Гемокоагуляционные факторы риска при лапароскопических вмешательствах на органах брюшной полости и малого таза тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Аяри, Софиан Бен Эзеддин

• Аяри, Софиан Бен Эзеддин
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Аяри, Софиан Бен Эзеддин

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Состояние системы гемостаза при гиперпластических процессах эндометрия и эндометриозе

1.2. Влияние гормонального гемостаза, операционого стресса на гемокоагуляционные сдвиги при хирургических вмешательствах.

1.3. Риск тромбоэмболических осложнений и методы диагностики послеоперационных тромбозов и нарушений системы гемостаза.

1.3.1. Клинические проявление гемокоагуляционных нарушений в послеоперационном периоде.

1.3.2. Инструментальные методы диагностики.

1.3.3. Лабораторные методы диагностики

1.4. Современное состояние проблемы профилактики, лечения и мониторинга послеоперационных тромбогеморрагических осложнений.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика клинического материала.

2.2. Методы исследования.

2.3. Статистическая обработка материала.

2.4. Программное и техническое обеспечение работы.

Глава 3. АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ КЛЮЧЕВЫХ ЗВЕНЬЕВ ГЕМОКОАГУЛЯЦИИ У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И МАЛОГО ТАЗА.

3.1. Коагуляционный гемостаз.

3.2. Тромбоцитарная активность.

3.3. Противосвертывающая система и фибринолиз

Глава 4. ИЗМЕНЕНИЕ ВЕНОЗНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ АБДОМИНАЛЬНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РАЗЛИЧНОГО ВИДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА.

Глава 5. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА ГЕМОКОАГУЛЯЦИОННЫХ НАРУШЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ, ОПЕРИРОВАННЫХ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И МАЛОГО ТАЗА.

5.1. Препараты гидроксиэтилированного крахмала как плазмоэспандеры при выполнении оперативных вмешательств.

5.2. Влияние низкомолекулярных гепаринов на систему гемостаза у пациентов, оперированных на органах брюшной полости лапароскопическим доступом.

5.3. Возможности патогенетической коррекции стресс-индуцированных изменений системы гемостаза у пациентов с метаболическим синдромом.

5.4. Клиническая реализация стресс-индуцированных изменений при оперативных изменений при оперативных вмешательствах на органов брюшной полости и малого таза.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Гемокоагуляционные факторы риска при лапароскопических вмешательствах на органах брюшной полости и малого таза»

Актуальность исследования.

Возможности современного медицинского приборостроения привели к необходимости пересмотра многих аспектов лечебного процесса практически при всех заболеваниях (В.Д. Федоров, 1996, 1999, 2003; Адамян Л.В., 1997, 1999, 2001, 2003; Кулаков В.И., 2002).

Успешное решение любой медицинской проблемы в рамках новых технологий неразрывно связано не только с реализацией вопросов диагностического и лечебного порядка. Важной задачей является исследование физиологических механизмов формирования ответной реакции организма, возникающей на оперативное вмешательство. Одним из важнейших звеньев адаптации организма к хирургическому стрессу является система гемостаза.

Исследование защитно-компенсаторных механизмов, в аспекте эволюции хирургических технологий, несет в себе не только теоретическую задачу познания фундаментального базиса, но и является ключом поиска дискуссионного и доказательного подхода к выяснению допустимых границ, рациональности применения современных технологий, разработке определенной унифицированной концепции, способной направить клиническую практику в необходимое русло и раскрыть диапазон возможностей и пути совершенствования и развития хирургии.

Клинической реализацией нарушений в системе гемостаза могут быть такие фатальные проявления, как тромбоэмболия ветвей легочной артерии или развернутый синдром ДВС крови, но более часто эти изменения реализуются в нарушении микроциркуляторного звена с развитием дисфункции органов, и прежде всего сердечно-сосудистой системы. Если первому моменту посвящено значительное количество научных исследований, то второй аспект данной проблемы является недостаточно исследованным.

Актуальность проблемы проведения рациональной инфузионной терапии в клинической медицине ни у кого не вызывает сомнений. Одной из первых систем организма, реагирующих на внутривенную инфузию, является система гемокоагуляции. Недостаток исследований, освящающих проблему протективного влияния современных плазмоэспандеров на основе гидроксиэтилированного крахмала, а также их совместное применение с низкомолекулярными гепаринами, на индуцированные хирургическим вмешательством изменения системы гемостаза также определяют новизну и научный интерес подобного рода исследований.

При планировании проведения любого хирургического вмешательства всегда главным вопросом является безопасность его выполнения.

При обсуждении операции практически всегда на первый план выходят не аспекты технических погрешностей и возможностей врачебной бригады- а периоперационный риск развития осложнений, прежде всего сердечнососудистых, одним из ведущих звеньев в патогенезе которых является-состояние системы гемостаза.

Анализ информации, получаемой с помощью различных коагулометрических методов, должен иметь как диагностическую, так и прогностическую ценность, формирующую комплексную систему и алгоритм периоперационного формирования ведения больных группы риска тромбгеморрагических осложнений.

Таким образом, формирование методологического подхода и дифференциальный выбор консервативных и оперативных методов лечения, с учетом закономерно возникающих изменений в системе гемостаза, в проблеме оказания лечебно-диагностического процесса у больных с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и малого таза является актуальной научно-практической задачей.

Цель исследования.

Улучшение непосредственных результатов хирургического лечения больных с заболеваниями органов брюшной полости и малого таза путем изучения состояния системы гемостаза и разработкой методов прогнозирования, патогенетически обоснованных средств профилактики тромбогеморрагических осложнений.

