Комплексная диагностика заболеваний и повреждений мягких тканей кисти и предплечья тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.15, доктор медицинских наук Чуловская, Ирина Германовна

• Чуловская, Ирина Германовна
• доктор медицинских наук
• 2012

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Чуловская, Ирина Германовна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ МЯГКОТКАНОЙ ПАТОЛОГИИ КИСТИ И ПРЕДПЛЕЧЬЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Исторические аспекты развития лучевой диагностики.

1.2. Проблемы диагностики заболеваний и повреждений сухожилий кисти и предплечья.

1.3. Проблемы диагностики заболеваний и повреждений периферических нервов кисти и предплечья.

1.4. Проблемы диагностики инородных тел мягких тканей кисти и предплечья.

1.5. Проблемы диагностики доброкачественных мягкотканых новообразований кисти и предплечья.

1.6. Проблемы создания алгоритмов диагностики мягкотканой патологии кисти и предплечья.

Глава 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клиническая характеристика больных.

2.2. Принципы организации диагностического процесса.

2.3. Методика рентгенологического исследования.

2.4. Методика магнитно-резонансной томографии.

2.5. Методика ультрасонографии.

2.6. Статистическая обработка результатов исследования.

Глава 3. ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ СУХОЖИЛИЙ КИСТИ И ПРЕДПЛЕЧЬЯ.

3.1. УСГ и МРТ сухожилий кисти и предплечья в норме

3.2. Семиотика патологии сухожилий кисти и предплечья.

3.3. Исследование больных с повреждениями сухожилий кисти и предплечья на этапе диагностики. Собственные наблюдения.

3.4. Исследование больных с повреждениями сухожилий кисти и предплечья в периоде восстановительного лечения. Собственные наблюдения

3.5. Исследование больных с заболеваниями сухожилий кисти и предплечья. Собственные наблюдения.

3.6. Результаты исследования больных с патологией сухожилий кисти и предплечья.

Глава 4. ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ НЕРВОВ КИСТИ И ПРЕДПЛЕЧЬЯ.

4.1. УСГ и МРТ нервов кисти и предплечья в норме.

4.2. Семиотика патологии нервов кисти и предплечья и результаты исследования.

4.3. Исследование больных с патологией нервов кисти и предплечья на этапе диагностики. Собственные наблюдения

4.4. Исследование больных с патологией нервов кисти и предплечья в периоде восстановительного лечения. Собственные наблюдения

4.5. Результаты исследования больных с патологией нервов кисти и предплечья.

Глава 5. ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ИНОРОДНЫМИ ТЕЛАМИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ КИСТИ И ПРЕДПЛЕЧЬЯ.

5.1. Исследование больных с инородными телами мягких тканей к исти и предплечья. Собственные наблюдения.

5.2. Результаты исследования больных с инородными телами мягких тканей кисти и предплечья.

Глава 6. ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ МЯГКОТКАНЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ КИСТИ И ПРЕДПЛЕЧЬЯ

6.1. Исследование больных с доброкачественными мягкоткаными новообразованиями кисти и предплечья (общие принципы).

6.2. Исследование мягкотканых новообразований, исходящих из синовиальных структур (собственные наблюдения).

6.3 Исследование мягкотканых новообразований соединительнотканного происхождения (собственные наблюдения)

6.4 Исследование мягкотканых новообразований сосудистого происхождения (собственные наблюдения).

6.5 Исследование мягкотканых новообразований, исходящих из нервной ткани (собственные наблюдения).

6.6 Результаты исследования больных с доброкачественными мягкоткаными новообразованиями кисти и предплечья.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Комплексная диагностика заболеваний и повреждений мягких тканей кисти и предплечья»

Повреждения и заболевания ОДА во всем мире занимают 4-е место в общей структуре заболеваемости, находятся на 2-м месте в структуре причин временной нетрудоспособности, на 3-ем - среди причин первичной инвалидности и являются наиболее затратными [5, 6, 22, 36, 76, 128, 167, 342,395, 401].

Учитывая, что большая часть повреждений ОДА приходится на конечности, а среди сегментов конечностей наиболее уязвимой является кисть и нижняя треть предплечья, патология этой области представляет собой одну из важнейших социально-экономических проблем здравоохранения [15, 26, 33, 42, 49, 123, 172, 187, 192, 195, 237, 321, 371, 377, 401, 412]. Социальную значимость патологии кисти и предплечья усиливает тот факт, что даже при незначительных клинических проявлениях нарушение функции кисти может привести к утрате трудоспособности, ограничению бытовой активности пациента, развитию социальной недостаточности, снижению качества жизни, а нередко и к развитию психических расстройств [19, 31, 49, 114, 117, 189, 194, 209, 294, 372].

