Клинико-экспериментальное изучение нарушений иммунитета при гнойном холангите тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.36, кандидат медицинских наук Ярош, Андрей Леонидович

• Ярош, Андрей Леонидович
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Ярош, Андрей Леонидович

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Этиология, патогенез и диагностика острого гнойного холангита неопухолевого генеза.

1.2. Состояние иммунного статуса у больных гнойным холангитом.

Глава 2. Материалы и методы исследований.

2.1. Экспериментальные исследования.

2.1.1. Объект экспериментальных исследований.

2.1.2. Разработка способа моделирования острого гнойного холангита у экспериментальных животных.

2.1.3. Получение сыворотки и плазмы крови. Выделение эритроцитов и тромбоцитов. Обработка эритроцитов.

2.1.4. Оценка интенсивности развития иммунного ответа и функционально-метаболической активности нейтрофилов периферической крови.

2.2. Клинические исследования.

2.2.1. Общая характеристика клинических наблюдений.

2.2.2. Методы исследования.

2.3. Статистическая обработка материала.

Глава 3. Нарушения иммунной реактивности и функциональной активности нейтрофилов периферической крови в условиях экспериментального холангита.

Глава 4. Иммуномодулирующая активность компонентов плазмы и эритроцитов периферической крови при экспериментальном гнойном холангите.

Глава 5. Оценка степени и характера иммунных и антиоксидантных нарушений при остром гнойном холангите и их место в определении лечебной тактики.

5.1. Изучение иммунного и антиоксидантного статусов на системном и местном уровнях у больных гнойным холангитом.

5.2. Диагностике-лечебный алгоритм при остром гнойном холангите неопухолевого генеза.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-экспериментальное изучение нарушений иммунитета при гнойном холангите»

Актуальность проблемы. Проблема лечения желчнокаменной болезни остается одной из наиболее актуальных в современной хирургии в связи с неуклонным увеличением количества больных с холелитиазом и ростом числа осложнений этого заболевания (36, 46, 47). В последние годы актуальность проблемы возросла в связи с увеличением частоты атипичных форм холедохолитиаза, ростом хирургической активности, особенно у больных пожилого и старческого возраста, распространением инвазивных диагностических и лечебных мероприятий, нарушающих автономность желчевыводящей системы (12).

Холангит, или острое воспаление желчных протоков, развивается у 11-60 % больных желчнокаменной болезнью и является основной причиной послеоперационной летальности, колеблющейся от 4,7 до 88 % (11, 84, 131).

Факторами, необходимыми для развития гнойного холангита, являются нарушение оттока желчи, повреждение слизистой желчного протока и развитие на этом фоне бактериальной инфекции. Желчные камни являются наиболее частой причиной обтурации протоков при холангите. Характерная клиническая картина развивается вследствие токсемии, вызываемой попаданием патогенной кишечной флоры в желчь и размножением ее в замкнутом пространстве желчных путей. При этом процесс распространяется на поверхности мельчайших желчных протоков и холангиол с площадью до 10 м (11,12).

Основными принципами комплексного лечения ГХ считаются декомпрессия желчных путей, антибактериальная терапия, адекватная дезинтоксикационная инфузионная терапия, а также лечение сопутствующих заболеваний (107).

Сама тяжесть состояния больных с холангитом, массивное применение при этом антибиотиков, оперативные вмешательства, анестезиологические пособия, как правило, вызывают развитие иммунодефицитного состояния той или иной степени тяжести (1, 2, 15, 19, 64, 109, 119). В условиях воспаления также происходит активация процессов свободнорадикального окисления с образованием активным метаболитов кислорода, обладающих цитотоксическим и деструктивным действием, и расходом антиоксидантов, приводящим к развитию окислительного стресса, и, как следствие, возникновению и накоплению окислительных повреждений (3, 29, 94, 151).

Немногочисленные исследования показателей системного и местного иммунитета, антиоксидантного статуса у больных гнойным холангитом, противоречивость некоторых положений и выводов предопределяют целесообразность детального изучения закономерностей формирования гуморального и клеточного иммунитета, состояния антиоксидантной защиты в эксперименте и клинике.

Цель исследований - клинико-экспериментальная оценка степени и характера иммунных и антиоксидантных нарушений при гнойном холангите и их место в определении лечебной тактики.

Задачи исследования:

1. Разработка экспериментальной модели острого гнойного холангита.

2. Установление закономерностей нарушения иммунной реактивности и факторов неспецифической защиты в условиях экспериментального острого гнойного холангита.

3. Установление иммуномодулирующей активности эритроцитов и тромбоцитов периферической крови у животных с экспериментальным гнойным холангитом.

4. Определение роли сывороточных факторов в развитии нарушений иммунной реактивности при экспериментальном гнойном холангите.

5. Установление характера и степени нарушений иммунного и антиоксидантного статусов у больных острым гнойным холангитом неопухолевого генеза.

6. Определение продолжительности сроков декомпрессии желчных путей методом чрескожной чреспеченочной холангиостомии у больных острым гнойным холангитом.

Научная новизна. Разработан способ моделирования острого гнойного холангита у животных (патент РФ на изобретение №2232430 от 10.07.04), посредством которого выявлена супрессия формирования гуморального иммунного ответа и гиперчувствительности замедленного типа, установлено значительное угнетение нейтрофильного звена антиинфекционной защиты. Впервые, в условиях острого гнойного холангита, показано появление у эритроцитов и тромбоцитов периферической крови иммуносупрессирующей активности. Выявлена роль сывороточных факторов в появлении иммуномодулирующих свойств форменных элементов периферической крови.

У больных острым гнойным холангитом после проведения дренирования желчных путей обнаружено синхронное (в крови и желчи) снижение уровня провоспалительных цитокинов ФНОа и ИЛ-1Р, С4 - компонента комплемента, продуктов перекисного окисления липидов (ацилгидроперекисей, малонового диальдегида) и повышение концентрации ИЛ-6, коррелирующие с изменением клинической симптоматики. В желчи больных гнойным холангитом после дренирования желчных протоков выявлено коррелирующее с клинической симптоматикой снижение содержания ИЛ-4, С3 - компонента комплемента и ^А. Установлено, что у больных ОГХ к 7-м суткам после постановки ЧЧХС не происходит полной регрессии воспалительного процесса в желчных протоках.

