Использование частотных и электрофизиологических параметров миокарда при катетерной аблации пароксизмальной фиб-рилляции предсердий тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.26, кандидат медицинских наук Шпилевой, Максим Петрович

• Шпилевой, Максим Петрович
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Шпилевой, Максим Петрович

ОГЛАВЛЕНИЕ.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

Введение.

Глава 1. Основы патогенеза фибрилляции предсердий.

1.1. История развития и современное состояние проблемы патогенеза и интервенционного лечения фибрилляции предсердий.

1.2. Использование спектрального анализа и спектрального картирования при лечении ФП.

1.3. Общие понятия об иннервации сердца. Методики вагусной стимуляции и РЧ аблация терминальных нервных окончаний для предотвращения ФП.

1.4. Нерешенные проблемы катетерной аблации ФП.

Глава 2. Материал и методы исследования.

2.1. Клиническая характеристика обследованных пациентов.

2.2. Общие методы исследования пациентов.

2.2.1 .Электрокардиография.

2.2.2. Трансторакальная эхокардиография.

2.2.3.Фиброгастродуоденоскопи я.

2.2.4. Чреспищеводная эхокардиография.

2.2.5. Рентгенография органов грудной клетки.

2.2.6. Интраоперационная рентгеноскопия пищевода.

2.2.7. Суточное мониторирование ЭКГ.

2.2.8. Спиральная компьютерная томография левого предсердия, магнитно-резонансная томография левого предсердия.

2.2.9. Велоэргометрия.

2.3. Специальные методы исследования.

2.3.1. Чреспищеводное электрофизиологическое исследование.

2.3.2.Внутрисердечное электрофизиологическое исследование и электроанатомическое картирование.

2.3.3 .Спектральное картирование.

2.3.4. Анализ КФЭГ.

2.4. Катетерная аблация ФП.

2.5. Статистический анализ.

Глава 3. Электрофизиологические характеристики, спектральный анализ и анализ комплексных фракционированных электрограмм.

3.1. Электрофизиологические характеристики миокарда

3.1.1. Определение функционального состояния атриовентрикулярного узла и ПЖ.

3.2. Определение ЭРП правого и левого предсердий.

3.2.1. Определение ЭРП предсердий у пациентов 1 группы.

3.2.2. Соотношение электрофизиологических характеристик предсердий у пациентов 1 и 2 группы.

3.3. Спектральный анализ и регистрация КФЭГ.

3.3.1. Оценка технических аспектов проведения процедуры.

3.3.2. ДЧ в различных отделах предсердий.

3.3.3. Спектральный анализ на синусовом ритме.

3.3.4. Пространственное распределение зон с наличием КФЭГ во время ФП.

3.3.5. Пространственное соотношение распределения участков наибольших ДЧ и КФЭГ у пациентов с пароксизмальной ФП.

3.3.6. Пространственное соотношение распределения КФЭГ и гнезд» ФП.

3.4. Стимуляция парасимпатических ганглиев и частотный спектр.

3.5.0бсуждение полученных результатов.

3.5.1. Спектральный анализ и анализ КФЭГ.

3.5.1.1. Регистрация КФЭГ.

3.5.1.2. Спектральный анализ и оценка ЭКГ на синусовом ритме.

3.5.1.3. Целесообразность совместного использования разных методов анализа электрической активности предсердий у пациентов с ФП.

Глава 4. Катетерная аблация фибрилляция предсердий.

4.1. Процедура РЧ аблации.

4.2. Оценка эффективности катетерной аблации ФП

4.3. Результаты анализа вариабельности сердечного ритма.

4.4. Осложнения катетерной аблации фибрилляции предсердий.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Использование частотных и электрофизиологических параметров миокарда при катетерной аблации пароксизмальной фиб-рилляции предсердий»

Актуальность проблемы. Фибрилляция предсердий (ФП) является важной медико-социальной проблемой, представляя собой наиболее распространенную аритмию, создающую риск инсульта, тромбоэмболий и сердечной недостаточности.

Распространенность ФП во взрослой популяции удваивается с каждым последующим десятилетием с 0.5% в возрасте 50-59 лет до 9% у 80-89-летних. Возрастные изменения проводящей системы сердца, миокарда предсердий и желудочков предрасполагают к ФП [35, 87], однако часто ФП возникает у людей относительно молодого возраста без структурной патологии сердца.

Известно, что постоянная антиаритмическая терапия имеет много побочных эффектов и полностью не избавляет от данного заболевания, что снижает качество жизни и трудоспособность пациентов. Кроме того, высок риск развития таких осложнений, как тромбоэмболия и возникновение сердечной недостаточности, что усугубляет течение заболевания и нередко является причиной летальных исходов. Проводимые во всем мире поиски альтернативных подходов лечения к лечению ФП позволили углубить понимание патофизиологических механизмов, приводящих к развитию и поддержанию данных видов аритмий.

В ряде исследований показана роль симпато-вагусного дисбаланса в качестве индуктора ФП [81]. С. Рарропе а1. [118] идентифицировали области нервных волокон по вагусным рефлексам во время РЧ аблации и предприняли попытку аблации этих участков в дополнение к изоляции устьев легочных вен (ЛВ), что увеличило общий процент процедуры. Они выдвинули концепцию максимально обширной вагусной денервации с устранением всех вагусных рефлексов в левом предсердии (ЛП), которая является критическим звеном для достижения лучшего эффекта.

Радиочастотная (РЧ) изоляция устьев легочных вен (JIB) в настоящее время является стандартизированным подходом в интервенционном лечении ФП у пациентов без сердечной патологии [45, 116]. Однако ее эффект не является абсолютным. Даже использование расширенного подхода, который включает воздействие в области JIB и в ЛП в сочетании с аблацией в области устья коронарного синуса (КС) и в области верхней полой вены (ВПВ), позволило освободить от ФП лишь 77% пациентов с учетом 18% повторных вмешательств [106].

