Коррекция нарушений липидного обмена при синдроме поликистозных яичников тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.01, кандидат медицинских наук Китуева, Айгуль Жумагазиевна

• Китуева, Айгуль Жумагазиевна
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Китуева, Айгуль Жумагазиевна

Стр.:

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

ГЛАВА 1 Современные представления о метаболических нарушениях при синдроме поликистозных яичников.

ГЛАВА 2 Характеристика собственного клинического материала. Методы исследования и лечения.

2.1 .Материал и методы исследования.

2.2.Лечение бесплодия и коррекция нарушений липидного обмена у больных с СПКЯ.

ГЛАВА3 Результаты собственных исследований.

3.1. Результаты клинико-диагностического исследования больных.

3.2. Результаты исследования клинико-гормонального и липидного фона, лечения больных СПКЯ с коррекцией нарушений липидного обмена.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Коррекция нарушений липидного обмена при синдроме поликистозных яичников»

Синдром поликистозных яичников (СГЖЯ) является одной из наиболее актуальных проблем гинекологической эндокринологии. Частота СПКЯ в структуре гинекологических заболеваний составляет 5-15% [15,16,20], а у женщин с ановуляторным бесплодием 75-94% [26,33,37,39,44]. В мировой литературе СГЖЯ известен как синдром Штейна - Левенталя. По классификации ВОЗ заболевание обозначается как синдром поликистозных яичников [43,66]. В последние годы отмечается тенденция к увеличению частоты данной патологии в структуре нарушений менструальной и генеративной функций. Наблюдения, накопленные в течение последних десятилетий, заметно расширили представления об этом заболевании, достигнуты определенные успехи в вопросах патогенеза, диагностики и лечения СПКЯ [53,54,56,65,86,177]. Несмотря на большое число предложенных теорий развития СПКЯ, патогенез данного синдрома до конца не изучен и соответственно не определены эффективные методы лечения. По мнению большинства исследователей СПКЯ является полиэтиологичной, полисимптомной, гетерогенной патологией, для которой характерны нарушения, как в центральных, так и в периферических звеньях репродуктивной системы, что в свою очередь обуславливает сложность клинической диагностики и лечения [27,70,71,73,80,106].

По заключению экспертов Национального Института Здоровья (США, 1999г.) для СПКЯ характерна хроническая ановуляция с нарушением менструального цикла в сочетании с клиническими и/или биохимическими проявлениями гиперандрогении. Как возможные, но не обязательные критерии СПКЯ являются инсулинрезистентность, увеличение соотношения ЛГ/ФСГ и эхографичесие критерии [40].

Синдром поликистозных яичников, проявляющийся в молодом возрасте нарушением менструальной и генеративной функции, впоследствии манифестирует метаболическими нарушениями, сердечно-сосудистой патологией. Отдаленные последствия СПКЯ обусловлены гиперинсулинемией и дислипидемией, возникающими в репродуктивном возрасте и усгубляющиеся к пре- и постменопаузальному периоду [40].

Метаболические нарушения при СПКЯ играют важную роль в репродуктивной функции эндокринного генеза. Необходимо обратить внимание женщин на высокий риск развития у них гестационного сахарного диабета, инсулинзависимого сахарного диабета, атеросклероза, гиперпластических процессов эндометрия и молочных желез. В связи с этим лечение СПКЯ, которое длительное время ограничивалось лишь восстановлением менструальной и генеративной функции, на сегодняшний день включает в себя обязательную коррекцию метаболических нарушений, ухудшающих качество жизни пациенток с СПКЯ.

Поэтому безусловный практический интерес представляет собой дальнейшее изучение метаболических нарушений с использованием современных эндокринологических и молекулярно-биологических исследований, которое не только позволит вмешаться в патологический процесс и прояснить патогенетические механизмы, но и поможет обосновать и спланировать патогенетически верное лечение с целью восстановления репродуктивного здоровья и предотвратить осложнения.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) остается одной из актуальных медико-социальных проблем современной медицины из-за нарушения функций репродуктивной системы эндокринного генеза у молодых женщин. Современный этап в изучении патогенеза СПКЯ характеризуется углубленным исследованием метаболических нарушений: инсулинрезистен-тности, гиперинсулинемии, ожирения, гипергликемии, дислипидемии, гипертен-зии, изучением их опосредованного воздействия на патологический процесс в яичниках, и связанных с ними таких заболеваний, как инсулинонезависимый сахарный диабет (ИНСД) и сердечно-сосудистые заболевания - гипертония, ишемическая болезнь сердца (ИБС), инсульт и инфаркт миокарда [27,41,54,169].

У 40-60% женщин с СПКЯ отмечается инсулинрезистентность [98], часто сочетающающаяся с дислипидемией, что приводит к увеличению риска развития сердечно-сосудистых заболеваний [50,85] и ассоциируется с высокой заболеваемостью и смертностью. Наиболее четкая взаимосвязь между инсулинрезистент-ностью и смертностью прослеживается на примере ИНСД [99].

