Лечение боевых повреждений голеностопного сустава и стопы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.22, кандидат медицинских наук Катаргин, Николай Геннадьевич

• Катаргин, Николай Геннадьевич
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Катаргин, Николай Геннадьевич

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. Обзор литературы.

1.1. Особенности, структура и исходы огнестрельных и минно-взрывных ранений голеностопного сустава и стопы.

1.2. Особенности лечебной тактики, место ампутации и подходы к выбору ее уровня при боевых повреждениях голеностопного сустава и стопы.

ГЛАВА П. Характеристика клинических наблюдений и методы исследования раненых с боевыми повреждениями голеностопного сустава и стопы

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений и классификация тяжести боевых повреждений голеностопного сустава и стопы.

2.2.Методы исследования пострадавших.

ГЛАВА Ш. Лечение огнестрельных и минно-взрывных повреждений голеностопного сустава и стопы.

3.1. Общие принципы лечения на этапах медицинской эвакуации. Оперативное лечение боевых повреждений голеностопного сустава и стопы.

3.2. Консервативное лечение боевых повреждений голеностопного сустава и стопы.

3.3. Дифференцированная тактика лечения боевых повреждений голеностопного сустава и стопы.

ГЛАВА IV. Результаты лечения боевых повреждений голеностопного сустава и стопы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Лечение боевых повреждений голеностопного сустава и стопы»

Актуальность проблемы

Лечение боевых повреждений голеностопного сустава (ГСС) и стопы и до настоящего времени представляет собой сложную медицинскую и социальную проблему. Поиск более совершенных способов их диагностики и лечения, базирующихся на высокоинформативных методах исследований, результаты которых позволили бы обеспечить восстановление трофики поврежденных огнестрельным оружием тканей и добиться излечения раненого является весьма актуальным.

Обширное разрушение костей и мягких тканей голеностопного сустава и стопы современными высокоэнергетическими ранящими снарядами, действием поражающих факторов минно-взрывного оружия, анатомо-физиологические особенности данного сегмента обусловливают высокую частоту осложнений и неблагоприятных исходов.

По материалам отдельных лечебных учреждений в годы первой мировой войны количество огнестрельных ранений конечностей составляли от 58% до 83%, из них на ранения стопы приходилось от 3,8% до 6,1% от общего числа раненых. Сведения по лечению огнестрельных повреждений стопы до Великой Отечественной войны или полностью отсутствовали или были недостаточны.

В годы второй мировой войны применение противопехотных и противотанковых мин приводило к отрывам и массивным разрушениям нижних конечностей на разных уровнях, причем ранения стоп от мин наблюдались в 2,7%, от пуль - в 45,2%, от осколков - в 51,3% случаев (ГЯ.Эпштейн, М.М.Казаков, 1950).

Частота ранений стоп за время вооруженного конфликта в Афганистане составила 11,9% (Брюсов П.Г., Николенко В.К.,1997). Количество раненых, получивших минно-взрывные и огнестрельные повреждения стопы в период локальной войны в Чеченской республике было различным в зависимости от характера боевых действий, и составило по разным источникам от 8,4 %

Юркевич В.В. с соавт., 1997) до 9,4% (Катаргин Н.Г., Хареба В.Б., 2000) от общего числа раненых.

Отечественными и зарубежными хирургами и патологоанатомами были достаточно подробно изучены морфологические особенности отрыва стопы и определена хирургическая тактика, широко применявшаяся во время второй мировой войны. Однако после её окончания оставались неясными многие вопросы, касающиеся, в частности, как патоморфологии огнестрельных ран конечностей, так и методов их хирургического лечения.

Интерес к взрывным ранениям конечностей заметно возрос в последние десятилетия в связи с появлением усовершенствованных минных устройств большой силы и широким их использованием в локальных военных конфликтах и террористических актах. В связи с современными особенностями ведения боевых действий в локальных конфликтах отмечается возрастание числа раненых с повреждениями ГСС и стопы, особенно в результате воздействия минно-взрывного оружия.

Несмотря на то, что опыт лечения боевых повреждений конечностей, накопленный хирургами, дает определенную основу для разработки сберегательных методов ампутаций, на практике до настоящего времени широко применяется основной принцип усечения сегментов конечностей -как можно ближе к зоне основных повреждений в пределах жизнеспособных тканей. Определение оптимального уровня ампутации по-прежнему остается нерешенным вопросом хирургической тактики при данном виде боевой хирургической патологии.

Стойкая тенденция к усовершенствованию и массированному применению минного оружия, высокая частота повреждений ГСС и стопы с учетом их анатомо-физиологических особенностей, нерешенность и недостаточная изученность вопросов, касающихся особенностей первичной хирургической обработки ран, последовательности выполнения оперативных вмешательств, роли и места оптимального выбора уровня ампутации, адекватного медикаментозного лечения, реабилитации и дальнейшего ортезирования данной категории раненых привели к необходимости тщательного изучения возможности проведения щадящего лечения, выполнения органосохраняющих операций на стопе в случае ее огнестрельного или минно-взрывного ранения.

