Клинико-экcпериментальное обоснование профилактики послеоперационных кровотечений у больных тиреоидной патологией тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Тымкив Евгений Алексеевич

• Тымкив Евгений Алексеевич
• кандидат наук
• 2025

Оглавление диссертации кандидат наук Тымкив Евгений Алексеевич

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. КРОВОТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ЩИТОВИДНОЙ

ЖЕЛЕЗЕ (обзор литературы)

1.1. Время возникновения кровотечения в ложе щитовидной железы

1.2. Источники кровотечения

1.3. Факторы, способствующие возникновению кровотечения в ложе щитовидной железы

1.4. Причины гибели оперированных больных от кровотечения в ложе щитовидной железы

1.5. Барорецепторный рефлекс

1.6. Прямая стимуляция блуждающего нерва

1.7. Стимуляция добавочного нерва

1.8. Методы хирургического гемостаза

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая часть исследования

2.2. Экспериментальная часть исследования

2.3. Статистическая обработка материалов

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

4.1. Влияние субфасциального введения крови на витальные функции экспериментальных животных

4.1.1. Влияние субфасциального введения крови на артериальное давление

4.1.2. Влияние субфасциального введения крови на частоту сердечных сокращений

4.1.3. Влияние субфасциального введения крови на частоту дыхательных движений

4.2. Влияние сдавления синокаротидной зоны на витальные функции экспериментальных животных

4.2.1. Влияние сдавления синокаротидной зоны на артериальное давление

4.2.2. Влияние сдавления синокаротидной зоны на частоту сердечных сокращений

4.2.3. Влияние сдавления синокаротидной зоны на ЧДД

животных

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ А

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-экcпериментальное обоснование профилактики послеоперационных кровотечений у больных тиреоидной патологией»

Актуальность проблемы

Операции на щитовидной железе (ЩЖ), как и хирургические вмешательства на любом другом органе или части тела, сопряжены с риском осложнений. Тесное взаимоотношение важных анатомических структур шеи, разнообразные варианты их топографического расположения, а также их малые размеры позволяют отнести операции на ЩЖ к ряду технически сложных вмешательств. Кровотечение в ложе удаленной ЩЖ является редким осложнением, частота которого составляет, по данным разных авторов, 0,4-6,5%. Оперированные больные умирают от кровотечения после вмешательства на ЩЖ в 0,01-0,05% наблюдений [7, 28, 29, 49, 71, 87, 102, 122, 126, 131]. По данным J. Gómez-Ramírez и соавт. (2015), у каждого третьего погибшего пациента в раннем послеоперационном периоде было кровотечение в ложе удаленной ЩЖ [62].

К дополнительным негативным последствиям кровотечения в ложе ЩЖ относят увеличение продолжительности хирургического вмешательства; риск повреждения возвратных гортанных нервов и околощитовидных желез; повторную интубацию; продленную интубацию из-за отека гортани; осложнения со стороны других органов и систем (сердечно-сосудистой, мочевыделительной и др.); повышение риска инфицирования раны; увеличение сроков госпитализации больных [101].

Степень разработанности темы исследования

В научной литературе, посвященной хирургии ЩЖ, уделено много внимания изучению факторов риска, источников кровотечения, времени его возникновения, клинической картине и алгоритму действия хирурга для выявления этого осложнения [4; 23; 43; 58; 75; 101; 120; 121; 133].

Считалось, что непосредственными причинами, приводящими к летальному исходу, являлись сдавление органов шеи и средостения гематомой, образующейся после обширных вмешательств при больших по

Остаются недостаточно изученными вопросы нейрогуморального взаимодействия элементов симпатической, парасимпатической систем в патогенезе гибели больных от кровотечения в ложе удаленной ЩЖ.

Можно предположить, что после подробного изучения танатогенеза от послеоперационного кровотечения в ложе ЩЖ появится возможность усовершенствовать меры профилактики и тактику лечения пациентов, а, следовательно, снизить количество летальных исходов.

Таким образом, разработка методов профилактики и тактики лечения больных послеоперационными кровотечениями после вмешательств на ЩЖ в настоящее время является актуальной проблемой, требующей внимания не только эндокринных хирургов, но и физиологов, анестезиологов, а также хирургов общего профиля.

Цель исследования

Выяснить основные причины расстройств жизненно важных функций у больных кровотечениями в ложе ЩЖ в послеоперационном периоде и определить возможности профилактики этих нарушений.

Задачи исследования

1. Изучить эффективность фасциотрахеопексии как метода профилактики кровотечения в ложе ЩЖ в послеоперационном периоде.

2. Выяснить причины, вызывающие остановку сердечной деятельности и дыхания в ответ на образование напряженной гематомы ложа ЩЖ в эксперименте на лабораторных животных.

3. Определить влияние длительности сдавления синокаротидной рефлексогенной зоны экспериментальных животных на функцию сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

4. Экстраполировать полученные результаты по моделированию послеоперационной гематомы в ложе ЩЖ у животных в хирургическую практику.

Основные научные результаты

Доказана эффективность способа предупреждения и снижения вероятности кровотечений после вмешательств на ЩЖ методом фасциального укрытия ложа ЩЖ [20,21]. На лабораторных животных (кроликах) созданы клиническая модель острого кровотечения в ложе ЩЖ и фасциальный футляр сосудисто-нервного пучка шеи [5,6,7,10]. Исследованы реакции синокаротидной рефлексогенной зоны, а именно мгновенный рефлекторный ответ на раздражение волокон симпатической и парасимпатической нервной систем и механическое сдавление послеоперационной гематомой ложа ЩЖ в виде снижения артериального давления (АД), урежения частоты сердечных сокращений (ЧСС) и частоты дыхательных движений (ЧДД) [5,6,7,129].

Теоретическая и практическая значимость работы.

Доказано, что при использовании методики фасциального укрытия ложа ЩЖ путем его тампонады париетальным листком 4-й фасции шеи (фасциотрахеопексия) частота кровотечений в раннем послеоперационном периоде значительно снизилась [21]. Раздражение синокаротидной зоны и стимуляция барорецепторного рефлекса может приводить к урежению ЧСС, ЧДД и снижению АД. Определено, что существует прямо пропорциональная зависимость между длительностью компрессии синокаротидной зоны и скоростью восстановления витальных функций [5,6,7,10].

Методология и методы исследования

Структура и организация диссертационного исследования определены ее целью, заключающейся в оптимизации хирургической помощи больным, оперированным на ЩЖ с использованием современных достижений хирургии. Методологическую основу составляет совокупность общенаучных специальных методов познания и научных методов исследования. Диссертационное исследование включает две части: клиническую и экспериментальную. Объект исследования клинической части - пациенты, оперированные по поводу различных заболеваний ЩЖ. Предмет

исследования - хирургическая помощь больным, страдающим заболеваниями ЩЖ и нуждающимся в хирургическом лечении. Объект исследования экспериментальной части - экспериментальные животные (кролики), которым выполнялось моделирование послеоперационной гематомы в ложе ЩЖ. Предмет экспериментальной части исследования -изучение влияния гематомы ложа ЩЖ на жизненно важные функции животных. В работе использованы системный и научный подходы. Производился учет частнонаучных (клинических, структурно -морфологических, хирургических, образовательных) аспектов проблемы в их взаимосвязи с выделением главных и существенных положений. Ставились и решались взаимодополняющие задачи исследования с применением научного аппарата. Организация и проведение диссертационного исследования одобрены локальным этическим комитетом при Санкт-Петербургском государственном педиатрическом медицинском университете (протокол № 6/1 от 15 июня 2020 г.). Работа выполнена в соответствии с принципами доказательной медицины с использованием современных методов исследования и статистической обработки данных. Избранные методологические принципы позволили достичь цели исследования.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение методики фасциального укрытия с тампонадой париетальным листком 4-й фасции шеи (фасциотрахеопексия) ложа ЩЖ позволяет значительно снизить риск возникновения кровотечения.

2. Механическое сдавление синокаротидной рефлексогенной зоны послеоперационной гематомой ложа ЩЖ приводит к активации барорецепторов. В итоге у лабораторных животных (кроликов) снижаются показатели АД, ЧСС и ЧДД.

3. Длительность сдавления синокаротидной рефлексогенной зоны влияет на время, необходимое для восстановление основных витальных показателей: чем больше длительность сдавления синокаротидной зоны, тем дольше происходит компенсация показателей до нормальных величин.

Степень достоверности и апробация результатов.

В ходе выполнения работы были применены современные методы сбора и обработки медицинской документации, сформированы репрезентативные выборки с адекватным подбором объектов. Обоснованность и достоверность доказанных научных положений, выводов и рекомендаций обеспечены применением системного подхода, а также обширностью и разнообразием проанализированного материала, и применением соответствующих методов математико-статистической обработки данных. На большом количестве наблюдений изучены вопросы профилактики кровотечений после операций на ЩЖ. Это позволило всесторонне обосновать эффективность профилактики осложнений операций на ЩЖ путем фасциотрахеопексии.

Диссертационное исследование одобрено локальным этическим комитетом при Санкт-Петербургском государственном педиатрическом медицинском университете, протокол № 6/1 от 15 июня 2020 г.

Результаты доложены на XXIX и XXXI Российском симпозиуме с международным участием по хирургической эндокринологии («Калининские чтения», Казань, 2019; Ярославль, 2021), на IX Международном мультидисциплинарном конгрессе по заболеваниям органов головы и шеи (Москва, 2021).

Результаты исследования применяются в лечебной работе городской больницы № 26 и ФГБУ ВЦЭРМ им. Никифорова МЧС РФ. Полученные данные используются в преподавательской деятельности кафедры общей хирургии Медицинского института Санкт-Петербургского государственного университета.

Публикации.

