Инвагинационный вазоэпидидимоанастомоз с использованием микрохирургической техники (экспериментально-клиническое исследование) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Макушин, Дмитрий Геннадьевич

• Макушин, Дмитрий Геннадьевич
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Макушин, Дмитрий Геннадьевич

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО МЕТОДА ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПРОХОДИМОСТИ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА СЕМЯВЫНОСЯЩИХ ПУТЕЙ.

1.1. Хирургическая анатомия придатка яичка и его морфология при обструктивной азооспермии.

1.2. Вазоэпидидимостомия: показания, техника, принципы, эффективность.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика исследования.

2.2. Методы оценки функциональных возможностей вазоэпидидимоанастомозов.

2.3. Статистическая обработка материала.

Глава 3. РАЗРАБОТКА ИНВАГИНАЦИОННОГО ВАЗОЭПИДИДИМОАНАСТОМОЗА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ экспериментальное исследование).

3.1. Разработка способа инвагинационного вазоэпидидимоанастомоза с использованием микрохирургической техники.

3.2. Особенности хирургической анатомии придатка яичка у собаки и оперативный доступ к приносящему отделу протока придатка.

3.3 Разработка микрохирургической техники формирования инвагинационного вазоэпидидимоанастомоза в эксперименте.

3.4. Экспериментальное внедрение инвагинационного вазоэпидидимоанастомоза.

3.5. Особенности микрохирургической техники при формировании инвагинационного вазоэпидидимоанастомоза в клинике.

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ВАЗОЭПИДИДИМОАНАСТОМОЗОВ.

4.1. Результаты физиологического исследования эякулята животных.

4.2. Результаты исследования механической проходимости анастомозов.

4.3. Результаты морфологического исследования.

Глава 5. КЛИНИЧЕСКОЕ ВНЕДРЕНИЕ ИНВАГИНАЦИОННОГО ВАЗОЭПИДИДИМОАНАСТОМОЗА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ.

5.1. Клиническое исследование.1.

5.2. Внедрение инвагинационного вазоэпидидимоанастомоза в клинику

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Инвагинационный вазоэпидидимоанастомоз с использованием микрохирургической техники (экспериментально-клиническое исследование)»

Актуальность проблемы.

Бесплодный брак составляет 8-15 %, в среднем - 10% среди всех супружеских пар [9, 22, 30, 32, 114, 115]. Мужское бесплодие является причиной 30-50 % всех бесплодных браков [18, 30, 115].

Экскреторная (обтурационная) азооспермия составляет 10-20 % всех случаев мужской стерильности. При этом обструкция проксимального отдела семявыносящих путей скротальной локализации является показанием к вазоэпидидимостомии [14, 34].

Частота восстановления фертильности у таких пациентов, даже после пластических операций на семявыносящих путях, остается достаточно низкой, что связано с высоким риском рубцевания анастомозов после операции. Восстановление проходимости семявыносящих путей после вазоэпидидимостомии, по данным отечественных авторов, происходит лишь в 20-37 % [32], 40-55 % [30], до 47 % при двустороннем вмешательстве [34]. Даже при использовании микрохирургической , техники, эффективность вазоэпидидимостомии составляет 30 % - 82 % случаев [5], не превышая 85 % -87%, по данным отдельных зарубежных авторов [41, 63, 74, 97].

Наиболее прогрессивными, восстанавливающими проходимость в 80 % -92 % случаев [52, 81, 99], в настоящее время, являются инвагинационные технологии вазоэпидидимостомии.

Так М. БЬекагпг и 8. Рошег [99], сообщили об эксперименте на 60 крысах \Vistar, где вазоэпидидимоанастомоз с инвагинацией канальца придатка в просвет раны семявыносящего протока был проходим в 24 из 30 случаев (80 %), по сравнению с обычно используемым анастомозом "конец в бок", проходимым в 19 из 30 случаев (63.2 %). О восстановлении проходимости вазоэпидидимоанастомозов у 11 из 12 пациентов (92 % и 91,7 %) в своих исследованиях сообщают R.E. Berger [52] и S. McCallum [81], применившие микрохирургическую методику триангулярной инвагинации краёв рассечённого придаткового протока в просвет раны семявыносящего протока по типу «конец в бок».

Кроме того, эти операции являются технологически сложными авторскими вмешательствами, требующими эксклюзивного оснащения. Поэтому, методики вазоэпидидимостомии, сочетающие в себе высокую эффективность и технологическую доступность, до настоящего времени разработаны недостаточно.

