Эффективность лечения тазовой боли, обусловленной аденомиозом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, кандидат наук Читанава Юрий Сергеевич

• Читанава Юрий Сергеевич
• кандидат наук
• 2021

Оглавление диссертации кандидат наук Читанава Юрий Сергеевич

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКУ И ТЕРАПИЮ ПРИ ТАЗОВОЙ БОЛИ, ВЫЗВАННОЙ АДЕНОМИОЗОМ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Тазовая боль: состояние проблемы и перспективы

1.2 Патогенез тазовой боли при аденомиозе

1.3 Диагностика аденомиоза: современные возможности сонографии и магнитно-резонансной томографии

1.4 Медикаментозный менеджмент тазовой боли при аденомиозе

ГЛАВА 2. КЛИНИКО-АНАМНЕСТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ЖЕНЩИН С ТАЗОВОЙ БОЛЬЮ, ВЫЗВАННОЙ АДЕНОМИОЗОМ

ГЛАВА 3. АЛГОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТАЗОВОЙ БОЛИ,

ОБУСЛОВЛЕННОЙ АДЕНОМИОЗОМ

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ И ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ЖЕНЩИН

С ТАЗОВОЙ БОЛЬЮ, ВЫЗВАННОЙ АДЕНОМИОЗОМ

4.1 Результаты общего морфологического исследования биоптатов стенки матки у женщин с аденомиозом (с тазовой болью и без нее) I и II групп

4.2 Иммуногистохимическое исследование биоптатов стенки матки у женщин I группы с аденомиоз-ассоциированной тазовой болью

4.3 Иммуногистохимическое исследование биоптатов стенки матки у женщин

II группы с аденомиозом без тазовой боли

ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

5.1 Сонографическое исследование органов малого таза пациенток изучаемой когорты

5.2 Магнитно-резонансное томографическое исследование

ГЛАВА 6. НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТЕРАПИИ ТАЗОВОЙ БОЛИ

У ЖЕНЩИН С АДЕНОМИОЗОМ

ГЛАВА 7. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ А. БОЛЕВОЙ ОПРОСНИК МАК-ГИЛЛА

ПРИЛОЖЕНИЕ Б. ВИЗУАЛЬНАЯ АНАЛОГОВАЯ ШКАЛА (ВАШ)

ПРИЛОЖЕНИЕ В. ВЕРБАЛЬНО-РЕЙТИНГОВАЯ ШКАЛА

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эффективность лечения тазовой боли, обусловленной аденомиозом»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. Тазовая боль (ТБ) — одна из актуальных и нерешенных клинических проблем современной гинекологии [1, 5, 13, 19, 20, 27, 86]. Ее частота в мировой популяции, по данным зарубежных авторов, составляет 10-40% [128]. В Российской Федерации популяционные исследования распространенности ТБ не проводили, поэтому данные о ее частоте несколько противоречивы. 4% женщин обращаются за медицинской помощью с жалобами на ТБ, а в оперативной гинекологии ТБ становится показанием для 12% всех гистерэктомий и 40% диагностических лапароскопий [9].

ТБ крайне негативно влияет на качество жизни женщины: дезорганизует различные функции организма вследствие нарушения центральных механизмов их регуляции, негативно влияет на психосоматический статус, трудоспособность, социальное функционирование и семейные отношения [6, 13, 31, 33, 34, 40, 73, 99, 129]. Ведение пациенток с ТБ лежит в сфере ответственности не только акушеров-гинекологов, но и врачей смежных специальностей: урологов, хирургов, неврологов и др.

Этиология ТБ у женщин разнообразна и может быть обусловлена заболеваниями гинекологической и урологической сфер, желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательной системы [40, 73, 119], однако представления о механизмах формирования и методы абсолютного устранения болевого синдрома остаются достаточно контраверсионными. Наиболее часто в структуре гинекологических болезней ТБ возникает при эндометриозе, при этом зависимость выраженности боли от степени распространенности эндометриоза неоднозначна [3, 12].

Аденомиоз, как известно, это один из клинических фенотипов эндометриоза, при котором эндометриоподобная ткань — железы и строма — находятся в миометрии, а миоциты становятся реактивно гипертрофны и гиперплазированы [3]. Распространенность этого фенотипа составляет, по разным данным, от 38 до 64% [1, 3, 11, 33], а в структуре собственно эндометриоза — от 53 до 80% [1].

Сложно выделить какой-либо один патогномоничный симптом заболевания, причем симптоматика, обусловленная аденомиозом, в виде различных форм ТБ, аномальных маточных кровотечений и нарушений репродуктивной функции приблизительно у 30% пациенток отсутствует [51, 72, 75, 88, 94, 121]. Кроме того, сопутствующие заболевания могут иметь схожие проявления, маскируя аденомиоз и тем самым задерживая постановку диагноза [73].

Несмотря на то обстоятельство, что консенсус о взаимосвязи аденомиоза и дисменореи к настоящему времени не достигнут, а частота дисменореи при заболевании варьирует в широких пределах (от 50 до 93,4%) [67, 120], само возникновение дисменореи как одной из форм ТБ на фоне аденомиоза до конца не понятно. Ряд авторов в качестве возможного объяснения предлагают рассматривать выраженный рост нервов в очагах аденомиоза, однако факт неоангиогенеза при заболевании остается предметом дискуссий [22, 83].

В качестве другого фактора ТБ на фоне аденомиоза рассматривают окситоцин, который обусловливает сокращения матки не только при беременности, но и вне гестации [74], о чем свидетельствует высокая экспрессия рецепторов окситоцина как эпителиальными клетками и гладкомышечными волокнами матки, так и перитонеальными очагами эндометриоза и эндометриоидными кистами яичников [26].

Вне беременности контрактильность матки в норме зависит от окситоцина и ограничена эндометрием и переходной зоной матки (junctional zone) [3, 63]. Однако на фоне аденомиоза появляются выраженные гипералгезия и нарушения перистальтики матки [52]. В исследовании He Y. et al. для пациенток с эндометриозом были характерны более высокая концентрация окситоцина в сыворотке крови и частые аномальные сокращения матки по сравнению со здоровыми женщинами [21], а Huang M. и соавт. обнаружили избыточную экспрессию рецепторов окситоцина в переходной зоне [116]. В обзоре Aguilar H.N. и соавт. показано, что аномальная перистальтическая активность матки может лежать в основе эндометриоза, в том числе и аденомиоза и коррелирует с прогрессированием эндометриоза [29].

Патофизиологические механизмы, регулирующие эксцентрическую сократительную активность матки у женщин с ТБ на фоне аденомиоза, на сегодняшний день до конца не изучены и требуют дополнительных исследований, что актуализирует выбранную тему диссертационной работы.

Степень разработанности темы. Этиология и патогенез ТБ, обусловленной аденомиозом, «к настоящему времени до конца не изучены» [88]. Болевой синдром при этом заболевании имеет многофакторную природу, в основе которой лежит повреждение нескольких компонентов ноцицептивной и антиноцицептивной систем. В результате возникает болевая афферентация, оказывающая дизрегулирующее действие почти на все системы организма.

Фактор роста нервов (ФРН) — один из перспективных маркеров, изменение экспрессии которого указывает на появление аномального нейрогенеза. Он служит «одной из ключевых нейротрофических субстанций, участвующих в регуляции роста и гомеостаза нервной ткани путем активации пролиферации глиальных клеток, роста и увеличения количества нервных волокон, а также поддержания активности ряда нейронов. На уровне периферической сенсорной чувствительности доказано участие ФРН в развитии локальной гиперчувствительности с увеличением плотности нервных волокон» [11, 53] и повышением секреции провоспалительных факторов на фоне агрегации лимфоцитов и макрофагов

Основным субстратом формирования ТБ на фоне аденомиоза служат спазматические сокращения миометрия, возникающие на фоне уже развившейся и/или прогрессирующей локальной гипералгезии, сопряженной с очагами гетеротопий эндометрия. Именно в этой связи выделяют ряд биологически активных триггеров, которые, вероятно, обусловливают не только интенсификацию местного роста нервных волокон, но и могут способствовать прямому или опосредованному повышению спонтанной контрактильности гладких мышечных клеток (ГМК) миометрия, то есть лежать в основе болевой перцепции при аденомиозе [86].

