Исследование системы мононуклеарных фагоцитов радионуклидными методами у больных с заболеваниями печени и внепеченочной патологией тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.19, доктор медицинских наук Знаменский, Игорь Альбертович

• Знаменский, Игорь Альбертович
• доктор медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Знаменский, Игорь Альбертович

ВВЕДЕНИЕ

Глава I. СИСТЕМА МОНОНУКЛЕАРНЫХ ФАГОЦИТОВ. ИССЛЕДОВАНИЕ КУПФЕРОВСКИХ КЛЕТОК ПЕЧЕНИ И ПЕЧЕНОЧНОГО КРОВОТОКА С ПОМОЩЬЮ

РАДИОНУКЛИДОВ. (Обзор литературы)

Глава II. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДИКИ ОБСЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ

ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 158 ПАЦИЕНТОВ С ВНЕПЕЧЕНОЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Исследование системы мононуклеарных фагоцитов радионуклидными методами у больных с заболеваниями печени и внепеченочной патологией»

За последние годы достигнут значительный прогресс в изучении биологических свойств моноцитов и макрофагов, составляющих в кроветворной системе уникальную клеточную линию - систему мононуклеарных фагоцитов (СМФ) или макрофагальную систему. Были получены доказательства костномозгового происхождения тканевых макрофагов. Клетки, объединенные в СМФ, включают костномозговые предшественники, пул циркулирующих в крови моноцитов и органо- и тканеспецифические макрофаги. Общее количество моноцитов крови включает циркулирующий и пристеночный пулы (Петров Р.В. 1999; Маянский А.Н. 2000; Галактионов В.Г. 2004).

Функции макрофагов многогранны: фагоцитоз и пиноцитоз, участие в иммунном ответе, цитотоксическая и медиаторная функции, участие в регуляции кроветворения и гемостазе, участие в метаболизме липидов и железа, не вызывает сомнения участие макрофагов в патогенезе атеросклероза.

Система мононуклеарных фагоцитов является центральной, объединяющей различные типы клеток, участвующих в защитных реакциях организма. В целом она рассматривается как своеобразная биологическая система очистки крови и лимфы, удаляющая из них микроорганизмы, опухолевые и инфицированные вирусами клетки, токсины, различные метаболиты, в том числе и коллоидные частицы различных веществ, некоторые лекарственные препараты и циркулирующие иммунные комплексы. Основную роль в процессе клиренса играют макрофаги печени, поэтому при исследовании системы мононуклеарных фагоцитов необходимо учитывать особенности изменения печеночного и портального кровотоков. Для исследования системы мононуклеарных фагоцитов используются различные методы, в том числе и с использованием соединений, меченых радионуклидами.

Радионуклидные диагностические исследования применяются практически во всех областях медицины, не уступая в значимости таким видам визуализации, как магнитно-резонансная томография, ультразвуковые и рентгеновские исследования.

Отличительной чертой диагностических методов с использованием меченых соединений является их функциональность. Полученные на гамма-камере сцинтиграммы отражают физиологические и патофизиологические изменения, происходящие в отдельных органах и тканях и в организме в целом. Это достигается за счет использования радиофармпрепаратов, способных накапливаться в определенных морфологических структурах или отражать динамику протекающих в органе физиологических или биохимических процессов.

До настоящего времени радионуклидные методы диагностики с использованием меченных коллоидных соединений использовались в основном для диагностики ретикулоэндотелиальной системы печени и селезенки. Между тем введенные в кровяное русло коллоидные частицы распределяются между макрофагами всех органов и тканей пропорционально кровотоку, количеству макрофагов в органе и их функциональной активностью.

Актуальность проблемы

В настоящее время не вызывает сомнения значительная роль фагоцитирующих клеток в поддержании гомеостаза в организме. Их участие в воспалении признается ведущим механизмом повреждения, восстановительных процессов, межклеточных взаимодействий (Маянский А.Н., Пикуза О.И. 1993). За последние годы достигнут значительный прогресс в изучении биологических свойств моноцитов и макрофагов, составляющих в кроветворной системе уникальную клеточную линию - систему мононуклеарных фагоцитов (СМФ) или макрофагальную систему. В конце 60-х годов были получены доказательства костномозгового происхождения тканевых макрофагов.