В то же время, в представленных вариантах инвагинационной вазоэпидидимостомии имеются существенные резервы, требующие своей реализации для более полного раскрытия возможностей инвагинационной технологии.

Цель исследования:

Разработать в эксперименте и внедрить в клиническую практику микрохирургическую технику инвагинационного вазоэпидидимоанастомоза, -для повышения эффективности оперативного лечения пациентов с экскреторным бесплодием.

Задачи исследования:

1. Разработать в эксперименте способ микрохирургической техники инвагинационного вазоэпидидимоанастомоза, с учётом сходства анатомического строения придаткового протока собаки и особенностей хирургической анатомии её придатка, а так же микрохирургическую технику клинического варианта этой операции.

2. Изучить в хроническом эксперименте функциональные возможности вазоэпидидимоанастомозов и варианты их заживления через 6 месяцев физиологическим, механическим и морфологическим способами.

3. Внедрить в клиническую практику разработанный инвагинационный вазоэпидидимоанастомоз с использованием микрохирургической техники.

Научная новизна исследования: Разработан новый способ инвагинационного вазоэпидидимоанастомоза с использованием микрохирургической техники, на который получен Патент РФ на изобретение № 2195205 «Способ формирования вазэпидидимоанастомоза» МПКб 7 А 61В 17/11 /соавторы: Л.В. Полуэктов, В.Л. Полуэктов, Е.П. Крикорьянц, Ю.Я. Кузнецкий// 27.12. 2002 Бюл. № 36. Приоритет от 26 июня 2000 г. Сущность способа состоит в глубокой антеградной инвагинации приносящего отдела протока придатка в просвет семявыносящего протока, сохраняющего моторную функцию.

Предложенный вариант операции, позволил дистанцировать соустье и линию сперматореи от места рубцевания капсульно-мускулярного шва анастомоза и применить по линии соустья лишь наводящие швы.

Доказано, что предложенный способ инвагинационного вазоэпидидимоанастомоза, при первичном заживлении, обеспечивает создание функционально полноценного соустья между протоком придатка и семявыносящим протоком, с анатомически последовательным соединением просветов анастомозируемых органов по типу «конец в бок» без промежуточной полости, функционально состоятельное в 20 из 22 случаев и достоверно эффективное (р = 0,031) по сравнению с традиционным способом вазоэпидидимостомии в контроле. Полученные результаты говорят о высокой частоте послеоперационной проходимости предложенного способа операции, сопоставимой с ведущими результатами современных авторов.

Впервые доказано наличие трёх вариантов заживления данного способа инвагинационного вазоэпидидимоанастомоза. Заживление соустья по типу первичного натяжения (18 из 22 анастомозов) происходит в двух вариантах: 1) на уровне слизистой оболочки семявыносящего протока с ишемическим некрозом и отторжением инвагинированного участка протока придатка и 2) на инвагинированном придатковом протоке, с приживлением его к стенке в просвете семявыносящего протока. Третий вариант заживления соустья происходит по типу вторичного натяжения на прилежащих к анастомозу петлях придаткового протока (в 4 из 22 анастомозов).

Практическая значимость: Первый опыт клинического применения показал проходимость инвагинационных вазоэпидидимоанастомозов в ранние сроки после операции, что определяет эффективность хирургического лечения бесплодия у мужчин с придатковой обструкцией. Это повысит показатели рождаемости, приведёт к медико - социальной реабилитации пациентов, гармонизирует взаимоотношения в ранее бесплодной семье и восстановит её социальный статус.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработанный способ инвагинационного вазоэпидидимоанастомоза легко воспроизводим при использовании микрохирургической техники, при первичном заживлении анатомично восстанавливает последовательность просветов анастомозируемых органов без промежуточной полости и формирует функционально полноценное соустье между протоками по типу «конец в бок», проходимое в эксперименте в 20 из 22 случаев и статистически достоверное (р=0,031) по сравнению с контролем. Его заживление по типу первичного натяжения (в 18 из 22 анастомозов) происходит с отторжением или приживлением инвагинированного участка протока придатка в просвете семявыносящего протока.

