Комплексное исследование состояния респираторной зоны лёгких при хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астме тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Михайловичева Анна Игоревна

• Михайловичева Анна Игоревна
• кандидат наук
• 2026

Оглавление диссертации кандидат наук Михайловичева Анна Игоревна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ СОСТОЯНИЯ РЕСПИРАТОРНОЙ ЗОНЫ ЛЕГКИХ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ И БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ

1.1. Основные понятия анатомии и физиологии дыхания

1.2. Методы исследования функции внешнего дыхания

1.2.1 Спирометрия

1.2.2. Капнометрия

1.2.3. Диффузионная способность легких

1.2.4. Метод вымывания азота при множественном дыхании

1.3. Заключение по обзору литературы

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

2.1 Клинический материал

2.2 Методы исследования

2.3 Статистические методы

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СОСТОЯНИЯ РЕСПИРАТОРНОЙ ЗОНЫ ЛЕГКИХ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ И У КУРЯЩИХ ЛИЦ

3.1. Результаты спирометрии у пациентов с ХОБЛ и курящих лиц

3.2. Результаты капнометрии у пациентов с ХОБЛ и курящих лиц

3.3.Исследование диффузионной способности легких у пациентов с ХОБЛ и курящих лиц

3.4. Оценка равномерности легочной вентиляции методом вымывания азота при множественном дыхании у пациентов с ХОБЛ и курящих лиц

3.5. Оценка индекса неравномерности вентиляции в ацинарной зоне (Sacin) у пациентов с ХОБЛ, курящих лиц и здоровых лиц

3.6. Оценка состояния респираторной зоны у курящих лиц с отсутствием симптомов и курящих лиц с

признаками хронического бронхита

ГЛАВА ^.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯСОСТОЯНИЯ РЕСПИРАТОРНОЙ ЗОНЫ ЛЕГКИХ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ

4.1. Результаты спирометрии у пациентов с бронхиальной астмой

4.2. Результаты капнометрии у пациентов с бронхиальной астмой

4.3.Исследование диффузионной способности легких у пациентов с бронхиальной астмой

4.4. Оценка равномерности легочной вентиляции методом вымывания азота при множественном дыхании у пациентов с бронхиальной астмой

ГЛАВА VI. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ

5.1. Клинический пример. Пациент с ХОБЛ

5.2. Клинический пример. Курящий обследуемый

5.3. Клинический пример. Пациент с БА

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОКЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Комплексное исследование состояния респираторной зоны лёгких при хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астме»

Актуальность темы исследования

Респираторная зона легких (РЗЛ)-это совокупность структур легких, включающих респираторные бронхиолы, альвеолярные ходы, альвеолярные мешочки, главной функцией которых является газообмен [13]. Поражение респираторной зоны легких встречается при многих заболеваниях легких, в т.ч. при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и бронхиальной астме (БА). В данной работе был проведен анализ состояния респираторной зоны лёгких у пациентов ХОБЛ и БА -наиболее распространенными хроническими обструктивными заболеваниями легких. Результаты оценки респираторной зоны при ХОБЛ и БА сопоставляли с ее состоянием у курящих лиц и практически здоровых некурящих.

Одним из наиболее распространенных заболеваний легких является хроническая обструктивная болезнь легких. ХОБЛ вызывается воздействием вдыхаемых веществ, особенно табачного дыма и загрязняющих поллютантов [7,45].

Показано, что главным фактором развития ХОБЛ является курение. Патогенез ХОБЛ включают воспаление, окислительный стресс и ремоделирование дыхательных путей, приводящие к ускоренному старению легких. В своих отчетах эксперты GOLD определяют ХОБЛ как заболевание (гетерогенное состояние) с поражением дыхательных путей (бронхит, бронхиолит) и/или альвеол [45,109]. Таким образом, респираторная зона лёгких входит в область поражения при этой патологии. Учитывая, что табачный дым является основным экзогенным фактором негативного воздействия на респираторную зону легких у больных ХОБЛ, в нашу работу также были включены длительно курящие лица без установленного диагноза ХОБЛ.

Помимо ХОБЛ, распространенным обструктивным заболеванием легких является бронхиальная астма [5, 44]. БА-это гетерогенное заболевание, характеризующиеся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности, и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей. Воспаление и ремоделирование дыхательных путей при БА затрагивают дыхательные пути разного диаметра, в том числе малого (с внутренним диаметром менее 2 мм), которые входят в респираторную зону легких. Дисфункция малых

дыхательных путей может сопровождаться более выраженной гиперреактивностью бронхов, худшим контролем за лечением заболевания и большему количеству обострений [36].

Таким образом, при БА и ХОБЛ респираторная зона претерпевает значительные изменения, ведущие к нарушениям функции легких. Следовательно, более глубокая оценка нарушений респираторной зоны легких при этих заболеваниях имеет большое значение для своевременной диагностики и адекватного лечения.

Степень разработанности темы

В соответствии с национальными и международными стандартами и клиническими рекомендациями по лечению хронической обструктивной болезнью легких [7,45] и бронхиальной астмы [5,44] основным методом функциональной диагностики является спирометрия, предназначенная для выявления обструкции дыхательных путей. Однако спирометрия не позволяет диагностировать нарушения в респираторной зоне лёгких. Основой поражения респираторной зоны легких являются такие патологические нарушения, как неравномерность легочной вентиляции, неравномерность распределения вентиляционно-перфузионных соотношений и, в конечном итоге нарушение диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану.

В связи с этим для оценки состояния респираторной зоны легких особую значимость приобретает такие методы, как, капнометрия, метода вымывания азота при множественном дыхании (ВМД) и диффузионный тест.

Цель исследования

Улучшение диагностики поражения респираторной зоны легких у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, бронхиальной астмой, а также у курящих лиц на основе комплексного и дифференцированного применения и сравнительного анализа информативности методов капнометрии, вымывания азота и диффузионного теста при сопоставлении с методом спирометрии.

Задачи исследования

1. Проанализировать диагностическую информативность капнометрии, метода вымывания азота при множественном дыхании и диффузионного теста в сравнении со спирометрией для оценки состояния респираторной зоны легких у больных хронической обструктивной болезнью легких среднетяжелого течения.

2. Оценить состояние респираторной зоны у курящих лиц, в том числе у лиц с хроническим бронхитом при помощи, капнометрии, метода вымывания азота при множественном дыхании и диффузионного теста в сравнении с результатами спирометрии.

3. Проанализировать диагностическую информативность капнометрии, метода вымывания азота при множественном дыхании и диффузионного теста в сравнении с показателями спирометрии для оценки состояния респираторной зоны легких у пациентов с бронхиальной астмой средней степени тяжести с частично контролируемым течением болезни в фазе обострения.

4. Разработать и обосновать оптимальный диагностический подход к оценке состояния респираторной зоны легких у больных БА и ХОБЛ, а также у курящих лиц, в том числе у курящих лиц с хроническим бронхитом.