Эти обстоятельства дают основания разрабатывать новые подходы к лечению раненых с боевой травмой стопы, искать научные объяснения особенностям раневого процесса, в том числе и с учетом достижений фундаментальных медицинских дисциплин и использованием современных методов исследований.

Целью настоящего исследования является совершенствование диагностики и оптимизация консервативного и хирургического лечения боевых повреждений ГСС и стопы, направленных на восстановление анатомической целостности мягких тканей и костной структуры сегмента, а также функции пораженной конечности в целом.

Для реализации поставленной цели решались следующие задачи:

1. Изучить особенности огнестрельных и минно-взрывных ранений ГСС и стопы и результаты их лечения по материалам прошлых войн и локальных конфликтов.

2. Оценить состояние регионарного и местного кровообращения при минно-взрывных и огнестрельных ранениях ГСС и стопы.

3. Обосновать патогенетическую целесообразность раннего сберегательного хирургического лечения данной категории раненых.

4. Определить возможности сегментосохраняющих операций в зависимости от комплексной оценки состояния ГСС и стопы с учетом данных инструментальных исследований периферического кровотока.

5. Выработать тактику оказания медицинской помощи данной категории пострадавших на различных этапах в зависимости от степени разрушения сегмента и их ортезирования.

6. Оценить ближайшие и, по-возможности, отдаленные результаты раннего сберегательного лечения раненых с боевыми повреждениями ГСС и стопы.

Научная новизна и практическая значимость результатов исследования Уточнены особенности современных боевых повреждений ГСС и стопы, отличающиеся от повреждений мирного времени и вызванных огнестрельным оружием, применяемым во время прошлых войн и вооруженных конфликтов.

Определены отличия повреждений данного сегмента, вызванных воздействием поражающих факторов огнестрельного и минно-взрывного оружия, применяемого в последних вооруженных конфликтах, от аналогичных повреждений конечностей иной локализации.

Разработана классификация повреждений ГСС и стопы с выделением семи групп пострадавших в зависимости от характера разрушения сегмента и степени расстройства регионарного кровообращения, которая обеспечивает выбор адекватной тактики лечения и объема медицинской помощи конкретному раненому, сокращение сроков лечения, снижение частоты неудовлетворительных исходов и инвалидизации пострадавших.

Оценены анатомические, функциональные и военно-медицинские результаты лечения и определена их зависимость не только от локализации и степени повреждения ГСС и стопы, но и от сохранности магистральных сосудов и микроциркуляторного русла, а также качества и своевременности оказания помощи на этапах медицинской эвакуации.

Предложены пути совершенствования ранней диагностики жизнеспособности тканей ГСС и стопы после минно-взрывных и огнестрельных ранений.

Выработаны рекомендации по оптимизации оказания специализированной хирургической помощи раненым с боевыми повреждениями ГСС и стопы на этапах медицинской эвакуации в зависимости не только от тяжести повреждения костных структур и мягких тканей сегмента, но и от степени его ишемии.

Результаты исследования внедрены с положительным эффектом в Главном и окружных военных госпиталях, а также в Медицинском отряде специального назначения Внутренних войск МВД России, Московских городских клинических больницах №29 и 59.

Материалы диссертации используются в педагогическом процессе для студентов лечебного факультета, проходящих обучение на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, врачей-травматологов-ортопедов ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета, а также для врачей-хирургов, проходящих рабочее прикомандирование на базе травматологического отделения Главного военного клинического госпиталя Внутренних войск МВД России.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Городской научно-практической конференции травматологов и ортопедов "Заболевания и повреждения стопы у детей и взрослых" (Москва, 29.03.2001), а также на научно-практической конференции " Современная боевая травма. Актуальные вопросы диагностики и лечения" (Москва, 27.03.2001).

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 - в центральных медицинских журналах.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Огнестрельные ранения стопы и голеностопного сустава, особенно полученные в результате воздействия боеприпасов взрывного действия — сложная хирургическая патология, в лечении которой необходимо учитывать не только наличие костных и мягко-тканных повреждений, выявленных при первичном осмотре и рентгенографии, но и тяжелейших расстройств регионарного кровотока и микроциркуляции, приводящих к необратимым изменениям тканей сегмента в зоне молекулярного сотрясения.

2. Первичная хирургическая обработка ран голеностопного сустава или стопы у пострадавших с боевыми повреждениями должна проводиться в наиболее ранние сроки и носить сберегательный характер.

3. Высокоинформативным методом оценки причины и степени ишемии у раненых с боевыми повреждениями голеностопного сустава и стопы является цифровая субтракционная селективная ангиография. Метод ЦСА показан в абсолютном большинстве случаев, когда на фоне лечения данной категории пострадавших не отмечается отчетливой положительной динамики.