Известно, что ожирение считается одним из важных клинико-диагностических критериев СПКЯ. У 51-60% женщин с СПКЯ наблюдается избыточная масса тела [35,146,149,172]. Отмечена тесная взаимосвязь между повышенной продукцией андрогенов при СПКЯ, увеличением частоты аменореи и ожирением. Метаболические нарушения у больных с СПКЯ при повышенной массе тела выражены значительнее [50]. При увеличении веса ожирение само по себе усугубляет имеющиеся инсулинрезистентность и гиперинсулинемию, что приводит к более выраженному проявлению клинических симптомов и ухудшению эндокринного статуса у пациенток с СПКЯ [151,174,175,176]. Патофизиологические механизмы увеличения количества жировых отложений у больных с СПКЯ до настоящего времени до конца не известны.

Вопросы терапии больных с СПКЯ остаются актуальными в современной гинекологии. Заслуживает пристального внимания совершенствование методов коррекции нарушений липидного обмена у женщин с СПКЯ для обеспечения качества жизни, профилактики осложнений в климактерическом периоде и в менопаузе. Накопленные знания о метаболических нарушениях, приводящих к развитию сердечно-сосудистых заболеваний и ИНСД, диктуют необходимость терапии не только ранних, но отдаленных осложнений СПКЯ [41,123,128].

Вместе с тем до настоящего времени неизвестно как воздействует те или иные методы лечения (хирургические и медикаментозные) на компоненты метаболического синдрома при СПКЯ. В литературе нет даже разрозненных сведений в этой части терапии СПКЯ.

Все это диктует необходимость проведения дальнейших исследований в вопросе диагностики и коррекции нарушений липидного обмена у пациенток с СПКЯ для восстановления репродуктивной функции.

Цель и задачи исследования. Целью научного исследования явилось изучение влияния консервативного и хирургического лечения на показатели липидного обмена у больных с ожирением и без ожирения при СПКЯ. В соответствии с чем были поставлены следующие задачи:

1.Определить частоту и характер нарушений липидного обмена у женщин с ожирением и без ожирения при СПКЯ.

2.Исследовать влияние консервативного и хирургического лечения на липидные и клинико-гормональные параметры у пациенток с ожирением и без ожирения при СПКЯ.

3.Оценить эффективность коррекций нарушений липидного обмена при СПКЯ в случаях успешности и безуспешности восстановления репродуктивной функции.

Научная новизна. Впервые получены данные о частоте, характере нарушений липидного обмена у женщин с ожирением и без ожирения при СПКЯ. Доказано влияние нарушений липидного обмена на восстановление фертильности у женщин с СПКЯ. Впервые предложена и обоснована поэтапная дифференцированная терапия,' способствующая коррекции нарушений липидного обмена и восстановлению репродуктивной функции у женщин с СПКЯ. Впервые дана оценка клинико-гормональным и липидным параметрам больных с ожирением и без ожирения при СПКЯ до и после консервативного и оперативного лечения, что позволило продемонстрировать неблагоприятное влияние нарушений липидного обмена на результаты терапии бесплодия у данной группы больных.

Практическая значимость полученных результатов. Для практического здравоохранения научно обоснована эффективность коррекции нарушений липидного обмена у больных с СПКЯ. Разработан метод поэтапной дифференцированной терапии СПКЯ для коррекции нарушений липидного обмена и восстановления генеративной функции. Обоснована необходимость обследования липидного обмена при СПКЯ, независимо от массы тела (ИМТ), особенно в случаях неэффективности консервативного и оперативного лечения.

Практическое внедрение полученных результатов.

Материалы диссертации внедрены в практическую работу учреждений г.Актобе - Центра планирования семьи и репродукции, гинекологического отделения Городского Перинатального Центра и гинекологического отделения ГККП "Областной перинатальный центр" г. Актау и г. Уральска. Материалы работы используются в преподовании гинекологии V,VI,VII курсах на кафедре акушерства и гинекологии лечебного и педиатрического факультетов ЗКГМА.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. У пациенток с СПКЯ нарушения липидного обмена и связанные с ними нарушения гормональных взаимоотношений являются одними из ведущих факторов бесплодия и неэффективности методов консервативной и хирургической терапии. ~

2. У больных с СПКЯ отмечается высокая частота метаболических нарушений в виде ожирения (45,1%) висцерального типа (82,6%), нарушений липидного обмена (55,9%).

3. Коррекция нарушений липидного обмена при СПКЯ необходима пациенткам, как с ожирением, так и без ожирения, особенно в случаях неэффективности восстановления фертильности. Комплексная поэтапная ; дифференцированная терапия с коррекцией нарушений липидного обмена у пациенток с СПКЯ повышает эффективность лечения бесплодия до 84,1%.

Апробация результатов диссертации. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-образовательной конференции, посвященной 10-летию независимости Республики Казахстан в Западно-Казахстанской Государственной Медицинской Академии им. Марата Оспанова, г. Актобе, 2000г.; международной конференции "Новые технологии в медицине и фармации", посвященной 10-летию независимости Республики Казахстан, г. Астана, 2001г.; международном конгрессе "Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней", г. Москва, 2000г.; международном конгрессе "Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней", г. Москва, 2001г., заседании научного общества акушеров-гинекологов Мангистауской области (октябрь, 2003г.).

Публикация результатов. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ: 4 статьи и 4 тезиса.

