Контроль и минимизация интраоперационных осложнений при интервенционном лечении нарушений ритма с помощью внутрисердечной эхокардиографии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, кандидат медицинских наук Воробьева, Виктория Михайловна

• Воробьева, Виктория Михайловна
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Воробьева, Виктория Михайловна

Список сокращений.5

Введение.8

Цель и задачи исследования.

Глава I. История развития, перспективы возможности применения внутрисердечной эхокардиографии в современной клинической электрофизиологии.12

1.1 История развития методики.

1.2 ВС ЭхоКГ в электрофизиологии.

1.3 Будущие направления.

1.4 Внутрисердечная эхокардиография во время РЧА фибрилляции предсердий.

1.5 Использование внутрисердечной эхокардиографии при радиочастотной аблации типичного истмус зависимого трепетания предсердий.

1.6 Использование внутрисердечной эхокардиографии во время радиочастотной аблации желудочковых нарушений ритма.

Глава И. Материал и методы.41

ПЛ. Характеристика обследованных пациентов и методы исследования.

П.2. Методы диагностики, применяемые у пациентов

П.2.1 Поверхностная электрокардиография.

П.2.2. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру.

П.2.3. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

П.2.4 Эхокардиографическое исследование.

П.2.5 Чреспищеводная эхокардиография.

П.2.6. Компьютерная ангиография левого предсердия и легочных вен

КТ АГ).

П.2.7. Ангиография коронарных артерий.

П.2.8. Магнитно-резонансная томография.

II.2.9. Серодиагностика миокардита.

П.З. Интраоперационная диагностика.

П.3.1. Электрофизиологическое исследование.

П.3.2.Внутрисердечное эхокардиографическое исследование.

П.4. Статистическая обработка материала

Глава Ш.Результаты собственных исследований.68

ШЛ.Эхокардиографический мониторинг при аблации фибрилляции предсердий.

Ш.2. Внутрисердечная эхокардиография при аблации типичного трепетания предсердий.

III.3 Внутрисердечная эхокардиография при аблации желудочковых нарушений ритма.

Глава IV. Обсуждение результатов.89

Выводы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Контроль и минимизация интраоперационных осложнений при интервенционном лечении нарушений ритма с помощью внутрисердечной эхокардиографии»

По данным Всемирной организации Здравоохранения, каждый третий больной с сердечно-сосудистым заболеванием страдает нарушениями сердечного ритма. Общее число пациентов с такой патологией составляет 16,7 миллионов, из них 412,5 тысяч - дети. Эффективность антиаритмических препаратов в лучшем случае достигает лишь 58%, а через 5 лет их постоянного применения эффект пропадает еще у 35-55 %. В связи с этим, применение радиочастотной аблации для лечения различных форм нарушений ритма получает все более широкое распространение. Все более сложные процедуры выполняются на сегодняшний день чрескожным доступом. Как любая инвазивная методика, РЧА имеет свои осложнения, зачастую жизниугрожающие, минимизация которых является одной из задач современной интервенционной хирургии.

Внутрисердечная эхокардиография (ВсЭхоКГ) - это новый ультразвуковой метод исследования, применяемый при осуществлении ряда чрескожных некоронарных интервенций и электрофизиологических процедур для обеспечения правильности их проведения. До появления ВСЭхоКГ, в лабораториях электрофизиологии и катетеризации применяли методы флюороскопии и селективной ангиографии, которые имеют весьма ограниченные диагностические возможности.