Отсутствие четкого понимания целей, которых нужно достичь при катетерной аблации (КА) ФП, а часто и правильных представлений о технических и биофизических аспектах применяемых воздействий в сочетании с неудовлетворенностью клиническими результатами дают основания для продолжения экспериментальных и клинических исследований в этой области.

Цель исследования - изучить электрическую активность миокарда предсердий при фибрилляции предсердий с помощью электрофизиологических методик и способов частотного анализа и на основании этих данных разработать более совершенную методику катетерной аблации пароксизмальной фибрилляции предсердий. Задачи исследования

1. Изучить электрофизиологические особенности миокарда предсердий при разных формах ФП.

2. Разработать методы частотного картирования ФП и автоматического анализа комплексных фракционированных предсердных электрограмм (КФЭГ) и внедрить их в клиническую практику.

3. Провести сопоставление пространственных взаимоотношений зон регистрации КФЭГ с областями наибольших доминантных частот (ДЧ) во время ФП и зонами фибриллярного миокарда на синусовом ритме (CP) у пациентов с пароксизмальной ФП.

4. Разработать методику проведения КА у пациентов с пароксизмальной ФП с учетом результатов частотного картирования и регистрации КФЭГ.

5. Провести анализ непосредственной и отдаленной эффективности КА пароксизмальной ФП.

Научная новизна

Проведен анализ электрической активности предсердий у пациентов с ФП, результаты исследования сопоставлены с данными пациентов без наличия в анамнезе ФП. Изучена методика автоматического анализа частотного спектра и анализа КФЭГ при КА ФП. Продемонстрирована возможность интраоперационного картирования ДЧ и зон КФЭГ с помощью оригинального оборудования с анализом данных в режиме реального времени. Изучены частотные спектры и характеристики КФЭГ у пациентов с пароксизмальной и хронической ФП. Выявлена большая степень соответствия зон регистрации КФЭГ на фоне ФП и зон фибриллярного миокарда на СР.

На основании данных исследования предложен новый метод проведения КА у пациентов с пароксизмальной ФП, разработанная с учетом анализа частотного спектра и КФЭГ. Доказано, что для получения устойчивой долговременной эффективности КА пароксизмальной ФП необходимо достижение обширного гомогенного повреждения ЛП (более 30% его площади) с обязательным воздействием в наиболее критичных для индукции и поддержания ФП областях.

Проведен анализ непосредственной и отдаленной эффективности КА пароксизмальной ФП.

Практическая значимость

Использование анализа электрической активности предсердий и КФЭГ, а также спектральный анализ (СА) при ФП является перспективным направлением в катетерном лечении мерцательной аритмии. Проведение этих методов с помощью разработанного комплекса аппаратуры осуществимо в реальном времени. Использование их позволяет выявить зоны, играющие важную роль в возникновении и поддержании ФП. Комплексный анализ электрической активности предсердий позволяет выявить степень изменения миокарда правого предсердия (ПП) и ЛП и тем самым помочь решить вопрос об объеме катетерного вмешательства при ФП. Разработанная методика КА ФП является эффективной и безопасной, позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Проведение спектрального картирования и анализ КФЭГ у пациентов с ФП осуществимы непосредственно в ходе КА и незначительно влияют на сложность и время проведения процедуры.

2. Проведение частотного картирования и анализа КФЭГ при катетерном лечении ФП наиболее целесообразны при пароксизмальной форме аритмии.

3. Важным условием для получения положительного результата после КА пароксизмальной ФП является обязательное воздействие в наиболее иннервируемых зонах ЛП в сочетании с гомогенным повреждением в областях, прилежащих к ним.

4. Для повышения эффективности КА при пароксизмальной ФП необходимо количественно оценивать площадь повреждения предсердий. Ожидать долговременного сохранения клинического эффекта вмешательства можно только при воздействии более чем на 30% площади ЛП.

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура При обследовании пациентов использовалась следующая аппаратура: компьютерный электрокардиограф «Биоток 150 КС» (ЛМЭ «Биоток», Россия); ультразвуковой сканер «Acusón Aspen Advanced» (Siemens, Германия); регистратор суточного мониторирования ЭКГ «Биоток Холтер 5000» (ЛМЭ «Биоток», Россия); мультиспиральный компьютерный томограф «Toshiba X-press GX» (Toshiba, Япония) и магнитно-резонансный томограф «Magnetom» (Siemens, Германия); велоэргометр «КЕ®12» (Medicor, Венгрия); электрофизиологическо-навигационная система «Биоток SpaceVision» (ЛМЭ «Биоток», Россия); мобильный рентгеновский аппарат «XR Биоток 030» (ЛМЭ «Биоток», Россия).

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации

Автор лично обследовал пациентов, проводил оперативные вмешательства у значительной части пациентов, вел их в послеоперационном периоде. Автор провел статистическую обработку материала, выполнил анализ и дал научную интерпретацию полученных результатов. Опубликовал две работы в журнале, включенном в перечне ВАК, в которых отражены полученные новые научные результаты.

Реализация результатов работы

Основные положения и результаты диссертационной работы используются в практике отделения сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава, центра хирургической аритмологии Научно-исследовательского института патологии кровообращения им. акад. E.H. Мешалкина г. Новосибирска и могут быть рекомендованы для передачи в кардиологические отделения больниц, кардиологические и кардиохирургические центры России, занимающиеся проблемами диагностики и лечения ФП.

Публикации и апробация работы

Материалы диссертации были доложены на IX Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 2010 г.), III Всероссийском съезде аритмологов (Москва 2009 г.). По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 3 публикации в ведущих научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, двух глав с описанием результатов собственных исследований, обсуждения, выводов. Библиографический указатель составлен по ГОСТ Р 7.0.5 - 2008 и содержит 7 источников на русском и 165 - на иностранных языках. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 23 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Сердечно-сосудистая хирургия», Шпилевой, Максим Петрович

ВЫВОДЫ

1. Частотное картирование предсердий осуществимо в режиме реального времени. Среднее время построения частотных биатриальных карт составило 10,4±4,5 мин. Автоматическая регистрация КФЭГ проводится одновременно с построением анатомической карты и не удлиняет время процедуры.

