Клинические, метаболические и медико-социальные аспекты эффективности программы длительного наблюдения больных сахарным диабетом 1-го типа тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.03, кандидат медицинских наук Двойнишникова, Ольга Михайловна

  • Двойнишникова, Ольга Михайловна
  • кандидат медицинских науккандидат медицинских наук
  • 2006, Москва
  • Специальность ВАК РФ14.00.03
  • Количество страниц 106
Двойнишникова, Ольга Михайловна. Клинические, метаболические и медико-социальные аспекты эффективности программы длительного наблюдения больных сахарным диабетом 1-го типа: дис. кандидат медицинских наук: 14.00.03 - Эндокринология. Москва. 2006. 106 с.

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Двойнишникова, Ольга Михайловна

Список сокращений.

ВВЕДЕНИЕ.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ГЛАВА I. Программы обучения и лечения больных сахарным диабетом 1 типа на современном этапе.

1.1. История развития обучения и лечения больных сахарным диабетом 1 типа.'.

1.2. Параметры оценки эффективности программ обучения больных сахарным диабетом 1 типа.

1.3. Факторы эффективности обучения больных сахарным диабетом 1 типа.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА II. 2.1. Характеристика больных и основные этапы работы.

2.2. Структура программы обучения больных СД 1 типа.

2.3. Параметры оценки эффективности программы длительного наблюдения.

2.3.1. Клинические параметры.

2.3.2. Метаболические параметры.

2.3.3. Частота острых осложнений.

2.3.4. Медико-социальные параметры.

2.3.5. Поведение, связанное с диабетом.

2.3.6. Уровень знаний о заболевании.

2.3.7. Частота и тяжесть поздних осложнений.

2.4. Психометрическое тестирование.

2.5. Клиническое изучение сопутствующих сахарному диабету аффективных расстройств.

2.6. Статистическая обработка результатов.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

ГЛАВА III. Клинические и метаболические эффекты программы длительного наблюдения больных сахарным диабетом 1 типа.

3.1. Клинические параметры.

3.2. Влияние программы длительного наблюдения на показатели углеводного обмена.

ГЛАВА IV. Динамика параметров поведения, связанного с диабетом, на протяжении программы длительного наблюдения.

ГЛАВА V. Медико-социальные показатели у больных сахарным диабетом 1 типа в течение длительного периода наблюдения.

ГЛАВА VI. Дифференцированный анализ уровня знаний.

ГЛАВА VII. Динамический контроль прогрессирования осложнений у больных сахарным диабетом 1 типа на протяжении длительного периода наблюдения.

7.1. Влияние программы длительного наблюдения на частоту острых осложнений сахарного диабета 1 типа.

7.2. Динамический контроль поздних осложнений.

ГЛАВА VIII. Факторы, способствующие длительному поддержанию компенсации углеводного обмена.

Рекомендованный список диссертаций по специальности «Эндокринология», 14.00.03 шифр ВАК

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинические, метаболические и медико-социальные аспекты эффективности программы длительного наблюдения больных сахарным диабетом 1-го типа»

Актуальность темы исследования. В настоящее время обучение является базисным компонентом лечения больных сахарным диабетом (СД) в большинстве стран мира. В отчете рабочей группы Европейского бюро Всемирной Организации Здравоохранения по разработке программ терапевтического обучения больных с хроническими заболеваниями определены основные цели обучения: формирование у пациентов навыков саморегуляции применительно к их хроническому заболеванию и адаптации к лечению; повышение (сохранение) «качества жизни»; сокращение расходов медицинских учреждений, личных расходов больных и общества в целом на лечение осложнений (Отчет рабочей группы ВОЗ, 2001). Цели лечения при СД 1 типа - максимальная нормализация обменных процессов, необходимость которой доказана проспективным многолетним исследованием DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) [98]. Достижение столь жестких терапевтических целей сопряжено со значительными трудностями, так как эффективность контрольных и лечебных мероприятий при диабете всегда опосредована поведением больного, связанным с заболеванием. Иными словами, требуется не только положительное восприятие рекомендаций врача, полное доверие его профессиональным лечебным навыкам, внутреннее согласие с ними, но и постоянное претворение данных рекомендаций в жизнь, причем не на пассивном, а на деятельном уровне, с анализом реальной ситуации и выработкой самостоятельных, адекватных решений на базе полученных знаний. Программы обучения и лечения могут помочь пациентам самостоятельно осуществлять необходимые мероприятия по достижению целевых параметров лечения, тем самым разделить ответственность за эффективность терапии между врачом и пациентом. Большинство исследований в области применения данного метода констатируют значительную положительную динамику через 1, 2 года после обучения.