Задачи исследования.

1. Изучить состояние ключевых звеньев системы гемостаза у пациентов с хирургическими и гинекологическими заболеваниями, требующих оперативной коррекции и их динамику в процессе комплексного лечения.

2. Исследовать регионарную гемодинамику при лечении пациентов с использованием традиционных и лапароскопических технологий.

3. Провести анализ корреляционных взаимоотношений интраоперационной гемодинамики, адаптационных резервов и реакций системы гемостаза при хирургических вмешательствах с использованием различных видов доступа.

4. Выполнить оценку влияния плазмоэспандеров на основе гидроксиэтилированного крахмала, препаратов низкомолекулярных гепаринов и комплексной метаболической терапии на индуцированные хирургическим стрессом изменения системы гемостаза.

5. Выявить информативные факторы риска развития периоперационных осложнений, на основании которых разработать алгоритм ведения пациентов и систему прогнозирования и профилактики системных проявлений, возникающих вследствие нарушений системы гемостаза.

Научная новизна исследования

1. Впервые проведено детальное исследование ключевых звеньев системы гемостаза у пациентов, оперированных на органах брюшной полости и малого таза с применением различного вида хирургического доступа, как в магистральном кровотоке, так и в месте выполнения оперативного приема.

2. В контексте адаптационной стратегии организма проведено исследование регионарной гемодинамики при оперативных вмешательствах лапароскопическим доступом.

3. Впервые выполнены исследования корреляций между выраженностью изменений ключевых звеньев системы гемостаза, гемодинамики и адаптационными резервами организма.

4. Впервые показаны возможности современных плазмоэспандеров на основе гидроксиэтилированного крахмала, препаратов низкомолекулярных гепаринов и комплексной метаболической терапии на выраженность и продолжительность изменений основных звеньев системы гемостаза при оперативных вмешательствах с использованием различного вида доступа.

5. Разработаны информативные критерии, на основании которых предложен и внедрен в клиническую практику алгоритм оценки степени риска системных проявлений гемостазиологических изменений, методы индивидуальной профилактики на всех этапах комплексного хирургического лечения.

Положения, выносимые на защиту.

1. Выполнение оперативных вмешательств на органах брюшной полости и малого таза сопровождаются неспецифическими тромбофилическими изменениями, причем эти изменения выражены в меньшей степени и быстрее корригируются гомеостатическими механизмами при использовании лапароскопического доступа. Выполнение минимальноинвазивных симультанных вмешательств характеризуется сходными по выраженности и продолжительности изменениями системы гемостаза.

2. Изменения венозной гемодинамики нижних конечностей, превышают физиологические границы, при наложении пневмоперитонеума выше 9 мм. рт ст. Наличие у пациентов системной метаболической эндотелиальной дисфункции (метаболический синдром, диабетическая ангиопатия, распространенный атеросклероз), синдрома системной соединительнотканной дисплазии (в том числе с варикозной болезни) или системного воспалительного поражения сосудистой стенки является дополнительным фактором риска тромбоэмболических осложнений.

3. Уровень компенсации физиологических функций в условиях хирургического стресса определяет степень изменений звеньев системы гемостаза, как в месте выполнения оперативного приема, так и в магистральном кровотоке, кроме того, выраженность протективного эффекта средств фармакологической коррекции активности свертывающей системы крови зависит от исходного уровня адаптационного потенциала противосвертывающей системы.

4. Плазмоэспандеры на основе гидроксиэтилированного крахмала, низкомолекулярные гепарины обладают выраженными протективными свойствами в отношении индуцированными хирургическим вмешательством изменений системы гемостаза. Однако у ряда пациентов с метаболическим синдромом функциональные резервы противосвертывающей системы не позволяют адекватно проводить профилактику тромбофилических изменений, что определяет периоперационное применение разработанной схемы метаболической терапии у данного контингента больных.

6. Анализ комплексного функционального состояния организма позволил выявить четкие информативные критерии формирования групп больных высокого риска тромбогеморрагических осложнений, на основании чего проводить адекватную периоперационную профилактику.

Практическая ценность работы.

1. Разработаны информативные критерии формирования групп больных высокого риска периоперационного развития тромбогеморрагических осложнений.

2. Внедрена в клиническую практику комплексная терапия, способствующая повышению адаптационного потенциала противосвертывающей системы, и снижению выраженности изменений системы гемостаза при выполнении оперативных вмешательств.

3. На основании объективных показателей и созданного алгоритма обоснована необходимость, длительность и вид пред- и послеоперационной терапии, оптимальный вид и сроки оперативного вмешательства.

4. Опубликованы методические рекомендации для широкого использования разработанных методик в лечебно-профилактических учреждениях.

Апробация работы.

Основные результаты доложены на:

- Заседании Областного общества акушеров-гинекологов, г. Рязань, 2003, 2004; 2005г.

- Научно-практической конференции "Эндоскопия в оперативной гинекологии", г. Рязань, 2003;

- конференции " Актуальные вопросы проблемы хирургии органов таза " (г.

Москва, 2003г.);

- научно-практическая конференция " Диагностика и лечение хирургических заболеваний органов дыхания, брюшной полости и опорно-двигательного аппарата " (г. Рязань, май, 2004).

- научно-практической конференции молодых исследователей. — Рязань: РязГМУ, 2005.

Реализация работы.

Результаты диссертационного исследования опубликованы в 9 научных работах. Создана экспериментальная модель изучения в условиях in vitro изменений системы гемостаза в месте выполнения оперативного приема, подана заявка изобретение: «Способ коррекции, стресс-индуцированных изменении системы гемостаза при операционных вмешательствах у пациентов с метаболическим синдромом»; (регистрационный № 2005116610).

