Клинические аспекты хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с изолированным стенозом аортального клапана в сочетании с коронарным атеросклерозом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.26, кандидат медицинских наук Юргель, Екатерина Николаевна

• Юргель, Екатерина Николаевна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Юргель, Екатерина Николаевна

Список использованных сокращений Введение

Глава 1. Клинические аспекты хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста при сочетанной патологии - изолированном стенозе аортального клапана и коронарном атеросклерозе (Обзор литературы)

1.1 Распространенность и факторы риска развития сочетанной патологии аортального клапана и коронарных артерий у кардиохирургических больных пожилого и старческого возраста

1.1.1 Распространенность сочетанной кардиохирургической патологии аортального клапана и коронарных артерий

1.1.2 Роль эндотелиальной дисфункции и метаболического синдрома в развитии сочетанной клапанной и коронарной патологии

1.2 Клинический прогноз при сочетании патологии аортального клапана и коронарных артерий у кардиохирургических больных пожилого и старческого возраста.

1.3 Современная стратегия хирургического лечения при сочетанной патологии-изолированном стенозе аортального клапана и ИБС

1.4 Непосредственные результаты хирургического лечения больных старших возрастных групп с патологией аортального клапана и сопутствующей ИБС

1.4.1 Частота и характер послеоперационных осложнений

1.4.2 Факторы хирургического риска

Глава 2. Материал и методы исследования

2.1. Клиническая характеристика больных

2.2. Методы исследования

2.3. Статистические методы

Глава 3. Дооперационная оценка клинических, коронароангиографических и некоторых лабораторных показателей у больных пожилого и старческого возраста с аортальным стенозоми ИБС

3.1 Клинические проявления и функциональное состояние больных при сочетании клапанной и коронарной патологии

3.2 Рентгенморфологическая характеристика коронарного русла при сочетании стеноза аортального клапана и ИБС

3.3 Лабораторные маркеры повреждения эндотелия и метаболических нарушений при сочетанной клапанной и коронарной патологии

3.4 Корреляционный анализ лабораторных, клинико-функциональных и рентгенморфологических показателей при сочетанной клапанной и коронарной патологии

Глава 4. Анализ непосредственных результатов сочетанной операции коронарного шунтирования и протезирования аортального клапана у больных пожилого и старческого возраста с клапанной и коронарной патологией

4.1 Динамика клинико-функционального состояния больных, характер и частота послеоперационных осложнений при сочетанных операциях на аортальном клапане и коронарных артериях

4.2 Анализ факторов хирургического риска у оперированных больных пожилого и старческого возраста

4.3 Интраоперационная оценка состояния микроциркуляции в стенках камер сердца у больных старше 60 лет с аортальным стенозом в сочетании с ИБС

Глава 5. Обсуждение полученных результатов . .100 ВЫВОДЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинические аспекты хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с изолированным стенозом аортального клапана в сочетании с коронарным атеросклерозом»

Актуальность темы

По оценкам ВОЗ, ежегодно в мире от сердечно-сосудистых заболеваний умирает более 17 млн. человек, из них от ишемической болезни сердца (ИБС) более 7млн. Ожидается, что к 2020 г. ИБС станет причиной ежегодной смерти более 11 млн. человек [60]. Широкое распространение ИБС обусловило ее высокую частоту при приобретенной клапанной патологии, в частности, у пациентов старшего возраста с изолированным аортальным стенозом. По данным сводной статистики частота ИБС при изолированном поражении аортального клапана повышается с возрастом, составляя 64% - у больных 6069 лет и 76% - у лиц, старше семидесяти лет [238].

Хирургическая коррекция клапанных пороков у больных ИБС без одновременного выполнения реваскуляризации миокарда нередко сопровождается развитием интраоперационного инфаркта миокарда и высокой летальностью. В то же время, патология коронарных артерий расценивается как важный фактор риска у пациентов, подвергающихся протезированию аортального клапана и имеет высокую прогностическую значимость для исхода оперативного вмешательства. Современный уровень развития кардиохирургии позволил занять хирургам довольно активную позицию по отношению к коррекции сочетанной патологии клапанов сердца и коронарных артерий [25, 26, 27, 72].

Рост количества сочетанных операций припоражении клапанов у больных с коронарной патологией обусловлен, в значительной степени, расширением показаний для хирургического лечения в старших возрастных группах. Отмечено, что доля сочетанных операций при коррекции клапанных пороков сердца колеблется от 15 до 41%. Накопленный клинический опыт свидетельствует об улучшении результатов хирургического лечения больных с поражением клапанов в сочетании с коронарным атеросклерозом [52].

