КЛИНИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ В РЕГИОНЕ С НАПРЯЖЕННОЙ <br/>ЭКОЛОГИЧЕСКОЙ ОБСТАНОВКОЙ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ОПЕРИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Сердюков, Максим Анатольевич

• Сердюков, Максим Анатольевич
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Сердюков, Максим Анатольевич

ВВЕДЕНИЕ .4

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 8

ГЛАВА 2. ПРОГРАММА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ .26

ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ

БОЛЕЗНБЮ В АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ.34

3 .1.Заболеваемость ЖКБ в Астраханской области с учетом административно-территориального деления .34

3 . 2.Особенности динамики госпитализированной заболеваемости ЖКБ пациентов трудоспособного возраста .43

3.3.Особенности динамики госпитализированной заболеваемости ЖКБ пациентов пенсионного возраста .54

ГЛАВА 4. ОБРАЗ И УСЛОВИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ В АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ .65

ГЛАВА 5. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ У БОЛЬНЫХ АСТРАХАНСКОЙ

ОБЛАСТИ .83

5.1.Особенности клинической картины ЖКБ больных Астраханской области .83

5.2.Осложнения желчнокаменной болезни у больных Астраханской области .8 6

ГЛАВА 6. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ И НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ

БОЛЕЗНИ .94

ГЛАВА 7. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ТРАДИЦИОННОЙ И

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ОПЕРИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ .112

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «КЛИНИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ В РЕГИОНЕ С НАПРЯЖЕННОЙ <br/>ЭКОЛОГИЧЕСКОЙ ОБСТАНОВКОЙ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ОПЕРИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ»

Актуальность темы

Несмотря на высокий уровень диагностики и лечения желчнокаменной болезни, изучение ее клинико-социальных особенностей в течение многих лет остается актуальным. Это Обусловлено увеличением числа больных с осложненными формами желчнокаменной болезни. Так, в Астраханской области заболеваемость желчнокаменной болезнью за период с 1993 по 2005 гг. выросла почти в 1,5 раза. В последнее время каждая пятая женщина и каждый десятый мужчина страдают этим заболеванием. Также отмечается увеличение уровня заболеваемости желчнокаменной болезнью среди лиц молодого возраста и у детей. Этому способствуют многие факторы медико-биологического характера, такие как пол, возраст, ожирение, беременность, снижение массы тела, парентеральное питание, заболевание тонкой кишки, диабет и другие заболевания [55,91,18,27,22,93,7,79,37,84,7,147,151, 129,107].

Одним из самых значимых является фактор риска, связанный I с неблагоприятными изменениями экологической обстановки. Известно, что увеличение концентрации разных биоэлементов в почве, воде и пищевых продуктах оказывает значительное влияние на обменные процессы в организме человека, что, в свою очередь, ведет к значительному увеличению концентрации их в желчи и образованию тех или иных камней [30,21,32,29]. Так, увеличение содержания Ее и Си в воде ведет к увеличению содержания их в желчных камнях у больных с желчно-каменной болезнью в регионах с неблагоприятной экологической обстановкой .

Ещё недостаточно освещен вопрос о том, что большинство операций направлено на улучшение качества жизни больных и оценка качества жизни до и после операции является одним из ключевых показателей оценки ранних и отдаленных последствий оперативного, вмешательства.

Учитывая, что Астраханская область находится в неблагоприятных экологических условиях, возникла необходимость в изучении клинико-социальных особенностей заболеваемости желчнокаменной болезнью, которым не уделено достаточно внимания в данном регионе.

Цель исследования

На основании изучения заболеваемости желчнокаменной болезнью в регионе с неблагоприятными экологическими условиями оценить диагностические и лечебные мероприятия для улучшения результатов хирургического лечения больных с желчнокаменной болезнью и качества их жизни.

Задачи исследования:

1. Изучить заболеваемость ЖКБ в Астраханской области с учетом административно-территориального деления и дать характеристику уровня, структуры и тенденции общей, первичной заболеваемости ЖКБ взрослого населения области;

2. Определить динамику госпитализированной заболеваемости ЖКБ населения трудоспособного и пенсионного возрастов;

3. Провести медико-социальное исследование образа и условий жизни, больных ЖКБ в Астраханском регионе;

4. Выявить особенности клинического течения ЖКБ в Астраханской области;

5. Изучить современные подходы и новые технологии в диагностике и лечении желчнокаменной болезни;

6. Провести сравнительную оценку результатов традиционной и лапароскопической холецистэктомии, изучить качество жизни оперированных больных и дать практические рекомендации.

Научная новизна работы

Впервые' в Астраханской области проведено комплексное клинико-социальное исследование общей, первичной и госпитализированной заболеваемости желчнокаменной болезни взрослого населения по специально составленной программе, позволившей выявить особенности возникновения и клинического течения различных форм желчнокаменной болезни. Дана сравнительная оценка традиционной и лапароскопической холецистэктомии с изучением качества жизни оперированных больных.