Из числа секретируемых нейрональных маркеров необходимо назвать

вазопрессин и окситоцин как ключевые факторы, регулирующие маточную контрактильность. Следует отметить, что они напрямую стимулируют сокращение ГМК миометрия и его сосудистого ру1Ыу)исла, связываясь с одноименными рецепторами — вазопрессина (vasopressin-1a receptor, V1aR) и окситоцина (oxytocin receptor, OTR). В исследовании S. Mechsner et al. (2010) было установлено, что повышение экспрессии V1aR и OTR в миометрии и переходной зоне матки положительно коррелирует с амплитудой маточных сокращений и может приводить к появлению аномальной контрактильности миометрия, сопровождающейся выраженной дисменореей и снижением фертильности у женщин репродуктивного возраста [109].

Непрямое стимулирование спазматического сокращения миометрия обусловлено воздействием воспалительных и провоспалительных цитокинов (таких, как субстанция Р, кальцитонин ген-родственный пептид и др.), выступающих в роли нейротрансмиттеров, оказывающих опосредованное влияние на сокращение ГМК и способных увеличивать чувствительность ноцицептивных нейронов путем изменения экспрессии ионных каналов на нервных окончаниях, что в совокупности приводит к развитию локальной гипералгезии с формированием ТБ в клинической картине [86].

Большое количество и разнонаправленность действия биогенных аминов, цитокинов и иных биологически активных пептидов, синтезируемых в эутопическом эндометрии и участках эндометриоидных гетеротопий, вызывает закономерные сложности в определении влияния тех или иных гуморальных факторов на развитие ТБ, ассоциированной аденомиозом.

Тот факт, что хирургическое лечение купирует ТБ, обусловленную аденомиозом, свидетельствует о том, что в патогенезе болевого синдрома ключевую роль играет периферическое звено, прежде всего наличие нервных волокон и мощной сосудистой сети, формирующих аномальную гипералгезию [82, 104]. Однако взаимосвязь маточных сосудов и нервов с окситоцинергической регуляцией матки в приложении к ТБ при аденомиозе остается неизученной.

Кроме того, принципы медикаментозного лечения ТБ на фоне аденомиоза нуждаются в дополнительных исследованиях [16, 44, 55], поскольку современные

методы коррекции аденомиоз-обусловленной ТБ не всегда приводят к стойкому купированию болевого синдрома: частота резидуальной ТБ составляет 18-45%, а рецидив заболевания может происходить у 78% пациенток [59].

Все вышесказанное обусловливает актуальность темы и свидетельствует о важности дополнительного изучения патогенетических механизмов ТБ на фоне аденомиоза, поиска более эффективных методов алгологической диагностики и рационального подхода к выбору медикаментозной терапии пациенток с аденомиоз-ассоциированной ТБ, поскольку решение всех этих вопросов не только улучшит исходы лечения, но и повысит качество жизни пациенток.

Цель исследования — улучшение исходов лечения и повышение качества жизни пациенток с тазовой болью, ассоциированной с аденомиозом.

Задачи исследования

1. Выявить факторы риска развития тазовой боли, вызванной аденомиозом.

2. Изучить плотность рецепторов к окситоцину и вазопрессину в миометрии пациенток с тазовой болью, ассоциированной с аденомиозом.

3. Сравнить состояние иннервационного аппарата миометрия у женщин с болевой и безболевой формами аденомиоза.

4. Изучить связь между сонографическими и томографическими признаками распространенности аденомиоза и интенсивностью ТБ у пациенток изучаемой когорты.

5. Обосновать дифференцированный выбор вариантов медикаментозной терапии тазовой боли при аденомиозе.

Научная новизна. Разработана новая научная идея, существенно дополняющая современную концепцию патогенеза тазовой боли, обусловленной с аденомиозом, и менеджмента ведения пациенток этой когорты. Дополнены имеющиеся сведения о факторах риска развития синдрома тазовой боли у пациенток с аденомиозом.

Получены приоритетные данные о роли окситоцина и вазопрессина в патогенезе тазовой боли при аденомиозе. Впервые дана оценка состояния иннервационного аппарата миометрия при болевой и безболевой формах заболевания.

Теоретическая и практическая значимость исследования. Расширены и углублены современные представления о механизмах формирования тазовой боли, обусловленной аденомиозом. Показано значимое (р<0,05) увеличение плотности рецепторов к окситоцину и вазопрессину в миометрии пациенток с аденомиозом, страдающих тазовой болью, что может способствовать нарушению синхронности сокращения миоцитов. Показано, что при тазовой боли у пациенток увеличивается площадь локального иннервационного поля за счет числа нейрональных апудоцитов и увеличения экспрессии фактора роста нервов и фактор роста сосудов. Это способствует формированию болевого синдрома с невропатическим компонентом и предопределяет отсутствие зависимости выраженности боли от степени распространенности заболевания (р>0,05).

Применительно к проблематике диссертации результативно использован комплекс современных высокоинформативных методов исследования. Обобщен практический опыт применения комбинации аГнРГ и диеногеста для медикаментозной терапии тазовой боли, обусловленной аденомиозом, доказаны ее эффективность - более значимое снижение интенсивности болевого синдрома по шкале ВАШ (р<0,05), частоты рецидивов в течение года (р<0,05), повышение качества жизни (р>0,05) - и перспективность применения на практике. Предложена модификация рутинного алгоритма ведения пациенток с тазовой болью, обусловленной аденомиозом.

Методология и методы исследования. Работа выполнена в период с 2015 по 2019 годы на базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (зав. кафедрой — член-корр. РАН, заслуженный деятель науки РФ, докт. мед. наук, проф. В.Е. Радзинский) Медицинского института федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Российский университет дружбы народов» (ректор — доктор юридических наук, проф. Ястребов О.А.), НУЗ «ЦКБ РЖД №6» г. Москвы (главный врач — В.В. Мазарчук).

«Основу диссертационной работы составил проспективный анализ комплексного обследования и лечения 180 женщин репродуктивного возраста с аденомиозом, получавших медицинскую помощь на вышеперечисленных клинических базах. Все пациентки прошли алгологическое исследование» [11],

сонографию органов малого таза, магнитно-резонансная томографию (МРТ) и получали медикаментозное лечение.

Критерии включения: информированное согласие пациентки на включение в исследование, репродуктивный возраст, наличие ТБ (N94.8); эндометриоза матки (аденомиоза, N80.0), верифицированного на основании сонографического и томографического исследования,

«Критериями исключения служили: беременность, ТБ, обусловленная неврологическими расстройствами, или психогенная боль, гинекологические и соматические заболевания воспалительной и невоспалительной этиологии, сопровождающиеся ТБ (варикозная болезнь; злокачественные новообразования; интерстициальный цистит; миофасциальный болевой синдром; синдром раздраженного кишечника); эндометриоз других локализаций (в том числе ретроцервикальный эндометриоз и эндометриоз шейки матки); системные заболевания; заболевания свертывающей системы крови» [131].

Ретроспективное исследование для выяснения патогенетических механизмов формирования ТБ при аденомиозе проводилось на первом этапе: изучены 60 макропрепаратов удаленных маток пациенток с диффузным аденомиозом 2-3 степени распространенности. Из них основную группу составили 30 биоптатов матки пациенток с выраженной ТБ, не получавших гормональную терапию. В группу морфологического контроля были включены биоптаты маток 30 пациенток с безболевой формой аденомиоза, которым была выполнена экстирпация матки в связи с тяжелыми аномальными кровотечениями (АМК), гормонального лечения эти пациентки не получали. Дизайн ретроспективного исследования представлен на рисунке 1.

