Фармакогенетическая оценка влияния полиморфизма генов микросомальной эпоксидгидролазы, глутатионтрансфераз T1, M1 на эффективность химиотерапии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Гулян Изабелла Самсоновна

• Гулян Изабелла Самсоновна
• кандидат наук
• 2026

Оглавление диссертации кандидат наук Гулян Изабелла Самсоновна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Современные подходы к персонализации терапии

1.2 Функции ферментов микросомальной эпоксидгидролазы

1.3 Полиморфизм генов микросомальной эпоксидгидролазы

1.4 Функция ферментов глутатионтрансфераз

1.5 Полиморфизм генов глутатионтрансфераз

1.6 Механизмы лекарственной устойчивости при химиотерапии

1.7 Роль генов глутатионтрансфераз и микросомальной эпоксидгидролазы в формировании лекарственной устойчивости при химиотерапии

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика научно-исследовательской работы

2.2 Характеристика пациентов

2.3 Молекулярно-генетические методы исследования полиморфизма генов глутатионтрансферазы и микросомальной эпоксидгидролазы

2.3.1 Выделение геномной ДНК

2.3.2 Мультиплексная ПЦР в режиме реального времени для анализа полиморфных вариантов ОБТТ1, ОБТЫ1

2.3.3 Обработка результатов мультиплексной ПЦР в режиме реального времени

2.3.4 ИЯМ-анализ для определения полиморфных вариантов ЕРНХ1

2.4 Методы медико-статистического анализа

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1 Распространение полиморфных вариантов генов глутатионтрансфераз и микросомальной эпоксидгидролазы среди пациентов

3.2 Влияние полиморфизма гена ОБТТ1 на эффективность химиотерапии

3.3 Влияние полиморфизма гена ОБТЫ1 на эффективность химиотерапии

3.4. Влияние сочетанного носительства нулевых генотипов ОБТТ1 и ОБТЫ1 на эффективность химиотерапии

3.5 Влияние полиморфизмов гена ЕРНХ1 на эффективность химиотерапии

3.5.1. Влияние полиморфизма Туг113И1б гена ЕРНХ1 на эффективность

химиотерапии

3.5.2 Влияние полиморфизма и1б139лг§ гена ЕРНХ1 и1б139лг§ на эффективность химиотерапии

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Фармакогенетическая оценка влияния полиморфизма генов микросомальной эпоксидгидролазы, глутатионтрансфераз T1, M1 на эффективность химиотерапии»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования и степень ее разработанности

Рак молочной железы (РМЖ) является ведущей онкологической патологией у женского населения Российской Федерации, и одним из наиболее социально значимых заболеваний, приводящих к инвалидизации женщин трудоспособного возраста [6]. В соответствии с представленными в клинических рекомендациях схемами фармакотерапии РМЖ, лечение данного заболевания является серьезным финансовым бременем как для медицинских организаций, так и для органов исполнительной власти субъектов, что определяет необходимость организации и проведения исследований, направленных на повышение клинической и экономической эффективности фармакотерапии [2,8].

Актуальность фармакогенетического исследования цитостатических препаратов обусловлена ростом числа заболеваний РМЖ, а также тем, что зачастую злокачественные новообразования (ЗНО) обнаруживаются на той стадии заболевания, когда требуется проведение лекарственной терапии. Гетерогенность РМЖ, даже в пределах одной нозологической единицы, диктует необходимость персонализации химиотерапии (ХТ) [2].

Согласно клиническим рекомендациям, в настоящее время обязательным диагностическим исследованием является определение биологических маркеров в опухолевой ткани методами иммуногистохимии (ИГХ), таких как рецепторы к эстрогену (ЭР), прогестерону (ПР) и эпидермальному фактору роста а

также показатель пролиферативной активности опухолевой клетки (Ю-67). На основании значений уровня экспрессии этих маркеров и индекса Ю-67 разработаны молекулярно-биологические подтипы РМЖ, с учетом которых назначается лекарственная терапия. В некоторых клинических ситуациях требуется определение терминальных мутаций генов БЯСЛ1/2 (англ. BReast CAncer, белок, ассоциированный с репарацией ДНК) и Р1С3СЛ (каталитическая

альфа субъединица фосфатидилинозит-4,5-бисфосфат-3-киназы) в опухолевой ткани молекулярно-генетическими методами, в том числе методом высокопроизводительного секвенирования (англ. Next Generation Sequencing, NSG) для решения вопроса о назначении таргетной терапии препаратами олапариб и алпелисиб соответственно [185].

В метаболизме препаратов, используемых для лекарственной терапии, большую роль играют ферменты системы биотрансформации ксенобиотиков (СБК), в том числе микросомальные эпоксидгидролазы (EPHX, МЭГ) и глутатионтрансферазы (GST, ГСТ), однако исследования полиморфизмов генов СБК рутинно не проводятся. В литературе широко дискутируется вопрос о необходимости назначения фармакогенетических тестов, учитывая высокую стоимость данных исследований и недостаточное количество информации об эффективности персонализированного подхода в лечении [21,130]. Исключения составляют некоторые полиморфные варианты гена CYP2D6 (цитохром P450II D6), снижающие эффективность тамоксифена [14], а также полиморфизмы генов DPYD (дигидропиримидин-дегидрогеназы) при назначении фторпиримидинов и UGT1A1 (уридиндифосфат-глюкуронозилтрансферазы) при применении иринотекана, ассоциированные с более высокой токсичностью и требующие редукции дозы. Согласно клиническим рекомендациям Российского общества клинической онкологии (RUSSCO), определение мутаций этих генов возможно, но в рутинной практике нецелесообразно ввиду редкой встречаемости, сложности, а также высокой стоимости и отсутствия возможности проводить тестирование за счет средств ОМС [13].

Следует отметить, что, например, частичный и полный дефицит DPYD, вызванный полиморфными вариантами гена, наблюдается примерно у 0,02-0,96% - 4% пациентов, представителей белой европеоидной расы [181, 19]. Согласно литературным данным, частота встречаемости мутаций в 3 и 4 экзоне гена EPHX1 составляет 10,5% и 4,2% соответствено. В то же время, у представителей европеоидной расы частота делеционного (нулевого) генотипа

глутатионтрансферазы М1 (ОБТЫ1-0) колеблется от 42 до 60%, а глутатионтрансферазы Т1 (ОБТТ1-0) - от 13 до 26% [76,124].

Учитывая широкую распространенность полиморфизмов генов EPHX1, ОБТТ1, ОБТЫ1, а также недостаточное изучение влияния полиморфных вариантов на эффективность фармакотерапии, оправдано их дальнейшее изучение [107].

Цель исследования

Изучить влияние полиморфизмов генов микросомальной эпоксидгидролазы 1, глутатионтрансфераз М1 и Т1 на эффективность фармакотерапии у пациенток, получающих химиотерапевтическое лечение по поводу рака молочной железы.

Задачи исследования

1. Изучить клиническую эффективность фармакотерапии в открытом наблюдательном проспективном исследовании у больных РМЖ в зависимости от наличия полиморфизма в генах ОБТТ1, ОБТЫ1 и EPHX1.

2. Выявить фармакогенетические особенности терапии у больных РМЖ в зависимости от отягощенного наследственного анамнеза по онкологическому заболеванию, клинических и морфологических характеристик.

3. Выявить влияние сочетания полиморфизмов в генах системы биотрансформации ксенобиотиков (ОБТТ1, ОБТЫ1 и ЕРНХ1) на эффективность фармакотерапии.

Научная новизна исследования

Впервые изучено влияние отягощенного наследственного анамнеза по онкологическому заболеванию, а также клинических и морфологических данных на исходы фармакотерапии при РМЖ в зависимости от полиморфных вариантов генов ОБТТ1, ОБТЫ1 и ЕРНХ1. Впервые показано, что наличие гомозиготных

делеций генов GSTT1 и GSTM1 является предиктором увеличения 5-летней безрецидивной выживаемости у пациентов с III стадией и люминальным подтипом опухоли. Установлено, что мутация His139Arg в 4-м экзоне гена EPHX1 увеличивает риск летального исхода у пациенток с люминальным B HER2-негативным РМЖ. Выявлено, что носительство гомозиготной делеции гена GSTM1 увеличивает эффективность ХТ при наличии поражения регионарных лимфатических узлов, в то время как полиморфизм генов GSTT1 и EPHX1 такого влияния не оказывает. При отсутствии мутации в гене EPHX1 преимущество от ХТ получают пациентки с непораженными регионарными лимфатическими узлами. У пациентов с отягощенным наследственным анамнезом мутация Tyr113His гена EPHX1 увеличивает риск летального исхода и риск рецидива заболевания независимо от выбранной схемы фармакотерапии. Продемонстрировано, что сочетание гомозиготных делеций генов GSTT1-0 и GSTM1-0 увеличивает 5-летнюю безрецидивную выживаемость по сравнению с нормальными генотипами GSTT1-1 и GSTM1-1.

При исследовании полиморфизма гена EPHX1 достоверно значимого влияния на общую и безрецидивную выживаемость не выявлено.

Теоретическая и практическая значимость работы

В исследовании проведен анализ эффективности химиотерапевтического лечения в зависимости от полиморфизмов генов GSTM1, GSTT1, EPHX1. Ранняя диагностика неблагоприятного течения РМЖ в зависимости от полиморфных вариантов генов позволит выделить группу больных с высоким риском рецидива. У пациентов с «диким» типом генов GSTT1, GSTM1 рецидив заболевания встречается чаще, вследствие чего подход к терапии таких пациентов должен осуществляться персонализировано. Материалы диссертации используются в лекционном цикле для обучающихся специальностям 31.05.01 «Лечебное дело», 31.05.02 «Педиатрия», 32.05.01 «Медико-профилактическое дело» при изучении дисциплины «Клиническая фармакология» на кафедре общей и клинической

фармакологии института хирургии, при изучении дисциплины «Онкология. Лучевая терапия», а также для клинических ординаторов института хирургии специальности 31.08.57 «Онкология» Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО «ТГМУ» Минздрава РФ).

По результатам выполненной работы в ГБУЗ «Приморский краевой онкологический диспансер» внедрен алгоритм наблюдения за пациентами с РМЖ 1-111 ст., получивших ХТ, в зависимости от полиморфизма генов глутатионтрансфераз ОБТТ1, ОБТЫ1.

Методология и методы исследования

Выполнено открытое наблюдательное проспективное исследование, основанное на анализе данных пациентов, получавших лечение по поводу РМЖ, в течение заранее определенного периода времени, по истечении которого оценивалось наступление или отсутствие определенного исхода в виде рецидива заболевания или наступления смерти, обусловленное прогрессированием. Критериями эффективности противоопухолевых препаратов являлись общая и безрецидивная выживаемость. Дизайн исследования одобрен комитетом по этике ФГБОУ ВО «ТГМУ» МЗ РФ, выписка из протокола №3 от 16.11.2020 г.

Для оценки прогрессирования заболевания применялись общеклинические, лабораторные и инструментальные методы обследования пациентов с РМЖ, согласно стандартам оказания медицинской помощи и клиническим рекомендациям (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 19 февраля 2021 г. № 116н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях»). Детекцию полиморфных вариантов генов осуществляли с помощью молекулярно-генетических методов исследования на базе лаборатории морской биохимии Тихоокеанского института биоорганической химии ДВО РАН (руководитель: канд. мед. наук, доцент Исаева

М.П.). Статистический анализ данных проводился с использованием статистического пакета программ SPSS, вер. 26.0 (SPSS Inc.).

Положения, выносимые на защиту

1. Гомозиготная делеция обоих генов глутатионтрансфераз Т1 и М1 (GSTT1-0, GSTM1-0) повышает эффективность фармакотерапии у пациенток с люминальным типом РМЖ и III стадией заболевания, а гомозиготная делеция гена глутатионтрансферазы М1 (GSTM1-0) - у пациенток с поражением регионарных лимфатических узлов.

2. Сочетание гомозиготных делеций генов GSTT1 и GSTM1 повышает эффективность химиотерапии, увеличивая 5-летнюю безрецидивную выживаемость пациенток, по сравнению с носительством нормальных генотипов GSTT1-1 и GSTM1-1.

3. Эффективность химиотерапии при люминальном B ИБК2-негативном РМЖ снижается при наличии мутации His139Arg в гене EPHX1. Мутация Tyr113His гена EPHX1 увеличивает риск летального исхода и рецидива у пациентов с отягощенным наследственным анамнезом независимо от схемы фармакотерапии.

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность полученных выводов обусловлена соответствием используемых методов поставленным задачам, воспроизводимостью результатов и применением методов статистического анализа данных.

По теме диссертации опубликовано 18 научных печатных работ, в том числе одна в журнале, индексируемом в международной библиографической базе данных Scopus, и 3 статьи в рецензируемых научных изданиях, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией при Министерстве науки и

высшего образования Российской Федерации. Результаты работы доложены на международных и национальных конференциях: VII Петербургский международный онкологический форум «Белые ночи - 2021»; «Эстафета вузовской науки - 2021»; IV Онкологический онлайн-марафон «Онлайн весна -2023»; IX Петербургский Международный онкологический форум «Белые Ночи -2023»; XII Съезд онкологов России - 2023 г.; XIX международный научный конгресс Рациональная фармакотерапия «Золотая осень» - 2024 г.; Межрегиональная научно-образовательная конференция с международным участием «Пациент. Врач. Лекарство» - 2024 г.; IX Всероссийская конференция по молекулярной онкологии - 2024 г.; II Дальневосточная онкологическая конференция - территория инноваций - 2025 г.

Личный вклад автора

Личный вклад автора состоит в непосредственном участии на всех этапах процесса в получении исходного материала, апробации результатов исследования, обработке и интерпретации данных, подготовке основных публикаций по выполненной работе.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 3.3.6 «Фармакология, клиническая фармакология», пункту 10 - проведение фармакогенетических исследований и пункту 13 - изучение клинической эффективности лекарственных средств у пациентов с различными заболеваниями в открытых, двойных слепых, рандомизированных, сравнительных исследованиях.

Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 186 наименований. Общий объем диссертации 119 страниц, включая 21 таблицу и 16 рисунков.

Автор выражает глубокую благодарность коллективу и руководителю лаборатории морской биохимии Тихоокеанского института биоорганической химии ДВО РАН, на базе которой были проведены генетические исследования, канд. мед. наук, доценту Марине Петровне Исаевой, а также профессору института хирургии ФГБОУ ВО ТГМУ, д-ру мед. наук Владимиру Иосифовичу Апанасевичу за помощь в написании диссертационной работы и научному руководителю, профессору, д-ру мед. наук Екатерине Валерьевне Елисеевой за чуткое руководство диссертационной работой.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Современные подходы к персонализации терапии

В настоящее время, благодаря значительному развитию лабораторных методов и технологий в области медицины, достигнут прогресс в понимании молекулярных механизмов, лежащих в основе патологических состояний человека [46]. В результате внедрения концепции персонализированной медицины со временем расширяются диагностические, прогностические и терапевтические возможности [17].

Персонализированная фармакотерапия - одно из приоритетных направлений развития медицины не только в России, но и во всем мире [15]. Согласно Коалиции Персонализированной терапии, персонализированная, или прецизионная медицина - это научная область, основанная на применении диагностических тестов для подбора индивидуальной фармакотерапии, а также применение медицинских вмешательств с целью изменения молекулярных механизмов, влияющих на здоровье человека [137]. Индивидуальная фармакотерапия подбирается исходя из генетических, протеомных, метаболомных маркеров, а также фенотипических особенностей организма [5].

За последние 10 лет отмечается активное внедрение персонализированной фармакотерапии. Так, не менее четверти лекарственных средств, одобряемых FDA (англ. Food and Drug Administration), являются персонализированными препаратами, в то время как еще десять лет назад препараты для персонализированной терапии составляли 10% от общего числа одобряемых лекарственных средств [137].

Одним из направлений персонализированной медицины является определение предрасположенности к развитию заболевания и его профилактика. Так, синдром Линча, возникающий в случае мутации в генах системы репарации неспаренных оснований ДНК, связан с предрасположенностью к развитию целого

ряда онкологических заболеваний, таких как колоректальный рак (КРР), рак яичников (РЯ), РМЖ, рак желудка (РЖ), рак эндометрия и других [39]. Для лечения злокачественных опухолей, ассоциированных с синдромом Линча, с успехом применяют ингибиторы контрольных точек иммунного ответа [128]. Семейный аденоматозный полипоз - наследственное заболевание, вызванное мутацией гена APC, в результате чего у пациентов развиваются множественные полипы в толстой кишке, переходящие в рак [23]. Носительство данной мутации предполагает совершенно другой объем лечения по сравнению с пациентами с «диким» типом гена [13].

Считается, что каждый человек предрасположен к развитию того или иного заболевания, также у него присутствует вариабельный ответ на лечение и различные побочные эффекты [146]. Многие ученые отмечают связь полиморфных вариантов генов как с предрасположенностью к различным заболеваниям, так и с эффективностью медикаментозной терапии и развитием побочных реакций. Изучением индивидуальной переносимости лекарственных средств, вероятностью развития побочных эффектов и степени клинического ответа на лечение занимается фармакогенетика, основанная на определении полиморфизма генов [21]. Основным ограничивающим фактором широкого применения фармакогенетического тестирования в клинической практике, по мнению Eichelbaum M., является отсутствие проспективных клинических испытаний, демонстрирующих преимущество данного тестирования [68]. Обоснованность применения дорогостоящих тестов в клинической практике при недостаточной изученности влияния полиморфизмов генов на эффективность лечения и проявления побочных реакций вызывает большие споры [130]. Опрос, проведенный в 2022 г. среди медицинских работников Кирсановой Н.А. и соавт. выявил, что 83,3 % врачей не применяют данное тестирование в своей практике даже при наличии возможности проведения фармакогенетических тестов [8]. Выявление новых генов, ассоциированных с различными заболеваниями, может облегчить поиск мишеней для лекарственных препаратов [68].

Метаболизм лекарственных средств, а также эндогенных веществ, осуществляется СБК, включающих ряд ферментов, основная цель которых заключается в выведении эндогенных и/или экзогенных молекул из организма путем превращения жирорастворимых соединений в полярные водорастворимые метаболиты [20, 62]. Биотрансформация включает несколько этапов: активация (фаза I), детоксикация (фаза II) и выведение веществ.

Основная задача фазы I биотрансформации заключается в активации ксенобиотиков с образованием электрофильных метаболитов. Микросомальные гидроксилирующие системы локализованы в эндоплазматическом ретикулуме легких, печени, мозге, почках, коже и представлены ферментами цитохромов семейства Р450 (монооксигеназами), микросомальной эпоксидгидролазой (МЭГ, ЕРНХ1), эстеразами, амилазами, алкогольдегидрогеназами и альдегиддегидрогеназами [167]. Иногда промежуточные продукты активации токсичных веществ окружающей среды или терапевтических лекарств, относящихся к липофильным биологически активным ксенобиотикам, взаимодействуют с ключевыми внутриклеточными макромолекулами, приводя к возникновению тератогенных, мутагенных, токсичных и канцерогенных эффектов. Так, генетическая изменчивость гена СУР2С9 влияет на метаболизм многих лекарственных средств, таких как нестероидные противовоспалительные препараты, фенитоин, противодиабетические средства и блокаторы рецепторов ангиотензина [139].

Известно, что у индивидуумов с «медленными» аллельными вариантами гена СУР2С9 (СУР2С9*2 и СУР2С9*3) снижается скорость биотрансформации варфарина, в результате чего повышается его концентрации в плазме крови, что может привести к гипокоагуляции и кровотечению. Поэтому генотипирование СУР2С9 позволяет корректировать дозу препарата и уменьшить частоту побочных эффектов [1, 7]. Также ферменты I фазы превращают фармакологически неактивные вещества (пролекарства) в их активную форму [20]. Например, ферменты семейства цитохрома Р-450 катализируют превращение

тамоксифена в его более активные производные: 4-гидрокситамоксифен, N-дисметил-тамоксифен и 4-гидрокси-Ы- дисметил-тамоксифен (эндоксифен) [52].

В фазе II метаболизма ксенобиотиков происходит детоксикация и нейтрализация тех гидрофобных и токсичных продуктов фазы активации, которые имеют функциональные группы. В процессе принимают участие глутатионтрансферазы, глюкуронилтрансферазы, сульфотрансферазы, ацетилтрансферазы, метилтрансферазы и др. [20]. Большинство из этих ферментов локализованы в гиалоплазме, частично в мембранах эндоплазматического ретикулума и митохондриях. Савельева М.И. с соавт., изучая эффективность тамоксифена при РМЖ и частоту развития побочных эффектов, высказали предположение, что полиморфизмы в генах цитохромов Р-450 (CYP2D6, CYP2C, CYP3A, CYP2D6*4, CYP3A5*3, CYP3A4*17, CYP2C9*2, CYP2C9*3, CYP2C19*2, CYP2C19*3) изменяют метаболизм и концентрацию препарата в крови. Авторы подчеркивают, что внедрение генетического исследования позволит более эффективно назначать лекарственную терапию [3]. Полиморфизм гена тиопурин-Б-метилтрансферазы (TPMT) приводит к снижению функции соответствующего фермента, участвующего в метаболизме тиопуриновых препаратов (меркаптопурина, азатиоприна), что обуславливает тяжелую гемопоэтическую токсичность. Исследования демонстрируют важность генетического скрининга для последующей коррекции дозы препаратов с целью сохранения эффективности лечения и снижения токсичности [18].

Следовательно, полиморфизмы в генах СБК могут изменять активность ферментов, что, в свою очередь, влияет на эффективность лечения и побочные реакции. Хотя многие ферменты, участвующие в метаболизме лекарственных средств, достаточно хорошо изучены, каждая молекула лекарственного препарата и организм человека уникальны, что требует дальнейшего изучения [111].

1.2 Функции ферментов микросомальной эпоксидгидролазы

Микросомальная эпоксидгидролаза - высококонсервативный фермент I фазы СБК, принадлежащий к семейству а/р гидролаз [73], экспрессирующийся практически во всех тканях организма и локализующийся в основном в микросомальной фракции эндоплазматического ретикулума клеток эукариот [182]. Существуют, по крайней мере, пять разновидностей эпоксидгидролаз у млекопитающих, однако лишь для двух из них установлено окончательное значение, а именно - МЭГ и растворимая эпоксидгидролаза [129]. МЭГ участвует в метаболизме различных соединений, включая ксенобиотики, лекарственные вещества и эндогенные липиды, превращая гидрофобные эпоксиды в гидрофильные диолы, посредством реакции гидратации, облегчая элиминацию из организма водорастворимых соединений [69, 76].

Эпоксиды - это трехчленные циклические эфиры, которые широко представлены во многих биологических системах. Они являются основными метаболитами алкеновых и ароматических комплексов и обладают высокой реактивностью и электрофильностью, обусловленными их напряженной циклической структурой и поляризацией электронов на связи С-О [71]. Взаимодействуя с нуклеофильными эндогенными макромолекулами (ДНК и белками), эпоксиды способны вызывать малигнизацию клеток и органные повреждения [113]. Эта особенность реализуется путем реагирования с ДНК, богатой электронами, образуя ДНК-аддукты и/или разрывая нить ДНК, вызывая мутации и, в конечном счете, приводя к канцерогенезу [59].

Кроме того, МЭГ вместе с цитохромами Р450 (СУР) включена в метаболическую активацию канцерогенных полициклических углеводородов (ПАУ) до высокореактивных диол-эпоксидов. Мыши, лишенные гена МЭГ, снижают метаболизм 7-12-диметилбезантрацена, являющегося сильным канцерогеном, до его производного 3,4-диола и становятся более устойчивыми к токсичности и канцерогенности [166].

Благодаря высокой химической реактивности к ксенобиотическим эпоксидам, МЭГ считается защитным ферментом против мутагенного и канцерогенного инициирования. Ослабление активности фермента, достигаемое химическими ингибиторами или обусловленное определенными генетическими полиморфизмами, связывают с увеличением токсичности ксенобиотиков, а также повышением риска возникновения рака и воспалительных заболеваний [165].

Следует отметить, что уровни активности фермента МЭГ довольно сильно различаются, что может быть обусловлено индивидуальными различиями в экспрессии и генетическим полиморфизмом [102]. МЭГ участвует в метаболизме лекарственных препаратов, таких как карбамазепин и варфарин [50, 64]. Так, МЭГ катализирует реакцию биотрансформации эпоксида карбамазепина-10,11, основного метаболита карбамазепина, обладающего мощным противосудорожным действием, в неактивный карбамазепин-10,11-диол [25]. Различные функциональные состояния фермента изменяют концентрацию препарата в плазме и могут уменьшать терапевтический эффект или, наоборот, усиливать побочные реакции ввиду высокой концентрации препарата [28, 140]. В ряде работ отмечено, что снижение экспрессии гена EPHX1 тесно связано с различными видами рака, в то время как повышенная экспрессия подавляет пролиферацию, миграцию, клеточный цикл, а также индуцирует апоптоз [120].

Экспрессия EPHX1 регулируется гормональной системой. В связи с этим Kim S.K. с соавт. в экспериментальном исследовании на крысах показали, что экспрессия белка EPHX1 положительно и отрицательно регулируются инсулином и глюкагоном соответственно в культивируемых первичных гепатоцитах крысы [109]. Кроме того, существуют данные о положительном влиянии прогестерона на уровень EPHX1 в эндометрии во время менструального цикла [126]. Наконец, многочисленные биологически активные соединения, в том числе агонисты пролиферативно-активируемых рецепторов (PPAR, от англ. Peroxisome Proliferator-Activated Receptor), тяжелые металлы, барбитураты (например, фенобарбитал) и канцерогенные производные (например, N- ацетиламинофлуорен), индуцируют экспрессию EPHX1 посредством

регуляции различных факторов транскрипции, таких как Nrf2 и ГАТА-4, а гормон роста, липополисахариды и глюкокортикоиды оказывают, в свою очередь, ингибирующее влияние [158, 186].

Известно, что EPHX1 в основном выполняет детоксикационную функцию в печени, однако существует ряд исследований, свидетельствующих о важной роли МЭГ в органоспецифических физиологических реакциях.

