Однорядный шов в абдоминальных анастомозах у детей старше месячного возраста. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.35, доктор медицинских наук Кацупеев, Валерий Борисович

  • Кацупеев, Валерий Борисович
  • доктор медицинских наукдоктор медицинских наук
  • 2013, Ростов-на-ДонуРостов-на-Дону
  • Специальность ВАК РФ14.00.35
  • Количество страниц 195
Кацупеев, Валерий Борисович. Однорядный шов в абдоминальных анастомозах у детей старше месячного возраста.: дис. доктор медицинских наук: 14.00.35 - Детская хирургия. Ростов-на-Дону. 2013. 195 с.

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Кацупеев, Валерий Борисович

ОГЛАВЛЕНИЕ

Стр.

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ПОИСКИ ИДЕАЛЬНОГО ШВА АНАСТОМОЗОВ ПОЛЫХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. Обзор литературы

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 3. РАЗРАБОТКА ШВА АНАСТОМОЗА

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

ГЛАВА 4. РЕПАРАТИВНЫЕ ПРОЦЕССЫ В ОБЛАСТИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ И МЕЖКИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ, СФОРМИРОВАННЫХ ОДНО- И ДВУХРЯДНЫМ ШВАМИ В ЭКСПЕРИ-

МЕНТЕ

4.1 Морфология желудочно-кишечного анастомоза

4.2 Морфология тонко-тонкокишечного анастомоза

4.3 Морфология тонко-толстокишечного анастомоза

4.4 Морфология толсто-толстокишечного анастомоза

КЛИНИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

ГЛАВА 5. АНАСТОМОЗЫ АБДОМИНАЛЬНОГО ОТРЕЗКА ПИЩЕВОДА

ГЛАВА 6. ЖЕЛУДОЧНЫЕ АНАСТОМОЗЫ

ГЛАВА 7. ТОНКО-ТОНКОКИШЕЧНЫЕ АНАСТОМОЗЫ

ГЛАВА 8. ТОНКО-ТОЛСТОКИШЕЧНЫЕ АНАСТОМОЗЫ

ГЛАВА 9. ТОЛСТО-ТОЛСТОКИШЕЧНЫЕ АНАСТОМОЗЫ

ГЛАВА 10. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РАЗРАБОТАННОГО ОДНОРЯДНОГО ШВА ПРИ УШИВАНИИ КИШЕЧНЫХ КОНЦОВ

ГЛАВА 11. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ В АБДОМИНАЛЬНЫХ АНАСТОМОЗАХ РАЗРАБОТАННОГО ОДНОРЯДНОГО И ДВУХРЯДНОГО ШВА

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЛИТЕРАТУРА

162

172

173

ПРИЛОЖЕНИЕ

191

Рекомендованный список диссертаций по специальности «Детская хирургия», 14.00.35 шифр ВАК

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Однорядный шов в абдоминальных анастомозах у детей старше месячного возраста.»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

В настоящее время считается общепризнанным накладывать анастомозы между полыми органами брюшной полости у новорожденных однорядным швом с использованием атравматического шовного материала (Немилова Т.К., Баиров В.Г., Каган A.B., и др.,2003; Саввина В.А., Красовская Т.В., Кучерова Ю.И.,2003; Тен Ю.В., Кожевников В.А., Смирнов А.К. и др.,2007). У детей старше месячного возраста такая точка зрения не является общепризнанной, и наложение анастомозов осуществляется как однорядным, так и двухрядным швами (Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Разумовский АЛО. и др., 2003; Кривченя Д.Ю, Дубровин А.Г., 2003; Жебровский В.В., 2009; Дронов А.Ф., Смирнов

A.Н., Залихин Д.В., 2010; Menezes М., Corbally М., Puri Р., 2006). И это несмотря на то, что уже доказаны в экспериментальных и клинических исследованиях преимущества швов, наложенных в один ряд, по сравнению с двухъярусными швами (Окунев H.A., Власов А.П., Колесниченко М.П. и др., 2002; Морозов Д.А., Филлипов Ю.В, Горяинов В.Ф., 2004; Чубовский А.И., 2006; Спирев В.В., 2007; Есин В.И., 2008).

Рассматривая эту проблему в клиническом аспекте, следует признать, что она в настоящее время носит скорее психологический характер, нежели научно-практический. Хирургам, являющимся сторонниками использования двухрядных швов в абдоминальных анастомозах, привыкшим формировать их этим видом шва и имеющим очень низкий процент осложнений в ближайшем послеоперационном периоде, оказывается весьма трудно преодолеть себя и признать однорядный шов лучшим при создании брюшных соустий.

И все-таки, касаясь научной стороны рассматриваемой проблемы, считаем уместным вспомнить некоторые исторические вехи. Еще в 1957 году

B.П.Матешук опубликовал данные об использовании однорядного шва в абдоминальных анастомозах у более чем двух тысяч взрослых больных, у которых было получено 4,9% осложнений. И это в ту пору, когда не было еще атравматического шовного материала! В 1967 г. В.С.Савельевым с соавт. был опубликован клинический материал использования однорядного шва в абдо-

минальных анастомозах у больных с 2% осложнений. В 1991 г. К.И.Мышкин, Н.Е.Долгушин и Л.И.Франкфурт, а в 1992 г. А.Г.Земляной, Н.И.Глушков и Н.В.Левшова представили экспериментальный материал, в котором подробно описаны морфологические изменения при применении однорядного и двухрядного швов в анастомозах. В 2000 г. в журнале «Детская хирургия» H.A.Окуневым, А.П.Власовым, С.А.Красильниковым и др. были изложены результаты проведенных экспериментальных исследований, в которых изучены биохимические параметры в динамике репаративной регенерации тканей при использовании однорядного и двухрядного швов в анастомозах. Анализируя собственный большой клинический материал, детские хирурги также отметили довольно значительный процент несостоятельности двухрядного шва в брюшных анастомозах. Так, Э.А.Степанов, Т.В.Красовская, А.Н.Смирнов в 1980 г. опубликовали 12-летний опыт использования двухрядного шва в абдоминальных анастомозах, наложенных по способу бок в бок, у 250 больных в возрасте от 1 мес. до 14 лет, с 8,8% несостоятельности швов соустий. Этой же группой авторов в 1983 г. были опубликованы данные об использовании двухрядного шва у 181 ребенка в анастомозах, наложенных по поводу различных заболеваний, сопровождавшихся резекцией кишечника. При этом у 19 больных (10,5%) развилась несостоятельность швов соустий: конец в конец - у 8, бок в бок - у 7, конец в бок - у 2, при Т-образном анастомозе - у 2. Естественно, такой высокий процент (почти у каждого десятого) несостоятельности двухрядного шва анастомозов заставил детских хирургов перейти на формирование брюшных соустий однорядным швом у детей старше месячного возраста (Исаков Ю.Ф.,Степанов Э.А., Красовская Т.В.,1988; Ашкрафт К.У., Холдер Т.М., 1996; Тимошникова И.В., 2002;). Примером послужили благоприятные результаты использования однорядного шва в анастомозах брюшной и грудной полостей у новорожденных (Баиров Г.А., Дорошевский Ю.А., Немилова Т.К., 1984). В клинической практике разработаны и применены различные виды однорядных швов в анастомозах брюшной полости (Корепанов В.И., Степанян С.Х., По-госян С.Ш., 1991). При этом следует отметить, что каждой разработке нового вида шва предшествовало его экспериментальное изучение. Дальнейшее клиническое внедрение разработанного шва явилось как бы его апробацией,

подтверждающей его преимущества перед другими известными видами швов (Морозов Д.А., Филиппов Ю.В., Горяинов В.Ф. и др., 2008).

Таким образом, в многочисленных экспериментальных исследованиях были определены преимущества однорядного шва в брюшных анастомозах по сравнению с двухрядным, которые заключаются в том, что:

1) остается достаточным кровоснабжение в стенках сшитых органов;

2) максимально сохраняется просвет анастомоза за счет незначительной инвагинации краев сшитых органов;

3) сокращается время операции за счет меньшего наложения швов.

Чрезвычайно большое разнообразие однорядных швов, используемых в

анастомозах между полыми органами брюшной полости, предопределило выполнение настоящей диссертационной работы, целью которой явилась разработка исключительно простого и в то же время надежного шва при создании соустий между полыми органами брюшной полости у детей старше месячного возраста.

Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения детей старше месячного возраста с заболеваниями, требующими операций на полых органах брюшной полости, путем разработки и внедрения в клинику исключительно простого и надежного однорядного, ин-вагинационного, непрерывного шва при формировании анастомозов.

Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи.

1. Разработать новый однорядный шов при формировании анастомозов между полыми органами брюшной полости путем максимального упрощения техники его наложения с обеспечением высокой его надежности, связанной с механической прочностью и биологической герметичностью.

2. В условиях эксперимента изучить гистологическую динамику репара-тивной регенерации в зоне анастомозов между различными полыми органами брюшной полости при разработанном нами однорядном и традиционном двухрядном шве.

3. Провести сравнительный анализ результатов морфологических изменений в процессах репаративной регенерации тканей в зоне анастомозов, наложенных разработанным однорядным и традиционным двухрядным швом.

4. Изучить результаты клинического применения разработанного однорядного шва при формировании анастомозов между различными полыми органами брюшной полости у детей в возрасте от 1 месяца до 14 лет.

5. Провести сравнительное сопоставление результатов использования разработанного однорядного шва в абдоминальных анастомозах и рутинного двухрядного шва в ближайшие сроки послеоперационного периода.

6. Дать оценку разработанному однорядному шву при создании анастомозов между полыми органами брюшной полости.

Научная новизна

1. Разработан новый способ однорядного, непрерывного, инвагинацион-ного шва при формировании анастомозов между полыми органами брюшной полости для детей в возрасте от 1 месяца до 14 лет (патент на изобретение № 2456943).

2. В экспериментальных исследованиях впервые установлены морфологические преимущества разработанного шва по сравнению с традиционным двухрядным швом абдоминальных соустий, состоящие в менее выраженной воспалительной реакции тканей, более упорядоченной направленности регенерирующих клеточных структур и более быстрой эпителизации соединительнотканного рубца.

3. Доказана высокая механическая прочность анастомоза, обусловленная включением в шов всех оболочек стенок сшиваемых органов кроме слизистой вместе с крепкой нерассасывающейся непрерывной атравматической нитью и совершенная биологическая герметичность соустий, связанная с плотным соприкосновением серозных поверхностей сшиваемых органов без интерпозиции тканей, которые обеспечивают надежность наложенных анастомозов с ре-паративной регенерацией тканей, происходящей по принципу prima intentio.

4. Разработанный шов впервые апробирован в различных абдоминальных анастомозах у 407 больных в большом возрастном диапазоне: от 1 месяца до 14 лет (патенты на изобретения № 2438600, №2438606).

5. Впервые были получены такие блестящие результаты: в ближайшие и отдаленные сроки послеоперационного периода ни у одного из 407 больных не

было выявлено несостоятельности швов анастомозов (патент на изобретение №2341204).

Практическая значимость

1. Разработанный шов, применяющийся при формировании абдоминальных анастомозов, представляет собой способ сшивания полых органов брюшной полости и в то же время обладает высокой степенью надежности за счет механической прочности и биологической герметичности.

2. Преимущества разработанного однорядного шва перед другими известными швами, используемыми в брюшных анастомозах, установленные в экспериментальных исследованиях, позволили применить его в клинической практике.

3. Примененный у 407 больных разработанный однорядный шов при формировании абдоминальных анастомозов на различных уровнях желудочно-кишечного тракта: от абдоминального отрезка пищевода до прямой кишки, ни в одном случае не осложнился несостоятельностью, т. е. в 100% наблюдений оказался высокоэффективным.

4. Принимая во внимание достаточно большое общее количество больных (407 человек), использование разработанного шва на разнообразных уровнях желудочно-кишечного тракта при сшивании полых органов брюшной полости, большой возрастной диапазон больных (от 1 месяца до 14 лет) и отсутствие несостоятельности швов в анастомозах следует признать, что разработанный однорядный, непрерывный, инвагинационный шов нерассасывающейся атрав-матической нитью типа Рго1еп 4/0-5/0 является идеальным и универсальным швом при наложении абдоминальных анастомозов в детском возрасте.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработан оригинальный способ шва для формирования абдоминальных анастомозов у детей старше месячного возраста.

2. Изучена морфология разработанного шва в эксперименте, позволившая описать преимущества его перед традиционным двухрядным швом, используемым в анастомозах между полыми органами брюшной полости.

