Коррекция воспалительного ответа при экстренных операциях с искусственным кровообращением тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Дворядкин Артем Андреевич

• Дворядкин Артем Андреевич
• кандидат наук
• 2025

Оглавление диссертации кандидат наук Дворядкин Артем Андреевич

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О СИСТЕМНОМ ВОСПАЛИТЕЛЬНОМ ПРОЦЕССЕ ПРИ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Механизмы системного воспалительного процесса (СВП) при кардиохирургических операциях

1.2. Клиническая картина СВП при кардиохирургических операциях

1.3. Профилактика и интенсивная терапия СВП в кардиохирургии

1.4. Дискуссионные вопросы интенсивной терапии СВП

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений

2.2. Общая характеристика анестезиологического, реанимационного и лабораторного пособия

2.3. Этапы исследования

2.4. Статистический анализ

Глава 3. РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ ТЕЧЕНИЯ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА ПРИ ПЛАНОВОЙ И ЭКСТРЕННОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

3.1. Сравнительный анализ клинических, лабораторных и инструментальных показателей исходного состояния и выполненных плановых или экстренных операций коронарного шунтирования

3.2. Сравнительный анализ послеоперационных клинических, гемодинамических и лабораторных показателей

3.3. Послеоперационный период

3.4. Анализ патогенетических взаимосвязей воспалительного процесса и клинических характеристик периоперационного периода

Глава 4. АСКОРБИНОВАЯ КИСЛОТА КАК СРЕДСТВО ПРОФИЛАКТИКИ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА ПРИ ЭКСТРЕННЫХ ОПЕРАЦИЯХ АОРТО-КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

Глава 5. ТЕРАПИЯ ТЕРЛИПРЕССИНОМ ВАЗОПЛЕГИИ ПРИ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ С ИСКУССТВЕННЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ

5.1. Обоснование исследуемых схем вазоконстрикторной терапии

5.2. Описание и сравнительный анализ гемодинамических эффектов различных вариантов вазоконстрикторной терапии

5.3. Описание клинического случая

Глава 6. НЕИНВАЗИВНАЯ ВСПОМОГАТЕЛЬНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЁГКИХ ВНЕ ОТДЕЛЕНИЙ РЕАНИМАЦИИ ДЛЯ РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСЛЕ ЭКСТРЕННОГО КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ, ОСЛОЖНЁННОГО

РЕСПИРАТОРНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ

ОБСУЖДЕНИЕ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК ИЛЛЮСТРАТИВНОГО МАТЕРИАЛА

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Коррекция воспалительного ответа при экстренных операциях с искусственным кровообращением»

Актуальность темы исследования

Острые расстройства коронарного кровообращения остаются важнейшей причиной летальности [80] и требуют дальнейшей оптимизации соответствующей медицинской помощи. Современные подходы к лечению больных с тяжёлыми формами острого коронарного синдрома, безусловно, предписывают восстановление адекватного кровоснабжения миокарда [44].

Коронарное шунтирование является рекомендованным методом, когда адекватная реваскуляризация миокарда не может быть выполнена эндоваскулярным методом [132]. В этой связи обеспечение безопасности коронарного шунтирования, выполняемого по поводу острого коронарного синдрома (ОКС), является важной задачей, стоящей перед анестезиологией-реаниматологией.

Среди факторов риска экстренного коронарного шунтирования, главным образом, обращают внимание на высокую вероятность острой сердечной недостаточности [110], которая, однако, не исчерпывает все возможные варианты неблагоприятного периоперационного течения. Распространённость и неблагоприятное клиническое значение системного воспалительного процесса (СВП) при кардиохирургических вмешательствах в целом подробно изучено и не вызывает сомнений.

Факторы, увеличивающие риск возникновения этого осложнения, также в значительной степени изучены и описаны. Кроме некоторых, очевидно нерегулируемых предикторов, таких как индивидуальные или этнические [31] особенности генома, существует множество значимых факторов, которые могут и должны быть соответствующим образом корректированы перед плановым вмешательством в условиях искусственного кровообращения. В их число входят общее предоперационное состояние больного, степень компенсации хронических или остро возникших гемодинамических расстройств, наконец - выраженность сопутствующих хронических или острых заболеваний, в том числе очагов инфекции и/или воспаления [13].

Экстренное коронарное шунтирование вполне очевидно может быть сопряжено с риском СВП. Это обусловлено как наличием прямых предикторов СВП -повреждение миокарда и предоперационные гемодинамические расстройства [23], так и указанных косвенных факторов риска, таких как наличие очагов воспаления и инфекции, нарушение компенсации сахарного диабета или других метаболических расстройств, длительный период госпитализации и контаминация госпитальной флорой перед вмешательством, которые невозможно устранить до начала экстренного вмешательства. Однако риск, патофизиологические особенности, клиническое значение и специфические пути коррекции СВП при экстренном коронарном шунтировании остаются недостаточно изученными. Не определена патофизиологическая и клиническая взаимозависимость системных и респираторных проявлений постперфузионного воспалительного процесса у рассматриваемой категории больных. Указанные обстоятельства обусловливают актуальность диссертационной работы.

Цель: усовершенствовать анестезиологическую тактику при экстренной реваскуляризации миокарда с искусственным кровообращением путём обоснования эффективных методов коррекции постперфузионного системного воспалительного процесса.

Задачи

1. Оценить распространенность, клиническое значение и патофизиологические особенности постперфузионного воспалительного процесса при экстренной реваскуляризации миокарда.

2. Изучить эффективность предоперационного применения аскорбиновой кислоты для профилактики периоперационного системного воспалительного процесса при экстренном коронарном шунтировании.

3. Разработать методы медикаментозной коррекции пациентов с тяжёлой постперфузионной вазоплегией при недостаточной эффективности норадреналина.

4. Оптимизировать комплекс мер реабилитации пациентов после экстренного коронарного шунтирования, осложнённого послеоперационной респираторной дисфункцией.

Научная новизна

Обнаружена патогенетическая значимость системного воспалительного процесса при экстренных операциях коронарного шунтирования, выполненных в условиях искусственного кровообращения (ИК). Выявлена патофизиологическая общность системных и респираторных проявлений воспалительного процесса.

Продемонстрирован эффект нового вазоконстрикторного препарата -терлипрессина при рефрактерной к традиционно применяемым катехоламинам сосудистой недостаточности.

Обоснована польза превентивного применения аскорбиновой кислоты перед экстренным коронарным шунтированием для снижения выраженности проявлений системного воспалительного процесса и сокращения длительности послеоперационной госпитализации.

Практическое значение

В работе продемонстрировано неблагоприятное клиническое влияние комплексного постперфузионного воспалительного процесса на тяжесть периоперационного периода при экстренном коронарном шунтировании. Определены пути эффективной коррекции различных клинических проявлений СВП.

Разработан новый для отечественной практики алгоритм интенсивной терапии тяжёлой постперфузионной вазоплегии с применением терлипрессина.

Обоснована активная и продолжительная тактика респираторной реабилитации с применением неинвазивной вспомогательной масочной вентиляции лёгких после перевода из реанимационного отделения больных, перенёсших послеоперационную дыхательную недостаточность.

Внедрение полученных результатов исследования в практику

Результаты научного исследования Дворядкина А. А. внедрены в практику работы отделений анестезиологии и реаниматологии ГБУЗ ГКБ им. С. С. Юдина ДЗМ и Федерального научно-клинического центра специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологии ФМБА.

Степень достоверности и апробация результатов исследования

Достоверность диссертационной работы основывается на разностороннем изучении пациентов, достаточной численности обследованных пациентов и продолжительности наблюдений, применении критериев включения и исключения, статистическом анализе полученных результатов с применением параметрических и непараметрических методов.

Основные положения и результаты диссертационной работы доложены на Рабочей встрече сообщества анестезиологов-реаниматологов столицы (г. Москва, 2019 г.); научно-практической конференции, посвященной 10-летию работы детской кардиохирургической службы в Московском здравоохранении: «Мультидисциплинарный подход в кардиохирургии - итоги десятилетия» (г. Москва, 2019 г.); IV Московском городском съезде анестезиологов и реаниматологов 26.04.2019.

Полнота изложения материалов диссертации в опубликованных работах

Основные положения диссертационной работы отражены в 5 публикациях, из них 4 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК при Минобрнауки России:

1. Дворядкин, А. А. Системный воспалительный ответ в кардиохирургии / Л. А. Кричевский, В. Ю. Рыбаков, А. А. Дворядкин, Д. Н. Проценко - DOI 10.17116/anaesthesiology202103194 // Анестезиология и реаниматология. - 2021. -№ 3. - С. 94-102.

2. Дворядкин, А. А. Терапия терлипрессином вазоплегического синдрома при кардиохирургических операциях с искусственным кровообращением / Л. А. Кричевский, А. А. Дворядкин, В. Ю. Рыбаков [и др.]. -DOI 10.17116/anaesthesiology202104134// Анестезиология и реаниматология. -2021. - № 4. - С. 34-40.