Также было обнаружено, что МЭГ участвует в регуляции метаболизма эндогенных стероидов путем гидролиза ряда стероидных эпоксидов, таким образом, играя функциональную роль в энергетическом обмене и реакции на стресс (например, глюкокортикоиды). Эпоксистероиды, такие как оксид андростена (16а,17а-эпоксиандростен-3-он) и эстроксид (эпоксиэстратриенол) являются субстратами для МЭГ. При лечении ингибитором МЭГ наблюдалось снижение образования эстрадиола в яичниках [47, 155]. Кроме того, было высказано предположение, что EPHX1 может опосредовать транспорт желчных кислот, регулируя систему везикул гладкого эндоплазматического ретикулума гепатоцитов или натрий-зависимый транспорт желчных кислот в гепатоциты [47, 169, 180, 185]. Микросомальная эпоксидгидролаза является основным функциональным компонентом комплекса мультипротеиновой редуктазы, отвечающего за активность восстановления оксида витамина K1, позволяя предположить, что модуляция активности EPHX1 может способствовать свертыванию крови и минерализации костей [145].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Гулян Изабелла Самсоновна, 2026 год

Б - - -

Тройной негативный N 26 (19,7) 59,3±11,5 80,0±21,6 0,82 (0,23-2,93) 0,765

Б 6 (4,5) 50,0±20,4 НД

Неизвестно N 7 (5,3) 68,6±18,6 НД 0,04 (0,02-0,04)* 0,002

Б 2 (1,5) 100,0 -

БРВ Люминаль-ный А N 15 (11,4) 75,5±12,3 НД 0,27 (0,03-2,25) 0,370

Б 3 (2,3) 100,0 -

Люминаль-ный В ИЕЯ2- N 33 (25,0) 69,9±8,5 83,2±9,4 0,32 (0,07-1,37) 0,100

Б 8 (6,1) 100,0 -

Люминаль- ный В ИЕЯ2 + N 18 (13,6) 90,0±9,5 НД 0,62 (0,03-2,98) 0,653

Б 3 (2,3) 50,0 ±35,4 47,2 (-)

ИЕЯ2 + N 11 (8,3) 68,6±15,1 83,2±9,4 - -

Б - - -

Тройной негативный N 26 (19,7) 59,3±11,5 80,0±21,6 0,53 (0,15-1,85) 0,765

Б 6 (4,5) 50,0±20,4 61,6 (-)

Неизвестно N 7 (5,3) 68,6±18,6 НД 0,04 (0,01-0,04)* 0,001

Б 2 (1,5) 100,0 -

Примечание. N - нормальный генотип, Б - нулевой генотип, ОВ -5-летняя общая выживаемость, БРВ -5-летняя безрецидивная выживаемость. НД - медиана не достигнута. Статистически значимые различия выделены жирным шрифтом. * границы доверительных интервалов получены с использованием процедуры бутстрепа

С другой стороны, ОВ при тройном негативном РМЖ практически не зависела от делеционного полиморфизма гена ОБТТ1 и составляла 59,3 (±11,5) % при нормальном генотипе 08ТТ1 и 50,0 (±20,4) % при гомозиготной делеции 08ТТ (таблица 9). Обращает на себя внимание отсутствие больных с нулевым генотипом 08ТТ1-0 в группе пациентов с НЕК2-позитивной опухолью. Более того, среди пациенток, у которых была выявлена гомозиготная делеция 08ТТ1 в сочетании с люминальным А и В НЕК2- подтипом опухоли, не наблюдалось ни одного смертельного исхода заболевания на протяжении 5-летнего периода. Это вполне может быть объяснено благоприятным течением этого подтипа заболевания. В таблице 10 представлена общая и безрецидивная выживаемость пациенток в зависимости от возраста. Как видно, в исследовании преобладала возрастная группа 45 лет и старше (69,7%).

Таблица 10 - Общая и безрецидивная выживаемость пациентов в зависимости от наличия нулевого генотипа 08ТТ1-0 в различных возрастных группах

Показатель Возраст 08ТТ1 п (%) 5-летняя выживаемость, % ±БЕ Медиана, мес^Е ОР (95% ДИ) Р

ОВ менее 44 N 36 (27,3) 60,6±8,9 80,1±4,8 0,34 (0,05-2,56) 0,27

Б 4 (3,0) 75,0 ±21,7 НД

45 и старше N 74 (56,1) 78,4 ±5,1 НД 0,69 (0,21-2,36) 0,56

Б 18 (13,6) 78,3 ±11,1 НД

БРВ менее 44 N 36 (27,3) 42,1 ±9,0 31,3±19,1 0,26 (0,04-1,96) 0,16

Б 4 (3,0) 75,0±21,7 НД

45 и старше N 74 (56,1) 49,1±6,2 57,6±12,0 0,49 (0,21-1,15) 0,09

Б 18 (13,6) 69,3 ±15,4 НД

Примечание. N - нормальный генотип, Б - нулевой генотип, ОВ - 5-летняя общая выживаемость, БРВ - 5-летняя безрецидивная выживаемость, НД - медиана не достигнута

Полученные данные согласуются с общемировым трендом развития опухолей в старшей возрастной группе. Среди пациенток молодого возраста (до 44 лет) гомозиготная делеция гена 08ТТ1 была обнаружена у 4 (10,0%)

пациенток, в то время как нормальный генотип был выявлен у 36 (90,0%) женщин с РМЖ. В возрастной группе после 45 лет нулевой генотип ОБТТ1 был обнаружен у 18 (19,6%) человек, при этом нормальный генотип был выявлен у 74 (80,4%) пациенток. То есть в более старшем возрасте вероятность обнаружения нулевого генотипа 0БТТ1-0 увеличивалась почти в два раза. Можно предположить, что наличие гомозиготной делеции гена ОБТТ1 ведет к неадекватному обезвреживанию ксенобиотиков в клетках. При анализе общей и безрецидивной выживаемости в возрастных группах до и после 45 лет нами не было выявлено статистически значимых различий в группах с наличием и без гомозиготной делеции гена ОБТТ1. Однако, вместе с тем, имелась тенденция к увеличению 5-летней БРВ в группах с наличием нулевого генотипа 0БТТ1-0 как в подгруппе до 44 лет (75,0±21,7% против 42,1±9,0%), так и в подгруппе после 45 лет (69,3±15,4% против 49,1±6,2%).

Изучение влияния отягощенного наследственного анамнеза на выживаемость больных выявило, что у пациенток с его отсутствием наличие генотипа 0БТТ1-0 статистически значимо снижало риск рецидива заболевания (ОР = 0,26; 95% ДИ: 0,08- 0,85; р=0,03) (Таблица 11).

Таблица 11 - Влияние отягощенного наследственного анамнеза на общую и безрецидивную выживаемость в зависимости от гомозиготной делеции ОБТТ1

5-летняя

Показатель Наследствен ный анамнез 08ТТ1 п (%) выживаемость, % ±БЕ Медиана, мес. ±SE ОР (95% ДИ) Р

Не отягощен N 55 (41,7) 75,8±6,4 83,2 (-) 0,46 0,29

ОВ Б 14 (10,6) 80,8±12,2 НД (0,10-0,03)

Отягощен N 55 (41,7) 67,1±6,8 НД 0,69 0,62

Б 8 (6,1) 71,4±11,1 НД (0,16-0,96)

Не отягощен N 55 (41,7) 67,4±7,1 НД 0,26 0,03

БРВ Б 14 (10,6) 83,3±10,8 НД (0,08-0,85)

Отягощен N 55 (41,7) 61,6±7,3 НД 0,81 0,57

Б 8 (6,1) 58,2 ±7,6 НД (0,28-0,29)

Примечание. N - нормальный генотип, Б - нулевой генотип, ОВ -5-летняя общая выживаемость, БРВ -5-летняя безрецидивная выживаемость, НД - медиана не достигнута. Статистически значимые различия выделены жирным шрифтом.

У пациенток без отягощенного наследственного анамнеза при наличии гомозиготной делеции гена GSTT1 общая выживаемость была выше, чем при нормальном генотипе: 80,8% против 75,8% соответственно. Та же тенденция наблюдалась у пациенток с отягощенным наследственным анамнезом: при наличии гомозиготной делеции гена GSTT1 - 71,4% против 67,1% при нормальном генотипе GSTT1 (р=0,62). Однако эти различия не носили статистически значимого характера. В группе пациенток с отсутствием отягощенного наследственного анамнеза наличие гомозиготной делеции GSTT1 влияло на риск развития рецидива и не имело влияния на общую выживаемость (Таблица 10).

Таким образом, нами установлено, что носительство гомозиготной делеции гена GSTT1 повышало эффективность фармакотерапии, увеличивая безрецидивную выживаемость у пациентов в общей группе, с III стадией заболевания, неотягощенным наследственным анамнезом, также продемонстрировано увеличение ОВ у пациентов с GSTT1-0 и люминальным подтипом опухоли. В тоже время возраст и статус пораженных метастазами регионарных лимфатических узлов не оказывал влияния на общую и безрецидивную выживаемость пациентов.

3.3 Влияние полиморфизма гена GSTM1 на эффективность

химиотерапии

Другим фактором, обеспечивающим метаболизм лекарственных препаратов в опухолевых клетках, является фермент GSTM1. В присутствии полноразмерного гена в гомо- или гетерозиготном состоянии активность фермента остается высокой или падает соответственно. При наличии гомозиготной делеции ферментативная активность отсутствует. Рассматривая цитостатики как ксенобиотики, можно предположить, что при наличии делетированного варианта гена GSTM1 химиотерапия будет более эффективна. В

таблице 11 и на рисунке 10 представлена ОВ и БРВ в зависимости от наличия делеции гена ОБТМ1.

Общая 5-летняя выживаемость при наличии гомозиготной делеции гена ОБТМ1 была выше, чем при нормальном генотипе: 82% против 65,2%, однако показатели статистически не значимы (р=0,12). В то же время БРВ в среднем возрастала с 72,7 месяца (6 лет) до 76,1 месяца (6,3 лет). Риски рецидива при наличии гомозиготной делеции гена ОБТМ1 снижались по сравнению с ее отсутствием (ОР = 0,59; 95% ДИ: 0,37-0,96; р=0,03), что является статистически значимой разницей.

Таблица 11 - Общая и безрецидивная выживаемость пациенток в зависимости от наличия нулевого генотипа гена ОБТМ1

Показатель 08ТМ1 п (%) 5-летняя выживаемость, % ±БЕ Медиана, мес. ±БЕ ОР (95% ДИ) Р

ОВ N 68 (51,5) 65,2±6,3 92,5 (-) 0,6 (0,31-1,15) 0,12

Б 64 (48,5) 82,0±5,2 НД

БРВ N 68 (51,5) 39,4±6,6 34,2 ±13,0 0,59 (0,37-0,96) 0,03

Б 64 (48,5) 58,3±6,5 77,1 ±8,4

Примечание. N - нормальный генотип, Б - нулевой генотип, ОВ - 5-летняя общая выживаемость, БРВ - 5-летняя безрецидивная выживаемость. НД - медиана не достигнута. Статистически значимые различия выделены жирным шрифтом

,0 50,0 100,0 150,0 200,0 ,0 50,0 100,0 150,0 200,0

Время, мес. Время, мес.

А Б

Рисунок 10 - Общая (А) и безрецидивная (Б) выживаемость у пациенток в

зависимости от наличия или отсутствия гомозиготной делеции гена ОБТМ1

Так же, как и при анализе делеционного полиморфизма гена GSTT1, был проведен подгрупповой анализ делеционного полиморфизма гена GSTM1 в зависимости от тех же факторов: стадии заболевания, поражение регионарных лимфатических узлов, биологического подтипа опухоли, возраста пациенток, наличие отягощенного наследственного анамнеза. В таблице 12 представлены результаты влияния присутствия нулевого генотипа гена GSTM1 на общую и безрецидивную выживаемость в зависимости от стадии заболевания. Установлено, что наличие гомозиготной делеции гена GSTM1 статистически значимо снижало риск развития рецидива у пациентов с III стадией заболевания, получавших химиотерапию (ОР = 0,52; 95% ДИ: 0,29-0,89; р=0,02). Остальные различия не оказывали статистически значимого влияния на общую и безрецидивную выживаемость (Рисунок 11).

Таблица 12 - Общая и безрецидивная выживаемость в зависимости от стадии заболевания и наличия нулевого генотипа 08ТМ1-0

Показатель Стадия GSTM1 n (%) 5-летняя выживаемость, % ±SE Медиана, мес^Е ОР (95% ДИ) р

ОВ I N 1 (0,8) - 32,9 (-) - 0,32

D 1 (0,8) - -

II N 29 (22,0) 85,9±7,6 НД 0,54 (0,13-2,26) 0,39

D 29 (22,0) 92,4±5,1 НД

III N 38 (28,8) 53,2±8,6 80,1±28,8 0,72 (0,34-1,50) 0,38

D 34 (25,8) 75,7±8,0 80,0 ±5,2

БРВ I N 1 (0,8) - 19,3 (-) - 0,32

D 1 (0,8) - -

II N 29 (22,0) 69,0 ±9,8 151,4 ±70,5 0,88 (0,34-2,28) 0,79

D 29 (22,0) 78,1±7,9 НД

III N 38 (28,8) 24,6±7,4 22,9 ±4,1 0,52 (0,29-0,89)* 0,02

D 34 (25,8) 43,6±9,1 39,4 ±10,5

Примечание. N - нормальный генотип, Б - нулевой генотип, ОВ -5-летняя общая выживаемость, БРВ -5-летняя безрецидивная выживаемость. НД - медиана не достигнута. Статистически значимые различия выделены жирным шрифтом. * границы доверительных интервалов получены с использованием процедуры бутстрепа

Рисунок 11 - Общая (А) и безрецидивная (Б) выживаемость для стадии III в зависимости от делеционного полиморфизма гена GSTM1

Таким образом, при анализе результатов выживаемости в зависимости от наличия или отсутствия гомозиготной делеции гена ОБТМ1, статистически значимые различия наблюдаются только для III стадии, и только для безрецидивной выживаемости. Скорее всего, эти различия можно объяснить тем, что эта категория больных получала неоадъювантную терапию.

В таблице 13 представлена общая и безрецидивная выживаемость в группах с наличием поражения лимфатических узлов метастазами опухоли и без поражения в зависимости от гомозиготной делеции гена ОБТМ1. Как видно из таблицы 13 и рисунка 12, 5-летняя общая выживаемость в группе пациенток с отсутствием метастатического поражения регионарных лимфатических узлов и наличием ОБТМ1-0 (Рисунок 12, А) составила 85,4±7,8% и практически не отличалась от группы пациенток с нормальным генотипом (83,3±10,8%; р=0,54).