Однако, ряд тактических вопросов связанных с выбором метода реваскуляризации миокарда, этапностью вмешательства, оценкой эффективности сочетанных операций у больных пожилого и старческого возраста, с нарушением систолической и диастолической функций левого желудочка, многососудистым поражением коронарного русла окончательно не решены.

Применительно к данной возрастной категории недостаточно полно изучены предикторы возможных послеоперационных осложнений при одномоментной коррекции сочетанной патологии.

В последнее время отмечается нарастание интереса к вопросам микроциркуляторных расстройств при кардиоваскулярной патологии [111]. Авторами проводилась сравнительная оценка современных методов исследования коронарной перфузии миокарда, где отмечено, что некоторые инструментальные методы исследования сердца, в том числе определение кардиальной перфузии требуют введения в его полости датчиков или индикаторов, т.е. являются инвазивными и дорогостоящими. К таким методам исследования относятся ангиокардиография, перфузионная сцинтиграфия миокарда, которые используются в диагностике ИБС [74].

В тоже время в отечественной и зарубежной литературе не приводятся интраоперационные данные по изучению объемной скорости микроциркуляторного кровотока в стенках различных камер сердца у больных пожилого возраста с клапанной патологией сердца в сочетании с ИБС. Поскольку развившийся аортальный стеноз вносит изменения в коронарную гемодинамику и состояние микроциркуляторного русла миокарда, а сочетание клапанной патологии с ИБС усугубляет данные изменения, то представляется важным для клинического прогноза изучение состояния микроциркуляции в стенках камер сердца у кардиохирургических больных пожилого возраста с аортальным стенозом в сочетании с ИБС. Известно, что пожилой возраст является фактором, приводящим к изменениям эндотелия сосудов и метаболическим нарушениям [12, 122].

Однако работ посвященных исследованию этих аспектов в старших возрастных группах при сочетанной клапанной и коронарной патологии, в отечественной литературе практически не встречается.

Необходимо дальнейшее углубленное изучение роли исходных нарушений связанных с эндотелиальной дисфункцией и метаболическими расстройствами в развитии данной сочетанной патологии у кардиохирургических больных пожилого и старческого возраста и оценка их прогностической значимости при хирургическом лечении.

Вышеизложенное определило цель и задачи данного исследования.

Цель исследования: оценка непосредственных результатов сочетанных операций на аортальном клапане и коронарных артериях у больных пожилого и старческого возраста с изолированным стенозом аортального клапана и ИБС; также клинической и прогностической значимости исходных метаболических, микроциркуляторных нарушений и эндотелиальной дисфункции.

Задачи исследования:

1. Оценить дооперационный клинико-функциональный статус кардиохирургических больных пожилого и старческого возраста с изолированным стенозом аортального клапана и коронарным атеросклерозом; обосновать ассоциацию метаболического синдрома с коронарным атеросклерозом и тяжестью аортального стеноза.

2. Изучить рентгенморфологические характеристики коронарного русла по данным коронарографии у больных пожилого и старческого возраста с сочетанной клапанной и коронарной патологией. Сопоставить тяжесть коронарного атеросклероза со степенью стенозирования аортального клапана.

3. Исследовать, на основе интраоперационной лазер - допплеровской флоуметрии, динамику микроциркуляции левого желудочка до и после хирургического лечения у данной категории больных.

4. Оценить непосредственные результаты сочетанных операций при изолированном стенозе аортального клапана с сопутствующим коронарным атеросклерозом у больных пожилого и старческого возраста на основе анализа характера и частоты послеоперационных осложнений; факторов хирургического риска.

5. Оценить прогностическую значимость маркеров эндотелиальной дисфункции и медиаторов воспаления (оксида азота, эндотелина, фактора некроза опухоли - а ) у кардиохирургических больных старших возрастных групп при сочетании клапанной и коронарной патологии на госпитальном этапе хирургического лечения.

Научная новизна

- Впервые дана оценка дооперационному клинико-функциональному статусу кардиохирургических больных пожилого и старческого возраста с изолированным стенозом аортального клапана и коронарным атеросклерозом; обоснована ассоциация метаболического синдрома с коронарным атеросклерозом и тяжестью аортального стеноза;

- Дана рентгенморфологическая характеристика коронарного русла, по данным коронароангиографии, у больных пожилого и старческого возраста с сочетанной клапанной и коронарной патологией в сопоставлении тяжести коронарного атеросклероза со степенью стенозирования аортального клапана.

