Малоинвазивные хирургические технологии в комплексном лечении панкреонекроза тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Хубиев, Марат Баширович

• Хубиев, Марат Баширович
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Хубиев, Марат Баширович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА

1.1. 1.2.

1.5.

ГЛАВА

ГЛАВА

ГЛАВА

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПАНКРЕОНЕКРОЗА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Этиопатогенетические аспекты развития некротических форм острого панкреатита Осложнения острого панкреатита со стороны других органов и систем

Диагностика панкреонекроза

Консервативное лечение больных некротическим панкреатитом

Хирургическое лечение панкреонекроза МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика материала клинических наблюдений

Лабораторные методы исследования Инструментальные методы исследования Определение степени тяжести эндогенной интоксикации

Метод статистической обработки результатов исследования

СИМПТОМАТОЛОГИЯ И ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА

Клиническая симптоматика

Лабораторная диагностика и бактериологические исследования

Ультразвуковая диагностика Лапароскопическая диагностика Компьютерная диагностика Диагностика панкреонекроза методом ЭРПХГ

КОМПЛЕКСНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ДЕСТРУКТИВНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ

Хирургическое лечение больных панкреонекрозом в контрольной группе

4.2. Хирургическое лечение больных панкреонекрозом в 105 основной группе

ГЛАВА 5 ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ВЫВОДЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Малоинвазивные хирургические технологии в комплексном лечении панкреонекроза»

Актуальность проблемы. Острый панкреатит в структуре острых заболеваний органов брюшной полости по частоте занимает третье место после острого аппендицита и холецистита [83,97,101].

Лечение больных с деструктивными формами острого панкреатита остается сложной и трудоемкой проблемой ургентной хирургии. На сегодняшний день этот факт подтверждается как неуклонно возрастающей заболеваемостью, так и стабильно высокими показателями летальности, частотой гнойно-септических и других фатальных осложнений панкреонекроза [84,103].

Во многом такое положение обусловлено сложностью патогенеза, определяющего тяжесть состояния больных, недостатками традиционных методов прогнозирования течения болезни и лечения [97,172]. Основные трудности связаны с выбором рациональной лечебной тактики в зависимости от фазы заболевания, тяжести состояния больного, информативности методов диагностики, эффективности консервативного и оперативного лечения. Внедрение новых лекарственных препаратов, современной медицинской технологии позволило значительно улучшить результаты лечения больных с этой тяжелой патологией, однако до настоящего времени нет достаточно полных прогностических критериев деструктивного панкреатита. Остаются дискута-бельными место и сроки лапароскопических и открытых вмешательств при деструктивном панкреатите. Недостаточно изученной и освещенной остается проблема применения миниинвазивных вмешательств как первичной, а возможно, и окончательной хирургической манипуляцией у больных с некротическим панкреатитом.

Цель исследования: разработка этапного комплексного лечения деструктивного панкреатита с применением малоинвазивных хирургических технологий, снижение частоты гнойно-септических осложнений панкреонекроза и его летальности.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику роста деструктивных форм острого панкреатита в структуре острых заболеваний органов брюшной полости.

2. Выявить этиологические факторы, способствовавшие возникновению острого деструктивного панкреатита.

3. Дать оценку вынужденным открытым оперативным вмешательствам, проводимых у больных в период энзимной токсемии в связи с наличием распространенного перитонита.

4.Установить эффективность применения видеолапароскопических вмешательств с наложением интермиттирующего перитонеального диализа у больных с деструктивным панкреатитом.

5. Определить эффективность миниинвазивных вмешательств под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) в комплексном лечении деструктивного панкреатита.

6. Уточнить показания к проведению программированной многоэтапной некрсеквестрэктомии и оценить ее эффективность в хирургическом лечении деструктивного панкреатита.

7. Оценить результаты разработанных и усовершенствованных нами методов консервативного и оперативного лечения больных с деструктивными формами острого панкреатита.

Научная новизна. На значительном клиническом материале проведено комплексное применение ферментных, ультразвуковых, компьютерно-томографических и эндоскопических методов в диагностике и лечении больных с некротическим панкреатитом. Определена приоритетная роль каждого из используемых методов исследования в диагностике панкреонекроза, уточнена семиотика заболевания, по данным исследования этих методов, доказана их безопасность, высокие диагностические и лечебные возможности. Разработана и внедрена концепция этапной хирургической тактики с максимальным использованием видеолапароскопических и миниинвазивных вмешательств под контролем УЗД в соответствии со стадией заболевания и вариантами ее течения.