Исследований по длительному наблюдению (10 и более лет) больных после программы обучения и результатам динамики клинических, метаболических и медико-социальных параметров, а также частоты развития поздних осложнений СД 1 типа в отечественной литературе нет, а за рубежом встречаются крайне редко [45,71,81,82]. Это явилось основанием для обследования группы больных СД 1 типа на протяжении 15-летнего периода наблюдения после программы обучения, а также для поиска и изучения факторов, влияющих не только на краткосрочную эффективность процесса терапевтического обучения, но и определяющих возможность долговременного поддержания компенсации углеводного обмена.

Цель настоящей работы: оценка эффективности программы длительного наблюдения больных СД 1 типа после проведенного обучения по клиническим, метаболическим и медико-социальным параметрам; изучение и выявление наиболее значимых факторов, оказывающих влияние на результаты применения обучающих программ при СД 1 типа.

Задачи исследования.

1) Оценка динамики клинических, метаболических, медико-социальных показателей у больных СД 1 типа на протяжении 15 лет после обучения.

2) Изучение динамики параметров, отражающих поведение пациентов СД 1 типа, связанного с заболеванием, на протяжении программы длительного наблюдения.

3) Определение степени прогрессирования поздних осложнений у пациентов СД 1 типа после обучения.

4) Проведение сравнительного анализа данных показателей у больных СД 1 типа, разделенных на группы в зависимости от интенсивности терапевтической тактики.

5) Уточнение наиболее значимых медико-социальных и психологических факторов, влияющих на поддержание целевых параметров лечения СД.

Научная новизна работы. Впервые была осуществлена комплексная оценка эффективности программы длительного наблюдения в течение 15 лет больных СД 1 типа после проведенного обучения. Проведен анализ динамики клинических, метаболических и медико-социальных параметров, а также частоты развития поздних осложнений СД 1 типа на протяжении длительного периода наблюдения. Выявлены и изучены факторы, способствующие длительному поддержанию компенсации углеводного обмена.

Практическая значимость. Полученные результаты доказали высокую эффективность программы длительного наблюдения в отношении острых осложнений СД 1 типа и снижения длительности госпитализации больных. Выявлены факторы, способствующие поддержанию адекватного уровня метаболического контроля: частый самоконтроль гликемии (более трех раз в день) и ведение «Дневника диабета». Получены данные о значительном снижении уровня гликированного гемоглобина и стойком сохранении улучшенных результатов на протяжении 15 лет после программы лечения и обучения в группе интенсивного наблюдения. Представленные результаты доказывают необходимость проведения интенсивного длительного наблюдения после обучения больных СД 1 типа с учетом наличия ряда факторов, влияющих на поддержание целевых параметров лечения основного заболевания, таких как уровень социальной адаптации и наличие сопутствующих аффективных расстройств.

Реализация работы. Основные результаты исследований, изложенных в диссертации, были представлены в виде стендового доклада на 40 съезде Европейской Ассоциации по Изучению Диабета (Мюнхен, Германия, 3-6 сентября 2004г.), доложены и обсуждены на Третьем Всероссийском Диабетологическом конгрессе (Москва, 24-27 мая 2004г.) и на ежегодной конференции молодых ученых (Москва, ЭНЦ РАМН, 21 апреля 2004г.).