3. Дворядкин, А. А. Системный постперфузионный воспалительный ответ при экстренном коронарном шунтировании: ретроспективное исследование / Л. А. Кричевский, А. А. Дворядкин, Д. А. Поляков [и др.]. - DOI 10.21320/1818-

474X^024-2-117-126 // Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. -2024. - № 2. - С. 117-126.

4. Дворядкин, А. А. Профилактика постперфузионного воспалительного ответа высокими дозировками аскорбиновой кислоты при экстренных операциях коронарного шунтирования: проспективное рандомизированное контролируемое исследование / А. А. Дворядкин, Д. А. Поляков, Е. В. Белякова [и др.]. - DOI 10.21320/1818-474X-2024-2-130-136 // Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. - 2024. - № 2. - С. 130-136.

5. Дворядкин, А.А. Неинвазивная масочная вентиляция лёгких вне отделения реанимации как мера реабилитации после кардиохирургических операций: рандомизированное проспективное исследование / А. А. Дворядкин, Д. А. Поляков, Д. Н. Проценко [и др.]. - DOI 10.36425/rehab633051 // Физическая и реабилитационная медицина, медицинская реабилитация. - 2024. - Т. 6. - № 3. -С 220-229.

Положения, выносимые на защиту

1. Воспалительный процесс с системными и респираторными клиническими проявлениями является одним из патогенетических факторов, осложняющих операции экстренного коронарного шунтирования в условиях ИК.

2. Применение высоких дозировок аскорбиновой кислоты и терлипрессина для периоперационной коррекции постперфузионного системного воспалительного процесса, а также послеоперационная респираторная реабилитация при помощи НИМВЛ, проводимая вне ОРИТ, безопасны и позволяют оптимизировать течение послеоперационного периода у пациентов в ранние сроки после экстренных кардиохирургических операций с ИК.

Личный вклад автора в получение результатов

Диссертантом была определена цель научной работы.

Самостоятельно выполнен анализ отечественной и зарубежной литературы, охватывающей область изучаемой проблемы.

Были сформулированы задачи диссертационной работы.

Автором самостоятельно обследованы пациенты, находившееся на лечении после кардиохирургических вмешательств в отделении кардиореанимации и интенсивной терапии ГБУЗ ГКБ им. С.С. Юдина.

Полученные результаты были систематизированы и математически обработаны диссертантом, что дало возможность сформулировать заключение и сделать научно-обоснованные выводы.

Соответствие паспорту научной специальности

Диссертационная работа соответствует паспорту научной специальности 3.1.12. Анестезиология и реаниматология, область науки - медицинские науки. Проведенное исследование соответствует пунктам 2 и 4 паспорта специальности.

Объём и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 124 страницах, проиллюстрирована 25 таблицами, 16 рисунками и включает в себя 6 глав: обзор литературы (глава 1), материалы и методы (глава 2), основная часть (главы 3-6), обсуждение, заключение, практические рекомендации, выводы и список литературы.

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О СИСТЕМНОМ ВОСПАЛИТЕЛЬНОМ ПРОЦЕССЕ ПРИ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Концепция системного воспаления как неспецифической комплексной реакции целостного организма на внешнее или эндогенное воздействие была сформулирована в конце 1980-х - начале 1990-х годов [45].

Кардиохирургические операции, особенно с применением искусственного кровообращения, наряду с сепсисом, остаются наиболее распространённой причиной системного воспалительного процесса (СВП) [118].

Частота развития СВП после кардиохирургических операций с ИК по данным ИгИт J. ^ и соавт. составляет 22-27,5% [76], однако, учитывая отсутствие строгих критериев постперфузионного СВП, частота его развития может варьироваться в более широком диапазоне, встречаясь в той или иной степени практически у всех кардиохирургических больных. Хотя, несомненно, воспаление имеет приспособительное и защитное значение, СВП принято рассматривать как причину дисфункции и повреждения органов, тканей, сосудистого русла и систем регуляции.

Рассматриваемый патофизиологический процесс включает в себя ряд чрезмерно выраженных или извращённых иммунных, гуморальных, метаболических, вазомоторных и других реакций, осложняющих периоперационный период [30; 118].

Также описывают генетические механизмы СВП [31].

Кроме того, могут иметь значение и локальные воспалительные процессы, ассоциированные с кардиохирургическими вмешательствами. Прежде всего -связанные с поражением лёгких [88].

Эффективный контроль СВП представляется перспективным направлением улучшения результатов операций на сердце. В этой связи необходимо сформировать чёткие представления о возможностях прогнозирования, профилактики и своевременного интенсивного лечения СВП и его частных проявлений в кардиохирургии.

1.1. Механизмы системного воспалительного процесса (СВП) при кардиохирургических операциях

1.1.1. Искусственное кровообращение (ИК) и контактная активация

воспалительного каскада

Контакт крови с чужеродной поверхностью перфузионного контура является основным механизмом, запускающим СВП при кардиохирургических операциях. Можно выделить несколько основных взаимосвязанных путей контактной активации воспалительного каскада во время ИК. Активация нейтрофильных лейкоцитов приводит к повышению уровня провоспалительных цитокинов и эластазы нейтрофилов, ТНФ-а и интерлейкинов (ИЛ) 10, 6, 8 [30; 55].

Таким образом, важнейшие цитокиновый и интерлейкиновый каскады воспаления неразрывно связаны с лейкоцитарным звеном СВП. С другой стороны, активация нейтрофилов, а также моноцитов приводит к высвобождению активных кислородных радикалов, пероксида водорода, цитотоксических ферментов: эластазы, миелопероксидазы и др. Важным следствием активации лейкоцитов становится повреждение клеток эндотелия, периваскулярный отек и миграция активированных лейкоцитов в экстрацеллюлярный матрикс различных тканей, прежде всего, миокарда и лёгких [47].

Именно лейкоцит-индуцированная эндотелиальная дисфункция признана ключевым звеном в развитии полиорганной недостаточности (ПОН) вследствие СВП. Контактная активация комплемента и повышение его активности в тканях и клетках крови, в частности, увеличение концентрации компонентов С5а, С5Ь, обладающих выраженной цитолитической и провоспалительной активностью, способствует повреждению тканей, вызывая апоптоз, а также приводит к дисрегуляции сосудистого тонуса [2].

Существенным элементом воспалительного процесса является контактная активация свёртывающей и противосвёртывающей систем крови. Контакт крови с поверхностью экстракорпорального контура является мощным триггером внутреннего и внешнего пути коагуляции, а также клеточного и гуморального компонентов СВП, включая активацию протеаз, тканевого фактора свертывания,

фибринолитического каскада. Введение гепарина, требуемое для достижения целевого уровня активированного времени свертывания (АВС) и предотвращения тромбообразования в экстракорпоральном контуре, блокирует тромбообразование лишь на конечном этапе коагуляционного каскада. При этом ключевые компоненты коагуляции: тромбин и фактор Ха, обладающие провоспалительными эффектами, остаются повышенными, о чем свидетельствует повышение маркеров активности свертывающей системы (тромбин-антитромбиновый комплекс, фрагменты протромбина) во время и после ИК. Экстракорпоральное кровообращение активирует фибринолиз, о чем свидетельствует повышение уровня D-димера, что приводит к повышению экспрессии тканевого активатора плазминогена и калликреина. В свою очередь, протромбин, тромбин и калликреин являются мощными хемоаттрактантами, вызывают активацию полиморфноядерных лейкоцитов, моноцитов и дегрануляцию тучных клеток [27].

В целом, контактная активация воспалительного каскада имеет множество разнообразных, но тесно взаимосвязанных клеточных и гуморальных путей, безусловно, выходящих за рамки настоящего описания. Конечными звеньями всех этих процессов являются СВП, эндотелиальная дисфункция и ПОН.

1.1.2. Ишемия и реперфузия миокарда

Ишемическое и реперфузионное повреждение миокарда является менее значимым, но всё же существенным и специфическим для кардиохирургии триггером СВП [7]. Это неотъемлемый этап большинства операций, выполняемых с ИК. Кардиоплегическая защита миокарда не позволяет полностью предотвратить миокардиальное повреждение при пережатии аорты, а при экстренной реваскуляризации миокарда его острая ишемия развивается ещё до вмешательства [7; 55]. Ранее СВП был описан как возможное прогностически неблагоприятное осложнение инфаркта миокарда, что может быть в некоторой степени экстраполировано и на периоперационное миокардиальное повреждение. В частности, ишемизированный миокард может быть источником различных

провоспалительных медиаторов, таких как тумор-некротизирующий фактор альфа (ТНФ-альфа) и интерлейкины 6 и 8 [7; 23].

1.1.3. Повреждение лёгких при ИК и искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ)

Прежде всего, общепринятая схема проведения ИК закономерно сопровождается ишемией лёгких [33; 46].