Таблица 13 - Общая и безрецидивная выживаемость больных с наличием и отсутствием метастазов в регионарных лимфатических узлах в зависимости от гомозиготной делеции гена ОБТМ1

Показатель Наличие метастазов 08ТЫ1 п (%) 5-летняя выживаемость, % ±БЕ Медиана, мес^Е ОР (95% ДИ) Р

ОВ Мгв- N 16 (12,1) 83,3±10,8 НД 0,61 (0,12-3,02) 0,54

Б 23 (17,4) 85,4±7,8 НД

М1Б+ N 52 (59,8) 63,0±7,2 83,2±10,8 0,68 (0,33-1,39) 0,29

Б 41 (39,4) 80,2±6,7 НД

БРВ мгв- N 16 (12,1) 75,0 ±12,5 151,4 (-) 1,23 (0,31-4,90) 0,77

Б 23 (17,4) 76,6±9,2 НД

М1Б+ N 52 (59,8) 33,0±7,0 25,4±5,0 0,58 (0,34-0,97)* 0,04

Б 41 (39,4) 51,2±8,3 69,0±15,8

Примечание. М^- - отсутствие метастазов в лимфатических узлах, Mts+ - наличие метастазов в лимфатических узлах, N - нормальный генотип, Б - гомозиготная делеция. ОВ - 5-летняя общая выживаемость, БРВ - 5-летняя безрецидивная выживаемость. НД - медиана не достигнута. Статистически значимые различия выделены жирным шрифтом. * границы доверительных интервалов получены с использованием процедуры бутстрепа

Аналогичная зависимость прослеживалась для данных, полученных при анализе общей выживаемости в группе пациенток с подтвержденными метастазами в регионарные лимфатические узлы (Рисунок 12, Б). Общая 5-летняя выживаемость составила 80,2±6,7% при наличии нулевого генотипа ОБТМ1-0 (медиана не достигнута), тогда как при нормальном генотипе ОБТМ1-1 -63,0±7,2%, медиана составила 83,2 (±10,8) мес. (95% ДИ: 61,9-104,4; р=0,29). Различия между группами статистически незначимы.

А Б

Рисунок 12 - Общая выживаемость для группы пациенток с отсутствием (А) и

наличием метастазов (В) в регионарных лимфатических узлах в зависимости от

гомозиготной делеции гена ОБТМ1

В группе пациентов с пораженными лимфатическими узлами (Таблица 13, рисунок 13) наличие нулевого генотипа гена ОБТМ1-0 статистически значимо снижало риск развития рецидива (ОР = 0,58; 95%: ДИ 0,34-0,97; р=0,04).

А Б

Рисунок 13 - Безрецидивная выживаемость для группы пациенток с отсутствием

(А) и наличием метастазов (Б) в регионарные лимфатические узлы в зависимости

от делеции гена ОБТМ1

Важной составляющей, оказывающей влияние на прогноз заболевания, является биологический подтип РМЖ. В таблице 14 представлена общая и безрецидивная выживаемость пациентов в зависимости от биологического подтипа и наличия делетированного варианта гена ОБТМ1.

Таблица 14 - Общая и безрецидивная выживаемость зависимости от полиморфизма ОБТМ1 и биологического подтипа опухоли

Пока затель Биологический подтип РМЖ 08ТЫ1 п (%) 5-летняя выживаемос ть, % ±БЕ Медиана, мес. ±SE ОР (95% ДИ) р

ОВ Люминаль-ный А N 8(6,1) 62,5±21,3 НД 0,24 (0,02-2,62) 0,201

Б 10(7,6) 90,0±9,5 НД

Люминаль-ный В ИЕЯ2 - N 23 (17,4) 66,3±10,4 80,1 ±11,9 0,04 (0,10-1,38) 0,126

Б 18 (13,6) 84,7±10,3 -

Люминаль-ный В ИЕЯ2+ N 13 (9,8) 75,0±15,8 НД 0,02 (0,01-0,04)* 0,001

Б 8 (6,1) 100,0 -

ИЕЯ2+ N 6 (4,5) 66,7±19,2 НД 0,84 (0,11-6,43) 0,863

Б 5 (3,8) 75,0±21,7 72,2 (-)

Тройной негативный N 16 (21,1) 51,6±13,3 92,5 ±29,9 0,84 (0,30-2,32) 0,735

Б 16 (21,1) 63,5 ±13,1 80,0±11,6

Неизвестно N 2 (1,5) 100,0 - 35,2 (24,04111,50)* 0,001

Б 7 (5,3) 62,5±21,3 -

БРВ Люминаль-ный А N 8 (6,1) 50,0±20,4 НД 0,38 (0,10-1,54) 0,161

Б 10 (7,6) 80,0±12,6 75,3 (-)

Люминаль-ный В ИЕЯ2 - N 23 (17,4) 38,3±10,6 69,2 ±20,0 0,41 (0,14-0,96)* 0,034

Б 18 (13,6) 60,6±11,6 НД

Люминаль- ный В ИЕЯ2 + N 13 (9,8) 32,4±15,0 НД 0,47 (0,12-1,84) 0,267

Б 8 (6,1) 51,7±18,7 НД

ИЕЯ2+ N 6 (4,5) 44,4±22,2 НД 0,83 (0,14-4,98) 0,837

Б 5 (3,8) 50,0±25,0 НД

Тройной негативный N 16 (21,1) 42,2±12,7 92,0±16,2 0,60 (0,24-1,5) 0,270

Б 16 (21,1) 47,6±14,0 НД

Неизвестно N 2 (1,5) 100,0 - 45,1 (25,7-242,5)* 0,001

Б 7 (5,3) 44,4±22,2 62,7 (-)

Примечание: N - нормальный генотип, Б - нулевой генотип, ОВ - 5-летняя общая выживаемость, БРВ - 5-летняя безрецидивная выживаемость. Статистически значимые различия риски выделены жирным шрифтом. НД - медиана не достигнута. * границы доверительных интервалов получены с использованием процедуры бутстрепа

Так, в группе пациентов с неустановленным биологическим типом (9 человек) носительство нулевого генотипа 0БТМ1-0 (ОР = 35,2; 95% ДИ: 24,04111,5; р=0,001) повышало риск смерти и риск развития рецидива (ОР = 41,5; 95% ДИ: 25,7-242,5; р=0,001). Однако следует учитывать малый размер выборки. Установленные высокие риски, по-видимому, связаны с невозможностью подобрать персонализированную терапию.

Наличие гомозиготной делеции гена ОБТМ1 снижало риск летального исхода у пациенток при люминальном В ИБК2-позитивном РМЖ (ОР = 0,02; 95% ДИ: 0,01-0,04; р=0,001). С другой стороны, у женщин с наличием люминального В Иег2-негативного РМЖ риск рецидива снижался в группе с наличием гомозиготной делеции ОБТМ1 (ОР = 0,41; 95% ДИ: 0,14-0,96; р=0,034). Остальные различия по общей и безрецидивной выживаемости между больными с различными биологическими подтипами РМЖ по признаку «носительство нулевого генотипа 0БТМ1-0» оказались статистически незначимы.

Среди известных подтипов риск смерти при тройном негативном РМЖ (ОР = 0,84; 95% ДИ: 0,30-2,32) и ИБЯ2-положительном подтипе (ОР = 0,84; 95% ДИ: 0,11-6,43) практически не зависел от наличия или отсутствия гомозиготной делеции гена ОБТМ1. Высокий риск рецидива и летального исхода у пациенток можно объяснить агрессивным течением заболевания при данных подтипах.

Возраст пациенток исторически является одним из естественных факторов стратификации больных. Нами была подвергнута соответствующему анализу исследуемая группа пациентов. В таблице 15 представлена общая и безрецидивная выживаемость пациенток в зависимости от возраста. В группе пациенток молодого возраста (до 44 лет) нулевой генотип 0БТМ1-0 встречался у 17 (42,5%) пациенток, в то время как нормальный генотип ОБТМ1-1 был выявлен у 23 (57,5%) человек. В возрастной группе после 45 лет, генотип 0БТМ1-0 был обнаружен у 47 (51,1%) пациенток, а нормальный генотип ОБТМ1-1 выявлен у 45 (48,9%) человек. Изучив влияние гомозиготной делеции гена ОТБМ1 на общую и безрецидивную выживаемость в возрастных группах до 44 лет и после 45 лет, нами не было выявлено статистически значимых различий.

Таблица 15 - Общая и безрецидивная выживаемость пациентов при наличии делеции гена ОБТМ1 в различных возрастных группах

Показатель Возраст ОБТМ1 п (%) 5-летняя выживаемость, % ±БЕ Медиана, мес^Е ОР (95% ДИ) р

ОВ менее 44 N 23 (57,5) 53,4±11,4 80,1 ±28,3 0,56 (0,21-1,50) 0,24

Б 17 (42,5) 73,3±11,4 НД

45 и старше N 45 (48,9) 74,1±7,1 НД 0,65 (0,27-1,54) 0,32

Б 47 (51,1) 85,5±5,5 НД

БРВ менее 44 N 23 (57,5) 34,2±11,0 30,7±7,6 0,43 (0,17-1,05) 0,06

Б 17 (42,5) 60,6±12,6 НД

45 и старше N 45 (48,9) 45,5±8,0 50,7 ±20,8 0,69 (0,39-1,22) 0,19

Б 47 (51,1) 60,2 ±7,5 71,9±8,7

Примечание N - нормальный генотип, Б - нулевой генотип, ОВ - 5-летняя общая выживаемость, БРВ - 5-летняя безрецидивная выживаемость. НД - медиана не достигнута.

Общая 5-летняя выживаемость у пациенток до 44 лет при наличии 0БТМ1-0 была выше, чем при ОБТМ1-1 и составила 73,3±11,4%, а при нормальном генотипе ОБТМ1-1 она составила 53,4±11,4% (95% ДИ: 0,21-1,50; р=0,24). Для группы после 45 лет общая 5-летняя выживаемость пациенток с ОБТМ1-1 составила 74,1±7,1%, а с 0БТМ1-0 - 85,5±5,5% (95% ДИ: 0,27-1,54; р=0,32). Безрецидивная выживаемость как в группе молодых, так и женщин более старшего возраста была выше у пациентов с нулевым генотипом 0БТМ1-0 и составляла 60%. При нормальном генотипе ОБТМ1-1 в группе до 44 лет она была 34,2±11,0% (95% ДИ 15,8-45,7; р=0,06) против 60,6±12,6% в группе с нулевым генотипом 0БТМ1-0. Аналогичная тенденция наблюдается и в группе старше 45 лет: 5-летняя безрецидивная выживаемость в группе с ОБТМ1-1 составила 45,5±8,0% (95% ДИ: 9,9-91,6; р=0,19), в то время как в группе с 0БТМ1-0 она составила 60,2±7,5%.

Наследственно отягощенный анамнез является одним из определяющих факторов развития РМЖ. В настоящее время имеются сведения, что наличие мутации в генах БЯСЛ1,2 оказывает влияние на выбор и результаты лечения [12].

Мутации в генах СБК могут сочетаться с пока ещё не выявленными факторами развития наследственного РМЖ. В исследовании нами была предпринята попытка оценить влияние отягощенного наследственного анамнеза на общую и безрецидивную выживаемость в группах с наличием или отсутствием гомозиготной делеции гена ОБТМ1. Данные соответствующего анализа были представлены в таблице 16.

Таблица 16 - Влияние отягощенного наследственного анамнеза на общую и безрецидивную выживаемость в зависимости от делеции гена ОБТМ1

Показатель Наследственный анамнез GSTM1 n (%) 5-летняя выживаемость, % ±SE Медиана, мес^Е ОР (95% ДИ) р

ОВ Не отягощен N 33 (20,0) 63,0±9,5 83,2 (-) 0,45 (0,17-1,22) 0,11

D 36 (27,3) 89,4±5,8 НД

Отягощен N 35 (26,5) 62,2±9,2 92,5 (-) 0,79 (0,34-1,85) 0,58

D 28 (21,2) 73,1±8,7 НД

БРВ Не отягощен N 33 (20,0) 42,5±9,2 30,7 ±10,5 0,53 (0,29-1,15) 0,11

D 36 (27,3) 56,4±8,8 НД

Отягощен N 35 (26,5) 41,7±9,1 40,5 ±19,5 0,61 (0,31-1,21) 0,16

D 28 (21,2) 65,2±9,4 77,1 ±9,5

Примечание. N - нормальный генотип, Б - нулевой генотип, ОВ - 5-летняя общая выживаемость, БРВ - 5-летняя безрецидивная выживаемость. НД - медиана не достигнута.

Как видно из таблицы 16, в группах с нулевым генотипом GSTM1-0 не наблюдалось зависимости от отягощенного наследственного анамнеза ни для общей, ни для безрецидивной выживаемости.

Таким образом, выявлено, что носительство гомозиготной делеции гена GSTM1 повышало эффективность фармакотерапии, увеличивая 5-летнюю БРВ у пациентов в общей группе пациентов с III стадией заболевания, а также с пораженными регионарными лимфатическими узлами и люминальным B HER2 негативным подтипом опухоли. Установлено увеличение ОВ у пациентов с люминальным B HER2 позитивным РМЖ при гомозиготной делеции GSTM1-0. В то же время, возраст и наследственный анамнез не оказывал влияния на общую и безрецидивную выживаемость пациентов.

3.4. Влияние сочетанного носительства нулевых генотипов ОЗТТ1 и С8ТЫ1 на эффективность химиотерапии

При анализе данных выживаемости у больных РМЖ представляет интерес рассмотрение комбинаций делеционных полиморфизмов генов ОБТТ1 и ОБТМ1. Были рассмотрены следующие варианты: ОБТТ1-1/ОБТМ1-1, 0БТТ1-1/0БТМ1-0, 0БТМ1-1/0БТТ1-0, 0БТТ1-0/0БТМ1-0. Выявлено, что у пациенток с нормальными генотипами генов ОБТМ1 и ОБТТ1 5-летняя общая выживаемость составила 63,6±6,9%, а безрецидивная - 35,7±7,0%. При наличии одного из нулевых генотипов ОБТТ1 или ОБТМ1 общая выживаемость увеличивалась до 79,0±5,7%, а безрецидивная до 55,5±6,8%. При одновременном носительстве нулевых генотипов обоих генов общая и безрецидивная выживаемость были значительно выше и составили 80,8±12,2% и 75,0 ±12,5%, соответственно. Однако статистически значимые показатели выявлены только для безрецидивной выживаемости (Таблица 17).