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на межотделенческой конференции ЭНЦ РАМН 30 июня 2005г.

Объем и структура работы. Работа носит клинико-инструментальный характер и основана на анализе 65 клинических случаев. Диссертация изложена на 107 машинописных страницах, иллюстрирована 10 рисунками и 13 таблицами. Работа состоит из следующих разделов: оглавление, введение, обзор литературных данных, материалы и методы исследования, результаты исследования и их обсуждение, заключение, выводы, практические рекомендации, приложения. Библиография содержит 25 отечественных и 87 зарубежных источников.

Похожие диссертационные работы по специальности «Эндокринология», 14.00.03 шифр ВАК

Заключение диссертации по теме «Эндокринология», Двойнишникова, Ольга Михайловна

ВЫВОДЫ

1. На протяжении программы длительного 15 летнего наблюдения после проведения обучения больные СД 1 типа поддерживали достоверно лучшие показатели гликемического контроля по сравнению с исходными (среднее снижение HbAlc на 0,6-2% ниже на разных этапах исследования). Выявлена тенденция к увеличению уровня HbAlc с течением времени, при этом в группе интенсивного наблюдения подобной динамики отмечено не было.

2. Определена значимость частоты самоконтроля гликемии и самостоятельной адаптации дозы инсулина в поддержании адекватного гликемического контроля на протяжении длительного периода времени: в группе интенсивного наблюдения при самоконтроле гликемии более 3 раз в день уровень HbAlc был в 1,2 раза ниже (7,9±1,1%) по сравнению с группой традиционного наблюдения (9,3±1,9%) при самоконтроле гликемии менее 2 раз в день.

3. Обнаружена высокая эффективность программы обучения больных СД 1 типа и организации длительного наблюдения в отношении снижения показателей временной нетрудоспособности: длительность общей и связанной с диабетом госпитализации снизилась в 3,5 раза.

4. Установлена высокая эффективность структурированной программы лечения и обучения в отношении острых осложнений сахарного диабета: ее применение позволило полностью устранить случаи тяжелого кетоацидоза на протяжении 15 лет наблюдения в обеих группах и не увеличить количество тяжелых гипогликемий в группе интенсивного наблюдения.

5. Интенсивное наблюдение после программы обучения показало положительное влияние на распространенность и прогрессирование хронических осложнений диабета: при средней длительности заболевания более 25 лет распространенность пролиферативной диабетической ретинопатии в группе интенсивного наблюдения составила 12,5%, тогда как в группе традиционного наблюдения она была в 2 раза выше (23,8%). Степень прогрессирования диабетической нефропатии существенно не отличалась в обеих группах.

6. Уровень социальной адаптации оказывал влияние на возможности больных интенсивно наблюдаться и проводить необходимые мероприятия по улучшению состояния углеводного обмена. В группе интенсивного наблюдения полные семьи встречались в 1,5 раза чаще, чем в группе традиционного наблюдения. Высшее образование было зарегистрировано у большего числа пациентов в группе интенсивного наблюдения (75%) по сравнению с группой традиционного наблюдения (56,1%).

7. Депрессивные расстройства были определены как один из существенных факторов, влияющих на поддержание целевых параметров лечения основного заболевания у больных СД 1 типа: в группе традиционного наблюдения депрессии встречались в 2 раза чаще по сравнению с группой традиционного наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. После применения программы терапевтического обучения больных СД 1 типа необходимо интенсивное длительное наблюдение, включающее активное консультирование специалистов разных специальностей, при необходимости повторное обучение, а также динамическое исследование контрольных метаболических и клинико-лабораторных параметров, оценку состояния глазного дна, периферической нервной и сосудистой системы.

