пузыря.

P. Shamamian и соавт. (2009), E. J. Balthazar и соавт. (2009), . С. Савельев и соавт. (2009), А. Д. Толстой и соавт. (2003) «на первое место среди причин развития острого панкреатита ставили билиарную этиологию, затем алиментарную и хирургические вмешательства на органах брюшной полости» [47, 58, 96, 115].

При остром панкреатите развиваются как некроз окружающей клетчатки (жировой), так и некроз ткани поджелудочной железы (паренхиматозный) (Таблица 1).

Таблица 1 - Некрозы при остром панкреатите [36, 47, 91]

Вид некроза Характеристики

Паренхиматозный некроз Паренхиматозный некроз: некроз аципарных клеток поджелудочной железы, а также клеток паренхимы печени, почек и других органов, по своему происхождению является ишемическим и связан с действием протеолитических ферментов. Паренхиматозный некроз относится к разряду колликвационного и сопровождается относительно слабой предфокальной лейкоцитарной реакцией. Некротизирован-ные ткани паренхимы железы обладают свойством быстро расплавляться и всасываться, вызывая явления выраженной интоксикации

Жировой некроз Жировой некроз вызывается непосредственным действием на жировую ткань железы, забрюшинной клетчатки, малого и большого сальников, брыжеек, связок и других образований липолитических панкреатических ферментов. Некротические изменения в поджелудочной железе носят смешанный характер, но чаще с преобладанием одного из них. При выраженных геморрагических панкреатитах в железе преобладает паренхиматозный, а при рецидивирующих формах более выражен жировой некроз. Жировой некроз поджелудочной железы относится к разряду сухого или коагуля-ционного. Он сопровождается резко выраженной перифокальной лейкоцитарной реакцией. Ткани, подвергшиеся жировому некрозу, в асептических условиях не расплавляются и не служат источником значительной интоксикации. В то же время эти ткани при инфицировании легко секвестрируются и абсцедируются

В. И. Филин, и соавт. (1980) описывают «две фазы развития острого панкреатита, отличные друг от друга своей патоморфологической и клинической картиной:

1) фаза формирования некроза, охватывающая первые часы и дни заболевания;

2) фаза реакции организма на наличие очагов некроза, которая начинает проявляться от 5-7-го дня заболевания, но в наиболее яркой форме проявляется через 2-3 недели. Эта фаза выражается в расплавлении и секвестрации

омертвевших тканей поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки. Особую опасность эта фаза представляет в условиях инфицирования зоны деструкции» [40].

Некротические изменения в поджелудочной железе имеют определенные топографические особенности:

1) преимущественная локализация очагов некроза в поверхностных слоях железы. Чаще всего происходит развитие гнойного парапанкреатита в условиях транслокации кишечной флоры на фоне инфильтративно-некротического;

2) чаще всего очагово-некротические изменения находятся: а) на границе головки и тела, так как здесь находится выраженный изгиб Вирсунгова протока, создающий затруднения к оттоку секрета, чем способствует развитию острого панкреатита; б) в области головки поджелудочной железы (тяжелые изменения).

Острый панкреатит относится к полиэтиологическим заболеваниям, которые обусловливаются различными (более 140) факторами, среди которых выделяются 9 часто встречаемых, вызывающие однотипные патологические изменения в поджелудочной железе:

1) «обтурация желчевыводящих путей, большого дуоденального сосочка и панкреатических протоков;

2) наследственные заболевания;

3 ) травмы;

4) метаболические нарушения: а) гиперглицеремия; б) гиперкальциемия;

5) острые и хронические нарушения кровообращения с расстройством микроциркуляции в поджелудочной железе;

6) идиопатические» [2];

7) инфекции;

8) яды и лекарственные препараты;

9) прочие: а) кистозный фиброз поджелудочной железы; б) синдром Рейно; в) гипотермия [2, 9, 11, 22, 31, 39, 43, 58].

Развитие острого панкреатита вызывает комплекс факторов, основные: желчнокаменная болезнь (40%), алкоголь и его суррогаты (35%). А. С. Ермолов и

соавт. (2013) считают основной причиной развития острого панкреатита употребление алкоголя 45,8%, тогда как острый панкреатит билиарного генеза развивается в 41,9% случаях [17].

Долгое время способность алкоголя нарушать отток секрета за счет спазма / отека сфинктера Одди и стимулировать секрецию поджелудочной железы рассматривали как причину развития панкреатита, однако затем было показано подавление секреции поджелудочной железы алкоголем в ряде публикаций: C. D. Johnson и C. W. Imrie (1991), С. А. Шалимов и соавт. (1980), О. И. Елецкая (1971). Прием безбелковой, жирной и острой пищи усиливает пагубное воздействие алкоголя на поджелудочную железу [19, 50, 99].

«В результате клинических наблюдений и экспериментов было установлено, что проходит 5-10 лет, прежде чем возникают первые клинические проявления заболевания, поскольку к этому времени уже имеются распространенные структурные повреждения поджелудочной железы. В результате алкогольной интоксикации происходит резкое изменение жирового обмена, развивается первичная гиперлипидемия, нарушается белковый обмен. Алкоголь отрицательно сказывается на транскапиллярном обмене и оказывает токсическое действие на стенку кровеносных сосудов» [15] (см. также [16, 23, 93]).

«Неосложненная желчнокаменная болезнь не приводит к развитию острого панкреатита. Необходимы дополнительные условия такие как: гипертензия в протоковой системе, гиперсекреция, травматизация и др. По данным ряда авторов в желчи здорового человека в небольшом количестве могут находиться панкреатические ферменты, которые попадают туда вследствие рефлюкса желчи. При хорошем оттоке желчи это не вызывает никаких патологических изменений, а при нарушении оттока они развиваются» [18, 41, 58, 70]].

«В соответствии с теорией о двухфазном «персистирующим холедохолитиазе», в первой фазе мелкие камни вызывают спазм сфинктера Одди и рефлюкс желчи в протоки поджелудочной железы, приводя к отеку последней; во вторую фазу более крупные камни блокируют отток активированного панкреатического секрета, что может вызвать развитие панкреонекроза.

Эксперименты показали, что желчь, проникающая в протоки поджелудочной железы без повреждения ацинарных клеток, полностью безвредна» [15] (см. также [22, 86, 115]).

Также имеются другие этиологические факторы, приводящие к развитию острого панкреатита вследствие осложнений заболеваний, сопровождающихся развитием тяжелых расстройств микроциркуляции, отличительными чертами которых являются: вторичная воспалительная реакция, возникновение участков жирового некроза, наличие дегенеративных изменений в панкреатоцитах [23, 72, 115, 130].