Флюороскопия не позволяет распознать анатомические «мишени» при проведении процедуры, такие как межпредсердная перегородка, овальное отверстие, клапаны сердца, устье коронарного синуса, полая вена, ушки предсердий, пограничный гребень, евстахиев гребень и легочные вены. Несмотря на то, что селективная ангиография позволяет распознавать некоторые из них, пространственные связи между этими структурами, особенно расположенными в разных полостях, не могут быть четко очерчены. Более того, ангиография требует применения рентгеноконтрастных агентов, что связано с определенными рисками, усложняющими использование данного метода при тех или иных вмешательствах. В конечном итоге, трудно определить четкие границы трехмерной анатомии таких структур, как митральный клапан и овальная ямка, не прибегая к множеству двухпроекционных методов визуализации. И чрезвычайно важно проследить, чтобы специальное устройство достигло конкретной анатомической структуры для должного выполнения своего терапевтического назначения. Чреспищеводная ультразвуковая эхокардиография использовалась как главное дополнение к флюроскопии интракардиальных структур для управления интервенционными процедурами, а также для контроля размещения катетеров. Однако, ряд особенностей ограничили ее рутинное применение во время проведения интервенционных процедур, включая длительное размещение чреспищеводного датчика, что требовало мощного влияния седативных средств или анестезии. Также очень высок риск раздражения вагусного нерва, что может стать серьезным осложнением. Несмотря на болем широкий спектр диагностических возможностей, получаемого изображения не достаточно для визуализации пространственного расположения всех структур сердца.

Внутрисердечное эхокардиографическое исследование позволяет оценить анатомию отдельных структур и проследить поэтапное внедрение катетерной системы, а именно ее составляющих: проводника, интродьюсера, баллона и запирающего устройства (оклюдера). Более того, удается с легкостью определить расположение катетеров относительно анатомических структур-мишеней, их контактность, а также наличие и размер участка повреждения, примыкающего к зоне аблации. К тому же, данный метод позволяет своевременно выявить такие осложнения, вызванные проведением процедуры, как тромбообразование и гемоперикард, поскольку визуализация осуществляется на протяжении всей операции непрерывно.

В НЦЦХ им.А.Н. Бакулева РАМН выполнено более ста процедур с использованием методики ВС ЭХОКГ, для контроля и предупреждения возможных осложнений, а так же для. повышения эффективности проводимых вмешательств. Процент осложнений без использования данной методики в отделении хирургического лечения тахиаритмий составил около 1,5%. Применение внутрисердечной эхокардиографии позволило снизить эту цифру до 0,01%. Существенно снизилось время флюроскопии, а следовательно, и лучевая нагрузка как на пациента, так и на мед персонал, так как на всех этапах операции ультразвуковой датчик находился в полости сердца и осуществлялся необходимый контроль за ходом процедуры.

Работа является частью целевой комплексной темы "Диагностика и хирургическое лечение сложных форм нарушений ритма сердца" (№ государственной регистрации 0120.0-600439), разрабатываемой в НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН.

Выражаю глубокую благодарность директору Учреждения РАМН НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, лауреату Государственной премии, академику РАМН профессору, доктору медицинских наук Бокерия Лео Антоновичу.

Выражаю искреннюю благодарность моему научному руководителю — лауреату Государственной премии, заведующему отделением хирургического лечения тахиаритмий НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, член-корреспонденту РАМН, профессору, доктору медицинских наук Амирану Шотаевичу Ревишвили.

Благодарю сотрудников НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева, оказавших мне помощь в выполнении данной работы.

Цель исследования- разработка алгоритма проведения внутрисердечной эхокардиографии при электрофизиологической диагностике и интервенционном лечении нарушений ритма.

Задачи исследования:

1. проанализировать и обобщить предыдущий опыт применения внутрисердечной эхокардиографии при интервенционном лечении нарушений ритма.

2. провести сравнительный анализ данных, полученных с помощью внутрисердечной эхокардиографии и данных компьютерной томографии чреспищеводной эхокардиографии;

3. показать возможности ранней диагностики осложнений при радиочастотной аблации фибрилляции и трепетания предсердий; определить ситуации применения внутрисердечной эхокардиографии при радиочастотной аблации желудочковых нарушений ритма

4. обосновать целесообразность широкого применения внутрисердечной эхокардиографии при интервенционном лечении нарушений ритма.

