Методика ускоренного ультрафиолетового кросслинкинга с использованием защитного лоскута донорской роговицы в лечении прогрессирующего кератоконуса при "тонкой роговице" тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Голубева Юлия Юрьевна

• Голубева Юлия Юрьевна
• кандидат наук
• 2025

Оглавление диссертации кандидат наук Голубева Юлия Юрьевна

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Эпидемиология, этиология, патогенез кератоконуса

1.2 Классификация кератоконуса

1.3 Клинические проявления и диагностика кератоконуса

1.4 Методы лечения кератоконуса

1.5 Методы проведения кросслинкинга на тонких роговицах

1.6 Интраоперационная ОКТ при проведении кросслинкинга

Глава 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Экспериментальная часть

2.1.1 Обоснование применения донорской ткани для восполнения недостающей толщины роговицы пациента

2.1.2 Оценка изменения толщины защитного лоскута донорской роговицы в процессе проведения ультрафиолетового кросслинкинга

2.2 Клиническая часть

2.2.1 Характеристика групп исследования

2.2.2 Методы исследования

2.2.3 Техника проведения ускоренного кросслинкинга роговичного коллагена с использованием защитного лоскута донорской роговицы на исходно тонких роговицах

2.2.4 Обоснование применения интраоперационной ОКТ

2.3. Методы статистической обработки данных исследования

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ РАЗРАБОТКИ МЕТОДИКИ УСКОРЕННОГО УЛЬТРАФИОЛЕТОВОГО КРОССЛИНКИНГА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЗАЩИТНОГО ЛОСКУТА ДОНОРСКОЙ РОГОВИЦЫ В ЛЕЧЕНИИ ПРОГРЕССИРУЮЩЕГО КЕРАТОКОНУСА ПРИ «ТОНКОЙ РОГОВИЦЕ»

3.1 Результаты экспериментальной части исследования

3.1.1 Результаты обоснования применения донорской ткани для восполнения недостающей толщины роговицы пациента

3.1.2 Результаты оценки изменения толщины защитного лоскута донорской роговицы в процессе проведения УФ кросслинкинга

3.2 Результаты клинической части исследования

3.2.1 Результаты предоперационного обследования

3.2.2 Описание методики выполнения ускоренного кросслинкинга роговичного коллагена с использованием защитного

лоскута донорской роговицы

3.2.3. Результаты интраоперационных исследований

3.3 Результаты хирургического лечения

3.3.1. Интраоперационные и послеоперационные осложнения

3.3.2. Клинико-функциональные результаты ускоренного кросслинкинга роговичного коллагена у пациентов основной и контрольной групп исследования

3.3.3. Сравнительные результаты ускоренного кросслинкинга роговичного коллагена у пациентов основной и контрольной групп исследования

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Методика ускоренного ультрафиолетового кросслинкинга с использованием защитного лоскута донорской роговицы в лечении прогрессирующего кератоконуса при "тонкой роговице"»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы исследования

Кератоконус - это прогрессирующее заболевание роговицы, относящееся к первичным кератэктазиям и характеризующееся ее прогрессирующим истончением и эктатическими деформациями, приводящими к значительному снижению остроты зрения (Титаренко З.Д., 1984) [67]. Как правило поражаются лица молодого, трудоспособного возраста (Севостьянов Е.Н., 2005; Горскова Е.Н., 1998) [22,60]. Долгое время самым распространенным методом лечения кератоконуса являлась сквозная кератопластика, которая проводилась на последних стадиях заболевания (Лебедь Л.В., 2012; Мороз З.И., Тахчиди Х.П., Калинников Ю.Ю., 2004; Копаева В.Г., 1982) [38,40,48]. Несмотря на высокий процент прозрачного приживления трансплантата, проведение сквозной кератопластики могло сопровождаться осложнениями и требовало длительного периода восстановления (Копаева В.Г., 2004; Абрамов В.Г., 1972) [1,37].

Таким образом, вопрос лечения пациентов с кератоконусом оставался актуальным. В настоящее время лечение кератоконуса проводится с учетом стадии заболевания. Так, на начальных стадиях активно применяется технология кросслинкинга роговичного коллагена (Wollensak G., Seiler T., Spoerl E., 2003) [147]. Впервые кросслинкинг роговичного коллагена был предложен в 2003 году группой ученых Дрезденского Технического Университета и Института рефракционной и глазной хирургии Цюрихского Университета Wollensak G., Seiler T., Spoerl E. В основу предложенного метода положено перекрестное связывание коллагена роговицы, возникающее на фоне фотополимеризации стромальных волокон, которое получали при помощи комбинированного воздействия ультрафиолетового (УФ) излучения длинной волны 365 нм и фотосенсибилизатора - 0,1% раствора рибофлавина, которым предварительно

насыщали строму роговицы. Для лучшего проникновения рибофлавина в строму роговицы первым этапом проводилась деэпителизация в 7-9 мм зоне (Wollensak G., 2006; Wollensak G., Aurich H., Pham D.T., Wilbelauer C., 2007) [143,145]. Таким образом, стандартная процедура кросслинкинга состоит из 3 основных этапов: деэпитилизация роговицы, насыщение стромы роговицы 0,1% раствором рибофлавина в течение 30 минут, облучение ультрафиолетом длинной волны 365 нм с интенсивностью облучения 3мВт/см2 (Бикбов М.М., Халимов А.Р., Усубов Э.Л., 2016; G. Wollensak, M. Wilsch, E. Spoerl, T. Seiler, 2004; Wollensak G., Spoerl E., Seiler T., 2003) [13,142,147].

Технология продолжала совершенствоваться и на сегодняшний день помимо стандартной процедуры существуют методики ускоренного (ускоренного) кросслинкинга (Бикбов М.М., Суркова В.К., Зайнуллина Н.Б., Гумерова С.Г., 2014) [12]. Различия методик ускоренного кросслинкинга определяются параметрами увеличения энергии (9мВт/см2, 18мВт/см2, 30 мВт/см2, 45 мВт/см2) и уменьшения времени воздействия УФ-облучения на роговицу (10 мин; 5 мин; 3,40 мин; 2 мин) (Hashemian H., Jabbarvand M., Khodaparast M., Ameli K., 2014) [103]. Большинство предложенных методик показали свою эффективность и безопасность на уровне с классической методикой проведения. Кроме того, сокращение времени процедуры без потери лечебного эффекта, является значительным плюсом ускоренного кросслинкинга как для пациентов, так и для медицинского персонала (Ng A.L.K., Chan T.C.Y, Lai J.S.M., Cheng A.C.K., 2015) [123].

Первые публикации об эффективности ускоренных методик кросслинкинга в иностранной литературе появились в 2012 году, в отечественной в 2017 (Макаров Р.А., Мушкова И.А., Стройко М.С., Костенев С.В., 2017; Celik H.U., Alagöz N., Yildirim Y. et. al, 2012) [41,87]. H. Razmjoo с соавторами в 2017 году было установлено, что увеличение мощности УФ-облучения наряду с сокращением его времени до 5 минут, не показали существенных различий в полученных послеоперационных результатах с группой сравнения, в которой кросслинкинг роговичного коллагена проводился

по стандартному Дрезденскому протоколу (Razmjoo H., Peyman A., Rahimi A., Modrek H.J., 2017) [130]. Но, в тоже время, по результатам исследования J. Kanellopoulos с соавт., увеличение мощности УФ-излучения до 45 мВт/см2, не привели к достаточному эффекту (Kanellopoulos J. et al., 2016) [108].

Как известно, кератоконус при своем развитии ведет к стремительному истончению роговицы, и достаточно часто к моменту его выявления толщина роговицы может иметь значения близкие к 400 мкм. При этом для проведения классического кросслинкинга с целью исключения цитотоксического эффекта УФ-излучения на эндотелий, толщина роговицы на момент облучения должна быть более 400 мкм (Wollensak G, Spoerl E, Seiler T., 2003) [147]. В своих исследованиях in vitro G. Wollensak et al. установил цитотоксический эффект для кератоцитов, который составил 0,5 мВт/см2 (Wollensak G., Spoerl E., Wilsch M., Seiler T., 2003) [144]. Как правило, в клинических условиях такое воздействие наблюдается на глубине 300 мкм. Однако, при воздействии раствора рибофлавина и УФ-излучения во время проведения кросслинкинга наблюдается уменьшение толщины роговицы, что может способствовать возникновению цитотоксифеского эффекта в более глубоких слоях роговицы и тем самым приводить к гибели эндотелиальных клеток.

Таким образом, проведение кросслинкинга роговичного коллагена при пахиметрии роговицы 400 мкм и менее является потенциально невозможным. В тоже время значительная группа пациентов при первичном выявлении кератоконуса имеет пахиметрию 400 мкм и менее и при этом адекватные зрительные функции (Vinciguerra P., Albè E., Mahmoud A. et. al., 2010) [140]. Ряд авторов при III стадии кератоконуса, к которой относятся пациенты с толщиной роговицы менее 400 мкм, предпочитают проводить имплантацию интрастромальных роговичных сегментов, так как в зоне имплантации пахиметрия выше данного параметра [26,27,39]. Следует обратить внимание на то, что существует определенная группа пациентов, которым проведение данного хирургического вмешательства противопоказано, а именно: пациенты

работающие в темноте, профессиональные водители, пациенты с наличием аллергической реакции на полимер сегмента.

В литературе есть данные о проведении пациентам с тонкими роговицами кросслинкинга с использованием различных методов восполнения недостающей толщины роговицы. В частности, в 2017 году HanY с соавторами было доказано, что проведение кросслинкинга на более тонких (< 400 мкм) роговицах имеет лучший результат, чем при более толстых (< 400 мкм), что подтверждает возможность проведения данной методики у вышеуказанной группы пациентов. При этом в данном исследовании для достижения толщины роговицы равной 400 мкм пациентам с «тонкой» роговицей каждые 10 секунд в течение 2 минут вводили 0,1% гипоосмолярный раствор рибофлавина, который был получен путем разбавления витамина В2-рибофлавин-5-фосфата 0,5% с физиологическим раствором соли (0,9% раствор хлорида натрия; 310 мосмоль/л) (Han Y., Xu Y., Zhu W. et al., 2017) [102].

Из этого следует, что у пациентов с пахиметрией роговицы 400 мкм и менее можно избежать радикальных хирургических вмешательств, в виде кератопластики и стабилизировать патологический процесс посредствам кросслинкинга роговичного коллагена сохранив при этом первоначальные зрительные функции.