Научная новизна

Впервые в сравнительном аспекте проведено комплексное исследование состояния респираторной зоны легких у пациентов с ХОБЛ, БА и у курящих лиц (в том числе у лиц с хроническим бронхитом) с помощью сочетанного применения капнометрии, диффузионного теста и метода вымывания азота при множественном дыхании в сравнении с показателями спирометрии. При комплексной оценке состояния респираторной зоны легких были выявлены изменения функционального состояния легких у пациентов с БА по данным капнометрии и метода вымывания азота, у пациентов с ХОБЛ нарушения выявлялись всеми методами, включая обструктивные изменения при спирометрии, тогда как у курящих лиц с хроническим бронхитом нарушения выявлялись при использовании капнометрии, диффузионного теста, при этом спирометрия не выявляла значимых изменений. У бессимптомных курящих лиц также были выявлены изменения при капнометрии при нормальных показателях спирометрии.

Обоснована информативность методов капнометрии, оценки диффузионной способности легких и метода вымывания азота при множественном дыхании в комплексной оценке функции внешнего дыхания у пациентов с ХОБЛ, БА и курящих лиц. Проведено сравнение информативности этих методов с методом спирометрии - наиболее часто используемым методом исследования функции дыхания при БА и ХОБЛ.

Впервые предложена схема континуума прогрессирования поражения респираторной зоны легких у курящих лиц вплоть до развития хронической обструктивной болезни легких.

Теоретическая и практическая значимость работы

Предложен дифференцированный подход к использованию метода спирометрии, капнометрии, метода вымывания азота при множественном дыхании и диффузионного теста у пациентов с ХОБЛ и БА среднетяжелого течения в стадии обострения и у курящих лиц.

Обосновано применение капнометрии, диффузионного теста, метода вымывания азота при множественном дыхании для диагностики состояния респираторной зоны легких при ХОБЛ и БА, а также у курящих лиц.

У пациентов со стихающим обострением БА применение капнометрии позволило выявить нарушения респираторной зоны легких при незначительных изменениях при спирометрии. Наиболее выраженные нарушения равномерности вентиляции методом ВМД выявлены у пациентов с БА и у пациентов с ХОБЛ. У пациентов с ХОБЛ, а также у курящих лиц нарушения распределения вентиляционно-перфузионных соотношений выявляются методом капнометрии.

Показано, что наиболее информативными методами оценки состояния респираторной зоны легких при БА среднетяжелого течения в стадии обострения являются: капнометрия и метод вымывания азота, при ХОБЛ эффективны все методы, а у курящих лиц с признаками хронического бронхита - капнометрия на глубоком выдохе, а также диффузионный тест.

Спирометрия, как метод выявления обструктивных нарушений вентиляции, выявлял наиболее значимые изменения только у пациентов с ХОБЛ и у части пациентов с БА.

Методология и методы исследования

Данное научное исследование представляет собой обсервационное когортное исследование с общей числом участников 140 человек. Пациенты были разделены на 4 группы: пациенты с ХОБЛ, пациенты с БА, курящие лица бессимптомные и курящие лица с признаками хронического бронхита. Было проведено исследование функции внешнего дыхания с помощью спирометрии, а также проведена оценка состояния респираторной зоны легких с помощью комплекса методов: капнометрии, метода вымывания азота и диффузионного теста с последующей интерпретацией полученных результатов. Все диагностические исследования, проводимые в отделении функциональной диагностики, выполнялись с обязательным подписанным информированным согласием перед проведением диагностического исследования. Все исследования у каждого пациента проводились в один день в утренние часы.

Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием среды для статистических вычислений R 4.3.2 (R Foundation for Statistical Computing, Вена, Австрия).

Для статистического анализа у пациентов с бронхиальной астмой использовались методы описательной статистики, представленные в виде медианы, 1-ого и 3-его квартилей - для количественных показателей с асимметричном (ненормальным) распределением. Для сравнения групп в отношении количественных показателей использовался тест Манна-Уитни, в отношении категориальных - точный тест Фишера. Для сравнения показателей в динамике (сравнения парных выборок) использовался тест Уилкоксона.

Для статистического анализа пациентов с ХОБЛ и курящих лиц использовались описательные статистики представлены в виде абсолютной и относительной частот для категориальных переменных и медианы (1-ый и 3-ий квартили) - для количественных. Для сравнения групп в отношении количественных показателей использовался тест Манна-Уитни. Для сравнения показателей в динамике (сравнения парных выборок) использовались тест Уилкоксона в случае количественных переменных. Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.

Корреляционный анализ проводился при помощи непараметрической ранговой корреляции по Спирмену.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных с хронической обструктивной болезнью легких в дополнение к спирометрии, выявляющей обструктивные изменения дыхательных путей, с целью оценки состояния респираторной зоны легких целесообразно использовать капнометрию, с помощью которой выявляется неравномерность распределения вентиляционно-перфузионных соотношений в легких, метод вымывания азота при множественном дыхании, выявляющий неравномерность легочной вентиляции и диффузионный тест, оценивающий степень нарушения диффузии через альвеолярно-капиллярную мембрану.

2. Функциональное состояние респираторной зоны легких у пациентов с бронхиальной астмой среднетяжелого течения в стадии обострения может быть оценено методом капнометрии и методом вымывания азота при множественном дыхании.

3. Нарушения в респираторной зоне лёгких у курящих лиц с признаками хронического бронхита могут быть выявлены с помощью капнометрии, метода вымывания азота, а также с помощью диффузионного теста даже при нормальных показателях спирометрии. У курящих лиц даже без клинических проявлений хронического бронхита нарушения в респираторной зоне лёгких могут выявляться при капнометрии.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Положения диссертационной работы соответствуют требованиям паспорта научной специальности ВАК Российской Федерации (медицинские науки): 3.1.29 «Пульмонология», пункт 1 -«Изучение органов дыхания, газообменной и не респираторной функции легких в эксперименте и у человека (в эмбрио- и филогенезе, в возрастном аспекте, как в норме, так и при различных патологических состояниях) с использованием морфологических, гистохимических, молекулярно-биологических, инструментальных, культуральных, микробиологических и других методов исследования».

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность результатов исследования, научных положений, выводов и рекомендаций основывается на репрезентативных объемах и качестве выборочных совокупностей, актуальных и адекватных задачам методах исследования и сбора данных, применении автоматизированных программ статистического анализа.

