Хронические дизиммунные мультифокальные нейропатии: дифференциальные клинико-параклинические маркёры тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Тумилович Таисия Александровна

• Тумилович Таисия Александровна
• кандидат наук
• 2025

Оглавление диссертации кандидат наук Тумилович Таисия Александровна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Хронические дизиммунные мультифокальные нейропатии (введение)

1.2. Двигательные нарушения при хронических дизиммунных мультифокальных нейропатиях

1.3. Сенсорные нарушения при хронических дизиммунных мультифокальных нейропатиях

1.4. Электродиагностические критерии и моторный блок проведения при хронических дизиммунных мультифокальных нейропатиях

1.5. Ультразвуковое исследование периферических нервов в диагностике и дифференциальной диагностике хронических дизиммунных мультифокальных нейропатий

1.6. Антитела к ганглиозидам периферических нервов: значимость в диагностике хронических дизиммунных мультифокальных нейропатий

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Дизайн исследования и общая характеристика пациентов

2.2. Методы клинического обследования пациентов

2.3. Лабораторные методы исследования

2.4. Инструментальные методы исследования

2.5. Статистические методы обработки данных

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ

3.1. Общая характеристика обследованных больных

3.2. Сравнительный анализ субъективных и объективных двигательных нарушений при мультифокальной моторной нейропатии и мультифокальном варианте ХВДП

3.3. Сравнительный анализ субъективных и объективных чувствительных нарушений при мультифокальной моторной нейропатии и мультифокальном варианте ХВДП

3.4. Комплексная характеристика моторных блоков проведения при мультифокальной моторной нейропатии и мультифокальном варианте ХВДП

3.5. Сравнительный анализ сонографических изменений при мультифокальной моторной нейропатии и мультифокальном варианте ХВДП

3.6. Антитела к ганглиозидам периферических нервов при мультифокальной моторной нейропатии и мультифокальном варианте ХВДП

3.7. Многофакторный анализ дифференциально-диагностических макёров при мультифокальной моторной нейропатии и мультифокальном варианте ХВДП

Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

4.1. Общая характеристика пациентов и ретроспективный анализ дебюта мультифокальной моторной нейропатии и мультифокального варианта ХВДП

4.2. Клинический и нейрофизиологический анализ двигательных нарушений у пациентов с мультифокальной моторной нейропатией и мультифокальным вариантом ХВДП

4.3. Клинико-параклиническая характеристика чувствительных нарушений при мультифокальной моторной нейропатии и мультифокальном варианте ХВДП

4.4. Моторный блок проведения при мультифокальной моторной нейропатии и мультифокальном варианте ХВДП: электрофизиологический и сонографический сравнительный анализ

4.5. Сонографические дифференциально-диагностические маркёры при мультифокальной моторной нейропатии и мультифокальном варианте ХВДП

4.6. Диагностическая значимость анализа крови на антитела к ганглиозидам периферических нервов при мультифокальной моторной нейропатии и

мультифокальном варианте ХВДП

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

СПИСОК ПАТЕНТОВ, ОФОРМЛЕННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

ПРИЛОЖЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Хронические дизиммунные мультифокальные нейропатии: дифференциальные клинико-параклинические маркёры»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность и степень разработанности темы исследования

В спектре хронических дизиммунных нейропатий находятся два редких заболевания, схожие по большинству клинических и нейрофизиологических характеристик, но имеющие разные патофизиологические механизмы развития и терапевтические подходы - мультифокальная моторная нейропатия (ММН) и мультифокальный вариант хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулонейропатии (мХВДП). Согласно общепринятым диагностическим критериям, дифференциальная диагностика рассматриваемых нейропатий основана на клинической и нейрофизиологической оценке сенсорных нарушений, которые характерны для мХВДП и исключают диагноз ММН [54, 121]. Однако, по литературным данным, у половины пациентов с мХВДП в дебюте заболевания сенсорные нарушения могут быть не выражены или вовсе отсутствовать [15, 79, 121], кроме того, не исключены случаи коморбидности при ММН с развитием сопутствующей сенсорной полинейропатии другого, не аутоиммунного, генеза или туннельной нейропатии, что значительно усложняет постановку диагноза и актуализирует поиск дополнительных дифференциально-диагностических маркёров [35]. Учитывая редкость рассматриваемых нейропатий, во всем мире описание пациентов с мХВДП и ММН ограничивается небольшими выборками, а работы по сравнительному анализу результатов комплексного клинического и инструментального тестирования двигательных и чувствительных нарушений единичны [14, 56, 79]. В нашей стране подобных исследований не проводилось вовсе.