Структура и объем и диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех основных глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы. Диссертация изложена на 101 странице машинописного текста, указатель литературы представлен на 17 страницах, содержит 1 приложение. Библиографический указатель содержит 178 источника, из них 63 работ отечественных и 115 работ зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 11 таблицами.

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Китуева, Айгуль Жумагазиевна

Выводы

1. Частота ожирения среди больных СПКЯ составляет 45,1%, в 82,6% висцерального типа (Т/Б>0,98±0,16; ИМТ 32,6±0,8). Частота нарушений липидного обмена при СПКЯ составляет 55,9%, при наличии ожирения - 86,9%, без ожирения - 30,3%.

2. Для больных с СПКЯ и ожирением характерно наличие дислипидемии Пв (17,3%) %) и IV (69,5%) типа, без ожирения - На типа (16,7%), что коррелирует с нарушением гормонального баланса в организме и ухудшает восстановление фертильности и эффективность как консервативного, так и хирургического лечения.

3. Целенаправленная липолитическая терапия метформином в сочетании с ловостатином и никотиновой кислотой снижает атерогенность крови (КА) на 32,2% за счет снижения ЛПНП на 12,8% (Р<0,05), ЛПОНП на 11,6% (Р<0,05), ТГ 21,8%,(Р<0,05), ХС на 13,4%, массы тела от 3 до 16,6% (Р<0,05), повышения ЛПВП на 8,9% (Р<0,05).

4. Эффективность 4-этапной дифференцированной терапии с обязательной коррекцией нарушений липидного обмена способствует восстановлению менструального цикла у 90,2%, фертильности у 84,1% женщин с СПКЯ. При наличии дислипидемии эффективность лечения составляет 40,7%, при отсутствии - 63,4%.

Практические рекомендации

1. В связи с высокой частотой обнаружения дислипидемии у пациенток с СПКЯ рекомендуется определение ИМТ, индекса Т/Б включить в число обязательных исследований.

2. У пациенток с СПКЯ рекомендуется обязательное исследование показателей липидного обмена с вычислением КА для прогноза восстановления фертильности и назначения липолитической терапии.

3. Пациенткам с СПКЯ необходима коррекция липидного обмена с применением метформина, ловастатина и никотиновой кислоты в течение длительного времени (от 3 до 12 месяцев), что обуславливает успешность консервативной и хирургической коррекции. Рекомендуемая начальная суточная доза для всех больных составляет 500 мг в течение 1 недели. Со 2 недели суточная доза препарата увеличивается на 500 мг и составляет 1000 мг. Результат лечения оценивается после 1-го месяца лечения. В случаях, когда потеря массы тела происходит менее чем на 2 кг, суточная доза препарата увеличивается до 1500 мг. Общая продолжительность лечения 3-12 мес.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Китуева, Айгуль Жумагазиевна, 2006 год

1. Анциферов М.Б. Возможности применения препарата Сиофор (метформина гидрохлорида) у женщин с синдромом поликистозных яичников и избыточной массой тела / М.Б. Анциферов, О.Р. Григорян, Т.О. Чернова// Пробл. репрод. 2001. - №2. - С.49-55.

2. Аншина М.Б. История и эволюция методов лечения бесплодия / М.Б. Аншина // Пробл. репрод.- 1995. №1. - С.9-13.

3. Алиева Э.А. Синдром поликистозных яичников у женщин репродуктивного возраста / Э.А. Алиева: Дис. . д-ра мед. наук. М., 1991.-311 с.

4. Анциферов М.Б. Исследование UKPDS и основные принципы пероральной терапии сахарного диабета II типа, монография "Ожирение. Метаболический синдром. Сахарный диабет II типа" / М.Б. Анциферов -под ред. акад. РАМН И.И.Дедова Москва. 2000. С.53-61.

5. Атаниязова О.А. Восстановление репродуктивной функции у больных с поликистозными яичниками и гиперпролактинемией / О.А. Атаниязова: Дис. .канд. мед. наук. М. - 1987. - 126 с.

6. Ахметели М.А. Липопротеиды высокой плотности и атесклероз / М.А. Ахметели, Г.С. Жуковский. Москва. 1983. - С.253-261.

7. Бенюмович М. Липидограмма сыворотки крови: стандартизация показателей / М. Бенюмович // Врач. - 1998. - №4. - С.48-51.

8. Бодяжина В.И. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей / В.И. Бодяжина, В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович Москва: Медицина, 1991. - С.11-14.

9. Балаболкин М.И. Эндокринология / М.И. Балаболкин Москва: Медицина, 1989, - 263 с.

10. Бутрова С.А. Синдром инсулинрезистентности при абдоминальном ожирении / С.А. Бутрова // Лечащий врач. 1999. - №7. - С.32-36.

11. Вихляева Е.М. Болезнь поликистозных яичников / Е.М. Вихляева // Азиатский вестник. 1999. - Т.1 - №2. - С.60-73.

12. Гаспаров А.С. Клиника, диагностика и отдаленные результаты лечения бесплодия у пациенток с поликистозными яичниками / А.С. Гаспаров: Дис. . д-ра мед. наук. М., 1996. - 274 с.

