Лечебная физкультура при дорсалгиях у детей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Андреев Сергей Владимирович

• Андреев Сергей Владимирович
• кандидат наук
• 2025

Оглавление диссертации кандидат наук Андреев Сергей Владимирович

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Эпидемиология дорсалгий у детей. Медицинская и социальная значимость проблемы

1.2 ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА ДОРСАЛГИЙ У ДЕТЕЙ

1.3 ПРИЧИНЫ ДОРСАЛГИЙ У ДЕТЕЙ

1.4 РОЛЬ РАЗЛИЧНЫЕ методов диагностики в ИЗУЧЕНИИ ДОРСАЛГИЙ У ДЕТЕЙ

1.5 ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПРИ ДОРСАЛГИЯХ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

1.6 Методы профилактики дорсалгий у детей

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА

2.2 Методы исследования детей с дорсалгиями

2.2.1 Функциональный диагноз у детей с дорсалгиями с применением МКФ

2.2.2 Клинико-функциональное обследование

2.2.3 Инструментальные методы обследования

2.2.4 Шкала-анкета

2.2.5 Статистический метод

ГЛАВА 3. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА У ДЕТЕЙ С ДОРСАЛГИЯМИ

3.1 Систематизация выбора средств ЛФК в соответствии с доменами МКФ

3.2 Функциональные методы лечения дорсалгий у детей

3.2.1 Лечебная гимнастика

3.2.2 Ортопедический режим

3.2.3 Ортезирование

3.2.4 Гидрокинезотерапия

3.2.5 Массаж

3.2.6 ПИРМ

3.2.7 Тракционная терапия

3.3 Программа реабилитации с использованием средств лечебной

физкультуры

ГЛАВА 4. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ

Раздел 1 Умственные функции

Раздел 2 Сенсорные функции и боль

Раздел 4 Функции сердечно-сосудистой, крови, иммунной и дыхательной систем94

Раздел 5 Функции пищеварительной, эндокринной систем и метаболизма

Раздел 7 Нейромышечные, скелетные и связанные с движением функции

Структуры организма

Раздел 7 Структуры, связанные с движением

Активность и участие

Раздел 4 Мобильность

Раздел 5 Самообслуживание

Раздел 6 Бытовая жизнь

Раздел 7 Межличностные взаимодействия и отношения

Раздел 8 Главные сферы жизни

Раздел 9 Жизнь в сообществах, общественная и гражданская жизнь

ФАКТОРЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ

Раздел 1 Продукции и технологии

Раздел 4 Установки

ГЛАВА 5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

ПРИЛОЖЕНИЕ

ПРИЛОЖЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Лечебная физкультура при дорсалгиях у детей»

Актуальность исследования

Высокая распространенность острых и хронических болевых синдромов в спине у детей, их существенное влияние на работоспособность, функциональную активность и качество повседневной жизни, требует активизировать исследования в данном направлении [90, 139, 128, 53, 5, 272, 204, 27, 351, 134].

Согласно данным статистики по РФ заболеваемость деформирующими дорсопатиями у подростков имеет двухгодичную амплитуду колебаний, когда подъем заболеваемости чередуется с ее снижением. В 2017 г. заболеваемость составила 1946,3 на 100000 детского населения; в 2018 - 1954,8; в 2019 - 1942,1; в 2020 - 1511,3 [134]. Причины подобной закономерности неясны и требуют изучения. За 2018 год деформирующие дорсопатии в структуре заболеваемости болезнями костно-мышечной системы (БКМС) среди детского населения составили 28,7% (25,5% - городское население, и 33,5% - сельское население); среди детей подросткового возраста 39,8% (39,5% - город, и 40,8% - село), по данным зарубежных авторов распространенность боли в пояснице у подростков -40 % [44, 239].

Боли в спине у детей встречаются при структурных (кифоз, сколиоз др.), и функциональных (дефекты осанки) деформациях позвоночника [79, 47]. В 80% случаев боли в спине носят «доброкачественный» характер, у остальных 20% больных, при тщательном обследовании выявляется целый ряд структурных изменений позвоночника, которые при отсутствии своевременной диагностики, адекватного лечения могут привести к тяжелым последствиям [370, 5].

Фундаментальные отечественные исследования боли в спине у детей появились во второй половине прошлого века [54, 79, 63, 28, 47, 99, 143, 149, 77, 72].

Обеспечение эффективной медицинской помощи имеет решающее значение при болях в спине [157, 5, 190, 31]. Для оптимизации лечебных мероприятий при болях в спине необходимы современные, высококачественные рекомендации,

основанные на фактических данных клинической практики, имеющих достаточные доказательства эффективности [128, 293]. В последнее время в публикациях авторы рекомендуют в первую очередь использовать физические средства и профилактические меры, делать упор на лечебную физкультуру (ЛФК), когнитивно-поведенческие мероприятия и саморегуляцию, чтобы свести к минимуму применение лекарств [252, 53, 281]. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что ЛФК практически не имеет побочных эффектов, оказывает положительное влияние на течение дорсалгий, нормализует функциональное состояние детей, а следовательно, и качество их жизни [305].

В международных, отечественных, национальных зарубежных руководствах в настоящее время мультидисциплинарный подход является доминирующим в лечении дорсалгий, позволяющим купировать боль, улучшить функциональное состояние и качество жизни пациентов [7, 282, 191, 322, 357, 323, 259, 234, 281].

Международная классификация функционирования (МКФ) позволяет точно описать актуальные проблемы пациента, оценить исходный статус (учитывает структурные и функциональные нарушения, компенсаторные возможности организма, клиническое и психологическое состояние пациента, факторы окружающей среды, влияющие на жизнеспособность и социальную активность), течение процесса реабилитации и полученный результат. Однако требуются дополнительные исследования для внедрения МКФ в практическое здравоохранение [11, 116].

Широкий спектр диагностических маркеров, не всегда имеющий прямую корреляцию структурно-функциональных связей, приводит к тому, что назначение ЛФК происходит по стандартной схеме без дифференциации и постановки реабилитационного диагноза у конкретного пациента, что снижает эффективность предлагаемого лечения.

Детский возраст пациента, структурные и функциональные изменения предопределяют важную роль ЛФК в реабилитации при дорсалгиях, а оптимизация ее методик делает данную проблему актуальной.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения детей при дорсалгиях в результате систематизации возникающих функциональных нарушений и формирования индивидуального алгоритма применения средств лечебной физкультуры.

Задачи исследования

1. Определить характер функциональных нарушений у детей с дорсалгиями с использованием категорий МКФ.

2. Разработать лечебно-диагностический алгоритм при дорсалгиях у детей с деформациями позвоночника, для составления индивидуальных программ реабилитации, с применением лечебной физкультуры.

3. Оценить эффективность разработанных программ реабилитации при дорсалгиях у детей.

Научная новизна исследования

1. На популяции детей с дорсалгиями проведена оценка достоверно значимых показателей функционального статуса с использованием категорий МКФ.

2. Показана взаимосвязь определителей функционального статуса детей и составных элементов индивидуальной программы реабилитации.

3. Разработан лечебно-диагностический алгоритм при дорсалгиях у детей с использованием категорий МКФ.

4. Использован способ ранней диагностики структурно-функциональных изменений при помощи компьютерно-оптического комплекса «3D-СКАНЕР», (Патент № 2445919 «Способ оценки деформации позвоночника с использованием компьютерного комплекса «3D-СКАНЕР»).

Теоретическая и практическая значимость

Полученные результаты выполненного исследования демонстрируют эффективность разработанного лечебно-диагностического алгоритма при

дорсалгиях у детей с деформациями позвоночника, основанный на данных оценки нарушений по МКФ для составления индивидуальных программ реабилитации, с применением лечебной физкультуры. Реабилитационные программы включают использование физических упражнений и выбор рационального двигательного режима с учетом показателей МКФ, основываясь на биопсихосоциальном подходе. Применение способа оценки деформаций позвоночника у детей с дорсалгиями при помощи компьютеризированного комплекса «3D-СКАНЕР», позволяет объективно оценить динамику изменений деформации позвоночника в процессе медицинской реабилитации. Анализ полученных результатов позволяет рекомендовать к применению разработанную методику определения функционального статуса и порядок формирования индивидуальной программы медицинской реабилитации с использованием категорий МКФ в специализированных медицинских учреждениях. Разработанная программа позволит оптимизировать процесс медицинской реабилитации детей с дорсалгиями с целью купирования болевого синдрома в спине, предотвращения факторов риска прогрессирования деформаций позвоночника и повышения мотивации и приверженности к занятиям.

Положения, выносимые на защиту

1. Для составления индивидуального комплекса лечебной физкультуры у детей с дорсалгиями необходимо провести оценку структурно-функциональных нарушений на основе МКФ.