Особый интерес к фагоцитам и связанным с ними процессами наблюдался в 80-е годы. Изучалось влияние макрофагов не только в свете их иммунной функции, но и значение клеток РЭС на функционирование таких органов, как печень, легкие, желудочно-кишечный тракт. В 90-е годы интерес к неспецифическому звену иммунитета упал. Отчасти это можно объяснить тем, что все усилия ученых были в основном устремлены к лимфоцитам, и особенно - к цитокинам. Можно сказать, что сейчас продолжается "цитокиновый бум". Однако это ни в коем случае не означает, что снизилась актуальность проблемы. Фагоцитоз составляет пример того процесса, интерес к которому не может пропасть. Особенно это может быть актуально сейчас в связи с проблемой опухолевого роста и СПИД'а и доказана решающая роль макрофагов в развитии атеросклеротического процесса (Суслов А.П. 1990; Маянский Д.Н. 1983, 1992; Титов В.Н 1999).

Большое количество нерешенных проблем, связанных с морфологическими различиями тканевых макрофагов, приводит к необходимости создания новых методов изучения системы мононуклеарных фагоцитов, в том числе и с использованием меченых радионуклидами соединений.

Радионуклидная диагностики активности системы мононуклеарных фагоцитов, в отличие от морфологических, биохимических, микроскопических и других методов исследования, позволяет оценить изменения активности СМФ при различных заболеваниях на органном уровне непосредственно в клинике.

Наибольшее количество тканевых макрофагов находится в печени. Купферовские клетки печени являются типичными фагоцитами и имеют решающее значение для реализации фагоцитарной функции организма в целом. По литературным данным, от 85 до 95% внутрисосудистого фагоцитарного клиренса является функцией макрофагов печени (Зубовский Г.А. 1978; Маянский Д.Н. 1992). Фагоцитарная функция Купферовских клеток печени в значительной степени зависит от параметров печеночного кровотока. Развитие портокавальных анастомозов приводит к транзиту крови из воротной вены в нижнюю полую вену, минуя печень и снижая, таким образом, количество фагоцитированных частиц. Без учета изменений параметром печеночного кровотока невозможно достоверно оценить функцию печеночных макрофагов.

Известные методики определения печеночного кровотока с помощью меченых соединений основаны на принципах разведения недиффундирующего индикатора, проходящего через печень (Джилмукашев У.К. 1983, 2000; Георгиеску Б. и Брасле Б. 1967). Недостатком этих методик является, во-первых: неполная оценка величины портокавальных анастомозов, т.к. авторами не разделяются селезеночная и кишечная составляющие портального кровотока, во-вторых, невозможность оценить нарушения функции ретикулоэндотелиальной системы печени.

Методики определения функции ретикулоэндотелиальных клеток печени основаны на способности купферовских клеток фагоцитировать коллоидные частицы, приходящие через орган. Получаемые при этом результаты отмечают не истинное поражения ретикулоэндотелия, а некий усредненный параметр, состоящий, как минимум, из трех составляющих: нарушения портального кровотока и развитие портокавальных анастомозов; нарушение структуры печеночного ацинуса и, как следствие, снижение кровотока в синусах; и собственно поражение или уменьшение количества купферовских клеток. Причем доля первой из вышеперечисленных составляющих значительно превышает остальные. Решающее значение при этом имеет не истинное поражение печеночного ретикулоэндотелия, а изменение печеночного и портального кровотоков.

При исследовании макрофагальной активности органов и тканей необходимо учитывать влияние изменения гемодинамики и функции ретикулоэндотелиальной системы печени, что обусловлено тесной взаимосвязью процессов нарушения кровотока, изменения архитектоники и поражения печеночных клеток.

Радионуклидная диагностика гемодинамики печени и активности системы мононуклеарных фагоцитов позволяет определить наличие и величину портокавальных анастомозов и исключить влияние изменения печеночного и портального кровотоков при проведении исследования функции СМФ.

За последние годы создано большое количество новых методов изучения системы мононуклеарных фагоцитов, однако большинство из них позволяет изучать лишь отдельные части системы в определенный момент времени, тогда как различные патологические процессы воздействуют на весь организм в целом. Решением этой актуальной задачи непосредственно в клинике и посвящена настоящая работа.