13. Гаспаров А.С. Особенности клинического течения и эффективность лече-ния болезни поликистозных яичников в подростковом и репродуктивном возрасте / А.С. Гаспаров, В.И. Кулаков, Е.А. Богданова // Пробл. репрод. 1995. - №4. - С. 19-21.

14. Глазкова О.И. Оптимизация диагностики и лечения бесплодия у пациенток с хронической ановуляцией и гиперандрогенией / О.И. Глазкова: Дис. .канд. мед. наук. М., 1999. - 126 с.

15. Григорян О.П. Коррекция инсулинрезистентности у женщин в постменопаузе / О.П. Григорян, Т.О. Чернова, М.Б. Анциферов // Пробл. репрод. 2001. - №4. - С.55-61.

16. Григорян О.Р. Современные аспекты патогенеза инсулинрезистентности при синдроме поликистозных яичников возможности ее коррекции уженщин с избыточной массой тела (обзор литературы). О.Р. Григорян, М.Б. Анциферов // Пробл. репрод. 2000. - №3. - С.21-27.

17. Грозовская JI.B. Современные принципы диагностики и лечения больных поликистозными яичниками / JI.B. Грозовская: Дис. .канд. мед. наук. М., - 1984. - 107 с.

18. Современные принципы ультразвуковой, клинической и лабораторной диагностики синдрома поликистозных яичников (обзор литературы) / А.И. Гус, В.Н. Серов, Т.А. Назаренко и др. // Гинекология. 2002. - Т.04, №2. - С.22-28.

19. Дильман В.М. Эндокринологическая онкология.-2-е изд. / В.М. Дильман. Л: 1983. - С.62-72.

20. Дуринян Э.Р. Клинико-патогенетическое обоснование дифференцированного подхода к лечению пациенток с синдромом поликистозных яичников / Э.Р. Дуринян: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва, 1997. -21 с.

21. Дуйсекеев А.Д. Национальная политика охраны репродуктивного здоровья женщин в Казахстане. Материалы, утвержденные на коллегии Министерства здравоохранения Республики Казахстан / А.'Д. Дуйсекеев, Н.А. Каюпова Алматы, 1996. - 93 с.

22. Железнов Б.И. Спорные и неясные вопросы терминологии, морфологии, диагностики и лечения склерокистозных яичников/ Б.И. Железнов // Акуш. и гин. 1982. - №2. - С.10-16.

23. Зенкина Н.П. Этапное лечение больных с различными клинико-патогенетическими формами синдрома склерокистозных яичников / Н.П. Зенкина: Автореф. дис. .канд. мед. наук. Омск, 1986. - 23 с.

24. Избыточная масса тела и распределение жировой ткани в организме. Атлас. М. 1996.-С.7.

25. Кирюшкин А.В. Особенности функционального состояния репродуктивной системы и эндокринный статус при некоторых формах женского бесплодия / А.В. Кирюшкин: Дис. .канд. мед. наук. Москва, - 1995. - 162 с.

26. Кононенко И.В. Метаболический синдром с позиции эндокринолога: что мы знаем и что мы можем сделать / И.В. Кононенко, Е.В. Суркова, М.Б. Анциферов // Пробл. эндокринол. 1999. - №2. - С.36-41.

27. Поликистозные яичники: Методическое пособие / Сост. В.Ф. Коколина, А.А. Каухова, В.А. Егоров. Москва, 1999. - 36 с.

28. Костина Т.М. Клинико-патогенетическая характеристика синдрома поли-кистозных яичников (генеалогия, мет. анализ, дерматоглифии) / Т.М. Костина: : Дис. .канд. мед. наук. Москва, - 1995. - 120 с.

29. Лебедев А. С. Пробл. эндокринол. в акуш. и гин.: Материалы 2-го съезда Российской ассоциации врачей акушеров и гинекологов / А. С. Лебедев, Л. В. Якунина, М. В. Бойко. Москва. Academia. - 1997. - С.69-72.

30. Луценко Н.С. Беременность и роды у женщин с ожирением / Н.С. Луценко. Киев: Здоровье, 1986. - 285 с.

31. Майоров А.Ю. Оценка функциональной активности инсулинового аппарата, периферической чувствительности и кинетики глюкозы у больных с впервые выявленным инсулиннезависимым сахарным диабетом / А.Ю. Майоров: Дис. . канд. мед. наук. Москва, 1996. - 156 с.

32. Мкртумян А. Ожирение: новый препарат для лечения / А. Мкртумян // Врач. 2000. - №4. - С.46-48.

33. Манухин И.Б. Метаболические нарушения у женщин с синдромом поли-кистозных яичников (обзор литературы) / И.Б. Манухин, М.А. Геворкян, Г.Н. Минкина, Л.Б. Студеная // Пробл. репрод. 1999. - №4. - С.7-13.

34. Манухин И.Б. Синдром поликистозных яичников (Клиническая лекция) / И.Б. Манухин, М.А. Геворкян // Пробл. репрод. 1999. - №6. - С.13-18.

35. Манухин И.Б. Синдром поликистозных яичников / И.Б. Манухин, М.А.

36. Геворкян, Н.Е. Кушлинский Москва.: ООО «МИА», 2004.- 189с.