Основные результаты диссертационного исследования были доложены и обсуждены на ХУВсероссийской конференции «Функциональная диагностика 2023» (30 мая - 1 июня 2023 г., г. Москва), XX Международной конференции Республика Кыргызстан г. Бишкек «Study of respiratory function of the lungs in patients with COPD and smokers» (21-23 октября 2023 г., г.Бишкек); на УПВсероссийской конференции Российской ассоциации специалистов функциональной диагностики (РАСФД) и ФМБА России «Актуальные вопросы функциональной и ультразвуковой диагностики» (2627 октября 2023 г., г. Челябинск); Всероссийской научно-практической конференции «Инструментальная диагностика в руках клинициста-2024» (16-17 февраля г. Санкт-Петербург), на научном заседании кафедры внутренних болезней Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России (2024) протокол № 13, на УШВсероссийской конференции РАСФД и ФМБА России «Актуальные вопросы функциональной и ультразвуковой диагностики» (25-26 октября 2024 г., г. Иваново), на XVII Всероссийском научно-образовательном форуме «Медицинская диагностика-2025» (27-29 мая 2025 г. г. Москва), на 1ХВсероссийской конференции РАСФД и ФМБА России «Актуальные вопросы функциональной и ультразвуковой диагностики» (30-31 октября 2025 г., г. Нижний Новгород).

Связь темы диссертационной работы с планом научных работ организации

Исследование выполнялось в соответствии с планом научных исследований Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России (номер государственной регистрации 121110800178-4 от 08.11.2021 г.)

Внедрение результатов исследования в практику

Теоретические и практические положения, сформулированные и выдвинутые в диссертации, внедрены и активно используются в программах подготовки ординаторов и на курсах повышения квалификации врачей на кафедрах внутренних болезней и клинической физиологии и функциональной диагностики Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России. Применение изученных методов исследования осуществляется в ФГБУ ФНКЦ ФМБА России, г. Москва.

Личный вклад автора

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации, состоит в: формулировке идеи и концепции исследования, сборе материала в виде клинического обследования 140 пациентов и добровольцев, проведения функциональных методов исследования, формировании базы данных, статистической обработке результатов исследований, их анализе, подготовке текста рукописи, включая раздел выводов и практических рекомендаций, а также подготовки и оформления научных публикаций.

Публикации по теме диссертации

По материалам выполненной диссертационной работы были опубликованы 3 научные статьи в печатных изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки Российской Федерации для публикации основных научных результатов и выводов диссертационных исследований, а также 4 тезисные научные печатные работы.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 105 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 таблицами и 17 рисунками, а также содержит 2 приложения. Работа состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных наблюдений, обсуждения результатов исследования, вводов и

практических рекомендаций. Библиографический список содержит 111 источников, включая 21 отечественную и 90 иностранных публикаций.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ СОСТОЯНИЯ РЕСПИРАТОРНОЙ ЗОНЫ ЛЕГКИХ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ И БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ

1.1. Основные понятия анатомии и физиологии дыхания

Строение дыхательной системы

Легкие включают дыхательные пути и респираторную зону. Дыхательные пути делятся на верхние и нижние. Верхние дыхательные пути состоят из полости носа, носоглотки и глотки. Основная функция верхних дыхательных путей - подготовка воздуха к газообмену в альвеолах. Нижние дыхательные пути начинаются от уровня нижнего края перстневидного хряща гортани. На уровне угла грудины трахея делится на правый и левый главные бронхи, с каждым последующим делением количество бронхов примерно удваивается [1,3].

По классической схеме Э. Вейбеля [1] ветвления дыхательных путей имеется 23 генерации бронхов. Проводящая зона включает бронхи от 1-й до 16-й генерации, в этой зоне происходит подготовка воздуха к газообмену. Проводящая зона, трахея и верхние дыхательные пути составляют анатомическое мертвое пространство (объем воздуха, не участвующий в газообмене). С 17-й генерации начинают появляются единичные альвеолы, их количество увеличивается в дистальном направлении. Здесь начинается газообмен. Дистальные дыхательные бронхиолы заканчиваются альвеолярными ходами. Таким образом, формируется респираторная или дыхательная зона, содержащая альвеолы, участвующие в газообмене [1,3]. Слизистая оболочка в крупных бронхах состоит из реснитчатого эпителия, между реснитчатыми клетками располагаются секреторные бокаловидные клетки. Совокупность вышеописанных клеток и железы в подслизистой оболочке бронхиальной стенки представляют основу мукоцилиарного аппарата, главной функцией которого является и очистка воздуха и его подготовки к газообмену. Продвигаясь от крупных к мелким бронхам, уменьшается количество хрящевой ткани. Бронхи диаметром менее 2 мм (примерно с 11-й генерации), с отсутствием хрящевого скелета, могут изменять свой просвет и спадаться при выдохе при потере эластической поддержки альвеол, особенно при форсированном выдохе, когда повышается внутригрудное давление.

Это так называемый экспираторный коллапс мелких бронхов, характерный для эмфиземы легких, когда эластическая тяга уменьшается на вдохе и происходит увеличение просвета бронхов, а на выдохе, особенно форсированном, эластическая сила снижается, что приводит к задержке воздуха в легких. [1,3].

Ацинус является структурно-функциональной единицей легкого, где происходит газообмен. Ацинус представляет собой разветвление терминальной бронхиолы, делящейся на респираторные бронхиолы 2 и 3-го порядка и альвеолярные ходы, альвеолярные ходы заканчиваются альвеолярными мешочками с опутывающими их капиллярами малого круга кровообращения. У человека на один альвеолярный ход (конечная часть респираторной бронхиолы) в среднем приходится 21 альвеола [1,3].

Мертвое пространство.

Как было представлено выше, в газообмене не участвуют верхние дыхательные пути, трахея и бронхи до 16 генерации. Эти структуры образуют анатомическое мертвое пространство. Альвеолы недостаточно кровоснабжающиеся (зоны гипоперфузии и гипервентиляции) также в газообмене не участвуют и образуют альвеолярное мёртвое пространство. Анатомическое и альвеолярное мертвое пространство в совокупности составляют физиологическое мёртвое пространство. При заболеваниях легких может наблюдаться увеличение физиологического мертвого пространства за счет увеличения альвеолярного из-за несоответствия вентиляции и перфузии в разных участках легких [33, 56, 61]. У здорового человека в газообмене равномерно участвуют все альвеолы, поэтому физиологическое мёртвое пространство соответствует анатомическому.

Увеличение физиологического мертвого пространства нарушает газообмен в альвеолах и может привести к развитию гипоксемии [40, 43, 82]. При таких патологических состояниях, как обструкция дыхательных путей, может увеличиваться объем физиологического мертвого пространства за счет альвеолярного мертвого пространства, что приводит к развитию артериальной гипоксемии [46, 88]. Основной причиной при этом становится неравномерность распределения вентияционно-пефузионных соотношений в разных участках легких [3, 7].

Хронические обструктивные заболевания легких и курение часто сопровождаются увеличением альвеолярного мертвого пространства за счет роста неравномерности распределения вентиляционно-перфузионных соотношений.

Респираторная зона легких. Газообмен в легких

Респираторная зона легких (РЗЛ)представляет собой отдел легких дистальнее 17- генерации бронхов и включающий в себя респираторные бронхиолы и альвеолярные ходы [13]. Основная функция РЗЛ — это газообмен. У взрослого человека объем респираторной зоны составляет в среднем около 3 литров на уровне спокойного выдоха. Общее количество альвеол у человека - примерно 500 млн. В респираторной зоне происходит газообмен кислорода и углекислого газа через альвеолярно-капиллярную мембрану [1,3].