Второй этап — проспективное исследование — предполагал изучение клинико-алгологического статуса 120 пациенток с аденомиозом. В зависимости от интенсивности ТБ пациентки были стратифицированы на четыре когорты. В I когорту вошли 30 пациенток с аденомиозом и слабой ТБ, во II когорту — 30 женщин с аденомиозом и умеренной ТБ, III когорту — 30 пациенток с аденомиозом и выраженной ТБ. В IV (контрольную) когорту вошли 30 пациенток с аденомиозом без болевого синдрома, верифицированным на основе сонографического

исследования при профилактическом осмотре (рис. 2).

Рисунок 1 — Дизайн ретроспективного исследования

Третий этап исследования включал «наблюдение за пациентками в течение 12 мес после окончания терапии: оценивали частоту рецидивов болевого синдрома, длительность срока до первого рецидива, показатели качества жизни в соответствии с опросником SF-36» [132] (Рисунок 3).

30

(X

/ххх «хххх схххххх /хххххххх ххххххххх :хххххххххх :ххххххххххх

ХХХХХХХХХХ/^л-\Х ХХХХХХХХ ^л-л-л-. <ХХХХХХХ

$ х х х х х х у/////////////лл':

< X X X X .--у/ { X X X X//У/У

30

30

ИI когорта

□ II когорта III когорта

□ IV когорта

Рисунок 2 — Распределение пациенток по когортам, п

Рисунок 3 — Дизайн проспективного исследования

Пациенткам I, II и III когорт методом двойной слепой рандомизации назначали медикаментозное лечение диеногестом (монотерапия) или сочетанием агонистов ГнРГ с диеногестом (комбинированная терапия). В зависимости от схемы когорты I, II и III были разделены на группы А (монотерапия) и Б (комбинированная терапия) (Рисунок. 4). Женщины контрольной когорты терапию не получали.

I когорта— ТБ слабой интенсивности (п=30)

Группа 1-А — диеногест (п=15)

Группа 1-Б — аГнРГ + диеногест (п=15)

II когорта —ТБ умеренной интенсивности (п=30)

Группа 11-А — диеногест (п=15)

Группа 11-Б — аГнРГ + диеногест (п=15)

III когорта— ТБ выраженной интенсивности (п=30)

Группа III-А — диеногест (п=15)

Группа Ш-Б — аГнРГ + диеногест (п=15)

Рисунок 4 — Рандомизация (слепым методом) пациенток с тазовой болью, обусловленной аденомиозом, на когорты и группы в зависимости от вида

медикаментозного лечения

Клиническое обследование. «Для определения соответствия критериям было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование: сбор анамнеза; общий и объективный осмотр, включающий оценку телосложения и конституциональных особенностей, сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной, дыхательной и мочевыделительной систем, обследование молочных желез» [131]; физикальное гинекологическое исследование (осмотр вульвы и промежности, шейки матки при помощи зеркал, а также бимануальное влагалищное исследование); инструментальные методы исследования — ультразвуковое исследование (УЗИ), МРТ.

Антропометрические методы. С целью оценки антропометрического статуса определяли индекс Кетле (индекс массы тела, ИМТ):

масса тела, кг

ИМТ (кг/м2) = —-

(рост, м)2

Алгологические методы. С целью оценки ТБ у исследуемых женщин использовали вербально-рейтинговую шкалу. Анализу подвергали следующие параметры: выраженность и продолжительность эпизодов боли, выраженность, продолжительность и регулярность эпизодов боли, площадь алгогенных зон тела, сенсорные характеристики боли (алго-дескрипторы); факторы провокации болевого сигнала, признаки социальной изоляции.

Для оценки интенсивности болевых ощущений использовали шкалу оценки боли — модифицированную ВАШ.

Вербально-рейтинговая шкала служила для оценки продолжительности и частоты болевых приступов. При регистрации областей, в которых возникает боль, учитывали количество площадей этих зон (например, гипогастральная область, вся брюшная полость, крестец, иррадиация болей в другие области).

Опросник Мак-Гилла (McGill Pain Questionnaire, MPQ) использовали для многомерной оценки болей [97].

«При оценке влияния провоцирующих факторов учитывали психическую и физическую нагрузку, менструации, половую жизнь, метеорологические условия.

Социальную дезадаптацию оценивали по таким дескрипторам, как ограничение общественной, бытовой, трудовой и половой активности» [11].

Для количественной оценки ответов исследуемых женщин по различным группам характеристик болей определяли частоту перечисленных дескрипторов, затем вычисляли средний вербально-рейтинговый балл (ВРБ) для каждой группы. Чтобы вычислить ВРБ, сумму выбранных пациенткой дескрипторов, входящих в группу характеристик боли, делят на количество дескрипторов, указанных в опроснике для данной группы болевых характеристик.

Опросник SF-36 предназначен для оценки качества жизни. Он включает 36 вопросов, которые сгруппированы в восемь шкал: • жизнеспособности;

• общего здоровья;

• психического здоровья.

• ролевой деятельности;

• социального функционирования;

• телесной боли;

• физического функционирования;

• эмоционального состояния.

Качество жизни женщин, входящих в изучаемую когорту, анализировали, используя опросник SF-36.

Из вышеуказанных показателей было сформировано два параметра: психологический и физический компоненты здоровья пациенток.

Ультразвуковые методы. Всех пациенток на 5-7-й день менструального цикла обследовали с помощью трехмерного (3D) трансвагинального УЗИ с использованием ультразвукового сканера GE Voluson S6, имеющего функцию объемной визуализации и направленного допплеровского исследования (трансвагинальный конвексный датчик частотой 5,6-8,0 мГц). Эхографические изображения в виде фотографий, видеофайлов и цифровых реконструированных изображений в 2D-режиме сохраняли на жесткий диск прибора.

При УЗИ анализировали позицию матки, ее контур, внутреннюю структуру и размеры. В отношении эндометрия фиксировали его толщину и эхо-структуру (так называемое М-эхо). С целью измерения объема овоидных предметов определяли объем матки ОМ по формуле, предложенной J. Brunn et al. (1981) [127]:

ОМ = (DimxD2mXD3m)X 0,457,

где D|M — длина матки; DiM — ее ширина:

DjM — переднезадний размер матки.

Оценивались параметры:

- «форма матки;

- поперечнополосатая исчерченность миометрия;

- соотношение толщины передней и задней стенок матки;

- максимальное значение толщины маточной соединительной зоны (МСЗ);

- соотношение максимальной толщины МСЗ и толщины в области изучаемого участка МСЗ;

- разница (дельта) между максимальным и минимальным показателями толщины МСЗ;

- наличие хорошо развитой системы сосудистого кровоснабжения миометрия» [11].

Исследование выполнено на базе консультативно-диагностического отделения ЦКБ РЖД № 6 Москвы (главный врач — В. В. Мазарчук, зав. отд. функциональной диагностики — О. В. Демина,).

При исследовании органов малого таза и брюшной полости формировались Т1- и Т2-взвешенные изображения жидкостных структур, от чего зависела интенсивность томографического сигнала: низкая — на Т1- и высокая — на Т2-взвешенных изображениях.

Топографическую анатомию органов малого таза и брюшной полости оценивали «при помощи МРТ, выполненной на аппарате Turbo SpinEcho (TR/TE=5000-7600/96-136 мс) в аксиальной, сагиттальной и коронарной проекциях при помощи импульсной последовательности получали Т2-взвешенные изображения с толщиной среза 0,3-0,6 см, а поле зрения составляло 32-42 см.

Для верификации кистозных структур применяли режим томографической гидрографии. Для выявления геморрагического компонента ориентировались на FLASH-режим импульсной последовательности (от англ. Fast Low Angle SingleShot) (TR/TE=100-250/4,6 мс) с углом отклонения в пределах 70-90° и формированием Т1 -взвешенных изображений. Для верификации Т2-взвешенных изображений органов применяли импульсную последовательность HASTE (HalfFourier Acquisition SingleShot), которая имеет высокую разрешающую способность. Свойство быть маловосприимчивой к артефактам, естественно возникающим при двигательной и дыхательной активности, позволяет HASTE обеспечить хорошую контрастность паренхимы и мягких тканей, четко оценить

состояние сосудов и жидкостных структур» [11].