Практическая ценность работы

Полученные результаты способствуют улучшению качества диагностики больных с желчнокаменной болезнью, особенно на ее ранних стадиях развития и позволяют снизить количество диагностических ошибок и число осложнений. Внедрение результатов исследования позволяет уменьшить сроки пребывания больного в хирургическом стационаре и улучшает качество жизни больных в отдаленном периоде.

Положения, выносимые на защиту Динамика и тенденции заболеваемости желчнокаменной болезнью в Астраханской области с учетом административно-территориального деления в трудоспособном и пенсионном возрастах.

Образ и условия жизни больных с желчнокаменной болезнью в Астраханской области.

Особенности клинической картины и осложнений желчнокаменной болезни у больных в Астраханской области.

Современные подходы и новые технологии в диагностике и лечении желчнокаменной болезни. Сравнительная оценка традиционной и лапароскопической холецистэктомии и качество жизни оперированных больных.

Внедрение результатов диссертации Результаты работы внедрены в лечебную практику хирургических отделений: НУЗ Отделенческая клиническая больница на ст. Астрахань-1 ОАО РЖД; Клиническая больница №2 ГУ «Южноокружного медицинского центра РФ. Материалы работы используются при обучении студентов, интернов, ординаторов, аспирантов и слушателей факультета последипломного образования Астраханской государственной медицинской академии.

Апробация работа!

Основные положения и выводы диссертации доложены: на заседании Областного общества хирургов (Астрахань, 2005); на Международном хирургическом конгрессе (Ростов-на-Дону, 2005); на научно-практической конференции (Волгоград, 2005); на научно-практической конференции «Новые технологии в хирургии» (Саратов, 2006); на Всероссийской конференции хирургов (Астрахань, 2006); на межкафедральном заседании Астраханской медицинской академии (Астрахань,2008).

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 15 4 печатных страницах и состоит из введения, 7 глав, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы состоит из 98 отечественных и 65 зарубежных источников. Текст иллюстрирован 18 рисунками, 2 схемами и 9 таблицами.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Сердюков, Максим Анатольевич

131 выводы

1. Уровень общей заболеваемости ЖКБ в городе Астрахани был выше (5,б&) по сравнению с сельскими районами (4,5%ь), в то время, как частота первичной заболеваемости как в 'областном центре, так и в сельских районах области была одинаковой (0,7°<Го). Наибольший уровень общей и первичной заболеваемости ЖКБ отмечался в районах области, располагающихся в дельте и по правому берегу реки Волги, что возможно объяснить загрязнением р.Волги вредными примесями и неблагоприятной экологической обстановкой.

2. Уровень госпитализированной заболеваемости ЖКБ взрослого населения Астраханской области составил 7,2°/ооо- Динамика этого показателя характеризовалась его увеличением в правобережных и дельтовых районах области, как и при общей и первичной заболеваемости. В то же время, в Красноярском районе, на территории которого расположен Аксарайский газоперерабатывающий комплекс (АГПК), выявлен минимальный - уровень госпитализированной заболеваемости ЖКБ, так как АГПК имеет санитарно-защитную зону, в которой не проживает население. С учетом того, что по розе ветров преобладает юго-восточное направление, то это неблагоприятно отражалось на здоровье населения соседних Наримановского и Енотаевского районов, в которых отмечается высокий показатель заболеваемости ЖКБ. Динамика уровня госпитализированной заболеваемости мужчин по области характеризовалась его увеличением: в сельских районах - в 3 раза, причем у женщин уровень этого показателя был в 1,5 раза выше.

3. Уровень госпитализированной заболеваемости ЖКБ трудоспособного населения по области в целом оставался стабильным.

Выявлены достоверные половые различия в уровне госпитализирог ванной заболеваемости с учетом формы холецистита и места проживания лиц трудоспособного возраста. В городе частота острых холециститов у мужчин и женщин была одинаковой, а в сельских районах области у женщин она в 2,5 раза была выше, что совпадает с тенденцией, характерной для РФ в целом. Среди больных острым холециститом преобладали мужчины возрастной группы 3544 лет, среди женщин - 45-54 лет, что так же соответствует возрастно-половым особенностям по стране в целом. У больных, страдавших хроническим холециститом, наибольший удельный вес имели лица обоего пола в интервале 50-59 лет. В целом по России возрастной диапазон лиц, страдавших хроническим холециститом, был шире. '

4. Уровень госпитализированной заболеваемости ЖКБ у лиц пенсионного возраста по районам области и по городу Астрахани был в 3 раза выше, чем у лиц трудоспособного возраста. Частота заболеваемости в городе Астрахани была выше у женщин и выше, чем в районах области.

5. Наибольшее влияние на заболеваемость ЖКБ взрослого населения области обоего пола оказывали: злоупотребление алкоголем (г)2х = 30,6%), курение (г|2х = 20,1%), жилищные условия (П х = 9,8%), наследственная предрасположенность к развитию заболевания (г)2х = 9,4%), недостаточная физическая актив

2 2 ность (г) х = 7,2%), условия работы и ее трудоемкость (г) х =

4,8%), пол (г|2х = 1,2%) и возраст (г|2х =1,0%), материальная обеспеченность (г|2х = 1,0%). Не выявлено четкой зависимости заболеваемости ЖКБ от социального положения и уровня образования .