4. Проведение комплексного лечения раненых с тяжелыми МВР и ОР голеностопного сустава и стопы должно включать внутриартериальную инфузию лекарственных препаратов, которую целесообразно сочетать с гипербарической оксигенацией.

Материал и методы исследования

Для реализации поставленной цели и решения задач диссертации была изучена тактика оказания медицинской помощи 110 раненым в возрасте от 18 до 40 лет, получившим огнестрельные и минно-взрывные повреждения ГСС и стопы и лечившихся в травматологическом отделении (начальник отделения - Заслуженный врач РФ, полковник м/с В.Б.Хареба) Главного военного клинического госпиталя ВВ МВД России (начальник - генерал-майор м/с С.В Ладов) в период с декабря 1994 по декабрь 2002 гг.

Для оценки анатомических разрушений ГСС и стопы, а также степени нарушения регионарного кровообращения сегмента осуществлено клиническое, рентгенографическое, ангиографическое, дуплексное исследование сосудов и реовазография. Весь материал, представленный в диссертации получен, обработан и анализирован лично соискателем.

Заключение диссертации по теме «Травматология и ортопедия», Катаргин, Николай Геннадьевич

148 Выводы

1. Особенностями боевых повреждений голеностопного сустава и стопы, полученных военнослужащими в вооруженном конфликте на территории Чеченской Республики (1994-2002гг.) явились увеличение числа многооскольчатых, внутрисуставных переломов, отрывов и разрушений стоп, что свидетельствует об утяжелении таких повреждений.

2. Повреждения голеностопного сустава и стопы от мин и огнестрельного оружия сопровождаются ишемией в 40,9% случаев.

3. Фасциотомия, а также рассечение поперечного сухожильного растяжения на передней поверхности голеностопного сустава и последующее дренирование раны заметно уменьшают степень компрессии и ишемии тканей, улучшают отток раневого отделяемого, что благоприятно влияет на течение и исход раневого процесса. Закрытие огнестрельных ран голеностопного сустава и стопы в ранние сроки и надежная фиксация отломков в аппарате ДКО обеспечивает применение различных способов восстановления дефектов костной ткани и оптимизации остеогенеза, что приведет к улучшению анатомических и функциональных исходов лечения.

4. При наличии признаков ишемии голени дистальнее места её боевого повреждения, отсутствии периферического пульса в сочетании с выраженным отеком и отсутствием признаков наружного кровотечения, а также в случаях необходимости определения уровня ампутации при разрушениях или тяжелых ранениях стопы показано проведение ангиографии. При повреждении одного из магистральных сосудов голени на уровне голеностопного сустава или обоих на уровне стопы с отсутствием признаков декомпенсированной ишемии возможна их перевязка. При повреждении всех трех магистральных сосудов голени на уровне голеностопного сустава с обширным повреждением мягких тканей и костей показана ампутация.

5. При боевых повреждениях голеностопного сустава и стопы, сопровождающихся признаками ишемии, помимо хирургического лечения показана активная антибактериальная и реовазотропная терапия с преимущественным селективным внутриартериальным путем введения, физиолечение, гипербарооксигенотерапия и ЛФК.

6. Дифференцированный подход в лечении раненых с боевыми повреждениями голеностопного сустава и стопы на основе разработанной классификации позволяет оптимизировать лечебный процесс, улучшить их функциональный исход.

7. Лечение раненых с боевыми повреждениями голеностопного сустава и стопы в соответствии с предлагаемым алгоритмом позволяет снизить инфекционных осложнения в 1,8 раз, длительность лечения — в 1,2раза.

Практические рекомендации

1. В ходе локальных военных конфликтов, при возможности использования средств авиации целесообразна эвакуация раненых с тяжелыми боевыми повреждениями голеностопного сустава и стопы из районов боевых действий на госпитальные этапы, минуя предыдущие этапы медицинской эвакуации.

2. Первичная хирургическая обработка огнестрельных ран голеностопного сустава и стопы на этапе квалифицированной хирургической помощи должна проводиться по строгим показаниям с соблюдением канонических требований к этой операции, используя рассечение, экономное иссечение только явно нежизнеспособных тканей, рассечение удерживателя мышц разгибателей пальцев стопы при ранениях, сопровождающихся значительными и обширными повреждениями мягких тканей и переломами костей стопы, остановка кровотечения, дренирование раны и иммобилизацию конечности гипсовой повязкой или табельной шиной. Точечные пулевые ранения мягких тканей стопы и голеностопного сустава не требуют первичной хирургической обработки и заживают первичным или вторичным натяжением в срок с 14 до 20 дней. Огнестрельные ранения стопы с ограниченным повреждением мягких тканей подошвенной поверхности заживают в среднем в 1,4 раза быстрее (р<0,05), чем тыльной без применения первично-отсроченных или вторичных швов с образованием эластичного функционального рубца.

