Лечение и профилактика острого послеоперационного болевого синдрома у пациентов после краниотомии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.18, кандидат наук Имаев, Александр Александрович

• Имаев, Александр Александрович
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Имаев, Александр Александрович

Оглавление

Введение

Глава I. Обзор литературы

1.1. Острая боль после краниотомии

1.2. Лечение острой боли после краниотомии

1.2.1. Применение кодеина

1.2.2. Применение наркотических анальгетиков

1.2.3. Применение парацетамола

1.2.4. Применение нестероидных противовоспалительных средств

1.2.5. Применение местных анестетиков

1.3. Проблема объективизации боли

1.4. Предупреждение боли

1.5. Заключение 36 Глава II. Материал и методы исследования 37 II. 1. Клиническая характеристика обследованных больных 3 7 11.2. Методы исследования 41 Глава III. Результаты исследования 58 Обсуждение результатов 80 Выводы 87 Практические рекомендации 88 Список литературы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Лечение и профилактика острого послеоперационного болевого синдрома у пациентов после краниотомии»

Введение.

Проблема острой послеоперационной боли существует на протяжении всего периода существования хирургии и не теряет своей актуальности и в настоящее время. Боль - феномен многоплановый, который в обычных условиях сигнализирует организму о наличии опасных или повреждающих воздействий, позволяет при своевременном реагировании избежать их. В случае, когда боль достигает высокой интенсивности, становится продолжительной или хронической, повреждающим становится сам факт наличия боли. Некупированная боль приводит к запуску целого каскада различных патологических процессов в организме человека, преодолеть которые без специализированной медицинской помощи уже не представляется возможным. Обоснованная и выверенная терапия и, что более важно, профилактика острой боли, является важной задачей любой клиники, особенно той, где основным методом лечения является хирургическая операция.

Несмотря на то, что в последнее время в лечении острой послеоперационной боли (ПОБ) достигнуты определённые успехи, она до сих пор остаётся проблемой здравоохранения, требующей поиска своего решения [12, 24, 42, 88]. Лечение острой послеоперационной боли до сих пор зачастую проводится недостаточно эффективно и эта боль доставляет пациентам значительные неудобства, что приводит к развитию целого ряда вторичных осложнений [17, 47, 52]. Опрос, проведённый французской Дирекцией государственных больничных учреждений (Assistance Publique), показал, что 50% пациентов после операций испытывают очень сильную боль, а 20% хирургических пациентов испытывают боль в течение месяца после операции [12]. В конце двадцатого века в Великобритании при больницах были введены специальные бригады по борьбе с острой болью, исследователи результатов этого нововведения утверждают, что оно способствовало

достижению адекватного обезболивания пациентов [77]. БоНп 81 & а1 [32] в своём обзоре литературы проанализировали результаты работ, в которых послеоперационное обезболивание пациентов производилось тремя методами. Первый метод - внутримышечное введение наркотических и ненаркотических анальгетиков после жалоб пациента на боль. Второй - так называемая внутривенная пациент-контролируемая анальгезия (в/в ПКА), где использовался морфин внутривенно. Третий метод - эпидуральное введение местных анестетиков и наркотических анальгетиков. Авторы отметили, что, в среднем, по трём анализируемым методикам у 29,7% пациентов наблюдалась боль умеренной силы, а у 10,9% она была интенсивной [29]. В этом же обзоре авторы изучили вопрос угнетения дыхания и возникновения гипотензии при обезболивании пациента путём внутримышечного введения, АКП и эпидурального введения наркотических анальгетиков и сделали вывод, что при комбинации всех трёх методов, частота угнетения дыхания и гипотензия снижаются до 1% и 5% соответственно [29]. Множество работ посвящено риску развития побочных эффектов при использовании анальгетиков других фармакологических групп для преодоления острой послеоперационной боли. НПВС, например, обладают хорошим анальгетическим эффектом, но побочное действие этих препаратов (например, снижение агрегации тромбоцитов, нефротоксичность, гепатотоксичность, аллергические реакции и т.д.) может послужить противопоказанием для их использования после хирургических вмешательств у немалого числа пациентов [34, 57, 64].

Есть мнение, что острая боль при недостаточной анальгезии может переходить в хроническую [5, 10, 12, 14, 17, 21, 52, 68]. Доказано, что повреждение тканей в результате хирургического вмешательства запускает патофизиологические процессы в периферической и центральной нервной системе, которые могут привести

к хронизации боли [19, 21]. Показано существование связи между объемом хирургического вмешательства, острой послеоперационной болью и интенсивностью хронической послеоперационной боли [52]. Perkins FM and Kehlet Н в своей совместной работе отмечают, что значительная интенсивность боли в раннем послеоперационном периоде может быть предиктором возникновения хронической послеоперационной боли [66, 69].

Традиционно считалось, что пациенты после краниотомии не испытывают боли, однако последние исследования [26, 32, 69] подвергли это представление серьёзному сомнению, в результате чего возник вопрос об адекватности обезболивания таких больных. Результаты нескольких исследований свидетельствуют о том, что более 40% пациентов после краниотомии испытывали умеренную или сильную боль в первые сутки после операции [15]. Большинство пациентов отмечали боль в первые двое суток после нейрохирургического вмешательства, а у 32% пациентов болевые ощущения сохранялись и по истечении этого срока [24]. Подобные результаты были получены и в последующих работах, в результате чего всё больше исследователей склонялись к тому, что послеоперационная боль после краниотомии имеет намного большее значение, чем считалось прежде [27, 77, 78, 84]. С тех пор был проведен целый ряд исследований, посвященных разработке различных схем обезболивания пациентов после краниотомии, что, однако, не привело к разработке универсального протокола [16, 26, 32, 35, 51, 62, 72, 74, 77].

