Критерии формирования и особенности течения жировой дегенерации печени в отдаленном периоде после миниинвазивной холецистэктомии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Амбарцумян Александр Рафаелович

• Амбарцумян Александр Рафаелович
• кандидат наук
• 2026

Оглавление диссертации кандидат наук Амбарцумян Александр Рафаелович

1.1. Этиология и патогенез холелитиаза. Механизм формирования желчных камней

1.2. Терапевтические осложнения и исходы лапароскопической холецистэктомии, предикторы формирования жировой дегенерации печени

1.3. Этиология, патогенез и клиника неалкогольной жировой болезни

печени как осложнения лапароскопической холецистэктомии

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Дизайн и организация исследования: объем исследования, характеристика обследованных пациентов

2.2. Методология исследования и характеристика использованных методик

2.3. Методы статистического анализа полученных данных

Глава 3. КРИТЕРИИ ФОРМИРОВАНИЯ И ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ЖИРОВОЙ ДЕГЕНЕРАЦИИ ПЕЧЕНИ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ МИНИИНВАЗИВНОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ (ДАННЫЕ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ)

3.1. Критерии формирования жировой дегенерации печени у лиц различных возрастных групп в отдаленном периоде после миниинвазивной

холецистэктомии

Обсуждение результатов, представленных в подглаве

3.2. Поиск критериев усугубления течения жировой дегенерации печени у перенёсших холецистэктомию и неоперированных пациентов различных

возрастных групп

Обсуждение результатов, представленных в подглаве

3.3. Разработка прогностического алгоритма высокого риска формирования жировой дегенерации печени в отдалённом периоде после

лапароскопической холецистэктомии у лиц различного возраста

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Критерии формирования и особенности течения жировой дегенерации печени в отдаленном периоде после миниинвазивной холецистэктомии»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) в последние десятилетия принимает катастрофическое распространение, на сегодняшний день этой нозологией страдают около 20 % взрослого населения. При этом женщины болеют в 5 раз чаще из-за нарушений эстрогенного фона в патогенезе камнеобразования [Вахрушев Я.М., Хохлачева Н.А., 2016]. Только в России ежегодно выполняются более 100 тысяч холецистэктомий. На современном этапе развития хирургического лечения ЖКБ широко применяются миниинвазивные лапароскопические методики, позволяющие существенно снизить травматичность операции и уменьшить реабилитационный период [Михин И.В., Кухтенко Ю.В., Доронин М.Б., 2015]. В то же время, даже использование новейших технологий не всегда позволяет в отдаленном периоде добиться полного исцеления. Более 40% прооперированных пациентов предъявляют жалобы на различные нарушения регуляции желудочно-кишечного тракта, часто сопровождающиеся болью и дискомфортом, что существенно снижает качество жизни таких пациентов [Буеверов А.О., 2020]. Симпатокомплекс расстройств пищеварительной системы прямо связанный с проведенным оперативным вмешательством получил собирательное название «постхолецистэктомический синдром» (ПХЭС) [Горбунова К.А., Кондакова Ю.В., Стяжкина С.Н., 2020]. В то же время последствия холецистэктомии не всегда реализуются за счет биллиардного тракта. В 40 % среди отдаленных послеоперационных расстройств формируется жировая дегенерация печени (ЖДП). Такая высокая частота обусловлена как общими этиологическими факторами, так и патогенетическими особенностями пассажа желчи при утрате желчного пузыря [Силина Е.В., Ступин В.А., Орлова А.С. и др., 2015; Мехтиев С.Н., Мехтиева О.А., 2017; Жирков И.И., Гордиенко А.В., Павлович И.М., Чумак Б.А., Яковлев В.В., 2021]. Известна тесная взаимосвязь ЖКБ и формирования

жировой дегенерации печени, обусловленная метаболическими нарушения. В патогенез жировой дегенерации печени включаются формирование инсулинорезистентности и нарушение экскреции холестерина, приводящие к увеличению инфильтрации гепатоцитов липидами [Бацков С.С., 1995; Маньяков А.В., Радченко В.Г., Селиверстов П.В., 2017; Мехтиев С.Н., Мехтиева О.А., Ухова М.В., Ибрагимова З.М., 2021]. Одним их ключевых звеньев патогенеза является дисфункция сфинктера Одди, нарушающая пассаж и рециркуляцию желчи, что приводит к снижению ее бактерицидных свойств и избыточному бактериальному росту в кишечнике [Панцырев Ю.М., Шаповальянц С.Г., Чернякевич С.А. и др., 2011; Винник Ю.С., Серова Е.В., Миллер С.В., Мухин С.П., 2012]. Важное влияние на формирование жировой дегенерации печени после холецистэктомии оказывает вегетативная нервная система, поэтому в прогнозировании послеоперационных исходов необходимо учитывать особенности вегетативной регуляции и возраст пациентов.

Одним из наиболее опасных осложнений после холецистэктомии является жировая дегенерация печени или так называемая неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) по классификации МКБ-10 (К 76.0), которая в последние годы получила стремительное распространение во всем мире [Лазебник Л.Б., Голованова Е.В., Туркина С.В. и др., 2021; Liu Y., Zhong

G.C., Tan H.Y., Hao F.B., Hu J.J., 2019]. Жировая дегенерация печени, также известная как НАЖБП, поражает примерно 25 % всего взрослого населения и является наиболее частой причиной хронических заболеваний печени в настоящее время [Никитин И.Г., Волнухин А.В., 2020.; Liu Y., Zhong G.C., Tan

H.Y., Hao F.B., Hu J.J., 2019]. Жировая дегенерация печени определяется несколькими клиническими формами, среди которых наиболее частым исходом является стеатоз печени (НАСГ), характеризующийся накоплением жира в печени выше 5 % от общей массы тела. При этом до НАСГ прогрессируют около 30 % пациентов с НАЖБП с добавлением инфильтрации воспалительными клетками на различных стадиях фиброза - от его отсутствий

до цирроза печени [Мехтиев С.Н., Мехтиева О.А., 2017; Vali Y., Lee J., Boursier J. et al., 2020]. Одна из причин такого роста связана с ожирением и его расстройствами, такими как сахарный диабет типа 2 (СД2). Тесная взаимосвязь СД2 с НАЖБП подтверждается данными, что у больных c СД2 в 70 % случаев наблюдается НАЖБП [Кролевец Т.С., Ливзан М.А., 2022]. Еще к одной частой патологии системы пищеварения относится желчнокаменная болезнь или холелитиаз (К 80), распространенность которого в мире тоже достигает 15-20 %. Высокий риск холелитиаза связан с пожилым возрастом, менопаузой у женщин, приемом эстрогенов, высококалорийной диетой, ожирением и наследственной предрасположенностью [Кролевец Т.С., Ливзан М.А., Сыровенко М.И., Черкащенко Н.А., 2022; Koller T., Kollerova J., Hlavaty T. et al., 2012]. В связи с анатомическим и физиологическим единством гепатобилиарной системы нет сомнений в тесной взаимосвязи между неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП) и желчнокаменной болезнью. Результаты исследования ряда авторов свидетельствуют о повышении формирования ЖКБ у лиц с хроническими заболеваниями печени в пять раз [Estes C., Chan H.L.Y., Chien R.N. et al., 2020; Masoodi M., Gastaldelli A., Hyotylainen T. et al., 2021]. Существуют данные, свидетельствующие, что холецистэктомия не способствует улучшению течения НАЖБП, а наоборот, за счет метаболических последствий усложняет ее течение [Михин И.В., Кухтенко Ю.В., Доронин М.Б., 2015; Маньяков А.В., Радченко В.Г., Селиверстов П.В., 2017; Мехтиев С.Н., Мехтиева О.А., Ухова М.В., Ибрагимова З.М., 2021]. Ключевое звено патогенеза жировой дегенерации печени проявляется накоплением триглицеридов в гепатоцитах. Механизм формирования НАЖБП патогенетически связан с многими компонентами различных физиологических систем организма [Силина Е.В., Ступин В.А., Орлова А.С., Хоконов М.А., Хоконов А.М., 2015; Жирков И.И., Гордиенко А.В., Павлович И.М., Чумак Б.А., Яковлев В.В., 2021]. Высокотоксичные неэтерифицированные жирные кислоты, содержащиеся в триглицеридах, в совокупности с инсулинорезистентностью (ИР) активируют перекисное

окисление липидов (ПОЛ), что приводит к формированию окислительного стресса и индукции провоспалительных цитокинов клетками печени и жировой тканью [Mozes F.E., Lee J.A., Selvaraj E.A., et al., 2021]. В увеличении концентрации провоспалительных цитокинов посредством активации толл-подобного рецептора (TLR4) важную роль играют эндотоксины условно-патогенных микроорганизмов, что свидетельствует о важной роли изменений в структуре пристеночного микробиома кишечника в патогенезе жировой дегенерации печени. Сложные дизрегуляторные взаимодействия между различными системами организма оставляют еще много вопросов в отношении патогенеза неинфекционных заболеваний гепатобилиарной системы. В то же время, несмотря на значительную и растущую распространенность НАЖБП, комплаентность пациентов с этой нозологией остается достаточно низкой, о имеющемся заболевании печени знают далеко не все пациенты, и даже осведомленные больные редко придерживаются рекомендаций врача, в частности, в необходимости соблюдения диеты и увеличения подвижности.

Важным фактором исходов желчнокаменной болезни является возраст больного. Болезнь в большей степени развивается у лиц старшего возраста, следует учитывать особенности инволюционных процессов организма у пожилого человека. Следует учитывать увеличение доли пожилых людей в общей численности населения. Так, структуре населения экономически развитых стран растет численность лиц старше 60 лет. В ряде городов России жители старше 60 лет превышают 20 % от общего числа населения. В частности, по данным, представленным в статистическом бюллетене Петростата, в Санкт-Петербурге четверть населения относятся к лицам пожилого возраста, а средний возраст жителей города составляет 42,4 года. Качество жизни пожилого человека во многом зависит от состояния здоровья. К сожалению, инволюционные процессы делают организм восприимчивым к различным заболеваниям. Возрастные изменения регуляции физиологических систем требуют особого подхода к лечению, иногда радикально

отличающегося от стандартов, рекомендуемых более молодым людям. Среди заболеваний, требующих особенной терапевтической тактики для лиц старшего возраста, одно из лидирующих положений занимают болезни органов пищеварения.