Таблица 17 - Общая и безрецидивная выживаемость в зависимости от сочетания

делеционных полиморфизмов генов ОБТМ1 и ОБТТ1

Показатель ОБТМ1/ ОБГЛ п (%) 5-летняя выживаемость, % ±БЕ Медиана, мес^Е ОР (95% ДИ) р

ОВ NN 59 (44,7) 63,6±6,9 91,2 (-) 0,18

ББ 13 (9,8) 80,8±12,2 НД 0,35 (0,08-1,49) 0,16

ND+БN 60 (45,5) 79,0±5,7 НД 0,62 (0,32-1,19) 0,15

БРВ NN 59 (44,7) 35,7±7,0 28,5±9,4 0,02

ББ 13 (9,8) 75,0 ±12,5 НД 0,25 (0,08-0,79) 0,02

ND+БN 60 (45,5) 55,5 ±6,8 70,8±6,8 0,59 (0,37-0,97) 0,04

Примечание. N - нормальный генотип, Б - нулевой генотип, ОВ - 5-летняя общая выживаемость, БРВ - 5-летняя безрецидивная выживаемость. НД - медиана не достигнута. Статистически значимые различия риски выделены жирным шрифтом.

Таким образом, при сравнении групп с сочетанием гомозиготных делеций генов ОБТТ1 и ОБТМ1 выявлено статистически значимое увеличение 5-летней

безрецидивной выживаемости по сравнению с нормальными генотипами ОБТТ1-1 и ОБТМ1-1.

В большинстве случаев наряду с адъювантной ХТ, для лечения РМЖ применяются и другие методы лечения, такие как: неоадъювантная ХТ, гормонотерапия, таргетная и лучевая терапия. Нами была изучена общая и безрецидивная выживаемость пациентов в зависимости от получаемого вида терапии и наличия гомозиготных делеций генов ОБТТ1 и ОБТМ. Однако, несмотря на более высокие показатели выживаемости, как общей, так и безрецидивной у пациентов с гомозиготными делециями в данных генах, статистически значимого влияния не обнаружено. Отчасти это может быть объяснено небольшим размером выборки.

3.5 Влияние полиморфизмов гена ЕРНХ1 на эффективность

химиотерапии

3.5.1. Влияние полиморфизма ТугПЗШэ гена ЕРНХ1 на эффективность

химиотерапии

Для гена ЕРНХ1 наиболее изучены два полиморфных варианта, которые кодируют фермент с разной активностью. Первый ОНП (337Т>С) находится в 3 экзоне и приводит к замене тирозина на гистидин в позиции 113 (ТугПЗШБ, гб1051740), второй ОНП (415А^) приходится на 4 экзон и приводит к замене гистидина на аргинин в позиции 139 (и1б139лг§, гб2234922). Для ЕРНХ1 с миссенс-мутацией ТугПЗШБ характерно снижение активности на 40%, а с миссенс-мутацией и1б139лг§ - увеличение на 25% [102].

Изучив влияние полиморфного варианта гена ЕРНХ1 ТугПЗШБ на общую и безрецидивную выживаемость, нами было выявлено снижение выживаемости при наличии «медленного» аллеля. Так, общая выживаемость при наличии гомозиготного варианта (И1б1 13/ И1б1 13) составляет 45±17,4%, а при нормальном генотипе (Туг113/ Туг113) или в случае гетерозиготного варианта (Туг113/ И1б1 13)

составляет 75,7±5,9% и 73,5±6,3% соответственно (Рисунок 14). Однако показатели статистически не значимы.

А

Б

Рисунок 14 - Общая (А) и безрецидивная (Б) выживаемость у пациенток в зависимости от полиморфизма гена ЕРНХ1 Туг113и1б

Как и в случае с ГСТ, был выполнен подгрупповой анализ в зависимости от ряда факторов, таких как стадия заболевания, поражение регионарных лимфатических узлов, биологический подтип опухоли, возраст пациенток, наличие отягощенного наследственного анамнеза.

В группе больных с I стадией заболевания было всего 2 человека, у которых выявлен нормальный генотип ЕРНХ1 (по аллелю Туг113). Медиана ОВ составила 32,9 мес, БРВ - 19,3 мес, 5-летняя ОВ была равна 0. Общая выживаемость у пациентов со II стадией при наличии гомозиготной мутации (по аллелю И1б1 13) составляла 50,0±35,4%, а при нормальном генотипе или гетерозиготном носительстве - 90,3±6,5% и 81,6±8,3% соответственно, медиана общей выживаемости в обоих случаях не была достигнута. Различия в полученных показателях были статистически не значимы. При III стадии заболевания лучшая выживаемость у пациентов наблюдалась также при гетерозиготном (62,3±9,5%) и нормальном состоянии гена (59,4±10,1%). Однако статистически значимых различий в выживаемости обнаружено не было.

Было установлено отсутствие статистически значимого влияния присутствия мутантного генотипа ЕРНХ1 (И1б113/ И1б113) на общую

выживаемость в группах пациенток с наличием или отсутствием метастазов в регионарные лимфатические узлы. В то же время носительство данного генотипа статистически значимо увеличивало риск развития рецидива в группе пациенток с отсутствием метастазов в регионарных лимфатических узлах по сравнению с группами с гетерозиготным и нормальным генотипами ЕРНХ1 (ОР = 15,1; 95% ДИ: 1,1-201,7; р=0,04).

При анализе данных распределения больных по биологическим типам РМЖ в зависимости от наличия или отсутствия мутации ТугПЭШБ нами были получены следующие данные: люминальный А подтип РМЖ был установлен у 18 пациенток, при этом гетерозиготность была отмечена у 8 (44,4%), а гомозиготность по мутантному аллелю - у 3 (16,7%). Самым частым биологическим подтипом, обнаруженным у 41 пациентки, был люминальный В ИЕЯ2- тип, среди которых гомозиготная мутация встречалась у 4 пациенток (9,8%), гетерозиготный вариант - у 17 (41,5%). Второе место по частоте встречаемости занимал тройной негативный рак, выявленный у 32 пациенток, при этом гомозиготная мутация встречалась у 5 пациенток (15,6%), гетерозиготность - у 14 (43,8%). При люминальном В ИЕЯ+ РМЖ нами не выявлено ни одной пациентки с мутантным генотипом: у 12 пациенток был нормальный генотип (57,1%), у 9 (42,9%) - гетерозиготный вариант. У пациентов с НЕЯ+ биологическим подтипом мутантный генотип встречался у 1 (9,1%) пациентки, гетерозиготное носительство - у 4 (36,4%), нормальный генотип - у 6 пациенток (54,5%). Статистически значимого различия среди групп пациентов с нормальным генотипом, гетерозиготным и гомозиготным по мутантному аллелю и1б1 13 во всех биологических подтипах РМЖ выявлено не было.

Известно, что для наследственного рака характерна ранняя манифестация заболевания в отличие от спорадического, который может возникать вследствие мутаций в генах СБК [151]. Учитывая этот факт, был проведен анализ полиморфных вариантов в зависимости от возраста и наследственного анамнеза пациентов. В возрастных группах до 44 лет и старше 45 лет гомозиготная мутация и1б1 13 встречалась с одинаковой частотой и составляла 10%. При этом наличие

такой мутации в группе пациенток молодого возраста до 44 лет снижало общую выживаемость до 33,3%, в случае же нормального и гетерозиготного генотипа она составляла 61,1±10,9% и 60,6±15,4% соответственно. В группе пациенток старше 45 лет сохранялась та же тенденция к лучшей выживаемости при нормальном и гетерозиготном носительстве. Так, при наличии мутантного генотипа общая выживаемость составляла 57,1±18,7%, а при нормальном или гетерозиготном варианте 79,9±7,6% и 76,8±6,8%. Однако различия полученных показателей были статистически не значимы.

Наличие гомозиготной мутации гена ЕРНХ1 (И1б113/ И1б1 13) снижало безрецидивную выживаемость в группе пациенток после 45 лет и составляла 25,9±20,3%, при нормальном или гетерозиготном варианте она равнялась 57,1±8,5% и 46,8±8,0% соответственно. В группе молодого возраста значительных колебаний в безрецидивной выживаемости не отмечено. Так, при гомозиготной мутации она составила 37,5±28,6%, при нормальном генотипе - 39,7±10,6%, а при гетерозиготном носительстве - 34,1±17,7%. Различия между показателями также статистически были не значимы.

Результаты анализа влияния отягощенного наследственного анамнеза на общую и безрецидивную выживаемость при наличии мутантного генотипа по аллелю И1б1 13 показали статистически значимое увеличение риска летального исхода (ОР = 3,7; 95% ДИ: 1,2-11,4; р = 0,02) и рецидива заболевания (ОР = 2,7; 95% ДИ: 1,1-6,7; р = 0,03).

Рассматривая ферменты ЕРНХ1, ОБТТ1 и ОБТМ1 как единый комплекс системы инактивации ксенобиотиков, нельзя не рассмотреть результаты лекарственного лечения в зависимости от сочетания активности различных структурных элементов этой системы. Так, при наличии мутантного генотипа ЕРНХ1 (И1б1 13/ И1б1 13) и нулевого генотипа 0БТТ1-0 статистически значимых различий между группами пациентов выявлено не было. В то же время, при сочетании нулевого генотипа 0БТМ1-0 и мутантного генотипа ЕРНХ1 (И1б1 13/ И1б1 13) увеличивается риск летального исхода (ОР = 16,6; 95% ДИ: 3,5-79,4;

р<0,001) и риск рецидива заболевания (ОР = 7,9; 95% ДИ: 2,4-26,5; р = 0,001) (Таблица 18).

Таблица 18 - Общая и безрецидивная выживаемость в зависимости от сочетания полиморфных вариантов ОБТЫ1 и ЕРНХ1 Туг113Н1Б

Показатель 08ТМ1 ЕРНХ1 Туг113 Ш п (%) 5-летняя выживаемость, % ±БЕ Медиана, мес.±SE ОР (95% ДИ) р

ОВ N N 33 (48,5) 63,6±9,3 92,5 (-) 0,888

О 26 (38,2) 59,5±10,6 НД 1,1 (0,5-2,7) 0,819

М 9 (13,2) 71,4±17,1 НД 0,7 (0,2-3,4) 0,721

Б N 31 (48,4) 77,8±11,7 НД 0,001

О 29 (45,3) 81,2±7,6 НД 1,8 (0,5-5,9) 0,352

М 4 (6,3) 33,3±27,2 28,5±5,0 16,6 (3,5-79,4) <0,001

БРВ N N 33 (48,5) 46,1±11,1 69,2 (-) 0,719

О 26 (38,2) 59,8±10,8 НД 1,0 (0,5-2,0) 0,992

М 9 (13,2) 76,2±14,8 НД 0,7 (0,2-1,9) 0,433

Б N 31 (48,4) 84,6±7,1 НД 0,004

О 29 (45,3) 60,9±13,3 НД 1,9 (0,8-4,3) 0,125

М 4 (6,3) 0,0 28,5 ±14,9 7,9 (2,4-26,5) 0,001

Примечание. N - нормальный генотип, М - мутантный генотип, О - гетерозиготный генотип, ОВ - 5-летняя общая выживаемость, БРВ - 5-летняя безрецидивная выживаемость. Статистически значимые различия выделены жирным шрифтом. НД - медиана не достигнута. * границы доверительных интервалов получены с использованием процедуры бутстрепа

Таким образом, носительство мутации ЕРНХ1 (Н1б1 13/ ШбПЗ) статистически значимо увеличивало риск развития рецидива и летального исхода в группе пациенток с отягощенным наследственным анамнезом по сравнению с группами с гетерозиготным и нормальным генотипами ЕРНХ, также данная мутация увеличивала риск рецидива у пациентов с отсутствием метастазов в регионарных лимфатических узлах. Обнаружено, что сочетание нулевого

генотипа 0БТМ1-0 и мутантного генотипа ЕРНХ1 (И1б113/ И1б1 13) увеличивало риск летального исхода рецидива заболевания.

3.5.2 Влияние полиморфизма Н1э139А^ гена ЕРНХ1 Н1э139А^ на эффективность химиотерапии

По данным литературы, полиморфизм И1б139Аг§ гена ЕРНХ1, увеличивает активность фермента примерно на 25 % [97]. Нами было изучено влияние полиморфизма гена ЕРНХ1 His139Arg на общую и безрецидивную выживаемость. Данные приведены в таблице 19.

Таблица 19 - Общая и безрецидивная выживаемость в зависимости от полиморфных вариантов ЕРНХ1 И1б139Аг§

Показатель ЕРНХ1 Ш139 АГ§ п (%) 5-летняя выживаемость, % ±БЕ Медиана, мес^Е ОР (95% ДИ) р

ОВ N 82 (62,1) 74,7±5,2 НД 0,63

О 44 (33,3) 69,3±7,8 НД 1,0 (0,5-2,1) 0,91

М 6 (4,6) 60,0±21,9 66,2±4,2 1,8 (0,5-6,0) 0,34

БРВ N 82 (62,1) 49,9±5,8 62,7±14,4 0,43

О 44 (33,3) 47,6±8,6 71,8±19,2 0,9 (0,5-1,5) 0,73

М 6 (4,6) 41,7±22,2 52,8±33,9 1,7 (0,7-4,4) 0,24

Примечание. N - нормальный генотип, М - мутантный генотип, О - гетерозиготный генотип, ОВ - 5-летняя общая выживаемость, БРВ - 5-летняя безрецидивная выживаемость. НД -медиана не достигнута.

Как видно из таблицы 19, отсутствует статистически значимые различия как в общей, так и в безрецидивной выживаемости между группами больных с носительством нормального, гетерозиготного и мутантного генотипов ЕРНХ1 по миссенс-мутации His139Arg. Различия в относительном риске прогрессирования заболевания связаны, скорее всего, с малочисленностью групп с мутантным генотипом (6 человек).

