Клинико-психопатологическая модель суицидального поведения в подростковом возрасте. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, доктор наук Банников Геннадий Сергеевич

• Банников Геннадий Сергеевич
• доктор наук
• 2025

Оглавление диссертации доктор наук Банников Геннадий Сергеевич

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПРОБЛЕМЫ

СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ

1.1. Клинико-эпидемиологические аспекты суицидального поведения подростков

1.2. Факторы риска суицидального поведения в подростковом возрасте

1.3. Модели суицидального поведения несовершеннолетних

1.4. Современные подходы к профилактике и терапии суицидального

поведения несовершеннолетних

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика материала

2.2. Показатели суицидальной активности в популяционной и

клинической выборках

ГЛАВА 3. СТАТИЧЕСКИЕ КОМПОНЕНТЫ МОДЕЛИ (КЛИНИКО-ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ, БИОЛОГИЧЕСКИЕ, ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ, СОЦИАЛЬНО-ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ

ХАРАКТЕРИСТИКИ)

3.1. Клинико-психопатологические, психологические, биологические характеристики подростков с антивитальными высказываниями и самоповреждающим поведением в популяционной и клинической выборках

3.1.1. Клинико-психопатологические, психологические характеристики подростков с антивитальными высказываниями и самоповреждающим поведением в популяционной выборке

3.1.2. Клинико-психопатологические, психологические, биологические характеристики подростков с антивитальными высказываниями и самоповреждающим поведением в клинической выборке

3.2. Клинико-психопатологические, социально-демографические, психологические, биологические характеристики подростков с пассивными суицидальными мыслями, суицидальными намерениями и суицидальными попытками

3.2.1. Клинико-психопатологические, психологические, социально-демографические характеристики групп «Пограничный риск», «Умеренный риск», «Высокий риск»

3.2.2. Сравнение клиническо-психопатологических, психологических характеристик подростков трех групп: с суицидальными попытками, суицидальными намерениями и с суицидальными намерениями и

суицидальными попытками

ГЛАВА 4. СТРУКТУРНО-ДИНАМИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ СУИЦИДАЛЬНОГО КРИЗИСНОГО СОСТОЯНИЯ

4.1. Структурно-динамические особенности пресуицидального периода

4.1.1. Краткосрочный (аффективно-напряженный) пресуицидальный период

4.1.2. Долгосрочный (аффективно-редуцированный) пресуицидальный период

4.2. Структурно-динамические характеристики суицидального кризисного состояния в зависимости от ведущего аффекта

4.2.1. Психологические характеристики («уязвимость») в зависимости от ведущего аффекта

4.2.2. Клинико-психопатологические характеристики в зависимости от ведущего аффекта

4.2.3. Суицидальный нарратив в зависимости от ведущего аффекта

4.3. Клинико-психопатологический «портрет» подростка с ведущим тоскливым аффектом

4.4. Клинико-психопатологический «портрет» подростка с ведущим тревожным аффектом

4.5. Клинико-психопатологический «портрет» подростка с ведущим дисфорическим аффектом

ГЛАВА 5. КЛИНИКО-ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ

СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ В ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ

5.1. Статические компоненты модели

5.1.1. Суицидальная уязвимость (суицидальная предиспозиция)

5.1.2. Суицидальный нарратив

5.1.3. Негативные стрессовые события

5.1.4. Суицидальное кризисное состояние

5.2. Структурно-динамические характеристики модели (пресуицидальный период, ведущий аффект)

5.2.1. Аффективно-напряженный (краткосрочный) и аффективно-редуцированный (длительный/хронический) пресуицидальный период

5.2.2. Структурно-динамические особенности суицидального кризисного состояния в зависимости от ведущего аффекта

5.2.3. Траектория развития психического расстройства и суицидальные

тенденции

ГЛАВА 6. ТЕХНОЛОГИЯ РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ

СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ В ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ТЕРМИНОВ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ А (обязательное). Результаты парного сравнения

четырех групп

ПРИЛОЖЕНИЕ Б (обязательное). Результаты парного сравнения трех

групп в зависимости от ведущего аффекта

ПРИЛОЖЕНИЕ В (обязательное). Базисная карта кризисного состояния

подростка, чек-лист оценки суицидального риска

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-психопатологическая модель суицидального поведения в подростковом возрасте.»

Актуальность темы исследования

Самоубийство является четвертой по значимости причиной смерти среди лиц в возрасте 15-29 лет и третьей у девушек 15-19 лет [ВОЗ, 2021]. Большинство смертей в результате самоубийства (77 %) происходят в странах с низким и средним уровнем дохода [ВОЗ, 2021]. Распространенность пассивных суицидальных мыслей у подростков с 13 до 17 лет может составлять 22,2 %, суицидальных намерений - 9,8 %, а частота суицидальных попыток подростков в возрасте от 13 до 20 лет может варьироваться от 6,7 % до 13-18 %, лишь в 20 % случаев после суицидальных попыток осуществляется госпитализация [Kokkevi A. et al., 2012, Mars В. et al., 2014, Orri M. et al., 2020]. Наличие суицидальных мыслей у подростков в 12 раз повышает риск суицидальной попытки к 30 годам [Reinherz H. Z. et al., 2006], более 1/3 подростков с суицидальными мыслями совершают суицид в течение 1-2 лет после их возникновения [Glenn C. R. et al., 2017]. Статистические данные о смертности несовершеннолетних от самоубийств за 2019-2023 годы по Российской Федерации показывают относительную устойчивость с ежегодными колебаниями вокруг средних значений: 2019 год - 372 (1,231), 2020 год - 311 (1,02), 2021 год -375 (1,24), 2022 год - 289 (0,955), 2023 год - 371 (1,23) при высокой региональной неравномерности. Риск самоубийств тесно связан с психическими расстройствами [Амбрумова А. Г., Вроно Е. М., 1985, Положий Б. С., 2006; Bridge J. A. et al., 2006; Rhodes A. E. et al., 2014; Soole R. et al., 2015; Straub J. et al., 2015]. Можно выделить три уровня подхода к взаимосвязи клинико-психопатологических и суицидальных тенденций.

1. Нозологический подход связывает развитие суицидального поведения преимущественно с расстройствами тревожно-депрессивного спектра. Среди наиболее суицидогенных депрессий в подростковом возрасте выделяют

1 На 100 тыс. населения соответствующего возраста.

тревожную, бредовую и деперсонализационную депрессию [Васильев В. В. и др., 2014]. От 50 % до 57 % подростков с биполярным аффективным расстройством (далее - БАР) высказывают суицидальные мысли, а 18 % сообщили о суицидальных попытках [Goldstein T. R. et al., 2012; Hauser M. et al., 2013]. Подростки с посттравматическим стрессовым расстройством (далее - ПТСР) имеют в 15 раз выше суицидальный риск, по сравнению с подростками без психических расстройств [Wilcox H. C. et al., 2009; Stevens D. et al., 2014]. По другим данным, риск развития суицидального поведения увеличивается на 23 % у подростков с ПТСР [Eskander N. et al., 2020]. Около 5 % подростков с впервые выявленной шизофренией совершают самоубийства [Palmer et al., 2005], от 2 % до 11 % совершают суицидальную попытку в первый год вмешательства [Addington et al., 2004]. Суицидальные попытки связаны со злоупотреблением психоактивными веществами (далее - ПАВ) или алкоголем, коморбидными психическими расстройствами, в первую очередь - расстройствами личности группы В [Bachmann S. et al., 2018; Gili M. et al., 2019]. Среди диагнозов, установленных при проведении посмертных комплексных судебных психолого-психиатрических экспертиз (далее - КСППЭ) несовершеннолетних, совершивших суицид, доминировали более чем в 50 % случаев психогенные расстройства и были аффективные нарушения в виде депрессии (F32) разной степени выраженности, что составило 14,55 % случаев из всей когорты [Сыроквашина К. В. и др. 2019].

2. Симптоматический подход ориентирован на поиски наиболее значимых в прогностическом отношении симптомов, вносящих набольший вклад в развитие суицидального поведения: ангедония, самообвинения, раздражительность, социальная изоляция, дисморфофобия, повышенный аппетит, заниженная самооценка, повышенная утомляемость, снижение успеваемости [Gijzen M. V. M. et al., 2021], чувство вины, постоянная тревога, нарушение сна [Meir P. et al., 2019], ангедония в сочетании с пониженным настроением и истощаемостью [Cai H. et al., 2023], эмоциональная нестабильность [Fumero A. et al., 2020], негативные автоматические мысли [Secundino-Guadarrama G. et al.,

2021]. Важными предикторами краткосрочного суицидального риска являются панические атаки, агрессивность [Gould M. S. et al., 1998], диссоциативные реакции [Vine V. et al., 2020]. Высокий суицидальный риск при развитии психотического состояния связан с наличием и выраженностью депрессии, особенно ангедонии, ухудшением качества жизни [Pelizza L. et al., 2020]. Стабильность суицидальных мыслей, сложности их контроля, вне зависимости от тяжести депрессивного состояния [Oquendo M. A. et al., 2009], являются предикторами перехода в суицидальные действия. Однако в некоторых исследованиях указывается на то, что 68 % подростков и молодых людей, пытающихся покончить жизнь самоубийством, никогда ранее не имели суицидальных мыслей и не совершали суицидальных действий [Castellvi P., 2017].