3. Производя на этапе квалифицированной хирургической помощи остановку кровотечения из ран голеностопного сустава и стопы, исключая случаи их отрыва или разрушения, необходимо избегать применения кровоостанавливающего жгута, чаще используя давящую повязку. В случаях отрыва стопы или разрушения мягких тканей, сопровождающихся размозжением её костей уровень наложения кровоостанавливающего жгута должен максимально приближаться к зоне повреждения.

4. При закрытых переломах костей стопы и голеностопного сустава, вызванных минно-взрывной травмой необходимо учитывать патогенетические особенности боевых повреждений, направляя усилия не только на лечение самого перелома, но и на компенсацию расстройств регионарного кровообращения.

5. В случаях полного разрушения или отрыва стопы с целью создания условий для отсроченной миопластики культи и сведения до минимума числа постампутационных операций целесообразно производить ампутацию голени на границе средней и нижней трети. Применение отсроченной кожно-фасциально-сухожильной пластики после ампутаций на уровне стопы позволяет добиться хороших функциональных результатов.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Катаргин, Николай Геннадьевич, 2004 год

1. Ампутации и реконструктивно-восстановительные операции на верхних и нижних конечностях. М.: ЦНИИП, 1991. - 12с.

2. Ампутации конечностей и реконструктивные операции на культях. -М.:ЦНИИП, 2000.-40с.

3. Ампутации на войне //Информационный бюллетень по вопросам военно-медицинской службы иностранных армий. -Л.: ВМедА. 1989.- N79 -С.3-11.

4. Ампутации нижних конечностей при тяжелых механических повреждениях, сопровождающихся шоком. Л.: ЛенНИИСП., 1987. - 20с.

5. Анисимов И.Н. Клинические и биомеханические аспекты функционально-стабильного остеосинтеза сложных повреждений голеностопого сустава: Дисс. к.м.н. Ставрополь, 1994. - 183с.

6. Арапов Д.А. Анаэробная газовая инфекция. М.: Медицина, 1972.216с.

7. Арьев Т.Я. Термические поражения. Л.: Медицина, 1966. — 704с.

8. Ахутин М.Н. Военно-полевая хирургия. М.: Медгиз, 1942. - 416с.

9. Бабоша В.А. О хирургической тактике при отрывах и размозжениях конечностей //Ортопедия, травматология и протезирование. 1979. - N2. -С. 19-23.

10. Бадиков В.Д., Крылов К.М., Миннуллин И.П. Микрофлора огнестрельных и минно-взрывных ран у пострадавших при длительной их задержке на догоспитальном этапе// Воен.-мед. журнал. 1996. -N9. - С.34-37.

11. Баленко А.Ф. Об ампутациях нижних конечностей в инфицированных тканях: Автореф. к.м.н. Куйбышев. - 1965. - 12с.

12. Беркутов А.Н. Некоторые вопросы реаниматологии и хирургии повреждений // Вестн. хирургии. 1969. - N12. - С. 117-121.

13. Берлинер Б.И. Ампутационные схемы при ампутациях на конечностях. Ташкент: ТашМИ, 1941г.- 11с.

14. Бисенков J1.H., Гуманенко Е.К. Хирургическая тактика при минно-взрывных ранениях // Вестн. хирургии. 1990. - N10- С.51-55.

15. Бисенков J1.H. и соавт. Хирургия минно-взрывных ранений. -СПб, 1993.- 320с.

16. Бом Г.С. Основы восстановительного лечения конечностей. -М.: Медгиз, 1943. 103с.

17. Брюсов П.Г., Шаповалов В.М., Артемьев А.А., Дунаев А.К., Гололобов В.Г. Боевые повреждения конечностей. М.:ГЭОТАР, 1996. -127с.

18. Бурденко Н.Н. Ампутация как нейрохирургическая операция. 4.1. — М.: Медгиз, 1942. 59с.

19. Вайнштейн В.Г. Огнестрельные ранения конечностей. Ранения суставов // Атлас огнестрельных ранений. -Л.: Медицина, 1951.- 190с.

20. Вишневский А.А., Шрайбер М.И. Военно-полевая хирургия. — М.: Медицина, 1975.-320с.

21. Вишневский А.В. Местное обезболивание по методу ползучего инфильтрата. М.: Медгиз, 1956. - 352с.

22. Волков М.В. Ампутация конечностей у детей. М.: Медгиз, 1955.164с.

23. Воробьев В.В. Патогенез и лечение огнестрельных ран мягких тканей конечностей: Дисс . д-ра мед. наук С-Пб. - 1995. - 356с.

24. Гирько В.Г. Срочная артериография при тяжелых повреждениях конечностей и ее диагностическое значение: Автореф. дисс . к.м.н. Донецк -1969.- 13с.

25. Годунов С.Ф. Новый способ ампутации стопы. // Вестник хирургии им. Грекова. 1957. -N12 - С.116-118.

26. Годунов С.Ф. Принципы ампутаций и реампутаций. // Вестник хирургии. -1960г.- Т.85. N8. - С.134-140.