Практическая значимость. Разработан способ моделирования острого гнойного холангита у животных, позволяющий изучать механизмы возникновения, развития и течения данной нозологии с последующей разработкой различных методов и способов лечения.

Выявленные изменения концентраций ФНОа, ИЛ-1Р, ИЛ-6, С4 -компонента комплемента, АГП и МДА на системном и местном уровне можно использовать для оценки эффективности проводимого лечения, разработки способов и методов фармакологической и нефармакологической коррекции выявленных нарушений гомеостаза. Концентрации ИЛ-4, С3-компонента комплемента и 1§А в желчи являются маркерами купирования или прогрессирования воспаления желчных протоков при ОГХ.

Модифицированный диагностико-лечебный алгоритм при ОГХ неопухолевого генеза и механической желтухи дает возможность своевременного применения эндоскопических методов лечения и радикальных оперативных вмешательств.

Разработанные рекомендации по определению некоторых показателей иммунного и антиоксидантного статусов в крови и желчи больных ОГХ внедрены в работу ГМУ «Курская областная клиническая больница». Материалы диссертации вошли в учебные рабочие программы и используются в лекционных курсах ряда кафедр Курского, Воронежского, Белгородского, Российского государственных медицинских университетов и академий.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. На экспериментальной модели острого гнойного холангита выявлены супрессия формирования гуморального иммунного ответа, гиперчувствительности замедленного типа и снижение функциональной активности нейтрофилов периферической крови.

2. Гуморальные соединения, накапливающиеся в крови животных с экспериментальным гнойным холангитом, являются необходимым звеном взаимодействия тромбоцитов и эритроцитов, приводящим к появлению у них способности вызывать иммуносупрессорный эффект.

3. У больных острым гнойным холангитом установлены синхронные изменения ФНОа, ИЛ-1(3, ИЛ-6, С4-компонета комплемента, АГП, МДА в крови и желчи, коррелирующие с изменениями клинической симптоматики. Изменения концентраций ИЛ-4, С3-компонета комплемента и 1§А в желчи являются маркерами купирования или прогрессирования воспаления желчных протоков.

4. Продолжительность декомпрессии желчных путей у больных ОГХ методом ЧЧХС должна быть более семи суток.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на межвузовских научных конференциях студентов и молодых ученых, научных сессиях КГМУ и отделения медико-биологических наук Центральночерноземного научного Центра РАМН (2002 - 2005), III конференции молодых ученых России с международным участием "Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины" (Москва, 2004), II научной конференции «Приоритетные направления науки, техники и технологий» (Астрахань, 2005), II научной конференции с международным участием «Современные медицинские технологии (диагностика, терапия, профилактика и реабилитация)» (Умаг, Хорватия, 2005), VI научной конференции «Успехи современного естествознания» (Сочи, 2005), заседании Курского областного научно-практического общества хирургов (2004), совместного заседания кафедр хирургических болезней №1, №2, ФПО, общей хирургии, онкологии, топографической анатомии и оперативной хирургии, пропедевтики внутренних болезней, клинической иммунологии и аллергологии, микробиологии, биологической химии, патологической физиологии КГМУ (2005).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 18 работ в местной и центральной печати, в которых содержится полный объем информации, касающейся темы диссертации.

Заключение диссертации по теме «Аллергология и иммулология», Ярош, Андрей Леонидович

Выводы:

1. Разработан способ моделирования острого гнойного холангита у крыс, заключающийся во введении инъекционным путем в проксимальном направлении в общий желчный проток микробной взвеси штамма № 195 гемолитической Е. coli (в концентрации 1 • 105 КОЕ в 1 мл физиологического раствора в дозе 0,2 мл / кг массы) и перевязке общего желчного протока на игле выше места пункции.

2. Развитие экспериментального острого гнойного холангита сопровождается супрессией гуморального иммунного ответа, реакции гиперчувствительности замедленного типа, снижением кислородзависимой и фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови.

3. В крови крыс с экспериментальным гнойным холангитом накапливаются соединения, являющиеся необходимым звеном взаимодействия тромбоцитов и эритроцитов, приводящие к появлению у них способности вызывать иммуносупрессорный эффект.

4. У больных острым гнойным холангитом установлена синхронность изменений уровней ФНОа, ИЛ-1 ß, С4-компонента комплемента, АГП, МДА на 3-е и 7-е сутки, ИЛ-6 на 7-е сутки после проведения декомпрессии желчных путей на системном и местном уровнях, коррелирующих с клинико-лабораторными изменениями.

5. Концентрации ИЛ-4, IgA и С3 - компонента комплемента в желчи больных гнойным холангитом к 7-м суткам после декомпрессии желчных путей коррелируют с изменением клинико-лабораторной симптоматики заболевания.

6. У больных острым гнойным- холангитом на фоне традиционного лечения продолжительность декомпрессии желчного «дерева» методом постановки чрескожной чреспеченочной холангиостомы должна быть более 7-и суток, на этот срок должны откладываться и оперативные вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Использовать разработанный способ моделирования острого гнойного холангита у экспериментальных животных для детального изучения механизмов возникновения, развития и течения данной нозологии с последующей разработкой различных методов лечения.

2. Определение концентрации ФНОа, ИЛ-1(3, ИЛ-6, С4 - компонента комплемента, АГП и МДА в крови больных гнойным холангитом использовать в качестве маркерных показателей, свидетельствующих о купировании или прогрессировании синдрома системного воспалительного ответа при ОГХ.

3. Определение содержания ИЛ-4, Сз-компонента комплемента и ^А в желчи больных гнойным холангитом использовать как маркеры воспаления на местном уровне с целью уточнения прогноза заболевания.

4. Длительность декомпрессии желчных путей посредством ЧЧХС должна быть более 7-ми суток, на этот срок необходимо отложить и все оперативные вмешательства.

5. Использовать в учебном процессе медицинских вузов знания о характере и степени нарушений иммунного и оксидантного статусов у больных острым гнойным холангитом на системном и локальном уровне.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Ярош, Андрей Леонидович, 2005 год

1. Абдоминальный сепсис, возможности антибактериальной и иммунокорригирующей терапии / Б.С. Брискин, H.H. Хачатрян, З.И. Савченко и др. // Хирургия им. Н.И Пирогова. 2002. - № 4. С. 69 - 74.