2. Профиль структурно-функциональных нарушений в МКФ может быть использован для формирования наиболее эффективных индивидуальных программ медицинской реабилитации у детей.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Диссертационная работа отвечает требованиям третьего пункта паспорта научной специальности 3.1.33 - «Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия, медико-социальная реабилитация», так как демонстрирует результаты программы

медицинской реабилитации детей с дорсалгиями, включающей средства лечебной физкультуры составленной в зависимости от выявленных показателей функционального статуса соответствии с доменами Международной классификации функционирования.

Внедрение результатов в практику

Практические рекомендации внедрены в работу отделения медицинской реабилитации ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России, отделения медицинской реабилитации для детей РДКБ - филиала ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Личное участие автора

Автор изучил современную отечественную и зарубежную литературу по исследуемой теме. Лично курировал пациентов, проводил сбор и анализ полученной информации, выполнял статистическую обработку результатов исследования. Разработал методику лечебно-диагностического алгоритма при дорсалгиях у детей с деформациями позвоночника, для составления индивидуальных программ реабилитации, включающих ЛФК на основе реабилитационного диагноза, составленного с учетом категорий МКФ.

Степень достоверности и апробация работы

Степень достоверности и доказательность результатов проведенного исследования основаны на изучении достаточного количества обследованных пациентов (309 детей), применением современных подходов к диагностике и медицинской реабилитации детей с дорсалгиями, методов обработки анализируемого материала.

Основные положения диссертационной работы представлены на Национальной научно-практической конференции с международным участием «Теория и практика оздоровления населения России», Кисловодск, Москва, 16-

20.05.2006; Международном конгрессе «Человек, спорт, здоровье», Санкт-Петербург, 19-21 апреля 2007; XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 5-8 февраля 2007; Научно-практической конференции, посвященной 75-летию кафедры травматологии, ортопедии и реабилитации Российской медицинской академии последипломного образования, 27 февраля 2007; Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2007», Москва, 25-26 сентября, 2007; IV Международном конгрессе «Человек, спорт, здоровье», Санкт-Петербург, 23-25 апреля 2009; 8th Interdisciplinary World Congress on Low Back & Pelvic Pain Advances in Multidisciplmary Research for better Spinal/Pelvic Care, Dubai, United Arab Emirates, 2013.

Публикации

Всего по теме диссертационной работы опубликовано 3 статьи в журналах, включенных в перечень рецензируемых научных изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации научных результатов диссертаций, а также 1 патент.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав: обзор литературы, характеристика клинического материала и методы исследования, лечебная физкультура у детей с дорсалгиями, оценка эффективности, заключения, выводы, практические рекомендации, список литературы, содержит 2 приложения. Работа изложена на 192 страницах машинописного текста, проиллюстрирована 49 рисунками и 78 таблицами. Список литературы включает 372 источника: 157 - отечественных, 215 - зарубежных.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Эпидемиология дорсалгий у детей. Медицинская и социальная

значимость проблемы.

Высокая распространенность острых и хронических болевых синдромов в спине у детей, их существенное влияние на работоспособность, функциональную активность, качество повседневной жизни, требует активизировать фундаментальные и клинические исследования для оказания медицинской помощи [90, 139, 44, 53, 5, 272, 27, 351]. Информация о боли в спине у детей поступает из стран с различным уровнем жизни [280, 2, 238, 327, 274].

В современных публикациях во всем мире авторы отмечают, что не угрожающие жизни болезни костно-мышечной системы (БКМС) и соединительной ткани оказывают выраженное негативное влияние на состояние здоровья детей, доставляют не только физические и психические страдания, но часто препятствуют получению образования, ограничивают выбор профессии, затрудняют трудоустройство и профессиональную деятельность [131, 26, 303, 318].

Согласно данным статистики по РФ за 2018 год деформирующие дорсопатии преобладают в структуре заболеваемости БКМС среди детского населения (0-14 лет включительно) и составляют 28,7% (25,5% - городское население, и 33,5% -сельское население); среди детей подросткового возраста (15-17 лет включительно) 39,8% (39,5% - город, и 40,8% - село); среди взрослого населения 38,3 % (38,5% и 37,5% соответственно). Показатель заболеваемости среди детей подросткового возраста составил 68,7 на 1000. В среднем в 28,4% случаев деформирующая дорсопатия была диагностирована впервые. Стационарное лечение получили 13,6% детей с деформирующими дорсопатиями среди всех госпитализированных больных с БКМС детского возраста. Сохранился значительный разброс в показателях заболеваемости в субъектах страны [135].

В МКБ-10, блок «деформирующие дорсопатии»-М40-М43, включает следующие заболевания: кифоз и лордоз-М40; сколиоз-М41; остеохондроз позвоночника-М42; спондилолиз, спондилолистез-М43. Основным проявлением

дорсопатий, как правило, является болевой синдром в спине или дорсалгии (лат. Dorsum-спина и альго-боль - медицинский энциклопедический словарь [82], в зарубежной литературе используется понятие «back pain».

По данным различных авторов, коэффициент распространенности заболевания в течение жизни, постоянно растет с возрастом и приближается к уровню такового у взрослых примерно к 18-20 годам [280, 351, 314], 12% школьников с 9-10 лет испытывают боли в спине, к 18 годам распространенность болевого синдрома достигает 50% [280, 274, 351, 177]. Наиболее часто боли выявляли в поясничном отделе (74,8%), слабой интенсивности (44,7%) [264]. Возрастающее влияние боли в позвоночнике на качество жизни с возрастом отражается в учащении рецидивов (Noll M., Candotti C.T., 2016).

Дорсалгии у детей считаются предикторами боли в спине во взрослом состоянии [238, 225, 239, 328].

1.2 Потенциальные факторы риска дорсалгий у детей

При изучении этиологии боли в популяции, факторами риска достоверно называют: гендерные различия, физические факторы, физиологические, генетические факторы [181], этническую принадлежность (расу), социальные (социальный статус) [197], экономические, возрастные, проблемы в социальных отношениях [361], а именно низкие социальные навыки и низкую самооценку, неоптимальный режим труда и отдыха, гигиены здоровья, слабый общий статус состояния здоровья детей, низкий уровень физической активности во всех возрастных периодах, или повышенная физическая активность, направленная на достижение спортивных рекордов [131, 185, 246, 256, 224, 352]. Описана связь дорсалгий с психосоциальными факторами (образом жизни, эмоциональными факторами, социально-бытовыми факторами), и тем не менее, в огромном количестве исследований потенциальных «факторов риска» боли в спине у детей окончательного фактора риска выявлено не было [198].

Предикторы возникновения дорсалгий у детей многомерны. Они включают женский пол, высокий рост в детстве [189], повышенный индекс массы тела [195,

297], время, проведенное перед экраном [223], негативные убеждения в отношении боли в спине, плохое психическое здоровье, психологические симптомы, трудности со сном [332], соматические жалобы, занятия спортом и измененные реакции на стресс. Факторы, которые исторически считались важными предикторами боли в спине, такие как «плохая» осанка, сколиоз, ношение школьных ранцев, гипермобильность суставов и плохая выносливость мышц спины, не являются сильными предикторами. Это подчеркивает, что у детей необходим гибкий и целенаправленный многомерный подход к оценке и лечению дорсалгий [153, 359, 353, 337].

Неблагоприятные события могут способствовать возникновению тревоги и депрессии [158]. Психологические особенности являются вероятными факторами риска возникновения болей в спине у молодых людей [198]. Психологические факторы, такие как боязнь возникновения боли при движениях, формируют патологический двигательный стереотип [213]. Боль, страх и печаль снижают качество жизни, больше всего страдает посещаемость школы, общественная деятельность и хобби [335, 364]. Проблемы в социальных отношениях (неудовлетворенная потребность в принадлежности, соперничество и застенчивость) могут приводить к психосоматическим жалобам на здоровье [311]. Нетерпимость к неопределенности - побочный продукт когнитивных предубеждений и ошибок, которые являются элементами нормального функционирования человеческого разума, увеличивает ограничения и интенсивность боли, независимо от демографических и социальных факторов [221]. Переживание боли в младшем возрасте, может быть, связано с болью в позвоночнике по мере развития ребенка [243]. По-видимому, нейробиологические механизмы задействованы в раннем программировании сенсибилизации боли [225]. Приступ боли в раннем периоде жизни расценивается как предвестник хронического характера болей. Продолжительность болевого синдрома значительно увеличивает вероятность неблагоприятного течения [268, 202]. Все больше данных показывает, что центральные механизмы модуляции боли и

когнитивные функции боли играют важную роль в развитии стойкой инвалидизирующей боли в пояснице [272].

Исследования социально-демографических факторов и социально-экономических данных детей с дорсалгиями выявили, что значительное количество детей, страдающих болями в спине, живут в менее благополучных семьях [159], менее обеспеченных или менее образованных семьях, в неполной семье, не имеют братьев и сестер [238, 176], не имеют возможности для проведения досуга, организации рабочего места [327]. Причиной болей в спине у школьников, отмечено несоответствие школьной мебели и росто-весовых показателей ребенка, особенно глубины сидения, длительности и интенсивности занятий, отсутствие перерывов на физическую активность, одностороннее ношение школьных портфелей [201, 178, 312].