Материалы исследования внедрены в практику работы гинекологического отделения, хирургического отделения №2 (отделения лапароскопической хирургии и гинекологии) Рязанской областной клинической больницы, в учебныий процесс кафедры хирургии и ОВП с курсом эндохирургии ФПДО и кафедры акушерства и гинекологии с курсом акушерства и гинекологии ФПДО Рязанского государственного медицинского университета им акад. И.П.Павлова.

Диссертационная работа является частью целевой научной программы Рязанского государственного университета им. акад. И.П.Павлова (№ государственной регистрации 012001 19321).

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Аяри, Софиан Бен Эзеддин

выводы

1. Оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза сопровождаются унифицированными тромбофилическими изменениями в состоянии сосудисто-тромбоцитарного звена, свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической системах, которые выражены в меньшей степени при использовании лапароскопического доступа. Выполнение симультанных операций не вызывает усиления степени и продолжительности гемостазиологических изменений.

2. Изменение венозной гемодинамики нижних конечностей при наложении пневмоперитонеума до 10 мм.рт.ст. сопровождается изменениями диаметра вен и скорости кровотока, сходными с физиологическими. Однако при этих же условиях более выраженные изменения отмечаются в следующих группах больных: с системной метаболической эндотелиальной дисфункцией, с системным воспалительным поражением сосудистой стенки; с синдромом системной соединительнотканной дисплазии, что является дополнительным фактором риска тромбоэмболических осложнений.

3. Выявлена четкая корреяционная связь между адаптационным потенциалам организма, гемодинамическими изменениями и реакциями системы гемостаза как на местном уровне, так и в магистральном кровотоке при выполнении абдоминальных вмешательств различным хирургическим доступом.

4. Адекватное применение плазмоэспандеров на основе гидроксиэтилированного крахмала, низкомолекулярных гепаринов оказывает протективное влияние на гемостазиологические показатели. Сниженные адаптационные резервы противосвертывающей системы у пациентов с метаболическим синдромом возможно корректировать периоперационным назначением метформина (500 мг/сут.) в сочетании с небилетом (5 мг/сут.).

5. На основании проведенных исследований выявлены информативные факторы риска, разработана таблица бальной оценки вероятности развития системных осложнений, создана программа профилактики периоперационных кардиальных инцидентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для коррекции интраоперационной гиповолемии целесообразно использовать препараты ГЭК, которые обладают более выраженными протективными свойствами, по сравнению с растворами декстранов.

2. Низкомолекулярные гепарины имеют ряд преимуществ перед фармакологическими препаратами нефракционированных гепаринов, причем их эффективность максимальна при назначении в адекватной дозе не менее чем за 2 часа до оперативного вмешательства.

3. Пациентам с метаболическим синдромом, за месяц перед планируемым оперативным вмешательством следует назначать курс лечения метформином (в дозе 500 мг/сут) и небилетом (5 мг/сут), что существенно повышает адаптационные резервы организма и в частности противосвертывающей системы.

4. При планировании травматичных абдоминальных вмешательств, или симультанных операций лапароскопическим доступом, у лиц с отягощенным соматическим анамнезом целесообразно проводить интегральную оценку резерва здоровья. В группе пациентов со значением модифицированного индекса ниже 10 ед., достаточно редко (менее 3%) на ЭКГ фиксируются ишемические изменения в послеоперационном периоде, как после лапароскопических (изолированных и симультанных), так и после лапаротомных вмешательств. Это положение также правомерно и для пациентов с индексом от 11 до 20 ед., но с ограничениями объема вмешательства (не более 2 симультанных оперативных приема на разных этажах брюшной полости) или ограничениями наложения пневмоперитонеума (не более 2 часов, при постоянном внутрибрюшном давлении не более 10 мм рт. ст.). В данной группе больных с учетом комплекса показаний (и противопоказаний) в периоперационном периоде следует использовать низкомолекулярные гепарины, а также селективные (3 -блокаторы. Перед планированием достаточно объемных вмешательств лапароскопическим доступом у пациентов с индексом от 11 до 20ед., с целью выявления резервных возможностей следует (с учетом клинических показаний) использовать сцинтиграфию миокарда с таллием, стресс-ЭхоКГ или Эхо-КГ в сочетании с УЗАС с абдоминальной компрессией. Наиболее сложными в вопросе выбора оперативного доступа являются пациенты со значением модифицированного индекса выше 20 ед. Если модифицированный индекс риска обусловлен наличием ИБС, то следует определить наличие показаний к реваскуляризации миокарда согласно критериям Американской ассоциации сердца, а также определить последовательность проведения реваскуляризации миокарда и основной абдоминальной операции в зависимости от относительной срочности и предпочтения больного. В случаях, когда риск обусловлен застойной сердечной недостаточностью, аритмиями, повреждением клапанов и др. корригируемыми факторами, следует также по возможности устранить причину (оперативное или консервативное лечение), а затем снова оценить факторы риска. Высокая степень риска, связанная с наличием у пациента варикозной болезни (или I ПТФС), является показанием к ее оперативному лечению и проведении комплексной консервативной терапии. Биохимические изменения, связанные, как правило, с метаболическим синдромом, нуждаются в периоперационной коррекции с использованием всего арсенала средств и методов.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Аяри, Софиан Бен Эзеддин, 2005 год

1. Адамян J1.B. Клинико-морфологические особенности наружного генитального эндометриоза / Л.В.Адамян, М.В.Бобкова // Акушерство и гинекология. 1995. - № 4. - С. 10-14.