2. Активность перекисных процессов и их коррекция у больных механической желтухой / П.И. Кошелев, В.Н. Лейбельс, В.И. Лозинский и др. // Сб. тез: межрегион, конф. хирургов. М., 1993.- С. 42-43.

3. Актуальные вопросы диагностики и лечения холангита при холедохолитиазе / В.Н. Вечерко, В.В. Хацко, П.П. Конопля, В.В. Минин // Вестн. хирургии. 1993.- №12. - С. 45 - 47.

4. Анализ лечения острого гнойного холангита / C.B. Иванов, О.И. Охотников, C.B. Костин, В.А.Прокопов // Обл. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии». Курск, 2003. - С. 39 - 41.

5. Андрющенко, В.П. Значение бактериологического исследования желчи при хирургическом лечении больных холангитом / В.П. Андрющенко, O.A. Звезденкин // Клинич. хирургия. 1991. - № 9. - С. 18-20.

6. Андрющенко, В.П. Принцип этапности в хирургическом лечении острого холангита / В.П. Андрющенко // Вестн. хирургии -1991. -№11. С. 32 -34.

7. Антибактериальное лечение гнойного холангита / Л.П. Котельникова, Д.И. Дремин, Л.Ф. Палатова, Ю.Н. Маслов // Анналы хирургич. гепатологии. 1999. - Т.4, №2. - С. 109.

8. Антисептическая, детоксикационная и иммунокорригирующая терапия в комплексном лечении гнойного холангита / В.А. Ситников, С.Н.

9. Стяжкина, А.Н. Белоусов, Ф.Ф. Андрукович // Материалы 3-ей конф. хирургов-гепатологов «Новые технологии в хирургической гепатологии». СПб., 1995. -С. 391-392.

10. Антонов, В. А. Комплексное лечение гнойного холангита и холангиогенных абсцессов печени: автореф. дис. . канд. мед. наук / В.А. Антонов. СПб., 1995. - 38 с.

11. Ахаладзе, Г.Г. Гнойный холангит: клинические формы, определение степени тяжести, лечение: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Г.Г. Ахаладзе. М., 1994. - 32 с.

12. Ахаладзе, Г.Г. Гнойный холангит / Г.Г. Ахаладзе // 50 лекций по хирургии. / под ред. В. С. Савельева. М: Медиасфера, 2002. - 456 с.

13. Ашрафов, A.A. Хирургическая тактика при остром гнойном холангите / A.A. Ашрафов, С.Ф. Рафиев // Третий конгр. Ассоц. хирургов им. Н.И. Пирогова. СПб., 2001. - С 78.

14. Батвинников, Н.И. Хирургическое вмешательство по поводу непроходимости внепеченочных желчных протоков / Н.И. Батвинников, П.В. Гарелик // Клинич. хирургия. 1991. - № 9. - С. 40-41

15. Баширов, А.Б. Иммунокоррекция при хирургическом лечении механической желтухи / А.Б. Баширов, А.Е. Алибеков // Третий конгр. Ассоц. хирургов им. Н.И. Пирогова. СПб., 2001.

16. Бельченко, Д.И. Цитотоксическая активность клеток тромбоцитарной системы / Д.И. Бельченко // Иммунология и аллергология. -2001. -т.- С. 55-57.

17. Беляков, И.М. Иммунная система слизистых / Беляков И.М. // Иммунология. 1997. - № 4. - С.7 - 12.

18. Борисов, А.Е. Иммунотерапия абдоминального сепсиса / А.Е. Борисов, В.П. Земляной, А.К. Рыбкин, В.П. Акимов // Междунар. хирургич. конгр. «Актуальные проблемы современной хирургии»: тр. конгр. (22-25 февраля 2003 г. Москва). М., 2003. - С. 45-49.

19. Брискин, Б.В. Иммунная недостаточность у больных с хирургической инфекцией / Б.В. Брискин, Савченко З.М. // Врач. 1994. - №12. -С. 5-8.

20. Брискин, Б.С. Чрескожное дренирование под контролем ультразвукового сканирования при механической желтухе / Б.С. Брискин, А.М. Минасян // Межрегион, конф. хирургов: сб. тез. М., 1993. - С. 14-15.

21. Быков, A.B. Интралимфатическая антибиотикопрофилактика в хирургии печени и желчных протоков / A.B. Быков, Е.В. Походеева // Анналы хирургич. гепатологии. 1999. - Т. 4, № 2. - С. 87.

22. Биофизические свойства желчи и мочи у больных холелитиазом / В.А. Черкасов, Л.Ф. Палатова, A.B. Попов и др. // Хирургия. 2003. - №1. - С. 27-30.

23. Буянов, В.М. Бактериохолия и антибиотикопрофилактика послеоперационных гнойно-септических осложнений у больных с воспалительными заболеваниями желчевыводящих путей / В.М. Буянов, Г.В. Родоман, С.Л. Ордуян // Клинич. хирургия. 1990. - № 1. - С. 55-60.

24. Василенко В.Х., Пропедевтика внутренних болезней / В. X. Василенко -М., Медицина, 1982. 682 с.

25. Василюк, М.Д. Особенности диагностики и комплексного хирургического лечения острого холангита / М.Д. Василюк, С.М. Василюк // Анналы хирургич. гепатологии. 1998. - Т. 3, № 3. - С. 43.

26. Василюк, М.Д. Особенности клинического течения и хирургического лечения острого холангита / М.Д. Василюк, К.Л. Чурпий, Т.М. Дзвонковский // Анналы хирургич. гепатологии. -1999. Т. 4, №2.- С. 87 - 88.

27. Васютков, В.Я. Лечение гнойного холангита у больных холедохолитиазом / В.Я. Васютков, Г.Г. Гвиниашвили, С. Е. Козлов // Анналы хирургич. гепатологии. 1999. - Т. 4, №2. - С. 88.

28. Ветшев, П.С. Диагностический подход при обтурационной желтухе / П.С. Ветшев // Рос. журн. гастроэнтерологии и гепатологии. 1998. - № 9. — С. 18-24.

29. Влияние застоя желчи на перекисное окисление липидов и структурный состав желчи в эксперименте in vitro / M. M. Швецова, A.A. Барботько, Г.Ф. Лукьянчиков и др. // Бюл. эксперим. биологии и медицины. — 1998. Т. 125, № 2. - С. 200 - 2003.