37. Нижарадзе И.А. Аналоги люлиберина в диагностике и лечении синдрома поликистозных яичников / И.А. Нижарадзе: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва, 1996. - 19 с.

38. Назаренко Т.А. Эндокринное бесплодие у женщин. Диагностика и лечение. Практическое руководство под ред. В.И. Кулакова / Т.А. Назаренко, Э.Р. Дуринян, Н.А. Зыряева Москва: 2000.- 80 с.

39. Метаболические нарушения у пациенток с хронической ановуляцией и гиперандрогенией / Т.В. Овсянникова, И.Ю. Демидова, Н.Д. Фанченко и др. // Пробл. репрод. 1999. - №2. - С.34-37.

40. Методы раннего выявления и коррекции метаболического синдрома / Н.В. Перова, В.А. Метельская, М.Н. Мамедов, Р.Г. Оганов // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья 2001. - № 1. - С. 18-31.

41. Стенка сосудов в атеротромбогенезе / Н.В. Перова, И.А. Щербакова, В.А. Метельская, Х.А. Курданов // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья 1983. - С.94-100.

42. Пищулин А.А. Овариальная гиперандрогения и метаболический синдром / А.А. Пищулин, Е.А. Карпова // РМЖ. 2001. - Т.9, №2. - С.48-50.

43. Йен С.К. Репродуктивная эндокринология. В 2 томах. Том 1: Пер. с англ. / С.К. Йен, Р.Б. Джаффе. Москва, Медицина. - 1998. - 704 с.

44. Практическое руководство по гинекологической эндокринологии / В.Н. Серов, В.Н. Прилепская, Т.Я. Пшеничникова и др. Москва: Русфармамед, 1995. - 440 с.

45. Сметник В.П. Неоперативная гинекология / В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович Москва: МИА, 1998. - 188-207 с.

46. Сметник В.П., Применение сибутрамина (Меридиа) у больных с ожирением и нарушением функции яичников / В.П. Сметник, Г.Е. Чернуха, Л.Г. Валуева// Пробл. репрод. 2002. - №1 - С.18-23.

47. Сунцов Ю.И. Эпидемиология нарушенной толерантности к глюкозе / Ю.И. Сунцов, С.В. Кудрякова//Пробл. эндокринол.- 1999.- №2.-С.48-52.

48. Титов В.Н. Белок, переносящий эфиры холестерина в транспорте насыщенных жирных кислот (обзор литер.) / В.Н. Титов // Клиническая лабораторная диагностика. 1999. - №5. - С.3-11.

49. Титов В.Н. Нарушение транспорта в клетки насыщенных жирных кислот в патогенезе эссенциальной гипертонии (обзор литературы) / В.Н. Титов // Клиническая лабораторная диагностика. 1999 - №2.- С.3-9.

50. Тихомиров А.Л. Клостилбегит и индукция овуляции / А.Л. Тихомиров, Д.М. Лубнин // Акуш. и гин. 2001. - №2. - С.49-51.

51. Хавин И.Б. Основные принципы классификации ожирения / И.Б. Хавин // Пробл. репрод. 1986. - №2. - С.48-50.

52. Manual feedback techique for the control of blood glucose concentration, In Automation in Analytical Chemistry / R. Andres, R. Swerdloff, T. Pozefsky, D. Coleman, L.T. Skeggs // Ed. Mediad. 1966. - P.486-491.

53. Metabolic features of polycystic ovary syndrome are foun in adolescent girls with hyperandrogenism / D. Apter, T. Butzow, G.A. Laughlin, S.S. Yen J. // Clic. Endocrinol. Metab. 1995. - 80. - P.2966-2973.

54. Cancer /Н. Austin, J.M. Austin, E.E. Pariridge et al. // Res. 1991. - 51. P.568.69.1n: Handbook of Gynecologic Oncology. Ed. by Piver / T.R. Bacer // 1995. -P.133-140.

55. Hypertension / A.H.Bamett // Annual. 1992.

56. Polycystic ovarian disease / R.L. Barbieri // Annu Rev. Med. 1991. - Vol. 42. - P. 199-204.

57. New therapeutic approach to the hirsute patuent / A. Boiselle and R. Tremblay // Fertil. Steril. 1979. - 32. - P.276

58. Complications of obesity / G. Bray // Ann. Int. Med. 1985. - 103. - P.1052-1062.

59. Etiology and pathogenesis of obesity / G.A Bray // Clin. Cornerstone. 1999. - 2 (3). - P.1-15.

60. The influence of luteinizing hormone and insulin on sex steroids and sex hor-monebinding globulin in the polycystic ovrian syndrome / R. P. Buyalos, M. E. Geffner, R. M. Watanabe et al. // Fertil. Steril. 1993. - 60. - P.626-633.

61. Correlation of hyperandrogenism with hyperinsulinism in polycystic ovarian disease / G.A. Burghen, J.R. Givens, A.E. Kitabchi // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1980. - 50. - P.l 13-116.

62. Effects of repetitive daily stress on pityitary LH and prolactin release during exposure to the same stressor or a second novel stress / K.P. Briski., P.W. Sylvester // Psychoneuroendocrinology 1987. - Vol. 12. - N6. - P.429-437.