6. Выявлены региональные особенности клинического течения различных форм ЖКБ. В отличие от клинических проявлений хронического калькулезного холецистита, которые носили, в основном, классический характер, при остром холецистите у 30% пациентов наблюдались скрытые деструктивные формы. Реже выявлялись характерные местные признаки заболевания, и в меньшей степени была выражена общая воспалительная реакция. Благодаря динамическому УЗ исследованию были получены положительные результаты в 8 9,3% случаев.

7. Основным принципом хирургического лечения различных форм ЖКБ является индивидуализированный подход для каждого пациента, который должен быть основан на оценке его физического состояния, а характер заболевания и сопутствующие изменения в желчных протоках - на оценке данных ряда специальных методов исследования. В арсенал оперативного пособия при ЖКБ должны входить, как1неинвазивные методы лечения, так и лапароскопическая и открытая холецистэктомия с обязательной инт I траоперационнои холедохоскопией с ревизией внутрипеченочных желчных протоков и холедоха при наличии механической желтухи. При остром холецистите консервативная терапия и | динамическое наблюдение должны быть сокращены до б - 12 часов с момента поступления пациента в стационар. При безуспешности ее - оперативное лечение.

8. Качество жизни больных зависело от метода оперативного вмешательства. По сравнению с больными, перенесшими традиI ционную холецистэктомию, у пациентов после лапароскопической холецистэктомии в 2 раза сократилась продолжительность госпитализации, на 50% меньше времени составляла предоперационная I подготовка и нахождение их в условиях реанимации, быстрее происходила активизация больных. У пациентов после лапароскоI пической холецистэктомии психологическое состояние было лучше: 95% больных были довольны от операции в связи с тем, что видимых нарушений целостности кожи и грубых рубцов у них не было. Среди этих пациентов быстрее происходило психологическое восстановление, в 1,6 раза были менее выражены физиологические нарушения в раннем послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С учетом современных социально-экономических условий эффективным механизмом профилактики ЖКБ и её осложнений может послужить реализация целевой территориальной программы (как приоритета социально-экономической политики в регионе), направленной на развитие здравоохранения, приближения первичной, медико-социальной помощи к населению и на профилактику заболеваний органов пищеварения. Профилактическая система должна включать создание регионального «Центра профилактики заболе1 ваний органов пищеварения» для осуществления мониторинга фак торов внешней среды.

2. Эффективное выполнение мер по ранней диагностике и профилактике ЖКБ и других заболеваний органов пищеварения должно основываться на координации действий между различными I службами практического здравоохранения, медицинскими вузами, колледжами, а также «Центром медицинской профилактики», ТФ ОМС, средствами массовой информации.

3. Основные направления по устранению причин ЖКБ и заболеваний других органов пищеварения должны включать совершенствование санитарно-просветительной работы среди населения с формированием мотивации своевременного обращения за медицинской помощью, административный контроль за дефектами в диагностике и правильным заполнением учетной документации, осуществление профилактических обследований населения.

4. Для оценки формы ЖКБ и ее осложнений необходимо проведение: УЗИ в динамике; ФГДС при желтухе для характеристики состояния большого сосочка двенадцатиперстной кишки и последующего выбора эндоскопических вмешательств; пероральная хо-лецистография - для оценки функционального состояния желчного пузыря; эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография; при сомнительных данных УЗИ - компьютерная томография.

5. Принципы лечебно-диагностических технологий возможно использовать как в работе специализированных отделений, так в работе других ЛПУ, в учебных целях для обучения врачей-интернов, клинических ординаторов, студентов старших курсов' медицинских вузов.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Сердюков, Максим Анатольевич, 2008 год

1. Агаджанов, В.Г. Результаты малоинвазивного хирургического лечения холецистохоледохолитиаза в отдаленном периоде /В.Г. Агаджанов, А.М.Шулутко // Актуальные вопросы современной хирургии: мат-лы Всерос. конф.- Астрахань,2006.-С.241-242 .

2. Бабеева, Н.И. Влияние состояния окружающей среды на показатели здоровья взрослого населения Астраханской области / Н.И.Бабеева, Е.В.Качалина // Проблемы региональной экологии. 2005. - № 2. - С.93-101.

3. Бабкин, Б.П. Секреторный механизм пищеварительных желез / Б.П.Бабкин. М.,1960.

4. Багненко, С.Ф. Хронический панкреатит / С.Ф.Багненко, A.A.Курыгин, Н.В.Рухляда, А.Д.Смирнов. СПб., 2000.- 149 с.

5. Бебуришвили, А.Г. Желчная гипертензия и острый холецистит. В кн.: 50 лекций по хирургии /под ред. В.С.Савельева.-М.:Триада-Х, 2006.-С.382-401.

6. Белицкая, Е.Я. Ошибки в применении статистических коэффициентов '/ Е.Я.Белицкая // Комплексные социально-гигиенические и клинико-социальные исследования. М.: II МОЛГМИ, 1988. - С.29-37.

7. Э.Бельмер, С.В. Экзокринная недостаточность поджелудочной железы: методы диагностики и коррекции: методические аспекты / С.В.Бельмер, Т.В.Гасилина, П.А.Завалин, А.А.Коваленко. -М., 2001.