Цель исследования

Разработать и внедрить в клиническую практику комплекс радионуклидных методов диагностики системы мононуклеарных фагоцитов как во всем организме в целом, и так и в отдельных органах и тканях при различных патологических состояниях.

Задачи исследования

1. Разработать радионуклидный метод исследования ретикулоэндотелиальной системы печени, позволяющий оценить функциональную способность макрофагов вне зависимости от печеночного кровотока и величины портокавального шунтирования.

2. С помощью разработанного метода определить количественные параметры печеночного кровотока и функции макрофагов у больных с печеночной патологией различной этиологии.

3. Разработать радионуклидный метод исследования системы мононуклеарных фагоцитов всего организма в целом и применительно к отдельным органам и тканям.

4. Изучить состояние системы мононуклеарных фагоцитов в норме и у больных с заболеваниями печени и внепеченочной патологией с применением различных коллоидных радиофармпрепаратов.

5. Исследовать с помощью радионуклидного метода способность макрофагов отдельных органов и тканей поглощать коллоидные частицы различного размера.

6. Разработать радионуклидный метод исследования воспалительных процессов в суставах с использованием коллоидных радиофармпрепаратов.

7. Разработать радионуклидный метод исследования проницаемости аэрогематического барьера.

8. Определить характер изменения функционального состояния системы мононуклеарных фагоцитов с использованием коллоидных радиофармпрепаратов при развитии атеросклеротического процесса, воспалительных и онкологических заболеваниях.

Научная новизна исследования

• Разработана новая методика определения изменений гемодинамики печени с учетом раздельного определения аортальной, портальной, селезеночной и мезентериальной фракций;

• Изучены количественные и качественные характеристики печеночной гемодинамики в норме, при заболеваниях печени и вне печеночной патологии;

• Впервые использованы коллоидные радиофармпрепараты для исследования системы мононуклеарных фагоцитов в клинике;

• Выявлены закономерности изменения активности системы мононуклеарных фагоцитов в норме и у больных с широким спектром заболеваний;

• Проведена сравнительная оценка распределения меченых коллоидных радиофармпрепаратов различного диаметра между макрофагами различных органов и тканей в клинике;

• Показана идентичность изменений показателей системы мононуклеарных фагоцитов при атеросклерозе и воспалении, подтверждающая воспалительную теорию атерогенеза;

• При определении возможностей радионуклидной диагностики системы мононуклеарных фагоцитов установлено, что данный метод является информативным и пригодным для выявления на ранних сроках онкологических заболеваний и предрасположенности к атеросклеротическому поражению сосудов;

Разработан новый радионуклидный метод исследования воспалительных процессов в суставах с использованием коллоидных радиофармпрепаратов.

Практическая значимость

Радионуклидное исследование системы мононуклеарных фагоцитов в комплексе с клиническими и инструментальными методами обследования способствует своевременной дифференциальной диагностике ряда заболеваний и выработке эффективной тактики лечения при хронических гепатитах, гепатозах и циррозах печени, воспалительных заболеваниях, атеросклерозе, онкопатологии.

Внедрение результатов исследования

Предложенные методы исследования печеночного кровотока, функции ретикулоэндотелиальных клеток печени и изменения активности системы мононуклеарных фагоцитов внедрены в практику в:

• Российском научном центре рентгенорадиологии Росмедтехнологий,

• Городской клинической больнице № 55 ДЗ города Москвы,

• Городской клинической больнице № 1 ин Н.И. Пирогова ДЗ города Москвы,

• Клинической больнице № 1 Управления делами Президента РФ,

• Госпитале для ветеранов войн №3 ДЗ города Москвы,

• Центральной клинической больницы № 2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД»,

• 2-м центральном военном клиническом госпитале им. Мандрыка МО РФ,

• Детской городской клинической больнице № 13 им. Н. Ф. Филатова ДЗ города Москвы.