Стимуляционная электронейромиография, относящаяся к одному из основных объективных дифференциально-диагностических методов, не во всех случаях может помочь отличить ММН от мХВДП [132]. Прицельный анализ нейрофизиологических и нейровизуализационных характеристик моторных блоков проведения (БП), являющихся частью электродиагностических критериев обоих заболеваний, также представляет собой тему для дискуссии. Очевидно, что

БП является неспецифическим электродиагностическим феноменом, однако патофизиологическая его основа при ММН и мХВДП разная [1, 5]. Так, по современной патофизиологической классификации нейропатий, ММН относится к группе дизиммунных нодо-паранодопатий, тогда как мХВДП рассматривается как множественная дизиммунная нейропатия с мультифокальным первично демиелинизирующим характером поражения нервов [48, 82, 86, 123, 125, 129, 132]. В этой связи представляет особый интерес ранее не проводившийся детальный анализ качественных и количественных характеристик моторных ответов при пошаговом исследовании двигательных волокон на уровне блока проведения у пациентов с ММН и мХВДП.

Ультразвуковое исследование периферических нервов является дополнительным методом исследования, выявляющим при хронических дизиммунных нейропатиях достаточно однонаправленное и неспецифическое увеличение площади поперечного сечения нервов и плечевых сплетений [117]. Зарубежными коллегами предпринимались попытки выявления сонографических маркёров, способных помочь в дифференциальном диагнозе хронических дизиммунных нейропатий, однако полученные результаты противоречивы [2, 25, 42-44, 49, 61].

Антитела к ганглиозидам периферических нервов ОМ1 по данным разных авторов выявляются от 40 до 70% пациентов с ММН [16, 21, 30, 76, 77]. До сих пор остается не ясным значимость их определения при мХВДП, не проводился анализ возможности использования данного анализа в дифференциальной диагностике ММН и мХВДП.

Таким образом, учитывая фенотипическую схожесть и в то же время разнонаправленную терапевтическую тактику, поиск дополнительных дифференциально-диагностических маркёров при ММН и мХВДП, относящихся к курабельным заболеваниями периферической нервной системы и поражающих лиц трудоспособного возраста, является крайне актуальным и имеет высокую социально-экономическую значимость.

Цель исследования

Усовершенствовать алгоритм дифференциальной диагностики хронических дизиммунных мультифокальных нейропатий.

Задачи исследования

1. Провести сравнительный клинический и нейрофизиологический анализ двигательных нарушений у пациентов с мультифокальной моторной нейропатией и мультифокальным вариантом ХВДП, выявить особенности для каждой нозологии.

2. Оценить спектр субъективных и объективных сенсорных и автономных нарушений при мультифокальной моторной нейропатии и мультифокальном варианте ХВДП, выявить отличительные маркёры.

3. Изучить количественные и качественные нейрофизиологические и нейровизуализационные характеристики моторного блока проведения при мультифокальной моторной нейропатии и мультифокальном варианте ХВДП.

4. Определить значимые ультразвуковые различия при мультифокальной моторной нейропатии и мультифокальном варианте ХВДП.

5. Оценить диагностическую и дифференциально-диагностическую значимость анализа крови на антитела к ганглиозидам периферических нервов при мультифокальной моторной нейропатии и мультифокальном варианте ХВДП.