Классификацию острого панкреатита первым предложил в 1889 году Reginald Fitz, она включала в себя, гангренозную, гнойную, геморрагическую формы, игнорируя легкие формы заболевания [68]1.

Следующими «классификацию предложили H. Hale-White (1903) и A. Mayo-Robson (1904). H. Hale-White связывал причину развития острого панкреатита с наличием препятствий для оттока панкреатического сока, а A. Mayo-Robson считал панкреатит хроническим заболеванием, ведущим к междольковому фиброзу. Причинами «вторичной» формы этой болезни Mayo-Robson считал алкоголизм, сифилис, патологию артерий или холелитиаз» [92, 104].

В самых ранних классификациях отражались морфологические проявления заболевания, это приводило к сложности и запутанности схем, что отразилось в работе В. Л. Боголюбова (1907) [8]. Впервые в классификацию был внесен забрюшинный компонент панкреатогенной деструкции ткани в 1897 году русским хирургом А. В. Мартыновым, а в 1902 году. P. Кером был включен термин «перипанкреатит». P. Carnot (1908) опубликовал клинико-морфологическую классификацию, в которой «выделил 3 клинических формы острого панкреатита (острую, подострую с кахексией и подострую с картиной опухоли живота)» [29]2.

1 Цит. по Dellinger E. P., Forsmark C. E., Layer P. [et al.] Determinant based classification of acute pancreatitis severity: an international multidisciplinary consultation // Ann. Surg. 2012. V. 256 N. 6. P. 875-880.

2 Цит. по Кондратенко П.Г., Васильев А.А., Конькова М.В. Острый панкреатит. Донецк, 2008. Гл.3. С.80-88.

В 1942 году Н. Lagerlof предложил классификацию по тяжести течения панкреатита. Он «разделял формы легкого, умеренного и тяжелого течения. У. Edlund в 1950 году заметил различия в течении инфекционных форм, выделив «секвестрацию поджелудочной железы» и «некроз с размягчением». Вероятно, под последним термином подразумевалась форма, ныне определяемая как инфицированный некроз» [86, 100].

Международные классификации острого панкреатита были разработаны на интернациональных согласительных конференциях (Атланта-1992 и др.) в результате обсуждения проблем определения форм, тяжести и осложнений патологического процесса (Таблица 2).

Однако не все параметры принятой в Атланте (1992) классификации стали удовлетворять специалистов. Это «привело к пересмотру классификации Атланты в 1993, ее модификации в 2011 (Кочин) и в 2012 международной рабочей группой по классификации острого панкреатита» [116]. «В итоге введена трехуровневая градация тяжести острого панкреатита: легкая, средняя (умеренная) и тяжелая» [44].

Таблица 2 - Международные классификации панкреатита

Согласительная конференция Тип заболевания Вид Форма

Марсель, 1963 1. Острый панкреатит

2. Рецидивирующий панкреатит

3. Хронический рецидивирующий панкреатит

4. Хронический панкреатит

Кембридж, 1984 1. Острый панкреатит 1.1. легкий

1.2. тяжелый 1.2.1. флегмона

1.2.2. ложная киста

1.2.3. абсцесс

2. Хронический панкреатит

Марсель, 1984 1. Острый панкреатит 1.1. клинический

1.2. морфологический

2. Хронический панкреатит 2.1. клинический

2.2. морфологический

Атланта, 1992 1. Острый панкреатит 1.1. легкий

1.2. тяжелый 1.2.1. стерильный некроз

1.2.2. инфицированный некроз

1.2.3. панкреатический абсцесс

1.2.4. острая ложная киста

«С учетом всех модификаций Российским обществом хирургов в 2020 году приняты клинические рекомендации с классификацией острого панкреатита по тяжести на основе той же трехуровневой градации:

1. Лёгкая степень. Панкреонекроз при остром панкреатите (отёчный) не образуется, и органная недостаточность не развивается.

2. Средняя степень. Характеризуется наличием либо одного из местных проявлений: перипанкреатический инфильтрат, псевдокиста, отграниченный инфицированный панкреонекроз (абсцесс) или/и развитием общих проявлений в виде транзиторной органной недостаточности (не более 48 часов).

3. Тяжёлая степень. Характеризуется наличием либо неотграниченного инфицированного панкреонекроза (гнойно-некротического парапанкреатита), или/и развитием персистирующей органной недостаточности (более 48 часов)» [42].

Инфицирование некроза и органная недостаточность обусловливают смертность от острого панкреатита, поэтому возможно добавление в классификацию 4-й категории (критический острый панкреатит, при котором сочетаются оба эти фактора).

1.2 Лечение острого панкреатита

Совершенствование тактики лечения больных острым панкреатитом определялось уровнем знаний и представлений о заболевании, возможностями диагностики и лечения. L. F. HoПender (1982) выделил три его периода, каждый из которых отличался своими лечебно-диагностическими подходами [73]1.

Первый период (1886-1925 гг.) характеризовался активной хирургической тактикой. В лечении больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости повсеместно использовался оперативный метод. Периодически интраоперационно был выявлен геморрагический панкреонекроз. С учетом существовавших в то время показаний к оперативному лечению заболеваний группы «острого живота»,

1 Цит. по Яицкий Н. А., Седов В. М., Сопия Р. А. Острый панкреатит. Москва: МЕДпресс-информ, 2003. Гл.1. С.9.

естественно, что описывались преимущественно «тяжелые варианты острого панкреатита. Операции в таких случаях сводились к чревосечению и в 80-90% случаев заканчивались быстро наступающим летальным исходом» [8] (см. также [56, 106, 121]).

Наблюдения гнойных форм заболевания в то время были редкими, не обсуждалась их патогенетическая связь с панкреонекрозом. В этот период были разработаны и внедрены в клиническую практику различные приемы и принципы хирургического лечения острого деструктивного панкреатита. J. Mikulicz (1886) предложил широкое дренирование сальниковой сумки и создание ограниченной лапаростомы с подшиванием краев желудочно-ободочной связки к краям раны [105]. Для дренирования парапанкреатической клетчатки B. Moynihan (1925) предложил рассекать задний листок париетальной брюшины выше и ниже поджелудочной железы [106].

Второй период (1926-1952 гг.) характеризовался отрицательным отношением к оперативному лечению острого панкреатита. Операции зачастую носили эксплоративный характер.

Разочарование в активной хирургической тактике способствовало переходу к консервативному лечению. Также изменился контингент больных острым панкреатитом. По мере эволюции диагностических методов появлялось все больше больных с легкими формами заболевания. В связи с этим удельный вес тяжелых форм снизился в 3-4 раза. В этот период были разработаны принципы и задачи раннего консервативного лечения острого панкреатита.