Практическая значимость работы. Показано, что широкое внедрение в практику лапароскопических и миниинвазивных под контролем УЗД методов диагностики и лечения больных с панкреонекрозом позволяет улучшить результаты лечения за счет уменьшения объемов оперативных вмешательств и гнойно-некротичеких осложнений. Даны объективные критерии для применения миниинвазивных вмешательств в комплексном хирургическом лечении больных с панкреонекрозом. Оптимизирован выбор тактики лечения в зависимости от формы некротического поражения и характера осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Панкреонекроз наиболее часто развивается у лиц трудоспособного возраста. Рациональная тактика обследования таких больных может быть обеспечена использованием энзимологического, ультразвукового, компьютерно-томографического, лапароскопического исследований.

2. Патологические изменения в поджелудочной железе, сальниковой сумке и забрюшинной клетчатке при тяжелом некротическом панкреатите невозможно полностью откоррегировать во время первичной открытой лапа-ротомии. Это указывает на необходимость проведения ступенчатых лечебно-диагностических вмешательств. Такую возможность открывает предложенная нами технология этапного хирургического лечения с максимальным использованием малотравматичных, санирующих, миниинвазивных вмешательств.

3. Разработанные методы лапароскопического дренирования брюшной полости с интермиттирующим перитонеальным диализом, являются приоритетными при определении хирургической тактики при панкреонекрозе, осложненном перитонитом.

Внедрение результатов работы в практику. Предложенные методы диагностики, выбор срока и объема хирургического вмешательства у больных с деструктивным панкреатитом внедрены в работу клиники госпитальной хирургии Кабардино-Балкарского государственного университета и отдела хирургии печени, желчных протоков и поджелудочной железы Киевского института хирургии и трансплантологии АМН Украины (бывший КНИИК и ЭХ). Они включены также в курс лекции для студентов 5 и 6 курсов.

Апробация работы. Материалы диссертации обсуждены на заседаниях кафедры госпитальной хирургии КБГУ в 2000, 2001,2002. Основные положения диссертации доложены на:

Ежегодных научно-практических конференциях КБГУ (г.Нальчик, 2001-2003).

Заседании хирургического общества КБР (г. Нальчик, 2000-2003) Всероссийской научно-практической конференции хирургов (г. Пятигорск, 1999).

IX Всероссийском съезде хирургов (г. Волгоград, 2000). Научно-практической конференции Киевской Медицинской Академии последипломного образования им. П.Л. Шупика (г.Киев, 2000).

Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 55-летию научного хирургического общества на Кавказских Минеральных Водах (г.Пятигорск, 2001).

Региональной научно-практической конференции врачей хирургического профиля (г. Нальчик, 2002).

Диссертационная работа апробирована на совместной научной конференции кафедр госпитальной хирургии, общей хирургии, факультетской и эндоскопической хирургии (г.Нальчик, апрель 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 14 научных работ и одно пособие для врачей.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 121 отечественных и 104 иностранных источников. Представленный материал иллюстрирован 9 таблицами и 18 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Хубиев, Марат Баширович

ВЫВОДЫ

1. В последнее десятилетие значительно возросла частота выявления деструктивных форм острого панкреатита. Если за период 1990-1996 г.г. острый деструктивный панкреатит в клинике диагностировали у 18% больных с острым панкреатитом, то в 1997-2003г.г. - у 39%.

2. Причинами развития некротических форм острого панкреатита в наших наблюдениях явились наличие одного или сочетание нескольких неблагоприятных факторов: желчнокаменная болезнь, употребление обильной жирной пищи и алкоголя (у 41,1%), травма поджелудочной железы (У 14,5%).

3. Открытые вынужденные оперативные вмешательства, предпринимаемые в фазе энзимной токсемии в связи с наличием панкреатогенного перитонита, сопровождаются высокой послеоперационной летальностью - 36,7% (18 из 49 больных).

4. Использование лапароскопически наложенного интермиттирующего перитонеального диализа в комплексном лечении острого деструктивного панкреатита, осложненного разлитым перитонитом, оказало выраженный лечебный эффект у 26(55,3%) в группе из 47 пациентов.