Увеличение интенсивности учебного процесса в учебных заведениях, предъявляет повышенные требования к мышцам-стабилизаторам позвоночника, одновременно снижая количество времени для двигательной активности [94].

Высокий уровень общей физической активности в детстве защищает от боли в нижней части спины в дальнейшем [250, 321]. Однако, несоответствие между нагрузками (статическими и динамическими) и морфологическими особенностями позвоночника в период биологического созревания и изменениями антропометрических показателей приводят к дегенеративно-дистрофическим изменениям позвоночника уже в молодом возрасте [88, 249].

С увеличением требований к достижению высоких спортивных результатов, интенсивности и продолжительности тренировочного процесса, а также усложнения программы выступлений возрастает и нагрузка на организм ребенка. У юных спортсменов (6-8 лет) распространенность боли в спине самая низкая, увеличивается с возрастом достигая пика в 13-14 лет [369]. У молодых спортсменов по сравнению с детьми, не занимающихся спортом выше распространенность структурных изменений позвоночника и дорсалгий [220, 257, 192, 185]. Наиболее часто страдают дети, занимающиеся видами спорта, требующими повторяющихся разгибаний в спине [89, 88, 29, 344]. Дальнейшие исследования должны быть

сосредоточены на более качественных исследованиях по выявлению неблагоприятных нагрузок на позвоночник в различных видах спорта [129, 258]. Выявлен уровень распространения боли в спортивных дисциплинах: наиболее высокий в гребле и беговых лыжах, наиболее низкий в баскетболе, стрельбе, гольфе, триатлоне. Методологическая неоднородность исследований на современном этапе не позволяет провести более подробное сравнение по различным видам спорта [358, 215]. Процессы отбора талантов в спорте должны учитывать относительный возраст, и статус биологической зрелости [192].

Дорсалгии негативно влияют на физическую, социальную, академическую, психологическую сферы жизни [364].

Чтобы понять эпидемиологию боли, и то, что предрасполагает к развитию боли во взрослой жизни, важно изучить ее состояние у детей, чтобы определить факторы, ответственные за возникновение начальных эпизодов.

Приведенные данные указывают на необходимость дальнейшего изучения этой проблемы, совершенствование методов выявления, объективизации системы оценки, учета и анализа дорсалгий в детском возрасте.

1.3 Причины дорсалгий у детей

Авторы, проанализировавшие данные пролеченных детей по поводу дорсалгий: в 27-76,8% отмечают неспецифическую боль в пояснице, до 22,6% -грыжу межпозвонкового диска, в 5,6% - воспалительную боль в пояснице, в 4-8% обращений - спондилолиз (в ряде случаев с сопутствующим листезом), до 4,7% -сколиоз [271, 275, 179, 331].

В 91% случаев обращений детей с вертебральными болями в детский неврологический стационар, обнаружены аномалии развития позвоночника [112]. Эффективное лечение требует точной диагностики для выявления максимального количества факторов, которые ведут к формированию дорсалгий и которые необходимо устранить [19, 81, 141, 115].

Источниками боли в спине могут быть различные структуры позвоночника: надкостница тел позвонков, фиброзное кольцо, паравертебральные мышцы и

фасции, связки, фасеточные суставы, спинномозговые корешки, спинномозговые ганглии, твердая мозговая оболочка, эпидуральная жировая клетчатка и даже паравертебральные кровеносные сосуды [119, 117, 89, 8].

Первичные боли, вызваны аномалиями развития позвоночника, дегенеративно-дистрофическими и дизонтогенетическими поражениями позвоночника, вторичные - травмами, артритами, висцеральной патологией, заболеваниями мочеполовой системы, остеопорозом, опухолями, инфекциями [137, 136]. У детей вторичные боли в спине чаще обусловлены дисцитами, отличительной особенностью которой является сопутствующие лихорадка и лейкоцитоз [360], ювенильным ревматоидным артритом [4], спондилоартропатиями и синдромом SAPHO. Кисты, опухоли, опухолеподобные поражения, и метастазы - нечастые причины боли в спине у детей [329, 206].

Заболевания, сопровождающиеся изменениями кривизны позвоночника, приводят к напряжению мышц-стабилизаторов позвоночника, что ведет к повышенной утомляемости их, функциональной недостаточности и болям [79] В свою очередь, нарушение силового баланса между мышцами спины и передней стенки живота приводит к неадекватной нагрузке на поясничный отдел позвоночника, вследствие чего происходит его статическая деформация и развивается болевой синдром [18]. Установлена связь между дисфункцией локальных мышц и механической болью в спине, зависимость стабильности позвоночника от состояния глубокой локальной мускулатуры и мышц пояснично-тазовой области [19, 316, 286]. Большое значение в настоящий момент придается состоянию многораздельных мышц [249, 279]. Взаимосвязь между болью в спине, размером и составом паравертебральных мышц (например, атрофией и жировой инфильтрацией), перфузией мышц спины и сатурации кислорода носят противоречивый характер [172, 193]. Есть данные о связи дорсалгий с морфологическими изменениями паравертебральных мышц по данным биопсии, снижением в них гликолитических мышечных волокон и больший окислительный потенциал, основанный на перераспределении мышечных волокон различных типов [188]. У пациентов с хроническими болями в поясничном отделе

позвоночника, при отсутствии атрофии мышц отмечена более высокая степень жировой инфильтрации в поясничных мышцах, более низкая метаболическая активность, которая отражает более низкую интенсивность сокращения мышц спины.

Наибольшее значение при дорсалгиях у детей имеет снижение выносливости мышц туловища, тогда как возможная связь между силой мышц туловища и гибкостью позвоночника менее очевидна [273, 163, 325].

В зависимости от характера нарушения кровотока перестроечный процесс в телах позвонков идет по двум направлениям: при нарушении артериального сегментарного притока происходит перестройка костной ткани по типу атрофии кости, при нарушении венозного сегментарного оттока - остеопластический процесс с разрастанием костных структур [61]. Основное значение в формировании радикулопатий придается сдавлению множества нервных окончаний внутри позвоночного канала [133].

В литературе описаны возможные причины боли в спине у подростков при различных деформациях позвоночника: при сколиозе [75, 165, 169], причем особенно выделяют левостороннюю деформацию со склонностью к непрерывному прогрессированию [216], однако вопрос о боли при сколиозе до сих пор остается неоднозначным [260]; при спондилолизе, с особенностями оссификации дуг позвонков [333], расположением суставных отростков [278], с Sacrum acutum [183] и спондилолистезе с лестничными и комбинированными смещениями [132], высокой степенью риска вероятного прогрессирования при наличии дисплазий и аномалий развития пояснично-крестцового отдела позвоночника [124]; при остеохондрозе [65], при дегенерации диска, изменении замыкательной пластинки [185, 355, 263, 237], грыже межпозвоночного диска [26, 301], осложненной корешковым синдромом [126]; ранних сегментарных дисфункциях трехсуставного комплекса (межпозвонковый диск и два фасеточных сустава), сопровождающихся длительным болезненным сокращением сегментарных мышц, перегрузке паравертебральных мышц [19]; ПБЭР [77]; спондилоартрозе [89]; люмбализации S1 позвонка или сакрализации L5 позвонка, наличии подвижности в аномальном

сочленении и степени симметричности переходного позвонка [161]; дисфункции связочного аппарата пояснично-крестцовой области [88, 16, 253, 241], и развитии дегенеративного процесса в межостистых связках нижнепояснично-крестцового сегмента позвоночника в результате смыкания остистых отростков, образованию неоартроза (болезнь Бааструпа) [88, 43]; снижении устойчивости позвоночника к физическим нагрузкам при Spina bifida [23]; нестабильности и функциональных блокадах ПДС [12]; перекосе таза [24]; недифференцированной дисплазии соединительной ткани [145]; формировании неоптимального сагиттального баланса позвоночника [21]. Также одной из причин болей в спине может быть дефицит минеральной плотности костной ткани [84, 57, 78].

Таким образом, на основании изученной литературы можно заключить, что большинство элементов позвоночного столба может быть источником боли в спине, а перечень заболеваний и аномалий развития, приводящих к возникновению дорсалгий весьма широк. Однако, нет данных, при каком именно пороговом уровне нагрузки происходит, срыв адаптации и появления болевого синдрома. Нет ответа на вопрос, почему при одной и той же рентгенологической картине, в одних случаях присутствует болевой синдром, а в других нет.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Андреев Сергей Владимирович, 2025 год

ников

e450 Соответствие 0 Не требуется В различных ИП

физического 1 8, 9; Г, Д; а, б, в; III, IV

развития 2 6, 7, 8, 9, 11; Г, Д; а, б, в;

уровню III

развития 3 1, 2, 5, 6, 7, 8, 9, 11; Г, Д;

сверстников а, б, в; II

по оценке 4 1, 3, 5; В; а, б, в

врача

3.2 Функциональные методы лечения дорсалгий у детей

3.2.1 Лечебная гимнастика

Вводную часть составили упражнения для мобилизации внимания, активизации организма с целью подготовки к большей физиологической нагрузке в основной части занятия. Подбирали упражнения, не вызывающие усиление болевого синдрома.