Результаты исследования представлены 7 печатными работами, в периодических журналах, из них 2 рецензируемых и рекомендованных ВАК для публикации материалов кандидатских и докторских диссертаций.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на русском языке, на 110 страницах текста, набранного шрифтом Times New Roman, кеглем №14 (Word MS Office 2016), состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Содержит 33 таблицы, 23 рисунка; список литературы содержит ссылки на 137 источник, из которых 26 отечественные публикации и 111 зарубежные.

Личный вклад автора.

Автор лично разработал дизайн исследования, провел обзор имеющихся сравнительных исследований, выполнил все вмешательства на экспериментальных животных. Автором самостоятельно проведен анализ историй болезни пациентов, перенесших операции на ЩЖ с применением методики фасциального укрытия с тампонадой париетальным листком 4-й фасции шеи (фасциотрахеопексия) ложа ЩЖ, и подбор сопоставимых для сравнительного анализа клинических случаев. Также автором проведен статистический анализ полученных данных и изложены практические рекомендации по результатам исследования.

Операции на ЩЖ, как и хирургические вмешательства на любом другом органе или части тела, сопряжены с риском осложнений. Тесные взаимоотношения важных анатомических структур шеи, разнообразные варианты их топографического расположения, а также их малые размеры позволяют отнести операции на ЩЖ к категории технически сложных вмешательств.

Кровотечение в ложе удаленной ЩЖ — это редкое осложнение, частота которого составляет, по данным разных авторов, от 0,4 до 6,5% (Таблица 1.1).

Таблица 1.1 - Частота возникновения послеоперационного кровотечения в

ложе удаленной щитовидной железы

Автор Количество операций Год Частота, %

Заривчатский М.Ф. и соавт. 5 350 2013 0,4

Куликовский В.Ф. и соавт. 727 2017 0,4

Романчишен А.Ф. и соавт. 25 663 2014 0,6

l-Qahtani A. et al. 108 2018 1,9

Alharbi F. et al. 320 2018 1,3

Calo P.G. et al. 2 257 2010 1,4

Celik A.S. et al. 332 2011 1,5

Chen E. et al. 4 449 2014 2,0

Cochrane E. et al. 1 254 2017 1,3

Compagna R. et al. 595 2014 4,2

De Carvalho A. et al. 5 900 2020 1,1

Edafe O. et al. 1 913 2020 1,3

Farooq M. et al. 805 2017 1,7

Li P. et al. 7 413 2020 0,6

Lui J. et al. 5 156 2016 0,85

Lui J. et al. 6 277 2017 1,48

Автор Количество операций Год Частота, %

Maneck M. et al. 66 902 2017 1,8

Medas F. et al. 4 572 2019 1,4

Meltzer C. et al. 2 362 2016 0,6

Morton R. et al. 355 2012 2,9

Orosco R. et al. 25 634 2015 0,9

Pankhania M. et al. 1 280 2016 2,1

Perera M. et al. 205 2016 4,4

Promberger R. et al. 30 142 2012 1,7

Qiu X. et al. 2 568 2016 1,6

Rajeev P. et al. 2 102 2014 0,4

Salem F. et al. 9 494 2019 1,8

Scaroni M. et al. 279 2020 3,6

Sun N. el al. 31 706 2020 1,0

Suzuki S. et al. 51 968 2016 2,2

von Ahnen T. et al. 869 2015 6,5

Weiss A. et al. 150 012 2014 1,3

Wojtczak B. et al. 7 805 2018 1,1

Zhang X. et al. 2 678 2017 1,5

От 0,01 до 0,05% оперированных больных умирают от кровотечения после вмешательства на ЩЖ [28; 29; 49; 81; 86; 102; 121; 126; 131]. Так, по данным J. Gómez-Ramírez и соавт. (2015), у каждого третьего погибшего пациента в раннем послеоперационном периоде было кровотечение в ложе удаленной ЩЖ [62].

Дополнительными негативными последствиями кровотечения в ложе ЩЖ являются [101]: увеличение продолжительности вмешательства; риск повреждения возвратных гортанных нервов и околощитовидных желез; повторная интубация; продленная интубация из-за отека гортани; осложнения со стороны других органов и систем (сердечно-сосудистой, мочевыделительной и др.); повышение риска инфицирования раны; увеличение сроков госпитализации больных.

1.1. Время возникновения кровотечения в ложе щитовидной железы

Большинство авторов сходятся во мнении, что чаще кровотечения возникают в первые 24 ч после операции [4; 21; 23; 24; 33; 43; 45; 47; 50; 51; 58; 61; 75; 77; 80; 97; 102; 103; 105; 121; 133]. Некоторые авторы отмечают, что более интенсивные кровотечения встречаются в первые 12 часов после операции [18; 45; 58; 77; 101; 103; 121; 133].

Кровотечения через 72 часа и позднее носят казуистический характер и встречаются редко [43].

1.2. Источники кровотечения

Основными источниками кровотечения после вмешательства на ЩЖ являются:

• ветви верхней щитовидной артерии;

• ветви нижней щитовидной артерии;

• перстнещитовидная артерия;

• остаток щитовидной железы;

• грудино-ключично-сосцевидная мышца;

• наружная яремная вена;

• сосуды подкожной жировой клетчатки.

Подробный анализ возможных источников представлен в работах многих авторов [4; 19; 21; 24; 25; 26; 79; 101; 102; 120; 121; 133].

1.3. Факторы, способствующие возникновению кровотечения в ложе щитовидной железы

Факторы, способствующие возникновению кровотечения в послеоперационном периоде, делятся на 4 группы: состояние пациента, патология ЩЖ, характер хирургического вмешательства, послеоперационные причины [101]. Подробнее они представлены в таблице 1.2.

Большинство исследователей считают, что не существует достоверной причины возникновения кровотечения в ложе удаленной ЩЖ. При этом во многих публикациях выделены причины, связанные с пациентами. К ним относят: мужской пол, возраст, наличие сопутствующей патологии (гемофилия, болезнь

Виллебранда, хроническая почечная недостаточность, цирроз и злоупотребление алкоголем, прием антикоагулянтов и дезагрегантов, ожирение и сахарный диабет).

Таблица 1.2 - Факторы, способствующие развитию кровотечения в ложе ЩЖ

Группа факторов Факторы

Особенности пациента Пол

Возраст

Гемофилия

болезнь Виллебранда

хроническая почечная недостаточность

цирроз, злоупотребление алкоголем

прием антикоагулянтов и/или дезагрегантов

Ожирение

сахарный диабет

Хирургическое вмешательство доступ к ЩЖ

пересечение коротких мышц шеи

двустороннее вмешательство или тиреоидэктомия

опыт хирурга

Патология щитовидной железы токсические формы зоба

загрудинное и внутригрудное расположение ЩЖ

рецидивный зоб

рак ЩЖ

Послеоперационные причины Кашель

Рвота

подъем АД

Выделяют и группу факторов, связанных с хирургическим вмешательством. Считается, что чаще данное осложнение возникает после тиреоидэктомии в отличие от органосберегающих вмешательств; а также после операций по поводу злокачественных опухолей с большим распространением. Немаловажным, по данным различных авторов, является опыт хирурга. R. Promberger, J. Ott, F. Kober и соавт. (2012) отметили, что кровотечения у

пациентов хирургов, выполняющих более 100 операций на ЩЖ в год, встречаются значительно реже [102].

Качество шовного материала, уровень оборудования операционной имеют важное значение в профилактике геморрагий в раннем послеоперационном периоде. Большое значение имеет анестезиологическое пособие: профилактика рвоты, кашля и подъема АД после экстубации. Пренебрежение этим правилом может привести к тяжелым последствиям.

1.4. Причины гибели оперированных больных от кровотечения в ложе

щитовидной железы

Кровотечение остается потенциально угрожающим жизни осложнением.

В литературе описаны два основных патогенетических механизма, приводящих к смерти. Традиционно считается, что к гибели пациентов приводит сдавление трахеи гематомой [55; 126]. Но уже в 1979 г. J. Wade подверг сомнению это предположение, так как гематома ложа ЩЖ полностью сдавить трахею не может [132].

Вторым механизмом, приводящим к смерти, считали отек мягких тканей дыхательных путей [28; 29; 46; 109; 126]. Гематома сдавливает вены шеи, нарушает отток крови, что приводит к отеку слизистой гортани и трахеи [126].

Таким образом, компрессионная гематома как фактор, приводящий к гибели больного, в современной трактовке требует дополнительного изучения.

Несмотря на частые указания в литературе на то, что гематома после операции на ЩЖ приводит к компрессии дыхательных путей, это наблюдение пока не нашло веских экспериментальных доказательств.

Мы встретили мало исследований компартмент-синдрома с помощью моделирования гематом в ложе удаленной ЩЖ, в частности T. von Ahnen, M. von Ahnen, U. Wirth и соавт. [28], S. Schopf, T. von Ahnen, M. von Ahnen и соавт. [109] выполнили исследования лишь на 7 органокомплексах шеи. Они моделировали гематому шеи с помощью введения силикона. Эксперимент показал, что для полного закрытия просвета трахеи необходимо создать давление на нее 227,9 + 54,8 мм рт. ст. [90].

T. von Ahnen, M. von Ahnen, U. Wirth и соавт. [28] провели экспериментальное исследование на 30 нефиксированных трупных трахеях. Забор материала осуществляли в первые 48 ч после смерти. Всего было использовано 17 трупов женского и 13 трупов мужского пола. Критериями исключения были трахеомаляция, возраст до 18 лет, повреждение органов шеи. Исследователи разработали специальную модель, симулирующую типичное расположение трахеи над позвоночным столбом (Рисунок 1.1).

