Хирургическая тактика и результаты операций реваскуляризации миокарда у больных ИБС с мультифокальным атеросклерозом и атеросклеротическим поражением восходящей аорты тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.44, кандидат медицинских наук Агаджанян, Регина Сергеевна

• Агаджанян, Регина Сергеевна
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Агаджанян, Регина Сергеевна

Список сокращений.

Введение.

Глава 1,Обзор литературы.

Глава II. Клинический материал и метод исследования.

Глава III. Объем и методы выполненных операций у больных ИБС с атеросклеротическим поражением восходящей аорты.

3.1. Распространенность атеросклеротического поражения восходящей аорты у больных ИБС с мультифокальным атеросклерозом.

3.2. Интраоперационная оценка, объем и методы выполненных операций.

Глава IV. Непосредственные результаты операций реваскуляризации миокарда у больных ИБС с мультифокальным атеросклерозом и атеросклеротическим поражением восходящей аорты.

4.1. Анализ непосредственных результатов операций с помощью неинвазивных методов исследования на госпитальном этапе.

4.2. Анализ летальности и осложнений.

Глава Y. Обсуждение результатов операций.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Хирургическая тактика и результаты операций реваскуляризации миокарда у больных ИБС с мультифокальным атеросклерозом и атеросклеротическим поражением восходящей аорты»

Несмотря на очевидный прогресс в коронарной хирургии, послеоперационный неврологический дефицит остается тяжелым осложнением у больных после АКШ. Серьезные неврологические осложнения встречаются в 5-6% случаев после АКШ с применением ИК (Roach G.W 1996).

Известно, что атеросклероз проксимального отдела аорты является самым важным предиктором инсульта после КШ. Этот факт подтверждает теорию, в соответствии с которой основной причиной ишемических осложнений является дислокация атероматозных масс во время операции. С увеличением возраста пациентов, подвергаемых коронарному шунтированию, частота периоперационной атероэмболии из атеросклеротических бляшек дуги аорты увеличивается и становится причиной трети случаев инсульта после КШ (Mills N.L.,1991).

К числу осложнений, связанных с манипуляциями на пораженной аорте, относятся также макроэмболии атероматозных масс в подвздошные и другие периферические артерии (Blauth CI., 1992). Микроэмболия атероматозных масс из восходящей аорты в коронарное русло может привести к появлению невосстановимого повреждения сердца, проявляющегося тяжелой острой сердечной недостаточностью в постперфузионном периоде.

Манипуляции на атеросклеротически пораженной аорте могут приводить к механическим повреждениям восходящей аорты в ходе операции, приводящим к массивным кровотечениям и диссекциям аорты, что может потребовать протезирования участка, либо, в крайних случаях, всей аорты (Nielsen J.L., 1992).

Пальпация аорты традиционно используется хирургом для выявления атероматозного поражения восходящего отдела аорты и определения «мягких» участков, доступных для канюляции и пережатия аорты. Более точную информацию о состоянии аорты дает эпиаортальное ультразвуковое исследование (ЭАУЗИ). Компьютерная томография способна определить выраженные поражения, аорты, но она не позволяет оценить поражения умеренной и средней интенсивности, которые идентифицируются с помощью ЭАУЗИ.

Чреспищеводная ЭхоКГ позволяет выполнить оценку состояния дуги аорты, НО'ее возможности в исследовании восходящей аорты ограничены из-за положения трахеи. Интраоперационная диагностика атероматоза восходящей аорты с помощью эпиаортального исследования (при котором ультразвуковой датчик устанавливается непосредственно на аорту) является более информативной по сравнению и с чрезпищеводной ЭхоКГ и с непосредственной пальпацией (Sylivris S.,1997).

Duda с соавт. считают, что значительный атеросклероз аорты является показанием для применения альтернативных хирургических подходов, включающих установку аортальных канюль через подключичную или паховую области, фибрилляторную остановку сердца без пережатия аорты, технику однократного пережатия аорты, модифицированные варианты наложения проксимальных анастомозов или панартериальную реваскуляризацию, композитную и секвенциальную технику коронарного шунтирования, бимаммарное коронарное шунтирование. Другие авторы предлагают в целях профилактики осложнений производить протезирование восходящей аорты (Kouchoukos N.T., Wareing Т.Н.).

Результаты хирургического лечения ИБС у этой категории больных отличаются более высокой летальностью и более тяжелым течением послеоперационного периода. Это связано с длительным анамнезом заболевания, генерализованностью атеросклеротического процесса и с большим количеством сопутствующих заболеваний. Все эти особенности требуют разработки хирургической тактики и технологии операций у данной группы больных, на сегодняшний день эти вопросы не решены, что и определяет актуальность данного исследования.»

В связи с этим целью нашего исследования явилось:

Изучить результаты операций реваскуляризации миокарда у больных ИБС с мультифокальным атеросклерозом и атеросклеротическим поражением восходящей аорты и разработать хирургическую тактику в данной группе больных.

Задачи исследования:

1. Определить частоту и выявить факторы риска, коррелирующие с атеросклерозом восходящей аорты у больных с мультифокальным атеросклерозом.

2. Оценить эффективность - использования интраоперационного эпиаортального ультразвукового исследования в диагностике атеросклероза восходящей аорты и его роль в профилактике послеоперационных осложнений.

3. Изучить непосредственные результаты операций реваскуляризации миокарда у больных ИБС с мультифокальным атеросклерозом и атеросклеротическим поражением восходящей аорты.