Морфологические методы исследования. Биопсийный материал исследовали в гистохимической лаборатории Федерального государственного бюджетного учреждения "9 Лечебно-диагностический центр" Минобороны России (начальник Центра - К.Э. Кувшинов). Проводили морфологическое и ИГХ-исследование со стандартизированной компьютерной морфометрией.

Биоптаты стенки матки, включающие участки эндометрия и миометрия, полученные после гистерэктомии, «фиксировали в забуференном соляной кислотой 10% растворе формалина (рН=7,2; время экспозиции 5-24 ч). Затем дегидратировали в батарее спиртов при их восходящей концентрации на аппарате гистологической проводки тканей (Leica Biosystems, ФРГ) и заливали в парафин. Срезы тканей толщиной около 4 мкм помещали на обычные, а для ИГХ исследования — на специальные адгезивные предметные стекла Super Frost Plus (Mаinzel Gtaser, Polylisine, ФРГ), депарафинизировали согласно принятой стандартной методике. Впоследствии срезы либо окрашивали гематоксилином и эозином для гистологического исследования, либо использовали для ИГХ» [133].

«ИГХ-исследование, предварительно депарафинизировав и регидратировав парафиновые срезы по утвержденному стандарту, проводили в автоматическом режиме в иммуногистостейнере Bond-Max (Leica, ФРГ). В качестве первичных антител применяли моноклональные антитела мышей» [134] (Abcam, Великобритания) к сосудистому эндотелиальному фактору роста (vascular endothelial growth factor, VEGF) — Anti-VEGFA antibody, Clone ab46154, 1:400), ФРН (Anti-ФРН antibody, Clone ab52918, 1:300, моноклональные антитела кроликов к нейрон-специфической енолазе (neuron-specific enolase, NSE) — Anti-NSE antibody, Clone ab64721, 1:500, антитела к OTR — Anti-Oxytocin Receptor antibody, Clone ab217212, 1:300, поликлональные антитела к VlaR — Anti-AVPR1A / V1aR antibody, Clone ab140492, 1:200.

В качестве вторичных антител использовали универсальные Cell Marque (США). «Контрольные исследования выполняли в отношении каждого маркера для

исключения ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Гематоксилином Майера докрашивали ядра клеток, срезы промывали под проточной водой, дегидратировали и заключали в бальзам» [134].

«Полуколичественный метод предусматривал оценку результатов ИГХ-реакций по 3-балльной системе с подсчетом количества иммунопозитивных клеток в 10 случайно отобранных полях зрения при увеличении х400 (%): «-» — отсутствие, «+» — слабая (5-25% клеток, 1 балл), «++» — умеренная (25-50% клеток, 2 балла), «+++» — выраженная (>51% клеток, 3 балла).

Визуализация биопсийного материала осуществлась на светооптическом микроскопе Leica DM4500 (Leica Microsystems, ФРГ), совмещенном с видеокамерой Leica (ФРГ) и штатным программным обеспечением.

Для оценки результатов ИГХ-реакции проводили компьютерную морфометрию» [130]. Этот же метод исследования позволял определить «площадь положительно окрашенных объектов в поле зрения, рассчитать его в процентном соотношении с помощью компьютерной системы анализа изображения с открытым кодом Image J 1.51. Данная система проводит микрофотосъемку 10 случайно отобранных полей зрения в изучаемых микропрепаратах при увеличении х200, нормализует изображение и переводит его из режима цветного 24-битного в режим 256 градаций серого» [130], отсекая бинарные объекты с яркостью >150 и проводя анализ с заданным уровнем чувствительности. Выполняли «определение доли суммарной площади позитивно окрашенных объектов по отношению к общей площади микрофотографий в процентном соотношении» [130].

Положения, выносимые на защиту:

1. Пациентки с аденомиозом, имеющие факторы риска реализации тазовой боли, подлежат обязательному алгологическому исследованию независимо от наличия активных жалоб и степени распространенности заболевания.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Читанава Юрий Сергеевич, 2021 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Адамян, Л.В. Новый взгляд на хроническую тазовую боль в гинекологической практике / Л.В. Адамян, М.Н. Шаров, М.М. Сонова // Эффективная фармакотерапия. - 2013. - № 32. - С. 24-29.

2. Геворкян, Э.Г. Значение трехмерной сонографии в определении вариантов внутреннего эндометриоза тела матки / Э.Г. Геворкян, К.А. Тохунц // Медицинская наука Армении НАН РА. - 2013. - Т. - № 13. - С. 123-129.

3. Гинекология: Учебник / под ред. Радзинского В.Е., Фукса А.М. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 1104 с.

4. Дамиров, М.М. Генитальный эндометриоз: взгляд практикующего врача: Монография / М.М. Дамиров, О.Н. Олейникова, О.В. Майорова // Москва. -2013. - 152 с.

5. Доброхотова, Ю.Э. Диагностические и лечебные аспекты при эндометриозе у пациенток с хронической тазовой болью / Ю.Э. Доброхотова, А.А. Грудкин // Лечебное дело. - 2012. - № 2. - С. 75-80.

6. Извозчиков, С.Б. Синдром хронической тазовой боли - современный взгляд на проблему / С.Б. Извозчиков, П.Р. Камчатнов, Г.В. Селицкий, А.Д. Каприн // Клиницист. - 2011. - Т. 5. - № 2. - С. 62-67.

7. Коган, Е.А. Морфологический субстрат и патогенетические механизмы синдрома тазовой боли при эндометриозе. Часть II. Ремоделирование периферической нервной ткани в очагах эндометриоза / Е.А. Коган // Архив патологии. - 2016. - Т. 78. - № 3. - С. 20-25.

8. Кузнецова, И.В. Генитальный эндометриоз и хроническая тазовая боль (Клиническая лекция) / И.В. Кузнецова // Гинекология. - 2010. - Т. 12. - № 5. -С. 44-51.

9. Кузнецова, И.В. Хроническая тазовая боль - женская проблема / И.В. Кузнецова // Гинекология. - 2017. - Т. 19. - № 3. - С. 62-67.

10. Овакимян, А.С. Клиническая, иммуно-морфологическая характеристика хронической тазовой боли при различных формах наружного

генитального эндометриоза: Дисс. ... канд. мед. наук / А.С. Овакимян. - Москва, 2016. - 275 с.

11. Оразов, М.Р. Патогенез, диагностика и лечение тазовой боли, обусловленной аденомиозом: Дисс. ... докт. мед. наук / М.Р. Оразов. - Москва, 2016. - 323 с.

12. Оразов, М.Р. Современная концепция патогенеза синдрома хронической тазовой боли, индуцированной аденомиозом / М.Р. Оразов, Д.С. Новгинов, Д.Г. Арютин // Вестник Российского Университета Дружбы Народов. Серия: Медицина. - 2016. - № 2. - С. 127-132.

13. Оценка болевого синдрома пациенток с эндометриоз-ассоциированной тазовой болью, обусловленной наружным генитальным эндометриозом / М.Р. Оразов, Е.Н. Носенко, М.Б. Хамошина и др. // Акушерство, гинекология и репродукция. - 2017. - Т. 11. - № 2. - С. 18-22.

14. Патогенез тазовой боли при наружном генитальном эндометриозе: варианты лечения / М.Р. Оразов, Г.А. Демяшкин, М.Б. Хамошина, Н.В. Жарков // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. - 2017. - Т. 3. - № 17. -С. 117-125.

15. Патологический нейрогенез - ключевое звено патогенеза тазовой боли, обусловленной аденомиозом / М.Р. Оразов, В.. Радзинский, М.Б. Хамошина и др. // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. - 2018. - Т. 62. - № 1. -С. 59-64.

16. Ростовцева, О.О. Клинико-морфологические особенности хронической тазовой боли при наружном генитальном эндометриозе: Дисс. ... канд. мед. наук / О.О. Ростовцева. - Москва, 2011. - 147 с.

17. Сонова, Е.С. Медицинские и социальные аспекты генитального эндометриоза: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук / Е.С. Сонова. - Москва, 2013.

18. Сорокина, А.В. Патогенез, прогнозирование и постгеномная диагностиа аденомиоза: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук / А.В. Сорокина. -Москва, 2011. - 38 с.

