Эссенциальный тремор: нейрокогнитивная и нейровизуальная гетерогенность тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Ермакова Марина Михайловна

• Ермакова Марина Михайловна
• кандидат наук
• 2026

Оглавление диссертации кандидат наук Ермакова Марина Михайловна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Современные представления об эссенциальном треморе. Новая классификация. Эпидемиология

1.2 Этиология ЭТ

1.3 Патогенез и патоморфология ЭТ

1.4 Клинические проявления ЭТ

1.5 Изменение когнитивного статуса у пациентов с ЭТ

1.6 Популяционные исследования ЭТ

1.7 Нейровизуальные изменения при ЭТ

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика обследованных больных

2.2 Клинический метод исследования и нейровизуализация

2.3 Статистический метод обработки

ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ

3.1 Результаты клинико-анамнестического исследования пациентов с ЭТ и ЭТ+

3.2 Результаты особенностей неврологического статуса пациентов с ЭТ и ЭТ+

3.3 Результаты нейро-психологического тестирования и магнитно-

резонансной томографии головного мозга пациентов с ЭТ

ГЛАВА 4 ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

Практические рекомендации

Перспективы дальнейшей разработки темы

Список сокращений

Список литературы

Список иллюстративного материала

Приложение1 - Шкала выраженности тремора Fahn-Tolosa-Marin

Приложение 2 - Шкала оценки и определения степени атаксии

Приложение 3 - Монреальская шкала оценки когнитивных функций

Приложение 4 - Таблицы Шульте

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эссенциальный тремор: нейрокогнитивная и нейровизуальная гетерогенность»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы исследования

Эссенциальный тремор (ЭТ) - наиболее распространенный вид расстройства движений с частотой до 0,9%, также известный, как доброкачественный эссенциальный тремор, семейный или наследственный тремор [4, 116, 118]. Выраженность дрожания и возраст дебюта, течение ЭТ широко варьируется.

Согласно новой классификации, предложенной Обществом по изучению расстройств движений (Movement Disorders Society) в 2018 г., пациенты делятся на две категории: пациенты с ЭТ и с ЭТ-плюс (ЭТ+) [3, 81, 114]. К группе ЭТ относят пациентов, в клинике которых присутствует только стато-кинетический тремор разных отделов туловища. К группе ЭТ+ относят пациентов с дрожанием и наличием дополнительных симптомов поражения нервной системы, выраженности которых недостаточно для постановки другого диагноза: тремор покоя, паркинсонический синдром, дистоническая установка головы или конечностей, мозжечковые знаки, нарушение тандемной ходьбы, когнитивное снижение [43, 109].

Исследования ЭТ неоднократно выявляли склонность к когнитивному снижению и аффективным нарушениям этих пациентов [71, 78]. По данным ряда исследований риск развития нарушений памяти у пациентов с ЭТ выше в 2 раза, чем в популяции [41, 131]. При детальной оценке когнитивных нарушений чаще всего страдают исполнительные функции [73]. Согласно результатам популяционных исследований выявлена высокая частота встречаемости умеренного когнитивного снижения амнестического типа с последующей трансформацией в болезнь Альцгеймера (БА) [40, 65].

На нативных снимках магнитно-резонансной томографии головного мозга (МРТ ГМ) пациентов с эссенциальным тремором значимых структурных изменений головного мозга не выявляется, но при выполнении морфометрии, согласно данным мета-анализов, обнаружено изменение объемов различных отделов головного мозга с неоднозначной степенью вовлеченности различных отделов коры, таламусов и мозжечка [133, 142].

Частота внутригруппового деления на ЭТ и ЭТ+ остается неясной. Нет ясности и в представлениях о возрасте дебюта, течении, дополнительных неврологических симптомах между вариантами ЭТ. Не установлено, являются ли варианты ЭТ самостоятельными изолированными синдромами или возможна динамическая трансформация одного в другой. Не выявлены особенности когнитивного статуса и соотношение когнитивного дефицита с двигательными проявлениями [107]. Противоречивой остается связь между двигательными симптомами, когнитивным снижением и особенностями изменения объемов различных отделов головного мозга. Решение этих задач приблизит ученых к разгадке патогенеза и патофизиологии ЭТ и даст ключи к специфическим методам терапии.

Степень разработанности темы исследования

Изучением эссенциального тремора занималось большое количество ученых. Исследования были посвящены клинике заболевания, изучению особенностей когнитивного снижения пациентов с ЭТ. [12, 15, 16-18]. Большой вклад в описание пациентов, формирование представления о заболевании в нашей стране внес Л.С. Минор [15, 22]. В середине XX века углубление представлений о заболевании принадлежит профессору, доктору медицинских наук И.А. Ивановой-Смоленской, она предложила классификацию ЭТ с выделением определенных вариантов ЭТ, генетическое тестирование пациентов с попыткой выделения генов, ответственных за передачу заболевания [13, 14]. Результаты исследований ЭТ профессором З.А. Заляловой привели к выводу о гетерогенности пациентов и о неопределенности прогноза течения заболевания в разных когортах больных [5-9].

Инициатором новой классификации пациентов с ЭТ от 2018 года стал Э. Льюис, автор банка данных по тремору. В своих работах он неоднократно выделял отдельную группу пациентов с ЭТ+, подчеркивая частое коморбидное когнитивное снижение этих пациентов [104-118]. Однако, в доступной медицинской литературе нет четких критериев внутригруппового деления пациентов с ЭТ, особенностей течения заболевания в зависимости от сопутствующей неврологической симптоматики, а следственно подходов к терапии, дальнейшей реабилитации

пациентов. Немаловажную роль играет диагностика заболевания, в доступной литературе нет единого мнения относительно характера изменений вещества головного мозга пациентов.

Цель исследования: систематизировать фенотипические варианты ЭТ по клинико-нейровизуальным признакам и прогнозировать его течение, разработанным с этой целью алгоритмом тестирования. Задачи:

1. Установить фенотипические варианты в исследованной когорте пациентов с выявлением возраста дебюта, наследования и частоты внутригрупповой встречаемости различных вариантов ЭТ.

2. Оценить выраженность тремора и атаксии при различных вариантах ЭТ и сопоставить с результатами МР-морфометрии определенных структур головного мозга.

3. Определить внутридоменную специфичность когнитивных нарушений пациентов с «эссенциальным тремором» и «эссенциальным тремором плюс».

4. Установить взаимосвязь между когнитивным статусом и МР-нейровизуальными изменениями головного мозга у пациентов с ЭТ.

5. Разработать модели развития и создать алгоритм диагностики различных фенотипов ЭТ.

Научная новизна

Впервые для российской популяции выявлены фенотипические варианты ЭТ с характерными двигательными симптомами, специфическими когнитивными нарушениями в зависимости от возраста дебюта заболевания с уточнением распространенности отдельных форм и частоты наследования.

Впервые установлена корреляция между выраженностью дрожания и наличием, и интенсивностью атаксии, не зависящими от длительности течения ЭТ и не связанными с атрофией мозжечка. Увеличение интенсивности дрожания повышает вероятность наличия дополнительных неврологических симптомов.

Впервые установлены изменения внимания, беглости речи, памяти и исполнительных функций у пациентов с ЭТ даже в отсутствие глобального

снижения когнитивных функций. Наиболее поражаемыми доменами являются зрительно-пространственные функции, беглость речи, память.

У пациентов с ЭТ впервые выявлены изменения МРТ ГМ в виде уменьшения объема таламуса. У пациентов с ЭТ+ выявлено изменение объема гиппокампов и лобных долей. Впервые у пациентов с ЭТ выявлена взаимосвязь между выраженностью атрофии головного мозга по шкале GCA и снижением интеллекта по данным теста МОСА. Изменение объема гиппокампов имеет прямую корреляцию с изменением МОСА теста у пациентов с ЭТ: при увеличении объема гиппокампа на 0,1 см3, результат МОСА увеличивается на 1,13.

Впервые разработана клинико-прогностическая модель ЭТ, позволяющая на основании возраста дебюта, нейро-клинических и нейро-визуальных особенностей прогнозировать течение заболевания, в том числе выраженность когнитивного снижения

Теоретическая и практическая значимость работы

В ходе работы была осуществлена оценка особенностей деления пациентов с ЭТ с выявлением клинических характеристик внутригруппового деления пациентов с ЭТ+ и оценкой и сопоставлением изменений когниций и особенностей МР-волюметрии различных отделов головного мозга пациентов. Впервые разработан алгоритм диагностики различных вариантов ЭТ.

Методология и методы исследования

В исследование включено 143 пациента. Пациентам проведен полный неврологический осмотр, выраженность тремора оценивалась по шкале тремора Fahn-Tolosa-Marin (FTM), наличие атаксии выявлялось с помощью шкалы выраженности атаксии (SARA). Когнитивный статус оценен с использованием МОСА-теста, теста Шульте, теста Лурии на запоминание 10 слов, теста Струпа (подглава интерференция), теста на беглость речи, теста рисования часов. Вероятные изменения вещества головного мозга по данным МРТ ГМ были оценены у 27 пациентов с ЭТ в сравнении с 18 пациентами группы сравнения. Статистическая обработка данных осуществлялась с расчётом средней арифметической изучаемого показателя (M), среднего квадратического отклонения

(а), стандартной ошибки среднего (т), относительных величин. Использованы критерии Стьюдента, Манна-Уитни, Краскела-Уоллиса, корреляционный анализ Пирсона и Спирмена, регрессионные модели. Положения, выносимые на защиту:

1. Выделенные клинические варианты течения ЭТ в зависимости от возраста дебюта, характеризуются особенностями двигательных нарушений, изменением когнитивных функций с высоким риском наследования независимо от варианта.

2. Существует тесная взаимосвязь между выраженностью дрожания и наличием, и выраженностью атаксии, которые не связаны с длительностью течения заболевания и изменением объема мозжечка, но связаны с группой ЭТ+, уменьшением объемов гиппокампов, лобных долей, атрофией ГМ.

