Клинические, метаболические и медико-социальные аспекты эффективности программы длительного наблюдения больных сахарным диабетом 1-го типа тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.03, кандидат медицинских наук Двойнишникова, Ольга Михайловна

• Двойнишникова, Ольга Михайловна
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Двойнишникова, Ольга Михайловна

Список сокращений.

ВВЕДЕНИЕ.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ГЛАВА I. Программы обучения и лечения больных сахарным диабетом 1 типа на современном этапе.

1.1. История развития обучения и лечения больных сахарным диабетом 1 типа.'.

1.2. Параметры оценки эффективности программ обучения больных сахарным диабетом 1 типа.

1.3. Факторы эффективности обучения больных сахарным диабетом 1 типа.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА II. 2.1. Характеристика больных и основные этапы работы.

2.2. Структура программы обучения больных СД 1 типа.

2.3. Параметры оценки эффективности программы длительного наблюдения.

2.3.1. Клинические параметры.

2.3.2. Метаболические параметры.

2.3.3. Частота острых осложнений.

2.3.4. Медико-социальные параметры.

2.3.5. Поведение, связанное с диабетом.

2.3.6. Уровень знаний о заболевании.

2.3.7. Частота и тяжесть поздних осложнений.

2.4. Психометрическое тестирование.

2.5. Клиническое изучение сопутствующих сахарному диабету аффективных расстройств.

2.6. Статистическая обработка результатов.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

ГЛАВА III. Клинические и метаболические эффекты программы длительного наблюдения больных сахарным диабетом 1 типа.

3.1. Клинические параметры.

3.2. Влияние программы длительного наблюдения на показатели углеводного обмена.

ГЛАВА IV. Динамика параметров поведения, связанного с диабетом, на протяжении программы длительного наблюдения.

ГЛАВА V. Медико-социальные показатели у больных сахарным диабетом 1 типа в течение длительного периода наблюдения.

ГЛАВА VI. Дифференцированный анализ уровня знаний.

ГЛАВА VII. Динамический контроль прогрессирования осложнений у больных сахарным диабетом 1 типа на протяжении длительного периода наблюдения.

7.1. Влияние программы длительного наблюдения на частоту острых осложнений сахарного диабета 1 типа.

7.2. Динамический контроль поздних осложнений.

ГЛАВА VIII. Факторы, способствующие длительному поддержанию компенсации углеводного обмена.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинические, метаболические и медико-социальные аспекты эффективности программы длительного наблюдения больных сахарным диабетом 1-го типа»

Актуальность темы исследования. В настоящее время обучение является базисным компонентом лечения больных сахарным диабетом (СД) в большинстве стран мира. В отчете рабочей группы Европейского бюро Всемирной Организации Здравоохранения по разработке программ терапевтического обучения больных с хроническими заболеваниями определены основные цели обучения: формирование у пациентов навыков саморегуляции применительно к их хроническому заболеванию и адаптации к лечению; повышение (сохранение) «качества жизни»; сокращение расходов медицинских учреждений, личных расходов больных и общества в целом на лечение осложнений (Отчет рабочей группы ВОЗ, 2001). Цели лечения при СД 1 типа - максимальная нормализация обменных процессов, необходимость которой доказана проспективным многолетним исследованием DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) [98]. Достижение столь жестких терапевтических целей сопряжено со значительными трудностями, так как эффективность контрольных и лечебных мероприятий при диабете всегда опосредована поведением больного, связанным с заболеванием. Иными словами, требуется не только положительное восприятие рекомендаций врача, полное доверие его профессиональным лечебным навыкам, внутреннее согласие с ними, но и постоянное претворение данных рекомендаций в жизнь, причем не на пассивном, а на деятельном уровне, с анализом реальной ситуации и выработкой самостоятельных, адекватных решений на базе полученных знаний. Программы обучения и лечения могут помочь пациентам самостоятельно осуществлять необходимые мероприятия по достижению целевых параметров лечения, тем самым разделить ответственность за эффективность терапии между врачом и пациентом. Большинство исследований в области применения данного метода констатируют значительную положительную динамику через 1, 2 года после обучения.