3. Синдромологический подход. К суицидогенным симптомокомплексам И. В. Олейчик, Г. И. Копейко, П. А. Баранов (2013) относят юношеский метафизический, дисморфофобический, деперсонализационный, юношеской астенической несостоятельности, психастенический синдромы. В. Г. Каледа с соавторами (2020) выделяют шесть основных типов суицидального поведения в юношеском возрасте: импульсивный, демонстративный, сверхценный, деперсонализационный, психотический, самоистязающий.

Наибольшей суицидоопасностью при депрессии, по мнению Н. Н. Петровой, М. С. Задорожной (2013), отличаются симптомокомплексы гебоидный и метафизической интоксикации. Ю. В. Попов, А. В. Бруг (2005) выделяли аддиктивный симптомокомплекс, характеризующийся «клишированным», стереотипным суицидальным паттерном в ответ на стрессовые ситуации. В настоящее время в зарубежной литературе исследования суицидоопасных состояний направлены на выделение транснозологического суицидального кризисного состояния [Cohen et al., 2018].

Описаны два острых суицидальных кризисных состояния: острое суицидальное аффективное расстройство (далее - ASAD) [Rogers et al., 2019] и суицидальный кризисный синдром (далее - СКС, SCS) [Yaseen Z. S. et al., 2012; 2014; Galynker, 2017].

Психические расстройства могут существенно повышать риск суицида, но не всегда предопределяют его реализацию, поэтому так важно выявлять и учитывать суицидальную уязвимость, характер негативных событий и суицидальные переживания, зачастую в большей степени определяющие риск суицида, чем наличие и выраженность клинической симптоматики.

К негативным стрессовым событиям, являющимся триггерами развития суицидальных переживаний, относятся: физическое и/или сексуальное насилие [Холмогорова А. Б., Воликова С. В., 2012; Rajalin M. et al., 2013; Злова Т. П., Пичиков А. А., 2015; Cha C. B. et al., 2018; Lanzillo E. C. et al., 2018; Jobes A. D. et al., 2019; Rufino K. A., Patriquin M. A., 2019], дисфункциональность отношений в семье [Mann, 2003; Холмогорова А. Б., Воликова С. В., 2012], родительский перфекционизм [Холмогорова А. Б., Воликова С. В., 2012], буллинг со стороны сверстников [Cha С. В. et al., 2018; Jobes A. D. et al., 2019], кибербуллинг [Hinduja S. et al., 2010; Bauman S. et al., 2013; Van Geel M. et al., 2014; Cha C.B. et al., 2018].

Негативные переживания (суицидальный нарратив) являются важной составляющей в развитии суицидального поведения. Одиночество, самообвинение, доходящее до ненависти к себе, безысходность, социальная потерянность наиболее тесно связаны с мыслями о самоубийстве [Mullarkey M. C. et al., 2019; Gijzen M. V. M. et al., 2021]. Импульсивность [Verona E. et al., 2001; Холмогорова А. Б. и др., 2009], безнадежность - ассоциируются с повышенным риском самоубийств в течение всей жизни [Young M. et al., 1996; Efstathiou V. et al., 2018; Wolfe K. L. et al., 2019; Vargas-Medrano J. et al., 2020].

Однако выделяемые клинико-психологические, социальные факторы суицидального риска имеют ограниченную прогностическую ценность, поскольку дают мало информации о структурно-динамических процессах, приводящих к самоубийству, особенно с учетом подросткового возраста [Zalsman G., Hawton К., Wasserman D. et al., 2016].

Современные концепции суицидального поведения: интерперсональная модель [Joiner T. E., 2005], когнитивная теория суицидального поведения

[Wenzel A., Beck A. T., 2008], интегративная модель суицидального поведения [Mann J. J., 1998], мотивационно-волевая модель [OConnor R. C., 2011], концептуальная модель суицидального поведения [Положий Б. С., Панченко Е. А. 2015], эпигенетический подход к суицидальности [Розанов В. А., 2015] оказывают большое влияние на дальнейшее развитие объяснительных моделей суицидального поведения, позволяя приблизиться к пониманию необходимости изучения различий между «долгосрочными»/социально-психологическим и «краткосрочным»/клиническим факторами риска. Однако далеко не все модели верифицированы для подросткового возраста. В настоящее время адаптированы, с учетом особенностей подросткового возраста, модель развития суицидального поведения [Bridge J. A., Goldstein T. R., Brent D. A., 2006], интерперсональная модель [Joiner Т. Е., 2005], получившая свое развитие в работах [Barzilay S. et al., 2015; Stewart S. M., Calear A. L. et al., 2021; Caro-Cañizares I. et al., 2023]; когнитивная теория суицидального поведения Spirito [Matthews J. D., Wenzel A., Beck A. T., 2008], мотивационно-волевая модель [OConnor R. C., 2011]. Недостатком моделей является акцент на психологические характеристики и механизмы развития суицидальных мыслей при недостаточной возможности прогнозировать суицидальные действия [Batterham С. et al., 2016].

Проведенный анализ современного состояния проблемы развития суицидального поведения несовершеннолетних позволяет определить следующие требования, которым должна соответствовать современная модель, раскрывающая причины и механизмы суицидальных паттернов в детско-подростковом возрасте:

1) базироваться на новейших теоретико-эмпирических данных, интегрировать достижения, полученные в рамках различных подходов к пониманию развития суицидального поведения;

2) выделять клинико-психопатологические, социально-психологические прогностически важные суицидальные маркеры;

3) раскрывать структурно-динамические аспекты суицидального поведения;

4) обладать прогностической и терапевтической ценностью.

Цель исследования

Целью исследования является разработка комплексной клинико-психопатологической модели суицидального поведения в подростковом возрасте с выделением предиктивных факторов риска суицида.

Задачи исследования

1. Проанализировать клинико-психопатологические, социально-психологические модели с выделением основных факторов риска, вносящих вклад в развитие суицидального поведения.

2. Разработать клинико-психопатологическую модель суицидального поведения с учетом статических (устойчивых) клинико-психопатологических социально-психологических, биологических и структурно-динамических характеристик.

3. Осуществить на популяционной и клинической выборках эмпирическую верификацию клинико-психопатологической модели с учетом выделенных компонентов.

4. Выделить и описать прогностически неблагоприятные, вносящие наибольший вклад в развитие суицидального кризисного состояния клинико-психопатологические, психологические и социально-демографические характеристики.

5. Выявить клинико-психопатологические и психологические структурно-динамические различия в зависимости от пресуицидального периода.

6. Определить структурно-динамические характеристики суицидального кризисного состояния в зависимости от доминирующего аффекта.

7. Усовершенствовать технологию раннего выявления клинико-психопатологических проявлений суицидального кризисного состояния с разработкой практических рекомендаций.

Научная новизна и теоретическая значимость

Впервые разработана оригинальная клинико-психопатологическая модель суицидального поведения в подростковом возрасте, в рамках которой выделены клинико-психопатологические, психологические характеристики и социально-демографические, биологические факторы риска. Полученные данные дополняют имеющееся в современной суицидологии представление о феноменологии суицидального поведения, расширяя существующие представления о механизмах его развития и формирования. Впервые рассмотрены клинико-психопатологические характеристики и механизмы развития суицидального поведения при коротком (аффективно-напряженном) и длительном (аффективно-редуцированном) пресуицидальных периодах в подростковом возрасте. Выделены и описаны клинические «портреты» подростков с суицидальными намерениями и суицидальными попытками. Показана роль ведущего аффекта как структурно -динамически образующего фактора в развитии и становлении клинико-психопатологических проявлений суицидального кризисного состояния. Теоретико-методологический и методический подходы, реализованные в настоящем исследовании, могут служить основой для разработки новой междисциплинарной области - клинической суицидологии подросткового возраста.

Практическая значимость работы

Полученные в ходе исследования данные о клинико-психопатологических, психологических маркерах и социально-демографических, биологических факторах риска развития суицидального поведения в подростковом возрасте могут быть использованы в практическом здравоохранении, других заинтересованных ведомствах при разработке комплексных программ профилактики суицидального поведения.

Понимание структурно-динамических аспектов развития суицидального

кризисного состояния, в зависимости от длительности пресуицидального периода, ведущего аффекта, повысит эффективность профилактической, диагностической и лечебно-реабилитационной суицидологической помощи населению. Внедрение усовершенствованной технологии раннего выявления суицидального поведения с использованием новых методик в комплекс антикризисной профилактики позволит повысить ее эффективность, способствуя снижению частоты рецидивов и повторных суицидальных действий. Материалы диссертационного исследования могут быть использованы в научно-практической деятельности подразделений заинтересованных учреждений для обоснования дальнейших путей изучения суицидального поведения в подростковом возрасте.

Положения, выносимые на защиту

1. Клинико-психопатологическая модель суицидального поведения включает компоненты, отвечающие за статику и динамику суицидального состояния:

1.1. В статических компонентах модели выделяются и описываются прогностически неблагоприятные клинико-психопатологические, социально-психологические, биологические характеристики, вносящие наибольший вклад в развитие суицидального поведения;

1.2. В динамических компонентах модели рассматриваются особенности развития суицидального кризисного состояния в зависимости от длительности пресуицидального периода, ведущего аффекта (тревожный, тоскливый, дисфорический), негативных событий, являющихся триггером развития суицидального нарратива, а также суицидальной уязвимости, являющейся благоприятной почвой, способствующей запуску и поддержанию суицидального кризиса.