Опубликованы данные исследований по изучению причин неудовлетворительного обезболивания в послеоперационном периоде [45, 68, 89]. Из многих перечисленных в них причин лишь одна может быть квалифицирована как объективная, это трудность оценки боли. Остальные причины, которые снижают качество жизни пациента в послеоперационном периоде, могут быть преодолены в любой

хирургической клинике взвешенным администрированием в области медицинской деонтологии. К данной группе причин авторы отнесли такие проблемы как отсутствие мотивации, дефицит времени и недостаток знаний медицинского персонала, несоблюдение принципа многоуровневого лечения боли, организационные проблемы [51, 62, 68].

Каждая область хирургии (торакальная, абдоминальная, травматология и ортопедия, нейрохирургия и т.д.) имеет свои особенности. Исходя из этого, правомочно будет предположить, что терапия послеоперационной боли для каждой отрасли хирургии должна учитывать специфические особенности своей специальности при реализации подходов и принципов мультимодальной анальгезии -являющихся универсальными для решения данной проблемы во всех областях хирургии.

Цель исследования. Разработка оптимального метода обезболивания больных после краниотомии на основе рациональной реализации принципа мультимодальности терапии острой послеоперационной боли.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ эффективности традиционной аналгезии метамизолом, кетопрофеном и лорноксикамом, применяемыми по требованию, у нейрохирургических больных.

2. Выполнить сравнительную оценку превентивных схем анальгезии на основе лорноксикама и локорегиональной анестезии ропивакаином, а так же трансдермальной формы фентанила для профилактики и терапии послеоперационной боли после краниотомии.

3. Оценить преимущества и недостатки медикаментов разных фармакологических групп для терапии острой послеоперационной боли у нейрохирургических больных после краниотомии.

4. Оценить безопасность применения НПВС, применяемых по схеме, для терапии острого послеоперационного болевого синдрома у нейрохирургических больных после краниотомии.

5. Оценить безопасность применения трансдермального фентанила для терапии острой послеоперационной боли у пациентов с краниотомией.

6. Определить возможные пути для реализации принципа мультимодальности терапии острой послеоперационной боли для нейрохирургических пациентов после краниотомии.

7. Разработать эффективные и безопасные схемы профилактики и лечения острой послеоперационной боли после краниотомии для повседневного применения в нейрохирургической клинике.

Характеристика исследования. В рамках данного проспективного контролируемого исследования произведена оценка эффективности терапии послеоперационной боли у нейрохирургических больных лекарственными препаратами разных фармакологических групп. Создана действенная методика контроля уровня послеоперационного обезболивания у пациентов с краниотомией. В основу работы положен анализ 429 клинических наблюдений, которые по выбранному методу обезболивания были разделены на шесть исследуемых групп.

Две группы традиционного обезболивания метамизолом, кетопрофеном (1-ая группа) и лорноксикамом (2-ая группа) по требованию, когда препарат вводился только при жалобах пациента на боль. Две группы упреждающей анальгезии: 3-ая - на основе планового

введения лорноксикама; 4-ая - на основе регионарной блокады чувствительных нервов скальпа (по В.И. Салалыкину, 1977 г.).

Обезболивания пациентов 5-ой группы проводилось на основе трансдермальных форм фентанила. Терапия послеоперационной боли пациентов 6-ой группы состояла из трёх компонентов. Ведущими препаратами предложенной методики стали опиоиды и местные анестетики, вспомогательными и резервными - НПВС. Основная часть предложенной комбинированной схемы анальгезии начинается ещё до хирургического разреза силами анестезиологической и хирургической бригады, обеспечивая высокий уровень обезболивания в послеоперационном периоде при безопасной фармакологической нагрузке и невысоких рисках проявления побочных эффектов применяемых препаратов. Для проверки безопасности применяемых препаратов были созданы две отдельные группы.

Одна группа посвящена изучению влияния НПВС в послеоперационном периоде на систему гемостаза. Вторая группа создана для выявления возможной депрессии дыхания пациентов, у которых использовался для обезболивания дюрогезик.

Научная новизна.

Впервые в отечественной практике проводилось исследование динамики послеоперационного болевого синдрома у пациентов с краниотомией на протяжении трёх суток.

Изучены эффекты и обоснован алгоритм применения лекарственных средств из разных фармакологических групп.

Впервые сформирована и применена на практике мультимодальная схема терапии послеоперационного болевого синдрома у нейрохирургических больных, включающая нестероидные противовоспалительные средства, наркотические анальгетики в виде TTC и местные анестетики.

Практическая значимость.

Выполненное исследование позволяет рекомендовать рабочий алгоритм терапии и профилактики острой послеоперационной боли у пациентов с краниотомией для использования его в нейрохирургической клинике.

Предложенные алгоритмы терапии и профилактики острого послеоперационного болевого синдрома у пациентов после краниотомии достоверно снижают уровень послеоперационной боли, что позволяет снизить риск развития осложнений, связанных с некупированной острой болью.

Алгоритм проведения терапии и профилактики острой послеоперационной боли у пациентов после краниотомии проведение всех болезненных процедур в интраоперационный период, что позволяет повысить качество жизни пациентов нейрохирургического профиля, и снизить нагрузку на медицинский персонал реанимационного и нейрохирургического отделений.