3. Механическая прочность разработанных швов зависит от включения в него серозной, мышечной и подслизистой оболочек стенок сшиваемых органов, а также от прочности атравматического нерассасывающегося шовного материала; биологическая герметичность линии швов соустья обусловлена плотным соприкосновением серозных поверхностей сшиваемых органов. Все это создает надежность таких швов, что проявилось в отсутствии их несостоятельности у оперированных больных.

4. По сравнению с рутинным двухрядным швом разработанный однорядный, непрерывный, инвагинационный шов обладает следующими преимуществами: максимально сохраняет кровоснабжение концов сшиваемых органов; не травмирует стенки вторым рядом швов; не создает замкнутых пространств между первым и вторым рядами швов, где может гнездиться и развиваться кишечная микрофлора с формированием микроабсцессов; максимально сохраняется просвет анастомоза, так как инвагинируется лишь небольшая часть стенок сшиваемых органов; сокращается время наложения анастомоза.

5. Применение однорядного, непрерывного, инвагинационного шва с использованием атравматического шовного материала (Рго1еп 4/0-5/0) у 407 больных с различной патологией органов брюшной полости с созданием абдоминальных анастомозов на всех уровнях желудочно-кишечного тракта от абдоминального отрезка пищевода до прямой кишки без единого случая несостоятельности швов соустья у детей в возрасте от 1 месяца до 14 лет позволяет признать такой шов идеальным и универсальным в детской абдоминальной хирургии.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на 2-м съезде хирургов ЮФО с международным участием (Пятигорск, 2009), на конгрессе хирургов, посвященном 100-летию со дня рождения профессора А.А.Русанова (С.-Петербург, 2009), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской хирургии» (Минск, 2010), на V научной сессии Ростовского Государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 2010), на научно-практической конференции (Ставрополь, 2010), на научно-практической конференции «Ин-

новационные технологии в детской хирургии», посвященной 60-летию профессора Н.А.Шарипова (Махачкала, 2011), на Пленуме Правления общества эндоскопических хирургов России (Ростов-на-Дону, 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ, из них 10 - в изданиях, рецензируемых ВАК; оформлено 4 изобретения, на которые получены патенты Российской Федерации.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанный однорядный шов для формирования анастомозов между полыми органами брюшной полости у детей в возрасте от 1 месяца до 14 лет внедрен в работу детских хирургических отделений Ростовской областной детской клинической больницы и больницы № 20 г. Ростова-на-Дону; включен в программу обучения студентов на кафедрах топографической анатомии и оперативной хирургии, а также детской хирургии и ортопедии Ростовского Государственного медицинского университета; в программу обучения слушателей ФПК и ППС РостГМУ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 194 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы (глава 1), собственных исследований (главы 2-11), заключения, выводов, практических рекомендаций.

Работа содержит 14 таблиц и иллюстрирована 82 рисунками. Список литературы включает 200 источников: 120 отечественных и 80 зарубежных.

ГЛАВА 1. ПОИСКИ ИДЕАЛЬНОГО ШВА АНАСТОМОЗОВ ПОЛЫХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Обзор литературы

«У нас есть основания полагать, что техника кишечного шва остается «незаконченной главой», а идеальный метод соединения кишечных ран еще должен быть создан».

Nicolas Senn, 1893.

Развитие проблемы наложения анастомозов в абдоминальной хирургии хорошо представлено в монографии В.Н.Егиева., С.С.Маскина, В.И.Егорова, П.К.Воскресенского «Однорядный непрерывный шов анастомозов в абдоминальной хирургии». М., 2002, 98 с. В главе 1 этой книги «История проблемы, виды и способы кишечных швов (обзор литературы)» представлен материал в историческом аспекте: от китайских трактатов, датируемых 2000 г. до нашей эры, до современных исследований XXI века.

Было бы нерационально повторять историю развития швов кишечных анастомозов, представленных в этой монографии. В настоящей диссертационной работе хотелось бы дать критическую оценку существующим на сегодняшний день способам сшивания полых органов брюшной полости и на основании этого предложить свою оригинальную методику формирования анастомозов, обоснованную морфологическим изучением экспериментального материала.

История формирования абдоминальных анастомозов свидетельствует о том, что уже давно среди хирургов определилось два направления: сторонников двухрядного и сторонников однорядного шва. Довольно долго доминировал в отечественной и зарубежной абдоминальной хирургии способ создания анастомозов в 2 ряда швов - способ Альберта-Ламбера и способ Альберта-Шмидена (A.Lembert, 1826; E.Albert, J. von Mikulicz-Radecki, 1881; V.Schmiden, 1911).

Первые публикации об использовании однорядного шва в создании кишечных соустий относятся к 1824 году, когда A.Jobert предложил узловой однорядный, сквозной инвагинирующий кишечный шов. Однако неполноценность шовного материала того времени была причиной частых осложнений, и эта

методика, в отличие от двухрядного узлового шва, была оставлена на продолжительное время.

Интерес к однорядному шву вновь возник в 50-60-е годы после публикаций результатов его применения В.П.Матешуком (1947) в СССР и Ь.СатЬее (1956) в США. Работами В.П.Матешука, Е.Я.Сабурова, И.Д.Корабельникова, В.С.Савельева, В.М.Буянова и др. были показаны отличные результаты применения одного ряда швов в анастомозах на всех уровнях желудочно-кишечного тракта. Смелые предложения и исследования этих хирургов вносили недоверие к таким исследованиям, считая их слишком новыми и требующими солидного клинического подтверждения. Дискуссия, развернутая на страницах журнала «Хирургия» в 60-х годах XX столетия, оказалась преждевременной, и способ наложения однорядного шва при анастомозах на органах желудочно-кишечного тракта, не получил признания среди отечественных хирургов.

Тем не менее, сторонники однорядного шва кишечных анастомозов в абдоминальной хирургии продолжали накапливать клинический и доказательный экспериментальный материал, считая, что двухрядный шов не обладает никакими преимуществами за исключением мифической прочности, не подтвержденной ни одним исследователем. Слишком сильными стереотипами и профессиональными привычками они объясняют трудности распространения однорядного шва в практической деятельности как отечественных, так и зарубежных хирургов. Прежде всего, это касается хирургов, оперирующих взрослых больных.

Переход с двух- , а тем более с трехрядного шва, используемого при наложении анастомозов в абдоминальной хирургии, в частности, при операциях на толстой кишке, психологически труден. Это касается, прежде всего, старых хирургов, воспитанных на традициях старых хирургических школ, требующих от хирургов многорядных швов в анастомозах, якобы обеспечивающих их надежность. Раньше считалось, что чем больше будет наложено серозно-мышечных швов при анастомозировании органов брюшной полости, тем прочнее и герметичнее это соустье. Все случаи несостоятельности швов при таких соустьях относили не на счет способа оперирования, а на счет сниженных биологических свойств больного.

Детские хирурги менее консервативны, прежде всего потому, что в настоящее время почти во всех клиниках страны у новорожденных стал использоваться однорядный непрерывный шов дигестивных анастомозов с применением атравматического шовного материала (Баиров Г.А. с соавт., 1984; Степанов Э.А. с соавт., 1991 и др.). Приводя большой клинический материал и результаты глубоких и разносторонних экспериментальных исследований, сотрудники Белорусского государственного университета (Минск), авторы (Егиев В.Н. с сотр., 2002) монографии «Однорядный непрерывный шов анастомозов в абдоминальной хирургии» все-таки отмечают, что для объяснения причин эффективности методики применения однорядного шва необходимы дополнительные исследования.

Двухрядный шов Albert (1881)- Lambert (1826) признан большинством хирургов и стал традиционным при наложении анастомозов в абдоминальной хирургии. Первый ряд швов, по мнению большинства хирургов, обеспечивает герметизм соустья, а второй - серозно-мышечный, как бы подкрепляет его, предотвращая возможность проникновения кишечного содержимого между швами первого ряда. Считалось, что этот тип швов является оптимальным, сводящим практически на нет риск возникновения несостоятельности швов с формированием свищей соустий. Теоретического обоснования необходимости использования именно такого вида швов в анастомозах не было предпринято, по крайней мере, серьезных работ по изучению двухрядного типа швов нами не обнаружено ни в отечественной, ни в зарубежной литературе.

Авторитет двухрядного шва был настолько велик, что его применяли не только в абдоминальной, но и в торакальной хирургии - при наложении пищеводно-пищеводных, пищеводно-кишечных, пищеводно-желудочных анастомозов, т.е. использовали в хирургии всего желудочно-кишечного тракта. При этом возрасту пациентов не придавали особого значения, и анастомозы накладывали в два ряда швов, как у новорожденных, так и у взрослых больных. Достаточно посмотреть атласы Г.А.Баирова 70-х годов XX столетия, чтобы убедиться в этом. Например, при атрезиях пищевода при сшивании пищеводных концов применяли непременно двухрядный шов. Поэтому были такими

жесткими ограничения в отношении коррегируемого диастаза между концами пищевода - не более 15 мм.

Как внутренний, так и наружный швы накладывали в двух вариантах: узловыми и непрерывной нитыо. Считалось общепризнанным, что при наложении анастомоза с натяжением концов сшиваемых органов необходимо использовать узловые швы с расчетом на то, что при несостоятельности одного из швов остальные швы будут удерживать губу соустья в относительной целостности и не дадут распуститься швам, если бы анастомоз был наложен непрерывной нитыо.

Естественно, такое положение не могло оставаться без изменений хотя бы потому, что внутренний шов, формирующий 2 губы анастомоза, накладывают неоднотипно. Одну губу соустья, накладываемую через просвет сшиваемых органов, создают швами внахлест, с полной инвагинацией в просвет краев сшиваемых стенок, а вторую губу - формируют, используя обычно скорняжный шов Шмидена.

Держишь в руках пожелтевшие от 60-летнего срока давности страницы журнала «Хирургия» за 1951 год № 7 с публикацией профессора В.П.Матешука, описывающего собственный шов, накладываемый на желудочно-кишечную рану, и возникает чувство глубокого уважения за смелость автора, выступившего на страницах столь авторитетного журнала в пользу однорядного шва при наложении абдоминальных анастомозов.

В своей статье В.П.Матешук приводит материалы по экспериментальному (37 животных) изучению морфологии абдоминальных соустий с их клиническим применением у более чем 2000 больных, прооперированных в клинике г. Ярославль в послевоенные годы. Автором предложено 2 варианта швов: сквозные и «серо-мускулярные». Общим для них является 1) расположение узелков швов в просвете сшиваемых органов, 2) использование узловых швов, 3) однорядный шов. Автор отдает предпочтение нерассасывающе-муся шовному материалу - шелку, считая, что только он может обеспечить механическую прочность соустья. К тому же, шелковые швы со временем прорезают биологическую ткань, попадают в просвет сшитых органов и выходят наружу per vias naturalis.

При зашивании раны стенки брюшного полого органа сквозными швами каждый шов начинают с вкола иглы в слизистую на полсантиметра от края одной стороны раны с выходом иглы на серозе. На другой стороне раны вкол иглы делают с серозы с выколом на слизистой. Оба конца длинной нити шва натягивают, при этом серозные покровы сближаются, соприкасаясь, вворачиваясь внутрь, и в таком положении их связывают с расположением узелка в просвете сшиваемых органов. Так же накладываются и остальные швы.

При зашивании раны «серо-мускулярными» швами каждый шов начинают с вкола иглы в край раны на глубине подслизистой прослойки стенки кишки с выколом иглы fia серозе на полсантиметра от края раны. На противоположной стороне иглу вкалывают в серозу с выколом ее на глубине подслизистой прослойки. Натянув длинные концы нити шва, можно видеть, как хорошо сближаются и как широко соприкасаются серозные покровы, как слизистая с краев раны самостоятельно вворачивается внутрь просвета одновременно с завязыванием узелка, который располагается изнутри просвета сшиваемых органов. Такие швы не сужают просвет анастомоза. При однорядных узловых швах с внутренними узелками достигается герметичность закрытия просвета кишечника, что мы неоднократно проверяли подводным методом. Гемостаз достигается предварительной диатермокоагуляцией видимых в подслизистой прослойке кровоточащих сосудов.

Критические замечания по поводу однорядных швов Матешука состоят в следующем: во-первых, не указана частота наложения швов, через какой интервал накладываются швы; во-вторых, накладывая «серо-мускулярные» швы, вкол и выкол иглы на разрезах сшиваемых органов осуществляют в подели-зистом слое, что представляется достаточно трудным особенно у маленьких детей, тем более, что слизистая выворачивается на серозную поверхность органов и перекрывает поверхность разреза; в-третьих, 5-милиметровый размер стежка относится, вероятно, к взрослому больному, а не ребенку; в-четвертых, последний внутрипросветный шов наложить особенно трудно, вероятно, герметизация этой части разреза требует наложения 1-2 серозно-мышечных швов с узелками снаружи.