27. Годунов С.Ф. Способы и техника ампутаций. JL: Медицина, 1967. -204с.

28. Григорович К.А. Сосудисто-нервное снабжение поверхностных слоев голени и кожная пластика: Дисс. к.м.н.- М., 1937. 166с.

29. Грицанов А.И., Миннуллин И.П., Мусса М., Рахман М. Основные принципы патогенетического лечения минно-взрывных ранений// Воен.-мед. журнал. 1988г.- N7. - С.31-34.

30. Грицанов А.И., Миннуллин И.П., Фомин Н.Ф.и др. Состояние микроциркуляции у раненых при минно-взрывной травме// Воен.-мед. журнал. 1989.- N10. - С.58.

31. Дададжанова Ф.А. Хирургическая тактика при сочетанных костно-сосудистых огнестрельных ранениях конечностей: Автореф.дис . к.м.н. -Душанбе. 2000.

32. Дедушкин B.C., Артемьев А.А., Шаповалов В.М., Белоусов А.Е. Особенности техники ампутации при минно-взрывных ранениях голени// Вестн. хир. 1990. - N 7. - С. 156-157.

33. Дедушкин B.C., Артемьев А.А. Цена стандартной хирургической тактики при лечении боевых ранений конечностей // Опыт Советской медицины в Афганистане.- М., 1992г.- С.73-74.

34. Дурмашкин В.М. Первичные ампутации конечностей при размозжениях и отрывах. Горький: Волго-Вятское кн. изд-во, 1958. - 188с.

35. Дягилев А.В. Комплексный метод лечения огнестрельных переломов костей голени и их последствий в условиях массового поступления пострадавших: Дисс. д-ра мед.наук. Самара. - 1994. - 317с.

36. Егоров В.И., Мельников А.Г. Лечение открытых переломов костей стопы.// Военно-медицинский журнал.- 1984.- N4- С.28-32.

37. Еремин А.В. Последствия минно-взрывных травм нижних конечностей и их лечение: Дисс. к.м.н.- М.- 1996. 181с.

38. Ерюхин И.А., Хрупкин В.И., Самохвалов И.М. Лечение сочетанных огнестрельных и взрывных повреждений на этапах медицинской эвакуации // Военно-медицинский журнал. 1992г. - N 4-5. - С.45-49.

39. Ефимов B.C. Сберегательные ампутации с применением кожной пластики при обширных повреждениях стопы // Ортопедия, травматология и протезирование. 1958 - N4. - С.37-40.

40. Зоря В.И., Катаргин Н.Г., Хареба В.Б. Последствия боевых повреждений голеностопного сустава и стопы // Травматология и ортопедия. Современность и будущее. 7-9 апреля 2003 года: Материалы Международного конгресса. Москва, 2003. - С.233-234.

41. Казакевич И.Е. Дефекты культей бедра и голени. Методы их предупреждения и исправления. -JL: Медгиз, 1951.-208с.

42. Калнберз В.К., Калинень Я.Я., Степанова А.А.,Алянин А.З. Применение дифена голубого для определения жизнеспособности механически поврежденных тканей. // Вестник хирургии. -1985г. N 1-С.99-100.

43. Катаргин Н.Г., Зоря В.И., Хареба В.Б., Ярыгин Н.В. Боевые повреждения голеностопного сустава и стопы и их лечение// Неотложная помощь в клинической практике. Сборник научных работ. Том X. -Мытищи: УПЦ Талант, 2003, С.200-203.

44. Катаргин Н.Г., Курдо С.А, Осипов Н.Г., Обельчак И.С., Азаров Г.В. Оценка состояния регионарного кровообращения у раненых с минно-взрывными и огнестрельными ранениями голеностопного сустава и стопы //Хирургия. 2003 - N 10. - С. 73-76.

45. Кейер А.Н., Рожков А.В., Савельев М.С. Ампутация голени с перемещением подошвенной кости и пяточного бугра при тяжелой механической травме, осложненной шоком// Вестн. хирургии. 1978. - N1. -С. 100-104.

46. Колесов НА., Суходулов A.M. Допплерография при определении оптимального уровня ампутации нижних конечностей// Хирургия,- 1989г.-№ 12. С.46-48.

47. Копылов Ф.А. Ампутации при огнестрельных переломах костей конечностей // Опыт Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945гг. -М., 1954, т.16. Библиогр.: С.468-520.

48. Копылов Ф.А. Ампутации, вычленения и реампутации // Руководство по ортопедии и травматологии. М., 1967. — Библиогр.: С. 638654.

49. Корж А.А. Ампутации нижних конечностей // Хирургия. 1973, №12. - С. 96-99.

50. Корж В.Н., Меерович Б.Л., Клименко Н.А. О первичных ампутациях при отрывах и размозжениях конечностей. // Сов. мед. 1977. -№9. - С.80-84.

51. Кочарян А.Ж. Морфология мягких тканей ампутационной культи при синдроме длительного раздавливания: Дисс. к.м.н. Ереван, 1993. -139с.