2. При пароксизмальной ФП отмечается градиент значений ЭРП и ДЧ между ПП и ЛП. Показатели ЭРП ЛП ниже, чем ЭРП ПП, а значения ДЧ выше. При хронической ФП достоверных различий этих параметров в ПП и ЛП не отмечено.

3. Анализ пространственного соотношения зон ДЧ и КФЭГ показал, что в 77% случаев они находятся в непосредственной близости друг к другу. Области регистрации КФЭГ во время ФП и зоны негомогенного (фибриллярного) спектра наблюдались преимущественно в одних и тех же областях: МПП, крыше ЛП и устьях верхних ЛВ.

4. Итоговая эффективность КА ФП составила 42% с учетом 22% повторных аблаций (срок наблюдения 32,5±6,8 месяцев). У пациентов 1 группы она составила 32%, у пациентов 2А группы - 75%, 2Б группы - 57%.

5. Аблация с ориентацией только на области ДЧ и фибриллярного миокарда при пароксизмальной ФП недостаточна, так как незначительна по площади, носит фрагментарный характер и не предупреждает все возможные механизмы возникновения и поддержания аритмии.

6. Устойчивый долговременный эффект КА при пароксизмальной ФП сохраняется при условии выключения не менее 30% площади ЛП.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно включение методик картирования ДЧ и анализа КФЭГ в объем интраоперационного обследования при КА ФП, а соответствующего оборудования для их осуществления - в современные электрофизиологические и навигационные системы.

2. С целью предупреждения повреждения пищевода во время аблации необходимо проведение интраоперационной рентгенографии с контрастированием и проецировании его положения на текущую рентгеноскопическую картину.

3. Анализ вариабельности сердечного ритма при проведении суточного мониторирования ЭКГ в сроки более 6 месяцев после КА ФП нецелесообразен.

4. Для повышения эффективности КА ФП требуется обширное воздействие в областях, критичных для поддержания ФП (ганглионарные сплетения, устья ЛВ, зон высоких ДЧ и области регистрации КФЭГ).

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Шпилевой, Максим Петрович, 2013 год

1. Аронов Д.М. Электрокардиографическая проба с физической нагрузкой в кардиологической практике // Кардиология. 1979. - №4. - С. 5-10.

2. Исаков И.И., Кушаковский М.С., Журавлева Н.Б. Клиническая электрокардиография. Л.: Медицина. - 1984. - 272 с.

3. Михайлов С.С. Клиническая анатомия сердца. М.: Медицина, 1987. -С.148-171.

4. Покушалов Е.А., Туров А.Н., Шугаев П.Л. и др. Новый подход в лечении фибрилляции предсердий: катетерная аблация ганглионарных сплетений в легочных венах // Вестник аритмологии. 2006. - № 45. - С. 17-27.

5. Халифе Ж., Беренфелд О. Частотное картирование при фибрилляции предсердий: трансформация знаний от фундаментальных исследований к клинической практике // Вестник аритмологии. 2006. - № 45. - С. 75-85.

6. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. М.: Практика, 1993.-345 с.

7. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. М.: Практика,1993.-347 с.

8. Alex Y. Tan, Hongmei Li et al. Autonomic Innervation and Segmental Muscular Disconnections at the Human Pulmonary Vein-Atrial Junction. Implications for Catheter Ablation of Atrial-Pulmonary Vein Junction // J. Am. Coll. Cardiol. 2006. 48:132-143.

9. Allessie M. A., Konings K., Kirchhof C. Mapping of atrial fibrillation // Olsson S. В., Allessie M. A., Campbell R. W. F. editors. Atrial fibrillation: mechanisms and therapeutic strategies. - Futura publ. Co. Inc. New York.1994. -p. 37-49.

10. Allessie M.A., Boyden P.A., Camm A.J. et al. Pathophysiology and prevention of atrial fibrillation. Circulation//2001. 103: 769-777.

11. Allessie M.A., Konings K., Kirchhof C.H. et al. Electrophysiologic mechanisms of perpetuation of atrial fibrillation // Am. J. Cardiol. 1996. 77:10A-23A.

12. Arruda M., Natale A. The adjunctive role of nonpulmonary venous ablation in cure atrial fibrillation // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2006. - Vol. 17. - P. S37-S43.

13. Atrial Fibrillation Investigators. The efficacy of aspirin in patients with atrial fibrillation. Analysis of pooled data from three randomized trials // Arch. Intern. Med.-1997- 157:1237-1240.

14. Behar S., Tanne D., Zion M., et al. For the SPRINT Study Group. Incidence and prognostic significance of chronic atrial fibrillation among 5839 consecutive patients with acute myocardial infarction // Am. J. Cardiol. 1992. -70:816-818.

15. Benjamin E.J., Wolf P.A., D'Agostino R.B. et al. Impact of atrial fibrillation on the risk of death. The Framingham Heart Study // Circulation. 1998. -98:946-952.

16. Berenfeld O., Mandapati R., Dixit S. et al. Spatially distributed dominant excitation frequencies reveal hidden organization in atrial fibrillation in the Langendorff-perfused sheep heart // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2000. -11:869-879.

17. Bhargava M., Di Biase L., Mohanty P. et al. Impact of type of atrial fibrillation and repeat catheter ablation on long-term freedom from atrial fibrillation: results from a multicenter study // Heart Rhythm. 2009. - Vol. 6. - P. 14031412.

18. Calkins H., Brugada J., Packer D.L. et al. HRS/EHRA/ECAS expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: recommendations for personnel, policy, procedures and follow-up // Heart Rhythm. -2007. -Vol. 4. -P. 816-860.

19. Calkins H., Reynolds M.R., Spector P. et al. Treatment of atrial fibrillation with antiarrhythmic drugs or radiofrequency ablation: two systematic literature reviews and meta-analyses // Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 2009. - Vol. 2. -P. 349-361.

20. Cappato R., Calkins H., Chen S.A. et al. Updated worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation // Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 2010. - Vol. 3.-P. 32-38.