Нами был проведен анализ общей и безрецидивной выживаемости в зависимости от стадии заболевания и наличия полиморфных вариантов ЕРНХ1

н1б139лг§. Было обнаружено статистически значимое уменьшение общей и безрецидивной выживаемости у пациентов со II стадией заболевания при наличии мутантного генотипа ЕРНХ1 по аллелю Лг§139. Так, общая выживаемость при наличии гомозиготной мутации составляла 50,0±35,4%, в то время, как при нормальном генотипе и гетерозиготном варианте гена - 89,4±5,8% и 87,5±8,3% соответственно. Риск летального исхода (ОР = 12,1; 95% ДИ: 2,0-73,1; р = 0,01) и риск рецидива заболевания (ОР = 7,1; 95% ДИ: 1,5-34,6; р = 0,02) возрастал у пациенток с РМЖ при наличии мутации. Как и в случае с ЕРНХ1 Туг113Н1Б, мы проанализировали влияние полиморфных вариантов гена ЕРНХ1 н1б139лг§ на ОВ и БРВ у пациентов с метастазами в регионарные лимфатические узлы. Нами не было установлено статистически значимого влияния наличия мутации ЕРНХ1 н1б139лг§ на ОВ в группах пациенток с наличием или отсутствием метастазов регионарные лимфатические узлы. В то же время, наличие мутации ЕРНХ1 н1б139лг§ статистически значимо увеличивает риск развития рецидива в группе пациенток с отсутствием метастазов в регионарные лимфатические узлы по сравнению с группами с гетерозиготным и нормальным вариантом гена ЕРНХ1 (ОР = 10; 95% ДИ: 1,1-98,1; р = 0,05).

Изучив влияние полиморфизма н1б139лг§ гена ЕРНХ1 на ОВ и БРВ у пациенток с различными биологическими подтипами, мы обнаружили статистически значимое увеличение риска развития летального исхода при наличии мутации (ОР = 5,1; 95% ДИ: 1,3-20,5; р = 0,02) у пациенток с люминальным В НЕЯ2-РМЖ. Статистически значимого различия среди групп пациентов с нормальным генотипом, гетерозиготностью и гомозиготностью по мутантному аллелю ЕРНХ1 н1б139лг§ во всех остальных биологических подтипах РМЖ выявлено не было.

Наличие мутации гена ЕРНХ1 н1б139лг§ не оказывало статистически значимого влияния на ОВ и БРВ как в группе пациенток до 44 лет, так и после 45 лет. В группе пациенток молодого возраста (до 44 лет) мутация ЕРНХ1 н1б139лг§ была обнаружена у 1 (2,5%) пациентки, а в группе пациенток после 45 лет у 5 (5,4%) пациенток.

Отягощенный наследственный анамнез не оказывал влияния на ОВ и БРВ при наличии или отсутствии мутации гена ЕРНХ1 по аллелю и1б139аг§. У больных с неотягощенным наследственным анамнезом мутация встречалась всего у 2 (2,9%) пациенток, гетерозиготность отмечена у 29 (42 %) и нормальный вариант гена - у 38 (55,1 %) пациенток. Среди пациентов с отягощенным наследственным анамнезом нами обнаружено наличие мутантного аллеля у 4 (6,3%) пациенток, гетерозиготное носительство - у 15 (23,8%) и нормальный генотип - у 44 (69,8%) пациенток.

Нами были изучены сочетания полиморфных вариантов генов ОБТТ1 и ОБТЫ1 с полиморфизмом ЕРНХ1 и1б139аг§, однако статистически значимых различий в общей и безрецидивной выживаемости ни в одной комбинации получено не было (Таблицы 20 и 21).

Таблица 20 - Общая и безрецидивная выживаемость в зависимости от делеции гена ОБТТ1, по группам ЕРНХ1 И1б139Аг§

Показатель ОБТТ1 ЕРНХ1 Ш139АГ§ п (%) 5-летняя выживаемость^ (±БЕ) Медиана, мес. (±SE) ОР (95% ДИ) р

ОВ N N 67 (60,9) 73,3±5,8 92,5 (-) 0,47

О 38 (34,5) 70,8±8,2 НД 1,0 (0,5-2,0) 0,89

М 5 (4,5) 50,0±25,0 62,4 (±17,5) 2,1 (0,6-6,9) 0,24

Б N 15 (68,2) 82,5±11,3 НД 0,83

О 6 (27,3) 66,7±19,2 НД 1,9 (0,3-13,2) 0,54

М 1 (4,5) 100,0 (-) НД 0,0 (0) 0,99

БРВ N N 67 (60,9) 44,1±6,3 43,9 (±16,9) 0,38

О 38 (34,5) 52,1±9,2 71,8 (±13,2) 0,8 (0,5-1,4) 0,44

М 5 (4,5) 26,7±22,6 52,8 (±21,7) 1,7 (0,6-4,8) 0,31

Б N 15 (68,2) 77,9±11,3 НД 0,46

О 6 (27,3) 50,0±20,4 39,2 (-) 2,4 (0,5-11,8) 0,29

М 1 (4,5) - 75,3 (-) 3,2 (0,3-31,7) 0,32

Примечание. N - нормальный генотип, М - мутантный генотип, G - гетерозиготный генотип, ОВ - 5-летняя общая выживаемость, БРВ - 5-летняя безрецидивная выживаемость. НД -медиана не достигнута.

Таблица 21 - Общая и безрецидивная выживаемость в зависимости от делеции гена ОБТМ1, по группам ЕРНХ1 ИЫ39А^

Показатель 08ТМ1 ЕРНХ1 Ш139 АГ§ п (%) 5-летняя выживаемость, % ±БЕ Медиана, мес.±SE ОР (95% ДИ) р

ОВ N N 40 (58,8) 65,1±8,3 92,5±9,5 0,65

О 24 (35,3) 64,7 ±10,8 НД 1,1 (0,5-2,7) 0,79

М 4 (5,9) 66,7±27,2 62,4±25,5 0,7 (0,2-3,4) 0,41

Б N 42 (65,6) 80,2±6,8 НД 0,84

О 20 (31,3) 75,5±10,7 НД 1,3 (0,4-3,9) 0,66

М 2 (3,1) 100,0 (-) 66,2 (-) 1,6 (0,2-13,0) 0,64

БРВ N N 40 (58,8) 33,9±8,2 31,3±11,4 0,36

О 24 (35,3) 43,0±12,2 71,8±36,3 0,7 (0,4-1,4) 0,34

М 4 (5,9) 37,5±28,6 21,0±14,8 1,7 (0,5-5,7) 0,38

Б N 42 (65,6) 61,2±7,9 77,1 (-) 0,76

О 20 (31,3) 44,1±13,0 71,9 ±17,0 1,2 (0,5-2,3) 0,64

М 2 (3,1) 50,0±35,4 52,8 (-) 1,6 (0,4-7,0) 0,52

Примечание. N - нормальный генотип, М - мутантный генотип, G - гетерозиготный генотип, ОВ - 5-летняя общая выживаемость, БРВ - 5-летняя безрецидивная выживаемость. НД -медиана не достигнута.

Таким образом, нами обнаружено, что мутация аг§139аг§ снижала общую и берецидивную выживаемость у пациентов со II стадией заболевания, а также повышала риск развития рецидива в группе пациенток с отсутствием метастазов в регионарные лимфатические узлы и увеличивала риск развития летального исхода у пациенток с люминальным В ИЕЯ2- РМЖ.

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе влияния полиморфизма генов GSTT1 и GSTM1 на выживаемость пациентов нами выявлено отсутствие статистически значимых различий между носительством гомозиготных делеции генов и ОВ. В то же время было показано, что наличие делеции генов снижало риск развития рецидива заболевания. Так, БРВ при наличии делетированного варианта гена GSTT1 составила 70,4±10,2%, у пациентов с «диким» типом гена - 45,8±5,1%, при делеции гена GSTM1 - 58,3±6,5% и 39,4±6,6% соответственно.

Также делеция генов GSTT1 и GSTM1 снижала риск развития рецидива у пациентов с III стадией заболевания, что, по-видимому, может быть связано с применением НАХТ, ЛТ в данной когорте пациентов. В остальных случаях полиморфизмы гена GSTT1 и GSTM1 не оказывали статистически значимого влияния на ОВ и БРВ.

К аналогичным результатам пришли Ambrosone C.B. с соавт., изучив полиморфизм генов GSTT1 и GSTM1 у больных, получивших лекарственное лечение по поводу РМЖ. Так, у пациенток с делетированными вариантами генов был снижен риск рецидива и летального исхода вследствие длительного повреждающего воздействия АФК и снижения активности антиоксидантной системы. Однако эта работа исследовала такой показатель эффективности ХТ, как вероятность летального исхода без учета особенностей биологической характеристики опухоли и возраста больных [142].

Pereira D. с соавт. установлено, что при лечении РЯ препаратами таксанового ряда и платиносодержащими режимами, нулевой генотип GSTM1 способствовал улучшению 5-летней выживаемости, в то же время полиморфизм гена GSTT1 статистически значимых различий не оказывал [108].

Согласно данным проведенного Pacholak L.M. с соавт. систематического обзора, у пациенток с генотипом GSTM1-0 был более выраженный клинический ответ на лечение РМЖ, однако подчеркивается необходимость дальнейшего анализа в этой области из-за неубедительных результатов многих исследований [143].

По мнению ряда авторов, нулевой генотип ОБТМ1 ассоциирован с увеличением ОВ больных при проведении ХТ и лучшим ответом на лекарственную терапию [34, 91, 114].

При анализе ассоциаций между пораженными регионарными лимфатическими узлами и полиморфными вариантами гена ОБТТ1 не было выявлено статистически значимого влияния на ОВ и БРВ. Однако в группе пациентов с пораженными лимфатическими узлами наличие делеции в гене ОБТМ1 статистически значимо снижало риск развития рецидива (ОР = 0,58; 95% ДИ: 0,34-0,97, р = 0,040). Пациенты с пораженными лимфатическими узлами относятся к более неблагоприятной когорте больных, в которой чаще используется ХТ лечение, ЛТ, следовательно, в результате делеции гена в крови дольше циркулируют метаболиты цитостатиков, оказывающее повреждающее действие на опухоль и тем самым снижая риск рецидива заболевания [9].

Анализируя эффект от лечения в зависимости от биологического подтипа и полиморфных вариантов гена ОБТТ1, мы установили, что наличие гомозиготной делеции ОБТТ1 снижало риск смерти у пациенток с люминальным А (ОР = 0,034; 95% ДИ: 0,02-0,045; р = 0,001) и люминальным В ИЕЯ2-негативными подтипами РМЖ (ОР = 0,035; 95% ДИ: 0,025-0,044, р=0,001). Следует отметить, что в группе пациентов с ИЕЯ2-позитивной опухолью не были выявлены больные с гомозиготной делецией гена ОБТТ1. Также у пациентов с люминальным А и В ИЕЯ2-негативными подтипами опухоли при наличии гомозиготной делеции гена ОБТТ1 не наблюдалось ни одного смертельного случая заболевания на протяжении всего восьмилетнего периода наблюдения. Однако это может быть также связано благоприятным течением заболевания с этим подтипом опухоли.

Анализ ассоциаций между полиморфизмами гена ОБТМ1 и биологическим подтипом опухоли выявил, что в группе пациентов с неустановленным по различным причинам биологическим типом опухоли наличие гомозиготной делеции гена ОБТМ1 повышало риск смерти (ОР = 35,2; 95% ДИ: 24,04-111,5; р = 0,001) и риск развития рецидива заболевания (ОР = 41,5; 95% ДИ: 25,7-242,5; р =

0,001), что, на наш взгляд, связано с невозможностью подобрать соответствующую персонализированную терапию.

У пациенток с люминальным В ИБК2-позитивным РМЖ гомозиготная делеция гена GSTM1 снижала риск летального исхода (ОР = 0,021; 95% ДИ: 0,0070,039; р = 0,001). При люминальном В ИБЯ2-негативном подтипе опухоли снижался риск рецидива в группе с GSTM1-0 (ОР = 0,41; 95% ДИ: 0,138-0,961; р = 0,034) по сравнению с группой обладающих «диким» типом гена GSTM1. Остальные различия общей и БРВ между больными оказались статистически незначимы. В исследовании Campos C. Z. с соавт. было продемонстрировано, что при люминальном В ИБЯ2-негативном РМЖ наличие генотипа GSTM1-0, аналогично с нашими результатами, снижало риск рецидива [84]. В то же время, Almeida M. с соавт. в своей работе связывали сочетание гетерозиготного варианта гена GSTM1 (1/0) и ИБЯ2-положительного статуса опухоли с более агрессивным течением заболевания и плохим прогнозом [151].

Известно, что у пациентов молодого возраста ОВ хуже по сравнению с пациентами старших возрастных групп, что может быть связано с более агрессивными формами ЗНО у больных молодого возраста. Предполагается, что делеция генов системы биотрансформации ксенобиотиков ассоциирована с возникновением спорадического рака, который чаще возникает в более пожилом возрасте [151]. Анализируя общую и безрецидивную выживаемость в возрастных группах до и после 45 лет, нами не было выявлено статистически значимых различий в группах с наличием и без гомозиготной делеции генов GSTT1 и GSTM1. Однако, вместе с тем имелась тенденция к увеличению безрецидивной 5-летней выживаемости в группах с носительством GSTT1-0 как в подгруппе до 44 лет (75,0±21,7% против 42,1±9,0%), так и в подгруппе после 45 лет (69,3±15,4% против 49,1±6,2%). Такая тенденция наблюдается также и при GSTM1-0, когда БРВ в обоих группах с данным генотипом была выше и составила 60%. При «диком» типе GSTM1 БРВ в группе до 44 лет была 34,2±11,0% (95% ДИ: 15,8-45,7; р = 0,06) против 60,6±12,6% в группе с наличием гомозиготной делеции GSTM1. Аналогичная тенденция наблюдается также в группе старше 45 лет:

5-летняя БРВ в группе с генотипом ОБТМ1-1 составила 45,5±8,0% (95% ДИ: 9,9-91,6; р = 0,19), в то время как в группе с генотипом ОБТМ1-0 она составила 60,2±7,5%.

