Многоуровневое оперативное ортопедическое лечение детей с вывихами бедра на фоне спастических форм ДЦП тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.15, кандидат наук Томов Ахмед Даутович

• Томов Ахмед Даутович
• кандидат наук
• 2021

Оглавление диссертации кандидат наук Томов Ахмед Даутович

Список сокращений

Введение

Глава 1. Вывих бедра у детей с ДЦП. Обзор литературы

Глава 2. Материалы и методы исследования

Глава 3. Хирургические ортопедические методы лечения детей с ДЦП с вывихом бедра

3.1 Методики реконструктивных вмешательств на тазобедренном суставе

3.1.1 Деротационно-варизирующая остеотомия (ДВО) бедренной кости

3.1.2 Ацетабулопластика по San Diego

3.1.3 Ацетабулопластика по Pemberton, остеотомия таза по Salter, тройная остеотомия таза

3.1.4 Способ определения оптимальной величины и топографии коррекции дисплазии вертлужной впадины при выполнении ацетабулопластики

3.1.5 Удлинение сгибателей коленного сустава

3.1.6 Удлинение трицепса голени

3.1.7 Подтаранный артроэрез по Grice

3.1.8 Отводящая ротационная система для лечения патологии тазобедренного

сустава у детей

Глава 4. Результаты ортопедического хирургического лечения

4.1 Клинические примеры

4.2 Данные лучевых исследований в ближайшем и отдаленном периоде после хирургического вмешательства

4.3 Рентгенанатомия формирования тазобедренных суставов после реконструктивных вмешательств

4.4 Изменения в тазобедренных суставах по данным компьютерной

томографии

4.5 Изменение рентгенологических показателей при исследовании стоп

Глава 5. Осложнения при реконструктивных вмешательствах на тазобедренном суставе,

выполненных в рамках многоуровневых вмешательств

Глава 6. Постуральные и двигательные возможности пациентов, качество жизни в

отдаленном периоде после лечения

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

Приложения

Приложение 1. Модифицированный опросник DESS

Приложение 2. Опросник для оценки двигательной активности Gillette Functional

Assessment Questionnaire

Приложение 3. Опросник PedsQL

Список сокращений

АИ - Ацетабулярный индекс

ДЦП - Детский церебральный паралич

ИМТ - Индекс массы тела

КТ - Компьютерная томография

ЛФК - Лечебная физическая культура

ОБ - Общий балл по всем шкалам опросника

ОШ - Отношение шансов

ПСФ - Суммарный балл психосоциального функционирования

СФ - Социальное функционирование

СШ - Суммарный балл по всем шкалам опросника

ФФ - Физическое функционирование

ШДУ - Шеечно-диафизарный угол

ЭФ - Эмоциональное функционирование

ЭКГ - Электрокардиография

CFCS - Communication Function Classification System

DESS - Échelle Douleur Enfant San Salvador (опросник «Шкала детской боли Сан-

Сальвадор») FMS - Functional Mobility Scale GMFCS - Gross Motor Function Classification System MACS - Manual Ability Classification System PedsQL - Pediatric Quality of Life Inventory SD - Standart deviation (Стандартное отклонение)

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Многоуровневое оперативное ортопедическое лечение детей с вывихами бедра на фоне спастических форм ДЦП»

ВВЕДЕНИЕ

Детский церебральный паралич в настоящее время является наиболее частой причиной двигательных нарушений в детском возрасте (Damiano DL, 2009; Veihweger E, 2013; Durkin MS et al., 2016). Частота встречаемости составляет 3,6 на 1000 детей в США (Damiano DL et al., 2009), 2,4 случая на 1000 детей в Швеции (Westbom L., 2007), во Франции ежегодно регистрируется более 1500 новых случаев (Veihweger E. et al., 2008). Среди различных форм паралича доминируют двусторонние и односторонние спастические, дистонические формы, составляя до 83-85% (Nordmark E. et al., 2009; Elkamil et al., 2011). Именно при этих формах и развиваются ортопедические осложнения, требующие хирургической коррекции (McNerney et al., 2000; Lebarbier P. et al., 2006).

Частота встречаемости вывиха бедра при спастических формах тяжелых степеней ДЦП (GMFCS IV, V) варьирует от 33 до 70% (Cornell MS et al., 1997; Ackerly et al., 2003; Soo et al., 2006). Данное состояние сопровождается серьезным снижением функциональных возможностей, потерей возможности пассивной вертикализации, отсутствием условий для комфортной позы сидя, предрасполагает к развитию раннего коксартроза с тяжелым болевым синдромом, остеопороза тяжелой степени и декомпенсации заболеваний внутренних органов, снижению социализации ребенка (McManus V. et al., 2008; Viehweger E. et al., 2008; Valencia FG et al., 2010; Brooks J. et al., 2011; Terjesen T., 2012). Кроме того, ортопедические нарушения на уровне тазобедренных суставов часто сопровождаются выраженными контрактурами коленных и голеностопных суставов, деформациями стоп, что также существенно снижает функциональные способности ребенка, затрудняет пассивную вертикализацию, использование обуви, что, в свою очередь, ухудшает качество жизни (Hägglund G. et al., 2007; Hanna SE et al., 2009; Karamitopoulos MS et al., 2015).

В настоящее время концепция реконструктивных вмешательств на тазобедренном суставе у детей с ДЦП достаточно четко определяет оптимальный возрастной период, тип и технику оперативного вмешательства (деротационно-варизирующая остеотомия, накостный остеосинтез с угловой стабильностью в сочетании с ацетабулопластикой или без вмешательства на костях таза) (McNerney et al., 2000; Pountney et al., 2006; Sankar et al., 2006; Hägglund G., Lauge-Pedersen H., Persson M., 2007; Popkov D. et al., 2014; Davids JR, 2018). Однако хирургия тазобедренного сустава рассматривается отдельно от коррекции других ортопедических проблем на нижних конечностях (Умнов ВВ, 2014; Затравкина ТЮ, 2015; Lebarbier P. et al., 2006; Tolo T. et al., 2008; Canavese F. et al., 2010; Reidy K. et al., 2016). И принцип многоуровневых ортопедических вмешательств (McGinley JL et al., 2012) пока не находит своего применения при лечении ортопеди-

ческой патологии у детей с тяжелыми двигательными нарушениями (уровни IV, V GMFCS), не рассматривается возможность выполнения реконструктивных вмешательств на тазобедренном суставе в сочетании с хирургической коррекцией контрактур коленных суставов и деформаций стоп. В то время как полноценное выполнение программы постурального менеджмента и коррекции, удобство использования ортезных изделий требует коррекции контрактур и деформаций всей биомеханической оси нижних конечностей (Glickman LB et al., 2010; Veihweger E. et al., 2013; Maslon A. et al., 2011; Kentish M. et al., 2011; Paleg G. et al., 2015).

Существенные знания о степени и топографии дисплазии вертлужной впадины, деформации проксимального отдела бедренной кости получены с помощью КТ (Chung CY et al., 2006, 2008; Gose S. et al., 2009, 2010; Park et al., 2013; Weiner LS et al., 1993). Но до сих пор существует неопределенность и разнообразие мнений, нередко противоречивых, относительно необходимой величины варизации и деторсии бедра, более того, не разработаны методы расчета необходимой величины коррекции и оптимальной топографии коррекции дисплазии вертлужной впадины при выполнении ацетабулопластики с точки зрения создания наиболее выгодных условий для последующего формирования тазобедренного сустава. Нет исследований, оценивающих качество жизни в период более года после многоуровневых оперативных вмешательств, включающих, как элемент, реконструктивные операции на тазобедренном суставе.

Именно разработке диагностических и хирургических принципов, а также алгоритма выполнения послеоперационных мероприятий после многоуровневых вмешательств, где основным элементом является реконструктивная операция на тазобедренном суставе, у детей с тяжелыми уровнями двигательных нарушений при ДЦП, а также оценке эффективности данного подхода посвящено данное исследование.

Цель исследования: разработка методов планирования и выполнения реконструктивных операций при подвывихах и вывихах бедра у детей с тяжелыми формами ДЦП в рамках многоуровневых хирургических вмешательств, направленных на улучшение анатомо-функциональных результатов лечения и качества жизни.

Задачи исследования:

1. Изучение особенностей ортопедической патологии у детей со спастическими формами ДЦП, осложненными вывихом бедра.

2. Обоснование оптимального объема одномоментных оперативных ортопедических вмешательств, сочетающих реконструктивные операции на тазобедренном суставе с хирургическим устранением контрактур коленных, голеностопных суставов и деформаций стоп, с точки зрения анатомо-функциональных результатов и улучшения качества жизни

3. Разработка способа определения величины и топографии коррекции ацетабулярной дис-плазии с точки зрения создания оптимальных условий для последующего развития тазобедренного сустава.

4. Выявление возможных ошибок и причин осложнений в процессе лечения, разработка мероприятий по их устранению и предупреждению.

5. Изучение анатомо-функциональных результатов ортопедического хирургического лечения, а также качества жизни у детей с тяжелыми формами спастического паралича, осложненного вывихом бедра, контрактурами и деформациями нижних конечностей.