3. Для всех вариантов ЭТ характерно изменение внимания, беглости речи, памяти, исполнительных функций, определенные специфическими шкалами. Когнитивное снижение при ЭТ сопровождается атрофией мозга, а изменение зрительно-пространственных функций, памяти, речи с атрофией гиппокампа Наличие мозжечковой недостаточности, паркинсонического синдрома усугубляет степень выраженности когнитивных изменений.

4. Течение ЭТ прогнозируется совокупностью данных о возрасте дебюта, выраженности тремора и атаксии, когнитивного статуса и нейровизуализации.

Степень достоверности и апробация работы Об объективности полученных результатов свидетельствует достаточный объем исследований (125 пациентов с эссенциальным тремором и 18 пациентов группы сравнения). Методики исследования современные, выводы логичны и вытекают из содержания работы. Собранные материалы были подвергнуты тщательной комплексной обработке с использованием методов клинического и статистического анализа, принятых в современной науке. Первичная документация

и материалы статистической обработки проверены и признаны достоверными. Результаты обработки первичной документации и проведенного исследования отражены в таблицах и рисунках, наглядно показывающих степень обоснованности, достоверности и доказательности выводов, практических рекомендаций и основных положений, сформулированных в диссертации.

Предварительные результаты работы представлены на Конкурсе молодых ученых в рамках Нейрофорума 2022 (г. Москва, 2022 г.), на заседаниях Общества неврологов г. Чебоксары, посвященных проблемам тремора, эссенциального тремора (г. Чебоксары, 2023, 2024 гг.), тезисным докладом на конференции «Alzheimer's disease», посвященной болезни Альцгеймера (г. Барселона, 2023 г.), на «Экстранейрофоруме - 2024» (г. Казань, 2024 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работы, из них 5 - в рецензируемых журналах, рекомендованных Высшей Аттестационной Комиссией Министерства науки и высшего образования Российской Федерации, в которых отражены основные результаты и выводы исследования.

Личный вклад автора Весь объем клинических наблюдений осуществлен диссертантом. Автором составлен дизайн, определены цель и задачи, выбраны методы, спланировано проведение исследования по всем разделам диссертации, проведен обзор научной литературы по исследуемой проблеме. Диссертант самостоятельно провел статистическую обработку полученных данных, сформулировал основные научные положения работы, выводы и представил практические рекомендации.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования внедрены в работу кафедры неврологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, применяются в педагогическом процессе при обучении студентов, интернов, ординаторов, а также используются в работе медицинского центра «Лекардо-клиник» г. Чебоксары.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста, иллюстрирована 9 таблицами и 20 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы материал и методы исследования, глав собственных наблюдений, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 161 источник, в том числе 26 отечественных и 125 иностранных литературных источника. Все разделы диссертации выполнены лично автором.

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Современные представления об эссенциальном треморе. Новая

классификация. Эпидемиология

Эссенциальный тремор - наиболее распространенный вид расстройства движений, представляющий собой статический и/или кинетический тремор конечностей, головы, туловища длительностью более 3 лет, также известный, как доброкачественный ЭТ, семейный или наследственный тремор. Согласно данным Louis E. и др. от 2018 г. частота встречаемости заболевания составляет 1%, при этом значительно увеличивается в старшей возрастной группе, составляя более 20% в возрасте старше 80 лет [2]. В клинике пациентов, помимо дрожания, часто присутствуют дополнительные неврологические симптомы, выраженность которых недостаточна для постановки какого-либо неврологического диагноза [58]. В связи с гетерогенностью состояния, высокой частотой встречаемости, Общество по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений в 2018 г. внесло изменения в классификацию ЭТ, разделив пациентов на ЭТ и ЭТ+ [3, 35]. К группе пациентов с чистым ЭТ относят пациентов, в клинике которых присутствует только стато-кинетический тремор обеих рук и/или дрожание других частей тела (голоса, головы, туловища, нижних конечностей) длительностью более 3 лет. К группе пациентов с ЭТ+ относят пациентов, у которых помимо дрожания есть неврологические изменения, недостаточные для постановки другого диагноза. К дополнительным симптомам относят нарушение тандемной ходьбы, мозжечковую недостаточность, дистоническую установку головы, изменения интеллекта, тремор покоя. Критерии деления пациентов остаются предварительными и нечеткими в силу легкой выраженности дополнительных неврологических симптомов [110]. Подробные критерии представлены в таблице 1.

Таблица 1- Классификация эссенциального тремора (Louis E.D. 2020)

Наименование Клинические проявления

Эссенциальный тремор -изолированный кинетический тремор обеих верхних конечностей -длительность дрожания 3 года и более -с или без тремора головы, голоса, туловища или нижних конечностей - отсутствие других неврологических симптомов, таких как дистония, атаксия, паркинсонизм

Эссенциальный тремор плюс -тремор, характерный для эссенциального тремора -дополнительные неврологические симптомы, выраженность которых не позволяет выставить альтернативный диагноз, таких как нарушение тандемной ходьбы, дистоническая установка головы, изменение интеллекта -наличие тремора покоя

В начале двадцатого столетия большинство исследователей считали ЭТ моносимптомным доброкачественным заболеванием с медленной прогрессией и семейным характером [17, 124]. Так Л. Минор отмечал, что пациенты с ЭТ живут долго, плодовиты, характеризуются высоким интеллектом. К сожалению, эта теория не нашла подтверждения [22, 26]. По данным последних исследований группа пациентов с ЭТ чрезвычайно гетерогенна. Попытки выделить группы пациентов с учетом наличия различных неврологических проявлений среди пациентов с ЭТ предпринимались неоднократно. Так в 1992 г. И.А. Иванова-Смоленская выделила три формы заболевания: классическая, экстрапирамидная, кинетическая [15]. Классический вариант характеризовался только дрожанием вне зависимости от его локализации и выраженности. В экстрапирамидном варианте дрожание сочеталось с некоторыми другими экстрапирамидными знаками, выраженности которых недостаточно для диагностики отдельного заболевания.

Кинетический вариант- наиболее редкий, при котором в клинике превалирует кинетическое дрожание в сочетании с адиадохокинезом и дисметрией. В зависимости от возраста дебюта дрожания, И.А. Иванова- Смоленская выделяла детскую, юношескую, взрослую и старческую формы заболевания [16]. Определение истиной частоты развития заболевания затруднено в связи с тем, что в силу длительности заболевания, медленного темпа прогрессии, высокой адаптивности к состоянию, пациенты могут не обращаться за медицинской помощью. Общепринятая распространенность ЭТ составляет 1% в популяции. Частота возникновения заболевания увеличивается с возрастом, так в старшей возрастной группе (старше 95 лет) распространённость достигала 21,7%, среди пациентов старше 65 лет распространённость составила 5% [3, 111]. Также встречается дебют в детском возрасте, как правило, передаваемые по наследству. И.А. Иванова-Смоленская отмечает наличие феномена антиципации [15, 21].

Ранее распространенное отношение к ЭТ, как к заболеванию "мягкому", не причиняющему особенных неудобств пациенту и не приводящему к выраженной инвалидизации неоднократно пересматривалось. По результатам анкетирования 2864 пациентов, входящих в международное общество пациентов с ЭТ, было выявлено, что для постановки диагноза ЭТ 46% пациентов были вынуждены обратиться к 2 и более специалистам. Выявлено дрожание не только рук, но и головы (41%), голоса (29%), ног (19%), лица (15%), туловища (8%), языка (5%). Выраженность дрожания была настолько интенсивной, что 15% пациентов были вынуждены сменить работу, 46% отказались от своего хобби [36, 52, 94]. Помимо различной представленности дрожания при ЭТ, ни в одной из доступных нам работ не было подразделения внутри группы ЭТ+, не определена выраженность дополнительных симптомов, степень инвалидизации внутри групп и, как следствие, не определены вероятные исходы заболевания, что затрудняет подбор медикаментозной терапии и средств реабилитации для улучшения качества жизни пациентов и определения прогнозов.

1.2 Этиология эссенциального тремора

Этиология ЭТ остается невыясненной. При анализе семейных случаев только лишь в небольшом количестве случаев найдены мутации в генах с аутосомно-доминантным типом передачи и разной степенью пенетрантности и вариабельности генов. [121] Согласно данным И.А. Ивановой-Смоленской была выявлена задействованность локусов ETM 1, ETM2 на хромосомах 3q12, 2p22-25, мутация ЕТМ2. Что наталкивает на полигенный механизм наследования и выраженную гетерогенность заболевания [14, 16]. Профессор М. Diez-Fairen M. из Барселоны утверждает, что наследственная предрасположенность к ЭТ составляет 50-70%, однако в полногеномных исследованиях гены-кандидаты потенциально отвечающие за наследование тремора, были выявлены только в 18% случаев. Анализ семейных случаев указывает на аутосомно-доминантый тип наследования с различной пенетрантностью и экспрессивностью гена. В небольшом количестве случаев были найдены мутации в локусах 3q12 (FET1, ETM1), 2p24.1 (TNV 2), 6p23 (ETM3) [13, 103, 121]. Спорадический ЭТ составляет около половины всех случаев заболевания. Клиника, динамика развития генетически-детерминированных и спорадических вариантов заболевания весьма схожи, отличаются в том числе, возрастом дебюта заболевания. Большинство случаев развития тремора в возрасте старше 65 лет имеют несемейный характер и в ряде исследований сопряжены с когнитивным снижением [19, 24].

Среди предполагаемых экологических факторов возникновения ЭТ выделяют алкалоиды b-карболина. Это термогенные вещества выделяются при длительной термической обработке мяса и были выявлены в ряде исследований в более высокой концентрации у пациентов с ЭТ, нежели в популяции [2].

1.3 Патогенез и патоморфология эссенциального тремора

Патоморфологические исследования пациентов с ЭТ чрезвычайно скудны, поэтому сложно определить какой механизм запускает тремор и к каким последствиям приводит длительное дрожание. Предполагают развитие нескольких, не исключающих друг друга, патогенетических механизмов. Согласно первому

механизму, важна функциональная гипервозбудимость и ритмические колебания петель нейронов при отсутствии структурных изменений [145]. В подавляющем большинстве случаев доказательством исключительно функциональных нарушений является полная обратимость некоторых симптомов тремора после приема алкоголя или лекарственных средств [37]. Второй обсуждаемый механизм заключается в том, что в основе тремора лежит нейродегенерация с развитием органического поражения мозга. Исследования пациентов с эссенциальным тремором и выявлением патологических изменений в веществе мозга возродили интерес к этой концепции [90].