Исследований по длительному наблюдению (10 и более лет) больных после программы обучения и результатам динамики клинических, метаболических и медико-социальных параметров, а также частоты развития поздних осложнений СД 1 типа в отечественной литературе нет, а за рубежом встречаются крайне редко [45,71,81,82]. Это явилось основанием для обследования группы больных СД 1 типа на протяжении 15-летнего периода наблюдения после программы обучения, а также для поиска и изучения факторов, влияющих не только на краткосрочную эффективность процесса терапевтического обучения, но и определяющих возможность долговременного поддержания компенсации углеводного обмена.

Цель настоящей работы: оценка эффективности программы длительного наблюдения больных СД 1 типа после проведенного обучения по клиническим, метаболическим и медико-социальным параметрам; изучение и выявление наиболее значимых факторов, оказывающих влияние на результаты применения обучающих программ при СД 1 типа.

Задачи исследования.

1) Оценка динамики клинических, метаболических, медико-социальных показателей у больных СД 1 типа на протяжении 15 лет после обучения.

2) Изучение динамики параметров, отражающих поведение пациентов СД 1 типа, связанного с заболеванием, на протяжении программы длительного наблюдения.

3) Определение степени прогрессирования поздних осложнений у пациентов СД 1 типа после обучения.

4) Проведение сравнительного анализа данных показателей у больных СД 1 типа, разделенных на группы в зависимости от интенсивности терапевтической тактики.

5) Уточнение наиболее значимых медико-социальных и психологических факторов, влияющих на поддержание целевых параметров лечения СД.

Научная новизна работы. Впервые была осуществлена комплексная оценка эффективности программы длительного наблюдения в течение 15 лет больных СД 1 типа после проведенного обучения. Проведен анализ динамики клинических, метаболических и медико-социальных параметров, а также частоты развития поздних осложнений СД 1 типа на протяжении длительного периода наблюдения. Выявлены и изучены факторы, способствующие длительному поддержанию компенсации углеводного обмена.

Практическая значимость. Полученные результаты доказали высокую эффективность программы длительного наблюдения в отношении острых осложнений СД 1 типа и снижения длительности госпитализации больных. Выявлены факторы, способствующие поддержанию адекватного уровня метаболического контроля: частый самоконтроль гликемии (более трех раз в день) и ведение «Дневника диабета». Получены данные о значительном снижении уровня гликированного гемоглобина и стойком сохранении улучшенных результатов на протяжении 15 лет после программы лечения и обучения в группе интенсивного наблюдения. Представленные результаты доказывают необходимость проведения интенсивного длительного наблюдения после обучения больных СД 1 типа с учетом наличия ряда факторов, влияющих на поддержание целевых параметров лечения основного заболевания, таких как уровень социальной адаптации и наличие сопутствующих аффективных расстройств.

Реализация работы. Основные результаты исследований, изложенных в диссертации, были представлены в виде стендового доклада на 40 съезде Европейской Ассоциации по Изучению Диабета (Мюнхен, Германия, 3-6 сентября 2004г.), доложены и обсуждены на Третьем Всероссийском Диабетологическом конгрессе (Москва, 24-27 мая 2004г.) и на ежегодной конференции молодых ученых (Москва, ЭНЦ РАМН, 21 апреля 2004г.).

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на межотделенческой конференции ЭНЦ РАМН 30 июня 2005г.

Объем и структура работы. Работа носит клинико-инструментальный характер и основана на анализе 65 клинических случаев. Диссертация изложена на 107 машинописных страницах, иллюстрирована 10 рисунками и 13 таблицами. Работа состоит из следующих разделов: оглавление, введение, обзор литературных данных, материалы и методы исследования, результаты исследования и их обсуждение, заключение, выводы, практические рекомендации, приложения. Библиография содержит 25 отечественных и 87 зарубежных источников.

Заключение диссертации по теме «Эндокринология», Двойнишникова, Ольга Михайловна

ВЫВОДЫ

1. На протяжении программы длительного 15 летнего наблюдения после проведения обучения больные СД 1 типа поддерживали достоверно лучшие показатели гликемического контроля по сравнению с исходными (среднее снижение HbAlc на 0,6-2% ниже на разных этапах исследования). Выявлена тенденция к увеличению уровня HbAlc с течением времени, при этом в группе интенсивного наблюдения подобной динамики отмечено не было.

2. Определена значимость частоты самоконтроля гликемии и самостоятельной адаптации дозы инсулина в поддержании адекватного гликемического контроля на протяжении длительного периода времени: в группе интенсивного наблюдения при самоконтроле гликемии более 3 раз в день уровень HbAlc был в 1,2 раза ниже (7,9±1,1%) по сравнению с группой традиционного наблюдения (9,3±1,9%) при самоконтроле гликемии менее 2 раз в день.