2. Сходство анатомического строения придатковых протоков у собаки и человека, доступность воспроизведения разработанного способа инвагинационного вазоэпидидимоанастомоза при использовании микрохирургической техники, его высокая функциональная эффективность в эксперименте, позволяют рекомендовать эту операцию к внедрению в клиническую практику, для повышения эффективности хирургического лечения экскреторного бесплодия у мужчин с придатковой обструкцией, что подтверждается наличием послеоперационной проходимости таких инвагинационных вазоэпидидимоанастомозов при первом опыте их клинического применения.

Апробация работы: Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены: на семинаре Российской Ассоциации Репродукции Человека в г. Санкт-Петербурге (1996), на конференции «Актуальные вопросы хирургии» в рамках второй Международной выставки - ярмарки «Медицина, Здравоохранение - 97» в г. Омске, на конференции по проблеме сексуально-трансмиссивных инфекций в г. Омске (1999), на республиканских конференциях «Охрана репродуктивного здоровья» в рамках «Недели планирования семьи» в г. Омске (1998, 2002), на заседаниях Омского областного общества хирургов (2003), Омского областного общества урологов (1994, 1996, 2003), доложены на андрологической секции Российского Съезда Урологов (Москва; 2002).

Внедрение: Предложенный способ инвагинационного вазоэпидидимоанастомоза с использованием микрохирургической техники внедрён в клиническую практику отделения урологии МСЧ № 10 и в учебный процесс: на кафедре факультетской хирургии с курсом урологии и факультете последипломного образования Омской государственной медицинской академии.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 11 статей и получено 3 Патента РФ на изобретение.

Объём работы:

Диссертационная работа состоит из 5 глав соответствующих задачам исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Общий объем диссертации составляет 146 страниц машинописного текста, фактические данные иллюстрированы 37 рисунками, 16 таблицами. Указатель литературы включает 116 источников, из них иностранных - 76.

11

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Макушин, Дмитрий Геннадьевич

ВЫВОДЫ

1. Разработанный микрохирургический способ инвагинационной вазоэпидидимостомии состоит в глубокой антеградной инвагинации приносящего отдела протока придатка в просвет семявыносящего протока, сохраняющего моторную функцию. Данный способ операции легко воспроизводим при использовании микрохирургической техники, анатомично восстанавливает последовательность просветов анастомозируемых органов, формирует полноценное соустье между ними по типу «конец в бок» без промежуточной полости. Сходство анатомического строения придатковых протоков у собаки и человека позволяет рекомендовать технику данной операции к внедрению в клиническую практику.

2. Внедрённый в хроническом эксперименте способ инвагинационной вазоэпидидимостомии с использованием микрохирургической техники функционально состоятелен в 20 из 22 случаев и достоверно (р = 0,031) высокоэффективен по сравнению с контрольной группой. Заживление разработанного инвагинационного вазоэпидидимоанастомоза по типу первичного натяжения (в 18 из 22 анастомозов) происходит с отторжением или приживлением инвагинированного участка протока придатка. Заживления соустья по типу вторичного натяжения (4 из 22 анастомозов) происходит с прилежащими к анастомозу петлями придаткового протока.

3. Разработанный способ инвагинационного вазоэпидидимоанастомоза, показавший высокую эффективность в эксперименте, легко воспроизводим в клинических условиях при использовании микрохирургической техники, что позволяет рекомендовать его для восстановления проходимости проксимального отдела семявыносящих путей скротальной локализации в лечении мужчин с экскреторной азооспермией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Хирургический доступ к приносящему отделу придаткового протока, состоящий в рассечении капсулы придатка яичка, должен проводиться в поперечном направлении, по ходу тяжа придаткового протока, между сосудами, на длину 6-7 мм. Доступ осуществляется над тканевым тяжом, выбухающим между сосудистыми пучками в бессосудистой зоне.

2. Учитывая механизмы заживления данного способа инвагинационного вазоэпидидимоанастомоза, погружение культи придаткового протока в просвет семявыносящего достаточно выполнять наводящими швами.

3. В качестве «держалки» для инвагинации придаткового протока необходимо применять монофиламентный атравматический шовный материал 8/0 - 10/0 с двумя круглыми иглами, что значительно облегчает этот этап операции.

4. Необходимо тщательно накладывать капсульно - мускулярный шов задней и передней «губы», а так же «шпору» в дистальном углу анастомоза, поскольку он должен надёжно и герметично соединять капсулу придатка с мышечной стенкой семявыносящего протока прочным атравматическим шовным материалом 5/0 - 7/0, потому, что этот шов испытывает основную механическую нагрузку.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Макушин, Дмитрий Геннадьевич, 2005 год

1. Анатомия собаки / Под ред. Б.М. Хромова. Л.: Наука, 1972. - 232 с.