30. Возникновение и развитие холангиогенных абсцессов печени / Н.М. Хорошилов, В.А. Антонов, Е.А. Демерчан, H.H. Хорошилова // Анналы хирургич. гепатологии 1999. - Т.4, №2. - С. 139.

31. Гаврилин, A.B. Чрескожные лечебно-диагностические вмешательства под контролем ультразвукового исследования при хирургических заболеваниях органов гепатопанкреатобилиарной зоны: автореф. дис. . д-ра мед.наук / A.B. Гаврилин. М., 1999. - 33 с.

32. Гальперин, Э.И. Лечение острого холангита / Э.И. Гальперин // Хирургия. 1998. - №8. - С. 14 - 22.

33. Гальперин, Э.И. Новые критерии оценки тяжести механической желтухи и гнойного холангита / Э.И. Гальперин, Г.Г. Татишвили, Г.Г. Ахаладзе // Механическая желтуха. М., 1993. - С. 19-20.

34. Гетерогенность мононуклеарных фагоцитов / В.М. Земсков, E.H. Николаева, C.B. Родионов // Успехи соврем, биологии 1993. - Т.113, № 7. - С. 336-344.

35. Гильмутдинова, Ф.Г. Характеристика кишечной палочки протоковой желчи у больных холангитом / Ф.Г. Гильмутдинова, A.A. Третьяков, A.B. Валынев // Анналы хирургич. гепатологии.- 1999. Т. 4, №2. -С. 94.

36. Гнойный холангит / А. А. Машинский, А. Н. Лотов, С. С. Харнас, О. С. Шкроб // Хирургия им. Н. И Пирогова. 2002. - № 2. - С. 58-65.

37. Гнойный холангит. Патогенез и принципы лечения / В.Ф. Саенко, М.Е. Ничитайло, И.М. Тодуров // Материалы. 2-й Конгр. Ассоц. хирургов им. Н.И. Пирогова. СПб., 1998. - С. 56.

38. Гнойный холангит при полном наружном билиарном дренировании / В.А. Журавлев, В.А. Бахтин, В.М. Русинов, E.H. Касаткин // Анналы хирургич. гепатологии. 1999. - Т. 4, № 2. - С. 101.

39. Гостищев, В.К. Острый холецистогенный гнойный холангит / В.К. Гостищев, В.И. Мисник, P.A. Меграбян // Хирургия. 1991. - №8. - С. 5 - 9.

40. Гранов, A.M. Диагностические возможности магнитно-резонансной холангиопанкреатографии / A.M. Гранов, JI.A. Тютин, С.М. Березин // Вестн. рентгенологии и радиологии. 1999. - № 4. - С. 34-36.

41. Григорян, С.Х. Иммунокоррекция при лечении доброкачественной механической желтухи / С.Х. Григорян, A.M. Манукин // International Journal on Immunorehabilitation. 2001. - Vol. 3, № 1. - С. 50.

42. Данович, А.Э. Роль ЭРПХГ в диагностическом алгоритме заболеваний панкреатобилиарной системы / А.Э. Данович, Г.П. Рычагов, П.М. Назаренко // Анналы хирургич. гепатологии. 1998. - Т. 3, № 3. - С. 55-56.

43. Декомпрессия желчевыводящих путей при остром холангите / Ю.А. Каргаполов, A.A. Сысолятин, В.Ф. Кулеша и др. // Хирургия. 1991. -№5.-С. 9-12.

44. Демьянов, A.B. Диагностическая ценность исследования уровней цитокинов в клинической практике / А.В.Демьянов, А.Ю.Котов, А.С.Симбмрцев // Цитокины и воспаление. 2000. - Т. 1., №3. - С. 4-17.

45. Джалалов, Ю.В. Выбор метода дренирования желчных протоков при гнойных холангитах / Ю.В. Джалалов, З.В. Курбанова // Анналы хирургич. гепатологии.-1999. Т.4, №2. - С. 96.

46. Джумабаев, Х.Д. Хирургические аспекты острого холангита / Х.Д. Джумабаев // Анналы хирургич. гепатологии. 1999. - Т.4, №2. - С. 97.

47. Диагностика и лечение обструктивного холангита / А.С. Ермолов, Е.Е. Удовский, C.B. Юрченко, Н.А. Дасаев // Хирургия. 1994. - № 6. - С. 3-5.

48. Диагностика и принципы лечения обструктивного гнойного холангита / С.А. Шалимов, М.Е. Ничитайло, А.В. Скумс и др. // Клинич. хирургия. 1991. - №9. - С. 1 - 2.

49. Доскалиев, Ж. А. Хирургическое лечение острого гнойного холангита / Ж.А. Доскалиев, Т.А. Джаркенов, А.Е. Тулеусов // Анналы хирургич. гепатологии. -1999. Т.4, №2. - С. 97 - 98.

50. Дремин, Д.И. Диагностика и лечение холангита у больных ЖКБ в послеоперационном периоде: автореф. дис. . канд. мед. наук / Д.И. Дремин. -Пермь, 1999.-34 с.

51. Жабер Хашем, Мохамад Алимп. Комплексное лечение больных с острым гнойным холангитом: автореф. дис. . канд. мед. наук. / Мохамад Алимп Жабер Хашем. РостовН/Д., 1998. - 34 с.

52. Жандаров, К.Н. Диагностика и лечение рефлюкс-холангита после холедоходуоденостомии / К.Н. Жандаров, В.Н. Колоцей // Анналы хирургич. гепатологии. 1999. - Т.4, №2. - С. 99.

53. Жерлов, Г.К. Оперативное лечение холангита / Г.К. Жерлов, И.С. Тарасевич // Анналы хирургич. гепатологии. 1999. - Т. 4, № 2. - С. 100.

54. Жулев, С.А. Инфицированность протоковой желчи у больных острым и хроническим холециститом / С.А. Жулев // Анналы хирургич. гепатологии. 1999. - Т. 4, № 2. - С. 100.

55. Зауэр, X. Метод иммунных розеток / X. Зауэр // Иммунологические методы: пер. с нем. / под ред. Г. Фримеля. М.: Мир. - 1987. - С. 273 - 282.