Общая часть разминки:

1. Подготовительные упражнения (отдельные упражнения для рук, ног,

корпуса) в ИП лежа, сидя, стоя

2. Порядковые упражнения

3. Упражнения на развитие координации движений

4. Дыхательные упражнения (статические и динамические)

Специальная часть разминки, с целью подготовки к выполнению упражнения сходному с базовыми упражнениями в основной части, но с меньшей амплитудой и/или нагрузкой:

5. Дыхательные упражнения (специальные)

6. Корригирующие упражнения

7. Упражнения на развитие координации

Средства ЛФК, используемые в основной части составили упражнения в соответствии с выявленными нарушениями в разделах и доменах МКФ, которые выполняли в последовательности, направленной на решение этих нарушений. Для решения этих задач применяли физические упражнения по анатомическому признаку направленные на мышцы корпуса и пояса нижний конечностей, по характеру подразделяющиеся на:

1. дыхательные (статические и динамические), специальные

2. дисциплинирующие или порядковые

3. подготовительные или вводные

4. корригирующие упражнения (для растяжение укороченных мышц, в кифозировании, в смежных отделах позвоночника и ТБС, для укрепления растянутых и ослабленных мышц)

5. на развитие координации движений

6. в метании

7. в равновесии

8. в сопротивлении

9. висы и упоры

10. подскоки и прыжки гимнастические

11. ритмопластические упражнения По признаку активности:

A. изометрические упражнения

Б. активные облегченные упражнения

B. активные упражнения

Г. упражнения с отягощениями и сопротивлением

Д. на расслабление мышечных групп По признаку использования снарядов:

а. упражнения без снарядов

б. упражнения со снарядами

в. упражнения на снарядах

По степени физиологической нагрузки:

I. Игры на месте

II. Игры малоподвижные

III. Игры подвижные

IV. Игры спортивные

Заключительную часть - упражнения способствующие восстановлению деятельности органов дыхания и кровообращения до обычного уровня: дыхательные упражнения, упражнения на расслабление и растягивание.

Для повышения мотивации к занятиям при определителе 2 балла и выше в разделе Активность и участие, и при низкой балльной оценке в разделах Функции организма и структуры организма рекомендовали, упражнения прикладного типа: ходьба, бег, лазание и ползание, плавание, прогулки на лодке, лыжах, коньках, велосипеде и др., стрельба, метание гранаты и др.

Исходные положения для выполнения физических упражнений, подбирали в соответствии с балльной оценкой определителя в разделах функции организма и структуры организма:

лежа на спине, боку, животе - 3-4 балла; в положениях с осевой разгрузкой позвоночника - 2-3 б.; полусидя, сидя (2 б.); стоя (0-1б.);

с минимальным отклонением от положения равновесия, до 30° от вертикальной оси - (2 б.); средним, 30°-60° - (1 б.); и максимальным 60°-90° - (0 б.);

на нестабильной опоре с минимальной степенью свободы (2 б.); средней (1 б.); и с максимальной степенью свободы (0 б.);

с закрытой кинематической цепью (4-3 б.); с открытой кинематической цепью (2-0 б.);

с симметричным расположением конечностей (4-2 б.), с асимметричным (20 б.);

с симметричным упором (2-1 б.); и асимметричным (1-0 б.).

Рекомендовали количество повторений: определитель 4 б. - 1-2; 3 б. - 3-4; 2 б. - 5-8; 1 б. - 8-12; 0 б. - 12-15. Вначале количество повторений небольшое чтобы

не допустить усиления или рецидивирования болевого синдрома, а также при освоении техники выполнения нового упражнения. Затем при хорошей переносимости упражнений количество повторений увеличивали до 12-15 раз, а далее при добавлении отягощения или сопротивления или перехода в новое ИП вновь уменьшали.

Во II периоде использовали принцип рассеивания нагрузки. При регулярных занятиях ЛГ, в III периоде лечения после освоения упражнений и при профилактике дорсалгий для повышения интенсивности занятия, использовали последовательное соединение двух-трех различных упражнений, воздействующих на одну группу мышц чередуя с дыхательными упражнениями и/или периодом отдыха.

Дозированно увеличивали интенсивность занятия:

Определитель 3-4 б. - низкая 30%, пауза между повторениями или следующим упражнением превышала время выполнения самого упражнения или при освоении техники выполнения упражнений.

Определитель 2-3 б. - средняя (50%), пауза равна времени выполнения упражнения.

Определитель 1-2 б. - высокая интенсивностью более 50%.

Продолжительность занятия составляла от 10-15 мин, до 30-45 мин., в зависимости от определителя МКФ, чем больше, тем меньше - время занятия, но проводили чаще (2-3 раза в день).

Количество упражнений: определитель 4 б. - 8-12; 3 б. - 10-15; 2 б. - 12-17; 1 б. - 15-20; 0 б. - 16-20.

При определителе - 0-1 б. у детей с высоким уровнем активности (спортсмены), применяли: упражнения с элементами спорта, парадоксальной «обратной» осевой нагрузкой на позвоночник, например, стоя на голове или плечах («березка»), упражнения в полувисе или висе вниз головой, различные методические приемы: упражнения с полной амплитудой и частичной (с заданным сектором, «частичные повторения»); в быстром и медленном темпе, с остановкой во время движения («суперзамедленные», «ступенчатые»), а также со сменой темпа в одном повторении; «форсированные»; «добавочные».

Средства МР применяли комплексно, с учетом механизмов их терапевтического действия и патогенетической направленности. Последовательно корригировали ФН в соответствии с задачами каждого из периодов МР. Рационально и дифференцированно сочетали методы МР. Использовали различные средства и формы ЛФК. Врачебный контроль после курса лечения проводили, 1 раз в три месяца с целью контроля правильности выполнения упражнений и коррекции курса лечения.

Использовали методические приемы для повышения эффективности лечебной гимнастики:

При оценке функции мышц (определитель - 3-4 б.) применяли приемы проприочувствительного облегчения: крупноамплитудную вибрацию, индикацию, реедукацию.

Выбор ИП изменял величину поясничного лордоза от положения кифозирования до лордозирования что позволяло уменьшать выраженность болевого синдрома во время выполнения упражнений, а также позволяло проводить коррекцию на соответствующем уровне позвоночника при определителе

- 2-0 б. при использовании упражнений с ротацией и/или латерофлексией: при максимальном разгибании туловища (лордозировании позвоночника) - в нижнепоясничном, коленно-кистевое - в нижнегрудном и верхнепоясничном, коленно-локтевое - в среднегрудном и нижнегрудном, коленно-плечевое -среднегрудном.

Применение упоров в различные анатомические области и фиксации анатомических структур (определитель - 0-2 б.) позволял локализовать движения в ПДС: с фиксацией таза - нижнепоясничного отдела, пояса верхних конечностей

- среднегрудного и верхнепоясничного.

С целью пассивной коррекция деформации (определитель - 0-2 б.) во время выполнения активных упражнений применяли для локальной коррекции противоупоры под вершину деформации (подушки, валики, петли-подвесы), для общей коррекции - индивидуальные корсеты.

Для уменьшения действия мышц-синергистов использовали ИП со сближением мест их прикрепления, например: с приведением бедер к передней стенке живота с целью создания функциональной недостаточности подвздошно-поясничной мышцы, что обеспечивало условия для изолированного воздействия на мышцы передней стенки живота и квадратной поясничной мышцы при выполнении упражнений для их укрепления. ИП лежа на животе, с валиком или подушкой под пояс верхних конечностей и таз - функциональная недостаточность мышц, выпрямляющих позвоночник и поперечно-остистой и создавало условия для изолированного воздействия на глубокие мышцы позвоночника, межостистые, поперечно-остистые, при выполнении упражнений для мышц позвоночника. В ИП лежа на животе, с асимметрично расположенными валиками или подушками под поясом верхних конечностей и (или) гребнями подвздошных костей -функциональная недостаточность ромбовидных, трапециевидной, мышцы, поднимающей лопатку, широчайшей, косых мышц.

Добивались активной стабилизации положения позвоночника за счет напряжения соответствующих мышц, пассивной - при помощи различных приспособлений.

Усложняли упражнения в равновесии: уменьшением площади опоры, увеличением степени податливости нестабильной опоры.