При оттоке венозной крови в кардиотомный резервуар из полых вен или правого предсердия и её нагнетании в аорту, кровоток в малом круге кровообращения практически прекращается. При этом легкие во время ИК кровоснабжаются преимущественно лишь из бронхиальных ветвей аорты. Возникающая ишемия лёгких и их последующая реперфузия могут как приводить к собственно лёгочной дисфункции [33; 88], так и служить пусковым фактором СВП [33].

Важным повреждающим лёгкие воздействием является искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ). Детально описана травма лёгких в следствие ИВЛ, сопровождающейся выбросом провоспалительных медиаторов [11]. Факторами риска СВП могут быть и, как отмечено выше, травма лёгких при их перерастяжении [133; 135], и, наоборот, ателектазирование [14; 19] с формированием невентилируемых лёгочных зон, уязвимых для развития инфекции и повреждения при последующем их «открытии» (ателектотравма) [14; 88].

Достаточно значимым лёгочным фактором развития СВП у кардиохирургических больных остаётся сопутствующая пневмония. Это осложнение регистрируется более чем у 6% кардиохирургических больных [119] и упоминается среди важнейших обстоятельств, влияющих на мировую практику кардиоанестезиологии в 2019 году [53].

Наконец, значимыми причинами повреждения лёгких, которые могут послужить триггером СВП, являются непосредственная хирургическая травма, плевральный выпот или гемоторакс, пневмоторакс и т. п. [88].

Таким образом, повреждённые лёгкие могут быть как пусковым фактором, так и «мишенью» СВП при кардиохирургических операциях, замыкая патофизиологический порочный круг. Это делает состояние лёгких ключевым звеном в развитии СВП, определяющим успех интенсивной терапии в данной клинической ситуации.

1.1.4. Транзиторная мезентериальная ишемия

Ишемия кишечника характерна для периода ИК и связана с несколькими способствующими факторами: непульсирующий характер мезентериального кровотока и возможно связанный с этим спазм мезентериальных артериол, гемодилюция со значимым снижением доставки кислорода кишечнику [3]. Локальными проявлениями кишечной ишемии являются ацидоз слизистой оболочки желудка и кишечника, динамическая кишечная непроходимость [4]. Кроме того, развивающиеся вследствие ишемии и гипоксии тканевой ацидоз и снижение содержания макроэргов ведут к патологическому увеличению проницаемости слизистой кишечника [3]. Это увеличение кишечной проницаемости вместе с депрессией функции ретикулоэндотелиальной системы печени могут приводить к транслокации кишечной флоры и эндотоксемии. Также известно, что ишемия кишечника сопровождается сначала накоплением в его слизистой провоспалительных медиаторов - цитокинов, интерлейкинов и ТНФ-альфа, а затем, на фоне потери барьерной функции кишечника, их проникновением в кровоток [3; 4].

Таким образом, транзиторная мезентериальная ишемия является важным фактором, способствующим развитию СВП во время и после ИК.

1.1.5. Гиперпродукция эндогенного оксида азота (NO)

Эндогенная продукция NO из L-аргинина с помощью кальций-зависимых NO-синтаз (NOS) является важнейшим физиологическим механизмом регуляции сосудистого тонуса. Вазодилятация вследствие воздействия NO является общим конечным путём многочисленных регуляторных гуморальных процессов. Вместе

с тем патологическая гиперпродукция NO с помощью индуцируемой кальций-независимой изоформы NO-синтазы (iNOS) вызывает вазоплегию и периферическое артерио-венозное шунтирование при всех клинических вариантах СВП, в том числе связанной с ИК [21]. Механизм вазодилятации при воздействии NO заключается в ц-ГМФ-зависимом снижении внутриклеточной концентрации кальция.

Таким образом, гиперпродукцию NO следует рассматривать не как самостоятельный патогенетический путь развития СВП, но как общее клинически значимое звено разнообразных патофизиологических и биохимических процессов, лежащих в основе СВП. С клинической точки зрения, гиперпродукция NO является важнейшей причиной вазоплегии и определяет выбор его патогенетически обоснованной интенсивной терапии [21].

1.1.6. Экстренный характер кардиохирургической операции.

Имеющиеся данные позволяют рассматривать экстренный характер вмешательства в качестве несомненного фактора риска как СВП [48], так и воспалительных процессов с поражением лёгких [33]. Указанный риск может быть реализован различным образом, в зависимости от нозологии и вида операции (Таблица 1.1).

Таблица 1.1 - Пусковые факторы СВП при экстренных кардиохирургических операциях

Заболевания/Операции Пусковые факторы СВП

ОКС, реваскуляризация миокарда Ишемическое/реперфузионное повреждение миокарда. Возможный кардиогенный шок с активацией воспалительных каскадов

Расслаивающая аневризма аорты, протезирование аорты и/или аортального клапана Массивное повреждение тканей аорты с выбросом провоспалительных медиаторов.

Бактериальный эндокардит, протезирование поражённых клапанов сердца Инфекционно-воспалительный процесс, связанный с основным заболеванием

Острая дисфункция нативных или протезированных клапанов сердца, (ре-)протезирование клапанов сердца Острая недостаточность кровообращения, ведущая к активации воспалительных каскадов.

Рассмотренное выше ишемическое/реперфузионное повреждение миокарда [69], а возможно и кардиогенный шок [26, 37] у больных острым коронарным синдромом (ОКС), повреждение тканей расслоившейся аорты [70], инфекционно-воспалительный процесс при бактериальном эндокардите [101], острая или декомпенсированная недостаточность кровообращения с активацией системных воспалительных каскадов [26, 37] являются ключевыми факторами СВП в экстренной кардиохирургии. Наиболее распространёнными клиническими и патофизиологическими ситуациями в рассматриваемом контексте являются СВП на фоне острого ишемического поражения миокарда [26] и/или дыхательные расстройства на фоне различных респираторных воспалительных процессов (в том числе инфекционных) [46; 119].

1.2. Клиническая картина СВП при кардиохирургических операциях

Разнообразие клинических проявлений СВП, как в кардиохирургии, так и при сепсисе, обусловлено вовлечением в патогенетический каскад практически всех гуморальных, иммунных и регуляторных систем организма. Вместе с тем технология выполнения кардиохирургических вмешательств, включая ИК, общую анестезию и специфическую хирургическую агрессию неизбежно влияют на выраженность и значение типичных симптомов СВП [12; 54].

Общепринятые критерии СВП и их значимость при операциях с ИК

Общеприняты следующие клинические критерии СВП:

1) температура тела более 38 0С или менее 36 0С;

2) частота дыханий (ЧД) более 20 в минуту;

3) частота сокращений сердца (ЧСС) более 90 в минуту;

4) лейкоцитоз более 12*109/л или лейкопения менее 4*109/л.

При этом для диагностики СВП достаточно наличие даже двух из

перечисленных критериев [54].

Приведённые критерии СВП признаны диагностически значимыми для всего разнообразия клинических ситуаций [12, 54]. Однако их ограниченность в кардиохирургии является, на наш взгляд, очевидной, особенно в ранний

постперфузионный или послеоперационный периоды. В это время температура тела, ЧД и ЧСС могут определяться соответственно режимом перенесённого ИК и интенсивностью внешнего согревания больного, режимом проводимой ИВЛ и, наконец, состоянием оперированного сердца, особенностями инотропной терапии и режимом электрокардиостимуляции (ЭКС).

Указанные диагностические критерии подверглись серьёзной критике [112]. В частности, по справедливому заявлению скептиков, они позволяли диагностировать СВП даже у здоровых людей после физической нагрузки [112]. MacCallum и соавт. установили, что в первые сутки после кардиохирургических операций СВП соответствующим образом следовало бы диагностировать более чем у 90% больных. Авторы предлагают увеличить число учитываемых критериев как минимум до трёх, а также учитывать сроки их появления при диагностике СВП в кардиохирургии [81]. Semler и Wheeler, поддерживая предыдущих авторов, указывают, в частности, что лихорадка в первые часы или на следующий день после кардиохирургической операции имеют совершенно разное диагностическое значение, а в целом заявляют, что пришло время изменить диагностические критерии СВП в кардиохирургии [112]. Однако со времени публикации этой вполне обоснованной точки зрения в 2014 году ситуация остаётся прежней. Тем не менее следует рассмотреть дополнительные, достаточно специфические для кардиохирургии, клинические проявления СВП.

1.2.1. Вазоплегия

Постперфузионная вазоплегия является важнейшим проявлением СВП в периоперационный период кардиохирургических операций [113]. Как дефиницию в повседневной клинической практике вазоплегию нередко отождествляют с СВП при операциях с ИК [91]. Патогенетически вазоплегию рассматривают в качестве общего патофизиологического феномена множества взаимосвязанных воспалительных каскадов, важнейшую роль при этом играет гиперпродукция универсального эндогенного вазодилятатора - NO [21]. Специфическими признаками вазоплегии являются артериальная гипотензия,

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Дворядкин Артем Андреевич, 2025 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аргунова, Ю. А. Персонифицированный подход к реабилитации тяжелого пациента кардиохирургического профиля / Ю. А. Аргунова, С. А. Помешкина, Б. Л. Хаес, О. Л. Барбараш // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2019. - Т. 96, № 1. - С. 50-54.

