Лечебно-диагностическая тактика при субсантиметровых узловых образованиях щитовидной железы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат медицинских наук Соколова, Екатерина Игоревна

• Соколова, Екатерина Игоревна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Соколова, Екатерина Игоревна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Лечебно-диагностическая тактика при субсантиметровых узлах щитовидной железы (современное состояние проблемы).

1.2. Диагностика микрокарцином щитовидной железы (современное состояние проблемы).

1.3. Лечебная тактика при микрокарциномах щитовидной железы.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клиническая характеристика наблюдений.

2.2. Клинические исследования.

2.3. Ультразвуковое исследование органов шеи.

2.4. Морфологические методы.

2.5. Методика выполнения интерстициальной лазерной фотокоагуляции при субсантиметровых узлах щитовидной железы.

2.6. Методика оперативного вмешательства у больных с микрокарциномами щитовидной железы.

2.7. Методы статистического анализа.

ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА У ПАЦИНТОВ С

СУБСАНТИМЕТРОВЫМИ УЗЛАМИ ЩИТОВИДНОЙ

ЖЕЛЕЗЫ.

3.1. Ультразвуковой скрининг в выявлении пациентов с субсантиметровыми узлами щитовидной железы.

3.2. Возможности комплексной оценки данных ультразвукового исследования и тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии в дифференциальной диагностике субсантиметровых узлов щитовидной железы.

3.3. Соноэластография в диагностике субсантиметровых узлов щитовидной железы.

ГЛАВА 4. ВОЗМОЖНОСТИ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОЙ ЛАЗЕРНОЙ ФОТОКОАГУЛЯЦИИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ СУБСАНТИМЕТРОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

4.1. Отбор пациентов и формирование показаний для проведения интерстициальной лазерной фотокоагуляции.

4.2. Оценка эффективности интерстициальной лазерной фотокоагуляции доброкачественных субсантиметровых узловых образованиях щитовидной железы.

ГЛАВА 5. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА У ПАЦИЕНТОВ С МИКРОКАРЦИНОМАМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Лечебно-диагностическая тактика при субсантиметровых узловых образованиях щитовидной железы»

Вопросы диагностики и лечения пациентов с патологией щитовидной железы (ЩЖ) остаются актуальными до последнего времени. Наблюдаемое увеличение выявления числа больных с заболеваниями щитовидной железы происходит преимущественно за счет узловых форм зоба (Ветшев П. С. и соавт, 2002; Дедов И. И. и соавт., 2008; Трошина Е. А., 2012; Musholt Т. J. et al, 2010).

Широкое внедрение в последние годы в практику ультразвукового метода исследования (УЗИ) позволило выявлять узлы ЩЖ любого размера, в том числе и менее 1 см в диаметре (субсантиметровых узловых образований), которые у большинства больных протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно («инциденталомы»). Частота выявления небольших узлов щитовидной железы при УЗИ достигает 20-50%, что в 7 - 8 раз больше, чем при пальпации (Гарбузов П.И., 2003; Кузнецов Н.С. и соавт., 2003; Ванушко В.Э., 2006; Попов С. В., 2008; Fuhrer D., Krohn К. et al., 2005; Gharib H., 2007, 2010; Gupta M., 2010).

Существует точка зрения, что эта «болезнь современных технологий» создает сложности в первую очередь для эндокринологов, так как на сегодняшний день не разработано эффективных методов консервативного лечения узлов ЩЖ. В связи с этим, предпочтение отдается выжидательной тактике, основой которой является динамическое наблюдение, поскольку хирургическое и медикаментозное вмешательство не имеют перед ним очевидного преимущества в плане увеличения продолжительности и повышения качества жизни пациентов (Мельниченко Г.А., 2002; Фадеев В.В., 2007, 2010; Tan G.H. et al., 1997; Barraclough B.M., 2000).

Хирурги и онкологи рассматривают эту патологию с позиций онкологической настороженности. Они считают, что необходимо проводить активный диагностический поиск таких образований, считая его ключом к решению вопроса о ранней диагностике рака щитовидной железы (РЩЖ) диаметре. Однако, об эффективности данных методик при субсантиметровых узлах объективной информации еще не получено (Cho N. et al, 2008; Fukunari N. et al, 2010; Moon W. J. et al., 2011; Шевченко С. П., 2013).