2. Степень выраженности суицидальных интенций, суицидальных действий ассоциирована, в первую очередь, с расстройствами аффективного спектра,

тяжестью клинико-психопатологических проявлений, длительностью течения, отсутствием своевременной медико-психологической помощи.

3. Клинико-психопатологические характеристики и механизмы развития суицидального поведения различаются в зависимости от времени пресуицидального периода (от появления суицидальных намерений до их реализации). При развитии короткого, аффективно-напряженного пресуицидального кризисного периода наблюдаются преимущественно реактивные образования с симптомами тревожного спектра. При длительном, аффективно-редуцированном пресуицидальном периоде наблюдаются симптомы, характерные для меланхолических депрессивных состояний с преобладанием тоскливого компонента.

4. Клинико-психопатологические и психологические особенности развития и формирования суицидального кризисного состояния, характер негативных событий, мотивы суицидальных действий, антисуицидальные факторы определяются ведущим аффектом - тревожным, тоскливым, дисфорическим.

5. Выделенные предиспозиционные, клинико-психопатологические, психологические, стрессовые характеристики являются основой для выстраивания стратегий медико-психологического сопровождения.

6. Применение технологии раннего выявления признаков суицидального поведения с использованием современных методов диагностики, программ по обучению специалистов способствует комплексной профилактике суицидального поведения.

Внедрение результатов работы

Программы дополнительного профессионального образования в ФГБУ «НМИЦ ПН им. В. П. Сербского» Минздрава России, ФГАОУ ВО «МГППУ», Российской академии образования (РАО). Разработанный в рамках практического направления диссертационного исследования Чек-лист оценки суицидального риска внедрен в работу сектора сопровождения студентов МГППУ, в работу

ГБУЗ МО «Центральная клиническая психиатрическая больница им. Ф. А. Усольцева», в практическую деятельность специалистов Республиканского центра психолого-педагогической, медицинской и социальной помощи ГБОУ «РЦО».

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность научных положений и выводов обеспечивается репрезентативностью материала, адекватностью и комплексностью методов исследования (клинико-психопатологического, психодиагностического, математико-статистического), соответствующих поставленным цели и задачам.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференциях:

- «Современные подходы к диагностике суицидального поведения» // Российская веб-конференция с международным участием при поддержке ВОЗ «Депрессия, суицидальное поведение и мониторинг актов самоповреждения в условиях распространения COVID-19» (09 сентября 2020 г.);

- «Ранняя диагностика и кризисная терапия подростков с суицидальным поведением» // Научно-практическая конференция, посвященная 100-летию Московского научно-исследовательского института психиатрии «Традиции и современность в психиатрии» (29-30 октября 2020 г.);

- «Современные методы диагностики суицидального поведения у несовершеннолетних» // Международная научно-практическая конференция «XXI век: современный взгляд на психическое здоровье» (г. Ташкент, Узбекистан, 23 июня 2021 г.);

- Suicidai Narrative and Suicidai Crisis in Adolescents: Symptoms Associated with High Suicide Risk in a Russian Sample // IASP 31st World Congress Gold Coast 2021;

- «Алгоритм раннего выявления обучающихся группы риска по суицидальному поведению» // III Конгресс «Психическое здоровье человека XXI века»: «Дети. Общество. Будущее» (г. Москва, 9-10 октября 2021 г.);

- «Современные методы диагностики суицидального поведения у несовершеннолетних» // XVII Съезд психиатров России «Интердисциплинарный подход к коморбидности психических расстройств. На пути к интегративному лечению» (г. Санкт-Петербург, 15-18 мая 2021 г.);

- «Суицидальные интенции студентов в период пандемии СОУГО-19» // Актуальные вопросы суицидологии. XII Межрегиональная научно-практическая конференция (г. Иркутск, 27 мая 2022 г.);

- «Роль тревожного компонента кризисного состояния в развитии суицидальных мыслей у студентов МГППУ» // XI Всероссийская онлайн межвузовская научно-практическая конференция «Тревожные расстройства: современные подходы к диагностике, лечению и реабилитации» (г. Москва, 4-5 апреля 2023);

- «Особенности кризисного состояния студентов, обращающихся за психологической помощью» // Подросток в мегаполисе: поиск вопросов и ответов. XVI международная научно-практическая конференция (г. Москва, 3 марта 2023);

- «Клинико-психологическая модель суицидального поведения в подростковом возрасте» // XIII Всероссийская межвузовская научно-практическая онлайн конференция «Самоповреждение и самоубийство: современные подходы к диагностике, профилактике, лечению и реабилитации» (г. Москва, 25 мая 2023 г.);

- «Клинико-психопатологическая модель суицидального поведения в подростковом возрасте» // Всероссийский конгресс с международным участием «Психическое здоровье в меняющемся мире» (г. Санкт-Петербург, 23-24 мая 2024 г.);

- «О обновлении понятийно-терминологического глоссария, используемого в деятельности по профилактике детских суицидов» // II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Сухаревские чтения. Проблема патоморфоза в детской психиатрии» (г. Москва, 27-28 июня 2024 г.).

Результаты исследования опубликованы в 3 коллективных монографиях, в 34 научных работах, из них 20 статей - в изданиях, рекомендованных ВАК при Минобрнауки России, четырех методических рекомендациях.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 367 страницах текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и условных обозначений, списка литературы (497 источников, из них отечественных - 116, иностранных - 381), 3 приложений. В основном тексте диссертации содержатся 60 таблиц, 52 рисунка. В приложениях представлены «Базисная карта кризисного состояния», графики и таблицы.

ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПРОБЛЕМЫ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ

1.1. Клинико-эпидемиологические аспекты суицидального поведения подростков

По данным ВОЗ за 2023 г., в мире около 703 000 человек заканчивают жизнь самоубийством ежегодно, еще больше зарегистрировано попыток суицида и покушений на собственную жизнь. В реальности эти цифры гораздо выше, поскольку многие самоубийства «скрыты» за другими причинами смерти, такими, например, как несчастные случаи, дорожно-транспортные происшествия, случайные отравления. Традиционные верования, религиозные убеждения, отношение к самоубийству в разных культурах, странах, регионах влияют на классификацию причин смерти подростков, что приводит к невозможности проанализировать реальное положение дел в отношении самоубийств несовершеннолетних. Самоубийства совершаются людьми самых различных возрастных групп, значительная часть которых - это подростки и люди юношеского возраста. В 2019 г. суицид был назван второй/третьей по счету причиной смертности среди лиц в возрасте 15-29 лет во всем мире. В группе подростков-девушек в возрасте 15-19 лет самоубийство - это вторая причина смерти (после осложнений беременности и родов), в группе юношей - третья причина смерти (после ДТП и ситуаций физического насилия)1.

Важно обозначить некоторые методологические позиции по поводу подросткового возраста, на которые будет опираться данное исследование. С точки зрения биологических, социальных и психологических особенностей протекания, весь период подростничества является неоднородным и включает в себя несколько подпериодов. Согласно отечественным и зарубежным периодизациям, подростковый возраст начинается с 10-11 лет и рассматривается совместно с юношеским до 18-20 лет [Слободчиков, Исаев, 1991; Эриксон, 1996;

1 URL: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/suicide.

Квинн В., 2000; Кон, 2003; Крейг Г., 2003; Sheehan P. et al., 2017; Sawyer S. M. et al., 2018]. Так, С. Сойер и ее коллеги считают, что в связи с социально-экономическими изменениями, более поздним периодом освоения новых социальных ролей, включая завершение образования, вступление в брак, родительство, продолжают меняться распространенные представления о том, когда начинается зрелость. Все больше авторов склоняются к тому, что границы подросткового и юношеского возраста стоит пересмотреть и определить с 10 до 24 лет [Sawyer et al., 2018]. Все больше исследований, подготовленных в рамках проектов охраны здоровья ВОЗ и ЮНИСЕФ, опираются именно на эту периодизацию. Периодизация же подросткового возраста, предложенная Фондом Организации Объединенных Наций по вопросам народонаселения (ЮНФПА), определяет два периода: ранний подростковый возраст - 10-14 лет и поздний подростковый возраст - 15-19 лет1.

Глобальная оценка самоубийства несовершеннолетних в период с 2000 по 2009 годы во всем мире продемонстрировала, что среди подростков 10-14 лет статистический показатель смертности от суицида для мальчиков - 1,52 на 100 тысяч человек, а для девочек - 0,94 на 100 тысяч человек. В старшем подростковом возрасте (15-19 лет) эта цифра увеличивается в 10 раз (10 на 100 тысяч человек).

Определения

Суицид - действия, направленные на лишение себя жизни и завершившиеся летальным исходом, представляет собой крайнюю форму суицидального поведения.

Отечественные и зарубежные авторы сходятся во мнении, что суицидальное поведение - это диапазон различных вариантов сочетания суицидальных мыслей и суицидальных действий [Амбрумова, 1986; Shneidman, 1996; Положий, 2006; Wasserman, Wasserman, 2009; Попов, Пичиков, 2017].