Применяли обратную осевую нагрузку на позвоночник, руководствуясь общими правилами усложнения упражнений.

3.2.2 Ортопедический режим

В остром периоде создавали условия, направленные на обеспечение охранительного режима для травмированных структур поясничного отдела позвоночника, осевой разгрузки позвоночника, возможности восстановления за счет саногенетических реакций организма (определитель - 3 б.). В постели ребенок сам выбирал удобную для него позу: на боку, полубоком, полуничком или другие, позволяющие максимально уменьшить болевой синдром. Обучали рациональным

вспомогательным движениям для смены поз, приему пищи, и другим необходимым естественным потребностям.

По мере стихания боли обучали гигиене поз и движений (определитель - 2-3 б.): правильно садиться, сидеть, вставать и подбирать высоту стула, вставать с упором на руки, рациональному наклону тела.

После купирования болевого синдрома и расширении возможностей двигательной активности, знакомили ребенка с правилами соблюдения двигательного режима (паузы, поза, рациональные движения), ограничениями по поднятию тяжестей, основами здорового образа жизни, рациональным режимом организации учебы и отдыха, организации эргономики места для занятий и отдыха, возможностью осуществлять спортивные нагрузки и занятия спортом.

3.2.3 Ортезирование

Исключали неблагоприятную нагрузку на позвоночник за счет дополнительной поддержки, фиксации и декомпрессии. Применяли специальные съемные ортезы (бандажи, корсеты) сильной или полной степени фиксации, которые надевали в положении лежа (определитель - 2-3 б.).

При наличии болевого синдрома ортезы использовали во время нахождения пациента в вертикальном положении. По мере стихания выраженности боли (определитель - 2 б.) время ношения ортезов постепенно уменьшали до 3-4 часов в день, далее (определитель - 1 б.) применяли только при повышенной физической нагрузке. Ортезирование применяли после процедур, расслабляющих мускулатуру позвоночника: ЛГ, направленной на расслабление мышц, мобилизации, полувисов и висов; ПИРМ; массажа по седативной методике, тракционной терапии. Длительность ношения ортезов определялась выраженностью болевого синдрома, наличием структурной деформации, нестабильности в ПДС, характером развившихся изменений и реакций в тканях, сроком ее заживления.

3.2.4 Гидрокинезотерапия

В I периоде при выраженном болевом синдроме (определитель - 4 б.) гидрокинезотерапию не назначали. Погружения в водную среду с температурой

воды 36-37С°, до уровня шеи, применяли при определителе интенсивности боли 3 б., назначали дыхательные упражнения для расслабления мышц с обязательным удлиненным выдохом в воду, приседая с поддержкой руками, без выполнения активных физических упражнений. При определителе 2 б. назначали упражнения на расслабление и восстановление амплитуды движений руководствуясь алгоритмом формирования индивидуальной программы ЛФК с небольшой амплитудой движений, применяли различные снаряды для облегчения.

Начиная со II периода осевую нагрузку на позвоночник регулировали степенью погружения в воду. Контраст силовой нагрузки на мышцы в момент перемещения сегмента тела из водной среды в воздушную способствовал дозированному укреплению мышц, участвующих в движении. Назначали упражнения с целью дозированного укрепления мышц-стабилизаторов позвоночника ориентируясь на определитель МКФ функции мышц: 4 балла, назначали изометрические упражнения; 3 б. применяли снаряды для облегчения; 2 б. - увеличение физической нагрузки достигали изменением направления движения и ускорением движений в воде (созданием вихревых потоков воды), с последующим использованием специальных приспособлений (ласты, лопаточки для рук и др.), использовали поручни и подвесную трапецию, манжеты с грузами, 0-1 б. применяли сначала элементы плавания, затем плавание.

3.2.5 Массаж

В I периоде (определитель - 4 б.) массаж проводили по седативной методике, локальные воздействия в области боли не проводили, 3 б. - зону воздействия расширяли, проводили неинтенсивные приемы в области боли, 2 б. -дифференцированное воздействие: расслабляющее для спазмированных мышечных групп, и тонизирующее для ослабленных. Со II периода, массаж с целью тонизирования мышц назначали перед процедурой ЛГ. У детей со структурными деформациями применяли частные методики при лечении заболеваний позвоночника.

Процедуры ручного массажа по седативной методике использовали с целью подготовки пациента к тракционной терапии.

Наряду с ручным массажем использовали метод аппаратного массажа с помощью установки Cellu M6 Keymodule I (LPG System) руководствуясь те ми же принципами.

Подводный вихревой и струевой массаж сочетали с гидрокинезотерапией. Вихревой массаж использовали с целью купирования болевого синдрома, расслабления мышц и нормализации трофики (определитель - 2 б), струевой со II этапа, с целью тонизирования мышц, постепенно увеличивая давление струевого потока с P=1,0 до Р=3,5 атм.

3.2.6 ПИРМ

ПИРМ использовали при болевом синдроме (определитель - 2-3 б.), для снятия мышечного спазма и обучения расслаблению мышц. При структурных нарушениях позвоночника, сопровождающихся нестабильностью ПДС, ПИРМ не проводили.

3.2.7 Тракционная терапия

Процедуры тракционной терапии назначали при нарушении функции корешков, с целью их декомпрессии, без явлений нестабильности в ПДС на уровне воздействия (определитель - 2-3 б.). Применяли подводное (вертикальное и горизонтальное), суховоздушное дозированное, позиционное вытяжение позвоночника. Позиционное вытяжение использовали в процедуре ЛГ, или как ориентировочную процедуру перед назначением аппаратного тракционного воздействия. Подводное вытяжение применяли в постоянном режиме при температуре воды 34-36°С.

Процедуры суховоздушной тракционной терапии проводили на специальном столе, начиная с циклического характера, постепенно переходя к постоянному. Проводили наращивание тракционных сил во время процедуры с плато в середине процедуры, в процессе курса лечения, к середине курса, затем нагрузку уменьшали.

Интенсивность вытяжения составляла 5-10% веса больного и не превышала 8-10 кг.

После процедуры вытяжения обеспечивали покой 1-2 часа в горизонтальном положении, затем надевали фиксирующий бандаж разрешали вертикальное положение со сниженной двигательной активностью.

Курс лечения составлял от 3 до 10 процедур.

Тракционную терапию не проводили при наличии противопоказаний.

3.3 Программа реабилитации с использованием средств лечебной

физкультуры

I период - купирование болевого синдрома

С целью уменьшения болевого синдрома в остром периоде назначали покой не более 2 дней. По мере уменьшения болей применяли постуральные упражнения, пассивные упражнения и упражнения на расслабление, способствующие расслаблению мышц, снятию спазма, улучшению микроциркуляции (определитель МКФ - 3-4 б.) в ИП осевой разгрузки позвоночника. Примеры упражнений I периода приведены на рисунках ниже (Рисунок 1-6).

Рисунок 1 - Кифозирование поясничного отдела позвоночника

Рисунок 2 - Кифозирование поясничного отдела

Рисунок 3 - Кифозирование поясничного отдела позвоночника

Рисунок 4 - Кифозирование поясничного отдела позвоночника

Рисунок 5 - Аутовытяжение

Рисунок 6 - Аутовытяжение

Вводили упражнения для мобилизации в смежных суставах и отделах позвоночника, всего позвоночника (определитель - 3-2 б.), непосредственно в области боли (определитель - 2 б.), в ИП осевой разгрузки позвоночника. Примеры приведены на рисунках ниже (Рисунок 7-16).

Рисунок 7 - Растяжение задней группы Рисунок 8 - Растяжение напрягателя

мышц бедра

широкой фасции бедра и ягодичных мышц

Рисунок 9 - Растяжение грушевидной Рисунок 10 - Растяжение мышц мышцы передней стенки живота

Рисунок 11 - Растяжение четырёхглавой мышцы бедра

Рисунок 13 - Растяжение ягодичных мышц, мышц задней поверхности бедер и голеней

Рисунок 12 - Растяжение четырёхглавой мышцы бедра, подвздошно-поясничной мышцы, портняжной, напрягателя широкой фасции бедра

Рисунок 14 - Постуральное упражнение

Рисунок 15 - Мобилизация Рисунок 16 - Мобилизация

позвоночника позвоночника

Применяли упражнения для локального восстановления амплитуды движений непосредственно в зоне боли (определитель - 2 б.). Выбирали ИП позволяющие выполнять упражнения дозированно, не допуская усиления болевого

синдрома, использовали способы облегчения движения. Назначали упражнения в ИП осевой разгрузки позвоночника: лежа на боку, животе, спине; стоя в коленно-кистевом, коленно-локтевом, коленно-плечевом положениях; применяли упражнения на наклонной плоскости, симметричные и асимметричные смешанные висы. При наличии нестабильности в ПДС упражнения на мобилизацию позвоночника не назначали.