21. Carson P.E., Johnson G.R., Dunkman W.B. et al. For the V-HEFT VA Cooperative Studies Group. The influence of atrial fibrillation on prognosis in mild to moderate heart failure: the V-HEFT Studies // Circulation 1993 -87 (Suppl VI) VI-102-VI-110.

22. Chen J., Off M.K., Solheim E. et al. Treatment of atrial fibrillation by silencing electrical activity in the posterior inter-pulmonary-vein atrium // Europace. 2008. - Vol. 10. - P. 265-272.

23. Chen M.S., Marrouche N.F., Khaykin Y. et al. Pulmonary vein isolation for the treatment of atrial fibrillation in patients with impaired systolic function. Journal of the American College of Cardiology // 2004-43:1004-1009.

24. Chilukuri K., Scherr D., Dalai D. et al. Conventional pulmonary vein isolation compared to the "box isolation" method: a randomized clinical trial // Heart Rhythm.-2010.-Vol. 7.-S.152.

25. Chiou C.W., Eble J.N., Zipes D.P. Efferent vagal innervation of the canine atria and sinus and atrioventricular nodes. The third fat pad // Circulation. -1997 Vol.95. - P.2573-2584.

26. Cox J.L., Schuessler R.B., Lappas D.G. et al. An 8 1/2-year clinical experience with surgery for atrial fibrillation // Ann. Surg. -1996. -224:267-277.

27. Crenshaw B.S., Ward S.R., Granger C.B. et al. For the GUSTO-1 Trial Investigators. Atrial fibrillation in the setting of acute myocardial infarction: the GUSTO-1 experience // J. Am. Coll. Cardiol. 1997. 30:406^113.

28. Crick S.J., Anderson R.H., Ho S.Y. Sheppard M.N. Localisation and quantitation of autonomic innervation in the porcine heart II: endocardium, myocardium and epicardium // J.Anat. 1999. - Vol. 195-P.359-373.

29. Dilling-Boer D., Van der Merwe N., Adams J et al. Ablation of focally induced atrial fibrillation: Selective or extensive? // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2004. - 15:200-205.

30. Do Q.B., Dandan N., Cardinal R., Page P. A study of autonomic innervation of the atrial septum by iso-integral mapping in dogs // Ann.Chir. 1996. -Vol.50.-P.659-666.

31. Elvan A., Wylie K., Zipes D.P. Pacing-induced chronic atrial fibrillation impairs sinus node function in dogs. Electrophysiological remodeling // Circulation. 1996.-94:2953-2960.

32. Ernst S., Ouyang F.F., Linder C. et al. Initial experience with remote catheter ablation using a novel magnetic navigation system Magnetic remote catheter ablation // Circulation. - 2004 - 109:1472-1475.

33. Ernst S., Ouyang F., Lober F., Antz M., Kuck K.H. Catheter-induced linear lesions in the left atrium in patients with atrial fibrillation: en elctroanatomic study // J. Am. Coll. Cardiol. 2003. - Vol. 42. - P. 1271 -1282.

34. Falk R.H. Etiology and complications of atrial fibrillation: Insights from pathology studies // Am. J. Cardiol. 1998. - 82: 10N-176N.

35. Feigenbaum H. Echocardiography. 5th ed. - Lea & Febiger, 1994. - 696 p.

36. Feigenbaum H. Echocardiography. 5th Ed.Philadelphia. - Lea and Fibiger, 1994.-695 p.

37. Ferguson T.B., Cox J.L. Surgical therapy for atrial fibrillation // Herz. -1993. -V. 18.-N1.-P. 39-50.

38. Fihtner S., Grudnocowsky U., Reents T. et al. 9 year follow-up after pulmonary vein isolation in patients with paroxysmal atrial fibrillation: a single centre experience // Heart Rhythm. 2010. - Vol. 7 - S.103.

39. Fürnkranz A., Chun K.R.J., Nuyens D. et al. Characterization of conduction recovery after pulmonary vein isolation using the "single big cryoballoon" technique // Heart Rhythm. 2010. - Vol. 7. - P. 184-190.

40. Gepstein L., Hayam G., Shpun S., BenHaim S.A. 3d spatial dispersion of cycle-length histograms during atrial fibrillation in the chronic goat model // Circulation. 1997. - 96:1298.

41. Gerstenfeld E.P., Sahakian A.V., Swiryn S. Evidence for transient linking of atrial excitation during atrial fibrillation in humans // Circulation. -1992. -86:375-382.

42. Goette A., Honeycutt C., Langberg J.J. Electrical remodeling in atrial fibrillation. Time course and mechanisms // Circulation. 1996. -94:29682974.

43. Grzeda K., Noujaim S.F., Berenfeld O., Jalife J. Complex fractionated electrograms: properties of time-domain versus frequency-domain methods // Heart Rhythm. 2009. - Vol. 6. - P. 1475-1482.

44. Haissaguerre M., Jais P., Shah D.C. et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins // New England Journal of Medicine. 1998.-339:659-666.

45. Haissaguerre M., Sanders P., Hocini M. et al. Changes in atrial fibrillation cycle length and inducibility during catheter ablation and their relation to outcome // Circulation. 2004. -109:3007-3013.

46. Haissaguerre M., Sanders P., Jais P. et al. Catheter Ablation of Atrial Fibrillation: Triggers and Substrate. In: Cardiac Electrophysiology From Cell to Bedside. Zipes DP, Jalife J, eds. 2004. Saunders, Philadelphia.

47. Haissaguerre M., Shah D.C., Jais P. et al. Electrophysiological breakthroughs from the left atrium to the pulmonary veins // Circulation. -2000. 102:24632465.

48. Haissaguerre M., Shah D.C., Jais P. et al. Mapping-guided ablation of pulmonary veins to cure atrial fibrillation // Am. J. Cardiol. 2000. - 86:K9-K19.

49. Haissaguerre M., Sanders P., Hocini M. et al. Changes in atrial fibrillation cycle length and inducibility during catheter ablation and their relation to outcome // Circulation. 2004. - Vol. 109. - P. 3007-3013.