лшш

направление

прикладываемой х_ ^^

компрессии ^— Jf

величина прикладываемой компрессии

манжета

деревянный куб, симулирующий позвоночный столб

г

Рисунок 1.1 - Схема эксперимента T. von Ahnen [28]

Специальной манжетой производили последовательное сдавление трахеи с силой от 0 до 200 мм рт. ст. Каждые 50 мм рт. ст. измеряли диаметр трахеи в двух направлениях: спереди назад и боковом. Максимальное давление на трахею в эксперименте было 250 мм рт. ст. (Рисунок 1.2).

« * ^ «у ГЧ

ГПТТТ1 '|пи| i' ii"i|ii тп

Рисунок 1.2 - Фото эксперимента T. von Ahlen [28]

На основании математических расчетов T. von Ahnen, M. von Ahnen, U. Wirth и соавт. [28] пришли к выводу, что давление в ране после удаления ЩЖ не может превышать 100 мм рт. ст. При таком уровне компрессии максимальное сужение трахеи достигалось лишь на 31%, что достаточно для дыхания и возможности интубации трахеи трубкой диаметром 6 мм [70].

Согласно исследованиям J. Mejzlik [90], адекватное заживление раны после операции на шее возможно при межфасциальном давлении 7,45 + 6,15 мм рт. ст.

В литературе мы не нашли публикаций об исследовании давления гематомы на трахею в раннем послеоперационном периоде у человека. Доказано, что выраженные трофические нарушения возникают лишь при компартмент-синдроме в нижних конечностях при увеличении межфасциального давления до 35-40 мм рт. ст. [63; 123].

S. Schopf, T. von Ahnen, M. von Ahnen и соавт. [109] изучили влияние послеоперационной гематомы шеи на 12 свиньях. Опыт выполняли с обязательной интубацией трахеи для исключения фактора ее сдавления. Животных разделили на две группы. Всем испытуемым удаляли ЩЖ. Рану ушивали наглухо. В первой группе гематому на шее моделировали путем введения собственной крови животного через специальные катетеры, во второй путем введения жидкого силикона. От введения 0,9%-ого раствора NaCl отказались из-за возможности его абсорбции мягкими тканями шеи. Контролировали АД, ЧСС и ЧДД.

У животных первой группы отмечено апноэ при увеличении давления гематомой до 47 мм рт. ст. ЧСС и АД почти не изменились. Средний объем гематомы соответствовал 272+176 мл. После эвакуации гематомы дыхание восстановилось. Во второй группе были получены аналогичные результаты.

В итоге эти авторы пришли к выводу, что остановка дыхания может быть связана со сдавлением сосудов шеи без уточнения деталей.

Важной причиной гибели больных после операций на органах шеи является острая сердечно-сосудистая недостаточность. C. Tarabanis, B. Abt, и H. A. Osborn [123] сообщили, что 7 человек из 10000 оперированных погибали от острой сердечно-сосудистой недостаточности. Из исследования исключены пациенты, перенесшие операции на сердце или его заболевания. К основным причинам смерти больных после операций на органах головы и шеи авторы отнесли прямое раздражение блуждающего нерва, тригеминокардиальный рефлекс [99; 109; 111; 114] и раздражение барорецепторов [123].

1.5. Барорецепторный рефлекс

Механическое сдавление сонной артерии в области сонного гломуса запускает барорецепторный рефлекс (Рисунок 1.3). В реализации этого рефлекса в основном задействованы два нерва. Один из них — нерв Геринга, ветка IX черепно-мозгового (языкоглоточного) нерва. Он получает импульс от сонного гломуса [78; 123]. Вторым нервом, участвующим в барорецепторном рефлексе, является депрессорный нерв, ветка Х черепно-мозгового (блуждающего) нерва. Этот нерв получает импульсы от рецепторов, расположенных в дуге аорты.

Рисунок 1.3 - Схема влияния рецепторов синокаротидного гломуса на сердечно-сосудистую и дыхательную системы (фоновое изображение с сайта dreamstime.com).

Барорецепторный рефлекс состоит из двух частей: сначала в мозг по парасимпатическим волокнам блуждающего нерва поступает сигнал о ЧСС; а затем из мозга по симпатическим волокнам поступает сигнал к центру, расположенному в сонном гломусе, что приводит к снижению АД и урежению ЧСС [44; 56].

Избыточное раздражение сонного (каротидного) гломуса во время операции может привести к брадикардии, в тяжелых случаях — к асистолии. Чрезмерное разгибание шеи во время операции может сопровождаться такими же последствиями. В литературе есть указание на два наблюдения асистолии во время операции на ЩЖ [36; 38; 53; 54; 56; 65; 66; 74; 83; 84; 94; 107; 108; 113; 117; 118; 128].

1.6. Прямая стимуляция блуждающего нерва

Интраоперационный нейромониторинг возвратных гортанных нервов во время операции на щитовидной и околощитовидных железах безопасен и используется уже более 20 лет [18; 23; 37; 108]. Около 10 лет назад предложена методика непрерывного интраоперационного нейромониторинга с использованием специального электрода на блуждающий нерв [31; 34; 64; 98; 115; 123], которая заключается в регулярном раздражении вагуса. При повреждении возвратного гортанного нерва сигнал пропадает, о чем появляется информация на мониторе прибора [40; 52; 88; 67; 76; 87; 116; 134].

В специальной литературе описаны два случая остановки сердца после непосредственного раздражения блуждающего нерва при интраоперационном нейромониторинге во время операции на ЩЖ, вследствие чего наступила асистолия. В обоих наблюдениях у пациентов не было сопутствующей сердечнососудистой патологии. После реанимационных мероприятий ритм был восстановлен у обоих больных. Авторы публикации предположили, что в основе асистолии при раздражении блуждающего нерва лежал чрезмерный парасимпатический ответ и рекомендовали строго выбирать силу тока при планировании этой манипуляции [123].

1.7. Стимуляция добавочного нерва

Добавочный или XI черепно-мозговой нерв иннервирует грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы. Интраоперационное раздражение этого нерва выполняют для подтверждения его функциональной сохранности во время боковой шейной лимфаденэктомии. Это методика безопасна и хорошо себя зарекомендовала [4; 17; 85].

Но в литературе описаны случаи брадикардии и асистолии в ответ на раздражение добавочного нерва [93; 96; 127]. Авторы связывают это с анатомической и функциональной близостью X и XI черепномозговых нервов.

1.8. Методы хирургического гемостаза

Гемостаз - один из важнейших моментов в любом хирургическом вмешательстве. Кровотечение во время операции может вынудить хирурга изменить план операции, привести к увеличению риска повреждения возвратных гортанных нервов, околощитовидных желез. Однако следует помнить, что надежный гемостаз снижает риск послеоперационного кровотечения [4; 11; 17; 20; 26; 29].

Методы хирургического гемостаза включают лигирование сосудов, монополярную, биполярную, ультразвуковую, радиочастотную коагуляцию, химические воздействия.

Для профилактики образования гематомы в ложе ЩЖ J. Terris [125] предложили воздержаться от непрерывного ушивания коротких мышц шеи для возможности эвакуации крови в более поверхностные слои шеи [57, 119]. Указанные авторы категорически против дренирования раны из-за возможного риска возникновения серомы.

Известны способы использования собственных тканей организма для местного гемостаза, чаще всего применяют мышечную или жировую ткань, поскольку они содержат много тромбопластина. Кроме гемостатического эффекта за счет действия тканевых факторов свертывания, фиксация участка ткани к месту кровотечения дает тампонирующий эффект [15].

А.Ф. Романчишен и соавт. [22] предложили укрывать ложе удаленной или резецированной ЩЖ париетальным листком 4-й фасции шеи путем его мобилизации и фиксации к боковой поверхности трахеи. Преимущество данной методики (RU 2469653 С1, 20.12.2012) заключается в том, что она позволяет уменьшить объем полости, оставшейся после резекции/удаления ЩЖ, в такой степени, чтобы обеспечить стойкий компрессионный эффект в отношении мелких сосудов ложа ЩЖ. Однако эффективность этого метода изучена недостаточно.

Радиочастотная коагуляция сочетает в себе возможности коагуляции и рассечения тканей. Основным преимуществом данного вида гемостаза, по мнению разработчиков, является возможность надежно коагулировать сосуды диаметром до 7 мм [72].

Ультразвуковая коагуляция осуществляется за счет превращения электрической энергии в вибрацию, что позволяет рассекать ткани и коагулировать одновременно при относительно низкой температуре. С помощью ультразвуковой коагуляции, по информации разработчиков, надежно коагулировать сосуды до 5 мм [69; 72; 85; 106; 119; 129].

Гибридные инструменты сочетают в себе свойства биполярного и ультразвукового оборудования [85].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Тымкив Евгений Алексеевич, 2025 год

и н е

I

рак285

о

с

И 280

л

н

£ 275

«

р е

О 270 а т о т с а

265

260

255

2

0' 5''

6' 7' 8' 9' 10' 11' 12' 13' 14' 15' 16' 17' 18' 19' 20' Время эксперимента, мин —Мелева ^^с 2-х сторон

Рисунок 4.2 - Динамика изменения ЧСС в ответ на введение крови под футляр сонного сосудисто-нервного пучка

Критического снижения ЧСС не зафиксировано ни у одного животного.

Проведено сравнение влияния на ЧСС субфасциального введения крови с одной и двух сторон. Для этого были сформулированы гипотезы по оценке достоверности данных выборки:

Н0 - различия между группами недостоверны;

Н1 - различия между группами достоверны.

Если вычисленная вероятность ниже уровня значимости (р = 0,05), то нулевая гипотеза отвергается, и утверждается, что наблюдаемые значения не соответствуют теоретическим (ожидаемым) значениям (Таблица 4.2). Таблица 4.2 - Парный двухвыборочный 1-тест

Показатель Переменная 1 Переменная 2

Среднее 295,3045 287,5227

Дисперсия 0,627121 157,7771

Наблюдения 22 22

Критерий корреляции Пирсона 0,106313

Гипотетическая разность средних 0

^ 21

1-статистика 2,919631

Р(Т<=1) одностороннее 0,004096

1 критическое одностороннее 1,720743

Р(Т<=1) двустороннее 0,008192

1 критическое двустороннее 2,079614

Величина критерия корреляции Пирсона равнялась 0,106313, то есть была выше уровня значимости (р = 0,05), поэтому нулевая гипотеза была отклонена.