Появлялось все больше сторонников тактики консервативного лечения острого панкреатита. Было установлено, что 70-80% пациентов с острым панкреатитом могут успешно лечиться без хирургического вмешательства. Однако 20-30% пациентов с тяжелым острым панкреатитом продолжали умирать, несмотря на проводимое консервативное лечение [86, 92, 100].

Третий период (1953-1985 гг.) обусловлен внедрением активной хирургической тактики на ранних сроках заболевания у больных с тяжелым острым панкреатитом. Н. Л. Стоцик (1960), F. K. Storm и S. E. Wilson (1977), M. Neher и F.

Кишшег1е (1978), В.И. Филин и соавт. (1980), считали, что тяжелые формы острого панкреатита характеризуются распространенным панкреонекрозом, и единственным способом спасти пациента является ранняя некрэктомия [40, 60, 109, 123].

В этот период все чаще выполнялись такие операции как резекция поджелудочной железы и панкреатэктомия. Довольно часто эти операции сочетались с резекциями прилежащих органов. Однако летальность после таких операций сохранялась на уровне 50-80%. Но учитывая, что без хирургического лечения вероятность летального исхода была крайне высокой, хирурги продолжали выполнять резекционные операции. Позднее было установлено, что не все тяжелые формы острого панкреатита, обусловлены некротическими изменениями в поджелудочной железе [19, 49, 60, 123].

В 1980-х годах открытие новых механизмов патогенеза и патофизиологии, патоморфологической трансформации острого панкреатита, а также появление лучевых методов (УЗИ, КТ) и специфических маркеров (СРБ), позволяющих установить диагноз панкреонекроза без инвазивных мероприятий, заставило многих хирургов отказаться от активной хирургической тактики у больных с панкреонекрозом [57, 84, 129]. Новая тактика лечения была предложена группой европейских хирургов во главе Н. G. Beger (1985) и в дальнейшем признана большинством панкреатологов в мире. Больных стали оперировать не раннее 2 недель от начала заболевания и при инфицировании очагов панкреатогенной деструкции. Операции стали носить органосохраняющий, дренирующий характер [77].

По мнению большинства панкреатологов, современная тактика лечения острого панкреатита предполагает разумное сочетание консервативного и оперативных методов [37, 38, 45, 59, 98, 90, 108, 110]. Важно с помощью объективных критериев оценить эффективность проводимого лечения. При остром панкреатите это сопряжено с целым рядом трудностей, обусловленных быстрым развитием заболевания, а также существованием множества форм и осложнений. Именно поэтому приводимые разными авторами результаты лечения больных

острым панкреатитом столь разноречивы и часто вызывают сомнения. Различные методы лечения нередко описываются в неоднородных клинических группах при отсутствии данных количественной оценки тяжести острого панкреатита. Как правило, при этих оценках не учитываются сроки от начала заболевания и фаза острого панкреатита, каждая из которых требует применения своей, часто весьма специфичной лечебной программы. Объективная оценка эффективности того или иного лечебного средства затруднена в связи с невозможностью проведения монотерапии при остром панкреатите [74, 110].

Современная концепция лечения больных острым панкреатитом у нас в стране представлена клиническими рекомендациями 2020 года и Национальным руководством по абдоминальной хирургии 2021 года, а за рубежом - IAP/APA (IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis / Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelinesj-научно обоснованными рекомендациями по лечению острого панкреатита от 2013 года [3, 42, 95].

Принципами современной хирургии является минимизация операционной травмы. В связи с чем все большую популярность приобретают минимально инвазивные хирургические технологии [33, 37, 38, 63, 68, 87, 91, 98, 113].

Так H. M. Zhu и соавт. (2015) доказали эффективность транслюминальной эндоскопической операции через естественные отверстия (ENOTES) в лечении тяжелого острого панкреатита [87].

В НИИ СП им. Н. В. Склифосовского в 2003 году заведующий отделением острых заболеваний печени и поджелудочной железы К. А. Акилин защитил кандидатскую диссертацию на тему «Применение малоинвазивных вмешательств в комплексном лечении острого панкреатита» [4]. В 2017 году были разработаны методические рекомендации по минимально инвазивному лечению острого панкреатита, включающие в себя поэтапное чрескожное дренирование зон панкреатогенной деструкции, с последующей заменой дренажей на больший диаметр, вакуумной и эндоскопической секвестэктомией [68]. И до настоящего времени в институте минимально инвазивный способ хирургического лечения острого панкреатита и его осложнений развивается и совершенствуется [35, 37, 63].

Однако, и по сей день вопрос о выборе метода хирургического вмешательства остается открытым, и многие авторы придерживаются различной тактики в лечении острого панкреатита [24, 44, 55, 71, 72, 102, 110, 124, 125].

1.3 Свищи толстого кишечника как осложнение острого панкреатита

Свищи ЖКТ являются тяжелым осложнением панкреонекроза. Они возникают у 8,5% больных, что приводит к увеличению летальности от 20% до 40% по разным источникам [7, 15]. При этом многие вопросы патогенеза формирования толстокишечных свищей не изучены [34, 75, 127]. «При развитии свищей на фоне панкреонекроза действуют факторы взаимного отягощения, которые поддерживают септическое состояние пациента, значительно ухудшая прогноз и исход заболевания. Эти закономерности оказывают влияние на диагностические и лечебные подходы у больных с панкреонекрозом, осложненным толстокишечными свищами» [25] (см. также [26, 103, 126]).

Этиология и патогенез

В основе развития свищей полых органов (желудок, 12-перстная, тонкая, толстая кишка) при некрозе лежат нарушения микроциркуляции со стороны стенки полого органа, повреждения при хирургических методах, при пролежнях трубкой. При некрозе стенки полого органа, вызванного нарушением микроциркуляции, микротромбозами, при вовлечении стенки в инфицированный некротический процесс, возможно возникновение перфорации стенки со вскрытием в полость забрюшинной деструкции или свободную брюшную полость [34].