19. Тапильская, Н.И. Аденомиоз как самостоятельный фенотип дисфункции эндомиометрия / Н.И. Тапильская, С.Н. Гайдуков // Эффективная Фармакотерапия. - 2015. - № 5. - С. 62-68.

20. Унанян, А.Л. Активный и неактивный аденомиоз: клинико-морфологические варианты развития, дифференцированный подход к терапии / А.Л. Унанян, И.С. Сидорова, Е.А. Коган // Акушерство, гинекология и репродукция. - 2012. - Т. 6. - № 2. - С. 25-30.

21. Айриянц, И.Р.Хроническая тазовая боль в сексологической практике / Айриянц И.Р., Ягубов М.И. // Социальная и клиническая психиатрия. — 2020. — Т. 30. — №3. — С. 93-99.

22. Бурлев, В.А. Нейроангиогенез в эндометрии у женщин с эндометриозом и хронической тазовой болью: высокая экспрессия вазоактивного интестинального пептида / Бурлев В.А., Ильясова Н.А. // Проблемы репродукции. — 2017. — Т. 23. — №4. — С. 87-97.

23. Радзинский, В.Е. Хроническая тазовая боль в гинекологической практике / Радзинский В.Е., Оразов М.Р., Костин И.Н. // Доктор.Ру. — 2019. — №7. — С. 30-35.

24. Синдром хронической тазовой боли у пациенток с наружным генитальным эндометриозом: патофизиологические механизмы формирования и аспекты лечения (обзор литературы) / Макаренко Т.А., Никифорова Д.Е., Прокопенко С.В., Шанина Е.Г. // Проблемы репродукции. — 2017. — Т. 23. — №4. — С. 98-104.

25. Ханмурзаева, С.Б. Неврологические проявления синдрома хронической тазовой боли у женщин разного возраста / Ханмурзаева Саида Багавдиновна // дисс. ... канд. мед. наук. — Махачкала, 2019.

26. Ярмолинская, М.И. Роль окситоцина в патогенезе эндометриоза: различные грани проблемы / Ярмолинская М.И., Хобец В.В. // Журнал акушерства и женских болезней. — 2019. — Т. 68. — № 3. — С. 89-98.

27. Яроцкая, Е.Л. Причины тазовых болей у женщин / Яроцкая Е.Л. //

Медицинская сестра. — 2017. — №: 1. — С. 8-13.

28. Administration of atosiban in patients with endometriosis undergoing frozen-thawed embryo transfer: a prospective, randomized study / Y. He, H. Wu, X. He et al. // Fertility and Sterility. - 2016. - Vol. 106. - № 2. - P. 416-422.

29. Aguilar, H.N. Physiological pathways and molecular mechanisms regulating uterine contractility / H.N. Aguilar, B.F. Mitchell // Human Reproduction Update. -2010. - Vol. 16. - № 6. - P. 725-744.

30. Ahangari, A. Prevalence of chronic pelvic pain among women: an updated review / A. Ahangari // Pain Physician. - 2014. - Vol. 17. - № 2. - P. е141-е147.

31. As-Sanie, S. Pain mechanisms in endometriosis: understanding the neurobiology of chronic pain to enhance patient care [ Электронный ресурс]. - URL: https://www.endofound.org/sawsan-suzie-as-sanie-pain-mechanisms-in-endometriosis-understanding-the-neurobiology-of-chronic-pai (дата обращения: 04.03.2019).

32. Assessing brain-derived neurotrophic factor as a novel clinical marker of endometriosis / J.M. Wessels, V.R. Kay, N.A. Leyland et al. // Fertility and Sterility. -2016. - Vol. 105. - № 1. - P. 119-128.e1-5.

33. Association of chronic pelvic pain and endometriosis with signs of sensitization and myofascial pain / P. Stratton, I. Khachikyan, N. Sinaii et al. // Obstetrics and Gynecology. - 2015. - Vol. 125. - № 3. - P. 719-728.

34. Aydin, G.A. Adenomyosis and urinary system symptoms / G.A. Aydin, A. Yavuz // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. - 2018. - Vol.224. - P. 74-76.

35. Baribeau, D.A. Oxytocin and vasopressin: linking pituitary neuropeptides and their receptors to social neurocircuits / D.A. Baribeau, E. Anagnostou // Frontiers in Neuroscience. - 2015. - Vol. 9. - P. 1-21.

36. Bedaiwy, M. A. Long-term medical management of endometriosis with dienogest and with a gonadotropin-releasing hormone agonist and add-back hormone therapy / M. A. Bedaiwy, С. Allaire, S. Alfaraj // Fertil Steril. - 2017. - № 107 (3). -С. 537 - 548.

37. Beutel, M.E. [Chronic pelvic pain and its comorbidity] / M.E. Beutel, W.

Weidner, E. Brahler // Der Urologe. Ausg. A. - 2004. - T. 43. - № 3. - C. 261-267.

38. Bird, C.C. The elusive adenomyosis of the uterus--revisited / C.C. Bird, T.W. McElin, P. Manalo-Estrella // American Journal of Obstetrics and Gynecology. - 1972. -Vol. 112. - № 5. - P. 583-593.

39. Both GnRH agonist and continuous oral progestin treatments reduce the expression of the tyrosine kinase receptor B and mu-opioid receptor in deep infiltrating endometriosis / S. Matsuzaki, M. Canis, J.-L. Pouly et al. // Human Reproduction (Oxford, England). - 2007. - Vol. 22. - № 1. - P. 124-128.

40. Brigid, D.Chronic pelvic pain in women / Brigid D., Walsh J. // Current Medical Diagnosis & Treatment. — 2021.

41. Brown, J. Gonadotrophin-releasing hormone analogues for pain associated with endometriosis / J. Brown, A. Pan, R.J. Hart // The Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2010. - № 12. - P. CD008475.

42. Canis, M. Elusive adenomyosis: a plea for an international classification system to allow artificial intelligence approaches to reset our clinical management / M. Canis, A.S. Gremeau, N. Bourdel // Fertil Steril. - 2018. -Vol. 110, № 6. - P. 1039-1040.

43. Cetin, C. The importance of endometrial nerve fibers and macrophage cell count in the diagnosis of endometriosis / C. Cetin, H. Serdaroglu, S. Tuzlali // Iranian Journal of Reproductive Medicine. - 2013. - Vol. 11. - № 5. - P. 405-414.

44. Challenges in the development of novel therapeutic strategies for treatment of endometriosis/ A. Vanhie et al. // Expert opinion on therapeutic targets/ - 2016. - Vol. 20, № 5. - P. 593-600.

45. Changes in regional gray matter volume in women with chronic pelvic pain: a voxel-based morphometry study / S. As-Sanie et al. // Pain. - 2012. - T. 153. - Changes in regional gray matter volume in women with chronic pelvic pain. - № 5. - C. 10061014.

46. Changes in tissue inflammation, angiogenesis and apoptosis in endometriosis, adenomyosis and uterine myoma after GnRH agonist therapy / K.N. Khan, M. Kitajima, K. Hiraki et al. // Human Reproduction (Oxford, England). - 2010. -

Vol. 25. - № 3. - P. 642-653.

47. Chapron, C. The pain and daily consequences of living with endometriosis: a qualitative online survey of women in China, France and Russia / Chapron C, Santulli P, Cabri P. // Journal of Endometriosis and Pelvic Pain Disorders. — 2015. — Iss. 7(3). — P. 89-94.

48. Chronic pelvic pain in an interdisciplinary setting: 1-year prospective cohort / C. Allaire et al. // AJOG. - 2018. - Vol. 114. - 12 p.

49. Chronic pelvic pain: assessment, evaluation, and objectivation / M.B. Passavanti [et al.] // Pain Research and Treatment. - 2017. - T. 2017. - Chronic Pelvic Pain. - C. 9472925.

50. Coexistence of adenomyosis in women operated for benign gynecological diseases / Z.S. Ozkan, B. Kumbak, H. Cilgin et al. // Gynecological Endocrinology: The Official Journal of the International Society of Gynecological Endocrinology. - 2012. -Vol. 28. - № 3. - P. 212-215.

