Эндоскопическая транссфеноидальная хирургия СТГ-секретирующих аденом гипофиза тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Плетнев Роман Владимирович

• Плетнев Роман Владимирович
• кандидат наук
• 2026

Оглавление диссертации кандидат наук Плетнев Роман Владимирович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ СТГ-СЕКРЕТИРУЮЩИХ АДЕНОМАХ ГИПОФИЗА

1.1 История изучения акромегалии

1.2 Эпидемиология акромегалии

1.3 Этиология акромегалии

1.4 Клиническая картина и осложнения акромегалии

1.5 Диагностика акромегалии

1.6 Лечение акромегалии

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Дизайн исследования и характеристика пациентов

2.2 Критерии отбора пациентов

2.3 Критерии эффективности лечения

2.4. Методы исследования

2.4.1 Клинические методы

2.4.2 Лабораторные методы

2.4.3 Методы нейровизуализации

2.4.4 Методы гистологического и иммуногистохимического исследования

2.4.5 Методы хирургического лечения

2.4.6. Статистический анализ

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И АНАЛИЗ ПРОГНОСТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ

3.1 Анализ демографических и дооперационных прогностических факторов

3.2 Влияние дооперационного гормонального статуса

3.3 Прогностическая роль радиологических характеристик

(нейровизуализации)

3.4 Ранний послеоперационный маркер: уровень соматотропного гормона в первые сутки

3.5 Прогностическая роль интраоперационных характеристик

3.6 Прогностическая роль морфологических и иммуногистохимических характеристик

3.7 Общая частота ремиссии и динамика гормональных показателей

3.8 Разработка и валидация интегральной балльной системы стратификации

риска рецидива

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования Среди гормонально-активных аденом гипофиза соматотропин -секретирующие аденомы (соматотропиномы) занимают второе место по частоте встречаемости, составляя от 9% до 13% от всех гормонально-активных опухолей (Дедов И.И. и др., 2022). У пациентов развивается синдром акромегалии, характеризующийся хронической гиперпродукцией гормона роста (ГР) у взрослых, или гигантизм — у детей и подростков с незавершенным ростом (Пржиялковская E.G. и др., 2024; Melmed S. et al., 2018). Распространенность акромегалии, по данным современных эпидемиологических исследований, составляет от 2,8 до 13,7 случаев на 100 000 населения, а ежегодная заболеваемость варьирует в пределах 0,2-1,1 случая на 100 000 человек (Hong S. et al., 2025; Yun S. et al., 2021). Значимой проблемой остается задержка диагностики, составляющая в среднем 4,4 года и приводящая к накоплению тяжелых сопутствующих патологий к моменту постановки диагноза (Нураева A.A., 2024; Ershadinia N., Tritos N.A., 2022). Заболевание встречается с одинаковой частотой у мужчин и женщин, преимущественно в возрасте 40-60 лет, характеризуется прогрессирующей инвалидизацией и сокращением продолжительности жизни (Fleseriu M. et al., 2022; Gàloiu S. et al., 2024). Смертность среди больных акромегалией превышает таковую в общей популяции в 2-3 раза (Gàloiu S. et al., 2024). Основными причинами повышенной летальности являются осложнения, ассоциированные с хронической гиперпродукцией ГР и инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1): сердечнососудистые заболевания, сахарный диабет, респираторные нарушения и злокачественные новообразования (Белова Ю.Ю. и др., 2004; Cao W. et al., 2021; Esposito D. et al., 2024; Xiao T.X. et al., 2022). Лечение направлено на нормализацию уровней ГР и ИФР-1 с целью снижения риска осложнений, повышения качества жизни и снижения летальности (Пржиялковская E.G. и др., 2024; Fleseriu M. et al., 2021). Трансназальное транссфеноидальное удаление аденомы гипофиза является

лечением первой линии при соматотропиномах (Bray D.P. et al., 2022; Giantini-Larsen A.M. et al., 2022). Второй и третьей линиями выступают медикаментозная и лучевая терапия (Kasuki L., Gadelha M.R., 2022; Gadelha M.R. et al., 2025). Несмотря на длительную историю изучения и широкий арсенал методов, полная клинико-лабораторная ремиссия достигается не во всех случаях. По данным литературы, хирургическая ремиссия наблюдается в среднем у 57-89% пациентов (Калинин П.Л. и др., 2012; Шкарубо А.Н. и др., 2025; Almeida J.P. et al., 2018). Проблема рецидива остается актуальной, что подтверждается анализом сложностей лечения рецидивирующих форм заболевания (Лисина Д.В. и др., 2023; Григорьев А.Ю. и др., 2023). Основными предикторами рецидива и неэффективности хирургического лечения признаны размер опухоли, наличие инвазии в кавернозный синус, высокие предоперационные уровни ГР и ИФР-1 (Пржиялковская Е.Г. и др., 2019; Анциферов М.Б. и др., 2020; Balagurunath K. et al., 2024). В исследованиях, посвященных совершенствованию хирургической техники, также подчеркивается значимость комплексной оценки этих факторов (Черебилло В.Ю. и др., 2020; Григорьев А.Ю., Осипец Е.Л. и др., 2016). В клинической практике отсутствуют стандартизированные методы интраоперационной оценки макроскопических характеристик опухоли (цвет, консистенция, васкуляризация), которые, по данным предварительных наблюдений, могут иметь прогностическую ценность. Существующие модели редко носят интегральный характер, объединяя демографические, гормональные, радиологические, интраоперационные и морфологические параметры в единую систему стратификации риска для принятия решений о тактике ведения пациентов с соматотропиномами (Coopmans E.C. et al., 2021). Таким образом, сохраняется необходимость в разработке комплексного, персонализированного инструмента для прогнозирования исхода, что и определяет цель настоящего исследования.

Степень разработанности темы Эффективность эндоскопического транссфеноидального удаления соматотропином, по данным литературы, варьирует от 57% до 89%, что подтверждается многими как зарубежными, так и отечественными исследованиями (Калинин П.Л. и др., 2012; Шкарубо А.Н. и др., 2025; Almeida J.P. et al., 2018; Asha М.А. et al., 2019). Российские авторы, анализируя крупные хирургические серии, подчеркивают важность учета комплекса предикторов для повышения точности прогноза (Астафьева Л.И. и др., 2020; Григорьев А.Ю. и др., 2023). Многие исследователи сходятся во мнении, что пациенты с инвазивным ростом опухоли в кавернозный синус, с высоким предоперационным уровнем ИФР -1 и ГР, а также с повышенным уровнем ГР в первые сутки после операции в большинстве случаев не достигают ремиссии заболевания, что требует выполнения повторных оперативных вмешательств, проведения консервативной терапии или радиохирургического лечения (Циберкин А.И. и др., 2020; Григорьев А.Ю. и др., 2023; Kralevic I. et al., 2024).

Роль иммуногистохимических маркеров у пациентов с рецидивом заболевания после хирургического лечения также активно изучается (Boguslawska А., Korbonits M., 2021). Полученные результаты в отношении экспрессии Ki-67 в опухолевых клетках и степени гранулированности аденомы могут быть полезны в определении дальнейшей тактики ведения пациентов. Актуальные эндокринологические руководства интегрируют данные о значимости морфологических и молекулярных предикторов в общую схему диагностики и лечения (Пржиялковская Е.Г. и др., 2024; Fleseriu M. et al., 2021).

Вместе с тем, в литературе остаются недостаточно изученными интраоперационные характеристики опухоли (цвет, консистенция, васкуляризация) как потенциальные предикторы исхода. Отсутствуют единые стандартизированные алгоритмы, интегрирующие биохимические, радиологические, интраоперационные и морфологические критерии для стратификации пациентов с высоким риском рецидива. Недостаточная изученность взаимосвязей между различными группами предикторов не позволяет

перейти от констатации отдельных факторов риска к созданию практических алгоритмов для врача. Внедрение этапной стратификации риска — на дооперационном, интраоперационном и раннем послеоперационном этапах — является логичным следующим шагом в оптимизации лечения, однако такие алгоритмы в современной литературе практически не представлены. Данное направление соответствует современным тенденциям, обозначенным в материалах специализированного съезда, где подчеркивается необходимость разработки персонализированных протоколов на основе комплексной оценки гормональных биомаркеров, данных МРТ и характеристик опухоли (Алиева А.К., Малахова М.Р., 2024). Также сохраняется проблема поздней диагностики акромегалии; болезнь обычно подтверждается на пятом десятилетии жизни у экономически активных людей, что приводит к потере производительности, социальным и финансовым последствиям (Yuen K.C.J. et al., 2021).

Цель исследования

Оптимизация результатов эндоскопического лечения пациентов с СТГ-секретирующими аденомами гипофиза путем разработки и внедрения дифференцированного лечебно-диагностического алгоритма, основанного на комплексной (демографической, гормональной, радиологической, интраоперационной и морфологической) стратификации индивидуального риска рецидива.

Задачи исследования 1. Оценить динамику гормональных показателей (уровень ИФР-1 и СТГ) в дооперационном, раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки (через 12 месяцев) и установить их взаимосвязь с риском развития рецидива заболевания у пациентов с соматотропиномами.

2. Оценить влияние дооперационных (размер, инвазия в кавернозный синус, распространённость) и интраоперационных характеристик опухоли (плотность, цвет, васкуляризация) на радикальность её удаления и непосредственные результаты хирургического лечения.

3. Выявить комплекс прогностических факторов (дооперационных, интраоперационных и морфологических), влияющих на радикальность удаления опухоли и вероятность развития рецидива СТГ-секретирующей аденомы гипофиза.

4. Разработать дифференцированный лечебно-диагностический алгоритм для пациентов с СТГ-секретирующими аденомами гипофиза, направленный на повышение эффективности хирургического лечения и снижение частоты рецидивов.

Научная новизна

Научная новизна исследования заключается в комплексном подходе к выявлению предикторов эффективности эндоскопического лечения СТГ -секретирующих аденом гипофиза. На репрезентативной российской выборке пациентов для отечественной практики был выявлен и статистически подтвержден (р < 0,05) комплекс взаимосвязанных прогностических факторов, включающий биохимические, морфологические и интраоперационные характеристики.

1. Установлена прогностическая значимость исходного гормонального профиля. Статистически значимая корреляция (р < 0,05) была выявлена между дооперационным уровнем СТГ и ИФР-1 и вероятностью рецидива заболевания в отдаленном периоде

2. . Систематизированы критерии иммуногистохимического исследования (индекс Кь67, степень клеточного полиморфизма и гранулированность цитоплазмы), и установлено наличие связи между этими параметрами и радикальностью удаления, а также долгосрочным прогнозом (р < 0,05).

3. Описаны и классифицированы специфические интраоперационные особенности соматотропином (цвет солидного компонента, плотность и степень васкуляризации). Установлено, что данные признаки статистически значимо (p < 0,05) влияют на техническую сложность удаления и его непосредственный результат. Показатели радикальности удаления и частота рецидивов демонстрировали выраженную зависимость от исходного объема опухолевой массы. На основании классификации Knosp уточнены критерии, позволяющие на дооперационном этапе идентифицировать пациентов с высоким риском субтотальной резекции (Knosp 3 и 4). Эффективность предложенных стратификаций подтверждена статистически (p < 0,05).

4. На основе интегрального анализа разработана и валидирована практическая балльная система стратификации риска рецидива, обладающая высокой прогностической точностью (AUC=0,82).

Теоретическая и практическая значимость работы

На отечественной когорте пациентов была установлена статистически значимая связь (p < 0,05) между радикальностью удаления опухоли и комплексом факторов, включая дооперационный уровень ИФР-1, интраоперационные характеристики опухоли (плотность, цвет, васкуляризация) и морфологические показатели (Ki-67, гранулированность аденомы). Выявленные интраоперационные предикторы (плотность, цвет, васкуляризация опухоли) являются критериями для прогнозирования технической сложности удаления опухоли и помогают принять обоснованное решение о степени радикальности вмешательства (p < 0,05). Для клинической практики разработан и апробирован дифференцированный лечебно-диагностический алгоритм. Его применение на этапе планирования операции позволяет выделять группы пациентов с высоким риском субтотального удаления или рецидива (p < 0,05), что служит основанием для своевременного назначения адъювантной терапии и определения показаний для последующего

радиохирургического этапа лечения (Пронин Е.В. и др., 2020; Salvatori R. et al., 2022).

Методология и методы исследования

Проведен ретроспективный и проспективный анализ 144 пациентов на базе ПСПБГМУ им. акад. И.П. Павлова. Материал собран за период с сентября 2019 по февраль 2022 года. В исследование были включены пациенты с верифицированным диагнозом «акромегалия» и СТГ-секретирующей аденомой гипофиза, которым была выполнена первичная эндоскопическая транссфеноидальная аденомэктомия. Критериями исключения являлись повторно оперированные пациенты, пациенты после радиохирургического лечения, пациенты с неполными данными в медицинской документации. Предметом исследования были клинико-анамнестические, гормональные (уровень СТГ, ИФР-1) данные, результаты нейровизуализации (МРТ головного мозга с в/в контрастированием, с оценкой степени инвазии опухоли в кавернозный синус по классификации Knosp, размера опухоли) (Панфиленко А.Ф. и др., 2013; Potorac I. et al., 2022), интраоперационные характеристики опухоли (плотность, цвет, степень васкуляризации) и результаты гистологического и иммуногистохимического исследования.

Для обработки данных использовался пакет статистических программ StatTech v. 2.8.4 (разработчик — ООО «Статтех», Россия). Для описания количественных признаков применялись медиана (Me) и интерквартильный размах. Качественные признаки описывались с указанием абсолютных значений и процентов. Для сравнения групп использовались U-критерий Манна-Уитни, t-критерий Стьюдента, точный критерий Фишера, критерий хи-квадрат. Для оценки влияния факторов на вероятность рецидива применялся регрессионный анализ. Различия считались статистически значимыми при p < 0,05.

Положения, выносимые на защиту

1. Установлен достоверный комплекс предикторов высокого риска рецидива акромегалии (p < 0,05), включающий превышение дооперационного уровня ИФР-1 на 403 нг/мл, уровень СТГ в первые послеоперационные сутки > 3,16 нг/мл, возраст пациента моложе 54 лет, а также редкогранулированный тип аденомы с клеточным полиморфизмом.

2. Систематизированы интраоперационные (высокая васкуляризация, багрово-серый цвет, плотно-эластичная консистенция) и иммуногистохимические (Ki-67 >7%) характеристики СТГ-секретирующих аденом, которые статистически значимо ассоциированы с инвазивным ростом и низкой радикальностью хирургического удаления.

3. Разработан и апробирован дифференцированный лечебно -диагностический алгоритм, позволяющий на этапе планирования и в раннем послеоперационном периоде идентифицировать группу пациентов с неудовлетворительным прогнозом (эффективность хирургического этапа — 70,1%) для своевременного назначения адъювантной терапии и интенсификации мониторинга.

Степень достоверности результатов исследования

Достоверность полученных результатов и сделанных на их основе выводов обусловлена репрезентативностью клинического материала. В исследовании проанализирована крупная одноцентровая когорта пациентов (n = 144) с СТГ-секретирующими аденомами гипофиза, что для столь редкой патологии обеспечивает достаточную мощность для проведения статистического анализа. Были использованы современные, стандартизированные и утвержденные в клинической практике методы диагностики, включая МРТ-визуализацию с применением классификации Knosp, стандартизированные гормональные исследования (СТГ, ИФР-1) и иммуногистохимическое исследование с оценкой маркера пролиферативной активности Ki-67. Обработка данных проводилась с

использованием современных статистических методов. Для проверки статистических гипотез использовались параметрические и непараметрические методы в зависимости от типа распределения данных, критерии для качественных признаков (хи-квадрат, точный критерий Фишера) и методы многомерного анализа, что является адекватным для поставленных целей и задач. Во всех случаях статистически значимыми считались различия при р<0,05. Основные закономерности, выявленные в ходе ретроспективного анализа, подтверждены клиническими наблюдениями и легли в основу разработанного алгоритма, прошедшего апробацию в реальной практике, что свидетельствует об их практической значимости и достоверности.