В настоящее время остается открытым вопрос восполнения недостающей толщины роговицы. Для его решения предлагаются разные способы: мягкие контактные линзы без ультрафиолетового фильтра (Jacob S., Kumar D., Agarwal A. et al., 2014; Искаков И.А., Костенев С.В., Черных В.В., 2013); роговичные лентикулы, получаемые после проведения лентикулярной хирургии (Васильева И.В., Егоров В.В., Васильев А.В., 2017; Sachdev M., Gupta D., Sachdev G., Sachdev R., 2015); гипоосмолярные растворы рибофлавина, с целью увеличения толщины роговицы пациента за счет формирования отека (Hafezi F., Mrochen M., Iseli H.P., Seiler T., 2009; Maurice D., Giardini A., 1951) [19,28,101,120,132]. Однако все предложенные технологии имеют существенные недостатки, таким образом

вопрос проведения кросслинкинга роговичного коллагена на тонких роговицах сохраняет свою актуальность.

Цель исследования

Разработка метода ускоренного ультрафиолетового кросслинкинга при исходной толщине роговицы пациента менее 400 мкм с применением защитного лоскута донорской роговицы.

Задачи исследования

1. Обосновать возможность применения консервированной донорской роговицы для формирования защитного лоскута путем оценки её пропускающей способности для УФ-излучения длинной волны 365 нм в эксперименте.

2. В эксперименте определить алгоритм расчёта толщины и диаметра защитного лоскута донорской роговицы, необходимые для восполнения недостающий толщины роговицы пациента при проведении ускоренного ультрафиолетового кросслинкинга.

3. Разработать методику проведения ускоренного кросслинкинга при исходной толщине роговицы пациента менее 400 мкм с использованием защитного лоскута донорской роговицы, под контролем интраоперационной оптической когерентной томографии.

4. Оценить результаты разработанной методики ускоренного ультрафиолетового кросслинкинга роговичного коллагена с использованием защитного лоскута донорской роговицы при исходной толщине роговицы пациента 400 и менее мкм и определить безопасность предложенного метода.

5. Провести сравнительный анализ клинико-функциональных результатов после проведения ускоренного ультрафиолетового кросслинкинга

при исходной толщине роговицы пациента менее 400 мкм с применением защитного лоскута донорской роговицы и после проведения классического ускоренного кросслинкинга.

Научная новизна

1. Впервые в эксперименте обоснована возможность применения консервированных роговиц при оценке пропускающей способности роговичной ткани для УФ-излучения длинной волны 365 нм для нативной и консервированной роговиц.

2. Впервые разработан алгоритм расчета толщины и диаметра защитного лоскута донорской роговицы, необходимых для восполнения недостающий толщины роговицы пациента для проведения безопасной процедуры ускоренного ультрафиолетового кросслинкинга.

3. Впервые предложен метод ускоренного ультрафиолетового кросслинкинга роговичного коллагена при исходной толщине роговице равной или менее 400 мкм с учетом наличия эпителиального слоя с использованием защитного лоскута донорской роговицы под контролем интраоперационной оптической когерентной томографии.

4. Впервые определена безопасность и эффективность ускоренного ультрафиолетового кросслинкинга при толщине роговицы пациента менее 400 мкм с использованием персонифицированного защитного лоскута донорской роговицы.

Теоретическая и практическая значимость исследования

Разработанный метод ускоренного кросслинкинга с использованием защитного лоскута донорской роговицы позволяет расширить показания для проведения ультрафиолетового кросслинкинга для пациентов с исходной толщиной роговицы 400 мкм.

Методология и методы исследования

Методологической основой диссертационного исследования явилось последовательное применение методов научного познания. Исследование выполнено в дизайне сравнительного открытого исследования с использованием экспериментальных, клинических, инструментальных и статистических методов.

Основное положения диссертации, выносимое на защиту

1. Разработанная методика ускоренного ультрафиолетового кросслинкинга с использованием защитного лоскута донорской роговицы в лечении прогрессирующего кератоконуса на тонкой роговице позволяет безопасно проводить процедуру УФ-облучения на роговицах менее 400 мкм, получать стабилизацию эктатического процесса, сохраняя зрительные функции пациента.

2. Использование интраоперационной оптической когерентной томограии для определения тончайшей зоны роговицы пациента в процессе проведения ультрафиолетового кросслинкинга обеспечивает высокую точность измерения и позволяет проводить процедуру УФ-облучения безопасно.

Личный вклад автора в проведенном исследовании

Тема, дизайн и идеи по содержанию диссертационного исследования разработаны совместно с научным руководителем. Автором самостоятельно выполнены поиск, сбор и анализ отечественной и зарубежной литературы по теме работы, проведены клинические, экспериментальные и инструментальные

методы исследования с последующим анализом, статистической обработкой и интерпретацией полученных данных. Самостоятельно выполнена подготовка публикаций и докладов по теме исследования.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанный метод ускоренного ультрафиолетового кросслинкинга при исходной толщине роговицы пациента менее 400 мкм с применением защитного лоскута донорской роговицы находит применение в практической деятельности отделения оптико-реконструктивной и рефракционной хирургии роговицы Калужского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, в Чебоксарском, Санкт-Петербургском филиалах ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Диссертационная работа соответствует паспорту научной специальности 3.1.5. «Офтальмология» по следующему направлению исследования: «7. Разработка, экспериментальное обоснование и клиническая апробация новых хирургических технологий, включая использование

термических/диатермических, радиационных, ультразвуковых, плазменных и лазерных воздействий».

Степень достоверности и апробация результатов исследования

Степень достоверности проведенного исследования подтверждается достаточностью и репрезентативностью выборки пациентов, применением современных и точных методов диагностики, выбором корректных методов статистической обработки полученных данных.

Основные положения диссертационной работы представлены в виде докладов и обсуждены на заседаниях научных обществ, а также всероссийских и международных конференциях и конгрессах: XIV Всероссийская научная конференция молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2019); 9-й съезд офтальмологов Республики Беларусь с международным участием (Минск, Белоруссия, 2019); XII Съезд Общества офтальмологов России (Москва, 2020); «Роговичный день» в рамках Всероссийского конгресса с международным участием «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии» (Москва, 2021); 22-й Всероссийский научно-практический конгресс с международным участием «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии» (Москва, 2022); 23-й Всероссийский научно-практический конгресс с международным участием «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии» (Москва, 2023); XXXV Всероссийская научно-практическая конференция «Экспериментально-клинические исследования в офтальмологии» (Оренбург, 2024).

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, 4 из них в научных журналах, рецензируемых Высшей аттестационной комиссией при Министерстве образования и науки Российской Федерации (ВАК РФ), и 3 статьи в журналах, входящих в международную базу данных «Scopus», получены 2 патента РФ на изобретение: №2728707 от 30.07.2020.; №2728708 от 30.07.2020.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 153 листах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и списка

использованной литературы. Работа иллюстрирована 56 рисунками и 46 таблицами. Список использованной литературы содержит 148 источников, из них 72 - отечественных авторов и 76 - зарубежных.

Работа выполнена на базе отделения оптико-реконструктивной и рефракционной хирургии роговицы в Калужском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России под руководством директора филиала д.м.н. Терещенко А.В.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Эпидемиология, этиология, патогенез кератоконуса

Кератоконус - это первичная кератэктазия, характеризующаяся прогрессирующим течением, стремительным истончением и деформацией роговицы, приводящая к снижению зрительных функций. Впервые конусовидное изменение роговицы было описано доктором В. Маи^ай в 1748 году [5,8,6,22,60,67,73,100,128].

Данные по распространенности и заболеваемости кератоконусом значительно различаться в зависимости от региональных, географических и социальных факторов [3]. Частота встречаемости первичных кератэктазий среди европейского населения на сегодняшний день 54:100000 случаев, данные исследования, проведенного в США в 2000 году, показывают, что средняя ежегодная заболеваемость кератоконусом составляет 2 на 100 000 новых случаев [80,104,125]. Проведенное в Нидерландах исследование, в котором приняло участие 4,4 миллиона человек, установило, что заболеваемость кератоконусом составила 13,3 случая на 100 000 - 1:7500, в то время как распространенность заболевания 265 на 100 000 случаев [99]. Литературные данные свидетельствуют о ежегодном увеличении выявляемости кератоконуса, что, по мнению различных авторов, может быть связанно с усовершенствованием диагностических методов исследования, так и увеличением количества кератэктазий после проведения эксимерлазерной хирургии [122].

Средний возраст пациентов с кератоконусом по данным исследования, проведенного американскими учеными с участием 1209 человек из 16 различных

клиник по всей стране, составляет 39,3 ± 10,9 лет [128]. При этом отмечается, что чаще данное заболевание встречается среди лиц мужского пола (57%) [90].

Согласно литературным данным, кератоконус характеризуется двухсторонним процессом, но в ряде случаев, бывает и односторонним, встречающимся примерно в 5-15 % случаев. Однако, следует отметить, что даже при постановке диагноза на один глаз, вероятность проявление признаков заболевания на парном глазу в дальнейшем составляет порядка 50% [15,110,134].

Имеются данные свидетельствующие о сочетании кератоконуса с такими генетическими заболеваниями как синдром Марфана, синдром Дауна, синдром Тернера, синдром Крузона, пигментный ретинит, амовроз Лебера, пролапс митрального клапана [31,92,93,106]. Однако, отмечается, что чаще кератоконус является самостоятельным заболеванием.

Вопрос об этиологии данного заболевания на сегодняшний день остается открытым. Существует несколько теорий возникновения кератоконуса: генетическая (наследственная), обменная, иммунологическая, эндокринная, экологическая, механическая и другие. Среди перечисленных теорий, большее предпочтение отдается генетической (наследственной) теории. По данным исследований генетическая зависимость в возникновении кератоконуса была выявлена в 13,5 % случаев. Авторами описывается высокая частота встречаемости семейных случаев кератоконуса, а также особенности развития заболевания у монозиготных и дизиготных близнецов [79,111]. В отличии от монозиготных близнецов, дизиготные имеют разные генотипы, в связи с чем течение заболевания у них может иметь меньшую конкордантность. В большинстве случаев выделяют аутосомно-доминантный тип наследования кератоконуса, кроме этого встречаются описания сцепленного с полом и аутосомно-рецессивного типа наследования [35,59].