Научная новизна

Впервые у пациентов с мультифокальной моторной нейропатией и мультифокальным вариантом ХВДП с помощью проведения комплексного сравнительного клинического и параклинического анализа двигательных и чувствительных нарушений определены дополнительные дифференциально-диагностические маркёры: продемонстрированы основные различия паттерна двигательных нарушений; значимость объективного тестирования вегетативной и вибротактильной чувствительности.

Впервые у пациентов с мультифокальной моторной нейропатией и мультифокальным вариантом ХВДП при углубленном нейрофизиологическом и нейровизуализационном обследовании моторных волокон периферических нервов на уровне блока проведения проанализированы его характеристики, показаны сходства и различия данного электродиагностического феномена при рассматриваемых нейропатиях, определен дополнительный количественный нейрофизиологический дифференциально-диагностический маркёр. Впервые определены значимые отличительные сонографические дифференциально-диагностические различия между мультифокальной моторной нейропатией и мультифокальным вариантом ХВДП.

При ретроспективном анализе многолетнего течения рассматриваемых болезней установлены временные интервалы, когда проведение дифференциального диагноза наиболее затруднительно, показана наибольшая эффективность высокодозной внутривенной иммунотерапии в лечении хронических дизиммунных мультифокальных нейропатий.

Впервые в российской популяции показана низкая диагностическая и дифференциально-диагностическая значимость уровня антител к ганглиозидам периферических нервов ОМ1 при хронических дизиммунных мультифокальных нейропатиях.

Теоретическая и практическая значимость

Теоретическая значимость работы заключается в определении клинических, нейрофизиологических и нейровизуализационных различий при мультифокальной моторной нейропатии и мультифокальном варианте ХВДП, имеющих разнонаправленные патофизиологические механизмы развития.

В ходе пошагового нейрофизиологического исследования сегмента нерва на уровне моторного блока проведения продемонстрированы значимые различия в характеристиках данного электрофизиологического феномена, что соответствует разной патофизиологической основе, лежащей в развитии рассматриваемых заболеваний.

У трети пациентов с мультифокальной моторной нейропатией на поздних сроках болезни выявляются объективные сенсорные нарушения, что демонстрирует возможность поражения чувствительных волокон периферических нервов при рассматриваемом заболевании.

В российской популяции в подавляющем большинстве случаев пациенты с хроническими дизиммунными мультифокальными нейропатиями серонегативны по антителам к ганглиозидам периферических нервов.

Практическая значимость работы заключается в определении дополнительных клинических, нейрофизиологических и нейровизуализационных дифференциально-диагностических маркёров, которые позволяют улучшить дифференциальную диагностику мультифокальной моторной нейропатии и мультифокального варианта ХВДП, которые имеют разные терапевтические подходы. При ретроспективной оценке проводимой патогенетический терапии показано, что высокодозная внутривенная иммунотерапия относится к наиболее эффективному методу лечения хронических дизиммунных мультифокальных нейропатий.

Показана низкая диагностическая и дифференциально-диагностическая значимость исследования уровня антител к ганглиозидам периферических нервов ОМ1 у пациентов с хроническими дизиммунными мультифокальными нейропатиями в нашей стране.

Методология и методы исследования

Проведено одномоментное (поперечное) исследование. Объектом исследования являлись 65 пациентов с хроническими дизиммунными мультифокальными нейропатиями: с ММН (основная группа №1, п=30) и с мХВДП (группа сравнения №2, п=35). У всех пациентов проводилось изучение клинико-анамнестических данных, анализ результата неврологического осмотра и выраженности инвалидизации, включая оценку параметров по специализированным шкалам и опросникам. Лабораторное и инструментальное обследование пациентов выполнялось однократно и включало в себя: анализ крови на уровень антител к

ганглиозидам периферических нервов IgM класса; ЭНМГ-исследование длинных нервов верхних конечностей с дополнительным изучением проводящей функции моторных волокон нервов рук на уровне блока проведения методом коротких сегментов (моторный инчинг); расширенное ультразвуковое исследование длинных периферических нервов верхних конечностей (в том числе на уровне регистрации моторного блока проведения), плечевых сплетений и спинномозговых нервов; анализ величины порога кожной вибротактильной чувствительности (ПКВЧ) с использованием компьютерной паллестезиометрии «Вибросенсотест»; а также функции вегетативных тонких волокон методом регистрации кожного симпатического вызванного потенциала на аппаратно-программном комплексе "Нейро-МВП" (ООО "НейроСофт", Россия).