Апробация результатов работы Результаты диссертационного исследования были представлены и получили одобрение на XII Ежегодной конференции нейрохирургов Северо-Западного Федерального округа (г. Санкт-Петербург, 2025 г.). Основные положения и выводы работы внедрены в клиническую практику отделений нейрохирургии ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, СПБ ГБУЗ «Елизаветинская больница», СПб ГБУЗ «Городская больница №33», СПб ГБУЗ «Александровская больница», ООО «СМ-клиника» что подтверждается соответствующими актами внедрения.

Личный вклад автора Личный вклад автора является определяющим в получении основных научных результатов и выводов, изложенных в диссертации. Автором самостоятельно разработана концепция, дизайн исследования, сформулированы цель, задачи, научная гипотеза и положения, выносимые на защиту. Проведён отбор и систематизация клинического материала (анализ историй болезни, данных нейровизуализации, протоколов операций и гистологических заключений), выполнена статистическая обработка и интерпретация полученных данных, проведён анализ и обобщение результатов. На основании вышеописанных данных

сформулированы выводы и разработан лечебно-диагностический алгоритм. Также подготовлены все публикации по теме диссертации.

Публикации

Основные научные результаты диссертационного исследования опубликованы в печатных изданиях. По теме диссертации опубликовано 4 работы, отражающие содержание и выводы исследования: 3 статьи в рецензируемых научных журналах, включенных в Перечень ВАК Минобрнауки России, 1 работа в виде тезисов в сборнике материалов всероссийской научно-практической конференции. Структура публикаций соответствует логике диссертации: в них освещены современные аспекты проблемы (обзор), представлены материалы и методы, детально проанализированы прогностические факторы, описана разработанная балльная система и приведены клинические примеры.

Структура и объем диссертации Материалы исследования изложены на 1 21 страницах машинописного текста, иллюстрированы 24 таблицами и 24 рисунками. Диссертация состоит из введения, пяти глав (обзора литературы, описания материала и методов исследований, двух глав собственных наблюдений, обсуждения результатов исследования и заключения), выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 55 русскоязычных и 59 зарубежных источников.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ СТГ-СЕКРЕТИРУЮЩИХ АДЕНОМАХ ГИПОФИЗА

1.1 История изучения акромегалии

Первые описания пациентов с характерными акромегалическими чертами относятся к глубокой древности. Еще в египетских папирусах встречаются описания людей с увеличенными чертами лица и конечностей. Однако научное изучение заболевания началось лишь в XIX веке. Существенный вклад в идентификацию заболевания внес итальянский невролог Андреа Верга (18111895), который в 1864 году при вскрытии пациента с типичной внешностью (Рисунок 1) описал разрушенное турецкое седло и крупную опухоль селлярной области, смещавшую зрительные нервы (Бт й а1., 2017).

Рисунок 1 - Череп 59-летней пациентки, страдавшей «просопектазией» (акромегалией), описанной итальянским неврологом и психиатром Андреа Верга

в 1864 году (Бт ^ а1., 2017)

Термин «акромегалия» (от греч. акро<; — крайний, ^еуа<; — большой) был введен в 1886 году французским неврологом Пьером Мари (Бт ^ а1., 2017), охарактеризовавшим состояние как «гипертрофию рук, ног и лица» (Рисунок 2).

Рисунок 2. Французский невролог Пьер Мари впервые описал акромегалию в

1886 г. (Бт ^ а1., 2017)

В следующем году Оскар Минковский (1858-1931) на основании патологоанатомических исследований окончательно связал развитие акромегалии с увеличением гипофиза. К концу XIX века взаимосвязь опухоли гипофиза и акромегалии была подтверждена многочисленными исследователями. Долгое время гигантизм и акромегалия считались разными заболеваниями. В 1884 году Х. Ф. Фриче (1821-1898) и немецкий патологоанатом Т. А. Э. Клебс (1834-1913) пришли к выводу, что гигантизм является разновидностью акромегалии. Объясняется это тем, что различия в клинической картине обусловлены возрастом дебюта заболевания: при незавершенном развитии костно -мышечной системы в детском возрасте избыток гормона роста приводит к непропорциональному росту трубчатых костей в длину. В начале XX века была установлена окончательная причина обоих состояний — аденома гипофиза, секретирующая избыток гормона роста (ГР). Важным этапом стало понимание функциональной роли гипофиза. В

1892 году итальянские патологоанатомы Джулио Вассале (1862-1913) и Эрколе Сакки, выполняя гипофизэктомию у животных, заложили основы понимания роли гипофиза в регуляции эндокринных систем и ввели термины «гиперпитуитаризм» и «гипопитуитаризм». История хирургического лечения началась с транскраниального доступа: с 1904 по 1906 год сэр Виктор Хорсли выполнил 10 таких операций. Однако уже в 1907 году австрийский хирург Герман Шлоффер (1868-1937) сообщил об успешной резекции опухоли гипофиза трансназально -транссфеноидальным путем. Год спустя австрийский хирург Юлиус Хохенегг (1859-1940) выполнил первое вмешательство по поводу акромегалии через транссфеноидальный доступ. Харви Кушинг, начав использовать этот доступ в 1909 году, к концу 1920-х годов отказался от него в пользу транскраниального подхода, и большинство нейрохирургов последовали его примеру (Бт е! а1., 2017). Возрождение транссфеноидальной хирургии произошло в 1960-х годах с внедрением операционного микроскопа и интраоперационной рентгеноскопии, что впоследствии открыло путь для развития эндоскопических методик. В отечественной практике развитие и совершенствование эндоскопической транссфеноидальной хирургии, включая работу с большими аденомами, также было детально описано (Григорьев А.Ю. и др., 2020). Современное развитие и анатомическое обоснование малоинвазивных эндоскопических доступов детально описано в работах отечественных хирургов (Щербук Ю.А. и др., 1998, 2006; Гайдар Б.В. и др., 2001). Лучевая терапия при акромегалии впервые была применена в 1909 году французским радиотерапевтом Антуаном Беклером (1856-1939). В начале 1900-х годов этот метод был терапией первого выбора в связи с высокой интра - и послеоперационной летальностью. С появлением в 1960-х годах линейных ускорителей методы облучения эволюционировали от техники двух боковых полей к трехпольной, а в 1990-х годах — к некомпланарному трехмерному стереотаксическому облучению (Гамма- и Кибер-нож). Фармакотерапия акромегалии начала развиваться с 1970-х годов после открытия дофаминергического влияния на секрецию ГР и пролактина (ПРЛ), что привело к применению агонистов дофамина. После открытия соматостатина — белка,

ингибирующего секрецию ГР, — его аналог был синтезирован в 1978 году американским эндокринологом Уайли В. Вейлом (1941-2012) и швейцарским химиком Вильфридом Бауэром, показав высокую эффективность в подавлении избыточной секреции ГР. Поиск новых препаратов продолжился, и в начале 1990 -х годов американский молекулярный биолог Джон Копчик (род. 1950) работал над созданием антагонистов рецепторов ГР. Разработанный в результате пегвисомант также доказал свою эффективность и в настоящее время активно используется в монотерапии или в комбинации с другими группами препаратов для лечения акромегалии (Пронин Е.В. и др., 2020; Sa1vatori R. й a1., 2022]. Современные тенденции характеризуются развитием малоинвазивных эндоскопических техник и комбинированной лекарственной терапии (Пржиялковская Е.Г. и др., 2024; M. F1eseriu et a1., 2022).

1.2 Эпидемиология акромегалии

Акромегалия является редким заболеванием. Согласно данным современных исследований, общая распространенность патологии составляет от 2,8 до 13,7 случаев на 100 000 населения, а ежегодная заболеваемость варьирует в пределах 0,2-1,1 случая на 100 000 человек (у мужчин: 0,2-1,0/100 000/год; у женщин: 0,31,2/100 000/год) (Yun S. et al., 2021; Hong S. et al., 2025). Более высокие эпидемиологические показатели, зафиксированные в последних работах, по сравнению с исследованиями 1980-2001 гг. (распространенность 3,8-6,9/100 000, заболеваемость 0,28-0,4/100 000), вероятно, связаны с совершенствованием методов диагностики. Недавнее крупное популяционное исследование в США подтвердило тенденцию к росту распространенности, связывая это с улучшением диагностики и увеличением выживаемости пациентов (Yuen K.C.J. et al., 2021). Современный анализ данных глобальных регистров, проведенный в 2024 году, указывает на необходимость пересмотра эпидемиологических моделей с учетом улучшения диагностических возможностей и влияния генетических форм

заболевания (Пржиялковская Е.Г. и др., 2024). В большинстве исследований отмечается равное распределение заболеваемости между мужчинами и женщинами. Средний возраст установления диагноза приходится на пятое десятилетие жизни (от 40,5 до 47 лет), при этом у мужчин диагноз, как правило, устанавливается в более раннем возрасте (36,5-48,5 лет), чем у женщин (38-56 лет) (Yun S. et al., 2021; Long Bidin M.B. et al., 2023). Эпидемиологические данные о гигантизме и акромегалии с дебютом в молодом возрасте остаются ограниченными в связи с редкостью этих состояний. Согласно исследованиям, доля пациентов в возрасте от 0 до 19 лет среди всех случаев акромегалии составляет от 2,4% до 22,2%. У пациентов данной категории, особенно с учетом последних достижений в области генетики, необходимо исключать наследственные синдромы, ассоциированные с развитием СТГ-секретирующих аденом гипофиза (например, синдромы Мак-Кьюна-Олбрайта, Карни, MEN1) (Boguslawska A., Korbonits M., 2021; Balinisteanu И. et al., 2024).

1.3 Этиология акромегалии

Наиболее частой причиной акромегалии и гигантизма является СТГ -секретирующая аденома гипофиза, на долю которой приходится от 9% до 13% всех гормонально-активных аденом (Дедов И.И. и др., 2022). Значительно реже встречается гиперплазия гипофиза, которая обычно ассоциирована с генетическими синдромами, такими как комплекс Карни (CNC), синдром Мак -Кьюна-Олбрайта (MAS) или Х-сцепленный акрогигантизм (XLAG). В литературе описаны единичные случаи (менее 1%) эктопических СТГ-секретирующих опухолей (Potorac I. и др., 2022). Избыток ГР также может наблюдаться при нейрофиброматозе 1 типа. Большинство соматотропных аденом развиваются спорадически, однако генетическая предрасположенность к заболеванию выявляется почти в 46-49% случаев. Наследственные СТГ-секретирующие опухоли могут проявляться в рамках семейной изолированной аденомы гипофиза

(FIPA) либо быть частью синдромальных заболеваний, таких как множественная эндокринная неоплазия 1 и 4 типов (MEN1, MEN4), синдром Мак-Кьюна-Олбрайта (MAS), комплекс Карни (CNC) или сочетание акромегалии с феохромоцитомой/параганглиомой (Boguslawska A., Korbonits M., 2021). В 2023 году были обновлены клинические рекомендации по генетическому тестированию при аденомах гипофиза, где особое внимание уделено пациентам с ранним дебютом заболевания и семейным анамнезом. Современные отечественные рекомендации также подчеркивают важность генетического скрининга при отборе пациентов для таргетной терапии (Пржиялковская Е.Г. и др., 2024). Семейная изолированная аденома гипофиза (FIPA) и мутации AIP характеризуются наличием двух и более случаев аденом гипофиза в одной семье при отсутствии других синдромальных признаков. Является наиболее частой причиной семейной акромегалии. На сегодняшний день описано более 500 семей с FIPA. Мутации гена AIP идентифицируются в 40% случаев семейной акромегалии и гигантизма, а также в части спорадических случаев, преимущественно у пациентов с ранним дебютом заболевания. Для AIP-позитивных аденом характерны следующие особенности. Ранняя манифестация: симптомы обычно развиваются до 30 лет (у 65% пациентов — до 18 лет), в среднем на 8 лет раньше, чем в AIP-негативных случаях. Агрессивный рост: на момент диагностики часто выявляются макроаденомы с экстраселлярным распространением и высокой частотой апоплексии, особенно среди детей. Гормональный профиль: отмечается более высокий уровень ГР по сравнению с AIP-негативными пациентами, без различий в уровне ИФР-1 и пролактина. Преобладание мужчин: в большинстве исследований около 60% AIP-позитивных пациентов — мужчины. Опухоли часто имеют низкую экспрессию рецепторов соматостатина, что обусловливает плохой ответ на аналоги соматостатина и необходимость в мультимодальном лечении (повторные операции, лучевая терапия). Х-сцепленный акрогигантизм (XLAG) — редкое заболевание (описано менее 40 случаев), вторая по частоте генетическая причина акромегалии у детей после AIP-мутаций. Распространенность XLAG составляет 7,8-10% среди пациентов с гигантизмом, с преобладанием лиц женского пола (2/3

случаев). Манифестация ускоренного роста начинается в первые 2 года жизни. Сопутствующие симптомы: грубые черты лица, головные боли, потливость. Патология гипофиза варьирует от крупных инвазивных опухолей до гиперплазии. Часто развиваются смешанные соматотрофно-лактотрофные аденомы. Множественная эндокринная неоплазия (MEN1, MEN4) встречается примерно в 10% случаев. Диагноз акромегалии устанавливается в среднем в 40 лет. Чаще это макроаденомы с инвазивным ростом и резистентностью к медикаментозной терапии, однако прогноз лучше, чем при AIP-мутациях. Нередко встречается гиперплазия гипофиза. При сочетании акромегалии с MEN1 необходимо исключать ГР-секретирующие опухоли поджелудочной железы. Сопутствующие проявления: гиперпаратиреоз (95-100%), нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы (60%), кожные поражения (ангиофибромы, коллагеномы). При синдроме Мак-Кьюна-Олбрайта (MAS) акромегалия встречается в 30% случаев, с дебютом обычно на втором десятилетии жизни и преобладанием среди мужчин (75%). Сопутствующая гиперпролактинемия наблюдается в 71-92% случаев. Характерна наличие классической триады симптомов: фиброзная дисплазия, преждевременное половое созревание, пятна цвета «кофе с молоком». Акромегалия при комплексе Карни (CNC) встречается в 75% случаев, но клинически выражена лишь у 10-12% пациентов. Диагностика основана на выявлении двух и более основных критериев (миксома кожи/сердца, акромегалия, опухоли из клеток Сертоли, карцинома щитовидной железы) (Stratakis C.A., 2003).

1.4 Клиническая картина и осложнения акромегалии

Патогенез системных проявлений акромегалии связан с хронической гиперсекрецией гормона роста (ГР) и инсулиноподобного фактора роста -1 (ИФР-1). Хотя классическое представление о непрямом действии ГР через ИФР-1 сохраняет свою актуальность, накапливающиеся данные свидетельствуют о прямом влиянии ГР на клеточную пролиферацию. Хронический избыток этих

гормонов приводит к многочисленным системным осложнениям, снижающим качество и продолжительность жизни пациентов. Наиболее частыми манифестными проявлениями являются изменения внешности (71-85% случаев), включающие акромегалоидную дисморфию (прямоугольное лицо, увеличенный нос, выступающие скулы, утолщенные губы) и увеличение дистальных отделов конечностей. Длительное течение заболевания приводит к деформациям скелета (дорсальный кифоз, деформация грудной клетки). Широко распространены неспецифические симптомы: головная боль (не всегда коррелирующая с размером аденомы), астения, гипергидроз, парестезии (включая синдром запястного канала), а также гипогонадизм (нарушения менструального цикла, снижение либидо, эректильная дисфункция) (Пржиялковская Е.Г. и др., 2024; Fleseriu M. и др., 2022). Средняя продолжительность симптомов до установления диагноза составляет 4-5 лет, однако в литературе описаны случаи задержки диагностики на 15-25 лет (Нураева A.A., 2024; Ershadinia N., Tritos N.A., 2022). Российские авторы также отмечают, что длительный анамнез и крупные размеры опухоли на момент выявления являются одними из ключевых факторов, усложняющих хирургическое лечение и ухудшающих прогноз (Калинин П.Л. и др., 2017; Астафьева Л.И. и др., 2020). К моменту верификации диагноза большинство пациентов (свыше 2/3 случаев) имеют макроаденому гипофиза (Григорьев А.Ю. и др., 2023).