Материалы и методы исследования

В данное исследование были включены 124 ребенка со спастическими формами ДЦП, которые проходили оперативное ортопедическое реконструктивное лечение в ФГБУ «НМИЦ ТО имени академика Г. А. Илизарова» в период 2012-2017 годы. Средний возраст на начало лечения составил 7,01±2,47 года (от 3 до 12 лет). Распределение случаев в зависимости от нарушения глобальных двигательных функций (GMFCS) было следующим: III уровень - 5 пациентов, IV - 70 пациентов, V - 49 пациентов.

Пациентам выполнялись реконструктивные операции на тазобедренных суставах в рамках многоуровневых ортопедических вмешательств на нижних конечностях. В работе использован клинический, лучевой (рентгенография и КТ), статистический методы исследования, а также анкетирование пациентов. Для оценки результатов лечения применялись опросники Gillette Functional Assessment Questionnaire Ambulation Scale (Gorton GE et al., 2011) и PedsQL 4.0 (Никитина Т.П., 2003; Varni JW et al., 2003).

По результатам выполненной работы на защиту выносятся следующие положения:

1. Сочетание реконструктивных операций на тазобедренных суставах с устранением контрактур тазобедренных, коленных и голеностопных суставов, деформаций стоп создает благоприятные условия для развития тазобедренных суставов при обязательном проведении посту-рального менеджмента в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

2. Выполнение реконструктивных вмешательств на тазобедренном суставе в сочетании с коррекцией контрактур коленного и голеностопного суставов и деформаций стопы улучшает условия для постурального менеджмента, увеличивает функциональные возможности пациентов, что сопровождается повышением качества жизни.

Научная новизна результатов диссертационного исследования определяется тем, что в ней на основании исследования ближайших и отдаленных результатов лечения 124 пациентов доказано, что выполнение реконструктивных вмешательств на тазобедренном суставе одновременно с устранением контрактур тазобедренных, коленных, голеностопных суставов и деформаций стоп сопровождается не только коррекцией деформаций проксимального отдела бедренной кости и вторичной ацетабулярной дисплазии, но и созданием благоприятных условий для развития тазобедренного сустава в отдаленном периоде, исключающих рецидивы вывиха бедренной кости. При этом в работе показана важнейшая роль постурального менеджмента в ближайшем и отдаленном периоде и разработано устройство для его проведения (патент № 175524, «Отводящая ротационная система», А.Д. Томов, Д.А. Попков, М.В. Чураков, Г.Б. Вольский, М.С. Мазаев, приоритет от 15.02.2017).

Автором проведена количественная и топографическая оценка степени анатомических нарушений в тазобедренном суставе. Разработан способ количественной оценки дисплазии вертлужной впадины, а также предложен метод расчета величины оптимальной коррекции при выполнении ацетабулопластики «Способ определения оптимальной величины и топографии коррекции дисплазии вертлужной впадины при выполнении ацетабулопластики» (патент № 2689032, приоритет от 15.06.2018, решение о выдаче патента от 17.04.2019 г.).

Предложен ряд эффективных хирургических приемов, способов постуральной коррекции при выполнении реконструктивных вмешательств на тазобедренном суставе и стопе (Рац. предложение № 8/2017 от 04.05.2017 «Способ повышения эффективности расположения ауто-трансплантата в надацетабулярную область при ацетабулопластике по San Diego»; Рац. предложение № 3/2018 «Способ гипсования нижних конечностей после операции на тазобедренном суставе», автор А.Д. Томов); Рац. предложение № 2/2018 «Модификация заднеопорного верти-кализатора», авторы А.Д. Томов, О.И. Гатамов; Рац. предложение № 1/ 2017 «Фиксация дис-тального фрагмента малоберцовой кости спицей при заборе аутотрансплантата для артроэреза стопы», авторы С.С. Леончук, А.Д. Томов), существенно повышающих точность выполнения коррекции ортопедических нарушений, оптимизирующих ведение послеоперационного периода.

На основании изучения отдаленных результатов, данных рентгеновской коксометрии выявлены особенности формирования суставных компонентов тазобедренного сустава после выполнения реконструктивных вмешательств в зависимости от возраста пациентов, одно- или двустороннего характера вывиха бедра, выполнения деротационно-варизирующей остеотомии проксимального отдела бедра изолированно или в сочетании с ацетабулопластикой. Кроме того, при коррекции одностороннего вывиха бедра показана важная роль симультанного устране-

ния приводящей контрактуры на контралатеральной стороне для предотвращения развития подвывиха.

Показана эффективность многоуровневых оперативных вмешательств с точки зрения улучшения условий для проведения постурального менеджмента, контроля болевого синдрома, повышения функциональных возможностей пациента и улучшения качества его жизни. Исследование доказывает необходимость соблюдения принципа цель-ориентированной хирургии при коррекции ортопедической патологии у пациентов с тяжелыми неврологическими расстройствами.

Практическая значимость работы заключается в обосновании выполнения реконструктивных операций на тазобедренном суставе в рамках многоуровневых вмешательств у детей с тяжелыми спастическими формами ДЦП.

В работе детально показана хирургическая техника реконструктивных вмешательств как на тазобедренном суставе, так и анатомических областях коленного, голеностопного суставов и стопы. Обозначены показания к выполнению ацетабулопластики и представлен способ определения максимальной коррекции дисплазии в зависимости от ее топографии.

Представлены и проанализированы встретившиеся осложнения, предложены подходы к их профилактике и коррекции.

Диссертационное исследование обосновывает и доказывает эффективность способов многоуровневых одномоментных оперативных вмешательств на нижних конечностях, где центральным элементом является реконструктивная операция на тазобедренном суставе, направленных на увеличение функциональных возможностей с точки зрения постурального менеджмента у пациентов с ДЦП с тяжелыми неврологическими расстройствами.

Связь работы с научными программами, планами, темами

Тема диссертации утверждена на заседании Комитета по этике Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени академика Г.А. Илизарова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол № 4 от 13.12.2016 г.). Лечение и обследование пациентов проводилось квалифицированным персоналом при использовании сертифицированного оборудования в соответствии с принятыми на территории Российской Федерации стандартами. Все исследования проведены в соответствии с этическими стандартами Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками. Всеми пациентами или их законными представителями

было подписано информированное согласие на публикацию данных, полученных в результате исследований, без идентификации личности.

Публикации и апробация работы. По материалам исследования опубликовано 9 печатных работ (из них 5 - в журналах, рекомендуемых ВАК, в том числе 4 публикации индексированы в Scopus), две раюоты в иносторанных журналах. Получено 2 патента на изобретение, 5 удостоверений на рационализаторские предложения.

Сделано 3 доклада на научно-практических конференциях с международным участием «Илизаровские чтения» (г. Курган, 2017 г., 2018 г., 2019 г.); на I Национальном Конгрессе «Реабилитация - XXI век: традиции и инновации» (г. Санкт-Петербург, 2017 и 2018 годы); на ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Современные концепции лечения и реабилитации детей с заболеваниями и травмами опорно-двигательного аппарата» (г. Нижний Новгород, 2018 и 2019 годы); на V Западно-Сибирском симпозиуме «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии» (г. Тобольск, 2017 г.); на Евразийском ортопедическом форуме (г. Москва, 2019 г.).

Объем работы. Диссертационное исследование выполнено по плану научно-исследовательских работ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени академика Г.А. Илизарова»

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения.

Работа содержит 140 страниц машинописного текста, 58 рисунков, 22 таблицы.

ГЛАВА 1. ВЫВИХ БЕДРА У ДЕТЕЙ С ДЦП (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Russman BS et al. (1997 г.) определяют ДЦП (Cerebral Palsy) как статичную энцефалопатию, характеризующуюся двигательными нарушениями и нарушениями позы, появляющуюся в самый ранний период жизни вследствие непрогрессирующего повреждения или заболевания головного мозга. В более современной интерпретации, данный термин объединяет гетерогенную группу клинических синдромов, описывающих нарушения движений и позы, характеризующихся патологическим мышечным тонусом, нарушениями контроля движений и положения тела, вызывающих ограничения активности больного и обусловленные непрогрессирующим поражением развивающегося мозга плода или ребенка (Rosenbaum et al., 2008; Гузева В.И. и др., 2016; Stavsky et al., 2017).

Частота встречаемости спастического паралича у детей в странах Западной Европы и Северной Америки составляет, в среднем, 2-3 случая на 1000 (Lie et al., 2010; Hurley et al., 2011; Guillem P. et al., 2000; Mc Manus V. et al., 2008). В России распространенность ДЦП составляет 2,2-3,3 случая на 1000 детей (Немкова с соавт., 2012). Graham et al. (2016) указывают, что сerebral рalsy - самая частая причина двигательных нарушений, возникающая в раннем детстве и присутствующая на протяжении всей жизни. Частота встречаемости заболевания составляет 1/500 новорожденных, при этом в мире живет 17 млн. людей с церебральным параличом. Ряд авторов отмечают увеличение частоты встречаемости ДЦП, что связывают с повышением выживаемости недоношенных детей (Bottos M. et al., 1999; Py AG et al., 2009). При этом Hagberg B. et al., (1993), Winter S. et al. (2002), Lebarbier P. et al. (2006), Hurley DS et al. (2011), Grether JK et al. (1996) указывают на увеличение вероятности развития церебрального паралича по мере снижения веса детей при рождении.