52. Крупко И.Л., Фаршатов М.Н., Глебов Ю.И. Открытые переломы костей стопы и их лечение // Ортопедия, травматология и протезирование. -1966.-№12.- С.8-12.

53. Крупко И.Л., Воронцов А.В., Ткаченко С.С. Внутрикостная анестезия. Л.: Медицина, 1969. - 168с.

54. Кукин Н.Н. Пластика трубчатым лоскутом при ампутации конечностей.// Хирургия. 1945. - N6. - С.83-86.

55. Куприянов П.А. Ампутация конечностей на этапах санитарной эвакуации. — Л.: Медгиз, 1943. 51с.

56. Липин А.Н. Анатомо-физиологическое обоснование сберегательных методов ампутации голени при минно-взрывных ранениях: Дисс . к.м.н.- С-Пб., 1997 144с.

57. Логачев К.Д., Павлова Т.Ф. О лечении фантомно-болевого синдрома у больных после ампутации конечностей. // Ортопедия, травматология и протезирование, 1973. N11. - С.56-57.

58. Мельников А.В. Клиника газовой инфекции огнестрельных ран. -М.: Медгиз, 1945. 184с.

59. Мельников А.Г. Лечение переломов переднего отдела стопы.// Воен.-мед.журнал.- 1972.- N10. С.28-31.

60. Молодая Е.К. Ампутация и протезирование конечностей. // Многотомное руководство по хирургии. М., 1960, т. 2 - С.376-387.

61. Осна А.И. Кожная пластика в восстановительной хирургии стопы.// Хирургия. 1947.- N3.- С.37-43.

62. Пирогов Н.И. Начала общей военно-полевой хирургии. М., 1944.635с.

63. Поляков В. А. Огнестрельные раны стопы, осложненные остеомиелитом: Дисс . к.м.н. М., 1949г.

64. Приоров Н.Н. Ампутация конечностей и реампутация. М., 1941.104с.

65. Рахман З.И. К вопросу о хроническом огнестрельном остеомиелите костей стопы. Курск, мед. институт, 1959.

66. Саркисов М.А. К методике ампутаций и экзартикуляций дистальных частей стопы при отморожении // Сов. мед. 1952.

67. Саркисов М.А. Ампутация после ранений и других повреждений конечностей. Способы и техника ампутаций. JL, 1967. Библиогр.: С.142 -169.

68. Саркисов М.А. Двухэтапные костно-пластические ампутации и реампутации конечностей при инфицированных ранах. // Вестн. хир.- 1970. -N 5. С.90-93.

69. Столярж А.Б. Возможности пластической хирургии с применением микрохирургической техники в лечении дефектов мягких тканей конечностей у раненых: Дисс. к.м.н. М., 1996.- 150с.

70. Теплов А.В. Лазерная и магнито-лазерная терапия в комплексном лечении огнестрельных ран конечностей: Дисс . к.м.н. -М., 1993.- 157с.

71. Фенелонов П.Л. Последствия огнестрельного остеомиелита костей стопы: Дисс. к.м.н. Свердловский медицинский институт. - 1953.

72. Филатов В.И., Шуляк И.П. О современных проблемах ампутации конечностей. // Вестн. хир. 1972.- N4. - С.102-108.

73. Фомин Н.Ф. Коллатеральное кровообращение и регенераторные возможности раны при травме сосудов и мягких тканей бедра: Дисс . .д-ра мед.наук. СПб, 1996. - 371с.

74. Хареба В.Б., Катаргин Н.Г. Применение аппаратов внеочаговой фиксации в лечении огнестрельных переломов костей стопы и голеностопного сустава //Актуальные вопросы клинической медицины: Материалы научно-практической конференции. М., 2002. - С. 172.

75. Хирургическая тактика при ампутациях и реконструктивных операциях на конечностях при огнестрельных ранениях с учетом протезирования. Под ред. Кейера А.Н. //Отчет о НИР СПбНИИП. 1995.

76. Чаклин В.Д. Основы оперативной ортопедии и травматологии. М.: Медицина, 1964. - 737с.

77. Черкес-Заде Д.И., Каменев Ю.Ф., Надгериев В.М., Багиров А.Б. Классификация и лечение открытых переломов костей стопы.// Ортопедия, травматология и протезирование. 1987.- N 5 - С.33-36.

78. Чечельницкий Д.И. Показания к ампутации и техника их. // Госпитальное дело. 1944. - N1-2. - С. 40-42.

79. Шаповалов В.М. Взрывные повреждения конечностей. Обоснование и внедрение индивидуальных средств защиты ног военнослужащих (клинико-экспериментальное исследование): Дисс . д-ра мед. наук- Л. 1989. - 316с.

80. Шапошников Ю.Г., Н.Н.Кукин, Низовой А.В. Ампутация конечностей в военно-полевых условиях. -М.Медицина, 1980. 149с.