2. Боголюбов В.Я. К вопросу об операции анастомоза на семенных путях при резекции придатка: Экспериментальное исследование /В.Я. Боголюбов // Рус. хирургич. арх. 1902. - Кн. 6. - С. 1177- 1182.

3. Богораз H.A. Восстановительная хирургия / H.A. Богораз. М.: Медгиз, 1948.-Т. 2, ч.1.-264 с.

4. Бондарев Д.А Возможности ВРТ в лечении бесплодного брака, обусловленного азооспермией / Д.А. Бондарев, П.А. Щеплёв, С.А. Кухаркин // Андрология и генитальная хирургия. 2000. - № 1. - С. 46 - 47.

5. Боровиков A.M. Восстановление проходимости семявыносящих путей с помощью микрохирургической техники: Автореф. дис. . канд. мед. наук / A.M. Боровиков. М., 1982.

6. Быков В.Л. Частная гистология человека / В.Л. Быков. 2-е изд. - СПб.: СОТИС, 1999. - 304 с. С. 176.

7. Гоциридзе O.A. Хирургические пути восстановления андрогенной и репродуктивной функции яичек: Экспериментальное исследование: Автореф. дис. . канд. мед. наук / O.A. Гоциридзе. М., 1979. - 24 с.

8. Диагностика и лечение бесплодия у мужчин (методические рекомендации) / В.Г. Горюнов, Л.П. Евсеев, В.В. Евдокимов, В.Г. Корнилов, В.Л. Скитотомиди, М.В. Корякин, Г.В. Тер-Аванесов. М.: Изд-во МЗ СССР, 1989.-24 с.

9. Карпов В.А. Акушерство и гинекология мелких домашних животных / В.А. Карпов. -М.: Росагропромиздат, 1990. -288с.

10. Кирпатовский И.Д. Основы микрохирургической техники / И.Д. Кирпатовский, Э. Д. Смирнова. М.: Медицина, 1978. - 135 с.

11. Кирпатовский И.Д. Очерки по хирургической андрологии: Учеб. пособие / И. Д. Кирпатовский. М.: Изд-во УДН, 1989. - 128 с.

12. Кирпатовский И.Д. Сравнительная оценка методов сшивания семявыносящего протока / И.Д. Кирпатовский, В.Г. Ревазов, H.A. Быкова // Урология и нефрология. 1977. - № 2. - С. 52-55.

13. Кишев C.B. Лечение больных острым эпидидимитом: модифицированная техника эпидидимэктомии / С. В. Кишев // Урология и нефрология. 1981.-№ 12.-С. 51-57.

14. П.Корнилов В.Г. Диагностика и лечение экскреторного бесплодия у мужчин: Автореф. дис. . канд. мед. наук / В.Г. Корнилов. М., 1985. - 18 с.

15. Лоран О.Б. Современная концепция лечения мужского иммунного бесплодия / О.Б. Лоран, В.А. Божедомов, Г.Т. Сухих // Андрология и генитальная хирургия. 2000. - № 1. - С. 48 - 49.

16. Лысенко А.И. Анализ морфологических классификаций повреждений яичка при мужском бесплодии / Лысенко А.И., Кирпатовский И.Д.// Архив патологии. 1991. -№ 12. -С. 63 -67.

17. Миланов И.О. Микрохирургия придатка яичка (экспериментальное исследование) / Миланов Н.О., Боровиков А.М., Гилис A.C.// Урология и нефрология. 1989. - № 6. - С. 54 - 59.

18. Михайличенко В.В. Клиника и диагностика некоторых форм мужской стерильности: Автореф. дис. . канд. мед. наук / В.В. Михайличенко. М., 1983. - 18 с.

19. Михайличенко B.B. Лечение и профилактика бесплодия у мужчин: Учеб. пособие для врачей-слушателей / В.В. Михайличенко, Г.Н. Скрябин. Л.: Изд-во ЛенГИДУВа, 1987. - 24 с.

20. Мухтаров A.M. Хирургическая андрология / A.M. Мухтаров, Д.Д. Мурванидзе. Т.: Медицина, 1988. - 292 с.

21. Первый опыт успешного применения ICSI при тяжёлых формах мужского бесплодия / Ю.К. Каменецкая, C.B. Жуковская, О.Л. Тишкевич и др. // Проблемы репродукции. 1996. - № 2. - С. 51-52.