Научная новизна и практическая значимость.

В отечественной литературе до сих пор не представлены обобщенные данные методов диагностики атеросклеротического поражения восходящей аорты и хирургической тактики у больных ИБС с мультифокальным атеросклерозом.

Впервые на клиническом материале изучены методы диагностики поражения восходящей аорты и их влияние на изменение хирургической тактики. Результаты исследования дают возможность определить методы профилактики осложнений, связанных с манипуляциями на пораженной аорте и оценить непосредственные результаты операций реваскуляризации миокарда у больных ИБС с мультифокальным атеросклерозом и атеросклеротическим поражением восходящей аорты.

Автор приносит искреннюю благодарность всем сотрудникам института, принимавшим непосредственное участие в работе. Без дружеской поддержки и тесного контакта с сотрудниками целого ряда подразделений НЦССХ, проведение указанной работы было бы невозможным.

Заключение диссертации по теме «Сердечно-сосудистая хирургия», Агаджанян, Регина Сергеевна

ВЫВОДЫ:

1. Частота атеросклеротического поражения восходящей аорты у больных ИБС с мультифокальным атеросклерозом составляет 21%. Существует прямая корреляция тяжести атеросклеротического поражение восходящей аорты с возрастом больных.

2. Изучение степени поражения восходящей аорты у больных ИБС в сочетании с мультифокальным атеросклерозом показало, что легкая степень поражения восходящей аорты выявлена у 55% больных, средняя степень у 34%, выраженная степень у 11%. При легкой степени атеросклеротического поражения восходящей аорты хирургическая тактика в отношении восходящей аорты не меняется; при средней и тяжелой степени необходимо максимально уменьшить манипуляции на восходящей аорте.

3. Одним их самых высокоэффективных методов диагностики атеросклеротического поражения восходящей аорты является интраоперационное ЭАУЗИ. Использование ЭАУЗИ при операциях реваскуляризации миокарда позволило достоверно уменьшить число послеоперационных осложнений по сравнению с группой больных, где ЭАУЗИ не использовали.

4. Использование различных методик реваскуляризации миокарда таких как (операции на работающем сердце в сочетании с секвенциальным и композитным шунтированием) дало возможность выполнять в данной группе больных адекватную реваскуляризацию без увеличения числа послеоперационных осложнений.

5. В группе больных, у которых ЭАУЗИ не использовали и хирургическую тактику не меняли, чаще встречались церебральные осложнения (12%) и механические повреждения восходящей аорты (3%) приводящие к летальным исходам, чем в группе с изменением хирургической тактики в результате диагностированного атероматоза восходящей аорты ЭАУЗИ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных ИБС в сочетании с мультифокальным атеросклерозом рекомендуется выполнять ЭАУЗИ для диагностики атеросклеротического поражения восходящей аорты.

2. При легкой степени атеросклеротического поражения восходящей аорты поперечное пережатие восходящей аорты рекомендовано выполнять на фоне «stop by pass», а пристеночное отжатие восходящей аорты выполнять при систолическом АД не выше 100 мм. рт. ст.

3. При средней и выраженной степени поражения рекомендовано выполнение реваскуляризации миокарда без ИК, либо с техникой «по touch aorta».

4. В случае выполнения операции реваскуляризации миокарда с ИК у больных со средней и выраженной степенью поражения восходящей аорты, наложение проксимальных анастомозов рекомендовано выполнять на поперечно пережатой аорте.

5. У больных с атеросклеротическим поражением восходящей аорты рекомендовано максимальное использование артериальных кондуитов, обеих ВГА, использование композитных кондуитов и секвенциальных шунтов.

100

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Агаджанян, Регина Сергеевна, 2008 год

1. Абдуллаев A.A. Непосредственные результаты использования секвенциальных и композитных кондуитов у больных ИБС. // Дис. .канд.мед.наук. М.,2007.

2. Алшибая М.Д. Хирургическое лечение больных ишемической болезнью сердца с поражением брахиоцефальных артерий. // Дис. докт.мед.наук. -М., 1998.

3. Белов Ю.В., Баяндин Н.Л., Косенков А.Н., Султанян Т.Л. Одномоментные операции у больных с сочетанным поражением коронарных и брахиоцефальных артерий. // Ангиология и сосудистая хирургия. 1995. -№ 3. - С. 35 - 45.

4. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю. и др. Современные тенденции и перспективы развития коронарной хирургии // Анналы хирургии. 1997, Т.4. - С. 31-45.

5. Бокерия Л.А., Сигаев И.Ю., Беришвили И.И. и др. Результаты хирургического лечения больных ИБС в сочетании с атеросклеротическим поражением восходящей аорты. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия,1997. -№2. -С. 70-71.

6. Бокерия Л. А., Беришвили И. И, Сигаев И. Ю. 100 операций при ишемической болезни сердца без летальных исходов // Анналы хирургии1998.-Ж 6.-С. 26-32.

7. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю. Реваскуляризация миокарда: меняющиеся подходы и пути развития. // Грудная и сердечнососудистая хирургия.-1999. -№6. -С. 102-112.

8. Бокерия Л.А. Современные тенденции развития кардиохирургии //50 лекций по хирургии/ Под ред.В.С.Савельева.- М.:Медиа Медика, 2003.-С.9-22.