5. Миниинвазивные вмешательства под контролем УЗИ в комплексном лечении острого панкреатита с гнойными осложнениями привели к благоприятному исходу у 21(46,7%) больного, к отграничению гнойно-некротических процессов у 22(48,9%) пациентов, что снизило риск выполнения радикальной операции в последующем.

6. При прогрессировании гнойно-некротических процессов показана программированная этапная некр-секвестрэктомия через широкую панкреатооментобурсостому, которая позволила осуществить адекватный контроль за гнойным очагом.

7. Дополнение комплексного лечения острого панкреонекроза с гнойными осложнениями разработанными методами хирургического вмешательства (лапароскопическая санация и интермиттирующий перитонеальный диализ, миниинвазивные дренирования с последующим программированным контролем по показаниям) снизило послеоперационные осложнения и летальность соответственно с 58,8% и 37,6% в контрольной группе до 22,5% и 11,25% в основной группе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с острым некротическим панкреатитом, осложненным ферментативным перитонитом в период энзимной токсемии, методом выбора является лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости с последующим проведением интермиттирующего перитонеального диализа.

2. При наличие ограниченного скопления асептической или инфицированной жидкости в сальниковой сумке, в поддиафрагмальных и подпеченочных пространствах на почве панкреонекроза, показаны миниинвазивные чрезкожные вмешательства под контролем ультразвуковой доплерографии.

3. Большую роль в объективизации состояния больных, выборе срока и объема оперативного вмешательства, а так же контроля эффективности проводимой комплексной терапии играет исследование интегральных шкал оценки тяжести пациента.

4. Панкреатонекрсеквестрэктомии в фазе гнойно-некротических осложнений панкреонекроза всегда носят многократный и продолжительный характер, что может быть обеспечено наличием широкой оментопанкреатобурсостомоы, позволяющей осуществлять объективную оценку состояния гнойно-некротических очагов.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Хубиев, Марат Баширович, 2004 год

1. Атанов Ю.П. Лапароскопическая семиотика некротического панкреа-тита // Вест, хирургии имени И.И. Грекова 1981, №6. - С.33-37.

2. Бабий Я.С., Мамот Н.В., Савченко Е.А.и др. Возможности лучевой диагностики локальных осложнений острого панкреатита.// Юпн.х1рурпя. 2000. - № 5. - С.9-11.

3. Бабий Я.С., Мамот Н.В., Зубков А.Д. и др. Чрезкожные вмешательствапод контролем УЗИ и KT в диагностике заболеваний поджелудочной железы // Зб.наук.роб1т Укр.конгр. радюлопв "УКР-2000". К.: IBO "Медицина Украши", 2000. - Вип.8. - С. 120-123.

4. Баранов Е.В. Локальные осложнения деструктивного панкреатита:псевдокисты // Труды молодых ученых.- Минск, 1998-С.158- 161.

5. Баунин H.A., Баунин A.A., Бернштейн М.М. и др. Ранние операции приостром панкреатите.// I Моск.междунар.конгр.хирургов. Тез.докл Под ред.В.М.Буянова, Г.В.Родомана. -М., 1995. С. 177-178.

6. Бебуришвили А.Г., Михин C.B., Спиридонов Е.Г. Клиническая эффективность сандостатики и октреотида в хирургической панкреато-логии. // Хирургия 2002, №10 - С. 50-52.

7. Биргер М. О. Справочник по микробиологическим и вирусологическимметодам исследования // М. Медицина, 1973г. С. 456.

8. Бобров O.E., Бучков В.И., Зубаль В.И. и др. Объективизация показанийк релапаротомии у больных с панкреонекрозом на основании ультрасонографического мониторинга. // Пробл.мед. 1999. - № 7-8. -С.13-15.

9. Бондарев В.И., Пепенин A.B. Прогнозирование исходов острого панкреатита // BicH.MopcbKoï медицини. 1999. - № 2(6). - С. 101-102.

10. Бондарев В.И., . Тараненко А.Д, Аблицов Н.П. и др. Клиникоморфологическая характеристика острого панкреатита и его осложнений // Клин.хирургия. 1991. - № 11. - С.27-29.

11. Бондарь М.В. Эндогенные опиоидные системы и их роль в регуляциифункций организма (обзор) // Бшь, знеболювання i штенсивна терашя. 1997. - № 1. - С.39-53.