При нахождении детей в положениях с осевой нагрузкой на позвоночник назначали корсет. Проводили ГКТ, массаж по седативной методике, ПИРМ, тракционную терапию.

II период - укрепление мышц-стабилизаторов позвоночника

После купирования боли и восстановления амплитуды движений в суставах позвоночника, начинали выполнять упражнения ЛГ с целью нормализации тонуса и дозированного укрепления активных стабилизаторов позвоночника. Применяли изометрические упражнения, активные облегченные упражнения, свободные активные упражнения, упражнения с отягощениями и сопротивлением вначале в исходных положениях осевой разгрузки позвоночника. Выбор ИП (в кифозировании, гиперэкстензии, латерофлексии, ротации) позволял изолированно воздействовать на определенную мышцу или мышечную группу.

Статические упражнения в ИП осевой разгрузки позвоночника с дозированным напряжением мышц с закрытой кинематической цепью (определитель - 3 б.) и открытой (определитель - 1-2 б.), в положении позвоночника на опоре (определитель - 2-3 б.) и вне ее (определитель - 1-2 б.), симметричные (определитель - 2-3 б.) и асимметричные (определитель - 1-2 б.) (Рисунок 17-28).

Рисунок 17 - Облегченное упражнение Рисунок 18 - Изометрическое

напряжение мышц с самоконтролем

Рисунок 19 - Укрепление передней

Рисунок 20 - Укрепление передней

стенки живота

стенки живота

Рисунок 21 - Укрепление ягодичных Рисунок 22 - Укрепление ягодичных мышц мышц

Рисунок 23 - Укрепление мышц Рисунок 24 - Укрепление мышц

передней стенки живота передней стенки живота

Рисунок 25 - Укрепление мышц спины Рисунок 26 - Укрепление мышц спины

Рисунок 27 - Укрепление мышц спины Рисунок 28 - Укрепление мышц спины

Порядок выбора упражнений и ИП обеспечивал обучение правильному физиологическому сокращению мышц, исключая напряжение мышц синергистов, содружественные движения и другие непроизвольные движения при выполнении упражнений (рывки, синкинезии, читинг и т.п.) приводящие к закреплению нерационального двигательного стереотипа. На поздних этапах (определитель - 1 б.) использовали различные виды мышечных сокращений: изометрические (статические) и динамические концентрические (преодолевающие), эксцентрические (уступающие).

При нахождении детей в положениях с осевой нагрузкой на позвоночник использовали корсет. Проводили ГКТ, массаж по дифференцированной методике.

III период - повышение выносливости мышц к продолжительным динамическим и статическим нагрузкам, формирование рационального стереотипа позы.

Продолжая выполнять упражнения предыдущего периода, увеличивали вес отягощения и/или усиливали сопротивление. Применение ИП с осевой нагрузкой на позвоночник допускали после уменьшения болевого синдрома (определитель -2 б.), вначале в ИП полусидя, в седе на пятках, сидя, затем стоя. Упражнения в равновесии в ИП с осевой нагрузкой начинали с минимальным отклонением от положения равновесия (определитель - 2 балла), увеличивая степень отклонения от положения равновесия до максимальной. Использовали упражнения с максимальной площадью опоры и коротким рычагом, постепенно сокращая площадь опоры и удлиняя рычаг. Примеры приведены на рисунках ниже (Рисунок 29-38).

Рисунок 29 - Упор в бок Рисунок 30 - Упор вперед

Рисунок 31 - Упор вперед Рисунок 32 - Упор вперед

Рисунок 33 - Упор назад

Рисунок 35 - Упор вперед

Рисунок 34 - Упор вперед

Рисунок 36 - Упор вперед

Рисунок 37 - Упор в бок Рисунок 38 - Упор в бок

В упоры вводили динамический компонент с малой амплитудой, использовали нестабильные опоры, постепенно увеличивая степень свободы опоры (определитель 0-1 б.) (Рисунок 39-44).

Рисунок 39 - Активные упражнения на Рисунок 40 - Активные упражнения на снарядах снарядах

Рисунок 41 - Активные упражнения на Рисунок 42 - Упражнения с усилием снарядах

Рисунок 43 - Упор вперед

Рисунок 44 - Упор назад

При освоении новых упражнений чтобы не вызывать обострения дорсалгий использовали методические приемы «подводящих упражнений», «расчлененный» метод и другие. Увеличение нагрузки при выполнении упражнений, производили при помощи отягощения и/или сопротивления. Добавляли упражнения с элементами спорта (определитель - 0-1), парадоксальной «обратной» осевой

нагрузкой на позвоночник, например, стоя на руках, плечах («березка»), голове, а также упражнения в полувисе или висе вниз головой (Рисунок 45-49).

Рисунок 45 - Стоя на плечах Рисунок 46 - Стоя на плечах со

снарядами

Рисунок 47 - Упор вперед Рисунок 48 - Упражнения со

снарядами

Рисунок 49 - Упражнения на снарядах

Назначали активные упражнения на нестабильной опоре с перемещением центра тяжести. После освоения упражнений на месте переходили к выполнению упражнений в передвижении, например: «крокодил», «краб».

После выполнения силовых физических упражнений ЛГ с целью дозированного укрепления мышц, выполняли упражнения на расслабление и растяжение мышечных волокон. Эту группу упражнений выполняли в ИП, исключающих балансирование, в физиологических пределах и исключая действие инерции и чрезмерной амплитуды движения.

После купирования болевого синдрома отменяли упражнения на мобилизацию, вытягивание и кифозирование, если этого не требовалось для коррекции статической деформации позвоночника.

Для выполнения циклических локомоций использовали специальные имитационные тренажеры: велоэргометр, гребной тренажер, эллиптический тренажер, степпер, беговую дорожку и т.п.

При назначении игр, упражнений для совершенствования навыков циклических локомоций подбирали условия, исключающие чрезмерную осевую нагрузку на позвоночник, руководствуясь общими правилами.

Проводили процедуры ГКТ, массажа по дифференцированной методике.

После курса МР и освоения упражнений ЛГ рекомендовали выполнять в домашних условиях, с регулярным контролем раз в 3 месяца, для проверки техники выполнения упражнения, освоения новых упражнений, коррекции программы.

Рекомендовали для занятий ЛГ необходимые снаряды (коврик, валики, гимнастические палки, гантели, манжеты-утяжелители, мячи, медболы, фитболы, нестабильные опоры и т.п.).

ГЛАВА 4. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ

После завершения исследования были проанализированы изменения в составляющих функции и структуры организма, активность и участие, и факторы окружающей среды у детей с дорсалгиями при ФН и со СД позвоночника. Результаты исследования в соответствие с разделами МКФ в основной и контрольных группах при ФН и СД приведены в таблицах 23-78.

Раздел 1 Умственные функции

Таблица 23 - Результаты у детей с дорсалгиями при ФН в основной группе в доменах МКФ, характеризующих функции организма; раздел 1; умственные функции (п=30)

МКФ Код нарушения МКФ определитель (балл) (М±т)

До лечения После лечения р-уровень (До-После) Через год р-уровень (После-Через год) р-уровень (До-Через год)

Функции организма

Раздел 1 Умственные функции

глобальные умственные функции (Ь110-Ь139)

Ь134 1,5±0,76 1,43±0,88 0,688 0,97±0,55 0,001 <0,001

(Ь1341, Ь1342,

Ь1343)

специфические умственные функции

управление временем

Ь1642(а) 3,67±0,54 3,67±0,54 1,000 4±0 <0,001 <0,001

Ь1642(Ь) 2,67±0,65 2,33±0,79 0,004 0,9±0,83 <0,001 <0,001

Ь1642(с) 2,4±0,61 1,47±0,72 <0,001 0,67±0,65 <0,001 <0,001

Ь1642^) 2,1±0,47 1,33±0,54 <0,001 0,7±0,69 <0,001 <0,001

суждение

Ь1645(а) 2,03±0,48 1,23±0,42 <0,001 0,7±0,59 <0,001 <0,001

Ь1645(Ь) 2,5±0,62 1,27±0,44 <0,001 0,8±0,65 0,001 <0,001

Ь1645(с) 0±0 1,07±0,63 <0,001 0,53±0,56 0,001 <0,001

Ь1644 0±0 1,2±0,54 <0,001 0,47±0,56 <0,001 <0,001

b1645(d) 1,87±0,62 1,6±0,61 0,021 0,67±0,54 <0,001 <0,001

Ь1645(е) 2,43±0,62 1,23±0,42 <0,001 0,5±0,56 <0,001 <0,001

Ь1645ф 2,47±0,67 1,27±0,51 <0,001 0,53±0,56 <0,001 <0,001

b1645(g) 2,53±0,56 1,57±0,8 <0,001 0,7±0,53 <0,001 <0,001

МКФ Код нарушения МКФ определитель (балл) (М±т)

До лечения После лечения р-уровень (До-После) Через год р-уровень (После-Через год) р-уровень (До-Через год)