Основные положения, выносимые на защиту:

- разработаны требования к методике контроля уровня острой послеоперационной боли у пациентов после краниотомии, позволяющие оценить эффективность применения анальгетиков разных фармакологических групп и способов введения препаратов;

- выявлены факторы, влияющие на качество жизни пациента, перенёсшего краниотомию, в раннем послеоперационном периоде;

- определена взаимосвязь соответствия качества послеоперационного обезболивания от этапа применения, выбора анальгетика и определения пути введения фармакологического средства;

- выделены и обоснованы этапы применения анальгетиков разных фармакологических групп для обеспечения хорошего послеоперационного обезболивания при возможности достоверного неврологического контроля в раннем послеоперационном периоде;

- дополнен арсенал средств, применяемых для лечения острой послеоперационной боли у пациентов после краниотомии, фентанилом, доставляемым через неповреждённые кожные покровы;

- выявлена целесообразность введения схемы послеоперационного обезболивания, включающую в себя: 1) использование трансдермального фентанила заблаговременно (минимум за 12 часов) до начала хирургического этапа, 2) проведение локорегиональной и местной анестезии, соответствующей выбранному оперативному доступу до хирургического разреза, 3) применение нестероидных противовоспалительных средств на этапе индукции общей анестезии.

Реализация результатов работы.

Полученные в результате проведенной работы данные позволили внедрить в повседневную практику НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН алгоритм терапии и профилактики послеоперационной боли.

Апробация работы.

Результаты проведённой работы доложены на VIII сессии московского научного общества анестезиологов и реаниматологов (МНОАР) 6 апреля 2007 года в г. Голицыно Московской области; на съезде европейской ассоциации анестезиологов ESA в Копенгагене 2 июня 2008 года; на съезде европейской ассоциации анестезиологов ESA в Милане 7 июня 2009 года; на научно-практической конференции НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН, посвященной проблеме послеоперационного обезболивания 15 февраля 2013 года; на сессии Ученого совета НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН 16 марта 2012 года, на заседании МНОАР 17 апреля 2012 года; на расширенном заседании проблемной комиссии «Хирургия основания

черепа» ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко» РАМН 17.01.2014 года.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ: 5 статей в медицинских периодических изданиях (в том числе 3 - в российских рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК для публикаций научных результатов, и 1 - в международном тематическом журнале "European Journal of Anesthesiology"), а также 4 тезисов в материалах отечественных и зарубежных конференций.

Глава I.

Проблема острой послеоперационной боли у нейрохирургических больных после интракраниальных вмешательств.

1.1. Острая боль после краниотомии.

Традиционно считалось, что краниотомия - менее болезненная операция, чем другие хирургические вмешательства [23, 29, 36, 88]. Это мнение основывалось на том, что вмешательство на веществе мозга само по себе безболезненно, так как оно не содержит болевых рецепторов. Подвижность мягких тканей головы не столь выражена, как у грудной клетки или брюшной стенки. Отсюда следует, что боль от натяжения прилегающих к ране тканей при движении или дыхании, как при торакальных и абдоминальных доступах, будет значительно сильнее, чем, например, при супратенториальных и полушарных доступах. Учитывая развитие и совершенствование нейрохирургической техники в области хирургических доступов, особенно при доступах к основанию черепа, в крылонёбную ямку, в мосто-мозжечковый угол, когда при доступе затрагивается внушительный мышечный массив, можно говорить о сопоставимости интенсивности послеоперационного болевого синдрома у нейрохирургических больных с таковой у торакальных и абдоминальных больных. Именно поэтому до настоящего времени существует немного исследований, посвящённых регистрации и оценке интенсивности послеоперационной боли у нейрохирургических пациентов. Однако в подавляющем большинстве опубликованных на сегодняшний день работ «безболезненность» краниотомии справедливо подвергается сомнению [35, 78].

Одним из важнейших этапов любого интракраниального нейрохирургического вмешательства является вскрытие полости черепа — краниотомия. Для проведения оперативных вмешательств на различных отделах головного мозга разработаны специальные стандартные

хирургические доступы, которые условно могут быть разделены на конвекситальные (краниотомия в пределах свода черепа) и базальные (технически более сложные доступы к структурам основания черепа -субфронтальный, птериональный, орбитозигоматический, подвисочный, ретросигмовидный, субокципитальный и другие). Относительно внутричерепных пространств, все краниотомии также можно разделить на 3 группы: супратенториальные, инфратенториальные и редко используемые комбинированные. Основное отличие конвекситальных доступов от базальных в рамках исследуемой проблемы связано с принципами диссекции мягких тканей и резекции костных структур основания черепа. В этом отношении конвекситальные доступы являются более простыми и менее травматичными по отношению к тканям, поскольку доступ затрагивает такие структуры, как кожа, апоневроз, надкостница, кость. Базальные доступы, как правило, сопряжены с многоэтапной послойной диссекцией фасций и мышц (височная область, шейно-затылочная область) и резекцией кости для увеличения угла хирургического действия. Из этого логически вытекает более трудоемкое послойное закрытие раны от пластики дефекта основания черепа (герметизация субдурального пространства) до восстановления структурно-функциональной целостности мягкотканного покрова (сохранение функции мышц, минимизация послеоперационного косметического дефекта).

Результаты исследований разных авторов, посвященных оценке послеоперационной боли после больших интракраниальных вмешательств, сильно различаются. Умеренную или сильную боль отмечали в первые 24 часа после операции, по разным данным, от 41% до 84% пациентов [58, 78, 79, 84]. Подобные результаты позволяют предположить, что послеоперационная боль после краниотомии имеет намного большее значение, чем считалось до этого [30, 87, 88]. Бе

ВепесШЙБ в е1 а1. в своём исследовании показали, что у таких пациентов послеоперационная боль наблюдается намного чаще, чем предполагалось ранее [29]. У двух третей пациентов боль можно было расценить как умеренную или интенсивную (более 4 баллов по ВАШ). Наиболее часто боль наблюдалась в первые 48 часов после хирургического вмешательства, а у 32% пациентов болевые ощущения сохранялись и по истечении этого срока.