Оказание помощи больным с патологией кисти и предплечья до сих пор несовершенно. Осложнения (до 60,7%), неудовлетворительные исходы (от 9,8 до 70,14%) и высокая инвалидизация (от 12,5 до 31,3%) сопровождает травмы и заболевания кисти и предплечья во всем мире [4, 7, 9, 32, 41, 44, 46,48, 49, 109, 116, 118, 137, 139, 149, 165, 197,407].

Сложность диагностики патологии кисти и предплечья во многом обусловлена специфическими особенностями ее анатомии, физиологии и биомеханики [281, 400, 427]. Клиническая картина патологических процессов этой области в каждом конкретном случае зависит от вида вовлеченных анатомических структур, локализации патологического очага, качества оказания первой помощи или предшествующего лечения, времени, прошедшего от начала заболевания или с момента травмы, а также состояния окружающих тканей [33, 233, 294]. Это создает бесконечное разнообразие нозологических форм заболеваний и повреждений с общностью симптоматики - с одной стороны, и множество одноименных патологических процессов с различными клиническими проявлениями - с другой [26, 119, 372]. Кроме того, многообразие анатомических мягкотканых и костно-хрящевых элементов, сосредоточенных на кисти и предплечье, их близкое анатомическое взаиморасположение и функциональное взаимовлияние определяет высокую частоту многокомпонентной патологии (от 36 до 80%) с наслоением и взаимным отягощением клинической симптоматики [42, 49 222].

Распространенное в практической медицине заблуждение о простоте диагностики травм и заболеваний кисти, порождает недооценку необходимости тщательного и всестороннего обследования пациентов с обязательным выявлением индивидуальных особенностей патологии в каждом конкретном случае, как при диагностике, так и в процессе реабилитации. В результате ошибки диагностики при травмах и заболеваниях кисти и предплечья составляют от 28 до 69,9% (при многокомпонентной патологии до 94,4 %), а при их последствиях - 44,91% в структуре причин стойкой и временной утраты трудоспособности [2, 17, 18, 33, 36, 41, 44, 46, 48, 49. 133, 137, 197, 206, 371].

Неверно поставленный диагноз становится причиной неадекватной тактики лечения и несвоевременного оказания специализированной медицинской помощи, а отсутствие информации о состоянии заинтересованных анатомических структур в послеоперационном периоде приводит к неадекватной восстановленной терапии [48, 78, 115, 222]. Многочисленные литературные источники указывают на прямую зависимость результата лечения от качества мероприятий в восстановительном периоде [15, 36, 198; 407, 295, 209] Несмотря на это, до

80% больных с травмами и заболеваниями верхней конечности не получают реабилитационное лечение, у 43,7% в выписке из стационара отсутствуют адекватные рекомендации, а у 8% даже при лечении в стационаре обнаруживаются ошибки ведения восстановительного периода [116, 133].

Особенно высоки показатели ошибок диагностики и лечения у пациентов, помощь которым оказывается в неспециализированных лечебных учреждениях. Следует отметить, что своевременная диагностика осложнений и выявление ошибок лечения у этой группы больных с помощью клинического обследования затруднена и на этапе последующего обращения в специализированные отделения в связи с отсутствием адекватного описания выполненных им лечебных манипуляций и оперативных вмешательств [11,51, 79].

В настоящее время в различных областях медицины огромную роль играют методы лучевой диагностики (ЛД) В развитых странах мира современный период характеризуется тенденцией к расширению областей применения ультрасонографии (УСГ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) с одновременным сужением показаний для методов инвазивных и связанных с лучевой (рентгеновской) нагрузкой [1, 59, 64, 423, 159].

Сложность создания системы диагностики для кисти и предплечья связана с анатомо-физиологическими и патоморфологическими особенностями этой области, характеризующимися разнообразием тканей и структур, резко отличающихся по особенностям взаимодействия с тем или иным видом излучения. К настоящему времени роль современной ЛД в патологии кисти и предплечья в полной мере не определена. На практике обследование больных в большинстве случаев ограничено клиническим и рентгенологическим исследованиями, а попытки использовать современные методы ЛД нередко приводят к отягощению алгоритмов заведомо неинформативными в конкретной клинической ситуации или дублирующими друг друга методами. В литературе оценка информативности

ЛД (в том числе и УСГ) рассматривается преимущественно с точки зрения возможности подтверждения или опровержения клинического диагноза, без учета важной для клинициста информации об индивидуальных особенностях патологического процесса на всех этапах лечения.