50. Hakan O., Aman C. et al. A Tailored Approach to Catheter Ablation of Paroxysmal Atrial Fibrillation // Circulation. 2006. -113:1824-1831.

51. Harada A., Konishi T., Fukata M. et al. Intraoperative map guided operation for atrial fibrillation due to mitral valve disease // Ann. Thorac. Surg. 2000. -69:450.

52. Harada A., Sasaki K., Fukushima T. et al. Atrial activation during chronic atrial fibrillation in patients with isolated mirai valve disease // Ann. Thorac. Surg.-1996.-61:104-112.

53. Hegrenes J.A., Sih H.J., Carter H.B. et al. Electrical coupling discriminates radiofrequency lesion depths better then applied force in a nonperfused tissue preparation // Heart Rhythm. 2010. - Vol. 7 - S.333.

54. Hobbs W.J., Fynn S., Todd D.M. et al. Reversal of atrial electrical remodeling after cardioversion of persistent atrial fibrillation in humans // Circulation. -2000.- 101:1145-1151.

55. Horvath G., Goldberger J.J., Kadish A.H. Simultaneous occurrence of atrial fibrillation and atrial flutter // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2000. - 11:849858.

56. Husser D., Stridth M., Sornmo L. et al. Frequency analysis of atrial fibrillation from the surface electrocardiogram // Indian Pacing Electrophysiol. J. 2004. -Vol. 4-P. 122-136.

57. Hwang C, Peter T., Chen P.S. Radiofrequency ablation of accessory pathways guided by the location of the ligament of Marshall // J. Cardiovasc. Electrophysiol. -2003. 14:616-620.

58. Jaïs P., Haïssaguerre M., Shah D.C. et al. Regional disparities of endocardial atrial activation in paroxysmal atrial fibrillation // Pacing Clin. Electrophysiol. 1996.-19:1998-2003.

59. Jais P., Hocini M., Made L., Choi K.J. et al. Distinctive electrophysiological properties of pulmonary veins in patients with atrial fibrillation // Circulation. -2002.- 106:2479-2485.

60. Jais P., O'Neill M.D., Takahashi Y. et al. Stepwise catheter ablation of chronic atrial fibrillation: importance of discrete anatomic sites for termination // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2006. - Vol. 17. - P. S28-S36.

61. Jalife J., Berenfeld O., Mansour M. Mother rotors and fibrillatory conduction: a mechanism of atrial fibrillation // Cardiovasc. Res. 2002. - 54:204-216.

62. Katritsis D., Wood M.A., Giazitzoglou E. et al. Long-term follow-up after catheter ablation for atrial fibrillation // Europace. 2008. - Vol. 10. - P. 419424.

63. Khongphatthanayothin A., Kosar E., Nademanee K. Nonfluoroscopic three-dimensional mapping for arrhythmia ablation: Tool or toy? // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2000. - 11:239-243.

64. Kim K.B., Rodefeld M.D., Schuessler R.B. et al. Relationship between local atrial fibrillation interval and refractory period in the isolated canine atrium // Circulation. 1996. - 94:2961-2967.

65. Komatsu Y., Uno K., Otomo K. et al. Atrial defibrillation threshold as a novel predictor of clinical outcome of catheter ablation for persistent atrial fibrillation // Heart Rhythm. 2010. - Vol. 7 - P.S67.

66. Konings K.T., Kirchhof C.J., Smeets J.R. et al. High-density mapping of electrically induced atrial fibrillation in humans // Circulation. 1994. -V. 89. - № 4. - P. 1665-1680.

67. Konings K.T.S., Smeets J.L.R.M., Penn O.C. et al. Configuration of unipolar atrial electrograms during electrically induced atrial fibrillation in humans // Circulation. 1997. - Vol. 95. - P. 1231-1241.

68. Konings K.T.S., Smeets J.L.R.M., Penn O.C., et al. Configuration of unipolar atrial electrograms during electrically induced atrial fibrillation in humans // Circulation. 1997. - 95:1231-1241.

69. Kumagai K., Naito S., Nakamura K. et al. Evaluation of the creation of transmural lesions from dormant PVC induced by an ATP injection for atrial fibrillation ablation // Heart Rhythm. 2010. - Vol. 7 - S334-335.

70. Lazar S., Dixit S. Marclinski F.E. et al // Presence of left-to-right atrial frequency gradient of paroxysmal but not persistent atrial fibrillation in humans // Circulation. 2004. - Vol. 110. - P. 3181-3186.

71. Lemola K., Ting M., Gupta P. et al. Effects of two different catheter ablation techniques on spectral characteristics of atrial fibrillation // J. Amer. Coll. Cardiol. 2006. - Vol. 48. - P. 340-348.

72. Lewis T. Observation upon flutter and fibrillation. IV. Impure flutter: Theory of circus movement. Heart. 192. - 7:293-331.

73. Lewis T. The mechanism and graphic registration of the heart beat. 1925. Shaw & Sons, London.

74. Lie J.T., Hammond P.I. Pathology of the senescent heart: anatomic observations on 237 autopsy studies of patients 90-105 years old. Mayo Clin. Proc., 1998.-63:552-564.

75. Lin HJ., Wolf P.A., Kelly-Hayes M. et al. Stroke severity in atrial fibrillation // The Framingham Study // Stroke. 1996. 27:1760-1764.

76. Lin H.J., Wolf P.A., Benjamin E.J. et al. Newly diagnosed atrial fibrillation and acute // The Framingham Study // Stroke. 1995. 26:1527-1530.

77. Lin Y.J., Tai C.T., Kao T. et al. Frequency analysis in different types of paroxysmal atrial fibrillation // J. Amer. Coll. 2006. -Vol. 47. - P. 14011407.

78. Liu T.Y., Tai C.T., Chen S.A. Treatment of atrial fibrillation by catheter ablation of conduction gaps in the crista terminalis and cavo-tricuspid isthmus of the right atrium // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2002. - 13:1044-2046.