12. Василюк М.Д., Василюк С.М., 1гнацевич П.П. Застосування дезштоксикацшно'1 i антибактер1ально'1 Tepaniï у комплекс! лшування гос-трого панкреатиту i панкреонекрозу // Зб.наук.рошт II конrp.xipypriß Украши. Khïb, Донецьк: Юнн.х1рурпя, 1998. - С.99-100.

13. Ватазин A.B., Лобанов И.А., Фомин А.И. и др. Хирургические концепции и методы экстракорпоральной детоксикации при панкреоне-крозе в стадии гнойных осложнений // Зб.наук.робгг II кон-rp.xipypriB Украши. Khïb, Донецьк: Клш.хфурпя, 1998. -С. 100-102.

14. Вафин А.З., Байчоров Э.Х., Восканян С.Э., Кузнецов О.Г. Новая градация степени тяжести эндотоксикоза. В кн.: Актуальные вопросы хир. подж. железы и брюшной аорты. // Веер. науч. прак. конф. хир - г. Пятигорск, 28-29 октября - 1999г. - С.38.

15. Верзаков В.Г., Гололобов Ю.Н., Сендерович E.H. и др. Способ лапароскопической ассоциированной операции при остром деструктивном пенкреатите // Эндоск.хирургия. — 1998. № 2. -С.10-11.

16. Верхулецкий И.Е., Медведенко А.Ф., Синепупов H.A. и др. Опыт лечения больных с деструктивными формами панкреатита в специализированном центре // Зб.наук.роб1т II KOHrp.xipypriB Укра!-ни. Khïb, Донецьк: Юин.х1рурпя, 1998. - С.102-103.

17. Винник Ю.С., Попов В.О., Мамаев Г.В и др. Заболевания поджелудочной железы // Новосибирск 1992. - С.5-7

18. Габриэлян Н.И., Левицкий Э.Р. Скрининговый метод определениясредних молекул в биологических жидкостях. // Метод, реком. -М.1985 С.20

19. Георгадзе А.К., Бузенков C.B., Джикия K.M. и др. Особенности диагностики и лечения жирового панкреонекроза // Хирургия. 1991. -№ 4. -С.90-95.

20. Гешелин С.А., Мищенко Н.В. Диагностические возможности лапароскопии при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости // Юпн.х1рурпя. 2000. - № 4. - С.23-26.

21. Годлевський A.I., Кашковський. O.G., Шапринський В.О. та ш.

22. Синдром полюрганно'1 дисфункци i недостатност1 при гострому деструктивному панкреатита. // Матер1али XIX зЧзду xipypriß Украши.- XapKiB, 2000. С. 13-14.

23. Гончар М.Г., Куч1рка Л.М. Тактика л1кування гострого деструктивногопанкреатиту // Зб.робгг наук.конф., присвяч.80-р1ччю з дня наро-дження акад.О.О.Шал1мова "Актуальш проблеми панкреатогепатобшарно1 та судинноТ х1рургп. К.: Клш.х1рурпя, 1998. - С.46-47.

24. Гришин И.Н., Аскальдович Г.И., Мадорский И.Л. // Хирургия поджелудочной железы. Минск, 1993. - С. 176

25. Грубник Ю.В., Дегтярь А.Л. Использование сандостатина в комплекселечения панкреонекроза // Зб.наук.робгг II конгр.хшурпв УкраТ-ни. Кшв, Донецьк: Клш.х1рурпя, 1998. - С. 104-105.

26. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы: Руководство для врачей. -М.: Медицина, 1995. С.609

27. Дегтярева И.И. Панкреатит. К.: Здоровья, 1992. - С. 168

28. Денисенко А.И. Статистические методы, используемые для оценки тяжести состояния и прогнозирования исхода хирургических заболеваний // Клш.хгрурпя. 1999. - № 3. - С.48-50.

29. Доманский Б.В., Терлецкий В.Н., Коновалов Е.П. и др. О преимуществах динамической оментопанкреатостомии при лечении некротического панкреатита. Клш.х1рурпя. 2000. - № 7. - С.29-31.

30. Ермолаев В.М. Редкие осложнения острого панкреатита // Хирургия2003г., №1-С. 63.

31. Заболотько А. Острый панкреатит и лапароскопия // Врач. 1998.- № 9.-С.25.