Частота встречаемости спастических форм ДЦП составляет 85-95% среди прочих форм заболевания, и именно спастический синдром ведет к прогрессирующему возникновению и развитию ортопедических осложнений (Bottos M. et al., 1999; Hägglund G. et al., 2007; Westbolm L. et al., 2007; Durkin MS et al., 2016). После возраста 5-6 лет именно ортопедические проблемы становятся основной причиной прогрессирующей деградации двигательных возможностей пациента, ухудшения качества его жизни (Miller F., 2005; Hanna et al., 2008; Viehweger E. et al., 2013; Hägglund G. et al., 2005; Hägglund G. et al., 2007).

Частота встречаемости вывиха у пациентов с ДЦП

Вывих бедра у пациентов с ДЦП является наиболее грозным ортопедическим осложнением, сопровождающимся болевым синдромом и отражающимся как на двигательных способностях ребенка, так и серьезно ухудшающим качество его жизни и качество жизни его семьи, а также людей, осуществляющих уход за ним (Cooke PH et al., 1989; Samilson RL et al., 1972; Soo B. et al., 2006; Terjesen T., 2006; Viehweger E, 2013).

Общая частота встречаемости подвывиха и вывиха бедра у детей с ДЦП варьирует от 2,6 до 75% (Cooke PH et al., 1989; Cooperman DR et al., 1987; Valencia FG, 2010; Morton RE et al., 2006). Soo et al. (2006) указывают на средний риск возникновения дислокации бедра для всей популяции детей с ДЦП <35%. Только у 7% детей, способных к самостоятельному передвижению, развивается подвывих бедра, в то время как у детей, неспособных к вертикальной позе и не достигших функции ходьбы, риск такого осложнения составляет 60-90% (Pritchett JW et al., 1983).

Частота развития данного состояния напрямую зависит от степени тяжести неврологических и двигательных нарушений согласно Системе классификации большой моторной функции (GMFCS) [Palisano et al., 1997].

У детей с уровнями I-II GMFCS, с гемиплегическими формами подвывих бедра встречается лишь в 1-9,5% (Larnert P. et al., 2014; Root L., 2009). При тяжелых уровнях двигательных расстройств при спастических формах ДЦП (IV-V GMFCS) картина совершенно иная. Samilson et al. (1972) обнаружили подвывих или вывих бедра у 64% пациентов с тяжелыми двигательными нарушениями. Morton RE et al. (2006) отмечают увеличение частоты вывихов бедра по мере повышения тяжести двигательных расстройств (от III к V уровню GMFCS) и по мере взросления пациентов: в 5 лет частота вывиха бедра была 0% (III GMFCS), 8% (IV GMFCS), 22% (V GMFCS), а в 15 лет увеличилась до 11% (III GMFCS), 30% (IV GMFCS), 50% (V GMFCS). Наиболее такому осложнению подвержены пациенты с двусторонней спастической гемиплегией и тяжелыми формами спастической диплегии (Ackerly S. et al., 2003; Hagglund G. et al., 2007; Larnert P. et al., 2014). При принятии индекса миграции (индекс Reimers) 30-33% как значения, соответствующего подвывиху бедра, ряд авторов отмечает увеличение частоты развития данного состояния по мере увеличения уровня GMFCS в наблюдаемых ими группах детей: при III уровне GMFCS подвывих развился в 41% (Soo et al., 2006), 46% (Connely et al., 2009), 50% (Hagglund et al., 2007), 39% (Terjesen T., 2012) случаев; при IV уровне GMFCS подвывих развился в 69% (Soo et al., 2006), 59% (Connelly et al., 2009), 62% (Hagglund et al., 2007), 45% (Terjesen, 2012) случаев; при V уровне GMFCS подвывих развился в 90% (Soo et al., 2006), 76% (Connelly et al., 2009), 68% (Hagglund et al., 2007), 72% (Terjesen, 2012) случаев.

Патогенез вывиха бедра при ДЦП. Особенности вывиха бедра у детей с ДЦП

При рождении у детей, у которых впоследствии сформируется ДЦП, тазобедренные суставы сформированы так же, как у детей без неврологических расстройств (Cornell MS, 1995). Типичные деформации проксимального отдела бедра - патологическая антеверсия бедра и coxa valga - манифестируют в процессе роста и развития ребенка (Fabry et al., 1973; Laplaza et al., 1993). Появление и развитие навыков позы сидя, возможности вертикализации стоя являются основополагающими факторами в формировании тазобедренного сустава (Heimkes et al., 1992; Siffert et al., 1981). Heimkes et al. (1992) полагают, что сниженная функция отводящих мышц (ягодичных, в частности) в сочетании со спастичностью приводящих обусловливает замедление роста большого вертела, что ведет у уменьшению механического рычага для отводящих мышц и формированию coxa valga. По мнению этих же авторов, избыточная антеверсия шейки бедра является также последствием сниженной функции mm. gluteus maximus, medius, minimus в сравнении с приводящими бедро мышцами. Chougule S. et al. (2016) справедливо полагают, что отсутствие физиологической осевой нагрузки и полноценных движений не обеспечивает постепенного торсионного развития проксимального отдела бедра и способствует сохранению больших значений антеверзии, наблюдаемых у новорожденных. Laplaza et al. (1993) обнаружили увеличенные значения антеверзии шейки бедра у пациентов с ДЦП всех возрастов. Fabry et al. (1973) определили средние значения угла антеверзии шейки у пациентов с ДЦП - 39°, в то время как в группе здоровых сверстников данный угол был равен 15°.

В настоящее время существует консенсус о ведущей роли спастичности и следующей за ней ретракции приводящей группы мышц бедра (в первую очередь - m. adductor longus), m. gracilis, m.iliopsoas в сочетании с избыточной антеверсией шейки бедра и ее вальгусной деформацией на фоне отсутствия функциональной нагрузки на конечность для развития латерализа-ции, подвывиха и вывиха бедра у детей с ДЦП (Cooke PH et al., 1989; Hagglund G. et al., 2005; Carr C. et al., 1987; Miller F., 2005; Садофьева В.И. с соавт., 1989). Кроме того, Samilson RL et al. (1972), Scrutton D. et al. (2001), Miller F. (2005) считают, что спастичность и ретракция полуперепончатой и полусухожильной мышц также играет роль в патогенезе вывиха бедренной кости. Развитие ретракции указанных мышц формируется постепенно, сопровождается дефицитом их длины, и клинически значимое уменьшение амплитуды отмечается уже в возрасте 6-7 лет для детей с уровнем поражения IV-V GMFCS (Nordmark E. et al., 2009). Так, в данном исследовании

для детей всех уровней неврологического поражения средние значения отведения в тазобедренном суставе уменьшались с 43° (в возрасте 2 лет) до 34°(в возрасте 6-7 лет).

При отсутствии какого-либо лечения наибольшая вероятность вывиха бедра отмечается в возрасте до 7 лет (Hägglund G., Lauge-Pedersen H., Persson M., 2007; Rang M., 1986). Heimkes et al. (1992) указывают на возрастной промежуток 2-7 лет, с максимумом наступления вывиха в возрасте шести лет. В исследованиях Samilson et al. (1972) и Krebs et al. (2008) продемонстрирован средний возраст наступления вывиха - 7 лет.

В некоторых работах указывается среднегодовое увеличение индекса миграции (индекс Reimers) у пациентов с различной степенью неврологического поражения. Reimers (1980) отмечает ежегодное увеличение данного индекса на 10% у больных с квадриплегией, Vidal et al. (1985) указывают на ежегодное увеличение индекса миграции на 7-9% у таких пациентов, Terjesen (2012) дает среднюю цифру 9,2% при квадриплегии. Кроме того, Terjesen (2012) приводит средний ежегодный прогресс индекса миграции в зависимости от уровня GMFCS: I -0,2%, II - 1,2%, III - 1,3%, IV - 3,9%, V - 9,5%. У пациентов, которые сохранили способность к самостоятельной ходьбе, Vidal et al. (1985) отмечают среднегодовое увеличение индекса на 4%. Ежегодный прогресс индекса миграции в 4% Terjesen (2012), 6-7% Soo et al. (2006) и Connelly et al. (2009) считают неблагоприятным и обусловливающим развитие подвывиха бедра. С нашей точки зрения, данные показатели важны как для оценки течения заболевания у конкретного больного, так и для прогнозирования развития тазобедренного сустава в пред- и послеоперационном периоде.

В настоящее время в связи с развитием программ наблюдения состояния и развития тазобедренных суставов у детей с тяжелыми степенями ДЦП большее значение приобретает возраст констатации подвывиха бедра, что считается моментом наступления ортопедического осложнения (Scrutton et al., 1997). В большинстве публикаций это соответствует миграционному индексу (индекс Reimers) 30-33% (Hagglund et al., 2007; Scrutton et al., 1997; Pountney et al., 2006; Reimers, 1980). Scrutton et al. (1997) обнаружили в 58% подвывихи или вывихи бедра у детей, которые не начали самостоятельно ходить к пятилетнему возрасту. Terjesen T. (2012) также отмечает, что большинство подвывихов бедра наступило до возраста 5 лет (в среднем, в 4 года 5 месяцев), достигая частоты 81% для детей с уровнем нарушения двигательных функций IV-V GMFCS.