79. Loc N.S., Lau C.P. Abnormal vasovagal reaction, autonomic function, and heart rete variability in patients with paroxysmal atrial fibrillation // Pacing. Clin. Electrophysiol. 1998. - Vol.2. -P.386-395.

80. Malik M. Heart rate variability and baroreflex sensitivity // CardiaciLelectrophysiology: from cell to bedside / D.P. Zipes, J. Jalife, eds. 4 ed. -Philadelphia: WB Saunders, 2004. - P. 823-830.

81. Mandapati R., Skanes A., Chen J., et al. Stable microreentrant sources as a mechanism of atrial fibrillation in the isolated sheep heart // Circulation. -2000.-Vol. 101.-P. 194-199.

82. Mansour M., Mandapati R., Berenfeld O. et al. Left-to-right gradient of atrial frequencies during acute atrial fibrillation in the isolated sheep heart // Circulation.-2001. 103:2631-2636.

83. Mansour M. Highest dominant frequencies in atrial fibrillatin: a new target for ablation? // J. Amer. Coll. Cardiol. Vol. 47. - P. 1408-1409.

84. Mansour M., Mandapati R., Berenfeld O. et al. Left-to-right gradient of atrial frequencies during acute atrial fibrillation in the isolated sheep heart // Circulation. 2001. - Vol. 103. - P. 2631-2636.

85. Manyari D.E., Patterson C., Johnson D. et al. Atrial and ventricular arrhythmias in asymptomatic elderly subjects. Correlation with left atrial size and left ventricular mass //Am. Heart J. 1990. - 119:1069-1076.

86. Mauricio Scanavacca, Cristiano F. Pisani, et al. Selective atrial vagal denervation guided by evoked vagal reflex to treat patients with paroxysmal atrial fibrillation // Circulation. 2006. - 114:876-885.

87. Middlekauff H.R., Stevenson W.G., Stevenson L.W. Prognostic significance of atrial fibrillation in advanced heart failure: a study of 390 patients // Circulation. 1991. - 84:40-48.

88. Misier A.R., Opthof T., van Hemel N.M. et al. Increased dispersion of "refractoriness" in patients with idiopathic paroxysmal atrial fibrillation // Journal of the American College of Cardiology. 1992. - 19:1531-1535.

89. Moe G.K. On the multiplewavelet hypothesis of atrial fibrillation // Arch. Int. Pharmocodyn. Therap. 1962. -V. 140. - P. 183-188.

90. Moe G.K. Pheinboldt W.C., Abildskov J.A. A computer model of atrial fibrillation // Amer. Heart J. 1964. - V. 67. - № 2. - P. 200-220.

91. Moe G.K., Abildskov J.A. Atrial fibrillation as a self-sustaining arrhythmia independent of focal discharge // Amer. Heart J. 1959. - v. 58. - № 1. - P. 59-66.

92. Mommersteeg M.T.M., Christoffels V.M., Anderson R.H., Moorman A.F.M. Atrial fibrillation: a developmental point of view // Heart Rhythm. 2009. -Vol. 6.-P. 1818-1824.

93. Morady F. Catheter ablation of supraventricular arrhythmias: State of the art // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2004. - 15:124- 139.

94. Morillo C.A., Klein G.J., Jones D.L. Guiraudon CM. Chronic rapid atrial pacing: Structural, functional, and electrophysiological characteristics of a new model of sustained atrial fibrillation// Circulation. 1995.-91:1588- 1595.

95. Murgatroyd F.D., Camm A.J. Atrial fibrillation for the clinician // Futura publishing Co., Inc., Armonk, N. Y. 1995. - P. 140.

96. Nademanee K., McKenzie J., Kosar E. et al. A new approach for catheter ablation atrial fibrillation: mapping of the electrophysiologic substrate // J. Amer. Coll. Cardiol. 2004. - Vol. 43. - P. 2044- 2053.

97. Nademanee K., Schwab M., Kosar E. et al. Clinical outcomes of catheter substrate ablation for high-risk patients with atrial fibrillation // J. Am. Coll. Cardiol. 2008. - Vol. 51. - P. 843- 849.

98. Nakagawa H, Jackman W.M. Catheter ablation of macroreentrant atrial tachycardia in patients following atriotomy // European Heart Journal. 2002. -23:1566- 1568.

99. Natale A, Pisano E, Shewchik J et al. First human experience with pulmonary vein isolation using a through-the-balloon circumferential ultrasound ablation system for recurrent atrial fibrillation // Circulation. 2000. - 102:1879- 1882.

100. Neven K., Schmidt B., Metzner A. et al. Fatal end of a safety algorithm for pulmonary vein isolation with use of high-intensity focused ultrasound // Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 2009.-120:S.659.

101. Newby K.H., Zimerman L., Wharton J.M. et al. Radiofrequency ablation of atrial flutter and atrial tachycardias in patients with permanent indwelling catheters // Pacing and Clinical Electrophysiology. 1996. -19:1612-1617.

102. Ng J., Goldberger J.J. Understanding and interpreting dominant frequency analysis of AF electrograms // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2007. - Vol. 18.-P. 680-685.

103. Olgin J.E., Sih H.J., Hanish S. et al. Heterogeneous atrial denervation creates substrate for sustained atrial fibrillation // Circulation. -1998. 98:2608-2614.

104. Oral H., Chugh A., Good E., et al. A Tailored Approach to Catheter Ablation of Paroxysmal Atrial Fibrillation // Circulation. 2006. - V. 113. - P. 18241831.

105. Oral H., Knight B.P., Tada H. et al. Pulmonary vein isolation for paroxysmal and persistent atrial fibrillation // Circulation. 2002. - 105:1077-1081.

106. Oral H., Scharf C., Chugh A., et al. Catheter ablation for paroxysmal atrial fibrillation Segmental pulmonary vein ostial ablation versus left atrial ablation // Circulation. - 2003. - 108: 2355-2360.

107. Oral H., Chugh A., Good E., et al. Radiofrequency catheter ablation of chronic atrial fibrillation guided by complex electrograms // Circulation. 2007. -Vol. 115.-P. 2606-2612.