2. Наиболее рациональной формой организации длительного интенсивного наблюдения после применения данных программ является амбулаторный прием специалистов, хорошо владеющих основными принципами программы обучения и входящими в состав мультидисциплинарной команды.

3. Выявленное различие между группами интенсивного и традиционного наблюдения продемонстрировало, что для достижения контроля заболевания на длительной основе необходимо не только терапевтическое обучение по структурированной программе, но и организация интенсивного наблюдения больных в условиях специализированного диабетологического центра. Интенсивное наблюдение включает: активное консультирование, включающее элементы обучения и направленное на поддержание высокого уровня мотивации, регулярную оценку показателей поведения, связанного с диабетом, а также динамическое исследование контрольных метаболических параметров, оценку состояния глазного дна, периферической нервной и сосудистой системы.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Двойнишникова, Ольга Михайловна, 2006 год

1. Анциферов М.Б., Дробижев М.Ю., Суркова Е.В., Захарчук Т.А., Мельникова О.Г., Щеблецов В.В. Локус контроля у больных сахарным диабетом. Объективная оценка субъективного отношения к лечению. // Проблемы эндокринологии. 2002. - Т. 48. - № 4. - С. 24-27.

2. Анциферов М.Б., Ростовцева Я.Г. (под редакцией академика РАМН Дедова И.И.) Сахарный диабет: принципы медико-социальной защиты больных (сборник методических материалов и официальных документов). -М., 1997г.

3. Анциферов М.Б., Старостина Е.Г., Галстян Г.Р., Дедов И.И. Анализ качества первичной лечебно-профилактической помощи больным сахарным диабетом 1 типа. // Проблемы эндокринологии. 1994. - Т. 40. -№3.-С. 19-22.

4. Анциферов М.Б.: Современные концепции в обучении больных сахарным диабетом. // Сахарный диабет. — 1999. -№ 1(2). С. 45-50.

5. Бахтадзе Т.Б., Смирнова О.М., Филатова Е.Г. Влияние психоэмоционального состояния больных сахарным диабетом 1 типа на компенсацию углеводного обмена в дебюте заболевания. // Материалы IV Всероссийского конгресса эндокринологов. 2001г.

6. Галстян Г.Р. Оценка эффективности программы лечения и обучения для больных инсулинзависимым сахарным диабетом: клинические, метаболические и медико-социальные аспекты. Дисс. . канд. мед. наук, М., 1993.

7. Галстян Г.Р., Старостина Е.Г., Дедов И.И. Обучение больных как интегральная часть лечения сахарного диабета 1 типа: история развития,принципы, оценка эффективности. // Проблемы эндокринологии. 1994. -Т. 40.-№2.-С. 53-57.

8. Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Майоров А.Ю., Суркова Е.В. Обучение больных сахарным диабетом. М., 1999.

9. Дедов И.И., Шестакова М.В. / Сахарный диабет. Руководство для врачей. // Универсум Паблишинг Москва, 2003.

10. Диабетическая ретинопатия (диагностика и лечение). Методические рекомендации № 2000/68 МЗ РФ, ЭНЦ РАМН. Москва, 2000.

11. Дробижев М.Ю. Нозогении (психогенные реакции) при соматических заболеваниях. Дисс. . докт. мед. наук, М., 2000. "

12. Коледова Е. Экономические аспекты лечения сахарного диабета. // Сахарный диабет. 1999. -№ 3 (4). - С. 57-60.

13. Мельникова О.Г. Особенности клиники и терапевтической тактики у больных сахарным диабетом с сопутствующими аффективными расстройствами. Дисс. . канд. мед. наук, М., 2003.

14. Мельникова О.Г., Подмогаева Е.А., Суркова Е.В., Курцева Т.Г., Николаева В.В., Анциферова М.Б. Обучение больных сахарным диабетом: психологический анализ. // Сахарный диабет. 2004. - № 4 (25). — С. 60-64.