Гистологические исследования анастомозов, наложенных однорядным швом по Матешуку, показали, что эти швы, обеспечивая достаточную герметичность, удерживают края сшитых органов в тесном соприкосновении до надежного срастания. При этом обеспечивается наибольший просвет соустья, края его получаются нежными, тонкими, достаточно эластичными. Заживление раны приближается к типу prima intentio. Воспалительная реакция тканей во всех слоях сшитых стенок обычно невелика и быстро исчезает. Эпителиза-ция слизистой вследствие минимальной травмы наступает быстро и проходит в ускоренном темпе. Дефект слизистой восполняется в короткий срок. Рана заживает почти без заметного рубца с небольшим разрастанием соединительной ткани.

Благоприятные исходы операций на органах брюшной полости с применением однорядных швов с узелками на слизистой были отмечены у 95,1% больных. Методика проста, доступна каждому хирургу в любых условиях оперирования, вполне надежна и должна стать наиболее распространенной.

Сторонники однорядного шва проводили разносторонние экспериментально-клинические исследования, доказывающие преимущества анастомозов, наложенных в один ряд швов. Некоторые более осторожные хирурги (Земляной А.Г., Бугаев А.И., Малкова С.К., 1992) в клинических условиях вначале накладывали один ряд швов лишь на заднюю стенку анастомозов, оставляя двухрядный шов на его передней стенке. Многие хирурги апробировали швы различной конфигурации (Gambee L., 1956; Heifetz С, 1966; Olsen G, Letwin E., Williams H., 1968; Algower M., Hasse J„ B.Herzog, 1971; Herzog В., 1971; Nockemann P., 1975; Hell К., 1981; Kratzer G., 1981; Wilhelm A., 1982; Merkle P., 1984; Motson R., Bolwell J., Heath A. et al., 1984; Lafremere R., Ketcham A., 1985; Harder F., Kuli Ch., 1987). Группа хирургов усовершенствовала способ так называемого «закрытого» формирования анастомоза (Горфинкель И.В.,Чирков Ю.В., 1991), когда на рассеченные до подслизистого слоя стенки кишки накладываются провизорные швы, формирующие заднюю и переднюю губы соустья, и только после этого рассекают подслизистый слой, вскрывая просвет сшиваемых органов, и остается лишь завязать наложенные ранее швы на переднюю губу анастомоза, что занимает обычно несколько секунд. В этом

случае контакт вскрытой кишки с брюшной полостью минимальный. В этой связи этот способ и получил название «закрытого». Четвертые (Окунев H.A. с соавт., 1999, 2000, 2002) придавали первостепенное значение при формировании соустья с помощью одного ряда швов кровоснабжению сшиваемых сегментов органов, повышая в них биохимические параметры с помощью различных средств (гипербарическая оксигенация и др.).

Критически оценивая эти группы исследований, следует отметить следующее. Почти у всех предлагаемых конфигурациях швов улавливаются черты их двухрядности (Nockemann Р., 1975; Hell К., 1981; Wilhelm А., 1982; Motson R., Bolwell J., Heath А. et al., 1984; Lafreniere R., Ketcham A., 1985). Подавляющее большинство однорядных швов предлагается в узловом варианте. Способ «закрытого» наложения межкишечного соустья предполагает сшивание органов только бок в бок, что имеет ограниченное применение в детской хирургической практике. Биохимические исследования в зоне анастомозов не вышли за пределы экспериментальных лабораторий. Некоторые способы, предложенные для повышения жизнеспособности сшиваемых тканей, не могут быть использованы вдали от крупных больниц хирургического профиля ввиду отсутствия необходимого оборудования.

Вскоре появилась серия работ хирургов, использующих в технике наложения анастомозов многие факторы: возраст пациентов, атравматич-ность шовного материала, бактериологические особенности содержимого желудочно-кишечного тракта больных. Данные были получены на основе экспериментальных и клинических исследований Д.А.Морозова с соавт. (2004). Экспериментальные разработки, проведенные в сравнительном аспекте с тщательным гистологическим изучением, показали, что оптимальным вариантом наложения анастомозов желудочно-кишечного тракта у новорожденных является однорядный непрерывный шов атравматическим шовным материалом (Prolen 5/0 - 6/0). Эти рекомендации авторов были апробированы и получили подтверждение на большом клиническом материале многих отечественных и зарубежных детских клиник. Они стали типовыми хирургическими вмешательствами при операциях у новорожденных, что стало возможным в условиях создания новых видов атравматического шовного материала, операционных

луп, низкой агрессивности бактериальной флоры содержимого сшиваемых полых органов брюшной полости.

Это положение относится как к области абдоминальной, так и к области торакальной хирургии. Теперь в «Атласе операций у новорожденных» М., 1984, 255 с. Г.А.Баиров, Ю.Л.Дорошевский, Т.К. Немилова все анастомозы в пищеводной и абдоминальной хирургии рекомендуют накладывать в один ряд швов непрерывной нитыо.

Некоторые авторы (Чепурной Г.И. с соавт., 2000, 2005) придают первостепенное значение инвагинирующему способу наложения губ анастомоза. Они считают, что если бы удалось в каждом случае наложить соустье через просвет сшиваемых органов, то были бы все основания говорить об идеальном шве анастомозов. Подтверждением этому положению служат две локализации соустий, где можно применить такого типа швы. В обоих случаях речь идет о способах наложения анастомозов, запатентованных группой детских хирургов из Ростовского государственного медицинского университета и Ставропольской государственной медицинской академии. Первая локализация относится к наложению шейного пищеводно-толстокишечного анастомоза, применяемого при толстокишечной эзофагогшастике (патент на изобрете-ние№2266716 от 27.12.2005 г., авторы: Чепурной Г.И., Исаева A.B., Чепурной М.Г., Мясников А.Г.), второй - к наложению колоректального анастомоза при болезни Гиршпрунга (патент на изобретение № 2128952 от 1999 г., авторы: Чепурной Г.И., Кивва А.Н.). При наложении этих соустий удается наложить инвагинирующий шов циркулярно, т.е. по всему периметру анастомоза. Клиническое использование такого типа однорядного шва у 53 больных (21 ребенок с шейным и 32 ребенка с колоректальным анастомозами) без единой несостоятельности вселяет уверенность в правильности авторских позиций. Отсутствие клинических наблюдений с несостоятельностью швов свидетельствует о высокой эффективности и перспективности способа наложения одного ряда швов в таких опасных анастомозах, какими являются колоректальное и колоэзофагеальное соустья.

Вместе с тем следует признать, что при этих типах анастомозов внутри-просветная компрессия в значительной мере ослаблена запретом приема пищи

ребенком через рот в течение 6-7 суток (при шейном соустье) и наложенной колостомой (при болезни Гиршпрунга).

На начальных этапах разработки способа (1997 - 2006 гг.) авторы (Че-пурной Г.И. с соавт., 2007) применяли однорядный шов в колоректальных анастомозах у больных с болезнью Гиршпрунга, только спустя месяц после наложения двуствольной асцендостомы (29 больных). За это время удавалось довольно тщательно подготовить дистальный отдел толстой кишки вместе с прямой (очистительные клизмы, промывание растворами антисептиков и антибиотиков), так что репаративная регенерация колоректального соустья происходила по типу первичного натяжения. Авторами не было зарегистрировано ни одного случая несостоятельности швов анастомоза, наложенных в один ряд.

В последующем авторы несколько видоизменили методику, предложив накладывать пристеночную цекостому за 2 недели до основного этапа операции. Во время радикального этапа операции восходящую толстую кишку прошивали непрерывной капроновой нитью, напрочь блокируя просвет кишечной трубки и прерывая этим поступление каловых масс в прямую кишку per vias naturalis. Таким образом, колоректальный анастомоз находился в условиях ин-фицированности каловым содержимым толстой кишки, но без прохождения кала через него.

Феномен спонтанной реканализации толстой кишки, открытый группой детских хирургов в 2007 г. (патент на изобретение № 2341204, авторы: Че-пурной Г.И., Ковалев М.В., Кацупеев В.Б.), позволял в течение 12-14 суток завершиться этапам репаративной регенерации тканей в зоне соустья, обеспечивающим его герметизм. И даже в таких ситуациях колоректальный анастомоз, наложенный однорядным швом, не сопровождался несостоятельностью швов, свищи не возникали.

По данным ряда авторов (Баиров В .Г., Азизов М.К., Кухианидзе Ш. Д., 1991; ПерловскаяВ.В., Носков А.П.,ПодкаменевВ.В., 1996), несостоятельность швов кишечного анастомоза у новорожденных колеблется от 10,5 до 13,8%, причем удельный вес несостоятельности анастомоза при двухрядном шве значительно выше, чем при однорядном (Корепанов В.И., Мумладзе Р.Б., Марков H.H., Васильев И.Т., 1995; Буянов В.М., Егиев В.Н., Удотов О.У., 2000).

В исследованиях В.А.Саввиной, Т.Н.Красовской, Ю.И.Кучерова и др. (2003) было показано, что при сравнительном изучении результатов использования 3 видов швов в межкишечных анастомозах у новорожденных: однорядного П-образного, однорядного непрерывного и двухрядного узлового, ни одного случая несостоятельности швов анастомозов не было отмечено во второй группе больных, т.е. при применении однорядного непрерывного шва био-деградирующей атравматической нитыо (Vicryl 5/0 или 4/0). В то же время это осложнение отмечено в первой группе детей в 9,6%, в третьей - в 20%. В большем проценте наблюдений отмечено и второе наиболее часто встречающееся осложнение - стенозирование межкишечного соустья в первой и третьей группах новорожденных по сравнению со второй.

Авторы работы совершенно справедливо отдают предпочтение использованию однорядного непрерывного шва биодеградирующим шовным материалом в формировании межкишечных соустий у новорожденных и рекомендуют шире использовать этот способ как наиболее эффективный и безопасный.

Сравнительные исследования, проведенные Д.А.Морозовым, Ю.В.Филипповым, В.Ф.Горяиновым и др. (2004) у 2 групп больных: с наложением двухрядного и однорядного швов в межкишечных анастомозах у новорожденных, показали, что из 30 детей 1-й группы несостоятельность анастомоза была выявлена у 7 (23,3%) больных, при этом у 6 (20%) из них это осложнение послужило причиной смерти. Из 46 новорожденных 2-й группы умерло 4. Причинами летального исхода были: двусторонняя пневмония на фоне недоношенности и перинатального поражения ЦНС (2), муковисцидоз (1) и сепсис (1). В одном наблюдении (2,2%) была выявлена несостоятельность швов анастомоза.

У детей первой группы (двухрядный шов) воспалительная реакция брюшины купировалась в среднем к 3-м суткам, перистальтика нормализовалась на 5-е сутки, самостоятельный стул устанавливался к 6-м суткам послеоперационного периода.

При проведении аналогичных исследований у пациентов 2-й группы отмечено, что воспалительная реакция брюшины купировалась уже в 1-е сутки послеоперационного периода - живот при пальпации был мягким, перисталь-

тическая активность кишечника нормализовывалась в первые 2 суток: у 25 детей (54,3%) уже с 1-х суток начали отходить газы, самостоятельный стул наблюдался на 2-е сутки у 12 (26,1%) больных, а на 3-е сутки - у 29 (63%) детей. При наложении однорядного шва авторы использовали биодеградирующий атравматический шовный материал (Polysorb и Resorba 5/0 - 6/0). При наложении соустья конец в конец адаптацию анастомозируемых концов осуществляли путем пликации расширенного проксимального сегмента и путем дилатации физиологическим раствором и косым рассечением - дистального отрезка.

Двухрядный узловой шов накладывали по методике Gzemy: внутренний ряд - швы через все слои кишечной стенки (Albert), наружный - серозно-мышечные узловые швы (Lembert). В основе однорядного непрерывного шва служила модификация серозно-мышечно-подслизистого шва Матешука, при выполнении которого игла не захватывает слизистую оболочку кишечной стенки.

Традиционно в абдоминальной хирургии новорожденных применялся узловой шов, который накладывался одним или двумя рядами (Баиров Г.А. с соавт., 1984; Доценко Б.М. с соавт., 1995). Считалось, что этот способ позволял не только обеспечивать герметизм кишечного соустья, но и дальнейший рост и развитие данного участка кишки без его стенозирования. Появление биоде-градирующих нитей позволило пересмотреть большинством детских хирургов возможность использования непрерывного однорядного шва биодеградирую-щим шовным материалом при формировании кишечных анастомозов у новорожденных.