108. Ortiz J., Niwano S., Abe H. et al. Mapping of the conversion of atrial flutter to atrial fibrillation and atrial fibrillation to atrial flutter. Insights into mechanisms // Circulation research. 1994. -V. 74. -№ 5. - P. 882-894.

109. Pachon M.J.C., Pachon M.E.I., Pachon M.J. C. et al "Cardioneuroablation" -new treatment for neurocardiogenic syncope, functional AV block and sinus dysfunction using catheter RF-ablation // Europace. 2005. - Vol. 7. - P. 113.

110. Pachon M.J.C., Pachon M.E., Pachon M.J.C. et al. A new treatment for atrial fibrillation based on spectral analysis to guide the catheter RF-ablation // Europace. 2004. - Vol. 6. - P. 590-601.

111. Packer D.L., Asirvatham S., Monahan K.H. et al. Progression of pulmonary vein stenosis in patients following focal atrial fibrillation ablation // Circulation. -2001. -104:461.

112. Papageorgiou P., Monahan .K, Boyle N.G. et al. Site-dependent intra-atrial conduction delay. Relationship to initiation of atrial fibrillation // Circulation. -1996.-94:384-389.

113. Pappone C., Rosanio S., Oreto G. et al. Circumferential radiofrequency ablation of pulmonary vein ostia: A new anatomic approach for curing atrial fibrillation // Circulation. 2000. - 102:2619-2628.

114. Pappone C., Rosanio S. Pulmonary Vein Isolation for Atrial Fibrillation. In: Cardiac Electrophysiology From Cell to Bedside. Zipes DP, Jalife J, eds. 2004. Saunders, Philadelphia.

115. Pappone C., Santinelli V., Manguso F. et al. Pulmonary vein denervation enhances long-term benefit after circumferential ablation for paroxysmal atrial fibrillation // Circulation. -2004. 109:327-334.

116. Pappone C., Rosanio, Oreto J. et al. Circumferential radiofrecuency ablation of pulmonary vein ostia: a new anatomic approach for curing atrial fibrillation // Circulation. -2000-Vol. 102.-P. 2619-2628.

117. Parasympathetic postganglionic pathways to the sinoatrial node. K.M. Bluemel, R.D. Wurster, W.C. Randall, M.J. Duff and M.F. O'Toole. Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 1990. -259:H1504-H1510.

118. P. Schauerte, Mischke K., Plisiene J. et al. Catheter Stimulation of cardiac parasympathetic nerves in humans. A novel approach to the cardiac autonomic nervous system // Circulation. -2001. -104:2430.

119. Po S.S., Nakagawa H., Jackman W.M. Localization of left atrial ganglionated plexi in patients with atrial fibrillation // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2009. -Vol. 20.-P. 1186-1189.

120. Pokushalov E., Romanov A., Shugaev P. et al. Selective ganglionated plexi ablation for paroxysmal atrial fibrillation // Heart Rhythm. 2009. - Vol. 6. -P. 1257-1264.

121. Power J.M., Beacom G.A., Alferness C.A. et al. Susceptibility to atrial fibrillation: a study in an ovine model of pacing-induced early heart failure // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 1998. - 9:423^35.

122. Quan K.J., Lee J.H., Van Hare G.F. et al. Identification and characterization of atrioventricular parasympathetic innervation in humans // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2002. - 13:735-739.

123. Quan K.J., Lee J.H., Geha A.S. et al. Characterization of sinoatrial parasympathetic innervation in human // J. Cardiovasc. Electrophysiol. -1999. -Vol.10.-P.1060-1065.

124. Reddy V.Y., Neuzil P., d'Avila A. et al. Balloon catheter ablation to treat paroxysmal atrial fibrillation: what is the level of pulmonary venous isolation? // Heart Rhythm. 2008. - Vol. 3. - P. 353-360.

125. Roberts-Thomson K.C., Kistler P.M., Sanders P. et al. Fractionated atrial electrograms during sinus rhythm: relationship to age, voltage, and conduction velocity // Heart Rhythm. 2009. - Vol. 6. - P. 587-591.

126. Roithinger F.X., Sippens-Groenewegen A., Karch M.R. et al. Organized activation during atrial fibrillation in humans: endocardial and electrocardiographic manifestations // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 1998. -Vol. 9.-P. 451-561.

127. Roithinger F.X., Groenewegen A.S., Ellis W.S. et al. Analysis of spectral variance from the total body surface ECG: A new quantitative noninvasive tool for measuring organization in atrial fibrillation // Circulation. 1997. -96:2568.

128. Roithinger F.X., Karch M.R., Steiner P.R. et al. Relationship between atrial fibrillation and typical atrial flutter in humans Activation sequence changes during spontaneous conversion // Circulation. - 1997. - 96:3484-3491.

129. Roithinger F.X., Steiner P.R., Goseki Y. et al. Electrophysiological effects of selective right versus left atrial linear lesions in a canine model of chronic atrial fibrillation//J Cardiovasc Electrophysiol. 1999. - 10:1564-1574.

130. Rozenshtraukh L.V., Zaitsev A.V., Pertsov A.M. et al. The mechanism of the development of atrial tachyarrhythmia after stimulation of the vagus nerve // Kardiologia. 1988. - 28:79-84.

131. Sahadevan J., Kyungmoo R., Peltz L., et al. Epicardial mapping of chronic atrial fibrillation in patients: preliminary observations // Circulation. 2004. -Vol. 110.-P. 3293-3299.

132. Sanders P., Berenfeld O., Hocini M. et al. Spectral analysis identifies sites of high- frequency activity maintaining atrial fibrillation in humans // Circulation. 2005. - Vol. 112. - P. 789-797.

133. Sarmast F., Kolli A., Zaitsev A., Parisian K. et al. Cholinergic atrial fibrillation: I-K, I-ACh gradients determine unequal left/right atrial frequencies and rotor dynamics // Cardiovascular Research. 2003. - 59:863-873.