3. Обнаружена высокая эффективность программы обучения больных СД 1 типа и организации длительного наблюдения в отношении снижения показателей временной нетрудоспособности: длительность общей и связанной с диабетом госпитализации снизилась в 3,5 раза.

4. Установлена высокая эффективность структурированной программы лечения и обучения в отношении острых осложнений сахарного диабета: ее применение позволило полностью устранить случаи тяжелого кетоацидоза на протяжении 15 лет наблюдения в обеих группах и не увеличить количество тяжелых гипогликемий в группе интенсивного наблюдения.

5. Интенсивное наблюдение после программы обучения показало положительное влияние на распространенность и прогрессирование хронических осложнений диабета: при средней длительности заболевания более 25 лет распространенность пролиферативной диабетической ретинопатии в группе интенсивного наблюдения составила 12,5%, тогда как в группе традиционного наблюдения она была в 2 раза выше (23,8%). Степень прогрессирования диабетической нефропатии существенно не отличалась в обеих группах.

6. Уровень социальной адаптации оказывал влияние на возможности больных интенсивно наблюдаться и проводить необходимые мероприятия по улучшению состояния углеводного обмена. В группе интенсивного наблюдения полные семьи встречались в 1,5 раза чаще, чем в группе традиционного наблюдения. Высшее образование было зарегистрировано у большего числа пациентов в группе интенсивного наблюдения (75%) по сравнению с группой традиционного наблюдения (56,1%).

7. Депрессивные расстройства были определены как один из существенных факторов, влияющих на поддержание целевых параметров лечения основного заболевания у больных СД 1 типа: в группе традиционного наблюдения депрессии встречались в 2 раза чаще по сравнению с группой традиционного наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. После применения программы терапевтического обучения больных СД 1 типа необходимо интенсивное длительное наблюдение, включающее активное консультирование специалистов разных специальностей, при необходимости повторное обучение, а также динамическое исследование контрольных метаболических и клинико-лабораторных параметров, оценку состояния глазного дна, периферической нервной и сосудистой системы.

2. Наиболее рациональной формой организации длительного интенсивного наблюдения после применения данных программ является амбулаторный прием специалистов, хорошо владеющих основными принципами программы обучения и входящими в состав мультидисциплинарной команды.

3. Выявленное различие между группами интенсивного и традиционного наблюдения продемонстрировало, что для достижения контроля заболевания на длительной основе необходимо не только терапевтическое обучение по структурированной программе, но и организация интенсивного наблюдения больных в условиях специализированного диабетологического центра. Интенсивное наблюдение включает: активное консультирование, включающее элементы обучения и направленное на поддержание высокого уровня мотивации, регулярную оценку показателей поведения, связанного с диабетом, а также динамическое исследование контрольных метаболических параметров, оценку состояния глазного дна, периферической нервной и сосудистой системы.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Двойнишникова, Ольга Михайловна, 2006 год

1. Анциферов М.Б., Дробижев М.Ю., Суркова Е.В., Захарчук Т.А., Мельникова О.Г., Щеблецов В.В. Локус контроля у больных сахарным диабетом. Объективная оценка субъективного отношения к лечению. // Проблемы эндокринологии. 2002. - Т. 48. - № 4. - С. 24-27.

2. Анциферов М.Б., Ростовцева Я.Г. (под редакцией академика РАМН Дедова И.И.) Сахарный диабет: принципы медико-социальной защиты больных (сборник методических материалов и официальных документов). -М., 1997г.

3. Анциферов М.Б., Старостина Е.Г., Галстян Г.Р., Дедов И.И. Анализ качества первичной лечебно-профилактической помощи больным сахарным диабетом 1 типа. // Проблемы эндокринологии. 1994. - Т. 40. -№3.-С. 19-22.

4. Анциферов М.Б.: Современные концепции в обучении больных сахарным диабетом. // Сахарный диабет. — 1999. -№ 1(2). С. 45-50.

5. Бахтадзе Т.Б., Смирнова О.М., Филатова Е.Г. Влияние психоэмоционального состояния больных сахарным диабетом 1 типа на компенсацию углеводного обмена в дебюте заболевания. // Материалы IV Всероссийского конгресса эндокринологов. 2001г.