Вынужденная патологическая поза, когда бедро постоянно находится в приведении и сгибании вследствие ретракции и спастичности мышц, ведет к постоянному давлению дислоцированной головки бедра на задне-латеральный и/или латеральный секторы края вертлужной впадины. Именно здесь и развивается вторичная ацетабулярная дисплазия (Miller F., 2005; Soo

B. et al., 2006; Terjesen T., 2006; Chung CY et al., 2006; Hagglund et al., 2007; Gose S. et al., 2009; Gose S. et al., 2010). При вывихе бедра, как правило, уже развивается тотальная дисплазия верт-лужной впадины (Vidal et al., 1985; Gose S. et al., 2009; Khouri N., 2003; Knapp et al., 2002).

При отсутствии лечения и прогрессировании латерализации головки бедра и ее вывихе уже к возрасту 8 лет можно наблюдать выраженную деформацию края вертлужной впадины, патологически большой шеечно-диафизарный угол, овоидную форму головки бедра (Carr C. et al., 1987; Cooke PH et al., 1989). После возраста 10 лет развивается тяжелая деформация вертлужной впадины и головки с широкой зоной потери суставного хряща и с дефектом костной ткани головки, локализующемся на латеральной и верхне-латеральной части головки бедренной кости (Садофьева В.И. и др., 1989; Хрыпов С.В. и др., 2017; Cooperman DR et al., 1987; Cornell MS et al., 1995; Miller F., 2005). При отсутствии адекватной терапии необратимые артрозные изменения обнаруживаются уже в возрасте после 10 лет, являются причиной нереконструируе-мости тазобедренного сустава с хирургической точки зрения и сопровождаются тяжелым болевым синдромом механического характера (Hodgkinson I. et al., 2001; Knapp DR Jr et al., 2002; Jozwiak M. et al., 2005; Van Riet A. et al., 2009).

Но еще до наступления раннего коксартроза при формировании вывиха бедра возникают следующие проблемы: нарушения симметричности позы ребенка при вертикализации и в позиции сидя, крайние затруднения проведения постурального менеджмента, сложности в проведении гигиенических процедур в области промежности, развитие болевого синдрома при пассивной и активной мобилизации бедра (Viehweger E., 2013; Cooperman DR et al., 1987; Root L., 2009; de Souza RC et al., 2015). Ожидаемая частота встречаемости тяжелого болевого синдрома, возникающего при простых пассивных движениях бедра у детей с развившимися подвывихами и вывихами, составляет 50-73,7% (Moreau et al.,1979; Cooperman et al., 1987; Jozwiak et al., 2005). Одним из объяснений выраженного болевого синдрома при подвывихе и вывихе бедра у пациентов с ДЦП является более высокая концентрация ноцицептивных рецепторов в структурах пораженного сустава (особенно в круглой связке головки бедра и суставной капсуле), чем, например, при вывихе бедра врожденной этиологии (Grzegorzewski et al., 2014). Отдельно отметим, что наиболее часто асимметричность поражения тазобедренных суставов вызывает косое положение таза, что в сочетании с ретракцией медиальной группы сгибателей коленного сустава и ограничением сгибания бедра сопровождается рисками раннего развития сколиотической или кифосколиотической деформации позвоночника (Scrutton et al., 1997; Cooperman et al., 1987). Porter et al. (2007) на основании широкого исследования (747 случаев) установили достоверную зависимость между направлением сколиотической дуги деформации и стороной вывиха бедра при так называемой деформации «дуновения ветра» или «симптома ветерка» ( windswept

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Томов Ахмед Даутович, 2021 год

Список литературы

1. Гузева В.И., Куренков А.Л., Змановская В.А., Батышева Т.Т., Семенова К.А., Жеребцова В.А., Владыкина Л.Н., Попков Д.А. Детский церебральный паралич. В кн: Федеральное руководство по детской неврологии (под ред. В.И.Гузевой), Москва, ООО «МК», 2016, с.169-185.

2. Затравкина Т.Ю., Норкин И.А. Нестабильность тазобедренного сустава у детей с детским церебрадбным параличом (обзор литературы). Гений ортопедии. 2015. № 3. С. 76-83.

3. Корольков А.И., Люткевич Н.И., Хащук А.В. Концептуальные подходы к диагностике и профилактическому лечению подвывиха и вывиха бедра у больных с детским церебральным параличом. Ортопедия, травматология и протезирование. 2013. № 3 (592). С. 20-27.

4. Немкова С.А., Намазова-Баранова Л.С., Маслова О.И. и др. Детский церебральный паралич: диагностика и коррекция когнитивных нарушений: Учебно-методическое пособие. МЗ РФ. Научный Центр здоровья детей РАМН, Российский национальный исследовательский университет Н.И.Пировгова. М.: Педиатр, 2012, 60 с.

5. Никитина Т.П., Киштович А.В, Моисеенко Е.И., Сабирова А.В. Исследование качества жизни в педиатрии: разработка русской версии опросника PedsQL 4.0 Generic Core Scales для оценки качества жизни детей 8-12 лет. Вестник Межнационального Центра Исследования Качества Жизни. -2003. -№1-2 -С. 35-41.

6. Попков Д.А., Змановская В.А., Губина Е.Б., Леончук С.С., Буторина М.Н., Павлова О.Л. Результаты многоуровневых одномоментных ортопедических операций и ранней реабилитации в комплексе с ботулинотерапией у пациентов со спастическими формами церебрального паралича. Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2015. Т. 115. № 4. С. 41-48.

7. Садофьева В.И., Умнов В.В., Данилова Н.А. Формирование тазобедренных суставов у больных церебральным параличом. Ортопедия, травматология и протезирование. 1989, №8. С.29.

8. Соснина С.Ф., Волосников Д.К. Качество жизни детей, проживающих в закрытом административно-территориальном образовании. Вопросы современной педиатрии. 2010. Т.9, №5, с.10-13.

9. Умнов В.В. Тактика двухэтапного лечения сложных случаев нестабильности тазобедренного сустава у больных ДЦП. Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. 2014. Т.2, №2, с.66-69.

10. Умнов ВВ, Кенис ВМ. Нейро-ортопедический подход к коррекции контрактур у больных спастическими параличами. Травматология и ортопедия России. 2009. №1 (51), с.55-60.

11. Хрыпов С.В., Умнов В.В., Красавина Д.А., Веселов А.Г., Пахомова М.А. Хирургическое лечение с использованием метода тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в системе реабилитации детей подросткового возраста, страдающих детским церебральным параличом (ДЦП). Гений ортопедии. 2017. Т. 23. № 4. С. 423-428. DOI 10.18019/10284427-2017-23 -4-423 -428

12. Шевцов ВИ, Макушин ВД, Тепленький МП, Логинова НГ. Рентгеноанатомическая диагностика дисплазии вертлужной впадины у детей. Гений ортопедии. 2006; №1, с. 115-119.

13. Popkov D, Journeau P, Popkov A. Comparative study on results of reconstructive surgery in 45 hip joints of 25 children with cerebral palsy. Eur Orthop Traumatol 2014. Т. 5. № 1. С. 57-63.

14. Ackerly S, Vitztum C, Rockley B, Olney B. Proximal femoral resection for subluxation or dislocation of the hip in spastic quadriplegia. Dev Med Child Neurol. 2003;45(7):436-440.

15. Andrew MJ, Parr JR, Sullivan PB: Feeding difficulties in children with cerebral palsy. Arch Dis Child Educ Pract 2012, 97:222-229.

16. Araujo LA, Silva LR. Anthropometric assessment of patients with cerebral palsy: which curves are more appropriate? J Pediatr (Rio J). 2013;89(3):307-314.

17. Bagg MR, Farber J, Miller F. Long term follow up of hip subluxation in cerebral palsy patients. J Pediatr Orthop 1993; 13: 32-36.

18. Bayusentono S, Choi Y, Chung CY, Kwon SS, Lee KM, Park MS (2014) Recurrence of hip instability after reconstructive surgery in patients with cerebral palsy. J Bone Joint Surg 96:15271534. doi:10.2106/JBJS.M.01000

19. Beals RK. Develomental changes in the femur and acetabulum in spastic paraplegia and diplegia. Dev Med Child Neurol. 1969, 11:303-313.

20. Beauchesne R., Miller F., Moseley C. Proximal femoral osteotomy using the AO fixed-angle blade plate // J.Pediatr.Orthop. 1992. Vol.12. P.735-740.

21. Bleck EE. Forefoot problems in cerebral palsy. Diagnosis and management. Foot and Ankle, 1984, 4, 4, 188-194.

22. Bottos M, Granato T, Allibrio G, Gioachin C, Puato ML. Prevalence of cerebral palsy in northeast Italy from 1965 to 1989. Dev Med Child Neurol. 1999 Jan;41(1):26-39.

23. Boyd RN, Dobson F, Parrott J, Love S, Oates J, Larson A, Burchall G, Chondros P, Carlin J, Nattrass G, Graham HK. The effect of botulinum toxin type A and a variable hip abduction orthosis on gross motor function: a randomized controlled trial.

24. Brooks J, Day S, Shavelle R, Strauss D. Low weight, morbidity, and mortality in children with cerebral palsy: new clinical growth charts. Pediatrics. 2011;128:299-307.

25. Buckley S.L., Sponseller P.D., Magid D. The acetabulum in congenital and neuromuscular hip instability // J.Pediatr.Orthop. 1991. Vol.11. P.498-501

26. Campanozzi A, Capano G, Miele E, Romano A, Scuccimarra G, Del Giudice E, Strisciuglio C, Militerni R, Staiano A: Impact of malnutrition on gastrointestinal disorders and gross motor abilities in children with cerebral palsy. Brain Dev 2007, 29:25-29.