32. Зайцев В.Т., Криворучко И.А., Пеев Б.И. и др. Диагностическая и лечебная тактика при различных формах острого панкреатита // Клин.хирургия. -1991.-№ 11.-С.1-3.

33. Зайцев В.Т., Криворучко И.А., Климова Е.М. и др. Плазмаферез и иммунокорригирующая терапия в комплексе лечения больных с панкреонекрозом // Клш.х1рурпя. — 1993. № 11. — С.3-5.

34. Зайцев В.Т., Криворучко И.А., Тищенко А.М. и др. Холангиолитиаз какпричина острого панкреатита. Диагностика и лечебная тактика // Анн.хирургч.гепатологии. 1998. - Т.З, № 3. - С.63.

35. Запорожченко Б.С., Мищенко В.В. Новый методический подход вдиагностике острого панкреатита // Зб.наук.робгг II конх!рурпв УкраГни. Кшв, Донецьк: Клш.х1рурпя, 1998. -110-112.

36. Затевахин И.И., Цициашвили М.М., Лобода С.А. Принципы диагностики панкреонекроза // Сб.науч.тр. «Актуальные вопросы хирургии печени, внепеченочных желчных путей и поджелудочной железы».-X., 1991.-С.24-26.

37. Земсков В.С„ Ковальська 1.О. Синдром запальноТ вщповщ1 (полюрганно1 недостатносп) при гострому панкреонекроз1 И Материали XIX з'\'зду х1рурпв УкраУни.- Харюв, 2000. С.24-25.

38. Земсков В.С„ Процюк A.B. Открытые методы лечения острого разлитого перитонита и гнойного панкреатита // Клинич.хирургия. № 11. -С.42-46.

39. Земсков B.C. Эволюция лечебной тактики при лечении острого панкреатита // Актуальш проблеми невщкладноТ xipyprii' оргашв че-ревно'1 порожнини i урогештального тракту. Матер.респ.наук.-практ.конф. К., 1996. - С.202.

40. Иванов Б.Н. Нерешенные проблемы деструктивного жирового панкреатита // Зб.робгг наук.конф., присвяч.80-р1ччю з дня народження акад.О.О.Шал1мова "Актуальн1 проблеми панкреатогепатобшар-но1 та судинноТ xipyprii. К.: Юин.х1рурпя, 1998. - С.70-72.

41. Иванов П.А., Гришин A.B., Щербюк А.И. и др. Выбор рациональнойтактики лечения острого панкреатита . // Хирургия. — 1998. №9 -С.50-53.

42. Иващенко В.В., Скворцов К.К., Скворцов К.К. (мл.) и др. Холангиолитиаз как причина острого панкреатита в свете лапароскопической хирургии. // Анн.хирургич.гепатологии. 1998. - Т.З, № 3. -С.67-68

43. Кальф — Калиф Я.Я. О лейкоцитарном индексе интоксикации и егопрактическое значение. // Врач, дело 1941, №1 - С.31-35.

44. Каминский JI.C. Обработка клинических и лабораторных данных // М.-1959- С.195.

45. Капшитарь A.B. Лапароскопия при остром панкреатите у ранее оперированных больных // Клин.хирургия. -1991.-№ 11.- С.24-26.

46. Капшитарь A.B. Применение лапароскопии в дифференциальной диагностике острого нарушения мезентериального кровообращения и острого панкреатита // Клш.х1рурпя. 1993. - № 5. - С.17-19.

47. Клигуненко E.H., Мамировский А.И, Новиков П.П. и др. Применениеметодов детоксикации в комплексном лечении полиорганной недостаточности, развившейся на фоне панкреонекроза // MaTepiaim XIX з'Тзду xipypriB УкраУни.- Харшв, 2000. С.29-30.

48. Клименко Г.А. Хирургическое лечение острого билиарногопанкреатита // Зо.робгг наук.конф., присвяч.80-р1ччю з дня народження акад.О.О.Шал!мова "Актуальш проблеми панкреатогепа-ToömiapHoi та судинно1 xipyprii. К.: Клш.х1рурпя, 1998. - С.77-80.

49. Ковальська I.O. Застосування мшролапаротомного доступу шд часвтручання з приводу гострого панкреатиту // Кл1н.х1рурпя. -2000. № 3. - С.60.