В экспериментальных исследованиях многих авторов (Власов А.П., 1991; Клинцевич В.Ю., 1992; Корепанов В.И. с соавт., 1995) был установлен ряд преимуществ однорядного непрерывного шва кишечного анастомоза перед двухрядным узловым швом. Если во 2-м случае заживление в области соустья происходило по типу secunda intentio (Ерюхин И.А., Рухляда Н.В., 1989) то при применении однорядного шва оно шло по принципу prima intentio (Корепанов В.И. с соавт., 1995) Затем была доказана большая герметичность и прочность однорядного шва, что авторы связывают с сохраненной микрогемоциркуляцией в зоне соустья. Немаловажное значение имела и микробная проницаемость шва

в эксперименте (Клинцевич В.Ю., 1992), которая снижалась с 1-х суток - при однорядном шве и не уменьшалась даже к 10-м суткам - при использовании многорядных швов.

Клинические наблюдения подтвердили преимущества однорядного кишечного шва: несостоятельность анастомоза при двухрядном шве отмечена у 4,3 - 22,7% больных (Корепанов В.И., Степанян С.Х., Погосян С.Ш., 1991; Горфинкель И.В., Чирков Ю.В., 1991; Земляной А.Г., Глушков Н.И., Левшова Н.В., 1992; Доценко Б.М., Пулатов А.К., Довженко А.Н. с соавт.,1995;), а при применении однорядного - у - 0-9,5% пациентов (Корепанов В.И., Степанян С.Х., Погосян С.Ш., 1991; Мышкин К.И., Долгушин Н.Е., Франкфурт Л.И., 1991; Доценко Б.М., Пулатов А.К., Довженко А.Н., Улитин В.А., 1995; Доценко Б.М., Тамм Т.И., Куликовский В.Ф., Доценко А.Б., 1995). Такое снижение процента несостоятельности швов анастомоза авторы связывают с хорошей васкуляризацией соустья за счет равномерного распределения давления на все участки сшиваемых стенок кишки (Власов А.П., 1991, Буянов В.М., Маскин С.С., Коровин А.Я. с соавт., 1999). Подобных работ, посвященных однорядному кишечному шву в хирургии новорожденных, немного (Саввина В.А., Красов-ская Т.А., Кучеров Ю.И. с соавт., 2003). В клинике Саратовского государственного медицинского университета однорядный непрерывный шов кишечных анастомозов с использованием биодеградирующих нитей применяется с 1996 года (Филиппов Ю.В., Морозов Д.А., Горемыкин И.В., Городков С.Ю., 2000).

По мнению В.М.Буянова, в настоящее время происходит трансформация методики кишечного шва - от двухрядного к непрерывному однорядному шву (Ашкрафт Т.У., Холдер Т.М., 1997). В литературе встречаются описания исследований по применению однорядного непрерывного кишечного шва у взрослых пациентов (В.С.Савельев).

А.Р. Варфоломеев, В.А.Саввина, В.Н.Николаев и др. (2002) изучили репа-ративные процессы при межкишечных анастомозах в условиях эксперимента. Исследования были проведены на 3-4-недельных щенках. Наложено 14 анастомозов. Тонкая кишка сшивалась конец в конец с применением викрила 4/0. Состояние соустья оценивали макро- и микроскопически, а также путем пнев-мопрессии под водой.

При макроскопическом изучении воспалительная реакция в виде отечного тканевого валика в зоне анастомоза наблюдалась на 1-3-и сутки после операции, явления анастомозита исчезали к 5-м суткам, сужения просвета анастомоза не выявлено. К 14-м суткам формировался нежный, податливый соединительнотканный рубец. При изучении механической прочности анастомозов, сформированных различными швами, было отмечено, что при однорядном непрерывном шве отмечено исходно высокое давление (200 мм рт.ст.), при однорядном узловом шве - 70-86 мм рт.ст. (Токарева A.B., 1989; Егоров В.И., 1995), при двухрядном узловом - 64-80 мм рт.ст. В последующие 3 суток механическая прочность анастомозов снижается при всех видах кишечных швов. К 7-м суткам давление разрыва возвращалось к максимальным цифрам: 240-300 мм рт.ст. На 14-е сутки после операции формировался настолько прочный рубцовый анастомоз, что даже давление 300 мм рт. ст. было не способно его разорвать.

В клинической практике применение однорядного непрерывного шва кишечного анастомоза способствует быстрому восстановлению пассажа через соустье без явлений анастомозита, позволяет раньше вводить энтеральное питание, что способствует сокращению длительности пребывания больного в стационаре (Маркосьян С.А., 1995).

Не совсем ясна позиция авторов (Егиев В.Н. с соавт., 2002) монографии «Однорядный непрерывный шов анастомозов в абдоминальной хирургии» в отношении их рассуждения об использовании узловых швов или биодегра-дирующих нитей, которые якобы могут вместе с ростом ребенка обеспечить дальнейшее увеличение размеров просвета анастомоза, т.е. предотвратить его стенозирование. Такое понимание основывается на предположении, что применение нерассасывающихся шовных нитей, в силу их длительного нахождения в зоне анастомоза, является основой для формирования грубого рубца соустья, препятствующего дальнейшему увеличению его размеров. Отсюда рекомендации авторов использовать однорядный непрерывный шов в биоде-градирующем варианте.

Это положение не подтверждается данными ряда авторов (Чепурной Г.И. с соавт., 2007). Экспериментальными и клиническими исследованиями этих

авторов установлено, что, начиная с 6-х суток после операции, нерассасываю-щаяся нить прорезает толщу кишечной стенки и выходит в просвет кишечной трубки. Такая миграция нерассасывающейся нити заканчивается к 12-15-м суткам после наложения анастомоза. В этой связи авторы рекомендуют пользоваться при наложении соустий полых органов брюшной полости нерасса-сывающимся шовным материалом - Prolen 4/0 - 6/0, совершенно не обладающим «пилящим» свойством. Отсутствие патогенной микрофлоры в просвете желудочно-кишечного тракта новорожденных способствует протеканию репа-ративной регенерации тканей по принципу первичного натяжения при таком формировании соустья.

Разный подход к наложению второго ряда швов в дигестивных анастомозах у детей старше месяца определяется уже потому, что по-разному накладывается первый ряд швов. Если задняя губа соустья формируется инваги-нирующими сквозными швами через все слои кишечной стенки непрерывной нерассасывающейся нитью на атравматической игле, то передняя губа соустья создается чаще всего скорняжным швом Шмидена с использованием также нерассасывающейся нити. При выполнении этого шва не всегда возможно получение полного погружения кишечной слизистой между швами, что, естественно, не сопровождается соприкосновением серозных оболочек сшиваемых органов в этом месте. На значение соприкосновения серозы в технике наложения межкишечного соустья совершенно справедливо указывал еще В. Travers (1812). Серозная оболочка, как известно, обладает наиболее выраженными пластическими свойствами, поэтому обеспечение ее соприкосновения является непременным условием в технике наложения соустья.

При углубленном изучении литературы нам удалось установить, что наиболее близко к разработанному нами способу стоит методика наложения межкишечного анастомоза по R.W. Motson et al. (1984), которая предусматривает сквозное проникновение иглы в стенку каждой из сторон, что влечет за собой при затягивании нити сближение сдвоенных стенок справа и слева. И хотя автор отмечает безосложненное течение репаративной регенерации во всех 93 толстокишечных анастомозах, тем не менее, следует отметить негативные стороны этой методики, состоящие в повышенной бактериальной обсеменен-

ности поверхности соустья за счет проваливания иглы в кишечный просвет при наложении каждого стежка, а также создания грубой структуры периметра анастомоза за счет вовлечения в нее 4 кишечных стенок.

Многие хирурги (Fielding L.P. et al., 1980) уделяют большое внимание хорошей хирургической технике и считают, что в анастомозах, сформированных двумя рядами швов, ухудшается кровоснабжение.

В публикации R.W.Motson et al. (1984) приводится анализ 93 анастомозов у 92 больных, которым были произведены 52 илеоколо- и илеоректоанастомоза и 41 колоколо- и колоректоанастомоз. Однорядный шов в авторском варианте накладывается по всей окружности соустья. При этом используются узловые швы с синтетической нитью и атравматической иглой, которой прокалывают всю толщу кишечной стенки, выходя в просвет кишки, и уже оттуда прокалывают эту же стенку органа в соседнем месте, выходя через серозный покров наружу. Оба конца нити связывают вместе, приводя в соприкосновение серозные оболочки сшиваемых органов. Сформировав анастомоз, окутывают его прядью большого сальника.

Критически оценивая этот вариант однорядного шва при наложении межкишечного соустья, следует отметить, что в конечном итоге формируется довольно грубое кольцо анастомоза из дубликатур кишечных стенок, соприкасающихся между собой. При этом создается значительная зона инвагинации стенок в кишечный просвет, что, несомненно, приводит его к сужению. Именно об этом свидетельствуют результаты хирургических вмешательств с использованием этого способа наложения соустий в опубликованной работе R.W. Motson et al. (1984); у 4 больных (4,4%) в ближайшем послеоперационном периоде развилась клиника кишечной непроходимости.

Кроме этого, постоянное нахождение шовной нити в кишечном просвете служит проводником инфекции на серозную поверхность кишок с развитием гнойно-септических осложнений (микроабсцессов). Тем более, что сдавление нитью кишечных краев приводит к очаговому некрозу кишечных стенок, что облегчает проникновение инфекции изнутри наружу. Согласно данным авторов статьи, нагноение межкишечных анастомозов встретилось у 4,4% больных. Возможно, на возникновение подобных осложнений оказали влияние та-

кие обстоятельства, как возраст пациентов (средний возраст 52 года), а также характер патологических процессов, по поводу которых выполнялись операции (злокачественные опухоли, кишечная непроходимость).

В публикациях Н.А.Окунева с соавт. (1999, 2000, 2002) из Мордовии представлен материал по экспериментально-клиническому изучению репаративной регенерации тканей в области анастомозов, наложенных с помощью одно- и двухрядного шва. Было установлено, что использование второго ряда швов является отягчающим фактором, приводит к нарушению микрогемоциркуляции в зоне соустья, выраженной циркуляторной гипоксиии, усилению анаэробного гликолиза. Повышение уровня малонового диальдегида более чем в 2,5 раза в первые 3 суток после операции и уменьшение активности каталазы указывают на дисфункцию клеточных мембран и деструкцию тканей. Нарушение гемоциркуляции в зоне анастомоза приводило к затруднению обмена между кровью и тканями, уменьшению коэффициента диффузии кислорода, который резко снижался к 3-м суткам, составляя 1% первоначального значения. Заживление анастомозов более чем в половине случаев происходило вторичным натяжением с более выраженным стенозом в отдаленные сроки после операции.

Напротив, в анастомозах, наложенных в один ряд швов, микроциркулятор-ные нарушения минимальны, биохимические нарушения умеренно выражены, репаративная регенерация тканей происходит путем первичного заживления. Снижение уровня лактата и повышение концентрации пирувата в тканях анастомоза указывают на преобладание аэробного пути превращения глюкозы и, следовательно, на меньшую тканевую гипоксию, особенно в первые 3 суток послеоперационного периода, что, несомненно, связано с заживлением первичным натяжением, приводящим в отдаленном послеоперационном периоде к незначительному сужению соустья.

В выводах авторы констатируют, что: 1) использование второго ряда швов приводит к дополнительному сдавлению тканей с нарушением микрогемоциркуляции (циркуляторной гипоксии, уменьшению концентрации глюкозы и редокспотенциала, к повышению уровня липидов в тканях); 2) развитие гипоксии в тканевых структурах и усиление анаэробного гликолиза доказано уменьшением содержания пирувата и накоплением лактата; 3) повышение

уровня малонового диальдегнда и уменьшение активности каталазы указывают на дисфункцию клеточных мембран, усиление перекисного окисления и тканевую деструкцию; 4) в 38,9% наблюдений отмечена несостоятельность швов анастомоза; 5) наибольшее снижение механической прочности соустьев, регистрируемое методом пневмопрессии, отмечено к 3-м суткам после операции и составляет 30,9% исходного уровня. Клиническое применение двухрядного шва в пищеводных анастомозах сопровождается несостоятельностью швов анастомоза у 20% больных, при однорядном шве анастомоза это осложнение отмечено у 9,1%о пациентов.

И хотя эти сообщения касаются экспериментальных исследований на пищеводной стенке, следует признать принципиально новый подход в изучении тканевых условий заживления анастомозов с применением одно- и двухрядного шва - использованы биохимические тесты с более тонкой и глубокой оценкой состояния тканевых структур в области соустий.

Таким образом, обзор отечественной и зарубежной литературы показывает, что вопрос о том, какой шов наиболее предпочтительнее применять в анастомозах брюшной полости: однорядный или двухрядный, далек от окончательного решения. Необходимы дополнительные исследования для принятия правильного решения применительно к каждому конкретному больному. Все это заставило нас предпринять собственные экспериментально-клинические исследования для разработки доказательной базы приоритетности наложения одного ряда швов анастомозов в абдоминальной хирургии детского возраста.