22. Порудоминский И.М. Гистологические изменения в яичках у больных бесплодием / И.М. Порудоминский, О.И. Нюникова, Ф.М. Шапиро// Урология. -1962. -№ 2. -С. 51-55.

23. Принципы микрохирургии в лечении бесплодия: Пер. с англ. / Под ред. Дж. В. Рейньяка, Н.Х. Лоэрсона. М.: Медицина, 1986. - 248 с.

24. Проект стандартов диагностики и лечения мужского бесплодия / Под ред. П.А. Щеплёва // Андрология и генитальная хирургия. 2000. - № 1. - С. 18 -26.

25. Ревазов В. Г. Состояние анастомоза семявыносящего протока при различных методах его формирования: Экспериментальное исследование: Автореф. дис. . канд. мед. наук/В. Г Ревазов. -М., 1977. 19 с.

26. Руководство по андрологии / Под ред. О.Л. Тиктинского. Л.: Медицина, 1990. -416с.

27. Степанов В.H. Хирургическое восстановление проходимости семявыносящих путей: Экспериментально-клиническое исследование: Автореф. дис. . канд. мед. наук/В.II. Степанов. М., 1964. - 16 с.

28. Тиктинский O.JT. Андрология / O.JI. Тиктинский, В.В. Михайличенко. -СПб.: Медиа Пресс, 1999. 464с.

29. Тонков В.П. Учебник нормальной анатомии человека / Тонков В.Н. — Л.: Медгиз, 1962. 763 с.

30. Урманов И.Ф. Состояние сперматогенеза в определении показаний к хирургическому лечению экскреторной аспермии / И.Ф. Урманов, М.Ю. Юнусов, В.М. Ворожейкин / Мед. журн. Узбекистана. 1987. -№ 10. - С. 32-37.

31. Фрумкин А.П. Реконструктивно-пластические операции в урологии / А.П. Фрумкин // Научные труды клинической больницы имени д-ра С.П.Боткина. М., 1947. - С. 285 - 303.

32. Хем А. Гистология: В 5 т. Т. 5: Пер. с англ.: / А. Хем, Д. Кормак. М.: Мир, 1983. -210 с.

33. Частота оплодотворения и беременности после ICSI при использовании эякулированных, эпидидимальных и тестикулярных сперматозоидов / Р. Vanderzwalmen, H. Zech, N. Zech, Nijs M. et al. // Проблемы репродукции. 1995. - № 2. - С. 52-60.

34. Шалимов С.А. Руководство по экспериментальной хирургии / С.А. Шалимов, А.П. Радзиховский, Л.В. Кейсевич. М.: Медицина, 1989. - 272с.

35. Adverse effects on vasoepididymostomy outcomes for men with concomitant abnormalities in the prostate and seminal vesicle / K. Jarvi, A. Zini, M.B. Buckspan et al. // J. Urol. 1998. - Vol. 160, №4.-P. 1410-1412.

36. Alexander N.J. Vasectomy: Immunologic effects in rhesus monkeys and men / N.J. Alexander, B.J. Wilson, G.D. Patterson // Fértil. Steril. 1974. - Vol. 25. -P. 149.

37. Alexander N.S. Incidence of antisperm antibody levels and granulomas in men. / N.S. Alexander, S.S. Schmidt // Fértil. Steril. 1977. - Vol. 28. - P. 655.

38. Amelar R.D. Circulating sperm-agglutinating antibodies in azoospermic men with congenital bilateral absenceof the vasa deferentia / R.D. Amelar, L. Dubin, C. Schoenfeld // Fértil. Steril. 1975. - Vol. 26. - P. 228.

39. Amelar R.D. Male Infertility / R.D. Amelar, L. Dubin, P.C. Walsh. -Pfiladelphia: W. B. Saunders, 1977.

40. Ansbacher R. Vasectomy: Sperm antibodies / R. Ansbacher // Fértil. Steril. -1973.-Vol. 24.-P. 788.

41. Bartsch G., Oberholzer M., Holliger Q. et al. // Andrologia. 1978. -Vol.10. -P.31-34.

42. Bedford J.M. Anatomical evidence for the epididymis as the prime mover in the evolution of the scrotum / J.M. Bedford // Amer. J. Anat. 1978. - Vol. 152. - P. 483-494.