При остром панкреатите чаще всего свищи возникают в ободочной кишке [128]. М. В. Данилов и соавт. в 1972 г. [15], а также, в дальнейшем, ряд других авторов описывали «данное осложнение в сочетании с некрозом толстой кишки и кровотечением в ее просвет, частота которых колеблется от 6,3 до 40%. Свищи других локализаций при панкреонекрозе наблюдаются реже» [25] (см. также [26, 76, 103]). Например, «А. Ь. Waгshaw и соавт. в 1989 году описывают опыт лечения 6 больных с желудочными свищами» [129]; М. В. Данилов и соавт. в (2000) - 1

пациента [15]. По данным Г. К. Карипиди (1983) [25], В. И. Белоконева (2000) [7] «дуоденальные свищи встречаются у 5-16% больных с панкреонекрозом, свищи тонкой кишки - у 17%, свищи другой локализации - у 1,1-5,1% больных» [7, 25]. По мнению Ю. А. Нестеренко и соавт. (2004), «после открытых вмешательств по поводу гнойных осложнений панкреатита свищи обнаруживаются у 9,1- 32,3%, а после чрескожного пункционного дренирования - у 2,2-16,7% больных» [36]. «Основной причиной образования свища полагается прогрессирование некроза в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке с переходом его на прилежащие органы» [75] (см. также [84, 88, 98, 103]). В публикациях Л. Костюченко и соавт. (2000) [30], В. С. Савельева и соавт. (1983) [57], G. Tsiotos и соавт. (1995) [127], G. Sakorafas и соавт. (1999) [119]А. F. Storm и S. Wilson (1977) [123] приводится патогистологическое подтверждение такого механизма образования свищей. М. В. Катасонов (2007) [26], а также многие иностранные авторы описывали, что «при образовании свища в толстой кишке важное значение придается сосудистому фактору. В результате распространения некроза на брыжейку ободочной кишки возникает тромбоз расположенных в ней сосудов с развитием ишемии в ее стенке. При этом чаще поражается селезеночный изгиб ободочной кишки, реже отмечается поражение других ее отделов» [103] (см. также [123, 127, 129]).

Частота образования свищей при панкреонекрозе зависит от техники операции. По мнению T. Georgescu и соавт. (1990), V. B. Nieuwenhuijs и соавт. (2003), S. Connor и соавт. (2005) и А. Ц. Буткевича и соавт. (2007) «при выполнении лапаростомии, оментобурсостомии, марсупиализации и программных релапаротомий, свищи ЖКТ развиваются чаще, чем при закрытом способе ведения больного» [46] (см. также [74, 85, 124]). По данным К. Д. Тоскин и соавт. (1990) «у 76% больных гнойные осложнения острого панкреатита связаны с открытыми операциями» [64]. А в публикации А. R. Függer и соавт. (1995) отмечено, «что при отборе пациентов, которым показана программированная релапаротомия, частоту образования свищей можно снизить до 4%» [107].

Другим фактором развития толстокишечного свища могут быть дренажные трубки из жесткой резины, вызывающие пролежень стенки тонкой кишки, а также тампоны, располагающиеся вблизи от стенки толстой кишки. Такие факторы как ранее удаление тампонов, несвоевременное и неадекватное дренирование гнойного очага, эвентрация и нагноение послеоперационной раны могут способствовать образованию кишечного свища [34].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Кузьмин Алексей Михайлович, 2025 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. 50 лекций по хирургии / под ред. В. С. Савельева. - Москва: Медиа Медика, 2003. - 406 с.

2. Абакумов, М. М. Диагностика и лечение повреждений живота / М. М. Абакумов, Н. В. Лебедев, В. И. Малярчук // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. - 2001. - № 6. - С. 24-28.

3. Абдоминальная хирургия. Национальное руководство: краткое издание / под ред. И. И. Затевахина, А. И. Кириенко, В. А. Кубышкина. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 912 с.

4. Акилин, К. А. Применение малоинвазивных вмешательств в комплексном лечении острого панкреатита: дис. ... канд. мед. наук / Акилин Константин Александрович. - Москва, 2003. - 126 с.

5. Александров, Д. А. Пути оптимизации хирургического лечения больных различными формами панкреонекроза: дис. ... д-ра мед. наук / Александров Денис Анатольевич. - Саратов, 2004. - 296 с.

6. Балалыкин, А. С. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия / А. С. Балалыкин // Руководство по клинической эндоскопии / под ред. В. С. Савельева, В. М. Буянова, Г. И. Лукомского. - Москва: Медицина, 1985. - С. 290-314.

7. Белоконев, В. И. Клинические варианты свищей желудочно-кишечного тракта и их лечение / В. И. Белоконев, Е. П. Измайлов // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. - 2000. - № 12. - С. 8-11.

8. Боголюбов, В. Л. Хирургические заболевания и повреждения поджелудочной железы / В. Л. Боголюбов. - Санкт-Петербург: издание журнала «Практическая медицина» (В.С. Эттингер), 1907. - 69 с.

9. Боженков, Ю. Г. Практическая панкреатология: руководство для врачей / Ю. Г. Боженков, А. Н. Щербюк, С. А. Шалин. - Москва: Медицинская книга; Нижний Новгород: Изд-во НГМА, 2003. - 209 с.

10. Вицын, Б. А. Наружные кишечные свищи: (Этиология, патогенез, классификация, клиника, лечение) / Б. А. Вицын. - Новосибирск: Зап.-Сиб. кн. изд-во, 1965. - 232 с.

11. Глушков, Н. И. Возможности ранней диагностики острого панкреатита у пациентов пожилого и старческого возраста / Н. И. Глушков, А. В. Скородумов, А. А. Субботин // Скорая медицинская помощь. - 2008. - Т. 9, № 3. - С. 68-70.

12. Гнойно-некротический панкреатит и парапанкреатит / Г. И. Синенченко, А. Д. Толстой, В. П. Панов [и др.]. - Санкт-Петербург: ЭЛБИ-СПб, 2005. - 64 с.

13. Гришин, А. В. Выбор метода лечения острого панкреатита в зависимости от особенностей течения заболевания: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Гришин Александр Владимирович. - Москва, 2009. - 48 с.

14. Гуликян, Г. Н. Острый панкреатит в хирургической патологии в современной медицине / Г. Н. Гуликян // Московский хирургический журнал. -2022. - № 2. - С. 20-27.

15. Данилов, М. В. Наружные желудочно-кишечные свищи как осложнение острого панкреатита / М. В. Данилов, В. А. Вишневский, К. К. Калтаев // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. - 1972. - № 3. - С. 122-123.

16. Данилов, М. В. Хирургия поджелудочной железы: руководство для врачей / М. В. Данилов, В. Д. Федоров. - Москва: Медицина, 1995. - 509 с.

17. Диагностика и лечение острого панкреатита / А. С. Ермолов, П. А. Иванов, Д. А. Благовестнов [и др.]. - Москва: Видар, 2013. - 382 с.

18. Дибиров, М. Д. Панкреонекроз. Протокол диагностики и лечения / М. Д. Дибиров, А. А. Юанов. - Москва, 2012. - 366 с.

19. Елецкая, О. И. Острый панкреатит / О. И. Елецкая. - Ленинград: Медицина, 1971. - 184 с.