8. Болдин, Б.В. Клиника, диагностика и лечение холестеро-за желчного пузыря: дисс. . докт.мед.наук. М., 2000.

9. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей /Под ред. В.Т.Ивашкина. М.: ООО «ИД «М-Вести», 2002.

10. Бурков, С.Г. Факторы риска развития желчнокаменной болезни. Статистические данные / С.Г.Бурков, А.Л.Гребнев // Клиническая медицина. 1994. - Том 72. - N 3. - С.59-62.

11. Бурков, С.Г., Желчнокаменная болезнь (эпидемиология, патогенез, клиника) / С.Г.Бурков, А.Л.Гребнев // Руководство по гастроэнтерологии. В 3-х томах. Под общей редакцией Ф.И.Комарова и А.Л.Гребенева. М.: Медицина, 1995. - Т.2. -С. 417-441.

12. Бучин, В.Н. Влияние технологических факторов среды обитания на здоровье населения / В.Н.Бучин // Материалы к государственному докладу о состоянии окружающей природной среды РФ по Астраханской области за 2002 год. Астрахань, 2003. -С.83-85.

13. Вайгант, А.Р. Интеграция ресурсного обеспечения системы здравоохранения на уровне муниципального медицинского объ1единения (округа): автореф.дисс. . канд.мед.наук. М, 2003. - 24 с.

14. Ванин, Е.Ю. Региональные особенности динамики медико-демографических показателей / Е.Ю.Ванин // Здоровье и образование в XXI1 веке: Науч.труды VII Междунар.науч.-практ. конф. М.: РУДН, 2006. - С.101.

15. Ветшев, П.С. Желчнокаменная болезнь / П.С.Ветшев,I

16. О.С.Шкроб, Д.Г.Бельцевич. М. : ЗАО "Медицинская газета", 1998 .

17. Вялков, А.И. Современные проблемы состояния здоровья населения Российской Федерации // Проблемы управления здравоохранением. 2002. - № 1(2). - С. 10-12.

18. Гальперин, Э.И. Заболевания желчных путей после холе-цистэктомии / Э.И.Гальперин, Н.В.Волкова. М. : Медицина, 1988. - 21 с.

19. Голочевская, B.C. Консервативное лечение больных жел-чекаменной болезнью препаратами хенодезоксихолевой и урсоде-зоксихолевой кислот / В.С.Голочевская, Л.П.Геня Л.П. // Клин, мед. 1992. - Т.70. - № 7/8. - С. 60-63.

20. Григорьев, П.Я. Гепабене: применение при заболеваниях печени у детей и взрослых / П.Я.Григорьев // Практик.врач. -1998. № 13. - С.23-51.

21. Григорьев, П.Я. Желчнокаменная болезнь и последствия холецистэктомии: диагностика, лечение и профилактика / П.Я.Григорьев, И.П.Солуянова, A.B. // Лечащий врач. 2002. -№ б. - С.2 6-32.

22. Гринина, О.В. Основные типы социально-гигиенических исследований здоровья населения / О.В.Гринина // Методологические и методические проблемы оценки состояния здоровья населения: Материалы Всесоюзной научной конференции. СПб.: Наука, 1992. - С.75-86.

23. Гулак, П.В. Гепатоцит: функционально-метаболические свойства / П.В.Гулак, A.M.Дудченко, В.В.Зайцев и др. М. : Наука, 1985. - 268 с.

24. Дадвани, С.А. Желчнокаменная болезнь / С.А.Дадвани, П.С.Ветшев, А.М.Шулутко, М.И.Прудков. М.: ИД Видар-М, 2000. - 144 с.

25. Данилов, М.В. Хирургия поджелудочной железы / М.В.Данилов, В.Д.Федоров. М.,1995.

26. Дедерер, Ю.М. Ожирение, гиперлипидемия и желчнокаменная болезнь / Ю.М.Дедерер, Г.Г.Устинов // Клиническая медицина. 1984. - N 10. - С.14-17.

27. Доминский, И.JI. О влиянии кислот на отделение сокаIподжелудочной железы: дисс. . докт .мед. наук. СПб, 18 94 .

28. Жилкин, A.A. Экология и здоровье населения Астраханской области / А.А.Жилкин, Н.Н.Курьянова // Экологические и социально-экономические аспекты устойчивого развития региона Нижней Волги. М. : Современные тетради, 2005'. - С.532-535.

29. Затевахин, И. И. Лапароскопическая холецистэктомия и холедохолитиаз. Хирургическая тактика, диагностика, методы лечения / И.И. Затевахин, М.Ш. Цициашвили, О.В. Жилин // 2-ой

30. Московский международный конгресс по эндоскопической хирур!гии. Сб. тез. под ред. проф. Ю.И. Галлингера. М., 1997 . -С. 44 - 46.

31. Здоровье населения России в социальном контексте 90-х годов: проблемы и перспективы / Под ред. В.И.Стародубова,I

32. Ю.М.Михайловой, А.Е. Ивановой. М., 2003. - 288 с.