2. Адамян JI.B. Современные аспекты лечения эндометриоза гениталии / Л.В.Адамян, Э.Р.Ткаченко // Тез. Междунар. конгр. по эндометриозу с курсом эндоскопии. М., 1996.— С.582-587.

3. Александрова Н.П. Гемореология и тромботический потенциал крови при тромбоэмболии легочной артерии / Н.П.Александрова, А.О.Вирганский, С.Г. Моньев // Грудная и серд.-сосуд, хирургия. 1990. - № 9. — С. 43-47.

4. Баешко A.A. Риск и профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в хирургии / А.А.Баешко, Г.П.Шорох, А.В.Сысов // Материалы конференции по проблемам внезапной смерти. — СПб., 1998. — С. 170.

5. Баешко A.A. Способы профилактики тромбоэмболических осложнений при хирургических вмешательств / А.А.Баешко, Г.П.Шорох, М.Я.Молочко // Хирургия. 1999.-№ 3. - С. 52 - 58.

6. Балалыкин A.C. Роль эндоскопической хирургии в лечении больных с эндометриозом / А.С.Балалыкин // Эндоскопическая хирургия. Южно-Сахалинск, 1993. - С. 5 - 11.

7. Балуда В.П. Внутрисосудистое свертывание крови и его роль в патологии / В.П.Балуда // Пробл. гематологии и переливания крови. — 1979. № 7. - С. 18-19.

8. Баракаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы / З.С.Баракаган. — М.: Медицина, 1980. 366 с.

9. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы / З.С.Баракаган. — М.: Медицина, 1988. 528 с.

10. Ю.Баркаган З.С. Оценка степени повреждения эритроцитов при диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови / З.С.Баракаган, И.В.Тамарин // Лаб. дело. 1988. - № 1. - С. 35 - 39.

11. П.Баскаков В.П. Эндометриозы. -М.: Медицина, 1966. 135 с.

12. Баскаков В.П. Клиника и лечение эндометриоза. Л.: Медицина, 1990. -240 с.

13. Бахвалова A.A. Осложнения лапароскопической гистерэктомии и возможность их профилактики / А.А.Бахвалова, А.И.Ищенко, И.Д.Хохлова // Тез. Междунар. конгр. по эндометриозу с курсом эндоскопии. М., 1996. -С.563-565.

14. Безрукова О.Д. Реологические и коагуляционные свойства крови у больных с гиперпластическими процессами эндометрия в постменапаузы до и после операции / О.Д.Безрукова, А.И.Артемов, М.И.Кирсанова // Акушерство и гинекология. 1987. - № 5. - С. 42 — 47.

15. Беседин В.Н. Современные подходы к лечению эндометриоза /

16. B.Н.Беседин // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. Львов, 1986. - Вып. 1. - С.278 - 282.

17. Боровкова Т.Ф. Влияние наркоза и операции на гемокрагуляцию и гемоконцентрацию у больных и пострадавших с кровопотерей: автореф. дис. . канд. мед. наук / Т.Ф.Боровкова. М., 1984. - 22 с.

18. Буянов В.М. Послеоперационные осложнений в хирургии и способы профилактики / В.М.Буянов, Ю.И.Ноздрачев, М.И.Филимонов // Сов. медицина. 1978. - № 3. - С. 70 - 77.

19. Вдовина Г.Ф. Гемокоагулирующие и фибринолитические свойства тканей матки в онтогенезе: автореф. дис. .канд.биол.наук / Г.Ф.Вдовина. — Тарту, 1979.-24 с.

20. Вдовина Г.Ф. Изменения гемокоагуляции у гинекологических больных во время операции / Г.Ф.Вдовина, Скипетров В.П. // Акушерство и гинекология.- 1988.-№ 5.-С. 27-29.

21. Веденский А.Н. Посттромботическая болезнь / А.Н.Веденский. Л.: Медицина, 1986.-315 с.

22. Выхляева Е.М. Гиповолемические нарушения в акушерско-гинекологической практике и их коррекция / Е.М.Выхляева.-М.: Медицина, 1977.-232 с.

23. Галлингер Ю.И. Осложнения лапароскопической гистерэктомии и возможность их профилактики / Ю.И.Галлингер, В.И.Карпенкова // Эндоскопическая хирургия. 1996. - № 1. - С. 3 - 5.

24. Давыдов Д.И. Современные аспекты диагностики и лечение различных форм эндометриоза / Д.И.Давыдов, А.Н.Стрижаков, Б.В.Осадчев // Материалы Междунар. конгр. по эндометриозу с курсом эндоскопии. — М., 1996.- С.356.

25. Дамиров М.М. Изменение содержания фосфолипидов в тромбоцитах, иммунокомплементных клетках и ткани эндометрия у больных внутренним эндометриозом / М.М.Дамиров, В.И.Кулаков, Н.Н.Слюсар // Акушерство и гинекология. 1994. - № 1. - С. 54 - 57.

26. Дикушина Е.А. Реологические и коагуляционные свойсива крови у девочек с дисфункциональными маточными кровотечениями / Е.А.Дикушина, Г.Д.Дживелегова, В.Ф.Коколина // Акушерство и гинекология. 1986. - № 7. — С. 53 — 56.

27. Дильман В.М. Эндокринологическая онкология / В.М.Дильман. — Л., 1983.- 247 с.2 8. Добровольский С.Р. Способы профилактики послеоперационных осложнении / С.Р.Добровольский, З.П.Фишкова, Г.Ф.Шереметьева // Хирургия. 1994. - № 9. - С. 5 - 9.