20. Ермолов, А. С. Острый панкреатит / А. С. Ермолов, М. И. Филимонов, Д. А. Благовестнов // Абдоминальная хирургия. Национальное руководство: краткое издание / под ред. И. И. Затевахина, А. И. Кириенко, В. А. Кубышкина. -Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - С. 716-734.

21. Женихов, А. В. Острый панкреатит. Этиология и патогенез / А. В. Женихов, Э. Ю. Мамедов, Д. А. Полянин // Молодой ученый. - 2023. - №38(485). - С. 24-25.

22. Калиев, А. А. Клинико-морфологические сопоставления изменений поджелудочной железы при остром деструктивном панкреатите / А. А. Калиев // Казанский медицинский журнал. - 2013. - Т. 94, № 4. - С. 464-468.

23. Каньшина, Н. Ф. О некрозах эндокринной паренхимы поджелудочной железы при шоке / Н. Ф. Каньшина, Ю. Л. Шафран // Врачебное дело. - 1986. - № 3. - С. 79-81.

24. Каприн, И. А. Хирургическое лечение и осложнения операций при остром панкреатите тяжелого течения / И. А. Каприн, З. Э. Эльдарова, В. П. Глабай // Исследования и практика в медицине. - 2018. - Т. 5, № 4. - С. 72-81.

25. Карипиди, Г. К. Несформированные кишечные свищи / Г. К. Карипиди // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. - 1983. - № 7. - С. 54-57.

26. Катасонов, М. В. Способы диагностики и лечения свищей желудочно-кишечного тракта при панкреонекрозе: автореферат ... дис. канд. мед. наук / Катасонов Михаил Вячеславович. - Самара, 2007. - 24 с.

27. Классификация острого панкреатита: современное состояние проблемы / С. Ф. Багненко, В. Р. Гольцов, В. Е. Савелло, Р. В. Вашетко // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. - 2015. - Т. 174, № 5. - С. 86-92.

28. Комбинированные малоинвазивные вмешательства при гнойно-некротических осложнениях панкреонекроза / С. М. Чудных, Ю. В. Кулезнева, Д. А. Мамонов [и др.] // Эндоскопическая хирургия. - 2015. - № 1. - С. 13-19.

29. Кондратенко, П. Г. Острый панкреатит / П. Г. Кондратенко, А. А. Васильев, М. В. Конькова. - Донецк, 2008. - 352 с.

30. Костюченко, А. Л. Неотложная панкреатология: справочник для врачей / А. Л. Костюченко, В. И. Филин. - 2-е изд., исправ. и доп. - Санкт-Петербург: Деан, 2000. - 476 с.

31. Кубышкин, В. А. Острый панкреатит / В. А. Кубышкин // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2009. - № 2. - С. 48-52.

32. Кудрявцев, П. Л. Особенности хирургической тактики при панкреатических свищах: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Кудрявцев Павел Леонидович. - Пермь, 2017. - 23 с.

33. Минимально инвазивное лечение гнойно-некротических осложнений деструктивного панкреатита / О. В. Мороз, Ю. А. Степанова, Ю. В. Кулезнёва, В. А. Кубышкин // Медицинская визуализация. - 2014.- № 4. - С. 32-41.

34. Наружные и внутренние свищи в хирургической клинике / под ред. Э. Н. Ванцяна. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва: Медицина, 1990. - 222 с.

35. Неотложная хирургия при осложнениях хронического панкреатита / И. А. Шляховский, М. Л. Рогаль, Л. С. Коков [и др.] // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2021. - № 4. - С. 3-14.

36. Нестеренко, Ю. А. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита / Ю. А. Нестеренко, В. В. Лаптев, С. В. Михайлусов. - 2-е. изд., перераб. и доп. -Москва: БИНОМ-Пресс, 2004. - 304 с.

37. Новый минимально инвазивный чрескожный способ лечения наружного панкреатического свища в исходе панкреонекроза (клиническое наблюдение) / С. В. Новиков, М. Л. Рогаль, П. А. Ярцев [и др.] // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2020. - № 4. - С. 21-29.

38. Опыт применения минимальноинвазиных и «открытых» вмешательств у больных с острым панкреатитом / Е. А. Цеймах, В. А. Бомбизо, П. Н. Булдаков [и др.] // Медицинская наука и образование Урала. - 2018. - Т. 19, № 3(95). - С. 8791.

39. Особенности лечебной тактики при остром билиарном панкреатите / С. Ф. Багненко, В. Р. Гольцов, М. Ю. Кабанов [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. - 2009. - Т. 14, № 1.- Прил. : Пленум правления ассоциации хирургов-гепатологов стран СНГ: тезисы научных работ, (Россия, Рязань, 20-21 марта 2009). - С. 4.

40. Особенности местных патологических проявлений при остром панкреатите и некоторые вопросы лечебной тактики / В. И. Филин, В. И.

Ковальчук, В. Б. Краснорогов [и др.] // Клиническая хирургия. - 1980. - № 10. - С. 115-120.

41. Острый панкреатит (протоколы диагностики и лечения) / С. Ф. Багненко, А. Д. Толстой, В. Б. Краснорогов [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. - 2006. - Т. 11, № 1. - С. 60-66.

42. Острый панкреатит. Клинические рекомендации / А. Ш. Ревишвили, В.

A. Кубышкин, И. И. Затевахин [и др.]. - Москва, 2020. - 38 с.

43. Острый панкреатит: морфологические аспекты течения заболевания /

B. Г. Фирсова, В. В. Паршиков, С. С. Кузнецов [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. - 2014. - Т. 19, № 1. - С. 86-95.

44. Острый панкреатит: сборник методических материалов «Школы хирургии РОХ», Редакция 1. -Москва, 2015. - 94 с.

45. Острый панкреатит: современные концепции хирургического лечения / Н. М. Грекова, Н. Б. Шишменцев, Ю. В. Наймушина, А. Г. Бухвалов // Новости хирургии. - 2020. - Т. 28, № 2. - С. 197-206.

46. Открытые дренирующие операции в хирургическом лечении распространенного инфицированного панкреонекроза / А. Ц. Буткевич, А. П. Чадаев, А. Ю. Лапин, С. В. Свиридов. - Москва: Граница, 2007. - 389 с

47. Парапанкреатит. Этиология, патогенез, диагностика, лечение / А. Д. Толстой, В. Панов, В. Б. Краснорогов [и др.]. - Санкт-Петербур: Ясный свет, 2003. - 256 с.