15. Старостина Е.Г., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Дедов И.И. Эффективность программы интенсивного лечения и обучения больныхсахарным диабетом 1 типа. // Проблемы эндокринологии, 1994, № 3, с. 3135.

16. Старостина Е.Г., Галстян Г.Р., Дедов И.И. Либерализованная диета при сахарном диабете 1 типа. Обзор литературы и собственные данные // Проблемы эндокринологии. 1994. - Т. 40. - № 3. - С. 31-35.

17. Старостина Е.Г., Галстян Г.Р., Дедов И.И. Роль поведения, связанного с диабетом, в эффективности программы лечения и обучения при сахарном диабете 1 типа. // Проблемы эндокринологии. 1994. - Т. 40. -№ 5. - С. 39-40.

18. Старостина Е.Г., Галстян Г.Р., Дедов И.И. Современные методы и средства самоконтроля обмена веществ при сахарном диабете 1 типа. // Проблемы эндокринологии. 1994. - Т. 40. - № 5. - С. 36-39.

19. Сунцов Ю.И., Дедов И.И., Кудрякова С.В. Государственный регистр" СД: эпидемиологическая характеристика ИЗСД. // Проблемы эндокринологии. 1998. - Т. 44. -№ 1. - С. 41-44.

20. Терапевтическое обучение больных. Программы непрерывного обучения для работников здравоохранения в области профилактики хронических заболеваний. Отчет рабочей группы ВОЗ. -М., 2001.

21. A desktop Guide to Type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus (European Diabetes Policy Group, 1998). // International Diabetes Federation, European region, Brussels, Belgium, August, 1998.

22. Anderson R.M., Funnell M.M., Butler P., Arnold M.S., Fitzgerald J.T., Feste C. Patient empowerment: results of a randomized control trial. // Diabetes Care. 1995. - Vol. 18. - Num. 7. - P. 943-949.

23. Assal J.P., Jacquemet S., Morel Y. The added value of therapy in diabetes: the education of patients for self-management of their disease. //

24. Metabolism. 1997.-Vol. 46.-P. 61-64.

25. Bernbaum M. Effectiveness of a diabetes education program adapted for people with vision impairment. // Diabetes Care. 2000. - Vol. 23. - Num. 9.-P. 1430-1432.

26. Boulton A.J. Why bother educating the multi-disciplinary team and the patient? The example of prevention of lower extremity amputation in diabetes. // Patient Educ Couns. 1995. - Vol. 26.-P. 183-188.

27. Bragd J., Adamson U., Lins P.E., Wredling R., Oskarsson P. A repeated cross-sectional survey of severe hypoglycaemia in 178 Type 1 diabetes mellitus patients perfomed in 1984 and 1998. // Diabet Med. 2003. - Vol. -20. -P. 216 - 219.

28. Burge MR. Lack of compliance with home blood glucose monitoring predicts hospitalization in diabetes. // Diabetes Care. 2001. - Vol. 24 - P. 1502-1503.

29. Cagliero E., Levina E.V., Nathan D.M. Immediate feedback of HbA.sub.lc levels improves glycemic control in type 1 and insulin-treated type 2 diabetic patients. // Diabetes Care. 1999. - Vol. 22 - Num. 11. - P. 17851789.

30. Clement S. Diabetes self-management education. // Diabetes Care. -1995.-Vol. 18.-Num. 8.-P. 1204-1214.

31. DAFNE Study Group. Training in flexible, intensive insulin management to enable dietary freedom in people with type 1 diabetes: dose adjustment for normal eating (DAFNE) randomized controlled trial. // BMJ. -2002. Vol. 325. - P. 746-751.

32. Delamater A.M., Jacobson A.M., Anderson В., Cox D., Fisher L., Lustman P., Rubin R., Wysocki T. Psychosocial therapies in diabetes: report of the psychosocial therapies working group. // Diabetes Care. 2001. - Vol. 24. -Num. 7.-P. 1286-1292.