Таким образом, при двустороннем субфасциальном введении крови снижение ЧСС было значительно большим (9%), чем при одностороннем (0,1%) (р <0,05).

дыхательных движений

Результаты измерения ЧДД во время субфасциального введения крови животного слева и с обеих сторон представлены в таблицах А.5 и А. 6 в приложении А. Проанализирована медиана значения ЧДД. Динамика изменения ЧДД в ответ на введение крови под футляр сонного сосудисто-нервного пучка представлена на рисунке 4.3.

Установлено, что при субфасциальном введении крови с одной стороны происходит урежение ЧДД на 4,0% на 5-й секунде эксперимента с последующим постепенным восстановлением ЧДД ко 2-й минуте.

Коэффициент корреляции между временем измерения и динамикой изменения ЧДД равен 0,594362227, т.е. имеется средняя прямая связь согласно шкале Чеддока.

Следовательно, одностороннее субфасциальное введение крови оказывало выраженное значимое влияние на ЧДД кроликов.

При двустороннем введении крови под футляр сонного сосудисто-нервного пучка на 5-й секунде было зарегистрировано урежение ЧДД на 4%, затем учащение ЧДД на 8,0-12,0% на 1-5-й минутах эксперимента с последующим практически полным восстановлением ЧДД к 7-й минуте.

Критического изменения ЧДД не было зафиксировано ни у одного животного. Коэффициент корреляции между временем измерения и динамикой изменения ЧДД равен -0,422149443, т.е. имеется слабая обратная связь согласно шкале Чеддока.

Следовательно, двустороннее субфасциальное введение крови статистически значимо приводило к изменению ЧДД кроликов.

Проведено сравнение влияния на ЧДД субфасциального введения крови с одной и двух сторон. Для этого были сформулированы гипотезы по оценке достоверности данных выборок:

H0 - различия между группами не достоверны;

H1- различия между группами достоверны.

56

к

и

« 54

к

К

<и *

§ 52 л

5§ 50 ч

и ё

2 48

«

й н о

& 46 й

44

ш <л

0' 5'' 1'

10' 11' 12' 13' 14' 15' 16' 17' 18' 19' 20'

время эксперимента, мин

слева

с 2-х сторон

Рисунок 4.3 - Динамика изменения ЧДД в ответ на введение крови под футляр сонного сосудисто-нервного пучка

Если вычисленная вероятность ниже уровня значимости (р = 0,05), то нулевая гипотеза отвергается, и утверждается, что наблюдаемые значения не соответствуют теоретическим (ожидаемым) значениям (таблица 4.3). Таблица 4.3 - Парный двухвыборочный 1-тест для средних

Показатель Переменная 1 Переменная 2

Среднее 49,68182 51,38636

Дисперсия 0,075844 2,930758

Наблюдения 22 22

Критерий корреляции Пирсона 0,07217

Гипотетическая разность средних 0

^ 21

1-статистика -4,66394

Р(Т<=1) одностороннее 6,65Е-05

1 критическое одностороннее 1,720743

Р(Т<=1) двустороннее 0,000133

1 критическое двустороннее 2,079614

Величина критерия корреляции Пирсона равна 0,07217, что выше уровня значимости (р = 0,05), поэтому нулевая гипотеза отклоняется. Следовательно, различия между выборками неслучайные, т.е. различия между группами статистически достоверны.

Таким образом, при двустороннем субфасциальном введении крови снижение ЧДД было значительно большим, чем при одностороннем. 4.2. Влияние сдавления синокаротидной зоны на витальные функции

экспериментальных животных 4.2.1. Влияние сдавления синокаротидной зоны на артериальное давление Результаты измерения АД во время сдавления синокаротидной зоны слева, справа и с обеих сторон представлены в таблицах А.7-А.9 в приложении А. Проанализирована медиана значения АД. Динамика изменения АД в ответ на компрессию сонного гломуса представлена на рисунке 4.4.

н о

н 60 л

« 50

к

К

<и

I 40

«

к о К

й 30 й К л и

^ 20

л

10

7

0' 5'' 1' 2' 3' 4' 5' 6' 7' 8' 9' 10' 11' 12' 13' 14' 15' 16' 17' 18' 19' 20' 1' 2' 3' 4' 5'

время эксперимента, мин

слева справа с 2-х сторон

0

Рисунок 4.4 - Динамика АД в зависимости от длительности компрессии (синяя стрелка - наложение зажима,

красная стрелка - снятие зажима)

Выявлено, что при сдавлении каротидного синуса с одной стороны (слева) происходит снижение АД в среднем на 18,0% ко 2-й минуте с последующим восстановлением к 11-й минуте даже при продолжающейся компрессии. После снятия сосудистого зажима типа бульдог у экспериментальных животных зафиксирован подъем АД в среднем на 4,9% от исходных значений.

Коэффициент корреляции между длительностью компрессии и динамикой изменения АД слева равен 0,857724904. В соответствии со шкалой Чеддока имеется сильная прямая связь.

Таким образом, сдавление синокаротидной зоны слева оказало статистически значимое влияние на АД кроликов.

При продолжении эксперимента и компрессии сонного гломуса с противоположной стороны АД в среднем снизилось на 20,6% ко 2-й минуте, а при дальнейшем сдавлении оставалось примерно на этом уровне.

У одного животного во время сдавления синокаротидной зоны на второй стороне зафиксировано постепенное снижение АД на 33,3% от исходного к 13-й минуте эксперимента. С 14-й минуты АД не определялось, сердечная деятельность не регистрировалась. Животное выведено из эксперимента.

Коэффициент корреляции между временем измерения и динамикой изменения АД равен 0,358661534, т.е. имеется слабая прямая связь согласно шкале Чеддока. Таким образом, сдавление синокаротидной зоны справа оказывало влияние на АД кроликов.

У оставшихся животных после снятия зажима АД восстановилось в среднем к 5-й минуте.

При двусторонней компрессии синокаротидного гломуса нами зарегистрировано снижение АД в среднем на 55,9% уже на 1-й минуте эксперимента. Максимальное снижение АД зафиксировано на 64,0% к 10-й минуте.

У одного животного во время сдавления сонного гломуса с двух сторон на 1-й минуте отмечено резкое снижение АД на 76,2% от исходного. С 8-й минуты АД не определялось, сердечная деятельность не регистрировалась. Животное выбыло из эксперимента.

У оставшихся животных после снятия компрессии АД оставалось на 15,8% ниже исходного значения на протяжении 5 мин. Коэффициент корреляции между временем измерения и динамикой изменения АД равен 0,025214192, т.е. имеется очень слабая прямая связь согласно шкале Чеддока.

Таким образом, сдавление синокаротидной зоны оказывало влияние на АД в виде его снижения. Двусторонняя компрессия сонного гломуса сопровождалась тяжелой стойкой гипотензией и могла привести к остановке работы сердечно-сосудистой системы.

Проведено сравнение динамики изменения АД у экспериментальных животных при компрессии каротидного гломуса слева и с двух сторон. С этой целью были сформулированы гипотезы по оценке достоверности данных выборки:

Н0 - различия между группами недостоверны;

Н1- различия между группами достоверны.

Если вычисленная вероятность ниже уровня значимости (р = 0,05), то нулевая гипотеза отвергается и утверждается, что наблюдаемые значения не соответствуют теоретическим (ожидаемым) значениям (Таблица 4.4).

Величина критерия корреляции Пирсона равна 0,333616, выше уровня значимости (р = 0,05), поэтому нулевая гипотеза отклоняется. Следовательно, различия между группами статистически достоверны (р <0,05).

Таким образом, при двусторонней компрессии каротидного гломуса снижение давления было значительно большим, чем при сдавлении слева.

Проанализирована динамика изменения АД у экспериментальных животных при компрессии каротидного гломуса справа и с двух сторон. С этой целью были сформулированы гипотезы по оценке достоверности данных выборки:

Н0 - различия между группами недостоверны; Н1— различия между группами достоверны.

Если вычисленная вероятность ниже уровня значимости (р = 0,05), то нулевая гипотеза отвергается, и утверждается, что наблюдаемые значения не соответствуют теоретическим (ожидаемым) значениям (Таблица 4.5). Таблица 4.4 — Парный двухвыборочный 1-тест для средних

Показатели Переменная 1 Переменная 2

Среднее 64,94815 38,63333

Дисперсия 13,42721 73,81462

Наблюдения 27 27

Критерий корреляции Пирсона 0,333616

Гипотетическая разность средних 0

^ 26

1-статистика 16,80101

Р(Т<=1) одностороннее 8,82Е-16

1 критическое одностороннее 1,705618

Р(Т<=1) двустороннее 1,76Е-15

1 критическое двустороннее 2,055529

Таблица 4.5 — Парный двухвыборочный 1-тест для средних

Показатель Переменная 1 Переменная 2

Среднее 58,66296 38,63333

Дисперсия 28,40011 73,81462

Наблюдения 27 27

Критерий корреляции Пирсона 0,741893

Гипотетическая разность средних 0

^ 26

1-статистика 17,77645

Р(Т<=1) одностороннее 2,28Е-16

1 критическое одностороннее 1,705618

Р(Т<=1) двустороннее 4,55Е-16

1 критическое двустороннее 2,055529

Величина критерия корреляции Пирсона равна 0,741893, что выше уровня значимости (р = 0,05), поэтому нулевая гипотеза отклоняется. Следовательно, различия между группами статистически достоверны (р <0,05).