28. Евтюхин А.И. Влияние хирургического комплексного лечения на состояние свертывающей системы крови у больных раком тела матки /

29. А.И.Евтюхин, М.И.Бернштейн, Е.В.Смирнова // Вопр. онкологии. 1981. - № 12.-С. 23-28.

30. Железнов Б.И. Генитальный эндометриоз / Б.И.Железнов, А.Н.Стрижаков. М.: Медицина, 1985.- 160 с.

31. Жмур В.А. Эмболия легочной артерий у хирургических больных / В.А. Жмур // Вестн. АМН СССР. 1960. - № 9 . - С. 38 - 48.

32. Иванов Г.К. О состоянии гемокоагуляции у больных в ближайшем послеоперационном периоде / Г.К.Иванов // Современные проблемы анестезии и интенсивной терапии у детей раннего возраста. — Волгоград, 1986.-С. 62-64.

33. Иванов Г.К. Свертываемость крови у больных с миомой матки в процессе операции в условиях нейролептонаркоза и послеоперационном периоде / Г.К.

34. Иванов // Анестезиология и реаниматология: материалы конф. — Тбилиси, 1981. С. 112-114.

35. Крымская M.J1. Климактерический период / М.Л.Крымская. — М.: Медицина, 1989.-272 с.

36. Ищенко А.И. Новый подход к лечению эндометриоза / А.И.Ищенко // Современные методы' оперативного лечения в акушерстве и гинекологии. -М., 2001. -С.113-117.

37. Казакова Л.М. Некоторые аспекты диссеминированного внутрисосудистого свертывания в хирургической практике / Л.М.Казакова,

38. A.А.Лихачев // Профилактика, диагностика, лечение заболеваний человека: тез. докл. науч.-практ. конф. Кемерово, 1981. — С. 343 — 346.

39. Карабанов Г.Н. Изменение некоторых показателей системы гемостаза у больных раком гениталий в послеоперационном периоде / Г.Н.Карабанов, Ф.А.Султангалеева // Акушерство и гинекология. 1985. - № 11. - С. 58 - 59.

40. Кириенко И.Н. Тромбоэмболия легочной артерий: диагностика, лечение и профилактика / И.Н.Кириенко, А.А.Матюшенко, В.В.Андрияшкин // Consilium medicum. 2001. - Т.З, № 6. - С. 224 - 228.

41. Кудрявцева Л.И. Гемокоагулирующие и фибринолитические свойства тканей матки при миоматозном перерождении / Л.И.Кудрявцева, В.П.Скипетров // Акушерство и гинекологии. 1980. - №1. — С. 54 — 55.

42. Кудрявцева Л.И. Изменение гемокоагуляции во время операции у больных с раком яичников / Л.И.Кудрявцева, В.П.Скипетров // Акушерство и гинекология. 1984. - № 11. - С. 42 - 44.

43. Кулаков В.И. Острый тромбофлебит нижних конечностей в акушерстве /

44. B.И.Кулаков, В.В.Черная, В.П.Балуда. -М., 1982. 208 с.

45. Левтов В.А. Реология крови / В.А.Левтов, С.А.Регирер, Н.Х.Шадрина. — М.: Медицина, 1982. 270 с.

46. Луцик Л.А. Состояние свертывающей системы крови у больных с дисфункциональными маточными кровотечениями и эндометриозам вовремя лечения эсроген-гестагенными препаратами: автореф. . дис. канд. мед. наук / Л.А.Луцик. М., 1980. - 15 с.

47. Маджуга A.B. Изменение состояния гемостаза во время операции у онкологических больных в зависимости от объема кровопотери / А.В.Маджуга, О.В.Сомонова, Е.А.Соловьева // Анестезиология и реаниматология. 1985. - № 5. - С. 38 - 40.

48. Маджуга A.B. Внутрисосудистое свертывание крови в послеоперационном периоде у онкологических больных / А.В.Маджуга, Е.С.Жуковская, В.Н. Блиндарь // III Всесоюз. Съезд гематологов и трансфузиологов: тез. докл. М., 1985. — С. 459.

49. Мазаев П.Н. Клинико-ренгенологическая диагностика тромбоэмболии легочной артерии / П.Н.Мазаев, Д.В.Куницын. -М.: Медицина, 1979. 199 с.

50. Мирошников Б.И. . / Б.И.Мирошников, В.В.Светоловидов, В.Е. Тибилов // Вестник хирургии им. Грекова. 1994. - № 7. - С. 14 - 17.

51. Мазитов И.М. Роль факторов гемокоагуляционного гемостаза в организме при миоме матки / И.М.Мазитов // Казан, мед. журн. 1973. - № 6. - С. 59- 61.

52. Мазитов И.М. Сравнительная характеристика уровней эстрогенных гормонов при миомах матки / И.М.Мазитов // Нейроэндокринные нарушения в акушерстве и гинекологии: тез. докл. — Казань, 1981. С. 58 — 59.

53. Макацария А.Д. Оценка показателей система гемостаза при гепаринопрофилактике послеоперационных осложнений у гинекологических больных / А.Д.Макацария, В.Ф.Савченко, А.Л.Мищенко. М., 1984. - С. 126 -136.

54. Макацария А.Д. Состояние системы гемостаза при приеме больших доз гестагенов у больных генитальным эндометриозом / А.Д.Макацария, А.Н. Стрижаков, Л.ВАдамян // Акушерство и гинекология—1981.-№ 4. С. 40^42.

55. Малиновский H.H. Абдоминальная эндоскопическая хирургия; краткая история и современное состояние / Н.Н.Малиновский, А.С.Балалыкин // Хирургия. 1995. - № 5. - С. 7 - 9.