При продвижении от проксимальных к дистальным бронхам резко увеличивается их суммарный просвет. Воздух проходит по проксимальному участку бронхов при вдохе с достаточно большой скоростью по механизму конвективного переноса. Однако, далее линейная скорость движения воздуха резко падает. Поэтому основным механизмом вентиляции на уровне дистальных бронхов и бронхиол является диффузия газов по градиенту их парциального давления (кислорода в дистальном направлении, углекислого газа в обратном направлении [1,3].

Следовательно, газообмен по длине воздухоносных путей проходит за счет двух процессов: 1) конвективный перенос воздуха в проксимальных бронхах; 2) диффузия газов в дистальных бронхах. Таким образом газовый состав в альвеолах практически не меняется от вдоха к выдоху. Одной из важных физиологических констант организма является постоянство газового состава внутри альвеол, определяющих постоянство газового состава артериальной крови. Эффективное внешнее (легочное) дыхание осуществляется за счет трех взаимосвязанных процессов: вентиляции, капиллярной перфузии на уровне альвеол (необходимо строгое выполнение соотношение объема вентиляции и объема перфузии - вентиляционно-перфузионное соотношение (ВПО)) и диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану. Только в альвеолах, которые перфузируются кровью, будет происходить диффузия газов. Поэтому причиной снижения диффузионной способности легких может стать несоответствие вентиляции и кровотока в легких [1,3,17].

Таким образом, вентиляция, диффузия и перфузия являются основными процессами, обеспечивающие выполнение главной функции легких - газообмена. Каждая альвеола имеет свои особенности вентиляции и кровотока, в разных участках легкого соотношение вентиляции и кровотока различается [9].

Для эффективного газообмена альвеолы должны вентилироваться и перфузироваться. Для всего легкого в целом соотношение объемов альвеолярной вентиляции и капиллярного кровотока (ВПО) составляет 0,8-1.0. Оно равно отношению минутной альвеолярной вентиляции и к минутному кровотоку по малому кругу кровообращения, но также важно, чтобы ВПО сохранялось равным 0,8 - 1 не только для целого легкого, но и для каждой альвеолы [84].

В нормальных условиях имеется небольшая неравномерность распределения ВПО за счет неравных вертикальных градиентов вентиляции и перфузии [3,16, 17, 81, 108].

Газообмен в альвеолах происходит за счет диффузии. Попадая из альвеол в капиллярную кровь, газы проходят через альвеолярный сурфактант, альвеолярный эпителий, базальную мембрану и эндотелий капилляров. Согласно первому закону диффузии Фика, диффузия газа через альвеолярно-капиллярную мембрану возрастает при нескольких условиях: увеличения площади поверхности альвеолярно-капиллярной мембраны, повышенной разницы альвеолярно-капиллярного градиента парциального давления газа (PA-а), повышенной растворимости газа, уменьшения толщины альвеолярно- капиллярной мембраны [3,11].

В состоянии покоя альвеолярная вентиляция и легочный кровоток примерно одинаковы и составляют около 5 л/мин. Альвеолярная вентиляция и перфузия претерпевают изменения в различных участках легких, но оптимальным считают их соответствие друг другу. В участках с высокой перфузией вентиляция должна быть повышенной, и в идеале ВПО в различных участках легких должно приближаться к единице (0,8 - 1,0) [3,8,11].

В участках, где ВПО значительно больше единицы (зона альвеолярной гипервентиляции) регистрируется высокое Р02 и низкое С02. В участках легких, где ВПО значительно меньше единицы, наблюдается эффект шунтирования крови или примешивание венозной крови [3,9,16,17], низкие значения Р02 и повышенные С02.

В патологических условиях добавляются дополнительные факторы, которые увеличивают степень неравномерности распределения ВПО. Наличие альвеол с разным ВПО приводит к тому, что кровь, оттекающая от этих альвеол, будет иметь разный газовый состав, т.е. будет в разной степени оксигенированной и по-разному освобожденной от СО2[1,3].

При патологических состояниях, в частности при бронхиальной обструкции, степень неравномерности вентиляции и перфузии значительно возрастает из-за разной степени сужения бронхов, разной степени гиперинфляции, из-за неравномерности кровотока, что приводит к

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Михайловичева Анна Игоревна, 2026 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Берестень Н. Ф., Сандриков В. А., Федорова С. И. Функциональная диагностика: национальное руководство- Москва: Гэотар - Медиа. - 2023. -С. 623-626, 460-470,

2. Гноевых В.В., Шорохова Ю.А., Смирнова А.Ю., Песков А.Б., Разин В.А. Особенности клинического течения бронхиальной астмы у курильщиков с поражением малых дыхательных путей//Ульяновский медико-биологический журнал - 2020. -№ 1- С. 8-21.

3. Гриппи Майкл А. Патофизиология легких // Перевод с английского докт. мед. наук проф. Ю. М. Шапкайца, под редакцией акад. Ю. В. Наточина // Москва: Бином. -2022. - С. 11-18., 50-53.

4. Каменева М.Ю., Черняк А. В., Айсанов З. Р., и соавт. Спирометрия: методическое руководство по проведению исследования и интерпретации результатов // Пульмонология. - 2023.- №3- С. 307-340.

5. Клинические рекомендации по диагностике и лечению Бронхиальной астмы // Российское респираторное общество/ Москва. - 2024. - С. 11-13, 36-40, 48-71.

6. Клинические рекомендации по диагностике и лечению Хронического бронхита // Российское респираторное общество/ Москва. - 2024. - С. 19-20.

7. Клинические рекомендации по диагностике и лечению Хронической обструктивной болезни легких // Российское респираторное общество/ Москва. - 2024. - С. 8-12, 16-18, 21-22.

8. Кытикова О.Ю., Антонюк М.В., Гельцер Б.И., Минеева Е.Е., Гвозденко Т.А. Дисфункция малых дыхательных путей при бронхиальной астме// Пульмонология- 2019. -№ 29 - С. 725-733.

9. Науменко Ж.К., Черняк А.В., Неклюдова Г.В., Чучалин А.Г. Вентиляционно-перфузионное отношение // Практическая пульмонология -2018. - № 4- С.86-90.

10. Неклюдова Г.В., Черняк А.В. Метод вымывания азота при множественном дыхании у здоровых людей //Практическая пульмонология - 2019.- № 4-С.51-57.

11. Неклюдова Г.В., Черняк А.В. Диагностические возможности исследования диффузионной способности легких //Медицинский алфавит «Современная функциональная диагностика» -2020.- № 25-С.22-25.

12. Ненашева Н.М. Роль мелких дыхательных путей при бронхиальной астме// Пульмонология аллергология -2010.- №4-С.27-33.