43. Bedford J.M. Handbook of Physiology. Sekt. 7 / J.M. Bedford // Endocrinology (Washington). 1975. - Vol. 5. - P. 303-317.

44. Belker A.M. Evaluation of partial anastomotic obstruction after vasovasostomy and predictors of success after vasoepididymostomy editorial; comment. / A.M. Belker // J. Urol. 1998. - Vol. 159, № 3. - P. 835-836.

45. Berardinucci D. Outcome of microsurgical reconstruction in men with suspected epididymal obstruction see comments. / D. Berardinucci, A. Zini, K. Jarvi //J. Urol. 1998. - Vol. 159, №3.-P. 831-834.

46. Berger RE. Triangulation end-to-side vasoepididymostomy / R.E. Berger // J Urol. 1998. - Vol. 159, № 6. - P. 1951-1953.

47. Boeckx W. Microsurgical vasoepididymostomy in the treatment of occlusive azoospermia / W. Boeckx, S. Helden Van // Br J Urol. 1996. - Vol. 77, № 4. - P. 577-579.

48. Brandell A.R. Reconstruction of the male reproductive tract using microsurgical triangulation technique for vasoepididymostomy / Brandell A.R., Goldstein M.//J Urol. 1999. -Vol. 161, №4.-P. 1355-1359.

49. Crais Th.F. Reproductive and urogenital microsurgery / Th.F. Crais // Clin. Plast. Surg. 1983. - Vol. 10, № 1. - P. 155-172.

50. Critical evaluation of the present experience on microsurgical sperm aspiration / J.M. Monseny, P. Barri, P. Viscasillas et al. // Acta Chir. Hung. 1994. -Vol. 34, № 3-4. - P. 273-289.

51. Delayed appearance of sperm after end-to-side vasoepididymostomy see comments. / J.P. Jarow, M. Sigman, J.P. Buch, R.D. Oates // J. Urol. 1995. - Vol. 153, №4.-P. 1156-8.

52. Dorsey J.W. Surgical correction of postvasectomy sterility / J.W. Dorsey // J. Urol. 1973. - Vol. 110. - P. 554-555.

53. The fate of cryopreserved sperm acquired during vasectomy reversals / D.B. Glazier, J.L. Mannar, E. Mayer et al. // J. Urol. 1999. - Vol. 161, № 2. - P. 463-466.

54. Fawcett D.W. A Textbook of Histology / D.W. Fawcett. 12th ed. - N.Y.; L.: Chapman & Hall, 1994.

55. Fernandes M. Vasovasostomy: Improved microsurgical technique / M. Fernandes, K.N. Shan, I.M. Draper// J. Urol. 1966. - Vol. 100, № 6. - P. 763-766.

56. Fertility in cases of hypergonadotropic azoospermia / R. Hauser, P.D. Temple-Smith, G.J. Southwick, D. Kretser de // Fertil. Steril. 1995. - Vol. 63, № 3. -P. 631-636.

57. Fertilizing capacity of epididymal and testicular sperm using intracytoplasmic sperm injection (ICSI) / S.J. Silber, P. Devroey, H. Tournaye, A.C. Steirteghem Van // Reprod. Fertil. Dev. 1995. - Vol. 7, № 2. - P. 281-92. -(Discussion. - P. 292-293).

58. Fibrin-glue assisted vasoepididymostomy: a comparison to standard end-toside microsurgical vasoepididymostomy in the rat model / B.M. Shekarriz, A.J. Thomas Jr, E. Sabanegh et al. // J. Urol. 1997. - Vol. 158, № 4. - P. 1602-1605.

59. Goldstein M. Microsurgical vasoepididymostomy: End-to-side triangulation technique / Goldstein M., McCallum S., Li P.S. // J. Urol. 1999. - Vol. 161, № 4. -P. 1602-1605.

60. Hanley H.G. The surgery of male subfertility / H.G. Hanley // Ann. R. Coll. Surg. 1955.-Vol. 17.-P. 159.

61. Hernandez J. Repeat vasectomy reversal after initial failure: overall results and predictors for success see comments. / J. Hernandez, E.S. Sabanegh // J. Urol. -1999-Vol. 161, №4.-P. 1153-1156.

62. Histology of the epididymis in men with obstructive infertility / M. Rajalakshmi, B.V. Kumar, P.R. Ramakrishnan, M.M. Kapur // Andrologia. 1990. -Vol. 22, №4.-P. 319-326.