В развитии кератоконуса важная роль отводится различным «генам-кандидатам». Впервые выявленный в 1992 году Rabinowitz с соавторами таким геном является COL6A1cDNA, располагающийся на хромосомах 16q и 20q, кодирующий продукцию коллагена IV типа и отвечающий за раннее развитие

кератоконуса [36]. В 16 хромосоме в пределах региона q22.3- q23.1, в регионе р14^13 на хромосоме 3, на хромосоме 5 в регионе q14.1-q21.3 также были обнаружены гены, отвечающий за развитие кератоконуса [34]. В дальнейшем сообщалось о гене КС6, локализовавшемся в регионе р12.3 на 18 хромосоме [15]. В основе генетической теории лежит апоптоз кератоцитов (запрограммированная гибель), который приводит к снижению биомеханимеской прочности роговой оболочки, и как следствие к ее деформации и истончению [17,20,72].

В основе обменной теории возникновения кератоконуса лежит нарушение ферментативных процессов в кератоцитах, таких как снижение антиоксидантной активности ферментов, нарушение их обмена с последующим увеличением уровня перекисей липидов, активация лизосомальных и гидролитических ферментов в итоге приводящее к литическим последствиям для внукриклеточных структур [27,36,58].

В пользу иммунологической теории развития заболевания свидетельствуют изменения состояния местного и системного иммунитета. Системное изменение иммунитета характеризуется снижением относительного содержания Т-лимфоцитов, увеличением количества фагоцитирующих клеток, дисбалансом субпопуляций лимфоцитов. Отмечается частое сочетание кератоконуса с такими аутоиммунными заболеваниями как ревматоидный артрит, бронхиальная астма, язвенный колит, артропатия, аутоиммунный хронический активный гепатит [15,21,27,35,65].

Эндокринная теория основана на выявлении при кератоконусе нарушений работы желез внутренней секреции. В частности, литературные данные подтверждают сочетание кератоконуса с гипо- и гипертиреозами, патологиями тимуса, а также нарушением функции гипофизарно-диэнцефальной системы и адипозо-генитальной недостаточностью [32,68].

По данным литературы, частота заболеваемости кератоконусом выше на территориях с неблагоприятной экологической обстановкой, особенно с

повышенным радиационным фоном. Это позволяет говорить об экологии как о предрасполагающем факторе развития данной патологии [68].

Многофакторная теория основана на предположении, что все вышеперечисленные теории в той или иной степени имеют отношение к возникновению заболевания [27,116].

Многочисленные исследования, касающиеся патогенеза заолевания показывают, что биомеханические свойства роговицы напрямую зависят от состояния коллагена, эластина, основного аморфного вещества и кератоцитов. При кератоконусе отмечается снижение прочности роговицы - нарушение свойств экстрацеллюлярного матрикса; ослабление связи между соединительнотканными фибриллами и матриксом; нарушение упорядоченности, расположения и ориентации волокнистых структур. Это, в свою очередь приводит к неравномерному истончению роговицы. Дегенеративно-дистрофические изменения стромы роговицы приводят к апоптозу и некрозу кератоцитов, образованию дефектов боуменовой мембраны, нервных сплетений, эпителия роговой оболочки [33,56,57,61,68,78]. По данным ряда авторов, дистрофические изменения при кератоконусе затрагивают еще и склеру, что позволяет говорить об участии в патологическом процессе всей наружной соединительнотканной оболочки глазного яблока [35].

1.2 Классификация кератоконуса

На сегодняшний день существует большое количество классификаций кератоконуса. Общепринятой считается классификация Amsler М. (1961) дополненная Кгите^ J. (1998), основывающаяся на биомикроскопических изменениях, остроте зрения, средних значениях кератометрии, пахиметрии в самом тонком месте (Таблица 1) [75,76].

Таблица 1 - Классификация кератоконуса Amsler-Krumeich

Стадия кератоконуса Клинико-функциональные проявления

I Конусообразная роговица Астигматизм <5 дптр Кератометрия <48,0 дптр Отсутствие помутнений роговицы Острота зрения 0,5-1,0

II Наличие линий Фогта Астигматизм 5-8 дптр Кератометрия <53,0 дптр Пахиметрия >400 мкм Отсутствие помутнений роговицы Острота зрения 0,1-0,4

III Астигматизм 8-10 дптр Кератометрия >53,0 дптр Пахиметрия 300-400 мкм Помутнения роговицы отсутстуют Острота зрения 0,12

IV Астигматизм >10 дптр Клиническая рефракция не определяется Пахиметрия >200 мкм Центральное помутнение роговицы Острота зрения 0,01-0,02

Одна из самых первых классификаций кератоконуса, предложенных в СССР, была классификация З.Д. Титаренко в 1982 году [68]. Она включала в себя 5 стадий развития заболевания: начальная, выраженная, развитая, далекозашедшая, запущенная, и основывалась на остроте зрения, глубине передней камеры, биомикроскопии и толщине роговицы.

В 1993 году Ю.Б. Слонимский предложил хирургическую классификацию кератоконуса. В этой классификации 3 стадии: I-дохирургическая, характеризующаяся снижением остроты зрения, хорошо поддающейся коррекции контактными линзами; II- хирургическая стадия, характеризуется плохой переносимостью контактных линз и появлением эпителиопатии; в III-терминальной стадии, отмечается появление грубых рубцовых процессов, существенное снижение остроты зрения [62].

В 2000 году А.А. Каспаров, Е.А. Каспарова предложили рабочую хирургическую классификацию кератоконуса, в которой авторы подразделили его по течению на 3 клинические формы: хронический прогрессирующий,

острый и осложненный кератоконус [35]. По стадии заболевания кератоконус был разделен на начальный, развитый и далекозашедший. Стадии и формы кератоконуса определялись по следующим параметрам: анамнез, визометрия, пробы с жесткими контактными линзами (ЖКЛ), рефрактометрия, биомикроскопия, компьютерная топография и пахиметрия в 5 точках. Метод лечения выбирался исходя из полученных данных.

В 2010 году Т.Д. Абугова дополнила классификацию М. Amsler описанием биомикроскопических признаков на 4 стадиях заболевания: I стадия характеризовалась разрежением стромы, обилием нервных окончаний и изменением формы эндотелиальных клеток; во II стадии определялось наличие линий кератоконуса; в III стадии обнаруживалось помутнение Десцеметовой мембраны; в IV стадии - помутнение стромы роговицы. Кроме этого автор классификации отмечает типы кератоконуса: островершинный, туповершинный, пикообразный, низковершинный, низковершинный атипичный, и три формы прогрессирования: не прогрессирующая (до 0,10), медленно прогрессирующая (0,11 - 0,30) и быстро прогрессирующая (0,31 и более), определяющиеся на основании критерия прогрессирования -дельты топографического показателя стадии Абуговой (ТПС) [2].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Голубева Юлия Юрьевна, 2025 год

• V '' -

-Ж. ШЖ' »•

/ i

к ч / \ -

в

Рисунок 24 - Изменения эпителиальных слоев роговицы у пациентов с кератоконусом по данным конфокальной микроскопии до кросслинкинга: а -поверхностный эпителий; б - крыловидный эпителий; в - базальный эпителий

Рисунок 25 - Изменения суббазального нервного сплетения роговицы у пациентов с кератоконусом по данным конфокальной микроскопии до кросслинкинга: а - при II стадии кератоконуса; б - при III стадии кератоконуса

Структурных нарушений в передней и средней строме выявлено не было (Рисунок 26). В задних слоях стромы на 12 глазах (38%) в основной и на 7 глазах (23%) в контрольной группе определялись вертикальные складки соответствовавшие стриям Фогта (Рисунок 27), в основной группе определялась более выраженная складчатость в задней строме в проекции стрий. Полученные результаты коррелировали с результатами СОКТ роговицы.

Рисунок 26 - структура стромы по данным конфокальной микроскопии роговицы при II - III стадии кератоконуса: а - передние слои; б - средние слои

б

Рисунок 27 - Стрии Фогта в задней строме по данным конфокальной микроскопии роговицы при III стадии кератоконуса: а - основная группа; б -

контрольная группа

Стромальное нервное сплетение в большинстве случаев имело нормальные характеристики: в средних слоях стромы четко определялся стромальный нерв в виде гиперрефлективной структурны с бифуркацией (Рисунок 28). Кроме того, в 10 случаях (31%) в основной группе и в 3 - х (10%) в группе контроля на уровне передней и средней стромы визуализировались патологически измененные нервные волокна с выраженной извитостью и хаотичным ходом.

б

Рисунок 28 - Стромальное неврное сплетение у пациентов с кератоконусом II III стадии по данным конфокальной микроскопии: а - стромальный нерв без патологических изменений; б - патологически измененные нервные волокна

Дефектов десцеметовой мембраны выявлено не было. Эндотелий во всех случаях имел нормальные характеристики. У 11 пациентов основной и 9 пациентов контрольной группы на эндотелии роговицы определялись гиперрефлективные включения различного размера (Рисунок 29).

Рисунок 29 - Эндотелиальный слой по данным конфокальной микроскопии при кератоконусе II - III стадии: а - клетки эндотелия имеют нормальные характеристики; б - гиперрефлективные включения на эндотелии роговицы

3.2.2 Описание методики выполнения ускоренного кросслинкинга роговичного коллагена с использованием защитного лоскута донорской роговицы

В условиях стерильной операционной проводилась обработка лица пациента 70% спиртовым раствором хлоргексидина. Веки фиксировались векорасширителем, в конъюнктивальную полость инсталлировался раствор местного анестетика и антибактериального препарата.