Суицидальные действия - действия, направленные на лишение себя жизни.

1 URL: http://www.unic.ru/.

Суицидальное кризисное состояние - острое или хроническое болезненное психическое состояние, характеризующееся выраженными нарушениями в аффективной, когнитивной и поведенческой сферах с переживаниями безысходности, безвыходности, нахождение в котором может приводить к самоубийству. Внешним выражением суицидального кризиса могут быть различные формы несуицидального самоповреждающего поведения и суицидальных попыток [Банников, 2023].

Суицидальные мысли (суицидальная идеация) - мысли о собственной смерти, рассмотрение аргументов отказа от жизни путем самоубийства с последующим размышлением над способом совершения самоубийства.

Различают:

- пассивные суицидальные мысли - характеризуются представлениями (мыслями) на тему своей смерти, без желания лишения себя жизни;

- навязчивые суицидальные мысли (суицидальные руминации) -характеризуются постоянным возвращением к травмирующим событиям, с невозможностью остановить поток негативных мыслей, формирующих суицидальное поведение;

- активные суицидальные мысли - характеризуются желанием покончить с собой, глубина которых нарастает параллельно степени разработки плана реализации суицидальных действий (суицидальные замыслы, планы);

Список литературы диссертационного исследования доктор наук Банников Геннадий Сергеевич, 2025 год

// / ///

1/7 а/ у V

0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0

1 - Специфичность

Диагональные сегменты, сгенерированные связями.

Источник кривой

СКС затруднительное положение ~ эмоциональное страдание "полное нарушение сна - Опорная линия

Рисунок 3.9 - ROC-кривая чувствительности и специфичности прогностически значимых параметров классификации по шкале суицидального кризиса (СКС)

Таким образом, переживание «загнанности в угол» или «ловушки, западни»1, нахождение в ситуации, из которой не видно выхода, могут являться одними из основных показателей прогностически неблагоприятного суицидального кризиса. В сочетании с общим нарушением активности (тревожность, настороженность, раздражительность и нарушения сна) и с социальным отчуждением (снижение социальной активности и избегание связей с ближними) затрудняется возможность контакта и построения диалога с подростком. В беседе подросток с высоким суицидальным риском описывает свою ситуацию как неразрешимую («в ловушке»), а получение помощи от близких не представляется возможным из-за социального отчуждения. Подросток насторожен, раздражителен и тревожен. Он ощущает невозможность совладения с текущей ситуацией собственными силами, а получить помощь ему не от кого и негде в силу его социальной изолированности.

Опросник суицидального кризиса (ОСК) Suicide Crisis Inventory (SCI). Опросник суицидального кризиса заполняется обследуемым, практически полностью дублирует пункты шкалы суицидального кризиса (СКС) и является важным дополнением при диагностике суицидального кризисного состояния. Сравнительный анализ клинико-психопатологических характеристик по ОСК в

1 «Ловушка» более полно описывается первоначальным термином «безумная безнадежность». Данные исследования показывает, что у взрослых это тесно связано с эмоциональной болью и «бурным» размышлением, в то время как острая ангедония связана с социальной изоляцией.

группах «Пограничный риск», «Умеренный риск» и «Высокий риск» отражен в Таблице 3.15 и на Рисунке 3.10.

Таблица 3.15 - Сравнение клинико-психопатологических характеристик в группах риска по опроснику суицидального кризиса (выделены значимые отличия по группам)

Признак(переменная) «Пограничный риск» (п = 80, 24 %) «Умеренный риск» (п = 146, 44,5 %) «Высокий риск» (п = 102, 31,5 %)

Отличается от групп:

Западня, ловушка Отличается от всех групп Отличается от всех групп Отличается от всех групп

Аффективное отклонение Отличается от всех групп Пограничный Норма

- эмоциональное страдание Отличается от всех групп Отличается от всех групп Отличается от всех групп

- выраженное беспокойство Отличается от всех групп Норма Норма

Нарушение активности Высокий Высокий Отличается от всех групп

- ажитация Высокий Высокий Отличается от всех групп

- сверхнастороженность Высокий Высокий Отличается от всех групп

- раздражительность Высокий - Норма

Социальное отчуждение Высокий - Норма

100% 90%

80%

□ высокий риск В умеренный риск □ пограничный риск

Рисунок 3.10 - Сравнение клинико-психопатологических характеристик в группах риска по опроснику суицидального кризиса

«Западня, ловушка». Все три группы значимо различаются между собой по пункту «западня, ловушка». Причем чем выше суицидальный риск, тем выше переживание загнанности в «ловушку», чувство безвыходности ситуации и беспомощности что-либо в ней изменить. С помощью данного статистического метода невозможно уверенно говорить о проценте объясненной дисперсии, как в параметрическом дисперсионном анализе. Однако, исходя из самого высокого значения статистики Н среди выделяемых переменных, можно рассматривать ее как самый значимый показатель наблюдаемых отличий в рассматриваемых в группах риска. Эти данные согласуются с многочисленными исследованиями важности выявления переживаний загнанности и беспомощности при суицидальном кризисе.

«Аффективные отклонения» (интегративный показатель). Схожую картину можно отметить и при анализе аффективных отклонений. При этом группа «Пограничный риск» значимо отличается от групп, однако в этом случае различия между группами «Высокий риск» и «Умеренный риск» не достигают статистического уровня значимости (с учетом поправки Бонферрони), но на уроне тенденций все же обращают внимание на разницу между ними.

«Острая ангедония», «колебания настроения» не вносят значимого различия между группами и не имеют никакой диагностической ценности в плане краткосрочного прогноза суицидально риска. Основное значимое различие наблюдается по значению переменной «эмоциональная боль». На втором месте по значимости - «выраженное беспокойство».

По переменной «эмоциональной боли» была получена значимая разница между всеми тремя группами. Выраженность ощущения непереносимой душевной (эмоциональной) боли может быть прямо связана с увеличением суицидального риска. «Эмоциональная боль» отделяет обе группы риска от группы «Пограничный риск», при этом группы «Умеренный риск» и «Высокий риск» не различимы между собой по этой переменной. Можно предположить, что для обеих групп риска характерны появления необычных физических ощущений

(внутренняя дрожь, нервозность), в то время как ощущение душевной боли будет нарастать вместе с увеличением суицидального риска.

«Потеря когнитивного контроля» (интегративный показатель). В части пункта «потеря когнитивного контроля» группы тождественны между собой. Иначе говоря, симптоматика, связанная с руминацией и наплывами мыслей, невозможностью произвольно подавить негативнее размышления, не является специфичной для идентификации склонности к суицидальному риску и в равной степени характерна как для групп умеренного и высокого риска, так и для группы условной нормы.

«Нарушение активности» (интегративный показатель). Схожей по важности (основываясь на значении статистики Н) с рассмотренными выше проявлениями аффективных отклонений является переменная, отражающая нарушения активности, объединяющая поведенческие и соматические проявления (ажитация, раздражительность, бессонница и настороженность). Обращает на себя внимание значимое различие уровня нарушений активности в группе «Высокий риск» от двух других групп. При этом группы «Умеренный риск» и «Пограничный риск» не различаются между собой. То есть выраженное «нарушение активности» может стать ценным диагностическим признаком повышенного суицидального риска, видимого «невооруженным глазом».

«Нарушения сна» не различаются по группам, в отличие от того же показателя по шкале СКС, что может указывать на разность в субъективных и объективных оценках выраженности симптома.

«Ажитация» является самой значимой переменной в симптомокомплексе нарушений активности и значимо отделяет группу «Высокий риск» от двух остальных. При этом разница между группами «Пограничный риск» и «Умеренный риск» незначительная. Данная конфигурация выглядит логично, поскольку двигательное беспокойство рассматривается многими исследователями как симптом, входящий в структуру аффективно-напряженного пресуицидального периода.

Аналогично ажитации, сверхнастороженность значимо выделяет группу «Высокий риск» на фоне остальных групп. Постоянное сканирование окружающей среды в поисках опасности, невозможность расслабиться, недоверчивость и подозрительность характерны для группы высокого риска. Подростки становятся сложны для установления доверительных контактов, что может затруднять для них оказание профилактической психотерапевтической помощи.

«Раздражительность» значимо отличает группу «Высокий риск» от группы «Пограничный риск». При этом группа «Умеренный риск» занимает промежуточное положение между ними, значимо не отличаясь ни от группы «Пограничный риск», ни от группы «Высокий риск». Повышенная обидчивость и ранимость в контактах, быстрое вовлечение в конфликтные отношения, вспышки негативных эмоций, по-видимому, являются характерными чертами для группы высокого риска.

«Социальное отчуждение» (интегративный показатель). По значению статистики Н это самый слабый признак из рассмотренных, однако он статистически значимо различает группу «Высокий риск» и группу «Пограничный риск». Группа «Умеренный риск» занимает промежуточное положение между ними, не достигая значимой разницы. Можно предположить, что уровень социального отчуждения создает некий континуум, нарастая по мере нарастания суицидального риска. Однако факт того, что это самый слабый дифференцирующий показатель между группами из рассматриваемых, можно предположить, что значимость социальной включенности как фактора, лежащего в основе многих реабилитационных и профилактических программ для лиц с суицидальным риском, несколько преувеличена.