Согласно теории функциональной гипервозбудимости, большой вклад в развитие тремора вносят изменения двух нейрональных путей. Один из них кортико-стрио-таламо-кортикальная петля, проходящая через базальные ганглии. Этот путь обеспечивает интеграцию различных мышц в выполнение сложной двигательной программы. Эта петля обеспечивает завершение двигательной программы, независимо от внешних воздействий [37, 101, 133]. Другой путь пролегает через красные ядра, нижнее ядро оливы и зубчатые ядра, формируя треугольник Гийена-Молларе. Главная физиологическая задача этого пути - точная настройка движений. Изменения работы треугольника Гийена-Молларе играют наиболее важную роль в возникновении тремора. Импульсы через красные ядра направляются к клеткам Пуркинье, располагающимся в коре мозжечка. Отдельные нейроны треугольника взаимосвязаны между собой с помощью щелевых контактов и поэтому могут взаимодействовать, как синхронизированный нейрональный ансамбль. Пейсмейкером обучения и координации произвольных движений являются осцилляции, обусловленные деполяризацией кальциевых каналов [59, 60, 106].

Согласно традиционной модели развития ЭТ, предложенной в начале 1970х гг., пейсмейкер тремора располагался в нижних оливах [56]. Однако, в свете последних открытий причастность нижних олив продолговатого мозга ставится под сомнение. Последние исследования ЭТ сосредоточены на мозжечке и его роли в развитии тремора [74, 93, 113]. Изменения мозжечка при ЭТ подтверждаются

рядом нейровизуализационных исследований [83]. Более того, постмортальные исследования пациентов с ЭТ обнаружили множество изменений в коре мозжечка, первичного вовлечения клеток Пуркинье и окружающих нейронов. Изменения мозжечка включают в себя уменьшение количества нейронов зубчатого ядра, изменения дендритов, перестройку аксонов, увеличение глиальных клеток и формирование "торпед". Торпеда - фузиформное расширение проксимального сегмента аксонов клеток Пуркинье. Наличие торпед описано и при других поражениях мозжечка [50, 108].

Также у небольшой группы пациентов с ЭТ обнаружены тельца Леви в области голубоватого пятна. Норадренергические нейроны голубоватого пятна взаимосвязаны с мозжечком посредством синапсов с клетками Пуркинье, что подчеркивает вовлеченность мозжечка и его трактов в развитии тремора у пациентов с ЭТ. Очевидно, как изменения осцилляций в нейрональных путях, так и вероятное дегенеративное поражение мозжечка вносят свой вклад в патогенез развития дрожания у пациентов с эссенциальным тремором [82, 92, 112].

Дегенеративные изменения мозжечка провоцируют нарушение взаимосвязи мозжечка с окружающими зонами мозга, в том числе с корой больших полушарий. Нарушение церебелло-таламо-фронтальных систем, вероятно, объясняют когнитивные изменения у пациентов с ЭТ [70, 100, 132].

Мозжечковая дисфункция может служить причиной не только моторных симптомов при ЭТ, но и когнитивного снижения. Благодаря данным функциональной МРТ было выявлено, что моторные и когнитивные задачи вовлекают определенные области головного мозга, так, например, при выполнении задач для оценки исполнительных, пространственных функций и оценки языка активируются задние отделы полушарий мозжечка [66, 155]. Мозжечок участвует в оптимизации выполнений различных когнитивных задач. Скорость, с которой может быть усвоена и оптимизирована новая когнитивная задача, напрямую коррелирует со скоростью изменения возбудимости полушарий мозжечка [41, 127]. Соответственно, согласно теории J.D. Shmahmann (2000 г.) повреждение задних отделов полушарий мозжечка приводит к дискоординации мышления, что будет

затруднять применение ранее автоматизированных процессов и может служить объяснением изменения когнитивных функций у пациентов с ЭТ без изменения интеллекта [128, 150].

1.4 Клинические проявления ЭТ

Самым ярким проявлением ЭТ является дрожание. Тремор может быть акционным, то есть возникать при движении, или постуральным, возникать при удержании позы, частота тремора 4 - 12 Гц. Дрожание, как правило, возникает в обеих конечностях. Чаще всего поражаются руки (90-95% пациентов имеют тремор в руках или в кистях), также может развиться тремор головы (в 30% случаев), голоса (20%) или ног (10-15%). Крайне редко встречается тремор туловища (менее 5% случаев). Для ЭТ характерно проградиентное развитие заболевания, нет ремиссий и с течением времени в патологический процесс вовлекаются новые части тела [10, 18, 75, 115].

Частота возникновения того или иного подтипа ЭТ не определена в связи с тонкостью деления пациентов внутри группы. Нет точных физиологических, лабораторных, нейровизуальных критериев деления пациентов на группы ЭТ и ЭТ+. Результаты исследований, проведенных после введения новой классификации, очень разняться. В некоторых исследованиях пациентов, которые ранее наблюдались с диагнозом ЭТ и перешли в категорию ЭТ+ было от 30 до 80% внутри группы [86, 109, 143].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Ермакова Марина Михайловна, 2026 год

Список литературы

1. Васечкин, С.В. Нарушения ходьбы и постуральной устойчивости при эссенциальном треморе / С.В. Васечкин, П.В. Македонский, О.С. Левин // Материалы 2-го Национального конгресса по болезни Паркинсона и расстройствам движений (с международным участием). - Москва, 2011. - С. 225227.

2. Васечкин, С.В. Современные подходы к диагностике и лечению эссенциального тремора / С.В. Васечкин, О.С. Левин // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. - 2018. - Т. 118, № 6-2. - С. 64-72.

3. Ермакова, М.М. Когнитивное снижение у пациентов с эссенциальным тремором/ М.М. Ермакова, З.А. Залялова // Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева. - 2023. - № 3. - С. 8-14.

4. Ермакова, М.М. Особенности когнитивных функций у пациентов с эссенциальным тремором / М.М. Ермакова, З.А. Залялова, С. Э. Мунасипова // Практическая медицина. - 2023. - Т. 21, № 3 - С. 74-79.

5. Залялова, З.А. Дрожательные фенотипы болезни Паркинсона / Болезнь Паркинсона и расстройства движений. Руководство для врачей по материалам II Национального конгресса / под ред. С.Н. Иллариошкина, О.С. Левина. - Москва, 2011. - C. 55-59.

6. Залялова, З.А. Немоторные проявления болезни Паркинсона. Методическое пособие для постдипломного образования / З.А. Залялова, Л.А. Яковлева, Э.И. Богданов. - Казань, 2009. - 33 с.

7. Залялова, З.А. Топирамат в лечении эссенциального тремора // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2008. - № 11. - С. 39-42.

8. Залялова, З.А. Изолированный тремор головы / З.А. Залялова, М.М. Ермакова, З.Г. Хаятова // Неврология, нейропсихиатрия и психосоматика. - 2024. -№ 3. - С. 144-148.

9. Залялова, З.А. Множественные подтипы тремор-доминантной болезни Паркинсона: диагностическое и терапевтическое значение / З.А. Залялова, С.Э. Мунасипова, М.М. Ермакова // Практическая медицина. - 2024. - № 4. - С. 30-36.

10. Захаров В.В. Нервно-психические нарушения: диагностические тесты / В.В. Захаров, Т.Г. Вознесенская. - Москва: МЕДпресс-информ, 2022 - 320 с.

11. Иванова, Е.О. Клинико-нейрофизиологический анализ дрожательного гиперкинеза при эссенциальном треморе и болезни Паркинсона: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.11 / Екатерина Олеговна Иванова; ФГБУ Научный центр неврологии РАМН. - Москва, 2014. - 29 с.

12. Иванова-Смоленская, И.А. Дрожательные гиперкинезы: феноменология, классификация, диагностика / И.А. Иванова-Смоленская // Экстрапирамидные расстройства: руководство по диагностике и лечению / Под ред. В.Н. Штока, И.А. Ивановой-Смоленской, О.С. Левина. - Москва: МЕДпресс-информ, 2002. - С. 264281.

13. Иванова-Смоленская, И.А. Клинические варианты эссенциального тремора / И.А. Иванова-Смоленская // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 1979. - № 3. - С. 291-298.

14. Иванова-Смоленская, И.А. Эссенциальный тремор / И.А. Иванова-Смоленская, Р.А. Рахмонов, С.Н. Иллариошкин. - Душанбе: Полиграф Групп, 2007. - 144 с.

15. Иллариошкин, С.Н. Дрожательные гиперкинезы: руководство для врачей / С.Н. Иллариошкин, И.А. Иванова-Смоленская. - Москва: Атмосфера, 2011. - 360 с.

16. Куницына, А.Н. Сравнительная характеристика эссенциального тремора и ранних проявлений болезни Паркинсона: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.11 / Анна Николаевна Куницына; Московский государственный медико-стоматологический университет. - Москва, 2011. - 25 с.

17. Латыпова, Г.Р. Дифференцированный подбор препаратов в лечении эссенциального тремора: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.11 / Гузаль

Ринатовна Латыпова; Казанская государственная медицинская академия. - Казань, 2011. - 21 с.

18. Левин, О.С. Нейропсихологические нарушения у больных эссенциальным тремором / О.С. Левин, П.В. Македонский, И.Г. Смоленцева // Неврологический журнал. - 2005. - № 4. - С. 25-32.

19. Комплексы психометрических методик для оценки когнитивных функций при шизофрении : методическое пособие / Т. А. Лепилкина, Г. Е. Рупчев, М. А. Морозова, С. Н. Ениколопов. - Чехов : Центр образовательного и научного консалтинга, 2016. - 24 с.

20. Лычева, Н.Ю. Влияние клинических и нейропсихологическнх факторов на качество жизни больных болезнью Паркинсона: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.13 / Наталья Юрьевна Лычева; Российская медицинская академия постдипломного образования. - Москва, 2002. - 24 с.