33. Зурнаджьянц, В. А. Кумулятивные особенности микроэлементов в желчных камнях у больных калькулезным холециститом / В.А.Зурнаджьянц, И.Н.Полунин, И.В.Зайцев. Астрахань: АГМА, 2004. - 120с.

34. Иванченкова, P.A. Правомочен ли термин "постхолеци-стэктомический синдром" / Р.А.Иванченкова // Рос.журн. гаст-роэнтерол., гепатол., колопроктол. 1998. - № 5. - С.185-8.

35. Игнатович, И. Г. Тактика хирургического лечения хронического калькулезного холецистита/ И.Г.Игнатович, Д.К.Джачвадзе// Труды международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии.- Ростов-на-Дону, 2005.-С.2 03204 .

36. Климов, А.Н. Атеросклероз / А.Н.Климов // Превентивная кардиология. Под ред. Г.И.Косицкого. М., 1987. - С.239 -31 б L

37. Колпаков, H.A. Этиопатогенез, диагностика и хирургическое лечение желчнокаменной болезни у больных молодого возраста: дисс. . канд. мед. наук. М., 1993.

38. Кузин, М.И. Хронический панкреатит / М.И.Кузин, М.В. Данилов, Д.Ф.Благовидов.- М.: Медицина, 1985. 68 с.

39. Кузин, М.И. Хирургические болезни / М.И.Кузин, О.С. Шкроб, Н.М.Кузин. М.: Медицина, 2000.

40. Кузнецов, М.Р Диагностика и лечение липидного дистресс-синдрома при облитерирующем атеросклерозе: дисс. . доктора мед.наук. М., 2000.

41. Курцин, И.Т. Гормоны пищеварительной системы / И.Т.Курцин. М., 1962.

42. Кутуков, В.Е. Метод инфузионной холецистохолангиогра-фии на фреамине/В.Е.Кутуков,Ю.В.Кучин,Н.А.Ларионов, Г.Д., Оди-шелашвили// Сб.«Актуальные вопросы современной хирургии».-Труды АГМА.-Астрахань, 1996.-Т.YI.-С.88.

43. Лаздин, O.A. Выявление патологии органов пищеваренияIпри массовом обследовании / О.А.Лаздин, Л.А. Васюткова, Ю.К. Сорокин // Здравоохр.Рос.Федерации. 1991. - № 9. - С.27-28.

44. Лисицын, Ю.П. Слово о здоровье / Ю.П.Лисицын // М. : Сов.Россия, 1986. С.109-123.

45. Лисицын, Ю.П. Здоровье населения, его изучение и оценка / Ю.П.Лисицын, Н.В.Полунина // Общественное здоровье и здравоохранение: Учебник. М.: Медицина, 2002. - С.19-111.

46. Логинов, A.C. Болезни кишечника. Руководство для врачей / А.С.Логинов, А.И.Парфенов.- М.: Медицина, 2000.- 631 с.

47. Майстренко, H.A. Гепатобилиарная хирургия. Руководство для врачей / H.A.Майстренко, А.И.Нечай. СПб., 1998.- 264 с.

48. Майстренко, H.A. Холедохолитиаз / Н.А.Майстренко, В.В.Стукалов. СПб.: Элби-СПб, 2000. - 288с.

49. Мак-Мюррей, У. Обмен веществ у человека: пер. с англ. / У.Мак-Мюррей. М.: Мир, 1980. - С. 280.

50. Мансуров, Х.Х. О ведущих механизмах развития и про-грессирования холестеринового холелитиаза // Клиническая медицина.'- 1991. № 9. - С.17-21.

51. Мансуров, Х.Х. О роли липопротеидов и триглицеридов в холестериновом холелитиазе / Х.Х.Мансуров, Ф.Х.Мансурова, Р.П.Молчагина // Клиническая медицина. 1994. - № 5. - С.31-33.

52. Медик, В.А. Курс лекций по общественному здоровью и здравоохранению. Часть 1. Общественное здоровье / В.А.Медик, В.К.Юрьев. М.: Медицина, 2003. - С.245-261.

53. Медик, В.А. Заболеваемость населения: история, современное состояние и методология изучения / В.А.Медик. М., 2003. - 512 с.

54. Милонов, О. Б. Хронический панкреатит / О.Б.Милонов, В.И.Соколов. М.: Медицина, 1976. - 183 с.

55. Минушкин, О.Н. Формирование групп риска по желчнокаменной болезни / О.Н.Минушкин, Е.Г.Бурдина // Клинич. вестник. 1995. - № 3. - С.15-17.

56. Нестеренко, Ю.А. Хронический панкреатит /

57. Ю.А.Нестеренко, В.П.Глабай, С.Г.Щаповальянц. М.: Издатель Мокеев, 2000. - 33 с.

58. Основные показатели здоровья и здравоохранения Российской Федерации // Статистические материалы Минздрава РФ. -М., 2003. 30 с.

59. Панин, J1.E. Энергетический гомеостаз как функциональная система / Л.Е.Панин, Т.А.Третьякова, Г.С.Русских // Механизмы адаптации гомеостатических систем при действии на организм субэкстремальных и экстремальных факторов. Новосибирск, 1980. - С.83-87.