Похожие диссертационные работы по специальности «Детская хирургия», 14.00.35 шифр ВАК

Заключение диссертации по теме «Детская хирургия», Кацупеев, Валерий Борисович

выводы

1. Разработан способ наложения анастомозов между полыми органами брюшной полости у детей в возрасте старше одного месяца однорядным, непрерывным, инвагинационным швом нерассасывающейся атравматической нитью типа Пролен 4\0-5\0 с соприкосновением только серозных поверхностей и захватом в шов всех оболочек стенок сшиваемых органов кроме слизистой.

2. Изученная в экспериментальных исследованиях морфология анастомозов между различными полыми органами брюшной полости на 7, 14 и 21 сутки после операции, наложенных с помощью разработанного в клинике однорядного (1-я группа) и традиционного двухрядного шва (2-я группа) показала меньшую выраженность воспалительной реакции тканей, более выраженную клеточную организацию репаративной регенерации, более быструю эпители-зацию соединительнотканного рубца в первой группе животных.

3. Экспериментальные исследования выявили следующие преимущества анастомозов, наложеннных с помощью однорядного шва в нашей разработке по сравнению с двухрядным:: 1) в зоне анастомоза не нарушается кровоснабжение стенок сшиваемых органов; 2) происходит минимальная инвагинация краев сшитых стенок, что обеспечивает достаточный просвет анастомоза; 3) укорачивается время проведения этого этапа операции.

4. Биологическая герметичность абдоминальных анастомозов с использованием однорядного шва достигается плотным соприкосновением серозных поверхностей сшиваемых органов по всей окружности анастомоза, а механическая прочность - захватом в шов всех оболочек сшиваемых органов кроме слизистой, а также нерассасывающимся атравматическим шовным материалом.

5. Результаты экспериментальных исследований позволили наложить разнообразные типы анастомозов с использованием разработанного шва у 407 больных с патологией желудочно-кишечного тракта, начиная от абдоминального отрезка пищевода и заканчивая прямой кишкой, у детей старше месячного возраста.

6. При обследовании всех 407 пациентов, которым были наложены анастомозы с применением разработанного шва, в послеоперационном периоде ни у одного из них не было отмечено несостоятельности швов анастомозов.

7. Сравнительный анализ двух групп больных (с однорядным в нашей разработке и двухрядным швом анастомозов) показал, что в первой группе можно было осуществлять питание больных через рот или зонд на одни сутки раньше, чем во второй группе; восстановление перистальтической активности желудочно-кишечного тракта после операции происходило в первой группе на двое суток раньше по сравнению со второй группой; нормализация температуры тела происходила на двое суток раньше, чем у больных второй группы.

8. При наложении анастомозов между органами с разной толщиной стенок целесообразно брать в шов с целыо адаптации толщины сшиваемых стенок серозный покров, только наружный продольный мышечный слой и под-слизистую оболочку, не захватывая остальные мышечные слои толстостенного органа.

9. Разработанный однорядный, непрерывный, инвагинационный шов может быть использован при ушивании кишечных стом Т-образных или боковых кишечных анастомозов, а также при формировании культи проксимального конца толстокишечного трансплантата при двухэтапной колоэзофагопластике, когда наложение шейного эзофагоколоанастомоза выносится в самостоятельный этап хирургического вмешательства.

10. Учитывая положительные характеристики абдоминальных анастомозов, наложенных с помощью однорядного шва в нашей разработке, следует признать такой вид шва идеальным и универсальным у детей старше месячного возраста и рекомендовать его в качестве приоритетного в клинической практике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наложении абдоминальных анастомозов у детей старше месячного возраста целесообразно использование однорядного, непрерывного, инвагина-ционного шва нерассасывающейся атравматической нитью типа Prolen 4/0 -5/0 по разработанной в клинике методике.

2. Необходимо считать, что разработанный вид анастомозов между полыми органами брюшной полости обладает следующими преимуществами по сравнению с соустьями, сформированными с помощью традиционного двухрядного шва: максимально сохраняется кровоснабжение стенок сшиваемых органов; инвагинируется минимальный край стенок, что предотвращает сте-нозирование просвета анастомоза; по завершении репаративных процессов рубцовое кольцо анастомоза получается не грубым и ригидным, а становится эластичным и податливым к растяжению.

3. Высокая эффективность рекомендуемого способа доказана тем, что применение его у 407 больных не вызвало ни одного случая несостоятельности швов анастомоза; у пациентов восстанавливалась перистальтика желудоч-но- кишечного тракта после операции на 1-2 суток раньше, появлялась возможность перорального или зондового питания после операции на 1 сутки раньше и нормализация температуры тела происходила на 2 суток раньше по сравнению с традиционным двухрядным швом при наложении аналогичных анастомозов.

4. Необходимо учесть, что наложение анастомозов с использованием разработанного однорядного, непрерывного, инвагинационного шва атравмати-ческим нерассасывающимся шовным материалом позволяет сократить время операции на 10-12 минут на один анастомоз.

5. Правильно сформированный анастомоз с использованием разработанного нами однорядного шва с его высокой биологической герметичностью и механической прочностью обеспечивает надежность такого соустья, в связи с чем наложенный таким способом анастомоз следует считать идеальным и универсальным в абдоминальной хирургии у детей старше месячного возраста.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Кацупеев, Валерий Борисович, 2013 год

ЛИТЕРАТУРА

1. Абдулжалилов M.K. Пути повышения надежности тонкокишечного шва в условиях непроходимости и перитонита (экспериментально-клиническое исследование): дис. ... д-ра.мед.наук / М.К. Абдулжалилов,- Махачкала, 2004. -260 с.

2. Азарян O.E. Выбор границ при острой ишемии кишки: дис. ... канд. мед.наук / O.E. Азарян,- Екатеринбург, 1996. - 169 с.

3. Александров K.P. Лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия / K.P. Александров, В.Б. Александров, А.Б. Туманов и др. //Эндоскопическая хирургия,- 1997.-№ 1,- С.38. /

4. Алиев С.А. Хирургическая тактика при повреждениях ободочной кишки / С.А. Алиев // Хирургия,- 1998. - № 2. - С.21-25.

5. Анисимов А.Ю. Факторы риска в прогнозе острой непроходимости кишечника / А.Ю. Анисимов, Н.М. Мурасов, А.Г. Цыганов // IX Всероссийский съезд хирургов.- Волгоград - 2000. - С. 139.

6. Аксельров М.А. Первый опыт использования компрессионного отсроченного анастомоза при резекции кишки в условиях перитонита у детей // Детская хирургия.-2010.-№4.-С.51-51.

7. Аскеров Э.М. Использование современных отечественных линейных сшивающих аппаратов при формировании кишечного шва: дис. ...канд.мед. наук / Э.М. Аскеров,- Тверь, 2002. - 154 с.

8. Ашкрафт Т.У., Холдер Т.М. Детская хирургия. - СПб., Пит-Тал. - 1997. - Том I-II;

9. Баиров Г.А., Дорошевский ЮЛ, Немилова Т.К. Атлас операций у новорожденных. - Л.: Медицина - 1984. - 254 с.

10. Бабанин A.A. Материалы к оценке достаточности способов соединения стенок желудочно-кишечного тракта: автореф. дис. ...д-ра. мед. наук / А.А.Бабанин.- Симферополь, 1974. - 31с.

11. Брюсов П.Г. Профилактика несостоятельности сигморектальных анастомозов после передней резекции прямой кишки при раке / П.Г. Брюсов, И.М. Иноятов, С.Н. Переходов // Хирургия. - 1994. - № 10. - С.29-32.

12. Буянов В.М. Хирургический шов / В.М. Буянов, В.Н. Егиев, O.A. Удо-тов // Москва. -1993,- 102 с.

13. Буянов В.М. Эволюция техники желудочно-кишечного шва. От однорядного шва к однорядному непрерывному / В.М.Буянов, С.Э.Абдулов, В.И.Егоров // Опыт лечения и диагностики: 70 лет медсанчасти AMO ЗИЛ. М., 1996.- 5 с.

14. Буянов В.М. Однорядные кишечные швы и современные шовные материалы колоректальной хирургии / В.М. Буянов, С.С. Маскин, А.Я. Коровин и др. // Вестник хирургии. - 1996. - № 2. - С.77-82.

15. Васина E.H. Подслизистый слой, как сосудистая оболочка стенки ЖКТ / E.H. Васина // Вопросы морфологии кровеносной системы. Куйбышев, 1979. - С.38-41.

16. Власов А.П. Кишечный шов в условиях нарушенного кровоснабжения: автореферат дис. ... д-ра.мед.наук / А.П. Власов. - Самара.- 1991.- 31с.

17. Воробей A.B. Возможности ранней диагностики опухолевых нарушений проходимости толстой кишки и их предоперационная коррекция / A.B. Воробей, Г.Я. Хулуп, И.Н. Гришин // Вестник хирургии,- 2005. - № 5.- С.34-39.

18. Воробьев Г.И. Осложненный дивертикулез ободочной кишки (морфогенез, диагностика, клиника, лечение) / Г.И. Воробьев, К.Н. Саламов, В.Н. Мушникова и др.- М.-1996.- 169с.

19. Воробьев Г.И. Опыт применения ультразвукового скальпеля в колоректальной хирургии / Г.И. Воробьев, А.М. Кузминов, А.П. Жученко и др. // Анналы хирургии. 2001. - №2. - С.59-61.

20. Воробьев Г.И. Техника выполнения лапароскопически — ассистируе-мой правосторонней гемиколэктомии / Г.И. Воробьев, Ю.А. Шелыгин, С.А. Фролов // Колопроктология. - 2005,- № 4.- С. 19-27.

21. Воробьев Г.И. Лапароскопические резекции левых отделов ободочной кишки с ручной ассистенцией / Г.И. Воробьев, Ю.А. Шелыгин, С.А. Фролов // Хирургия,- 2007,- № 11.-С.4-10.

22. Воробьев Г.И. Диагностика и хирургическое лечение перфораций дивертикулов ободочной кишки / Г.И. Воробьев, К.В. Болихов, А.Г. Манвелидзе и др. // Вестник хирургической гастроэнтерологии.-2008. - № 4. - С.29-35.

23. Гайворонский И.В. Состояние гемоциркуляторного русла органов ЖКТ при формировании сигмо ректального анастомоза / И.В.Гайворонскнй // Арх. анатомии, гистологии и эмбриологии. - 1990. - №3. - С.34-42.

24. Пересторонин А.Н. и др. // Труды международного конгресса «Актуальные проблемы современной хирургии»,- Москва,- 2003.- С.135.

25. Горский В.А. О повышении надежности кишечного шва / В.А. Горский, A.B. Валенко, И.В. Леоненко и др. // Хирургия,- 2006. - № 2. — С.47-51.

26. ГорфинкельИ.В., Чирков Ю.В., О технике анастомозов на желудочно-кишечном тракте // Хирургия. - 1991. - №3. - С. 72 - 75.

27. Гусев В.И. Варианты прецизионного шва при операциях на толстом кишечнике / В.И. Гусев // Хирургия.- 1993,- № 5. - С.52-58.

28. Дарвин В.В. Профилактика осложнений операций на ободочной кишке (экспериментально клиническое исследование) / В.В. Дарвин, А .Я. Илька-нич, В.П. Зуевский и др. // Вестник хирургии. - 2006.-№ 5,- С.36-40.

29. Даценко Б.М. Инвагинационный анастомоз при хирургическом лечении рака прямой кишки низких локализаций / Б.М. Даценко, А.Я. Бардюк, A.B. Кириллов // Колопроктология.- 2004.- № 2. - С.26-30.

30. Джалилов Ш.Ш. Использование нового биологически активного шовного материала при хирургическом лечении перитонита: дис. .. .канд.мед.наук/ Ш.Ш. Джалилов,- Тверь. - 1998,- 188с.

31. Долгушин Н.Е. Клинико-экспериментальная характеристика однорядного кишечного шва: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Н.Е.Долгушин.- Саратов, 1987,- 24 с.

32. Дибиров М.Д. Применение хирургического клея «Биоклей - Лаб» для профилактики несостоятельности анастомозов на органахжелудочно-кишечного тракта / М.Д. Дибиров, Б.С. Брискин, И.С. Родионов и др. // Анналы хирургии. 2008. -№ 2,- С.31-34.

33. Дрыга A.B. К вопросу о выборе шовного материала при хирургическом лечении ректоцеле / A.B. Дрыга, В.А. Привалов, A.B. Понькин и др. // Вестник хирургии.- 2008. - № 1. - С.77-81.