48. Патент 2463003 РФ МПК51 А61В 17/00 (2006.01). Способ профилактики кишечных свищей при этапном лечении панкреонекроза / А. Ц. Буткевич, С. Г. Измайлов, С. Н. Богданов, М.Г. Рябков, А.Е. Бровкин, М.Н. Сорокин, А.А. Наливайский, Е.В. Ладыгин. - №2011112552/14; заявл. 01.04.2011; опубл. 10.10.2012. - Бюл. №28. - 9 с.

49. Петров, Б. А. Хирургия острого панкреатита / Б. А. Петров, С. В. Лобачев // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. - 1956. - № 10. - С. 35-41.

50. Поражение желудочно-кишечного тракта при остром панкреатите / С.

A. Шалимов, В. С. Земсков, С. Е. Подпрятов, Г. И. Литвиненко // Врачебное дело. - 1980. - № 8. - С. 13-15.

51. Принципы «обрыва» панкреонекроза в скоропомощной больнице / М. Д. Дибиров, Л. В. Домарев, Е. А. Шитиков [и др.] // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. - 2017. - № 1. - С. 73-77.

52. Прогностическая значимость параметров иммунного ответа в лечении больных тяжелым острым панкреатитом / Д. А. Благовестнов, Г. А. Бердников, Н.

B. Боровкова [и др.] // Вестник новых медицинских технологий. - 2006. - № 1. - С. 67-73.

53. Путов, Н. В. Поражения толстой кишки при деструктивном панкреатите / Н. В. Путов, И. П. Савинов, Е. П. Мелехов // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. - 1985. - № 7. - С. 40-44.

54. Рахимов, Р. Р. Диагностика и лечение внутреннего панкреатического свища при остром панкреатите / Р. Р. Рахимов // Анналы хирургической гепатологии. - 2017. - № 2. - С. 73-79.

55. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / под ред. В. С. Савельева. - Москва: Триада-X, 2004. - 640 с.

56. Руфанов, И. Г. Панкреатиты в связи с воспалительными процессами желчных путей и пузыря: клиническое и экспериментальное исследование / И. Г. Руфанов. - Москва: 1-й Моск. гос. ун-т, 1925. - 172 с.

57. Савельев, В. С. Острый панкреатит / В. С. Савельев, В. М. Буянов, Ю.

B. Огнев. - Москва: Медицина, 1983. - 239 с.

58. Савельев, В. С. Острый панкреатит / В. С. Савельев, М. И. Филимонов,

C. З. Бурневич // Клиническая хирургия. Национальное руководство: в 3-х т. / под ред. В. С. Савельева, А. И. Кириенко. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Т. 2. - С. 196-229.

59. Совцов, С. А. Острый панкреатит - различные оперативные подходы при лечении его осложнений / С. А. Совцов // Инфекции в хирургии. - 2018. - Т. 16, № 1-2. - С. 52.

60. Стоцик, Н. Л. Острый панкреатит в клинике внутренних болезней / Н. Л. Стоцик. - Москва: Медгиз, 1960. - 140 с.

61. Стручков, В. Ю. Кишечные свищи: страницы истории и варианты классификаций / В. Ю. Стручков, С. В. Берелавичус // Московский хирургический журнал. - 2019. - № 3(67). - С. 62-67.

62. Терехов, С. Н. О роли полного парентерального питания при свищах пищеварительного канала у больных острым панкреатитом / С. Н. Терехов // Врачебное дело. - 1985. - № 11. - С. 84-86.

63. Технические аспекты минимально инвазивного чрескожного хирургического лечения при местных осложнениях острого панкреатита / С. В. Новиков, М. Л. Рогаль, П. А. Ярцев, Ю. С. Тетерин // Анналы хирургической гепатологии. - 2021. - Т. 26, № 3. - С. 60-69.

64. Тоскин, К. Д. Принципы хирургического лечения гнойно-висцеральных осложнений панкреонекроза / К. Д. Тоскин, В. Н. Старосек // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. - 1990. - № 1. - С. 72-75.

65. Тяжелый острый панкреатит (эпидемиология, классификация, клиника и диагностика) / А. С. Ермолов, Д. А. Благовестнов, А. А. Гуляев [и др.]. - Москва: РМАПО, 2016. - 118 с.

66. Федоров, И. В. Эндоскопическая хирургия / И. В. Федоров, Е. И. Сигал, Л. Е. Славин. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 540 с.

67. Хирургическая тактика при панкреонекрозе и его осложнениях / Д. М. Красильников, А. В. Абдульянов, И. В. Зайнуллин [и др.] // Казанский медицинский журнал. - 2016. - Т. 97, № 6. - С. 898-903.

68. Хирургические технологии минимально инвазивного лечения острого тяжелого панкреатита: методические рекомендации № 9 / сост. М. Ш. Хубутия, М. Л. Рогаль, А. С. Ермолов [и др.]. - Москва, 2017. - 44 с.

69. Чрескожные вмешательства в абдоминальной хирургии / Ю. М. Кулезнева, Р. Е. Израилов, Г. Х. Мусаев [и др.]; под ред. Ю. В. Кулезневой. -Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 192 с.

70. Шаак, Т. В. Ферментативные холециститы / Т. В. Шаак. - Ленинград: Медицина, 1974. - 151 с.

71. Шабунин, А. В. Панкреонекроз. Диагностика и лечение / А. В. Шабунин, А. В. Араблинский, А. Ю. Лукин. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 89 с.

72. Эктов, В. Н. Острый панкреатит: возможности диагностики и лечения / В. Н. Эктов. - Москва: Русайн, 2022. - 236 с.

73. Яицкий, Н. А. Острый панкреатит / Н. А. Яицкий, В. М. Седов, Р. А. Сопия. - Москва: МЕДпресс-информ, 2003. - 224 с.

74. 5-flourouracil treatment of acute pancreatitis and of pancreatic and duodenal fistulae / T. Georgescu, Z. Naftali, A. Varga [et al.] // Rev. Chir. Oncol. Radiol. ORL Oftalmol. Stomatol. Chir. - 1990. - Vol. 39, N. 1. - P. 45-50.

75. A Case series of late gastrointestinal fistulization in 16 patients with walledoff necrosis / S. S. Rana, R. Sharma, L. Dhalaria [et al.] // Dig. Dis. Sci. - 2022. - Vol. 67, N. 2. - P. 661-666.

76. A gastrocutaneous fistula secondary to the percutaneous dranage of pancreatic abscess. A case report / A. Paludetti, R. Reduzzi, D. Frosali, B. Forloni // Minerva Chir. - 1998. -Vol. 53, N. 6. - P. 527-529.

77. Bacterial contamination of pancreatic necrosis. A prospective clinical study / H. G. Beger, R. Bittner, S. Block, M. W. Buchler // Gastroenterology. - 1986. - Vol. 91, N. 2. - P. 433-438.