Среди нозологических форм системы пищеварения в настоящее время отмечается рост частоты заболеваемости желчнокаменной болезнью во всем мире. Существенно увеличилась частота заболеваемости этой нозологией в старшем возрасте, данные эпидемиологических исследований свидетельствуют, что после 60 лет ЖКБ страдают более 20 % женщин и 10 % мужчин, после 70 лет частота образования камней увеличивается еще больше [Мехтиев С.Н., Мехтиева О.А., Ухова М.В., Ибрагимова З.М., 2021]. Несмотря на отсутствие возрастных ограничений к оперативному лечению, инволюционные изменения регуляции физиологических систем организма у больных старше 60 лет провоцируют формирование высокого риска послеоперационных осложнений, что вызывает необходимость прогноза и послеоперационного наблюдения [Михин И.В., Кухтенко Ю.В., Доронин М.Б., 2015; Алымкулов М.Ч., 2016]. Среди больных с острым калькулёзным холециститом около 50 % приходится на стационарных больных пожилого возраста [Усмонов Х.К., Салахидинов С.З., Усмонов Э.И., 2020]. Жировая дегенерация печени - одно из наиболее распространенных заболеваний гепатобилиарной системы, также с высокой частотой встречается у людей пожилого и старческого возраста как отдаленное осложнение холецистэктомии. Взаимосвязь ЖКБ с формированием жировой дегенерации печени, по мнению ряда авторов, определяется, прежде всего, метаболическими нарушениями [Вахрушев Я.М., Хохлачева Н.А., 2016; Жирков И.И., Гордиенко А.В., Павлович И.М., Чумак Б.А., Яковлев В.В., 2021]. Для патогенеза жировой дегенерации печени характерно нарушение энергетического обмена, обусловленное формированием

инсулинорезистентности и изменением экскреции холестерина, что приводит к накоплению жира в клетках печени [Кочетков А.И., Остроумова О.Д.,

Стародубова А.В., Остроумова Т.М., Бондаренко Д.А., 2019]. Также одним из ключевых звеньев патогенеза формирования жировой дегенерации печени после холецистэктомии является дисфункции сфинктера Одди. В основе этого механизма лежит нарушение пассажа желчи, вызывающее угнетение ее бактерицидных свойств, что приводит к формированию синдрома избыточного бактериального роста в кишечнике [Ляпина М.В., Вахрушев Я.М., 2019; Буеверов А.О., 2020; Гриневич В.Б., Кравчук Ю.А., Арапханова М.М., Кон В.Е., Михайлова Л.В., Ратникова А.К., 2020; Гриневич В.Б., Кравчук Ю.А., Сас Е.И., 2020]. Отличие механизмов формирования дисфункции сфинктера Одди в более старшем возрасте определятся снижением уровня влияния вегетативной регуляции на физиологические системы за счет возрастной дегенерации адренергических синапсов [Straznicky N.E., Lambert G.W., Masuoetal K., 2008]. В связи с этим периоперационное сопровождение пожилых пациентов, нуждающихся в лапароскопической холецистэктомии, должно включать адекватные методы предоперационного прогнозирования.

Степень разработанности темы исследования Формирование постхолецистэктомического синдрома, обусловленного болезненными изменениями, в организме после операции на органах билиарного тракта, происходящее за счет поражения или изменения регуляции внепеченочных желчных путей, является частой причиной снижения качества жизни и повторных обращений пациентов. В связи с ее актуальностью эта проблема обращает на себя внимание многих исследователей. В работе К.А. Горбуновой и соавт. раскрыты вопросы стратификации пациентов по развитию ПХЭС и предложены алгоритмы их обследования [Горбунова К.А., Кондакова Ю.В., Стяжкина С.Н., 2020]. Работы С.Н. Мехтиева и соавт. и Т.С. Кролевец и соавт. и других исследователей посвящены коморбидности неалкогольной жировой болезни печени, желчнокаменной болезни и ряда других заболеваний [Мехтиев С.Н.,

Мехтиева О.А., 2017; Мехтиев С.Н., Мехтиева О.А., Ухова М.В., Ибрагимова З.М., 2021; Кролевец Т.С., Ливзан М.А., Сыровенко М.И., Черкащенко Н.А., 2022]. Некоторые авторы в своих работах предлагают методы профилактики неалкогольной жировой болезни печени после холецистэктомии [Маньяков А.В., Радченко В.Г., Селиверстов П.В., 2017; Koller T., Kollerova J., Hlavaty T. et al., 2012]. Широкое распространение получили исследования, направленные на раскрытие механизмов и липидомики при формировании неалкогольной жировой болезни печени, связанной с повышением массы тела, сердечнососудистыми заболеваниями и сахарным диабетом типа 2 [Звенигородская Л.А., Петраков А.В., Нилова Т.В., Варванина Г.Г., Лычкова А.Э., 2016; Мязин Р.Г., 2019; Ливзан М.А., Гаус О.В., Николаев Н.А., Кролевец Т.С., 2019; Лазебник Л.Б., Туркина С.В., 2021; Кролевец Т.С., Ливзан М.А. 2022; Новиков А.С., Джаясингхе Хавпаге Гаятхма М., Назырова А.Р., 2023; Сыровенко М.И., Кролевец Т.С., Ливзан М.А., 2023; Masoodi M., Gastaldelli A., Hyotylainen T., et al., 2021].

В основном, в перечисленных работах оценивают формирование постхолецистэктомического синдрома, но не взаимосвязь холецистэктомии с формированием жировой дегенерации печени и не делают акцент на раскрытии механизмов ее развития, при этом как в отечественной, так и в зарубежной литературе отсутствуют работы, раскрывающие влияние возрастных и половых отличий на течение послеоперационного периода.

Цель исследования: разработать прогностические критерии формирования и усугубления течения жировой дегенерации печени в отдаленном периоде после холецистэктомии и научно обосновать их значимость.

Задачи исследования

1. На основании анализа лабораторных и инструментальных данных, выявить предикторы формирования жировой дегенерации печени после проведенной миниинвазивной лапароскопической холецистэктомии у пациентов различного пола и возраста.

2. Определить основные критерии, характерные для усугубления тяжести течения жировой дегенерации печени, после проведенной миниинвазивной лапароскопической холецистэктомии у пациентов различного пола и возраста.

3. Разработать прогностический алгоритм формирования жировой дегенерации печени в отдаленном периоде после холецистэктомии и научно обосновать его эффективность

Научная новизна

Впервые получены новые данные о патогенезе и течении жировой дегенерации печени на фоне проведенной миниинвазивной холецистэктомии у больных с ЖКБ различного возраста и пола. Определена роль вегетативной регуляции в формировании жирового гепатоза в отдаленном периоде холецистэктомии в зависимости от возраста. Проведена оценка вклада массы тела в формирование и усугубление течения неалкогольной жировой болезни печени метаболических нарушений с лапароскопической холецистэктомии. Выявлены механизмы влияния билиарной дисфункции после лапароскопической холецистэктомии на изменения состава и количества пристеночного микробиома в кишечнике в зависимости от пола и возраста. Установлена взаимосвязь изменений состава и количества кишечного микробиома с формированием и усугублением течения жирового гепатоза в зависимости от возраста в отдаленном периоде после холецистэктомии. На основании анализа полученных инструментальных и лабораторных данных, разработан прогностический алгоритм формирования жировой дегенерации

печени в отдаленном периоде после миниинвазивной ЛХЭ, и научно обоснована его эффективность.

Теоретическая значимость

Раскрыты возрастные особенности патогенеза формирования жировой дегенерации печени в отдалённом периоде после лапароскопической холецистэктомии. Полученные результаты существенно дополняют представления о патофизиологических механизмах жировой дегенерации печени. Определена роль дисфункции билиарного тракта в изменении количества и состава пристеночного микробиома в кишечнике и в дальнейшем формировании жировой дегенерации печени у лиц в отдаленном периоде после холецистэктомии. Установлена взаимосвязь вегетативной регуляции и дисфункции сфинктера Одди с усугублением течения неалкогольной жировой болезни печени.

Практическая значимость Разработанный прогностический алгоритм высокого риска формирования жировой дегенерации печени после лапароскопической холецистэктомии, позволит своевременно начинать мероприятия направленные на снижение вероятности формирования неалкогольной жировой болезни печени в отдаленном периоде после операции.

Положения, выносимые на защиту

1. Предикторами формирования жировой дегенерации печени в отдаленном периоде после лапароскопической холецистэктомии являются возраст пациента, индекс его массы тела и особенности вегетативной регуляции.

2. К усугублению течения неалкогольной жировой болезни печени в отдаленном периоде после холецистэктомии приводят развитие дисфункции билиарного тракта, изменение состава и количества пристеночного микробиома в кишечнике.

Личный вклад автора заключается в определении концептуального направления исследования, формировании его целей и задач, анализе литературы по теме диссертации. Автором определены критерии включения и исключения из исследования. Автором лично проанализированы результаты клинических и биохимических анализов с последующим формированием заключений по исследованиям. Статистическая обработка результатов, их анализ и обобщение проводил лично автор. Автор проводил тестирование обследуемого контингента бланковым методом для оценки психологического статуса.

Степень достоверности и апробация результатов исследования, основные теоретические положения и практические результаты работы доложены на следующих научно-практических конференциях:

Данные, полученные в исследовании, используются в практической деятельности хирургического отделения ООО «ММЦ» (общество с ограниченной ответственностью "Мой медицинский центр").

По теме диссертации опубликованы 7 научных работы, в их числе 3 статьи в рецензируемых научных журналах и изданиях, входящих в реферативно-библиографическую базу Scopus.

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований с обсуждением результатов, заключения, выводов, научно-практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, иллюстрирована 37 таблицами, список литературы содержит 212 источников, в том числе (151 отечественных и 61 иностранных).

Глава 1. ОБЗОР НАУЧНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ, ПОСВЯЩЕННЫЙ ПРОБЛЕМЕ ЖИРОВОЙ ДЕГЕНЕРАЦИИ ПЕЧЕНИ КАК ОСЛОЖНЕНИЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ

1.1. Этиология и патогенез холелитиаза. Механизм формирования желчных камней

Эпидемиология и симптоматика желчнокаменной болезни Частота встречаемости холелитов зависит от региона и выявляется в пределах от 10 до 40 % у жителей разных стран, например, заболеваемость холелитиазом намного ниже среди населения стран Азии и Африки и существенно выше - в США. В Европе, так же, как и в Америке, достаточно высокий показатель заболеваемости, в пожилом возрасте более 50 % женщин и более 30 % мужчин страдают этим заболеванием или ранее перенесли операцию на желчных путях [Абасова А.Д., Бакирова Л.Р., Ефремова Д.С., 2019; Абасова А.Д., Бакирова Л.Р., Ефремова Д.С., Стяжкина С.Н., 2019].

Около 10-20 % больных c ЖКБ первые симптомы замечают только через 5-20 лет от начала заболевания, при этом около 1% из них остаются бессимптомными. Низкий риск рака желчного пузыря не оправдывает профилактическое удаление желчного пузыря при отсутствии симптомов, поскольку это связано с более высокими затратами и риском осложнений без какой-либо пользы для выживаемости [Никитин И.Г., Волнухин А.В., 2020].