13. Респираторная медицина. Руководство/Под редакцией академика РАН А.Г. Чучалина Том 1 и 2. Издание третье, дополненное переработанное: Москва: ООО «ПульмоМедиа». - 2024. -С. 18, 155-157, 165, 167.

14. Руководство по клинической физиологии дыхания /Под ред. Шика Л.Н., Канаева Н.Н. -«Медицина». - 1980. - C. 374.

15. Савушкина О.И., Черняк А.В. Методы диагностики дисфункции мелких дыхательных путей и равномерности вентиляции лёгких: их применение после перенесенной новой коронавирусной инфекции // Бюллетень физиологии и патологии дыхания- 2022.-№ 84- С.137- 143.

16. Стручков П.В. Борисова О.Е., Цека О.С., Применение капнометрии в пульмонологической практике// Практическая пульмонология- 2016.- № 3- С.62-66.

17. Стручков П. В. Капнометрия. / Легочные функциональные тесты от теории к практике. /Под редакцией О. И. Савушкиной и А. В. Черняка: ООО «Фирма Стром»-Москва. -2017.- С. 181-186.

18. Стручков П.В., Каменева М.Ю., Маничев И.А. и соавт. Подходы к ранней диагностике бронхиальной обструкции//Медицинский алфавит. «Современная функциональная диагностика» -2018.- №4 - С. 23-28.

19.Черняк А.В., Неклюдова Г.В., Красовский С.А. и соавт, Метод вымывания азота при множественном дыхании и структурные изменения бронхолёгочной системы у взрослых больных муковисцидозом// Пульмонология- 2020.-№2-С.193-203.

20. Чурюкина Э.В. Малые дыхательные пути - «молчаливая зона» или активный участник патологического процесса при бронхиальной астме? Возможности фармакологического воздействия // Фармакология & Фармакотерапия. - 2022. -№ 4- С. 50-57.

21.Юренко А.В., Антонюк М.В., Минеева Е.Е., Гвозденко Т.А. Предикторы дисфункции малых дыхательных путей при бронхиальной астме//Терапевтический архив-2022.-№ -94(3)-С. 389-395.

22. Ahrens T, Sona C. Capnography application in acute and critical care // AACN Clin Issues. - 2003. - V. -14 (2). P. 123-32.

23. Almeida-Junior A., Marson F.A, Almeida C.C. et al. Volumetric capnography versus spirometry for the evaluation of pulmonary function in cystic fibrosis and allergic asthma // J Pediatr (Rio J). - 2020- V. - 96. P. - 255-264.

24. Anthonisen N.R., Wright E.C., Hodgkin J.E. Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease // Am Rev Respir Dis. - 1986. - V. - 133. P. 14-20.

25. Aurora P., Bush A., Gustafsson P. et al. Cystic Fibrosis Collaboration. Multiple-breath washout as a marker of lung disease in preschool children with cystic fibrosis // Am J Respir Crit Care Med. - 2005 - V. -171 (3). P. 249-56.

26. Balasubramanian A., MacIntyre N. R., Henderson R.J. et al. Diffusing Capacity of Carbon Monoxide in Assessment of COPD // j. chest. -2019. - V. - 156 (6). P. 1111-1119.

27. Boushy S.F, Thompson H.K. Jr., North L.B. et al. Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease // Am Rev Respir Dis. - 1973. - V. -108 (6). P. 1373-1383.

28. Boutou A.K., Shrikrishna D., Tanner R.J. et al. Lung function indices for predicting mortality in COPD // Eur Respir J. - 2013. - V. - 42 (3). P. 616-625.

29. Bozier J, Jeagal E, Robinson PD, et al. The effect of oxygen and carbon dioxide cross-sensitivity sensor error in the Eco Medics Exhalyzer D device on measures of conductive and acinar airway function// Eur Respir J. - 2022. doi: 10.1183/23120541.00614-2021.

30. Braido F., Scichilone N., Lavorini F., et al. Manifesto on small airway involvement and management in asthma and chronic obstructive pulmonary disease: an interasma (Global Asthma Association—GAA) and World Allergy Organization (WAO) document endorsed by Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) and Global Allergy and Asthma European Network (GA2LEN) // Asthma Res Pract. - 2016. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://doi: 10.1186/s40413-016-0123-2 (дата обращения 18.12.2023г).

31. Cascella M. Diffusing Capacity of The Lungs for Carbon Monoxide. -2023. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32310609/(дата обращения 16.11.2024г).

32. Contoli M., Bousquet J., Fabbri L.M. et al. The small airways and distal lung compartment in asthma and COPD: a time for reappraisal // Allergy. - 2010 - V- 65. P. 141-51.

33. Coppola S, Froio S, Marino A, Brioni M. et al. Respiratory Mechanics, Lung Recruitability, and Gas Exchange in Pulmonary and Extrapulmonary Acute Respiratory Distress Syndrome // Crit Care Med. - 2019. -V. - 47 (6). P. 792-799.

34. Cottini M., Lombardi C., Micheletto C. Small airway dysfunction and bronchial asthma control: the state of the art. // Asthma Res Pract. - 2015. Электронный ресурс]. Режим доступа: https://doi.org/10.1186/s40733-015-0013-3 (дата обращения 6.11.2023г).

35. Cottini M, Licini A, Lombardi C, Berti A. Clinical characterization and predictors of IOS-defined small-airway dysfunction in asthma // J Allergy Clin Immunol Pract. - 2020. - V. - 8. Р. 997-1004.

36. Cottini M., Lombardi С., Passalacqua G. et al. Small Airways: The "Silent Zone" of 2021 GINA Report // Front Med. -2022.-Vol.- 9. P.1-7.

37. Culver B.H, Graham B.L., Coates A.L. et al. Recommendations for a standardized pulmonary function report. An Ofcial American Thoracic Society Technical Statement. Am J Respir Crit Care Med. -2017. V. -196(11). P. 1463-72.

38. Day K, et al. Interrelationships Among Small Airways Dysfunction, Neutrophilic Inflammation, and Exacerbation Frequency in COPD // Chest. -2021. - V. -159 (4). P. 1391-1399.

39. Fazleen A, Wilkinson T. Early COPD: current evidence for diagnosis and management // Ther Adv Respir Dis. - 2020. [Электронный ресурс] Режим доступа: https://doi.org/10.1177/1753466620942128 (дата обращения 30.03.2024)

40. Ferluga M., Lucangelo U., Blanch L. Dead space in acute respiratory distress syndrome // Ann Transl Med. - 2018. - V. - 6 (19). P. 388

41. Fleming GM, Chester EH, Saniie J, Saidel GM. Ventilation inhomogeneity using multibreath nitrogen washout: comparison of moment ratios and other indexes // Am Rev Respir Dis. - 1980.- V. - 121 (5). Р. 78994.

42. Fowler W.S., Cornish E.R., Jr, Kety S.S. Lung function studies. VIII. Analysis of alveolar ventilation by pulmonary N2 clearance curves // J Clin Invest. -1952. - V.- 31 (1). P. 40-50.