9. Ботнарь Ю.М. Риск церебральных осложнений после операции реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца всочетании с мультифокальным атеросклерозом: Дис. канд.мед.наук. М., 1994. - 102с.

10. Власов Г. П. Аортокоронарное шунтирование у больных ИБС с множественным атеросклеротическим поражением венечных артерий. Дисс. . д-ра мед. наук. М: - 1987.

11. Казарян A.B. Бимаммарное шунтирование в хирургическом лечении ИБС. // Дис.канд.мед.наук. -М.,2006.

12. Карелидис И. К. Факторы риска. хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца в сочетании с мупьтифокальным поражением других сосудистых бассейнов // Дис. канд.мед.наук. М., 1993. - 90с.

13. Пахомов Я.М. Реваскуляризация миокарда на работающем сердце у больных ИБС с поражением брахиоцефальных артерий. // Дис. канд.мед.наук. М., 2004.

14. Работников B.C., Керцман В.П., Бусленко Н.С. и др. Современный подход к хирургическому лечению ищемической болезни сердца. Вест.АМН СССР, 1986, №2, с. 64-69.

15. Сигаев И1Ю. Реваскуляризация миокарда у больных ишемической болезнью сердца с мультифокальным атеросклерозом. //Дис. докт.мед.наук. -М., 2003.

16. Соловьев Г. М., Шаенко О. Ю. Актуальные вопросы хирургического лечения ишемической болезни сердца // Кардиология. 1997. - N. 4. - С. 7679.

17. Спиридонов А. А., Фитилева Л. М., Москаленко Ю. Д. и др. Опыт хирургического лечения сочетанных атеросклеротических пораженийкоронарных артерий, брюшной аорты и артерий нижних конечностей // Кардиология. 1990. - Т.ЗО, №8. - С. 33-53.

18. Султанян Т.Д. Хирургическое лечение больных с сочетанным атеросклеротическим поражением сосудов сердца, головного мозга и нижних конечностей// Дис. докт.мед.наук. -М., 1997.

19. Akins C.W. et al. Hypothermic fibrillatory arrest for coronary artery bypass grafting // J.Cardiac.Surg. 1992. Vol.7. - P.342-347.

20. Albertini A., Lochegnies A., El Khoury G. et. al. Use of the right gastroepiploic artery as a coronary artery bypass graft in 307 patients // Cardiovasc. Surg. 1998. - Vol. 6, № 4. - P. 419-423.

21. Althaus U. PTCA or bypass surgery in multi-vessel coronary disease? Viewpoint of the surgeon. // Schweiz. Med. Wochenschr. 1995. - V. 28. -N. 43. - P. 2067-2073.

22. Amarenco P., Cohen A., Tzourio C., et al. Atherosclerotic disease of the aortic arch and the risk of ischemic stroke. N Engl J Med 1994; 331:1474-1479.

23. Amarenco P, Cohen A, Tzourio C, et al: The prevalence of ulcerated plaques in the aortic arch in patients with stroke. N Engl J Med 1992; 326:221.

24. Azariades M, Fessler CL, Floten HS, et al. Five-year results of coronary bypass grafting for patients older than 70 years. Ann Thorac Surg 1990; 50:940-5.

25. Barbut D., Gold J.P. Aortic atheromathosis and risks of cerebral embolization // J. Cardiothorac. Vase. Anest. 1996. - V. 10. - N 1. - P. 24 - 9. -quis 29 - 30.

26. Barbut D, Caplan LR. Brain complications of cardiac surgery. Curr Probl Cardiol 1997; 22:449-480.

27. Baribeau YR, Westbrook BM, Charlesworth DC, Maloney CT. Increased incidence of proximal aortic atherosclerotic disease in patients with internal carotid occlusion. Heart Surg Forum. 2002; 6:55-59.

28. Barron D.J., Livesey S. A. Patency of an internal thoracic artery graft despite maximal competitive flow. // Ann.Thorac.Surg. 1995. - V. 59. - N. 6. - P. 15561557.

29. Barzilay JI., Kronmal RA., Bittner V., et al. Coronary artery disease and coronary artery bypass grafting in diabetic patients aged 65 years. Am J Cardiol 2004; 74:334-9.

30. Baskett R.J. Is mediastinitis a preventable complication? A 10-year review. //AnnThorac Surg 1999; 67:462-465.

31. Belhhan Akpinar, Mustafa Guden. Clinical experience with the Novare Enclose II manual proximal anastomotic device during off-pump coronary artery surgery // Eur J Cardiothorac Surg 2005; 27:1070-1073.

32. Benetti F.J. International workshop on arterial conduits for myocardial revascularization // Universita Cattolica del Sacro Cuore. Rome. - Nov. 1994.

33. Bercoff H.A., Levine R.L. Management of the vascular patients with multisystem atherosclerosis //Progr.Cardiovasc.Dis.- 1987.-V.29, N 5,- P.347-368.

34. Bergeron P., Rudondy P., Rosario R. et al. Place of the right gastro-epiploic artery in coronary revascularization by exclusive arterial grafts. // Ann.Chir. -1992. -V. 46. -N.8. P. 694-699.

35. Bilfinger Thomas V. Invited commentary.// Ann Thorac Surg 2007;83:2092

36. Blauth CI, Cosgrove DM, Webb BW, Ratliff NB, Boylan M, Piedmonte MR, Lytle BW, Loop FD. Atheroembolism from the ascending aorta. An emerging problem in cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 103:1104-1112. '

37. Boivie P., Magnus Hansson, Karl Gunnar Engström. Intraluminal aortic manipulation by means of intra-aortic filter, cannulation, and external clamp maneuvers evaluated versus dislodged embolic material // J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 131:283-289.