Для определения прогностической ценности выделенных клиническо-психопатологических симптомов применялся опросник суицидального кризиса (ОКС), для определения диагностической эффективности применяемых методов использован классификационный ROC-анализ (при AUC не менее 70 %) с расчетом индекса Юдена. Группам «Пограничный риск», «Умеренный риск» присвоен 0,

группе «Высокий риск» присвоена 1. Результаты анализа отражены на Рисунке 3.11 и в Таблице 3.16.

РОС Кривые

0.0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0

1 - Специфичность

Диагональные сегменты, сгенерированные связями.

Рисунок 3.11 - ЯОС-кривая чувствительности и специфичности прогностически значимых параметров классификации опросника суицидального кризиса (ОСК)

Таблица 3.16 - Прогностическая сила симптомов классификатора с учетом оптимального порога отсечения (ОСК)

Площадь под кривой Область (ЛИС) Чувствительность Специфичность Индекс Юдена

«Западня, ловушка» 0,845 0,929 0,684 0,724

Эмоциональное страдание, боль 0,816 0,929 0,667 0,929

Руминативное затопление 0,787 0,929 0,556 0,75

Ажитация 0,770 0,786 0,705 0,491

Переменные опросника суицидального кризиса (ОСК) «западня, ловушка», «эмоциональное страдание боль», «руминативное затопление» показывают хорошее качество модели в ее прогностической вероятностной ценности, однако обладают высокой чувствительностью при низкой специфичности. Сбалансированность между чувствительностью и специфичностью наблюдается в отношении симптома «ажитация». Таким образом, симптомы «западня, ловушка», «эмоциональная боль» являются общими симптомами при объективной и субъективной оценке состояния и вносящими хорошую

прогностическую ценность в выделение группы высокого риска (суицидальные намерения и/или суицидальные попытки).

Шкала оценки суицидального риска (ШОСР). Шкала оценки суицидального риска (ШОСР) отличается от выше представленных методик количественной четырехбалльной системой оценки. Сравнительный анализ клинико-психопатологических характеристик по ШОСР в группах «Пограничный риск», «Умеренный риск» и «Высокий риск» отражен в Таблице 3.17 и на Рисунке 3.12.

Таблица 3.17 - Сравнение клинико-психопатологических характеристик в группах риска по шкале оценки суицидального поведения (ШОСР) (выделены значимые отличия по группам)

Признак/переменная «Пограничный риск» (п = 80, 24 %) «Умеренный риск» (п = 146, 44,5 %) «Высокий риск» (п = 102, 31,5 %)

Отличается от групп:

Интенсивность самоповреждающего поведения за прошедшие две недели Отличается от всех групп Отличается от всех групп Отличается от всех групп

Интенсивная тревога, безобъектный страх Отличается от всех групп Отличается от всех групп Отличается от всех групп

Подавленность с витализацией аффекта Отличается от всех групп Отличается от всех групп Отличается от всех групп

Устойчивая (хроническая) ангедония Отличается от всех групп Отличается от всех групп Отличается от всех групп

Эмоциональная лабильность, импульсивность Отличается от всех групп Отличается от всех групп Отличается от всех групп

Болезненная психическая анестезия Отличается от всех групп Отличается от всех групп Отличается от всех групп

Деперсонализация-дереализация Отличается от всех групп Отличается от всех групп Отличается от всех групп

Болезненные телесные сенсации Отличается от всех групп Отличается от всех групп Отличается от всех групп

Нарушение всех фаз сна Отличается от всех групп Отличается от всех групп Отличается от всех групп

Беспричинное избегание отношений с ближними Отличается от всех групп Отличается от всех групп Отличается от всех групп

Фиксация на переживаниях, событиях, приведших к кризису Отличается от всех групп Отличается от всех групп Отличается от всех групп

Невозможность переключиться с негативных на позитивные переживания Отличается от всех групп Отличается от всех групп Отличается от всех групп

Группа подростков группы «Пограничный риск» характеризуется единичными симптомами: «эмоциональная нестабильность», «враждебность/агрессивность», «нарушение сна», «фиксация на переживаниях событиях, приведших к кризису»,

«невозможность переключиться на позитивные мысли, эмоции». Однако степень выраженности значимо ниже, чем в группах «Умеренный риск» и «Высокий риск». Как видно из Таблицы 3.17 и Рисунка 3.12, группа «Высокий риск» значимо различается по всем основным параметром шкалы от групп «Пограничный риск» и «Умеренный риск».

шкала оценки суицидального риска (ШОСР)

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Ж

л ГЛ ГЛ ТУ1

С/ ХО

^ ^ ^ ¿Г ^

й И РЯ 121

Ж У "

I

^ ^ ^ ^ ¿Р &

& »<■'

ж

^ о

/¿Я

* ^ р^ ^ ¿Г ^

/ /

г /

^ .¿у .<$•

И высокий риск Нумеренный риск □ пограничный риск

Рисунок 3.12 - Сравнение средних показателей в группах риска по шкале оценки

суицидального поведения (ШОСР)

Остановимся на проявлениях суицидального кризисного состояния, характеризующих группу «Высокий риск» не описанных по другим шкалам.

«Интенсивная тревога, безобъектный страх» - подростки описывают свое состояние как внезапные наплывы «ужаса» с потерей контроля, страхом сумасшествия. Как правило, такие состояния наблюдались в структуре смешанных тревожно-депрессивных состояний и по описанию подходили к тревожным раптусам, сопровождаемым конверсионными и диссоциативными нарушениями.

«Болезненные телесные сенсации» - единичные телесные сенсации динамического, алготермического и генерализованного характера, тесно связанные с тревожным компонентом кризисного состояния. Барические сенсации отмечались

при незначительной и умеренной выраженности тоскливого аффекта, подавленности и угнетенности. Они отличались сжимающим, сдавливающим характером. Выраженность их нарастала постепенно, параллельно углублению тоскливого аффекта.

Проявления «хронической ангедонии» наблюдались чаще при ведущем тоскливом аффекте и сопровождались негативными восприятием себя, окружающего мира. Отсутствие значимых различий между группами «Умеренный риск» и «Высокий риск» по показателям эмоциональной лабильности, враждебности и агрессивности можно объяснить неспецифичностью данных симптомов для данной возрастной группы.

Для определения прогностической ценности выделенных клиническо-психопатологических симптомов по шкале оценки суицидального риска (ШОСР), диагностической эффективности применяемых методов использован классификационный ROC-анализ (при АиС не менее 70 %) с расчетом индекса Юдена. Группам «Пограничный риск», «Умеренный риск» присвоен 0, группе «Высокий риск» присвоена 1. Результаты анализа отражены на Рисунке 3.13 и в Таблице 3.18.

РОС Кривые

л н

и о

X 0,6

л Ц

и

I-

ш

О 0,4

ш

>

3"

'У

/л!

\ Л

0,2 0,4 0,В 0,8 1,0

1 - Специфичность

Диагональные сегменты, сгенерированные связями.

Источник кривой

интенсив.тревога,немотив, страх

_ отчаян.подавл.безрад.

витализация аффекта _ выраженная,устойчивая ангедония

болезненная,психическая анестезия телес.сенсации, сенестоалгии.сенестопатии _ Фикс.на переж.событ. приведш.к криэ.сос. ШОСР Невозм.перекл.с негат.на позит.пережив. - Опорная линия

Рисунок 3.13 - ЯОС-кривая чувствительности и специфичности прогностически значимых параметров классификации шкалы оценки суицидального риска (ШОСР)

Таблица 3.18 - Прогностическая сила симптомов классификатора с учетом оптимального порога отсечения (ШОСР)

Переменные результата проверки Область (ЛИС) Чувствительность Специфичность Индекс Юдена

Интенсивная тревога, безобъектный страх 0,739 0,713 0,7 0,413

Подавленность с витализацией аффекта 0,794 0,96 0,507 0,467

Хроническая ангедония 0,791 0,901 0,542 0,443

Болезненная психическая анестезия 0,704 0,465 0,921 0,386

Болезненные телесные сенсации 0,754 0,545 0,96 0,505

Фиксация на переживаниях, приведших к кризисному состоянию 0,721 0,535 0,802 0,337

Невозможность переключиться с негативных переживаний на позитивные 0,762 0,683 0,736 0,419

Наибольшей прогностической ценностью параметров классификатора в выделении группы «Высокий риск» являются симптомы: «подавленность с витализацией аффекта», «хроническая ангедония», приближаются к хорошему качеству модели, ее прогностической вероятностной ценности.

Представляет практический интерес, что симптомы «болезненная психическая анестезия», «болезненные телесные сенсации», «фиксация на переживаниях, приведших к кризисному состоянию» обладают большей специфичностью, чем чувствительностью, тем самым более точно предсказывая попадание в группу «Высокий риск».

Шкала суицидального нарратива. Сравнительный анализ психологических переживаний по шкале суицидального нарратива в группах «Пограничный риск», «Умеренный риск» и «Высокий риск» отражен в Таблице 3.19 и на Рисунке 3.14.

Получена статистически значимая разница в выделенных группах по всем шкалам, кроме шкалы «нереалистичные жизненные цели». Постановка нереалистичных жизненных целей связана с социальным перфекционизмом, сформированным под давлением внешних стандартов успешности и благополучия.