21. Македонский, П.В. Особенности эссенциального тремора в зависимости от возраста начала заболевания: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.13 / Павел Владимирович Македонский; Российская медицинская академия последипломного образования. - Москва, 2005. - 25 с.

22. Михайленко А. А. История отечественной неврологии / А. А. Михайленко, М. М. Одинак, Н. Н. Яхно. - Санкт-Петербург: СпецЛит, 2015. -520 с.

23. Нейрокогнитивные особенности эссенциального тремора плюс / З.А. Залялова, М.М. Ермакова, С.Э. Мунасипова, Д.М. Хасанова // Практическая медицина. - 2024. - Т. 24, № 4. - С. 121-127.

24. Нужный, Е.П. Алгоритм диагностики аутосомно-рецесивных атаксий / Е.П. Нужный, С.А. Клюшников, С.Н. Иллариошкин // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2019. - № 9. - С. 74-82.

25. Тремор-доминантная форма болезни Паркинсона / З.А. Залялова, Е.А. Катунина, Ермакова М.М. [и др.] // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2014. - № 4. - С. 28-32.

26. Тюрников, В.М. Хирургическое лечение эссенциального тремора: хроническая электростимуляция мозга с двусторонней имплантацией электродов в

вентральное промежуточное ядро таламуса / В.М. Тюрников // Атмосфера. - 2013.

- № 3. - С. 22-28.

27. A comparison of the Mini-Mental State Examination (MMSE) with the Montreal Cognitive Assessment (MoCA) for mild cognitive impairment screening in Chinese middle-aged and older population: a cross-sectional study / X. Jia, Z. Wang, F. Huang [et al.] // BMC Psychiatry. - 2021. - № 1. - Р. 485.

28. Abnormal hippocampal subfields are associated with cognitive impairment in Essential Tremor / S. Prasad, A. Shah, K.S. Bhalsing [et al.] // J. Neural. Transm (Vienna).

- 2019. - № 5. - Р. 597-606.

29. A widespread visually-sensitive functional network relates to symptoms in essential tremor / D.B. Archer, S.A. Coombes, W.T. Chu [et al.] // Brain. - 2017. - № 141. - Р. 472-485.

30. Action sets and decisions in the medial frontal cortex / M.F. Rushworth, M.E. Walton, S.W. Kennerley [et al.] // Trends Cogn. Sci. - 2004. - № 9. - Р. 410-417.

31. Akshoomoff, N.A Attention coordination and anticipatory control / N.A. Akshoomoff, E. Courchesne, J. Townsend // Int Rev Neurobiol. - 1997. - № 41. - Р. 575-598.

32. Albanese, A. Classifying tremor: language matters / A. Albanese // Mov Disord. -2018. - Vol. 33, № 1. - Р. 3-14.

33. Are patients with limb and head tremor a clinically distinct subtype of essential tremor? / A. Lenka, K.S. Bhalsing, V. Chandran [et al.] // Can J. Neurol. Sci. - 2015. -Р. 181-186.

34. Artificial-intelligence-based MRI brain volumetry in patients with essential tremor and tremor-dominant Parkinson's disease / V. Purrer, E. Pohl, J.M. Lueckel [et al.] // Brain Commun. - 2023. - № 6. - Р. fcad271.

35. Association between cortical volume loss and cognitive impairments in essential tremor / K.S. Bhalsing, N. Upadhyay, K.J. Kumar [et al.] // Eur. J. Neurol. - 2014. - Vol. 21, № 6. - P. 874-883.

36. Awareness of cognitive impairment in individuals with essential tremor / M. Azar, E. Bertrand, E.D. Louis [et al.] // J Neurol Sci. - 2017. - № 377. - Р. 155-160.

37. Balance and cognitive impairments are prevalent and correlated with age in presurgical patients with essential tremor / J.M. Campbell, J. Ballard, K. Duff [et al.] // Clin. Park. Relat. Disord. - 2022. - № 6. - P. 100134.

38. Bellows, S.T. Phenotypic Features of Isolated Essential Tremor, Essential Tremor Plus, and Essential Tremor-Parkinson's Disease in a Movement Disorders Clinic / S.T. Bellows, J. Jankovic // Tremor Other Hyperkinet Mov. - 2021. - № 11. - P. 12.

39. Benito-Leon, J. Essential tremor: from a monosymptomatic disorder to a more complex entity / J. Benito-Leon // Neuroepidemiology. - 2008. - Vol. 31. - P.191-192.

40. Benito-León, J. Neurological Disorders in Central Spain (NEDICES) Study Group. Incidence of essential tremor in three elderly populations of central Spain / J. Benito-León, F. Bermejo-Pareja, E.D. Louis // Neurology. - 2005. - Vol. 64, № 10. - P. 17211725.

41. Benito-Leon, J. Elderly-onset essential tremor and mild cognitive impairment: a population-based study (NEDICES) / J. Benito-Leon, E.D. Louis, A.J. Mitchell // Alzheimers Dis. - 2011. - Vol. 23. - P. 727-735.

42. Bermejo-Pareja, F. Neurological disorders in central Spain study G. Risk of incident dementia in essential tremor: a population-based study / F. Bermejo-Pareja, E.D. Louis, J. Benito-Leon // Mov. Disord. - 2007 - № 22. - P. 1573-1580.

43. Bhalsing, K.S. Understanding the pathophysiology of essential tremor through advanced neuroimaging: a review / K.S. Bhalsing, J. Saini, P.K. Pal // J. Neurol. Sci. - 2013. - № 1-2. - P. 9-13.

44. Braak, H. Frequency of stages of Alzheimer-related lesions in different age categories / H. Braak, E. Braak // Neurobiol Aging. - 1997. - № 4. - P. 351-357.

45. Brain structural changes in essential tremor: Voxel-based morphometry at 3-tesla / J. Benito-León, J. Alvarez-Linera, E.D. Louis [et al.] // J Neurol Sci. - 2009. - Vol. 287, № 1-2. - P.138-142.

46. Casper, C. Recent advances in the molecular pathogenesis of dystonia-plus syndromes and heredodegenerative dystonias / C. Casper, E. Kalliolia, T.T. Warner // Curr. Neuropharmacol. - 2013. - № 1. - P. 30-40.

47. Cerebellar atrophy in essential tremor using an automated segmentation method / A. Cerasa, D. Messina, G. Nicoletti [et al.] // American Journal of Neuroradiology. - 2009. - № 6. - P.1240-1243.

48. Cerebello-cortical network fingerprints differ between essential, Parkinson's and mimicked tremors / M. Muthuraman, J. Raethjen, N. Koirala [et al.] // Brain. - 2018. -№ 6. - P. 1770-1781.

49. Cerebello-thalamo-cortical network is intrinsically altered in essential tremor: evidence from a resting state functional MRI study / V. Nicoletti, P. Cecchi, D. Frosini // Sci Rep. - 2020. - Vol. 10, № 1. - P. 16661.

50. Cerebellum and procedural learning: evidence from focal cerebellar lesions / M. Molinari, A. Solida, R. Ciorra [et al.] // Brain. - 1997. - Vol. 120, Pt 10. - P.1753-1762.

51. Cerebral gray matter volume losses in essential tremor: a case-control study using high resolution tissue probability maps / E. Cameron, J.P. Dyke, N. Hernández [et al.] // Parkinsonism Relat. Disord. -2018. - № 51. - P. 85-90.

52. Cerebellar voxel-based morphometry in essential tremor / A. Sarica, A. Quattrone, M. M. Crasá [et.al] // J. Neurol. - 2022. - Vol. 269, № 11. - P. 6029-6035.

53. Chatterjee, A. Personality in essential tremor: further evidence of non-motor manifestations of the disease / A. Chatterjee, E.C. Jurewicz, E.D. Louis // J Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 2004. - № 7. - P. 958-961.

54. Clark, L. N. Essential tremor / L.N. Clark, E.D. Louis // Handb. Clin. Neurol. -2018. - № 147. - P. 229-239.

55. Cognitive deficits in olivopontocerebellar atrophy: implications for the cholinergic hypothesis of Alzheimer's dementia / S.J. Kish, M. El-Awar, L. Schut [et al.] // Ann. Neurol. - 1988. - № 2. - P. 200-206.

56. Cognitive Impairment in Essential Tremor without Dementia / J.S. Kim, I.U. Song, Y.S. Shim [et al.] // J. Clin. Neurol. - 2009. - Vol. 5, № 2. - P. 81-84.

57. Cognitive functions, fatigue, depression, anxiety, and sleep disturbances: assessment of nonmotor features in young patients with essential tremor / Y. Sengul, H.S. Sengul, S.K. Yucekaya [et al.] // Acta neurologica Belgica. - 2014. - № 3. - P. 281-287.

58. Colebatch, J.G. Preliminary report: activation of the cerebellum in essential tremor / J.G. Colebatch, L.J. Findley, R.S. Frackowiak // Lancet. - 1990. - Vol. 336, № 8722. -P. 1018-1030.

59. Collins, K. Mild Cognitive Impairment Subtypes in a Cohort of Elderly Essential Tremor Cases / K. Collins, B. Rohl, S. Morgan // J. Int. Neuropsychol. Soc. - 2017. - № 5. - P. 390-399.

60. Consensus statement of the Movement Disorder Society on tremor. Ad Hoc. Scientific Committee / G. Deuschl, P. Bain, M. Brin [et al.] // Mov. Disord. - 1998. -Vol. 13, Suppl. 3. - P. 2-23.

61. Consensus statement on the classification of tremors from the task force on tremor of the International Parkinson and Movement Disorder Society / K.P. Bhatia, P. Bain N. Bajaj [et al.] // Mov. Disord. - 2018. - № 1. - P. 75-87.

62. Consky, E.S. The Toronto Western Spasmodic Torticollis Rating Scale (TWSTRS): assessment of validity and inter-rater reliability / E.S. Consky, A. Basinski, L. Belle // Neurology. - 1994. - № 40. - P. 445-457.