Степень достоверности результатов исследования

Достоверность результатов, полученных в работе, определяется большой выборкой пациентов, достаточной для статистического анализа; четкой постановкой цели и задач исследования, критериями включения и невключения пациентов в анализируемую выборку; использованием в работе современных методов клинического и параклинического обследования, а также применением методов статистического анализа, адекватных задачам исследования.

Апробация результатов исследования

Диссертация апробирована и рекомендована к защите на расширенном заседании сотрудников консультативно-диагностического отделения; 1, 2, 3, 5 и 6 неврологических отделений, отделения анестезиологии-реанимации с палатами реанимации и интенсивной терапии, отдела лабораторной диагностики, лаборатории клинической нейрофизиологии, отдела лучевой диагностики, лаборатории ультразвуковых исследований Института клинической и профилактической неврологии, сотрудников Института нейрореабилитации и восстановительных технологий, многопрофильного клинико-диагностического

центра ФГБНУ «Российский центр неврологии и нейронаук» от 28 августа 2024 года (протокол №6).

Результаты работы представлены на образовательной конференции для практических врачей «Демиелинизирующие заболевания» в 2022 году (15 февраля 2022 год); на Всероссийской научно-практической конференции «Функциональная диагностика - 2021» и «Функциональная диагностика - 2024» (Москва, 25-27 мая 2021 года и 29 мая 2024 года); на Всероссийской научно-образовательной конференции «Нейрофорум 2024» (Москва, 27-28 июня 2024 года); а также на научно-практической конференции «Расстройства движений» (Москва, 17 декабря 2024 года).

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Диссертация соответствует области наук - медицинские науки; паспорту научной специальности - 3.1.24. Неврология; и направлению исследования -заболевания периферической нервной системы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Паттерн двигательных нарушений при ММН и мультифокальном варианте ХВДП имеет значимые различия, что может быть использовано в дифференциальном диагнозе указанных заболеваний. Напротив, рутинное ЭНМГ-исследование функции моторных волокон нервов рук не позволяют дифференцировать рассматриваемые нейропатии.

2. Для мультифокального варианта ХВДП характерны субъективные и объективные нарушения поверхностной чувствительности и субъективные автономные расстройства, однако в дебюте заболевания жалобы на чувствительные нарушения могут отсутствовать. У каждого третьего пациента с мультифокальной моторной нейропатией с длительностью болезни более 10 лет регистрируются объективные сенсорные нарушения. Оценка порога кожной вибротактильной чувствительности может быть использована в

дифференциальном диагнозе указанных хронических дизиммунных мультифокальных нейропатий.

3. Нет различий характеристик моторного блока проведения при рутинном нейрофизиологическом исследовании нервов рук при мультифокальной моторной нейропатии и мультифокальном варианте ХВДП. Пошаговое исследование сегмента моторных волокон нервов рук на уровне блока проведения может быть использовано в дифференциальном диагнозе указанных хронических дизиммунных мультифокальных нейропатий.

4. Ультразвуковое исследование нервов рук, стволов плечевых сплетений и спинномозговых нервов может быть использовано при проведении дифференциальной диагностики между мультифокальной моторной нейропатией и мультифокальным вариантом ХВДП.

5. У пациентов с хроническими дизиммунными мультифокальными нейропатиями анализ крови на уровень антител к ганглиозидам периферических нервов диагностической и дифференциально-диагностической значимости не имеет.

Публикации

По результатам диссертационного исследования опубликовано 6 научных статей в рецензируемых журналах Высшей аттестационной комиссии при Министерстве науки и высшего образования Российской Федерации, в которых должны быть опубликованы основные результаты научной работы на соискание ученой степени кандидата медицинских наук; в том числе 4 научных статьи опубликованы в журналах, входящих в международную базу данных Scopus. По результатам диссертационного исследования получено 3 патента на изобретение.