50. Козлов В.А., Козлов И.В., Голловко Е.Б. Принципы хирургического лечения деструктивных форм панкреонекроза // I Моск.междунар.конгр.хирургов Тез.докл / Под ред.В.М.Буянова, Г.В.Родомана. М., 1995. - С. 171 -173.

51. Копчак В.М., Мошковский Г.Ю., Шевчук И.М. и др. Возможностичрезкожного вмешательства под контролем ультразвукового исследования в комплексе лечения тяжелого некротического панкреатита. // Клш.х1рурпя. 2000. - № 4. - С. 11-13.

52. Костырной А.В. Тактика хирурга при гнойно некротических осложнениях острого панкреатита // Кшв.клш.х1рурпя. 2000. - № 5. -С.57-58.

53. Костырной А.В., Старосек В.И. Деструктивно-перфоративные осложнения острого панкреатита // Ки1в.клш.х1рурпя. 2000. - № 9. -С.17-18.

54. Криворучко И.А., Тищенко A.M., Малоштан А.В. и др. Острый билиарный панкреатит. Диагностика и тактика лечения // Юпн.х1рурпя.- 1998. № 8. - С.26-28.

55. Крыжевский В.В. Способ лечения некротического панкреатита //

56. KniH.xipypm. 2000. - № 5. - С.54-55.

57. Лащевкер В.М., Мищенко Н.В. Показания к выполнению срочной операции по поводу панкреонекроза и ее оптимальный объем // Зб.наук.робгг IiII.il KOHrp.xipypriB УкраГни. Кшв, Донецьк: Клш.х1рурпя, 1998. - С.122-123.

58. Л1гоненко О.В. 1нтраоперацшна Д1агностика i xipypri4He л1кування деструктивних форм гострого панкреатиту // Зб.наук.робгг II кон-гр.х^эурпв Укра'ши. Khib, Донецьк: Юнн.х1рурпя, 1998.

59. Лобаков А.И., Савов A.M., Шеменева Е.Г. и др. Применение чрескожного чрезжелудочного дренирования при гнойно-деструктивных осложнениях панкреонекроза // Зб.наук.робгг ИНН KOHrp.xipypriB УкраГни. Кшв, Донецьк: Клш.х1рурпя, 1998. - С.125-126.

60. Лупальцев В.И., Федулова Л.В. Современные методы коррекции полиорганной недостаточности, обусловленной острым панкреатитом //Матер1али XIX з'Узду xipyprie Укра'ши.- Харюв, 2000. С.41-43.

61. Мамакеев М.М., Сопцев А.А., Иманов В.М. Хирургическое лечениеобширного панкреонекроза // Хирургия. 1998. - № 7. - С.31-33.

62. Мамчич В.И., Тарахонич А.И. Взгляд на классификацию острого панкреатита // Сб.науч.работ, посвящ.75-летию кафедры хирургии Киев.мед.академии последипломного образования МЗ Украины «Новые технологии в хирургии». К.: Арт График, 1997. - С.58-61.

63. Мартыненко А.П. Патогенетическое обоснование лечебной тактикипри остром панкреатите // Сб.науч.тр. «Актуальные вопросы хирургии печени, внепеченочных желчных путей и поджелудочной железы». X., 1991. - С.42-45.

64. Мизаушев Б.А., Кубалов И.А., Каиров Г.Б., Кунижев Б.М., Хубиев М.Б.

65. Алгоритм лечебных мероприятий при деструктивных формах острого панкреатита // В кн.: IX Веер, съезд хирургов(г. Волгоград, 20-22 сентября 2000г.) Волгоград 2000 - С.82-83.

66. Мизаушев Б.А., Хубиев М.Б. Современные принципы лечения острогодеструктивного панкреатита // В кн.: Со. научн. труд. сотр. Киевской медицинской Академии последипломного образования им. П.Л. Шупика.- Киев 2000 - Вып.9, книга 4. - С.555-556.

67. Михайлуиев С.В., Иманалиев М.Р. Принципы лечения больных с гнойными осложнениями панкреонекроза // Рос.мед. журнал. — 1996. -№ 2. С.29-32.

68. Мишин В.Ю. Компьютерная томография и ультразвуковое исследование в диагностике и лечении заболеваний поджелудочной железы // Вестн.рентгенол. и радиологии. 1997. - № 5. - С.21-24.