81. Швецов А. А. Состояние кровообращения в оперированной конечности при дистракционном остеосинтезе в условиях ГБО. Сухожильно-мышечная пластика в травматологии. Куйбышев, 1983. - С.113-117.

82. Шевчук В.И., Кучеренко А.Е. Опыт лечения ампутационных болей переменным магнитным полем. // Сов. мед. 1977. - N3. - с. 142-143

83. Шевчук В.И. Костно-мышечная пластика в ампутационной хирургии. Дисс . к.м.н., М.- 1990г.

84. Шевцов В.И., Исмайлов Г.Р., Кузовков А.И. Хирургическое лечение больных с культями голени и стопы методом Илизарова// Новые технологиив медицине: Материалы к докладу на научно-практической конференции. -Курган. 2000г.

85. Шор Н.А. Инструментальные методы в диагностике повреждений магистральных сосудов конечностей. // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1987.- N9 С.5-9.

86. Шор Н.А. Оценка тяжести ишемии при повреждении магистральных артерий конечностей.// Хирургия.- 1991.- N6.- С.7-11

87. Элькишек Г.Л. Методика лечения огнестрельных ран стопы //Труды ВМедА им. С.М.Кирова. Л., 1952. - т.52.

88. Эпштейн Г.Я., Казаков М.М. Огнестрельные ранения и повреждения стопы.

89. Опыт Советской медицины в Великой Отечественной войне 19411945гг. М.,- 1950 - т.18. - С. 239-356.

90. Acello A.N., Wallace G.F., Pachudo N.M. Treatment of open Fractures of the Foot and Ankle : A Preliminary Report. //The journal of Foot and Ankle Surgery(USA).- jul-aug 1995.- No 4

91. Adams G.C. Outline of fractures, including joint injuries. — Edinburg etc.: Livingstone, 1978.- 320p.

92. Boucree J.B/ Jr., Gabriel R.A., Lezine -Hanna J.T. Gunshot wounds of the foot // Ortop. Clin. North. Am.- 1995.- Jan.; 26 (1): 191-7

93. Butler B.W., Wertheimer S.J. Close range shotgun wounds to the foot // J.Foot.Surg.- 1992.-Nov.-Dec.; 31(6):578-83.

94. Cooper D.E., Heckman J.D. The heel of achilles : calcaneal avulsion fracture from a gunshot wound // Foot Ankle. 1989. - 9(4):204-6.

95. Cosgrove J.M. Free radial forearm flap to the foot after a shotgun injuriy: the day I became a patient// Br. J. Plast. Surg. 1997/ - June; 50(4):288.

96. Coupland R.M. Amputation for combat injuries. -The International Commitee of the Red Cross. aug. 1993. - P. 30.

97. Dayton P.D., Risser J. Handgun injuries to the foot: treatment of low -velocity, high-energy wound types // J. Foot Surg. 1990. - Aug.; 29(4): 309-17.

98. Davila S., Mikulic D. War injuries of the talus// Mil. Med. 2001-Aug;166(8):705-7.

99. De Bakey M.E., Simeone F.A. Acute battle — incurred arterial injuries.// Surgery in World War II, Vascular Injury. Washington. - 1955. - P. 701-732

100. Dufour D., Kroman Jensen S., Owen Smith M., Salmela J., Stening G.F., Zetterstrom B. Surgery for victims of war. -Geneva: The International Commitee of the Red Cross. 1998 - 212 p.

101. Elsahy N.I. A new method for correction of traumatic footdrop. Case report//Plast. Reconstr. Surg. 1972. - Dec.; 50(6): 614-7.

102. Foulkes GD. Orthopedic casualties in an activated National Guard Mechanized Infantry Brigade during Operation Desert Shield // Mil.Med.-l 995 ,Mar; 160(3): 128-31.

103. Friedmann L. Ancient amputation. //Congress of International Society of orthopedic surgery and traumatology, 12th. 1972. - P. 1127 - 1129

104. Gavrankapetanovic F., Gavrankapetanovic I., Biscevic M. Treatment evaluation of hindfoot injuries caused by pressure activated explosive devices in the war and peacetime.//ActaMed.Croatica.-2001.-P.107-l 13.

105. Gillis L. Amputations. // Brit. J. Surg. 1965. - Vol.52. - P. 826-828.

106. Gould J.S. Shi S.M. Free vascularized soft tissue flaps for coverage of the foot and ankle// Clin. Orthop.- 1995.- May; (314):26-36.

107. Hadziahmetovic Z. Importance of emergency protocols in reconstruction of the foot after injury by land mines //Med Arh. 1997;51(1-2 Suppl l):39-42. Serbo-Croatian (Roman).

108. Hadziahmetovic Z., Gavrankapetanovc F., Masic I. Dilemmas in the classification of foot injuries caused by land mines // Med Arh.- 1999;53(3 Suppl 3):65-6. Serbo-Croatian(Roman).