Таким образом, медицинская и социальная актуальность рассматриваемой проблемы с одной стороны обоснована как высокой частотой повреждений и заболеваний кисти и предплечья, так и огромным количеством диагностических ошибок и неудовлетворительных результатов. С другой стороны, она подтверждается неоднозначностью отношения к роли и возможностям современных методов ЛД в травматологии и ортопедии кисти и предплечья, ограниченностью их использования в клинической практике, отсутствием динамичных методик и алгоритмов комплексного обследования на этапах диагностики и лечения, адаптированных к конкретной клинической ситуации. Все вышеперечисленное явилось основанием для выполнения данной работы.

Цель исследования: создание системы комплексной диагностики основных форм повреждений и заболеваний мягких тканей кисти и предплечья с целью распознавания индивидуальных особенностей патологического процесса на всех этапах лечения.

Для решения поставленной цели определены следующие задачи:

1. Разработать систему создания и выполнения алгоритма диагностики с использованием современных неинвазивных методов ЛД при патологии мягких тканей кисти и предплечья.

2. Дать сравнительную оценку диагностическим возможностям УСГ и МРТ в исследовании сухожилий и нервов кисти и предплечья в норме и патологии.

3. Дать сравнительную оценку диагностическим возможностям УСГ и РГ при ИТ мягких тканей кисти и предплечья.

4. Дать сравнительную оценку диагностическим возможностям УСГ и МРТ в исследовании основных форм доброкачественных МТН кисти и предплечья.

5. Установить роль УСГ в выявлении индивидуальных особенностей патологического процесса при повреждениях и заболеваниях сухожилий и нервов, ИТ и доброкачественных МТН кисти и предплечья.

6. Разработать методику УСГ наблюдения за процессом восстановления анатомических структур кисти и предплечья с целью коррекции реабилитационных мероприятий, раннего выявления осложнений и ошибок лечения.

7. Разработать алгоритмы комплексной диагностики, позволяющие обеспечить своевременное и точное распознавание основных форм патологии мягких тканей кисти и предплечья.

Научная новизна

Впервые представлено обобщающее исследование возможностей комплексной ЛД у больных с основными формами повреждений и заболеваний мягких тканей кисти и предплечья. Разработана система создания и выполнения алгоритма диагностики при мягкотканой патологии кисти и предплечья. Впервые предложена количественная оценка возможностей сравниваемых методов диагностики, построенная на основе анализа экспертной информации с помощью ранжирования альтернатив, упорядочиваемых по предпочтениям.

Впервые представлена методика УСГ определения размеров дефекта нервного ствола при его повреждении [патент на изобретение по заявке № 2005141393]. Впервые представлена методика УСГ определения срока заключительного этапа оперативного лечения (методом дозированного вытяжения) при последствиях повреждений нервов [патент на изобретение по заявке № 2005141392]. Представлена методика УСГ наблюдения процесса регенерации сухожилий сгибателей и разгибателей в послеоперационном периоде [патент на изобретение № 2188599 по заявке № 2001105837].

Впервые представлены возможности УСГ в раннем выявлении послеоперационных осложнений и ошибок лечения.

Впервые определены показания и противопоказания к УСГ и МРТ при повреждениях и заболеваниях сухожилий и нервов ИТ и доброкачественных МТН кисти и предплечья, учитывающие индивидуальные особенности патологии. Уточнена и дополнена сонографическая семиотика патологии мягких тканей кисти и предплечья.

В соответствии с полученными результатами впервые разработаны алгоритмы комплексной диагностики основных форм повреждений и заболеваний мягких тканей кисти и предплечья, адаптированные к анатомофизиологическим и патоморфологическим особенностям исследуемой области.

Практическая значимость

Для практического здравоохранения предложены алгоритмы комплексной диагностики повреждений и заболеваний сухожилий и нервов, ИТ и МТН кисти и предплечья, позволяющие при максимальном сокращении количества методов ЛД и исключении инвазивных методов исследования обеспечить своевременную и точную диагностику, установить сопутствующую патологию, а также дать индивидуальную характеристику патологического процесса, что может быть использовано для выбора метода лечения и предоперационного планирования.

УСГ определена ведущим методом ЛД при патологии сухожилий и нервов, ИТ и МТН кисти и предплечья. Даны методические рекомендации УСГ исследования мягкотканых структур кисти и предплечья на этапе диагностики и в периоде восстановительного лечения с целью коррекции реабилитационных мероприятий, раннего выявления послеоперационных осложнений и ошибок лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Использование неинвазивных методов ЛД (УСГ, МРТ и РГ) при повреждениях и заболеваниях мягких тканей кисти и предплечья позволяет обеспечить своевременную и точную диагностику, определить индивидуальные особенности патологического процесса.

2. Алгоритмы комплексной диагностики патологии мягких тканей кисти и предплечья, должны учитывать как физико-технические характеристики методов ЛД (РГ, МРТ, УСГ), так и анатомофизиологические и патоморфологические особенности исследуемой области.