Только в одном исследовании другие авторы пришли к противоположным выводам [36]. В крупном ретроспективном исследовании они продемонстрировали, что после краниотомии интенсивность боли была ниже, а потребление анальгетиков значительно меньше, чем после вмешательства в краниофациальной зоне или после спинальных операций. Более того, оценка боли по 11 -балльной шкале (от О до 10 баллов) пациентами, в среднем, не превышала одного балла. Однако ценность этих данных весьма сомнительна, так как эти результаты были получены менее чем через 2 часа после операции и далее не анализировались. Так же следует отметить, что в этом исследовании были применены высокие дозы фентанила во время операции.

Несмотря на то, что боль после краниотомии менее интенсивная, чем при других оперативных вмешательствах, на сегодняшний день всё больше исследователей сходится в том, что терапия послеоперационной боли, по меньшей мере у части этих пациентов, остаётся неадекватной [23, 29, 78].

Пациенты, подвергшиеся краниотомии, обычно описывают послеоперационную боль как пульсирующую или раскалывающую, что по описанию похоже на головную боль напряжения. Реже боль носит продолжительный характер и не изменяется с течением времени. Среди

факторов, влияющих на интенсивность боли после внутричерепных вмешательств, разные авторы отмечают пол, возраст [78], место хирургического вмешательства или хирургический доступ [52, 81]. Послеоперационная боль может оказывать значительное влияние на восстановление пациента после внутричерепного вмешательства [56]. Чаще наличие послеоперационной боли отмечали женщины и пациенты молодого возраста [100]. Уровень послеоперационной боли при движении головы в первый день после операции с доступом к основанию задней черепной ямки снижается с возрастом; чем больше возраст, тем выше порог чувствительности к физической боли (по данным авторов, в среднем, по - 0,18 балла по ВАШ на каждый год жизни) [100].

Gee JR et al. [36] сделали попытку оценить влияние уже существующей патологии, например, наличия головной боли перед операцией, на величину послеоперационной боли. Они исследовали пациентов, которым проводилась краниотомия по поводу опухоли мозга, фармакорезистентной эпилепсии или внутричерепного кровоизлияния. Примерно половина пациентов не отмечала головной боли перед операцией, однако 20% из них сообщали о появлении после операции головной боли значительной интенсивности. Любопытен тот факт, что большинству из этих 20% пациентов оперативное вмешательство проводилось по поводу фармакорезистентной эпилепсии, и значимой дооперационной головной боли у них не было. В результате проведённой работы авторы сделали заключение, что в течение двух дней после операции головная боль характеризуется сочетанием головной боли напряжения и ощущения повреждения в месте разреза. Природа головной боли, по мнению исследователей, в данном случае сходна с посттравматической.

Pfund Z et al. [75] также проанализировали частоту пред- и послеоперационной боли у нейрохирургических пациентов,

подвергшихся интракраниальному вмешательству. Головные боли чаще наблюдались у пациентов с метастазами в головной мозг, астроцитомами и опухолями, расположенными в инфратенориальной области или в боковых желудочках. Авторы отмечают, что хроническая головная боль после операции не обязательно является проявлением возобновления опухолевого процесса. Это позволяет предположить, что причиной хронической головной боли могла быть непосредственно хирургическая травма.

Есть данные, что интенсивность послеоперационной боли после краниотомии зависит от хирургического доступа. Операции на основании черепа, например, удаление опухолей задней черепной ямки, связаны с развитием интенсивной послеоперационной боли. Ууауап N [93] продемонстрировал, что 42% пациентов, ожидающих операцию по удалению невриномы слухового нерва либо не испытывают боль вовсе, либо испытывают незначительную головную боль перед хирургическим вмешательством. После операции 75% пациентов отмечали появление боли. Постепенное усиление боли с течением времени наблюдалось у 32% пациентов.

Таким образом, интенсивные послеоперационные боли у пациентов, перенесших краниотомию, могут быть явлением, встречающимся весьма часто, а отсутствие должной терапии может привести к серьёзным осложнениям послеоперационного периода. Уровень интенсивности послеоперационной боли у пациентов в нейрохирургической клинике может быть сопоставим с пациентами других хирургических клиник, таких как торакальная или абдоминальная.

1.2. Лечение острой боли после краниотомии.

В 1995 г. 97% членов Консультативной комиссии Общества нейроанестезиологов Великобритании и Ирландии рекомендовали внутримышечное введение кодеина в качестве послеоперационного обезболивания у нейрохирургических больных [86]. Однако более половины из них отмечали при этом, что данная схема лечения не обеспечивает адекватного обезболивания. Несмотря на это, только 3% из них заявили, что будут придерживаться схем обезболивания другими опиоидами. Впоследствии ещё несколько авторов поддержали мнение о необходимости пересмотра принципов лечения острой боли после краниотомии в пользу использования комбинированной терапии, включающей препараты из трёх фармакологических групп: предварительную инфильтрационную анестезию скальпа, последующее применение НПВС и опиоидов под «контролем» пациента (АКП) [17, 29, 35, 38, 58, 70, 78, 83, 86].