33. Dvoynishnikova O.M., Mayorov A.Y., Galstyan G.R., Antsiferov M.B., Dedov I.I. Long-term evaluation of the treatment and teaching programme for Type 1 diabetic patients in Moscow (13-years results). // Diabetologia, 2004, v. 47, Suppl. l,p. A341.

34. Eaton W.W., Mengel M., Mengel L., Larson D., Campbell R., Montague R.B. Psychosocial and psychopathologic influences on management and control of insulin-dependent diabetes. // Int J Psychiatry Med 1992. - Vol. 22.-P. 105-117.

35. Evans J.M.M., Newton R.W., Ruta D.A., MacDonald T.M., Stevenson R.J., Morris A.D. Frequency of blood glucose monitoring in relation to glycaemic control: observational study with diabetes database. // BMJ. 1999. -Vol. 319.-P. 83-86.

36. Factors associated with progression to macroalbuminuria in microalbuminuric Type 1 diabetic patients: the EURODIAB Prospective Complications Study. // Diabetologia, 2004, v.47, No 6, p. 1020-1028.

37. Funnell M., Anderson R., Arnold M., Barr P., Donnelly M., Johnson P. Empowerment: an idea whose time has come in diabetes education. // Diabetes Educator.-1991.-Vol. 17.-P. 37-41.

38. Glasgow R., Anderson R. In diabetes care, moving from compliance to adherence is not enough; something entirely different is needed. // Diabetes Care. 1999. - Vol. 22. - Num. 12. - P. 2090-2091.

39. Glasgow R., Osteen V.: Evaluating diabetes education: are we measuring the most important outcomes? // Diabetes Care. 1992. — Vol. 15. -Num. 10.-P. 1423-1432.

40. Gordon D, Fisher SG, Wilson M, Fergus E, Paterson KR, Semple CG. Psychological factors and their relationship to diabetes control. // Diabet Med 1993:10:6:530-534.

41. Grey M., Boland E.A., Davidson M., Yu C., Tamborlane W.V.: Coping skills training for youths with diabetes on intensive therapy. // Appl Nurs Res. 1999. - Vol. 12. - P. 3-12.

42. Hampson S.E., Skinner T.C., Hart J., Storey L., Gage H., Foxcroft D.,

43. Kimber A., Cradock S., McEvilly E.A. Behavioral interventions for adolescents with type 1 diabetes: how effective are they? // Diabetes Care. 2000. - Vol. 23. -P. 1416-1422.

44. Jacobson A.M. The psychological care of patients with insulin-dependent diabetes mellitus. // The New England Journal of Medicine. 1996. -Vol. 334.-Num. 19.-P. 1249-1253.

45. Karlson В., Agardh C.D. Burden of illness, metabolic control, and complications in relation to depressive symptoms in IDDM patients. // Diabet Med 1997 Dec; 14(12): 1066-72.

46. Kovacs M., Obrosky D.S., Goldston D., Drash A. / Major depressive disorder in youths with IDDM: a controlled prospective study of course and outcome. // Diabetes Care 1997 - 20:45-51.

47. Lenmark В., Persson В., Fisher L., Rydelius P.A. Symptoms of depression are important to psychological adaptation and metabolic control in children with diabetes mellitus. // Diabet Med 1999 - Vol. 16 - N. 1 - P. 1422.

48. Lorenz R.A. Teaching skills of health professionals. // Diabetes Educator.- 1989.-Vol. 15.-P. 149-152.

49. Lorenz R.A., Wysocki T. From research to practice: the family and childhood diabetes. И Diabetes Spectrum. 1991. - Vol. 4. - P. 261-292.

50. Lustman P.J., Anderson R.J., Freedland K.E., de Groat M., Carney R.M. Depression and poor glycemic control: a meta-analytic review of theliterature. // Diabetes Care. 2000. - Vol. 23. - Num. 7. - P. 434-442.