После проведения подготовительных этапов, проводилась деэпителизация роговицы пациента в центральной зоне 8 мм одноразовым скарификатором, затем измерялась пахиметрия роговицы пациента в самой тонкой точке с помощью iOCT модуля операционного микроскопа (Hi-R NEO 900A N/R (Haag-

Streit Surgical, Германия). Далее проводилось насыщение роговицы пациента 0,1% раствором рибофлавина на декстрановой основе («Декстралинк») в течение 30 минут. Контрольные измерения интраоперационной пахиметрии проводились через 5, 10, 15 и 30 минут также с помощью iOCT модуля операционного микроскопа (Hi-R NEO 900A N/R (Haag-Streit Surgical, Германия). Расчет толщины защитного лоскута донорской роговицы производился индивидуально, после 30 минутного насыщения роговицы препаратом «Декстралинк». Во всех случаях, диаметр защитного лоскута донорской роговицы составлял 9,4 мм, это объяснялось его лучшей атгезией с подлежащей роговичной тканью пациента. Для формирования защитного лоскута донорской роговицы использовали переднюю строму донорской роговицы, которая оставалась после проведения различных видов задней послойной кератопластики с помощью фемтосекундного лазера Femto LDV Z8 (Ziemer, Швейцария) в программе послойной кератопластики (Lamelar Keratoplasty). Во всех случаях расчет толщины защитного лоскута производился индивидуально, полученные значения варьировали от 150 до 255 мкм, в связи с наличием шага фемтосекундного лазера в 5 мкм, данные округлялись элементарным законам математики. После отсепаровки, защитный лоскут донорской роговицы укладывался на роговицу пациента, полученный комплекс «защитный лоскут донорской роговицы + роговица пациента» измерялся при помощи интраоперационной ОКТ. Убедившись, что толщина комплекса имеет значение пахиметрии более 400 мкм, приступали к этапу УФ-облучения. Использовалось световое пятно 7,0 мм, энергия 9 мВт/см2, в течение 10 минут на приборе IROC-VX-2000 (Швейцария). В процессе УФ-облучения на роговицу инсталлировали раствор «Декстралинк» каждые 2 минуты. По истечению времени УФ-облучения выполнялся контрольный замер пахиметрии комплекса «защитный лоскут донорской роговицы + роговица пациента». В завершении операции проводили удаление защитного лоскута донорской роговицы, закапывали раствор местного антисептика и антибиотика. Для уменьшения корнеального синдрома, в конце процедуры на глаз пациента надевалась защитная мягкая контактная линза.

При проведении ускоренного кросслинкинга роговицы в обеих группах исследования нами проводились измерения пахиметрии роговицы пациентов при помощи интраоперационной ОКТ, и были получены следующие данные. Максимальное снижение пахиметрии роговицы пациента фиксировалось в первые 15 минут инстилляций кератопротектора 0,1% раствора рибофлавина на декстрановой основе и составляло в среднем 55±23 мкм, после 30 минутного закапывания препарата 0,1% раствора рибофлавина на декстрановой основе толщина роговицы пациента уменьшалась в среднем на 66±15 мкм, что составило 17% и 21% относительно показателей пахиметрии деэпителизированной роговицы до закапывания 0,1% раствора рибофлавина на декстрановой основе. Основываясь на данных пахиметрии наитончайшей зоны, полученные после окончания насыщения роговицы пациента 0,1% раствора рибофлавина на декстрановой основе, проводился расчет толщины защитного лоскута донорской роговицы, таким образом, чтобы толщина комплекса «роговица пациента + защитный лоскут донорской роговицы» в тончайшей зоне составляла не менее 400 мкм. Фактическая толщина комплекса «роговица пациента + защитный лоскут донорской роговицы» в тончайшей зоне, по данным инраоперационной ОКТ составила в среднем 442±15 мкм. После окончания УФ-облучения в рамках проведения ускоренного кросслинкинга толщина комплекса «роговица пациента + защитный лоскут донорской роговицы» в тончайшей зоне уменьшилась в среднем на 23±5 мкм, а пахиметрия защитного лоскута донорской роговицы снизилась в среднем на 52±9 мкм, в то время как пахиметрия роговицы пациента имела тенденцию к увеличению на 58±5 мкм, что составило 25% и 18%, относительно данных полученных до проведения УФ-облучения. Увеличение толщины роговицы пациента, вероятнее всего связаны с частичной регидратацией влаги защитного лоскута донорской роговицы, и исключением контакта собственной роговицы пациента с воздухом внешней среды и

отсутствием испарения влаги с ее поверхности во время проведения УФ-облучения.

3.3 Результаты хирургического лечения

3.3.1. Интраоперационные и послеоперационные осложнения.

В ходе проведения стандартного ускоренного кросслинкинга и кросслинкинга по предложенной технологии осложнений не было. В послеоперационном периоде у одного пациента из контрольной группы (3%) был выявлен конъюнктивит на 1 сутки после проведения кросслинкинга. Было проведено комплексное лечение, на фоне которого заболевание удалось купировать на 3 сутки, и пациент в запланированные сроки был выписан из стационара на амбулаторное долечивание.

3.3.2. Результаты раннего послеоперационного периода в группах исследования

Течение раннего послеоперационного периода было стандартно в обеих группах. После операции пациенты основной и контрольной групп получали следующие препараты: антисептик Пиклоксидин 0,5 мг/мл по 1 капле 3 раза в день в течение 1 недели, атнибиотик Офлоксацин 3мг/мл по 1 капле 4 раза в день 2 недели, нестероидное прововоспалительное средство Бромфенак 0,09% по 1 капле 1 раз в день, слезозаместитель Хило-комод по 2 капли 6-8 раз в день 1 месяц, после наступления эпителизации, назначались инстилляции

ОфтанДексаметазона по следующей схеме - 1 неделя - 1 капля 3 раза в день, 2 неделя - 1 кап 2 раза в день, 1 неделя 1 раз в день.

Пациенты обеих групп исследования проходили послеоперационное лечение в условиях стационара. Средний срок нахождения в стационаре у пациентов обеих групп был сопоставим и составил 4,5±0,5 дней. Осмотры проводились 2 раза в день, в дальнейшем после выписки из стационара пациенты приглашались на контрольный осмотр через 1 неделю, 1-3-6-12 месяцев. Эпителизация роговицы завершалась в обеих группах в одинаковые сроки, в среднем к 4±1 суткам. При проведении световой биомикроскопии после завершения эпителизации в основной и контрольной группах отмечалось отсутствие конъюнктивальной инъекции и наличие роговичного «хейза» в центральной зоне.

На сроках 1,3,6,9,12,24 и 36 месяцев проводились стандартные и дополнительные методы исследования, такие как проверка некоррегируемой и максимально коррегируемой остроты зрения, кератометрии и кератопотографии, подсчет плотности эндотелиальных клеток, ОКТ переднего отрезка (с целью определения глубины залегания демаркационной линии и пахиметриироговицы пациента), анализ изменения элевации передней и задней поверхностей, индексы кератоконуса, изменения биомеханических свойств роговицы, конфокальная биомикроскопия.

3.3.2. Клинико-функциональные результаты ускоренного кросслинкинга роговичного коллагена у пациентов основной и контрольной групп

исследования

В основной группе на сроке наблюдения 1 месяц наблюдалось снижение НКОЗ (р=0,018), что было связано с наличием роговичного «хейза». К 6 месяцам наблюдения НКОЗ приближалась к дооперационным значениям (р=0.013), оставаясь стабильной на дальнейших сроках наблюдения. МКОЗ на сроке

наблюдения 1 месяц имела значительное снижение, относительно дооперационных значений (р=0,012), на сроке наблюдения 3 месяца отмечалась тенденция к увеличению значений МКОЗ (р=0,002), к сроку наблюдения 9-12 месяцев показатели достигали дооперационных значений. На сроке наблюдения до 36 НКОЗ и МКОЗ оставались стабильны. Показатели роговичного астигматизма имели тенденцию к снижению уже с 6 месяца наблюдения, минимальные значения которого фиксировались на сроке наблюдения 36 месяцев. Достоверные статистические различия роговичного астигматизма были выявлены на сроке наблюдения 6 (р=0,075), 9 (р=0,020), 12 (р=0, 002), 24 (р=0,001), 36(р=0,001) месяцев. (Таблица 14).

Таблица 14 - Динамики показателей НКОЗ, МКОЗ, астигматизм в основной группе

N=32

НКОЗ МКОЗ Астигматизм, дптр

До операции 0,10 [0,08; 0,25] 0,30 [0,30; 0,40] 3,7 [2,6; 5,8]

1 месяц 0,05 [0,04; 0,05] * 0,10 [0,10; 0,10] * 4,0 [2,3; 5,0]

3 месяца 0,10 [0,08; 0,25] * 0,20 [0,10; 0,30] * 4,1 [2.4; 5.7] *

6 месяцев 0,10 [0,08; 0,25] * 0,30 [0,30; 0,40] 2,6 [2,1; 4,5] *

9 месяцев 0,10 [0,08; 0,25] 0,35 [0,30; 0,40] 3,1 [2,5; 4,5] *

12 месяцев 0,10 [0,08; 0,25] 0,30 [0,30; 0,40] 3,0 [2,1; 4,2] *

24 месяца 0,13 [0,08; 0,30] 0,30 [0,30; 0,40] 3,0 [2,3; 4,2] *

36 месяцев 0,10 [0,08; 0,25] 0,30 [0,30; 0,40] 2,9 [2,2; 4,2] *

Примечание: *- отличия до- и послеоперационных показателей носят статистически значимый характер (р<0,05) (критерий Уилкоксона)

В контрольной группе НКОЗ на сроке наблюдения в 1 месяц снижалась (р=0,008), что также было обоснованно появлением в раннем послеоперационном периоде «хейза», начиная с 3 месяца наблюдения была отмечена тенденция к увеличению НКОЗ (р=0,038), которая достигала дооперационных значений к 6 месяцам наблюдения (р=0,028). МКОЗ на сроке наблюдения 1 месяц так же отмечалось снижение показателей относительной предоперационных значений (р=0,005), с дальнейшим их увеличением на сроке 3 месяца (р=0,001), и достижением дооперационных значений на сроке 6 месяцев

(р=0,001). На сроке наблюдения до 36 месяцев НКОЗ и МКОЗ значительных изменений выявлено не было. Показатели роговичного астигматизма имели тенденцию к снижению с 6 месяца (р=0,025), достигая минимальных значений на сроке наблюдения 36 месяцев. (Таблица 15).