60. Петухов, В.А. Хронический постнекротический панкреатит (патология, диагностика и лечение): пособие для практических врачей / В.А.Петухов, А.Д.Дибиров. М., 1999. - 27 с.

61. Петухов, В.А. // Анналы хирургии. 2000. - № 3. -С.76-78.

62. Петухов, В.А. Желчно-каменная болезнь и синдром нарушенного пищеварения / В.А.Петухов. М.:Веди, 2003. - 128 с.

63. Петухов, В.А. Результаты лечения внепеченочных билиар-ных дисфункций при липидном дистресс-синдроме // Consilium medicum: приложение. 2003. - 3. - С.10-7.72 . Плохинский, Н.А. Биометрия / Н.А.Плохинский. М. : МГУ, 1970. - 367 с.

64. Правовые основы здравоохранения! в России / Под ред. акад.РАМН Ю.Л.Шевченко: 2-е изд-е., перераб.и доп. М.: ГЭО-ТАР-Мед, 2001. - 212 с.

65. Раков, А.Л. Хронический панкреатит: этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение и профилактика: методические рекомендации / А.Л.Раков. М.,1999.

66. Решетников, А.А. Социология медицины / А.В.Решетников // Введение в научную дисциплину.- М.:Медицина, 2002.- 782 с.

67. Рудин, Э.П. Хирургическое лечение больных желчнокаменной болезнью / Э.П. Рудин, C.B. Юрченко, C.B. Казанцев // Хирургия. 1990. - № 10. - С. 33 - 37.

68. Розен, В.Б. Половая дифференцировка функций печени / В.Б.Розен, Г.Д.Матарадзе, О.В.Смирнова и др. М.: Медицина, 1991. - 336 с.

69. Савельев, B.C. Острый холецистит /В.С.Савельев, М.И.Филимонов. В кн. Руководство по неотложной хирургии орга— нов брюшной полости /под ред. В.С.Савельева.- М.: «Триада-Х», 2004.- С.327-365.

70. Самсонов, A.JI. Здоровье как стык медицины и экологии / А.Л.Самсонов // Экология и жизнь. 2006. - № 7(56). - С.3-8.

71. Саркисов, Д.С. Общая патология человека / Д. С. Сарки-сов, М.А.Пальцев, М.А.Хитров. М., 1995.

72. Сергета, И.В. Системная концепция индивидуального здоровья с позиций интегративной и профилактической медицины / И.В.Сергета, К.А.Зайцева, M.В.Малачкова, Т.И.Гончарук // Здоровье и образование в XXI веке: Научные труды VII Междунар.I

73. Науч.-практ.конф. М. : РУДН, 2006. - С.459-460.

74. Соколов, В.И. Холепанкреатит / В.И.Соколов, К.А. Цы-бырне. Кишинев: Штиинца, 1978. - С. 234.

75. Цацаниди, К.Н. Осложнения эндоскопической ретроградной -панкреатохолангиографии и их профилактика / К.Н.Цацаниди, А.П.Крендаль // Проблемы хирургии желчных путей. М. : Медицина, 1982.- С.172-173.

76. Чибураев,• В.И. О национальном плане действий по гигиене окружающей среды Российской Федерации / В.И.Чебураев, Б.А. Ревич // Здравоохранение Российской Федерации. 2001. - № 2. - С. '9-11.

77. Шаповальянц, С.Г. Выбор метода декомпрессии желчных путей при механической желтухе. / С.Г. Шаповальянц, А.Ю. Цка-ев, А.Ю. Грушко // Анналы хирургической гепатологии.— 1997.— Т. 2.- С. 117 122.

78. Шулутко, A.M. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни. В кн. : 50 лекций по хирургии /под ред. В.С.Савельева.-М.:Триада-Х,2006.-С.366-382.

79. Юрьев, В.К. Здоровье населения и методы его изучения / В.К.Юрьев. СПб., 1993. - 192 с.

80. Юсупов, И.А. Хирургическая тактика и результаты лечения острого холецистита/ И.А.Юсупов, А.И.Гвоздюк, О.Н. Шанд-ригос //Труды АГМА «Актуальные вопросы хирургии».- Астрахань, 2003.-Т.26.-С.84-89.

81. Эб.Яблоков Е.Г., Петухов В.А., Каралкин A.B. // Анналы хирургии. 1998. - № 4. - С.45-50.

82. Яковенко, Э. П. Ферментные препараты в клинической практике // Клин. фарм. и терапия. 1998. - № 1. - С.17-20.

83. Яковенко, Э.П. Хронические заболевания внепеченочных желчевыводящих путей (диагностика и лечение): методическое пособие для врачей / Э.П.Яковенко, П.Я.Григорьев. М. : Мед-практика, 2000.

84. Adler, G., Mundlos S., Kuhnelt et al.// Digestion. — 1993. Vol.54 (Suppl.2). - P.3-9.

85. Andersen-Sandberg, A. Enzyme substitution in pancreatic disease // Digestion. 1987. - Vol.37 (Suppl.l).i i1. P.35-46.