63. Cosentino, S. Does essential tremor increase risk of cognitive impairment and dementia? Yes / S. Cosentino, L.C. Shih // Int. Rev. Neurobiol. - 2022. - № 163. - P. 195-231.

64. Daum, I. Neuropsychological abnormalities in cerebellar syndromes-fact or fiction? / I. Daum I, H. Ackermann // Int. Rev. Neurobiol. - 1997. - № 41. - P. 455-471.

65. Desmond, J.E. Neuroimaging studies of the cerebellum: language, learning and memory / J.E. Desmond, J.A. Fiez // Trends Cogn. Sci. - 1998. - № 9. - P. 355-362.

66. Decrease in cerebral and cerebellar gray matter in essential tremor: a voxel-based morphometric analysis under 3 T MRI / B.S. Bagepally, M.D. Bhatt, V. Chandran [et al.] // Journal of Neuroimaging: Official Journal of the American Society of Neuroimaging.

- 2012. - № 22. - P. 275-278.

67. Deuschl, G. Essential tremor and cerebellar dysfunction clinical and kinematic analysis of intention tremor / G. Deuschl, R. Wenzelburger, K. Loffler // Brain. - 2000.

- № 123, Pt 8. - P. 1568-1580.

68. Differences in the prevalence of essential tremor among elderly African Americans, whites, and Hispanics in northern Manhattan / E.D. Louis, K. Marder, L. Cote [et al.] // Arch. Neurol. - 1995. - Vol. 52. - P. 1201-1205.

69. Does the MDS-UPDRS provide the precision to assess progression in early Parkinson's disease? Learnings from the Parkinson's progression marker initiative cohort / A. Regnault, B. Boroojerdi, J. Meunier [et al.] // J. Neurol. - 2019. - № 8. - P. 19271936.

70. Dogan, H. Executive dysfunction accompanying essential tremor / H. Dogan, S. Bilen, O. Ergin Beton // Appl. Neuropsychol. Adult. - 2024. - № 2. - P. 128-133.

71. Donepezil impairs memory in healthy older subjects: Behavioural, EEG and simultaneous EEG/fMRI biomarkers / J.H. Balsters, R.G. O'Connell, Martin [et al.] // PLoS ONE. - 2011. - Vol. 6, № 9. - P. e24126.

72. EFACTS Study Group. Longitudinal changes of SARA scale in Friedreich ataxia: Strong influence of baseline score and age at onset / L. Porcu, M. Fichera, L. Nanetti [et al.] // Ann.Clin. Transl. - Neurol. - 2023. - Vol. 10, № 11. - P. 2000-2012.

73. Elble R.J. Essential tremor is a monosymptomatic disorder / R.J. Elble // Mov. Disord. - 2002. - № 4. - P. 633-637.

74. Erro, R. Essential tremor plus rest tremor: current concepts and controversies / R. Erro, C. Sorrentino, M. Russo // J. Neural. Transm (Vienna). - 2022. - № 7. - P. 835846.

75. Essential pitfalls in «essential» tremor / A.J. Espay, A.E. Lang, R. Erro [et al.] // Mov. Disord. - 2017. - № 3. - P. 325-331.

76. Essential tremor in a Finnish population / I. Rautakorpi, J. Takala, R.J. Marttila [et al.] // Acta Neurol Scand. - 1982. - № 1. - P. 58-67.

77. Essential tremor in the elderly and risk for dementia/ H.A. Shill, J.G. Hentz, S.A. Jacobson [et al.] // J. Neurodegener Dis. - 2014. - № 2014. - P. 328765.

78. Essential tremor severity and anatomical changes in brain areas controlling movement sequencing / J. Benito-León, J.I. Serrano, E.D. Louis [et al.] // Ann Clin Transl Neurol. - 2018. - № 1. - P. 83-97.

79. Essential Tremor versus «ET-plus»: A Detailed Postmortem Study of Cerebellar Pathology / J.T. Gionco, W.G. Hartstone, R.T. Martuscello [et al.] // Cerebellum. - 2021. -Vol. 20, № 3. - P. 904-912.

80. Evaluating Mild Cognitive Impairment in Essential Tremor: How Many and Which Neuropsychological Tests? / T.E.K. Cersonsky, S. Morgan, S. Kellner [et al.] // Journal of the International Neuropsychological Society. - 2018. - Vol. 24, № 10. - P. 10841098.

81. Exome-wide rare variant analysis in familial essential tremor / M. Diez-Fairen, G. Houle, S. Ortega-Cubero [et al.] // Parkinsonism Relat. Disord. - 2021. - № 82 - P. 109116.

82. Exploring essential tremor: Results from a large online survey / H.V. Gupta, R. Pahwa, P. Dowell [et al.] // Clin. Park. Relat. Disord. - 2021. - № 82. - P. 109-116.

83. Eyeblink conditioning is impaired in subjects with essential tremor / M. Kronenbuerger, M. Gerwig, F. Block [et al.] // Brain. - 2007. - № 130. - P. 1538-1551.

84. Facial emotion recognition is inversely correlated with tremor severity in essential tremor / N. Auzou, A. Foubert-Samier, S. Dupouy, W.G. Meissner // J Neural Transm. -Vienna. - 2014. - № 121. - P. 347-351.

85. Fahn, S. Clinical rating scale for tremor / S. Fahn, E. Tolosa, C. Marin // Parkinson's Disease and Movement Disorders. - Baltimore; Munich: Urban& Schwarzenberg, 1988. - P. 225-234.

86. Fahn, S. Clinical rating scale for tremor / S. Fahn, E. Tolosa, M. Conceppcion // Parkinson's Disease and Movement Disorders / J. Jankovic, E. Tolosa. - 2nd ed. -Baltimore, MD: Williams & Wilkins, 1993. - P. 271-280.

87. Fasano, A. What is «essential» about essential tremor? A diagnostic placeholder / A. Fasano, A.E. Lang, A.J. Espay // Mov. Disord. - 2018. - № 33. - P. 58-61.

88. Frisina, P.G. The pattern of cognitive-functional decline in elderly essential tremor patients: an exploratory-comparative study with Parkinson's and Alzheimer's disease patients / P.G. Frisina, W. Tse, T.D. Hälbig // J. Am. Med. Dir. Assoc. - 2009. - Vol. 10, № 4. - P. 238-242.

89. Frontal lobe dysfunction in essential tremor: a preliminary study / M. Gasparini, V. Bonifati, E. Fabrizio [et al.] // J. Neurol. - 2001. - Vol. 248, № 5. - P. 399-402.

90. Galvin, J.E. When a tremor is not just a tremor: cognitive and functional decline in essential tremor, a more complex disorder than we thought / J.E. Galvin // J. Am. Med. Dir.Assoc. - 2009. - № 10. - P. 218-220.

91. Gerwig, M. The involvement of the human cerebellum in eyeblink conditioning / M. Gerwig, F.P. Kolb, D. Timmann // Cerebellum. - 2007. - № 6. - P. 38-57.

92. Gironell, A. Is essential tremor a disorder of primary GABA dysfunction? Yes / A. GironellInt // Rev. Neurobiol. - 2022. - № 163. - P. 259-284.

93. Goetz, C.G. Movement Disorder Society-sponsored revision of the Unified Parkinson's Disease Rating Scale (MDS-UPDRS): Process, format, and clinimetric testing plan / C.G. Goetz, S. Fahn, P. Martinez-Martin // Movement Disorders. - 2007. -Vol. 22, № 5. - P. 41-47.

94. Helmich, R.C. The pathophysiology of essential tremor and Parkinson's tremor / R.C. Helmich, I. Toni, G. Deuschl // Curr. Neurol. Neurosci. Rep. - 2013. - № 13. - P. 378-388.

95. Hernández-Castillo, C.R. Specific cerebellar and cortical degeneration correlates with ataxia severity in spinocerebellar ataxia type 7 / C.R. Hernández-Castillo, V. Gálvez, R. Díaz // Brain Imaging Behav. - 2016. - № 10. - P. 252-257.

96. Hornabrook, R.W. Essential tremor in Papua, New Guinea / R.W. Hornabrook, J.T. Nagurney // Brain. - 1976. - № 99. - P. 659-672.

97. Intermittent cortical involvement in the preservation of tremor in essential tremor / S. Sharifi, F. Luft, R. Verhagen [et al.] // J. Neurophysiol. - 2017. - № 118. - P. 26282635.

98. Jankovic, J. Essential tremor: a heterogenous disorder / J. Jankovic // Mov. Disord. - 2002. - № 17. - P. 638-644.

99. Klaming, R. Functional anatomy of essential tremor: lessons from neuroimaging / R. Klaming, J. Annese // Am J. Neuroradiol. - 2014. - Vol. 35, № 8. - P. 1450-1457.

100. Consensus Paper: The Cerebellum's Role in Movement and Cognition / L.F. Koziol, D. Budding, N. Andreasen [et al.] // Cerebellum. - 2014. - Vol. 13, № 1. - P. 151-177.

101. Kuhlenbaumer, G. Genetik des Tremors [Genetics of tremor] / G. Kuhlenbaumer, F. Hopfner // Nervenarzt. - 2018. - Vol. 89, № 4. - P. 416-422.

102. Lack of Familial Aggregation of the "Essential Tremor-Plus" Phenotype in Familial Essential Tremor / D.S. Berry, N. Hernandez, L.N. Clark, E.D. Louis // Neuroepidemiology. - 2022. - Vol. 56, № 5. - P. 373-379.

103. Lafo, J.A. Memory Similarities Between Essential Tremor and Parkinson's Disease: A Final Common Pathway? / J.A. Lafo, J.D. Jones, R.M. Bauer // Clin Neuropsychol. - 2015. - Vol. 29, № 7. - P. 985-1001.

104. Louis, E.D. Essential tremor: a nuanced approach to the clinical features / E.D. Louis // Pract. Neurol. - 2019. - № 5. - P. 389-398.

105. Louis, E.D. Essential tremor and the cerebellum / E.D. Louis // Handb. Clin. Neurol. - 2018. - № 155. - P. 245-258.

106. Louis, E.D. Essential tremor: evolving clinicopathological concepts in an era of intensive post-mortem inquiry / E.D. Louis // Lancet Neurology. - 2010. - № 9. - P. 613622.