У приступов желчных колик часто высокие оценки боли по 10-балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ - Visual Analogue Scale, VAS), они вызывают тошноту, рвоту и существенно снижают качество жизни. Дифференцировать желчную колику можно по отсутствию связи с приемом пищи и изжоги, а также по отсуствию облегчения при дефекации. При этом, если данные симптомы сопровождаются лихорадкой, следует исключить риск формирования перитонита, лейкоза или желтухи. Важно правильно интерпретировать болевой синдром, так как он часто считается показанием к оперативному лечению. Наличие характерных болевых эпизодов у пациентов

с холецистолитиазом может быть связано с осложнениями, ухудшающими прогноз клинического течения желчнокаменной болезни, в то время как отсутствие болевого синдрома чаще ассоциируется с отсутствием ЖКБ [Галимова Х.И., Минахметова Р.С., Ахкямова Ч.Р., 2020]. Боль при наличии камней в желчном пузыре появляется из-за препятствования желчными камнями оттоку желчи в пузырном протоке или ампуле фатерова сосочка, вызывая растяжение желчных протоков или желчного пузыря и активируя висцеральные сенсорные нейроны. Определение источника боли в животе является сложной задачей. Болевой синдром, вызванный холелитами, следует дифференцировать с широким спектром абдоминальных заболеваний (абсцессы брюшной полости, перфоративные язвы двенадцатиперстной кишки, дивертикулит, острый гепатит, панкреатит), кардиальных (перикардит), неврологических (корешковые заболевания грудных нервов) и сосудистых (тромбоз брыжеечных вен) [Петухов В.А., 2003, Скворцов В.В., Левитан Б.Н., Скворцова Е.М. и др., 2022]. Для того, чтобы избежать выраженного болевого синдрома после лапароскопической холецистэктомии, важно тщательно провести предоперационное обследование для исключения других заболеваний, сопровождающихся подобными болевыми симптомами. По мнению многих ученых, у большинства пациентов можно определить точку максимальной боли, где болевые эпизоды длятся более 30 мин, преимущественно в вечернее или ночное время, а также большинство из них испытывают функциональные расстройства, проявляющиеся рефлюксом или изжогой [Стяжкина С.Н., Геворкян А.Г., Москвина Ю.В., 2020].

При этом у 80 % пациентов с желчнокаменной болезнью наблюдаются симптомы колики, что позволяет увеличить точность ее диагностики [Стяжкина С.Н., Геворкян А.Г., Москвина Ю.В., 2020].

Без глубокого анализа анатомического строения билиарного тракта невозможно раскрыть механизмы камнеобразования. Билиарный тракт объединяет печень, желчный пузырь и желчные протоки, функционально обеспечивая вклад составляющих его органов в выработку, хранение и

секрецию желчи. Физиологические функции билиарного тракта определяют путь, по которому желчь вырабатывается, затем секретируется печенью и хранится в желчном пузыре, а потом транспортируется в двенадцатиперстную кишку при приеме пищи. Этот путь довольно распространен для большинства млекопитающих с желчным пузырем [Агафонова Н.А., 2015]. Желчные пути начинаются с небольших желчных канальцев, проходящих рядом с функциональной единицей печени - гепатоцитами. Эти канальцы собираются во внутрипеченочный желчный проток, присоединяясь к структуре, называемой портальной триадой, которая состоит из артериолы и венулы, помимо желчного протока [Фоминых Ю.А., Наджафова К.Н., Родионов Г.Г. и др., 2022]. Междольковые желчные протоки переходят в правый и левый долевые, которые после слияния образуют общий печеночный проток. Последний, соединяясь с пузырным протоком, образует общий желчный проток, который, в свою очередь соединяется с протоком поджелудочной железы и далее через фатеров сосочек выносит желчь в двенадцатиперстную кишку [Козлова Н.М., 2020].

Желчь выделяется печенью из желчных протоков в два этапа, пока не достигнет своего конечного пункта назначения. Сначала образуется желчь более густая и состоит из ЛПНП, холестерина, фосфолипидов и других жирных кислот. По мере продвижения желчи происходит дополнительная секреция, а также она разбавляется водой, которая еще больше увеличивает общий объем желчи [Голошубина В.В., Моисеева М.В., Багишева Н.В. и др., 2018]. Гепатоциты непрерывно выделяют желчь в различных циркадных ритмах [Ramesh B., Malay Sh., 2013], большая часть которой обычно хранится в желчном пузыре и выделяется в двенадцатиперстную кишку, после приема пищи, в составе которой содержатся животные жиры.

После приема жирной пищи желчный пузырь уменьшается за счет ритмичного сокращения его стенок, которые стимулируются гормоном холецистокинином (ХЦК), выделяющимся в присутствии жиров, пептидов и

ароматических аминокислот в проксимальном отделе двенадцатиперстной кишки [Фоминых Ю.А., Наджафова К.Н., Родионов Г.Г. и др., 2022].

Этиология желчнокаменной болезни

Основные функции вырабатываемой печенью желчи определяются выведением из крови билирубина и токсинов, а также участием в обмене жиров и холестерина. Желчные камни, также известные как холелиты, представляют собой конкременты, образующиеся в желчевыводящей системе в результате агрегации кристаллических фрагментов избыточного холестерина (холестериновые камни) или связанного с холестерином билирубина (пигментные камни) [Стяжкина С.Н., Геворкян А.Г., Москвина Ю.В., 2019].

Состав холестериновых камней (желтого цвета) определяется комбинацией кальция и холестерина, при этом составляет менее 10 % от общего числа холестериновых камней. Пигментные камни разделяют на черные (гемоглобиновые) и коричневые (холестериновые). Считается, что оба типа меняются при изменении рациона питания. Холестериновые камни образуются при перенасыщении желчи холестерином и нарушении баланса между факторами, способствующими и препятствующими кристаллизации. Само заболевание в большинстве случаев протекает бессимптомно и кажется не опасным, но оно может привести к потенциально смертельным осложнениям, вторичным по отношению к обструкции желчевыводящей системы, таким как желтуха, холецистит и панкреатит.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Амбарцумян Александр Рафаелович, 2026 год

IV - - -

Женщины

I 27 25 18

II 4 9 2

Продолжение таблицы 3

III - - 1

IV - - -

Полученные результаты уточняли с помощью количественной оценки жирового гепатоза путем измерения концентрации жира, определяемого по протонной плотности (proton density fat fraction, PDFF). Вычисление PDFF осуществляли делением показателей количества протонов жира в печени на общее количество протонов (таблица 4).

Таблица 4 - Критерии оценки степени жировой дегенерации печени

Степень Состояние Процент концентрации жира

0 Отсутствие жирового гепатоза < 5

I Жировой гепатоз легкой степени От 5 до 33

II Умеренный жировой гепатоз От 33 до 66

III Жировой гепатоз тяжелой степени более 66

Результаты оценки степени жировой дегенерации печени с помощью определения протонной плотности магнитно-резонансной томографией по шкале D.E. Kleiner и соавт. представлены в таблице 5 [Черкащенко Н.А., Ливзан М.А., Кролевец Т.С., Чебаненко Е.В., 2020; Kleiner D. E., Brunt E. M., Van Natta M., Behling C., Contos M. J. et al., 2005; Permutt Z., Le T. A., Peterson M. R., Seki E., Brenner D. A. et al., 2012].

Таблица 5 - Результаты инструментальных исследований через 1 год после ХЭ, эластография и количественная оценка содержания жира в печени с помощью МРТ-РВЕБ, М±а

Показатель Контроль жировая дегенерация печени

I II III I II III

Мужчины

Эластография, кПа 5,8 ± 1,3 6,2±0,9 6,1± 1,1 8,7 ± 1,4* 9,3 ± 0,7* 9,6 ± 0,5*

МРТ печени, % жира 2,2±1,8 4,1±1,5 3,6±2,1 17,6±3,8 21,3±7,3 5,4±6,2

Женщины

Эластография, кПа 5,4± 0,9 6,1 ± 1,2 6,3± 0,7 8,3 ± 1,5* 9,7 ± 0,8* 9,5 ± 1,1*

МРТ печени, % жира 2,5±1,6 3,2±1,3 3,1±1,8 12,5± 5,2* 24,6± 8,2* 26,3±7, 2*

Примечание - * К контрольной группе, р < 0,001.

По всем показателям инструментальных методик определяли статистически значимые различия степени инфильтрации печени жиром, позволившие диагностировать жировую дегенерацию печени и разделить группы по ее наличию (таблица 6).

Таблица 6 - Распределение наблюдаемых пациентов по степени жировой дегенерации печени (по D.E. Kleiner и соавт. 2005), n

Степень I II III

Мужчины

0

1 23 25 17

2 3 7 2

3 - - -

Женщины

0

1 29 31 19

2 2 3 1

3 - - 1

На основании показателей эластографии и МРТ PDFF, обследуемые были разделены на 2 группы по верификации жировой дегенерации печени: I группа - с наличием жировой дегенерации печени, II - без жировых изменений печени (таблица 7).

Таблица 7 - Распределение обследуемых пациентов в зависимости от формирования жировой дегенерации печени, п

Показатель, Пол Контроль, n=167 ЖДП, n=163

I II III I II III

м S 24 36 22 26 32 19

Ж $ 31 36 18 31 34 21

По интерпретации результатов оценки антропометрических данных, представленных в таблице 8, статистически значимых изменений среди обследуемых пациентов, перенесших холецистэктомию, за год наблюдения выявлено не было.

Таблица 8 - Показатели антропометрических данных обследуемых пациентов, М±а

Показатель Контрольная группа ЖДП

I II III I II III

Мужчины

Возраст, лет 53,2± 3,81 66,81± 3,65 76,69± 1,45 52,4±4,6 66,7±4,5 77,2±1,5

Масса, кг 85,4± 11,2 95,7± 7,3 72,4±6,4 92,81± 16,8 103,4± 11,1* 80,99± 11,6*

Рост, см 177,6 ±5,8 176,6± 6,5 174,5± 4,9 177,7± 7,1 178,4±6, 7 175,5± 6,7

ИМТ, кг / м2 27,4± 2,5 28,9± 1,6 23,4±1,5 29,3±4,6 33,1± 1,2* 27,3± 1,9*

Женщины

Возраст, лет 50,2± 3,7 66,5± 3,7 80,1±2,6 50,0±3,9 65,6±4,0 79,0±2,5

Масса, кг 78,6± 11,5 84,7± 10,3 64,2± 12,6 85,6± 13,2 90,9± 11,1* 69,8± 15,4*

Рост, см 167,2 ±8,5 165,8± 8,1 161,5± 7,3 166,3± 9,3 166,1±7, 6 161,1±8,2

ИМТ кг / м2 28,9± 1,7 29,3± 1,3 24,2±1,2 30,2±2,3 32,8± 1,8* 26,8±1,3*

Примечание - * К контрольной группе, р <0,001.