Возникает парадоксальная ситуация, при которой никем не отрицается важность морфологической верификации узлов ЩЖ любого размера, но ограничением для ее осуществления является параметр не связанный с морфологией узла - размер по максимальному диаметру.

Остаются нерешенными вопросы, касающиеся лечения пациентов с доброкачественными субсантиметровыми узлами и микрокарциномами ЩЖ (Шилова М. И., 2011). Хирурги и онкологи, исходя из современных данных, стремятся дифференцированно подходить к лечению пациентов с узловыми образованиями ЩЖ. Выжидательная тактика при узловом зобе неоднократно отрицалась эндокринологами вследствие своей пассивности и предсказуемости отрицательного результата в виде роста узлов. Именно с этим были связаны провалившиеся «кампании» по применению тиреоидных гормонов и йодсодержащих препаратов у пациентов с узловым зобом. А в ряде случаев необоснованное пассивное наблюдение становится причиной поздней диагностики РЩЖ (Панов П. В. с соавт., 2000; Ветшев П.С., 2002; Афанасьева 3. А., 2005). Имеются данные о том, что микрокарцинома ЩЖ представляет раннюю стадию злокачественного процесса и иногда может сразу приобретать агрессивное течение, проявляющееся в инвазивном росте и метастазировании от 4 до 10 % (Лушников Е. Ф., 2003; Привалов В. А., 2007; Семиков В.И., 2005; Rassael Н., 2008).

Таким образом, проблема диагностики и лечения пациентов с субсантиметровыми узловыми образованиями ЩЖ остается актуальной. Это касается и разработки оптимального диагностической тактики с целью ранней морфологической верификации патологического процесса, и формирования рациональных хирургических подходов у этой группы больных. микрокарцинома ЩЖ является опухолью с низким злокачественным потенциалом, малой степенью агрессивности, медленным ростом и бессимптомным течением (Трошина Е.А., 2002; Мельниченко Г.А., 2002; Фадеев В.В., 2003, 2007; Демидчик Ю. Е и соавт., 2008; Tan G.H. et al., 1997; Pacini F. Et al., 2001; Miccoli P. et al, 2006; Ito Y. et al, 2007).

Другие исследователи полагают, что узлы ЩЖ размерами до 1 см в диаметре имеют самостоятельное клиническое значение, аргументируя тем, что любое узловое образование ЩЖ, в том числе и непальпируемое, может быть злокачественной опухолью. Частота обнаружения рака в пальпируемых и непальпируемых узлах ЩЖ одинакова (Баженова Е.А., 2004; Воробьев И. Н и соавт., 2009; Матянин М. В., 2007; Шулутко А. М. и соавт., 2011; Barbara D. et al., 2005). Поэтому наличие любого очагового образования в ЩЖ, независимо от его размеров, должно быть оценено прежде всего точки зрения онкологической настороженности (Шевченко С. П. и соавт., 2011).

Пальпаторно обнаружить «малые» узлы ЩЖ чаще всего невозможно, так как пальпация обладает относительно низкой чувствительностью при выявлении узлов небольшого размера. Узлы размером до 10 мм выявляются пальпаторно лишь в 10% случаев, а узлы от 11 до 15 мм — 25% случаев, поэтому УЗИ является «золотым стандартом» первичной диагностики заболеваний ЩЖ (Паршин В. С., 2000; Заболотская Н. В., 2006; Харченко В. П. и соавт., 2007; Сенча А. Н., 2007, 2010; Шулутко А. М. и соавт., 2011; Матящук С. И. и соавт., 2011; Peccin S. et al., 2002). Преимуществами метода являются его доступность, хорошая визуализация за счет поверхностного расположения органа и безопасность для пациента. Помимо стандартного исследования в В-режиме, которое позволяет получить серошкальное двухмерное изображение, в арсенале врачей появились новые методики, такие как допплер, позволяющий оценивать кровоток в паренхиме ЩЖ, трехмерное (3D) и четырехмерное (4D) изображение, соноэластография (Сыч Ю.П., 2011). В связи с расширением диагностических возможностей УЗИ