- Определена, на основе интраоперационной лазер-допплеровской флоуметрии, динамика нарушений микроциркуляции левого желудочка до и после хирургического лечения у больных пожилого и старческого возраста с аортальным стенозом в сочетании с коронарным атеросклерозом.

- Проанализированы непосредственные результаты сочетанных операций при изолированном стенозе аортального клапана на фоне стенозирующего коронарного атеросклероза у лиц пожилого и старческого возраста на основе определения характера и частоты послеоперационных осложнений, выявления факторов хирургического риска. - Определена прогностическая значимость маркеров эндотелиальной дисфункции и медиаторов воспаления (оксида азота, эндотелина, фактора некроза опухоли - а ) у кардиохирургических больных старших возрастных групп при сочетании клапанной и коронарной патологии на госпитальном этапе хирургического лечения.

Практическая значимость работы

Полученные данные корреляционного анализа расширили представления о взаимосвязи факторов инициирующих развитие сочетанной патологии-стеноза аортального клапана и коронарного атеросклероза у кардиохирургических больных пожилого и старческого возраста с учетом маркеров воспаления, эндотелиальной дисфункции, метаболических нарушений.

Интраоперационные данные, характеризующие объемную скорость микроциркуляторного кровотока в стенках различных камер сердца у пожилых больных с аортальным стенозом в сочетании с ИБС позволяют оценить изменения коронарной гемодинамики на микроциркуляторном уровне при сочетанной кардиохирургической патологии и прогнозировать исход хирургического лечения.

На основе анализа непосредственных результатов хирургического лечения при сочетанной патологии аортального клапана и коронарных артерий у больных пожилого и старческого возраста, в сопоставлении с данными комплексного дооперационного обследования определена группа риска, что может быть использовано при обосновании хирургической тактики.

Положения выносимые на защиту

1. Для кардиохирургических больных пожилого и старческого возраста с изолированным стенозом аортального клапана и верифицированным коронарным атеросклерозом характерно преобладание атеросклеротического

10 генеза аортального порока и наличие прямой корреляционной взаимосвязи с многокомпонентным метаболическим синдромом.

2. Поражение коронарного русла у больных с аортальным стенозом и сопутствующей ИБС у подавляющего большинства носит многососудистый характер, достигающий степени субокклюзий и окклюзий. Тяжесть стенозирующего атеросклероза высоко коррелирует с маркерами повреждения эндотелия сосудов и степенью стенозирования аортального клапана.

3. При аортальном стенозе в сочетании с коронарным атеросклерозом у пожилых больных данные интраоперационной лазер-допплеровской флоуметрии свидетельствуют о нарушении микроциркуляторного кровотока в стенке левого желудочка.

4. Изменения концентрации цитокинов и вазоактивных веществ эндотелия у кардиохирургических больных старших возрастных групп свидетельствуют об эндотелиальной дисфункции и тяжести сочетанной патологии и могут служить прогностическими маркерами послеоперационных осложнений в ранние сроки после хирургического лечения.

5. Повышают риск сочетанных операций при патологии аортального клапанас сопутствующей ИБС-принадлежность к старческой возрастной категории, снижение сократительной функции левого желудочка, а также необходимость расширения объема оперативного вмешательства в связи с множественным и/или диффузным поражением коронарного русла.

Апробация работы и публикации по теме диссертации

Основные положения, выводы и практические рекомендации доложены на форумах разного уровня, включая форумы с международным участием (Всероссийские съезды ССХ), на заседаниях кардиохирургического совета и ученого Совета «ФГБУ ННИИПК имени академика Е.Н.Мешалкина». Публикации: по материалам диссертации опубликованы 5 печатных работ в журналах, рекомендованном в перечне ВАК.

Внедрение: Основные положения диссертации внедрены в клиническую практику Центра приобретенных пороков сердца и биотехнологий «ФГБУ

11

ННИИГЖ имени академика E.H. Мешалкина» Минздрава России. Полученные данные используются в лекциях и на практических занятиях кафедры сердечно-сосудистой хирургии ФПК ППВ ГОУ ВПО Новосибирского государственного медицинского университета и международного Центра постдипломного образования при ФГБУ «ННИИПК имени академика E.H. Мешалкина».

Объем и структура диссертации

Материал диссертационной работы изложен на 145 страницах машинописного текста, иллюстрирован 8 рисунками, 23 таблицами и 11 диаграммами. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, двух глав описаний собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Список литературы включает 245 источника (137 отечественных и 108 иностранных авторов). Личный вклад автора в получении новых научных результатов данного исследования