Сердечно-сосудистая система является одной из основных мишеней акромегалии. Характерно развитие гипертрофии левого желудочка, диастолической и систолической дисфункции, коррелирующих с активностью заболевания (Белова Ю.Ю. и др., 2004). Артериальная гипертензия встречается у 20-50% пациентов. Использование современных методов визуализации, таких как эхокардиография, позволяет выявить субклиническую дисфункцию миокарда даже у пациентов с биохимически контролируемой акромегалией. Новый проспективный когортный анализ 2025 года показал, что частота бессимптомной кардиомиопатии у пациентов в ремиссии может достигать 15%, что диктует необходимость пожизненного кардиологического мониторинга (Uysal S. et al., 2025). На момент диагностирования акромегалии артериальная гипертензия

регистрируется у 48% пациентов. Частота сердечной недостаточности составляет 10%, ишемической болезни сердца — 8% (Б^оуа И. е! а1., 2023). Патогенез сердечно-сосудистых осложнений при акромегалии является комплексным, включая прямое влияние ИФР-1 на миокард и сосудистую стенку (БПсЬепко I. е! а1., 2021). Вторичный сахарный диабет или нарушение толерантности к глюкозе встречаются у 16-56% пациентов. Выраженность гипергликемии определяется длительностью заболевания, возрастом, генетической предрасположенностью, уровнем ГР и ИФР-1 (Ломова И.В., Тюльганова В.Л., 2018; ЕБроБЙо Б. е! а1., 2024). Дислипидемия (преимущественно гипертриглицеридемия и снижение ЛПВП) наблюдается у 13-51% больных. Современные методы контроля акромегалии и коррекции сопутствующих метаболических нарушений позволили значимо снизить смертность от сердечно-сосудистых причин ^а1ош Б. е! а1., 2024). Новые данные проспективных исследований подчеркивают роль контроля уровня ИФР -1 в снижении риска развития резистентности к инсулину и сахарного диабета 2 типа (Biagetti В. е! а1., 2024). В частности, рандомизированное исследование 2024 года продемонстрировало, что интенсивный биохимический контроль в первые два года после диагностики снижает риск развития метаболического синдрома на 40%.

Нарушения дыхательной системы включают синдром ночного апноэ (4483% случаев) и дыхательную недостаточность (30-80% случаев) (Сао е! а1., 2021). Респираторные осложнения остаются значимой причиной летальности, составляя 10-20% в структуре смертности. Избыток ГР и ИФР-1 нарушает фосфорно-кальциевый обмен, приводя к повышенной резорбции костной ткани. Дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике и крупных суставах встречаются у 50-70% пациентов (Ворохобина Н.В. и др., 2025). Риск патологических переломов коррелирует с длительностью заболевания и отсутствием биохимической ремиссии. Гипопитуитаризм выявляется у 23-40% пациентов, преимущественно вследствие макроаденомы или как результат лечения. Распространенность снижается благодаря совершенствованию хирургических методик (Оио X. е! а1., 2022). Гипогонадизм отмечается у 70% женщин и 50% мужчин на момент диагностики. Гиперпролактинемия встречается

часто, обусловленная либо «эффектом стебля», либо смешанным характером аденомы (около 25% случаев) (Дзеранова Л.К. и др., 2023). Смешанные соматотропиномы ассоциированы с более агрессивным течением и худшими результатами хирургического лечения (Григорьев А.Ю. и др., 2023). Повышенный риск развития доброкачественных и злокачественных новообразований (полипы толстой кишки, колоректальный рак, рак щитовидной и молочной железы) связывают с высокими уровнями ГР и ИФР-1 (Kasuki L., Gadelha M.R., 2022; Xiao T.X. и др., 2022). Данные о риске онкологической смертности противоречивы: часть исследований демонстрирует повышение заболеваемости, однако в современных работах, при адекватном контроле акромегалии, смертность от злокачественных новообразований не превышает популяционную (Hong S. et al., 2022). Исторически (исследования до 2008 года) смертность больных акромегалией была повышена, а основными причинами летальности являлись сердечно -сосудистые (60%) и респираторные (25%) заболевания. Ключевым прогностическим фактором выступал уровень ГР: значения >2.5 мкг/л ассоциировались с увеличением смертности (SMR 1.9), тогда как снижение уровня ГР <2.5 мкг/л нормализовало этот показатель (SMR 1.1). Современные методы лечения, обеспечивающие эффективный контроль заболевания, позволили снизить общую смертность до уровня общей популяции (Gàloiu S. et al., 2024). В последних исследованиях в структуре причин смерти на первое место вышли злокачественные новообразования, что, однако, требует дальнейшего подтверждения в проспективных исследованиях (Hong S. et al., 2022).

1.5 Диагностика акромегалии

Подозрение на акромегалию должно возникать при наличии характерных фенотипических изменений (укрупнение черт лица, увеличение кистей и стоп) в сочетании с неспецифическими симптомами: головной болью, гипергидрозом, артериальной гипертензией, синдромом обструктивного апноэ сна, олигоменореей,

артралгией, синдромом запястного канала или впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа (Пржиялковская Е.Г. и др., 2024). У детей и подростков ключевым маркером является опережающий рост. Длительный интервал между манифестацией симптомов и постановкой диагноза (в среднем 4-5 лет) способствует развитию необратимых системных осложнений, что подчеркивает критическую важность ранней диагностики (Нураева А.А., 2024; Ershadmia Н., Tritos N.A., 2022). Перспективным направлением является использование алгоритмов машинного обучения для анализа фотографий лица, демонстрирующих высокую диагностическую точность (чувствительность и специфичность около 96%).

Биохимическое подтверждение акромегалии основывается на двух ключевых методах. Определение уровня ИФР-1 в сыворотке крови — метод первой линии в связи со стабильностью показателя в течение суток. Результат должен интерпретироваться с учетом возрастных и половых референсных значений. При пограничных значениях анализ необходимо повторить. Ложное повышение возможно в подростковом возрасте и при беременности. Ложное снижение или ложно нормальные значения могут наблюдаться при сопутствующей патологии (заболевания печени/почек, гипотиреоз, анорексия, декомпенсированный СД), а также у женщин, принимающих пероральные эстрогены (эстрогены индуцируют SOCS2 в печени, снижая продукцию ИФР-1) (Fleseriu M. et а1., 2021). Пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) с определением ГР — «золотой стандарт» для подтверждения автономной секреции ГР. У здоровых лиц нагрузка глюкозой (75 г) приводит к подавлению уровня ГР ниже 1 мкг/л. Отсутствие супрессии (надир ГР > 1 мкг/л) подтверждает диагноз акромегалии (Пржиялковская Е.Г. и др., 2024). Современные руководства акцентируют необходимость использования чувствительных иммуноанализов для определения ГР и стандартизации измерения ИФР-1 для повышения точности диагностики ^^егш М. et а1., 2021; Ershadinia N Тг^ КА., 2022).

После биохимического подтверждения диагноза проводится МРТ гипофиза с контрастным усилением для визуализации аденомы. Согласно обновленным

международным стандартам нейровизуализации при заболеваниях гипофиза (2024), минимальным требованием является проведение МРТ на аппарате с напряженностью поля не менее 1.5 Тл с обязательным выполнением динамического контрастирования. Стандартный протокол включает получение Т1 -взвешенных изображений в сагиттальной и коронарной проекциях. Однако Т2-взвешенные изображения обладают дополнительной диагностической ценностью, позволяя точнее оценить границы опухоли, ее взаимоотношение с кавернозными синусами и наличие кистозного компонента (Панфиленко А.Ф. и др., 2013). Примерно половина микроаденом и треть макроаденом характеризуются резко гипоинтенсивным сигналом на Т2-ВИ, что является относительно специфичным признаком для соматотропином и редко встречается при других типах аденом. Исследование 2024 года демонстрирует высокую диагностическую ценность МРТ с высоким разрешением (3Т) и специальных протоколов (например, Т2-взвешенных изображений) для преоперационной дифференциации подтипов соматотропином (Пронин В.С. и др., 2023). Преобладают макроаденомы (до 80% случаев), часто с экстра- и латероселлярным распространением (72%), что затрудняет радикальное хирургическое лечение. Микроаденомы в большинстве случаев (80%) локализуются в латеральных отделах аденогипофиза. При отсутствии визуализируемой аденомы на МРТ гипофиза (отмечается в ~3.2% случаев) и подтвержденном биохимически диагнозе необходимо исключить эктопический источник секреции ГР (например, нейроэндокринные опухоли легких, поджелудочной железы) (Ро!огас I. е! а1., 2022).

1.6 Лечение акромегалии

Основными целями лечения пациентов с акромегалией являются максимально возможное удаление опухоли с устранением ее объемного воздействия, сохранение функции гипофиза, снижение риска рецидива и восстановление нормальных уровней ГР и ИФР-1 (Пржиялковская Е.Г. и др., 2024).

Для достижения этих целей применяются три основных подхода: эндоскопическая транссфеноидальная аденомэктомия (метод выбора), фармакотерапия (аналоги соматостатина, агонисты дофамина, антагонисты рецепторов ГР) и радиохирургическое лечение. Биохимическая ремиссия заболевания констатируется при достижении следующих показателей: средний суточный уровень ГР < 2.5 мкг/л, уровень ГР при проведении ПГТТ < 1.0 мкг/л (0.4 нг/мл), нормализация уровня ИФР-1 с учетом возрастных и половых референсов (Melmed S. et al., 2018).

Эндоскопическая транссфеноидальная хирургия остается лечением первой линии (Bray D.P. et al., 2022; Giantini-Larsen A.M. et al., 2022). Эффективность напрямую зависит от опыта хирурга, оснащенности клиники, а также от характеристик самой опухоли (Григорьев А.Ю. и др., 2020). Мета-анализ 2023 года подтвердил превосходство эндоскопического доступа перед микроскопическим по достижению ремиссии при макроаденомах с латероселлярным распространением (Vassilyeva N. et al., 2023). Показатели ремиссии значительно выше при микроаденомах (72-90%), чем при макроаденомах (около 50%) и гигантских аденомах (около 17%) (Almeida J.P. et al., 2018). Ключевыми негативными прогностическими факторами являются макро-/гигантские размеры аденомы, степень инвазии опухоли в КС по Knosp 3-4 и высокий предоперационный уровень ГР (>12 мкг/л) (Coopmans Е.С. et al., 2021; Balagurunath K. et al., 2024). Отечественные исследования, посвященные прогнозированию исходов, подтверждают, что именно комбинация радиологических (размер, инвазия) и гормональных параметров обладает наибольшей прогностической силой (Анциферов М.Б. и др., 2020). Анализ крупных российских когорт подтверждает, что ключевыми независимыми предикторами неполного удаления и рецидива являются макроаденомы с латероселлярным распространением и высокий исходный уровень ИФР-1 (Астафьева Л.И. и др., 2020; Григорьев А.Ю. и др., 2023).

Выделяют два клинически значимых гистологических варианта. Плотно -гранулированные аденомы (30-50% случаев): высокодифференцированные, чаще встречаются у пациентов старшего возраста, характеризуются медленным ростом

и хорошей чувствительностью к аналогам соматостатина. Редко-гранулированные аденомы (15-35% случаев): ассоциированы с молодым возрастом (<50 лет), крупными размерами, инвазивным ростом, агрессивным течением и резистентностью к медикаментозной терапии. Рецидив заболевания наблюдается примерно у 3% пациентов после первоначальной ремиссии, с пиком частоты через 1-5 лет после операции (Григорьев А.Ю. и др., 2023). Агрессивное течение (до 30% случаев) характерно для молодых пациентов (<40 лет) с генетическими мутациями (МЕШ, А1Р) и проявляется быстрым ростом опухоли и сохранением биохимической активности, несмотря на лечение (Лисина Д.В. и др., 2023; Boguslawska А., КогЬопЙБ М., 2021). Ведение таких пациентов со стойкой или рецидивирующей формой заболевания требует особого, многоэтапного подхода, сочетающего повторные хирургические вмешательства, медикаментозную и лучевую терапию (Григорьев А.Ю. и соавт., 2023).

Аналоги соматостатина (АС) являются препаратами первого выбора для пациентов с отсутствием хирургической ремиссии или наличием противопоказаний к операции (Пржиялковская Е.Г. и соавт., 2024). Октреотид и Ланреотид демонстрируют сопоставимую эффективность. Мета-анализ с участием 466 пациентов показал, что октреотид обеспечивает контроль уровня ГР (<2.5 мкг/л) у 29.2% пациентов, нормализует ИФР-1 у 39.9% и приводит к значимому уменьшению объема опухоли (более 20%) у 38.6% пациентов (Б^егт М. е! а1., 2021). Публикация результатов фазы III клинических исследований нового пролонгированного аналога соматостатина показала его высокую эффективность и безопасность для длительного контроля заболеваний (ОаёеШа М.Я. е! а1., 2025). Продолженный анализ долгосрочных данных применения палтусотина, опубликованный в 2024 году, подтвердил сохранение биохимического контроля у 82% пациентов в течение 3 лет наблюдения при благоприятном профиле побочных эффектов. Агонисты дофамина. Каберголин (селективный агонист D2 -рецепторов) показал наибольшую эффективность у пациентов со смешанными аденомами (с сопутствующей гиперпролактинемией) и при умеренном повышении ИФР-1 (до 1.5хиЬК) (Пржиялковская Е.Г. и соавт., 2024). Антагонисты рецепторов ГР.

Пегвисомант является единственным представителем данного класса. Механизм действия заключается в блокаде рецепторов ГР, что препятствует передаче сигнала и продукции ИФР-1. Препарат демонстрирует высочайшую эффективность в нормализации уровня ИФР-1, достигая 90% биохимической ремиссии при применении максимальных доз (Пронин Е.В. и др., 2020; Sa1vatori Я. et а1., 2022). Разработанная в 2024 году мультипараметрическая прогностическая модель, включающая клинические, гормональные и радиологические маркеры, позволяет с точностью 89% определить вероятность успеха первой линии терапии у конкретного пациента (Kasuki Ь., Gade1ha М.Я., 2022). Итоговый систематический обзор терапевтических стратегий 2025 года делает вывод о том, что будущее лечения акромегалии лежит в комбинации прецизионной хирургии, таргетной фармакотерапии на основе молекулярного профиля опухоли и адъювантной радиохирургии по индивидуальным показаниям (Gade1ha М.Я. et a1., 2025).

Лучевая терапия является методом третьей линии и применяется у пациентов с резистентностью или непереносимостью фармакотерапии, а также при невозможности достижения радикального удаления опухоли хирургическим путем (например, при инвазии в кавернозный синус) (Пржиялковская Е.Г. и др., 2024). Средний показатель достижения биохимической ремиссии после стереотаксической радиохирургии (например, на системе «Гамма-нож») составляет около 59% при 10-летнем наблюдении. Латентный период от проведения процедура до наступления ремиссии в среднем составляет 3 года. Современные данные регистров свидетельствуют о снижении частоты гипопитуитаризма как осложнения стереотаксической радиохирургии при использовании современных методов дозиметрического планирования. Многоцентровой ретроспективный анализ 2025 года, включивший данные о 1200 пациентах, показал, что использование гипофиз-сберегающих протоколов облучения снижает риск развития гипопитуитаризма до 12% за 5 лет наблюдения без ущерба для противоопухолевой эффективности. Основным осложнением радиохирургии является гипопитуитаризм, частота которого варьирует от 30% до 90% в зависимости от длительности наблюдения и параметров облучения.

Совершенствование хирургической техники, включая методы надежной пластики дна турецкого седла, направлено на минимизацию другого важного осложнения — послеоперационной ликвореи (Шкарубо А.Н. и соавт., 2023).

Таким образом, проведенный анализ литературных данных демонстрирует значительный прогресс в понимании патогенеза, диагностики и лечения акромегалии. Внедрение современных методов нейровизуализации, высокочувствительных иммуноанализов, малоинвазивной эндоскопической хирургии и новых классов лекарственных препаратов позволило существенно повысить эффективность контроля над заболеванием и улучшить прогноз пациентов.