Таким образом, при двусторонней компрессии каротидного гломуса снижение АД было значительно большим, чем при сдавлении справа.

4.2.2. Влияние сдавления синокаротидной зоны на частоту сердечных

сокращений

Результаты измерения ЧСС во время сдавления синокаротидной зоны слева, справа и с обеих сторон представлены в таблицах А. 11-А. 13 приложения А. Проанализирована медиана значения ЧСС. Динамика изменения ЧСС в ответ на компрессию сонного гломуса представлена на рисунке 4.5.

Выявлено, что при сдавлении каротидного синуса с одной стороны происходит снижение ЧСС в среднем на 3,8% ко 2-й минуте с последующим максимальным урежением на 10,5% к 14-й минуте при продолжающейся компрессии. К 5-й минуте после снятия сосудистого зажима типа бульдог у экспериментальных животных регистрировалась ЧСС, аналогичная началу эксперимента.

Коэффициент корреляции между временем измерения и динамикой изменения ЧСС равен 0,174901624, т.е. имеется очень слабая прямая связь согласно шкале Чеддока.

Таким образом, сдавление синокаротидной зоны слева достоверно оказало влияние на ЧСС кроликов.

При продолжении эксперимента и компрессии сонного гломуса с противоположной стороны ЧСС снизилось на 8,3% к 12-й минуте, а при дальнейшем сдавлении оставалось на таком же уровне.

^ 300

К

К

« 250

«

К К

<и

| 200 л

и о о

X

£ 15°

ЕТ «

° 100

сЗ

ё н о ей

50

2

0' 5'' 1' 2' 3' 4' 5' 6' 7' 8' 9' 10' 11' 12' 13' 14' 15' 16' 17' 18' 19' 20' 1' 2' 3' 4' 5'

время эксперимента, мин слева справа с 2-х сторон

0

Рисунок 4.5 — Динамика ЧСС в зависимости от длительности компрессии (синяя стрелка — наложение зажима,

красная стрелка — снятие зажима)

У одного животного во время сдавления синокаротидной зоны на второй стороне зафиксировано постепенное снижение ЧСС на 50,9% от исходного к 12-й минуте эксперимента. С 14-й минуты ЧСС не определялась, сердечная деятельность не регистрировалась. Животное выбыло из эксперимента.

У оставшихся животных ЧСС восстанавливалось в среднем к 5-й минуте после снятия зажима.

Коэффициент корреляции между временем измерения и динамикой изменения ЧСС равен -0,812028169, т.е. имеется сильная обратная связь согласно шкале Чеддока.

Следовательно, сдавление синокаротидной зоны справа достоверно оказывало влияние на ЧСС кроликов.

При двусторонней компрессии синокаротидного гломуса нами зарегистрировано снижение ЧСС в среднем на 7,5% уже на 1 -й минуте эксперимента. К 15-й минуте зафиксировано максимальное снижение ЧСС на 15,0%.

У одного животного во время сдавления сонного гломуса с двух сторон на 1-й минуте отмечено резкое снижение ЧСС на 78,2% от исходного. С 8-й минуты ЧСС не определялась, сердечная деятельность не регистрировалась. Животное выбыло из эксперимента.

После снятия компрессии у оставшихся животных ЧСС оставалось ниже исходного значения на 5,5% на протяжении 5 мин.

Коэффициент корреляции между временем измерения и динамикой изменения ЧСС равен -0,566946104, т.е. имеется средняя обратная связь согласно шкале Чеддока.

Проведено сравнение влияния компрессии синокаротидной зоны слева и с двух сторон на изменение ЧСС. Для этого были сформулированы гипотезы по оценке достоверности данных выборки:

Н0 - различия между группами недостоверны;

Н1 - различия между группами достоверны.

Если вычисленная вероятность ниже уровня значимости (р = 0,05), то нулевая гипотеза отвергается, и утверждается, что наблюдаемые значения не соответствуют теоретическим (ожидаемым) значениям (Таблица 4.6). Таблица 4.6 - Парный двухвыборочный 1-тест для средних

Показатель Переменная 1 Переменная 2

Среднее 284,0703704 219,963

Дисперсия 108,3006268 268,1493

Наблюдения 27 27

Критерий корреляции Пирсона -0,152175071

Гипотетическая разность средних 0

^ 26

1-статистика 16,0956414

Р(Т<=1) одностороннее 2,44772Е-15

1 критическое одностороннее 1,70561792

Р(Т<=1) двустороннее 4,89544Е-15

1 критическое двустороннее 2,055529439

Величина критерия корреляции Пирсона равна -0,152175071, что ниже уровня значимости (р=0,05), поэтому нулевая гипотеза не отклоняется. Следовательно, различия между выборками случайные, и средние выборок считаются недостоверно отличающимися друг от друга, различия между группами статистически недостоверны.

Проведено сравнение влияния компрессии синокаротидной зоны на изменение ЧСС справа и с двух сторон. Для этого были сформулированы гипотезы по оценке достоверности данных выборки:

Н0 - различия между группами недостоверны;

Н1— различия между группами достоверны.

Если вычисленная вероятность ниже уровня значимости (р = 0,05), то нулевая гипотеза отвергается, и утверждается, что наблюдаемые значения не соответствуют теоретическим (ожидаемым) значениям (Таблица 4.7).

Показатель Переменная 1 Переменная 2

Среднее 219,963 262,6667

Дисперсия 268,1493 339,0815

Наблюдения 27 27

Критерий корреляции Пирсона 0,527048

Гипотетическая разность средних 0

^ 26

1-статистика -13,044

Р(Т<=1) одностороннее 3,23Е-13

1 критическое одностороннее 1,705618

Р(Т<=1) двустороннее 6,46Е-13

1 критическое двустороннее 2,055529

Величина критерия корреляции Пирсона равна 0,527048, что выше уровня значимости (р = 0,05), поэтому нулевая гипотеза отклоняется. Следовательно, различия между выборками неслучайные, и средние выборок считаются достоверно отличающимися друг от друга, различия между группами статистически достоверны.

Таким образом, сдавление синокаротидной зоны оказывает влияние на ЧСС в виде ее урежения. Двусторонняя компрессия сонного гломуса сопровождается стойкой брадикардией и может привести к остановке работы сердечно-сосудистой системы. Однако изменение ЧСС происходит позднее изменения АД.

4.2.3. Влияние сдавления синокаротидной зоны на ЧДД Все экспериментальные животные во время опыта были интубированы, но дышали самостоятельно через интубационную трубку, поэтому был проведен анализ влияния компрессии сонного гломуса на ЧДД. Результаты измерения ЧДД во время сдавления синокаротидной зоны слева, справа и с обеих сторон представлены в таблицах А. 13-А.16 приложения А. Проанализирована медиана значения ЧДД. Динамика изменения ЧДД в ответ на компрессию сонного гломуса представлена на рисунке 4.6.

Выявлено, что при сдавлении каротидного синуса с одной стороны происходит снижение ЧДД в среднем на 16,7% на 1-й минуте на протяжении всего эксперимента.

Коэффициент корреляции между временем измерения и динамикой изменения ЧДД равен -0,257124973, т.е. имеется очень слабая обратная связь согласно шкале Чеддока.

Следовательно, сдавление синокаротидной зоны слева оказывает влияние на изменение ЧДД кроликов.

При продолжении эксперимента и компрессии сонного гломуса противоположной стороны ЧДД отмечалось стабильное брадипноэ независимо от длительности компрессии.

У одного животного во время сдавления синокаротидной зоны на второй стороне зафиксировано постепенное снижение ЧДД на 50,0% от исходного к 13-й минуте эксперимента. С 14-й минуты ЧДД не определялась, сердечная деятельность не регистрировалась. Животное выбыло из эксперимента.

Коэффициент корреляции между временем измерения и динамикой изменения ЧДД равен -0,852075441, т.е. имеется сильная обратная связь согласно шкале Чеддока.

Таким образом, компрессия синокаротидной зоны справа оказывала значительное влияние на ЧСС кроликов.

Аналогичный эффект в виде стабильного брадипноэ зафиксирован при двусторонней компрессии области синокаротидного гломуса. Коэффициент корреляции между временем измерения и динамикой изменения ЧДД равен -0,257124973, т.е. имеется очень слабая обратная связь согласно шкале Чеддока.

У одного животного во время сдавления сонного гломуса с двух сторон на 4-й минуте отмечено резкое снижение ЧДД на 70,4% от исходного. С 6-й минуты ЧДД не определялась, сердечная деятельность не регистрировалась. Животное выбыло из эксперимента.

* 50 | 48

и

«

5 46 к

и

*

и 44

ч

й л

== 42

Л

ч и

I 40

ч

§ 38

н о ей

^ 36

0' 5'' 1

I О! /|1 «I

1

о

9' 10' 11' 12' 13' 14' 15' 16' 17' 18' 19' 20' 1

I О' /|1

время эксперимента, мин

слева справа с 2-х сторон

Рисунок 4.6 - Динамика ЧДД в зависимости от длительности компрессии (синяя стрелка - наложение зажима,

красная стрелка - снятие зажима)

Проведено сравнение влияния на ЧДД компрессии синокаротидной зоны слева и с двух сторон. Для этого были сформулированы гипотезы по оценке достоверности данных выборки:

Н0 - различия между группами недостоверны;

Н1 - различия между группами достоверны.