34. Егиев В.Н. Однорядный непрерывный шов анастомозов в абдоминальной хирургии / В.Н. Егиев // М.: Медпрактика-М. - 2002. -100с.

35. Егоров В.И. Что происходит при прошивании кишечной стенки? Соотношение толщины под слизистого слоя, игл и шовного материала / В.И. Егоров, И.В. Счастливцев, P.A. Турусов и др. // Анналы хирургии.- 2001. -№3. - С.53-58.

36. Егоров В.И. Механические напряжения под нитью кишечного шва как причина нарушений микроциркуляции в области соустья / В.И. Егоров, И.В. Счастливцев, P.A. Турусов и др. // Анналы хирургии,- 2002. - №3. - С.66-73.

37. Егоров В.И. Влияние отека на проницаемость желудочно-кишечного соустья / В.И.Егоров, И.В. Счастливцев, P.A. Турусов и др. // Анналы хирургии,-2004. - №5. - С.39-42.

38. Ем А.Е. Применение превентивных кишечных стом в хирургическом лечении рака прямой кишки / А.Е. Ем, C.B. Васильев, В.В. Григорян и др. // Вопросы онкологии,- 2007. - № 4. - С.484-486.

39. Ермолов A.C. Оценка индекса перитонита Манхаймера / A.C. Ермолов, Е.В. Багдатьев, Е.В. Чудотворцев и др. // Вестник хирургии. -1996,- № 3,- С.22-23.

40. Ермолов A.C. Осложнения после операции Гартмана / A.C. Ермолов, Е.П. Рудин, Н.Г. Новрузов //Хирургия,- 2007. -№ 9. - С. 11-14.

41. Ерюхин И.А., Рухляда Н.В., Однорядный непрерывный шов в абдоминальной хирургии // Эксперементальное обоснование прецизионной техники формирования межкишечного соустья при острой кишечной непроходимости// Вестник хирургии,- 1989,-№ 1.-С. 15-19.

42. Жадкевич М.М. Субтотальная колэктомия в хирургии острой толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии / М.М. Жадкевич, С.З. Бур-невич // Вестник хирургии- 1993.- № 3-4.- С. 147-150.

43. Жижин Ф.С. Обоснование и выбор хирургической тактики при неотложной резекции кишки: дис. .. .д-ра.мед.наук / Ф.С. Жижин.- Ижевск, 2003.-292 с.

44. Зайцев Е.Ю. ОпытУ-образной энтеростомии с компрессионным отсроченным анастомозом после неотложной резекции тонкой кишки / Е.Ю. Зайцев, A.M. Машкин, Б.К. Гиберт и др. // Анналы хирургии,- 2006,- № 1С.48-53.

45. Запорощенко A.B. Принципы выбора шовных материалов для кишечного шва: дис. ... канд.мед.наук./ A.B. Запорощенко,- Волгоград, 2002.- 171 с.

46. Захараш М.П. Выбор метода восстановления непрерывности пищеварительного тракта / М.П. Захараш, В.М. Мельник, А.И. Пойда и др. // Хирургия.- 2002.- №11.- С.73-79.

47. Земляной А.Г., Глушков Н.И., Левшова Н.В., Морфологическая оценка однорядного и двухрядного швов на ободочной кишке. // Вестник хирургии. -1992.-№11.-12.-С. 32-33

48. Зиганыпин Р.В. Новая технология создания компрессионного анастомоза в желудочно-кишечной хирургии сверхэластичными имплантантами с памятью формы / Р.В. Зиганыпин, В.Э. Гюнтер, Б.К. Гиберт и др. // Томск: STT 2000,- 176 с.

49. Кацупеев В.Б. Однорядный шов в абдоминальных анастомозах у детей старше месячного возраста // Детская хирургия,- 2011.- №5.- С.38-39.

50. Каншин H.H. Компрессионные анастомозы и формирование их аппа-1 ратами АСК в эксперименте и клинике / H.H. Каншин, A.B. Воленко, Р.В. Во-

ленко //Хирургия,- 2004,- № 5,- С.79-81.

51. Капустин Б.Б. Морфологические особенности регенерации однорядных тонкотолстокишечных анастомозов в эксперименте / Б.Б. Капустин, C.B. Сысоев //Морфологические ведомости.- 2008. -№ 1-2- С.251-252.

52. Кечеруков А.И, Разработка и применение компрессионных и дистрак-ционных устройств из никелида титана в хирургии прямой и ободочной кишки: дис. ...д-ра.мед.наук / А.И. Кечеруков.-Томск, 1997. - 578 с.

53. Кечеруков А.И. Проблема хирургического шва толстой кишки / А.И. Кечеруков, И.А. Чернов, Ф.Ш. Алиев и др. // Хирургия,- 2003,- № 9.-С.68-74.

54. Кечеруков А.И. Способ формирования компрессионного терминального толстокишечного анастомоза / А.И. Кечеруков, И.А. Чернов, В.Э. Гюнтер //Хирургия,- 2005,- №11,- С.64-70.

55. Колиниченко O.A. Микрохирургическая прецизионная техника формирования толстокишечных анастомозов / О.А.Колиниченко // Тез. I Всерос. съезда колопроктологов. Самара, 2003. - 213 с.

56. Корепанов В.И., Степанян С.Х., Погосян С.Ш. Новые виды кишечного шва // Хирургия. - 1991.- №9. - С. 167-172

57. Корепанов В.И. Кишечный шов / В.И. Корепанов, Р.Б. Мумладзе, И.Н. Марков, И.Т. Васильев // Москва. — 1997,- С,- 74.

58. Королев М.П., Федотов JI.E., Хусейнов Г.А. Эндоскопия в диагности-ек лечений осложнений пищеводных анастомозов/ Вестник хирургии.-2010. -№4.-С.22-25.

59. Коробка B.JI. Новый способ наложения межкишечного соустья в хирургии рака ободочной кишки: дис. .. .канд.мед.наук/ B.JI. Коробка. - Ростов-на-Дону, 2000,- 187с.

60. Коротков Н.И. Сравнительная оценка современных шовных материалов при резекции желудка / Н.И. Коротков, A.B. Ефремов, Н.И. Бойцов // Хирургия.- 2002.- №11,- С.27-31.

61. Клинцевич В.Ю. Эксперементальное изучение факторов надежности кишечного шва. // Клин. Хир. - 1992. - № 1. - С.25 - 27.

62. Кузин М.И. Хирургические рассасывающиеся шовные материалы / М.И. Кузин, A.A. Адомян, Т.И. Винокурова // Хирургия. - 1990.- №9.- С. 152157.

63. Кузьмин-Крутецкий М.И. Эндоскопическое лечение стриктур толстокишечных анастомозов / М.И. Кузьмин-Крутецкий, А.И. Солдатов // Русский медицинский журнал.-1997.-Т. 6.-№ 11.- С. 125-133.

64. Курбонов K.M. Толстокишечная непроходимость опухолевого генеза / K.M. Курбонов, O.K. Кандаков // Колопроктология,- 2006. - №1.- С.27-32.

65. Литтманн И. Брюшная хирургия. - Академия наук Венгрии, Будапешт. - 1970.-576 с.

66. Мартынов B.JI. Отсроченный межкишечный анастомоз при опухолевой толстокишечной непроходимости / В.Л. Мартынов, С.Г. Измайлов, В.М. Лазарев и др. // Труды международного конгресса «Актуальные проблемы современной хирургии».- Москва - 2003. - С. 124.

67. Маскин С.С. Результаты формирования межкишечных анастомозов при кишечной непроходимости / С.С. Маскин, В.И. Егоров, А.И. Старовидчен-ко и др. // IX Всероссийский съезд хирургов — Волгоград,- 2000.- С. 194.

68. Малашенко П.А. Многорядный механический шов при острых абдоминальных заболеваниях (клннико экспериментальное исследование): авто-реф. дис. .. .канд.мед.наук / П.А.Малашенко,- Рязань, 2000.- 33с.

69. Матешук В.П. Заживление желудочно-кишечной раны при закрытии её однорядными швами с узелками на слизистой / В.П.Матешук // Хирургия.-1952.-№7.-С. 25-26.

70. Матешук В.П. Наиболее простая и совершенная методика зашивания раны кишечника: дис. .. .д-ра.мед.наук / В.П. Матешук.- Ярославль, 1974.

71.Мельник В.М. Диагностика, лечение и профилактика осложнений, связанных с формированием анастомозов на толстой кишке / В.М. Мельник, А.И. Пойда // Хирургия,- 2003. - № 8. - С.69-74.

72. Мельник В.М. Применение однорядного эвертированного шва при операциях на толстой кишке / В.М. Мельник // Вестник хирургии - 2006,- № 3.- С.43-47.

73. Милюков В.Е. Гемоциркуляторные нарушения в патогенезе несостоятельности энтероэнтероанастомозов / В.Е. Милюков, М.Р. Сапин, М.А. Ефи-менко // Хирургия,- 2003,- № 8,- С.35-38.

74. Мохов Е.М. Использование сшивающих аппаратов в хирургии желудочно-кишечного тракта / Е.М. Мохов, В.А. Кадыков // Сборник тезисов I съезда Российского Общества хирургов гастроэнтерологов «Актуальные вопросы гастроэнтерологии»,- Геленджик. - 2000. - С. 142.

75. Мрих О.В. Профилактика и лечение несостоятельности кишечных анастомозов с использованием биоэксплантантов: дис. .. .канд.мед.наук / О.В. Мрих,- Уфа, 2000,- С. 129.

76. Мышкин К.И., Долгушин Н.Е., Франкфурт Л.И. Использование однорядного шва в хирургии желудочно-кишечного тракта // Хирургия. - 1991. -№3,- С. 57 - 59.

77. Никитин H.A. Способ формирования тонкотолстокишечного анастомоза. / H.A. Никитин, A.B. Плехов // Сборник тезисов I съезда Российского Общества хирургов гастроэнтерологов «Актуальные вопросы гастроэнтерологии».- Геленджик - 2008,- С. 142.

78. Новиков В.M. Опухоли толстой кишки в неотложной абдоминальной хирургии / В.М. Новиков, В.О. Царикаев, А.Б. Ярыш // Неотложная хирургия органов брюшной полости,- 1994. - С.95-97.

79. Осипов В.И. Некоторые макроскопические показатели микроцирку-ляторных нарушений в органах живота при остройанепроходимости кишки /

B.И. Осипов, М.Д. Франков, Е.В. Гончарова и др. // Сборник научных работ. -Чита- 1996. - С.114-115.

80. Пашков С.А. Пути улучшения результатов хирургического лечения больных острой спаечной кишечной непроходимостью: дис. .. .канд.мед.наук./

C.А. Пашков. -Уфа, 2000,- 158с.

81. Пахомова Г.В. Субтотальная колонэктомия: 20-летний опыт / Г.В. Па-хомова, Т.Г. Подловченко // Хирургия. - 2003. - № 12. - С.63-65.

82. Перегудов С.И. Индекс Манхаймера как критерий тяжести состояния больных с разлитым перитонитом / С.И. Перегудов, C.B. Смирении // Вестник хирургии,- 2003,- № 6,- С.75-78.

83. Петров В.П. Несостоятельность швов анастомоза после чрезбрюшинной резекции прямой кишки / В.П. Петров // Вестник хирургии,- 2001.- № 6,- С.59-64.

84. Плечев В.В. Сульфакрилат / В.В. Плечев, Г.В. Леплянин, П.Г. Корни-лаев // Уфа.- 1992,- 34 с.

85. Плотников В.В. Разработка и применение компрессионного циркулярного шва при операциях на ободочной и прямой кишке: дис. .. .д-ра.мед.наук / В.В. Плотников,- Омск, 2001.- 307 с.

86. Плотников В.В. Компрессионный инвагинационный анастомоз при правосторонней гемиколэктомии / В.В. Плотников, В.В. Спирев, Ю.Б. Чинарев // Колопроктология,- 2005. - № 2. - С.28-31.

87. Пойда А.И. Эвертированные анастомозы при резекциях толстой кишки / А.И. Пойда // Клиническая хирургия. - 1984. - №2. - С. 41-42.

88. Прокопьев Е.С. Сравнительная характеристика некоторых способов кишечного шва: дис. .. .канд.мед.наук./ Е.С. Прокопьев,- Киров, 2005.- 120 с.

89. Пышков Е.А. Патогенетическое обоснование применения латексного клея для герметизации кишечных швов: дис. .. .канд.мед.наук./ Е.А. Пышков.-Санкт-Петербург,2004. -108 с.