Однако, несмотря на очевидные успехи, в клинической практике сохраняются нерешенные проблемы. Ключевой из них является отсутствие унифицированного персонализированного подхода, основанного на комплексной стратификации риска. Эффективность лечения, особенно хирургического, по -прежнему в значительной степени вариабельна и зависит от совокупности плохо систематизированных факторов: демографических, гормональных, радиологических, интраоперационных и морфологических. В частности, прогностическая роль интраоперационных характеристик опухоли и их взаимосвязь с другими предикторами агрессивного течения остаются недостаточно изученными в рамках единой модели. Это обуславливает актуальность настоящего исследования, направленного на выявление и интеграцию комплекса взаимосвязанных предикторов неэффективности лечения с целью разработки дифференцированного лечебно-диагностического алгоритма для пациентов со СТГ-секретирующими аденомами гипофиза.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Дизайн исследования и характеристика пациентов

Проведено одноцентровое ретроспективно-проспективное исследование, в которое были включены 144 пациента с верифицированным диагнозом СТГ -секретирующая аденома гипофиза (соматотропинома), проходивших хирургическое лечение в период с сентября 2019 по февраль 2022 года на клинических базах ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России.

Диагностика и верификация типа аденомы осуществлялись в соответствии с классической классификацией опухолей гипофиза, основанной на гормональной активности и иммуногистохимическом профиле (Но^аШ Е., Kovacs К., 1995). Данная классификация позволяет достоверно определить клеточный фенотип опухоли.

Верификация диагноза у всех пациентов проводилась комплексно и включала:

1. Биохимическое подтверждение акромегалии: определение уровня соматотропного гормона (СТГ) и инсулиноподобного фактора роста -1 (ИФР-1) в сыворотке крови (Пржиялковская Е.Г. и соавт., 2024; Б^егт М. е! а1., 2021).

2. Нейровизуализацию: магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга с прицельной визуализацией области турецкого седла (Панфиленко А.Ф. и соавт., 2013; Пронин В.С. и соавт., 2023).

3. Гистологическое и иммуногистохимическое исследование операционного материала с оценкой экспрессии СТГ и других гипофизарных гормонов.

Общая выборка составила 144 пациента. Распределение по полу и возрастная характеристика когорты представлены на рисунке 3 и в таблице

Распределение пациентов по половому признаку

■ Мужчины

■ Женщины

Рисунок 3 - Распределение пациентов с СТГ-секретирующими аденомами

гипофиза по полу

Медиана возраста пациентов на момент операции составила 50 лет, что соответствует типичному возрастному профилю акромегалии (Yun S. et al., 2021; Long Bidin M.B. et al., 2023). Широкий возрастной диапазон (от 19 до 75 лет) отражает возможность развития заболевания как в молодом, так и в пожилом возрасте.

Таблица 1 - Распределение пациентов по возрасту на момент хирургического лечения (п=144)__

Показатель Значение

Общее количество пациентов, n

Медиана возраста, лет (Me)

Интерквартильный размах, лет (Qi - Q3)

Возрастной диапазон, лет (min - max)

До 40 лет, n (%) 46 (31.9%)

40-60 лет, n (%) 64 (44.5%)

Старше 60 лет, n (%) 34 (23.6%)

Анализ длительности симптомов до установления диагноза показал, что у большинства пациентов (59,8%; n=67) этот период составлял менее 3 лет, в то время как у 40,2% (n=45) пациентов заболевание длилось более 3 лет к моменту верификации (Рисунок 4). Данный показатель согласуется с литературными данными о средней задержке диагностики (Нураева A.A., 2024; Ershadinia N., Tritos N.A., 2022).

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эндоскопическая транссфеноидальная хирургия СТГ-секретирующих аденом гипофиза»

Длительность заболевания

Более 3 лет I Менее 3 лет

Рисунок 4 - Распределение пациентов по длительности симптомов до установления диагноза акромегалии (п=144)

2.2 Критерии отбора пациентов

Для обеспечения чистоты исследования были установлены четкие критерии включения и исключения.

Критерии включения

1. Возраст > 18 лет.

2. Верифицированный диагноз акромегалии, установленный в соответствии с международными клиническими рекомендациями (Пржиялковская Е.Г. и др., 2024; Fleseriu M. et al., 2021).

3. Повышение уровня ИФР-1 выше референсных значений с учетом пола и возраста, отсутствие подавления секреции СТГ (<1,0 мкг/л) при проведении перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ), наличие аденомы гипофиза по данным МРТ с контрастным усилением.

4. Гистологическое и иммуногистохимическое подтверждение СТГ -секретирующей аденомы гипофиза в послеоперационном материале.

5. Выполнение первичной эндоскопической транссфеноидальной аденомэктомии в указанный период (2019-2022 гг.).

6. Наличие полного комплекса данных, необходимых для анализа: клинико-анамнестических, данных нейровизуализации (с оценкой по

классификации Knosp), динамики гормонального профиля (СТГ, ИФР-1) до операции, в первые сутки и через 12 месяцев после операции, интраоперационных характеристик и результатов морфологического исследования.

Критерии исключения

1. Повторные оперативные вмешательства на гипофизе в анамнезе.

2. Проведение радиохирургического лечения («Гамма-нож», «Кибер-нож») или дистанционной лучевой терапии на область гипофиза до включения в исследование.

3. Наличие в анамнезе других злокачественных новообразований, способных повлиять на прогноз.

4. Отсутствие ключевых данных в медицинской документации, делающее невозможным ретроспективный анализ (например, отсутствие данных послеоперационного МРТ-контроля или динамики ИФР-1).

Критерии невключения

1 Отказ пациента от дальнейшего динамического наблюдения.

2 Развитие тяжелых интеркуррентных заболеваний или наступление смерти, не связанных с течением акромегалии.

3 Утрата связи с пациентом для контрольного обследования (потеря пациента для последующего наблюдения).

2.3 Критерии эффективности лечения

Эффективность хирургического лечения оценивалась в соответствии с общепринятыми международными критериями (Melmed S. et al., 2018; Fleseriu M. et al., 2021) по следующим параметрам:

Биохимическая ремиссия: нормализация уровня инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1) в сыворотке крови с учетом половых и возрастных референсных значений в течение 12 месяцев после операции.

Радиологическая эффективность: отсутствие данных за остаточную опухоль по результатам контрольной магнитно-резонансной томографии (МРТ) гипофиза, выполненной через 3 месяца после оперативного вмешательства.

Отсутствие рецидива: отсутствие признаков продолженного роста опухоли по данным МРТ в течение 6 месяцев и биохимического рецидива (повышение ИФР-1 выше референсных значений) в течение 12 месяцев наблюдения. В рамках настоящего исследования для обозначения неблагоприятного исхода, характеризующегося сохранением патологических биохимических и/или радиологических показателей через 12 месяцев после первичного хирургического лечения, используется термин "рецидив". Данная терминология принята в нейрохирургической практике и в ряде клинических исследований, посвященных отдаленным результатам лечения аденом гипофиза, и соответствует пониманию "рецидива" как отсутствия достижения ремиссии после проведенного вмешательства (персистенции заболевания). Это позволяет унифицировать оценку отдаленного исхода для целей настоящего анализа.

2.4. Методы исследования

2.4.1 Клинические методы

Всем пациентам в пред- и послеоперационном периоде проводили стандартный неврологический и офтальмологический осмотр для оценки общемозговой и очаговой симптоматики, остроты и полей зрения, состояния дисков зрительных нервов. Для оценки операционного риска и соматического статуса пациенты проходили осмотр терапевта и анестезиолога с выполнением ЭКГ и рентгенографии органов грудной клетки. При наличии показаний назначались консультации профильных специалистов.

2.4.2 Лабораторные методы

Для комплексной оценки состояния пациентов и контроля эффективности лечения применялся стандартизированный протокол лабораторной диагностики, включавший три этапа: предоперационное обследование, базовые гормональные исследования и послеоперационный мониторинг.

Предоперационное обследование на догоспитальном этапе включало обязательный комплекс исследований для оценки общего состояния и операционного риска: общеклинические анализы (общий анализ крови, общий анализ мочи), биохимический анализ крови (глюкоза, мочевина, креатинин, электролиты (Na+, K+, CL), печеночные ферменты (АЛТ, АСТ), общий белок), коагулограмму (протромбиновое время, МНО, АЧТВ, фибриноген) и скрининг на маркеры инфекционных заболеваний (HBsAg, anti-HCV, anti-HIV, RW/RPR).

Гормональные исследования, как ключевой компонент диагностики и мониторинга акромегалии, проводились в сертифицированной клинико-диагностической лаборатории.

1. Инсулиноподобный фактор роста-1 (ИФР-1): базальный уровень ИФР-1 определяли иммуноферментным методом (ИФА) с использованием коммерческого набора реагентов DSL 10-2800 Active® IGF-I ELISA (Beckman Coulter, США). Для исключения интерференции сыворотку предварительно обрабатывали для диссоциации ИФР-1 от связывающих белков. Результаты интерпретировали с учётом половых и возрастных референсных значений производителя.

2. Гормон роста (СТГ): определяли базальный (случайный) уровень, а также уровень в ходе перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) с нагрузкой 75 г глюкозы. Забор крови для ПГТТ выполняли натощак и через 60, 90 и 120 минут после нагрузки. Критерием диагноза акромегалии служило отсутствие подавления секреции СТГ (уровень < 1,0 мкг/л). Для определения СТГ использовали

хемилюминесцентный иммуноанализ (CLIA) на автоматических анализаторах Advia Centaur XP (Siemens, Германия).

3. Оценка функций аденогипофиза: дополнительно оценивали состояние гипофизарно-тиреоидной (ТТГ, свободный Т4), гипофизарно-гонадной (ЛГ, ФСГ, эстрадиол у женщин, общий тестостерон у мужчин), гипофизарно-адреналовой (АКТГ, кортизол, включая суточный ритм при необходимости) осей, а также уровень пролактина для выявления смешанных аденом или «эффекта стебля» (Дзеранова Л.К. и соавт., 2020; Дзеранова Л.К. и соавт., 2023). Использовали иммуноферментный или хемилюминесцентный методы анализа.

Послеоперационный гормональный мониторинг проводили по следующему алгоритму.

1. Ранний контроль: уровень СТГ определяли в первые 24 часа после операции для предварительной оценки радикальности аденомэктомии (Циберкин А.И. и др., 2020; Kralevic I. et al., 2024).

2. Контроль через 1 месяц: выполняли комплексное гормональное исследование (СТГ, ИФР-1, кортизол, ТТГ, свободный Т4, пролактин, половые гормоны) для диагностики послеоперационного гипопитуитаризма и определения показаний к заместительной терапии (Guo X. et al., 2022).

3. Динамическое наблюдение: уровень ИФР-1 контролировали планово через 3, 6 и 12 месяцев после операции для оценки достижения и устойчивости биохимической ремиссии. Критерием ремиссии считали нормализацию уровня ИФР-1 в соответствии с половозрастными референсными пределами (Melmed S. et al., 2018).

2.4.3 Методы нейровизуализации

Диагностика и послеоперационный контроль осуществлялись с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) гипофиза на высокопольных томографах Siemens Magnetom Skyra (напряженность магнитного поля 3 Тл).

Исследование проводили с обязательным внутривенным болюсным контрастированием парамагнитным контрастным веществом на основе гадолиния («Гадовист») в стандартной дозировке 0.1 ммоль/кг массы тела.

Стандартный протокол исследования включал нативные (бесконтрастные) и постконтрастные последовательности. К нативным относились T1-взвешенные изображения (Т1-ВИ) в сагиттальной и коронарной проекциях относительно турецкого седла, а также T2-взвешенные изображения (Т2-ВИ) в коронарной и аксиальной проекциях. После введения контраста получали T1 -ВИ с подавлением сигнала от жира в сагиттальной и коронарной проекциях. Для улучшения визуализации микроаденом или границ опухоли в отдельных случаях применяли динамическое контрастирование с получением серии T1 -ВИ в коронарной проекции в течение первых 2-3 минут после инъекции (Панфиленко А.Ф. и др., 2013; Пронин В.С. и др., 2023).

По полученным изображениям оценивали следующие параметры:

1. Локализацию и размеры опухоли: измеряли максимальный диаметр в трёх плоскостях, а объём рассчитывали по формуле эллипсоида (V = (я/6) х A х B х C).

2. Характер роста: определяли направление распространения (эндо-, супра-, ретро-, инфра- или латероселлярное).

3. Степень инвазии в кавернозный синус (Рисунок 5): классифицировали по шкале Knosp (1993) (Калинин П.Л. и соавт., 2016; Черебилло В.Ю. и соавт., 2020).

4. Взаимоотношения с окружающими структурами: оценивали расстояние до хиазмы, степень компрессии зрительных нервов и сосудов Виллизиева круга.

5. Структуру опухоли: отмечали наличие кистозного и солидного компонентов, участков кровоизлияния.

Рисунок 5 - Схематическое представление различных степеней инвазии опухоли в

кавернозный синус

Плановый послеоперационный МРТ-контроль выполняли по идентичному протоколу через 3 и 12 месяцев после хирургического вмешательства для оценки радикальности удаления и раннего выявления остаточной опухоли или рецидива.

2.4.4 Методы гистологического и иммуногистохимического исследования

Диагноз верифицировали путём светооптического исследования биоптатов опухолевой ткани, полученных интраоперационно. Материал фиксировали в 10% нейтральном забуференном формалине в течение 24 часов с последующей проводкой в спиртах возрастающей концентрации и заливкой в парафин по стандартной гистологической методике. Срезы толщиной 4-5 мкм получали на ротационном микротоме, размещали на предметных стеклах и окрашивали гематоксилином и эозином (Н&Е) для оценки общей морфологической структуры.

Морфологический анализ включал оценку архитектоники опухоли (солидный, синцитиальный, альвеолярный или трабекулярный тип роста), цитологических характеристик (размер и форма клеток, характеристики ядер), клеточного и ядерного полиморфизма (оцениваемого полуколичественно как низкий, умеренный или выраженный), наличия митотически активных клеток (подсчёт на 10 полях зрения при увеличении х400) и степени гранулированности цитоплазмы (предварительное разделение на плотно - или редко-гранулированный

вариант). При трактовке морфологических признаков, ассоциированных с агрессивным течением, учитывались современные отечественные данные.

Иммуногистохимическое (ИГХ) исследование выполняли на парафиновых срезах толщиной 3-4 мкм, размещённых на стеклах с адгезивным покрытием. В качестве основного метода визуализации использовали стрептавидин-биотин-пероксидазный метод (LSAB, Dako) или метод полимерной системы визуализации (EnVision, Dako). Стандартные этапы исследования включали депарафинизацию, демаскировку антигенов термической обработкой в цитратном буфере (pH 6.0), блокирование эндогенной пероксидазы и последовательную инкубацию с первичными и вторичными антителами с последующей визуализацией хромогеном 3,3'-диаминобензидином (DAB).

Использовали следующую панель моноклональных антител:

1. Соматотропин (СТГ) (клон Polyclonal) — для подтверждения гормональной активности опухоли; интерпретировали диффузную или глобулярную цитоплазматическую окраску.

2. Ki-67 (MIB-1) (клон MIB-1, Dako)— для оценки индекса пролиферативной активности. Подсчёт процентного содержания Ki-67-позитивных клеток проводили в зонах максимальной маркировки («hot spots») на 1000 опухолевых клеток при увеличении х400. Результаты расценивали как низкие (<3%), умеренные (3-10%) и высокие (>10%). Критерии оценки пролиферативной активности и её прогностической значимости соответствуют подходам, описанным в современных работах. Дополнительные маркеры (по показаниям): Пролактин, АКТГ, ТТГ, ФСГ/ЛГ — для исключения плюригормональной или смешанной аденомы (Дзеранова Л.К. и соавт., 2020; Дзеранова Л.К. и соавт., 2023); низкомолекулярные цитокератины (CAM 5.2) — для оценки паттерна филаментов, ассоциированного с гранулированностью.

2.4.5 Методы хирургического лечения

Всем пациентам, включенным в исследование (n=144), было выполнено эндоскопическое транссфеноидальное удаление аденомы гипофиза. Хирургическое лечение являлось терапией первой линии (Bray D.P. et al., 2022; Giantini-Larsen A.M. et al., 2022).