2. Бабаев, М. А. Причины возникновения полиорганной недостаточности при кардиохирургических операциях в условиях искусственного кровообращения / М. А. Бабаев, А. А. Еременко, Л. И. Винницкий, К. А. Бунятян // Общая реаниматология. - 2010. - Т. 3, № 6. - C. 76.

3. Базылев, В. В. Абдоминальные осложнения после оперативных вмешательств на сердце с искусственным кровообращением / В. В. Базылев, М. Е. Евдокимов, М. А. Пантюхина // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. - 2021. - № 8. - С. 39-48.

4. Белехова, Д. А. Изменение мезентериального кровотока при искусственном кровообращении / Д. А. Белехова [и др.] // Вестник совета молодых учёных и специалистов Челябинской области. - 2017. - Т. 4, № 4 (19). - С. 69-72.

5. Белкин, А. А. Сомнологические аспекты пребывания пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии / А. А. Белкин // Consilium Medicum. -2017. - № 19. - C. 34-37.

6. Белов, Ю. В. Продолжительность искусственного кровообращения как предиктор ранних результатов после операции на сердце / Ю. В. Белов, А. И. Катков, И. А. Винокуров [и др.] // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. - 2015. - № 5. - С. 4-13.

7. Бернс, С. А. Динамика изменений уровней цитокинов на госпитальном этапе у больных с различными клиническими вариантами острого коронарного синдрома / С. А. Бернс, Е. С. Киприна, Е. А. Шмидт, А. В. Веремеев // Медицинская иммунология. - 2016. - Т. 1, № 18. - С. 33-40.

8. Бороденко, Е. А. Терлипрессин как элемент медикаментозной кровосберегающей технологии при проксимальной резекции головки поджелудочной железы у пациента с внепечёночной формой портальной

гипертензии в исходе хронического панкреатита / Е. А. Бороденко,

A. Д. Гуреев, И. В. Колесник, И. Г. Труханова // Казанский мед. ж. - 2020. -Т. 101, № 1. - С. 102-106.

9. Волков, В. Е. Роль глюкокортикоидных гормонов и вазопрессоров в комплексной терапии септического шока / В. Е. Волков, С. В. Волков // Acta Medica Eurasica. - 2017. - № 4.

10. Гальцева, Н. В. Реабилитация в кардиологии и кардиохирургии / Н. В. Гальцева // Клиницист. - 2015. - Т. 9, № 2. - С. 13-22.

11. Голубев, А. М. ИВЛ-индуцированное острое повреждение легких (экспериментальное, морфологическое исследование) / А. М. Голубев,

B. В. Мороз, Д. В. Лысенко [и др.] // Общая реаниматология. 2006. - Т. 2, № 4. - С. 8-12

12. Гусакова, А. М. Циркулирующие биомаркеры системного воспалительного ответа в оценке постперикардиотического синдрома у пациентов после кардиохирургических вмешательств / А. М. Гусакова, Т. Е. Суслова, М. Л. Дьякова, Б. Н. Козлов // Медицинская иммунология. - 2021. - Т. 23, № 4. - P. 933-940.

13. Еременко, А. А. Особенности течения послеоперационного периода у больных с ИБС старше 70 лет после операций реваскуляризации миокарда / А. А. Еремеенко, Т. П. Зюляева, М. А. Бабаев [и др.] // Анестезиология и реаниматология. - 2013. - № 2. - С. 73-77.

14. Еременко, А. А. Применение маневра открытия легких у больных с острой дыхательной недостаточностью после кардиохирургических операций / А. А. Еременко, Д. И. Левиков, В. М. Егоров, Д. Е. Зорин // Общая реаниматология. - 2006 - Т. 2, № 1. - С. 23-28.

15. Ильина, Я. Ю. Взаимосвязь эндотелиального гликокаликса с гемодинамикой и метаболизмом у пациентов с септическим шоком и при кардиохирургических операциях с искусственным кровообращением / Я. Ю. Ильина, Е. В. Фот, Н. Н. Изотова, А. А. Сметкин // Вестник анестезиологии и реаниматологии. - 2018. - Т. 15, № 6. - С. 10-19.

16. Качковский, М. А. Оценка системной воспалительной реакции при остром инфаркте миокарда: современное состояние проблемы / М. А. Качковский, Е. Ю. Рагозина // РФК. - 2013. - Т. 9, № 6. - С. 690-697.

17. Климова, Е. М. Эпидемиология и профилактика септических инфекционных осложнений у больных отделений реанимации и интенсивной терапии хирургического профиля / Е. М. Климова, В. М. Клюжев, В. Е. Акимкин, Н. А. Карпун // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. - 2006. - Т. 28, № 3. - С. 33-38.

18. Козлов, В. К. Сепсис, тяжелый сепсис, септический шок: патогенетическое обоснование диагноза, клиническая интерпретация, принципы и методология диагностики / В. К. Козлов // Клинико-лабораторный консилиум. - 2014. - № 2 (49). - С. 20-38.

19. Козлов, И. А. Биомеханика дыхания, внутрилегочная вода и оксигенирующая функция лёгких во время неосложнённых операций с искусственным кровообращением / И. А. Козлов, А. А. Романов // Общая реаниматология. - 2007. - Т. 3, № 3. - С. 17-22.

20. Козлов, И. А. Маневр открытия ("мобилизация") альвеол при интраоперационном нарушении оксигенирующей функции легких у кардиохирургических больных / И. А. Козлов, А. А. Романов // Анестезиология и реаниматология. - 2007. - № 2. - С. 27-31.

21. Козлов, И. А. Метиленовый синий как ингибитор гиперпродукции эндогенного оксида азота при коррекции постперфузионной сосудистой недостаточности / И. А. Козлов, В. Н. Попцов, А. В. Алферов // Вестник интенсивной терапии. - 2002. - № 4. - С. 7-12.

22. Козлов, И. А. Особенности транспорта кислорода при нарушении оксигенирующей функции легких в ранние сроки после искусственного кровообращения / И. А Козлов, А. А. Романов // Общая реаниматология. -2009. - Т. 5, № 6. - С. 13-20.

23. Кондратьев, А. И. Системное воспаление при осложненном течении острого коронарного синдрома на фоне сахарного диабета 2 типа /

A. И. Кондратьев, В. Н. Лукач, В. Т. Долгих, В. В. Савилова // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. - М.: Гениус Медиа, 2011. - № 1. - С. 26-30.

24. Кочкин, А. А. Двухкомпонентная вазопрессорная терапия септического шока / А. А. Кочкин, К. К. Каданцева, В. В. Лихванцев // Вестник анестезиологии и реаниматологии. - 2021. - Т. 18, № 1. - С. 57-64.

25. Кочкин, А. А. Современная вазопрессорная терапия септического шока (обзор) / А. А. Кочкин, А. Г. Яворовский, Л. Б. Берикашвили, В. В. Лихванцев // Общая реаниматология. - 2020. - Т. 16, № 2. - С. 77-93.

26. Матюшков, Н. С. Взаимосвязь выраженности синдрома системного воспаления и тактики лечения кардиогенного шока у больных инфаркт. миокарда / Н. С. Матюшков, В. А. Люсов, Н. А. Волов // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. - 2009. - № 19.

27. Пасечник, И. Н. Экстракорпоральное кровообращение при операциях на сердце: состояние проблемы / И. Н. Пасечник, В. А. Дворянчикова,

B. А. Цепенщиков // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. - 2017. - № 6. -

C. 72-78.

28. Плоткин, Л. Л. Анализ эффективности применения аскорбиновой кислоты, гидрокортизона и тиамина в комплексе адъювантной терапии сепсиса и септического шока / Л. Л. Плоткин, В. А. Артамонов // Вестник анестезиологии и реаниматологии. - 2022. - Т. 19, № 5. - С. 102-110.

29. Плоткин, Л. Л. Рефрактерный септический шок (часть 1) / Л. Л. Плоткин // Вестник анестезиологии и реаниматологии. - 2021. - Т. 18, № 2. - С. 77-83.

30. Понасенко, А. В. Вклад провоспалительных цитокинов в формирование системного воспалительного ответа после операций протезирования клапанов сердца / А. В. Понасенко, М. В. Хуторная, А. С. Головкин [и др.] // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. - 2013. - № 4. -С. 71-75.

31. Понасенко, А. В. Генетические маркеры системной воспалительной реакции в кардиохирургии (обзор) / А. В. Понасенко, М. Ю. Синицкий, М. В. Хуторная, О. Л. Барбараш // Общая реаниматология. - 2017. - Т. 13, № 6. - С. 48-59.

32. Пшеничный, Т. А. Применение протективного режима ИВЛ у кардиохирургических больных / Т. А. Пшеничный, Б. А. Аксельрод, И. В. Титова, Н. А. Трекова // Анестезиология и реаниматология. - 2016. -Т. 61, № 3. - С. 189-195.