90. Родиченко Д.С. Улучшение техники ручного шва в эндоскопической абдоминальной хирургии и при использовании оригинальных методик и обучающих программ: дис. ... канд.мед.наук / Д.С. Родиченко. - Рязань, 2005,- 136 с.

91. Рудин Э.П. Тактика лечения наружных свищей желудочно-кишечного тракта / Э.П. Рудин, A.B. Богданов, А.П. Кошелев и др. // Хирургия,- 1991.-№ 5, —С.56-60.

92. Румянцев И.Г. Обоснование способа уменьшения натяжения швов кишечного анастомоза: дис. ... канд.мед.наук/ И.Г. Румянцев,- Саранск, 1994,- 142 с.

93. Саввина В.А., Красовская Т.В., Кучеров Ю.И., Голоденко Н.В., Николаев В.Н., Гассан Т.В. Межкишечные анастомозы у новорожденных. //Детская хирургия. - 2003. - №2. - С.6-9

94. Саламов К.Н. Определение границ резекции ободочной кишки при дивертикуле / К.Н. Саламов, Г.И. Воробьев, С.И. Ачкасов и др. // Хирургия,-2001,-№ 1,- С.80-85.

95. Светухин A.M. Системы объективной оценки тяжести состояния больных / A.M. Светухин, A.A. Звягин, С.Ю. Слепнев // Часть 1. Хирургия.- 2002,-№ 9,- С.51-57; Часть 2,- Хирургия,- 2002,- №101. С.60-69.

96. Семенов К.В. Выбор швов для ушивания дефектов кишечной стенки (экспериментальное исследование): дис. ... канд.мед.наук./ К.В. Семенов. — Великий Новгород,2005. - 123 с.

97. Сигал З.М. Определение жизнеспособности кишечника с помощью ангиотензометрии и пульсомоторографии / З.М. Сигал, А.П. Кравчук // Вестник хирургии,- 1983. - № 10,- С.23-27.

98. Сигал З.М. Метод изучения жизнеспособности и моторики полых органов без оперативного вмешательства / З.М. Сигал // Патологическая физиология и экспериментальная терапия — 1984. — № 5. — С.82-84.

99. Сигал З.М. Мониторинг жизнеспособности эзофаготрансплантантов / З.М. Сигал, В.М. Напольских, В.М. Камашев // Ижевск «АНК».-2002.- 151 с.

100. Сигал М.З. Критические зоны и несостоятельность анастомозов / М.З. Сигал, М.Р. Рамазанов // Вестник хирургии. -1993. - № 7.-С.35-37.

101. Спирев В.В. Компрессионные инвагинационные тонкотолстокишеч-ные анастомозы / В.В. Спирев // Хирургия,- 2007. - № 5.- С.39-41.

102. Султанов Г.П. Хирургическая тактика при раке ободочной кишки, осложненном непроходимостью / Г.П. Султанов, С.А. Алиев // Хирургия.-1998.-№ 2.-С.17-20.

103. Сумин В.В. Неотложная резекция кишки / В.В. Сумин, Ф.С. Жижин //Ижевск: Издательство УДМ-та—1992.—112 с.

104. Счастливцев И.В. Биомеханика кишечной стенки и кишечного шва, их роль в обеспечении надежности кишечных анастомозов: дис. ... канд.мед. наук./ И.В. Счастливцев. -Москва,2002. - 149 с.

105. Тимошникова И.В. Экспериментально-клиническое обоснование применения однорядных инвагинационных межкишечных анастомозов у новорожденных и детей раннего возраста: автореф. дисс...канд.мед.наук/ И.В.Тимошникова.- 2002,- 18 с.

106. Тошовски В. Острые процессы в брюшной полости у детей. - Авице-нум. Прага. - 1987.-471 е.;

107. Тунян Г.В. Выбор вида анастомоза при проксимальной резекции желудка по поводу рака: дис. ... канд.мед.наук./ Г.В. Тунян,- Ижевск,-2000.-182 с.

108. Федоров В.Д. Клиническая оперативная колопроктология / В.Д. Федоров, Г.И. Воробьев, B.JI. Ривкин // Москва.- 1994. - 432 с.

109. Федотов В.В. Асептический первично-отсроченный Т-образный толстокишечный анастомоз в неотложной хирургии ободочной кишки / В.В. Федотов, В.В. Плотников, Ю.Б. Чинарев и др. // Хирургия.-2006.-№4,- С.63-66.

110. Филиппов Ю.В., Морозов Д.А., Горемыкин И.В., Городков С.Ю. Непрерывный однорядный кишечный шов в детской абдоминальной хирургии // Детская хирургия. - 2000. - №6. - С. 5-8.

111. Философов С.Ю. Наш опыт применения аппаратного шва в колопрок-тологии / С.Ю. Философов, A.M. Ратманов, Ю.И. Верушкин // Колопроктоло-гия,- 2007. - № 4. - С.37-40.

112. Шкодкин C.B. Сравнительная оценка эффективности однорядного непрерывно-узлового шва в хирургии полых органов: дис. ... канд.мед.наук / C.B. Шкодкин,- Курск, 2004. — 182 с.

113. Шуркалин Б.К. Возможности, результаты и перспективы укрепления кишечных швов фибрин-коллагеновой субстанцией ТахоКомб / Б.К. Шурка-

лин, В.А. Горский, А.В. Воленко // Хирургия,- 2004. - № 2,- С.53-55.

114. Халимов Э.В. Профилактика моторно-эвакуаторных и ишемических нарушений в раннем послеоперационном периоде после резекции желудка / Э.В. Халимов, З.М. Сигал, JI.C. Никоненко и др. // Актуальные аспекты госпитальной хирургии,- Ижевск - 2000. - С. 39-41.

115. Хамидов А.И. Хирургические операции при толстокишечной непроходимости с использованием компрессионного шва / А.И. Хамидов, Р.Т. Мед-жидов, М.А. Хамидов и др. // IX Всероссийский съезд хирургов. Волгоград.-2000.-С.225.

116. Ханевич М.Д. Восстановительные операции у колостомированных больных с короткой культей прямой кишки / М.Д. Ханевич, А.Р. Карапетян // Вестник хирургии. - 2001,- № 3.- С.46-48.

117. Хомочкин В.В. Однорядный непрерывный шов первичных и восстановительных колоректальных анастомозов /В.В. Хомочкин // Дис. . к.м.н-Волгоград.-2003,- 126 с.

118. Хубезов Д.А. Эффективность механического шва при низкой передней резекции прямой кишки / Д.А. Хубезов, А.Ю. Огорельцев // Колопрокто-логия. -2007.-№ 2. - С.27-30.

119. Черноусов А.Ф. Опыт применения фибринового клея для лечения не-сформированных свищей желудочно-кишечного тракта / А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, О.В. Ищенко // Хирургия,- 2006. - № 9. - С.21-24.

120,Чубовский А.И. Обоснованиек применению однорядного шва кол орек-тального анастомоза у детей: автореф. дисс. .. .канд.мед.наук / А.И.Чубовский.-2006. -19 с.

121. Adams A. One layer or two layer colonic anastomosis / A.Adams, G.Meikle, J.Taylor. //Amer. J. Surg. 1970. - V.120, №4 - P. 546-550.

122. AhChong A.K. Single-layer continuous anastomosis in gastrointestinal surgery: a prospective audit / A.K. AhChong, K.M. Chiu, I.C. Law et all. // Aust. N. Z. J. Surg. 1996. -Vol.66. -№ 1. -P.34-36.

123. Ameh E.A. Intestinal volvulus: aetiology, morbidity and mortality in Nigerian children // E.A. Ameh, P.T. Namadu // Pediatr Surg Int. 2000. — Vol.l6.-№ 1 -2.-P.50-52.

124. Ballantine G.N. Intestinal suturing. Review of the experimental foundations for traditional doctrine. / G.N.Ballantine // Dis. Colon Rectum. 1983. - №26 (12)-P. 836-843.

125. Bertolini G. Predicting outcome in the intensive care unit using scoring systems: is new better. A comparison of SAPS and SAPS II in a cohort of 1393 patients / G. Bertolini, R. D'Amico, G. Apolone et all. // Med Care. -1998. -№ 36. P. 1371-1382.

126. Bohmig H.J. Mechanischer Dunndarmileus / H.J. Bohmig, U. Enkner // Chirurg.- 1989,- Bd.60.- №4,- S .189-197.

127. Bosmans L. Chronic anemia secondary to side-to-side distal small bowel anastomosis / L. Bosmans, P. Storms, J.A. Gruwez // Acta-Chir-Belg. — 1993. Vol.93. -№i._p.25-27.

128. Burch J.M. Single-layer continuous versus two-layer interrupted intestinal anastomosis: a prospective randomized trial / J.M. Burch, R.J. Franciose, E.E. Moore //Ann Surg. 2000. - Vol.231. - № 6. - P.832-837.

129. Buers R. Everting suture of the bowel : experimental and clinical experience in duodenal dosure and colorectal anastomosis. / R.Buers, L.Mlier. // Surg. 1968. -V.63, №3 - P. 475-480.

130. Ceraldi C.M. Comparison of continuous single layer polypropylene anastomosis with double layer and stepled anastomoses in elective colo resection / C.M.Ceraldi, E.B.Rupins, M.Monahan //Am. J. Surg. 1993. - V59, №93. - P. 168-171.

131 Chellito PC. Tube gastrostomy / P.C. Chellito, R.A. Malt //Amer. Surg.-1988,- Vol.54.- № 9,- P.565-569.

132. Choi H.J. Intestinal anastomosis by use of the biofragmentable anastomotic ring: is it safe and efficacious in emergency operations as well? / H.J. Choi, H.H. Kim, G.J. Jung et all. // Dis. Colon. Rectum. 1998. - Vol.41. -№ 10. -P. 1281-1286.

133. Cilesiz I. Controlled temperature tissue fusion: argon laser welding of canine intestine in vitro /1. Cilesiz, T. Springer, S. Thomsen et all. // Lasers. Surg. Med. 1996. - Vol.18. - № 4. - P.325-334.

134. Codina-Cazador A. The Hartmann procedure: current situation in Spain / A. Codina-Cazador, R. Farres et all. // Cir. Esp. 2005,- Vol. 78,- № 2.-P.92-95.

135. Colvin D.B. The role of nasointestinal intubations in elective colonic surgery / D.B. Colvin, W. Lee, T.E. Eisenstat et all. // Dis. Colon. Rectum.- 1986.-Vol.29.- №5.- P.295-299.

136. Conti F. Wash out intraoperatorio con resezione anastomosi in tempo unico nell occlusione colica / F. Conti, S. Gentilli, P. Voghera et all. // Minerva Chir. 1993.-Vol.48.-№4.-P. 133-136.

137. Chittmittrapap S. One layer continuous anastomosis of the alimentary tract with absorbable poly-dioxanone suture / S.Chittmittrapap, P.Kitsin // J. Med. Assoc. Thai. 2003. - V.76, №5. - P.264-270.

138. Compton R. The beneficial effect of enhanced macrophage function on the healding of bowel anastomoses. / R.Compton, D.Williams, W.Browder. // Am. Surg. 1996. -Jan-62 (1)-P. 14-18.

139. Di Castro A. Intestinal anastomosis with the biofragmentable anastomosis ring / A. Di Castro, F. Biancari, R. Brocato et all. // Am J Surg. -1998. -Vol. 176. № 5. - P.472 - 474.

140. De Fina S. The use of the biofragmentable ring (BAR-Valtrac) in colon surgery / S. De Fina, C. Franciosi, G. Codecasa et all. // Minerva Chir. -2000. Vol. 55. - № 3. - P. 133-137.

141. Demartines N. The single layer continuous suture for gastric anastomosis / N.Demartines, J.M.Rothenbuhler, J.P.Chevalley// World J. Surg.-2001.-№15,-P.522-525.

142. De Santis I. Fisiopatologia delle anastomosi intestinali e delle deiscenze // Chir. Ital. 1997,- Vol. 49,- № 4-5,- P.5-10.

143. Debus E.S. Physical, biological and handing characteristics of surgical suture material; a comparison of four different multifilament absorbable sutures / E.S. Debus, D. Geiger, M. Sailer et all. // Europ. Surg. Res-1997 — Vol.29.-№ l-P.52-61.

144. Duce M. Instrument for dilatation of stenotic colorectal anastomosis / M. Duce, G. Garces // Dis. Colon Rectum. 1990. - №33. -P. 160-161.

145. Everett W.G.A. A comparison of one layer and two - layer techniques for colorectal anastomosis / W.G.A.Everett//Br. J. Surg. - 1975. - №62. - P. 135-140.