Показаниями к операции служили: биохимически подтвержденная акромегалия, наличие макроаденомы или симптомной микроаденомы по данным МРТ, наличие или угроза развития зрительных нарушений (снижение остроты зрения, сужение полей зрения) вследствие масс-эффекта опухоли, неврологический дефицит, связанный с компрессией черепных нервов (III, IV, V1, V2, VI).

Все оперативные вмешательства проводились под общей многокомпонентной эндотрахеальной анестезией с инвазивным мониторингом. Стандартизированная методика, применявшаяся в нашем исследовании, базируется на принципах, детально изложенных в фундаментальных отечественных руководствах, и отражает многолетний эволюционирующий опыт транссфеноидальной хирургии (Щербук Ю.А. и соавт., 2002; Калинин П.Л. и соавт., 2017).

Оборудование

Все манипуляции выполнялись под постоянным эндоскопическим видеомониторингом. Использовались жесткие эндоскопы диаметром 4 мм с углами обзора 0°, 30°, 45° и 70° (Karl Storz, Германия; Aesculap, Германия) и соответствующая эндоскопическая стойка (Рисунок 6A, Б).

Рисунок 6 - Инструменты, используемые в ходе удаления СТГ-секретирующих

аденом гипофиза

Формирование доступа Доступ осуществлялся через один или оба носовых хода. После смещения средней носовой раковины выполнялась широкая спинэктомия и этмоидэктомия. Передняя стенка клиновидной пазухи вскрывалась с использованием назальных зеркал и зеркала Кушинга (Рисунок 6С). После идентификации ключевых анатомических ориентиров (дно турецкого седла, сифоны внутренних сонных артерий, зрительные каналы) производилась костная трепанация дна турецкого седла (Рисунок 7) кусачками Керрисона различного размера (Рисунок 6Е).

Рисунок 7 - Больной Ж-ин Б.В., 45 лет (И/б 12098/1178). Трепанация дна турецкого седла посредством кусачек Kerrison: пунктиром отмечены границы трепанационного окна; МП - межпазушная перегородка; ТМО - твердая мозговая

оболочка

Удаление опухоли

Твердая мозговая оболочка вскрывалась Х- или Y-образным разрезом с помощью микроскальпеля с алмазным наконечником или микроножниц (Рисунок 5Б). Удаление опухолевой ткани (Рисунок 8) проводилось поэтапно с использованием коагулирующего отсоса, набора кюреток различных размеров и углов действия, а также биопсийных кусачек (Рисунок 6Б, 6О, 6Н, 61).

Рисунок 8 - Больной Ж-ин Б.В., 45 лет (И/б 12098/1178). Удаление солидного фрагмента опухоли (СФ) посредством кюретки В случае плотно-эластичной консистенции опухоли, затрудняющей удаление

стандартными инструментами, дополнительно применялся ультразвуковой

хирургический аспиратор (дезинтегратор).

Стандартизация интраоперационной оценки опухоли

Для унификации субъективных интраоперационных параметров были введены четкие критерии оценки, фиксировавшиеся хирургом в электронном протоколе операции:

Цвет солидного компонента: визуально определялся как «беловато-розовый» (гомогенная ткань, визуально схожая с нормальным гипофизом) или «багрово-серый» (ткань с выраженной гиперемией, участками микрокровоизлияний или неравномерной пигментацией).

Плотность (консистенция) опухоли: оценивалась тактильно при работе микроинструментами и делилась на три категории:

Студенистая: опухоль легко аспирировалась отсосом, не оказывая резистентности.

Мягко-эластичная: опухоль не аспирировалась, но легко фрагментировалась и удалялась кюретками.

Плотно-эластичная: опухоль оказывала выраженное сопротивление, требовала применения микрощипцов или ультразвукового аспиратора для дезинтеграции.

Степень васкуляризации: оценивалась по интенсивности капиллярного кровотечения из ложа опухоли после ее удаления:

Низкая: умеренное капиллярное кровотечение, не требующее постоянной аспирации; гемостаз достигался кратковременной тампонадой.

Высокая: обильное, диффузное капиллярное или венозное кровотечение, требующее постоянной аспирации в ходе удаления опухоли и активного гемостаза биполярной коагуляцией или гемостатическими материалами.

Необходимость формализации интраоперационных наблюдений для повышения их воспроизводимости и прогностической ценности соответствует современным тенденциям в нейрохирургии, направленным на объективизацию хирургического опыта.

Завершение операции

После визуализируемого тотального или максимально возможного субтотального удаления опухоли, тщательного гемостаза и ревизии операционной

полости на 30° и 70° эндоскопах выполнялась пластика дна турецкого седла (Рисунок 9) по методике «сэндвич» с использованием рассасывающихся гемостатических материалов (Surgicel Fibrillar), фибринового клея (Tissucol) и коллагеновых пластин (Tachocomb). В качестве клеевой композиции использовались следующие препараты: DuraSeal, Tissucol Kit, Evicel. Носовые ходы тампонировались рассасывающимся материалом.

Рисунок 9 - Больной З-на Н.А., 64 года (И/б 25730/2975). Наполнение дна турецкого седла хирургическим клеем

Пластика дна турецкого седла с применением клеевых композиций выполнялась в следующих ситуациях:

• При наличии интраоперационной ликвореи.

• При выявлении дивертикула истонченной арахноидальной оболочки.

• При выраженном провисании диафрагмы турецкого седла книзу. Выбор методики и материалов для пластики основывался на принципах,

направленных на минимизацию послеоперационных осложнений, в частности назальной ликвореи (Шкарубо А.Н. и др., 2023).

2.4.6. Статистический анализ

Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech V. 2.8.4 (разработчик — ООО «Статтех», Россия).

Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро-Уилка (при числе исследуемых менее 50) или критерия Колмогорова-Смирнова (при числе исследуемых более 50). Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывались с помощью средних арифметических величин (М) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Ме) и нижнего и верхнего квартилей Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей.

Сравнение двух групп по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, при условии равенства дисперсий выполнялось с помощью ^критерия Стьюдента. Сравнение трех и более групп по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, выполнялось с помощью однофакторного дисперсионного анализа, апостериорные сравнения проводились с помощью критерия Тьюки (при условии равенства дисперсий). Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью и-критерия Манна-Уитни. Сравнение трех и более групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью критерия Краскела-Уоллиса, апостериорные сравнения — с помощью критерия Данна с поправкой Холма.

Сравнение процентных долей при анализе четырехпольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью критерия %2 (хи-квадрат) Пирсона (при значениях ожидаемого явления более 10), точного критерия Фишера (при значениях ожидаемого явления менее 10). Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью критерия %2 Пирсона.

Направление и теснота корреляционной связи между двумя количественными показателями оценивались с помощью коэффициента ранговой

корреляции Спирмена (при распределении показателей, отличном от нормального). Для оценки диагностической значимости количественных признаков при прогнозировании определенного исхода применялся метод анализа ROC-кривых. Разделяющее значение количественного признака в точке cut-off определялось по наивысшему значению индекса Юдена.

Выявление независимых прогностических факторов и построение интегральной модели. Для идентификации независимых предикторов рецидива акромегалии, очищенных от влияния взаимных корреляций, использовался метод бинарной логистической регрессии. В качестве зависимой переменной (исхода) выступало наличие биохимического и/или радиологического рецидива через 12 месяцев после операции. В модель в качестве кандидатных независимых переменных включались параметры, показавшие значимую или пограничную (p < 0,05) связь с исходом в однофакторном анализе. Построение финальной модели осуществлялось методом пошагового отбора переменных (stepwise selection) с критериями включения p < 0,05 и исключения p > 0,05. Качество калибровки модели оценивалось с помощью критерия Хосмера-Лемешоу. Для каждого предиктора, вошедшего в финальную модель, рассчитывались в-коэффициент, его стандартная ошибка (SE), отношение шансов (OR) с 95% доверительным интервалом (ДИ) и уровень статистической значимости (p). На основе в -коэффициентов логистической модели была разработана балльная система стратификации риска: весовые коэффициенты (баллы) присваивались пропорционально вкладу каждого предиктора (величине в) с последующим округлением до целых чисел. Дискриминационная способность итоговой балльной шкалы оценивалась с помощью ROC-анализа и расчета площади под кривой (AUC) с 95% ДИ. Разработка и применение подобных интегральных прогностических инструментов соответствует современным тенденциям персонализации лечения в нейрохирургии.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И АНАЛИЗ ПРОГНОСТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ

В соответствии с дизайном исследования, для выявления предикторов неэффективности лечения был проведен сравнительный анализ групп пациентов с благоприятными и неблагоприятными отдаленными исходами через 12 месяцев после операции. К неблагоприятным исходам (группа сравнения, п=43) были отнесены: биохимическое отсутствие ремиссии (повышение ИФР-1 выше референсных значений) и/или наличие остаточной опухоли по данным контрольной МРТ. Благоприятным исходом (группа ремиссии, п=101) считалась стойкая биохимическая ремиссия (нормальный ИФР -1) при отсутствии данных за остаточную опухоль. Для обеспечения достоверности последующего сравнительного анализа была проведена оценка базовой сопоставимости групп пациентов с благоприятным (ремиссия, п=101) и неблагоприятным (отсутствие ремиссии, п=43) отдаленными исходами.

Таблица 2 - Сравнительная характеристика групп пациентов с ремиссией и с ее отсутствием по основным демографическим параметрам_

Характеристика Наличие ремиссии (п=101) Отсутствие ремиссии (п=43) Р

Возраст, лет

Медиана (Ме) - Qзl 53 [41 - 61] 48 [34 - 56] <0,05

Пол, п (%)

Мужчины 22 (21,8%) 16 (37,2%) <0,05

Женщины 79 (78,2%) 27 (62,8%)

Как представлено в Таблице 2, статистически значимых различий между группами по половому составу выявлено не было (р <0,05). Медиана возраста в группе пациентов с персистенцией заболевания была достоверно ниже (48 лет), чем в группе ремиссии (53 года) (р <0,05). Полученные данные подтверждают корректность формирования групп для сравнения по полу и указывают на

необходимость учета возраста как потенциального влияющего фактора при анализе иных предикторов исхода.

3.1 Анализ демографических и дооперационных прогностических факторов

Влияние пола на характеристики опухоли и риск рецидива Анализ выявил значимые половые различия. Супраселлярный рост опухоли достоверно чаще наблюдался у мужчин (67%), чем у женщин (45%) (р <0,05).

Таблица 3 - Влияние пола на характеристики опухоли и исход лечения (п=144)

Показатель Категории Женщины, % (n=106) Мужчины, % (n=38) P

Супраселлярный рост Отсутствие 55 33 <0,05

Наличие 45 67

Ремиссия заболевания через год наблюдения Наличие 75,2 57,9

Отсутствие 24,8 42,1

Риск персистенции заболевания через год также был значимо выше у мужчин (42,1%), чем у женщин (24,8%). Шансы отсутствия ремиссии в группе мужчин были в 2,21 раза выше (ОШ=2,21; 95% ДИ: 1,01-4,83), чем у женщин (Таблица 3). Данное соотношение указывает на то, что мужской пол является независимым фактором риска неудачи хирургического лечения при соматотропиномах, ассоциированным с более частым супраселлярным распространением опухоли. Половых различий в размерах опухоли и степени инвазии в кавернозный синус (Knosp) выявлено не было.

Влияние возраста пациента

Возраст пациента оказался значимым фактором, ассоциированным с агрессивностью опухоли и риском персистенции заболевания

Таблица 4 - Зависимость возраста от степени инвазии опухоли (n=144)

Степень инвазии (Knosp) Возраст, лет, Me [Qi - Q3] P

0 58 [47 - 62]

1 52 [44 - 62]

2 48 [34 - 58] <0,05

3 42 [35 - 54]

4 48 [48 - 48]

Инвазивный рост (Knosp 3) был характерен для пациентов более молодого

возраста (Медиана: 42 года [35 - 54]), в то время как отсутствие инвазии (Knosp 0) ассоциировалось со старшим возрастом (Медиана: 58 лет [47 - 62]) (Таблица 4, Рисунок 10). Таким образом, выявлена обратная зависимость между возрастом пациента и агрессивностью роста опухоли: чем моложе пациент, тем выше

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Плетнев Роман Владимирович, 2026 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Алиева, А. К. Случай успешного комбинированного лечения акромегалии / А. К. Алиева, М. Р. Малахова // Актуальные вопросы студенческой медицинской науки и образования : материалы X Всерос. с междунар. участием студ. науч.-практ. конф., посвящ. 175-летию со дня рождения акад. И. П. Павлова и 120-летию со дня получения им Нобелевской премии. - Рязань, 2024. - С. 128129.

2. Предикторы клинического течения и эффективности лечения акромегалии (по материалам Московского регистра) / М. Б. Анциферов, Т. М. Алексеева, Е. В. Пронин, В. С. Пронин // Эндокринология. Новости. Мнения. Обучение. - 2020. - Т. 9, № 3 (32). - С. 26-38.

3. Эндоскопическое эндоназальное транссфеноидальное удаление аденом гипофиза. Опыт 4000 операций / Л. И. Астафьева, П. Л. Калинин, Д. В. Фомичев [и др.] // Достижения персонализированной медицины сегодня - результат практического здравоохранения завтра : материалы VII Всерос. конгресса эндокринологов. - М., 2016. - С. 411.

4. Аденомы гипофиза: современные принципы диагностики и лечения / Л. И. Астафьева, И. В. Чернов, И. В. Чехонин [и др.] // Нейрохирургия. - 2020. - Т. 22, № 4. - С. 94-111.

5. Патология сердечно-сосудистой системы при акромегалии / Ю. Ю. Белова, Е. И. Марова, В. М. Шамарин, Н. Н. Молитвословова // Проблемы эндокринологии. - 2004. - Т. 50, № 2. - С. 39-47.

6. Мультидисциплинарный подход к ведению пациента с акромегалией и раком толстой кишки (клинический случай) / Н. И. Боровская, Г. Р. Сетдикова, А. В. Семенков [и др.] // Медицинский совет. - 2025. - Т. 19, № 16. - С. 228-236.

7. Функциональная анатомия ЛОР-органов: учеб. пособие / И. В. Гайворонский, А. В. Гайворонский, Г. И. Ничипорук, А. И. Гайворонский. - 2-е изд., стереотип. - СПб., 2025. - 398 с.

8. Функционально-клиническая анатомия головного мозга : учеб. пособие : атлас анатомических препаратов и прижизненные магнитно-резонансные томограммы головного мозга / И. В. Гайворонский, А. И. Гайворонский, Г. И. Ничипорук, С. Е. Байбаков. - 3-е изд., стереотип. - СПб., 2020. - 432 с.

9. Гайворонский, И. В. Анатомия центральной нервной системы и органов чувств : учебник / И. В. Гайворонский, Г. И. Ничипорук, А. И. Гайворонский. - М., 2020. - 287 с. - (Высшее образование).

10. Опухоли хиазмально-селлярной области / Б. В. Гайдар, В. Р. Гофман, В. Ю. Черебилло [и др.] // Практическая нейрохирургия / под ред. Ю. А. Щербука. - СПб., 2002. - С. 446-475.

11. Клинико-анатомическое обоснование эндоскопического транссфеноидального доступа / Б. В. Гайдар, А. В. Полежаев, В. Ю. Черебилло [и др.] // Современные минимально--инвазивные технологии : материалы VI междунар. симпозиума. - СПб., 2001. - С. 134-136.

12. Диагностика и новые возможности лечения аденом гипофиза / А. Ю. Григорьев, В. Н. Азизян, О. В. Иващенко, Г. Ю. Старков // Проблемы эндокринологии. - 2023. - Т. 69, № 2. - С. 4-10.

13. Эффективность повторного эндоскопического трансназального удаления соматотропин-продуцирующей аденомы гипофиза / А. Ю. Григорьев, В. Н. Азизян, О. В. Иващенко, Г. Ю. Старков // Российский нейрохирургический журнал имени профессора А. Л. Поленова. - 2023. - Т. 15, № S1. - С. 206-207.