33. Рыбка, М. М. Ишемия/реперфузия и нарушение микроциркуляции в легких / М. М. Рыбка // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2016. - Т. 58, № 3. - С. 130-135.

34. Сапичева, Ю. Ю. Тактика ведения пациентов с сепсисом и септическим шоком в многопрофильном стационаре : учебное пособие / Ю. Ю. Сапичева, В. В. Лихванцев, Э. Л. Петровская [и др.]. - М. : МОНИКИ, 2015. - 35 с.

35. Федерякин, Д. В. Динамика когнитивных функций и провоспалительных цитокинов при различных вариантах аорто-коронарного шунтирования / Д. В. Федерякин, А. В. Гончарук, А. В. Анохин, Д. О. Джи'арах Мунзер // Общая реаниматология. - 2018. - Т. 14, № 6. - С. 4-11.

36. Чинкин, А. С. Соотношения адреналин : норадреналин и альфа - : бета-адренорецепторы в миокарде и адренергические хроно- и инотропные реакции при экстремальных состояниях и адаптации / А. С. Чинкин // Наука и спорт: современные тенденции. - 2014. - Т. 4, № 3. - С. 10-17.

37. Шумаков, Д. В. Прогностическое значение маркеров воспаления при операции прямой реваскуляризации и внутриаортальной баллонной контрпульсации. / Д. В. Шумаков, А. А. Редкобородая, М. Х. Наджар, О. П. Шевченко // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. Сердечнососудистые заболевания. - 2005. - Т. 6, № 5. - С. 248.

38. Albanese, J. Terlipressin or norepinephrine in hyperdynamic septic shock: a prospective, randomized study / J. Albanese, M. Leone, A. Delmas [et al.] // Crit. Care Med. - 2005. - № 33. - P. 1897-1902.

39. Andreis, D. T. Catecholamines for inflammatory shock: a Jekyll-and-Hyde conundrum / D. T. Andreis, M. Singer // Intensive Care Med. - 2016. - № 42. -P.1387-1397.

40. Annane, D. CRICS-TRIGGERSEP Network: Hydrocortisone plus fludrocortisone for adults with septic shock / D. Annane, A. Renault, C. Brun-Buisson, B. Megarbane [et al.] // N. Engl. J. Med. - 2018. - № 378. - P. 809-818.

41. Bak, M. A. High-Dose Hydroxocobalamin for Refractory Vasoplegia Post Cardiac Surgery / M. A. Bak, J. A. Smith, B. Murfin, Y. Chen // Cureus. - 2022. - Vol. 14, № 8.

42. Barzegar, E. The therapeutic role of vasopressin on improving lactate clearance during and after vasogenic shock: microcirculation, is it the black box? / E. Barzegar, A. Ahmadi, S. Mousavi, M. Nouri // Acta. Med. Iran. - 2016. - № 54. - P. 15-23.

43. Bellissant, E. Effect of hydrocortisone on phenylephrine-meanarterial pressure dose-response relationship in septic shock / E. Bellissant, D. Annane // Clin. Pharmacol. Ther. - 2000. - № 68. - P. 293-303.

44. Bhatt, D. Diagnosis and Treatment of Acute Coronary Syndromes / D. Bhatt, R. Lopes, R. Harrington // A Review. JAMA. - 2022. - Vol. 327, № 7 - P. 662675.

45. Bone, R. C. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis / R. C. Bone, R. A. Balk, F. B. Dellinger [et al.] // The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest. - 1992. - Vol. 101, № 6. -P.1644-1655.

46. Buggeskov, K. B. Pulmonary artery perfusion versus no pulmonary perfusion during cardiopulmonary bypass in patients with COPD: a randomised clinical trial / K. B. Buggeskov, M. M. Sundskard, T. Jonassen [et al.] // BMJ Open Respiratory Research. - 2016. - № 3. - P. e000146.

47. Butler, J. Effect of cardiopulmonary bypass on systemic release of neutrophil elastase and tumor necrosis factor / J. Butler, D. Parker, R. Pillai, S. Westaby [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1993. - Vol. 105, № 1. - P. 25-30.

48. Chao, A. The admission systemic inflammatory response syndrome predicts outcome in patients undergoing emergency surgery / A. Chao, W.-H. Chou, C.-J. Chang [et al.] // Asian Journal of Surgery. - 2013. - Vol. 36, № 3. - P. 99103.

49. de Amorim, C. G. Leukocyte depletion during CPB: effects on inflammation and lung function / C. G. de Amorim, L. M. Malbouisson, F. C. da Silva Jr., A. I. Fiorelli // Inflammation. - 2014. - Vol. 37, № 1. - P. 196-204.

50. Dickson, R. P. The microbiome and critical illness / R. P. Dickson [et al.] // Lancet Respir. Med. - 2016. - № 4. - P. 59-72.

51. Dvirnik, N. Steroids in cardiac surgery: a systematic review and meta-analysis / E. P. Belley-Cote, H. Hanif, P. J. Devereaux [et al.] // British Journal of Anaesthesia. - 2018. - Vol. 120, № 4. - P. 657-667.

52. El-Shaarawy, A. M. Terlipressin infusion versus norepinephrine infusion for management of postcoronary artery bypass grafting refractory hypotension: a comparative study / A. M. El-Shaarawy, T. A. Marei, H. M. Elbatanony // The Egyptian Journal of Cardiothoracic Anesthesia. - 2017. - Vol. 11, № 3. - P. 31.

53. Evans, A. S. The Year in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia: Selected Highlights from 2018 / A. S. Evans, M. Weiner, A. Jain [et al.] // J. Cardiothorac Vasc Anesth. - 2019. - Vol. 33, № 1. - P. 2-11.

54. Evans, L. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021 / L. Evans, A. Rhodes, W. Alhazzani, M. Antonelli // Intensive Care Med. - 2021. - Vol. 47, № 11. - P. 1181-1247.

55. Evora, P. R. Key Points for Curbing Cardiopulmonary Bypass Inflammation / P. R. Evora, C. Bottura, L. Arcêncio [et al.] // Acta. Cir. Bras. - 2016. - Vol. 31, № 1. - P. 45-52.

56. Fisher, B. J. Attenuation of sepsis-induced organ injury in mice by vitamin C / B. J. Fisher, D. Kraskauskas, E. J. Martin [et al.] // JPEN. - 2014. - Vol. 38, № 7.

- P. 825-839.

57. Fisher, B. J. Mechanisms of attenuation of abdominal sepsis induced acute injury by ascorbic acid / B. J. Fisher, D. Kraskauskas, E. J. Martin, D. Farkas // Am. J. Physiol. Lung. Cell. Mol. Physiol. - 2012. - Vol. 303, № 1. - P. 20-32.

58. Fowler, A. A. Effect of Vitamin C Infusion on Organ Failure and Biomarkers of Inflammation and Vascular Injury in Patients With Sepsis and Severe Acute Respiratory Failure: The CITRIS-ALI Randomized Clinical Trial / A. A. Fowler, J. D. Truwit, D. R. Hite // Jama. - 2019. - Vol. 322, № 13. - P. 1261-1270.

59. Fowler, A. A. Medical Respiratory Intensive Care Unit Nursing. Phase I safety trial of intravenous ascorbic acid inpatients with severe sepsis / A. A. Fowler,

A. A. Syed, S. Knowlson [et al.] // J. Transl. Med. - 2014. - № 12. - P. 32.

60. Gaies, M. G. Vasoactive-Inotropic Score as a predictor of morbidity and mortality in infants after cardiopulmonary bypass / M. G. Gaies, J. G. Gurney, A. H. Yen [et al.] // Pediatr. Crit. Care Med. - 2010. - № 11. - P. 234-238.

61. Grigoryev, E. V. Immunosuppression as a component of multiple organ dysfunction syndrome followed cardiac surgery / E. V. Grigoryev, D. L. Shukevich, V. G. Matveeva, R. A. Kornelyuk // Complex Issues of Cardiovascular Diseases. - 2018. - Vol. 7, № 4. - P. 84-91.

62. Gunaydin, S. Clinical efficacy of two-phase leukocyte filtration in high-risk patients undergoing coronary revascularization with cardiopulmonary bypass / S. Gunaydin, T. Modine, T. Sari, Y. Zorlutuna // J. Extra Corpor. Technol. - 2009.

- № 41. - P. 149-156.

63. Gunaydin, S. Clinical evaluation of minimized extracorporeal circulation in high-risk coronary revascularization: Impact on air handling, inflammation, hemodilution and myocardial function / S. Gunaydin, T. Sari, K. McCusker, U. Schonrock // Perfusion. - 2009. - № 24. - P. 153-162.

64. Hajjar, L. A. Vasopressin versus Norepinephrine in Patients with Vasoplegic Shock after Cardiac Surgery: The VANCS Randomized Controlled Trial / L. A. Hajjar, J. L. Vincent [et al.] // Anesthesiology. - 2017. - № 126. - P. 85-93.