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Воробьева, Виктория Михайловна

Выводы:

1. Внутрисердечная эхокардиография - высокоинформативный метод, позволяющий оценивать анатомические структуры сердца и сосудов в режиме реального времени не уступающий, а в некоторых случаях превосходящий чреспищеводную эхокардиографию и компьютерную томографию.

2. Внутрисердечная эхокардиография является надежным методом ранней диагностики возможных интраоперационных осложнений и позволяет предотвратить серьезные осложнения у прооперированных пациентов в 100% случаев.

3. Применение внутрисердечной эхокардиографии позволяет повысить качество выполняемых интервенционных вмешательств и оценить позиционирование катетеров на любом этапе выполнения операции, что также снижает время использования флюроскопии, не безопасной как для пациента, так и для врача.

4. На основании приведенных исследований разработан алгоритм и обоснована необходимость использования внутрисердечной эхокардиографии в современной интервенционной электрофизиологии.

Практические рекомендации: г

1. Методика внутрисердечной визуализации структур сердца позволяет дополнить такие диагностические процедуры как компьютерная томография, чреспищеводная эхокардиография, выполняемых перед проведением радиочастотной аблации фибрилляции предсердий.

2. Разработанный алгоритм внутрисердечного эхокардиографического исследования рекомендуется использовать для оценки эффективности и безопасности выполнения радиочастотной аблации у пациентов с фибрилляцией предсердий.

3. Применение внутрисердечной эхокардиографии во время РЧА трепетания предсердий у пациентов с измененной анатомией области кава-трикуспидального перешейка позволяет точнее визуализировать внутрисердечные структуры, более прецизионно позиционировать аблационный электрод, и тем самым повысить эффективность операции.

4. У пациентов с жизнеугрожающими желудочковыми аритмиями внутрисердечная эхокардиография позволяет минимизировать потенциально летальные осложнения, сократить время операции, снизить лучевую нагрузку на врача и пациента.

5. Внутрисердечная эхокардиография должна применятся во время радиочастотной аблации у пациентов с пороками сердца, после ранее выполненной коррекции из-за измененной анатомии сердца, и как следствие, повышенного риска осложнений у данной категории больных.

6. Четкая визуализация анатомической мишени и динамический контроль за микропузырьками и морфологическими изменениями позволяет титровать мощность подаваемой энергии, а, следовательно, повышать эффективность и безопасность выполняемой операции.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Воробьева, Виктория Михайловна, 2010 год

1. Александрова С.А. «Спиральная компьютерная ангиография в оценке анатомии легочных вен у больных с фибрилляцией предсердий» Автореф. дисс. к.м.н.- 2004.

2. Ардашев A.B., Мангутов A.A., Корнеев Е.Г. Опыт использования внутрисердечной эхокардиографии при пункции межпредсердной перегородки. Кардиология.- 2008.-№7.-стр. 25-29

3. Бокерия JI.A., Ревишвили А.Ш., Ольшанский М.С. Хирургическое лечение фибрилляции предсердий: опыт и перспективы развития. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-1998.-№1.- стр. 7-14.

4. Бокерия JI.A., Ревишвили А.Ш. Современные подходы к нефармакологическому лечению фибрилляции предсердий. Анналы аритмологии . -2005.- № 2.- стр.49-67.

5. Бокерия JI. А. Тахиаритмии: диагностика и хирургическое лечение. М. Медицина.-1989,- стр 214 215

6. Бокерия JI.А., Ревишвили А.Ш., Кабаев Е.У.Т., Базаев В.А. Результаты катетерного лечения фасцикулярных желудочковых тахикардий. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева «Сердечно-сосудистые заболевания» .-2003. -т.4.-№8.- стр. 61-66

7. Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.О., Ключников И.В. Ишемическое ремоделирование левого желудочка. // М. НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. 2002. - стр. 354.