3. УСГ является ведущим методом в системе диагностики и определении индивидуальных особенностей патологического процесса при повреждениях и заболеваниях сухожилий и нервов, а также ИТ и доброкачественных МТН кисти и предплечья.

4. УСГ является эффективным методом изучения процесса регенерации сухожилий и восстановления нервов, а также исследования мягких тканей кисти и предплечья в послеоперационном периоде с целью раннего выявления осложнений и ошибок лечения.

Внедрение результатов исследования В настоящее время материалы исследования внедрены в практическую работу 1 травматологического отделения Московской Городской клинической больницы № 4 Департамента здравоохранения города Москвы; отделения микрохирургии и травмы кисти и отделения ультразвуковой диагностики ФБГУ ЦНИИТО им. H.H. Приорова Минздравсоцразвития России, травматологического отделения ФГУ КБ им. Семашко (РЖД) (Москва); сети медицинских центров «Бест-клиник» (Москва). Основные положения научного исследования используются в процессе обучения студентов 4-5 курсов, клинических ординаторов, аспирантов и слушателей ФПК на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ РНИМУ им. Н.И. Пирогова и ФПК ГОУИПК ФМБА России.

Апробация исследования

Основные научные положения диссертации доложены и обсуждены на:

• Городской научно-практической конференции «Современные методы лечения повреждений кисти и их последствий», Москва, Научно-исследовательский институт им. Н.В.Склифосовского, 2002 г.;

• 4-ом конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием, Ярославль, 2003г.;

• 364 заседании общества травматологов-ортопедов г. Смоленска и Смоленской области, Смоленск, 2003 г.;

• 38-ой научно-практической межрегиональной конференции врачей «Профилактика - основа современного здравоохранения»; Ульяновск, 2003г.

• Юбилейной научно-практической конференции «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей» Москва, 2003 г.;

• V научно-практической конференции «Современные тенденции комплексной диагностики и лечения заболеваний скелетно-мышечной системы», Москва, 2004 г.;

• 9th Congress of the International Federation of Societies for Surgery of the Hand. Budapest, Hungary, 2004, (2 выступления);

• II юбилейной научно-практической международной конференции «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний кисти», Москва, 2005 г.;

• научно-практической конференции с международным участием «Заболевания опорно-двигательной системы (новое в диагностике, лечении и реабилитации)», Москва, 2005г;

• VI научно-практической конференции «Передовые технологии диагностики и лечения в травматологии, ортопедии и спортивной медицине», Москва, 2006 г.;

• заседании кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ Белорусского государственного медицинского университета, Минск, 2006 г.;

• I съезде общества кистевых хирургов России, Ярославль, 2006 г.;

• XIII съезде травматологов-ортопедов России. Самара, 2006 г.;

• Congresului vi al ortopezilor traumatologilor din república Moldova, Chisinau, Moldova, 2006;

• Друга регюнальна оргазацшно-методична конференщя «Проблемш питания лшкування захворювань та пошкоджень khctí в сучасних умовах».

Дншропетровськ, Украша, 2007 р.; th

• 10 Triennial Congress of the International Federation of Societies for Surgery of the Hand (IFSSH). Sydney, Australia, 2007;

• науково-практична конференщя з мiжнapoднoю участю «Лшування травм верхньо1 юнщвки та ix наслщюв» Khíb, yKpaiHa, 2007 р.;

• I Международном конгрессе «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности» Москва, 2007 г.;

• науково-практична конференщя з м1жнародною участю «Медико-сощальна експертиза i реабттащя хворих внаслщок травм i захворувань опорно-рухового аппарату» Дншропетровськ, Украша, 2008 р.;

• 7 Congress of Asian Pacific Federation of Societies for Surgery of the Hand. Hong Kong, China, 2008;

• II Всероссийском съезде кистевых хирургов. Санкт-Петербург, 2008 г.

• Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной юбилею кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ «Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей» Москва, 2008 г.;

• Городской научно-практической конференции «Повреждения кисти и их последствия: современный подход к лечению», Москва, Научно-исследовательский институт им. Н.В.Склифосовского, 2009 г.;

• III Всероссийском съезде кистевых хирургов и 2-ом Международном конгрессе «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности. Москва. 2010 г.; th

• 11 Triennial Congress of the International Federation of Societies for Surgery of the Hand. Seoul, Korea. 31 October ~ 4 November 2010.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 97 научных работ (среди них 15 статей в журналах ВАК и 2 медицинские технологии), получено 3 патента на изобретение РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 360 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6-и глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 200 отечественных и 229 иностранных источников. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 99 рисунками.