78. Bassi, M. Recurrent Large Bowel Obstruction Caused by Necrotizing Pancreatitis: A Rare Manifestation / M. Bassi, A. Desai, C. S. Pitchumoni // Cureus. -2020. - Vol. 12, N. 12. - P. e12307.

79. Bollen, T. L. Acute pancreatitis: international classification and nomenclature / T. L. Bollen // Clin. Radiol. - 2016. - Vol. 71, N. 2. - P. 121-133.

80. Choi, J. H. Lipase, amylase ratio distinguishes mild acute biliary pancreatitis from nonpancreatitis / J. H. Choi, N. L. Kang, S. D. Choi // Central. Eur. J. Med. - 2009. - Vol. 4, N. 3. - P. 293-298.

81. Complication after surgery for necrotizing pancreatitis: risk factors and prognosis / S. Kriwanek, M. Gschwantler, P. Beckerhinn [et al.] // Eur. J. Surg. - 1999. -Vol. 165, N. 10. - P. 952-957.

82. Determinant based classification of acute pancreatitis severity: an international multidisciplinary consultation / E. P. Dellinger, C. E. Forsmark, P. Layer [et al.] // Ann. Surg. - 2012. - Vol. 256, N. 6. - P. 875-880.

83. Diverting loop ileostomy, effective prevention of colonic complications in necrotizing acute pancreatitis / D. Borie, P. Frileux, E. Tiret [et al.] // Ann. Chir. - 1992. - Vol. 46, N. 1. - P. 51-58.

84. Doberneck, R. C. Intestinal fistulae complicating necrotizing pancreatitis / R. C. Doberneck // Am. J. Surg. - 1989. - Vol. 158, N. 6. - P. 581-584.

85. Early and late complication after pancreatic necrosectomy / S. Connor, N. Alexakis, M. G. Raraty [et al.] // Surgery. - 2005. - Vol. 137, N. 5. - P. 499-505.

86. Edlund, Y. Acute necrosis of the pancreas; an analysis of a clinical material / Y. Edlund // Acta Chir. Scand. - 1950. - Vol. 99, N. 6. - P. 497-517.

87. Embryonic natural orifice transluminal endoscopic surgery in the treatment of severe acute pancreatitis complicated by abdominal compartment syndrome / H. M. Zhu, S. Q. Guo, X. M. Liao [et al.] // World J. Emerg. Med. - 2015. - Vol. 6, N. 1. - P. 23-28.

88. Endoscopic clipping of colocutaneous fistula following necrotizing pancreatitis: case report / P. Familiari, A. Marci, P. Consolo [et al.] // Dig. Liver Dis. -2003. - Vol. 35, N. 12. - P. 907-910.

89. Endoscopic Versus Surgical Step-Up Approach for Infected Necrotizing Pancreatitis (EXTENSION): Long-term Follow-up of a Randomized Trial / A. M. Onnekink, L. Boxhoorn, H. C. Timmerhuis [et al.]; Dutch Pancreatitis Study Group // Gastroenterology. - 2022. - Vol. 163, N. 3. - P. 712-722.e14.

90. Feasibility of Adopting the "Step-up Approach" in Managing Necrotizing Pancreatitis-induced Pancreatic-colonic Fistula / S. K. Yim, S. H. Kim, S. Y. Seo [et al.] // Korean J. Gastroenterol. - 2019. - Vol. 73, N. 6. - P. 365-369.

91. Giovagnoni, A. Imaging of Acute and Chronic Pancreatitis. Ch. 5 / A. Giovagnoni, F. Crusco // Surgical Treatment of Pancreatic Diseases. Updates in Surgery.

- Italia, Milano: Springer-Verlag, 2009. - P. 63-81.

92. Hale-White, H. H. Diseases of the pancreas (Guy's Hospital Report) / H. H. Hale-White. - London: Jonn Churchill, 1903. - 63 p.

93. Hirota, M. The role of trypsin, trypsin inhibitor, and trypsin receptor in the onset and aggravation of pancreatitis / M. Hirota, M. Ohmuraya, H. Baba // J. Gastroenterol. - 2006. - Vol. 41, N. 9. - P. 832-836.

94. Ho, H. S. Gastrointestinal and pancreatic complications associated with severe pancreatitis / H. S. Ho, C. F. Frey // Arch. Surg. - 1995. - Vol. 130, N. 8. - P. 817-822.

95. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis / Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines // Pancreatology.

- 2013. - Vol. 13, N. 4, Suppl 2. - P. 1-15.

96. Imaging of the Pancreas. Acute and Chronic Pancreatitis / eds. E. J. Balthazar, A. J. Megibow, R. Pozzi Mucelli. - Berlin, Heidelberg: Springer, 2009. - 402 p. - (Medical Radiology).

97. Infected necrosis complicating acute pancreatitis: experience with 131 cases / S. K. Bhansali, S. C. Shah, S. B. Desai, J. D. Sunawala // Indian J. Gastroenterol. - 2003.

- Vol. 22, N. 1. - P. 7-10.

98. Jagielski, M. Endoscopic treatment of walled-off pancreatic necrosis complicated with pancreaticocolonic fistula / M. Jagielski, M. Smoczynski, K. Adrych // Surg. Endosc. - 2018. - Vol. 32, N. 3. - P. 1572-1580.

99. Johnson, C. D. Pancreatic Disease. Progress and Prospects / C. D. Johnson, C. W. Imrie. - London: Springer, 1991. - 380 p.

100. Lagerlof, H. O. Pancreatic function and pancreatic disease studied by means of secretin / H. O. Lagerlof. - Stockholm: P. A. Norstedt & Soner, 1942. - 289 p.

101. Maatman, T. K. Management of Necrotizing Pancreatitis / T. K. Maatman, N. J. Zyromski // Adv. Surg. - 2022. - Vol. 56, N. 1. - P. 13-35.

102. Management of colonic fistulas in patients with infected pancreatic necrosis being treated with a step-up approach / L. Gao, J. Z. Zhang, K. Gao [et al.] // HPB (Oxford). - 2020. - Vol. 22, N. 12. - P. 1738-1744.

103. Management of enterocutaneos fistulas: 30-year clinical experience / J. Li, J. Ren, W. Zhu [et al.] // Chin. Med. J. - 2003. - Vol. 116, N. 2. - P. 171-175.

104. Mayo-Robson, A. W. Abstracts of the Hunterian Lectures on the Pathology and surgery of certain diseases of the pancreas / A. W. Mayo-Robson // Br. Med. J. -1904. - Vol. 1. - P. 659-663.