56. Значение некоторых показателей системного иммунитета у больных механической желтухой и гнойным холангитом / С. А. Шалимов, В. П. Чернышов, А. А. Стасенко и др. // Врачебн. дело. 1990. - №12. - С. 54 - 58.

57. Ившин, В.Г. Дозированная декомпрессия желчных путей у больных с механической желтухой: автореф. дис. . канд. мед. наук / В.Г. Ившин. М., 1991.-32 с.

58. Ившин, В.Г. Чрескожные диагностические и желчеотводящие вмешательства у больных механической желтухой / В.Г. Ившин, А.Ю. Якунин, О.Д. Лукичев. Тула., 2000. - 311 с.

59. Иммунная реактивность и факторы внешней среды / A.M. Земсков, В.М. Земсков, P.M. Хаитов, В.И. Золоедов // Физиология человека. 1997. -Т.23. № 6. - С. 98- 105.

60. Исследование больных заболеваниями желчных путей, осложненных механической желтухой, в дооперационном периоде / В.К. Гостищев, В.И. Мисник, P.A. Меграбян, A.C. Воротынцев // Сб. тез.: 1-й Московский междунар. конгр. хирургов. -М., 1995. С. 304-305.

61. Ковальчук, И.В. Система цитокинов / И.В.Ковальчук, Л.В.Гапновская, Э.И.Рубакова//Москва, 1995. 120 С.

62. Колобов, C.B. Интра- и парахоледохеальная иммунотерапия в комплексном лечении острого гнойного холангита / С.В.Колобов, М.И. Кондрахин // ТОП-медицина 10. 2001. - № 3. - С. 17 - 18.

63. Комплексная терапия гнойного холангита / А.Д. Лелянов, С.А. Касумьян, В.И. Сергиенко, В.А. Орлов // Анналы хирургии, гепатологии.- 1999. Т.4, №2. - С. 114.

64. Комплексное лечение гнойного холангита у больных с неопухолевой обструкцией внепеченочных желчных протоков / Б.К. Алтыев, Ф.Г. Назыров, М.Х. Ваккасов, Х.Т. Садыков // Анналы хирургич. гепатологии.1998. — Т. 3, № 3. С. 30.

65. Комплексное лечение гнойного холангита / М.Е. Ничитайло, Г.Л. Цегельник, A.B. Скумс, П.В. Огородник // Анналы хирургич. гепатологии. —1999.-Т.4, №2.-С. 121.

66. Корабельников, А.И. Влияние озона на вязкость желчи при остром гнойном холангите / А.И. Корабельников, Г.Н. Андреев, И.Л. Меньшикова // Анналы хирургич. гепатологии. 1999. - Т.4, №2. - С. 107 - 108.

67. Корабельников, А.И. Неспецифическая резистентность организма у больных хронической ЖКБ, осложненной механической желтухой / А.И. Корабельников, С.З. Гусманов // Анналы хирургич. гепатологии. 1997. - Т.2, № 2. -С.219 —220.

68. Королев, Б.А. Экстренная хирургия желчных путей / Б.А. Королев, Д.Л. Пиковский. М: Медицина, 1990. - 240 с.

69. Кошелев, П.И. Лечение больных гнойным холангитом / П.И. Кошелев, Г.Н. Карпухин, Н.Ф. Солод // Анналы хирургич. гепатологии. 1999. -Т.4, №2.-С. 110.

70. Кошелев, П.И. Лечение больных гнойным холангитом с применением антиоксидантов и внутривенного лазерного облучения крови / П.И. Кошелев, Г.Н. Карпухин, Н.Ф. Солод // Анналы хирургич. гепатологии. -1999.-Т.4, №2.-С. 110.

71. Крендаль, А.П. Эндоскопическое лечение гнойного холангита / А.П. Крендаль, А.К. Ерамишанцев // Анналы хирургич. гепатологии. 1999.-Т.4, №2. - С. 111-112.

72. Ласкова, И. Л. Развитие различных форм иммунного ответа и его фармакологическая коррекция при физических нагрузках: автореф. дис. . д-ра мед. наук / И. Л. Ласкова. М., 1995 - 44с.

73. Лечение гнойного холангита / Т.А. Кадощук, С.И. Андросов, О.И. Бондарчук и др. // Анналы хирургич. гепатологии. 1999. - Т.4, №2. - С. 104.

74. Лечение больных острым холангитом / П.Г. Кондратенко, А.Ф. Элин, A.A. Васильев, М.В. Конькова // Анналы хирургич. гепатологии. 1999. -Т.4, №2.-С. 107.

75. Лечебная тактика при обструктивном гнойном холангите / Т.Г. Гульмурадов, С.К. Саидов, П.Х. Ашуров, Ш.В. Назаров // Анналы хирургич. гепапатологии. 1999. - Т. 4, №2. - С. 95.

76. Лелянов, А.Д. Эфферентные методы в комплексном лечении больных с гнойным холангитом / А.Д. Лелянов, С.А. Касумьян, В.А. Орлов, В.И. Сергиенко // Эфферентная терапия. 1997. - № 4. - С. 39 - 42.

77. Лечебная тактика при остром холангите и холангиогенных абсцессах печени // Н.М. Хорошилов, В.А. Антонов, Е.А. Демерчан, H.H. Хорошилов // Анналы хирургич. гепатологии. 1999. - Т.4, №2. - С. 139-140.

78. Лотов, А. Н. Малоинвазивные вмешательства в лечении заболеваний органов гепатопанкреатобилиарной области: автореф. дис. . д-ра мед. наук / А. Н. Лотов. М., 1998. - 43 с.

79. Лохвицкий, С.В. Иммунокоррекция у больных с хирургической инфекцией / С. В. Лохвицкий, Ж. К. Исмаилов // International Journal on Immunorehabilitation. 2001. - Vol. 3, № 1. - С. 99.

80. Лупальцов, В.И. К вопросу хирургической тактики лечения больных с острым холангитом / В.И. Лупальцов, И.А. Сенников, А.Ч. Хаджиев // Анналы хирургич. гепатологии. 1998. - Т.З, №3. - С. 80-81.

81. Лупальцов, В.И. Хирургическое лечение острого холецистита, осложненного холангитом / В.И. Лупальцов, А.П. Вержанский, И.А. Дехтярук // Анналы хирургич. гепатологии. 1999. - Т.4, №2. — С. 115.