69. Мишин В.Ю. Современные взгляды на роль и место малоинвазивныхлечебных и диагностических вмешательств при заболеваниях поджелудочной железы // Анн.хирургии. 1998. - № 1. - С.24-28.

70. Мишин В.Ю., Квезерова А.П. Пункционно-дренирующий метод лечения осложненных псевдокист поджелудочной железы // Анн.хирург.гепатологии. 2000. - Т.5, № 2. - С.25-31.

71. Молитвославов А.Б. Хирургия поджелудочной железы: острый панкреатит, травма поджелудочной железы. Трансплантация поджелудочной железы //Рус.мед.журн. 1996. - Т.4, № 3. - С. 1-7.

72. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Михайлусов С.В и др. Малоинвазивные методы лечения гнойных осложнений панкреонекроза // Анн.хирург.гепатологии. 1998. - № 1. - С.41-46.

73. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Лаптев В.В. и др. Основныепринципы лечения больных острым панкреатитом /7 Хирургия. -1994. -№ 1.-С.З-6.

74. Орадзиховский А.П., Бобров О.Е., Зоргач В.Ю. Значение динамического ультразвукового исследования в выборе тактики лечения больных с панкреонекрозом // Клш.х1рурпя. — 2000. № 5. - С. 15-16.

75. Панцырев Ю.М., Мыльников А.Г., Чернякевич Е.Д. и др. Острый билиарный панкреатит: возможности диагностики и лечения // Рос.журн.гастроэнтерол., гепатол., колопроктологии. 1998. - № 2.-С.73-80.

76. Переяслов A.A., Чуклш С.М., Децик Я.Б. Прогнозування nepe6iry гострого панкреатиту // Шпитал.х1рурпя. -2001. № 1. -С.20-23.

77. Пиковский Д.Л., Макаров H.A., Градусов В.П. и др. Практика хирургиипанкреонекроза //1 Моск.междунар.конгр.хирургов Тез.докл. Под ред.В.М.Буянова, Г.В.Родомана. М., 1995. - С. 163-165.

78. Прокопенко О.И., Донцов И.В. Полиорганная недостаточность приостром панкреатите // MaTepiann XIX з'Узду xipypriB УкраУни.-Харюв, 2000.-С.51-52.

79. Прудков М.И, Галимзянов Ф.В., Нишневич Е.В. и др. Результаты лечения больных распространенными формами деструктивного панкреатита с комплексным применением малоинвазивных и эндоскопических технологий // Эндоск.хирургия. 1998. - № 1. -С.41.

80. Пугаев A.B., Багдасаров В.В. Хирургическое лечение гнойных осложнений острого панкреатита Ii Хирургия. 1999. - № 2. - С.79-81.

81. Решетников Е.А., Башилов В.П., Малиновский H.H. и др. Клиника илечение деструктивного панкреатита // Хирургия.- 1998, № 6 -С.81-84.

82. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И. и др. Комплексное лечение больных панкреонекрозом // Анн. хирургии. 1999, №1 -С. 18-22.

83. Савельев B.C., Кубышкин В.А. Панкреонекроз. Состояние и перспектива// Хирургия. 1993. - № 6. - С.22-28.

84. Савельев B.C., Филимонов М.И., Бурневич С.З. и др. Хирургическое лечение i 1998. -№лечение распространенного панкреонекроза // Анн.хирургии. -{я. 1. -С.34-39.

85. Саенко В.Ф., Ломоносов С.П., Зубков В.И. и др. Антибактериальнаятерапия больных с инфицированным некротическим панкреатитом // Юнн.х1рурпя. 2000. - № 8. - С.5-8.

86. Самарец Э.Ф. Лечебная тактика при остром панкреатите // Зб.робгг наук.конф., присвяч.80-р1ччю з дня народження акад. О.О.Шал1мова "Актуальт проблеми панкреатогепатобшарноУ та судинноУ х1рурпУ // К.: Юпн.х1рурпя, 1998. - С. 138-140.

87. Сипливый В.А, Тесленко С.Н., Петренко Г.Д и др. Полиорганная недостаточность при остром деструктивном панкреатите // Матерь али XIX з'Узду хфурпв УкраУни.- Харюв, 2000. С.53-54.

88. Соколов В.И. Хирургические заболевания поджелудочной железы: Руководство для врачей II — М.: Медицина, 199». — С. 19090.93,94,95,96