105. Mikulicz, J. Ueber die ausschaltung todter raume aux der peritonealhohle, mit besondere rucksicht auf die extirpation der aus der beckenhohle ausgehenden geschwulste / J. Mikulicz // Arch. Klin. Chir. - 1886. - Bd. 34. -P. 634-57. 116.

106. Moynihan B. Acute pancreatitis / B. Moynihan // Ann. Surg. - 1925. - Vol. 81, N. 1. - P. 132-142.

107. Necrosectomy and laparostomy - a combined therapeutic concept in acute necrotising pancreatitis / R. Függer, P. Götzinger, T. Sautner [et al.] // Eur. J. Surg. -1995. - Vol. 161, N. 2. - P. 103-107.

108. Necrotizing pancreatitis: A review for the acute care surgeon / S. LeonardMurali, J. Lezotte, R. Kalu [et al.] // Am. J. Surg. - 2021. - Vol. 221, N. 5. - P. 927-934.

109. Neher, M. Gastrointestinal complications of acute pancreatitis / M. Neher, F. Kummerle // Dtsch. Med. Wochenschr. - 1978. - Bd. 103, N. 36. - S. 1400-1404.

110. Non-surgical treatment of acute pancreatitis with colonic fistula / J. Feng, Z. W. Liu, S. W. Cai [et al.] // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. - 2019. - Vol. 57, N. 12. - P. 917920.

111. Open necrosectomy combined with continuous positive drainage and prophylactic diverting loop ileostomy for late infected pancreatic necrosis: a retrospective cohort study / D. G. Niu, W. Q. Li, Q. Huang [et al.] // BMC Gastroenterol. - 2020. -Vol. 20, N. 1. - P. 212.

112. Oppenlander, K. E. Acute Pancreatitis: Rapid Evidence Review / K. E. Oppenlander, C. Chadwick, K. Carman // Am. Fam. Physician. - 2022. - Vol. 106, N. 1. - P. 44-50.

113. Outcomes of infected pancreatic necrosis complicated with duodenal fistula in the era of minimally invasive techniques / D. Shen, C. Ning, G. Huang, Z. Liu // Scand. J. Gastroenterol. - 2019. - Vol. 54, N. 6. - P. 766-772.

114. Patterson, M. A Rare Complication of Pancreatitis / M. Patterson, C. N. Bernstein // Gastroenterology. - 2021. - Vol. 160, N. 5. - P. 1479-1480.

115. Pathophysiology of Acute Pancreatitis / P. Shamamian, P. Kingman, J. Mallen-St. Clair, D. Bar-Sagi // Imaging of the Pancreas. Acute and Chronic Pancreatitis / eds. E. J. Balthazar, A. J. Megibow, R. Pozzi Mucelli. - Berlin, Heidelberg: Springer, 2009. - P. 3-13.

116. Revised Atlanta classification for acute pancreatitis: a pictorial essay / B. R. Foster, K. K. Jensen, G. Bakis [et al.] // Radiographics. - 2016. - Vol. 36, N. 3. - P. 675687.

117. Role of computed tomography in prediction of gastrointestinal fistula in patients with acute pancreatitis / P. Gupta, G. Chayan Das, V. Sharma [et al.] // Acta Gastroenterol. Belg. - 2019. - Vol. 82, N. 4. - P. 495-500.

118. Roy, M. Pancreatitis sepsis: Evolution and principles in the management of necrotizing pancreatitis / M. Roy, H. M. Kocher // Surgery. - 2023. - Vol. 174, N. 2. - P. 406-409.

119. Sachs, M. Study of the pancreas and its inflammatory diseases from the 16th-19th century / M. Sachs // Zentralbl. Chir. - 1993. - Vol. 118, N. 11. - P. 702-711.

120. Sakorafas, G. H. Experience with duodenal necrosis. A rare complication of acute necrotizing pancreatitis / G. H. Sakorafas, G. G. Tsiotos, M. G. Sarr // Int. J. Pancreatol. - 1999. - Vol. 25, N. 2. - P. 147-149.

121. Senn, N. Surgery of the pancreas as based upon experiments and clinical researches / N. Senn. - Philadelphia: W. M. J. Dornan, 1886. - 129 p.

122. Spontaneous bowel perforation during the course of acute pancreatitis - a case report / H. G. Cho, J. P. Chung, J. S. Yum [et al.] // Yonsei Med. J. - 1996. - Vol. 37, N. 2. - P. 158-164.

123. Storm, F. K. Survival of patients with duodenal fistulas from necrotizing pancreatitis / F. K. Storm, S. E. Wilson // World J. Surg. - 1977. - Vol. 1, N. 1. - P. 105111.

124. Surgical management of acute necrotizing pancreatitis: a 13-year experience and systematic review / V. B. Nieuwenhuijs, M. G. Besselink, L. P. van Minnen, H. G. Gooszen // Scand. J. Gastroenterol. Suppl. - 2003. -Vol. 239. - P. 111-116.

125. Surgical strategies in severe acute pancreatitis (SAP): indications, complications and surgical approaches / L. Kiss, G. Sarbu, A. Bereanu, R. Kiss // Chirurgia (Bucur). - 2014. - Vol. 109, N. 6. - P. 774-782.

126. The continuum of complications in survivors of necrotizing pancreatitis / T. K. Maatman, A. M. Roch, E. P. Ceppa [et al.] // Surgery. - 2020. - Vol. 168, N. 6. - P. 1032-1040.

127. Tsiotos, G. G. Incidence and management of pancreatic and enteric fistulas after surgical management of severe necrotizing pancreatitis / G. G. Tsiotos, C. D. Smith, M. G. Sarr // Arch. Surg. - 1995. - Vol. 130, N. 1. - P. 48-52.

128. Valverde-López, F. Acute pancreatitis / F. Valverde-López, J. G. Martínez-Cara, E. Redondo-Cerezo // Med. Clin. (Barc). - 2022. - Vol. 158, N. 11. - P. 556-563.

129. Warshaw, A. L. Gastrocutaneous fistulas associated with pancreatic abscesses. An aggressive entity / A. L. Warshaw, A. C. Moncure, D. W. Rattner // Ann. Surg. - 1989. - Vol. 210, N. 5. - P. 603-607.

130. Yamaguchi, H. Does stress play arole in the development of severe pancreatitis in rats? / H. Yamaguchi, T. Kitura, H. Nawata // Gastroenterology. - 1990. -Vol. 98, N. 6. - P. 1682-1688.

131. Zollinger, R. M. Primary peptic ulcerations of the jejunum associated with islet cell tumors / R. M. Zollinger, E. H. Ellison // Ann. Surg. - 1955. - Vol. 142. - P. 709-728.