6. Галстян Г.Р. Оценка эффективности программы лечения и обучения для больных инсулинзависимым сахарным диабетом: клинические, метаболические и медико-социальные аспекты. Дисс. . канд. мед. наук, М., 1993.

7. Галстян Г.Р., Старостина Е.Г., Дедов И.И. Обучение больных как интегральная часть лечения сахарного диабета 1 типа: история развития,принципы, оценка эффективности. // Проблемы эндокринологии. 1994. -Т. 40.-№2.-С. 53-57.

8. Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Майоров А.Ю., Суркова Е.В. Обучение больных сахарным диабетом. М., 1999.

9. Дедов И.И., Шестакова М.В. / Сахарный диабет. Руководство для врачей. // Универсум Паблишинг Москва, 2003.

10. Диабетическая ретинопатия (диагностика и лечение). Методические рекомендации № 2000/68 МЗ РФ, ЭНЦ РАМН. Москва, 2000.

11. Дробижев М.Ю. Нозогении (психогенные реакции) при соматических заболеваниях. Дисс. . докт. мед. наук, М., 2000. "

12. Коледова Е. Экономические аспекты лечения сахарного диабета. // Сахарный диабет. 1999. -№ 3 (4). - С. 57-60.

13. Мельникова О.Г. Особенности клиники и терапевтической тактики у больных сахарным диабетом с сопутствующими аффективными расстройствами. Дисс. . канд. мед. наук, М., 2003.

14. Мельникова О.Г., Подмогаева Е.А., Суркова Е.В., Курцева Т.Г., Николаева В.В., Анциферова М.Б. Обучение больных сахарным диабетом: психологический анализ. // Сахарный диабет. 2004. - № 4 (25). — С. 60-64.

15. Старостина Е.Г., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Дедов И.И. Эффективность программы интенсивного лечения и обучения больныхсахарным диабетом 1 типа. // Проблемы эндокринологии, 1994, № 3, с. 3135.

16. Старостина Е.Г., Галстян Г.Р., Дедов И.И. Либерализованная диета при сахарном диабете 1 типа. Обзор литературы и собственные данные // Проблемы эндокринологии. 1994. - Т. 40. - № 3. - С. 31-35.

17. Старостина Е.Г., Галстян Г.Р., Дедов И.И. Роль поведения, связанного с диабетом, в эффективности программы лечения и обучения при сахарном диабете 1 типа. // Проблемы эндокринологии. 1994. - Т. 40. -№ 5. - С. 39-40.

18. Старостина Е.Г., Галстян Г.Р., Дедов И.И. Современные методы и средства самоконтроля обмена веществ при сахарном диабете 1 типа. // Проблемы эндокринологии. 1994. - Т. 40. - № 5. - С. 36-39.

19. Сунцов Ю.И., Дедов И.И., Кудрякова С.В. Государственный регистр" СД: эпидемиологическая характеристика ИЗСД. // Проблемы эндокринологии. 1998. - Т. 44. -№ 1. - С. 41-44.

20. Терапевтическое обучение больных. Программы непрерывного обучения для работников здравоохранения в области профилактики хронических заболеваний. Отчет рабочей группы ВОЗ. -М., 2001.

21. A desktop Guide to Type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus (European Diabetes Policy Group, 1998). // International Diabetes Federation, European region, Brussels, Belgium, August, 1998.

22. Anderson R.M., Funnell M.M., Butler P., Arnold M.S., Fitzgerald J.T., Feste C. Patient empowerment: results of a randomized control trial. // Diabetes Care. 1995. - Vol. 18. - Num. 7. - P. 943-949.

23. Assal J.P., Jacquemet S., Morel Y. The added value of therapy in diabetes: the education of patients for self-management of their disease. //

24. Metabolism. 1997.-Vol. 46.-P. 61-64.

25. Bernbaum M. Effectiveness of a diabetes education program adapted for people with vision impairment. // Diabetes Care. 2000. - Vol. 23. - Num. 9.-P. 1430-1432.

26. Boulton A.J. Why bother educating the multi-disciplinary team and the patient? The example of prevention of lower extremity amputation in diabetes. // Patient Educ Couns. 1995. - Vol. 26.-P. 183-188.