43. Frat JP., Coudroy R., Thille AW. et al. Non-invasive ventilation or high-flow oxygen therapy: When to choose one over the other? // Respirology. - 2019.- 24 (8). P. 724-731.

44. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention (GINA). - 2024. [Электронный ресурс]. Режим доступа: http:// www.ginasthma.org (дата обращения: 23.12.2024)

45. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management, Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GOLD). - 2024. [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://goldcopd.org (дата обращения: 23.12.2024)

46. Godinas L., Sattler C., Lau EM. Etal. Dead-space ventilation is linked to exercise capacity and survival in distal chronic thromboembolic pulmonary hypertension // J Heart Lung Transplant. - 2017.- 36 (11). P.1234-1242.

47. Graham B.L., Brusasco V., Burgos F. et al. 2017 ERS/ATS standards for single-breath carbon monoxide uptake in the lung // Eur. Respir. J. - 2017 - V. - 49 (1).

48. Wanger J., Clausen J.L., Coates A., Pedersen O.F., Brusasco V., Burgos F., Casaburi R., Crapo R., Enright P., van der Grinten C.P.M., Gustafsson P., Hankinson J., Jensen R., Johnson D., MacIntyre N., McKay R., Miller M.R., Navajas D., Pellegrino R., Viegi G. Standardisation of the measurement of lung volumes. Eur. Respir. J. - 2005. - Vol. 26, no. 3. - P. 511-522.

49. Grosse-Onnebrink J., Mellies U., Olivier M. et al. Chest physiotherapy can affect the lung clearance index in cystic fibrosis patients // Pediatr Pulmonol. - 2017 - V. - 52 (5). P. 625-31.

50. Gustafsson P.M. Peripheral airway involvement in CF and asthma compared by inert gas washout // Pediatr Pulmonol. - 2007- V.- 42. P. 168-176.

51. Hancox R.J., Pavord I.D., Sears M.R. Associations between blood eosinophils and decline in lung function among adults with and without asthma // Eur Respir J. - 2018. - V. - 51. doi: 10.1183/13993003.02536-2017

52. Herck M. V., Spruit M.A., Burtin C., et al., Fatigue is highly prevalent in patients with asthma and contributes to the burden of disease // Clinical Medicine. - 2018. - V .-7 (12). P.471

53. Herry C.L., Townsend D., Green G.C. et al. Segmentation and classifcation of capnograms: application in respiratory variability analysis // Physiol Meas. - 2014. -V. - 35 (12). P. 2343-58.

54. Hogg J.C., Macklem P.T., Thurlbeck W.M. Site and nature of airway obstruction in chronic obstructive lung disease. // N. Engl J Med. - 1968. - V. - 278. P. 1355-6.

55. HineC., DesaiM.,Davies J. et al. A systematic review of lung clearance index in non-cystic fibrosis, non-primary ciliary dyskinesia bronchiectasis //2022. doi: 10.1016/j.rmed.2022.106937.

56. Huang B., De Vore D., Chirinos C. et al. // Strategies for recruitment and retention of underrepresented populations with chronic obstructive pulmonary disease for a clinical trial // Med Res Methodol. - 2019. - V. -19 (1). P.39.

57. Jafe M.B. Using the features of the time and volumetric capnogram for classifcation and prediction // J Clin Monit Comput. - 2017. - V. - 31 (1). P.19-41.

58. Kazemi M, Malarvili M. Analysis of Capnogram using linear predictive coding (LPC) to diferentiate asthmatic conditions // J Tissue Sci Eng. - 2012. - V. - 02 (05). D0I:10.4172/2157-7552.1000111

59. Kana Ram Jat, Sheetal Agarwal Lung function tests in infants and children// Indian J. Pediatr. 2023. - V. -905.(8). P. 790-797.

60. Kellerer C., Jankrift N., Jörres R.А., et al. Diagnostic accuracy of capnovolumetry for the identification of airway obstruction -results of a diagnostic study in ambulatory care Respiratory Research. - 2019.-[Электронный ресурс]. Режим доступа: https://doi.org/10.1186/s12931-019-1067-1 (дата обращения 7.07.2023г).

61. Kiefmann M., Tank S., Tritt M., et al. Dead space ventilation promotes alveolar hypocapnia reducing surfactant secretion by altering mitochondrial function // Thorax. - 2019. - V. -74 (3). P.219-228.

62. Krogh M. The diffusion of gases through the lungs of man // J. Physiol. (Lond.). - 1914. - V. - 49 (4). P. 271-300.

63. Lange P, Celli B, Agusti A, et al. Lung-Function trajectories leading to chronic obstructive pulmonary disease // N. Engl J Med. - 2015. -V.- 373. P.111-22.

64. Lavorini F., Pedersen S., Usmani O.S. Aerosol Drug Management Improvement Team. Dilemmas, confusion, and misconceptions related to small airways directed therapy // Chest. - 2017. - V. - 151. P. 134555.

65. Lee H.Y, Kim J.W., Lee S.H. et al. Lower diffusing capacity with chronic bronchitis predicts higher risk of acute exacerbation in chronic obstructive lung disease // J Thorac Dis. - 2016. - V. - 8 (6). P. 1274-1282.

66. Lipworth B. Targeting the small airways asthma phenotype: if we can reach it, should we treat it? // Ann Allergy Asthma Immunol. - 2013. - V. - 110. P. 233-9.

67. Li, Ta; Zhou, Hao-Peng; Zhou, Zhi-Jun; Guo, Li-Quan; Zhou, Linfu Computed tomography-identified phenotypes of small airway obstructions in chronic obstructive pulmonary disease // Chin Med J -2021.- V.-134(17).P. 2025-2036.

68. Long B, Koyfman A, Vivirito MA. Capnography in the emergency department: a review of uses, waveforms, and limitations // J Emerg Med. - 2017.- V.- 53(6). - P. 829-42.

69. Lum S., Stocks J., Stanojevic S. et al. Age and height dependence of lung clearance index and functional residual capacity // Eur Respir J. - 2013. - V. 41 (6). P. 1371-7.

70. Martinez F.J, Han M.K, Allinson J.P. et al. At the root: Defining and halting progression of early chronic obstructive pulmonary disease // Am J Respir Crit Care Med.-2018.- V. -197. P. 1540-51.

71. Mahar R.K., Vukcevic D., King L. et al. Lack of transparency in software used to analyze multiple breath washout data. Pediatr Pulmonol. 2016;51(11):1108-10. doi: http://dx.doi.org/10.1002/ ppul.23420. PubMed.

72. McGrath M.W., Thomson M.L. The effect of age, body size and lung volume change on alveolar-capillary permeability and diffusing capacity in man. J. Physiol. (Lond.). - 1959. - V. - 146 (3). P. 572-582.