38. Bonatti J., Hangler H., Oturanlar D. Beating heart axillocoronary bypass for management of the untouchable ascending aorta in coronary artery bypass grafting. Eur J Cardiothorac Surg 1999; 16 (Suppl.II).P. 18-23.

39. Borger MA, Ivanov J, Weisel RD, Rao V, Peniston CM. Stroke during coronary bypass surgery: principal role of cerebral macroemboli. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 19:627-632.

40. Brandrup G., Haglid M., Karlsson T. et al. Preoperative risk indicators of death at an early and late stage after coronary artery bypass grafting. // Thorac.Cardiovase.Surg. 1995. - V. 43. - N. 2. - P. 77-82.

41. Brodman R.F., Frame R., Camacho M. et al. Routine use of unilateral and bilateral radial arteries for coronary artery bypass graft surgery // JACC. 1996. -Vol. 28, № 4. - P. 959-63.

42. Bryan A.J. Transesophageal echocardiography and adult cardiac operations // Ann Thorac Surg 1995; 59:773-779 465.

43. Bucerius J, Gummert JF, Borger MA, Walther T, Doll N, Onnasch JF, Metz S, Falk V, Mohr FW. Stroke after cardiac surgery: a risk factor analysis of 16, 184 consecutive adult patients. Ann Thorac Surg 2003; 75:472-478.

44. Buxton B.3 Fuller J. Evolution of complete arterial grafting for coronary artery disease // Tex. Heart Inst. J. 1998. - Vol. 25, №1. - P. 17-23.

45. Calafiore A.M., Di Giammarco G., Teodori G. et al. Radial artery and inferior epigastric artery in composite grafts: improved midterm angiographic results.//Ann.Thorac.Surg.- 1995.-V. 60.-N. 3.-P. 517-523.

46. Calafiore AM, Di Mauro M, Teodori G, Di Giammarco G, Cirmeni S, Contini M, Iaco AL, Pano M. Impact of aortic manipulation on incidence ofcerebrovascular accidents after surgical myocardial revascularization. Ann Thorac Surg 2002;73:1387-1393.

47. Carrel TP, Eckstein FS, Englberger L, Berdat PA, Schmidcal J. Clinical experience with devices for facilitated anastomoses in coronary artery bypass surgery. Ann Thorac Surg 2004; 77:1110-1120.

48. Carrel TP, Eckstein FS, Englberger L, Windecker S, Meier B. Pitfalls and key lessons with the symmetry proximal anastomotic device in coronary artery bypass surgery. Ann Thorac Surg 2003; 75:1318-1321.

49. Chavanon.O., Michel Carrier et al. Increased incidence of acute ascending aortic dissection with off-pump aortocoronary bypass surgery? // Ann Thorac Surg 2001;71:117-121.

50. Chavanon O., Mohamed Abdennadher et al. Off-pump coronary artery bypass grafting using arterial grafts exclusively: aiming for an absolute "no-touch" aortic technique.//Ann Thorac Surg 2004; 77:379-380.

51. Cohn W.E., Suen H.C. The "H" graft: an alternative approach // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1998. - Vol. 115, №1. -P. 148-51.

52. Cosgrove D. M. A call to arms answered (developing a proactive emboli protocol) // in: "Neurologic injury during cardiac surgery II". Abstracts. Brüssel. -1998.-P. 58-60.

53. Cronin L. R.M.Shamit, F.Zhao et al. Stroke in relation to cardiac procedures in patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome. A study involving > 18000 patients //Circulation.-2001.-Vol.l04.-P.269-274.

54. Culliford T.A, Colvin S.B., As originally published in 1986. The atherosclerotic ascending aorta and transverse arch: a new technique to preventcerebral injury during bypass: experience with 13 patients // Ann Thorac Surg 1994; 57:1051-1052.

55. Curtis JJ, Walls JT, Bole TM, et al. Coronary revascularization in the elderly: determinants of operative mortality. Ann Thorac Surg 1994; 58:1069-72.

56. Davila-Roman VG, Barzilai B, Wareing TH, et al: Atherosclerosis of the ascending aorta: prevalence and role as an independent predictor of cerebrovascular events in cardiac patients. Stroke 1994; 25:2010.

57. Davila-Roman VG, Kouchoukos NT, Schechtman KB, Barz B. Atherosclerosis of the ascending aorta is a predictor for renal dysfunction after cardiac operations. J Thorac Cardiovasc Surg. 1999; 117:111-116.

58. Davila-Roman VG, Murphy SF, Nickerson NJ, Kouchoukos NT, Schechtman KB, Barzilai B. Atherosclerosis of the ascending aorta is an independent predictor of long-term neurologic events and mortality. J Am Coll Cardiol. 1999; 33:1308-1316.

59. Davila-Roman VG, Phillips KJ, Daily BB, Davila RM, Kouchoukos NT, Barzilai B. Intraoperative transesophageal echocardiography and epiaortic ultrasound for assessment of atherosclerosis of the thoracic aorta. J Am Coll Cardiol. 1996; 28:942-947.