Таблица 15 - Динамика показателей НКОЗ, МКОЗ, астигматизм в контрольной группе

N=30

НКОЗ МКОЗ Астигматизм, дптр

До операции 0,20 [0,10; 0,30] 0,55 [0,30; 0,60] 2,7 [2,0; 4,8]

1 месяц 0,05 [0,05; 0,10] * 0,08 [0,05; 0,10] * 3,1 [1,6; 5,1]

3 месяца 0,20 [0,10; 0,30] * 0,45 [0,30; 0,60] * 3,4 [2,3; 5,3]

6 месяцев 0,20 [0,10; 0,30] * 0,55 [0,30; 0,60] * 3,1 [1,7; 5,0] *

9 месяцев 0,20 [0,10; 0,40] 0,55 [0,30; 0,60] 2,7 [1,7; 3,9] *

12 месяцев 0,20 [0,10; 0,30] 0,55 [0,30; 0,60] 2,9 [2,0; 4,0]

24 месяца 0,25 [0,10; 0,30] 0,50 [0,30; 0,60] 2,7 [2,1; 3,7]

36 месяцев 0,20 [0,16; 0,30] 0,55 [0,30; 0,60] 2,7 [2,0; 3,5]

Примечание: *- отличия до- и послеоперационных показателей носят статистически значимый характер (р<0,05) (критерий Уилкоксона)

В основной группе наблюдения на сроке 1 месяц показатели пахиметрии уменьшались (р=0,011), но уже на сроке наблюдения 6 месяцев пахиметрия возвращалась к показателям дооперационной диагностики и оставалась стабильной на дальнейших сроках наблюдения.

В основной группе исследования через 1 месяц после проведения кросслинкинга отмечалось незначительное увеличение средней 1 (р= 0,025) и максимальной кератометрии, в дальнейшем на сроке наблюдения 6 месяцев, прослеживалось уменьшение показателей средней кератометрии, но к 36 месяцам наблюдения показатели возвращались к результатам, полученным через месяц после операции. Достоверно значимая разница показателей средней кератометрии была получена на сроке наблюдения 12 (р=0,001), 24 (р=0,0003), 36 (р=0,0002). Показатели максимальной кератометрии имели тенденцию к снижению начиная с 6 месяца наблюдения 6 (р=0,023), достигая минимальных значений к сроку наблюдения 12 месяцев 12 (р=0,021), оставаясь стабильными в

Таблица 16 - Динамика показателей пахиметрии, средней кератометрии,

максимальной кератометрии в основной группе

N=32

Пахиметрия, мкм Кср, дптр Кмах, дптр

До операции 391,0 [383,0; 400,0] 50,5 [48,2; 54,2] 58,8 [54,2; 62,6]

1 месяц 382,5 [375,5; 389,5] * 51,0 [47,9; 54,9] * 60,7 [59,0; 63,4]

3 месяца 386,5 [370,0; 389,0] 51,2 [48,5; 54,1] 60,7 [56,3; 62,7]

6 месяцев 390,0 [382,0; 401,5] 49,6 [48,9; 51,7] 59,6 [56,6; 62,4] *

9 месяцев 389,0 [380,0; 400,5] 50,8 [49,5; 51,6] 59,7 [57,1; 62,1] *

12 месяцев 386,0 [382,0; 399,0] 49,8 [48,1; 51,1] * 59,3 [56,6; 61,7]

24 месяца 392,0 [384,0; 393,0] 49,5 [47,8; 50,9] * 59,5 [56,7; 61,8]

36 месяцев 388,5 [385,0; 393,0] 49,4 [47,7; 50,9] * 59,7 [56,8; 62,1] *

Примечание: *- отличия до- и послеоперационных показателей носят статистически значимый характер (р<0,05) (критерий Уилкоксона)

В контрольной группе через 1 месяц наблюдений пахиметрия незначительно снижалась (р=0,001), тенденция к увеличению показателей пахиметрии фиксировалась на сроке наблюдения 3 месяца (р=0,005), а к 6-ти месяцам пахиметрия приближались к предоперационным показателям. В течение дальнейшего срока наблюдения показатели пахиметрии оставались стабильны.

В контрольной группе на сроке наблюдения 1 месяц средняя и максимальная кератометрия незначительно увеличивалась относительно дооперационных значений. Далее начиная с 6 месяцев наблюдения отмечалась тенденция к уменьшению значений средней кератометрии (р=0,045) и показателей максимальной кератометрии (р=0,021). На сроке наблюдения 12 месяцев показатели средней кератометрии оставались стабильны, и были ниже дооперационных значений (р=0,001), в то время как максимальная кератометрия существенно не изменилась (р=0,001). На сроке наблюдения до 36 месяцев отмечалась стабилизация показателей средней и максимальной кератометрии (Таблица 17).

максимальной кератометрии в контрольной группе

N=30

Пахиметрия, мкм Кср, дптр Кмах, дптр

До операции 495 [475; 502] 44,5 [43,4; 47,2] 50,8 [49,3; 53,4]

1 месяц 477,0 [468,0; 496,5] * 44,8 [43,4; 47,5] 53,6 [49,1; 55,7]

3 месяца 483,5 [466,0; 503,0] * 45,9 [43,4; 48,2] 50,8 [48,4; 55,1]

6 месяцев 485,0 [469,0; 501,0] 43,9 [43,2; 46,1] * 50,7 [47,9; 55,2] *

9 месяцев 489,5 [469,0; 503,0] 43,6 [42,8; 45,1] 50,6 [47,7; 55,1] *

12 месяцев 494,5 [469,0; 511,5] 43,5 [42,5; 44,8] * 50,0 [47,4; 55,8] *

24 месяца 499,0 [469,5; 509,5] 43,4 [42,3; 44,9] * 49,7 [47,3; 55,6]

36 месяцев 499,5 [470,0; 505,5] 43,5 [42,7; 44,8] * 50,0 [47,6; 55,5]

Примечание: *- отличия до- и послеоперационных показателей носят статистически значимый характер (р<0,05) (критерий Уилкоксона)

На элевационных картах, полученных на сканирующем проекционном топографе Pentacam HR в режиме модуля Belin/Ambrysio Enhanced Ectasia, в основной группе отмечалось незначительное увеличение значений элевации передней поверхности роговицы на сроке наблюдения 1 месяц (р=0,034), в дальнейшем к 3 месяцу наблюдения у всех пациентов регистрировалось снижение показателей (р=0,018). Минимальные значения элевации передней поверхности роговицы были зафиксированы на сроке наблюдения 36 месяцев (р=0,045).

В основной группе отмечалось снижение показателей элевации задней поверхности роговицы начиная с 1 месяца наблюдения (р=0,002), статистически достоверные различия так же выявлялись на сроке наблюдения 3 (р=0,001), и 6 (р=0,001) месяцев, на сроке 36 месяцев регистрировались наименьшие значения показателей (р=0,002) (Таблица 18).

основной группе

N =32

Элевация передней поверхности Элевация задней поверхности

роговицы, рш роговицы, рш д

До операции 32,5 [28.0; 39.0] 69,0 [60.0; 80.0]

1 месяц 33,0 [31,0; 39,0] * 68,5 [60,0; 81,0] *

3 месяц 31,0 [29,0; 38,0] * 68,5 [61,0; 81,0] *

6 месяцев 31,5 [28,0; 37,0] 65,0 [60,0; 78,0] *

9 месяцев 30,5 [27,0; 36,0] 63,5 [56,0; 80,0]

12 месяцев 31,0 [28,0; 35,0] 63,0 [57,0; 78,0]

24 месяца 30,0 [28,0; 34,0] 61,0 [58,0; 76,0]

36 месяцев 29,5 [27,0; 33,0] 60,0 [57,0; 75,0]

Примечание: *- отличия до- и послеоперационных показателей носят статистически значимый характер (р<0,05) (критерий Уилкоксона)

В контрольной группе наблюдения значения показателя элевации передней поверхности роговицы снижались на всем сроке наблюдения у большинства пациентов, начиная с 1 месяца наблюдения (р=0,036), статистически значимые различия так же фиксировались на сроке наблюдения 3 и 24 месяца, минимальные значения достигались на сроке наблюдения в 36 месяцев (р=0,002). У трех пациентов (10%) показатели не менялись, по сравнению с дооперационными значениями на протяжении первых месяцев наблюдения, но уже с 3 месяца появилась тенденция к снижению показателей. Тенденция к уменьшению показателей задней элевации роговицы появлялась с 1 месяца наблюдения с (р=0,006) у большинства пациентов, однако у 4 (13%) отмечалось увеличение показателей на сроке в 3 месяца, с дальнейшим их снижением и стабилизацией к 12 месяцам (р=0,0002). На сроке наблюдения 36 месяцев фиксировалось незначительное снижение элевации задней поверхности (р=0,0001) (Таблица 19).

контрольной группе

N=30

Элевация передней Элевация задней

поверхности роговицы, поверхности роговицы,

До операции 14,0 [10.0; 19.0] * 37,0 [29.0; 50,0]

1 месяц 13,0 [10.0; 18.0] * 33,0 [26,0; 39,0] *

3 месяц 14,0 [10.0; 19.0] 38,0 [25,0; 47,0]

6 месяцев 14,0 [11.0; 18.0] 32,5 [27,0; 44,0] *

9 месяцев 13,0 [10.0; 18.0] 32,0 [27,0; 44,0]

12 месяцев 13,0 [8.0; 17.0] 30,0 [26,0; 43,0] *

24 месяца 12,0 [9.0; 16.0] * 29,0 [26,0; 42,0]

36 месяцев 11,0 [8.0; 17.0] * 28,0 [25,0; 42,0] *

Примечание: *- отличия до- и послеоперационных показателей носят статистически значимый характер (р<0,05) (критерий Уилкоксона)

При анализе индексов кератоконуса 1БУ, 1УЛ полученных на приборе РеПасат НК, в основной группе отмечалось увеличение показателей на сроке наблюдения в 1 месяц, в дальнейшем их значения имели тенденцию к снижению до 12 месяцев наблюдения, к концу срока наблюдения отмечалась стабилизация данных показателей. Индексы К1, СК1, 1НЛ, 1НО напротив имели тенденцию к снижению в срок наблюдения до 12 месяцев, но к 36 месяцу наблюдения отмечалась стабилизация показателей. Индекс ЯМт на всем сроке наблюдения в основной группе постепенно увеличивался, достигая максимальных значений к сроку 12 месяцев и с сохранением полученных результатов к концу срока наблюдения. Медианные значения динамики показателей специфических индексов кератоконуса ^У, 1УЛ, К1, СК1, 1НЛ, 1НО, Ятт в основной группе представлены в таблице 20.