Таблица 3.19 - Сравнение нарративных, психологических характеристик в группах риска по шкале суицидального нарратива (выделены значимые отличия по психологическим признакам)

Признак/переменная «Погр аничный риск» (п = 80, 24 %) «Умеренный риск» (п = 146, 44,5 %) «Высокий риск» (п = 102, 31,5 %)

Отличается от групп:

Нереалистичные жизненные цели Отличается от всех групп Отличается от всех групп Отличается от всех групп

Отказ себе в праве на счастье Отличается от всех групп Отличается от всех групп Отличается от всех групп

Неспособность переключится на более реалистичные задачи Отличается от всех групп Отличается от всех групп Отличается от всех групп

Личное и социальное унижение Отличается от всех групп Отличается от всех групп Отличается от всех групп

Обременительность Отличается от всех групп Отличается от всех групп Отличается от всех групп

Сорванная социальная принадлежность Отличается от всех групп Отличается от всех групп Отличается от всех групп

Восприятие, что будущего нет Отличается от всех групп Отличается от всех групп Отличается от всех групп

шкала суицидальным нарратнв

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

¿у

■ 1 чЛ. О

1 1 1 1 1 1 1 1

§ 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 ЧЛ [V Л NN

¿с с

Л4'

Л-

ж

<ь<г

/

.Ж

✓ /

ж

4Г

ж

у?

/

С высокий риск ^умеренный риск □ пограничный риск

^ / У

Рисунок 3.14 - Сравнение средних показателей нарративных, психологических характеристик в группах риска по шкале суицидального нарратива

Несмотря на многочисленные исследования, в которых подчеркивается взаимосвязь социального перфекционизма и суицидального поведения, здесь не отмечается разница между группами подростков с высоким и умеренным суицидальным риском. Можно предположить, что черты социального

перфекционизма являются характерными возрастными чертами для большинства подростков и указывают на меру давления, оказываемого социальными стандартами на личность подростка. В этом смысле социальный перфекционизм не является какой-то специфической личностной чертой, состоянием или триггером, обуславливающем суицидальные переживания и/или действия. Возможно, он так же соотносим с суицидальными феноменами, как и сам подростковый возраст в целом. Исходя из теоретических положений концепции суицидального нарратива, значимая разница по большинству шкал между группами с высоким и умеренным суицидальным риском была ожидаема. Однако являлось важным определить, какие именно области жизненного сценария могут стать в первую очередь критичными для определения степени суицидального риска (т.е. принадлежности к группе с высоким риском).

Для определения прогностической ценности выделенных проявлений суицидального нарратива (шкала суицидального нарратива), диагностической эффективности применяемых методов использован классификационный ROC-анализ (при ЛИС не менее 70 %) с расчетом индекса Юдена. Группам «Пограничный риск», «Умеренный риск» присвоен 0, группе «Высокий риск» присвоена 1. Результаты анализа отражены на Рисунке 3.15 и в Таблице 3.20.

РОС Кривые

л

ц

а) I-

О

О 0,4

Ш

>

Т

0,0 0,0

/ /

/

1и / !

0,4 0,0 0,8 1,0

1 - Специфичность

Диагональные сегменты, сгенерированные связями.

Источник кривой

Унизительное личное или социальное унижение .Переживание себя как

бремени .Сорванная социальная принадлежность Восприятие, что будущего нет

Опорная линия

Рисунок 3.15 - ЯОС-кривая чувствительности и специфичности прогностически значимых параметров классификации по шкале суицидального нарратива

Таблица 3.20 - Результаты классификации по проявлениям суицидального нарратива (шкала суицидального нарратива)

Переменная результата проверки Область (AUC) Чувствительность Специфичность Индекс Юдена

Личное или социальное унижение 0,751 0,782 0,573 0,355

Переживание себя как бремени 0,737 0,703 0,475 0,652 0,881 0,355 0,356

Сорванная социальная принадлежность 0,762 0,713 0,678 0,391

Восприятие, что будущего нет 0,767 0,703 0,683 0,386

Наибольшей прогностической ценностью параметров классификатора в выделении группы высокого риска являются «унизительное личное или социальное унижение», «сорванная социальная принадлежность», «восприятие, что будущего нет», приближаются к хорошему качеству модели, ее прогностической вероятностной ценности.

В результате были получены две из трех переменных, каждая из которых относится к области социального функционирования: «личное или социальное унижение» и «сорванная социальная принадлежность». Данный результат кажется особенно интересным в контексте исследования группы подросткового возраста. Нарушение социальной принадлежности, отвержение группой сверстников, одиночество, различные (специфичные для данного возраста) социальные проигрыши (получения более низкой оценки, чем ожидалось, несоответствие атрибутов социальной успешности, таких как одежда или модель гаджета, принятым стандартам в микросоциальный группе), враждебность и травля со стороны социального окружения и т.д. являются такими значимыми нарративами для возникновения суицидального риска, как и негативное восприятие собственного будущего, - «восприятие, что будущего нет».

Суицидальный нарратив - опросник суицидального нарратива (ОСН). Опросник суицидального нарратива заполняется обследуемым и практически полностью дублирует пункты шкалы суицидального нарратива, являясь важным дополнением при диагностики суицидального кризиса.

Приводятся данные, полученные по шкалам, заполняемым исследователем (объективная оценка), и опросники для оценки субъективного состояния,

заполняемые обследуемым (сравнительное исследование трех групп, непараметрический дисперсионный анализ Краскела - Уоллиса) (Таблица 3.21).

Таблица 3.21 - Непараметрический дисперсионный анализ Краскела - Уоллиса шкалы суицидального кризисного синдрома

Нулевая гипотеза Критерий H Значимость

1 Бремя 73,32 0,000

2 Социальная принадлежность 14,41 0,001

3 Унижения 11,03 0,004

4 Социальный проигрыш 54,04 0,000

5 Гибкость целей 16,45 0,000

6 Жесткость целей 4,77 0,092

7 Захват/обреченность 49,95 0,000

8 Перфекционизм 4,90 0,086

Две переменные не различаются между группами: жесткость целей (Goal Disengagment) и перфекционизм. Исходя из этого, здесь невозможно подтвердить распространенное мнение ряда исследователей о влиянии чрезмерного стремления к совершенству и упорного стремления к достижению целей без учета меняющихся жизненных условий на повышение суицидального риска. Кроме того, в данной выборке эти две переменные значимо коррелируют между собой (ранговая корреляция Спирмена R = 0,42; p < 0,05), возможно образуя какой-то фактор, выходящий за рамки данного исследования.

Проанализировав значимые результаты применения критерия Краскела -Уоллиса в порядке уменьшения статистики H были получены следующие результаты.

«Переживание себя как бремени для окружающих» явилось самой «сильной» переменной в исследуемом наборе данных, значимо отделяя все три группы друг от друга. Чем выше ощущение тягостности для окружающих, переживания себя обузой для близких, тем выше суицидальный риск. Возможно, такое переживание приводит к парадоксальному желанию сделать окружающий мир лучше, просто покинув его. Вторая по силе различия между группами переменная, которая также различает все три группы между собой, представляет собой «социальный проигрыш» (Social Defeat). Ощущение полной капитуляции

перед жизненными трудностями, потеря уверенности в себе, потеря почвы под ногами нарастают с увеличением суицидального риска. Ощущение всей истории своей жизни как последовательности проигранных сражений и нарастание безнадежности текущего и будущего положения характерны для высоких значений этой переменной, чаще встречаемых в группе «Высокий риск». При этом достоверных различий между группами «Умеренный риск» и «Высокий риск» не наблюдается, что может предполагать не плавное нарастание значения этой переменной, а резкий переход от пограничного состояния в группу суицидального риска.

Третьей значимой переменной, разделяющей группы риска, является «Захват/обреченность» (Entrapment). Однако в данном случае различие между группами «Умеренный риск» и «Высокий риск» немного не достигает статистической значимости (с учетом поправки Бонеферрони). Хотя на уровне тенденции можно предполагать, что ощущение беспомощности, желание сбежать из непереносимой ситуации и одновременно невозможность это сделать будут нарастать по мере увеличения суицидального риска, достигая максимальных значений в группе «Высокий риск».

«Унижение» (Humilation) - переменная заметно «слабее» трех рассмотренных выше и значимо разделяет значения только группы «Пограничный риск» от группы «Высокий риск». Значения в группе «Умеренный риск» распределены между двумя другими группами, не достигая выраженных различий. По сути, это означает, что в группе «Умеренный риск» можно встретить значения, характерные как для группы «Пограничный риск», так и для группы «Высокий риск». Поскольку содержание вопросов этой шкалы ориентировано в большей степени на нарушения в области межличностных отношений (боязнь осмеяния, травли со стороны окружающих), можно предположить, что в контексте исследуемой выборки (подростковый возраст) она весьма близко отражает такие явления, как буллинг и преследование со стороны сверстников, что в настоящее время является серьезной проблемой. По-видимому,

в результате буллинга у определенной категории подростков происходит качественный переход в группу высокого суицидально риска.