Анализ взаимосвязи наследственного анамнеза с выживаемостью больных показал, что у пациентов без отягощенного наследственного анамнеза наличие гомозиготной делеции гена ОБТТ1 статистически значимо снижало риск рецидива заболевания (ОР = 0,26; 95% ДИ: 0,08-0,85; р = 0,03), но не оказывало влияния на ОВ. Нами не было выявлено ассоциаций между отягощенным анамнезом и носительством генотипа ОБТМ1-0.

Изучив сочетания генотипов ОБТТ1-0 и ОБТМ1-0, нами выявлено статистически значимое увеличение БРВ у пациенток с сочетанием гомозиготных делеций ОБТТ1 и ОБТМ1: 75,0±12,5% против 35,7 (±7,0) % при сочетании нормальных генотипов ОБТТ1-1 и ОБТМ1-1.

Изучение влияния полиморфного варианта гена ЕРНХ1 Туг11ЗИ1Б на ОВ и БРВ, приводящего к снижению активности фермента на 40%, позволило установить снижение выживаемости при наличии «медленного» аллеля. Так, ОВ при наличии гомозиготной мутации составляет 45,0±17,4%, а при нормальном генотипе или в случае гетерозиготного варианта 75,7±5,9% и 73,5±6,3% соответственно. Однако показатели статистически не значимы.

Для полиморфизма и1б139аг§ гена ЕРНХ1, увеличивающего активность фермента примерно на 25%, не было выявлено достоверных различий как в ОВ, так и БРВ. Ряд авторов отмечает, что сверхэкспрессия гена ЕРНХ1 связана с развитием химиорезистентности и ухудшением прогноза заболевания [69, 112, 125, 170].

Как и в случае с глутатионтрансферазами, мы изучили влияние стадии заболевания на ОВ и БРВ при наличии полиморфных вариантов ТугПЗШБ и и1б139аг§ в гене ЕРНХ1. Статистически значимых различий в ОВ и БРВ не обнаружено.

Нами не выявлено статистически значимого влияния мутаций ТугПЗШБ и и1б139аг§ гена ЕРНХ1 на ОВ в группах пациенток с наличием или отсутствием

метастазов в регионарные лимфатические узлы. В то же время, наличие мутации Tyr113His гена EPHX1 статистически значимо увеличивало риск развития рецидива в группе пациенток с отсутствием метастазов в регионарные лимфатические узлы по сравнению с группами с гетерозиготным и нормальным генотипом EPHX1 (ОР = 15,1; 95% ДИ: 1,1-201,7, р = 0,041). Также при наличии мутации EPHX1 His139Arg увеличивался риск развития рецидива в группе пациенток с отсутствием метастазов в регионарные лимфатические узлы по сравнению с группами с гетерозиготным и нормальным геном EPHX1 (ОР = 10; 95% ДИ: 1,1-98,1; р = 0,048).

Оценка эффективности ХТ среди групп пациентов с нормальным генотипом, гетерозиготностью и гомозиготностью по мутантному аллелю EPHX1 Tyr113His во всех биологических подтипах РМЖ не выявила статистически значимых различий в ОВ и БРВ. Однако, присутствие мутации Arg 139Arg гена EPHX1 статистически значимо увеличивала риск летального исхода (ОР = 5,1; 95% ДИ: 1,3-20,5; р = 0,02) у пациенток с люминальным В НБЯ2-РМЖ. Статистически значимого различия среди групп пациентов с разными генотипами по аллелю His139Arg EPHX1 во всех остальных биологических подтипах РМЖ не выявлено.

Нами не обнаружено статистически значимых различий в ОВ и БРВ у пациентов при наличии полиморфных вариантов Tyr113His и His139Arg гена EPHX1 в различных возрастных группах. Кроме того, отягощенный наследственный анамнез влиял на ОВ и БРВ при наличии миссенс-мутации His 113His. Так, при наличии гомозиготной мутации возрастали риски смерти (ОР = 3,7; 95% ДИ: 1,2 -11,4; р = 0,02) и рецидива заболевания (ОР = 2,7; 95% ДИ: 1,1-6,7; р = 0,03). В то же время отягощенный наследственный анамнез не оказывал влияния на ОВ и БРВ при наличии полиморфизма His139Arg гена EPHX1.

Изучение сочетания полиморфизмов генов GSTT1, GSTM1 и EPHX1 показало, что для His139Arg EPHX1 статистически значимых различий в ОВ и БРВ ни в одной из комбинаций получено не было. Однако, при сочетании

гомозиготной делеции гена GSTM1 и мутации Tyr113His EPHX1 увеличивались относительные риски смерти (ОР = 16,6; 95% ДИ: 3,5-79,4; р<0,001) и рецидива (ОР = 7,9; 95% ДИ: 2,4-26,5; р = 0,001).

Полученные результаты и литературные данные позволили нам сформулировать гипотезу о механизмах изменения эффективности фармакотерапии при РМЖ в зависимости от изучаемых полиморфизмов GSTT1, GSTM1 и EPHX1. Лечение химиопрепаратами, гормональной терапией, лучевой терапией приводит к образованию АФК и окислительному стрессу, повреждающим опухолевые клетки. Делеция генов глутатион-трансфераз снижает активность ферментов, в результате чего в организме длительно циркулируют АФК, способствующие деструкции опухолевых клеток и увеличению безрецидивной выживаемости [79, 91, 97, 114]. Особенно выраженно данная тенденция прослеживается у пациентов с III стадией заболевания, ведь именно у этой когорты пациентов применяются все вышеперечисленные методы лечения в отличие от пациентов c I и II стадией заболевания. В случае нормального состояния генов, ферментативная активность ГСТ инактивирует АФК (Рисунок 14).

НАХТ - неоадъювантная химиотерапия, ЛТ- лучевая терапия, ТТ- таргетная терапия, ГТ-гормонотерапия, АФК- активные формы кислорода, Э-делеция генов ОБТТ1, ОБТМ1, К- нормальное состояние генов ОБТТ1, ОБТМ1

Рисунок 14 - Влияние полиморфизма генов ОБТТ1 и ОБТМ1 на безрецидивную

выживаемость пациенток Также ферменты ГСТ участвуют в метаболизме циклофосфамида, одного из

основных препаратов для лечения РМЖ, вследствие чего отсутствие продуктов

данных генов ведет к более длительной циркуляции в крови токсичных

метаболитов, повреждающих как опухолевую ткань, так и здоровые клетки организма [58]. Напротив, мутации гена ЕРНХ1 в 3 и 4 экзонах снижают эффективность ХТ в определенных группах пациентов, а именно - у пациенток с непораженными регионарными лимфатическими узлами, люминальным В ИЕЯ2-РМЖ, отягощенным наследственным анамнезом. По данным литературы, повышенная экспрессия ЕРИХ1 повышает экспрессию белков ЕРИХ1, СУР1Л1, Вс1-2 и снижает экспрессию белков ОБТМ1, ОБТТ1, что ведет к подавлению апоптоза и низкой выживаемости. Как уже говорилось выше, в случае с мутацией и1б139лг§ повышается активность фермента МЭГ на 25%, а мутация ТугПЗШБ вызывает снижение активности фермента на 40%, что может приводить к увеличению экспрессии генов ГСТ (Рисунок 15). Однако, как подчеркивают многие авторы, данная проблема требует дальнейших исследований [69,112,154].

ЕРКХ1

Плохая выкшаемБСИ) . подавляет ал опт оз

Л Экспрессия белков СТР 1А1,ВС1,2

П Экспрессия белков ОЕТМ1„05ТГ1_ V Вах.РАКР. акпхЕные каспазы

л Ш5139АгЕ

N Активность фермент а на 2.

|| Экспрессия белков СЗТМ1_ С ЭТИ

Рисунок 15 - Влияние полиморфизма ЕРНХ1 на эксперессию генов ГСТ ЕРИХ1- микросомальная эпоксидгидролаза, ОБТТ1, ОБТМ1-глутатионтрансферазы, СУР 1А1- цитохром Р-450, ВСЬ 2,- регулятор апоптоза, Вах- опухолевый супрессор, PЛRP - Поли(АДФ-рибоза)-полимеразы

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В результате проведенного фармакогенетического анализа нами установлено, что носительство гомозиготных делеций генов GSTT1 и GSTM1 повышает эффективность фармакотерапии, улучшая безрецидивную выживаемость пациенток. Наибольшее преимущество от лекарственной терапии получают пациентки с III стадией заболевания и люминальным подтипом опухоли. Результаты анализа особенностей терапии у пациентов с пораженными регионарными лимфатическими узлами продемонстрировали, что гомозиготная делеция GSTM1 увеличивает эффективность химиотерапии при наличии поражения регионарных лимфатических узлов, в то время как полиморфизм генов GSTT1 и EPHX1 такого влияния не оказывает. В то же время наличие мутаций в 3 и 4 экзонах гена EPHX1 снижает эффективность терапии у пациенток с непораженными регионарными лимфатическими узлами. Изучив фармакогенетические особенности терапии у больных РМЖ в зависимости от отягощенного наследственного анамнеза по онкологическому заболеванию, мы выявили, что у пациентов с отягощенным наследственным анамнезом мутация гена EPHX1 по аллелю Tyr113His увеличивает риск летального исхода и риск рецидива независимо от выбранной схемы фармакотерапии. Однако, следует отметить небольшой размер выборки пациентов, что диктует необходимость дальнейших исследований для установления роли микросомальных эпоксидгидролаз в развитии лекарственной резистентности.

На основании полученных данных предложен алгоритм наблюдения за пациентами с РМЖ I-III ст., получивших химиотерапевтическое лечение (Рисунок 16).

Рисунок 16 - Алгоритм наблюдения за пациентами с РМЖ ЫП ст., получивших химиотерапевтическое (ХТ) лечение, в зависимости от полиморфизма генов глутатион^- трансфераз ОБТТ1, ОБТМ1.

ВЫВОДЫ

1. Гомозиготные делеции генов GSTT1, GSTM1 повышают эффективность фармакотерапии, снижая вероятность рецидива заболевания, в то же время исследуемые полиморфизмы генов GSTT1, GSTM1, EPHX1 не оказывают статистически значимого влияния на общую выживаемость.

2. При наличии гомозиготной делеции гена GSTT1 или гена GSTM1 химиотерапия более эффективна для пациентов с III стадией и люминальным подтипом опухоли. Присутствие миссенс-мутации His139Arg EPHX1 статистически значимо увеличивает риск летального исхода у пациенток с люминальным В HER2- РМЖ.

3. Носительство гомозиготной делеции GSTM1 увеличивает эффективность химиотерапии при наличии поражения регионарных лимфатических узлов, в то время как полиморфные варианты генов GSTT1 и EPHX1 такого влияния не оказывают. Наличие мутаций в 3 и 4 экзонах гена EPHX1 снижает эффективность терапии у пациенток с непораженными регионарными лимфатическими узлами.

4. У пациентов с отягощенным наследственным анамнезом мутантный генотип EPHX1 (His113/ His113) увеличивает риск летального исхода и риск рецидива независимо от выбранной схемы фармакотерапии.

5. При фармакотерапии с использованием схем, содержащих доксорубицин, циклофосфан, 5-фторурацил, карбоплатин и препараты таксанового ряда, сочетание гомозиготных делеций генов GSTT1 и GSTM1 повышает эффективность химиотерапии, увеличивая 5-летнюю безрецидивную выживаемость пациенток, по сравнению с носительством нормальных генотипов GSTT1-1 и GSTM1-1.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для прогнозирования высокого риска рецидива РМЖ необходимо определение делеционного полиморфизма генов глутатионтрансфераз GSTT1 и GSTM1.

2. У пациентов с III стадией заболевания целесообразно проведение исследования делеционного полиморфизма генов глутатионтрансфераз для рассмотрения вопроса о назначении более эффективных доз-интенсивных схем лечения.

3. С целью выявления раннего рецидива РМЖ у пациентов с III стадией заболевания при наличии нормальных генотипов GSTT1 и GSTM1 необходимо более тщательное наблюдение, проведение диспансерного осмотра пациентов 1 раз в 3 мес. в течение 1-2 года, 1 раз в 6 мес. - 3-5 лет, далее - 1 раз в год.