107. Louis, E.D. «Essential Tremor Plus»: A Problematic Concept: Implications for Clinical and Epidemiological Studies of Essential Tremor / E.D. Louis // Neuroepidemiology. - 2020. - Vol. 54, № 2. - P. 180-184.

108. Louis, E.D. Essential tremor: «plus» or «minus». Perhaps now is the time to adopt the term «the essential tremors» / E.D. Louis // Parkinsonism Relat. Disord. - 2018. - № 56. - P. 111-112.

109. Louis, E.D. Essential tremor with head tremor: trait or state? / E.D. Louis // Can J. Neurol. Sci. - 2016. - № 43. - P. 443-444.

110. Louis, E.D. Linking essential tremor to the cerebellum: neuropathological evidence / E.D. Louis // Cerebellum. - 2016. - № 15 - P. 235-242.

111. Louis, E.D. The evolving definition of essential tremor: what are we dealing with? / E.D. Louis // Parkinsonism Relat. Disord. - 2018. - № 46, suppl 1. - P. 87-91.

112. Louis, E.D. Essential tremor-plus: a controversial new concept / E.D. Louis, J. Benito-Leon, S. Fahn // Lancet Neurol. - 2020. - Vol. 19, № 3. - P. 266-270.

113. Louis, E.D. Essential tremor centralized brain repository: diagnostic validity and clinical characteristics of a highly selected group of essential tremor cases / E.D. Louis, S. Borden, C.B. Moskowitz // Mov. Disord. - 2005. - Vol. 20, № 10. - P. 1361-1365.

114. Louis, E.D. How common is the most common adult movement disorder? Update on the worldwide prevalence of essential tremor / E.D. Louis, J.J. Ferreira // Mov. Disord. - 2010. - Vol. 25, № 5. - P. 534-541.

115. Louis, E.D. Mind the gaps: What we don't know about cognitive impairment in essential tremor / E.D. Louis, J.L. Joyce, S. Cosentino // Parkinsonism Relat. Disord. -2019. - № 63. - P. 10-19.

116. Louis, E.D. Prevalence and correlates of rest tremor in essential tremor: cross-sectional survey of 831 patients across four distinct cohorts / E.D. Louis, N. Hernandez, M. Michalec // Eur. J. Neurol. - 2015. - Vol. 22, № 6. - P. 927-932.

117. Louis, E.D. How Common is Essential Tremor? Update on the Worldwide Prevalence of Essential Tremor / E.D. Louis, M. McCreary // Tremor Other Hyperkinet. Mov. - 2021. - № 9. - P. 11-28.

118. Louis, E.D Progression to dementia in patients with essential tremor / E.D. Louis, K.H. Radler, S. Cosentino // Parkinsonism Relat. Disord. - 2021. - № 83. - P. 123-124.

119. Lombardi, W.J. Cognitive deficits in patients with essential tremor / W.J. Lombardi, D.J. Woolston, R.E. Gross // Neurology. - 2001. - Vol. 57, № 5. - P.785-790.

120. Luo, R. No reliable gray matter changes in essential tremor / R. Luo, P. Pan, L. Chen // Neurol. Sci. - 2019. - Vol. 40, № 10. - P. 2051-2063.

121. Magnetic resonance imaging in spinocerebellar ataxias / S. Dohlinger, T.K. Hauser, J. Borkert [et al.] // Cerebellum. - 2008. - № 7. - P. 204-214.

122. Memory in patients with cerebellar degeneration / I.M. Appollonio, J. Grafman, V. Schwartz[et al.] // Neurology. - 1993. - Vol. 43, № 8. - P. 1536-1544.

123. Medeiros L.M. Patients with essential tremor can have manual dexterity and attention deficits with no impairments in other cognitive functions / L.M. Medeiros, P.C. de Castro, B.B. Queiros // Arq. Neuropsiquiatr. - 2016. - Vol. 74, № 2. - P. 122-127.

124. Modulation of the cerebello-thalamo-cortical network in thalamic deep brain stimulation for tremor: a diffusion tensor imaging study / V.A. Coenen, N. Allert, S. Paus [et al.] // Neurosurgery. - 2014.- № 75. - P.657-669.

125. Morphological and morphometric changes in the Purkinje cells of patients with essential tremor / I. Mavroudis, D. Kazis, F. Petridis [et al.] // Exp. Ther. Med. - 2022. -Vol. 23, № 2. - P. 167.

126. Motor learning produces parallel dynamic functional changes during the execution and imagination of sequential foot movements / M.F. Lafleur, P.L. Jackson, F. Malouin [et al.] // Neurolmage. - 2002. - № 16. - P. 142-157.

127. Motor network disruption in essential tremor: a functional and effective connectivity study / A.W. Buijink, A.M. van der Stouwe, M. Broersma [et al.] // Brain. -2015. - № 138. - P. 2934-2947.

128. Neuroanatomical correlates of dystonic tremor: a cross-sectional study / A. Cerasa, R. Nistico, M. Salsone [et al.] // Parkinsonism Relat. Disord. - 2014. - № 20. - P. 314317.

129. Neuroanatomical heterogeneity of essential tremor according to propranolol response / S.J. Chung, H. Kwon, D.K. Lee [et al.] // PLoS ONE. - 2013. - № 8. - P. 84054-84064.

130. Neuroimaging studies of essential tremor: how well do these studies support/refute the neurodegenerative hypothesis? / E.D. Louis, C.C. Huang, J.P. Dyke [et al.] // Tremor Other Hyperkinet. Mov. - 2014. - Vol. 28, № 4. - P. 235.

131. Neuropsychological deficits in essential tremor: an expression of cerebello-thalamo-cortical pathophysiology? / A.I. Tröster, S.P. Woods, J.A. Fields [et.al] // Eur. J. Neurol. - 2002. - № 9. - P. 143-151.

132. Novellino, F. Hippocampal impairment in patients with Essential Tremor / F. Novellino, R. Vasta, R. Nistico // Parkinsonism Relat. Disord. - 2020. - № 72. - P. 5661.

133. Passamonti, L. Neuroimaging of Essential Tremor: What is the Evidence for Cerebellar Involvement? / L. Passamonti, A. Cerasa, A. Quattrone // Tremor Other Hyperkinet. Mov. - 2012. - Vol. 2. - P. 02-67-421-3.

134. Pauletti, C. Attention in essential tremor: evidence from event-related potentials / C. Pauletti, D. Mannarelli, N. Vanacore // J. Neural. Transm (Vienna). - 2013. - Vol. 120, № 7. - P. 1061-1068.

135. Phenomenology and classification of dystonia: a consensus update / A. Albanese, K. Bhatia, S.B. Bressman [et al.] // Mov Disord. - 2013. - № 28. - P. 863-873.

136. Prasad, S. Reclassifying essential tremor: implications for the future of past research / S. Prasad, P.K. Pal // Mov. Disord. - 2019. - № 34. -P. 437-448.

137. Predictive motor timing performance dissociates between early diseases of the cerebellum and Parkinson's disease / M. Bares, O.V. Lungu, I. Husarova, T._Gescheidt // Cerebellum. - 2010. - Vol. 9. - P. 124-135.

138. Premotor and parietal cortex: corticocortical connectivity and combinatorial computations / S.P. Wise, D. Boussaoud, P.B. Johnson, R. Caminiti // Annu.Rev.Neurosci. - 1997. - № 20. - P. 25-42.

139. Prevalence of essential tremor in the territory of Lake Trasimeno, Italy: results of a population-based study / M.L. Mancini, N. Tambasco, P. Sarchielli [et al.] // Mov. Disord. - 2007. - № 22. - P. 540-545.

140. Quantitative Assessment of Pathological Tau Burden in Essential Tremor: A Postmortem Study / K. Farrell, S. Cosentino, M.A. Iida [et al.] // J. Neuropathol. Exp. Neurol. - 2019. - Vol.38, № 1. - P. 31-37.

141. Rajalingam, R. Essential tremor plus is more common than essential tremor: insights from the reclassification of a cohort of patients with lower limb tremor / R. Rajalingam, D.P. Breen, A.E. Lang // Parkinsonism Relat. Disord. - 2018. - № 56. -P.109-110.

142. Rajalingam, R.B.D. Essential tremor plus is more common than essential tremor: insights from the reclassification of a cohort of patients with lower limb tremor / R.B.D. Rajalingam, A.E. Lang, A. Fasano // Parkinsonism Relat. Disord. - 2018. - № 56. - P. 109-110.

143. Rapoport, M. The role of the cerebellum in cognition and behavior: a selective review / M. Rapoport, R. van Reekum, H. Mayberg // J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. -2000. - Vol. 12, № 2. -P. 193-198.

144. Rao, A.K. Ataxic Gait in Essential Tremor: A Disease-Associated Feature? / A.K. Rao, E.D. Louis // Tremor Other Hyperkinet. Mov. - 2019. - № 19. - P. 9.

145. Reproducibility of cerebellar involvement as quantified by consensus structural MRI biomarkers in advanced essential tremor / Q. Wang, M. Aljassar, N. Bhagwat [et al.] // Sci Rep. - 2023. - Vol. 13, № 1. - P. 581.

146. Risk of incident Parkinson's disease and parkinsonism in essential tremor: a population based study / J. Benito-Leon, E.D. Louis, A.J. Mitchell, F.J. Bermejo-Pareja // Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 2009. - № 80. - P. 423-445.

147. Romero, J.P. The NEDICES Study: Recent Advances in the Understanding of the Epidemiology of Essential Tremor / J.P. Romero, J. Benito-León, F. Bermejo-Pareja // Tremor Other Hyperkinet. Mov. - 2012. - № 2 - P. 346-348.

148. Serrano, J.I A data mining approach using cortical thickness for diagnosis and characterization of essential tremor / J.I. Serrano, J.P. Romero, M.D.D. Castillo // Sci Rep. - 2017. - Vol. 7 - P. 2190.

149. Schmahmann, J.D. The cerebellar cognitive affective syndrome / J.D. Schmahmann, J.C. Sherman // Brain. - 1998. - № 121, Pt. 4. - P. 561-579.