51. Maldonato A., Bloise D., Ceci M., Fraticelli E., Fallucca F. Diabetes mellitus: lessons from patient education. // Patient Educ Couns. 1995. - Vol. 26.-P. 57-66.

52. Meltzer L.J., Johnson S.B., Prine J.M., Banks R.A., Desrosiers P.M., Silverstein J.H. Disordered eating, body mass, and glycemic control in adolescents with type 1 diabetes. // Diabetes Care. 2001. - Vol. 24. - P. 678682.

53. Miller L., Goldstein J. More efficient care of diabetic patiens in a country hospital setting // The New England Journal of Medicine. 1972. - Vol. 286.-P. 1388-1391.

54. Miller-Johnson S., Emery R.E., Marvin R.S., Clarke W.L., Lovinger R., Martin M. Parent-child relationships and the management of insulin-dependent diabetes mellitus. // J Cons Clin Psychol. 1994. - Vol. 62. - P. 603610.

55. Muhlhauser I., Berger M. et al. Patient education evaluation of a complex intervention. // Diabetologia. - 2002. - V. 45. - P. 1723-1733.

56. Muhlhauser I., Bruckner I., Berger M. et al. Evaluation of an intensified insulin treatment and teaching programme as routine management of type 1 (insulin-dependent) diabetes. // Diabetologia. 1987. - V. 30. - P. 681690.

57. Muhlhauser I., Overmann H., Bender R., Jorgens V., Berger M. Predictors of mortality and end-stage diabetic complications in patients with Type 1 diabetes mellitus on intensified insulin therapy. // Diabet Med. 2000. -Vol. 17.-P. 727-734.

58. Muhlhauser I., Sawicki P.T., Blank M., Overmann H., Bender R., Berger M. Prognosis of persons with type 1 diabetes on intensified insulin therapy in relation to nephropathy. // Journal of Internal Medicine. 2000. -Vol. 248. - Issue 4. - P. 333 - 341.

59. O'Connor P.J., Crabtree B.F., Abourizk N.N. Longitudinal study of a diabetes education and care intervention: predictors of improved glycemic control. // J Am Board Fam Pract. 1992. - Num. 5:4. - P. 381-387.

60. Perry Т., Mann J., Lewis-Barned N., Duncan A., Waldron M., Thompson C. Lifestyle intervention in people with insulin-dependent diabetes mellitus (IDDM). // Eur J Clin Nutr. 1997. - Vol. 51. - P. 757-763.

61. Peterson K.A., Hughes M. Readiness to change and clinical success in a diabetes educational program. // J Am Board Fam Pract. — 2002. Vol. 15. -Num. 4.-P. 266-271.

62. Peyrot M., Rubin R.R. Levels and risks of depression and anxiety symptomatology among diabetic adults. // Diabetes Care. 1997. - Vol. 20. -Num. 4.-P. 585-590.

63. Pieber T.R., Brunner G.A., Schnedl W.J. Schattenberg S., Kaufmann P., Krejs G.J. Evaluation of a structured outpatient group education program for intensive insulin therapy. // Diabetes Care. 1995. - Vol. 18. - Num. 2. - P. 625-630.

64. Plank J., Kohler G., Rakovac I., Semlitsch B.M., Horvath K., Bock G.,

65. Kraly В., Pieber T.R. Long-term evaluation of a structured outpatient education programme for intensified insulin therapy in patients with Tape 1 diabetes: 12-year follow-up. // Diabetologia, 2004, v.47, No 8, p. 1370-1375.

66. Polonsky W. H., Fisher L., Earles J., Dudl R. J., Lees J., Mullan J., and Jackson R. A. Assessing psychosocial distress in diabetes: development of the diabetes distress scale. // Diabetes Care. 2005. - Vol. 28 - Num. 3. - P. 626 -631.