86. Andren-Sandberg, A. // Digestion. 1987. - Vol.37 (Suppl.l). - P.35-46.

87. Arima, K., Nagasawa M., Bac M. Microbal transformation of sterols. Decomposition of cho-lesterol by microorganisms // Agric. Biol. Chem. 1969. - Vol.33.

88. Arnell, 0. Cholesterosis vesicae felleae // Acta Chir. Scand. 1941. - Vol.85, N.l/3. - P.511-539.

89. Arvanitakis, C., Cooke A. et al. // Gastroenterol.-19(74 . May. - P. 932-948.

90. Arvanitakis, C., Nacos V., Kalecon-Giveka H. et al. // Clin. Nephrol. 1988. - May. - P.235-245.

91. Banks, P., Sidi S., Geman M. et al. // J. Clin. Gas-tro-enterol. 1974. - Dec. - P.331-335.

92. Benninger, J. The piezoelectric lithotripsy of gallctones. The acute-and long-term results. // Dtsch. Med.Wochenschr. 1992. - Vol.117(36). - P.1350-1354.

93. Brada, M., Dal Cin S., De Franchis R., Malesci A., Di Carlo V. Past-operative management of patients with total exocrine pancreatic insufficiency // Br. J. Surg. 1990. -Vol.77. - P.669-672.

94. Braga, M., Cristallo M., De Franchis R. Pancreatic en-zyme replacement therapy in postpan-createctomy patients // Jnt.J.Pancreatol. 1989. - Vol.5. - P.37-44.

95. Brown, M, Goldstein J. Lipoprotein metabolism in macro-phage: implication for cholesterol deposition in atheroscle-rosis // Ann. Rev. Biochem. 1983. - Vol.52. -P.223-261.

96. Bruno, M.G., Borm J.J., Hoek F.J. Gastric transit and pharmacodynamics of a two-millimeter enteric-coated pan-crea-tin microsphere preparation in patients with chronicpancre-atitis // Dig. Dis. Sci. 1998. - Jan. 43. - P.2v03-13.

97. Chey, W., Shay H., Nielson 0.// JAMA. 1967. -Aug.- P.347-350.I

98. Chey, William Y. et al. Pancreatic elastasel. // Text-book of Gastroenterology: 3rd Edition (1999). Editor: Yamada // Tdataka Chapter 132- P.2933-2934.

99. Chifen, M., Niculescu D., Georgescu S. et al. Chole-cys-tozele, problème de diagnostik si tratament // Rev.Med.Chir. Soc.Med.Nat.Iasi. 1991 - Vol.95. - № 3-4. -P. 255-257.

100. Cohen, G.,. Davion T., Capron D. et al. Le statut est-ro-androgenigue n"est pas modifie chez les hommes atteints de lithiase biliaire // Gastroenterol.Clin.Biol. 1992. Vol. 16. - P.299-301.

101. Damianov, D., Merdzhanov A.,Diagnostichni i khirur-gichi problemi pri khronichiti pancreatiti,obusloven ot zhlu-chna kalkuloza // Khirurgia (Sofia). 1991. - T.44, № 2, P. 1- 6.

102. Descovich, G.G. et al. Multicentre study of soybean protein diet for outpatient hypercholes-terolaemic patients // Lancet. 1980. - Vol.11. - P.709-712.

103. Di Luzio, N, Riggi S. Participation of hepatic paren-chymal and Kupfer cells in chylomicron and cholesterol meta-bolism // Adv.Exper.biol.med. 1967. - Vol.1. - P.382-403.

104. Domschke, W., Heptner G., Domschke S. Exocrine pan-cre-atic insufficiency after gastric surgery: Assessment and tre-atment. Jn Lankisch PG (ed): Pancreatic enzymes in health and disease. Berlin: Springer, 1991. - P.147-153.

105. Eugene, , JR, Abdallah M. Carotid occlusive disease: pri-mary care of patients with or without symptoms // Geriatrics. 1999. - May 54:4 24-6. - P.29-30, 33.

106. Flancbaum-L; Wilson-GA; Choban-PS // The significance of a positive test of mor-phine cholescintigraphy in hospita-lized patients // Surg-Gynecol-Obstet. 1993. - Sep; 177 (3) . - P.227-230.

107. Frey, C.F., Suzuki M., Isaji S. Treatment of chronic, pancreatitis complicated by obstruction of common bile duct of duodenum // World J. Surg. 1990. - Vol. 14, № 3. - P. 59-65

108. Friess, H., Bohm J., Ebert M. Enzyme treatment after gastrointestinal surgery // Digestion. 1993. - Vol.54 (suppl.2). - P.48-53.

109. Gullo, L, Ventrucci M, Tomassetti P. et al. // Dig Dis Sei. 1999 - Jan. 44:1 - P.210-213.

110. Gullo, L. Judication for pancreatic enzyme treatment ih non-pancreatic digestive diseases // Digestion. 1993. -Vol.54. - P.43-47.