В основной группе достоверные статистические различия 1БУ были выявлены на сроках наблюдения 9 (р=0,038), 12 (р=0,028), 24 (р=0,025) и 36 месяцев (р=0,025); 1УЛ на сроках 12 (р=0,017) ,24 (р=0,028) и 36 месяцев (р=0,017); К1 - 12 (р=0,019), 24 (р=0,038) и 36 месяцев (р=0,025); СК1 12 (р=0,034), 24 (р=0,012), 36 месяцев (р=0,008), 1НЛ на всех сроках наблюдения - 1 (р=0,037), 3 (р=0,013), 6 (р=0,005), 12 (р=0,022), 24 (р=0,005), 36 (р=0,005) месяцев; ТТО на

сроке наблюдения 3 (р=0,015), 6 (р=0,028), 9 (р=0,015), 12 (р=0,011), 24 (р=0,014), 36 (р=0,012) месяцев, Ятт на сроке 36 месяцев (р=0,028).

Таблица 20 - Динамика показателей специфических индексов кератоконуса в

основной группе

N=32

ISV IVA KI CKI IHA IHD Rmin

До 122,5 1,18 1,33 1,07 51,7 [22,5; 0,187 5,85

операции [99,0; [0,97; [1,25; [1,01; 84,9] [0,150; [5,30;

151,0] 1,63] 1,38] 1,19] 0,219] 5,99]

1 мес. 125,5 1,26 1,29 1,09 42,15 0,176 5,64

[104,0; [1,08; [1,27; [1,02; [31,60; [0,164; [4,88;

147,0] 1,48] 1,41] 1,21] 51,30] * 0,250] 5,72]

3 мес. 116,0 1,13 1,29 1,07 40,55 0,183 5,87

[101,0; [0,90; [1,20; [1,01; [31,80; [0,153; [5,01;

147,0] 1,54] 1,37] 1,18] 67,90] * 0,202] * 6,16]

6 мес. 111,0 1,11 1,26 1,07 31,10 0,151 5,78

[100,0; [0,98; [1,21; [1,02; [23,20; [0,140; [5,21;

123,0] 1,39] 1,37] 1,13] 68,20] * 0,175] * 6,08]

9 мес. 109,5 1,05 1,23 1,06 30,95 0,151 5,83

[97,0; [1,00; [1,20; [1,01; [24,70; [0,135; [5,22;

118,0] * 1,35] 1,37] 1,13] 65,70] * 0,174] * 6,00]

12 мес. 107,5 1,03 1,28 1,07 36,20 0,163 5,92

[93,0; [0,95; [1,16; [1,01; [29,60; [0,130; [5,67;

116,0] * 1,31] * 1,35] * 1,12] * 54,10] * 0,178] * 6,10]

24 мес. 104,0 1,01 1,25 1,06 36,15 0,162 5,91

[90,0; [0,94; [1,15; [0,98; [22,50; [0,125; [5,65;

120,0] * 1,35] * 1,38] * 1,09] * 41,20] * 0,191] * 6,11]

36 мес. 104,5 1,01 1,25 1,06 35,85 0,160 5,89

[89,0; [0,94; [1,12; [0,98; [22,60; [0.126; [5,69;

121,0] * 1,34] * 1,37] * 1,09] * 41,30] * 0.192] * 6,11] *

Примечание: *- отличия до- и послеоперационных показателей носят статистически значимый

характер (р<0,05) (критерий Уилкоксона)

В контрольной группе индексы ISV, IVA, KI увеличивались в 1 месяц наблюдения, в дальнейшем на протяжении 12 месяцев снижались и к концу срока наблюдения оставались стабильными. CKI, IHA, IHD имели тенденцию к снижению на всем периоде наблюдения. Rmin на всех сроках наблюдения в основной и контрольной группа постепенно увеличивался, достигая максимальных значений к 12 месяцам наблюдения и с сохранением стабильных показателей к 36 месяцам. Медианные значения динамики показателей

специфических индексов специфических индексов кератоконуса ISV, IVA, KI, CKI, IHA, IHD, Rmin в контрольной группе представлены в таблице 21.

В контрольной группе достоверные статистические различия ISV были выявлены на сроке наблюдения 1 (р=0,015),9 (р=0,047),12 (р=0,021),24 (р=0,011),36 (р=0,004) месяцев; IVA на сроке 1 (р=0,050),12 (р=0,001),24 (р=0,001),36 (р=0,001) месяцев; KI на сроке 6 (р=0,015),12 (р=0,001),24 (р= 0,001),36 (р=0,001) месяцев; CKI на сроке 12 (р=0,002),24 (р=0,006),36 (р=0,006) месяцев, IHA на сроке 12 (р=0,013),24 (р=0,001),36 (р=0,006) месяцев, IHD на сроке 9 (р=0,010), 12 (р=0,010),24 (р=0,040),36 (р=0,027) месяцев; Rmin на сроке 12 месяцев (р=0,027).

Таблица 21 - Динамика показателей специфических индексов кератоконуса в

контрольной группе

N=30

ISV IVA KI CKI IHA IHD Rmin

До операции 79,0 [51,0; 114,0] 0,94 [0,58; 1,27] 1,20 [1,15; 1,31] 1,09 [1,00; 1,20] 26,7 [20,2; 38,1] 0,101[0, 072; 0,174] 6,44 [5,90; 6,91]

1 мес. 81,0 [58,0; 131,0] * 0,96 [0,61; 1,27] * 1,25 [1,16; 1,36] 1,09 [1,00; 1,15] 29,60 [16,90; 45,00] 0,109 [0,074; 0,170] 6,28 [5,98; 6,83]

3 мес. 78,0 [52,0; 113,0] 1,01 [0,57; 1,26] 1,22 [1,15; 1,31] 1,07 [1,00; 1,12] 40,10 [11,00; 58,50] 0,111 [0,076; 0,187] 6,51 [5,91; 6,80]

6 мес. 75,0 [52,0; 108,0] 0,76 [0,54; 1,30] 1,16 [1,15; 1,26] * 1,07 [1,00; 1,13] 22,40 [15,90; 40,10] 0,080 [0,071; 0,150] 6,61 [6,10; 6,90]

9 мес. 73,0 [53,0; 96,0] * 0,63 [0,53; 1,29] 1,17 [1,10; 1,32] 1,04 [1,00; 1,12] 17,40 [10,90; 44,30] 0,078 [0,069; 0,176] * 6,69 [6,23; 6,81]

12 мес. 67,0 [52,0; 109,0] * 0,75 [0,48; 1,19] * 1,15 [1,10; 1,28] * 1,01 [0,95; 1,12] * 17,00 [6,40; 34,40] * 0,071 [0,069; 0,171] * 6,60 [6,24; 6,93]

24 мес. 66,0 [52,0; 108,0] * 0,76 [0,49; 1,16] * 1,18 [1,09; 1,26] * 1,01 [0,96; 1,10] * 16,90 [6,50; 34,40] * 0,095 [0,070; 0,183] * 6,61 [6,23; 6,94]

36 мес. 65,0 [50,0; 107,0] * 0,76 [0,48; 1,14] * 1,15 [1,09; 1,26] * 1,01 [0,96; 1,10] * 17,00 [6,40; 34,50] * 0,098 [0,069; 0,184] * 6,50 [6,14; 6,93]

Примечание: *- отличия до- и послеоперационных показателей носят статистически значимый

характер (р<0,05) (критерий Уилкоксона)

Оценка биомеханических свойств проводилась на приборе Corvis st. Параметр DA Ratio основной группе исследования на всем сроке наблюдения имел тенденцию к снижению. Однако, на сроке наблюдения 3 месяца фиксировалось незначительное увеличение показателей относительно дооперационных (р=0,036), в дальнейшем к сроку наблюдения в 12 месяцев значения незначительно снижались (р=0,003), оставаясь в дальнейшем стабильны до 36 месяцев наблюдения. Обратно вписанный радиус (Integr.Radius) в основной группе снижался с 1 месяца наблюдения вплоть до 12 месяца (р=0,012), оставаясь в последующем стабильным. Индекс прогрессии пахиметрии (arth) незначительно снижался с первого месяца до конца срока наблюдения. Модуль жесткости роговицы (SPA-1) в основной группе имел тенденцию к росту на всем сроке наблюдения, максимальные значения фиксировались на сроке в 24 месяца (Таблица 22).

Таблица 22 - Динамика показателей биомеханических свойств роговицы в основной группе

N=32

DA Ratio Integr.Radius ARTh SP-A1

До 6,2 [5,9; 12,3 [11,3; 13,7] 135,9[105,8;190,2] 65,2 [59,7; 72,4]

операции 6,3]

1 мес. 6,2 [6,0; 6,6] 12,0 [10,7; 13,7] 133,40 [91,90; 138,00] 68,90 [54,20; 83,60]

3 мес. 6,4 [6,1; 6,5] * 12,3 [11,2; 12,9] 128,50 [98,00; 175,95] 57,75 [56,20; 65,65]

6 мес. 6,3 [6,1; 6,7] 12,9 [12,2; 13,8] 129,30 [96,30; 175,45] 58,70 [56,00; 66,60]

9 мес. 6,4 [6,1; 6,8] 13,3 [11,7; 14,6] 107,90 [86,50; 188,55] 58,65 [55,75; 64,20]

12 мес. 5,8 [5,4; 6,3] * 11,3 [10,5; 12,3] * 127,90 [100,40; 174,30] 72,60 [63,60; 79,60] *

24 мес. 5,7 [5,3; 6,2] 11,2 [10,5; 12,1] * 122,50 [100,20; 170,80] 72,85 [63,30; 79,80]

36 мес. 5,7 [5,3; 6,2] 11,2 [10,4; 12,2] * 121,50 [98,70; 171,20] 72,70 [63,50; 79,70]

Примечание: *- отличия до- и послеоперационных показателей носят статистически значимый характер (р<0,05) (критерий Уилкоксона)

В контрольной группе значения DA Ratio незначительно снижались к

сроку наблюдения 6 месяцев (р=0,006), на сроке наблюдения 9 месяцев значения приближались к дооперационным, а с 12 месяцев снова отмечалась динамика к уменьшению показателей (р=0,006) вплоть до 36 месяцев наблюдения (р=0,003). Обратно вписанный радиус - Ш^г.КаёшБ снижался с 1 месяца наблюдения с до 12 месяцев (р=0,019), в последующем оставаясь стабильным. АЕ^ имел тенденцию к снижению начиная с первого месяц после операции, оставаясь стабильными в дальнейшем. Модуль жесткости роговицы БР-А1 начиная с 1 месяца имел тенденцию к увеличению и к сроку в 12 месяцев достигал своих максимальных значений (р=0,009), на сроке наблюдения до 36 месяцев оставаясь стабильным (Таблица 23).