73. Mead J. The lung's "quiet zone". // N. Engl J Med. -1970. -V. - 282. P. 1318-9.

74. Mieloszyk R.J., Verghese G.C., Deitch K. et al. Automated quantitative analysis of capnogram shape for COPD-normal and COPD-CHF classifcation // IEEE Trans Biomed Eng. - 2014. - V. - 61 (12). P. 2882-90.

75. Nuttall A GL, Velasquez W, Beardsmore CS, et al. Lung clearance index: assessment and utility in children with asthma //Eur Respir Rev.-2019; V. - 28 (154). doi: 10.1183/16000617.0046-2019.

76. Neder J. A., Berton D.C., and O'Donnell D. E. Small airway disease: when the "silent zone" speaks up// Bras Pneumol. - 2022. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://doi: 10.36416/1806-3756/e20220414. (дата обращения 30.03.2024г).

77. Ogilvie C.M., Forster R.E., Blakemore W.S., Morton J.W. A standardized breath holding technique for the clinical measurement of the diffusing capacity of the lung for carbon monoxide // J. Clin. Invest. - 1957 - V. -36 (1, Pt 1). P. 1-17.

78. P. de-Torres J., O'Donnell D. E., Marin J. M. et. al Clinical and Prognostic Impact of Low Diffusing Capacity for Carbon Monoxide Values in Patients with Global Initiative for Obstructive Lung Disease I COPD // Chest. - 2021. - V. - 160 (3). P. 872-878.

79. Pak С.; Cowl C. T.; Kim J. H et. al. Reduced Diffusing Capacity in Humidifier Disinfectant-Associated Asthma Versus Typical Asthma: A Retrospective Case Control // J Korean Med Sci. - 2022. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://doi:10.3346/jkms.2022.37.e319. (дата обращения 22.07.2022)

80. Pertzov B., Ronen M., Rosengarten D. Et al. Use of capnography for prediction of obstruction severity in non-intubated COPD and asthma patients / Pertzov et al. // Respir Res. - 2021. - V. - 22.

81. Petersson J., Glenny R.W. Gas exchange and ventilation-perfusion relationships in the lung // European Respiratory Journal. - 2014. - V. - 44 (4). P. 1023-1041.

82. Plantier L., Delclaux C., Increased physiological dead space at exercise is a marker of mild pulmonary or cardiovascular disease in dyspneic subjects // Eur Clin Respir J. - 2018. - V.- 5 (1). doi: 10.1080/20018525.2018.1492842.

83. Prisk G. K., Rutting S., Bozier J. Assessing the calculation of conductive and acinar ventilatory heterogeneity indices Scond and Sacin from multiple-breath washout data //Appl Physiol.- 2022. -V. - 134. P. 879-886.

84. Powers K.A. Physiology, Pulmonary Ventilation and Perfusion. - 2023. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30969729/ (дата обращения 18.03.2024)

85. Quanjer P.H, Tammeling G.J, Cotes J.E, Pedersen O.F, Peslin R., Yernault, J.C. Lung volumes and forced ventilatory flows. Report Working Party Standardization of Lung Function Tests, European Community for Steel and Coal. Official Statement of the European Respiratory Society // Eur Respir J. - 1993. - Vol. - 16. P. 5-40.

86. Quanjer P.H, Ruppel G., Brusasco V. et al. COPD (confusion over proper diagnosis) in the zone of maximum uncertainty // Eur Respir J. - 2015. - V. - 46. P. 1523-4.

87. Quanjer P.H, Steenbruggen I., Van den Berg J.W. Diagnosis of airways obstruction should be based on symptoms and an FEV1/FVC ratio below the lower limit of normal // BMJ. - 2016. - V. - 352. doi: 10.1136/bmj.i397.

88. Quinn M, St Lucia K, Rizzo A. Anatomy, Anatomic Dead Space [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28723045/ Stat Pearls Publishing. - 2023. (дата обращения: 23.03.2024)

89. Rabe K.F., Nair P., Brusselle G. et al. Efficacy and safety of Dupilumab in glucocorticoid dependent severe asthma. // N Engl J Med. - 2018.- V.-378. P. 2475-85.

90. Ramsey K. A. , Stanojevic S. , Chavez L. et al. Global lung function initiative reference values for multiple breath washout indices// Eur Respir J.2024.- V.-64(6) doi: 10.1183/13993003.00524-2024

91. Robinson P.D., Latzin Ph., Verbanck S. et al. Consensus statement for inert gas washout measurement using multiple- and single-breath tests. //Eur Respir J. - 2013. - V. - 41 (3). P. 507-22.

92. Robinson P.D., Stocks J., Aurora P., Lum S. Abbreviated multi-breath washout for calculation of lung clearance index // Pediatr Pulmonol. - 2013 - V. - 48 (4). P. 336-43.

93. Saidel G.M., Salmon R.B., Chester E.H. Moment analysis of multibreath lung washout. J Appl Physiol. -1975. -V. -38(2). P. 328-34. PubMed. doi: 10.1152/jappl.1975.38.2.328.

94. Saito N., Itoga M., Tamaki M. et al. Cough variant asthma patients are more depressed and anxious than classic asthma patients. // Psychosom Res.- 2015. - V. - 79 (1). P. 18-26.

95. Scichilone N., Battaglia S., Sorino C. et al. Effects of extra-fine inhaled beclomethasone/formoterol on both large and small airways in asthma // Allergy. - 2010. - V. - 65. P. 897-902.

96. Stanojevic S, Yung MH, Sahin B, et al. Association between e-cigarette exposure and ventilation homogeneity in young adults: a cross-sectional study//Eur Respir J. 2025.-V.-65(3). doi: 10.1183/13993003.01675-2024.

97. Siora A., Vontetsianos A., Chynkiamis N. et al. // Small airways in asthma: From inflammation and pathophysiology to treatment response // Respir Med. - 2024. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://doi: 10.1016/j.rmed.2024.107532. (дата обращения 30.03.2024г).

98. Subbarao P, Lu Z, Kowalik K, Brown M, Balkovec S, Gustafsson P, et al. Changes in multiple breath washout measures after raised volume rapid thoracoabdominal compression maneuvers in infants. Pediatr Pulmonol. -2016. V. -51(2). P.183-8. doi: http://dx.doi.org/10.1002/ppul.23220. PubMed.

99. Sun X., Yang W., Gong S. Diagnostic value of volumetric capnography in patients with chronic cough variant asthma. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://doi: 10.6061/clinics/2020/e1662. (дата обращения 7.07.2022г).

100. Trinkmann F, Watz H, Herth FJF. Why do we still cling to spirometry for assessing small airway function? // Eur Respir J. - 2020. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://doi: 10.1183/13993003.01071-2020. (дата обращения 1.12.2023г).

101. Tulou P.P. Distribution of ventilation; clinical evaluation by rapid CO2 analysis // Dis Chest.- 1966. V. -49(2). P.139-146.