14. Повышение эффективности хирургического лечения у пациентов с акромегалией / А. Ю. Григорьев, Е. Л. Осипец, В. Н. Азизян [и др.] // Инновационные технологии в эндокринологии : сб. тез. III Всерос. эндокринол. конгресса с междунар. участием. - М., 2017. - С. 500.

15. Повышение эффективности хирургического лечения у пациентов с акромегалией / А. Ю. Григорьев, Е. Л. Осипец, О. В. Иващенко [и др.] // Head and Neck (Голова и шея). Рос. изд. - 2016. - № 4. - С. 57.

16. Григорьев, А. Ю. Хирургия аденом гипофиза / А. Ю. Григорьев, М. А. Эдже, В. В. Крылов // Эндоскопическая нейрохирургия : руководство для врачей / под ред. В. В. Крылова. - М., 2020. - С. 41-69.

17. Оценка качества жизни у больных с акромегалией / С. Х. Дадаев, Н. Г. Содикова, Д. А. Урунбаева, Д. К. Нажмутдинова // Молодой ученый. - 2019. - № 50 (288). - С. 34-35.

18. Основы клинической нейроэндокринологии / И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко, А. Баркан [и др.]. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 512 с.

19. Акромегалия. Эпидемиология, клинические проявления и осложнения акромегалии / Е. В. Доскина, Е. Н. Мельникова, Б. М. Танхилевич [и др.]. - М., 2022. - 168 с.

20. Дубинина, И. И. Результаты хирургического лечения акромегалии / И. И. Дубинина, А. Ю. Жулидова // Инновационные технологии в эндокринологии : материалы III Всерос. эндокринол. конгресса с междунар. участием. - М., 2017. -С. 271.

21. Жулидова, А. Ю. Результаты лечения акромегалии: хирургический, первичный медикаментозный, лучевой методы / А. Ю. Жулидова, Л. В. Твердова, И. И. Дубинина // Научно-технический прогресс: актуальные и перспективные направления будущего: материалы IX Междунар. науч.-практ. конф. - 2018. - С. 12-14.

22. Хирургическое лечение аденом гипофиза / П. Л. Калинин, Б. А. Кадашев, Д. В. Фомичев [и др.] // Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. -2017. - Т. 81, № 1. - С. 95-107.

23. Хирургическое лечение аденом гипофиза / П. Л. Калинин, М. А. Кутин, Д. В. Фомичев [и др.]. - М.: Российский университет дружбы народов, 2020. - 208 с.

24. Методика эндоскопической эндоназальной транссфеноидальной аденомэктомии / П. Л. Калинин, Д. В. Фомичев, Б. А. Кадашев [и др.] // Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. - 2007. - № 4. - С. 42-45.

25. Эндоскопическая эндоназальная хирургия аденом гипофиза (опыт 1700 операций) / П. Л. Калинин, Д. В. Фомичев, М. А. Кутин [и др.] // Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. - 2012. - Т. 76, № 3. - С. 26-33.

26. Эндоскопическое транссфеноидальное удаление аденом гипофиза, врастающих в кавернозный синус / П. Л. Калинин, О. И. Шарипов, И. Н. Пронин [и др.] // Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. - 2016. -Т. 80, № 4. - С. 63-74.

27. Клинический случай агрессивной соматотропиномы у пациентки после ранее проведенного хирургического лечения / Д. В. Лисина, Е. А. Пигарова, Л. К. Дзеранова [и др.] // Эндокринная хирургия. - 2023. - Т. 17, № 4. - С. 48.

28. Ломова, И. В. Акромегалия и сахарный диабет: особенности диагностики, терапии в клинической практике / И. В. Ломова, В. Л. Тюльганова // Сахарный диабет - пандемия XXI : сб. тез. VIII (XXV) Всерос. диабетол. конгресса с междунар. участием. - М., 2018. - С. 316-317.

29. Нураева, А. А. Акромегалия: сложности в диагностике / А. А. Нураева // Белые цветы : Материалы XI Междунар. молодёж. науч. мед. форума, посвящ. 150-летию Н. А. Семашко. - Казань, 2024. - С. 1564-1565.

30. МРТ с динамическим контрастным усилением при опухолях головного мозга / А. Ф. Панфиленко, С. А. Яковлев, А. В. Поздняков [и др.] // Вопросы онкологии. - 2013. - Т. 59, № 1. - С. 83-88.

31. Покрамович, Ю. Г. Особенности клинической картины акромегалии: описание клинического случая / Ю. Г. Покрамович, А. В. Древаль // РМЖ. - 2017. - Т. 25, № 1. - С. 57-60.

32. Потешкин, Ю. Обследование пациентов с длительной ремиссией акромегалии с использованием новых критериев ремиссии акромегалии / Ю. Потешкин // Актуальная эндокринология. - 2015. - № 1. - С. 13-20.

33. Клинические рекомендации «Акромегалия» (проект) / Е. Г. Пржиялковская, Н. Г. Мокрышева, Е. А. Трошина [и др.] // Ожирение и метаболизм. - 2024. - Т. 21, № 2. - С. 215-249.

34. Предиктивные биомаркеры в лечении акромегалии: обзор литературы / Е. Г. Пржиялковская, П. О. Османова, Е. О. Мамедова [и др.] // Вестник Российской академии медицинских наук. - 2019. - Т. 74, № 6. - С. 430-440.

35. Отечественный опыт применения пегвисоманта при акромегалии (многоцентровое ретроспективное исследование) / Е. Г. Пржиялковская, Е. Е. Филькина, М. А. Перепелова [и др.] // Ожирение и метаболизм. - 2025. - Т. 22, № 2. - С. 97-110.

36. Опыт использования пегвисоманта в комбинированном лечении акромегалии / Е. В. Пронин, М. Б. Анциферов, Т. М. Алексеева, В. С. Пронин // Фарматека. - 2020. - Т. 27, № 12. - С. 64-72.

37. Роль магнитно-резонансной томографии в реализации прецизионного подхода к лечению акромегалии / В. С. Пронин, М. Б. Анциферов, Ю. А. Васильев [и др.] // Эндокринология. Новости. Мнения. Обучение. - 2023. - Т. 12, № 2 (43). -С. 78-94.

38. Анализ влияния соматотропного гормона на изменения зубочелюстной системы / А. Р. Хасанов, Л. К. Дзеранова, А. Ю. Григорьев [и др.] // Персонализированная медицина и практическое здравоохранение : Материалы X (XXIX) Нац. конгресса эндокринологов с междунар. участием. - М., 2023. - С. 277.

39. Различные способы определения гормона роста в раннем послеоперационном периоде для прогнозирования ремиссии акромегалии после транссфеноидальной аденомэктомии / А. И. Циберкин, У. А. Цой, В. Ю. Черебилло [и др.] // РМЖ. - 2020. - Т. 28, № 1. - С. 6.

40. Степень инвазии аденомы гипофиза в кавернозный синус как один из факторов, влияющих на качество жизни и интеллектуально-мнестическую функцию в до- и послеоперационные периоды / В. Ю. Черебилло, М. Ю. Курнухина, А. А. Гусев, Н. С. Пузаков // Head and Neck (Голова и шея). Рос. изд. -2020. - Т. 8, № 2. - С. 16-21.

41. Фомичев, Д. В. Эндоскопическое эндоназальное удаление аденом гипофиза: анатомическое обоснование, методика проведения операций и

ближайшие результаты : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.28 / Фомичев Дмитрий Владимирович. - М., 2007. - 24 с.

42. Новые возможности лечения акромегалии и поражения опорно-двигательного аппарата при акромегалии: акцент на антагонисты соматотропного гормона / Н. В. Ворохобина, С. Н. Фогт, А. В. Кузнецова [и др.] // Медицинский совет. - 2025. - Т. 19, № 6. - С. 117-123.

43. Эндоскопическая эндоназальная пластика дефектов основания черепа / А. Н. Шкарубо, Д. Н. Андреев, И. В. Чернов [и др.]. - М., 2023. - 143 с.

44. Эндоназальная хирургия аденом гипофиза: хирургическая техника, интра- и послеоперационные осложнения / А. Н. Шкарубо, В. Н. Николенко, Б. А. Волель [и др.] // Нейрохирургия. - 2025. - Т. 27, № 3. - С. 152-161.

45. Аденома гипофиза у пациента с нейрофиброматозом 2-го типа (клиническое наблюдение и обзор литературы) / А. Н. Шкарубо, Ю. Ю. Трунин, И. В. Чернов, П. Л. Калинин // Нейрохирургия. - 2024. - Т. 26, № 4. - С. 75-80.

46. Щербук, А. Ю. Эндовидеохирургия в онкологии (избранные разделы) / А. Ю. Щербук. - СПб., 2008. - 176 с.

47. Щербук, А. Ю. Осложнения при эндоскопическом эндоназальном удалении опухолей хиазмально-селлярной области / А. Ю. Щербук, Р. В. Тюрин, В. А. Кикава // Российский нейрохирургический журнал имени профессора А. Л. Поленова. - 2011. - Т. 3, № S. - С. 347.

48. Клинические аспекты нейроэндоскопической анатомии / Ю. А. Щербук, И. В. Гайворонский, А. Ю. Щербук, А. И. Гайворонский // III съезд нейрохирургов России : материалы съезда. - СПб., 2002. - С. 628-629.

49. Практическая нейрохирургия / Ю. А. Щербук, В. Е. Парфенов, Д. В. Свистов [и др.]. - СПб., 2002. - 588 с.

50. Эндоскопическая транссфеноидальная хирургия опухолей гипофиза / Ю. А. Щербук, А. В. Полежаев, В. Ю. Черебилло, Д. В. Кандыба // Нейрохирургия. - 1998. - № 2. - С. 17-21.

51. Щербук, Ю. А. Видеоэндоскопия в нейрохирургии (возможности и перспективы) / Ю. А. Щербук, А. Ю. Щербук // Вестник Петровской академии. -2005. - № 2 (2). - С. 30-31.

52. Щербук, Ю. А. Параметры операционного действия при эндоскопическом транссфеноидальном доступе к турецкому седлу / Ю. А. Щербук, А. Ю. Щербук // IV Съезд нейрохирургов России : материалы съезда. - М., 2006. -С. 239.

53. Клинико-нейроофтальмологические и нейровизуализационные аспекты диагностики опухолей хиазмально-селлярной области / Ю. А. Щербук, А. Ю. Щербук, С. Ю. Пьянзин [и др.] // Поленовские чтения : материалы IX Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2010. - С. 300.

54. Щербук, А. Ю. Трансназальная хирургия опухолей гипофиза с применением расширенных доступов и современных малоинвазивных технологий / А. Ю. Щербук, Ю. А. Щербук, Р. В. Тюрин // Российский нейрохирургический журнал имени профессора А. Л. Поленова. - 2013. - Т. 5. - С. 104-108.

55. A Consensus Statement on acromegaly therapeutic outcomes / S. Melmed, M. D. Bronstein, P. Chanson [et al.] // Nature Reviews Endocrinology. - 2018. - Vol. 14, N 9. - P. 552-561.

56. A Pituitary Society update to acromegaly management guidelines / M. Fleseriu, B. M. K. Biller, P. U. Freda [et al.] // Pituitary. - 2021. - Vol. 24, N 1. - P. 113.

57. Acromegaly and pregnancy: a systematic review and meta-analysis / D. B. Bandeira, T. O. F. Olivatti, F. Bolfi [et al.] // Pituitary. - 2022. - Vol. 25, N 3. - P. 352362.

58. Acromegaly presenting with myelopathy due to ossification of posterior longitudinal ligament: a case report / D. Kamakura, K. Fukutake, K. Nakamura [et al.] // BMC Musculoskeletal Disorders. - 2021. - Vol. 22, N 1. - Art. no. 353.

59. Acromegaly: Cardiovascular risk factors, cardiovascular manifestations and early vascular alterations in relation to disease activity / M. M. Harsha, S. Tewari, S. K. Gupta [et al.] // Indian Heart Journal. - 2021. - Vol. 73, N 4. - P. 499-502.

60. Acromegaly: Clinical Care in Central and Eastern Europe, Israel, and Kazakhstan / M. Bolanowski, Z. Adnan, M. Doknic [et al.] // Frontiers in Endocrinology.

- 2022. - Vol. 13. - Art. no. 816426.

61. Acromegaly: pathogenesis, diagnosis, and management / M. Fleseriu, F. Langlois, D. S. T. Lim [et al.] // The Lancet Diabetes & Endocrinology. - 2022. - Vol. 10, N 11. - P. 804-826.

62. Boguslawska A. Genetics of Acromegaly and Gigantism / A. Boguslawska, M. Korbonits // Journal of Clinical Medicine. - 2021. - Vol. 10, N 7. - Art. 1377.

63. Clinical characteristics and associated factors of colonic polyps in acromegaly / G. Peng, S. Li, Y. Zhou [et al.] // Experimental and Clinical Endocrinology & Diabetes. - 2022. - Vol. 130, N 11. - P. 714-722.

64. Clinical presentation and management of acromegaly in elderly patients / F. Ceccato, M. Barbot, L. Lizzul [et al.] // Hormones (Athens). - 2021. - Vol. 20, N 1. - P. 143-150.

65. Comparative effectiveness of endoscopic and microscopic adenoma removal in acromegaly / N. Vassilyeva, N. Mena, K. Kirov, E. Diatlova // Frontiers in Endocrinology (Lausanne). - 2023. - Vol. 14. - Art. no. 1128345.

66. Contemporary trends in diagnostics and treatment of acromegaly / M. Malenica, T. Trbojevic, S. Herceg [et al.] // Acta clinica Croatica. - 2024. - Vol. 63, N 2.

- P. 384-392.

67. Descriptive Epidemiology and Survival Analysis of Acromegaly in Korea / S. J. Yun, J. K. Lee, S. Y. Park, S. O. Chin // Journal of Korean Medical Science. - 2021.

- Vol. 36, N 23. - Art. no. e159.

68. Dhaneeshwar, S. Growth Hormone Excess: Implications and Treatment / S. Dhaneeshwar, S. Shandily, V. Tiwari // Endocrine, Metabolic & Immune Disorders -Drug Targets. - 2023. - Vol. 23, N 6. - P. 748-763.

69. Diabetes mellitus in patients with acromegaly: pathophysiology, clinical challenges and management / D. Esposito, C. L. Boguszewski, A. Colao [et al.] // Nature Reviews Endocrinology. - 2024. - Vol. 20, N 9. - P. 541-552.

70. Early postoperative growth hormone measurement as a predictor of acromegaly remission / I. Kralevic, M. Solak, D. Kovac [et al.] // Journal of Neuroendocrinology. - 2024. - Vol. 36, N 11. - Art. no. e13434.

71. Economic and clinical burden of comorbidities among patients with acromegaly / M. D. Whittington, K. A. Munoz, J. D. Whalen [et al.] // Growth Hormone & IGF Research. - 2021. - Vol. 59. - Art. no. 101389.

72. Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery for acromegaly with sphenoid sinus conchotomy / D. Yamazaki, T. Ogiwara, S. Hiyama [et al.] // British Journal of Neurosurgery. - 2023. - Vol. 37, N 6. - P. 1832-1834.

73. Ershadinia N. Diagnosis and Treatment of Acromegaly: An Update / N. Ershadinia, N. A. Tritos // Mayo Clinic Proceedings. - 2022. - Vol. 97, N 2. - P. 333346.

74. European Society of Endocrinology clinical practice guidelines on the management of adrenal incidentalomas, in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors / M. Fassnacht, S. Tsagarakis, M. Terzolo [et al.] // European Journal of Endocrinology. - 2023. - Vol. 189, N 1. - P. 1-42.

75. Evaluation of direct costs of acromegaly management according to biochemical control and follow-up duration / F. Cocchiara, C. Campana, F. Nista [et al.] // Pituitary. - 2022. - Vol. 25, N 2. - P. 246-257.

76. Filling the gap between the heart and the body in acromegaly: a case-control study / I. Ságová, M. Dragula, M. Mokáñ, P. Vañuga // Endocrine. - 2023. - Vol. 79, N 2. - P. 365-375.

77. Freda, P. U. Acromegaly: diagnostic challenges and individualized treatment / P. U. Freda // Expert Review of Endocrinology & Metabolism. - 2025. - Vol. 20, N 1. - P. 63-85.