1.2.1. Применение кодеина. Для обезболивания у пациентов после краниотомии, не нуждающихся в искусственной вентиляции лёгких, за рубежом традиционно используется сочетание приёма кодеина внутрь с внутримышечным или ректальным его введением в дозе 30-40 мг каждые 4 часа. Кодеин считался препаратом выбора для обезболивания такого рода пациентов в связи с менее выраженной респираторной депрессией и миозом при его использовании по сравнению с морфином [25, 57]. При этом было обнаружено, что прием 1 г парацетамола через каждые 6 часов усиливает анальгетический эффект кодеина [25]. После всасывания до 15% кодеина деметилируется цитохромом Р450 с образованием морфина. Различные клинические эффекты кодеина связаны со значительной вариабельностью гена Р450. Так, у тех пациентов, у которых ген Р450 содержит инактивирующие мутации, плохо метаболизируется ряд лекарственных препаратов, в том числе и кодеин.

Недавно рациональность применения кодеина была подвергнута серьёзному сомнению [98]. Stoneham MD и Walters FJ [78, 86, 87] в целой серии работ показали неадекватность обезболивания кодеином и предложили анальгезию морфином, контролируемую пациентом (АКП) в качестве альтернативы. В небольших рандомизированных контролируемых исследованиях было показано, что введение морфина (как фиксированное назначениями врача [38], так и регулируемое самим пациентом [86]) более эффективно для преодоления острой послеоперационной боли у нейрохирургических больных, подвергшихся интракраниальному вмешательству, чем применение кодеина. В связи с этим последнее время после краниотомии стали применяться многокомпонентные схемы обезболивания, включающие морфин, подобные тем, что используются при других видах оперативных вмешательств.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Имаев, Александр Александрович, 2014 год

Список литературы.

1. Ксефокам (лорноксикам). Новый обезболивающий противовоспалительный препарат. Монография по продукту. — М., 1998.

2. Добродеев A.C., Салалыкин В.И., Тенедиева В.Д. и соавт. Локорегионарная анестезия как анальгетический компонент анестезиологического обеспечения нейрохирургических вмешательств на головном мозге // Анестезиология и Реаниматология. - 2005. - № 3. - стр. 4-8.

3. Имаев A.A., Долматова Е.В., Лубнин А.Ю. Сравнительная оценка эффективности упреждающей анальгезии ксефокамом, ропивакаином и трансдермальной терапевтической системой дюрогезик у больных после краниотомии. Анестезиология и реаниматология, 2010. - N 4.-С.15-19.

4. Майский В.В. Фармакология: Учебное пособие. — Москва.: «Геотар-Мед»,2003. — 405 с.

5. Овечкин А. М., Карпов И. А., Люосев С. В. Послеоперационное обезболивание в абдоминальной хирургии: новый взгляд на старую проблему. // Анестезиол. и реаниматол.- 2003, № 5. - С. 45-50.

6. Осипова Н. А., Петрова В. В., Вересаев В. А. и др. Профилактическая аналгезия новое направление в анестезиологии. Рождение и развитие идеи в работах коллектива МНИОИ им. П.А. Герцена. // Анестезиол. и реаниматол. — 1999. — V. 6. — С. 13—18.

7. Осипова H.A. Антиноцицептивные компоненты общей анестезии и послеоперацион ной аналгезии.//Анестезиол. и реаниматол. —

1998. — №5.-С. 11-15.

8. Осипова H.A., Береснев В.А., Ветшева М.С., Долгополова Т.В. Кетопрофен (кетонал) средство профилактики и лечения

послеоперационной боли. // Анестезиол. и реаниматол. — 1999. — № 6. —С. 71-74.

9. Петрова В. В., Осипова Н. А., Береснев В. А. и др. Лорноксикам (лорноксикам) как средство профилактики и лечения послеоперационного болевого синдрома среди других НПВП.//Анестезиол. и реаниматол. - 2005, №5. - С. 39-43.

10. Салалыкин В.И., Местное обезболивание / Нейроанестезиология, Под редакцией А.З. Маневича и В.И. Салалыкина, Москва: "Медицина", 1977.-р. 120-129.

П.Свиридов С. В., Буткевич А. Ц., Рычкова С. В. и др. Выбор компонентов и методов послеоперационного обезболивания после обширных абдоминальных операций.//Анестезиол. и реаниматол.— 2003, №5.-С. 50-55.

12. Apfelbaum JL, Chen С, Mehta SS et al. Postoperative pain experience: results from a national survey suggest postoperative pain continues to be undermanaged.//Anesth. Analg. - 2003,V. 97. - P. 534-540

13. Arslan M, Tuncer B, Babacan A et al. Postoperative analgesic effects of lornoxicam after thyroidectomy: a placebo controlled randomized study.//Agri. -2006, V.18 -P. 27-33.

14. Ayoub C. , Girard F., Boudreault D. et al. A Comparison Between Scalp Nerve Block and Morphine for Transitional Analgesia After Remifentanil-Based Anesthesia in Neurosurgery// Anest. Analg.-2006, V.103 - P. 12371240.

15. Bala I, Gupta B, Bhardwaj N, et al. Effect of scalp bloc on postoperative pain relief in craniotomy patients.// Anaesth Intensive Care 2006; 34: 224227.

16. Biswas B, Bithal P. Preincision 0.25% bupivacaine scalp infiltration and postcraniotomy pain: a randomized double-blind, placebo-controlled study.//J. Neurosurg. Anesthesiol.- 2003, V.15. - P. 234-239.

17. Bloomfield E, Schubert A, Secic M, et al. The influence of scalp infiltration with bupivacaine on hemodynamics and postoperative pain in adult patients undergoing craniotomy.//Anesth. Analg. - 1998, V. 87. - P. 579-582.

18. Bona L., Pollavini S., Monza G. Controlled trial of two nonsteroidal antiinflammatory drugs in postoperative pain relief: a 12-hour evaluation.//Clin. Ther. - 1985, V.7 - P. 474- 479.

19. Bonica JJ. In: Wilkins WA. (eds.) The Management of Pain, 3rd edn. Philadelphia: Lippincott, 2001 - P. 1805-31; 1842-7.