56. Малиновский H.H. Проблема острой боли в послеоперационном периоде / Н.Н.Малиновский, Р.Н.Лебедова, В.В.Никода // Хирургия.-1995.-№ 5.-С.7-9.

57. Марченко Л.А. Влияние заместительной гормональной терапии на систему гемостаза при патологической климактерии / Л.А.Марченко, А.Д.Макацария, Е.В.Барабанова // Акушерство и гинекология. 1986. - № 5. -С. 35-38.

58. Мачабели М.С. Тромбогеморрагическии синдром / М.С.Мачабели, В.Г. Бочоришвили, М.А.Алоева. Тбилиси:'Сабчота Сакартвело, 1988. - 148 с.

59. Михайлов В.Д. Состояние системы гемостаза у больных раком матки: автореф. дис. . д-ра мед. наук / В.Д.Михайлов. Томск, 1984. - 36 с.

60. Муратов К.Д. Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней / К.Д.Муратов, Л.В.Адамян, В.И.Кулаков. М., 2001. - С.139-144.

61. Нодельсон С.Е. Послеоперационный тромбоз глубоких вен голеней у онкологических больных / С.Е.Нодельсон, Е.Е.Вишневская, Б.Д.Шитиков // Вопр. онкологии. 1981. - Т. 3, № 27. - С. 25 - 29.

62. Панченко Е.П. Тромбозы в кардиологии. Механизмы развития и возможности терапии / Е.П.Панченко, А.Б.Добровольский. — М., 2000. — 462 с.

63. Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений // Российский консенсус. — М., 2000. — 20 с.

64. Пучков К.В. Премушества лапароскопической хирургии при лечение женщин с миомой матки / К.В .Пучков, А.К.Политова, О.П.Козлачкова // Эндоскопия в гинекологии. М., 1999. - С. 133.

65. Раби К. Локализованная и рассеянная внутрисосудистая коагуляция / К. Раби. М.: Медицина, 1974. - 206 с.

66. Руководство по эндокринной гинекологии / под ред. Е.М.Выхлявой. — М., 1994.-216 с.

67. Савельев B.C. Диагностика послеоперационного тромбоза вен / В.С.Савельев, Э.П.Думпе, Е.Г.Яблоков // Вестн. Хирургии им. Грекова. — 1976. -№ 1.-С. 14-20.

68. Савицкий Г.А. Миома матки: Патогенетические и терапевтические аспекты / Г.А.Савицкий. М., 1994. - 189 с.

69. Савченко В.Ф. Состояние системы гемостаза у больных с доброкачественными опухолями матки и придатков в до- и послеоперационном периоде: дис. . канд. мед. наук / В.Ф.Савченко. М., 1984.- 131 с.

70. Скипетров В.П. Тканевая система свертывания крови и тромбогеморрагическии синдром в хирургии / В.П.Скипетров. Саранск, 1979.-С. 3-51.

71. Стрижаков А.Н. Эндометриоз: клинические и теоретические аспекты /

72. A.Н.Стрижаков, А.И.Давыдов. М.: Медицина, 1996. - 330 с/

73. Стрижаков А.Н. Патогенез, клиника и терапия генитального эндометриоза: дис. докт. мед. Наук. -М., 1977. 287 с.

74. Тумилович Л.Г. Маточные кровотечения в переменопаузальном возрасте / Л.Г.Тумилович // Акушерство и гинекология. 1987. - № 5. - С. 72 - 76.

75. Тумилович Л.Г. Функция простогландинов вне беременности //: Бодяжина

76. B.И., Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. — М.: Медицина, 1990. 544 с.

77. Тимошин А.Д. Хирургическое лечение заболеваний желчных путей / А.Д. Тимошин, А.Л.Шестаков, А.В.Юрасов // Анналы хирургической гепатология. 1999.-№4.-С. 23-31.

78. Хренов В.И. Сравнительная оценка некоторых показателей системы гемостаза в условиях различных видов общей анестезии при операциях у больных миомой матки/ В:И.Хренов // Акушерство и гинекология. 1984. -№ 12.-С. 49-52.

79. Чазов Е.И. Тромбозы и эмболии в клинике внутренних болезней / Е.И. Чазов. М.: Медицина, 1966. - 263.

80. Чайка А.В. Современные аспекты лечения женщин с миомой матки / А.В.Чайка, Е.Н.Носенко, А.Н.Трусов // Эндоскопия в гинекологии. М., 1999.-С.120.

81. Шадрина Н.П. О роли агрегационной функции тромбоцитов в патогенезе маточных кровотечений при воспалительных внутренних половых органов женщин: автореф. . дис. канд. мед.наук/ Н.П.Шадрина.-Омск, 1980. — 15 с.

82. Шорох Т.П. Тромбоэмболические осложнений в хирургии и способы их профилактики / Г.П.Шорох, А.А.Баешко // Всесоюз. конф. по экстренной хирургии сосудов: тез. докл. Минск, 1985. — С. 103-104.

83. Яковлев В.Б. Тромбоэмболия легочной артерии. Диагностика, лечение, профилактика / В.Б.Яковлев // Рус. мед. журн. 1998. - № 16. - С. 1036 -1047.

84. А comparaison of enoxaparin with placebo for prévention of venous thromboembololism un actually ill médical patients // N. Engl. J. Med. 1999. - V. 341.-P. 793-800.

85. Bardoczy G. Endocrine reactions during standardized surgical stress / G.Bar-doczy, E.Engelman, M.Levarlet // Anesthesia. 1993. - № 48. - P. 308 - 311.