63. Hoskins D.D. Initiation of sperm motility in the mammalian epididymis / D.D. Hoskins, H. Brandt, T.S. Acott // Fed Proc. 1978. - Vol. 37, № 11. - P. 25342542.

64. Hulka J.F. Vasectomy and reversible vasocclusion / J.F. Hulka, J.E. Davis // Fertil. Steril. 1972. - Vol. 23. - P. 683-696.

65. Immunologic concequences of vasectomy / S. Shulman, E. Zappi, U. Ahmed et al. // Contraception. 1972. - № 5. - P. 269.

66. Kolettis P.N. Vasoepididymostomy for vasectomy reversal: a critical assessment in the era of intracytoplasmic sperm injection / P.N. Kolettis, A.J. Thomas Jr. // J Urol. 1997. - Vol. 158, № 2. - P. 467-470.

67. Lenk S. Diagnosis and treatment of obstructive azoospermia / S. Lenk, H. Oesterwitz//Acta Chir. Hung. 1994.-Vol. 34, № 1-2.-P. 183-188.

68. Marmar J.L. A modified vasoepididymostomy performed with the sling and blanket technique / J.L. Marmar, De Benedictis T.J., D.E. Praiss // J. Urol. 1990. -Vol. 143, №2.-P. 320-322.

69. Marmar J.L. Management of the epididymal tubule during an end-to-side vasoepididymostomy / Marmar J.L. // J. Urol. 1995. - Vol. 154, № 1. - P. 93-96.

70. Matthews G.J. A simplified method of epididymal sperm aspiration / G.J. Matthews, M. Goldstein // Urology. 1996. - Vol. 47, № 1. - P. 123-125.

71. Matthews G.J. Microsurgical reconstruction following failed vasectomy reversal see comments. / G.J. Matthews, K.E. McGee, M. Goldstein // J. Urol. -1997. Vol. 157, № 3. - P. 844-846.

72. Matthews G.J. Patency following microsurgical vasoepididymostomy and vasovasostomy: temporal considerations see comments. / G.J. Matthews, PN. Schlegel, M. Goldstein // J. Urol. 1995. - Vol. 154, № 6. - P. 2070-2023.

73. McClatchey M. Animal models for epididymoepididymostomy. Development of an alternative microsurgical procedure for vasoepididymostomy / M. McClatchey, P.D. Temple-Smith, G.J. Southwick // Br. J. Urol. 1991. - Vol. 68, № 5. - P. 524-530.

74. Microsurgery in urology / Ed by L. V. Wagenknecht. N.Y., 1985.

75. Microsurgical aspiration of sperm from the epididymis: a mobile program / J.L. Marmar, S.L. Corson, F.R. Batzer et al. // J. Urol. 1993. - Vol. 149, № 5 (Pt. 2). -P. 1368-1373.

76. Microsurgical epididymal sperm aspiration with motile trophozoite cells but no spermatozoa / C. Janssenswillen, II Tournaye., D. Pierard et al. // Hum. Reprod. -1997.-Vol. 12, № 10.-P. 2217-2219.

77. Montie J.E. Vasovasostomy: past, present and future / J. E. Montie, B. H. Stewart // J. of Urol. 1974. - Vol. 112. - P. 111-113.

78. Pardanini D.S. Some gross observationsof the epididimydes following vasectomy: a clinical study / D.S. Pardanini, N.G. Patil, H. N. Pawar // Fertil. Steril. -1976. Vol. 27, № 3. - P. 267-270.

79. Phadke A.M. Presence and significance of autoantibodies against spermatozoa in the blood of men with obstructed vas deferens / A.M. Phadke, K. Padukone // J. Reprod. Fertil. 1964. - № 7. - P. 162.

80. Plastic and reconstructive surgery of the genital area / Ed. by C. E. Horton. -Boston: Little Brown, 1973. 697 p.

81. Please note that the original text is not in English Epididymal manifestations of urogenital tuberculosis. / S.M. Gueye, M. Ba, C. Sylla et al. // Dakar Med. 1996.-Vol. 41, № l.-P. 55-58.

82. Pregnancies after microsurgical correction of partial epididymal and vasal obstruction / R. Hauser, P.D. Temple-Smith, G.J. Southwick et al. // Hum. Reprod. -1995. Vol. 10, № 5. - P. 1152-1155.