27. Canavese F, Emara K, Sembrano JN, Bialik V, Aiona MD, Sussman MD (2010) Varus derotation osteotomy for the treatment of hip subluxation and dislocation in GMFCS level III to V patients with unilateral hip involvement. Follow-up at skeletal maturity. J Pediatr Orthop 30:357-364.

28. Carr C, Gage JR. The fate of nonoperated hip in cerebral palsy. J Pediatr Orthop. 1987;7:262-267.

29. Chougule S, Dabis J, Petrie A, Daly K, Gelfer Y. Is head-shaft angle a valuable continuous risk factor for hip migration in cerebral palsy? J Child Orthop. 2016 Dec;10(6):651-656.

30. Chung CY, Choi IH, Cho TJ, Yoo WJ, Lee SH, Park MS. Morphometric changes in the acetabulum after Dega osteotomy in patients with cerebral palsy. J Bone Joint Surg Br. 2008 Jan;90(1):88-91.

31. Chung CY, Park MS, Choi IH, Cho TJ, Yoo WJ, Lee KM. Morphometric analysis of acetabular dysplasia in cerebral palsy. J Bone Joint Surg Br. 2006 Feb;88(2):243-247.

32. Clarke AM, Redden JF. Management of hip posture in cerebral palsy. Journal of the Royal Society of Medicine, 1992; 85:150-151.

33. Collignon P, Giusiano B, Jimeno M, Combe J, Thirion X, Porsmoguer E. Une échelle d'évaluation de la douleur chez l'enfant polyhandicapé: In:Gauvin-Picard, eds. La douleurs chez l'enfant. Collection recherche clinique et décision thérapeutique. Paris: Springer Verlag 1993:11-20.

34. Connelly A, Flett P, Graham HK, Oates J. Hip surveillance in Tasmanian children with cerebral palsy. J Paediatr Child Health 2009; 45: 437-443

35. Cooke PH, Cole WG, Carey RPL. Dislocation of the hip in cerebral palsy: natural history and predictability. J Bone Joint Surg Am. 1989;71: 441-446.

36. Cooperman DR, Bartucci E, Dietrick E, Millar E. Hip dislocation in spastic cerebral palsy: long-term consequences. J Pediatr Orthop. 1987;7:268-276.

37. Cornell MS (1995) The hip in cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 37:3-18.

38. Cornell MS, Hatrick NC, Boyd R, Baird G, Spencer JD (1997) The hip in children with cerebral palsy. Clin Orthop 340:165-170.

39. Damiano DL, Alter KE, Chambers H. New Clinical and Research Trends in Lower Extremity Management for Ambulatory Children with cerebral Palsy. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2009; 20(3): 469-491.

40. Davids JR, Gibson TW, Pugh LI, Hardin JW. Proximal femoral geometry before and after varus rotational osteotomy in children with cerebral palsy and neuromuscular hip dysplasia. J Pediatr Orthop. 2013 Mar;33(2):182-189.

41. de Souza RC, Mansano MV, Bovo M, Yamada HH, Rancan DR, Fucs PM, Svartman C, de Assump9ao RM. Hip salvage surgery in cerebral palsy cases: a systematic review. Rev Bras Ortop. 2015 Jun 16;50(3):254-259.

42. Dhawale AA, Karatas AF, Holmes L, Rogers KJ, Dabney KW, Miller F (2013) Long-term outcome of reconstruction of the hip in young children with cerebral palsy. Bone Joint J 95-B:259-265. doi:10.1302/0301-620X.95B2.30374

43. Dobson F, Boyd RN, Parrott J, Nattrass GR, Graham HK: Hip surveillance in children with cerebral palsy. Impact on the surgical management of spastic hip disease. J Bone Joint Surg Br 2002, 84(5):720-726.

44. Durkin MS, Benedict RE, Christensen D, Dubois LA, Fitzgerald RT, Kirby RS, Maenner MJ, Van Naarden Braun K, Wingate MS, Yeargin-Allsopp M. Prevalence of Cerebral Palsy among 8-Year-Old Children in 2010 and Preliminary Evidence of Trends in Its Relationship to Low Birthweight. Paediatr Perinat Epidemiol. 2016 Sep;30(5):496-510.

45. Durufle-Tapin A, Colin A, Nicolas B, Lebreton C, Dauvergne F, Gallien P. Analysis of the medical causes of death in cerebral palsy. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine, 2014, 57: 24-37

46. Elkamil AI, Andersen GL, Hagglund G, Lamvik T, Skranes J, Vik T. Prevalence of hip dislocation among children with cerebral palsy in regions with and without a surveillance programme: a cross sectional study in Sweden and Norway. BMC Musculoskelet Disord. 2011 Dec 16;12:284. doi: 10.1186/1471-2474-12-284.

47. Eur J Neurol. 2001 Nov;8 Suppl 5:109-19.

48. Fabry G, MacEwen GD, Shands AR Jr (1973) Torsion of femur. A follow up study in normal and abnormal conditions. J Bone Joint Surg Am 55:1726-1138

49. Fulford G.E. - Surgical management of ankle and foot deformities in cerebral palsy. Clin.Orthop., 1990, 253, 55-61.

50. Fung EB, Samson-Fang L, Stallings VA, Conaway M, Liptak G, Henderson RC, Worley G, O'Donnell M, Calvert R, Rosenbaum P, Chumlea W, Stevenson RD: Feeding dysfunction is associated with poor growth and health status in children with cerebral palsy. J Am Diet Assoc 2002, 102:361-373.

51. Gicquel P, Stanchina C, Schneider L, Giacomelli MC, Karger C, Clavert JM. Technique d'ostéotomie fémorale proximale par plaque LCP Synthès. In: Les déformations des members inférieurs "de la consultation à l'acte opératoire" sous la direction de: P.Lascombes et P.Journeau. Monographie du groupe d'étude en orthopédie pédiatrique, Sauramps Médical, Montpellier, 2009. P.121-124.

52. Glickman LB, Geigle PR, Paleg GS. A systematic review of supported standing programs. J Pediatr Rehabil Med. 2010;3(3):197-213.

53. Gordon JE, Parry SA, Capelli AM, Schoenecker PL (1998) The effect of unilateral varus rotational osteotomy with or without pelvic osteotomy on the contralateral hip in patients with perinatal static encephalopathy. J Pediatr Orthop 18:734-737.

54. Gorton GE 3rd, Stout JL, Bagley AM, Bevans K, Novacheck TF, Tucker CA.Gillette Functional Assessment Questionnaire 22-item skill set: factor and Rasch analyses. Dev Med Child Neurol. 2011; 53(3):250-5.

55. Gose S, Sakai T, Shibata T, Murase T, Yoshikawa H, Sugamoto K. Morphometric analysis of the femur in cerebral palsy: 3-dimensional CT study. J Pediatr Orthop. 2010 Sep;30(6):568-574.

56. Gose S, Sakai T, Shibata T, Murase T, Yoshikawa H, Sugamoto K. Morphometric analysis of acetabular dysplasia in cerebral palsy: three-dimensional CT study. J Pediatr Orthop. 2009 Dec; 29(8):896-902.

57. Gough M. continuous postural management and the prevention of the deformity in children with cerebral palsy: an appraisal. Dev Med child neurol 2009;51:105-10.

58. Grether JK, Nelson KB, Emery ES, Cummins SK. Prenatal and perinatal factors and cerebral palsy in very low birth weight infants. J Pediatr 1996; 128:407-414

59. Grzegorzewski A., Jozwiak M., Pawlak M., Modrzewski T., Buchcic P., Maslon A. Hip joint pain in children with cerebral palsy and developmental dysplasia of the hip: why are the differences so huge? BMC Musculoskeletal Disorders 2014 15:96.

60. Gudjonsdottir B, Stemmons-Mercer V. Hip and spine in children with cerebral palsy: musculoskeletal development and clinical implications. Pediatr Phys Ther 1997; 9: 179-85.

61. Guillem P, Lavergne C, Cans C. [How to calculate the completeness of ascertainment of a morbidity register? Example of the Isere childhood handicap register in Grenoble, France]. Rev Epidemiol Sante Publique. 2000 Jan;48(1):41-51. French.

62. Hagglund G, Andersson S, Duppe H, Lauge-Pedersen H, Nordmark E, Westbom L: Prevention of dislocation of the hip in children with cerebral palsy. The first ten years of a population-based prevention programme. J Bone Joint Surg Br 2005, 87(1):95-101.

63. Hagglund G, Lauge-Pedersen H, Persson M. Radiographic threshold values for hip screening in cerebral palsy. J Child Orthop. 2007 Mar;1(1):43-47.

64. Hagglund G, Lauge-Pedersen H, Wagner P. Characteristics of children with hip displacement in cerebral palsy. BMC Musculoskelet Disord. 2007 Oct 26;8:101.

65. Hanna SE, Rosenbaum PL, Bartlett DJ, Palisano RJ, Walter SD et al Stability and decline in gross motor function among children and youth with cerebral palsy aged to 2 to 21 years. Dev Med Child Neurol 2009;51:205-302.

66. Harris N.H. Acetabular growth potential in congenital dislocation of the hip and some factors upon which it may depend // Clin.Orthop. 1976. Vol.119. P.99-106.