63. Cellular mechanisms of insulin resistance in polycystic ovrian syndrome / T.P. Ciaraldi, A. el Roeiy, Z. Madar, D. Reichart, J.M. Olofsky, S.S.C. Yen // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1968. - 8. - P.153-170

64. Mitogenic action of oestradiol-17 on human myometrial and endometrial cells in long-term tissue cultures / L. Chen, H.R. Lndner, M. Lancet. // J. Endocrinol. 1973. - 59. P.87.

65. Polycystic ovrian syndrome: clinical aspects. Bailliries / G.S.Conway // Clin. Endocrinol. Metab. 1966. - 10. - P.263-280.

66. Chronic anovulation syndrome and associated neoplasia / C.B. Coulam, J.F. Annegers, J.S. Kranz. Obstet. Gynecol. 1983; 61: 403.

67. Breast cancer incidence in women with a history of progesterone deficiency / L.D. Cowen, L. Gordis, J.A. Tonascia, J.E.S. Jones // Am. J. Epidemiol. — 1981 114. P.209.

68. Glucose clamp techique: a method for quantifying insulin secretion and resistance / R.A. De Fronzo, J.D. Tobin, R. Andres // Am. Physiol. 1979. -237. -P.214-223.

69. Women with polycystic ovary syndrome wedge resected in 1956 to 1965: a long term follow-up focusing on natural history and circulating hormones / E.Dahlgren, S. Johansson et al. // Fertil. Steril. 1992 - 57 - P.505-513.

70. A randomized study of dexamethasone in ovulation induction with cloiphene citrate / D.C. Daly, C.A. Walters, C.E. Soto-Albors, N. Tohan, D.H. Riddick // Fertil. Steril. 1984.-41. - P844. 1992. - 75. - P.577-583.

71. Effects of metformin on gonadotropin-induced ovulation in women with polycystic ovary syndrome Fertil. Steril / V. De Leo, A. La Marca, A. Ditto, G. Morgante, A. Cianci // 1999. Aug. - 72. - 2. P.282-5.

72. Ferrannini E. Insulin resistanse. A multifaceted syndrome responsible for NIDDM, obesity, hypertension, dyslipidemia, and atherosclerotic cardiovascular disease. Diabetes / R.A. De Fronzo // Care 1991. 14. -P.173-194.

73. Therapeutic effects of metformin on insulin resistance and hyperandrogenism in polycystic ovary syndrome see comments. / E. Diamanti-Kandarakis, C. Kouli, T. Tsianateli, A. Bergiele // Eur. J. Endocrinol. 1998. - Mar. 138. -3. -P.269-74.

74. Polycystic ovary syndrome / A. Dunaif, J. Givens, Hasteline F. et al. // Book -Oxford London - Edinburg. - 1992. - P. 1-384.

75. Pro found peripheral insulin resistance, independent of obesty, in the polycystic ovary syndrome. Diabetes / A. Dunaif, K. Segal, W. Futterweit, A. Dobrianski.- 1989. -38.-P.1165 -1174.

76. Mechanisms of hyperinsulinemia in PCO / A. Dunaif // In "The Ovary: regulation, dysfunction and treatment" ed. by M. Filicori, C. Flagmini. -1996. Elvsevier Science. - P.211 - 235.

77. Ehrmann. Endocrinol. Metab. Clin.North. Am. 1999.-Jun. 28. - 2.-P.423-38. 100.Oncology / E.A. Matanosky, G.M. Roseoshein, N.B. Eliott // 1990. -32.-P.253.

78. Induction of ovulation with spironolactone (aldactone) in anovulatory oligome-norrheic and hyperandrogenie women / S. Evron, G. Shapiro and Y.Z. Diamant. Fert. Ster. 1981. - 36. -P.468.

79. Metabolism. Diabetes and obesity / E. Ferranini //1995. 44. - 9. - 3.-P.15-17.

80. Diabetologia / E. Ferranini, S.M. Hafner, B.D. Mithel, M.N. Stern // 1991. -34. P.416-422.

81. The association of hypertension, diabetes and obesity: A review / E. Ferranini, R. De Fronzo // AJ. Nephrol. 1989. - 1. - P. 1847-1870.

82. Poly cystic ovary syndrome: a changing perspective / S.Franks // Clin. Endocrinol. (Oxf.). 1989. - P.87.

83. Weight loss in obese anovulatory women / D. Guzick et al. // Fert. Ster. -1994. -61. 4. - P.596-604.

84. Familial polycystic ovarian disease / J.R. Givens // Endocrinol. Metab. Clin. North Am. 1988.-Vol. 17 - N1. - P.l-17.

85. Roles of LH and insulin resistanse in lean and obese polycystic ovary syndrome / H. Grulet, A. Hecart, B. Delemer, A. Gross, V. Sulmont, M. Leu-tenenegger, J. Caron // Clin. Endocrinol. (Oxf) 1993. - 38. - P.621-626.

86. High density lipoprotein as a protective factor against coronary heart disease: The Framingham Study / T. Gordon, W.P. Castelli, M.C. Hjortland, W.B. Kannel, T.R. Dawber // Am. J. Med. 1997. - 62. - P.707-14.