4. У пациентов с пораженными регионарными лимфатическими узлами при наличии «диких» типов генов GSTT1 и GSTM1 для снижения риска рецидива заболевания рекомендуется рассматривать вопрос о назначении лучевой терапии, таргетной терапии при гормонопозитивных опухолях (ингибиторы циклин -зависимых киназ 4 и 6 (CDK4/6)) или применении доз-интенсивных схем фармакотерапии.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

АТФ - аденозинтрифосфат

АФК - активные формы кислорода

АХТ - адъювантная химиотерапия

БРВ - безрецидивная выживаемость

ГСТ - глутатион^-трансфераза

ДИ - доверительный интервал

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ЗНО - злокачественные новообразования

ИГХ - иммуногистохимические исследования

КРР - колоректальный рак

ЛС лекарственные средства

ЛХ - лимфома Ходжкина

МЛУ - множественная лекарственная устойчивость

МЭГ - микросомальная эпоксидгидролаза

НМРЛ - немелкоклеточный рак легких

НАХТ - неоадьювантная химиотерапия

ОВ - общая выживаемость

ОМЛ - острый миелоидный лейкоз

ОНП - однонуклеотидный полиморфизм

ОР - относительный риск

ПЦР - полимеразно-цепная реакция

РМЖ - рак молочной железы

РТ-ПЦР - полимеразно-цепная реакция в реальном времени УФ - ультрафиолет

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь лёгких 4-ОН-ЦФ - 4 гидроксициклофосфамид

ABC - от англ. ATP-binding cassette systems - АТФ-связывающие кассетные системы

ARE - от англ. antioxidant is a responsive element - антиоксидант-респонсивный элемент

ASK1 - от англ. apoptosis signal-regulating kinase - апоптозная сигнал-регулирующая киназа

CPTAC - от англ. consortium for clinical proteomic analysis of tumors - Консорциум клинического протеомного анализа опухолей

DHET - от англ. dihydroxy eicosatrienic acid - дигидроксиэйкозатриеновая кислота DiHOME - от англ. dihydroxyoctadecanoic acid - дигидроксиоктадекановая кислота

EET - от англ. epoxyeicosotrienoic аcid - эпоксиэйкозатриеновая кислота EpOME - от англ. epoxy octadecene acid - эпоксиоктадеценовая кислота FDA - от англ. Food and Drug Administration - Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств

HRM - от англ. High Resolution Melting - метод молекулярной биологии

HPA - от англ. human proteins atlas - Атлас белков человека

JNK1 - от англ. с-Jun N-terminal kinase - с-Jun N-терминальная киназа

KEAP-1 - от англ. Kelch-like ECH-associated protein 1 - цитозольный репрессор

фактора транскрипции

MAP-киназа - от англ. mitogen-activated protein kinase - митоген-активируемой протеинкиназы

PPAR - от англ. the peroxisome proliferator-activated receptors RUSSCO - Российское обществе клинической онкологии

SNP - от англ. single-nucleotide polymorphism - однонуклеотидный полиморфизм

TCGA - от англ. the cancer genome atlas - Атлас генома рака

TNM - от англ. tumor, nodus и metastasis - классификация опухолей

а.о. - азотистые основания

т.п.н. - тысяч пар нуклеотидов

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Барышникова, И. Н. Фармакогенетика варфарина и клопидогрела по данным реестра пациентов Уральского федерального округа / И. Н. Барышникова, О. М. Шамина, Г. Г. Кетова // Фармакогенетика и фармакогеномика. - 2022. - 2. -С.9-10. - URL: https://doi.org/10.37489/2588-0527-2022-2-9-1 (дата обращения: 20.12.2025).

2. Богуш, Т. А. Фармакокинетика противоопухолевых препаратов: фундаментальные и клинические аспекты: монография / Т. А. Богуш, А. А. Башарина, Е. А. Богуш [и др.] ; под ред. И. С. Стилиди. - Москва: Издательство Московского университета, 2022. - 130 с.

3. Возможности фармакогенетического подхода к персонализированной терапии рака молочной железы тамоксифеном: описание клинических случаев / М. И. Савельева, И. А. Дудина, Ю. С. Захаренкова [и др.] // Современная онкология. - 2019. - 21 (1). - С. 24-30. - URL: https://doi: 10.26442/18151434.2019.1.190248 (дата обращения: 26.12.2025).

4. Делеционный полиморфизм генов глутатион^-трансфераз (GSTT1, GSTM1) у пациенток с раком молочной железы в Приморском крае / И.С. Гулян, Е.П. Быстрицкая, Н.Ю. Чернышева [и др.] // Опухоли женской репродуктивной системы. - 2020. - 16(3). - С. 25-31. - URL: https://doi.org/10.17650/1994-4098-2020-16-3-25-31 (дата обращения: 23.12.2025).

5. Длин, В. В. Персонализированная терапия в детской нефрологии: проблемы и перспективы / В. В. Длин, С. Л. Морозов // Рос. вестн. перинатол. и педиатр. - 2021. - 66 (2). - С. 6-12. - URL: https://doi:10.21508/1027-4065-2021-66-2-6-12 (дата обращения: 24.12.2025).

6. Злокачественные новообразования в России в 2023 году (заболеваемость и смертность) / под ред. А.Д. Каприна [и др.]. - М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2024. -илл. - 276 с. ISBN 978-5-85502-298-8.

7. Исследование фармакогенетики варфарина и клопидогрела для оптимизации антитромботической терапии: пособие для врачей/ Е. С. Кропачёва, А. Л. Комаров, А. Е. Донников [и др.]. [Электронный ресурс]. - URL: https://dna-technology.ru/sites/default/files/issledovanie_farmakogenetiki_varfarina_i_klopidogrela _dlya_optimizacii_antitromboticheskoj_terapii_antitromboticheskoj_terapii.pdf (дата обращения: 24.12.2025).

8. Кирсанова, Н. А. Оценка возможности применения фармакогенетических методов исследования в республике Карелия / Н. А. Кирсанова, В. Д. Юнаш // Современные проблемы естественных наук и фармации: сборник статей Всероссийской научной конференции (Йошкар-Ола, 16-20 мая 2022 г.). - Йошкар-Ола, 2022. - Вып.11. - С.305-306. - URL: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=49518555 (дата обращения: 20.12.2025).

9. Книжникова, Е. В. Роль генов биотрансформации ксенобиотиков семейства глутатион-S- трансфераз в формировании предрасположенности к заболеваниям бронхолегочной системы (обзор литературы)/ Е. В. Книжникова, Г. П. Евсеева, Е. Б. Наговицына [и др.] // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. - 2020. - 75. - С. 115-125. - URL: https://doi:10.36604/1998-5029-2020-75-115-125 (дата обращения: 23.12.2025).

10. Параметры глутатионовой системы и тиоредоксина в плазме крови и асците и полиморфизм гена GSTP1 Ile105Val как факторы резистентности к платиносодержащей химиотерапии у больных раком яичников / Д. Р. Долгова, Т. П. Генинг, Т. В. Абакумова [и др.]// Бюллетень сибирской медицины. - 2020. - 19 (4). - С. 67-72. - URL: https://doi.org/10.20538/1682-0363-2020-4-67-72 (дата обращения: 24.12.2025).

11. Полиморфизм генов глутатион^-трансфераз и результаты химиотерапии рака яичников / А. А. Моисеев, А. В. Хрунин, Е. М. Павлюшина [и др.] // Вестн. РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. - 2008. - 1. - С.59-63. - URL: https://cyberleninka.ru/article/n/polimorfizm-genov-glutation-s-transferaz-i-rezultaty-himioterapii-raka-yaichnikov (дата обращения: 23.12.2025).

12. Рак молочной железы / С.А.Тюляндин, Е.В. Артамонова, А.Н. Жигулев [и др.] // Злокачественные опухоли. - 2024. - 14(3s2-2). - С.32-81. - URL: https://doi.org/10.18027/2224-5057-2024-14-3s2-1.2-01 (дата обращения: 23.06.2025).

13. Рак ободочной кишки, ректосигмоидного соединения и прямой кишки / М.Ю. Федянин, О.А. Гладков, С.С. Гордеев [и др.] // Злокачественные опухоли. -2024. - 14(3s2-1). - С. 263-322. - URL: https://doi.org/10.18027/2224-5057-2024-14-3s2-1.1-14 (дата обращения: 23.06.2025).

14. Савельева, М. И. Новые возможности фармакогенетического подхода к персонализированной терапии тамоксифеном (обновленный систематический обзор) / М. И. Савельева, И. В. Поддубная // Фармакогенетика и фармакогеномика. - 2020. - 1. - С.42-46. - URL: https://doi:10.37489/2588-0527-2020-1-42-56 (дата обращения: 20.12.2025).

15. Сычёв, Д. А. Проблемы интеграции медицинской науки, образования и практического здравоохранения: фокус на персонализированную медицину / Д. А. Сычёв, Л. К. Мошетова // Фармакогенетика и фармакогеномика. - 2020. - 1. -С.3-10. - URL: https://doi: 10.37489/2588-0527-2020-1-3-10 (дата обращения: 20.12.2025).

16. Тихомирова, А. В. Критерии оценки клинической эффективности противоопухолевых лекарственных средств/ А. В. Тихомирова// Ведомости Научного центра экспертизы средств медицинского применения. - 2019. - 9(1). -С.34-40. - URL: https://doi.org/10.30895/1991-2919-2019-9-1-34-40 (дата обращения: 20.12.2025).

17. Шляхто, Е. В. Персонализированная медицина. История, современное состояние проблемы и перспективы внедрения / Е. В. Шляхто, А. О. Конради // Российский журнал персонализированной медицины. - 2021. - 1(1). - С.6-20. -URL: https://persmed.elpub.ru/jour/article/view/3/4 (дата обращения: 24.12.2025).

18. Abaji, R. Thiopurine S-methyltransferase polymorphisms in acute lymphoblastic leukemia, inflammatory bowel disease and autoimmune disorders: influence on treatment response / R. Abaji, M. Krajinovic // Pharmacogenomics and

personalized medicine. - 2017. - 10. - Р.143-156. - URL: https://doi.org/10.2147/PGPM.S108123 (дата обращения: 18.12.2025).

19. All You Need to Know About DPYD Genetic Testing for Patients Treated With Fluorouracil and Capecitabine: A Practitioner-Friendly Guide / F. Innocenti, S.C. Mills, H. Sanoff [et al.]// JCO Oncology Practice. - 2020. - 16 (12). -Р.793-798. -URL: https:// doi: 10.1200/0P.20.00553. (дата обращения: 18.12.2025).

20. Almazroo, O. A. Drug metabolism in the liver/ O. A. Almazroo, M. K. Miah, R. Venkataramanan //Clinics in liver disease. - 2017. - 21(1). - Р.1-20. - URL: https://doi.org/10.1016/j.cld.2016.08.001 (дата обращения: 27.12.2025).

21. Amaro-Álvarez, L. Exploring the impact of pharmacogenetics on personalized medicine: A systematic review / L. Amaro-Álvarez, J. Cordero-Ramos, M. Á. Calleja-Hernández // Farm Hosp. - 2024. - 48(6). - Р.299-309. - URL: https://doi:10.1016/j.farma.2024.03.010 (дата обращения: 22.12.2025).

22. Analysis of the influence of glutathione S-transferase (GSTM1 and GSTT1) genes on the risk of essential hypertension/ S. Nassereddine, R. Habbal, Y. Kassogue //Annals of human biology. - 2021. - 48(7-8). - Р.585-589. - URL: https://doi.org/10.1080/03014460.2022.203929 (дата обращения: 26.12.2025).

23. A neoepitope derived from a novel human germline APC gene mutation in familial adenomatous polyposis shows selective immunogenicity/ S. Majumder, R. Shah, J. Elias [et al.]// PLoS One. - 2018. - 26;13 (9). - Р.0203845. - URL: https://doi:10.1371/journal.pone.0203845 (дата обращения: 23.12.2025).

24. A novel activity of microsomal epoxide hydrolase: metabolism of the endocannabinoid 2-arachidonoylglycerol/ K. Nithipatikom, M. P. Endsley, A. W. Pfeiffer [et al.]// J Lipid Res. - 2014. - 55(10). - Р.2093-2102. - URL: https://doi: 10.1194/jlr.M051284 (дата обращения: 25.12.2025).

25. Association between EPHX1 polymorphisms and carbamazepine metabolism in epilepsy: a meta-analysis / G. X. Zhao, M. L. Shen, Z. Zhang [et al.]// Int J Clin Pharm. - 2019. - 41(6). - Р.1414-1428. - URL: https://doi:10.1007/s11096-019-00919-y (дата обращения: 26.12.2025).

26. Association between glutathione S-transferase P1, T1, and M1 genetic polymorphism and survival of patients with metastatic colorectal cancer / J. Stoehlmacher, D. J. Park, W. Zhang [et al.]//Journal of the National Cancer Institute. -2002. - 94(12). - Р.936-942. - URL: https://doi.org/10.1093/jnci/94.12.936 (дата обращения: 22.12.2025).

27. Associations between smoking, polymorphisms in polycyclic aromatic hydrocarbon (PAH) metabolism and conjugation genes and PAH-DNA adducts in prostate tumors differ by race / N. L. Nock, D. Tang, A. Rundle [et al.]//Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. - 2007. - 16(6). - Р.1236-1245. - URL: https://doi: 10.1158/1055-9965.EPI-06-0736 (дата обращения: 22.12.2025).

28. Association of EPHX1 polymorphisms with plasma concentration of carbamazepine in epileptic patients: Systematic review and meta-analysis / T. Hu, X. Zeng, T. Tian [et al.]// Journal of clinical neuroscience : official journal of the Neurosurgical Society of Australasia. - 2021. - 91. - Р. 159-171. - URL: https://doi.org/10.1016/jjocn.2021.07.009 (дата обращения: 22.12.2025).

29. Association of four missense SNPs with preeclampsia in saudi women. / N.M. Aljuaid, E.I. Muharram, N.N. Loqtum [et al.]// J Med Med Sci. - 2020. - 8(3). -Р.174-180. - URL: https://doi:10.4103/sjmms.sjmms_280_19 (дата обращения: 26.12.2025).

30. Association of glutathione S-transferases M1, P1 and T1 variations and risk of late-onset al.zheimer's disease/ Z. Jafarian, K. Saliminejad, K. Kamali [et al.]// Neurol Res. - 2018. - 40(1). - Р.41-44. - URL: https://doi: 10.1080/01616412.2017.1390902 (дата обращения: 23.12.2025).

31. Association of GSTM1 and GSTT1 null genotypes with toluene diisocyanate-induced asthma / J. U. Lee, J. Y. Jeong, M. K. Kim [et al.]// Canadian respiratory journal. - 2022. - Р. 7977937. - URL: https://doi.org/10.1155/2022/7977937 (дата обращения: 26.12.2025).

32. Association of GSTP1 expression with resistance to docetaxel and paclitaxel in human breast cancers / T. Arai, Y. Miyoshi, S. J. Kim [et al.]// Eur J Surg

Oncol. - 2008. - 34(7). - Р.734-738. - URL: https://doi:10.1016/j.ejso.2007.07.008 (дата обращения: 19.12.2025).

33. Association of GSTT1 and GSTM1 polymorphisms with early pregnancy loss in an Indian population and a meta-analysis/ R. R. Nair, A. Khanna, K. Singh// Reproductive biomedicine online. - 2012. - 26(4). - Р.313-322. https://doi.org/10.1016/j.rbmo.2012.12.004 (дата обращения: 26.12.2025).