Ы645(Ъ) 2,2±0,6 1,5±0,56 <0,001 0,87±0,5 <0,001 <0,001

Таблица 24 - Результаты у детей с дорсалгиями при ФН в контрольной группе в доменах МКФ, характеризующих функции организма; раздел 1; умственные функции (п=30)

МКФ Код нарушения МКФ определитель (балл) (М±т)

До лечения После лечения р-уровень (До-После) Через год р-уровень (После-Через год) р-уровень (До-Через год)

Функции организма

Раздел 1 Умственные функции

глобальные умственные функции (Ь110-Ь139)

Ь134 1.47±0.76 1.4±0.8 1.000 1.33±0.65 1.000 0.508

(Ь1341, Ь1342,

Ь1343)

специфические умственные функции

управление временем

Ь1642(а) 3.5±0.56 3.5±0.56 1.000 4±0 <0,001 <0,001

Ь1642(Ь) 2.63±0.66 2.27±0.81 0.006 2.17±0.86 0.289 0.004

Ь1642(с) 2.37±0.66 2±0.45 0.003 1.73±0.44 0.008 <0,001

b1642(d) 2.03±0.48 1.57±0.56 0.004 1.43±0.5 0.289 <0,001

суждение

Ь1645(а) 2±0.45 1.77±0.56 0.302 1.73±0.44 1.000 0.146

Ь1645(Ь) 2.47±0.62 1.9±0.7 0.001 1.7±0.46 0.388 <0,001

Ь1645(с) 0±0 1.5±0.62 <0,001 1.37±0.55 0.344 <0,001

Ь1644 0±0 1.57±0.5 <0,001 1.33±0.54 0.146 <0,001

b1645(d) 1.93±1 1.77±0.84 0.109 1.3±0.53 0.004 <0,001

Ь1645(е) 2.47±0.72 1.57±0.5 <0,001 1.43±0.5 0.344 <0,001

b1645(f) 2.43±0.67 1.57±0.5 <0,001 1.43±0.5 0.344 <0,001

Ь1645&) 2.5±0.62 1.87±0.56 0.001 1.77±0.5 0.508 <0,001

Ы645(Ъ) 2.13±0.62 1.77±0.56 0.035 1.67±0.47 0.607 0.008

Таблица 25 - Результаты у детей с дорсалгиями при СД позвоночника в основной группе в доменах МКФ, характеризующих функции организма; раздел 1; умственные функции (п=30)

МКФ нарушения МКФ определитель (балл) (M±m)

Код

До После р-уровень Через р-уровень лечения лечения (До- год (После-

После) Через

год)

Функции организма Раздел 1 Умственные функции

глобальные умственные функции (b110-b139) b134 1.47±0.67 1.4±0.84 0.688 1±0.52 0.007 (Ы341, b1342, b1343)

специфические умственные функции управление временем

b1642(a) 3.53±0.5 3.53±0.5 1.000 4±0 <0,001 <0,001

b1642(b) 2.63±0.55 2.2±0.65 0.001 1±1.03 <0,001 <0,001

b1642(c) 2.37±0.66 1.5±0.56 <0,001 0.8±0.7 <0,001 <0,001

b1642(d) 2.03±0.41 1.37±0.48 <0,001 0.8±0.7 0.001 <0,001

суждение

b1645(a) 2.07±0.44 1.3±0.46 <0,001 0.83±0.69 0.007 <0,001

b1645(b) 2.5±0.62 1.37±0.48 <0,001 0.87±0.72 0.004 <0,001

b1645(c) 0±0 1.1±0.6 <0,001 0.67±0.54 0.006 <0,001

b1644 0±0 1.17±0.45 <0,001 0.73±0.57 <0,001 <0,001

b1645(d) 1.9±0.6 1.67±0.54 0.016 0.87±0.72 <0,001 <0,001

b1645(e) 2.4±0.66 1.23±0.42 <0,001 0.7±0.53 <0,001 <0,001

b1645(f) 2.43±0.67 1.13±0.56 <0,001 0.63±0.55 <0,001 <0,001

b1645(g) 2.5±0.67 1.6±0.61 <0,001 0.8±0.7 <0,001 <0,001

b1645(h) 2.23±0.56 1.47±0.56 <0,001 0.93±0.68 <0,001 <0,001

Таблица 26 - Результаты у детей с дорсалгиями при СД позвоночника в контрольной группе в доменах МКФ, характеризующих функции организма; раздел 1; умственные функции (n=30)

МКФ нарушения МКФ определитель (балл) (M±m)

Код

До После р-уровень Через р-уровень р-уровень

лечения лечения (До- год (После- (До-

После) Через Через

год) год)

Функции организма

Раздел 1 Умственные функции

глобальные умственные функции (b110-b139) b134 1.47±0.56 1.37±0.8 0.453 1.23±0.72 0.125 0.039 (b1341,

р-уровень (До-Через год)

0,001

МКФ Код нарушения МКФ определитель (балл) (М±т)

До лечения После лечения р-уровень (До- После) Через год р-уровень (После-Через год) р-уровень (До-Через год)

Ь1342, Ь1343)

специфические умственные функции

управление временем

Ь1642(а) 3.5±0.5 3.5±0.5 1.000 4±0 <0,001 <0,001

Ь1642(Ь) 2.57±0.56 2.27±0.73 0.109 2.2±0.65 0.625 0.022

Ь1642(с) 2.43±0.67 1.97±0.31 0.001 1.8±0.48 0.125 <0,001

Ь1642^) 2.07±0.44 1.63±0.48 0.004 1.57±0.56 1.000 0.002

суждение

Ь1645(а) 2.03±0.48 1.7±0.46 0.035 1.63±0.55 1.000 0.021

Ь1645(Ь) 2.5±0.62 1.77±0.5 <0,001 1.67±0.6 0.500 <0,001

Ь1645(с) 0±0 1.47±0.62 <0,001 1.37±0.66 0.500 <0,001

Ь1644 0±0 1.63±0.55 <0,001 1.4±0.61 0.070 <0,001

b1645(d) 1.83±0.86 1.7±0.69 0.453 1.57±0.72 0.250 0.039

Ь1645(е) 2.43±0.67 1.67±0.47 <0,001 1.63±0.55 1.000 <0,001

Ь1645ф 2.47±0.67 1.57±0.56 <0,001 1.53±0.62 1.000 <0,001

b1645(g) 2.47±0.62 1.9±0.47 0.001 1.8±0.6 0.250 <0,001

Ы645(Ъ) 2.17±0.52 1.8±0.65 0.031 1.7±0.69 0.453 0.019

Улучшение функции сна выявлено в основных группах через год после начала лечения. Ь134 (Ь1341, Ь1342, Ь1343).

Дети не забыли начало возникновения боли, положительная динамика в домене Ь1642(а) во всех группах. Частота обострений после проведенного курса лечения снизилась во всех группах, в контрольных группах к году вернулась к прежнему уровню.

Ь1642 (Ь) Период времени с момента последнего обострения после курса лечения, у детей с ФН увеличился в обеих группах, и продолжал увеличиваться к 1 году, в контрольной группе показатель далее не улучшался. У детей со СД основной группы улучшение наблюдалось во всех временных отрезках, контрольной группы выявляется тенденция к улучшению в процессе исследования.

Уменьшение продолжительности боли выявлено во всех группах Ь1642 (с).

Ь1642 В основных группах отмечено уменьшение выраженности болевого синдрома, в контрольных группах положительная динамика отмечена после проведенного курса лечения, при дальнейшем наблюдении изменений не отмечено.

Ь1645 (а) Оценка своего самочувствия восстановлена в основных группах. В контрольной группе со СД улучшение выявлено после трехнедельного курса, в контрольной группе с ФН оценка своего самочувствия не изменилась.

Ь1645 (Ь) Отношение к своему здоровью в основных группах улучшилось на во все периоды МР. В контрольных группах после трехнедельного курса лечения отмечено улучшение, при дальнейшем наблюдении улучшения не выявлено.

Ь1645 (с) В процессе МР в течение года в основных группах дети отмечают непрерывное улучшение самочувствия.

Уровень ежедневной активности повысился у детей основной и контрольной групп к году с момента начала МР, более выраженные изменения отмечены у детей в основных группах Ь1644.

Ь1645 Отношение к своей внешности улучшилось в основных группах сразу после 3 недельного курса лечения и улучшалось далее, в контрольных менее выраженное по сравнению с основными группами улучшение отмечено к году.

При сравнении боли в спине и самочувствия с тем, что было 1 год назад положительная динамика выявлена у детей основных групп. В контрольных группах изменений не выявлено Ь1645 (е), Ь1645 (1)

Ь1645 Отношение к сохранению жалоб на протяжении жизни изменилось у детей основных и контрольных групп после начального курса МР, на изменения в контрольных группах повлиял только начальный курс.