Анализ результата оценки антропометрических данных свидетельствует о статистически значимых более высоких показателях ИМТ и масса как у мужчин, так и у женщин II и III возрастной подгруппы, страдающих ЖДП, по сравнению с обследуемыми контрольной группы аналогичного возраста. Если учитывать данные, по интерпретации которых нормальные значения индекса массы тела от 18,5 до 24,9, то у всех пациентов II возрастной группы с ЖДП верифицировалось ожирение I степени. Нормальные показатели и близкие к нормальным определялись у лиц III возрастной группы. Все больные I возрастной группы характеризовались избыточной массой тела (таблица 8). Таким образом, взаимосвязь формирования жировой дегенерации печени с повышенной массой тела определялась у прооперированных по поводу ЖКБ пациентов в более старшем возрасте.

Дважды за время исследования у пациентов определяли гемодинамические показатели: первый раз - до миниинвазивной холицистэктомии, в второй раз - через 1 год после вмешательства (таблица 9).

Частота пульса как у мужчин, так и женщин, в большинстве случаев возрастала с увеличением возраста, а в I возрастной группе у пациентов с формирующейся жировой дистрофией печени была выше, чем в группе контроля. Через 1 год после холецистэктомии значимых изменений частоты пульса не выявлено. Систолическое артериальное давление в более старшем возрасте за редким исключением было выше, чем в I возрастной группе и практически не менялось за 1 год, прошедший после холецистэктомии. Диастолическое давление изменялось без какой-либо видимой закономерности.

У мужчин через 1 год после операции отмечались более высокие показатели ДАД в I и III подгруппах относительно контрольной группы, а во II возрастной подгруппе, наоборот, более низкие, чем в I.

Таблица 9 - Показатели гемодинамики и вегетативного статуса у пациентов различного возраста, перенесших ХЭ, в зависимости от формирования ЖДП, M±a

Показат Перед ХЭ Через год

ель Контроль ЖДП Контроль ЖДП

I II III I II III I II III I II III

Мужчины

ЧП 72,1 ± 76,3± 78,5± 77,1± 77,6±5,2 79,6± 73,2± 77,1± 76,5± 78,3± 76,5± 78,3±

3,5 3,6# 2,7# 2,2* 2,4# 2,8 3,2## 1,3## 3,7* 4,1 4,6*

САД 127,3± 135,2±5 141,4±5 127,1± 141,7±11, 147,4± 124,7± 135,6±7 139,2±5 142,6± 137,5± 139,4±

2,4 ,4## ,1# 4,7 3#* 7,2#* 2,7 ,3# ,7# 8,1&* 7,9& 8,1&

ДАД 75,7± 77,4± 76,5± 74,3± 75,2±4,8 78,2± 73,3± 75,8± 73,4± 82,1± 74,4±3 77,2±

4,3 3,3 2,2 3,1 3,7# 3,2 2,8 3,5 3,1*& ,6# 7,2#*

ВИК -4,9± -1,4± 2,6± 3,8± 3,1±0,7* 1,4±0, -1,6± 1,7± 3,9±1,5 4,8±1,3 2,8± 1,5±0,

1,2 0,5## 1,3# 0,7* 7*# 0,5& 1,4## #& *& 0,7*# 4*#

Примечание - * В контрольной группе, p < 0,001; # - к аналогичной I возрастной подгруппе, p < 0,001; в периоде, предшествующему холецистэктомии, p < 0,001.

Показат ель Перед ХЭ Через год

Контроль ЖДП Контроль ЖДП

I II III I II III I II III I II III

Ж Женщины

ЧП 74,3+ 3,2 75,4+ 4,1 77,6+ 3,1# 77,2+ 3,2* 76,3+ 2,3 77,4+ 5,2 71,2+ 2,4& 75,4+ 3,2# 74,5+ 2,9# 78,4+ 4,2* 74,3+ 3,9 76,4+ 5,1

САД 125,2+ 3,5 129,1+ 2,6# 131,3+ 5,4# 127,3+ 4,2 141,5+ 8,6*# 147,5+ 6,4*# 122,3+ 3,5 125,5+ 8,7 129,6+ 8,5*# 140,3+ 7,5& 139,7+ 12,1* 137,5+ 7,8&*

ДАД 76,7+ 3,6 77,3+ 3,1 76,7+ 4,1 74,5+ 3,7 73,6+ 5,1* 76,1+ 2,7 74,5+ 2,1 77,2+ 4,1 71,3+ 2,8#& 75,3+ 2,9 72,5+ 3,8* 77,6+ 5,7*

ВИК -3,2± 1,7 -2,5± 1,2# 1,2± 1,4# 3,5+1,4 * 2,4±1,9 *# 1,7±1,4 # -4,6± 3,1& -2,4± 1,5# 4,3±1,7 # 4,0±1,5 * 2,4±1,2 *# -1,6± 0,8*#

Примечание - * В контрольной группе, р < 0,001; # к аналогичной I возрастной подгруппе, р < 0,001; & к периоду, предшествующему холецистэктомии, р < 0,001.

У женщин при оценке ДАД перед операцией во II возрастной подгруппе пациентов, у которых впоследствии развилась жировая дегенерация печени, показатели были ниже. При этом через 1 год после холецистэктомии наблюдались разнонаправленные изменения относительно контрольной группы: во II подгруппе они уменьшились, а в III - увеличились. При оценке вегетативного статуса обращает на себя внимание, что у лиц I возрастной группы обоих полов с развившейся жировой дегенерацией печени превалировал симпатический статус до и после холецистэктомии, а в контрольной группе того же возраста преобладала ваготония (таблица 10). В более старшем возрасте, во II и III подгруппе у больных с ЖДП определялась как амфотония, так и неярко выраженная симпатикотония.

Таблица 10 - Количество пациентов с ЖДП в зависимости от вегетативного статуса, n/%

Вегетативный статус Контроль ЖДП

I II III I II III

Мужчины

Симпатикотоники 5/21 8/23 11/50 19/72 20/61 4/21

Ваготоники 15/63 5/12 3/15 3/12 8/26 5/26

Амфотоники 3/16 23/65 8/35 4/16 4/13 10/53

Женщины

Симпатикотоники 5/15 6/16 10/54 19/62 16/47 6/28

Ваготоники 18/58 17/48 4/23 5/15 7/21 4/19

Амфотоники 8/27 13/36 4/23 7/23 11/32 11/53

Распределение пациентов в зависимости от вегетативного статуса показало, что среди мужчин со сформировавшейся через 1 год жировой дегенерацией печени в I возрастной группе определялось 72 % симпатикотоников, во II - 61 %, а в III - только 21 %.

Таблица 11 - Показатель размера холедоха, полученный с помощью различных инструментальных методик, у пациентов после ХЭ, мм, M±a

Показатель, мм Перед ХЭ Через 1 год

Контроль ЖДП Контроль ЖДП

I II III I II III I II III I II III

Мужчины

УЗИ 5,2±0,7 4,6±0,5 # 4,8±0,6 5,5±1,1 4,9±1,2 5,3±0,8 4,8±0,6 5,6±1,5 #& 5,4±1,3 #& 9,4±1,7 *& 8,1±1,1 *#& 7,3±1,4 *#&

МРХШ' 7,2±0,7 6,7±0,5 # 7,1±1,4 7,6±0,6 7,1±0,8 7,3±0,9 6,7±0,7 7,2±1,2 #& 7,3±0,9 & 12,1± 1,4*& 10,2± 1 2*#& 9,3±1,2 *#&

Женщины

УЗИ 5,3±0,6 4,5±0,7 # 4,7±0,3 5,7±0,9 5,1±1,1 5,7±1,2 4,9±0,7 4,8±1,2 # 5,4±1,3 #& 8,5±1,3 *& 7,6±1,6 *#& 7,3±1,2 *#&

МРХШ' 7,5±0,3 7,1±0,4 # 7,2±1,1 7,8±1,2 7,3±0,7 7,5±0,6 7,2±1,2 7,3± 1,1# 7,5± 0,7#& 11,3± 1,6*& 9,5±1,8 *#& 9,1±1,2 *#&

Примечание - * К контрольной группе, p <0,001; # к аналогичной I возрастной подгруппе, p < 0,001; & к периоду, предшествующему холецистэктомии, p < 0,001; Д - до желчегонного завтрака; П - после завтрака

Среди женщин с жировой дегенерацией печени в I группе определялись 62 % с симпатикотонией, во II - 47 %, а в III - 28 %. При этом в группах без развившейся ЖДП среди мужчин и женщин более молодого возраста, в I возрастной подгруппе превалировали лица с ваготонией. Таким образом, наблюдается связь формирования ДЖП с вегетативным статусом, до 60 лет образование жировой дегенерации печени после холецистэктомии связано с превалированием симпатического тонуса, с увеличением возраста эта связь уменьшается, после 75 лет вегетативный статус не оказывает влияние на формирование этого заболевания (таблица 11).

Признаки дисфункции сфинктера Одди, которую оценивали по увеличению ширины холедоха, проявлялись в большей степени у пациентов с развившейся через 1 год после операции жировой дегенерацией печени. Результаты ширины холедоха, полученные с помощью различных методик УЗИ и МРХПГ, по степени расширения и направленности полностью совпадали. В группах с жировой дегенерацией печени как у мужчин, так и у женщин, показатели ширины холедоха были достоверно выше относительно лиц группы контроля. Также в этих группах во всех возрастных подгруппах показатели статистически значимо изменились по отношению к предоперационному периоду. У лиц до 60 лет с ЖДП диаметр холедоха был достоверно больше относительно более старших лиц этой же группы. В более старших группах без жировой дегенерации печени определялось увеличение ширины холедоха относительно I возрастной подгруппы и в предоперационный период (таблица 12).

Таблица 12 - Распределение пациентов, страдающих ЖДП, с признаками

дисфункции сфинктера Одди в отдаленном послеоперационном периоде, n/%

Пациенты I II III

Мужчины 20/76 21/55 9/47

Женщины 22/71 21/52 9/42

Распределение пациентов с формирующейся жировой дегенерацией печени демонстрирует, что в I возрастной подгруппе как среди мужчин, так и женщин, определялось 76 и 71 % соответственно с признаками дисфункции сфинктера Одди. В то время как во II возрастной подгруппе признаки дисфункции сфинктера Одди определялись у 55 % мужчин и 52 % женщин, а в III подгруппе - у 47 и 42 % соответственно (таблица 13). С помощью высокоэффективной жидкостной хроматографии определяли в крови микробные маркеры, характеризующие количественный состав микробиома пристеночного слоя кишечника у пациентов с развившейся через 1 год после холецистэктомии жировой дегенерации печени и пациентов без жировых изменений. Так как между показателями у мужчин и женщин каких-либо существенных изменений в зависимости от пола выявлено не было, мы объединили эти группы. Достоверные изменения количества пристеночной микрофлоры у лиц с формированием ЖДП к контрольной группе определялось только через 1 год после операции, т.е. когда присутствовали явные признаки ЖДП. Перед холецистэктомией у всех пациентов в среднем наблюдалось существенное превалирование эссенциальной микрофлоры над условно-патогенной, а также анаэробной над аэробной. В то же время, через 1 год после вмешательства в группе с жировой дегенерацией печени условно-патогенная микрофлора превалировала над эссенциальной, а аэробная над анаэробной. Обращает на себя внимание изменение распределения облигатной микрофлоры после холецистэктомии, через 1 год количество содержания лактобактерий в пристеночном слое кишечника превалировало над содержанием бифидобактерий, а концентрация эубактерий существенно снизилась. Также у этих больных существенно выросли концентрации грибов и вирусов. Стоит отметить снижение облигатной микрофлоры и повышение условно-патогенной, в том числе, и за счет аэробной у лиц более старшего возраста по отношению к более молодым.