20. Budsberg SC, Cross AR, Quandt JE et al. Evaluation of intravenous administration of meloxicam for perioperative pain management following stifle joint surgery in dogs.//Am. J. Vet. Res. - 2002, V. 63- P. 1557-1563.

21. Chelly JE, Grass J, Houseman TW, Minkowitz H, Pue A. The safety and efficacy of a fentanyl patient-controlled transdermal system for acute Transdermal drug delivery postoperative analgesia: a multicenter, placebo-controlled trial.// Anesth Analg 2004; 98: 427-33

22. Collis R., Bradner B., Bromley L.M. et al. Is there any clinical advantage of increasing the pre-emptive dose of morphine or combining pre-incisional with postoperative morphine administration?//Br. J. Anaesth.-1995,V. 74.-P. 396-399.

23. Conway C. Neurological Anaesthesia In: Churchill Davidson HC, ed. - a Practice of Anaesthesia, 5th edn. London: Lloyd Luke.: 1984. - P. 765792

24. Cousins MJ, Power I, Smith G. Pain—a persistent problem.//Reg. Analg. Pain Med. - 2000, V.25. - P. 6-21.

25. Cunliffe M. Codeine phosphate in children: time for reevaluation?//Br. J. Anaesth. - 2001, V. 86. - P. 329—331.

26. Dahl JB., Moiniche S. Pre-emptive analgesia.//Br. Med. Bull.- 2004, V. 71.-P. 13-27.

27. Dahl JL, Gordon D, Ward S., et al. Institutionalizing pain management: The post-operative pain management quality improvement project.//J. Pain. -2003, V. 4. - P. 361-371.

28. Davies HTO, Crombie IK, Maerae WA, et al. Pain clinic patients in northern Britain.// Pain Clin 1992; 5: 192-35.

29. De Benedittis G, Lorenzetti A. Spagnoli D., et al Postoperative pain in neurosurgery: a pilot study in brain surgery .//Neurosurgery. - 1996,V. 38. P. 466-470.

30. De Gray LC., Matta BF. Acute and chronic pain following craniotomy : a review.//Anaesthesia - 2005, V. 60. - P. 693- 704.

31. De Witte J, Schoenmaekers B, Sessler D, Deloof T. The analgesic efficacy of tramadol is impaired by concurrent administration of ondansetron.//Anesth. Analg. - 2001, V. 92. - P. 1319-1321.

32. Dolin SJ, Cashman JN, Bland JM. Effectiveness of acute postoperativepain management: I. Evidence from published data.//Br. J. Anaesth. - 2002, V.89. - P. 409^123.

33. Dolmatova EV, Imaev AA, Lubnin AY. "Scheduled" dosing of lornoxicam provides analgesia superior to that provided by "on request" dosing following craniotomy.// Eur J Anaesthesiol - 2009, V - 26, P. 633635.

34. Doyle E., Bowler GMR. Pre-emptive effect of multimodal analgesia in thoracic surgery.//Br. J. Anaesth. - 1998, V. 80. - P. 147 - 151

35. Dunbar PJ, Visco E, Lam AM. Craniotomy procedures are associated with less analgesic requirements than other surgical procedures.//Anesth. Analg.. - 1999, V. 88.-P. 335-340.

36. Gee JR., Ishaq Y., Vijayan N. Lost craniotomy headache.//Headache. -2003, V. 43.-P. 270-278.

37. Gillis JC, Brogden RN. Ketorolac. A reappraisal of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties and therapeutic use in pain management.//Drugs. - 1997, V.53. P. 139-188.

38. Goldsack C, Scuplak S, Smith M. A double-blind comparison of codeine and morphine for postoperative analgesia following intracranial surgeiy.//Anaesthesia. - 1996, V. 51. - P. 1029-1032.

39. Gong ZY., Ye TH., Qin XT. et al. Patient-controlled analgesia with lornoxicam in patients undergoing gynecological surgery.// Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao.- 2001, V. 23. - P. 472-475(Abstract).

40. Gottschalk A., Berkow LC. Stevens RD et al. Prospective evaluation of pain and analgesic use following major elective intracranial surgery .//J. Neurosurg. - 2007, V. 106.- P. 210-216.

41. Guilfoyle M, Helmy A, Duane D, and Hutchinson P. Regional Scalp Block for Postcraniotomy Analgesia: A Systematic Review and Meta-Analysis.// Anesth.- Analg. -2013. V.116. - P. 1093-1102.

42. Huang N, Cunningham F, Laurito CE, et al. Can we do better with postoperative pain management?// Am. J. Surg. 2001;V.182.-P.440-48.

43. Hummel P and van Dijk M. Pain assessment: current status and challenges.//Semin. Fetal. Neonatal. Med. - 2006, V. 11. - P. 237-245.

44. Ilias W., Jansen M. Pain control after hysterectomy: an observer-blind, randomised trial of lornoxicam versus tramadol.//Br. J. Clin. Pract. - 1996, V. 50-P. 197-202.

45. Jeffrey H, Charlton P, Mellor D, et al. Analgesia after intracranial surgery: a double-blind, prospective comparison of codeine and tramadol.//Br. J. Anaesth. - 1999, V. 83. - P.245-249.

46. Joyce BA, Keck JF, and Gerkensmeyer J. Evaluation of pain management interventions for neonatal circumcision pain.// J. Pediatr. Health Care. -2001, V. 15.-P. 105-114.