Материалы исследований используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и на циклах последипломной подготовки в ГОУ ВПО «РГМУ» Росздрава.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на IV-ой международной конференции «Новые информационные технологии в медицине и экологии» г. Ялта Крымской обл. 1998 г., на Международной конференции «Современные проблемы ядерной медицины и радиофармацевтики» г. Обнинск 2000г., на I Евразийском конгрессе по медицинской физике и инженерии «Медицинская физика - 2001» г. Москва 2001 г., на конференции «Ядерная медицина в XXI веке: клинические и методические аспекты использования радиофармацевтических препаратов на основе Тс-99м» г. Дубна 2002 г., на Всероссийской научно-технической конференции «Современные проблемы ядерной медицины и радиофармацевтики» г. Обнинск 2002 г., на 3 Российском научном форуме «Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинике XXI века» г. Москва 2002 г., на заседании Московского общества медицинских радиологов г. Москва 2002г., на 4-ом Российском научном форуме «Радиология 2003» г. Москва 2003 г., на III Всероссийском Съезде Общества Ядерной Медицины г. Дубна 2004 г., на II Евразийском конгрессе по медицинской физике и биоинженерии г. Москва 2005 г., на 6-ом Российском научном форуме «Радиология 2006» г. Москва 2006 г., на заседании Московского общества медицинских радиологов г. Москва 2007 г., на расширенном заседании кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава г. Москва 2007 г.

Диссертация выполнена на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава, в отделении радиоизотопной диагностики Городской клинической больницы № 55 Департамента здравоохранения г. Москвы.

Объем и структура работы:

Настоящая работа изложена на 244 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, отражающих основные положения диссертации, заключения, выводов и практических рекомендаций, содержит обзор литературы, посвященный исследованию системы мононуклеарных фагоцитов, участию макрофагов в развитии атеросклероза, использованию меченых соединений для исследования кровотока печени, функционального состояния фагоцитов. Диссертация иллюстрирована сцинтиграммами, содержит 114 таблиц, 12 рисунков и 4 оригинальные методики. Указатель литературы включает 224 источника (127 отечественных и 97 зарубежных).

Заключение диссертации по теме «Лучевая диагностика, лучевая терапия», Знаменский, Игорь Альбертович

Выводы

1. Разработанный радионуклидный метод исследования ретикулоэндотелиальной системы печени позволяет разделить аортальную и портальную составляющие печеночного кровотока, определить величину портокавального шунтирования и оценить функциональную способность купферовских клеток печени.

2. По данным результатов радионуклидного обследования у больных хроническими гепатитами аортальная составляющая печеночного кровотока РА = 37,4% ± 3,9%, (норма - 28,2% ± 2,4%) (р<0,05); портальная составляющая печеночного кровотока Рп = 62,1% ± 5,6% (норма 72,4% ± 7,3%) (р<0,05); при проведении эффективных курсов лечения значения параметров приближаются к норме. У больных циррозом печени - Рл = 45,1% ± 5,0%, (р<0,01), Рп = 53,8% ± 5,8% (р<0,01), и при лечении нормализации не происходит. Значения функциональных параметров РЭС печени остаются неизменными по мере развития заболевания вплоть до декомпенсации, и снижаются только при развитии печеночно-клеточной недостаточности. (р<0,05)

3. Радионуклидный метод исследования системы мононуклеарных фагоцитов позволяет изучать функциональную способность макрофагов как всего организма в целом, так и отдельных органов и тканей при различных патологических состояниях. Распределение РФП в здоровых органах соответствует нормальному количественному распределению макрофагов в органах и тканях.

4. Изучение состояния системы мононуклеарных фагоцитов в норме и у больных с заболеваниями печени и внепеченочной патологией позволяют утверждать, что изменение соотношения накопления меченого коллоида в органах зависит в первую очередь от величины портокавальных анастомозов и функционального состояния купферовских клеток печени. При декомпенсации печени накопление РФП перераспределяется в пользу других органов.

5. Исследования активности системы мононуклеарных фагоцитов с использованием коллоидных радиофармпрепаратов различной дисперсности выявили четкую дифференцировку макрофагов различных органов, несмотря на их общий онтогенез.

6. Разработанный радионуклидный метод исследования воспалительных процессов в суставах с использованием коллоидных радио фармпрепаратов дает возможность провести дифференциальную диагностику септического и асептического воспаления (при септическом артрите Ккр = 1,74 ± 0,24, при асептическом Ккр = 1,14 ± 0,16), определить напряженность иммунного ответа, контролировать качество лечения.

7. Радионуклидный метод определения проницаемости аэрогематического барьера и анализ данных, полученных с помощью этого метода, позволяют подтвердить непроницаемость аэрогематического барьера при ингаляции коллоидов различных размеров.