27. Bragd J., Adamson U., Lins P.E., Wredling R., Oskarsson P. A repeated cross-sectional survey of severe hypoglycaemia in 178 Type 1 diabetes mellitus patients perfomed in 1984 and 1998. // Diabet Med. 2003. - Vol. -20. -P. 216 - 219.

28. Burge MR. Lack of compliance with home blood glucose monitoring predicts hospitalization in diabetes. // Diabetes Care. 2001. - Vol. 24 - P. 1502-1503.

29. Cagliero E., Levina E.V., Nathan D.M. Immediate feedback of HbA.sub.lc levels improves glycemic control in type 1 and insulin-treated type 2 diabetic patients. // Diabetes Care. 1999. - Vol. 22 - Num. 11. - P. 17851789.

30. Clement S. Diabetes self-management education. // Diabetes Care. -1995.-Vol. 18.-Num. 8.-P. 1204-1214.

31. DAFNE Study Group. Training in flexible, intensive insulin management to enable dietary freedom in people with type 1 diabetes: dose adjustment for normal eating (DAFNE) randomized controlled trial. // BMJ. -2002. Vol. 325. - P. 746-751.

32. Delamater A.M., Jacobson A.M., Anderson В., Cox D., Fisher L., Lustman P., Rubin R., Wysocki T. Psychosocial therapies in diabetes: report of the psychosocial therapies working group. // Diabetes Care. 2001. - Vol. 24. -Num. 7.-P. 1286-1292.

33. Dvoynishnikova O.M., Mayorov A.Y., Galstyan G.R., Antsiferov M.B., Dedov I.I. Long-term evaluation of the treatment and teaching programme for Type 1 diabetic patients in Moscow (13-years results). // Diabetologia, 2004, v. 47, Suppl. l,p. A341.

34. Eaton W.W., Mengel M., Mengel L., Larson D., Campbell R., Montague R.B. Psychosocial and psychopathologic influences on management and control of insulin-dependent diabetes. // Int J Psychiatry Med 1992. - Vol. 22.-P. 105-117.

35. Evans J.M.M., Newton R.W., Ruta D.A., MacDonald T.M., Stevenson R.J., Morris A.D. Frequency of blood glucose monitoring in relation to glycaemic control: observational study with diabetes database. // BMJ. 1999. -Vol. 319.-P. 83-86.

36. Factors associated with progression to macroalbuminuria in microalbuminuric Type 1 diabetic patients: the EURODIAB Prospective Complications Study. // Diabetologia, 2004, v.47, No 6, p. 1020-1028.

37. Funnell M., Anderson R., Arnold M., Barr P., Donnelly M., Johnson P. Empowerment: an idea whose time has come in diabetes education. // Diabetes Educator.-1991.-Vol. 17.-P. 37-41.

38. Glasgow R., Anderson R. In diabetes care, moving from compliance to adherence is not enough; something entirely different is needed. // Diabetes Care. 1999. - Vol. 22. - Num. 12. - P. 2090-2091.

39. Glasgow R., Osteen V.: Evaluating diabetes education: are we measuring the most important outcomes? // Diabetes Care. 1992. — Vol. 15. -Num. 10.-P. 1423-1432.

40. Gordon D, Fisher SG, Wilson M, Fergus E, Paterson KR, Semple CG. Psychological factors and their relationship to diabetes control. // Diabet Med 1993:10:6:530-534.

41. Grey M., Boland E.A., Davidson M., Yu C., Tamborlane W.V.: Coping skills training for youths with diabetes on intensive therapy. // Appl Nurs Res. 1999. - Vol. 12. - P. 3-12.

42. Hampson S.E., Skinner T.C., Hart J., Storey L., Gage H., Foxcroft D.,

43. Kimber A., Cradock S., McEvilly E.A. Behavioral interventions for adolescents with type 1 diabetes: how effective are they? // Diabetes Care. 2000. - Vol. 23. -P. 1416-1422.

44. Jacobson A.M. The psychological care of patients with insulin-dependent diabetes mellitus. // The New England Journal of Medicine. 1996. -Vol. 334.-Num. 19.-P. 1249-1253.

45. Karlson В., Agardh C.D. Burden of illness, metabolic control, and complications in relation to depressive symptoms in IDDM patients. // Diabet Med 1997 Dec; 14(12): 1066-72.