47. Kahn L, Alderfer R, Graham D. Seizures reported with tramadol.//JAMA. - 1997, V.278. — P. 1661.

48. Karamanlioglu B, Turan A, Memis D et al. Infiltration with ropivacaine plus lornoxicam reduces postoperative pain and opioid consumption.//Can. J. Anesth.- 2005, V. 52. - P. 1047 - 1053.

49. Katz J, Kavanagh BP, Sandler AN. Et al. Pre-emptive analgesia. Cliinical evidence of neuroplasticity contributing to postoperative pain.//Anesthesiology. - 1992, V. 77. - P. 439-446.

50. Kavanagh B.P., Katz J., Sandler A.N. Pain control after thoracic surgery. A review of current techniques.//Anesthesiology. - 1994, V.81. - P. 737759.

51. Klopfenstein CE Herrmann ER, Mamie C Pain intensity and pain relief after surgery. A comparison between patients' reported assessments and nurses' and physicians' observations.//Acta Anaesthesiol Scand 2000; V.44.-P. 58-62.

52. Koperer H., Deinsberger W., Jodicke A. et al. Postoperative headache after the lateral suboccipital approach: craniotomy versus craniectomy .//Minim. Invasive Neurosurg. - 1999, V. 42 - P. 175-178.

53. Kullich W., Klein G. Die ausschuttung der korperreigenen opiatpeptide dynorphin und SS-endorphin unter dem einfluss des nicht-steroidalen antirheumatikums lornoxicam iv. // Aktuel. Reumatol. - 1992. - V. 17. -P. 128-132.

54. Laulin JP, Maurette P, Corcuff JB, Rivat C, Chauvin M, Simonnet G. The role of ketamine in preventing fentanyl-induced hyperalgesia and subsequent acute morphine tolerance.// Anesth Analg. - 2002, V.94 — P.1263-1269.

55. Law-Koune J-D., Szekely B., Fermanian C. et al. Scalp Infiltration with Bupivacaine Plus Epinephrine or Plain Ropivacaine Reduces Postoperative Pain After Supratentorial Craniotomy// J Neurosurg Anesthesiol.-2005, V 17-P. 139-143.

56. Leslie K., Troedel S., Irwin K. et al. Quality of recovery from anesthesia in neurosurgical patients.//Anesthesiologe - 2003,V. 99. - P. 1158-1165.

57. MacEwan A. Sigston LE. Andrews KA. A comparison of rectal and intramuscular codeine phosphate in children following neurosurgery.//Paediatric Anaesthesia. -2000, V. 10.-P. 189-193.

58. MacKersie A. Anesthesia for Pediatric Surgery.// In: Walters. Stuart Ingram, Jenkinson eds.. Anaesthesia and Intensive Care for the Neurosurgical Patient. 2nd edn. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1993.- P. 345-372

59. Macrae WA. Chronic pain after surgery.//Br. J. Anaesth. - 2001, V.87 -P. 88-98

60. Mamdami M., Juurlink DN, Lee DS et al. Cyclo-oxygenase-2 inhibitors versus non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs and congestive heart failure outcomes in eldry patients: a population-based cohort study .//Lancet - 2004, V.363. - P. 1751-1756.

61. McCrory CR, Lindahl SG: Cyclooxygenase inhibition for postoperative analgesia.//Anesth. Analg. - 2002, V. 25. - p. 169-176.

62. Meissner W, Ullrich K, Zwacka S. Qualiti management In postoperative pain therapy. //Anasthesist 2001;V.50 - P. 661-70.

63. Melzack R., Wall P. Handbook of pain management. Churchill Livingstone, New York - 2003.

64. Merry A, Power I. Perioperative NSAIDs: towards greater safety .//Pain Rev.- 1995, V. 2-P. 268-291.

65. Mom T, Bazin J-E, Commun F et al. Assessment of Postoperative Pain After Laryngeal Surgery for Cancer.//Arch Otolaryngol Head Neck Surg. -1998, V. 124.-P. 794.

66. Montgomery SA, Asberg M: A new depression scale designed to be sensitive to change. Br. J. Psych. - 1979, V. 134 - P.382-389.

67. Nguyen A, Girard F, Boudreault D, et al. Scalp nerve blocks decrease the severity of pain after craniotomy .//Anesth. Analg. - 2001, V. 93. P. 12721276.

68. Nolli M, Apolone G, Nicosia F. Postoperative analgesia in Italy. National survey on the anaesthetists beliefs, opinions, behaviour and techniques in postoperative pain control in Italy. //Acta Anaesthesiol Scand 1997.V.41-P. 573-80.

69. Packard KC, Ham LP. Pathogenesis of posttraumatic headache and migraine: a common headache pathway .//Headache. - 1997, V. 37. - P. 142-52.

70. Palmer JD., Sparrow OC, Ianotti F. Postoperative haematoma: a five-year survey and identification of avoidable risk factors .//Neurosurgery. -1994, V. 35.-P. 1061-1065

71. Pang W, Mok M, Lin C, et al. Comparison of patient-controlled analgesia (PCA) with tramadol or morphine.//Can. J. Anaesth. - 1999 - V. 46. - P. 1030-1035.

72. Papadima A., Lagoudianakis EE., Antonakis PT. et al. Parecoxib vs. lornoxicam in the treatment of postoperative pain after laparoscopic cholecystectomy: a prospective randomized placebo-controlled trial.//Eur. J. Anaesthesiol. - 2007, V.24. - P. 154-8.

73. Parke TJ., Lowson SM., Uncles DR. et al. Pre-emptive versus postsurgical administration of ketorolac for hysterectomy.//Eur. J. Anaesthesiol. - 1995, V.12-P. 549-553.