60. Deiwick M, Tandler R, Mollhof T, et al. Heart surgery in patients aged 80 years and above: determinations of morbidity and mortality. Thorac.Cardiovasc.Surg 2002; 45:119-26.

61. Del Rizzo D.F., Fremes S.E. Coronary bypass with arterial conduits // Cardiovasc. Surg. 1998. - Vol. 6, №1. - P. 81-89.

62. Diegeler A., Hirsch R., Schneider F. Et al. / Neuromonitoring and neurocognitive outcome in off-pump versus conventional coronary bypass operation // Ann Thorac Surg 2000; 69:1162-1166, 107.

63. Duda AM, Letwin LB, Sutter FP, Goldman SM. Does routine use of aortic ultrasonography decrease the stroke rate in coronary artery bypass surgery? J Vase Surg 1995; 21:98-107.

64. Endo M, Nishida H, Tomizawa Y, Kasanuki H. Benefit of bilateral over single internal mammary artery grafts for multiple coronary artery bypass grafting. Circulation 2001; 104:2164-2170.

65. Force T., Hibberd P., Weeks G., et al./ Perioperative myocardial infarction after coronary artery bypass surgery. Clinical significance and approach to risk stratification // Circulation.-1990.-Vol.82.-P.903-912.

66. Furlan A.J., Bruer A.C. Central nervous system complication of open heart surgery 1984; 15; 912-5.

67. Gardner T.J., Horneffer P.J., Manolio T.A. et al. Stroke following coronary artery bypass grafting a ten-year study // Ann. Thorac. Surg. 1985. - V. 40. - P. 574-81.

68. George Djaiani, MD FRCA*, Ludwik Fedorko, MD PhD Off-pump coronary bypass surgery: risk of ischemic brain lesions in patients with atheromatous thoracic aorta // Canadian Journal of Anesthesia 2006:53:795-801.

69. Gil Bolotin, MD, PhD; Yoav Domany et al. Use of Intraoperative Epiaortic Ultrasonography To Delineate Aortic Atheroma // Chest. 2005; 127:60-65.

70. Goto T, Baba T, Matsuyama K, Honma K, Ura M, Koshiji T. Aortic atherosclerosis and postoperative neurological dysfunction in elderly coronary surgical patients. Ann Thorac Surg. 2003; 75:1912-1918.

71. Graziosi G.C., Wolterbeek D.W., Kappetein A.P., Huysmans H.A. Risk factors in coronary artery bypass surgery for patients 40 years of age and younger. // Thorac.Cardiovasc.Surg. 1994. - V. 42. - N. 5. - P. 259-263.

72. Grigore A.M., Grocott H.P. Pro: epiaortic scanning is routinely necessary for cardiac surgery // J. Cardiothorac.Vasc. Anesth. 2000. - Vol. 14. - P.87-90.

73. Hammon John W, David A. Stumpet al. Single crossclamp improves 6-month cognitive outcome in high-risk coronary bypass patients: The effect of reduced aortic manipulation // J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 131:114-121.

74. Hangler H.B, Nagele G., Danzmayr M, Mueller L., Ruttmann E., et al. Modification of surgical technique for ascending aortic atherosclerosis: impact on stroke reduction in coronary artery bypass grafting// J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:391-400.

75. Hannan E.L., Burke J. Effect of age on mortality in coronary artery bypass surgery in New York, 1991-1992. // Am.Heart.J. 1994. - V. 128. - N.6. - P. 1184-1191.

76. Haverich A. Aortic emboli in cardiac surgery: no longer a necessary evil // In: "Neurologic injury during cardiac surgery II". Abstracts. Brussel. 1998. - P. 12-13.

77. Herlitz J., Malmberg K., Karlson B.V. Mortality and morbidity during a five year follow-up of diabetics with myocardial infarcthion. Acta Med Scand 1988;224:31-8

78. Hertzer N. R., Beven E. G., Young J. R. et al. Coronary Artery Disease in Peripheral Vascular Patients. A classification of 1000 Coronary Angiograms and Results of Surgical Management // Ann. Surg. -1984. Vol.199, N 2. - P. 223-233.

79. Hertzer N. R., Beven E. G., Young J. R. et al. Coronary Angiography in 506patients with extracranial cerebrovascular disease // Arch.Intern.Med.-1985.-Vol. 145 .-P.849-852.

80. Hoff SJ, Ball SK, Coltharp WH, Glassford DM Jr, Lea JWT, Petracek MR. Coronary artery bypass in patients 80 years and over: is off-pump the operation of choice? Ann Thorac Surg. 2002; 74:1340-1343.

81. Hogue Jr. CW, Murphy SF, Schechtman KB, D6vila-Rom6n VG. Risk factors for early or delayed stroke after cardiac surgery. Circulation 1999; 100:642647.

82. Hosoda Y., Watanabe M., Hirooka Y., Ohse Y., Tanaka A., Watanabe T. Significance of atherosclerotic changes of the ascending aorta during coronary bypass surgery with intraoperative detection by echography. J Cardiovasc Surg 1991;32:301-306.

83. Ivanov J., Weisel R.D., David T.E. Feeftin-year trend in risk severity and operative mortality in elderly patients undergoing coronary artery bypass surgery. Circulation 2002; 97:673-80.

84. J.M. Murkin et al. Epiaortic scanning significantly alters surgical management during aortic instrumentation for cardiopulmonary bypass // Ann Thorac Surg 2000; 70:1791.