Структура и объём диссертации

Диссертационная работа изложена на 155 листах машинописного текста и построена из следующих разделов: введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов исследования, обсуждения

результатов исследования, выводов и практических рекомендаций, списка сокращений и условных обозначений, списка литературы и научных работ, опубликованных по теме диссертации, приложения. Список литературы включает 15 отечественных и 123 зарубежных источников. Диссертация проиллюстрирована 18 рисунками и содержит 37 таблиц.

Личный вклад автора

При выполнении диссертационной работы автором проанализированы основные отечественные и зарубежные источники литературы по теме диссертации. Автору принадлежит ведущая роль в постановке цели, определении задач, разработке и выполнении протокола исследования. Автором исследования самостоятельно производился отбор пациентов, сбор эпидемиологических и анамнестических данных, неврологический осмотр с оценкой по шкалам и опросникам, нейрофизиологическое исследование, оценка порога кожной вибротактильной чувствительности с использованием метода компьютерной паллестезиометрии. Автором систематизированы полученные результаты, проведена аналитическая обработка данных с последующим обобщением, формулировкой выводов и практических рекомендаций. Автором оформлена диссертация и автореферат, подготовлены публикации по теме диссертации.

Внедрение полученных результатов в клиническую практику

Полученные результаты внедрены в работу консультативно-диагностического отделения, Центра заболеваний периферической нервной системы и других неврологических отделений ФГБНУ РЦНН. Полученные результаты внедрены в учебный процесс подготовки клинических ординаторов, аспирантов и врачей-неврологов, обучающихся на циклах повышения квалификации в ФГБНУ РЦНН.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Хронические дизиммунные мультифокальные нейропатии (введение)

Мультифокальная моторная нейропатия (ММН) - это орфанная, хроническая, множественная, дизиммунная нейропатия с избирательным поражением моторных волокон периферических нервов, которая характеризуется развитием асимметричных дистальных парезов с преимущественным вовлечением верхних конечностей, в лечении которой с высокой эффективностью в настоящее время используется внутривенная высокодозная иммунотерапия [54].

Впервые портрет пациента с ММН был описан в 1986 году швейцарскими врачами в журнале European Neurology [103]. Однако пристальное изучение ММН началось относительно недавно. Распространенность заболевания во всем мире оценивается менее 1 на 100 000 человек [3]. В Японии этот показатель составляет 0,29 [84], а в Австралии - 0,65 на 100 000 человек [77]. Эпидемиологические исследования по распространенности ММН среди взрослого населения в РФ отсутствуют. Зарубежные данные по гендерным особенностям, среднему возрасту дебюта заболевания и другим эпидемиологическим составляющим ММН представлены в таблице 1.1.

По большинству клинических характеристик пациенты с ММН имеют ограниченное количество отличий от пациентов с мультифокальным вариантом хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии (синонимы: мультифокальная приобретенная демиелинизирующая сенсорная и моторная нейропатия, синдром Льюиса-Самнера, мХВДП) [121].

Таблица 1.1. Сравнительная характеристика зарубежных эпидемиологических данных пациентов с ММН.

Автор исследования I. Bozovic et al. (2019, Сербия) [16] W.N. Löscher et al. (2018, Австрия) [77] E.A. Cats et al. (2010, Нидерланды) [21] P.E. Doneddu et Б1. (2024, Италия) [30] A. Miyashiro et Б1. (2013, Япония) [84] A. Al-Zuhairy et б1. (2019, Дания) [11] I. Lievens et al. (2009, Франция) [76]

Количество включенных в исследование пациентов, п 17 57 88 73 46 20 21

Пол Мужской, % 71 68 73 68 72 65 47

Женский, % 29 32 27 32 28 35 53

М:Ж 2,4:1 2,2:1 2,7:1 2,1:1 2,6:1 1,9:1 0,9:1

Возраст в дебюте болезни, лет 38±12 44,1 ± 13,1 40 (диапазон 22-66) 42 (диапазон 21-68) 42,5 ± 15.0 35,5 (диапазон 31,5-38,5) 43 ± 12