102. Usmani O.S, Baldi S., WarrenS. еt al. Lung deposition of inhaled extrafine beclomethasone dipropionate/formoterol fumarate/glycopyrronium bromide in healthy volunteers and asthma: the STORM study // J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. -2022. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://doi: 10.1089/jamp.2021.0046. (дата обращения 1.12.2023г).

103. Van der Wiel E., Hacken N.H., Postma D.S., Van den Berge M. Small airways dysfunction associates with respiratory symptoms and clinical features of asthma: a systematic review. // J Allergy Clin Immunol. -2013. - V. - 131. P. 646-57.

104. Vermeulen F., Garcia G., Ninane V., Laveneziana P., Activity limitation and exertional dyspnea in adult asthmatic patients: what do we know? // Respir. Med. -2016. - V.-117. P. 122-130.

105. Vogelmeier CF, Criner GJ, Martinez FJ, et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease 2023 report. GOLD executive summary// Am J Respir Crit Care Med. -2017. V. -195(5). P. 557-582.

106. Verbanck, Schuermans, Meysman, et al. Small Airways in Smokers// Am J Respir Crit Care Med.- 2004. -V.-170. P. 414-419.

107. Verbanck S., Thompson B.R., Schuermans D., Kalsi H., Biddiscombe M., Stuart-Andrews C., Hanon S., Van Muylem A., Paiva M., Vincken W., Usmani O. Ventilation heterogeneity in the acinar and conductive zones of the normal ageing lung//Thorax.-2012. - V. -67(9). P. 789-795. https://doi.org/10.1136/thoraxjnl-2011-201484

108. Wagner P.D., Laravuso R.B., Uhl RR, West JB. Continuous distributions of ventilation-perfusion ratios in normal subjects breathing air and 100 per cent O2 //Journal Clin Invest. - 1974. - V. -54 (1). P. 54-68.

109. Wei X., Ma Z., Yu N. et al. Risk factors predict frequent hospitalization in patients with acute exacerbation of COPD // Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. - 2018. - V. -13. P. 121-129.

110. Yang I.A., Jenkins C.R., Salvi S.S. Obstructive pulmonary disease in never-smokers: risk factors, pathogenesis, and implications for prevention and treatment // Lancet Respir Med.- 2022. V.-10 (5). P. 497511.

111. You B., Peslin R., Duvivier C., Vu V.D., Grilliat J.P. Expiratory capnography in asthma: evaluation of various shape indices // Eur Respir J. - 1994. - V. - 7 (2). P. 318-23.

Приложение А

Таблица А.1.

Показатели взаимосвязи переменных (коэффициенты корреляции Спирмена).

Показатель Глубокий выдох AP/At, Исходно Спокойны й выдох, AP/At, Исходно Индекс Tulou, Исходно й л > й -sT S « : 3 ем s S л я <1 И о 5 v§ Спокойны! й выдох, AP/At, После бронходил Индекс Tulou, После бронходил и о и - о нн и bJ ФЖЕЛ, %, Исходно ОФВ1, %, Исходно ОФВ1/ФЖ ЕЛ, %, Исходно ФЖЕЛ, %, После бронходил ататора ОФВ1, %, После бронходил ататора ОФВ1/ФЖ ЕЛ, %, После бронходил

DlCOc -0,25 -0,23 0,02 -0,24 -0,18 -0,02 1 -0,2 0,08 -0,01 -0,01 0,15 -0,04 -0,02

LCI 0,55** 0,27 -0,14 0,49** 0,22 -0,1 -0,2 1 -0,28 -0,26 -0,12 -0,26 -0,18 -0,08

Глубокий выдох ДР/At, Исходно 1 0,74** 0,16 0,95** 0,72** 0,03 -0,25 0,55** -0,33 -0,23 -0,1 -0,3 -0,19 -0,06

Спокойный выдох, AP/At, Исходно 0,74** 1 0,44* 0,82** 0,87** 0,32 -0,23 0,27 -0,2 -0,27 -0,16 -0,19 -0,2 -0,11

Индекс Tulou, Исходно 0,16 0,44* 1 0,22 0,29 0,75** 0,02 -0,14 -0,05 -0,33 -0,34 -0,09 -0,33 -0,34

ФЖЕЛ, %, Исходно -0,33 -0,2 -0,05 -0,33 -0,29 0,01 0,08 -0,28 1 0,49** 0,18 0,97** 0,48** 0,23

ОФВ1, %, Исходно -0,23 -0,27 -0,33 -0,23 -0,34 -0,27 -0,01 -0,26 0,49** 1 0,91** 0,44* 0,98** 0 9**

ОФВ1/ФЖЕЛ, %, Исходно -0,1 -0,16 -0,34 -0,13 -0,21 -0,35 -0,01 -0,12 0,18 0,91** 1 0,15 0 9** 0,96**

Глубокий выдох AP/At, После бронходилататора 0,95** 0,82** 0,22 1 0,79** 0,16 -0,24 0,49** -0,33 -0,23 -0,13 -0,31 -0,2 -0,09

Спокойный выдох, AP/At, После бронходилататора 0,72** 0,87** 0,29 0,79** 1 0,15 -0,18 0,22 -0,29 -0,34 -0,21 -0,24 -0,28 -0,17

Индекс Ти1ои, После бронходилататора 0,03 0,32 0,75** 0,16 0,15 1 -0,02 -0,1 0,01 -0,27 -0,35 -0,02 -0,25 -0,34

ФЖЕЛ, %, После бронходилататора -0,3 -0,19 -0,09 -0,31 -0,24 -0,02 0,15 -0,26 0,97** 0,44* 0,15 1 0,45* 0,19

ОФВх, %, После бронходилат атора. -0,19 -0,2 -0,33 -0,2 -0,28 -0,25 -0,04 -0,18 0,48** 0,98** 0 9** 0,45* 1 0 9**

ОФВ1/ФЖЕЛ, %, После бронходилататора -0,06 -0,11 -0,34 -0,09 -0,17 -0,34 -0,02 -0,08 0,23 0 9** 0,96** 0,19 0 9** 1

* - статистическая значимость на уровне р<0,05. ** - статистическая значимость на уровне р<0,01.

Анализ осуществлялся с помощью метода ранговой корреляции Спирмена.

Таблица Б.1.

Приложение Б

Показатели взаимосвязи переменных (коэффициенты корреляции Спирмена).

Показатель Глубокий выдох ДР/Д^ Исходно Спокойный выдох ДР/Д^ Исходно Индекс Ти1ои, Исходно Глубокий выдох ДРШ после бронхолитик а Спокойный выдох, ДР/Д^ После бронходилат атора Индекс Ти1ои, После бронходилат атора 8аст

ЬС1 0,55** 0,27 -0,14 0,49** 0,22 -0,1 0,739**

8аст 0,575* 0,083 -0,291 0,530* 0,055 -0,134 -

* - статистическая значимость на уровне р<0,05. ** - статистическая значимость на уровне р<0,01.

Анализ осуществлялся с помощью метода ранговой корреляции Спирмена.