82. Малоинвазивные вмешательства в лечении механической желтухи / О.С. Шкроб, Н.М. Кузин, С.А. Дадвани и др. // Хирургия. 1998. - №9. - С. 3136.

83. Малоинвазивные вмешательства в лечении холангита / С.А. Дадвани, О.С. Шкроб, А.Н. Лотов и др. // Анналы хирургич. гепатологии.1999.-Т.4, №.2.-С. 95.

84. Малоинвазивные технологии в лечении холангита у больных с синдромом механической желтухи / С.А. Дадвани, А.Н. Лотов, Г.Х. Мусаев и др. // Современные инвазивные и неинвазивные методы диагностики. М.,2000. С. 290.

85. Мальберг, К. Метод локального гемолиза / К. Мальберг, Э. Зигль // Иммунологические методы: пер с нем. / под ред. Г. Фримеля. М., Мир. - 1987. - С. 57 - 72.

86. Меньшиков, И.Л. Методика озонотерапии при гнойном холангите / И.Л. Меньшиков, А.И. Корабельников // Анналы хирургич. гепатологии. — 1999. Т.4, №2. - С. 117.

87. Метаболическая коррекция у больных с гнойно-септическими заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны / H.A. Пострелов, Е.И. Дрогомирецкая, И.К. Балашов, A.A. Кокая // Третий конгр. Ассоц. хирургов им. Н.И. Пирогова. СПб., 2001. - С. 57-58.

88. Миронов, В.И. Лечение гнойного холангита / В.И. Миронов, В.И. Пинский // Анналы хирургич. гепатологии. 1999. - Т.4, №2. - С. 117-118.

89. Назыров, Ф.Г. Тактика лечения больных механической желтухой, осложненной холангитом и печеночной недостаточностью / Ф.Г. Назыров, Х.А.

90. Акитов, M.M. Акбаров // Анналы хирургия, гепатологии. 1999. - Т.4, №2. - С. 117-118.

91. Новые подходы к решению проблемы холангита в хирургии билиарного тракта / В.П.Андрющенко // Материалы 1-й Всесоюз. конф. по хирургии желчных путей (Ташкент 14-15 ноября 1991). Ташкент, 1991. - С. 10-12.

92. Окислительный, энергетический и иммунный гомеостаз (нарушение и коррекция) / КГМУ; ред. Л. Г. Прокопенко, А. И. Лазарев, А. И. Конопля. -Курск, 2003.-334 с.

93. Особенности диагностики и лечения гнойно-септических осложнений при повреждениях внутри- и внепеченочных желчных протоков / A.C. Ермолов, М.М. Абакумов, Е.С. Владимирова и др. // Анналы хирургической гепатологии. 1999. - Т. 4, №2. - С. 98-99.

94. Острый холангит при постхолецистэктомическом синдроме / В.В. Хацко, В.Н. Вечерко, А.Г. Гринцов и др. // Анналы хирургич. гепатологии. -1999.-Т.4, №2.-С. 138.

95. О тактике антибактериальной терапии при абдоминальном сепсисе у хирургических больных / Б.Р. Гельфанд, В.А. Гологорский, С.З. Бурневич, Е.Б. Гельфанд // Антибиотики и химиотерапия. 1999. - Т. 44, № 7. - С. 3-11.

96. Панов, В.А. Хирургическое лечение бактериального острого гнойного холангита / В.А. Панов, В.И. Кочеровец // Клинич. хирургия. 1991. -№7. - С. 50 - 52.

97. Петров, Б.А. Хирургия внепеченочных желчных протоков / Б.А. Петров, Э.И. Гальперин. М: Медицина, 1971. - 235 с.

98. Прокопенко, Л. Г. Метаболическая коррекция токсических и лекарственных иммунопатий / Л. Г. Прокопенко, Е. Н. Конопля, И. Л. Ласкова. -Курск, 1997.-193 с.

99. Прокопенко, Л. Г. Ферментная иммуномодуляция / Л.Г. Прокопенко, И. Г.Хмелевская, Г. А. Чалый. Курск, 1998. - 152 с.

100. Профилактика и лечение гнойно-септических осложнений при воспалительных заболеваниях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны / М.В. Кукош, Г.И. Гомозов, Н.В. Емельянов и др. // Анналы хирургич. гепатологии. 1999.- Т.4, №2. - С. 112

101. Проблема выбора карбапенемных антибиотиков/ Д.С. Страчунский, P.C. Козлов, О.У. Стецюк, О.Л. Розенсон // Клинич. фармакология и терапия. -1999. Т.6, №4. - С. 59-62.

102. Радионов, И. А. Гнойный холангит при проведении прямой эндолимфатической антибактериальной терапии / И. А. Радионов // Новое в хирургии и эндоскопии. Новокузнецк, 1997. - С. 17-20.

103. Резолюция VII Международной конференции хирургов гепатологов России и стран СНГ (Смоленск, Россия, 14-16 октября 1999 г.) // Анналы хиругической гепатологии . 2000. - Т 5, № 1. - С. 140 - 144.

104. Руководство по иммунологическим и аллергологическим методам в гигенических исследованих / В. Н. Федосеева, Г. В. Порядин, Л. В. Ковальчук и др. -М., Промедэк. 1993. - 320 с.

105. Слухай, Е. Ю. Коррекция нарушений неспецифической резистентности при хирургическом лечении острого гнойного холангита имеханической желтухи: автореф. дис. . канд. мед. наук / Е. Ю. Слухай. -Барнаул 1993. - 33 с.

106. Снастина, Т.И. Иммунный ответ и аллергия при гнойной инфекции / Т.И Снастина, С.М. Белоцкий // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 1989. - №8. - С. 104 - 106.

107. Сыновец, A.C. Влияние ингибитора протеаз контрикала на активность протеолитических ферментов в печени и в сыворотке крови при экспериментальном холестазе / A.C. Сыновец, П.И. Пустовойт, А.П. Левицкий // Клинич. хирургия. 1983. - №9. - С. 66 - 67.

108. Теремов, С.А. Терминолатеральный холедоходуоденоанастомоз как профилактика рефлюкс-холангита / С.А. Теремов // Анналы хирургич. гепатологии. 1999. - Т.4, №2. - С. 134 - 135.