Длительность патогенетическо го лечения ВВИТ, лет 5,5 7 6 8 нет данных 14 от 3 до 11 лет

Длительность заболевания, лет 6,1 ± 3,8 нет данных 11 (2-43) 12 (диапазон 0,4-35) нет данных 24 (диапазон 18,5-31) 7 ± 2,5

Примечание: М:Ж - мужчины : женщины; ВВИТ - внутривенная высокодозная иммунотерапия.

Впервые клинический портрет пациента с мХВДП был опубликован в 1982 г. R. Lewis et al. [73]. Распространенность заболевания во всем мире неизвестна. Показано, что на долю мХВДП приходится примерно до 35% от всех случаев ХВДП [31, 67, 122]. Соотношение распространения заболевания среди лиц мужского и женского пола составляет 2-3:1 [7, 19]. Средний возраст дебюта заболевания также приходится на трудоспособный период жизни пациентов - от 20 до 70 лет [33].

Рассматриваемые хронические нейропатии (мХВДП и ММН) относятся к заболеваниям с относительно доброкачественным течением [7, 13]. Выраженность симптомов в некоторых случаях настолько незначительна, что длительные годы пациенты не нуждаются в патогенетическом лечении или вовсе за медицинской помощью не обращаются. Тем не менее, у большинства пациентов в отдаленном катамнезе развивается прогрессирующее нарастание мышечной слабости, особенно в мышцах верхних конечностей, что может вызывать трудности при выполнении даже простых повседневных задач, таких как письмо, уборка, гигиенический уход за собой. Неловкость в руке является самой распространенной первичной жалобой пациентов [11].

В зарубежных и отечественных работах была показана взаимосвязь между неблагоприятным течением рассматриваемых заболеваний и задержкой в инициации патогенетической терапии [33]. В исследовании Taylor et al. (2000) с включением 46 пациентов с ММН продемонстрировано отсутствие спонтанного улучшения, которое может наблюдаться при других дизиммунный заболеваниях [115]. На фоне патогенетической терапии примерно у 20% пациентов удается достичь клинической ремиссии, тогда как 80% пациентов с ММН требуется длительная высокодозная внутривенная иммунотерапия (ВВИТ) в непрерывном поддерживающем режиме [33, 55, 67, 71, 85].

На протяжении последних 20 лет для объективизации неврологического дефицита на фоне проводимого патогенетического лечения и оценки степени инвалидизации у пациентов с хроническими дизиммунными нейропатиями применялась шкала INCAT (Inflammatory Neuropathy Cause and Treatment -

«Этиология и лечение воспалительной нейропатии») [32, 50, 88], которая была разработана для оценки степени нарушений функций верхних и нижних конечностей пациентов с ХВДП. Недостатком данной шкалы является то, что результат складывается из сложения баллов, полученных при оценке верхних и нижних конечностей, что в конечном итоге не до конца объективизирует степень нарушения качества жизни пациента.

В 2015 году для оценки степени инвалидизации пациентов с ММН была предложена шкала MMN-RODS (Rasch-built overall disability scale for MMN -«Шкала инвалидизации, построенная с помощью Раш-анализа») [122], которая позволяет достоверно оценить ежедневную активность пациента и степень инвалидизации, учитывая особенности основного заболевания. 103 пациентам с ММН, включенным в исследование Henderyke A. Wonink (2023) [128], было предложено заполнить шкалу MMN-RODS. Было показано, что 5,9% пациентов отметили тяжелые («невозможно выполнить») и умеренные («выполняется с трудом») ограничения ежедневной активности, которые наиболее часто были связаны с нарушением функции мелкой моторики. 52% пациентов не отмечали существенных ограничений в повседневной жизни. Треть опрошенных пациентов отметили, что прибегают к использованию специализированных устройств для улучшения функции кисти, например адаптированные столовые приборы. Некоторые пациенты сообщали, что для выполнения определенных действий им требуется больше времени и концентрации внимания, чем до дебюта заболевания.