8. П.Кузнецов Б.В. Внутрисердечное исследование с применением ультразвукового катетерного датчика.// Диссертация кандидата медицинских наук. — 2002

9. Ревишвили А. Ш, Любкина Е. В., Рзаев Ф.Г., Александрова С. А. Результаты интервенционного лечения различных форм фибрилляции предсердий. Анналы аритмологии. 2004.- №1- стр. 86-93.

10. Ревишвили А.Ш., Рзаев Ф.Г., Носкова М.В. Неинвазивная топическая диагностика некоронарогенных желудочковых аритмий- Вестник аритмологии.-2004. №4.-С.16- 28.

11. Ревуненков Г.В. Внутрисердечная эхокардиография в кардиохирургии и интервенционной кардиологии.// Диссертация кандидата медицинских наук. 2004

12. Сандриков В.А., Ревуненков Г.В., Минаев В.В. Имплантация секвенциальной ЭКС под контролем внутрисердечногоультразвукового мультичастотного датчика. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. М. - Видар. - 2002. - № 1. - стр. -105-108.

13. Шиллер Н., Осипов М.А., Клиническая эхокардиография. 1993.стр.-322

14. Seward JB, Khandheria ВК, Oh JK, et al. Transesophageal echocardiography: technique, anatomic correlations,implementation, and clinical applications. Mayo ClinProc.- 1988.-№ 63.-стр. 649-680.

15. Bom N, ten Hoff H, Lancee CT, Gussenhoven WJ, Bosch JG. Early and recent intraluminal ultrasound devices. Int J Card Imaging.- 1989.-№4.-стр.-79-88.

16. Seward JB, Khandheria BK, McGregor CGA, Locke TJ, Tajik AJ. Transvascular and intracardiac two-dimensional echocardiography. Echocardiography .-1990.-№ 7.-стр.- 457-464.

17. Conetta DA, Christie LG, Pepine CJ, Nichols WW, Conti CR. Intracardiac M-mode echocardiography for continuous left ventricular monitoring: methods and potential application. Cathet Cardiovasc Diagn.- 1979.-№ 5.-стр.-135-143.

18. Glassman E, Kronzon I. Transvenous intracardiac echo-cardiography. Am J Cardiol.- 1981.-№ 47.-стр.-1255-1259.

19. Valdes-Cruz LM, Sideris E, Sahn DJ, et al. Trans-vascular intracardiac applications of a miniaturized phase-array ultrasonic endoscope: initial experience with intracardiac imaging in piglets. Circulation.- 1991.-№ 83.-стр.-1023-1027.

20. Ren JF, Schwartzman D, Michele JJ, et al. Lower frequency (5 MHz) intracardiac echocardiography in a large swine model: imaging views and research applications. Ultrasound in Med & Biol ,-1997;.-№23.-стр.-871-877.

21. Weintraub AR, Schwartz SL, Smith J, Hsu TL, Pandian NG. Intracardiac two-dimensional echocardio-graphy in patients with pericardial effusion and cardiac temponade. J Am Soc Echocardiogr .-1991.-№ 4.-стр.-571—576.

22. Mitchel JF, Gillam LD, Sanzobrino BW, Hirst JA, McKay RG. Intracardiac ultrasound imaging during transseptal catheterization. Chest.-1995.-№108.-стр.-104-108.

23. Kalman JM, Olgin JE, Karch MR, Lesh MD. Use of intracardiac echocardiography in interventional electro-physiology. PACE-1997.-№ 20Pt. 1.-стр.-2248-2262.

24. Ren JF, Schwartzman D, Callans DJ, Brode SE, Gottlieb CD, Marchlinski FE. Intracardiac echocardio-graphy (9 MHz) in humans: methods, imaging views and clinical utility.Ultrasound in Med & Biol.-1999.-№25.-стр.-1077-1086

25. Cooper JM, Epstein LM. Use of intracardiac echocardio-graphy to guide ablation of atrial fibrillation. Circulation.- 2001.-№ Ю4.-стр.-3010-3013.