Таблица 23 - Динамика биомеханических свойств роговицы в контрольной группе

N=30

БА Яайо Ш^г.КаёшБ АКТЬ БР-А1

До операции 5,6 [5,5; 6,3] 11,8 [9,3; 13,3] 252,1 [164,1; 317,7] 81,55 [69,00; 99,60]

1 месяц 5,1 [4,8; 5,5] 10,1 [9,7; 11,5] 203,10 [131,80; 238,60] 73,55 [62,20; 81,60]

3 месяца 5,3 [5,1; 5,8] * 11,1 [10,5; 12,4] * 173,55 [117,10; 239,30] 89,60 [74,70; 92,00]

6 месяцев 5,4 [5,0; 5,6] 11,4 [9,8; 12,8] 198,60 [109,20; 246,20] 79,25 [74,55; 80,80]

9 месяцев 5,6 [5,0; 6,1] 10,4 [8,8; 11,4] 183,40 [177,90; 244,20] 87,00 [81,20; 117,10] *

12 месяцев 5,3 [5,2; 5,9] * 10,9 [8,9; 11,4] * 160,40 [110,30; 231,50] 87,05 [81,70; 116,90]

24 месяца 5,2 [5,1; 5,7] * 10,8 [8,5; 11,2] * 170,50 [111,10; 236.40] 87,05 [82,00; 117,50]

36 месяцев 5,3 [5,1; 5,6] * 11,0 [10,0; 11,2] * 173,20 [110,80; 240,10] 81,55 [69,00; 99,60]

Примечание: *- отличия до- и послеоперационных показателей носят статистически значимый характер (р<0,05) (критерий Уилкоксона)

Количество эндотелиальных клеток во всех случаях в контрольной и основной группа составило более 1900 кл\мм2. В основной и контрольной группах значимой потери эндотелиальных клеток выявлено не было на всем сроке наблюдения (р<0,05). (Таблица 24)

основной и контрольной группах

основная группа (N=32) контрольная группа (N=30)

До операции 2413 [2209; 2716] 2712 [2436; 3026]

1 месяц 2432 [2229; 2639] 2672 [2463; 3001]

3 месяц 2401 [2199; 2568] 2740 [2530; 2970]

6 месяцев 2387 [2212; 2642] 2692 [2492; 3024]

9 месяцев 2393 [2253; 2639] 2690 [2507; 2939]

12 месяцев 2391 [2205; 2641] 2678 [2500; 2958]

24 месяца 2390 [2217; 2642] 2702 [2504; 2947]

36 месяцев 2416 [2234; 2618] 2685 [2518; 2962]

Примечание: *- отличия до- и послеоперационных показателей носят статистически достоверный характер (р<0,05) (критерий Уилкоксона)

Через 1 месяц после проведения кросслинкинга в обеих группах исследования при помощи ОКТ роговицы определялась демаркационная линия, которая представляла собой усиление оптической плотности в передней 2/3 стромы роговицы. Глубина залегания демаркационной линии в основной группе составила 276,00 [269,00; 285,00] мкм, а в контрольной 317,00 [307,00; 328,00] мкм (Рисунок 30,31).

Рисунок 30 - Глубина залегания демаркационной линии в слоях стромы по данным СОКТ, измеренная в ручном режиме, через месяц после кросслинкинга: а - основная группа - до 264 мкм); б - контрольная группа - до 409 мкм

Рисунок 31 - En-face - изображение СОКТ через месяц после кросслинкинга -

демаркационная линия в виде неравномерного усиления рефлективности передних и средних слоев стромы на глубине: А - основная группа - 267 мкм; Б

- контрольная группа - 406 мкм

В дальнейшем, прослеживалась тенденция к уменьшению глубины залегания демаркационной линии, так к 3 месяцам наблюдения она располагалась на глубине 251,00 [246,00; 259,00] мкм в основной группе, и на 295,00 [279,00; 299,00] мкм в контрольной, к 6 месяцам 201,00 [194,00; 207,00] мкм и 240,00 [231,00; 254,00] мкм соответственно. К 12 месяцам наблюдения демаркационная линия визуализировалась слабо, в некоторых случаях не определялась совсем. (Рисунок 32,33)

Рисунок 32 - Демаркационная линия по данным СОКТ через 12 месяцев после операции: а - основная группа - визуализируется четко, глубина до 225 мкм; б - контрольная группа - визуализируется в виде зон локального усиления рефлективности предней стромы в параоптике

Рисунок 33 - En-face - изображение СОКТ через 12 месяцев после

кросслинкинга: а - основная группа - демаркационная линия сегментирована, глубина залегания до 133 мкм; б - контрольная группа - остатки демаркационной линии в параоптике на глубине до 188 мкм

Таким образом, полученные в ходе нашей работы результаты соответствуют данным литературы, что дает право утверждать о соизмеримости послеоперационных процессов в строме роговицы как после проведения стандартного ускоренного кросслинкинга, так и после предложенной нами технологии (Таблица 25).

Таблица 25 - Динамика показателей глубины залегания демаркационной линии в основной и контрольной группах

основная группа N=32, мкм контрольная группа N=30, мкм

1 месяц 276 [269; 285] 317 [307; 328]

3 месяц 251 [246; 259] * 295 [279; 299] *

6 месяцев 201 [194; 207] * 240 [231; 254] *

9 месяцев 164 [153; 171] * 161 [157; 170] *

12 месяцев 108 [102; 110] * 110 [103; 115] *

Примечание: *- отличия 1 месяц- и послеоперационных показателей носят статистически значимый характер (р<0,05) (критерий Уилкоксона)

Конфокальная микроскопия на всем сроке наблюдения помогала оценить микроструктурные изменения роговицы после проведения кросслинкинга. В 1 месяц в обеих группах было зарегистрировано существенно уменьшение количества волокон суббазального нервного сплетения, которые определялись в виде единичных, резко истонченных линейных структур с низкой рефлективностью, имевших, как правило, косой ход. У 12 % основной и 10% контрольной группы волокна суббазального нервного сплетения отсутствовали (Рисунок 34 а).

Регистрировались признаки отека передних и средних слоев стромы роговицы в виде снижения рефлективности межклеточного матрикса с формированием гипорефлективных полостей различного размера, а также усиления рефлективности кератоцитов с потерей ядер, что свидетельствовало об апоптозе и ремоделировании последних (Рисунок 34 б, в). Патологических изменений в эпителии роговицы, задних слоях стромы и изменения характеристик эндотелиального слоя выявлено не было (Рисунок 34 г, д). Стоит заметить, что гибель кератоцитов регистрировалась на глубине в основной группе 278± 25 мкм, а в контрольной 315±19, что соответствовало глубине залегания демаркационной линии

Рисунок 34 - Изменения слоев роговицы у пациентов с кератоконусом по данным конфокальной микроскопии через месяц после кросслинкинга: а -суббазальное нервное сплетение - формирование единичных нервных волокон; б - передняя строма; в - средняя строма; г - задняя строма; д - эндотелий

К 3-му месяцу наблюдения отмечалось постепенное увеличение нервных волокон суббазального сплетения с увеличением их толщины и рефлективности; отмечалось снижение рефлективности стромы на уровне средних слоев, с сохранением изменений в передних слоях стромы. Усиление рефлективности стромы с нарушением ее структуры приобретало сегментарный характер. Патологических изменений в задних слоях стромы выявлено не было. Клетки эндотелиального слоя сохраняли первоначальные характеристики. (Рисунок 35)

Л # 'I

1 Й * V

в

Г Д

Рисунок 35 - Изменения слоев роговицы у пациентов с основной группы по

данным конфокальной микроскопии через 3 месяца после ускоренного кросслинкинга: а - суббазальное нервное сплетение - увеличение количества нервных волокон; б - передняя строма; в - средняя строма; г - задняя строма; д -

эндотелий

К сроку 12 месяцев плотность кератоцитов возвращалась к исходному дооперационному уровню, а иннервация роговицы имела тенденцию к полному восстановлению.

3.3.3. Сравнительные результаты ускоренного кросслинкинга роговичного коллагена у пациентов основной и контрольной групп исследования

При сравнительном анализе результатов, полученных в основной и контрольной группах, были получены следующие данные.

Сравнения послеоперационных результатов НКОЗ в основной и контрольной группах представлены в таблице 26.

Таблица 26 - Сравнения послеоперационных результатов НКОЗ в основной и контрольной группах (сравнение производилось по критерию Манн-Уитни)

Срок наблюдения Основная группа Ме ^1; Q3] (п=32) Контрольная группа Ме ^1; Q3] (П=30) р*

До операции 0,10 [0,08; 0,25] 0,20 [0,10; 0,30] 0,392

1 месяц 0,05 [0,04; 0,05] 0,05 [0,05; 0,10] 0,388

3 месяца 0,10 [0,08; 0,25] 0,20 [0,10; 0,30] 0,465

6 месяцев 0,10 [0,08; 0,25] 0,20 [0,10; 0,30] 0,298

9 месяцев 0,10 [0,08; 0,25] 0,20 [0,10; 0,40] 0,278

12 месяцев 0,10 [0,08; 0,25] 0,20 [0,10; 0,30] 0,319

24 месяца 0,13 [0,08; 0,30] 0,25 [0,10; 0,30] 0,365

36 месяцев 0,10 [0,08; 0,25] 0,20 [0,16; 0,30] 0,242

Примечание: * - критерий Манна-Уитни

В обеих группах сравнения в период наблюдения до 36 месяцев, статистических различий НКОЗ выявлено не было (р>0,05). В основной группе пациенты имели НКОЗ ниже, чем в контрольной, это было обусловлено более выраженными эктатическим процессами (Рисунок 36).

0.3 0.25 0.2 0.15 0.1 0.05 0

0.2 0.2 0.2 0.2 0.2

1

0.1 0.1 0.1 0.1 0.1

0.050.05

II

До 1 мес 3 мес 6 мес 9 мес 12 мес 24 мес 36 мес операции

■ Контрольная ■ Основная

Рисунок 36 - График динамических изменений НКОЗ в основной и

контрольной группа

Сравнения послеоперационных результатов МКОЗ в основной и контрольной группах представлены в таблице 27.