При поиске литературных данных мы столкнулись с тем, что в зарубежных статьях использование шкал и опросников для определения степени инвалидизации и качества жизни пациентов при мультифокальных дизиммунных нейропатиях не было систематизированным, что не позволило произвести сравнительный анализ между когортами пациентов с ММН из разных стран (пример представлен в таблице 1.2.).

Таблица 1.2. Анализ литературы по использованию шкал и опросников для оценки степени инвалидизации и качества жизни пациентов с ММН.

Автор Используемая Результат исследования

исследования шкала

I. Bozovic et al. INCAT При постановке диагноза средний балл в

(2019, Сербия) [16] верхних конечностях был равен 3 (1-5), в нижних 0 (0-5), суммарный балл 3 (1-10).

SF-36 Средний суммарный балл равен 69.8 ± 19.5.

W.N. Löscher et al. INCAT 2 и более балла было зарегистрировано у

(2018, Австрия) [77] 89,9% пациентов в верхних конечностях и у 66,7% - в нижних конечностях.

E.A. Cats et al. (2010, ODSS 18% пациентов отмечали легкие (ООББ 0

Нидерланды) [21] и 1), 61% - умеренные (ООББ 2) и 21% -тяжелые (ООББ 3) функциональные ограничения в верхних конечностях. У 28% пациентов в нижних конечностях функциональная активность была в норме (ООББ 0), 17% имели легкие нарушения при ходьбе (ООББ 1), 48% (ООББ 2) могли самостоятельно передвигаться, но клинически походка была изменена, 7% -нуждались в односторонней опоре или инвалидном кресле (ООББ 3-6).

FSS Средний показатель по шкале БЗБ 4,7 (диапазон 2,7-7,0). Тяжелая степень переутомления (БЗБ 5) наблюдалась у 51% пациентов.

P.E. Doneddu et al. ONLS Средний балл составил 3.3 (0-9).

(2024, Италия) [30]

A. Al- Zuhairy et al. MMN-RODS Средний суммарный балл был на 9%

(2019, Дания) [11] ниже, чем в контрольной группе и составлял 45.5 (42-47,5).

Примечание: SF-36 - the Short From - 36 («анкета оценки качества жизни»); INCAT - Inflammatory Neuropathy Cause and Treatment (шкала оценки инвалидизации «этиология и лечение воспалительной нейропатии»); FSS - Fatigue Severity Scale («шкала оценки тяжести астении»); ODSS - Overall Disability Sum Score («суммарная шкала оценки инвалидизации») ; MMN-RODS - Rasch-built overall disability scale for MMN («шкала оценки инвалидизации, построенная с помощью Раш-анализа»); ONLS -Overall Neuropathy Limitations Scale («суммарная шкала оценки нейропатических нарушений»).

К одному из доступных и простых методов клинической оценки дистальной мышечной слабости в верхних конечностях можно отнести определение силы сжатия кисти динамометром. Данный метод совместно с оценкой по международным шкалам и опросникам (INCAT, MMN-RODS, MRSss) будет применен и в нашем исследовании.

1.2. Двигательные нарушения при хронических дизиммунных мультифокальных нейропатиях

В дебюте заболевания пациенты с ММН предъявляют жалобы на одностороннюю прогрессирующую слабость в мышцах кисти и/или реже стопы, которая часто сопровождается мышечными непроизвольными подергиваниями (фасцикуляциями). По литературным данным в дебюте заболевания вовлечение мышц верхних конечностей превалирует над нижними (W.N. Löscher et al. (2018) -77% против 23%; E.A. Cats et al. (2010) - 66% против 34%; P.E. Doneddu et al. (2024) - 63% против 37% соответственно) [77, 21, 30]. По мере прогрессирования заболевания развивается вялый асимметричный преимущественно дистальный верхний парапарез, три- или тетрапарез [134].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Тумилович Таисия Александровна, 2025 год