Таблица 13 - Показатели микробных маркеров пристеночного микробиома кишечника у обследуемых пациентов, М±а

Показатель Перед ХЭ Через 1 год

Контроль ЖДП Контроль ЖДП

I II III I II III I II III I II III

Облигатная анаэробная

ВШёоЬа^епит 3292± 576 3156± 876 2563± 753# 3524± 1152 2667± 782# 2745± 893# 2530± 682& 2672± 738& 2276± 497# 1247 ± 528*& 1352 ± 631*& 1545± 752*# &

ЕиЬас1егшт / С1. Соосо1ёеБ 9530± 1876 8231± 1572 7835± 1254 8635± 1618 8152± 1156 7529± 931# 8686± 952 7634± 857# 6670± 783&# 1958 ± 892*& 2841 ± 934*#& 2887± 1232* #&

РгорютЬас1егшт/ С1. БиЫегт 21924 ±852 2195± 743 2284± 816 3164± 925 2263± 749# 2428± 673# 2478± 426 1844± 382## 1941± 375# 1246± 562*& 1683± 421* 1537± 397*#

Ьас1:оЬасШш 2429± 1142 2662± 1271 2161± 928 2776± 1558 2844± 925 2531± 847# 2721± 659& 2532± 752 2308± 689# 1476 ± 246*& 1754 ± 584*#& 1868± 483*# &

Условно-патогенная

Анаэробная

Bacteroides fragilis 271±2 1 325± 34# 292± 62 256± 31 273± 43 281± 35 323± 52 448± 49 554± 53# 1089± 217*& 562± 72*&# 647± 84*&#

Fusobacterium / Haemophylus 131± 29 157± 21 141± 32* 142± 18 156± 24# 153± 22 161± 18 216± 23# 267± 28# 244± 26*& 193± 21*&# 221± 28*&

Eubacterium 24±3 28±12 25±8 26±9 28±11 39±13 # 29±11 38±8# 47±5# 28±13 * 30±17 * 34±15

Peptostreptococcus anaerobius (Гр. 1) 257± 36 308± 29# 277± 64 268± 42 289± 32 328± 28# 316± 33 425± 41# 526± 71# 976± 92*& 646± 81*&# 742± 78#*

Clostridium perfringens 956± 87 1147± 127 1032± 135# 882± 93 839± 94 952± 118# 1175± 174 1582± 231# 1648± 232# 936± 173*& 1251± 23*&#6 1138± 198*&

Enterobacteriacae (E. coli) 72±9 86±11 77±14 69±16 74±12 77±8 87±13 118± 24# 146± 35# 73±15 63±14 *&# 72±12 *

Bacillus cereus 139± 12 166± 19 150± 23 154± 25 167± 17 172± 19 170± 23 229± 36# 285± 31# 314± 26*& 219± 23*&# 251± 34*&##

Ruminicoccus 134± 14 160± 17 144± 32 342± 38 276± 29 293± 34 164± 27 220± 28# 273± 28# 1503± 134*& 499± 46*&# 574± 62*&#

Контроль ЖДП Контроль ЖДП

I II III I II III I II III I II III

Аэробная

ЕП:егососсш 143± 16 153± 23 165± 27 171± 21 169± 24 158± 26 175± 21 211± 19# 313± 37# 1661± 518*& 5079± 1256* &# 5840± 1438* &#

81арИу1ососсш МегтеёшБ 256± 31 273± 36 291± 31# 239± 37 254± 35 237± 48 314± 39 376± 54# 552± 62# 1267± 568*& 1269± 382*&# 1459± 285*&#

ВасШш те§а1епит 2372± 242 2538± 251 2762± 416# 2287± 324 2612± 653# 2458± 821 2917± 962 3502± 749# 5247± 675# 3521± 482*& 4308± 671*&# 4954± 538*&#

Косаг&а 273± 54 292± 37 314± 32# 258± 28 341± 35# 317± 34# 335± 45 402± 38 596± 63# 1326± 71* 548± 52*&# 630± 67*&#

МусоЬас1егшт / Сап&ёа 152 ± 46 231± 28 352± 31# 187± 21 265± 24# 479± 56# 639± 83 724± 93 756± 81 1089± 148*& 659± 73*&# 756± 85*&#

Примечание - * К контрольной группе, р < 0,001; # к аналогичной I возрастной подгруппе, р < 0,001; & к периоду, предшествующему холецистэктомии, р < 0,001.

Принимая во внимание отличающиеся механизмы формирования жировой дегенерации печени в различных возрастных группах, можно дифференцировать терапевтическую тактику в зависимости от превалирования вегетативных или метаболических нарушений, что существенно повысит эффективность лечения и снизит затраты.

Обсуждение результатов, представленных в подглаве 3.1

Таким образом, оценка антропометрических данных позволила определить взаимосвязь повышения индекса массы тела с формированием жировой дегенерации печени в отдаленном периоде после холецистэктомии, что более характерно для старших возрастных групп мужчин и женщин после 6о лет. Мы разделяем мнение ряда авторов, что это связано с нарушениями регуляция липидного и углеводного обменов, которые в более старшем возрасте быстрее приводят к формированию стойкой инсулинорезистентности и гиперинсулинемии. При этом, нарушение равновесия потребления и утилизации липидов приводит к увеличению их поступления в печень, где за счет снижения процессов окисления в митохондриях и синтеза липопротеинов очень низкой плотности, что характерно для более старшего возраста, осуществляется их кумуляция в гепатоцитах. Меньшее количество пациентов после 75 лет с ожирением I степени и более объясняется просто, так как в большинстве случаев лица с подобной патологией редко доживают до такого возраста [Никонов Е.Л., Аксенов В.А., 2018; Винницкая Е.В., Сандлер Ю.Г., Бордин Д.С., 2020; Буеверов А.О., Рощина К.М., Богомолов П.О., 2022]. Результаты исследования, раскрывающие возрастные особенности формирования и течения ЖКБ, перекликаются с данными, представленными рядом исследователей, свидетельствующими о нивелировании различий в количестве страдающих холелитиазом среди мужчин и женщин после 60 лет, при этом до 45 лет эта разница существенна, больных женщин в 7 раз больше, чем мужчин, а уже в возрасте от 45 до 60 лет - только в 2 раза [Петухов В.А.,

2003; Вахрушев Я.М., Хохлачева H.A., 2016; Хохлачева H.A., Сергеева H.H., Вахрушев Я.М. , 2016].

При анализе гемодинамических показателей и вегетативного статуса обращает на себя внимание большее количество симпатикотоников среди лиц с ЖДП I возрастной подгруппы. Известно, что у лиц пожилого и старческого возраста при общем снижении вегетативного тонуса происходит превалирование симпатической регуляции. При этом за счет возрастной дегенерации адренергических синапсов уровень влияния вегетативной регуляции на физиологические системы снижается [Зефиров Т.Д., 2001]. В то же время, у лиц моложе 60 лет вегетативная регуляция оказывает существенное влияние на физиологические системы и органы. При этом формирование инсулинрезистентности приводит к превалированию симпатической регуляции, которая способствует спазмам сфинктера Одди [Силина Е.В., Ступин ВА, Орлова A.C, Хоконов M.A., Хоконов A.M., 2015; Селиверстов П.В., Скворцова Т.Э., Ситкин С.И., Радченко В.Г., 2018]. Дисфункция сфинктера Одди (ДСО), как недостаточность, так и спазм приводят к нарушениям пассажа желчи, что, в свою очередь, вызывает изменения состава пристеночного микробиома кишечника. При спазме сфинктера Одди формируется нарушение регулярности поступления желчных кислот, что приводит к изменению физиологической циркуляции желчи и снижению ее бактерицидных свойств, что вызывает избыточный микробный рост в основном условно-патогенной микрофлоры, которая угнетает эссенциальные микроорганизмы [Лялюкова E.A., Ливзан M.A., 2013; Ляпина М.В., Вахрушев Я.М., 2019]. Так как в более старшем возрасте симпатическое влияние, вызывающее спазм сфинктера Одди, нивелируется, эта закономерность в большей степени характерна для лиц, не достигших 60-летнего возраста [Панцырев Ю.М., Шаповальянц С.Г., Чернякевич СА., Паньков A.r., Бабкова И.В., Орлов С.Ю., Зубова НВ., 2011; Буеверов A.O., 2019; Tang A., Tan J., Sun M. et al. , 2013].

3.2. Поиск критериев усугубления течения жировой дегенерации печени у перенёсших холецистэктомию и неоперированных пациентов различных возрастных групп.

Результаты, антропометрических данных обследуемых пациентов, представленные в таблице 14, свидетельствуют об отсутствии статистически значимых изменений за время наблюдения в группе, не нуждавшихся в холецистэктомии.

Таблица 14 - Показатели роста и возраста обследуемых пациентов, M±a

Показатель Фоновый период

НО, п=141 ЛХЭ, п=160

I II III I II III

Мужчины

Возраст, лет 55,3±3,6 68,7±3,8 75,4± 1,45 53,2±4,1 67,2±4,3 73,1±2,7

Рост, см 175,4± 6,1 174,2± 7,3 173,5± 4,1 177,2±6,8 176,5±7,3 174,2±6,2

Женщины

Возраст, лет 51,3±3,2 65,7±2,8 81,1±2,9 53,2±4,1 66,1±3,8 76,9±3,1

Рост, см 165,9± 7,9 167,3± 8,4 163,2± 7,8 166,2±9,1 168,3±8,3 159,6±9,4

Примечание - * К контрольной группе, p < 0,001.

В то же время, в фоновом периоде наблюдались достоверные отличия по массе и индексу массы тела между неоперированными пациентами и перенесшими лапароскопическую холецистэктомию III возрастной группы, эти статистически значимые отличия были характерны как для мужчин, так и для женщин аналогичной возрастной подгруппы.