26. Jaarsma W, Visseer CA, Suttorp MJ, Haagen FDH, Ernst SMPG. Transesophageal echocardiography during percutaneous balloon mitralNvalvuloplasty. J Am Soc Echocardiogr .-1990.-№ 3.-cTp.- 384-391.

27. Callans DJ, Ren J-F. Ablation of ventricular tachycardia: can the current results be improved using» intracardiac echocardiography? In: Raviele A, ed. Cardiac Arrhythmias. Springer-Verlag Italia, Milan.- 2003.- 451^462.

28. Ren JF, Marchlinski FE. Intracardiac ultrasound catheter imaging for electrophysiologic substrate of AV nodal reentrant tachycardia: anatomic versus electrophysiologic evidence (editorial comment). J Cardiovasc Electrophysiol 2004.-№15.-CTp.- 274-275.

29. Brockenbrough EC, Braunwald E. A new technique for left ventricular angiocardiography and transseptal left heart catheterization. Am J Cardiol 1960.-№6.-crp.- 1062-1064.

30. Haissaguerre M, Jais P, Shah DC, et al. Electrophysiolo-gical end point for catheter ablation of atrial fibrillation initiated from multiple pulmonary venous foci. Circulation .-2000.-№ 101.-CTp.- 1409-1417.

31. Hurrell DG, Nishimura RA, Symanski JD, Holmes DR Jr. Echocardiography in the invasive laboratory: utility of two-dimensional* echocardiography in performing transseptal catheterization. Mayo Clin Proc.- 1998.-№73.-cTp. 126131.

32. Lau KW, Ding ZP, Johan A. Percutaneous transseptal mitral valvuloplasty in the presence of atrial septal aneurysm. Catli Cardiovasc Diagn.-1994.-№ 31.стр.- 337-340.

33. Ren JF, Marchlinski FE, Callans DJ. Quantitative evaluation of atrial septal defect resulting from dual transseptal catheterization for ablation of atrial fibrillation: a Doppler color flow imaging study (abstr). PACE.- 2002.-№24.-стр.- 559.

34. Ren JF, Lin D, Gerstenfeld EP, Lewkowiez L, Callans DJ. Ligament of Marshall tissue related to pulmonary vein ostial ablation: an intracardiac echocardiographic imaging study (abstr). Circulation.- 2003.-№ 108.- IV.-стр.-646.

35. Nassir F. Marrouche, MD; David O. Martin, MD, MPH Phased-Array Intracardiac Echocardiography Monitoring During Pulmonary Vein Isolation in Patients With Atrial Fibrillation Circulation .-2003.-107.-стр.-2710

36. Gillinov AM, Pettersson G, Rice TW. Esophageal injury duringradiofrequency ablation for atrial fibrillation. J Thorac Cardiovasc Surg.-2001.-№122.-cTp.- 1239-1240.

37. Marco Scaglione, Domenico Caponi, Paolo Di Donna, Riccardo Riccardi, Mario Bocchiardo Typical atrial flutter ablation outcome: correlation with isthmus anatomy using intracardiac echo 3D reconstruction. Europace.- 2004.-CTp.-6407-417

38. Thakur RK, Klein GJ, Sivaram CA, et al. Anatomic substrate for idiopathic left ventricular tachycardia. Circulation.- 1996.-№ 93.-cTp.- 497-501.

39. Waxman HL, Josephson ME. Ventricular activation during ventricular endocardial pacing: I. electrocardial patterns related to the site of pacing. Am J Cardiol.- 1982.-№50.-cTp.- 1-10.

40. Josephson ME, Waxman HL, Cain ME, Gardner MJ, Bucton AE. Ventricular activation during ventricular endocardial pacing: II. role of pace-mapping to localize origin of ventricular tachycardia. Am J Cardiol.- 1982.-№50.CTp.- 11-22.