83. Reid B.L., Cleand K. W. // Aust. J. Zool. 1957. - Vol. 5. - P. 233-246.

84. Results of 1,469 microsurgical vasectomy reversals by the Vasovasostomy Study Group / A.M. Belker, A.J. Thomas Jr., E.F. Fuchs et al. // J. Urol. 1991. -Vol. 145, №3.-P. 505-511.

85. Rost A. Nachweis von zirkulierenden Spermatozoen Antikörpern nach Vasektomie und Epididymektomie mittels der Yochnik fluoreszierender Antikörper / A. Rost, V. Kneppenberg, V. Fiedler // Urol. int. (Basel). - 1979. - Bd. 34, № 5. - S. 374-386.

86. Rumke P. Sperm-agglutinating autoantibodies in relation to male infertility / P. Rumke //Proc. R. Soc. Med. 1968. - Vol. 61.-P. 275.

87. Sabanegh E. Jr. Effectiveness of crossover transseptal vasoepididymostomy in treating complex obstructive azoospermia / E. Sabanegh Jr., A.J. Thomas Jr. // Fértil. Steril. 1995. - Vol. 63, № 2. - P. 392-395.

88. Schlegel P.N. Microsurgical vasoepididymostomy: refinements and results / P.N. Schlegel, M. Goldstein // J. Urol. 1993. - Vol. 150, № 4. - P. 1165-1168.

89. Silber S.J. Microsurgery // S.J. Silber. Baltimore, 1979.

90. Silber S.J. Microsurgery in clinical urology / S.J. Silber// Urology. 1975. -Vol. 6, №2. - P. 150-153.

91. Silber S.J. The use of epididymal sperm for the treatment of male infertility / S.J. Silber // Baillieres Clin. Obstet. Gynaecol. 1997. - Vol. 11, № 4. - P. 739-752.

92. Silber S.J. Vasoepididimostomy to the head of the epididymis: Reco veri of normal spermatozoal mobility / S.J. Silber // Fértil. Steril. 1980.-Vol. 34.-P. 149.

93. Steroid metabolism by germ cells and spermatozoa in men after vasoepididymostomy / M. Rajalakshmi, P.R. Ramakrishnan, M.M. Kapur et al. // Steroids. 1991. -Vol. 56, № 10. - P. 527-32.

94. Surgery of the male reproductive tract / Ed. by L. I. Lipshultz et al. Nijoff publishers, 1980. -266 p.

95. Surgical treatment of obstructive azoospermia / Netto Rodrigues N. Jr., J. A. Claro, P.A. Neves, V.D. Nobrega Jr. //Arch. Esp. Urol. 1992. - Vol. 45, № 10. - P. 1053-1055./

96. Takihara H. The treatment of obstructive azoospermia in male infertility -past, present, and future / H. Takihara// Urology. 1998. - Vol. 51, № 5A (Suppl.). -P. 150-5.

97. Ultrastructural changes in the efferent duct and epididymis of men with obstructive infertility / M. Rajalakshmi, B.V. Kumar, M.M. Kapur, P.C. Pal // Anat. Rec. 1993. - Vol. 237, № 2. - P. 199-207.

98. The use of epididymal and testicular spermatozoa for intracytoplasmic sperm injection: the genetic implications for male infertility / S.J. Silber, Z. Nagy, J. Liu et al. // Hum. Reprod. 1995. - Vol. 10, № 8. - P. 2031-2043.

99. Van der Grond J. Diagnosing testicular function using 31P magnetic resonance spectroscopy: a current review / J. Grond Van der // Hum. Reprod. Update. 1995. - Vol. 1, № 3. - P. 276-283.

100. Vasectomy reversal in central Europe: results of questionnaire of urologists in Austria, Germany and Switzerland / U.H. Engelmann, P. Schramek, G. Tomamichel et al // J. Urol. 1990. - Vol. 143, № 1. - P. 64-67.

101. Weiske W.H. Limits and special features of vasoepididymostomy (VE) / W.H. Weiske // Andrologia. 1996. - Vol. 28 (Suppl. 1). - P. 67-70.

102. WHO. Manual for the Standardized Investigation and Diagnosis of the Infertile. Coupl, 1993. - 92 p.

103. WHO. Manual for the Standardized Investigation and Diagnosis of the Infertile. Coupl, 2000. - 108 p.

104. Wolfson B. Identification of motile sperm in caput epididymis. Intraoperative observations and clinical correlations / B. Wolfson, J. Gambone, J. Rajfer // Urology. 1992. - Vol. 40, № 4. - P. 335-338.