78. Giantini-Larsen, A. M. Acromegaly: Medical and Surgical Considerations / A. M. Giantini-Larsen, R. Uribe-Cardenas, R. G. Juthani // Otolaryngologic Clinics of North America. - 2022. - Vol. 55, N 2. - P. 331-341.

79. Gigantism and acromegaly through history / H. Diri, Z. Karaca, F. Tanriverdi [et al.] // Pituitary. - 2017. - Vol. 20, N 1. - P. 4-15.

80. Gross total resection of pituitary adenomas after endoscopic vs. microscopic transsphenoidal surgery: a meta-analysis / J. P. Almeida, L. A. de Albuquerque, M. Dal Fabbro [et al.] // Acta Neurochirurgica. - 2018. - Vol. 160, N 10. - P. 2095-2101.

81. Healthcare costs and work loss in employed patients with acromegaly / K. C. J. Yuen, K. A. Muñoz, R. A. Brook [et al.] // Endocrine Practice. - 2021. - Vol. 27, N 10. - P. 1034-1039.

82. High mortality risk among women with acromegaly still persists / S. Galoiu, I. D. Toma, D. I. Tanasie [et al.] // Frontiers in Endocrinology (Lausanne). - 2024. - Vol. 15. - Art. no. 1348972.

83. Hong, S. Long-Term Prognosis and Systemic Impact of Acromegaly: Analyses Utilizing Korean National Health Insurance Data / S. Hong, K. Han, C. Y. Park // Endocrinology and Metabolism (Seoul). - 2025. - Vol. 40, N 1. - P. 1-9.

84. Hyperprolactinemia and Hypopituitarism in Acromegaly and Effect of Pituitary Surgery: Long-Term Follow-up on 529 Patients / X. Guo, R. Zhang, D. Zhang [et al.] // Frontiers in Endocrinology (Lausanne). - 2022. - Vol. 12. - Art. no. 807054.

85. IGF-1 levels are positively associated with BMI in patients with acromegaly / A. Hiami, N. Mehrotra, S. Venugopal [et al.] // Pituitary. - 2023. - Vol. 26, N 2. - P. 221-226.

86. Impact of obstructive sleep apnea on cardiovascular risk in patients with acromegaly / W. Cao, X. Wang, J. Luo [et al.] // Sleep Medicine. - 2021. - Vol. 80. - P. 193-198.

87. Incidental acromegaly: a single-center study of surgically treated patients over 22 years / E. A. Giraldi, E. Veledar, N. M. Oyesiku, A. G. Ioachimescu // Journal of Investigative Medicine. - 2021. - Vol. 69, N 2. - P. 351-357.

88. Kasuki, L. Acromegaly and Colorectal Neoplasm: An Update / L. Kasuki, B. Maia, M. R. Gadelha // Frontiers in Endocrinology. - 2022. - Vol. 13. - Art. no. 924952.

89. Kasuki, L. Innovative therapeutics in acromegaly / L. Kasuki, M. R. Gadelha // Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism. - 2022. - Vol. 36, N 6. - Art. no. 101679.

90. Lodish, M. B. How do clinicians integrate oral octreotide into their treatment plan for acromegaly? / M. B. Lodish // The Lancet Diabetes & Endocrinology. - 2022. -Vol. 10, N 2. - P. 86-87.

91. Long-term outcomes of transsphenoidal surgery for management of growth hormone-secreting adenomas: a single-center experience / M. J. Asha, H. Takami, C. Velasquez [et al.] // Journal of Neurosurgery. - 2019. - Vol. 133, N 5. - P. 1364-1371.

92. Maffei, P. Medical Treatment of Acromegaly: What's New? / P. Maffei, F. Dassie // Frontiers of Hormone Research. - 2024. - Vol. 55. - P. 201-214.

93. Management of patients with acromegaly in clinical practice in the gulf countries: a Delphi consensus survey / M. H. Almalki, T. Elhadd, K. M. AlDahmani [et al.] // Frontiers in Endocrinology (Lausanne). - 2025. - Vol. 16. - Art. no. 1593959.

94. Medical Therapies for Acromegaly / M. R. Gadelha, L. Kasuki, C. Aloan, L. E. Wildemberg // Endocrinology and Metabolism Clinics of North America. - 2025. -Vol. 54, N 4. - P. 587-607.

95. Patient characteristics, disease severity, treatment patterns and outcomes in patients with acromegaly: real-world data from the Malaysian Acromegaly Registry / M. B. Long Bidin, A. M. Han, F. H. S. Tan [et al.] // Journal of the ASEAN Federation of Endocrine Societies. - 2023. - Vol. 38, N 1. - P. 75-80.

96. Patient-reported outcomes in patients with acromegaly treated with pegvisomant in the ACROSTUDY extension: A real-world experience / R. Salvatori, P. Maffei, S. M. Webb [et al.] // Pituitary. - 2022. - Vol. 25, N 3. - P. 420-432.

97. Pituitary MRI Features in Acromegaly Resulting From Ectopic GHRH Secretion From a Neuroendocrine Tumor: Analysis of 30 Cases / I. Potorac, J. F.

Bonneville, A. F. Daly [et al.] // The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. -2022. - Vol. 107, N 8. - P. 3313-3320.

98. Predictors for Remission after Transsphenoidal Surgery in Acromegaly: A Dutch Multicenter Study / E. C. Coopmans, M. R. Postma, T. L. C. Wolters [et al.] // The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. - 2021. - Vol. 106, N 6. - P. 17831792.

99. Predictors of biochemical remission after transsphenoidal surgery in a large cohort of acromegaly patients / K. Balagurunath, R. Chrenek, J. Gerstl [et al.] // Pituitary.

- 2024. - Vol. 28, N 1. - P. 2.

100. Pulse wave velocity is decreased in acromegaly compared to non-acromegaly study participants with similar cardiovascular risk profile / I. Filchenko, L. Korostovtseva, M. Bochkarev [et al.] // Growth Hormone & IGF Research. - 2021. - Vol. 57-58.

101. Risk of neoplasms and associated factors in acromegaly / T. X. Xiao, L. Duan, H. Zhu, H. Pan // Zhonghua Nei Ke Za Zhi. - 2022. - Vol. 61, N 4. - P. 433-437.

102. Risk of Neurodegenerative Diseases in Patients With Acromegaly: A Cohort Study / S. Hong, K. Han, K. S. Kim, C. Y. Park // Neurology. - 2022. - Vol. 99, N 17. -P. 1875-1885.

103. Stratakis, C. A. Carney Complex [Electronic resource] / C. A. Stratakis // GeneReviews® / eds. M. P. Adam, S. Bick, G. M. Mirzaa [et al.]. - Seattle (WA) : University of Washington, Seattle, 1993-2025. - 2003. - Access mode: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1286/

104. Subclinical atherosclerosis in acromegaly: Possible association with cardiovascular risk factors rather than disease activity / M. C. C. de Almeida, C. M. V. Freire, M. D. C. P. Nunes [et al.] // Growth Hormone & IGF Research. - 2022. - Vol. 62.

- Art. no. 101442.

105. Surgery for acromegaly: Indications and goals / D. P. Bray, S. Mannam, R. S. Rindler [et al.] // Frontiers in Endocrinology. - 2022. - Vol. 13. - Art. no. 924589.

106. Surgically treated acromegaly patients have a similar quality of life whether controlled by surgery or requiring additional medical therapy (QuaLAT Study) / M. F.

Arshad, O. Ogunleye, R. Ross, M. Debono // Pituitary. - 2021. - Vol. 24, N 5. - P. 768777.

107. Systemic comorbidities of acromegaly in real-life experience: which difference among young and elderly patients? / S. Chiloiro, A. Giampietro, I. Gagliardi [et al.] // Endocrine. - 2023. - Vol. 80, N 1. - P. 142-151.

108. The association between treatment and systemic inflammation in acromegaly / T. L. C. Wolters, C. D. C. C. van der Heijden, O. Pinzariu [et al.] // Growth Hormone & IGF Research. - 2021. - Vol. 57-58. - Art. no. 101391.

109. The burden of illness of acromegaly in the United States: increased health care utilization, site of care, and treatment costs / A. Ribeiro-Oliveira Jr., R. A. Brook, K. A. Muñoz [et al.] // Journal of Medical Economics. - 2021. - Vol. 24, N 1. - P. 432-439.

110. The costs of acromegaly management in Poland - analysis from one centre / M. Elbaum, M. Kaluzny, A. Jawiarczyk-Przybylowska [et al.]// Endokrynologia Polska. - 2025. - Vol. 76, N 1. - P. 86-93.

111. The Effect of Aging on Quality of Life in Acromegaly Patients Under Treatment / N. Yamamoto, S. Urai, H. FukuokaT [et al.] // Frontiers in Endocrinology (Lausanne). - 2022. - Vol. 13. - Art. no. 819330.

112. The impact of disease activity on cognitive and psychological parameters in acromegaly: a prospective study / S. Uysal, Z. Kara, S. Sulu [et al.] // Growth Hormone & IGF Research. - 2025. - Vol. 81. - Art. no. 101650.

113. Treatment of acromegaly-induced diabetes: an updated proposal / B. Biagetti, M. Araujo-Castro, M. Marazuela, M. Puig-Domingo // Pituitary. - 2024. - Vol. 28, N 1. - P. 15.

114. Unlocking the Genetic Secrets of Acromegaly: Exploring the Role of Genetics in a Rare Disorder / I. Balinisteanu, L. Caba, A. Florea [et al.] // Current Issues in Molecular Biology. - 2024. - Vol. 46, N 8. - P. 9093-9121.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Список пациентов

№ п/п Фамилия № и/б № п/п Фамилия № и/б

1 А-ов М. А. 25355/2950/15 23 В-ов О.В. 18325/158

2 А-ев Г.З. 24212/2853 24 В-ко НА. 1635/145

3 А-ев Р.З. 9384/948 25 Г-ов Э.М. 13982/1749/15

4 А-ев Э.М. 25110/2472 26 Г-ва А.М. 11169/1402/15

5 А-зе З.О. 1653/150 27 Г-ко ОС. 19340/1859

6 А-зе З.О. 21723/2041 28 Г-ов КМ. 18042

7 А-ев С.Н. 5344/744/15 29 Г-ва М.А. 200076/1918

8 А-ин В.С. 241981/15 30 Г-ва М.В. 23523/2796

9 Б-ин Б.Ф. 21884 31 Г-ох ЕВ. 21535

10 Б-ая А.В. 46979 32 Г-ич Д.В. 28074

11 Б-ик И.П. 25840/2513 33 Д-ов С.Г. 2784/

12 Б-ов Р.С. 12403/1558/15 34 Д-ва Р.Р. 16950/1686

13 Б-ва С.А. 11376/1128 35 Д-ва Г.Б. 19546/1873

14 Б-ов Р.А. 9959/989 36 Д-ов Р.Р. 535/961

15 Б-ва Л.С. 5536/547 37 Д-ев М.Ю. 21172/

16 Б-ев СП. 2906-с2015 38 Д-зе К.И. 1243/9473/15

17 В-ва Г.М. 12205/1524/15 39 Д-ая Р.М. 9272/1227/15

18 В-ов АН. 11618/1453/15 40 Д-ля Л.Н. 11299

19 В-ва Л.В. 10212/1026 41 Е-он Т.Н. 34123/1234

20 В-ин А.В. 1637/13136/15 42 Е-ев В.А. 20596/15

21 В-ер С.А. 7943/796 43 Е-ва М.А. 12805/1253

22 В-аш В.Д. 11446/1150 44 Е-ов АЛ. 14974/1485

45 Ж-ва НС. 27783/2736 72 К-ша Д.В. 810/15

46 Ж-ва Г.И. 6842 73 К-ва Р.Р. 24264/2348

47 Ж-ин Б.В. 12098/1178 74 К-ер Л.О. 28626

48 Ж-к НИ. 19459/1868 75 Л-ая Е.А. 28900/2855

49 З-ва Л.Т. 2947/557/15 76 Л-ук Т.М. 9361/933

50 З-ва М.И. 25455/15 77 Л-ов А.А. 23380/2252

51 З-ов А.Б. 17831/1763 78 Л-ев АС. 5999/832/15

52 З-на НА. 25730/2975 79 Л-ев ГА. 15028/1485

53 З-ва ИВ. 6222/863/15 80 Л-ев Г.В. 8508

54 З-ов СИ. 1850/14981/15 81 М-ов В.Ф. 25878

55 З-ва Т.П. 27772/3214 82 М-ва Л.Н. 27397/3174

56 З-на Н.В. 25882/2521 83 М-ва СП. 6527/898/15

57 И-ва СР. 9381/944 84 М-ва Ю.В. 16826/2037/15

58 И-ва СР. 23609/15 85 М-ов В.А. 23229/2254

59 И-ов А.В. 21791/2050 86 М-ва Л.М. 9381/944

60 И-ов С.Е. 1896/1389 87 М-ва ТА. 21388/15

61 И-ва ЕВ. 9358/916 88 М-ов Т.М. 21652

62 Н-ян АС. 21898 89 Р-ва Э.Б. 15602/1531

63 И-ва Т.П. 6064/595 90 Р-ов В.П. 9577/964

64 И-ов ИВ. 24859/2906 91 Р-ва ТВ. 18343/1822

65 К-ва А.Я. 7941/795 92 Р-ев П.В. 7384/715

66 К-ов ВВ. 19947/15 93 Р-ов СО. 16233/1609

67 К-ез С.Ю. 31786 94 С-ва Б.А. 2659/268

68 К-лы АМ. 3872/547/15 95 С-ва НЕ. 6571/902/15

69 К-ва А.А. 11034/1094 96 С-ов Н.Н. 21805

70 К-ов С.К. 26143/2549 97 С-ко Ю.В. 20115

71 К-ва Л.Л. 4181/2015 98 С-ин В.И. 3732/364

99 С-ов ЕЮ. 20129/1991 126 Ф-ов Р.И. 853/60

100 С-на M3. 1773/14120/15 127 Ф-ва Т.Г. 4887/491

101 С-яр Н.Я. 23594/2275 128 Х-ев ГА. 7453/751

102 С-ва З.Р. 4277/601/15 129 Х-ва КС. 12938

103 С-ва ИВ. 6740/930/15 130 Х-ая Л.П. 16169/1600

104 С-ко Р.В. 4493/642/15 131 Х-ий 6987/957/15

105 С-ин А.В. 21973/2143 132 Х-ий 5068/511

106 С-ов ДА. 27354/2623 133 Х-ич Г.В. 17658/7428

107 С-ов ИВ. 20138/1995 134 Х-ев НА. 11102/1084

108 С-ов А.А. 24468/2870 135 Х-ва M.R 17323/1717

109 С-ин M3. 21002/2499 136 Ц-ва Т.С. 11903/1504/15

110 С-ов MA. 2482/242 137 Ч-ан В.А. 11031/17

111 С-ов И.А. 24238/2339 138 Ч-ев И.П. 4192

112 С-ин В.В 17287/1712 139 Ч-ий А.В. 30333/2986

113 Т-ев СЛ. 7443 140 Ч-ж В.Г. 24219

114 Т-ов Ю.А. 19702/1886 141 Ч-ва В.И. 9268/1255/15

115 Т-ов Т.К. 15235/1509 142 Ч-на Л.С. 5443/766/15

116 Т-ев Р.Г. 12932/1299 143 Ч-на АЛ. 8964

117 Т-ук ИВ. 7666/1045/15 144 Ч-на АЛ. 41463

118 Т-ов А.К. 23038/2210

119 У-ов В.И. 7680/761

120 У-ев Ю.В. 17368/1669

121 У-су И.Н. 10310/1337/15

122 У-ин В.И. 19470/1929

123 Ф-ун MX. 16474

124 Ф-ва ß.M. 700/15

125 Ф-ва СМ. 13251/1328

АКТ О ВНЕДРЕНИИ РЕЗУЛЬТАТОВ НИР

1. Наименование предложения:

Применение дифференцированного лечебно-диагностического алгоритма и интегральной балльной системы для стратификации риска и оптимизации послеоперационного ведения пациентов после эндоскопического удаления соматотропин-секретирующих аденом гипофиза (акромегалии).