109. Топчиашвили, З.А. Лечение острого холангита / З.А. Топчиашвили, A.B. Гейниц, H.A. Тогонидзе // Анналы хирургич. гепатологии. 1999. - Т.4, №2. -С. 135-136.

110. Третьяков, А. А. Клинико-экспериментальное обоснование комплексного лечения холангита при механической желтухе: автореф. дис. . д-ра. мед. наук / А. А. Третьяков. Оренбург, 1998. - 32 с.

111. Турчина, Т.К. Применение холесорбции в лечении больных с острым холециститом, осложненным острым холангитом / Т.К. Турчина // Вестн. хирургии. 1992. - №4. - С. 24 - 25.

112. Функционально-морфологические изменения в органах гепатобилиарной системы при механической желтухе в эксперименте / М.М. Ковалев, B.C. Гятос, Д.В. Шевченко и др. // Клинич. хирургия. 1983. - №9. — С. 65-66.

113. Хаитов, P.M. Изменение иммунитета при хирургических вмешательствах / P.M. Хаитов, Б.В. Пинегин // Анналы хирургич. гепатологии -1998. -Т.3,№2.-С. 100-110.

114. Хирургическая тактика при гнойном холангите / С.Ю. Никуленков, C.B. Игнатьев, C.B. Романенков и др. // Анналы хирургич. гепатологии. 1999. - ТА, №2. - С. 120-121.

115. Хильгияев, P. X. Хирургическое лечение осложнений после операций на желчных путях: автореф. дис. . канд. мед. наук / P. X. Хильгияев. -Саратов 1999.-31 с.

116. Хлебников, В.В. Ферменты желчи в диагностике холангита / В.В. Хлебников, H.A. Терехина // Анналы хирургич. гепатологии. 1999. - ТА, №2. -С. 139.

117. Чрескожные чреспеченочные эндобилиарные вмешательства при механической желтухе: методич. рекомендации / B.C. Савельев, В.И. Прокубовский, М.И. Филимонов и др. -М: Медицина, 1989. 17 с.

118. Чрескожные вмешательства под контролем УЗИ при абсцессах печени / A.B. Гаврилин, В.А. Вишневский, В.А. Кубышкин и др. // Анналы хирургич. гепатологии. 1999. - Т. 4, №2. - С. 92 - 93.

119. Шабанов В.В. Роль цитокинов и других сигнальных молекул в патогенезе острого панкреатита. / В.В. Шабанов // Вестн. РАМН. 2003. - №9. -С. 44-47.

120. Шабунин, A.B. Декомпрессия желчевыводящих путей и иммунокоррекция при хирургическом лечении механической желтухи неопухолевого генеза / A.B. Шабунин, В.И. Тарабрин, И.Ю. Малышев // Хирургия. 1998. -№11. -С. 49-51.

121. Щербаков, В. И. Применение НСТ-теста для оценки чувствительности нейтрофилов к иммуностимуляторам / В. И. Щербаков // Лаб. дело. 1989. - № 1. - С. 30 - 33.

122. Эндотоксинемия и напряженность гуморального иммунитета при хирургических заболеваниях внепеченочных желчевыводящих путей / Д. Е. Волков, Н. А. Сафина, В. Ю. Терещенко, О. Д. Зинкевич // Казан, мед. журн. -2001. -№3.-С. 180- 183.

123. Эндоскопические вмешательства у больных механической желтухой, осложненной холангитом / С.А. Грашенко, О.П. Примасюк, Г.А. Уржумцева, А.Е. Котовский // Анналы хирургич. гепапатологии. 1999. - Т. 4, №2.-С. 94-95.

124. Эндохирургические вмешательства у больных холедохолитиазом / Э.В. Луцевич, В.М. Мешков, М.В. Семенов, А.П. Уханов // Анналы хирургич. гепатологии. 1998. - Т.З, №3. - С. 81.

125. Эндолимфатическая антибиотикотерапия у больных с острым гнойным холангитом / Г.Г.Смирнов, А.В. Алексеев, С.Ю. Филлипов и др. // Анналы хирургич. гепатологии. 1999. - Т.4, № 2. - С. 131.

126. Ярилин, А.А. Система цитокинов и принципы ее функционирования в норме и при патологии. / А.А. Ярилин // Иммунология. -1997. №7. -С. 7- 12.

127. Anatomic variants of the biliary tree: diagnosis with MR cholangiopancreatography / P.T. Taourel, P.M. Bret, C. Relnhold et al. // Radiology. -1996.-Vol. 199.-P. 521-527.

128. Bacteriology and antimicrobial choice in hepatolitiasis / S. Sheen-Chen, W. Chen, H. Eng et al. // Am. J. Infect. Control. 2000. - Vol. 28, № 4. - P. 298301.

129. Barish, A. MR cholangiopancreatography: techniques and clinical applications / M. A. Barish, J. A. Soto // AJR. 1997. - Vol. 169. -P. 1293-1295.

130. Batta, A.K. Ursodesoxycholic acid (UDCA), a hydrophilic bile acid, is concentrated in the water soluble fraction of feces / A.K. Batta // Gastroenterology. — 1995.-Vol. 108.-P. 405.

131. Beutler, B Chection tumor necrosis factor: production, distribution and metabolic fate in vivo / B. Beutler, I. W Milsark, A. Cermal // J. Immunology. -1985. Vol. 135. - P. 3972 - 3977.

132. Boyer, J. L. Bile duct epithelium: frontiers in transport physiology / J. L. Boyer // Am. J. Physiol. 1996. - Vol. 270. - P. G1-G5.

133. Bolder, U. V. Hepatocyte transport of bile acids and organic anions in endotoxemis rats: impaired uptake and secretion / U. V. Bolder, H. T. Ton-Nu, C.D. Schteingart et al. // Gastroenterology. 1997. - Vol. 112. - P. 214-225.

134. Breath-hold MR Cholangiopancreatography with Three-dimensional, Segmented, Echo-planar Imaging and Volume Rendering / Wiehpolski P.A., Gaa J., Oudkerk M. // Radiology. 1999. - Vol. 210. - P. 247—252.

135. Biliary Bacterial Infection Decreased the Secretion of Bile Acids and Bilirubin into Bile./ T. Nishida, M. Nakahora, N. Kazuyasu, H. Matsuda // Am. J. Surg.- 1999.-Vol. 177.-P. 38-41.