109. Hardaway R. Viet Nam wound Analysis. // J. Trauma. 1978. - Vol. 18.-P. 635-643.

110. Has В., Jovanovic S., Wertheimer В., Kondza G., Grdic P., Leko K. Minimal fixation in the treatment of open hand and foot bone fractures caused by explosive devices: case series //Croat. Med J. 2001.- N12.- 42(6):P630.

111. Huges C. Acute vascular injuries: civilian and military. // J. Trauma. -1971.-Vol. 11.- P. 190-198.

112. Hurst J.M., Rybczynsky J., Wertheimer S.J. Thephysics, pathophysiology, and management of high velocity gunshot wounds // J. Foot. Surg. 1986. -Nov.-Dec.; 25(6): 440-9.

113. Jansen K. Amputation, a manual of principles and methods. — Paris. -1965.- 33p.

114. Isik S., Celicoz В., Demirogullari M., Sengezer M., Selmanpakoglu N. Repair of high-energy-indused tissue defects of the dorsal foot by free muscle transfer and skin graft // Ann. Plast. Surg. 1999. - Jul. - 43(1): 21-9.

115. Li Z., Xu Y., Weng L.J.Repair and functional reconstruction of war wounds of limbs// Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. -1997, Jul; 1 l(4):233-5.Chinese.

116. Lie В., Skjeie H. Torture-related injuries a medical challenge. Diagnosis and treatment of Falanga victims// Tidsskr Nor Laegeforen. -1996, Mar 30;116(9):1073-5.Norwegian.

117. Maxwell G.P., Hoopes J.E. Management of compound injuries of the lower extremity // Plast. Reconstr. Surg.- 1979. Feb.; 63(2): 176-85.

118. Nemec В., Santic V., Matovinovic D., Gulan G. War wounds to the foot//Mil.Med-2000.-Jan; 165(1): 18-20.

119. Newman P., Hugar D.W. Gunshot wounds of the foot: early management and patophysiology of projectile wounds // J. Foot Surg. 1984. -May-Jun.; 23(3):203-6.

120. Nikolic D., Jovanovic Z., Vulovic R., Mladenovic M. Primary surgical treatment of war injuries of the foot// Injury. 2000. - Apr; 31(3): 193-7.

121. Nuzzo J.J. Gunshot wounds of the foot // J. Foot Surg. 1976. -Summer; 15(2): 76-9.

122. Omer G.E. Jr., Pomerantz G.M. Initial management of severe open injuries and traumatic amputations of the foot// Arch. Surg. 1972. - Nov; 105 (5): 696 -8.

123. O'Sullivan S.T., O'Shaughnessy M., O'Connor T.P.Baron Larrey and cold injury during the campaigns of Napoleon // Ann Plast Surg. 1995, Apr; 34(4):446-9.

124. Owen Smith M.S. High velocity missile wounds. //L.: Edward Arnold LTD., 1981.

125. Peterson L. Amputations. // Surgery in World War II Orthopedic surgery in the zone of interior., Washington.- 1970, P. 849 864.

126. Pollak S. Morphology of bullet entrance wounds in palms and plantae // Z. Rechtsmed. 1980. - 86(l):41-7.

127. Reis N.D., Zinman C., Basser M.T., Shifrin L.Z., Rosen H. A Phylosophy of Limb Salvage in War: Use of the Fixateur Externe. // Military Medicine (USA)-1991.

128. Robotti E, Verna G, Fraccalvieri M, Bocchiotti MA. Distally based fasciocutaneous flaps: a versatile option for coverage of difficult war wounds of the foot and ankle// Plast. Reconstr. Surg.-1998,Apr; 101(4):1014-21.

129. Sampliner J., Vlastou C. Peripheral vascular trauma: a civilian experience. // Am. J. Surg.-1977- v. 43.- P. 438 444.

130. Sergi A.R., Acello A.N. . Gunshot wounds to the foot and ankle // Clin. Podiatr. Med. Surg. 1995. - Oct; 12(4):689 - 702.

131. Soldo S., Puntaric D., Petrovicki Z., Prgomet D. Injuries caused by antipersonnel mines in Croatian Army soldiers on the East Slavonia front during the 1991-1992 war in Croatia // Mil. Med.-1999.-Feb;164(2):141-4.

132. Thompson R. Complications of lower extremity amputations. // Orthop. Clin. North. Am. 1972. - v.3 - P. 323 - 338.

133. Weaver J. 3rd., Porter M.C. Surgical repair of the foot with muscle transposition. A case report// J. Am. Podiatr. Med. Assoc.- 1988. -May; 78 (5):254-8.

134. Tropet Y., Robert -Blandin A., Vichard P. Gunshot injuries of foot. Apropos of 5 cases // Ann. Chir. Plast. Esthet. 1988.; 33(1): 59-65.

135. Wertheimer В., Lovric Z., Candrlic K., Kovac В., Kuvezdic H. Foot injuries caused by anti-personnel mines // Mil Med. 1995, Apr; 160(4): 177-9.