46. Kovacs M., Obrosky D.S., Goldston D., Drash A. / Major depressive disorder in youths with IDDM: a controlled prospective study of course and outcome. // Diabetes Care 1997 - 20:45-51.

47. Lenmark В., Persson В., Fisher L., Rydelius P.A. Symptoms of depression are important to psychological adaptation and metabolic control in children with diabetes mellitus. // Diabet Med 1999 - Vol. 16 - N. 1 - P. 1422.

48. Lorenz R.A. Teaching skills of health professionals. // Diabetes Educator.- 1989.-Vol. 15.-P. 149-152.

49. Lorenz R.A., Wysocki T. From research to practice: the family and childhood diabetes. И Diabetes Spectrum. 1991. - Vol. 4. - P. 261-292.

50. Lustman P.J., Anderson R.J., Freedland K.E., de Groat M., Carney R.M. Depression and poor glycemic control: a meta-analytic review of theliterature. // Diabetes Care. 2000. - Vol. 23. - Num. 7. - P. 434-442.

51. Maldonato A., Bloise D., Ceci M., Fraticelli E., Fallucca F. Diabetes mellitus: lessons from patient education. // Patient Educ Couns. 1995. - Vol. 26.-P. 57-66.

52. Meltzer L.J., Johnson S.B., Prine J.M., Banks R.A., Desrosiers P.M., Silverstein J.H. Disordered eating, body mass, and glycemic control in adolescents with type 1 diabetes. // Diabetes Care. 2001. - Vol. 24. - P. 678682.

53. Miller L., Goldstein J. More efficient care of diabetic patiens in a country hospital setting // The New England Journal of Medicine. 1972. - Vol. 286.-P. 1388-1391.

54. Miller-Johnson S., Emery R.E., Marvin R.S., Clarke W.L., Lovinger R., Martin M. Parent-child relationships and the management of insulin-dependent diabetes mellitus. // J Cons Clin Psychol. 1994. - Vol. 62. - P. 603610.

55. Muhlhauser I., Berger M. et al. Patient education evaluation of a complex intervention. // Diabetologia. - 2002. - V. 45. - P. 1723-1733.

56. Muhlhauser I., Bruckner I., Berger M. et al. Evaluation of an intensified insulin treatment and teaching programme as routine management of type 1 (insulin-dependent) diabetes. // Diabetologia. 1987. - V. 30. - P. 681690.

57. Muhlhauser I., Overmann H., Bender R., Jorgens V., Berger M. Predictors of mortality and end-stage diabetic complications in patients with Type 1 diabetes mellitus on intensified insulin therapy. // Diabet Med. 2000. -Vol. 17.-P. 727-734.

58. Muhlhauser I., Sawicki P.T., Blank M., Overmann H., Bender R., Berger M. Prognosis of persons with type 1 diabetes on intensified insulin therapy in relation to nephropathy. // Journal of Internal Medicine. 2000. -Vol. 248. - Issue 4. - P. 333 - 341.

59. O'Connor P.J., Crabtree B.F., Abourizk N.N. Longitudinal study of a diabetes education and care intervention: predictors of improved glycemic control. // J Am Board Fam Pract. 1992. - Num. 5:4. - P. 381-387.

60. Perry Т., Mann J., Lewis-Barned N., Duncan A., Waldron M., Thompson C. Lifestyle intervention in people with insulin-dependent diabetes mellitus (IDDM). // Eur J Clin Nutr. 1997. - Vol. 51. - P. 757-763.

61. Peterson K.A., Hughes M. Readiness to change and clinical success in a diabetes educational program. // J Am Board Fam Pract. — 2002. Vol. 15. -Num. 4.-P. 266-271.

62. Peyrot M., Rubin R.R. Levels and risks of depression and anxiety symptomatology among diabetic adults. // Diabetes Care. 1997. - Vol. 20. -Num. 4.-P. 585-590.

63. Pieber T.R., Brunner G.A., Schnedl W.J. Schattenberg S., Kaufmann P., Krejs G.J. Evaluation of a structured outpatient group education program for intensive insulin therapy. // Diabetes Care. 1995. - Vol. 18. - Num. 2. - P. 625-630.

64. Plank J., Kohler G., Rakovac I., Semlitsch B.M., Horvath K., Bock G.,

65. Kraly В., Pieber T.R. Long-term evaluation of a structured outpatient education programme for intensified insulin therapy in patients with Tape 1 diabetes: 12-year follow-up. // Diabetologia, 2004, v.47, No 8, p. 1370-1375.