• да

• нет (если Вы выбрали этот пункт, пожалуйста, перейдите к вопросу 8)

6. На какой части вашего тела, Вы отмечали вышеуказанные изменения (отметьте все, что вам подходит) руки ноги

. Эти изменения окраски вашей кожи: значительно усугубились несколько усугубились остались примерно такими же несколько уменьшились значительно улучшились полностью исчезли

8. За последние 5 лет, какие изменения, если таковые вообще имеются, произошли с Вашим потоотделением? Я потею намного больше, чем раньше Я потею несколько больше, чем раньше Я не заметил изменений в своем потоотделении Я потею несколько меньше, чем раньше Я потею намного меньше, чем раньше Вы ощущаете чрезмерную сухость глаз? да нет

0. Вы ощущаете чрезмерную сухость во рту? да нет

11. Для симптомов сухости глаз или сухости во рту, которые у Вас имеются в течение наиболее длительного периода:

• у меня не было ни одного из этих симптомов

• значительно усугубились

• несколько усугубились

• несколько уменьшились

• значительно улучшились

• полностью исчез

12. За прошедший год Вы заметили какие-либо изменения в том, как быстро Вы

становитесь сытыми во время еды? Я становлюсь сытым намного быстрее, чем раньше Я становлюсь сытым более быстро, чем раньше Я не заметил изменений Я становлюсь сытым медленнее, чем раньше Я становлюсь сытым намного медленнее, чем раньше

13. За последний год Вы испытывали чувство чрезмерной сытости или

переполненность в животе (ощущение вздутия живота) после еды? никогда иногда часто

14. За прошедший год Вас рвало после еды? никогда иногда часто

15. За прошедший год у Вас были болезненные спазмы или колики в животе? никогда иногда часто

16. За прошедший год у Вас были какие-либо приступы диареи? да

нет (если Вы выбрали этот пункт, пожалуйста, перейдите к вопросу 20)

17. Как часто встречаются эти приступы диареи?

• редко

• часто

• практически постоянно

18. Какова тяжесть этих приступов диареи?

• легкие

• умеренные

• тяжелые

19. Ваши приступы диареи стали

• намного хуже

• несколько хуже

• не изменились

• несколько лучше

• намного лучше

• полностью исчезли

20. За прошедший год у Вас были запоры?

• да

• нет (если Вы выбрали этот пункт, пожалуйста, перейдите к вопросу 24)

21. Как часто у Вас бывают запоры?

• редко

• иногда

• часто

• практически постоянно

22. Какова тяжесть этих запоров?

• легкие

• умеренные

• тяжелые

23. Ваши запоры стали

• намного хуже

• несколько хуже

• несколько лучше

• намного лучше

• полностью исчезли

24. За прошедший год бывали случаи, что Вы когда-либо теряли контроль над

своей функцией мочевого пузыря? иногда случайно часто постоянно

25. За прошедший год у Вас были трудности при мочеиспускании? никогда изредка часто

практически постоянно

26. За прошедший год у вас возникали затруднения с тем, чтобы полностью

опорожнить мочевой пузырь?

• никогда

• изредка

• часто

• практически постоянно

27. За прошедший год яркий свет, в отсутствие солнцезащитных очков, раздражал

вам глаза?

• никогда (если Вы выбрали этот пункт, пожалуйста, перейдите к вопросу 29)

• редко

• часто

• постоянно

28. Какова тяжесть этой повышенной чувствительности к яркому свету?

• легкая

• тяжелая

29. За прошедший год Вы испытывали затруднения с фокусировкой взгляда?

никогда (если Вы выбрали этот пункт, пожалуйста, перейдите к вопросу 31)

• редко

• часто

• практически постоянно

30. Какова степень тяжести этих проблем с фокусировкой взгляда?

• легкая

• умеренная

• тяжелая

31. Самый неприятный симптом Ваших глаз (то есть чувствительность к яркому

свету или проблемы с фокусировкой) стали: у меня не было ни одного из этих симптомов намного хуже несколько хуже не изменились несколько лучше намного лучше полностью исчез