8. Оценка состояния системы мононуклеарных фагоцитов с помощью меченных коллоидных соединений при развитии атеросклеротического процесса и воспалительных заболеваниях позволяет утверждать, что синдром воспаления и процессы атерогенеза состоят из одних и тех же функциональных реакций, связанных с активацией фагоцитов.

222

Практические рекомендации

Использование разработанных методов радионуклидной диагностики для оценки печеночного кровотока, функционального состояния ретикулоэндотелиальной системы печени, активации системы мононуклеарных фагоцитов, а также исследования воспалительных процессов в суставах ткани и ингаляционной сцинтиграфии с использованием коллоидных радиофармпрепаратов дают возможность:

1. Дифференциальной диагностика хронических гепатитов, гепатозов и циррозов печени, количественной оценки развития портокавальных анастомозов, диагностика стадии цирроза печени и прогноз развития заболевания.

2. Оценки эффективности лечебных мероприятий при заболеваниях печени.

3. Повышения качества диагностики воспалительных заболеваний, возможность контроля эффективности качества лечебных мероприятий, возможность проведения массового скрининга больных с подозрением на онкопатологию.

4. Оценки активности системы мононуклеарных фагоцитов при различных патологических состояниях непосредственно в клинике, исследование тканевых макрофагов отдельных органов и систем с применением коллоидных РФП различного диаметра.

Возможны исследования свойств сурфактанта и мукоцилиарного клиренса, дифференциальной диагностики объемных образований легочной ткани.

Выявленные закономерности изменения печеночного и портального кровотоков, функциональных особенностей СМФ при широком спектре патологических состояний, применения коллоидных РФП различного диаметра и способах введения диктуют необходимость дальнейших исследований, направления которых представлены выше. Разработанные методы исследования могут занять определенное место в комплексном обследовании пациентов с различными заболеваниями печени и внепеченочной патологией.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Знаменский, Игорь Альбертович, 2008 год

1. Абрамов М.Г. Клиническая цитология. - М.: Медицина. - 1974. - 334с

2. Абелев Г.И. Основы иммунитета // Соросовский Образовательный журнал. 1996.-N 5. - С. 4 - 10

3. Абылайулы Ж., Камалова Б.Б., Загуровская М.А. и др. Гепатосцинтиграфия печени у ликвидаторов аварии на ЧАЭС. // Материалы 3-го Российского научного форума «Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинике XXI века». Москва. — 2002. - с. 6-7

4. Агранат В.З. Радиоизотопная диагностика злокачественных опухолей. -М.: Медицина 1967. - 227с.

5. Адо А. Д. Общая аллергология: руководство для врачей / 2-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина. - 1978. - 464с.

6. Адо А. Д. Патофизиология фагоцитов: (Краткий очерк истории и современного состояния учения о фагоцитозе). М.: Медгиз. - 1961. -298 с.

7. Адо А.Д., Маянский А.Н. Современное состояние учения о фагоцитозе // Иммунология. 1983. - № 1. - С. 20-26

8. Аксель Е.М., Двойрин В.В. Статистика злокачественных новообразований: заболеваемость, смертность, тенденции, социально-экономический ущерб, продолжительность жизни. М.: ОНЦ РАМН. -1992.-С. 4-6

9. Апарцин К.А. Аутотрансплантация ткани селезенки в условиях хирургической инфекции живота (клинико-экспериментальное исследование): Автореф. Дис. канд. мед. наук. Иркутск. - 1995. - 40с.

10. Априкян В. С., Петров Р. В. Способность биогенных иммуномодуляторов изменять выработку соматотропина человека in vitro // Иммунология. 1998. - №4. - С. 24-26

11. Арион В. Я., Морозов Ю. И., Петров Р. В., Лопухин Ю. М. От пересадки тимуса к молекулярной реконструкции иммунной системы // Вестник Российской академии медицинских наук. 1999. - №5. - С. 1519

12. Арлеевская М.И. Особенности гепаринобусловленых кислородзависимых реакций моноцитов при бактериальном и аутоиммунном воспалении: Автореф. Дисс.канд. мед. наук. Казань. -1994.-40 с.

13. Балдуева И.А. Противоопухолевые вакцины // Практическая онкология. -2003.-№3-4.-С. 157-166

14. Бернет Ф. Клеточная иммунология / пер. с англ. — М.: Мир. 1971. -537с.