Ь1645 ф) Чувство усталости у детей основных групп в течение дня в процессе МР появляется позже, либо не возникает. У детей контрольных групп отмечено улучшение после начального курса, далее улучшения не выявлено.

Раздел 2 Сенсорные функции и боль

Таблица 27 - Результаты у детей с дорсалгиями при ФН в основной группе в доменах МКФ, характеризующих функции организма; раздел 2; сенсорные функции и боль(п=30)

МКФ нарушения МКФ определитель (балл) (M±m)

Код

До лечения После лечения р-уровень (До-После) Через год р-уровень (После-Через год) р-уровень (До-Через год)

Дополнительные сенсорные функции

b2702 0±0 1,000 0±0 1,000 1,000

b2703 2,2±0,75 1,53±0,92 0,003 0,8±0,87 0,007 <0,001

Боль

b28013(a) 1,8±0,48 0,93±0,51 <0,001 0,23±0,5 <0,001 <0,001

b28015(a)

b28013(b) 2,2±0,6 1,53±0,62 <0,001 0,93±0,51 <0,001 <0,001

b28015(b)

b28013 1,3±0,46 0,87±0,56 <0,001 0,17±0,37 <0,001 <0,001

b28015(c)

b28013 1,63±0,55 1,33±0,54 0,004 0,33±0,54 <0,001 <0,001

b28015(d)

b28013 1,37±0,48 1,3±0,46 0,625 0,83±0,69 0,003 <0,001

b28015(e)

b2803(a) 0±0 0±0 1,000 0±0 1,000 1,000

b2804 0,2±0,48 0,07±0,25 0,125 0,03±0,18 1,000 0,063 b2803(b) 0±0 0±0 1,000 0±0 1,000 1,000

Таблица 28 - Результаты у детей с дорсалгиями при ФН в контрольной группе в доменах МКФ, характеризующих функции организма; раздел 2; сенсорные функции и боль(n=30)

МКФ нарушения МКФ определитель (балл) (M±m)

Код

До лечения После лечения р-уровень (До-После) Через год р-уровень (После-Через год) р-уровень (До-Через год)

b2702 0±0 Дополнительные сенсорные функции 0±0 1.000 0±0 1.000 1.000

b2703 2.17±0.64 1.97±0.71 0.344 1.5±0.81 0.002 0.004

Боль

b28013(a) 1.87±0.67 1.5±0.5 0.001 1.3±0.69 0.503 0.015 b28015(a)

b28013(b) 2.2±0.65 1.77±0.5 <0,001 1.87±0.34 0.581 0.049 b28015(b)

b28013 1.3±0.46 1.2±0.4 0.250 1.07±0.57 0.774 0.267 b28015(c)

МКФ Код нарушения МКФ определитель (балл) (М±т)

До лечения После лечения р-уровень (До-После) Через год р-уровень (После-Через год) р-уровень (До-Через год)

Ь28013 b28015(d) 1.6±0.49 1.53±0.5 0.500 1.43±0.56 0.824 0.503

Ь28013 Ь28015(е) 1.33±0.47 1.33±0.47 1.000 1.3±0.46 1.000 1.000

Ь2803(а) 0±0 0±0 1.000 0±0 1.000 1.000

Ь2804 0.2±0.4 0.13±0.34 0.625 0.13±0.34 1.000 0.625

Ь2803(Ь) 0±0 0±0 1.000 0±0 1.000 1.000

Таблица 29 - Результаты у детей с дорсалгиями при СД позвоночника в основной группе в доменах МКФ, характеризующих функции организма; раздел 2; сенсорные функции и боль (п=30)

МКФ Код нарушения МКФ определитель (балл) (М±т)

До лечения После лечения р-уровень (До-После) Через год р-уровень (После-Через год) р-уровень (До-Через год)

Дополнительные сенсорные функции

Ь2702 0±0 0±0 1.000 0±0 1.000 1.000

Ь2703 2.13±0.62 1.6±0.88 0.004 0.77±0.84 0.001 <0,001

Боль

Ь28013(а) 1.9±0.6 1±0.58 <0,001 0.27±0.44 <0,001 <0,001

Ь28015(а)

Ь28013(Ь) 2.33±0.6 1.47±0.56 <0,001 0.8±0.54 <0,001 <0,001

Ь28015(Ь)

Ь28013 1.47±0.5 0.9±0.6 <0,001 0.1±0.3 <0,001 <0,001

Ь28015(с)

Ь28013 1.67±0.7 1.23±0.42 0.001 0.37±0.48 <0,001 <0,001

b28015(d)

Ь28013 1.37±0.48 1.33±0.47 1.000 0.8±0.6 <0,001 <0,001

Ь28015(е)

Ь2803(а) 0±0 0±0 1.000 0±0 1.000 1.000

Ь2804 0.2±0.48 0.03±0.18 0.063 0.03±0.18 1.000 0.063

Ь2803(Ь) 0±0 0±0 1.000 0±0 1.000 1.000

Таблица 30 - Результаты у детей с дорсалгиями при СД позвоночника в контрольной группе в доменах МКФ, характеризующих функции организма; раздел 2; сенсорные функции и боль (п=30)

МКФ Код нарушения МКФ определитель (балл) (М±т)

До лечения После лечения р-уровень (До-После) Через год р-уровень (После-Через год) р-уровень (До-Через год)

Дополнительные сенсорные функции

Ь2702 0±0 0±0 1.000 0±0 1.000 1.000

Ь2703 2.07±0.68 2±0.68 0.727 1.37±0.84 <0,001 0.001

Боль

Ь28013(а) 1.77±0.56 1.53±0.5 0.016 1.2±0.54 0.006 <0,001

Ь28015(а)

Ь28013(Ь) 2.1±0.6 1.8±0.4 0.004 1.63±0.55 0.125 <0,001

Ь28015(Ь)

Ь28013 1.43±0.5 1.23±0.42 0.031 0.97±0.48 0.039 0.001

Ь28015(с)

Ь28013 1.57±0.5 1.53±0.5 1.000 1.37±0.55 0.125 0.031

b28015(d)

Ь28013 1.37±0.48 1.37±0.48 1.000 1.23±0.5 0.250 0.250

Ь28015(е)

Ь2803(а) 0±0 0±0 1.000 0±0 1.000 1.000

Ь2804 0.17±0.37 0.13±0.34 1.000 0.13±0.34 1.000 1.000

Ь2803(Ь) 0±0 0±0 1.000 0±0 1.000 1.000

У детей исследуемых групп, чувствительных неврологических расстройств не выявлено Ь2702.

В процессе МР при пальпации триггерных точек улучшение выявлено в основных группах, значимое улучшение выявлено в основных группах после 3-х недельного курса лечения Ь2703.

Снижение выраженности болевого синдрома выявлено во всех группах, у детей в основных группах установлено существенное снижение выраженности болевого синдрома. В контрольных группах на прежнем уровне остались показатели среднего уровня боли, у детей с ФН и минимального Ь28013 (а), (Ь), (с), Ь28015 (а), (Ь), (с), (ф.

По характеру болевого синдрома изменений не выявлено Ь28013 (е), Ь28015

(е).

b2803 (a), b2804, b2803 (b) У детей с нарушениями осанки и сколиозами I-II ст. сопровождающихся дорсалгиями, корешкового болевого синдрома и отраженных болей не выявлено.

Раздел 4 Функции сердечно-сосудистой, крови, иммунной и дыхательной систем

Таблица 31 - Результаты у детей с дорсалгиями при ФН в основной группе в доменах МКФ, характеризующих функции организма; раздел 4; функции сердечно-сосудистой, крови, иммунной и дыхательной систем (n=30)

МКФ нарушения МКФ определитель (балл) (M±m)

Код

До После р-уровень Через р-уровень р-уровень

лечения лечения (До- год (После- (До-

После) Через Через

год) год)

Дополнительные функции и ощущения со стороны сердечно-сосудистой и

дыхательной систем b4550 2,13±0,67 1,77±0,67 0,064 0,6±0,61 <0,001 <0,001

Таблица 32 - Результаты у детей с дорсалгиями при ФН в контрольной группе в доменах МКФ, характеризующих функции организма; раздел 4; функции сердечно-сосудистой, крови, иммунной и дыхательной систем (n=30)

МКФ нарушения МКФ определитель (балл) (M±m)

Код

До После р-уровень Через р-уровень р-уровень

лечения лечения (До- год (После- (До-

После) Через Через

год) год)

Дополнительные функции и ощущения со стороны сердечно-сосудистой и

дыхательной систем Ь4550 2,1±0.65 2±0.45 0,424 1,6±0,55 0,0010 0,0080

Таблица 33 - Результаты у детей с дорсалгиями при СД позвоночника в основной группе в доменах МКФ, характеризующих функции организма; раздел 4; функции сердечно-сосудистой, крови, иммунной и дыхательной систем (п=30)