146. Emerich J. Ocena przydatnosci biofragmentowanych pierscieni dociskow-ych typu Valtrac-Bar do zespolen jelitowych u chorych na zaawansowanego raka

jajnika / J. Emerich, K. Lukaszuk, T. Konefka et all. // Ginekol. Pol. 1997. - Vol. 68. -№ 7. - P.313-316.

147. Erba M. Anastomosi intestinali con anello bioframmentabile (BAR). Risul-tati e confronto con le anastomosi meccaniche e manuali / M. Erba, M. Boneschi, F. Giordanengo et all. // Minerva. Chir. 1998. - Vol.53. - № 4. -P.317-322.

148. Flyger H.L. Single layer colonic anastomosis with a continuous absorbable monofilament polyglyconate suture / H.L.Flyger, T.U.Hakansson, L.P.Jensen // Eur. J. Surg. 1995. - V.l61, №12. - P.911-913.

149. Fujita S. Anastomotik leakage after colorectal cancer surgery: a risk factor for recurrence and poor prognosis / S. Fujjta, T. Teramoto, M. Watanabe et all. // Jpn. J. Clin. Oncol. 1993. -Vol.23. -№ 5. -S.299-302.

150. Goligher J.C. A controlled comparison of one and two layer techniques of suture for high and low colorectal anastomosis / J.C.Goligher, P.W.R.Lee, K.C.Simpleinc// Brit. J. Surg. 1977. - V.64, №9. - P.609-614.

151. Golub R. A multivariate analysis of factors contributing to leakage of intestinal anastomoses / R. Golub, R.W. Golub, R. Cantu et all. // J. Am. Coll. Surg. 1997.-Vol. 184. -№ 4. -P.364-372.

152. Goyal A. Current practices in left sided colonic emergencies: a survey of US gastrointestinal surgeons / A. Goyal, M. Schein // Surgery. - 2001. -Vol. 18. — № 5, —P.399-402.

153. Greenwald D. Mechanical comparison of 10 suture materials before and after in vivo incubation / D. Greenwald, S. Shumway, P. Albear et all. // Surgery. 1994,- Vol.56.- №4,- P.372-377.

154. Halstead W.S. Circular suture of the intestine an experimental study / W.S.Hals-tead // Am. J. Med. Sci. - 1887. - №94. - P.436-461.

155. Heifetz C.J. Technique of single layer end to - end intestinal anastomosis by triangulation / C.J.Heifetz // Surg. Clin. North Am. - 1966. - №46. - P.223-228.

156. Houdart R. Continuous single-layer serosubmucosal anastomosis in the upper gastrointestinal tract and one-layer continuously sutured colonic anastomosis (letter) / R.Houdart//Br. J. Surg. 1993. -V.80, №11. - P. 1450-1451.

157. Houdart R. Vascular evolution of single layer end on colonic anastomosis: a microangiografic study of 180 anastomosis in the rat from two to 180 days

/ R.Houdart, A.Lavergne, P.Valleur // Dis. Colon Rectum. - 1985. - №28. - R 475480.

158. Irvin S.T. Single layer anastomosis in the upper gastrointestinal tract / T.T.Irvin, R.H.Krukowski, N.A.Matheson // Br. J. Surg. 1990. - V.77, №6. - P. 643-644.

159. Kho E. Single layer anastomosis in the gastrointestinal tract / E.Kho, M.M.Ravitch // Am. J. Surg. 1970. -V. 120, №1. - P. 32-34.

160. Kotanagi H. Modified technigue for handsewn anastomosis following abdominoperineal pull-through operation / H. Kotanagi, K. Koyama // Dis. Colon. Rectum. 1994. - Vol.37. -№ 6. - P.604-605.

161. Kristiansen V.B. Trelagede anastomoser effer resektion afkolorektal cancer. En prospelctiv undersogelse of 1015 anastomoser / V.B. Kristiansen, P. Sommer, H.J. Frederiksen et all. // Ugeskr. Laeger. 1992. - Bd. 154. - № 39. -P.2676-2678.

162. Kuzu M.A. Reperfusion injury delays healing of intestinal anastomosis in a rat / M.A. Kuzu, C. Koksoy, I.T. Kale et all. //Am. J. Surg. -1998. Vol.176. — № 4. -P.348-351.

163. Lafreniere R. A single layer anastomosis for all intestinal structures / R.Lafrenie-re, A.S.Ketchman // Am. J. Surg. - 1985. - Vol. 149. - P. 797-798.

164. Law W.L. Single layer continuous colon and rectal anastomosis using monofilament absorbable suture (Maxon): study of 500 causes / W.L.Law, H.R.Bailey, E.Max // Dis. Colon Rectum. - 2003. - V.42, №6. - P. 736-740. 165. Lembert A. Memorie sur lenterografie, avec la description dvun prosede ou-veau pour preitiguer cette operation chirurgicale / A.Lembert // Arch. Gen. de med. -1927.-№13.-P. 234-236.

166. Lezoche E. Laparoscopic vs open hemicolectomy for colon cancer / E. Lezoche, F. Feliciotti, A.M. Paganini et all. // Surg. Endosc. 2002 - Vol. 16-P.596-602.

167. Low W.L. Randomized clinical trial comparing loop ileostomy and loop transverse colostomy for faucal diversion following total mesorectal excision / W.L. Low, K.W. Chu, H.K. Choi // Lbid.- 2002,- Vol.89.- P.704-708.

168. Max E. Results of single layer continuous polypropylene intestinal anastomosis / E.Max, B.Sweeney, H.R.Bailey //Am. J. Surg. - 1991. - Vol.162. -P. 461-487.

169. Mc Donald C.C. Intestinal anastomosis with one layer absorbable suture / C.C.Mc Donald, R.L.Baird, A.L.Heath //Am. J. Surg. 1981. - Vol.47. - P. 439-440.

170. Meissner K. Adhasions ileus: Resection und extramucose Erweiterungsplastik von Warbeustenosen des Dunndarms / K. Meissner, G. Meiser // Aktuelle Chir.- 1987.-Bd.28.-№5.- S.175-179.

171. Mickley V. The single layer polypropylene and absorbable sutures colon anastomosis / V.Mickley, E.Max, K.M.Smith // Dis. Colon Rectum. 1991. - Vol. 18, №9.-P. 375-379.

172. Modzelewski B. et al. Comparison of stapling techniques and knot-like sutures in intestinal anastomosis. Pol. Merlcur Lekarski, 2003, 14(18), 239-242.

173Motson R.W. One layer colonic anastomosis with polyglycolic acid (Dex-on) suture; a 3 year prospective audit / R.W.Motson // Ann. R. Coll. Surg. Engl. -1984.-Vol.66, №1,-P. 91-95.

174. Moran B.J. Anastomotic leakage after colorectal anastomosis / B.J. Moran, R.J. Heald // Semin. Surg. Oncol.- 2000,- Vol.18.- P.244-248.

175. Moriura S. A new pedicled seromuscular flap technique for high-risk intestinal anastomoses / S. Moriura, R. Nakahara, T. Ichikawa // Surg. Today. 1997. -Vol. 27. -№4. -P.379-381.-

176. Murray J.A. Colonic resection in trauma: colostomy versus anastomosis / J.A. Murrey, D. Demetriades, M. Colson et all. // J. Trauma. -1999.-Vol.46.- P. 250-253.

177. Mutter D. Biomaterial supports for colonic wall defect healing. An experimental study in the rat / D. Mutter, M. Aprahamian, C. Damge et all. // Biomaterials.- 1996.-Vol. 17.-№ 14.-P.1411-1415.

178. Natale C. Le anastomosi digestive in chirurgia generale / C. Natale, L. Fer-rozzi, C. Pellegrino et all. // G. Chir.- 1998,- Vol.19. № 4. - P. 175-183.

179. Nelson R.L. A new tube for simultaneous gastric decompression and jejunal alimentation / R.L. Nelson, L.M. Nuhus // Surg. Gynec. Obstret— 1985.-Vol.160.- № 4,- P.369-377.

180. Nichiguchi K. Comparative evaluation of surgical stress of laparoscopic and open surgeries for colorectal carcinoma / K. Nichiguchi et all. //Dis. Colon Rectum.-2001.-Vol. 44. P.223-230.

181. Parker S. J. Fibrinogen-impregnated collagen as a combined haemostatic agent and antibiotic delivery system in a porcine model of splenic trauma / S.J. Parker, D. Brow, P.F. Hill et all. // Eur. J. Surg. 1999. - Vol.165. -P.609-614.

182. Peters H. Aseptic single layer anastomosis of the bowel / H.Peters, A.Stanten // Am. J. Surg. -2004,-Vol.122, №7. - P. 159-163.

183. Popa F. Aspecte clinico-evolutive si terapeutiuce in perforatia diastazica de cec / F. Popa, V.Strambu, V. Constantin // Chir. Bucur- 1997. — Vol. 92,- №5. -P.337-342.

184. Prystowsky J.B. Patient outcomes for segmental colon resection according to surgeon's training, certification, and experience / J.B. Prystowsky, G. Bordaqe, J.M. Feinqlass // Surgery.- 2002,- Vol. 132,- P.663-733.

185. Pye G. Anastomoses involving the colon and rectum: an 8 -year experience / G. Pye // J.R.Coll. Surg. Edmb. 1996,- Vol.41.- № 2,- P.95-96.

186. Ratner D. Basic suture materials and suturing techniques / D. Ratner, B.R. Nelson, T.M. Johnson // Seminars Dermatology. 1994. - Vol.13. -№ 1.-P.20-26.

187. Seah D.W. Hartmann procedure: it is still relevant today? / D.W. Seah, S. Ibrahim, K.H. Tay // ANZ J Surg. 2005.- Vol.75.- № 6,- P.436-440.

188. Seiler C.A. Peritonitis bei Divertikulitis: Das Berner Konzept / C.A. Seiler, L. Brugger, C.A. Maurer et all. // Zentralbl Chir. 1998. - Vol.123. - № 12. -P.1394-1399.

189. Smothers L. Emergenci surgery for colon carcinoma / L. Smothers, L. Hynan, J. Fleming et all. // Dis Colon Rectum. 2003. - Vol. 46. - № 1. - P.24-30.

190. Stewart R.M. The incidence and risk of early postoperative small bowel obstruction. A cohort study / R.M. Stewart, C.P. Page, J. Brender et all. // Amer. J. Surg.- 1987.-Vol.154.-№6.-P. 643-647.

191. Testini M. Comparison of oxidative phosphorylation in the anastomoses of the small and large bowel. An experimental study in the rabbit / M. Testini, S. Scacco, L. Loiotila et all. // Europ. Surg. Res. 1998. - Vol.30. -№ 1. -P.l-7.

192. Thomson W.H.W. Intestinal anastomosis with one layer absorbable suture / W.H. W.Thomson, M.H.E.Robinson, J.O.Taylor 11 Am. J. Surg. 2003. - №41. - P. 449-454.

193. Verhofstad M.H. Collagen synthesis in rat skin and ileum fibroblasts is affected differently by diabetes-related factors / M.H. Verhofstad, T.M. Bisseling, E.M. Haans et all. // Int. J. Exp. Pathol.- 1998,- Vol. 19.- № 5.-P.321-328.

194. Venkatesh K.S. Triangulating stapling technigue: an alternative aproach to colorectal anastomosis / K.S. Venkatesh, N. Morrison, D.M. Larson et all. // Dis. Colon. Rectum. 1993. - Vol. 36. -№ 1. -P.73-76.

195. Wan D. Surgical management for colon cancer complicated with acute obstruction / D. Wan, G. Chen, H. Liu // Zhonghua Zhonhg Liu Za Zhi. -2001. Vol.23. - № 4. - P.338-340.

196. Wilhelm T.J. Hand assisted laparoscopic sigmoid resection for diverticular diseas: lOOconsecutive cases / T.J. Wilhelm, A. Refeidi, P. Palma et all. // Surg En-doc. - 2006. - Vol.20.- № 3,- P.477-481.

197. Wilker D.K. Effects of Lokal Jschemia and Bacterial Flora on Healing of Experimental Colonic Anastomoses / D.K. Wilker, J.R. Jzbicki, J. Sklarek et al. // Dig. Surg. 1992. - Vol.9.-№ l.-P.38-44.p

198. Wullstein C. Compression anastomosis (AKA 2) in colorectal surgery: results in 442 consecutive patients / C. Wullstein, E. Gross // Br J Surg.-2000.-Vol. 87.-№ 8.-P.1071-1075.

199. Yamane T. Anastomotic structures after colorectal operations / T. Yamane, T. Tacasashi // Sur. Gynecol. Obstet. 1992. - № 174. - P.41-45.

200. Young — Fadok T.M. Laparoscopic colectomy for cancer / Young -Fadok T.M. //ACS Surgery. 2003. - WebMD Inc.http: // www.acssurgery.com.

Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания. В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.