67. Harris NH, Lloyd-Roberts GC, Gallien R. Acetabular development in congenital dislocation of the hip with special reference to the indications for acetabuloplasty and pelvic or femoral realignment osteotomy. J Bone Joint Surg Br, 1975, 57B:46-52.

68. Hau R, Dickens DR, Nattrass GR, O'Sullivan M, Torode IP, Graham HK. Which implant for proximal femoral osteotomy in children? A comparison of the AO (ASIF) 90 degree fixed-angle blade plate and the Richards intermediate hip screw. J Pediatr Orthop. 2000 May-Jun;20(3):336-43.

69. Heimkes B, Stotz S, Heid T (1992) Pathogenesis and prevention of spastic hip dislocation [in German]. Z Orthop Ihre Grenzgeb 130:413-418

70. Hodgkinson I, Jindrich ML, Duhaut P, Vadot JP, Metton G,Berard C. Hip pain in 234 non-ambulatory adolescents and young adults with cerebral palsy: a cross-sectional multicentre study. Dev Med Child Neurol. 2001;43(12):806-809.

71. Hoffer MM, Stein GA, Koffman M, Prietto M (1985) Femoral varus-derotation osteotomy in spastic cerebral palsy. J Bone Joint Surg Am 67:1229-1235ro

72. Horstmann HM , Hosalkar H, Keenan MA. Orthopaedic issues in the musculoskeletal care of adults with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2009 Oct;51 Suppl 4:99-105.

73. Huh K, Rethlefsen SA, Wren TAL, Kay RM (2011) Surgical management of hip subluxation and dislocation in children with cerebral palsy: isolated VDRO or combined surgery? J Pediatr Orthop 31:858-863. doi:10.1097/BPO.0b013e31822e0261

74. Hurley DS, Sukal-Moulton T, Msall ME, Gaebler-Spira D, Krosschell KJ, Dewald JP. The cerebral palsy research registry: development and progress toward national collaboration in the United States. J Child Neurol. 2011 Dec;26(12):1534-1541. doi: 10.1177/0883073811408903.

75. Jozwiak M, Marciniak W, Piontek T, Pietrzak S (2000) Dega's transiliac osteotomy in the treatment of spastic hip subluxation and dislocation in cerebral palsy. J Pediatr Orthop B 9:257264.

76. Jozwiak M, Walczak M, Idzior M (2005) Appearance of spastic hip pain in cerebral palsy children. Chir Narzadow Ruchu Ortop 70:101-104.

77. Jung NH, Pereira B, Nehring I, Brix O, Bernius P, Schroeder SA, Kluger GJ, Koehler T, Beyerlein A, Weir S, von Kries R, Narayanan UG, Berweck S, Mall V. Does hip displacement influence health-related quality of life in children with cerebral palsy? Dev Neurorehabil. 2014 Dec;17(6):420-425.

78. Kalen V, Bleck EE. Prevention of spastic paralytic dislocation of the hip. Dev Med Child Neurol, 1985; 27:17-24

79. Karamitopoulos MS, Nirenstein L. Neuromuscular Foot: Spastic Cerebral Palsy. Foot Ankle Clin. 2015 Dec;20(4):657-668.

80. Karlen JW, Skaggs DL, Ramachandran M, Kay RM. The Dega osteotomy: a versatile osteotomy in the treatment of developmental and neuromuscular hip pathology. J Pediatr Orthop. 2009 Oct-Nov;29(7):676-82. doi: 10.1097/BPO.0b013e3181b7691a.

81. Kentish M, Wynter M, Snape N, Boyd R. Five-year outcome of state-wide hip surveillance of children and adolescents with cerebral palsy. Journal of pediatric rehabilitation medicine. 2011;4(3):205-217.

82. Khouri N. La hanche de l'enfant et de l'adolescent infirme moteur d'origine cérébrale, Cahier d'enseignement de la SOFCOT, 2003, 78: 123-136.

83. Kilpinen-Loisa P, Pihko H, Vesander U, Paganus A, Ritanen U, Makitie O: Insufficient energy and nutrient intake in children with motor disability. Acta Paediatr 2009, 98:1329-1333.

84. Kim HT, Wenger DR. Location of acetabular deficiency and associated hip dislocation in neuromuscular hip dysplasia: three-dimentional computed tomographic analysis. J Pediatr Orthop. 1997; 17:143-151.

85. Knapp DR Jr, Cortes H. Untreated hip dislocation in cerebral palsy. 2002. J Pediatr Orthop 22:668-671.

86. Krebs A, Strobl WM, Grill F (2008) Neurogenic hip dislocation in cerebral palsy: quality of life and results after hip reconstruction. J Child Orthop 2:125-131.

87. Krick J, Murphy-Miller P, Zeger S, Wright E. Pattern of growth in children with cerebral palsy. J Am Diet Assoc. 1996. 96(7):680-685.

88. Kuczmarski RJ, Ogden CL, Guo SS, Grummer-Strawn LM, Flegal KM, Mei Z, et al. 2000 CDC growth charts for the United States: methods and development. Vital Health Stat. 2002;11:1-190.

89. Laplaza FJ, Root L, Tassanawipas A, Glasser DB (1993) Femoral torsion and neck-shaft angles in cerebral palsy. J Pediatr Orthop 13:192-199.

90. Larnert P, Risto O, Hägglund G, Wagner P. Hip displacement in relation to age and gross motor function in children with cerebral palsy. J Child Orthop. 2014 Mar;8(2):129-134.

91. Larsson M, Hägglund G, Wagner P. Unilateral varus osteotomy of the proximal femur in children with cerebral palsy: a five-year follow-up of the development of both hips.J Child Orthop. 2012 Jun;6(2):145-151.

92. Le Breton C, Sobotka A, M'Bappé P, Korzec J, Bigot JM, Carette MF. Imagerie de la hanche normale et pathologique. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), Radiodiagnostic - Squelette normal, 30-450-A-10, 2002, 27 p.

93. Lebarbier P., Penneçot G. L'infirmité motrice d'origine cérébrale (IMOC). Rev Chir Orthop. 2006. 92: 393-395.

94. Lisboa C, Moreno R, Fava M, Ferretti R, Cruz E. Inspiratory muscle function in patients with severe kyphoscoliosis. Am Rev Respir Dis 1985; 132: 48-52.

95. Macias-Merlo L, Bagur-Calafat C, Girabent-Farrés M, A Stuberg W. Effects of the standing program with hip abduction on hip acetabular dysplasia with spastic diplegia cerebral palsy. Disabil Rehabil 2015;30:1-7.

96. Mallet C, Ilharreborde B, Presedo A, Khairouni A, Mazda K, Pennec.ot GF (2014) One-stage hip reconstruction in children with cerebral palsy: long-term results at skeletal maturity. J Child Orthop 8:221-228. doi:10.1007/s11832-014-0589-9

97. Mary P. Déformations acétabulaires - Comment les analyser? In: Les déformations des members inférieurs "de la consultation à l'acte opératoire" sous la direction de: P.Lascombes et P.Journeau. Monographie du groupe d'étude en orthopédie pédiatrique, Sauramps Médical, Montpellier, 2009. P.101-108.

98. Maslon A, Jozwiak M, Pawlak M, Modrzewski T, Grzegorzewski A. Hip joint pain in spastic dislocation: aetiological aspects. Developmental medicine and child neurology. 2011;53(11):1019-1023.

99. Mazur JM, Danko AM, Standard SC, Loveless EA, Cummings RJ. Remodeling of proximal femur after varus osteotomy in children with cerebral palsy. Developmental Medicine and Child Neurology. 2004; 46:412-415.

100.Mc Manus V, Corcoran P, Perry IJ. Participation in everyday activities and quality of life in pre-teenage children living with cerebral palsy in South West Ireland. BMC Pediatr. 2008 Oct 31;8:50. doi: 10.1186/1471-2431-8-50.

101.McGinley JL, Dobson F, Ganeshalingam R, Shore BJ, Rutz E, Graham HK. Single-event multilevel surgery for children with cerebral palsy: a systematic review. Dev Med Child Neurol. 2012;54(2):117-28.

102.McNerney NP, Mubarak SJ, Wenger DS (2000) One-stage correction of the dysplastic hip in cerebral palsy with the San Diego acetabuloplasty: results and complications in 104 hips. J Pediatr Orthop 20:93-103.

103.Miller F, Dias RC, Dabney KW, Lipton GE, Triana M. Soft-tissue release for spastic hip subluxation in cerebral palsy. J Pediatr Orthop 1997; 17:571-584.

104.Miller F. Cerebral Palsy. Springer-Verlag New York, 2005.

105.Moreau M, Drummond DS, Rogala E, Ashworth A, Porter T. Natural history of the dislocated hip in spastic cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1979; 21: 749-53.

106.Morton RE, Scott B, McClelland V, Henry A. Dislocation of the hips in children with bilateral spastic cerebral palsy,1985-2000. Dev Med Child Neurol. 2006 Jul;48(7):555-558.

107.Mubarak SJ, Valencia SG, Wenger DR.: One-stage correction of the spastic dislocated hip: use of pericapsular acetabuloplasty to improve coverage. J Bone Joint Surg Am. 1992;74:1347-57.

108.Narayanan UG, Fehlings D, Weir S, Knights S, Kiran S, Campbell K. Initial development and validation of the Caregiver Priorities and Child Health Index of Life with Disabilities (CPCHILD). Developmental medicine and child neurology. 2006;48(10):804-812.