66. Polonsky W. H., Fisher L., Earles J., Dudl R. J., Lees J., Mullan J., and Jackson R. A. Assessing psychosocial distress in diabetes: development of the diabetes distress scale. // Diabetes Care. 2005. - Vol. 28 - Num. 3. - P. 626 -631.

67. Prochaska J.A. Assessing how people change. // Cancer. 1991. -Vol. 67.-P. 805-807.

68. Reichard P., Nilsson B.Y., Rosenquist U. The effect of long-term intensified insulin treatment on the development of microvascular complications of diabetes mcllitus. // The New England Journal of Medicine. 1993. - Vol. 329.-P. 304-309.

69. Reynaert C., Janne P., Donckier J., Buysschaert M., Zdanowicz N., Lejeune D., Cassiers L. Locus of control and metabolic control. // Diabete Metab. 1995. - Vol. 21. -Num. 3. - P. 180-187.

70. Rubin R.R., Peyrot M., Saudek C.D. Effect of diabetes education on self-care, metabolic control, and emotional well-being. // Diabetes Care. 1989. -Vol. 12.-Num. 10.-P. 673-679.

71. Sakharova J.V., Yefimov A.S. Influence of non-verbal intellect gradenon-v.IG) for effective education. // Diabetologia. 2002. - Vol. 45 Suppl 2.: I-VII. - P. A20.

72. Scottish Study Group for the Care of the Young Diabetic. Factors influencing glycemic control in young people with type 1 diabetes in Scotland. // Diabetes Care. 2001. - Vol. 24 - Num. 2. - P. 239-244.

73. Semlitsch B.M., Goritschan D., Zapotoczky Ii., Brunner G.A., Siebenhofer A., Pieber T.R. Long term effect of a structured outpatient education programme in IDDM a 6 year follow-up. // Diabetologia, 1997, v.40, p. A609.

74. Stott N.C.H., Rees M., Rollnick S., Pill R.M., Hackett P. Professional responses to innovation in clinical method: diabetes care and negotiating skills. // Patient Educ Couns. 1996. - Vol. 29. - P. 67-73.

75. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group: Hypoglycemia in the Diabetes Control and Complications Trial. // Diabetes 1997:46: 271-286.

76. Trief P.M., Grant W., Elbert K., Weinstock R.S. Family environment, glycemic control, and the psychosocial adaptation of adults with diabetes. // Diabetes Care. 1998. - Vol. 21. - Num. 2. - P. 241-245.

77. Trief P.M., Himes C.L., Orendorff R., Weinstock R.S. The marital relationship and psychosocial adaptation and glycemic control of individuals with diabetes. // Diabetes Care. 2001. - Vol. 24 - Num. 8. - P. 1384-1389.

78. Von Korff M., Gruman J., Schaefer J., Curry S., Wagner E. Collaborative management of chronic illness. // Archives of Internal Medicine. -1997.-Vol. 127.-P. 1097-1102.

79. Wysocki T. Associations among parent-adolescent relationships, metabolic control, and adjustment to diabetes in adolescents. // J Pediatr Psychol. 1993.-Vol. 18. - P.443-454.

80. Wysocki Т., Greco P., Harris M.A., Bubb J., White N.H. Behavior therapy for families of adolescents with diabetes. // Diabetes Care. — 2001. — Vol. 24.-P. 441-446.

81. Zangh L., Krentowski G., Albeit A., Lefebvre P.J. Risk of developing retinopathy in Diabetes Control and Complications Trial type 1 diabetic patients with good or poor metabolic control. // Diabetes Care. 2001. -Vol. 24.-P. 1275-1279.

82. Zgibor J. C., Simmons D. Barriers to blood glucose monitoring in a multiethnic community. // Diabetes Care. 2002. - Vol. 25 - P. 1772-1777.

83. Zgibor J. C., Songer T. J. External barriers to diabetes care: addressing personal and health systems issues. // Diabetes Spectrum. 2001. -Vol. 14.-Num. 1-P. 23 -28.

84. Zhang L., Krzentowski G., Albert A., Lefebvre P.J. Risk of developing retinopathy in Diabetes Control and Complications Trial type 1 diabetic patients with good or poor metabolic control. // Diabetes Care. 2001. -Vol. 24.-P. 1275-1279.