85. Jean-Marie De Smet, Constantin Stefanidis .Acute aortic dissection after offpump coronary artery surgery // Eur J Cardiothorac Surg 2003; 24:315-317.

86. Jeffrey P. Gold, et al. Improving Outcomes in Coronary Surgery: The Impact of Echo-Directed Aortic Cannulation and Perioperative Hemodynamic Management in 500 Patients II Ann Thorac Surg 2004; 78:1579-1585.

87. John A. Fox, Vladimir Formanek, Andrew Friedrich, Stanton K. Shernan. Intraoperative Echocardiography. Cardiac Surgery in the Adult. New York: McGraw-Hill, 2003:283-314.

88. Karalis D.G., Chandrasekaran K., Victor M.F., Ross J.J., Jr, Mintz G.S. Recognition and embolic potential of intraaortic atherosclerotic debris. J Am Coll Cardiol 1991; 17:73-78.

89. Katz ES, Tunick PA, Rusinek H, Ribakove G, Spencer FC, Kronzon I. Protruding aortic atheromas predict stroke in elderly patients undergoing cardiopulmonary bypass: experience with intraoperative TEE. J Am Coll Cardiol 1992;20:70-77.

90. Keon W. J., Heggtveit H. A., Leduc J. Perioperative myocardial infarction caused by atheroembolism // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1982. - V. 84. - P. 849 -55.

91. Kersting-Sommerhoff B A, Higgins CB, White RD, Sommerhoff CP, Upton MJ. Aortic dissection: Sensitivity and specificity of MR imaging. Radiology 1988: 166:651-5.

92. Killen D.A., Wathanacharoen S., Reed W.A. et al. Coronary artery bypass for isolated disease of the left anterior descending artery. Late survival of 648 patients // Tex.Heart Inst J. 1998. - Vol. 25, №3. - P. 181-184.

93. Koch M., Gradaus F., Schoebel F.C., et al. Relevance of conventional cardiovascular risk factors for the prediction of coronary artery disease in diabetic patients on renal replacement therapy. Nephrol Dial Transplant 1997; 12:11871191.

94. Konstadt SN, Reich DL, Stanley TE 3rd, et al: The ascending aorta: how much does transesophageal echocardiography see? Anesth Analg 1994; 78:240.

95. Koul B., P.Wierup, Radical endarterectomy of severely calcified ascending aorta prevents stroke during open heart surgery // Scand.Cardiovasc.J. 1997. 31:3337.

96. Kurz SM, Lee VS, Tunick PA, et al: Atheromas of the thoracic aorta: comparison of TEE and MRA. J Am Coll Cardiol 1999; 33(suppl A):414A.

97. Lindholt JS, Heickendorff L, Antonsen S, Fasting H, Henneberg EW. Natural history of abdominal aortic aneurysm with and without coexisting chronic obstructive pulmonary disease. J Vase Surg. 1998; 28:226-233.

98. Lytle BW, Loop FD. Superiority of bilateral internal thoracic artery grafting: it's been a long time comin. Circulation 2001; 104:2152-2154.

99. Mahanna EP, Blumenthal JA, White WD, Croughwell ND, Clancy CP, Smith LR, Newman MF. Defining neuropsychological dysfunction after coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 1996; 61:1342-1347.

100. Maisel W.H., Rawn J.D., Stevenson W.G.// Atrial fibrillation after cardiac surgery. Review-104 refs./Ann. Intern.- Med. -2001. Vol.135. P. 1061-1073.

101. Masetti P. Kouchoukos N.T. Management of the atherosclerotic ascending aorta // Surgery of coronary artery disease,2nd ed. / London:Arnold,2003. -P.279-289.

102. McKibbin DW, Gott VL, Hutchins GM, et al: Fatal cerebral atheromatous embolization after cardiopulmonary bypass. J ThoracCardiovasc Surg 1976; 71:741.

103. Michael J. Wilson, MDa, Sheri Y.N. Boyd, MDa, Philip G. Lisagor et al: Ascending aortic atheroma assessed intraoperatively by epiaortic and transesophageal echocardiography. Ann Thorac Surg 2000; 70:25-30.

104. Michael J. Mack, Robert W. Emery // Initial experience with proximal anastomoses performed with a mechanical connector/ Ann Thorac Surg 2003; 75:1866-1871.

105. Mickleborough L.L., Walker P.M., Takagi Y., Ohashi M., Ivanov J., Tamariz M. Risk factors for stroke in patients undergoing coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 112:1250-1259.

106. Mills N. L., Everson C. T. Atherosclerosis of the ascending aorta and coronary artery bypass: pathology, clinical correlates, and operative management. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1991. - V. 102. - P. 546 -53.

107. Mills S.A. Risk factors for cerebral injury in cardiac surgery // Ann.Thorac.Surg.-1995.-Vol.59.-P. 1296-1299.

108. Mills S.A. Cerebral injury and cardiac operation // Ann.Thorac.Surg.-1993.-Vol.56.-P.86-91.

109. Mishra M., Chauhan R.,Sharma K.K. et al. Real-time intraoperative transesophageal echocardiography. How useful? Experience in 5016 cases // J. Cardiothorac.Vasc. Anasth. 1998. - Vol.-12-P.625- 632.

110. Mitusch R, Dorothy C, Wucherpfennig H, et al: Vascular events during follow-up in patients with aortic arch atherosclerosis. Stroke 1997; 28:36.