109.Noonan KJ, Walker TL, Kayes KJ, Feinberg J. Effect of surgery on the nontreated hip in severe cerebral palsy. J Pediatr Orthop. 2000 Nov-Dec;20(6):771-775.

110.Nordmark E, Hagglund G, Lauge-Pedersen H, Wagner P, Westbom L. Development of lower limb range of motion from early childhood to adolescence in cerebral palsy: a population-based study. BMC Medicine 2009, 7:65. DOI 10.1186/1741-7015/7/65.

111.Novacheck TF, Stout JL, Gage JR, Schwartz MH. Distal femoral extension osteotomy and patellar tendon advancement to treat persistent crouch gait in cerebral palsy. Surgical technique.J Bone Joint Surg Am. 2009 Oct 1;91Suppl 2:271-86.

112.Novacheck TF, Stout JL, Tervo R. Reliability and validity of the Gillette Functional Assessment Questionnaire as an outcome measure in children with walking disabilities. J Pediatr Orthop. 2000; 20(1):75-81.

113.Novak I, Hines M, Goldsmith Sh, Barclay R. Clinical Prognostic Messages From a Systematic

114.O'Malley KJ, Cook KF, Price MD, Wildes KR, Hurdle JF, Ashton CM (2005). "Measuring diagnoses: ICD code accuracy". Health Serv Res 40: 1620-1639.

115.Owers KL, Pyman J, Gargan MF, Witherow PJ, Portinaro NM (2001) Bilateral hip surgery in severe cerebral palsy: a preliminary review. J Bone Joint Surg Br 83:1161-1167.

116.Ozturk M, Oktem F, Kisioglu N, Demirci M, Altuntas I, Kutluhan S, Dogan M. Bladder and bowel control in children with cerebral palsy: casecontrol study. Croat Med J. 2006; 47(2):264-270.

117.Paleg G, Livingstone R. Outcomes of gait trainer use in home and school settings for children with motor impairments: a systematic review. Clin Rehabil. 2015 Nov;29(11):1177-1191.

118.Park MS, Chung CY, Lee SH, Cho TJ, Yoo WJ, Choi IH. Two-dimensional computed tomographic measurement of acetabulum--reliability, validity, and limitation. J Pediatr Orthop. 2008 Dec;28(8):812-818.

119.Porter D, Michael S, Kirkwood C. Patterns of postural deformity in non-ambulant people with cerebral palsy: what is the relationship between the direction of scoliosis, direction of pelvic obliquity, direction of windswept hip deformity and side of hip dislocation? Clin Rehabil. 2007 Dec;21(12):1087-96.

120.Pountney T, Green EM (2006) Hip dislocation in cerebral palsy. BMJ 332:772-775.

121.Pountney TE, Mandy A, Green EM, Gard P. Management of hip dislocation with postural management. Child Care Health Dev. 2002, 28:179-185.

122.Pritchett JW (1983) The untreated unstable hip in severe cerebral palsy. Clin Orthop Relat Res 173:169-172

123.Py AG , Zein Addeen G, Perrier Y, Carlier RY, Picard A. Evaluation of the effectiveness of botulinum toxin injections in the lower limb muscles of children with cerebral palsy. Preliminary prospective study of the advantages of ultrasound guidance. Ann Phys Rehabil Med. 2009 Apr;52(3):215-223.

124.Rang M, Silver R, de la Garza J (1986) Cerebral palsy. In: Lovell WW, Winter RB (eds). Pediatric orthopaedics, 2nd edn. JB Lippincott Co., Philadelphia, pp 345-396.

125.Reddihough D. Cerebral palsy in childhood. Australian Family Physician, 2011, 40(4): 192196.

126.Reichel H., Hein W. Dega acetabuloplasty combined with intertrochanteric osteotomies. Clinic. Orthop. 1996. Vol.323. P.234-242.

127.Reidy K., Heidt C., Dierauer S., Huber H. A balanced approach for stable hips in children with cerebral palsy: a combination of moderate VDRO and pelvic osteotomy. J Child Orthop. 2016; 10:281-288. DOI 10.1007/s11832-016-0753-5.

128.Reimers J. The stability of the hip in children. A radiological study of the results of muscle surgery in cerebral palsy. Acta Orthop Scand Suppl. 1980 184:1-100.

129.Review on Cerebral Palsy. PEDIATRICS, 2012, 130(5): 1285-1312.

130.Root L. Surgical treatment for hip pain in the adult cerebral palsy patient. Dev Med Child Neurol. 2009;51 Suppl. 4:84-91.

131.Rosenbaum PL, Palisano RJ, Bartlett DJ, Galuppi BE, Russell DJ. Development of the Gross Motor Function Classification System for cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2008;50(4):249-253.

132.Russman BS, Tilton A, Gormley ME Jr. Cerebral palsy: a rational approach to a treatment protocol, and the role of botulinum toxin in treatment. Muscle Nerve Suppl. 1997;6:S181-193. Review.

133.Rutz E, Brunner R (2010) The pediatric LCP hip plate for fixation of proximal femoral osteotomy in cerebral palsy and severe osteoporosis. J Pediatr Orthop 30:726-731.

134.Rutz E, Vavken P, Camathias C, Haase C, Ju "nemann S, Brunner R (2015) Long-term results and outcome predictors in one-stage hip reconstruction in children with cerebral palsy. J Bone Joint Surg 97:500-506. doi:10.2106/JBJS.N.00676

135.Samilson RL, Tsou P, Aamoth G, Green WM. Dislocation and subluxation of the hip in cerebral palsy: pathogenesis, natural history and management. J Bone Joint Surg Am. 1972;54:863-873.

136.Sangermano M, D'Aniello R, Massa G et al. Nutritional problems in children with neuromotor disabilities: an Italian case series. Italian Journal of Pediatrics 2014, 40:61-65.

137.Sankar WN, Spiegel DA, Gregg JR, Sennett BJ. Long term follow-up after one-stage reconstruction of dislocated hips in patients with cerebral palsy. J.Pediatr.Orthop. 2006. Vol.26:1-7.

138.Schmale GA, Eilert RE, Chang F, Seidel K. High reoperation rates after early treatment of the subluxating hip in children with spastic cerebral palsy. J Pediatr Orthop, 26(5):617-623.

139.Schroeder K, Hauck C, Wiedenhofer B, Braatz F, Aldinger PR. Long-term results of hip arthroplasty in ambulatory patients with cerebral palsy. Int Orthop. 2010;34(3):335-339.

140.Scrutton D, Baird G, Smeeton N. Hip dysplasia in bilateral cerebral palsy; incidence and natural history in children aged 18 months to 5 years. Dev Med Child Neurol, 2001, 43: 586-600.

141.Scrutton D. The early management of hips in cerebral palsy. Dev Med Child Neurol, 1989; 31:108-116.

142.Scrutton D., Baird G. Surveillance measures of the hip of children with bilateral cerebral palsy // Arch. Dis. Child. 1997. Vol.76. P.381-384.

143.Settecerri JJ, Karol LA (2000) Effectiveness of femoral varus osteotomy in patients with cerebral palsy. J Pediatr Orthop 20:776-780.

144.Shah S, Vanclay F, Cooper B (1989) Improving the sensitivity of the Barthel index for stroke rehabilitation. J Clin Epidemiol 42:703-709

145.Siffert RS (1981) Patterns of deformity of the developing hip. Clin Orthop Relat Res 160:1429

146.Song HR, Carroll N. Femoral varus derotation osteotomy with or without acetabuloplasty for unstable hips in cerebral plasy. J Pediatr Orthop. 1998;18:62-8.

147.Soo B, Howard JJ, Boyd RN, Reid SM, Lanigan A, Wolfe R, Reddihough D, Graham HK. Hip displacement in cerebral palsy. J Bone Joint Surg Am.2006;88(1):121-129.

148.Stasikelis PJ, Davids JR, Johnson BH, Jacobs JM (2003) Rehabilitation after femoral osteotomy in cerebral palsy. J Pediatr Orthop B 12:311-314

149.Stott NS, Piedrahita L, the American Academy of Cerebral Palsy and Developmental Medicine. Effects of surgical adductor releases for hip subluxation in cerebral palsy: an AACPDM evidence report. Dev Med Child Neurol 2004; 46:628-645.

150.Terjesen T. Development of the hip joints in unoperated children with cerebral palsy: a radiographic study of 76 patients. Acta Orthop. 2006;77(1):125-131.

151.Terjesen T. The natural history of hip development in cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2012 Oct;54(10):951-7. doi: 10.1111/j.1469-749.2012.04385.x

152.Tomoum HY, Badawy NB, Hassan NE, Alian KM. Anthropometry and body composition analysis in children with cerebral palsy. Clin Nutr. 2010. 29(4):477-481

153.Uddenfeldt Wort U, Nordmark E, Wagner P, Duppe H, Westbom L. Fractures in children with cerebral palsy: a total population study. Dev Med Child Neurol. 2013 Sep;55(9):821-826.

154.Valencia FG. Management of hip deformities in cerebral palsy.Orthop Clin N Am. 2010; 41(4):549-59.

155.Van Riet A, Moens P. The McHale procedure in the treatment of the painful chronically dislocated hip in adolescents and adults with cerebral palsy. Acta Orthop Belg. 2009;75(2):181-188.