Если вычисленная вероятность ниже уровня значимости (р = 0,05), то нулевая гипотеза отвергается, и утверждается, что наблюдаемые значения не соответствуют теоретическим (ожидаемым) значениям (Таблица 4.8). Таблица 4.8 - Парный двухвыборочный 1-тест для средних

Показатель Переменная 1 Переменная 2

Среднее 41,53704 56,71111

Дисперсия 17,82319 10,25872

Наблюдения 27 27

Критерий корреляции Пирсона 0,276954

Гипотетическая разность средних 0

^ 26

1-статистика -17,3754

Р(Т<=1) одностороннее 3,94Е-16

1 критическое одностороннее 1,705618

Р(Т<=1) двухстороннее 7,89Е-16

1 критическое двухстороннее 2,055529

Величина критерия корреляции Пирсона равна 0,276954, что выше уровня значимости (р = 0,05), поэтому нулевая гипотеза отклоняется. Следовательно, различия между выборками неслучайные, и средние выборки считаются значительно отличающимися друг от друга, поэтому различия между группами статистически достоверны.

Таким образом, при двусторонней компрессии каротидного гломуса ЧДД снижалась значительно сильнее, чем при одностороннем сдавлении только (р<0,05).

Проведено сравнение влияния на ЧДД компрессии синокаротидной зоны справа и с двух сторон. Для этого были сформулированы гипотезы по оценке достоверности данных выборки:

Н0 - различия между группами недостоверны;

Н1— различия между группами достоверны.

Если вычисленная вероятность ниже уровня значимости (р = 0,05), то нулевая гипотеза отвергается и утверждается, что наблюдаемые значения не соответствуют теоретическим (ожидаемым) значениям (Таблица 4.9). Таблица 4.9 - Парный двухвыборочный 1-тест для средних

Показатель Переменная 1 Переменная 2

Среднее 61,15185185 41,53704

Дисперсия 10,09874644 17,82319

Наблюдения 27 27

Критерий корреляции Пирсона -0,224649202

Гипотетическая разность средних 0

^ 26

1-статистика 17,49233004

Р(Т<=1) одностороннее 3,35599Е-16

1 критическое одностороннее 1,70561792

Р(Т<=1) двухстороннее 6,71197Е-16

1 критическое двухстороннее 2,055529439

Величина критерия корреляции Пирсона равна -0,224649202, ниже уровня значимости (р = 0,05), поэтому нулевая гипотеза принимается. Следовательно, различия между выборками случайные, и средние выборок считаются недостоверно отличающимися друг от друга, различия между группами статистически недостоверны.

Таким образом, сдавление синокаротидной зоны оказывает влияние на ЧДД в виде ее урежения. Двусторонняя компрессия сонного гломуса сопровождается стойкой брадипноэ и может привести к остановке работы сердечно-сосудистой системы.

На посмертном патологоанатомическом исследовании всех экспериментальных животных ишемии головного мозга не обнаружено, что исключило полную окклюзию сонных артерий. В патологоанатомическом заключении указано, что смерть животных наступила от остановки сердечной деятельности.

4.3. Заключение по результатам экспериментов на лабораторных

животных

1. Вне зависимости от метода воздействия на синокаротидную рефлексогенную зону происходило снижение показателей АД, ЧСС, ЧДД. Но большего эффекта удалось достичь при механическом сдавлении синокаротидной зоны животных [7].

2. Длительность сдавления напрямую влияла на время, необходимое на восстановление основных витальных показателей: чем больше длительность сдавления синокаротидной рефлексогенной зоны, тем дольше происходит компенсация показателей до нормальных величин.

3. Синокаротидная рефлексогенная зона является важным анатомическим образованием, способным давать мгновенный рефлекторный ответ на механическое сдавление послеоперационной напряженной гематомой ложа ЩЖ [129].

Тесное взаимоотношение важных анатомических структур шеи, разнообразные варианты их топографического расположения, а также их малые размеры позволяют отнести операции на ЩЖ к ряду технически сложных вмешательств. Кровотечение в ложе удаленной ЩЖ является редким осложнением, которое встречается, по данным различных авторов, в 0,4-6,5% случаев. Оперированные больные умирают от кровотечения после вмешательства на ЩЖ в 0,01-0,05% наблюдений [28, 29, 49, 81, 86, 102, 121, 125, 121]. Так, по данным J. Gómez-Ramírez и соавт. (2015), у каждого третьего погибшего пациента в раннем послеоперационном периоде было кровотечение в ложе удаленной ЩЖ [62].

Считалось, что к гибели пациентов приводит сдавление трахеи гематомой [55; 126]. Уже в 1979 г. J. Wade подверг сомнению это предположение, так как гематома ложа ЩЖ полностью сдавить трахею не может [45; 101; 102; 132].

Вторым механизмом, приводящим к смерти, считали отек мягких тканей дыхательных путей [28; 29; 110; 126]. Thakur и соавт. [126] считали, что гематома сдавливает вены шеи, нарушает отток крови, что приводит к отеку слизистой гортани и трахеи.

Компрессионная гематома как фактор, приводящий к гибели больного, в современной трактовке потребовала дополнительного изучения.

Оставались недостаточно изученными вопросы нейрогуморального взаимодействия элементов симпатической и парасимпатической систем с кровью оперированного на органах головы и шеи на уровне каротидного синуса, а также технические аспекты, снижающие вероятность послеоперационных кровотечений, безопасность нейромониторинга блуждающего нерва во время операций на ЩЖ.

Попыткой ответа на эти вопросы стало данное исследование, которое состоит из двух частей: клинической и экспериментальной.

Для решения поставленных задач диссертации, с целью профилактики послеоперационных кровотечений исследован метод фасциального укрытия ложа ЩЖ, предложенный профессором А.Ф. Романчишеным и доктором И.Ю. Ким (патент № 2469653 от 09.08.2011) и примененный у 1112 больных [22]. Метод заключался в укрытии и уменьшении объема ложа ЩЖ париетальным листком 4-й фасции шеи после его мобилизации и фиксации продольно к боковой поверхности трахеи.

В клиническую часть исследования включены 1112 пациентов, оперированных по поводу различных заболеваний ЩЖ в СПб ГУЗ «Мариинская больница» и Клинической больнице № 122 имени Л.Г. Соколова в период с 2013 по 2016 гг. Контрольная группа состояла из 1231 больного, оперированного по поводу различной патологии ЩЖ в период с 2007 по 2010 гг. У этих пациентов метод фасциального укрытия ложа не применялся.

Обе группы сопоставимы по полу, возрасту и нозологической структуре.

Для исключения различий в технике выполнения хирургических вмешательств анализировались результаты лечения больных, оперированных одним хирургом (д.м.н. профессором А.Ф. Романчишеным). Материальное оснащение операционных при выполнении вмешательств в обеих группах больных не отличалось.

При анализе результатов лечения 1112 больных основной группы (с применением фасциального укрытия) зафиксировано 3 (0,27%) случаев послеоперационных кровотечений, потребовавших повторного вмешательства. В контрольной группе (без фасциального укрытия) аналогичное осложнение возникло у 6 (0,49%) из 1231 оперированного пациента. Таким образом, послеоперационное кровотечение возникало в 2 раза реже при выполнении фасциального укрытия ложа ЩЖ. Потенциально опасные для жизни источники

кровотечения встретились у 1 (0,09%) пациента основной группы и у 6 (0,49%) пациентов контрольной группы (p = 0,04).

Таким образом, метод фасциотрахеопексии эффективен для профилактики послеоперационного кровотечения.

Экспериментальная часть исследования включала опыты, проведенные на 20 кроликах (8 самцах и 12 самках) породы шиншилла в возрасте 10 мес. массой тела 2-2,5 кг. Исследование проводилось под наркозом в соответствии с Международными рекомендациями по проведению биомедицинских исследований с использованием животных.

С целью подготовки к эксперименту проведена секция 2 кроликов с целью уточнения локализации области бифуркации общей сонной артерии с последующим посмертным патологоанатомическим исследованием, по результатам которого подтверждено наличие у животных баро- и хеморецепторов в месте бифуркации общей сонной артерии.

Непременно выполнялась интубация трахеи, использовалась комбинированная общая анестезия. Всем экспериментальным животным проведено измерение основных витальных показателей и подсчет средних значений для кроликов.

Все животные разделены на две экспериментальные группы по 10 кроликов.

В эксперименте № 1 кроликам выполнялось моделирование гематомы (воздействие на синокаротидную рефлексогенную зону путем создания кровотечения в ложе ЩЖ).

В эксперименте № 2 животным выполнялось механическое сдавление синокаротидной рефлексогенной зоны с помощью прямого сосудистого зажима (типа бульдог) длиной 12 мм.

Всем испытуемым животным проведен интраоперационный нейромониторинг блуждающих нервов с использованием аппарата Medtronic NIM-Neuro 3.0. С его помощью выполнялась оценка проводимости блуждающего нерва. Нейромониторинг осуществлялся по стандартной для

человека методике, включающей использование интубационной трубки с электродом для регистрации электромиограммы и заземляющего электрода. Сила тока во время раздражения равнялась 1 мА. Также применение интубационной трубки помогло исключить сдавление трахеи гематомой.

В результате исследования установлено, что вне зависимости от метода воздействия на синокаротидную рефлексогенную зону происходило снижение показателей АД, ЧСС, ЧДД, но большего эффекта удалось достичь при механической компрессии.

Сдавление синокаротидной зоны оказывало влияние на ЧСС в виде ее урежения. Двусторонняя компрессия сонного гломуса сопровождалась стойкой брадикардией и могла привести к остановке работы сердечнососудистой системы. Однако изменение ЧСС наступает позднее, чем падение АД. Сдавление синокаротидной зоны оказывало влияние на ЧДД в виде ее урежения. Двусторонняя компрессия сонного гломуса сопровождалась стойким брадипноэ и могла привести к остановке работы сердечнососудистой системы [5; 6; 7; 10; 126].

Похожий результат получили S. Schopf и соавт. [111] к экспериментальной работе на 12 свиньях во время моделирования гематомы, когда происходило изменение витальных функций. Авторы предположили, что ведущую роль играют крупные сосуды шеи без детализации.

Длительность сдавления напрямую влияла на время, необходимое на восстановление основных витальных показателей: чем больше длительность сдавления синокаротидной рефлексогенной зоны, тем дольше происходит компенсация показателей до нормальных величин.