111. Mora C.T. Cardiopulmonary Bypass, NY Springer-Verlag 2000; 114-46

112. Murkin J.M., Boyd W.D., Ganapathy S. Beating heart surgery: why expect less central nervous system morbidity? // Ann Thorac Surg 1999; 68:1498-1501.

113. Nielsen J.L., Page C.P., Mann C. et al. Risk of major elective operation after myocardial revascularization. // Am.J.Surg. 1992. - V. 164. - N. 5. - P. 423-426.

114. Nienaber CA, von Kodolitsch Y, Nicolas Ket al. The diagnosis of thoracic aortic dissection by noninvasive imaging procedures. N Engl J Med 1993; 328:1-9.

115. Ohteki H, Itoh T, Natswaki M, et al: Intraoperative ultrasonic imaging of the ascending aorta in ischemic heart disease. Ann Thorac Surg 1990; 539.

116. Olearchyk A.S. Calcifiied ascending aorta and coronary artery desease. // Ann. Thorac. Surg. 1994. - V. 59: - P. 1013 - 5.

117. Oren Lev-Ran, Dan Loberman Menachem Matsa et al. Reduced strokes in the elderly: the benefits of untouched aorta off-pump coronary surgery // Ann Thorac Surg 2004;77:102-107.

118. Oren Lev-Ran, Rony Braunstein, Ram Sharony et al. No-touch aorta offpump coronary surgery: The effect on stroke // J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 129:307-313.

119. Parsonnet V., Norman J.C., Bhatti M. et al. Atheroemboli complicating the pre- and postoperative course of aorto-coronary bypass (the trash heart): case report with comment. // Tex. Heart Inst. J. 1985. - V. 12. - P. 87-91.

120. Per Bergmana, Leonidas Hadjinikolaou et al. A policy to reduce stroke in patients with extensive atherosclerosis of the ascending aorta undergoing coronary surgery // Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery 2004; 3:28-32.

121. Per Bergmana, Leonidas Hadjinikolaoub, Jan van der Linden. Aortic atheroma is related to number of particulates captured by intra-aortic filtration in CABG // Eur J Cardiothorac Surg 2002; 22:539-544.

122. Peterson E.D., Jollis JG., et al. Outcomes of coronary artery bypass graft surgery in 2461 patients aged 80 years and older. Circulation 1995; 92:85-91.

123. Quint L.E., Francis I.R., Williams D.M., et al. Evaluation of thoracic aortic disease with the use of helical CT and multiplanar reconstructions: comparison with surgical findings. Radiology 1996; 201:37-41.

124. Rasmussen C., Thiis J.J., Clemmensen P., et al./ Significance and management of early graft failure after CABG: feasibility and result of acute angiography and revascularization // Eur.J.Cardiothorac.Surg. 1997. -Vol.12. -P.847-852.

125. Reichenspurner H., J.A.Navia, B.Berry et al. Particulate emboli capture by an intra-aortic filter device during cardiac surgery // J.Thorac.Carciovasc.Surg.-2000; 119; 233-241.

126. Roach GW, Kanchuger M, Mangano CN, Newman M, Nussmeier N, Wolman R, Aggarwal A, Marschall K, Graham SH, Ley C, Ozanne G, Mangano DT. Adverse cerebral outcomes after coronary bypass surgery. N Eng J Med 1996; 335:1857-1863.

127. Robert C. King, R. Chai Kanithanon // Replacing the atherosclerotic ascending aorta is a high-risk procedure / Ann Thorac Surg 1998;66:396-401.

128. Rokkas C.K. Kouchoukos N.T. Surgical management of the severely atherosclerotic ascending aorta during cardiac operations // Semin.Thorac. Cardiovasc. Surg.-1998.-Vol.l0.-P.240-246.

129. Rokkas C.K. Kouchoukos N.T. The severely atherosclerotic ascending aorta: detection and surgical options // ACC Curent Journal Review.-1999.-Vol.8.-P.33-36.

130. Royse AG, Royse CF, Ajani AE, Symes E, Maruff P, Karagiannis S, Gerraty RP, Grigg LE, Davis SM. Reduced neuropsychological dysfunction using epiaortic echocardiography and the exclusive Y graft. Ann Thorac Surg. 2000; 69:14311438.

131. Royse Alistair, Colin Royse. A standardised intraoperative ultrasound examination of the aorta and proximal coronary arteries // Interact CardioVasc Thorac Surg 2006;5:701-704.

132. Royse C, Royse A, Blake D, Grigg L. Screening the thoracic aorta for atheroma: a comparison of manual palpation, transesophageal and epiaortic ultrasonography. // Ann Thorac Cardiovasc Surg 1998; 4:347-350.

133. Ruengsakulrach P., Sinclair R., Komeda M., Raman J. et al. Comparative histopathology of radial artery versus internal thoracic artery and risk factors for development of intimal hyperplasia and atherosclerosis. // Circulation. 1999. -Vol. 100:11-139

134. Satish Das and Joel Dunning. Can epiaortic ultrasound reduce the incidence of intraoperative stroke during cardiac surgery? // Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery 2004; 3:71-75.

135. Schachner Thomas, MD, Anne Zimmer, Georg Nagele, MD, Guenther Laufer, MD, Johannes Bonatti. Risk factors for late stroke after coronary artery bypass grafting. // J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 130:485-490.