15. Билынский Б. Т., Володько Н. А., Шпарик Я. В. Иммунологические механизмы естественной противоопухолевой резистентности человека / Институт прикладных проблем механики и математики. Львов: ИППММ.- 1989. -56с.

16. Биологические методы лечения онкологических заболеваний / Под ред. Т. де Вита, С. Хеллмана, С.А. Розенберга. М.: Медицина. 2002. - 918с.

17. Богомолец А. А. Избранные труды. В 3-х томах / JI. JI. Богомолец. -Киев, 1956.-Т. 1.-284 с.

18. Видюков В.И, Касаткин Ю.Н. Оценка диффузных поражений печени на основе сцинтиграмм и томосцинтиграмм. Методические рекомендации.- М.: Медицина. 2002. - 12с.

19. Владимиров Ю.А., Азизова О.А., Деев А.И. и др. Свободные радикалы в живых системах // Итоги науки и техники. Биофизика. 1991. - № 29. -С.252

20. Волянский Ю.Л., Хаитов P.M., Мальцев В.И. Развитие идей И.И. Мечникова в современном естествознании // Здоровье Украины. 2005.- № 9 (119). Электронный ресурс., http://www.health-ua.eom/issue/l 19/

21. Габуния Р.И., Климанов М.Е., Сошин Л.Д. и др. Исследование поджелудочной железы с помощью методов радиоиндикации // Мед. радиология. 1974. - № 8. - С. 10-14

22. Габуния Р.И., Добровольский Н.М. Современные методы исследования радиоизотопной диагностики и перспективы их развития // Мед. радиология. 1976. - № 6. - С. 68-78

23. Галактионов В.Г. Генетический контроль взаимодействия иммунокомпетентных клеток // Соросовский образовательный журнал.- 2005. № 12 (27).-С. 1-6

24. Галактионов В.Г. Иммунология / 3-е изд., испр. и доп. М.: Академия.- 2004. 528 с.

25. Гергеску Б., Браслэ И. Радиоизотопная диагностика в клинике, Бухарест: «Меридиане». 1967. - 415 с.

26. Гофман В.Р., Поваров Ю.В., Филев Л.В. // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1991. - №5. - С.35-37.

27. Гусев Е.И., Демина Т.Л., Бойко А.Н., Пинегин Б.В. // Иммунология. -1995. №4. - С.58-63

28. Давиденкова Е. Ф.3 Либерман И. С. Генетические и патогенетические механизмы атеросклероза: Обзор // Клиническая медицина. 1990. - № 10.-С. 23-31

29. Джилмукашев У .К., Гельфанд И.Н., Наркевич Б.Я. и Сивошинский Д.С. Способ радионуклидной диагностики кровотока печени (авторское свидетельство на изобретение № 1074489) от 22.11.83 г // Бюллетень изобретений и открытий. № 12. - 1983. - С.74.

30. Джилмукашев У.К., Тажединов И.Т. Количественная оценка результатов двухиндикаторных радионуклидных исследований при очаговых поражениях печени // Мед. радиология и радиационная безопасность. 2000. - №45. - с.27-32

31. Дуглас С.Д. Исследование фагоцитоза в клинической практике: Пер. с англ. Филатова Ф.П. / С.Д. Дуглас, П.Г. Кун. М.: Медицина. - 1983. -109с.

32. Заргарова Т. А., Фаворова О. О. Экспериментальный аутоиммунный, энцефаломиелит — модель рассеянного склероза // Иммунология. -1999.-№2.-С. 5-9.

33. Зедгенидзе Г.А., Зубовский Г.А. Клиническая радиоизотопная диагностика. М.: Медицина. - 1968. - 368 с.

34. Земсков А. М., Самодай В. Г. Иммунные нарушения и их коррекция у оперированных больных облитерирующим атеросклерозом // Хирургия: научно-практический журнал им. Н.И. Пирогова. 2006. - № 6. - С.38-41

35. Земсков A.M., Земсков В. М., Караулов А. В. Клиническая иммунология. М.: Изд. МИА. - 1999. - 608с.

36. Земсков A.M., Земсков В.М., Золоедов В.И Иммунокоррекция при заболеваниях легких // Иммунология №4.- 1998. — с. 11839.