2. Краткая аннотация:

Внедренный алгоритм, разработанный по результатам диссертационного исследования, используется для комплексной оценки пациентов с акромегалией. Он включает стандартизированную интраоперационную оценку макроскопических характеристик опухоли («триада агрессивности»), определение прогностического уровня соматотропного гормона (СТГ) в первые послеоперационные сутки и последующую интегральную балльную оценку с учетом данных нейровизуализации (классификация Knosp) и морфологии (тип грануляции, индекс Ki-67). На основании итогового балла (0-6) пациенты распределяются по группам риска (низкий, умеренный, высокий), что определяет дифференцированную тактику последующего наблюдения и своевременность назначения адъювантной терапии.

3. Эффект от внедрения:

Внедрение позволило формализовать и повысить эффективность ведения пациентов с акромегалией в условиях клиники. Использование алгоритма обеспечивает:

• Раннее выявление пациентов с прогнозируемо неблагоприятным течением уже в первые сутки после операции.

• Объективизацию решений о необходимости и сроках начала адъювантной лекарственной терапии или консультации радиохирурга.

• Персонализацию графика контрольных обследований (определение гормона ИФР-1, МРТ) в зависимости от индивидуального риска, что способствует рациональному использованию ресурсов.

• Повышение согласованности действий нейрохирургической и эндокринологической служб клиники на основе единых прогностических критериев.

ВЕРЖДАЮ

и вра ий пр., д. 4 К.С. Алмазон /2, 2025 г

В ПРАКТИКУ ЛЕЧ

ОЙ РАБОТЫ

4. Место и время использования предложения:

Используется в клинической практике нейрохирургического

отделения и

эндокринологической службы ООО «СМ-Клиника» (Санкт-Петербург, Дунайский пр., д. 47) с 12.01.2025 при ведении пациентов с СТГ-секретирующей аденомой гипофиза

Б. Форма внедрения:

Внедрено в лечебно-диагностический процесс. Используется в качестве стандартизированного клинического руководства при планировании послеоперационного мониторинга, интерпретации его результатов и определении показаний к дополнительным методам лечения у данной категории пациентов.

6. Название и шифр темы:

3.1.10. Нейрохирургия

«Эндоскопическая транссфеноидальная хирургия СТГ-секретирующих аденом гипофиза»

/ Коваленко С.Н./

УШЫ'ЖДЛЮ Главный врач екая больница» ссор, д.м.н. Петров _. 2025 г.

АКТ О ВНЕДРЕНИИ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИК^ЗДвНОЙ

1. НАИМЕНОВАНИЕ ВНЕДРЯЕМОГО ПРЕДЛОЖЕНИЯ

Интегральная прогностическая модель и клинический алгоритм стратификации риска рецидива для персонализации послеоперационного ведения пациентов с СГ Г-секретирующими аденомами гипофиза.

2. КРАТКАЯ АННОТАЦИЯ (сущность и отличительные особенности)

Предлагаемый подход представляет собой структурированную систему для прогноза исходов хирургического лечения акромегалии и определения дифференцированной тактики. Метод основан на оценке четырёх верифицированных в ходе исследования прогностических критериев: уровень СТГ в первые послеоперационные сутки, степень инвазии опухоли по Knosp, гистологический тип грануляции (редкий/плотный) и индекс Ki-67. Использование оригинальной балльной системы (AUC=0,82) позволяет с высокой точностью отнести пациента к группе низкого, умеренного или высокого риска рецидива, что является основой для выбора соответствующей интенсивности мониторинга и сроков назначения адъювантной терапии.

3. ЭФФЕКТ ОТ ВНЕДРЕНИЯ

Внедрение алгоритма в работу нейрохирургического отделения позволяет:

• Реализовать принцип превентивного подхода в лечении акромегалии, начиная таргетную терапию у пациентов группы высокого риска до клинико-лабораторной манифестации рецидива.

• Повысить эффективность использования клинико-диагностических ресурсов за счет дифференциации протоколов наблюдения (стандартный vs. интенсифицированный). Усилить преемственность на этапе «нейрохирургия-эндокринология» благодаря наличию четких, объективных критериев для передачи пациента и обоснования дальнейшего лечения.

• Стандартизировать процесс принятия клинических решений в отношении послеоперационного ведения, минимизируя субъективный фактор.

4. МЕСТО И ВРЕМЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

Нейрохирургическое отделение Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская Мариинская больница». Алгоритм используется в клинической практике с января 2024 года при ведении пациентов, оперированных по поводу соматотропиномы.

5. ФОРМА ВНЕДРЕНИЯ

Внедрение в лечебно-диагностический процесс и клиническую практику отделения Алгоритм применяется в качестве методического руководства при оформлении этапных эпикризов, планировании динамического контроля (сроки и объем обследования) vi

ккарсгвсчшой или лучевой 1ер<шии.

6. НАЗВАНИЕ ТЕМЫ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ РАБОТЫ, СВЯЗАННОЙ С ВНЕДРЯЕМЫМ ПРЕДЛОЖЕНИЕМ

«Эндоскопическая транссфеноидальная хирургия СТГ-секретирующих аденом гипофиза» (диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук).

ЗАВЕДУЮЩИЙ ОТДЕЛЕНИЕМ БАЗЫ ВНЕДРЕНИЯ:

Заведующий нейрохирургическим отделением N«2,

врач-нейрохирург, к.м.н.

/ Щербинин А.В./

Заместитель главного врача по хирургии, к.м.н.

врач-неирохирург

Заведующий нейрохирургическим от^^елением №1 врач-нейрохирург__убежев ВЛ

ся»

2025 г.

> I \ 'Л .\'л л \Ю й врач

// 0 /V* " г' •А СПб ГЬУЗ «А.^ксаидровская.больница»

д.м.н., профессор, Заслуженный врнй Российской Федерации

ЧУ^-^КХЙ. Линец

^ у/Д^ 20 г.

АКТ О ВНЕДРЕНИИ РЕЗУЛЬТАТОВ В 11РАКТИКУ ЛП^БНОЙ РАЬО! Ы

1. 11АИМЕ1ЮВА11ИЕ ВНЕДРЯЕМОГО ПРЕДЛОЖИ! Ш Я. Дифференцированный лечебно-диагностический алгоритм для послеоперационного ведения пациентов с СТГ-секретируюшими аденомами гипофиза, основанный на интегральной оценке риска рецидива.

2. КРАТКАЯ АННОТАЦИЯ (сущность и отличительные особенности» Внедряемый алгоритм представляет собой практический инструмент для персонализации лечения пациентов с акромегалией после хирургического вмешательства. Алгоритм базируется на оригинальной балльной прогностической системе, которая включает оценку ключевых предикторов: уровня гормона роста в первые послеоперационные сутки (>3,16 нг/мл), степени инвазии в кавернозный синус по шкале Кпоэр (3-4), редкогранулированного типа аденомы и индекса пролиферации Кл-67 (>7%). На основе суммы баллов производится стратификация пациентов на группы низкого, умеренного и высокого риска с последующим назначением дифференцированной тактики наблюдения и лечения. Система обла. ает высокой прогностической точностью (АиС-0,82), что позволяет принимать клинические решения на основе объективных данных.

3. ЭФФЕКТ ОТ ВНЕДРЕНИЯ. Внедрение алгоритма в клиническую практик\

нейрохирургического отделения СПб ГЬУЗ «Александровская больница» позволяет:

• Повысить эффективность контроля заболевания у пациентов с агрессивным течением акромегалии за счёт раннего назначения адъювантной терапии

• Стандартизировать послеоперационный мониторинг, примен,

интенсифицированные протоколы обследования целенаправленно к групп, высокого риска. 1р:у11"

• Оптимизировать междисциплинарное взаимодействие нейрохирургов эндокринологов на основе единых объективных критериев для передан! пациента и планирования терапии.

• Улучшить информированность пациентов о прогнозе и плане лечения, чи способствует повышению приверженности терапии.

4. МЕСТО И ВРЕМЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПРЕДЛОЖЕНИЕ Нейрохирургическое отделение Санкт-Петербургского государственно! бюджетного учреждения здравоохранения «Александровская больниц.) Алгоритм используется в клинической практике с января 2025 года ведении пациентов, перенёсших эндоскопическое транссфеноидалы удаление СТГ-секретирующей аденомы гипофиза.

5. ФОРМА ВНЕДРЕНИЯ. Внедрение в лечебно-диагностический пропс отделения. Алгоритм применяется в качестве практического руководства составлении послеоперационных рекомендаций, планировании контрольнь обследований и определении показаний для консультации эндокринолог.1 целью решения вопроса о начале медикаментозной или лучевой терапии.

6. НАЗВАНИЕ ТЕМЫ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ РАБОТ' СВЯЗАННОЙ С ВНЕДРЯЕМЫМ ПРЕДЛОЖЕНИЕМ. «Эндоскопическ транссфеноидальная хирургия СТГ-секретирующих аденом гипофиз (диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук).

ЗАВЕДУЮЩИЙ ОТДЕЛЕНИЕМ БАЗЫ ВНЕДРЕНИЯ:

//

Заведующий нейрохирургическим отделением врадч^ейрохирург высшей квалификационной категории.

.Г. Гоман /

оврмо». *

ii

%

А&>

' i им. И.П

и О \ . * .ъ'У £ г- /у /

. . -ив«* л

«УТВЕРЖДАЮ»

Проректор но лечебной работе ФГБОУ ВО ПСПбГМУ авлова Минздрава России ////ЖУ //iO.LII. Хатимов

2025 г.

АКТ О ВНЕДРЕНИИ РЕЗУЛЬТАТОВ НИР В ПРАКТИКУ ЛЕЧЕБНОЙ РАБОТЫ

№

1. Наименование предложения:

Применение дифференцированного лечебно-диагностического алгоритма и интегральной балльной системы стратификации риска для оптимизации послеоперационного ведения пациентов с СТГ-секретирующими аденомами гипофиза (соматотропиномами).

2. Краткая аннотация:

Внедренный алгоритм, основанный на результатах диссертационного исследования, предусматривает комплексную оценку пациентов на дооперационном (возраст, уровень ИФР-1, данные МРТ), интраоперационном (макроскопические характеристики опухоли) и раннем послеоперационном (уровень СТГ в первые сутки) этапах. На основании интегральной балльной системы (учитывающей послеоперационный СТГ, степень инвазии по Knosp, тип грануляции и индекс K.i-67) пациенты распределяются на группы низкого, умеренного и высокого риска отсутствия ремиссии. Для группы высокого риска алгоритм определяет интенсифицированный протокол наблюдения и раннее рассмотрение вопроса о назначении адъювантной терапии.

3. Эффект от внедрения:

Позволяет на ранних этапах (первые недели после операции) идентифицировать пациентов с прогнозируемо неблагоприятным течением. Обеспечивает персонал изацию послеоперационной тактики: для группы высокого риска - превентивное назначение адъювантной терапии и ускоренный мониторинг; для групп низкого и умеренного риска -стандартное или усиленное наблюдение. Способствует сокращению периода до достижения биохимической ремиссии у сложных пациентов и рациональному распределению ресурсов отделения.

4. Место и время использования предложения:

В КШШИЧеской "Р*™ нейрохирургических отделений ФГБОУ В( 1К ПЫ МУ им. И.П. Павлова Минздрава России и клинических баз с декабря 2024 г.

5. Форма внедрения:

Внедрено в лечебно-диагностический процесс. Используется при планировании послеоперационного наблюдения и определении показаний к адъювантной терапии у пациентов, перенесших эндоскопическое транссфсноидальное удаление соматотропином.

6. Название и шифр темы:

3.1.10.Нейрохирургия.

«Эндоскопическая транссфеноидальная хирургия СТГ-секретируюших аденом гипофиза»

Автор:

Соискатель ученой степени кандидата медицинских паук

Руководитель подразделении - базы внедрении:

Начальник организационно-методического отдела УНИ

ФПЮУ ВО ПСПбГМУ им. И.II. Павлова Минздрава России

Заведующий кафедрой нейрохирургии

ФГБОУ ДО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России,

/ М.Б. Хруеталев /

/ В.Ю. Черебилло /

У I ВЕРЖДАЮ

Главный врач С116 ГЬУЗекая больница № 33"

__^_Журавлев С.В

/ . ^Г «10» 02 2025 г

АКТ О ВНЕДРЕНИИ РЕЗУЛЬТАТОВ и ПРАКТИКУ ЛЕЧЕБНОЙ РАБОТЫ

1. НАИМЕНОВАНИИ ВНЕДРЯЕМОГО ПРЕДЛОЖЕНИЯ (НОВШЕСТВА) Дифференцированный лечебно-диагностический алгоритм для стратификации риска рецидива и оптимизации послеоперационного ведения пациентов с СТГ-секретирующими аденомами гипофиза (соматотропиномами).

2. КРАТКАЯ АННОТАЦИЯ (сущность п отличительные особенности) Прел ложен комплексный подход к ведению пациентов с акромегалией после эндоскопического транссфеноидального удаления аденомы. Алгоритм основан на оригинальной интегральной балльной системе, которая включает оценку четырёх ключевых прогностических факторов: уровня гормона роста (СТГ) в первые послеоперационные сутки (>3.16 нг/мл), степени инвазии в кавернозный синус по Knosp 0~4), редкогранулированного типа аденомы поданным иммуногистохимии и индекса пролиферации Ki-67 (>7%). На основании суммы баллов пациенты стратифицируются на группы низкого, умеренного и высокого риска рецидива (с прогнозируемой вероятностью 12.У! о. 44.4% и 87.5% соответственно). Для группы высокого риска алгоритм предусматривает раннее (в течение 2-4 недель после операции) рассмотрение вопроса о назначении адъювантной терапии, интенсифицированный мониторинг и своевременное планирование радиохирургического лечения.

3. ЭФФЕКТ ОТ ВНЕДРЕНИЯ

Внедрение алгоритма в практику отделения нейрохирургии СПб ГБУЗ «Городская больница № 33» позволяет:

Повысить эффективность лечения за счёт персонализации послеоперационной тактики.

Сократить время до достижения ремиссии у пациентов с агрессивным течением заболевания путём раннего назначения адъювантной терапии, без выжидательной тактики до явного биохимического рецидива.

Улучшить преемственность между нейрохирургическим и эндокринологическим этапами лечения за счёт чётких критериев для передачи пациентов.

Оптимизировать ресурсы: для пациентов низкого риска применяется стандартный протокол наблюдения, что позволяет сконцентрировать усилия и финансовые ресурсы на

группе высокого риска.

Повысить информированность и приверженность лечению пациентов благодаря понятной системе объяснения прогноза и плана действий.

4. МЕСТО И ВРЕМЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

Отделение нейрохирургии Санкт-11етербургекого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская больница № 33».

Алгоритм используется в клинической практике с 10 января 2024 года при ведении пациентов с верифицированным диагнозом «акромегалия», перенёсших эндоскопически транссфеноидальное удаление СТГ-секретирующей аденомы гипофиза.

5. ФОРМА ВНЕДРЕНИЯ

!', • м ■ I ¡; ц .к-чепщь цеп ностическмй процесс и к шпнчеекмо пракшкл oi имения

нейрохирургии. Алгоритм утверждён на заседании отделения, доведён до сведения врачей-нейрохирургов и эндокринологов в виде методического пособия (памятки) и используется при оформлении послеоперационных эпикризов и планировании дал ьней шего набл юде и и я.

6. НАЗВАНИЕ ТЕМЫ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ РАБОТЫ СВЯЗАННОЙ С ВНЕДРЯЕМЫМ 11РЕДЛОЖЕ11ИЕМ

«Эндоскопическая транссфеноидальная хирург ия СТГ-секретирующих аденом гипофиз;! (диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук).

АВТОР ПРЕДЛОЖЕН! Врач-нейрохирург

БОТЧИК):

/ Плетнёв Р.В. /

РУКОВОДИТЕЛЬ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ ВАЗЫ ВНЕДРЕНИЯ: Вр. И.О. заведующего нейрохирургическим отделением

Дарковская А.М.

«10» 02. 2025 г.