51. Comparison of effectiveness of epidural analgesia and monitored anesthesia care for high-intensity focused ultrasound treatment of adenomyosis /C.S. Lee, J.Y. Lee, S. Ro, S. Choi, J.Y. Moon // Int J Hyperthermia. - 2018. - Vol. 1, № 35. - P. 617-625.

52. Contractile reactivity of human myometrium in isolated non-pregnant uteri / O.N. Richter, C. Bartz, J. Dowaji et al. // Human Reproduction (Oxford, England). -2006. - Vol. 21. - № 1. - P. 36-45.

53. Correlation between altered central pain processing and concentration of peritoneal fluid inflammatory cytokines in endometriosis patients with chronic pelvic pain / A.Y. Neziri, N.A. Bersinger, O.K. Andersen et al. // Regional Anesthesia and Pain Medicine. - 2014. - Vol. 39. - № 3. - P. 181-184.

54. Coxon, L. Pathophysiology of endometriosis-associated pain: A review of pelvic and central nervous system mechanisms / Coxon L., Horne A.W., Vincent K. // Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. — 2018. — Iss. 51. — P. 53-67.

55. Current and future medical treatment of adenomyosis / C. Tosti, L. Troia, S. Vannuccini et al. // Journal of Endometriosis. - 2016. - Vol. 8. - № 4. - P. 127-135.

56. Development of a clinical prediction model for diagnosing adenomyosis / T. Tellum, S. Nygaard, E.K. Skovholt, E. Qvigstad, M. Lieng // Fertil Steril. - 2018. - Vol. 5, № 110. - P. 957-964.

57. Diagnosis and management of endometriosis: summary of NICE guidance / L. Kuznetsov, K. Dworzynski, M. Davies et al. // BMJ (Clinical research ed.). - 2017. -Vol. 358. - P. j3935.

58. Efficacy of dienogest in the treatment of symptomatic adenomyosis: a pilot study / T. Hirata, G. Izumi, M. Takamura et al. // Gynecological Endocrinology: The Official Journal of the International Society of Gynecological Endocrinology. - 2014. -Vol. 30. - № 10. - P. 726-729.

59. Endometriosis: a concise practical guide to current diagnosis and treatment / Mettler L., Alkatout I., Keckstein J., and Meinhold-Heerlein I. // Endo: Press. — 2017.

60. Endometriosis: a high-risk population for major chronic diseases? / M. Kvaskoff, F. Mu, K.L. Terry et al. // Human Reproduction Update. - 2015. - Vol. 21. -№ 4. - P. 500-516.

61. Evidence for a hypercoagulable state in women with ovarian endometriomas / Wu Q., Ding D., Liu X., Guo S.W. // Reprod Sci. — 2015. — Iss. 22(9). — P. 11071114.

62. Exacoustos, C. A new era in diagnosing adenomyosis is coming / C. Exacoustos, E. Zupi // Fertil Steril. - 2018. - №Vol. 5, № 110. - P. 858.

63. Exacoustos, C. The uterine junctional zone: a 3-dimensional ultrasound study of patients with endometriosis / C. Exacoustos, D. Luciano, B. Corbett // American Journal of Obstetrics and Gynecology. - 2013. - Vol. 209. - № 3. - P. 248.e1-7.

64. Expression of nerve growth factor (NGF) in endometrium as a potential biomarker for endometriosis - Single tertiary care centre study / Szubert M., Rogut M., Zi^tara M., Wierzbowski T. [et al.] // J Gynecol Obstet Hum Reprod. — 2020.

65. Extrauterine adenomyoma: a review of the literature / P.G. Paul, G. Gulati, H. Shintre, S. Mannur et al. // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. - 2018. - Vol. 228. - P. 130-136.

66. Feelings and expectations in endometriosis: Analysis of open comments from a cohort of endometriosis patients/ P. Chauvet et al. / J Gynecol Obstet Hum Reprod.

- 2018. - pii: S2468-7847(18)30100-4.

67. Ferrero, S. Current and Emerging Therapeutics for the Management of Endometriosis / S. Ferrero, F. Barra, U. Leone Roberti Maggiore// Drugs. - 2018. - Vol. 78, № 10. - P. 995-1012.

68. Frankl, O. Adenomyosis uteri / O. Frankl // American Journal of Obstetrics and Gynecology. - 1925. - Vol. 10. - № 5. - P. 680-684.

69. Genetic characterization of the oxytocin-neurophysin I gene (OXT) and its regulatory regions analysis in domestic Old and New World camelids / Pauciullo A., Ogah D.M., Iannaccone M. [et al.] // PLoS ONE. - 2018. - T. 13. - № 4.

70. Gheorghisan-Galateanu, A.A. Hormonal therapy in women of reproductive age with endometriosis: an update / Gheorghisan-Galateanu A.A., Gheorghiu M.L. // Acta Endocrinol (Buchar). — 2019. — Iss. 5(2). — P. 276-281.

71. GnRH agonist improves pregnancy outcome in mice with induced adenomyosis by restoring endometrial receptivity / Guo S., Li Z., Yan L. [et al.] // Drug Des Devel Ther. - 2018. - №12. - P. 1621-1631.

72. Gordts, S. Symptoms and classification of uterine adenomyosis, including the place of hysteroscopy in diagnosis / S. Gordts, G. Grimbizis, R. Campo // Fertil Steril.

- 2018. - Vol. 109, №3. - P.380-388.

73. Grigorescu, B. Update on Urinary Tract Markers in Interstitial Cystitis/Bladder Pain Syndrome / B. Grigorescu, K. Powers, G. Lazarou // Female Pelvic Medicine & Reconstructive Surgery. - 2016. - Vol. 22. - № 1. - P. 16-23.

74. Guo, S.-W. Dysmenorrhea and its severity are associated with increased uterine contractility and overexpression of oxytocin receptor (OTR) in women with symptomatic adenomyosis / S.-W. Guo, X. Mao, Q. Ma, X. Liu // Fertility and Sterility.

- 2013. - Vol. 99. - № 1. - P. 231-240.

75. Han, J. Y. Menstrual characteristics in Korean women with endometriosis: a pilot study / J. Y. Han, E.J. Lee, B. C. Jee, S.H. Kim // Obstet. Gynecol. Sci. - 2018.- T.

61. - N 1. - P. 142-146.

76. Harada, T. Dysmenorrhea and Endometriosis in Young Women / T. Harada // Yonago Acta Medica. - 2013. - Vol. 56. - № 4. - P. 81-84.

77. Health-related quality of life in women with endometriosis, compared with the general population and women with rheumatoid arthritis / N.J. Verket, T. Uhlig, L. Sandvik et al. // Acta Obstetricia Et Gynecologica Scandinavica. - 2018. - Vol. 97. -№ 11. - P. 1339-1348.

78. High intensity focused ultrasound treatment of adenomyosis: a comparative study / Q. Guo, F. Xu, Z. Ding, P. Li, X. Wang, B. Gao // Int J Hyperthermia.. - 2018. -Vol. 1, № 35. - P. 505-509.

79. History of Adenomyosis / G. Benagiano, I. Brosens, M. Habiba, D. Lippi // Uterine adenomyosis / eds. M. Habiba, G. Benagiano. - Cham: Springer International Publishing, 2016. - P. 1-8.

80. Imbalance between sympathetic and sensory innervation in peritoneal endometriosis / J. Arnold, M.L. Barcena de Arellano, C. Rüster et al. // Brain, Behavior, and Immunity. - 2012. - Vol. 26. - № 1. - P. 132-141.

81. Impact of endometriosis on quality of life, anxiety, and depression: an Austrian perspective / F. Friedl, D. Riedl, S. Fessler, et al. // Arch Gynecol Obstet. -2015.-Vol.292, №6. - Р.1393-1399.

82. Increased expression of Talin1 in the eutopic and ectopic endometria of women with adenomyosis / J. Jiang, A. Sun, Y. Wang, Y. Deng // Gynecological Endocrinology: The Official Journal of the International Society of Gynecological Endocrinology. - 2016. - Vol. 32. - № 6. - P. 469-472.