87. Perspectives of the hyperinsulinemia/ insulin resistance syndrome in NIDDM From Pathophysiology to Clinical Implications / H. U. Haring // Ed. E. Standi. Munchen 1990. - P.3-13.

88. Effects of troglitazone on endocrine and ovulatory performance in women with insulin resistance-related polycystic ovary syndrome / J.Hasegawa, M. Suzuki et al. // Fert. Steril. 1999. - 71. - 2. - P.33-327.

89. Insulin-sensitive and insulin-insensitive types of diabetes mellitus. Gin. Science / H.P. Hirnsworth, R.B. Kerry // 1939. 4. - P.l 19-152,

90. Hyperglicemia impairs coronari microvascular endothelium-dependent vasodilation. Circulation / D.C. Holienbauch, Pavek T.J. et al. // 1995. 92. -P.441-451.

91. Hyperandrogenic Chronic Anovulation. Technical Bulletin ACOG. N202, February, 1995. - P. 1-7.

92. Poly cystic ovary syndrome: atiology and managmant. Curr. Opin. / H.S. Jacobs // Obstet. Gynecol. 1995. - 7. - P.203-208.

93. A twin stady of polycystic ovary syndrome / S. Jananfar, J.A. Eden, P. Warren et all // Fertil. Steril. 1995. -P.478-486.

94. Endometrial, adenocarcinoma and the Stein-Leventhal Synrome / K. Jafari, G. Javaheri and G. Ruiz. // Obstet. Gynecol. 1978. 51. - P.97.

95. Reversal of persistent anovulation in polycystic ovary disease by administration of chronic lowdose follicle-stimulating hormone / M.M. Kamrava, M.M. Seibel, M.J. Berger, I. Thompson and M.L. Taymor // Fertil. Steril. 1982.-37.-P.520.

96. Androgen-Estrogen in Obese Women / Kirsner M. et al. // J. Clin. Endocr. and Metab. 1990. - 70. - 2. - P.473-479.

97. Long-term effects of nightly dexamethasone administration in patients with polycystic ovary disease / G.C.L. Lachelin, H.L. Judd, S.C. Swanson, M.E. Hauk, D.C. Parker and S.S.C. Yen // Clin. Endocrinol. Metab. 1982. - 55. -P.768.

98. Effects of metformin on adrenal steroidogenesis in women with polycystic ovary syndrome / A.La Marca, G. Morgante, Paglia T. et al. // Fertil. Steril. -1999. -72. -6.-P.985-989.

99. Lergo R. Hyperandrogenism and hyperinsulinemia. // In Gynecology and Obstetrics" ed. by J. J. Sciarra, 1997, Vol.5, chap. 29, P 1-12.

100. Polycystic ovary syndrome: current and future treatment paradigms / R.S. Lergo // Am. J. Gynecol. 1998. - Dec. 179. - 6. - 2. - P.101-108.

101. Induction of Ovulation / V. Lewis // Obstet. Gynecol. Clin. 2001. - 28 (1). -P.l-20.

102. Clomiphene and dexamethasone in women unresponsive to clomiphene alone / R.A. Lobo, W. Paul, C.M. March, L. Cranger and O.A. Kletzky // Obstet. Gynecol. 1982. - 60. -P.497.

103. Endometrial, cancer associated with feminizing ovarian tumors and polycystic ovarian disease / T.W. McDonald, G.D. Malkasian and T.A. Gaffey. Obstet. Gynecol. - 1977. - 49. - P.654.

104. Managing the Anovulatory State: Medical Induction of Ovulation. (ACOG Techn. Bull. N 197. The American College Obstetricians and Gynecologist).- Washington. 1994.

105. In Hormones in Gynecological Endocrinology / S. Mancuso, A. Lanzone, A.M. Fulgbesu et al. // Ed.by A.R. Genazzari. I. Petraglia. Pathenon Publishing Group 1992. - P.439-447.

106. Martin B.C., Warram J. H., Krolewski A.S., Bergman R.N., Soeldner J.S., Kahn C.R.: Role of glucose and insulin resistance in development of type 2 diabetes mellitus: results of a 25-year follow-up study Lancet 340: 925929, 1992.

107. Detection of an alteration in the insulin resistace, acantosis nigricans, and the polycystic ovary syndrome / D.E. Moller, J.F. Flier // N. Engl. J. 1988. -319. - P.1526-1529.

108. Clomiphen-induced ovulation / J. Nestler, D.J. Jakubowich // N. Engl. J. Med. 1996. - 335. - 9. - P.617-23.

109. Decreases in ovarian cytochrome P450cl7a activity and serum free testosterone after reduction of insulin secretion in polycystic ovary syndrome / J. Nestler, D.J. Jakubowich // Lancet. 1990. - 336. - P.900-903.

110. The central role of obesity (hyperinsulinemia) in the pathogenesis of the polycystic ovary syndrome / J.E. Nestler, J.N.Clore, W.G.Blackard // Am. J. Obstet. Gynecol. 1989. - 161. - P.l095-1097.

111. Role of hyperinsulinemia in the patogenesis of the polycystic ovary syndrome and its clinical implications / J.E. Nestler // Sem. Reprod. Endocrinol. 1997. 15 (2). - P.l 11-122.