150. Sharifi, S. Neuroimaging essentials in essential tremor: a systematic review / S. Sharifi, A.J. Nederveen, J. Booij // Neuroimage Clin. - 2014. - № 5. - P. 217-231.

151. The gait disorder of advanced essential tremor / H. Stolze, G. Petersen, J. Raethjen [et al.] // Brain. - 2001. - Vol. 124, № 11. - P. 2278-2288.

152. Stoodley, C.J. Functional topography of the cerebellum for motor and cognitive tasks: an fMRI study / C.J. Stoodley, E.M. Valera, J.D. Schmahmann // Neuroimage. -2012-Vol. 59, № 2. - P. 1560-1570.

153. Tarakad, A. Essential tremor and Parkinson's disease: exploring the relationship / A. Tarakad, J. Jankovic // Tremor Other Hyperkinet. Mov. - 2018. - № 8. - P. 589.

154. Tremor severity in Parkinson's disease and cortical changes of areas controlling movement sequencing: a preliminary study / J. Benito-León, J.I. Serrano, E.D. Louis [et al.] // J Neurosci Res. - 2018. - № 96. - P. 1341-1352.

155. Thawani, S.P. Essential tremor is associated with dementia: prospective population-based study in New York / S.P. Thawani, N. Schupf, E.D. Louis // Neurology. - 2009. - Vol. 73, № 8 - P. 621-625.

156. Torres, K. Analyses of correct responses and errors on measures of verbal fluency among Parkinson's disease and essential tremor patients / K. Torres, M. Singleton // Clin. Neuropsychol. - 2023. - Vol. 37, № 7. - P. 1479-1497.

157. Transient, Isolated Head Tremor in «Unaffected» Individuals: Is Essential Tremor an Even More Prevalent Disease Than We Suppose? / E.D. Louis, J.H. Meyers, A.D. Cristal [et al.] // Front Neurol. - 2018. - № 9. - P. 570.

158. Verbal fluency in essential tremor patients: the effects of deep brain stimulation / D.J. Pedrosa, M. Auth, K.A. Pauls // Brain Stimul. - 2014. - Vol. 7, № 3. - P. 359-364.

159. Voxel-based morphometry shows no decreases in cerebellar gray matter volume in essential tremor / C. Daniels, M. Peller, S. Wolff [et al.] // Neurology. - 2006. - № 67. -P. 1452-1458.

160. Wallesch, C.W. Long-term effects of cerebellar pathology on cognitive functions / C.W. Wallesch, A. Horn // Brain Cogn. - 1990. - Vol. 14, № 1. - P. 19-25.

161. White matter microstructural changes are related to cognitive dysfunction in essential tremor / J. Benito-Leon, V. Mato-Abad, E.D. Louis [et al.] // Sci Rep. - 2017. -Vol. 7, № 1. - P. 2978.

Список иллюстративного материала

Таблица 1 - Классификация эссенциального тремора (Louis E.D. 2020) 11 Таблица 2 - Сравнительная характеристика пациентов с ЭТ по

количеству и распределению по полу.......................................... 37

Рисунок 1 - Сравнительная характеристика распределения по возрасту

пациентов с ЭТ и ЭТ+.............................................................. 37

Рисунок 2 - Распределение по возрасту пациентов различных групп с

ЭТ....................................................................................... 38

Рисунок 3 - Сравнительная характеристика средней длительности

течения заболевания среди различных групп ЭТ................................ 39

Рисунок 4 - Сравнительная характеристика наличия наследственной

отягощенности у пациентов различных групп ЭТ........................... 40

Рисунок 5 - Сравнительная характеристика длительности образования в

группах ЭТ и ЭТ+.................................................................. 40

Рисунок 6 - Сравнительная характеристика длительности образования в

группе ЭТ+.......................................................................... 41

Рисунок 7 - Сравнительная характеристика результатов шкалы тремора

Fahn-Tolosa-Marin у пациентов с ЭТ и ЭТ+................................... 42

Таблица 3 - Результаты шкал для оценки тремора и атаксии у пациентов

с ЭТ................................................................................... 43

Рисунок 8 - Корреляция между SARA и FTM у пациентов ЭТ.......... 43

Рисунок 9 - Общий балл МОСА теста у пациентов с ЭТ.................. 44

Таблица 4 - Сравнительные данные результатов МОСА теста у разных

групп пациентов с ЭТ............................................................. 45

Рисунок 10 - Сравнительная характеристика результатов шкалы Fazecas

среди пациентов групп ЭТ, ЭТ+, группы сравнения....................... 47

Таблица 5 - Сравнительные клинические и нейровизуальные

характеристики пациентов с ЭТ и группы сравнения..................... 48

Рисунок 11 - Анализ изменения МОСА относительно GCA среди пациентов с ЭТ и группой сравнения......................................... 48

Рисунок 12 - Сравнительная характеристика изменений объема мозжечка у пациентов с ЭТ-общее в сопоставлении с группой

сравнения............................................................................ 49

Рисунок 13 - Сравнительная характеристика изменений объемов таламусов с двух сторон среди пациентов с ЭТ, ЭТ+ и группы

сравнения............................................................................. 40

Таблица 6 - Сравнительные данные изменений объемов различных областей головного мозга по данным МРТ ГМ среди пациентов с ЭТ и

группы сравнения.................................................................. 51

Таблица 7 - Сравнительная оценка внимания по результатам таблиц

Шульте у пациентов разных групп с ЭТ....................................... 52

Рисунок 14 - Сравнительные характеристики теста на вербальную

беглость пациентов с ЭТ и ЭТ+.................................................. 53

Таблица 8 - Сравнительные данные теста Струпа у пациентов разных

групп с ЭТ............................................................................ 54

Рисунок 15 - Сравнительные характеристики показателей теста на

вербальную беглость у разных групп пациентов с ЭТ..................... 55

Рисунок 16 - Сравнительная характеристика изменений объемов

лобных долей среди пациентов с ЭТ, ЭТ+ и группы 56

сравнения............................................................................

Рисунок 17 - Сравнительные данные запоминания по тесту Лурии среди

различных групп ЭТ.................................................................... 57

Рисунок 18 - Сравнительная характеристика значений свободного

воспроизведения слов у пациентов различных групп ЭТ................. 58

Рисунок 19 - Сравнительная характеристика изменений объема гиппокампов обеих сторон среди пациентов с ЭТ и группы

сравнения............................................................................. 59

Рисунок 20 - Корреляционный анализ соотношения объемов правого гиппокампа и МОСА теста среди пациентов с ЭТ и группы сравнения 60

Таблица 9 - Сравнительные данные результата теста рисования часов и

перерисовывания у различных групп пациентов с ЭТ...................... 61

Рисунок 21 - Модели развития эссенциального тремора.................. 74

Рисунок 22 - Алгоритм диагностики различных фенотипов ЭТ.......... 76

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

ШКАЛА ВЫРАЖЕННОСТИ ТРЕМОРА Fahn-Tolosa-Marin( FTM)

Часть А: Выраженность тремора в различных частях тела

Локализация тремора Тремор покоя Постуральный тремор Кинетический/ интенционный тремор Общая оценка

1.Лицо

2.Язык

З.Голос

4.Голова

5.Правая рука

б.Левая рука

7.Туловище

8.Правая нога

9.Левая нога

Оценка части А

Примечание - Степень тяжести тремора оценивается по следующим критериям: 0 -отсутствует, 1 - легкий (амплитуда <0,5 см), но может быть непостоянным; 2 - умеренный (амплитуда 0,5-1 см), но может быть непостоянным, 3 - выраженный (амплитуда 1-2 см), 4 -грубый (амплитуда >2см).

Часть В: Функциональные нарушения, связанные с тремором

Справа Слева Общая оценка

10. Письмо

11. Рисование А

12. Рисование В

13. Рисование С

14.Переливание жидкости

Оценка части В

Примечание.

10. Письмо: оценивается образец почерка (только в доминантной руке) пациента по стандартной фразе. Критерии оценки: 0 - нет нарушений, 1 - легкие нарушения, почерк слегка неаккуратный, дрожащий, 2 - умеренные нарушения, почерк разборчивый, но заметно дрожащий, 3 - выраженные нарушения, почерк трудноразборчивый, 4 - грубые нарушения, пациент не может зафиксировать ручку или карандаш на бумаге, не удерживая при этом пишущую руку другой рукой.

11-13. При рисовании не придерживать пишущую рука другой рукой.

11-12. Рисование А, В: пациент рисует спираль внутри лабиринта, стараясь не пересекать

линии.

13. Рисование С: пациент рисует прямые линии внутри «коридоров», стараясь не пересекать линии.

Критерии оценки для рисования во всех трех пробах: 0 - нет нарушений, 1 - рисунок слегка дрожащий или пациент иногда пересекает линии, 2 - рисунок умеренно дрожащий или пациент часто пересекает линии, 3 - из-за тремора задание выполняется с большим трудом, много ошибок, 4 - рисование невозможно.

14. Переливание жидкости: пациент переливает воду из одной чашки в другую (высота пластикой чашки или стакана примерно 8 см, уровень воды 1 см от верхнего края). Критерии оценки: 0 - нет нарушений, 1- легкое расплескивание (1-2 капли на столе), 2 -умеренные нарушения, вода расплескивается (до 10% от всего объема), 3 - выраженные нарушения, при переливании вода расплескивается (более 10- 50%), 4 - грубые нарушения, пациент не может перелить воду без расплескивания большей части объема воды.

Часть С: Инвалидизация, связанная с тремором

15. Речь

16. Прием пищи

17. Питье

18. Личная гигиена

19. Одевание

20. Письмо

21. Работа

Оценка части С

Итого А+В+С

Примечания.

15. Речь: включает оценку не только тремора голоса, но и проявления спастической дисфонии.

Критерии оценки:

0 - нет нарушений,

1 - легкое дрожание голоса при волнении,

2 - постоянное легкое дрожание голоса,

3 - умеренное дрожание голоса,

4 - значительно выраженное дрожание голоса, некоторые слова трудноразличимы.