65. Hencken, L. Serotonin Syndrome Following Methylene Blue Administration for Vasoplegic Syndrome / L. Hencken, L. To, N. Ly, J.A. Morgan // J. Card. Surg. -2016. - Vol. 31, № 4. - P. 208-210.

66. Hessler, M. Effect of non-adrenergic vasopressors on macro-and microvascular coupling in distributive shock / M. Hessler, T. G. Kampmeier, S. Rehberg // Best Pract. Res. Clin. Anaesthesiol. - 2016. - № 30. - P. 465-477.

67. Hill, A. Vitamin C to Improve Organ Dysfunction in Cardiac Surgery PatientsReview and Pragmatic Approach / A. Hill, S. Wendt, C. Benstoem [et al.] // Nutrients. - 2018. - Vol. 10, № 8. - P. 974.

68. Hosseinian, L. Methylene blue: magic bullet for vasoplegia? / L. Hosseinian, M. Weiner, M. A. Levin, G. W. Fischer // Anesth Analg. - 2016. - № 122. - P. 194-201.

69. Huang, W. C. Systemic Inflammatory Response Syndrome is an Independent Predictor of One-Year Mortality in Patients with Acute Myocardial Infarction / W. C. Huang, R. H. Chou, C. C. Chang [et al.] // Acta Cardiol. Sin. - 2017. - Vol. 33, № 5. - P. 477-485.

70. Inoue Arita, Y. I. A fever in acute aortic dissection is caused by endogenous mediators that influence the extrinsic coagulation pathway and do not elevate procalcitonin. / Y. Inoue Arita, K. Akutsu, T. Yamamoto [et al.] // Intern Med. -2016. - Vol. 55, № 14. - P. 1845-1852.

71. Jameel, Sh. Recent advances in cardiopulmonary bypass techniques / Sh. Jameel, S. Colah, A. A. Klein // Continuing Education in Anaesthesia Critical Care & Pain. - 2010. - Vol. 10, № 1. - P. 20-23.

72. Jentzer, J. C. Management of Refractory Vasodilatory Shock / J. C. Jentzer, S. Vallabhajosyula, A. K. Khanna, L. S. Chawla // Chest. - 2018. - Vol. 154, № 2. - P. 416-426.

73. Kampmeier, T. G. Vasopressin in sepsis and septic shock / T. G. Kampmeier, S. Rehberg, M. Westphal [et al.] // Minerva Anestesiol. - 2010. - № 76. - P. 844850.

74. Khanna, A. Angiotensin II for the Treatment of Vasodilatory Shock / A. Khanna, S. W. English, X. S. Wang [et al.] // N. Engl. J. Med. Overseas Ed. - 2017. - Vol. 377, № 5. - P. 419-430.

75. Kim, S. R. Ascorbic acid reduces HMGB1 secretion in lipopolysaccharide-activated RAW 264.7 cells and improves survival rate in septic mice by activation of Nrf2/HO-1 signals / S. R. Kim [et al.] // Biochemical Pharmacology. - 2015. -Vol. 95, № 4. - P. 279-289.

76. Kirklin, J. K. Complement and the damaging effects of cardiopulmonary bypass / J. K. Kirklin, S. Westaby, E. H. Blackstone [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1983. - Vol. 86, № 6. - P. 845-857.

77. Lachmann, B. Open up the lung and keep the lung open / B. Lachmann [et al.] // Intensive Care Med. - 1992. - Vol. 18, № 6. - P. 319-321.

78. Lange, M. Effects of two different dosing regimens of terlipressin on organ functions in ovine endotoxemia / M. Lange, C. Ertmer, S. Rehberg [et al.] // Inflammation research. - 2011. - № 60. - P. 429-437.

79. Levy, B. Vasoplegia treatments: the past, the present, and the future / B. Levy, C. Fritz, E. Tahon, A. Jacquot // Crit Care. - 2018. - Vol. 22, № 1. - P. 52-63.

80. Lozano, R. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010 / R. Lozano, M. Naghavi, K. Foreman [et al.] // Lancet. - 2012. -№ 380. - P. 2095-2128.

81. MacCallum, N. S. Modified criteria for the systemic inflammatory response syndrome improves their utility following cardiac surgery / N. S. MacCallum,

S. J. Finney, S. E. Gordon, G. J. Quinlan // Chest. - 2014. - № 145. - P. 11971203.

82. Marik, P. E. Hydrocortisone, Vitamin C and thiamine for the treatment of severe sepsis and septic shock: a retrospective before-after study / P. E. Marik,

V. Khangoora, R. Rivera [et al.] // Chest. - 2016. - Vol. 151, № 6. - P. 12291238.

83. Marks, J. A. Selepressin in septic shock: sharpening the VASST effects of vasopressin? / J. A. Marks, J. L. Pascual // Crit. Care Med. - 2014. - Vol. 42, № 7. - P. 1747-1748.

84. Martino, E. A. Steroids and Survival in Critically 1ll Adult Patients: A Metaanalysis of 135 Randomized Trials / E. A. Martino, M. B. Redaelli, S. Sardo [et al.] // J. Cardiothor. Vasc. Anesth. - 2018. - № 32. - P. 2252-2260.

85. Moller, M. H. Scandinavian SSAI clinical practice guideline on choice of first-line vasopressor for patients with acute circulatory failure / M. H. Moller, C. Claudius, E. Junttila [et al.] // Acta Anaesthesiol Scand. - 2016. - Vol. 60, № 10. - P. 13471366.

86. Morales, D. L. A double-blind randomized trial: prophylactic vasopressin reduces hypotension after cardiopulmonary bypass / D. L. Morales, M. J. Garrido, J. D. Madigan [et al.] // Ann. Thorac. Surg. - 2003. - № 75. - P. 926-930.

87. Morelli, A. Continuous terlipressin versus vasopressin infusion in septic shock (TERLIVAP): a randomized, controlled pilot study / A. Morelli, C. Ertmer, S. Rehberg [et al.] // Crit Care. - 2009. - № 13. - R 130.

88. Naveed, A. Incidence and risk factors of Pulmonary Complications after Cardiopulmonary bypass / A. Naveed, H. Azam, H. G. Murtaza, R. A. Ahmad // Pak. J. Med. Sci. - 2017 - Vol. 33, № 4. - P. 993-996.

89. Noto, A. A retrospective analysis of terlipressin in bolus for the management of refractory vasoplegic hypotension after cardiac surgery / A. Noto, S. Lentini, A. Versaci, M. Giardina // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. - 2009. - Vol. 9, № 4. - P. 588-592.

90. Olper, L. Non-invasive ventilation after cardiac surgery outside the Intensive Care Unit / L. Olper, L. Cabrini, G. Landoni, A. Rossodivita // Minerva Anestesiol. -2011. - Vol. 77, № 1. - P. 40-45.

91. Omar, S. Cardiac vasoplegia syndrome: pathophysiology, risk factors and treatment / S. Omar, A. Zedan, K. Nugent // Am. J. Med. Sci. - 2015. - № 349. -P. 80-88.

92. O'Neal, J. B. Acute kidney injury following cardiac surgery: current understanding and future directions / J. B. O'Neal, A. D. Shaw, F. T. Billings // Crit. Care. - 2016.

- Vol. 20, № 1. - P. 187.

93. Onorati, F. Leukocyte filtration of blood cardioplegia attenuates myocardial damage and inflammation / F. Onorati, F. Santini, T. Menon, E. Amoncelli [et al.] // European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. - 2013. - Vol. 43, № 1. - P. 81-89.

94. Ortoleva, J. P. A Systematic Approach to the Treatment of Vasoplegia Based on Recent Advances in Pharmacotherapy / J. P. Ortoleva, F. C. Cobey // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. - 2019. - Vol. 33, № 5. - P. 1310-1314.

95. Papadopoulos, G. Perioperative infusion of low dose of vasopressin for prevention and management of vasodilatory vasoplegic syndrome in patients undergoing coronary artery bypass grafting / G. Papadopoulos, E. Sintou, S. Siminelakis [et al.] // A double-blind randomized study. J. Cardiothorac. Surg. - 2010. - № 5. -P. 17.

96. Parissis, H. The impact of off-pump surgery in end-organ function: practical endpoints / H. Parissis, S. Mbarushimana, B. C. Ramesh [et al.] // J. Cardiothorac Surg. - 2015. - № 10. - P. 159-170.

97. Patvardhan, C. Corticosteroids in Adult Cardiac Surgery-Yet Another Paper / C. Patvardhan, A. Vuylsteke // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. - 2018. - Vol. 32, № 5. - P. 2261-2262.

98. Pelosi, P. Close down the lungs and keep them resting to minimize ventilator-induced lung injury / P. Pelosi, P. R. M. Rocco, M. Gama de Abreu // Crit. Care.

- 2018. - Vol. 22, № 1. - P. 72-80.