134. Schauerte P., Scherlag B.J., Pitha J. et al. Catheter ablation of cardiac autonomic nerves for prevention of vagal atrial fibrillation // Circulation. — 2000. 102:2774-2780.

135. Schauerte P., Scherlag B.J., Scherlag M.A. et al. Transvenous parasympathetic nerve stimulation in the inferior vena cava and atrioventricular conduction // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2000. - 11: 64-69.

136. Schuessler R.B., Grayson T.M., Bromberg B.I. et al. Cholinergically mediated tachyarrhythmias induced by a single extrastimulus in the isolated canine right atrium // Circ. Res. 1992. - 71:1254-1267.

137. Sharifov O.F., Fedorov V.V., Beloshapko G.G. et al. Effects of E047/1, a new antiarrhythmic drug, on experimental atrial fibrillation in anesthetized dogs // J. Cardiovasc. Pharmacol. -2001. -38:706-714.

138. Sharifov O.F., Zaitsev A.V., Rosenshtraukh L.V. et al. Spatial distribution and frequency dependence of arrhythmogenic vagal effects in canine atria // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2000. - 11:1029-1042.

139. Shpun S., Gepstein L., Hayam G. et al. Guidance of radiofrequency endocardial ablation with real-time three-dimensional magnetic navigation system // Circulation. 1997. - 96:2016-2021.

140. Sih H.J., Berbari E.J., Zipes D.P. Epicardial maps of atrial fibrillation after linear ablation lesions // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 1997. - 8:1046-1054.

141. Sih H.J., Zipes D.P., Berbari E.J., Olgin J.E. A high-temporal resolution algorithm for quantifying organization during atrial fibrillation // IEEE Transactions on Biomedical Engineering. 1999. - 46:440^450.

142. Skanes A.C., Mandapati R., Berenfeld O. et al. Spatiotemporal periodicity during atrial fibrillation in the isolated sheep heart // Circulation. 1998. - P. 1236-1248.

143. Skanes A.C., Klein G.J., Krahn A.D., Yee R. Initial experience with a novel circular cryoablation catheter for pulmonary vein isolation // Circulation. -2002.- 106:633.

144. Smith R.B. Atrioventricular and semilunar valve innervation in ship, pigs and cattle // Cardiovasc. Res. 1971. - Vol.5. - P. 113-117.

145. Smith V.E., White V., Karimeddini M.K. Echocardiographic assessment of left ventricular diastolic performance in hypertensive subjects: correlation with changes in left ventricular mass // Hypertension. 1987. - P. 1181-1184.

146. Steinwender C., Honig S., Leisch F., Hofmann R. One-year follow-up after pulmonary vein isolation using a single mesh catheter in patients with paroxysmal atrial fibrillation // Heart Rhythm. 2010. - Vol. 7. - P. 333-339.

147. Stiles M.K., Brooks A.G., Kuklik P., et al. High-density mapping of atrial fibrillation: relationship between high-frequency activation and electrogramfractionation // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2008. - Vol. 19. - P. 12451253.

148. Stiles M.K., Brooks A.G., Kuklik P. et al. High-density mapping of atrial fibrillation: relationship between high-frequency activation and electrogram fractionation // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2008. - Vol. 19. - P. 12451253.

149. Tondo C., Scherlag B., Otomo K. et al. Critical atrial site for ablation of pacing-induced atrial fibrillation in the normal dog heart // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 1997. - 8:1255-1265.

150. Vaziri S.M., Larson M.G., Benjamin E.J., Levy D. Echocardiographic predictors of nonrheumatic atrial fibrillation. The Framinghain Study // Circulation. 1994. - 89:724-730.

151. Wells J.L., Karp R.B., Kouchoukos N.T. et al. Characterization of atrial fibrillation in man. Studies following open heart surgery // PACE. 1978. - V. 1. -№ 3. - P. 426^38.

152. Wells J.L, MacLean W.H, James T.N., Waldo A.L. Characterization of atrial flutter: Studies in man after open heart surgery using fixed atrial electrodes // Circulation. -1979. -60:665-673.

153. West T.C., Landa J.F. Minimal mass required for induction of a sustained arrhythmia in isolated atrial segments // Amer. J. Physiol. 1962. - V. 202. -№ l.-P. 232-236.

154. Wiener N., Rosenblueth A. The mathematical formulation of the problem of conduction of impulses in a network of interconnected excitable elements, specifically in cardiac muscle // Arch. Inst. Cardiol. Mex. 1946. - № 2. - P. 205-265.

155. Wijffels M.C., Kirchhof C.J., Dorland R., Allessie M.A. Atrial fibrillation begets atrial fibrillation. A study in awake chronically instrumented goats // Circulation. 1995. - 92:1954-1968.

156. Wolf P.A., Kannel V., McGee D.L. et al. Duration of atrial fibrillation and imminence of stroke: The Framingham Study // Stroke. 1983. - 14:664-667.

157. Wu T.J., Doshi R.N., Huang H.L.A. et al. Simultaneous biatrial computerized mapping during permanent atrial fibrillation in patients with organic heart disease // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2002. - 13:571—577.

158. Yokoyama K., Nakagawa H., Shah D.C. et al. Novel contact force sensor incorporated in irrigated radiofrequency ablation catheter predicts lesion sizeand incidence of steam pop and thrombus // Circ. Arrhythm. Electrophysiol. -2008.-Vol. 1.-P. 354-362.

159. Yoshida K., Chugh A., Good E. et al. A critical decrease in dominant frequency and clinical outcome after catheter ablation of persistent atrial fibrillation // Heart Rhythm. 2010. - Vol. 7. - P. 295-302.

160. Yuan B.X., Ardell J.L., Hopkins D.A. et al. Gross and microscopic anatomy of the canine intrinsic cardiac nervous system // Anat. Rec. 1994. - 239:75-87.

161. Zaitsev A.V., Berenfeld O., Mironov S.F. et al. Distribution of excitation frequencies on the epicardial and endocardial surfaces of fibrillating ventricular wall of the sheep heart // Circ. Res. 2000. - 86:408-410.