16. Прием пищи (кроме проблем, возникающие при питье). Критерии оценки:

0 - нет нарушений,

1 - легкие нарушения, может донести любую твердую пищу до рта, изредка рассыпает мелкие предметы пищи, крупу, сахар и т.п.,

2 - умеренные нарушения, часто рассыпает находящиеся в ложке хлопья, бобовые, сахар и т.п., необходимо значительное (на половину расстояния) движение головой навстречу руке с пищей,

3 - выраженные нарушения, не может пользоваться ножом, использует обе руки при еде,

4 - грубые нарушения, нуждается в помощи при еде.

17. Питье (поднесение резервуара с жидкостью ко рту). Критерии оценки:

0 - нет нарушений,

1 - легкие нарушения, способен пить из ложки,

2 - умеренные нарушения, не может пить из ложки, пользуется только стаканом или чашкой,

3 - выраженные нарушения, но еще способен пить из стакана или чашки,

4 - грубые нарушения, вынужден пользоваться соломинкой.

18. Личная гигиена. Критерии оценки:

0 - нет нарушений,

1 - легкие нарушения, способен осуществлять необходимые манипуляции, но с большим напряжением и вниманием, чем здоровый человек,

2 - умеренные нарушения, может все делать самостоятельно, но с ошибками, из- за тремора вынужден пользоваться электробритвой вместо обыкновенной лезвийной бритвы

3 - выраженные нарушения, неспособен выполнять большинство манипуляций одной рукой (таких как нанесение губной помады или бритье даже с помощью электробритвы),

4- грубые нарушения, неспособен осуществлять никаких тонких двигательных заданий.

19. Одевание. Критерии оценки: 0 - нет нарушений,

1 - легкие нарушения, способен осуществлять необходимые манипуляции, но с большим напряжением и вниманием, чем здоровый человек,

2- умеренные нарушения, может все делать самостоятельно, но с ошибками,

3 - выраженные нарушения, нуждается в помощи при некоторых действиях (застегивание пуговиц, завязывание шнурков и т.п.),

4 - грубые нарушения, требуется помощь даже при выполнении крупноамплитудных простых двигательных задач.

20. Письмо. Критерии оценки: 0 - нет нарушений,

1 - легкие нарушения, почерк разборчивый, может писать письма.

2 - умеренные нарушения, почерк остается разборчивым, но писать письма неспособен,

3 - выраженные нарушения, почерк неразборчив,

4 - грубые нарушения, не может даже расписываться.

21. Работа. Критерии оценки: 0 - нет нарушений,

1 - способен работать, но с большим напряжением и вниманием, чем обычно,

2 - может делать все, но с ошибками, результат работы из-за тремора хуже,

3 - не может выполнять обычные обязанности, из-за тремора вынужден сменить работу, ограничено также выполнение домашней работы,

4 - неспособен выполнять никакую работу вне дома, резко ограничено выполнение домашней работы.

Пункты 1-21 оцениваются и суммируются. Максимально возможная оценка 144 балла.

Приложение 2

Шкала оценки и определения степени атаксии (SARA)

1) Походка

Обследуемого просят (1) пройти на

безопасной дистанции параллельно

стене, развернуться и пройти в обратном

направлении и (2) пройти гуськом (с

пятки на носок) без поддержки. 2) Поза (положение стоя)

0 - Норма, затруднений при ходьбе, Обследуемого просят постоять (1) в естественной позе, (2)

повороте и ходьбе гуськом не поставив стопы параллельно вместе (большие пальцы

испытывает (допускается один неверный касаются друг друга) и (3) друг за другом (обе стопы в одну

шаг) линию, носок касается пятки другой стопы). Обследуемый без

1 - Некоторые затруднения, которые обуви, глаза открыты. Для каждой позы допускается по три

становятся видны только после 10 попытки. Учитывается попытка с наилучшим результатом.

последовательных шагов гуськом

0 - Норма, может стоять в позе гуськом (стопы друг за другом)

2 - Явно видимые изменения, ходьба в течение > 10 сек

гуськом >10 шагов невозможна 1 - Может стоять, поставив стопы параллельно и вместе без

3 - Заметное пошатывание, затруднения пошатывания, но не в позе гуськом в течение > 10 сек

при развороте, но может идти без

поддержки 2 - Может стоять, поставив стопы вместе, в течение > 10 сек,

но пошатываясь

4 - Выраженное пошатывание, иногда 3 - Может стоять в течение > 10 сек без поддержки в

требуется поддержка (опирается на естественной позе, но не в позе, поставив стопы вместе

стену)

5 - Значительно выраженное 4 - Может стоять в течение > 10 сек в естественной позе, но

пошатывание, требуется постоянная только с периодической опорой

опора на трость или небольшая 5 - Может стоять в течение > 10 сек в естественной позе, но

поддержка с опорой на одну руку только с постоянной опорой на одну руку 6 - Не может стоять

в течение > 10 сек, даже с постоянной опорой на одну руку

6 - Ходьба > 10 м только с серьезной

поддержкой (с опорой на две

специальные трости, или на коляске, или

с сопровождением)

7 - Ходьба < 10 м только с серьезной

поддержкой (с опорой на две

специальные трости, или на коляске, или с сопровождением) 8 - Ходить не может, даже с поддержкой

Результат оценки (баллы) Результат оценки (баллы)

3) Положение сидя Обследуемого просят присесть на смотровой стол (кушетку), сидеть без опоры на стопы, глаза открыты и руки вытянуты вперед. 0 - Норма, затруднений в положении сидя не испытывает в течение >10 сек 1 - Некоторые затруднения, иногда пошатывается 2 - Постоянно пошатывается, но может сидеть > 10 сек без поддержки (опоры) 3 - Может сидеть > 10 сек только с периодической поддержкой (опорой) 4 - Не может сидеть > 10 сек без постоянной поддержки (опоры) 4) Нарушение речи Речь оценивают во время обычного разговора. 0 - Норма 1 - Создается впечатление о возможном нарушении речи 2 - Речь нарушена, но легко понимается 3 - Сложно разобрать некоторые слова 4 - Сложно разобрать многие слова 5 - Понятны только некоторые слова 6 - Речь неразборчива / анартрия (утрата членораздельной речи)

Результат оценки (баллы) Результат оценки (баллы)

5) Пальцевая координация На каждой стороне оценивается отдельно Обследуемый сидит в комфортном положении. При необходимости допускается опора на стопы и туловище. Специалист сидит перед обследуемым и выполняет 5 последовательных внезапных и быстрых точечных движений в непредсказуемых направлениях во фронтальной плоскости примерно на расстоянии 50% от досягаемости обследуемым. Движения выполняются с амплитудой 30 см и частотой 1 движение каждые 2 сек. Обследуемого просят следить за движениями своим указательным пальцем с максимально возможной частотой и точностью. Оценивается средний результат последних 3 движений.

0 - Расстройство координации (дисметрия) отсутствует

1 - Дисметрия, под/над мишенью на < 5 см

2 - Дисметрия, под/над мишенью на < 15 см

3 - Дисметрия, под/над мишенью на > 15 см

4 - Не может выполнить 5 точечных движений

6) Пальценосовая проба На каждой стороне оценивается отдельно Обследуемый сидит в комфортном положении. При необходимости допускается опора на стопы и туловище. Обследуемого просят выполнять повторяющиеся точечные движения от кончика своего носа до указательного пальца специалиста, который расположен перед обследуемым на расстоянии 90% от досягаемости обследуемого. Движения выполняются с умеренной скоростью. Оценивается среднее из всех движений с учетом амплитуды динамического (интенционного) тремора.

0 - Тремор отсутствует

1 - Тремор с амплитудой < 2 см

2 - Тремор с амплитудой < 5 см

3 - Тремор с амплитудой > 5 см

4 - Не может выполнить 5 точечных движений

Результат оценки (баллы)

Справа

Слева

Результат оценки (баллы)

Справа

Слева

среднее с двух сторон (П+Л)/2

среднее с двух сторон (П+Л)/2

7) Быстрые чередующиеся движения руками На каждой стороне оценивается отдельно Обследуемый сидит в комфортном положении. При необходимости допускается опора на стопы и туловище. Обследуемого просят выполнить 10 циклов повторяющихся чередующих движений пронации и супинации, дотрагиваясь до бедер, с максимально возможной скоростью и точностью. Специалист показывает движения со скоростью примерно 10 циклов за 7 сек. Необходимо зафиксировать точное время для выполнения движений.

8) Скользящие движения пяткой На каждой стороне оценивается отдельно Обследуемый лежит на смотровом столе (кушетке), не глядя на свои ноги. Обследуемого просят поднять одну ногу, поставить пятку на колено другой ноги, выполнять скользящее движение вниз вдоль голени к лодыжке и положить ногу обратно на кушетку. Задание выполняется 3 раза. Скользящие движения вниз должны выполняться в течение 1 сек. Если обследуемый выполняет скользящие движения без контакта с голенью все три раза - оценка 4.

0 - Норма, неравномерности нет (выполняет за <10 сек)

1 - Несколько неравномерные (выполняет за <10 сек

2 - Явно неравномерные, отдельные движения сложно выполнить или заметны перерывы, но выполняет за <10 сек

3 - Очень неравномерные, отдельные движения сложно выполнить или заметны перерывы, выполняет за >10 сек

4 - Не может выполнить 10 циклов

0 - Норма

1 - Небольшое нарушение, контакт с голенью сохранен

2 - Заметное нарушение, отрывает пятку от голени до 3 раз за 3 цикла

3 - Выраженное нарушение, отрывает пятку от голени 4 или более раз за 3 цикла

4 - Не может выполнить задание

Результат оценки (баллы)

Справа

Слева

Результат оценки (баллы)

Справа

Слева

среднее с двух сторон (П+Л)/2

среднее с двух сторон (П+Л) /2

Приложение 3

Монреальская шкала оценки когнитивных функций (МОСА-тест)

Приложение 4 Таблицы Шульте

14 9 2 21 13

22 7 16 5 10

4 25 11 18 3

20 6 23 8 19

15 24 1 17 12

Таблица N0 2

2 13 1 8 20

17 6 25 7 11

22 18 3 15 19