112. Role of hyperinsulinemia in the patogenesis of the polycystic ovary syndrome / J.E. Nestler // Int. J. Obes. Relat. Metab. Dis. 2000. - 24. -P.71-73.

113. Hyperinsulinemia is common in family members of women with polycystic ovary syndrome / R.J. Norman, S. Masters, W. Hague // Fertil. Steril. -1996.-66.-P.942-947.

114. Diabetes / G.M. Reaven // 1988. 37. - P. 1595-1607.

115. Pathqphysiology of insulin resistace in human disease // Reaven G.M. et al. // Physiologycal reviews 1995. - Vol 75. - N3. - P.473-486.154.1nsulin Resistace. The Metabolic Syndrome X. HUMANA PESS Reaven G.

116. Obesity / R. Rosmond, P. Bjorntorp // Int. J.- 1998.- 22. Vol.l2.-P.l 1841196.

117. Segal R.K., Landt M., Klein S. Relationship between insulin sensitiviti and plazma leptin concentration in lean and obese men / Diabetes. 1996. — Vol.45. -P.988-991.

118. Diabetes / M.P. Stern. 1995. - 44. - P.369-374.

119. Advansces in Policistic Ovary Disease. Rochester Minnesota / P. Silva // 1996. - P.126.

120. A novel use of spironolactone. Treatment of hirsutism / G.Shaprio and S. Evron // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1980. - 51. - P.429.

121. Body weight: implications for the prevention of coronary heart disease, stroke, and diabetes mellitus in a cohort study of middle-aged men / A. Sha-per, S. Wannamethee, M. Walker // Br. Med. J. 1997. - Vol.75. -P.187-197.

122. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. L. Speroff, R. Glass, N.Kase. 5th Ed. Baltmore. - 1994.

123. Relationship between plasminogen activator inhibitor-1, leptin and fat mass in obese children and adolescents. Metabolism / K.M.Sudi, S. Gallist, G. Weinhandl et al. 2000. - Vol.49 (7). - P.890-895.

124. Coronary heart disease risk factors in women with polycystic ovary syndrome / E. Talbott, D. Guzick et al. // After Throm vas Biol. 1995. - 15. - P.821-826.

125. International. Symposium on Drugs Affecting Lipid. Metabolism, 12-th: Abstracts. Houston, Техас / D.J. Van Vlijmer, N.J. Pearce, V. Bergo, J.M. Yates// 1995. - P.8.

126. Lipid and apolipoprotein abnormalities in hirsute women / R.A. Wild, P. Alaupovic, I J. Parker// Am. J. Obstet. Gynecol. 1992. 166. -P.1191.

127. WHO. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation on obesity. Geneva. June 3-5, 1997.

128. Diagnostic criteria for polycystic ovary syndrome: toward a rational approach. Oxford, UK: Blackwel Scientific / Zawadzki., A. Dunaif // 1992. -377.-P.384.

129. Poly cystic ovary syndrome: lack of hypertension despite insulin resistence / S. Zimmerman, R.A. Philips et al.// J.Clin. Endocr. Metab. 1992 - 75. -P.508-513.

130. Основные принципы и необходимые условия для соблюдения диеты для пациенток с СПКЯ и ожирением

131. Условия и принципы для соблюдения диеты1. Исключить:

132. Продукты и блюда, возбуждающие аппетит: пряности и пряные овощи (перец, горчица, хрен), крепкие бульоны, соусы, копчености, соления '2 Голодание

133. Акоголь (более 20г/сут), курение

134. Легкоусвояемые сахара (сахар, варенье, кондитерские изделия и др.)

135. Мучные изделия (белый хлеб, изделия из свободного теста, крупы и макаронные изделия)

136. Жирные сорта мяса, колбас, сыров1. Ограничить:

137. Калорийность до 1200-2000 ккал/сут

138. Свободную жидкость (чай, кофе, молоко, супы и др.) до 1-1,5 л/сут3 Белки до 100-120 г/сут4 Жиры до 70-80 г/сут5 Углеводы до 200-250 г/сут6 Повареную соль до 5-8г

139. Маринованные и консервированные изделия8 Алкоголь до 20г/сут1. Необходимы:1 5-6 разовый прием пищи

140. Сырые несладкие фрукты и овощи между приемами пищи

141. Высокое содержание белка (черный хлеб, мясо, рыба, творог не менее 150-ЗООг/сут, нерыбные продукты моря)

142. Контрастные разгрузочные дни 1-3 раза/нед: белковые, углеводные, мясоовощные, творожно-кефирные, фруктово-овощные

143. Все незаменимые пищевые вещества в рационе (микроэлементы, витамины, аминокислоты)

144. Соблюдать рекомендации не менее 4-х мес.1. Успешные результаты:

145. В течение первых 10-14 дней снижение массы тела на 3-4 кг, за первые 1-1,5 мес.- в среднем 5,5 кг (от 3,3 до 13,6кг). Достижение ИМТ<30. Восстановление регулярного овуляторного менструального цикла у 8-9% женщин1. Дополнительно к диете:

146. Умеренные физические нагрузки. Прием верошпирона по 25 мг 3-4 раза/сут в течение 2-6 мес.