86. Beall A.C. Pulmonary embolectomy / A.C.Beall // Ann. Thorac. Surg. 1991. -V. 51.-P. 179.

87. Beller F.K. Effects of oral contraceptives on blood coagulations. A. Review / F.K.Beller, C.Ebert // Obstet. Gynec. Surv. 1985. - V. 40, № 7. - P. 425 - 436.

88. Bergqvist D. A 30-yer survey of pulmonary embolism Verified at autopsy: An analisis of 1274 patients / D.Bergqvist, B.Lindblad // Br. J. surg. 1985. - № 72. -P. 105- 108.

89. Beyth R.J. Long-term outcomes of deep vein thrombosis / RJ.Beyth, A.M.Ko-hen, C.S.Laudefeld//Arch. Int. Med. 1995. - V. 10, № 155.-P. 1031 - 1037.

90. Bonnar J. Oral contraceptives and blood coagulation / J.Bonnar, A.M.Sabra // J. reprod. Med. 1986. - V. 31, № 6. - P.551 - 556.

91. Bonnar J. Venous thromboembolism and gynecologic surgery / J.Bonnar // Clin. Obstet. Gynec. 1985. - V. 28, №. 2. - P. 432 - 446.

92. Bounameaux H. effect of standart and low molecular weight heparin fractions of fibrinolysis and platelet aggregation in patients undergoing hysterectomy / H. Bounameaux, H.R.Lijnen, H.Hellema // Thromb. Haemost. — 1986. V.2, № 55. — P. 289-302.

93. Butterman W. Aktuelle diagnostik tiefer venotrombosen und lungenembolien / W.Butterman // Therapiewoche. 1979. - V.l. - P. 10 - 16.

94. Celli B.R. What is the value of preoperative pulmonary function testing? / B.R. Celli // Med. Clin. North Am. 1993. - V.2, № 77. - P. 309 - 325.

95. Chatman D.L. Modern diagnosis of endometriosis / D.L.Chatman // Syllabus Posgraduate Course VIII, AAGL 22nd Annual Meeting. 1993. - P. 153 - 164.

96. Clarke-Pearson D.L. Variables associated with postoperative deep venous thrombosis: A prospective study of 411 gynecology patients and kreation of a pronostic model / D.L.Clarke-Pearson, E.Delong, I.Synan // Obstet. Gynec. — 1984.-V. 64.-P. 689.

97. Clarke-Pearson D.L. Thromboembolism complication surgery for cervical and uterine malignancy: incidence, risk factors and prophylaxis / D.L.Clarke-Pearson, F.R.Jelovesk, W.T.Creasman // Obstet. Gynecol. 1983. - V. 61. - P. 87.

98. Clarke-Pearson D.L. The natural history of postoperative venous thromboemboly in gynecologic oncology: A prospective study of 382 patients / D.L.Clarke-Pearson, I.S.Synan, R.E.Coleman // Am. J. Obstet. Gynecol. 1984. -V. 8.-P. 1051 - 1054.

99. Comerota A.J. Combined dihydroergotamine and heparine in the prophylaxis of deep venous thrombosis / A.J.Comerota, G.J.Stewart, J.V.While // Chest. -1986. V. 5, № 89. - P. 389 - 395.

100. Corrigan T.P. Low-dose subcutaneous heparin-optimal dose regimen / T.P. Corrigan, V.V.Kakkar, D.P.Fossard // Br. J. Surg.-1974.-V. 61, № 4.-P.320-321.

101. Dahlback B. Factor Y gene mutation causing inherited resistance to activated protein C as a basic for venous thromboembolism / B.Dahlback // J. Int. Med. — 1995. V. 237. - P. 221 - 227.

102. Daniel M. A feedback-controlled ensemble model of stress-responsive hypotalamo-pituitary-adrenal axis / M.Daniel, D.Keenan, J.Licinio // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2001. - V. 7, № 27. - P. 4028.

103. Dismuke S.E. Pulmonary embolism as a cause of death: the changing mortality in hospitalized patients / S.E.Dismuke, E.H.Wagner // JAMA. 1986. -V.15, № 225. - P. 2039-2042.

104. Dockray C.J. Thromboembolism complications in gynecology / C.J.Dockray, B.Y.Sheppard, L.Daly // Europ. J. Obstet. Gynec. Repr. Biol. 1987. - V.24, №2. -P. 309-318.

105. Doous T.W. The clinical significance of venous thrombosis of the calf / T.W. Doous // Br. J. Surg. 1976. - V. 63. - P. 377.

106. Freedman M.D. Oral anticoagulants: pharmacodinamics, clinical indications and adverse effects / M.D.Freedman // J. Clin. Pharmacol. 1992. - V. 32. -P. 196-209.

107. Hull M.E. heparin in treatment of venous thrombosis / M.E.Hull, K.S.Moghissi, D.F.Magyar // Fertil. And Steril. 1986. - V.47. - P. 40-44.

108. Hull R. Adjusted subcutaneous heparin versus warfarin sodium in the long-term treatment of venous thrombosis / R.Hull, T.Delmore, C.Carter // N. Engl. J. Med. 1979. - V. 301. - P. 855.

109. FIyers T.M. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease / T.M. Hyers, G.Agnelli, R.D.Hull//Chest. 2001. - V.l 19, № 1. - P.176S - 178.

110. Hyers T.M. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease / T.M. Hyers, G.Agnelli, R.D.Hull // Chest. 1998. - V.l 14, № 5. -P.561- 578.