41. Kanagaratnum L, Tomassoni G, Scweiker R, et al. Ventricular tachycardia arising from the aortic sinus of valsalva: an under-recognized variant of left ventricular outflow tract tachycardia. J Am Coll Cardiol .-2001.-№37.-cTp.-1408-1414.

42. Lamberti F, Calo L,Pandozi С, et al. Radiofrequency catheter ablation of idiopathic left ventricular outflow tract tachycardia: utility of intracardiac echocardiography. J Cardiovasc Electrophysiol.- 2001.-№ 12.-стр.- 529-535.

43. Ren JF, Marchlinski FE, Callans DJ, Herrmann HC. Clinical use of AcuNav diagnostic ultrasound catheter imaging during left heart radiofrequency ablation and transcatheter closure procedures. J Am Soc Echocardiogr.-2002.-№ 15 .-стр.- 1301-1308.

44. Mullins CE. Transseptal left heart catheterization: experience with a new technique in 520 pediatric and adult patients. Pediatr Cardiol ,-1983.-№ 4.-стр.-239-246.

45. Netter FH,Yonkman FF. The CIBA Collection of Medical Illustrations, Volume 5 A compilation of paintings on the normal and pathologic anatomy and physiology, embryology, and diseases of the heart. Summit: С1ВА.-1974.-стр,-8-12.

46. Sadler TW. Langman's Medical Embiyology. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia.- 2000.-стр.- 217-220.

47. Ren JF, Lin D; Gerstenfeld EP, Lewkowiez L, Callans DJ. Ligament of Marshall tissue related to pulmonary vein ostial ablation: an intracardiac echocardiographic imaging study (abstr). Circulation.- 2003 .-№ 108.- IV.-стр.-646.

48. Katritsis D, Ioannidis JPA, Anagnostopoulos CE, et al. Identification and catheter ablation of extracardiac and intracardiac components of ligament of Marshall tissue for treatment of paroxysmal atrial fibrillation. J Cardi-ovasc

49. Electrophysiol .-2001.-№ 12.-CTp.- 750-758

50. Conetta DA, Christie LG Jnr, Pepine CJ, Nicolls WW, Conti CR. Cathet Cardioiasc Diagn.- 1979.-№ 5.-CTp.- 135-43

51. Syracuse DC, Gaudiani VA, Kastl DG, Henry WL, et al. Intraoperative, intracardiac echocardiography during left ventriculomyotomy and myectomy for hypertrophic subaortic stenosis. Circulation 1978.-№ 58(3 Pt 2).- 123-7

52. Weintraub AR, Schwartz SL, Smith J, Hsu TL, et al. Intracardiac two-dimensional echocardiography in patients with pericardial effusion and cardiac tamponade. J Am Soc Echocardiog.-1991.-№4(6).-CTp.- 571-576.

53. Seward JB. Fantastic voyage through the cardiovascular system. Eur J Echocardiogr.- 2004.-№5.-cTp.-8-l 1.

54. Ziyad M. Hijazi, MD, MPH; Kalyanam Shivkumar, MD, PhD; David J. Sahn, MD Intracardiac echocardiography during Interventional and Electrophysiological Cardiac Catheterization Circulation. -2009.-№3 .-CTp.-587-596.

55. Ren JF, Marchinski FE, Callans DJ. Left atrial thrombus associated with ablation for atrial fibrillation: identification with intracardiac echocardiography. J Am Coll Cardiol.- 2004.-№43.-cxp.-1861-1867.

56. Jongbloed MRM, Bax J J, Kies P, et al. Utility of intra-cardiac echocardiography to guide radiofrequency catheter ablation of ventricular tachycardia of different etiologies. J Am Coll Cardiol .-2004.-№ 43.-cip.- 359A.

57. Callans DJ, Ren J-F. Ablation of ventricular tachycardia: can the current results be improved using intracardiac echocardiography? In: Raviele A, ed. Cardiac Arrhythmias. Springer-Verlag Italia, Milan.- 2003.-cTp.- 451-462.