83. Innervation of endometrium and myometrium in women with painful adenomyosis and uterine fibroids / X. Zhang, B. Lu, X. Huang et al. // Fertility and Sterility. - 2010. - Vol. 94. - № 2. - P. 730-737.

84. ISPOG European Consensus Statement - chronic pelvic pain in women (short version) / F. Siedentopf, P. Weijenborg, M. Engman et al. // Journal of Psychosomatic Obstetrics and Gynaecology. - 2015. - Vol. 36. - № 4. - P. 161-170.

85. Jensen, J.T. Use of combined hormonal contraceptives for the treatment of endometriosis-related pain: a systematic review of the evidence / Jensen J.T., Schlaff W., Gordon K. // Fertil Steril. — 2018. — Iss. 1;110(1). — P. 137-152.

86. Jiang, C. Update of recent studies of adenomyosis-associated dysmenorrhea / Jiang C., Cheng Z. // Gynecology and Minimally Invasive Therapy. -2016. - Vol. 15. - № 4. - P. 137-140.

87. Jiang, Q.-Y. Growth mechanisms of endometriotic cells in implanted places: a review / Q.-Y. Jiang, R.-J. Wu // Gynecological Endocrinology: The Official Journal of the International Society of Gynecological Endocrinology. - 2012. - Vol. 28. - № 7. -P. 562-567.

88. Lacheta, J. Uterine adenomyosis: pathogenesis, diagnostics, symptomatology and treatment / Lacheta J. // Ceska Gynekol. — 2019. — Iss. 84(3). — P. 240-246.

89. Laschke, M.W. Basic mechanisms of vascularization in endometriosis and their clinical implications. Laschke M.W., Menger M.D. // Hum Reprod Update. — 2018. — Iss. 1;24(2). — P. 207-224.

90. Li, Y. Expression of nerve growth factor produced by ectopic endometrium from patients with adenomyosis and its relationship with pain scales and innervation / Y. Li, S. Zhang, L. Xu // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. - 2014. - Vol. 49. - № 2. - P. 120124.

91. Living with painful endometriosis - A struggle for coherence. A qualitative study / A. Hallstam, B.M. Stalnacke, C. Svensen, M. Lofgren // Sexual & Reproductive Healthcare: Official Journal of the Swedish Association of Midwives. - 2018. - Vol. 17. - P. 97-102.

92. Long-term dienogest administration in patients with symptomatic adenomyosis: Long-term dienogest for adenomyosis / K. Neriishi, T. Hirata, S. Fukuda et al. // Journal of Obstetrics and Gynaecology Research. - 2018. - Vol. 44. - № 8. -P. 1439-1444.

93. Low-dose oral contraceptive pill for dysmenorrhea associated with

endometriosis: a placebo-controlled, double-blind, randomized trial / T. Harada, M. Momoeda, Y. Taketani et al. // Fertility and Sterility. - 2008. - Vol. 90. - № 5. - P. 15831588.

94. Marnach, M.L. Evaluation and management of abnormal uterine bleeding / M.L. Marnach, S.K. Laughlin-Tommaso // Mayo Clin Proc. - 2019. - № 94(2). - P. 326335.

95. Mechanism of pain generation for endometriosis-associated pelvic pain / H. Kobayashi, Y. Yamada, S. Morioka et al. // Archives of Gynecology and Obstetrics. -2014. - Vol. 289. - № 1. - P. 13-21.

96. Medical treatments for endometriosis-associated pelvic pain / G. Zito, S. Luppi, E. Giolo et al. // BioMed Research International. - 2014. - Vol. 2014. - P. 191967.

97. Melzack, R. On the language of pain / R. Melzack, W.S. Torgerson // Anesthesiology. - 1971. - T. 34. - № 1. - C. 50-59.

98. Miller, E.J. The importance of pelvic nerve fibers in endometriosis / E.J. Miller, I.S. Fraser // Women's Health (London, England). - 2015. - Vol. 11. - № 5. -P. 611-618.

99. Monten, L. Pelvic organ cross-talk: A new paradigm for endometriosis-related pelvic pain? / L. Monten, A. Forman, K.-E. Andersson // Journal of Endometriosis and Pelvic Pain Disorders. - 2018. - Vol. 10. - № 4. - P. 208-215.

100. MRI characteristics of the uterine junctional zone: from normal to the diagnosis of adenomyosis / S. Novellas, M. Chassang, J. Delotte et al. // AJR. American journal of roentgenology. - 2011. - Vol. 196. - № 5. - P. 1206-1213.

101. MRI for adenomyosis: a pictorial review / Agostinho L., Cruz R., Osorio F., Alves J. [et al.] // Insights Imaging. — 2017. — Iss. 8(6). — P. 549-556.

102. Mu, L. Correlation between pain and nerve growth factor receptor expression in patients with endometriosis diagnosed by transvaginal color ultrasound and magnetic resonance / Mu L., Wang M., Yu Y. // World Neurosurg. — 2020. — Iss. 138. — P. 629636.

103. Nie, J. Immunoreactivity of oxytocin receptor and transient receptor

potential vanilloid type 1 and its correlation with dysmenorrhea in adenomyosis / J. Nie, X. Liu, S.-W. Guo // American Journal of Obstetrics and Gynecology. - 2010. - Vol. 202.

- № 4. - P. 346.e1-8.

104. Oestrogen-induced angiogenesis promotes adenomyosis by activating the Slug-VEGF axis in endometrial epithelial cells / T.-S. Huang, Y.-J. Chen, T.-Y. Chou [et al.] // Journal of Cellular and Molecular Medicine. - 2014. - Vol. 18. - № 7. - P. 13581371.

105. Osuga, Y. Long-term use of dienogest in the treatment of painful symptoms in adenomyosis / Y. Osuga, M. Watanabe, A. Hagino // The Journal of Obstetrics and Gynaecology Research. - 2017. - Vol. 43. - № 9. - P. 1441-1448.

106. Pathogenesis of adenomyosis: an update on molecular mechanisms / S. Vannuccini, C. Tosti, F. Carmona et al. // Reproductive BioMedicine Online. - 2017. -Vol. 35. - № 5. - P. 592-601.

107. Peripheral changes in endometriosis-associated pain / M. Morotti, K. Vincent, J. Brawn et al. // Human Reproduction Update. - 2014. - Vol. 20. - № 5. -P. 717-736.

108. Possible Loss of GABAergic Inhibition in Mice With Induced Adenomyosis and Treatment With Epigallocatechin-3-Gallate Attenuates the Loss With Improved Hyperalgesia / Y. Chen, B. Zhu, H. Zhang et al. // Reproductive Sciences (Thousand Oaks, Calif.). - 2014. - Vol. 21. - № 7. - P. 869-882.

109. Possible roles of oxytocin receptor and vasopressin-1a receptor in the pathomechanism of dysperistalsis and dysmenorrhea in patients with adenomyosis uteri / S. Mechsner, B. Grum, C. Gericke et al. // Fertility and Sterility. - 2010. - Vol. 94. - № 7.

- P. 2541-2546.

110. Quality of life in women with endometriosis: a narrative overview / La Rosa V.L., De Franciscis P., Barra F. [et al.] // Minerva Med. — 2020. — Iss. 111. — P. 68-78.

111. Römer, T. Long-term treatment of endometriosis with dienogest: retrospective analysis of efficacy and safety in clinical practice / T. Römer // Archives of

Gynecology and Obstetrics. - 2018. - Vol. 298. - № 4. - P. 747-753.

112. Ryan, I.P. Endometriosis and infertility: new concepts / I.P. Ryan, R.N. Taylor // Obstetrical & Gynecological Survey. - 1997. - Vol. 52. - № 6. - P. 365-371.

113. Smith, R.P. Dysmenorrhea and menorrhagia: a clinicians guide / R.P. Smith. - Cham: Springer, 2018.

114. Sommer, C. Recent findings on how proinflammatory cytokines cause pain: peripheral mechanisms in inflammatory and neuropathic hyperalgesia / C. Sommer, M. Kress // Neuroscience Letters. - 2004. - Vol. 361. - № 1-3. - P. 184-187.