111. Kakkar V.V. Natural history of postoperative deep-vein thrombosis / V.V. Kakkar, C.T.Flank // Lancet. 1969. - V. 1. - P. 230.

112. Kakkar V.V. Prevention of fatal post-operative pulmonary embolism, by low doses of heparin / V.V.Kakkar, T.P.Corrigan, D.P.Fossard // Lancet. 1975. - V. 2. -P. 45 -51.

113. Kakkar V.V. The diagnostic of deep vein thrombosisusing 1251-fibrinogen test / V.V. Kakkar // Arch. Surg. 1972. - № 104. - P. 152 - 159.

114. Kelley M.A. Massive pulmonary embolism / M.A.Kelley, S.Abbuhl // Clin. Chest. Med. 1994. - V. 3, № 15. - P. 547 - 560.

115. Karayiannakis A.J. Systemic stress response after laparoscopic or open cholecystectomy: a randomized trial / A.J.Karayiannakis, G.G.Makri, A.Mantzioka // Br. J. surg. 1997. - V. 4, № 84. - P. 467 - 471.

116. Koike H. Correlation between dysmenorrheic severity and prostaglandin production in women with endometriosis / H.Koike, H.Egawa, T.Ohtsuka // Hros-toglandins Leucot. Essent. Fatty Acids. 1992. -V. 46, № 2. - P. 133 - 137.

117. Kunz S. The thrombosis risk after abdominal and vaginal hysterectjmy. Efficacy and practical value of various type of drug prophylaxis / S.Kunz, R.C.Briel, A.Drahne // Hlourtsh, U.Frauenheilk. 1979. - V. 1. - P. 199 - 191.

118. Lowe G.D. Risk of and prophylaxis for venous thromboembolism in hospital patients/G.D.Lowe, I.A.Greer, T.G.Cooke // Br. Med. J.-1992.-№ 305.-P.567-574.

119. Luzzatto G. anticoagulant therapy in ancology / G.Luzzatto, A.J.Schafer // The prethrombotic state in cancer: Seminar in ancology. — 1990. V. 17, № 2. — P. 147 - 160.

120. Managing oral anticoagulant therapy // Chest. 2001. - V.l 19. - P.22S - 38.

121. Mc Mahon A.J. Comparison of metabolic responses to laparoscopic and mini-laparotomy cholecystectomy / A.J.Mc Mahon, P.J.O'Dwyer, A.M.Criukshank // Br. J. Surg.- 1993.-V. 10, № 80.-P. 1255- 1258. , ,

122. Meyer G. Pulmonary embolectomy a 20 years experience at one center / G. Meyer, D.Tamisier // Ann. Thorac. Surg. 1991. - V.51.-P. 232-236.

123. Molina P.E. Energy metabolism and fuel mobilization: from the perioperative period to recovery / P.E.Molina, M.Ajmal, N.N.Aboumrad // Shock. 1998. - V.4, №9.-P. 241 -248.

124. Mudge M. A prospective 10-year study of the postthrombotic syndrome in a surgical population / M.Mudge, S.Leinster, L.Hudges // Ann. R. Coll. Surg. Engl. -1988.-№70.-P. 249-252.

125. Nancu L. Lower extremity edema due to deep vein thrombosis in patients with recurrent cervix cancer / L.Nancu, M.D.Simon, W.James // Gynaecol. Oncol. -1984.-V. 19, № 1.-P. 30-33.

126. Prevention of venous thrombolism. International consensus statement (Gidelines According to Scientific Evidence) // Intern. Angiol—1997.-V. 16.-P. 3— 28.

127. Pulmonary embolism — New Paradigms in diagnosis and therapy // Chest. — 2001.-V.120.-P.1556- 1561.

128. Reich H. Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней / H.Reich. М., 2001. - С. 207-220.

129. Rasmussen F. Thrombosis, basis principles and clinical practice in gynecology / F.Rasmussen, T.Astrup, H.R.Roberts // Surg. Gynecol. Obsetr. — 1964.-V.118.-P. 1277- 1280.

130. Reverter J.C. Effect of plasma from patients with primary antiphospholipid syndrome on plstelet function in a collagen rich perfusion system / J.C.Reverter, D.Tassies, G.Escolar// Tromb. Haemostas. 1995. - V. 73, № 1. - P. 132 - 137.

131. Robinson R.J. Emergent pulmonary embolectomy: the treatment for massive pulmonary embolus / R.J.Robinson, J.Fehrenbacher, J.W.Brown // Ann. Thorac. Surg. 1986. - V.42. - P. 52 - 55.

132. Rodger M. Diagnosis of pulmonary Embolism / M.Rodger, P.S.Wells // Thromb. Res. 2001. - V. 103. - P. 225 - 238.

133. Salzman E.W. Prevention of venous thrombolism / E.W.Salzman, R.W.Col-man, J.Hirish // Haemostasis and thrombosis, basis principles and clinical practice. -N-Y.: Lippincot, 1982. -P.986.

134. Sasahara A.A. New developments in the detection and prevention of venous thromboembolism / A.A.Sasahara, R.K.Sharma, A.F.Parisi // Amer. J. Cardiol. -1979.-V. 43.-P. 1214-1224.

135. Task Force Report. Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Society of cardiology // Europ. Heart J. — 2000. -V. 21. P. 1301 - 1336.

136. The PIOPED Investigators. Value of the ventilationperfusion scan in acute pulmonary embolism // JAMA. 1990. - V.263. - P. 2753 - 2759.

137. The Sixth (2000) Accp Guideline or Antithrombotic Therapy for prevention and treatment of Thrombosis // Chest. 2001. - V. 119, № 1. - P. 370.