Таблица 15 - Показатели массы тела и индекса у обследуемых пациентов в динамике наблюдения, М±а

Показатель Фоновый период Через 1 год

НО, п=141 ЛХЭ, п=160 НО, п=141 ЛХЭ, п=160

I II III I II III I II III I II III

Мужчины

Вес, кг 87,2± 93,6± 74,4± 89,5± 96,5± 84,3± 88,3± 93,9± 76,2± 97,6± 99,8± 87,2±

9,4 8,1 7,2 9,6 7,1 5,4* 8,3 8,6 5,2 6,9*& 6,5 6,4*#

ИМТ, кг / м2 28,3± 29,5± 24,7± 28,5± 31,6± 27,8± 28,7± 30,8± 25,3± 31,8± 32,1± 28,7±

1,8 3,2 1,2 0,9 2,3 1,5* 1,9 2,3* 1,7 1,6#*& 2,4 2,7#

Женщины

Вес, кг 77,9± 82,6± 66,4± 84,2± 87,1± 68,5± 78,5± 84,1± 63,5± 89,5± 90,3± 71,2±

8,5 9,4 9,7 7,4 8,1* 7,3* 11,3 9,6 8,2 7 9*& 9,5 6,4*#

ИМТ кг / м2 28,3± 29,5± 24,3± 31,5± 30,3± 26,9± 28,5± 31,3± 23,8± 33,7± 31,9± 28,2±

1,8 2,1 1,2 1,3 1,6 1,5* 2,8 3,4 2,7 1,2*& 1,2 1,5*#

Примечание - * К контрольной группе, р < 0,001; # к аналогичной I возрастной подгруппе, р < 0,001; & к фоновому периоду, р < 0,001.

Наибольшее количество пациентов с близкими к нормальным показателям (от 18,5 до 24,9) индекса массы тела наблюдалось в III возрастной подгруппе, не нуждающихся в ЛХЭ. Все остальные больные характеризовались избыточной массой тела (таблица 15).

Взаимосвязь усугубления течения жировой дегенерации печени с повышенной массой тела определялась у пациентов, нуждающихся в оперативном лечении холецистолитиаза в более старшем возрасте.

В группе оперированных пациентов за 1 год масса тела значимо увеличилась в основном у пациентов I возрастной подгруппы, как у мужчин, так и женщин (см. таблицу 15). При этом у больных после холецистэктомии старших возрастных подгрупп также определялось увеличение массы и ИМТ в среднем на 3 кг за 1 год наблюдения. В то же время, у неоперированных больных существенных изменений массы и ИМТ не наблюдалось.

Для оценки содержания желчного пузыря у обследуемых, не нуждающихся в холецистэктомии, провели ультразвуковое исследование (таблица 16). Среди мужчин всех возрастных подгрупп чаще всего, в 29,1 % случаев, определялась сладж с наличием замазкообразной, эхонеоднородной желчи с наличием участков, приближающихся по эхогенности к паренхиме печени. При этом у мужчин III возрастной подгруппы чаще определялся сладж с наличием микролитов, 9,7 относительно всех мужчин, не нуждающихся в оперативном лечении. У женщин преобладал сладж с наличием микролитов, 26,1 % относительно всех женщин, не нуждающихся в холецистэктомии, в основном за счет женщин I возрастной подгруппы (15,9 %). У женщин более старшего возраста чаще определялся сладж с сочетанием замазкообразной желчи с присутствием микролитов, представленных взвесью гиперэхогенных частиц. Также, наряду со сладжем, как у мужчин, так и у женщин более старших возрастных групп встречались мелкие конкременты, преимущественно меньше 5 мм, в 15,3 и 8,9 % случаев соответственно.

Таблица 16 - Показатели содержания желчного пузыря у пациентов, не нуждающихся в холецистэктомии, п/%

Показатели Возрастные группы

I, n=25 II, n=26 III, n=21 Итого

Мужчины, n=72

Нет ничего 3/4,1 2/2,7 0 5/6,9

Густая неоднородная желчь 5/6,9 4/5,6 2/2,8 11/15,3

Сладж с наличием микролитов 3/4,1 4/5,6 7/9,7 14/19,5

Сладж с наличием замазкообразной желчи 12/16,6 6/8,3 3/4,2 21/29,1

Сладж с сочет. замазкообразной желчью с микролитами 2/2,8 4/5,6 4/5,6 10/14,1

Мелкие конкременты 0 6/8,3 5/6,9 11/15,3

Средние 0 0 0 0

Женщины, n=69

I, n=26 II, n=24 III, n=19

Нет ничего 4/5,8 0 0 4/5,8

Густая неоднородная желчь 2/2,9 4/5,8 3/4,3 9/13,1

Сладж с наличием микролитов 11/15,9 5/7,2 2/2,9 18/26,1

Сладж с наличием замазкообразной желчи 6/8,7 4/5,8 3/4,3 13/18,8

Сладж с сочет. замазкообразной желчью с микролитами 3/4,3 9/13,1 7/10,1 19/27,5

Мелкие конкременты 0 2/2,9 4/5,8 6/8,7

Средние 0 0 0 0

Примечание - Мелкие - до 5 мм + стенка менее 3 мм, средние - до 15 мм, крупные - более 15 мм.

Проводили анализ размера, количества и химического состава конкрементов у пациентов, нуждающихся в оперативном лечении. К критериям направления на лапароскопическую миниинвазивную холецистэктомию относили размеры конкрементов 10 мм и более, заполнение пузыря более 1/3 конкрементами, частые обострения холецистита, обтурацию желчных протоков, выраженный болевой синдром и осложнение холецистита в виде панкреатита, холангита, флегмоны или гангрены желчного пузыря. По химическому составу конкременты желчного пузыря у наблюдаемых пациентов относились к холестериновым (таблица 17).

Таблица 17 - Показатели размера конкрементов у пациентов, нуждающихся в ЛХЭ, п/%

Размер Возрастные группы

конкрементов I II III

Мужчины

Мелкие 14/52 17/57 10/42

Средние 8/30 7/23 9/37

Крупные 5/18 6/20 5/21

Женщины

Мелкие 15/54 12/42 9/41

Средние 9/32 10/34 8/36

Крупные 4/14 7/24 5/23

Среди мужчин и женщин всех возрастных подгрупп наиболее часто определялись мелкие камни, на втором месте - средние и реже всего -крупные. При этом у женщин более старших возрастных групп крупные камни встречались в 2 раза чаще, чем в I возрастной подгруппе.

Таблица 18 - Результаты инструментальных исследований в динамике наблюдения, эластография и количественная оценка содержания жира печени с помощью МРТ-PDFF, М±а

НО, п=141 ЛХЭ, п=160

Фон Год Фон Год

I II III I II III I II III I II III

Мужчины

Элас 5,5 5,4 5,3 5,7 5,5 6,9 7,1 7,4 7,3 10,4 11,2 11,5

тогр ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±

амма 0,9 0,7 1,1 1,2 0,5 0,7* 1,1 0,8 1,3 1,2* 0,6* 1,4*

, кПа

МРТ 11,6 10,7 9,7± 12,5 11,8 13,7 13,4 12,6 11,4 21,3 19,5 22 ±

, % ± ± 1,5 ± ± ± ± ± ± ± ± 15,4

жир 2,8 2,6 2,9 3,1 4,6* 3,3 3,8 1,8 3,3* 3,7* *

Женщины

Элас 5,3 5,8 5,2± 5,8 6,3 7,6 6,9 7,2 6,4 8,1 12,2 11,5

т, ± ± 0,6 ± ± ± ± ± ± ± ± ±

кПа 0,7 1,1 1,2 0,6 0,9 1,3 1,7 1,2 2,1 1,7* 1,5*

МРТ 12,4 13,9 11,3 14,1 15,4 16,8 14,3 12,5 13,6 17,1 27,6 29,5

, % ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±

жир 5,1 3,2 4,4 4,7 5,8 6,6* 6,3 3,7 5,4 5,8 7,1* 8,1*

Примечание - * К фоновому периоду, p < 0,001.

Результаты инструментального исследования (табл. 18), включавшего эластографию и магнитно-резонансную томографию, свидетельствуют о прогрессировании ДЖП преимущественно в группах после ЛХЭ как среди у мужчин, так и у женщин. При этом у оперированных женщин I возрастной подгруппы не наблюдалось значимых отличий жировых изменений печени от аналогичной подгруппы без оперативного вмешательства, а также к фоновому периоду.

Выраженность эхографических признаков жировой дегенерации печени оценивали по методу С.С. Бацкова, включающему: оценку увеличения печени, визуализацию печёночных вен, измерение дистального затухания звука, верификацию гиперэхогенности паренхимы, фиксирование диафрагмального контура, определение ангиоархитектоники печёночных вен, установление степени расширения диаметра воротной вены и спленомегалии (таблица 19).

Таблица 19 - Степень жировой дегенерации печени по С.С. Бацкову в динамике наблюдения, п

Степень Фон Возраст

НО, п=141 ЛХЭ, п=160 НО, п=141 ЛХЭ, п=160

I II III I II III I II III I II III

Мужчины

I 15 17 13 13 18 13 13 16 11 8 11 8

II 8 7 6 9 11 8 9 8 8 14 17 12

III 2 2 2 5 1 3 3 2 2 5 2 4

IV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Итого 25 26 21 27 30 24 25 26 21 27 30 24

Женщины

I 16 13 11 14 15 12 14 12 9 9 9 7

II 7 9 5 11 11 7 8 10 7 15 16 12

III 3 2 4 3 3 3 4 2 4 4 4 3

IV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Итого 26 24 19 28 29 22 26 24 19 28 29 22

Анализ результатов выраженности эхографических признаков жировой дегенерации печени по С.С. Бацкову, дополненный количественной оценкой жирового гепатоза путем измерения концентрации жира, определяемого по протонной плотности PDFF в динамике наблюдения, позволил разделить обследуемых на группы с явным прогрессирование ЖДП и без значительных осложнений (таблица 20).

Таблица 20 - Динамика жировых изменений печени в течение 1 года у оперированных и неоперированных наблюдаемых, п/%

Динамика жировых измненений печени -? Без осложнения, n=251 Осложнение, n=50

НО, n=129 ЛХЭ, n=122 НО, n=12 ЛХЭ, n=38

Мужчины

I 23/92 20/74 2/8 7/26

II 24/92 23/77 2/8 7/23

III 19/91 16/67 2/9 8/33

Итого 66/92 59/73 6/8 22/27

125/82 28/18

Женщины

I 23/89 23/82 3/11 5/18

II 23/96 24/79 1/4 5/21

III 17/90 16/77 2/10 6/23

Итого 63/91 63/80 6/9 16/20

126/85 22/15

На основании показателей эластографии и МРТ PDFF, обследуемые разделены на 2 группы по степени увеличения концентрации жира: I группа -без осложнения течения ДЖП, II - с осложнением. Среди всех наблюдаемых пациентов увеличение концентрации жира наблюдалось у 50 человек, что составило 17 % от общего количества наблюдаемых, из них 76 % составили лица, перенесшие 1 год назад ЛХЭ. Среди женщин, перенесших ЛХЭ, осложнение ДЖБ в большей степени выявлялось в старших возрастных подгруппах, что, вероятно, связано с эволюционными процессами в организме. При этом среди мужчин набольшее увеличение концентрации жира выявлены в I и III возрастных группах. В динамике наблюдения у

пациентов дважды определяли гемодинамические показатели в начале обследования, а второй раз - через 1 год (таблица 21).