136. Choledocholithiasis: evaluation with MR Cholangiography / F. Regan, J. Fradin, R. Khazan, M. Bohlman, T. Magnuson // A.J.R. 1996. - Vol. 167. - P. 1441 — 1445.

137. Damianov, P. The choice of the operation and management in cholangitis / P. Damianov // Khirurgia ( Sofia ). 1996. - Vol. 49, №5. - P. 5 - 79.

138. Gamma-scintigraphy and early hepatocellular dysfunction during posttraumatic sepsis / M.R. McGyinty, R.M. Stewart., M.J. Fabian et al. // Surgery. -1994.-Vol. 116.-P. 535-543.

139. Henry, M. Antibiotic therapy of cholangitis / M. Henry // Gastrointest. Endosc. 1995. - Vol. 42, №3. - P. 276-281.

140. Hanau, L. Cholangitis: pathogenesis, diagnosis and treatment / L. Hanau // Curr. Clin. Top Infect. Dis. 1995. - Vol. 153, №15. - P.71-88.

141. Hypercholeresis induced by unconjugated bile acid infusion correlates with recovery in bile of unconjugated bile acid / D. Gurantz, C.D. Schteingart, L.R. Hagey et al. // Hepatology. 1991. - T.13. -P. 540-550.

142. Irie, H. Optimal MR cholangiopancreatographic sequence and its clinical application / H. Irie, H. Hoda, T. Tajima // Radiology. 1998. - Vol. 206. - P. 379— 387.

143. Kinoshita, H. Development and characterization of a rodent model of immune mediated cholangitis / H. Kinoshita, K. Mirohashi // Prac. Nate Acad. Sci. USA.-1996.-Vol. 93, № 1. - P. 216-220.

144. Lillemoe, K.D. Surgical treatment of biliary tract infections / K.D. Lillemoe // Am. J. Surg. 2000. Vol. 66, № 2. - P. 138-144.

145. Mailer, M. Molecular aspects of hepatobiliary transport./ M. Mailer, P.L. Jansen // Am. J. Physiol. 1997.-Vol. 272.-P. 1285-1293.

146. Muller, M. Molecular aspects of hepatobiliary transport / M. Muller, P.L. Jansen//Am. J. Physiol. 1997.-Vol. 272.-P. 1285-1293.

147. Neoplastic pancreaticobiliary duct obstruction: evaluation with breath-hold MR cholangiopancreatography / L. H. Schviartz, F. K. Coakley, Y. Sun et al. // A.J.R. 1998. - Vol. 170. - P. 1491 — 1495.

148. Pavone, P. MR Cholangiography In the evaluation of patients with biliary-enteric anastomosis / P. Pavone, A. Laghl, C. Catalano // A.J.R. 1997. - Vol 169.-P. 807-808.

149. Periti, P. Antibiotic-induced release of bacterial cell wall components in the pathogenesis of sepsis and septic shock. / P. Periti, T. Mazzei // J. Chemoth-er. -1998. Vol. 8, №6. - P. 427-448.

150. Recurrent pyogenic cholangitis / H. W. Harris, Z. L. Kumweda, S. M. Sheen-Chen et al. // Am. J. Surg. 1998. - Vol. 176. - P. 34—37.

151. Reynolds, M. A. The role of bile acids secretion in the hepatic response to operation and infection / Y. Slow, D. Collet // Am. Surg/ 1995. - Vol. 61. - P. 469—474.

152. Ronchera-Oms, C.L. Reduction of peristaltic artifacts on magnetic resonance imaging of the abdomen: a comparative evaluation of three drugs / C. L. Ronchera-Oms, L. Marti-Bonmati, M. Graells // Abdom. Imaging. 1996. — Vol. 21. -P. 309—313.

153. Relnhold, C. Current status of MR Cholangiography / C. Relnhold, P. M. Bret//A.J.R.-1996/-Vol. 166.-P. 1285-1295.

154. Rossi, P. Metallic stems in malignant biliary obstruction: results of a multicenter European study of 240 patients / P. Rossi, N. Bezzi, M. Rossi // J.V. I R. 1994. - Vol. 5. - P. 279-285.

155. Shein, M. Minimal antibiotic therapy after emergency abdominal surgery: a prospective study / M. Shein, A. Assalia // Br. J. Surg. 1994. - Vol. 81. -P. 989—991.

156. Sinanan, M.N. Acute cholangitis / M.N. Sinanan // Infect. Dis. Clin. North Am. 1992. - Vol. 6. - P. 571-599.

157. Soto, J. A. MR cholangiopancreatography after unsuccessful or Incomplete ERCP / J.A. Soto, E. K. Yucel, M.A. Barish // Radiology. 1996. - Vol. 199.-P. 91-98.

158. Soto, J. A. MR cholangiopancreatography: with a three-dimenlional fast spin-echo technique / J. A. Soto, M.A. Barish, E. K. Yucel // A.J.R. 1995. - Vol. 196.-P. 459-464.

159. Takehara, Y. Breath-hold MR cholangio-pancreatography with a longecho-train, fast spin-echo sequence and surface coil in chronic pancreatitis / Y. Takehara, N. Tooama // Radiology. 1994. - Vol. 192. - P. 73—78.

160. Thompson, J. An analysis of infectious failures in acute cholangitis / J. Thompson, R. S. Bennion, H. A. Pin // H.P.B. Surg. 1998. - Vol. 8, № 2. - P. 139144.

161. Watanapa, P. Recovery patterns of liver function after complete and partial surgical biliary decompression / P. Watanapa // Am. J. Surg. 1996. - Vol. 171.-P. 230—234.

162. Westphal, J. F. Biliary tract infections: a guide drug treatment / J. F. Westphal, J. M. Brogard // Drugs. 1999. - Vol. 57. - P. 81-91.

163. Wiseman, L.R. Meropenem Review / L. R. Wiseman, R. N. Bergden // Drugs. 1995. - Vol. 50, №1. - P. 73.

164. Wilson, M. J. The analysis of previously uncharacterized oral bacteria by 16S ribosomal RNA sequencing / M. J. Wilson, W.G. Wade , A. J. Weightman // Microecol. Therapy. 1995. - Vol. 25. - P 17-19.