67. Prochaska J.A. Assessing how people change. // Cancer. 1991. -Vol. 67.-P. 805-807.

68. Reichard P., Nilsson B.Y., Rosenquist U. The effect of long-term intensified insulin treatment on the development of microvascular complications of diabetes mcllitus. // The New England Journal of Medicine. 1993. - Vol. 329.-P. 304-309.

69. Reynaert C., Janne P., Donckier J., Buysschaert M., Zdanowicz N., Lejeune D., Cassiers L. Locus of control and metabolic control. // Diabete Metab. 1995. - Vol. 21. -Num. 3. - P. 180-187.

70. Rubin R.R., Peyrot M., Saudek C.D. Effect of diabetes education on self-care, metabolic control, and emotional well-being. // Diabetes Care. 1989. -Vol. 12.-Num. 10.-P. 673-679.

71. Sakharova J.V., Yefimov A.S. Influence of non-verbal intellect gradenon-v.IG) for effective education. // Diabetologia. 2002. - Vol. 45 Suppl 2.: I-VII. - P. A20.

72. Scottish Study Group for the Care of the Young Diabetic. Factors influencing glycemic control in young people with type 1 diabetes in Scotland. // Diabetes Care. 2001. - Vol. 24 - Num. 2. - P. 239-244.

73. Semlitsch B.M., Goritschan D., Zapotoczky Ii., Brunner G.A., Siebenhofer A., Pieber T.R. Long term effect of a structured outpatient education programme in IDDM a 6 year follow-up. // Diabetologia, 1997, v.40, p. A609.

74. Stott N.C.H., Rees M., Rollnick S., Pill R.M., Hackett P. Professional responses to innovation in clinical method: diabetes care and negotiating skills. // Patient Educ Couns. 1996. - Vol. 29. - P. 67-73.

75. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group: Hypoglycemia in the Diabetes Control and Complications Trial. // Diabetes 1997:46: 271-286.

76. Trief P.M., Grant W., Elbert K., Weinstock R.S. Family environment, glycemic control, and the psychosocial adaptation of adults with diabetes. // Diabetes Care. 1998. - Vol. 21. - Num. 2. - P. 241-245.

77. Trief P.M., Himes C.L., Orendorff R., Weinstock R.S. The marital relationship and psychosocial adaptation and glycemic control of individuals with diabetes. // Diabetes Care. 2001. - Vol. 24 - Num. 8. - P. 1384-1389.

78. Von Korff M., Gruman J., Schaefer J., Curry S., Wagner E. Collaborative management of chronic illness. // Archives of Internal Medicine. -1997.-Vol. 127.-P. 1097-1102.

79. Wysocki T. Associations among parent-adolescent relationships, metabolic control, and adjustment to diabetes in adolescents. // J Pediatr Psychol. 1993.-Vol. 18. - P.443-454.

80. Wysocki Т., Greco P., Harris M.A., Bubb J., White N.H. Behavior therapy for families of adolescents with diabetes. // Diabetes Care. — 2001. — Vol. 24.-P. 441-446.

81. Zangh L., Krentowski G., Albeit A., Lefebvre P.J. Risk of developing retinopathy in Diabetes Control and Complications Trial type 1 diabetic patients with good or poor metabolic control. // Diabetes Care. 2001. -Vol. 24.-P. 1275-1279.

82. Zgibor J. C., Simmons D. Barriers to blood glucose monitoring in a multiethnic community. // Diabetes Care. 2002. - Vol. 25 - P. 1772-1777.

83. Zgibor J. C., Songer T. J. External barriers to diabetes care: addressing personal and health systems issues. // Diabetes Spectrum. 2001. -Vol. 14.-Num. 1-P. 23 -28.

84. Zhang L., Krzentowski G., Albert A., Lefebvre P.J. Risk of developing retinopathy in Diabetes Control and Complications Trial type 1 diabetic patients with good or poor metabolic control. // Diabetes Care. 2001. -Vol. 24.-P. 1275-1279.

Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания. В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.