Таблица 21 - Показатели гемодинамики и вегетативного статуса у пациентов различного возраста в динамике

наблюдения, М±а

Показат Фоновый период Через 1 год

ель НО, п=141 ЛХЭ, п=160 НО, п=141 ЛХЭ, п=160

I II III I II III I II III I II III

Мужчины

ЧП 76,4+ 77,8+ 78,8+ 76,6+ 78,1+ 79,5+ 76,1+ 77,3+ 77,9+ 78,3+3,4 78,9+ 79,3+

2,9 3,2# 3,1# 2,7* 4,3 2,7# 3,6 3,4# 3,3# * 3,6 3,7*

САД 129,4+ 137,1+4 142,8+ 129,2 143,1+ 146,8 126,5+ 137,3+6 141,4+6 143,8+ 138,6+8, 141,3

2,5 ,6# 4,7# +3,5 9,4#* + 3,7 ,8# ,2# 9 2&* 2& +

5,9#* 7,9&

ДАД 74,8+ 78,5+ 77,3+ 75,3+ 76,7+ 79,1+ 75,2+ 77,1+ 75,3+4, 77,7+3,4 75,8+ 78,1+

3,5 4,1 3,2 4,2 3,9 4,2# 4,2 3,6 2 *& 5,1# 6,3#*

ВИК 2,1± 0,4±0,3 1,9± 1,7± 1,8± 0,5± 1,6± 0,3±0,6 3,3±1,4 0,8±0,7 3,4±0,4 1,5±

1,2 0,5 0,4 1,1 0,7 0,8 0,5

Показатель Фоновый период Через 1 год

НО, п=141 ЛХЭ, п=160 НО, п=141 ЛХЭ, п=160

I II III I II III I II III I II III

Женщины

ЧП 75,2+ 76,5+ 76,8+ 76,3+ 75,2+ 76,5+ 73,3+ 75,4+ 73,6+ 77,2+ 73,5+ 75,8+

2,8 3,7 4,1# 3,6* 3,1 4,7 3,1& 2,9# 2,7# 3,8* 4,2 4,6

САД 123,7+ 127,8+ 129,4+ 126,2+ 137,6+ 142,3+ 121,9+ 124,7+ 128,3+ 138,9+ 137,5+ 136,1+

3,7 3,6# 4,2# 3,6 4,1*# 5,3*# 6,1 7,4 5,8*## 6,9& 9,3* 9 7&*

ДАД 73,3+ 74,2+ 75,8+ 73,7+ 72,5+ 75,4+ 73,2+ 76,5+ 69,8+ 74,3+ 71,7+ 77,4+

2,9 3,3 3,8 3,5 4,3* 3,6 3,1 3,8 4,2#& 2,4 2,8* 4,5*

2,5± 2,9± 1,3± 3,4± 3,6± 1,4± -4,1± -4,2± 5,2± 3,8± 2,4± -2,1±

ВИК 1,4 1,5 1,2 1,4 1,8 1,7 1,4 2,3 3,5 2,6 1,9 1,1

Примечание - *К контрольной группе, p < 0,001; # к аналогичной I возрастной подгруппе, p < 0,001; & к фоновому периоду, p < 0,001.

В большинстве случаев с увеличением возраста повышается частота пульса как у мужчин, так и женщин. В то же время, в аналогичных группах отсутствовали значимые изменения в динамике наблюдения. Показатели систолического артериального давления также повышались с увеличением возраста. При этом показатели систолического артериального давления значимо не менялись в аналогичных группах за 1 год. При анализе изменений диастолического давления в возрастных подгруппах не выявлено какой-либо закономерности. У более молодых мужчин и женщин преимущественно отмечались симпатикотония и амфотония.

Распределение пациентов в зависимости от вегетативного статуса показало, что среди оперированных мужчин в I возрастной группе из 15 симпатикотоников определялись 6 человек с увеличением жировых изменений, составивших 86 % данного возраста, во II - 2 человека, что составило 40 %, а в III - 57 %. Среди женщин с увеличением жировых изменений за 1 год в I группе определялись 5 человек, и все они характеризовались симпатикотонией, во II - 2 человека, что составило 40 %, а в III - 1 женщина. Среди мужчин без осложнения течения ЖДП после ЛХЭ в I группе симпатикотоников определялось 45 %, во II - 65 %, а в III - 56 %.

При этом в группах без увеличения жировых изменений у мужчин и женщин более молодого возраста первой возрастной подгруппы превалировали лица с ваготонией.

Таблица 22 - Динамика жировых изменений печени за 1 год наблюдения у оперированных и неоперированных пациентов в зависимости от вегетативного статуса, п/%

Вегатативный статус НО, п=141 ЛХЭ, п=160

Без осложнения, п= 129 Осложнение, п= 12 Без осложнения, п=121 Осложнение, п=38

I II III I II III I II III I II III

Мужчины, п=153

Симпатикотоники 12/52 16/67 7/37 2/100 0 1/50 5/25 15/65 9/56 6/86 3/43 3/57

Ваготоники 3/8 6/25 5/26 0 1/50 0 6/30 5/22 3/19 0 1/14 2/26

Амфотоники 8/35 2/8 7/37 0 1/50 1/50 9/45 3/13 4/25 1/14 3/43 3/37

Итого 23 24 19 2 2 2 20 23 16 7 7 8

66 6 59 22

Женщины, п=148

Симпатикотоники 10/44 11/48 6/35 2/67 0 1/50 6/26 9/38 5/31 5/100 2/40 1/17

Ваготоники 4/17 5/22 7/41 1/33 1/100 0/ 9/39 8/33 7/44 0 2/40 3/50

Амфотоники 9/39 7/30 4/24 0/ 0 1/50 8/35 7/29 4/25 0 1/20 2/33

Итого 23 23 17 3 1 2 23 24 16 5 5 6

63 6 63 16

Таблица 23 - Показатель размера холедоха, полученный с помощью различных инструментальных методик, у пациентов в динамике наблюдения, мм, М±а

Показатель Фоновый период Через 1 год

НО, п=141 ЛХЭ, п=160 НО, п=141 ЛХЭ, п=160

I II III I II III I II III I II III

Мужчины

УЗИ 6,9±0,8 6,4±0,6 6,5±0,7 7,3±1,2 6,9±1,3 # 7,1±0,9 6,5±0,7 6,3±1,7 6,2±1,5 10,5±1, 9*& 7,3±1,2 *# 7,2±1,6 *#

МРХШ' 8,1±0,8 7,8±0,6 8,3±1,6 8,5±0,7 8,9±0,9 8,2±1,2 7,5±0,8 8,1±1,1 # 8,2±1,3 # 13,6±1, 6*& 9,2±1,4 *# 8,4±1,3 *#

Женщины

УЗИ 7,1±0,7 6,2±0,8 # 6,9±0,8 7,5±1,2 6,8±1,4 8,3±1,3 6,6±0,8 & 6,5±1,3 7,1±1,5 # 11,6±1, 5*& 7,2±1,8 *# 7,3±1,3 *#&

МРХШ' 8,5±1,5 7,9±0,7 # 8,2±1,2 7,8±1,3 8,2±0,8 8,4±1,3 8,1±1,3 & 8,2±1,4 8,5±1,8 # 12,7±1, 9*& 8,5±2,3 *# 8,1±0,7 *#&

Примечание - * К группе без ЛХЭ, р < 0,001; # к аналогичной I возрастной подгруппе, р < 0,001; & к фоновому периоду, р < 0,001.

Таким образом, наблюдается связь осложнения течения ДЖП с вегетативным статусом, до 60 лет увеличения жировых изменений после холецистэктомии связано с превалированием симпатического тонуса, с увеличением возраста эта связь уменьшается, и после 75 лет вегетативный статус не оказывает влияние на формирование этого заболевания (таблица 22).

В динамике наблюдения оценивали признаки дисфункции сфинктера Одди (ДСО) по изменению ширины холедоха с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) и магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ) (таблица 23).

В большинстве случаев ДСО проявлялась у пациентов I возрастной подгруппы как у мужчин, так и у женщин. При этом наблюдалось полное совпадение результатов по направленности и степени расширения холедоха, полученных с помощью различных методик УЗИ и МРХПГ. Во II и III возрастных подгруппах, перенесших ЛХЭ, изменения размера холедоха были не так выражены, как в I возрастной подгруппе, и значимо не отличались от фонового периода. В то же время, у женщин старше 60 лет через 1 год после ЛХЭ диаметр холедоха уменьшился относительно фонового периода. В группах, не нуждавшихся в ЛХЭ, за 1 год наблюдения существенных изменений ширины холедоха выявлено не было (см.таблицу 23).

Распределение пациентов признаками дисфункции сфинктера Одди через 1 год наблюдения демонстрируется преимущественно в I возрастной подгруппе как среди мужчин, так и женщин. Признаки дисфункции сфинктера Одди у пациентов, перенесших ЛХЭ, определялись у 81 % мужчин и 78 % женщин, при этом в фоновом периоде в этих группах ДСО выявлено у 55 % мужчин и 46 % женщин, т.е количество пациентов с ДСО после ЛХЭ в I возрастной подгруппе увеличилось на 26 % у мужчин и на 32 % у женщин.

Таблица 24 - Распределение пациентов с признаками дисфункции сфинктера Одди через 1 год наблюдения, п/%

Распред НО, п=141 ЛХЭ, п=160

еление Фоновый Через 1 год Фоновый Через 1 год

пациент период период

ов I II III I II III I II III I II III

Мужчины

ДСО 14/ 12/ 8/3 16/ 12/ 9/4 15/ 14/ 7/2 22/ 17/ 9/4

56 46 8 64 46 2 55 47 9 81 57 6

Без ДСО 11/ 14/ 13/ 9/3 14/ 12/ 12/ 16/ 17/ 5/1 13/ 13/

44 54 62 6 54 58 45 53 71 9 43 54

Женщины

ДСО 12/ 11/ 9/4 12/ 13/ 8/4 13/ 12/ 9/4 22/ 17/ 12/

46 45 7 46 54 2 46 41 1 78 58 54

Без ДСО 14/ 13/ 10/ 14/ 11/ 11/ 15/ 17/ 13/ 6/2 12/ 10/

54 55 53 54 46 58 54 59 59 2 42 46

В то время как во II возрастной подгруппе признаки дисфункции сфинктера Одди в фоновом периоде верифицированы у 47 % мужчин и 41 % женщин, через 1 год после холецистэктомии частота встречаемости ДСО увеличилась на 10 %о у мужчин и на 17 % у женщин. В III возрастной подгруппе у оперированных пациентов за 1 год количество лиц с ДСО увеличилось на 17 % среди мужчин и 7 % женщин. Среди пациентов I возрастной подгруппы, не нуждавшихся в оперативном лечении, в фоновом периоде определялись 56 % мужчин с ДСО, через 1 год их количество увеличилось только на 8 %. Среди женщин этой группы количество больных с ДСО не изменилось за 1 год наблюдения. Во II возрастной подгруппе количество женщин с ДСО за 1 год увеличилось на 9 %. В остальных случаях у неоперированных пациентов старше 60 лет изменения встречаемости ДСО не превышали 5 % (таблица 24).