99. Pesaturo, A. B. Terlipressin: vasopressin analog and novel drug for septic shock / A. B. Pesaturo, H. R. Jennings, S. A. Voils // Ann. Pharmacother. - 2006. - № 40.

- P. 2170-2177.

100. Poli, E. C. Cytokine clearance with CytoSorb® during cardiac surgery: a pilot randomized controlled trial / E. C. Poli, L. Alberio, A. Bauer-Doerries,

C. Marcucci [et al.] // Crit Care. - 2019. - Vol. 23, № 1. - P. 108.

101. Ponasenko, A. V. Endothelial dysfunction in patients with infective endocarditis after heart valve replacement. / A. V. Ponasenko, A. V. Tsepokina // J. Intern. Scientific. Pub. - 2015. - № 9. - P. 509-516.

102. Pushparajah Mak, R. S. Methylene Blue: An Antidote for Methemoglobinemia and Beyond / R. S. Pushparajah Mak, E. L. Liebelt // Pediatric Emergency Care. -2021. - Vol. 37, № 9. - P. 474-477.

103. Radomski, M. W. Glucocorticoids inhibit theexpression of an inducible, but not the constitutive, nitric oxide synthase invascular endothelial cells / M. W. Radomski, R. M. Palmer, S. Moncada // Proc. Natl. Acad. Sci. U S A. -1990. - № 87. - P. 10043-10047.

104. Rehberg, S. Unlike arginine vasopressin, the selective V1a receptor agonist FE 202158 does not cause procoagulant effects by releasing von Willebrand factor / S. Rehberg, P. Enkhbaatar, J. Rehberg [et al.] // Crit. Care Med. - 2012. - № 40. - P. 1957-1960.

105. Reis Miranda, D. Ventilation according to the open lung concept attenuates pulmonary inflammatory response in cardiac surgery / D. Reis Miranda,

D. Gommers, A. Struijs [et al.] // European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. -2005. - Vol. 28, № 6. - P. 889-895.

106. Rodemeister, S. Massive and long-lasting decrease in vitamin C plasma levels as a consequence of extracorporeal circulation / S. Rodemeister, M. Duquesne, M. Adolph, D. Nohr // Nutrition. - 2014. - № 30. - P. 673-678.

107. Rong, L. Q. Acute respiratory distress syndrome after cardiac surgery / L. Q. Rong, A. Di Franco, M. Gaudino // J. Thorac. Dis. - 2016. - Vol. 8, № 10. - P. 1177-1186.

108. Ross, J. Del Nido cardioplegia in adult cardiac surgery: Analysis of myocardial protection and post-operative high-sensitivity Troponin T / J. Ross, R. Newland, R. Hamson [et al.] // ANZ Journal of Surgery. - 2021. - Vol. 91, № 10. - P. 21922198.

109. Russ, R. D. Role of nitric oxide in vasopressinergic pulmonary vasodilatation / R. D. Russ, B. R. Walker // Am. J. Physiol. - 1992. - № 262. - P. 743-747.

110. Schumer, E. Emergency Coronary Artery Bypass Grafting: Indications and Outcomes from 2003 through 2013 / E. Schumer, J. Chaney, J. Trivedi [et al.] // Tex. Heart Inst. J. - 2016. - Vol. 43, № 3. - P. 214-219.

111. Seelhammer, T. Elevated serum cobalt concentrations associated with hydroxocobalamin administration for refractory vasoplegia / T. Seelhammer, J. Charnin, Y. Zhao [et al.] // J. Cardiothoracic. Vasc. Anesth. - 2019. - № 33. -P.3402-3405.

112. Semler, M. W. Systemic inflammatory response syndrome after cardiac surgery: time for a change / M. W. Semler, A. P. Wheeler // Chest. - 2014. - № 145. -P.1181-1182.

113. Shaefi, S. Vasoplegia After Cardiovascular Procedures-Pathophysiology and Targeted Therapy / S. Shaefi, A. Mittel, J. Klick, A. Evans // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. - 2018. - Vol. 32, № 2. - P. 1013-1022.

114. Shalini Boodram, M. S. Use of Leukocyte-Depleting Filters During Cardiac Surgery With Cardiopulmonary Bypass: A Review / M. S. Shalini Boodram,

Ed Evans // J. Extra Corpor. Technol. - 2008. - Vol. 40, № 1. - P. 27-42.

115. Shapeton, A. D. Hydroxocobalamin for the treatment of vasoplegia: A review of the current literature and consideration for use / A. D. Shapeton, F. Mahmood, J. P. Ortoleva // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. - 2019. - № 33. - P. 894-901.

116. Shin, T. G. Comprehensive Interpretation of Central Venous Oxygen Saturation and Blood Lactate Levels During Resuscitation of Patients With Severe Sepsis and Septic Shock in the Emergency Department / T. G. Shin, I. J. Jo, S. Y. Hwang [et al.] // Shock. - 2016. - Vol. 45, № 1. - P. 4-9.

117. Siontis, C. M. Transcatheter aortic valve implantation vs. surgical aortic valve replacement for treatment of symptomatic severe aortic stenosis: an updated metaanalysis / C. M. Siontis, P. Overtchouk, T. J. Cahill, B. Prendergast [et al.] // European Heart Journal. - 2019. - Vol. 40, № 38. - P. 3143-3153.

118. Squiccimarro, E. Prevalence and Clinical Impact of Systemic Inflammatory Reaction After Cardiac Surgery / E. Squiccimarro, C. Labriola, P. G. Malvindi, V. Margari // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. - 2019. - Vol. 33, № 6. - P. 16821690.

119. Thompson, M. P. Association between postoperative pneumonia and 90-day episode payments and outcomes among medicare beneficiaries undergoing cardiac surgery / M. P. Thompson, L. Cabrera, R. J. Strobel [et al.] // Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes. - 2018. - № 11. - P. e004818.

120. Valter, F. Bolus injections of terlipressin in the treatment of acute variceal hemorrhage / F. Valter, Y. Ioshiaki, S. M. Felipe, S. Gabriel // Critical Care Medicine. - 2018. - Vol. 46, № 1. - P. 242.

121. Vardeny, O. Combined neprilysin and renin-angiotensin system inhibition for the treatment of heart failure / O. Vardeny, R. Miller, S. D. Solomon // J. Am. Coll. Cardiol HF. - 2014. - Vol. 2, № 6. - P. 663-670.

122. Velissaris, D. The use of sodium bicarbonate in the treatment of acidosis in sepsis: a literature update on a long term debate / D. Velissaris, V. Karamouzos, N. Ktenopoulos, C. Pierrakos // Crit. Care Res. Pract. - 2015. - № 2015. - P. 605830.

123. Venkatesh, B. ADRENAL Trial Investigators and the Australian - New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group: Adjunctive glucocorticoid therapy in patients with septic shock / B. Venkatesh, S. Finfer, J. Cohen [et al.] // N. Engl. J. Med. - 2018. - № 378. - P. 797-808.

124. Victor, K. What is a COPD exacerbation? Current definitions, pitfalls, challenges and opportunities for improvement / K. Victor, S. D. Aaron // Eur. Respir. J. -2018. - № 52. - P. 1801261.

125. Waleed, A. A comparative study between terlipressin alone and dobutamine and terlipressin in septic shock patients / A. Waleed, F. Kamel, N. M. Ali, T. Shabana // Department of Anesthesia, Faculty of Medicine, Ain Shams University, Cairo, Egypt. - 2016. - Vol. 9, № 3. - P. 330-336.

126. Wang, Y. Effects of different ascorbic acid doses on the mortality of critically ill patients: a meta-analysis / Y. Wang, H. Lin, B.-W. Lin, J.-D. Lin // Ann. Intensive Care. - 2019. - № 9. - P. 58.

127. Wedeen, R. Angiotensin II in the treatment of shock / R. Wedeen, G. Zucker // Am. J. Cardiol. - 1963. - № 11. - P. 82-86.

128. Whitlock, R. P. Methylprednisolone in patients undergoing cardiopulmonary bypass (SIRS): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial / R. P. Whitlock, P. J. Devereaux, K. H. Teoh [et al.] // 2015. - Vol. 386, № 10000. - P. 1243-1253.

129. Wieruszewski, P. M. Vitamin C for Vasoplegia After Cardiopulmonary Bypass: A Case Series / P. M. Wieruszewski, S. D. Nei, S. Maltais, H. V. Schaff // A A Pract. - 2018. - Vol. 11, № 4. - P. 96-99.

130. Wilson, J. X. Evaluation of vitamin C for adjuvant sepsis therapy / J. X. Wilson [et al.] // Antioxidants & Redox Signaling. - 2013. - Vol. 19, № 17. - P. 21292140.

131. Yanase, F. A Pilot, Double-Blind, Randomized, Controlled Trial of High-Dose Intravenous Vitamin C for Vasoplegia After Cardiac Surgery / F. Yanase, L. Bitker, L. Hessels [et al.] // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. - 2020. - Vol. 34, № 2. - P. 409-416.