Таким образом, в результате нашего исследования установлено, что сдавление синокаротидной рефлексогенной зоны приводит к нарушению витальных функций, вплоть до летального исхода. Эвакуация гематомы из ложа удаленной ЩЖ должна выполняться незамедлительно, так как промедление может привести к необратимому исходу.

1. Эффективной мерой предупреждения послеоперационных кровотечений является уменьшение объема ложа ЩЖ и компрессия возможных венозных источников послеоперационной геморрагии с помощью фасциотрахеопексии.

2. В ответ на механическое сдавление синокаротидной рефлексогенной зоны отмечается снижение АД, уменьшение ЧСС и ЧДД. Синокаротидная рефлексогенная зона - важное анатомическое образование, способное давать мгновенный рефлекторный ответ на механическое сдавление послеоперационной гематомой ложа ЩЖ.

3. Между длительностью сдавления синокаротидной рефлексогенной зоны и временем, необходимым для восстановления основных витальных показателей, существует прямая связь: чем больше длительность сдавления синокаротидной зоны, тем дольше происходит компенсация показателей до нормальных величин.

4. Результаты экспериментального моделирования послеоперационной гематомы в ложе ЩЖ доказывает клиническую эффективность незамедлительной эвакуации крови при возникновении кровотечения в раннем послеоперационном периоде.

1. Профилактика кровотечений при операциях на ЩЖ включает знание топографической анатомии шеи, физиологии синокаротидной рефлексогенной зоны и блуждающего нерва, выбор рациональной техники вмешательства.

2. Не следует во время хирургического вмешательства на шее осуществлять чрезмерную компрессию синокаротидной рефлексогенной зоны.

3. При манипуляциях в области сонного гломуса необходим постоянный контроль витальных функций, так как при появлении изменений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем необходимо незамедлительно прекратить компрессию до восстановления ЧСС, АД, ЧДД.

4. Перед зашиванием раны следует уменьшить объем ложа ЩЖ путем фасциотрахеопексии.

5. Первым наиважнейшим мероприятием при выявлении кровотечения в ложе ЩЖ является обеспечение оттока крови наружу после снятия швов, так как больной в данной ситуации может погибнуть не от острой анемии, а от остановки сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности.

АД - артериальное давление АИТ - аутоиммунный тиреоидит ДТЗ - диффузный токсический зоб ПЭЗ - полинодозный эутиреоидный зоб РЩЖ - рак щитовидной железы УЗИ - ультразвуковое исследование УТЗ - узловой токсический зоб УЭЗ - узловой эутиреоидный зоб ЦЛАЭ - центральная лимфаденэктомия ЧДД - частота дыхательных движений ЧСС - частота сердечных сокращений ЩЖ - щитовидная железа

1. Алиев, Н. И. Изменение артериальных источников головного мозга плацентарных млекопитающих в эволюционном аспекте: материалы докладов IX конгресса Международной Ассоциации морфологов (г. Бухара, Республика Узбекистан, 14-17 мая 2008 г.) / Н. И. Алиев, В. Б. Шадлинский, Дж. А. Наджафов // Морфология: научно-теоретический медицинский журнал. — 2008. — Т. 133, № 2. — С. 9.

2. Бестаев Г. Г. Адекватность анестезии с позиции хирурга: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук : 14.01.17 / Бестаев Георгий Гивиевич. — СПб., 2011. — 25 с.

3. Бестаев Г. Г. Гемодинамическая проба на состоятельность хирургического гемостаза / Г. Г. Бестаев, В. П. Земляной, А. Ф. Романчишен, К. М. Лебединский // Эфферентная терапия. — 2010. — Т. 2, № 2. — С. 5559.

4. Вабалайте К. В. Эволюция хирургического лечения больных тиреоидной патологией в России (1804-2011): Дис. ... канд. мед. наук.: 14.01.17 / Вабалайте Кристина Викторовна. — СПб., 2014. — 215 с.

5. Вабалайте К. В. Изучение патогенетических механизмов нарушения жизненно важных функций после операции на щитовидной железе в эксперименте / К.В. Вабалайте, А.Ф. Романчишен, М.С. Капкова, Е.А. Тымкив и др. // Детская медицина Северо-Запада. - 2018. - Т.7, №1. - С. 54

6. Вабалайте К. В. Определение роли сонного гломуса в патогенезе послеоперационной летальности / К.В. Вабалайте, А.Ф. Романчишен, Е.А. Тымкив, Богатурия Г.О. и др.// Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. Тезисы XIII Съезда хирургов. - 2020. - №1. - С. 361

7. Вабалайте К. В. Экспериментальное изучение синокаротидной рефлексогенной зоны после операций на щитовидной железе / К.В. Вабалайте, А.Ф. Романчишен, Е.А. Тымкив, А.Д. Сомова //Head and neck:

Russian Journal. (Голова и шея. Журнал специалистов по лечению опухолей головы и шеи). — 2023. — Т. 11, № 4. — С. 8-16.

8. Елубаева А. М. Врожденное отсутствие внутренней сонной артерии. Случай из практики. / А. М. Елубаева, М. Ж. Курманбаева, Г. К. Тулеукенова // Вестник Алматинского государственного института усовершенствования врачей. — 2011. — S1. — С. 36-37.

9. Заривчацкий М. Ф. Интраоперационная и периоперационная безопасность в эндокринной хирургии / М. Ф. Заривчацкий, С. А. Блинов, С. А. Денисов [и др.] // Пермский мед. журнал. — 2013. — Т. 30, № 5. — С. 86-92.

10. Капкова М.С. Экспериментальное моделирование изменения основных витальных функций после воздействия на синокаротидную рефлексогенную зону / Капкова М.С., Вабалайте К.В., Тымкив Е.А. // Материалы XII Международной научно-практической конференции и студентов и молодых ученых-медиков «Молодежь - практическому здравоохранению». Россия, г. Тверь, 18 мая 2018. - 2018. - С. 464 - 467

11. Куликовский В. Ф. Анализ результатов хирургического лечения заболеваний щитовидной и паращитовидных желез / В. Ф. Куликовский, А. А. Карпачев, А. Л. Ярош, А. В. Солошенко [и др.] // Таврический медико-биологический вестник. — 2017. — Т.20, № 3. — С. 151-156.

12. Маркелова, М. В. Морфометрические особенности магистральных артерий головы по данным дуплексного сканирования / М. В. Маркелова // Омский научный вестник. — 2008. — № 1(65). — С. 57-61.

13. Нурутдинов Р. М. Профилактика и лечение осложнений при операциях на щитовидной железе: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. / Нурутдинов Рустам Минажутдинович. — М., 2010. — 18 с.

14. Петлах В. И. Результаты применения местных гемостатиков в медицине катастроф / В. И. Петлах // Медицина катастроф. — 2014. — № 4. — С. 21-24.

15. Петров С. В. Кровотечение и методы его остановки / С. В. Петров // Общая хирургия : учебник, 3-е изд. перераб. и доп. / С. В. Петров. — СПб., 2010. — С. 25-29.

16. Прыгова Ю. А. Особенности гемодинамики во внутренних сонных артериях, по данным магнитно-резонансной томографии / Ю. А. Прыгова, Л. А. Савельева, О. Б. Богомякова, А. А. Тулупов // Вестник НГУ. Серия: Биология, клиническая медицина. — 2012. — Т. 10, Вып. 2. — С. 133138.

17. Романчишен А. Ф. Ургентные операции при заболеваниях щитовидной железы и послеоперационных осложнениях / А. Ф. Романчишен, Г. О. Багатурия, А. А. Богатиков, И. Ю. Ким, К. В. Вабалайте // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. — 2012. — Т. 171, № 2. — С. 34-40.

18. Романчишен А. Ф. Местно-распространенный рак щитовидной железы: диагностика, лечение, непосредственные и отдаленные результаты: учебное пособие / А. Ф. Романчишен, Г. О. Багатурия, Ф. А. Романчишен, К. В. Вабалайте, Г. Ю. Сокуренко. — СПб.: СпецЛит, 2017. — 175 с.

19. Романчишен А. Ф. Решение актуальных проблем диагностики и лечения болезни Грейвса и рака щитовидной железы в различных регионах мира / А. Ф. Романчишен, К. В. Вабалайте, Г. О. Багатурия // Клиническая и экспериментальная тиреодология. — 2012. — Т. 8, № 1. — С. 19-27.

20. Романчишен А. Ф. Внесла ли 8-я редакция TNM классификации существенные изменения в комплексное лечение больных дифференцированным раком щитовидной железы? Дискуссия с президентом IFHNOS / А. Ф. Романчишен, К. В. Вабалайте, Ф. А. Романчишен, Е. А. Тымкив // Head and neck: Russian Journal. (Голова и шея. Журнал специалистов по лечению опухолей головы и шеи). — 2018. — Т. 6, № 2. — С. 63-69.

21. Романчишен А.Ф. Динамика в профилактике осложнений и результатах лечения больных тиреоидной патологией в санкт-петербургском центре эндокринной хирургии и онкологии / А.Ф.

Романчишен, К.В. Вабалайте, Ф.А. Романчишен, Е.А. Тымкив // Поволжский онкологический вестник. — 2019. — Т. 10, № 4. — С. 29-33.

22. Патент на изобретение № 2469653 Российская Федерация, МПК A61B 17/00. Способ гемостаза при операциях на щитовидной железе: опубл. 20.12.2012 / Романчишен А. Ф., Ким И. Ю. — 11 с.

23. Романчишен А. Ф. Хирургическая анатомия щитовидной железы / А. Ф. Романчишен, В. В. Леванович, И. В. Карпатский, Ф. А. Романчишен // Head and neck / Голова и шея. Российское издание. Журнал Общероссийской общественной организации «Федерация специалистов по лечению заболеваний головы и шеи». — 2014. — № 1. — С. 12-18.