136. Schachner Thomas, MDa, Georg Nagele, MDa, Andre Kacani, MDa, Günther Laufer, MDa, Johannes Bonatti, MDa,* Factors Associated With Presence of Ascending Aortic Atherosclerosis in CABG Patients / Ann Thorac Surg 2004;78:2028-2032.

137. Shah VZ., Rosenfeldt FL., Parking JW, et al. Cardiac surgery in the very elderly. Med J Aust 1999; 160:332-4.

138. Shimokawa T, Minato N, Yamada N, Takeda Y, Hisamatsu Y, Itoh M. Assessment of ascending aorta using epiaortic ultrasonography during off-pump coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg. 2002; 74:2097-2100.

139. Spencer C, Jamrozik K, Kelly S, Bremner P, Norman P. Is there an association between chronic lung disease and abdominal aortic aneurysm expansion? ANZ J Surg. 2003; 73:787-789.

140. Stern A, Tunick PA, Culliford AT, et al: Protruding aortic arch atheromas: risk of stroke during heart surgery with and without aortic arch endarterectomy. Am Heart J 1999; 138:746- 752.

141. Stoney WS, Mulherin JL Jr, Alford WC Jr, et al: Unexpected death following aortocoronary bypass. Ann Thorac Surg 1976; 21:528.

142. Sven Martens, Markus Dietrich, Christopher Herzog //Automatic connector devices for proximal anastomoses do not decrease embolic debris compared with conventional anastomoses in CABG / Eur J Cardiothorac Surg 2004;25:993-1000.

143. Svenssov L.G., Sun J., Endarterectomy for calcified porcelain aorta associated with aortic valve stenosis // Arm Thorac Surg 1996;61:149-152.

144. Sylivris S, Calafiore P, Mataloanis G, et al: The intraoperative assessment of ascending aortic atheroma: epiaortic imaging is superior to both transesophageal echocardiography and direct palpation. J Cardiothorac Vase Anesth 1997; 11:704707.

145. Taggart D. P., Browne S.M., Halligan P.W. et al. Is cardiopulmonary bypass still the cause of cognitive dysfunction after cardiac operations? // J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 118:414-420.

146. Tatiana Flecka, Marek Ehrlicha, Martin Czernya, Ernst Wolnera, Martin Grabenwogerb and Michael Grimm. Intraoperative iatrogenic type A aortic dissection and perioperative outcome // Interact CardioVasc Thorac Surg 2006; 5:11-14.

147. Taylor M.L.,Yeager A.R., Moneta L.G., McConnel B.D., // J.Vasc.Surg.-1992.-Vol. 15( 1 ).-P.52-61.

148. Tennenbaum A, Garniek A, Shemesh J, et al: Dual-helical CT for detecting aortic atheromas as a source of stroke: comparison with transesophageal echocardiography. Radiology 1998; 208:153.

149. The French Study of Aortic Plaques in Stroke Group: Atherosclerotic disease of the aortic arch as a risk factor for recurrent ischemic stroke. N Engl J Med 1996; 334:1216.

150. Tomohiro Mizuno, MDa, Masaaki Toyama et al. Thickened intima of the aortic arch is a risk factor for stroke with coronary artery bypass grafting // Ann Thorac Surg 2000;70:1565-1570.

151. Trehan N, Mishra M, Kasliwal RR, Mishra A. Reduced neurologic injury during CABG in patients with mobile aortic atheromas: a five-year follow-up study. Ann Thorac Surg 2000;70:1558-1564.

152. Tuman K.J., McCarthy R.J., Najafi H., Ivankovich A.D. Differential effects of advanced age on neurologic and cardiac risks of coronary artery operations. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 104:1206-1208.

153. Tunick P.A. Kronzon I., Krinsky G.A., Lee V.S. Diagnostic imaging of thoracic aortic atherosclerosis // Am. J. Radiol. 2000. - Vol.174. -P. 1119-1125.

154. Tunick PA, Kronzon I. Atheromas of the thoracic aorta: clinical and therapeutic update. J Am Coll Cardiol. 2000; 35:545-554.

155. Tunick PA, Rosenzweig BP, Katz ES, et al: High risk for vascular events in patients with protruding aortic atheromas: a prospective study. J Am Coll Cardiol 1994; 23:1085.

156. Vogt P.R., Hauser M., Schwarz U., Complete thromboendarterectomy of the calcified ascending aorta and aortic arch. // Ann Thorac Surg 1999; 67:457-461./>

157. Wareing T.H., Davila-Roman V.G., Barzilai B. et al. Management of the severely atherosclerotic aorta during cardiac operation: a strategy for detection and treatment // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1992. - V. 103. - P. 453 - 62.

158. Wareing TH, Davila-Roman VG, Daily BB, Murphy SF, Schechtman KB, Barzilai B, Kouchoukos NT. Strategy for the reduction of stroke incidence in cardiac surgical patients. Ann Thorac Surg 1993; 55:1400-1408.

159. Warm Heart Investigators. Randomized trail of normothermic versus hypothermic coronary bypass surgery. Lancet 1994; 343:559-563.

160. Wolf RK. Anastomotic devices for coronary surgery. Minim Invasive Ther Allied Technol 2004; 13(1):4-10.

161. Yau T.M. , Fedak P.V., Weisel R.D./ Predictors of operative risk for coronary bypass operations with left ventricular dysfunction // J.Thorac.Cardiovasc.Surg. 1996.-Vol.118. - P. 1006-1013.