«Социальная принадлежность» (Belongingness) и «Гибкость целей» (Goal Re-engagement). Шкала «Социальная принадлежность» оценивает качество социальных контактов и удовлетворенность ими. Можно увидеть, что по этому признаку группы «Высокий риск» и «Умеренный риск» не отличаются между собой. Значимые отличия от группы «Пограничный риск» достигают группы «Высокий риск», в то время как отличие группы «Умеренный риск» от группы «Пограничный риск» чуть не доходит до границы статистической значимости.

Тем не менее можно утверждать, что качество социальных контактов и уровень удовлетворенности вряд ли будут падать по мере увеличения суицидального риска. Что же касается показателя «гибкость целей», то он также относится к области социальных взаимодействий, поскольку предполагает адаптивное приспособление к изменяющимся условиям окружения, что предполагает активную ориентацию в социуме. С точки зрения достоверных отличий между группами, здесь отмечается заметное снижение уровня этой шкалы по мере нарастания суицидального риска (Рисунок 3.16, Таблица 3.22).

Рисунок 3.16 - Сравнение психологических характеристик в группах риска по опроснику суицидального нарратива

Таблица 3.22 - Сравнение психологических характеристик в группах риска по опроснику суицидального нарратива (выделены значимые отличия по группам)

Признак(переменная) «Пограничный риск» (п = 80; 24 %) «Умеренный риск» (п = 146; 44,5 %) «Высокий риск» (п = 1024 31,5 %)

Отличается от групп:

Бремя (обременительность) Отличается от всех Отличается от всех Отличается от всех

Социальный проигрыш Отличается от всех Норма Норма

Обреченность Отличается от всех Норма Норма

Унижение Высокий — Норма

Социальная принадлежность Высокий Норма Норма

Гибкость целей Отличается от всех Норма Норма

Как можно увидеть, только одна переменная («обременительность») создает значимое различие между всеми тремя группами, постепенно увеличиваясь в значениях совместно с выраженностью суицидального риска. Остальные шкалы предполагают достаточно резкий переход или сдвиг от группы «Пограничный риск» в сторону риска той ли иной степени выраженности. Только по одной переменной («унижение») группа «Умеренный риск» занимает промежуточное положение между нормой и высоким риском, значимо не отличаясь ни от одной из этих групп.

Таким образом, по результатам статистической обработки шкалы и опросника суицидального нарратива, группа высокого риска (суицидальные намерения и/или попытки) характеризуется постановкой нереалистичных жизненных целей с неспособностью переключиться на более реалистичные задачи, отказом себе права на счастье, переживаниями личного и социального унижения, своей обременительности для близких, сорванной социальной принадлежностью, переживаниями безысходности, безнадежности. И только одна переменная («обременительность») показала значимое различие между всеми тремя группами как при оценке состояния специалистом, так в субъективной картине мира.

Также как при анализе результатов по шкале суицидального кризисного синдрома переживание «загнанности в угол», или «ловушки, западни», которую подростки описывают как беспомощность, безвыходность, бессилие, сопровождаемое желанием сбежать, является одним из центральных симптомов прогностически неблагоприятного суицидального кризиса.

Для определения прогностической ценности выделенных проявлений суицидального нарратива (опросник суицидального нарратива ОСН), диагностической эффективности применяемых методов использован классификационный ROC-анализ (при AUC не менее 70 %) с расчетом индекса Юдена. Группам «Пограничный риск», «Умеренный риск» присвоен 0, группе «Высокий риск» присвоена 1. Результаты анализа отражены на Рисунке 3.17 и в Таблице 3.23.

ROC Кривые

/ / <

л

I-

л с;

Л

JU-

Источник кривой

Бремя

— Социальный проигрыш Захват/обреченность Опорная линия

щ

О 0,4

m

>

т

■7

1 - Специфичность

Диагональные сегменты, сгенерированные связями.

Рисунок 3.17 - ROC-кривая чувствительности и специфичности прогностически значимых параметров классификации по опроснику суицидального нарратива (ОСН)

Таблица 3.23 - Прогностическая сила симптомов классификатора с учетом оптимального порога отсечения (опросник суицидального нарратива)

Площадь под кривой Область (AUC) Чувствительность Специфичность Индекс Юдена

Переживание себя как бремени 0,838 0,786 0,755 0,541

Социальный проигрыш 0,801 0,714 0,794 0,508

Захват/обреченность 0,808 0,571 0,91 0,448

Все выделенные феномены суицидального нарратива обладают высокой прогностической ценностью параметров классификатора в выделении группы «Высокий риск» приближаются к хорошему качеству модели, ее прогностической вероятностной ценности.

«Восприятие себя как бремени для других», в первую очередь для родителей, является независимым предиктором суицидальных мыслей, как острых, так и хронических, в различных выборках, вне зависимости от того, есть заболевание или нет. «Социальное поражение» характеризуется высказываниями подростков, что они потеряли свою уверенность, «выбиты из привычной колеи», сдались и не могут больше бороться, ощущая себя в безнадежном положении. «Захват/обреченность» - обладает наиболее высокой степенью специфичности, что позволяет ориентироваться на данное переживание как наиболее суицидоопасное.

Общими переживаниями, выявляемыми при объективном и субъективном исследовании, являются переживание безысходности, жизненного тупика, когда подростки говорят, что чувствуют «себя в ловушке своих несчастий», «с закрытой дверью», «страдание без возможности побега» и переживание себя как бремени (обременительность), которые в совокупности создают мучительное переживание безысходности, безвыходности, провоцирующее суицидальные намерения и действия.

Таким образом, общими субъективными и объективными прогностически неблагоприятными симптомами/переживаниями суицидального кризисного синдрома являются «ловушка, западня», «эмоциональная боль», «переживание себя как бремени, обременительность», «захват/обреченность».

Выводы

1. В группе «Умеренный риск», по сравнению с группой «Пограничный риск», значимо увеличиваются показатели: по шкале депрессии Гамильтона -«пониженное настроение», «чувство вины», «суицидальные мысли», «поздняя бессонница», «работоспособность», «ажитация», «ОКР», «сумма баллов», шкале оценки суицидального риска (ШОСР) - по представленности и выраженности всех симптомов.

1.1. Группы риска не различаются между собой по: шкале тревоги и депрессии Гамильтона - «ранняя бессонница», «тревога психическая», «соматические симптомы», «сексуальная сфера», «потеря веса»,

«подозрительность», клинико-психопатологической шкале (под ред. проф. В. Н. Краснова) - «депрессивные суточные колебания» и «идеаторная заторможенность», шкале суицидального кризисного синдрома (СКС) -«раздражение», что, возможно, связано с особенностями депрессивного состояния в подростковом и юношеском возрастах, стертостью, маскированностью проявлений.

2. Центральными симптомами, разделяющими группы «Пограничный риск» и «Умеренный риск» от группы «Высокий риск», являются: по шкале депрессии Гамильтона - «пониженное настроение», «чувство вины», «поздняя бессонница», «работоспособность и активность», «заторможенность», «желудочно-кишечные симптомы», «ипохондрия», «деперсонализация-дереализация» и сумма баллов, по клинико-психопатологической шкале (под ред. проф. В. Н. Краснова) -«выраженная безотчетная тревога», «болезненная психическая анестезия», «идеи малоценности», «невротическая вина», по шкале суицидального кризисного синдрома (СКС) - «попадание в затруднительное положение, «ловушку», «эмоциональная боль», «резкие смены настроения с крайней степенью беспокойства», «острая ангедония», по опроснику суицидального кризиса (ОСК) -«эмоциональная боль», «ажитация», «сверхнастороженность», по шкале оценки суицидального риска (ШОСР) - по представленности и выраженности всех симптомов.

3. Клиническими симптомами, имеющими наибольшую прогностическую ценность в выделении группы «Высокий риск», явились: по шкале тревоги и депрессии Гамильтона - «чувство вины», «работоспособность», «сумма баллов» (точка отсечения 8,5), опроснику суицидального кризиса (ОСК) - «западня, ловушка», «эмоциональная боль», «нарушение активности», шкале суицидального кризисного синдрома (СКС) - «затруднительное положение» (безвыходность/безысходность), «полное нарушение сна», шкале оценки суицидального риска (ШОСР) - «интенсивная тревога, безобъектный страх», «подавленность с витализацией аффекта» и «хроническая ангедония», «болезненные

телесные сенсации», «невозможность переключиться с негативных на позитивные переживания».

4. Психологическими феноменами суицидального кризисного нарратива, имеющими наибольшую прогностическую ценность в выделении группы «Высокий риск», явились: по шкале суицидального нарратива - «личное или социальное унижение», «сорванная социальная принадлежность», «восприятие, что будущего нет», по опроснику суицидального нарратива (ОСН) -«обременительность», «социальный проигрыш», «захват/обреченность».

3.2.2. Сравнение клиническо-психопатологических, психологических характеристик подростков трех групп: с суицидальными попытками, суицидальными намерениями и с суицидальными намерениями и суицидальными попытками

С целью уточнения роли клинико-психопатологических характеристик, участвующих в формировании суицидальных намерений, суицидальных действий и сочетания суицидальных намерений и суицидальных действий, из группы «Высокий риск» (п = 102) были выделены три подгруппы:

1) только с суицидальными попытками в анамнезе - «Попытки» (п = 26);

2) только с суицидальными намерениями - «Намерения» (п = 53);

3) с суицидальными намерениями и суицидальными действиями «Намерения + попытки» (п = 23).