24. Романчишен А. Ф. Осложнения раннего послеоперационного периода в тиреоидной хирургии, требующие неотложных вмешательств / А. Ф. Романчишен, Ф. А. Романчишен, К. В. Вабалайте, И. Ю. Ким // Head and neck / Голова и шея. Российское издание. Журнал Общероссийской общественной организации «Федерация специалистов по лечению заболеваний головы и шеи». — 2014. — № 3. — С. 20-24.

25. Романчишен А. Ф. Ургентные хирургические вмешательства при заболеваниях щитовидной железы и осложнениях раннего послеоперационного периода / А. Ф. Романчишен, Ф. А. Романчишен, И. В. Карпатский, К. В. Вабалайте // Педиатр. — 2013. — Т. 4, № 4. — С. 103-105.

26. Романчишен А.Ф. Неотложные состояния в тиреоидной и паратиреоидной хирургии: монография / А.Ф. Романчишен. — СПб.: Типография Феникс, 2014. — 168 с.

27. 133rd Congress of the German Society of Surgery (DGCH). April 2629, 2016, Berlin, Germany: Abstracts // European Surgical Research. — 2016. — Vol. 57, N 1-2. — P. 34-80.

28. von Ahnen T. Pathophysiology of Airway Obstruction Caused by Wound Hematoma after Thyroidectomy: An Ex Vivo Study / T. von Ahnen, M. von Ahnen, U. Wirth [et al.] // European Surgery. — 2015. — Vol. 47, N 3. — P. 123-126.

29. von Ahnen T. Compartment Pressure Monitoring After Thyroid Surgery: A Possible Method to Detect a Rebleeding / T. von Ahnen, M. von Ahnen, S. Militz [et al.] // World Journal of Surgery. — 2017. — Vol. 41, N 9. — P. 2290-2297.

30. Alharbi F. Experience of Thyroid Surgery at Tertiary Referral Centers in Jazan Hospitals, Saudi Arabia / F. Alharbi, and M. Rifaat Ahmed // Interventional Medicine and Applied Science. — 2018. — Vol. 10, N 4. — P. 198-201.

31. Almquist M. Reply to Letter to the Editor Regarding Cardiac Arrest after Vagal Stimulation in Intraoperative Neuromonitoring / M.Almquist, M. Thier, and F. Salem // Head and Neck. — 2017. — Vol. 39, N 3. — P. 613.

32. Almquist M. Cardiac Arrest with Vagal Stimulation during Intraoperative Nerve Monitoring / M.Almquist, M. Thier, F. Salem [et al.] // Head and Neck. — 2016. — Vol. 38, N S1. — P. E2419-E2420.

33. Al-Qahtani A. S. Could Post-Thyroidectomy Bleeding Be the Clue to Modify the Concept of Postoperative Drainage? A Prospective Randomized Controlled Study / A. S. Al-Qahtani, and T. A. Osman. // Asian Journal of Surgery. — 2018. — Vol. 41, N 5. — P. 511-516.

34. Ämark P. Late Onset Bradyarrhythmia during Vagus Nerve Stimulation / P. Ämark, T. Stödberg, and L. Wallstedt // Epilepsia. — 2007. — Vol. 48, N 5. — P. 1023-1024.

35. Amit M. Effectiveness of an Oxidized Cellulose Patch Hemostatic Agent in Thyroid Surgery: A Prospective, Randomized, Controlled Study / M. Amit, Y. Binenbaum, Jacob T. Cohen [et al.] // Journal of the American College of Surgeons. — 2013. — Vol. 217, N 2. — P. 221-225.

36. Angeletti F. Continuous Intraoperative Neuromonitoring in Thyroid Surgery / F. Angeletti, P. B. Musholt, and T. J. Musholt. // Surgical Technology International. — 2015. — Vol. 27. — P. 79-85.

37. Ashwini Ch. A., Shubha R., Jayanthi K. S. Comparative anatomy of the circle of Willis in man, cow, sheep, goat, and pig. / Ashwini Ch. A., Shubha R., Jayanthi K. S. // Neuroanatomy. — 2008. — Vol. 7. — P. 54-65.

38. Bacuzzi A. Safety of Continuous Intraoperative Neuromonitoring (C-IONM) in Thyroid Surgery / A. Bacuzzi, H. Dralle, G. W. Randolph [et al.] // World Journal of Surgery. — 2016. — Vol. 40. — P. 768-769.

39. Beyoglu C. A. A Comparison of the Efficacy of Three Different Peak Airway Pressures on Intraoperative Bleeding Point Detection in Patients Undergoing Thyroidectomy: A Randomized, Controlled, Clinical Trial / C. A. Beyoglu, S. Teksoz, A. Ozdilek [et al.] // BMC Surgery. — Vol. 20, N 1. — P. 69.

40. Birinci Y. Spinal Accessory Nerve Monitoring and Clinical Outcome Results of Nerve-Sparing Neck Dissections / Y. Birinci, A. Genc, M. C. Ecevit [et al.] // Otolaryngology-Head and Neck Surgery. — 2014. — Vol. 151, N 2. — P. 253-259.

41. Brudnicki, W. The arteries of the brain in hare (Lepus europaeus Pallas, 1778) / W. Brudnicki, K. Kirkilo-Stacewicz, B. Skoczylas [et al.] // The anatomical record: advances in integrative anatomy and evolutionary biology. — 2015. — Vol. 298, iss. 10. — P. 1774-1779.

42. Bugnicourt J.-M. Incomplete Posterior Circle of Willis: A Risk Factorfor Migraine? / J.-M. Bugnicourt, P.-Y. Garcia, J. Peltier [et al.] // Headache. — 2009. — Vol. 49. — P.879-886.

43. Calo P. G. Late Bleeding after Total Thyroidectomy: Report of Two Cases Occurring 13 Days after Operation. / P. G. Calo, E. Erdas, F. Medas [et al.] // Clinical Medicine Insights: Case Reports. — 2013. — Vol. 6. — P. 165170.

44. Caloway C. L. Vagal Stimulation and Laryngeal Electromyography for Recurrent Laryngeal Reinnervation in Children / C. L. Caloway, G. R. Diercks, G. Randolph [et al.] // Laryngoscope. — Vol. 130, N 3. — P. 165-170.

45. Campbell M. J. A Multi-Institutional International Study of Risk Factors for Hematoma after Thyroidectomy / M. J. Campbell, K. L. McCoy, W. T. Shen [et al.] // Surgery. — 2013. — Vol. 154, N 6. — P. 1283-1291.

46. Carr E. R.M. In Vitro Study Investigating Post Neck Surgery Haematoma Airway Obstruction / E. R. M.Carr, and E. Benjamin // Journal of Laryngology and Otology. — 2009. — Vol. 123, N 6. — P. 662-665.

47. de Carvalho A. Y. Risk Factors and Outcomes of Postoperative Neck Hematomas: An Analysis of 5,900 Thyroidectomies Performed at a Cancer Center / A. Y. de Carvalho, C. C. Gomes, Th. C. Chulam [et al.] // International Archives of Otorhinolaryngology. — 2021. — Vol. 25, N 03. — P. e421-e427.

48. Celik A. S. The Factors Related with Postoperative Complications in Benign Nodular Thyroid Surgery / A. S. Celik, H. Erdem, D. Guzey [et al.] // Indian Journal of Surgery. — 2011. — Vol. 73, N 1. — P. 32-36.

49. Chen E. Risk Factors Target in Patients with Post-Thyroidectomy Bleeding / E. Chen, Y. Cai, Q. Li [et al.] // International Journal of Clinical and Experimental Medicine. — 2014. — Vol. 7, N 7. — P. 1837-1844.

50. Cochrane E. Reoperation for Bleeding after Thyroid/Parathyroid Surgery: Review of Seven-Year Practice / E. Cochrane, A. Merchant, B. Lim [et al.] // European Journal of Surgical Oncology. — 2017. — Vol. 43, N 12. — P. 2389.

51. Compagna R. Assessment of Bleeding Risk in Thyroid Surgery / R. Compagna, G. Aprea, D. Devito [et al.] // Minerva Chirurgica. — 2014. — Vol. 69, Suppl. 1 to N 2. — P. 41-45.

52. Crowther J. E. Intraoperative Neuromonitoring During Thyroid Surgery: The Effect of Surgical Positioning / J. E. Crowther, D. B. Ali, J. Bamford [et al.] // Surgical Innovation. — 2019. — Vol. 26, N 1. — P. 77-81.

53. Dionigi G. Continuous Intraoperative Neuromonitoring (C-IONM) Technique with the Automatic Periodic Stimulating (APS) Accessory for Conventional and Endoscopic Thyroid Surgery / G. Dionigi, F. Y. Chiang, S. Hui, [et al.] // Surgical Technology International. — 2015. — Vol. 26. — P. 101-114.

54. Dionigi G. Continuous Monitoring of the Recurrent Laryngeal Nerve in Thyroid Surgery: A Critical Appraisal / G. Dionigi, G. Donatini, L. Boni [et al.] // International Journal of Surgery. — 2013. — Vol. 11, Suppl 1. — P. 44-46.

55. Dixon J. L. A Novel Method for the Management of Post-Thyroidectomy or Parathyroidectomy Hematoma: A Single-Institution Experience after over 4,000 Central Neck Operations / J. L. Dixon, S. K. Snyder, T. C. Lairmore [et al.] // World Journal of Surgery. — 2014. — Vol. 38, N 6. — P. 1262-1267.

56. Dralle H. Thyroid Surgery Guided by Intraoperative Neuromonitoring / H. Dralle, G. W. Randolph, K. Lorenz [et al.] // Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands : eBook, 2nd ed. / D. Oertli, R. Udelsman. — Springer, 2012.