Таблица 27 - Сравнения послеоперационных результатов МКОЗ в основной и

контрольной группах

Срок наблюдения Основная группа Ме ^1; Q3] (П=32) Контрольная группа Ме Ю1; Q3] (П=30) р*

До операции 0.30 [0.30; 0.40] 0,55 [0,30; 0,60] 0,074

1 месяц 0.10 [0.10; 0.10] 0,08 [0,05; 0,10] 0,425

3 месяца 0.20 [0.10; 0.30] 0,45 [0,30; 0,60] 0,003

6 месяцев 0.30 [0.30; 0.40] 0,55 [0,30; 0,60] 0,045

9 месяцев 0.35 [0.30; 0.40] 0,55 [0,30; 0,60] 0,090

12 месяцев 0.30 [0.30; 0.40] 0,55 [0,30; 0,60] 0,045

24 месяца 0.30 [0.30; 0.40] 0,50 [0,30; 0,60] 0,112

36 месяцев 0.30 [0.30; 0.40] 0,55 [0,30; 0,60] 0,051

Примечание: * - критерий Манна-Уитни

В обеих группах сравнения в период наблюдения до 36 месяцев, статистически достоверные различия МКОЗ были выявлены на сроке наблюдения 3 (р=0,003),6 (р=0,045) и 12 месяцев (р=0,045). В основной группе исследования параметры МКОЗ были ниже, чем в контрольной, но имели сопоставимую динамику на всем сроке наблюдения (Рисунок 37).

0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0

0.55

0.55 0.55 0.55

0.55

0.45

0.08 0.1

1

0.2

До 1 мес

операции

3 мес 6 мес 9 мес 12 мес 24 мес 36 мес

Контрольная Основная

Рисунок 37 - График динамических изменений МКОЗ в основной и

контрольной группа

Сравнения послеоперационных результатов астигматизм в основной и контрольной группах представлены в таблице 28. Роговичный астигматизм имел тенденцию к снижению в обеих группах наблюдения, что было связанно с непосредственным «уплощение» роговицы пациента в послеоперационном периоде (Рисунок 38).

Таблица 28 - Сравнения послеоперационных результатов астигматизм в основной и контрольной группах

Срок наблюдения Основная группа Ме ^1; Q3] (П=32) Контрольная группа Ме ^1; Q3] (П=30) р *

До операции 3,7 [2,6; 5,8] 2,7 [2,0; 4,8] 0,159

1 месяц 4,0 [2,3; 5,0] 3,1 [1,6; 5,1] 0,499

3 месяца 4,1 [2,4; 5,7] 3,4 [2,3; 5,3] 0,445

6 месяцев 2,6 [2,1; 4,5] 3,1 [1,7; 5,0] 0,988

9 месяцев 3,1 [2,5; 4,5] 2,7 [1,7; 3,9] 0,321

12 месяцев 3,0 [2,1; 4,2] 2,9 [2,0; 4,0] 0,657

24 месяца 3,0 [2,3; 4,2] 2,7 [2,1; 3,7] 0,473

36 месяцев 2,9 [2,2; 4,2] 2,7 [2,0; 3,5] 0,465

Примечание: * - критерий Манна-Уитни

В обеих группах сравнения в период наблюдения до 36 месяцев, статистических различий в показателях астигматизма выявлено не было (р>0,05).

До 1 мес 3 мес 6 мес 9 мес 12 мес 24 мес 36 мес операции

■ Контрольная Основная

Рисунок 38 - График динамических изменений роговичного астигматизма в

основной и контрольной группах

Сравнения послеоперационных результатов пахиметрии в основной и контрольной группах представлены в таблице 29.

Таблица 29 - Сравнения послеоперационных результатов пахиметрии в основной и контрольной группах

Срок наблюдения Основная группа Ме Ю1; Q3] (П=32) Контрольная группа Ме Q3] (П=30) р*

До операции 391,0 [383,0; 400,0] 495,0 [475,0; 502,0] 0,001

1 месяц 382,5 [375,5; 389,5] 477,0 [468,0; 496,5] 0,001

3 месяца 386,5 [370,0; 389,0] 483,5 [466,0; 503,0] 0,001

6 месяцев 390,0 [382,0; 401,5] 485,0 [469,0; 501,0] 0,001

9 месяцев 389,0 [380,0; 400,5] 489,5 [469,0; 503,0] 0,001

12 месяцев 386,0 [382,0; 399,0] 494,5 [469,0; 511,5] 0,001

24 месяца 392,0 [384,0; 393,0] 499,0 [469,5; 509,5] 0,001

36 месяцев 388,5 [385,0; 393,0] 499,5 [470,0; 505,5] 0,001

Примечание: * - критерий Манна-Уитни

Статистические достоверные различия пахиметрии были получены на всем сроке наблюдения (р=0,001), значения пахиметрии роговицы пациентов в основной группе было ниже, чем в контрольной. При этом на следующем графике, мы можем наглядно удостовериться в одинаковых тенденциях изменения пахиметрии на всех сроках наблюдения, что в свою очередь говорит о сопоставимом послеоперационном периоде в основной и контрольной группе (Рисунок 39).

600 500 400 300 200 100 0

Рисунок 39 - График динамических изменений пахиметрии в основной и

контрольной группа

Сравнения послеоперационных результатов средней кератометрии в основной и контрольной группах представлены в таблице 30.

498.5

477 483.5

485

489.5

494.5

499 499.5

05.5

До операции

1 мес

3 мес

6 мес

9 мес

12 мес 24 мес

36 мес

контрольная Основная

в основной и контрольной группах

Срок наблюдения Основная группа Ме Q3] (П=32) Контрольная группа Ме Q3] (П=30) р*

До операции 50,5 [48,2; 54,2] 44,5 [43,4; 47,2] 0,001

1 месяц 51,0 [47,9; 54,9] 44,8 [43,4; 47,5] 0,001

3 месяца 51,2 [48,5; 54,1] 45,9 [43,4; 48,2] 0,003

6 месяцев 49,6 [48,9; 51,7] 43,9 [43,2; 46,1] 0,001

9 месяцев 50,8 [49,5; 51,6] 43,6 [42,8; 45,1] 0,001

12 месяцев 49,8 [48,1; 51,1] 43,5 [42,5; 44,8] 0,001

24 месяца 49,5 [47,8; 50,9] 43,4 [42,3; 44,9] 0,001

36 месяцев 49,4 [47,7; 50,9] 43,5 [42,7; 44,8] 0,001

Примечание: * - критерий Манна-Уитни

Статистически достоверные различия между основной и контрольной группами были получены на всем сроке наблюдения (р=0,001), что согласовалось с критериями отбора в группу исследования, в которой, значения средней пахиметрии имели более высокие значения. (Рисунок 40).

60 -

50.1 51 49.6 50-8 49.8 49.5 49.4

До 1 мес 3 мес 6 мес 9 мес 12 мес 24 мес 36 мес операции

■ Контрольная Основная

Рисунок 40 - График динамических изменений средней кератометрии в

основной и контрольной группах

Сравнения послеоперационных результатов максимальной кератометрии в основной и контрольной группах представлены в таблице 31.

кератометрии в основной и контрольной группах

Срок наблюдения Основная группа Ме ^1; Q3] (П=32) Контрольная группа Ме ^1; Q3] (П=30) р*

До операции 58,8 [54,2; 62,6] 50,8 [49,3; 53,4] 0,001

1 месяц 60,7 [59,0; 63,4] 53,6 [49,1; 55,7] 0,010

3 месяца 60,7 [56,3; 62,7] 50,8 [48,4; 55,1] 0,005

6 месяцев 59,6 [56,6; 62,4] 50,7 [47,9; 55,2] 0,005

9 месяцев 59,7 [57,1; 62,1] 50,6 [47,7; 55,1] 0,004

12 месяцев 59,7 [56,8; 62,1] 50,0 [47,4; 55,8] 0,003

24 месяца 59,5 [56,7; 61,8] 49,7 [47,3; 55,6] 0,004

36 месяцев 59,3 [56,6; 61,7] 50,0 [47,6; 55,5] 0,003

Примечание: * - критерий Манна-Уитни

Статистически достоверные различия между группами исследования были получены на всем сроке наблюдения, показатели максимальной кератометрии в основной группе имели значения выше, чем в контрольной (р<0,05). Несмотря на это, на рисунках 40-41 регистрируются сопоставимые изменения в обеих группах исследования на всем сроке наблюдения.

До 1 мес 3 мес 6 мес 9 мес 12 мес 24 мес 36 мес операции

■ Контрольная Основная

Рисунок 41 - График динамических изменений максимальной кератомерии в

основной и контрольной группа

Наличие достоверной разницы между основной и контрольной группой обуславливались различной степенью тяжести эктатического процесса, который в основной группе исследования был более выражен.

Изменения показателей передней элевации роговицы, отражают динамику процесса стабилизации кератоконуса, непосредственно за счет уплощения роговичной поверхности. При уменьшении показателей данного параметра, уменьшается кривизна роговицы, что свидетельствует о стабилизации кератоконуса (Таблица 32).

Таблица 32 - Сравнения послеоперационных результатов параметров передней

элевации роговицы в основной и контрольной группах

Срок наблюдения Основная группа Ме ^1; Q3] (П=32) Контрольная группа Ме ^1; Q3] (П=30) р

До операции 32.5 [28.0; 39.0] 14.0 [10.0; 19.0] 0,001

1 месяц 33,0 [31,0; 39,0] 13,0 [10,0; 18,0] 0,001

3 месяца 31,0 [29,0; 38,0] 14,0 [10,0; 19,0] 0,001

6 месяцев 31,5 [28,0; 37,0] 14,0 [11,0; 18,0] 0,001

9 месяцев 30,5 [27,0; 36,0] 13,0 [10,0; 18,0] 0,001

12 месяцев 31,0 [28,0; 35,0] 13,0 [8,0; 17,0] 0,001

24 месяца 30,0 [28,0; 34,0] 12,0 [9,0; 16,0] 0,001

36 месяцев 29,5 [27,0; 33,0] 11,0 [8,0; 17,0] 0,001

Примечание: * - критерий Манна-Уитни

В обеих группах сравнения были получены статистически значимые различия на всем сроке наблюдения (р=0,001). При этом уплощение передней поверхности роговицы имело сопоставимую тенденцию в основной и контрольной группах на всем сроке наблюдения. (Рисунок 42).

35 30 25 20 15 10 5 0

32.5 33

31 31.5 ,п 31

30 29.5