74. Perkins FM, Kehlet H. Chronic pain as an outcome of surgery—a review of predictive factors.//Anesthesiology. - 2000, V. 93.- P. 1123-1133

75. Pfund Z. Szapary L, Jaszberenyi O et al. Headache in intracranial tumours.//Cephalgia. - 1999, V. 19. - P. 787 -790.

76. Portenoy RK, Lesage P. Management of cancer pain.// Lancet 1999;353: 1965-1700.

77. Powell AE, Davies HTO, Bannister J, Macrae WA. Rhetoric and reality on acute pain services in the UK: a national postal questionnaire survey .//Br. J. Anaesth. - 2004, V. 92.- P. 689-693.

78. Quiney NF, Cooper R. Stoneham MD., et al. Pain after craniotomy. A tune for reappraisal?//Br. J. Neurosurg.. - 1996, V.10. - P. 295-299.

79. Rahimi SY, Vender JR, Macomson SD, et al. Postoperative pain management after craniotomy: evaluation and cost analysis.// Neurosurgery 2006; 59: 852-857.

80. Rosenow DE, Albrechtsen M, and Stolke D A comparison of patient-controlled analgesia with lornoxicam versus morphine in patients undergoing lumbar disk surgery.//Anesth. Analg. - 1998, V.86. - P. 1045.

81. Schessel DA, Nedzelski JM., Rowed D. et al. Pain after surgery for acoustic neuroma.//Otolaryngol Head Neck Surg - 1992, V. 107.- P. 424429.

82. Schug SA. When acute pain becomes chronic pain - is it here that 'preemptive analgesia' really plays a role?//Internat. J. Acute Pain Management 1999, V. 2.- P. 110—114.

83. Scott Jellish W. Murdoch J, Leonetti JP. Peri-operative management of complex skull base surgery .//Neurosurgical Focus. - 2002, - V. 12.

84. Smyth M, Banks J, Tubbs R, et al. Efficacy of scheduled nonnarcotic analgesic medications in children after suboccipital craniectomy.//.!. Neurosurg (Pediatrics). -2004, - V. 100. - P. 183-186.

85. Solomon DH, Scheeweiss S., Glynn RJ et al. Relationship between selective cyclooxygenase-2 inhibitor and acute myocardial infarction in older adults.//Circulation. - 2004, V.109. - P. 2068-2073.

86. Stoneham M, Cooper R, Quiney N, et al. Pain following craniotomy: a preliminary study comparing PCA morphine with intramuscular codeine phosphate.// Anaesthesia. - 1996, V. 51. - P. 1176-1178.

87. Stoneham MD Walters FJ. Post-operative analgesia for craniotomy patients: current attitudes among neuroanaes-thetists.//Eur. J. of Anaesth. - 1995, V. 12. P. 571-575.

88. Talke PO., Gelb AW., Postcraniotomy pain remains a real headache! //Eur. J. Anesthesiol. - 2005, V. 22. - P. 325- 327.

89. Tanskanen P, Kytta J, Randell T. Patient-controlled analgesia with oxycodone in the treatment of postcraniotomy pain.//Acta. Anaesthesiol. Scand. - 1999, V. 43. -P.42-45.

90. Trampitsch E, Pipam W, Moertl M et al Preemptive randomized, doubleblind study with lornoxicam in gynecological surgery.//Schmerz.- 2003, V.17. - P. 4-10.

91. Unlugenc H., Ozalevli M., Gunes Y. et al. Pre-emptive analgesic efficacy of tramadol compared with morphine after major abdominal surgery.//Br. J. Anaesth.- 2003, V. 91 - P.209 - 213.

92. Verchere E, Grenier B, Mesli A, et al. Postoperative pain management after supratentorial craniotomy.//!. Neurosurg. Anesth. - 2002, V.14. - P. 96-101.

93. Vijayan N. Postoperative headache in acoustic neuroma.//Headache. -1995, V. 2.-P. 98-100.

94. Visalyaputra S, Sanansilp V, Pechpaisit N et al. Postoperative analgesic effects of intravenous lornoxicam and morphine with pre-emtive ropivacaine skin infiltration and preperitoneal instillation after transabdominal hysterectomy.//J. Med. Assoc. Thai. - 2002, V.85 Suppl 3. -P. 1010-1016.

95. Wall PD The prevention of postoperative pain.// Pain. - 1988, V. 33. - P 289-290.

96. Wang ZY., Wang CQ., Yang JJ. Et al. Which has the least immunity depression during postoperative analgesia—morphine, tramadol, or tramadol with lornoxicam?//Clin. Chim. Acta. - 2006, V.369. - P. 40-45.

97. Wilder-Smith OHG, Tassonvi EC. Ben JP, et al. Quantitative sensory resting and human surgery: cheers of analgesic management on postoperative neuroplasticity.// Anesthesiology. - 2003, V.98. - P. 12141222.

98. Williams DG, Hatch DJ, Howard RF. Codeine phosphate in paediatric medicine.// Br. J. Anaesth. - 2001, V. 86. P. 413-421.

/100 Si/

99. Wilson RJ, Leith S. , Jackson IJ et al. Pre-emptive analgesia from intravenous administration of opioids. No effect with alfentanil.//Anaesthesia. - 1994, V. 49 - P 591-593.

100. Woodrow KM. Friedman GD, Siegelaub AB et al Pain tolerance: differences according to age, sex and race.//Psychosomatic Medicine. -1972, V. 34- P. 548-556.

101. Zierz J and Wintzer HJ Acute pain in the horse and one possibility for its objective evaluation.//Tierarztl. Prax. - 1996, V.24 - P. 108-112.

102. Zigmond, A. S.; Snaith, R. P. The Hospital Anxiety and Depression.// Scale Acta Psychiatrica Scandinavica. - 1983, V. 67- P. 361-370.