Таким образом, формирование ДСО за 1 год наблюдения в подавляющем большинстве случаев определялось у лиц I возрастной подгруппы, перенесших ЛХЭ.

Для оценки в динамике изменения метаболизма у больных с ДЖП анализировали биохимические показатели дважды за время наблюдения с интервалом в 1 год (таблица 25, 26).

Как у мужчин, так и у женщин, нуждавшихся в холецистэктомии всех возрастных подгрупп, в фоновый период наблюдалось повышение активности трансаминаз в среднем на 15 - 25 %, через 1 год после холецистэктомии активность этих ферментов существенно снизилась. У пациентов I возрастной группы показатели АЛТ и ГТПП оставлились достоверно повышенными относительно аналогичной группы не нуждающихся в оперативном лечении. В фоновый период общий билирубин в группе больных с холецистолитиазом был значимо выше, чем в группе, не нуждающихся в операции. После ЛХЭ общий билирубин во II и III возрастных подгруппах снизился до уровня у неоперированных больных. В то же время, в I возрастной группе средние величины общего билирубина не только не снизились после холецистэктомии, но и значимо возросли относительно фонового периода. Показатели С-реактивного белка в плазме крови были значимо выше в группе нуждающихся в ЛХЭ, и через 1 год после операции у лиц в 60-летнем возрасте и старше они снизились до уровня у неоперированных больных. В то же время, в более младшей возрастной подгруппе эти показатели остались высокими. Показатели С-реактивного белка были достоверно выше у мужчин, нуждающихся в ЛХЭ, в фоновом периоде, через 1 год после холецистэктомии этот показатель в старших группах снизился, а в I возрастной подгруппе остался повышенным, при этом у женщин этот показатель также снизился после ЛХЭ.

Таблица 25 - Биохимические показатели у мужчин различного возраста в динамике наблюдения, M±a

Показат ель Фоновый период Через 1 год

НО, п=141 ЛХЭ, п=160 НО, п=141 ЛХЭ, п=160

I II III I II III I II III I II III

Мужчины

АЛТ, ед/л 30,7± 8,2 32,5±9, 2 29,4±8, 1 42,2±7, 9* 39,3±7,8 * 41,2±8, 4* 31,3± 7,9 33,2± 9,5 31,1± 7,6 37,5±7,2 31,2±9,7 &* 32,3±8,6 &*

АСТ, ед/л 24,5± 5,1 21,4±6, 2 20,7±4, 3 31,4±5, 2* 30,7±5,6 * 25,1±4, 9* 23,9± 6,2 21,1± 7,4 22,2± 5,1 26,3±4,8 & 21,6±5,2 & 20,5±5,1 &

ЩФ, ед/л 69,5± 8,6 72,5±1 2,1 68,5±1 1,3 79,1±8, 6* 81,2±11, 9* 76,3±9, 7* 68,1± 9,3 71,4± 9,6 74,3± 9,4 71±8,1& 72,4±9,5 & 71,2±12, 3&

ОБР, мкмоль/ л 13,7± 5,9 14,2±7, 2 14,1±6, 8 18,7±9, 3* 17,5±6,4 * 19,9±7, 1* 12,8± 5,4 14,3± 8,3 17,3± 7,5 22,7±6,7 &* 15,8±7,3 12,8±6,7

ГГТП ед/л 35,6± 9,3 35,6±8, 4 34,3±9, 7 47,6±8, 1* 49,2±9,3 * 52,3±9, 6* 34,7± 9,3 36,1± 9,1 37,8± 9,7 44,2±9,1 34,9±9,6 &* 35,4±9,2 &*

СРБ, мг/л 3,8±1, 4 4,2±1,7 4,8±1,3 5,8±1,6 * 5,6±1,3* 6,1±1,5 * 3,9±1, 4 4,5±1, 8 4,9±1, 4 5,6±1,4 3,8±1,6& # 3,5±1,6& #

Показате ль Фоновый период Через год

НО, п=141 ЛХЭ, п=160 НО, п=141 ЛХЭ, п=160

I II III I II III I II III I II III

ОХс, ммоль/л 7,6±1, 2 6,4±1, 4 5,5±1, 3 7,9±1,5 * 7,3±1,1 * 6,2±1,3 * 7,4±1, 2 6,2±1, 5 5,9±1, 7 6,4±1,4& * 5,3±1,3&# * 5,1±1,6&# *

ТГ, ммоль/л 1,5±0, 7 1,6±0, 7 1,7±0, 4 1,9±0,5 * 1,8±0,6 * 1,8±0,5 * 1,6±0, 6 1,5±1, 1 1,5±0, 6 1,5±0,4& 1,4±0,4& 1,5±0,7&

ЛПВП, ммоль/л 1,2±1, 1 1,1±0, 6 1,2±0, 3 1,1±0,4 1,1±0,5 1,0±0,4 1,3±0, 2 1,1±0, 3 1,2±0, 2 1,2±0,3 1,1±0,1 1,2±0,4

ЛПНП, ммоль/л 4,9±1, 9 4,8±1, 5 5,1±1, 2 4,9±1,7 4,7±1,3 5,9±1,4# * 5,2±1, 1 4,6±1, 1 5,4±1, 2 5,3±1,8 4,6±1,1 5,4±1,6&

КА 3,7±0, 5 3,9±0, 6 3,6±0, 4 3,7±0,6 4,7±0,7# * 3,3±0,4 3,5±0, 4 3,7±0, 7 3,9±0, 8 3,8±0,3 3,8±0,6& 3,2±0,5*

Примечание - * К группе НО, р < 0,001; # к аналогичной I возрастной подгруппе, р < 0,001; & к фоновому периоду, р < 0,001.

Таблица 26 - Биохимические показатели у женщин различного возраста в динамике наблюдения, М±а

Показатель Фоновый период Через 1 год

НО, п=141 ЛХЭ, п=160 НО, п=141 ЛХЭ, п=160

I II III I II III I II III I II III

Женщины

АЛТ, ед/л 29,9± 5,1 31,7± 4,8 28,6± 3,9 34,6± 3,8* 36,4± 2,3* 38,5± 3,2* 30,5± 2,7 32,4± 4,2 30,3± 2,3 32,4± 3,2 31,5± 4,1&* 33,4± 4 3&*

АСТ, ед/л 23,7± 7,2 21,6± 4,9 19,9± 3,8 27,1± 4,6* 24,9± 4,8* 23,3± 5,6* 23,1± 4,9 21,3± 6,2 19,4± 5,9 24,1± 4,5& 21,8± 5,3& 19,7± 6,1&

ЩФ, ед/л 51,8± 7,6 55,5± 9,2 54,2± 8,1 69,1± 7,4* 74,2± 6,5* 62,8± 8,9* 52,8± 8,7 53,5± 8,6 54,9± 8,3 54,8± 9,3& 51,4± 8,6& 53,0± 9,5&

ОБР, мкмоль/л 12,7± 7,4 13,2± 6,5 13,1± 5,8 15,9± 7,3* 14,4± 6, *2 12,9± 5,9* 11,9± 4,7 13,3± 7,2 16,1± 8,1 17,2± 6,4 14,7± 7,1& 11,9± 6,8&

ГГТП, ед/л 25,3± 4,8 25,3± 5,3 24,4± 6,7 28,6± 3,4* 27,8± 4,6* 27,8± 5,5* 24,6± 8,7 25,6± 9,3 26,8± 9,6 26,4± 5,2 23,8± 6,7*& 22,1± 4 9*&

СРБ, мг/л 3,5±1, 5 3,9±1, 7 4,4±1, 3 5,1±1, 8* 4,2±1, 2* 4,7±1, 8* 3,6±0, 9 4,1±1, 4 4,5±1, 3 4,7±0, 7 3,5±1, 2*& 5,2±1, 7&

Показатель Фоновый период Через 1 год

НО, п=141 ЛХЭ, п=160 НО, п=141 ЛХЭ, п=160

I II III I II III I II III I II III

Охс, ммоль/л 5,1±1, 4 4,8±1, 5 5,0±1, 6 6,1±1, 7* 6,2±1, 5* 5,6±1, 3* 4,8±1, 3 4,9±1, 5 5,2±1, 8 5,1±1, 4& 5,2±1, 2& 5,0±1, 6&

ТГ, ммоль/л 1,6±0, 3 2,0±0, 7 1,8±0, 5 2,3±0, 5* 2,5±0, 8* 2,2±0, 4* 1,8±0, 8 1,7±0, 5 2,1±0, 9 1,9±0, 6& 1,6±0, 4& 1,7±0, 6&

ЛПВП, ммоль/л 1,7±0, 3 1,4±0, 3 1,4±0, 3 1,5±0, 4 1,5±0, 2 1,4±0, 1 1,5±0, 2 1,5±0, 1 1,7±0, 4 1,7±0, 5 1,5±0, 2 1,5±0, 1

ЛПНП, ммоль/л 6,1±1, 3 7,3±1, 2 7,8±1, 4 7,9±1, 2 7,2±1, 4 7,3±1, 5 8,1±1, 8 7,3±1, 6 8,3±1, 7 8,1±1, 7 7,2±1, 2 8,3±1, 9

КА 2,6±0, 3 3,1±0, 7 3,3±0, 7# 3,1±0, 5 3,1±0, 3 3,0±0, 4 2,9±0, 2 2,7±0, 5 2,8±0, 7 2,7±0, 4 2,8±0, 5 2,9±0, 3

Примечание - * К группе НО, p < 0,001; # к аналогичной I возрастной подгруппе, p < 0,001; & к фоновому периоду, p < 0,001.

Таблица 27 - Показатели клинического анализа крови у мужчин различного возраста в динамике наблюдения, М±а

Показатель Фоновый период Через 1 год

НО, п=141 ЛХЭ, п=160 НО, п=141 ЛХЭ, п=160

I II III I II III I II III I II III

Эритроциты, 4,8 ± 4,6± 4,4± 4,7± 4,2± 4,1± 4,8± 4,5± 4,4± 4,9± 4,5± 4,3±