111. Gullo, L., Ventrucci M, Pezzilli R. // Br.J.Surg. -1987 Jan.74 (1) - P.44-47.

112. Halm, U., Loser C., Lohr M. A double-blind, randomized, multicentre, crossover study to provide equivalence of pan-creatin minimicrospheres versus microspheres in exocrine pancreatic insufficiency // Aliment.Pharmacol.Ther. 1999. -Jul 13. - P.951-7.

113. Hamwi, A., Veitl M., Maenner G. et al. // Wein Klin Wochenschr. 2000. - Jan. - P.32-35.

114. Hardt, P.D., Bretz L., Kraus A. Impaired exocrine pan-creatic function in chplelithiasis // XXXIX Meeting, London, UK Jul 9-12.1997. EPC 58/S2/97.

115. Imondi, A., Stradley R., Wolgemuth R. // Gut. -1972. Sep. - P.726-731.

116. Jorgensen, B.B., Pedersen N.T., Worning H. // Gas-tro-enterol. 1991. - Mar. 26:3. - P.321-326.

117. Kataoka, K., Hosoda M., Yasuda H. Assessment of exocrine pancreatic dysfunction in chronic pancreatitis // Digestion. 1999. - Vol.60(Suppl.1). - 86-92.

118. Lankisch, P.G., M. Buchler, J. Mosser et al. //A Pri-mer of Pancreatitis // Berlin: Springer, 1997.

119. Lankisch, P.G. // Digestion. 1987. - Vol.37 (Suppl. 1). - P.47-55.

120. Layer, P., Groger G. Fate of pancreatic enzymes in hu-man intestinal lumen in health and pancreatic insufficiency // Digestion. 1993. - Vol.54(Suppl.2). - P.10-4.

121. Lee, K.T., P.-Ching Sheen. Effct of Gallstones on Pan-creatic Acinar Cells. Eur., Surg.,Res/,1988; 20:341-351.

122. Littlewood, J.M., Littlewood A.E., Walters M.P. et al. // Fecal pancreatic elastase 1 in cystic fibrosis: a useful non-invasive measure of pancreatic function // 21st European custic fibrosis Conference (EW6CF), Davos (Switzerland), June 1-6, 1997.

123. Loser, C., Folsh U.R. Clinical and pharmacological aspects of pancreatic enzyme substitution therapy // Leben Magen Darm. 1991. - Vol.21:2. P.59-62, 65.

124. Mirkovic, D., Stankovic N., Petrovic M., et al. // Vojnsanit Pregl. 1991. - Jul-Aug. - P.309-312

125. Mossner, J. Is therre a place for pancreatic enzymes in the treatment of pain in chronic pan-creatitis // Digestion. 1993. - Vol.54(suppl.2). - P.35-39.

126. Mutsukura, T. Gallstone in pregnancy // Nippon-Rinsho. 1993.,- Vol. 51. - P. 1870-1874.

127. Pannwitz, H., Nürnberg D., Berndt H. Zur Epidemiologie von Gallenblasensteinen bei jun-gen Frauen // Leber.Magen. Darm. 1990. - Vol. 20. - P.189-192.

128. Pannwitz, H., Berndt H., Nürnberg D. Pravalenz der Cholelithiasis in Abhängigkeit von der Einnahme hormonaler Kontrazeptiva // Gastroenterol.J.- 1990.- Vol. 50. P.78-81.

129. Pansini, F., Campobasso C., Giorgetti L. et al. Influence of oral contraceptives on fasting gallbladder volume // Gynecol.Endocrinol. 1993. - Vol.7. - P.267-271.

130. Pap, A., Marosi E. New trends in the treatmentof exoicrine pancreas deficiency // Orv Hetil. 1992. - Nov 8 133:45 2885-90.

131. Radun, D., Malfertheiner P. // Ther Umsch. 1996. -May. - P.359-364. 1

132. Rap, A., Marosi E. et al. // Orv Hetil. 1992. -Nov. - P.2885-2890.

133. Rathmann, W., Wareham N., Icks A. // Exp.Clin. Endocrinol Diabetes. 2000. - Suppl.1.

134. Sekimoto, H., Shymada 0., Makanishi M. et al. Interrelationship between serum and fecal steroids // Jap.J.Med. -1983. Vol.22. - P.34-41.

135. Shoenheimer, R., Rittenberg D., Graft M. Deuterium as indicator in the study of intermedi-ary metabolism. IV. The1. Vol.11. P.221-229.

136. Stein, J., Schoonbroodt D., Jung M. et al. // Gastroenterol . Clin . Biol . 1996. - P.424-429.

137. Sun, P., Sheh C., Tsien S. // Zhong Wailk Z. 1962. - Oct. - P.628-630.

138. Traverso, L.W., Longmire W.P. Preservation'of the pylorus in pancreaticoduodenectomy.

139. Valdivieso, V., Covarrubias C., Siegel F. et al. Pregnancy and cholelithiasis: pathogenesis and natural course of gallstones diagosed in early puerperium // Hepatology. -1993. Vol.17. - P.1-4.

140. Wakasugi, H., Nakayama K., Abe M. et al. // Gastroenterol Jpn. 1976. - P.374-379.

141. Walkowiak, J., Cichy W.K., Herzig K.H. // Gastroenterol. 1999. - Feb. - P.202-207.