132. Yerokun, B. Indications, algorithms, and outcomes for coronary artery bypass surgery in patients with acute coronary syndromes / B. Yerokun, J. Williams, J. Gaca [et al.] // Coron. Artery Dis. - 2016. - Vol. 27, № 4. - P. 319-326.

133. Zamani, M. M. The effect of intraoperative lung protective ventilation vs conventional ventilation, on postoperative pulmonary complications after cardiopulmonary bypass / M. M. Zamani, A. Najafi, S. Sehat [et al.] // J. Cardiovasc Thorac Res. - 2017. - Vol. 9, № 4. - P. 221-228.

134. Zhou, F. Vasopressors in septic shock: a systematic review and network meta-analysis / F. Zhou, Z. Mao, X. Zeng [et al.] // Ther. Clin. Risk Manag. - 2015. -№ 11. - P. 1047-1059.

135. Zochios, V. Protective Invasive Ventilation in Cardiac Surgery: A Systematic Review With a Focus on Acute Lung Injury in Adult Cardiac Surgical Patients / V. Zochios, A. A. Klein, F. Gao // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. - 2018 -Vol. 32, № 4. - P. 1922-1936.

СПИСОК ИЛЛЮСТРАТИВНОГО МАТЕРИАЛА

Таблица 1.1 - Пусковые факторы СВП при экстренных кардиохирургических операциях.....................15

Таблица 2.1 - Общая характеристика обследованных больных (M±o), Me (Q1; Q3)............................34

Рисунок 2.1 - Алгоритм отбора пациентов в группу аскорбиновой кислоты и стандартной профилактики

СВП........................................................................................................................41

Рисунок 2.2 - Алгоритм отбора пациентов в группу НИМВЛ и стандартной дыхательной реабилитации. .45 Рисунок 2.3 - Пациент после перевода в палату общего профиля во время сеанса НИМВЛ, проводимой в

качестве реабилитационной меры.......................................................................................46

Таблица 3.1 - Клинические и лабораторные показатели исходного состояния больных и выполненных

операций (M ± g), Me (Q1; Q3).............................................................................................49

Таблица 3.2 - Гемодинамические и лабораторные показатели после перевода из операционной в отделение

реанимации.................................................................................................................51

Таблица 3.3 - Гемодинамические, клинические и лабораторные показатели через 12 ч после перевода в

отделение реанимации (M ± g), Me (Q1; Q3)...........................................................................52

Таблица 3.4 - Гемодинамические, клинические и лабораторные показатели через 24 ч после перевода в

отделение реанимации (M ± g), Me (Q1; Q3)...........................................................................54

Таблица 3.5 - Сравнительный анализ раннего послеоперационного периода (M ± g), Me (Q1; Q3), n (%)..55 Таблица 3.6 - Зарегистрированные осложнения в периоперационном и раннем послеоперационном

периоде, n (%).............................................................................................................55

Таблица 3.7 - Комбинированные критерии (конечные точки) системной и/или респираторной

воспалительной реакции после операций, n (%).......................................................................56

Рисунок 3.1 - Прямая умеренная корреляция уровня лактата и выраженности нейтрофильного лейкоцитоза

на утро после экстренных операций: R = 0,55; p = 0,002.............................................................57

Рисунок 3.2. Умеренно выраженная (R = -0,42) статистически значимая (p = 0,034) обратная корреляционная связь между уровнем фибриногена и индексом PaO2/FiO2 сразу после операции

экстренной реваскуляризации миокарда (группа 2)..................................................................58

Рисунок 3.3. Умеренно выраженная (R = -0,43) статистически значимая (p = 0,019) обратная корреляционная связь между индексом PaO2/FiO2 сразу после операции экстренной реваскуляризации

миокарда (группа 2) и пиковой температурой тела в первые послеоперационные сутки.......................58

Рисунок 3.4 - Умеренно выраженная (R = 0,47) статистичекски значимая (p = 0,007) прямая корреляционная связь между уровнем лейкоцитов сразу после операции экстренной реваскуляризации

миокарда (группа 2) и потребовавшейся длительностью послеоперационной ИВЛ.............................59

Таблица 3.8. Корреляционный анализ послеоперационных показателей системной воспалительной

реакции и дыхания в группе плановой (группа 1) и экстренной (группа 2) реваскуляризации миокарда.....59

Таблица 3.9 - Корреляционный анализ послеоперационных показателей системной воспалительной

реакции и вазопрессорной терапии в группе экстренной реваскуляризации миокарда (группа 2)............60

Рисунок 3.5 - Умеренно выраженная (R = 0,606) статистически значимая (p = 0,005) прямая корреляционная связь между уровнем лейкоцитов сразу после операции экстренной реваскуляризации

миокарда (группа 2) и сатурацией смешанной венозной крови (SvO2)............................................60

Таблица 3.10 - Корреляционный анализ послеоперационных показателей СВП и вазопрессорной терапии

в группе 1 (плановой реваскуляризации миокарда)..................................................................61

Рисунок 3.6 - ROC-кривая зависимости длительности послеоперационной ИВЛ от нейтрофильного лейкоцитоза сразу после операции в группе 2 (экстренное коронарное шунтирование): AUCROC = 0,73

(ДИ 0,54-0,87; p = 0,015). Cutoff = 13,5х109/л (чувствительность 62,5%; специфичность 86,7%)..............61

Рисунок 3.7 - ROC-кривая зависимости вазопрессорной терапии более 10 баллов по VIS (vasoactive-inotropic score) от нейтрофильного лейкоцитоза сразу после операции в группе 2 (экстренное коронарное шунтирование): AUCROC = 0,86 (ДИ 0,68-0,96; p = 0,0001). Cutoff = 14,9х109/л (чувствительность 80%;

специфичность 85,7%)....................................................................................................62

Рисунок 3.8 - Анализ Каплана - Майера темпа послеоперационной экстубации трахеи после экстренной реваскуляризации миокарда (группа 2) в зависимости от уровня нейтрофильного лейкоцитоза сразу после операции: менее 13,5*109/л (синяя кривая) или более 13,5*109/л (красная кривая)...............................63

Таблица 4.1 - Клинические и лабораторные показатели исходного состояния больных и выполненных

операций (М ± о), Ме ^1; Q3)...........................................................................................65

Таблица 4.2 - Гемодинамические и лабораторные показатели после перевода из операционной в отделение

реанимации.................................................................................................................67

Таблица 4.3 - Гемодинамические, клинические и лабораторные показатели через 24 ч после перевода в

отделение реанимации....................................................................................................68

Таблица 4.4 - Зарегистрированные осложнения в периоперационном периоде, п (%)...........................69

Таблица 4.5 - Комбинированные критерии (конечные точки) системной и/или респираторной

воспалительной реакции после операций, п (%).......................................................................70

Таблица 4.6 - Сравнительный анализ раннего послеоперационного периода, Ме ^1; Q3), п (%)...........70

Рисунок 4.1 - Анализ Каплана - Майера длительности послеоперационной ИВЛ вгруппе с применением аскорбиновой кислоты (изображена синим цветом) и группе кронтроля (изображена зеленым цветом) ....71 Рисунок 4.2 - Анализ Каплана - Майера продолжительности госпитализации после перевода из реанимационного отделения в профильное отделение в группе с применением аскорбиновой кислоты

(изображена синим цветом) и группе контроля (изображена зеленым цветом), р=0,0025.....................71

Таблица 5.1 - Характеристика исходного состояния и выполненных операций в группах....................75

Таблица 5.2 - Центральная гемодинамика и дозировки симпатомиметиков при стандартном лечении

тяжёлой вазоплегии нордреналином (п = 17), М ± о, Ме ^1; Q3)...................................................76

Таблица 5.3 - Центральная гемодинамика и дозировки симпатомиметиков при лечении тяжёлой

вазоплегии терлипрессином (п = 17), М ± о, Ме ^1; Q3)...........................................................78

Таблица 5.4 - Сравнительный анализ показателей центральной гемодинамики и дозировок

норадреналина (в % от исходных) в группе НА (п = 17) и группе ТП (п = 17), М ± о, Ме ^1; Q3)...........79

Рисунок 5.1 - Дозировка норадреналина (в % от исходной) в группе стандартной терапии норадреналином

(группа 1), дозировка норадреналина при использовании терлипрессина (группа 2)............................80

Рисунок 5.2 - Мраморность кожных покровов после применения терлипрессина..............................82

Таблица 6.1 - Основные периоперационные характеристики исследуемых групп, Ме ^1; Q3), п.........86

Таблица 6.2 - Показатели внешнего дыхания и кровообращения в течение курса НИМВЛ, Ме ^ 1; Q3)...87 Рисунок 6.1 - Динамика дыхательного объёма в конце процедуры НИМВЛ и давления под-держки (Р

supp.) во время процедуры НИМВЛ в течение курса (4 сеанса)....................................................87

Таблица 6.3 - Сравнительный анализ параметров послеоперационного периода в обеих группах, Ме ^1; Q3), п (%)...................................................................................................................88