156.Varni JW, Seid M, Kurtin PS. PedsQL 4.0: reliability and validity of the Pediatric Quality of Life Inventory version 4.0 generic core scales in healthy and patient populations. Med Care. 2001 Aug;39(8):800-12.

157.Vidal J, Deguillaume P, Vidal M (1985) The anatomy of the dysplastic hip in cerebral palsy related to prognosis and treatment. Int Orthop 9:105-110.

158.Wang HY, Chen CC, Hsiao SF. Relationships between respiratory muscle strength and daily living function in children with cerebral palsy. Res Dev Disabil. 2012, 33(4):1176-1182.

159.Weiner LS, Kelley MA, Ulin RI, Wallach D. Development of the acetabulum and hip: computed tomography analysis of the axial plane. J Pediatr Orthop. 1993 Jul-Aug;13(4):421-425.

160.Weiner LS, Kelley MA, Ulin RI, Wallach D. Development of the acetabulum and hip: computed tomography analysis of the axial plane. J Pediatr Orthop. 1993 Jul-Aug;13(4):421-425.

161.Westbom L, Hagglund G, Nordmark E. Cerebral palsy in a total population of 4-11 year olds in southern Sweden. Prevalence and distribution according to different CP classification systems. BMC Pediatr. 2007. Vol. 7. P. 41

162.Winter S, Autry A, Boyle C, Yeargin-Allsopp M. Trends in the prevalence of cerebral palsy in a population-based study. Pediatrics. 2002 Dec;110(6):1220-1225.

Приложения

Приложение 1. Модифицированный опросник DESS (Échelle Douleur Enfant San Salvador)

Ответьте, пожалуйста, на вопросы о состоянии Вашего ребенка. Ф.И.О. пациента Дата рождения

Дата заполнения опросника

1. Кричит ли, плачет ли ребенок в повседневной жизни (ежедневно)?

Если «Да», то при каких обстоятельствах (например, при определенных манипуляциях, движениях, сидя, стоя, лежа в определенной позе)?

Плачет ли иногда ребенок? Если «Да», то по каким причинам?

2. Есть ли обычная рефлекторная двигательная реакция, движения, когда к ребенку прикасаются, двигают его руками и ногами? Если есть, то какая (вздрагивания, повышение мышечного тонуса, отдергивание конечности, сопротивление, возбуждение)?

3. Обычно ребенок в хорошем настроении, улыбчив? Его лицо выразительно?

4. Ребенок может сопротивляться руками?

Если «Да», то делает ли он это, когда с ним занимаются ЛФК или производят обычные движения, уход?

5.Если ребенок не разговаривает, издает ли он стоны и другие звуки в обычной жизни при общении (коммуникации)?

Если «Да», то при каких обстоятельствах?

6. Интересуется ли окружающим миром, окружающими людьми, ситуацией? Если «Да», то происходит это спонтанно или внимание ребенка нужно привлекать?

7. Существующие контрактуры суставов и вынужденные положения конечностей затрудняют повседневную жизнь?

Если «Да», то при каких обстоятельствах (дайте, пожалуйста, примеры)?

8. Общается ли ребенок со взрослыми?

Если «Да», то происходит это спонтанно или внимание ребенка нужно привлекать?

9. Если ли у него спонтанная самопроизвольная двигательная активность?

Если «Да», то это движения самопроизвольные и контролируемые или некоординируемые движения (хореоатетические или рефлекторные)? Если «Да», то это движения редкие и случайные или постоянные?

10. Какова его поза комфорта (удобное положение)? Переносит ли он позу сидя?

Сколько времени?

Если Вы используете транспорт, сколько времени ребенок может находиться в позе сидя? Есть ли у Вас специальная опора для сидения?

11. Вертикализируете ли Вы ребенка (в ортопедических приспособлениях)? Если «Да»:

Сколько времени в сутки (суммарно)?

Сколько времени длится один сеанс вертикализации?

Хорошо ли переносит ребенок вертикализацию?

Есть ли у Вас средство вертикализации (вертикализатор переднеопорный, заднеопорный, динамический параподиум - укажите, пожалуйста)? Что затрудняет вертикализацию?

12. Имеются ли ортезные изделия (ортезы, туторы)? Тип изделия?

Сколько времени используется в сутки, в среднем? Есть ли проблемы с использованием ортезного изделия?

13. Есть ли сложности вертикализации, связанные с деформацией стоп?

Может ли ребенок опираться на стопы без обуви и без ортезов при вертикализации? Используете ли ортопедическую обувь или ортезы на голени и стопе при вертикализации? Эффективны ли они?

14. Добавьте, пожалуйста, свое мнение об ортопедических проблемах, которые существуют у Вашего ребенка

Приложение 2. Опросник для оценки двигательной активности Gillette Functional Assessment Questionnaire

Ф.И.О. ребенка Дата рождения

Дата заполнения анкеты

Оцените, пожалуйста, функциональные способности к передвижению у Вашего ребенка (выберите один из вариантов - поставьте крестик или галочку в соответствующем поле)

Уровень двигательной активности

1 балл - не может сделать ни одного шага, ни при каких условиях

2 балла - может сделать несколько шагов с посторонней помощью. Не может удерживать собственный вес при опоре на конечности

3 балла - ходит во время сеансов реабилитации, но не при перемещении в помещении, для перемещения требуется посторонняя помощь

4 балла - способен ходить в домашних условиях, но медленно. Не использует ходьбу как предпочтительный способ перемещения в домашних условиях

5 баллов - способен пройти более 4,5-15 метров дома или в школе. Ходьба - основной способ передвижения в домашних условиях

6 баллов - способен пройти более 4,5-15 метров вне дома, но использует обычно инвалидное кресло для перемещений на улице и общественных местах

7 баллов - перемещается вне домашних условий самостоятельно, но только по ровной поверхности (для преодоления ступенек и других неровностей необходима помощь посторонних лиц)

8 баллов - перемещается вне дома самостоятельно по ровной поверхности и преодолевает ступеньки и неровности, но требуется минимальная помощь или лишь наблюдение третьих лиц

9 баллов - свободно перемещается вне дома по ровной поверхности и преодолевает ступеньки и неровности, помощь третьих лиц нужна при беге и преодолении высоких лестничных пролетов

10 баллов - свободно перемещается вне дома, бегает, поднимается по лестницам без посторонней помощи

Приложение 3. Опросник PedsQL 4.0 Инструкция для родителей

Ф.И.О. ребенка Дата рождения

Дата заполнения анкеты

На следующей странице находится перечень ситуаций, которые могли представлять для Вашего ребенка проблемы в жизни. Пожалуйста, укажите, насколько каждая из ситуаций в отдельности представляла проблему для Вашего ребенка в течение последнего месяца, отмечая кружком:

0, если это никогда не представляло проблему;

1, если это почти никогда не представляло проблему;

2, если это иногда представляло проблему;

3, если это часто представляло проблему;

4, если это почти всегда представляло проблему.

Здесь нет правильных или неправильных ответов.

Если Вы не понимаете вопроса, пожалуйста, обратитесь за помощью.

Приложение 3. Опросник Рес!8(ЗЬ 4.0 (Продолжение)

Насколько серьезную проблему дли Вашего ребенка в течение последнего месяца представляло следующее:

I, Физическое функционирование Никогда Почти никогда Иногда Часто Почти всегда

J )а[лему ребенку было трудно ... 0 1 2 4

1. пройти пешком более одной остановки

2. бегать 0 1 2 3 4

3. участвовать и спортивных играх, делан.зарядку 0 1 2 3 4

4. поднимать что-либо тяжелое 0 1 г 3 4

5. самостоятельно принимать душ, купаться в ванной 0 1 2 3 4

6- выполнять домашние обязанности 0 1 2 3 4

7. Взгпего ребенка беспокоила боль 0 1 2 3 4

Я. Ram ребенок был усталым 0 1 2 3 4

II. Эмоциональное функционирование Никогда Почти никогда Иногда j Часто Почти всегда

Ваш ребенок испытывал...

1. чувство страха 0 1 2 3 4

2. чувстно уныния или гр>стн 0 1 2 3 4

3, чувство злости 0 1 2 3 4

4. Ваш ребенок плохо спал 0 1 2 3 4

5, Ваш ребенок переживал О том, что С ним может Случиться 0 1 2 3 4

III. Социальное функционирование Никогда Почти никогда Иногда Часто Почти всегда

Вы считаете, что ...

1. Вашему ребенку было трудно общаться с другими детьми 0 1 2 3 4

2. другие дети не хотели дружить с ним /с ней 0 1 2 3 4

3. другие дети дразнили его,'ее 0 1 2 3 4

4. Ваш ребенок не умел ледать та, что умеют другие дети его/ ее возраста 0 1 2 3 4

5. Вашему ребенку было трудно, играя с другими детьми, чувствовать Себя наравне с НИМИ 0 1 2 3 4

IV. Жизнь в школе/дошкольном учреждении Никогда Почти никогда Иногда Часто Почти всегда

1. Вашему ребенку было трудно оставаться внимательным на занятиях

2. Ваш ребенок был забывчив

3. Вашему ребенку было трудно справляться со школьной/обучающей программой

4. Ваш ребенок пропускал занятия из-за плохого самочувствия

5. Ваш ребенок пропускал занятия из-за необходимости посетить врача или больницу