Распределение нозологических категорий в зависимости от выделенных подгрупп имело качественные различия, которые представлены в Таблице 3.24.

В подгруппе подростков с суицидальными намерениями («Намерения») статистически значимо преобладали смешанные расстройства поведения и эмоций (Р92), близкие по своим клиническим проявлениям и динамики развития к эмоционально-неустойчивому расстройству личности. В подгруппе подростков с суицидальными намерениями и попытками значимо чаще выявлялись расстройства депрессивного спектра ^30-Б39).

Таблица 3.24 - Диагностические категории по трем подгруппам риска

Диагнозы/группы Группа «Попытки», n = 26 (25 %) Группа «Намерения», n = 53 (52 %) Группа «Намерения + попытки», n = 23 (23 %)

F92 2 (7,5 %) 15 (28,5 %) 1 (4,5 %)

F30-F39 10 (38,5 %) 22 (41,5 %) 17 (73 %)

F21 0 4 (7,5 %) 1 (4,5 %)

F40 7 (27 %) 5 (10 %) 0

F60 3 (11,5 %) 3 (5,5 %) 2 (9 %)

F25 0 3 (5,5 %) 2 (9 %)

F34.1 4 (15,5 %) 1 (1,5 %) 0

Всего 26 (100 %) 53 (100 %) 23 (100 %)

Примечание - * - критерий Хи-квадрат, уровень значимости < 0,005 в группах условной нормы и умеренного риска

А. Негативные психологические феномены предиспозиционного компонента «уязвимость»

Для определения прогностической ценности выделенных негативных психологических феноменов, относящихся к компоненту «уязвимость» (безнадежность, одиночество, склонность к агрессии, детско-родительский перфекционизм, нарциссический, эмоционально-нестабильный, депрессивный паттерны поведения), использован метод построения ROC-кривой (сочетание площади (не меньше 70 %), чувствительности, специфичности с использованием индекса Юдена). Группам «Попытки», «Намерения» присвоен 0, группе «Намерения + попытки» - 1. Результаты анализа отражены в Таблице 3.25 и на Рисунке 3.18.

Таблица 3.25 - Прогностическая сила симптомов классификатора с учетом оптимального порога отсечения по шкале безнадежности Бека

Переменные результата проверки Область (AUC) Чувствительность Специфичность Индекс Юдена

Безнадежность Точка отсечения 9,5 баллов 0,763 0,913 0,626 0,539

КОС Кривые

л

I—

о о

0,6

О 0,4 Ш

0,0 0.0

/ /

/

0,2 0,4 0,6 0,8

1 - Специфичность

Диагональные сегменты, сгенерированные связями.

Рисунок 3.18 - ЯОС-кривая чувствительности и специфичности прогностически значимых параметров классификации по шкале безнадёжности Бека

Единственным психологическим феноменом, имеющим наибольшую прогностическую ценность в выделении группы подростков с суицидальными намерениями и суицидальными действиями («Намерения + попытки»), является феномен безнадежности. По опросникам одиночества Расселла, Враждебности, агрессивности Басса - Перри, трех подшкал: эмоционально-нестабильный, нарциссический и депрессивный паттерн поведения (РЭР-1У), многомерной шкале перфекционизма Фроста значение площади не превышало 0,6.

Б. Клинико-психопатологические феномены

Шкала депрессии Гамильтона. Сравнительный анализ клинических характеристик в группах «Попытки», «Намерения», «Намерения + попытки» по шкале депрессии Гамильтона представлен в Таблице 3.26 и на Рисунке 3.19.

Как можно отметить, группа риска «Попытки» характеризуется наименьшими показателями по основным пунктам шкалы депрессии Гамильтона, что может быть отчасти обусловлено представленностью в этой группе подростков с антивитальными и пассивными суицидальными мыслями.

Группа «Попытки» по своей структуре и выраженности симптомов по шкале депрессии Гамильтона практически неотличима от группы «Умеренный риск» с пассивными суицидальными мыслями.

Таблица 3.26 - Сравнение клинико-психопатологических характеристик в трех подгруппах по шкале тревоги и депрессии Гамильтона (выделены значимые отличия по группам)

Признак(переменная) «Попытки» (п = 26) «Намерения» (п = 53) «Намерения + попытки» (п = 23)

Отличается от групп

Пониженное настроение «Намерения+попытки» «Намерения+попытки» «Попытки», «Намерения»

Вина «Намерения+попытки», «Намерения» «Попытки» «Попытки»

Суицидальные мысли, действия «Намерения» «Попытки», «Намерения+попытки» (ниже всего) «Намерения»

Поздняя бессонница «Намерения» «Намерения+попытки» «Намерения» (самая высокая)

Тревога соматическая «Намерения + попытки» «Попытки» «Попытки»

Расстройство ЖКТ «Намерения + попытки», «Намерения» «Попытки» «Попытки»

Соматические симптомы «Намерения + попытки», «Намерения» «Попытки» «Попытки», «Намерения»

Ипохондрия «Намерения + попытки», «Намерения» «Попытки» «Попытки», «Намерения»

Деперсонализация-дереализация - «Попытки» «Намерения»

Паранойя «Намерения+ попытки» - «Попытки»

Н попытки □ намерения @ намерения+попытки

Рисунок 3.19 - Сравнение клинико-психопатологических характеристик в трех подгруппах по шкале депрессии Гамильтона

По группам «Намерения» и «Намерения+попытки» получены значимые различия по пунктам: «пониженное настроение», «поздняя бессонница», «соматические симптомы», ипохондрия, деперсонализация-дереализация.

Значимых различий по сумме баллов шкалы депрессии Гамильтона получено не было.

Сумма баллов по группам «Намерения+попытки» (13,2) «Намерения» (11,7) и «Попытки» (10,0) представлена в Таблице 3.27.

Для определения прогностической ценности выделенных клинико-психопатологических феноменов по шкале депрессии Гамильтона использован метод построения ROC-кривой (сочетание площади (не меньше 70 %), чувствительности, специфичности с использованием индекса Юдена).

Таблица 3.27 - Парные сравнения для трех подгрупп по показателю суммы баллов

Статистика критерия Стандартная ошибка Стандартная статистика критерия Значимость Скор. значимостьа

«Попытки» -«Намерения» -55,772 22,586 -2,469 0,014 0,203

«Попытки» -

«Намерения + -69,073 27,002 -2,558 0,011 0,158

попытки»

«Намерения» -«Намерения + -13,300 23,553 -0,565 0,572 1,000

попытки»

Примечание - а - в значения значимости внесена поправка Бонферрони для нескольких

испытании

Группы «Попытки», «Намерения» объединены - 0, 1 - группа «Намерения+попытки». Результаты анализа отражены на Рисунке 3.20 и в Таблице 3.28.

Включение пункта шкалы депрессии Гамильтона «суицидальные мысли» при любой процедуре разделения будет давать наивысшие показатели в силу объединения в одном пункте мыслей и действий, поэтому не может иметь надежной прогностической ценности.

Рисунок 3.20 - ЯОС-кривая чувствительности и специфичности прогностически значимых параметров классификации по шкале депрессии Гамильтона

Таблица 3.28 - Прогностическая сила симптомов классификатора с учетом оптимального порога отсечения по шкале депрессии Гамильтона

Переменные результата проверки Область (ЛИС) Чувствительность Специфичность Индекс Юдена

Пониженное настроение 0,747 0,565 0,813 0,378

Чувство вины 0,758 0,826 0,548 0,374

Суицидальные мысли/действия 0,909 0,913 0,833 0,746

Сумма Гамильтон, точка отсечения 9,5 0,804 0,913 0,626 0,539

Представляется более важным в прогнозе развития суицидальных намерений и действий выделение симптомов «пониженное настроение» и «чувство вины». Чувство вины, идеи самоуничижения, самоупреки, переживания, что подросток подводит своих родителей, друзей, других, сочетались с переживаниями, что именно он является причиной страдания/несчастия других людей. При более тяжелых депрессивных состояниях подростки сообщали о мучительных руминациях о прошлых ошибках, невозможности их исправить, ненависти к себе за это.

Шкала суицидального кризисного синдрома (СКС). Сравнительный анализ клинических характеристик в группах «Попытки», «Намерения», «Намерения + попытки» по шкале суицидального кризисного синдрома представлен в Таблице 3.29 и на Рисунке 3.21.

Таблица 3.29 - Сравнение клинико-психопатологических характеристик в трех подгруппах по шкале суицидального кризисного синдрома (выделены значимые отличия по группам)

Признак(переменная) «Попытки» (п = 26) «Намерения» (п = 53) «Намерения + попытки» (п = 23)

Отличается от групп:

Затруднительное положение «Намерения + попытки» «Намерения + попытки» «Попытки», «Намерения»

Аффективное нарушение (интегративный показатель) «Намерения + попытки», «Намерения» «Попытки» «Попытки»

Когнитивная ригидность - «Намерения + попытки» «Намерения»

Раздражительность - «Намерения + попытки» «Попытки»

Полное нарушение сна «Намерения + попытки» «Попытки» «Попытки»

Социальное отчуждение «Намерения + попытки», «Намерения» «Попытки» «Попытки»

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

В попытки □ намерения 1В намерения+попытки