115. Terms, definitions and measurements to describe sonographic features of myometrium and uterine masses: a consensus opinion from the Morphological Uterus Sonographic Assessment (MUSA) group / T. Van den Bosch, M. Dueholm, F.P.G. Leone et al. // Ultrasound in Obstetrics & Gynecology: The Official Journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. - 2015. - Vol. 46. - № 3. - P. 284298.

116. The abnormal expression of oxytocin receptors in the uterine junctional zone in women with endometriosis / Huang M, Li X, Guo P, Yu Z. [et al.] // Reprod Biol Endocrinol. — 2017. — Iss.3;15(1):1.

117. The direct and indirect costs associated with endometriosis: a systematic literature review / A.M. Soliman, H. Yang, E.X. Du et al. // Human Reproduction (Oxford, England). - 2016. - Vol. 31. - № 4. - P. 712-722.

118. The Neurohypophysis: Endocrinology of Vasopressin and Oxytocin / K.R. Feingold, B. Anawalt, A. Boyce et al. // Endotext. - South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc., 2000.

119. The prevalence and potential determinants of dysmenorrhoea and other pelvic pain in women: a prospective study / A. Righarts, L. Osborne, J. Connor, W. Gillett // BJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology. - 2018. - Vol. 125. -The prevalence and potential determinants of dysmenorrhoea and other pelvic pain in women. - № 12. - P. 1532-1539.

120. Transvaginal sonographic features of diffuse adenomyosis in 18-30-year-old

nulligravid women without endometriosis: association with symptoms: Adenomyosis in young women / S. Pinzauti, L. Lazzeri, C. Tosti et al. // Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. - 2015. - Vol. 46. - № 6. - P. 730-736.

121. Tskhay, V.B. Diffuse massive adenomyosis and infertility. Is it possible to treat this condition? [Электронный ресурс] / V.B. Tskhay, A.E. Schindler, G.T. Mikailly // Horm Mol Biol Clin Investig. - 2019. - Режим доступа: pii: /j/hmbci.ahead-of-print/hmbci-2018-0026/hmbci-2018-0026.xml. doi: 10.1515/hmbci-2018-0026.

122. Ultrasound scan and magnetic resonance imaging for the diagnosis of adenomyosis: systematic review comparing test accuracy / R. Champaneria et al. // Acta Obstet Gynecol Scand. - 2010. - Vol. 89. - № 11. - Р. 1374-84.

123. Use of dienogest in endometriosis: a narrative literature review and expert commentary / Murji A, Biberoglu K, Leng J. [et al.] // Curr Med Res Opin. — 2020. — Iss. 36(5). — P. 895-907.

124. Use of hormonal therapy is associated with reduced nerve fiber density in deep infiltrating, rectovaginal endometriosis / S. Tarjanne, C.H.M. Ng, F. Manconi et al. // Acta Obstetricia Et Gynecologica Scandinavica. - 2015. - Vol. 94. - № 7. - P. 693700.

125. Valproic acid-induced histone acetylation suppresses CYP19 gene expression and inhibits the growth and survival of endometrial stromal cells / Chen Y., Cai S., Wang J., Xu M. // Int J Mol Med. — 2015. —Iss. 36(3). —P. 725-732.

126. Van den Bosch, T. Ultrasound diagnosis of endometriosis and adenomyosis: State of the art / Van den Bosch T., Van Schoubroeck D. // Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. — 2018. — Iss. 51. — P. 16-24.

127. Volumetric analysis of thyroid lobes by real-time ultrasound (author's transl) / J. Brunn, U. Block, G. Ruf et al. // Deutsche Medizinische Wochenschrift (1946). - 1981. - Vol. 106. - № 41. - P. 1338-1340.

128. Wozniak, S. Chronic pelvic pain / Wozniak S. // Ann Agric Environ Med. — 2016. — Iss. 2;23(2). — P. 223-226.

129. Yakovenko, K. A study of uterine hemodynamics using three-dimensional power Doppler sonography in patients with adenomyosis / K. Yakovenko, T. Tamm, Y. Yakovenko // Georgian Med News. - 2018. - Vol. 285. - P. 21-27.

ПРИЛОЖЕНИЕ А. БОЛЕВОЙ ОПРОСНИК МАК-ГИЛЛА

Необходимо выбрать и отметить слово, которое наиболее точно отражает болевые ощущения, в любом (не обязательно в каждом) из 20 рядов (классов): Какими словами Вы можете описать свою боль (сенсорная шкала):

(1) 1. пульсирующая, 2. схватывающая, 3. дергающая, 4. стягивающая, 5. колотящая, 6. долбящая;

(2) подобна: 1. электрическому разряду, 2. удару тока, 3. выстрелу;

(3) 1. колющая, 2. впивающаяся, 3 буравящая, 4. сверлящая, 5. пробивающая;

(4) 1. острая, 2. режущая, 3. полосующая;

(5) 1. давящая, 2. сжимающая, 3. щемящая, 4. стискивающая, 5. раздавливающая;

(6) 1. тянущая, 2. выкручивающая, 3. вырывающая;

(7) 1. горячая, 2. жгучая, 3. ошпаривающая, 4. палящая;

(8) 1. зудящая, 2. щиплющая, 3. разъедающая, 4. жалящая;

(9) 1. тупая, 2. ноющая, 3. мозжащая, 4. ломящая, 5. раскалывающая;

(10) 1. распирающая, 2. растягивающая, 3. раздирающая, 4. разрывающая;

(11) 1. разлитая, 2. распространяющаяся, 3. проникающая, 4. пронизывающая;

(12) 1. царапающая, 2. саднящая, 3. дерущая, 4. пилящая, 5. грызущая;

(13) 1. немая, 2. сводящая, 3. леденящая.

Какое чувство вызывает боль, какое воздействие оказывает на психику (аффективная шкала):

(14) 1. утомляет, 2. изматывает;

(15) вызывает чувство: 1. тошноты, 2. удушья;

(16) вызывает чувство: 1. тревоги, 2. страха, 3. ужаса;

(17) 1. угнетает, 2. раздражает, 3. злит, 4. приводит в ярость, 5. приводит в отчаяние;

(18) 1. обессиливает, 2. ослепляет;

(19) 1. боль-помеха, 2. боль-досада, 3. боль-страдание, 4. боль-мучение, 5. боль-пытка.

Как Вы оцениваете свою боль (эвалюативная шкала):

(20) 1. слабая, 2. умеренная, 3. сильная, 4. сильнейшая, 5. невыносимая.

ПРИЛОЖЕНИЕ Б. ВИЗУАЛЬНАЯ АНАЛОГОВАЯ ШКАЛА (ВАШ)

Метод субъективной оценки боли заключается в том, что пациентку просят отметить на неградуированной линии длиной 10 см точку, которая соответствует степени выраженности боли. Левая граница линии соответствует определению «боли нет», правая — «худшая боль, какую можно себе представить». Начальная точка обозначает отсутствие боли — 0 см. Слабая боль — 1-4 см. Умеренная боль — 5-7 см. Сильная боль — 8-10 см.

0 123456789 10

ПРИЛОЖЕНИЕ В. ВЕРБАЛЬНО-РЕЙТИНГОВАЯ ШКАЛА

(Verbal Descriptor Scale (Gaston-Johansson F., Albert М., Fagan E. et al., 1990) Для определения длительности приступов боли: боль отсутствует — 0 баллов; боль мимолетна — 1 балл; боль непродолжительна — 2 балла; боль длится минутами — 3 балла; боль длится часами — 4 балла; боль длится сутками — 5 баллов; боль постоянная — 6 баллов.

Для оценки частоты боли: боль отсутствует — 0 баллов; 1 раз в несколько дней или реже — 1 балл; почти ежедневно — 2 балла; ежедневно — 3 балл; почти ежечасно — 4 балла; боль почти постоянная — 5 баллов; постоянная боль — 6 баллов.