Мультимодальное обезболивание кардиохирургических больных в послеоперационном периоде. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.37, кандидат медицинских наук Аветисян, Манана Иосифовна

• Аветисян, Манана Иосифовна
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Аветисян, Манана Иосифовна

Список использованных сокращений

Введение5

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Современные представления о патогенезе боли в хирургии11

12. Современные методы и тенденции послеоперационного обезболивания13

13. Механизмы действия и применение лорноксикама для послеоперационного обезболивания16

1.4 Механизмы действия и применение парацетамола для послеоперационного обезболивания21

1.5. Механизмы действия и применение трамадола для послеоперационного обезболивания26

1.6. Комбинированный препарат трамадол/парацетамал (залдиар) и его применение в послеоперационном периоде29

1.7. Роль адеквагаого обезболивания в профилактике легочных осложнений у больных, оперированных на органах грудной клетки36

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клиническая характеристика пациентов и методы исследования41

ГЛАВА 3. АИАЛЬГЕГИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ ЛОРНОКСИКАМА И ТРАМАДОШПАРАЦЕТАМОЛА ПРИ ИХ РАЗДЕЛЬНОМ И СОЧЕТАННОМ ИСПОЛЬЗОВАНИИ

3.1. Анальгешческий эффект лорноксикама в послеоперационном периоде47

32. Анальгешческий эффект трамадол/парацегамола в послеоперационном периоде 56

33. Анальгешческий эффект сочетания лорноксикама и трамадол/парацетамсша в послеоперационном периоде64

ГЛАВА 4 СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУППЫ БОЛЬНЫХ С МУЛЬТИМОДАЛЬНЫМ ОБЕЗБОЛИВАНИЕМ ПРЕПАРАТАМИ ЛОРНОКСИКАМ И ТРАМАДОЛ/ПАРАЩГАМОЛ С ГРУППАМИ БОЛЬНЫХ ПРИ ИХ РАЗДЕЛЬНОМ ПРИМЕНЕНИИ.

4.1. Сравнение аналь1шичесшш,опшцц(хзбере1шощего эффекта сочетания лорноксикама и трамадал/парацегамша с их раздельном применении72

42. Использование побудительной спирометрии как метод оценки эффективности обезболивания и снижения осложнений в системе дыхания на фоне качественного обезболивания79

Обсуждение86

Выводы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Мультимодальное обезболивание кардиохирургических больных в послеоперационном периоде.»

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Послеоперационный болевой синдром (ПБС) продолжает оставаться актуальной мировой медицинской проблемой.

По данным литературы, от выраженного болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде страдают от 33 до 75% пациентов [15,36,102,87,91]. При этом, в половине случаев, выраженность боли является средней и высокой, 15-20% пациентов отмечают, что интенсивность боли превысила ожидаемую ими. У 50 % больных при переводе из реанимационного отделения в общие палаты отмечаются боли с интенсивностью 5-10 баллов по визуально-аналоговой шкале. [12,50,24]

В большинстве развитых стран послеоперационное обезболивание осуществляется в соответствии с принятыми национальными и международными стандартами. По ряду причин они не могут быть полностью использованы в Российской Федерации. Тем не менее, в определенной степени можно руководствоваться международными рекомендациями, в частности, «Acute Pain Management: Scientific Evidence» (2005), суммировавшие данные доказательной медицины об эффективности различных средств и методов послеоперационной аналгезии, а также европейским руководством «Postoperative Pain Management — Good Clinical Practice» (2005). [54]

Российских статистических данных по частоте использования тех или иных методов послеоперационного обезболивания в настоящее время практически нет. По данным опроса, проведенного независимой компанией в сентябре 2004 года среди врачей хирургических специальностей в ряде крупных городов России (313), наиболее часто назначаемым инъекционным анальгетиком для послеоперационного обезболивания является метамизол (34%). Второе место по частоте назначения занимает промедол (20%). [54]

Аналогичный опрос, проведенный среди участников конгресса «Евроанестезия - 2005» (Вена, июнь 2005г.), дал следующие результаты:

1) морфин (73%); 2) парацетамол для внутривенного введения (61%). По данным мультицентрового исследования PATHOS (2005г.), в котором участвовало 1540 клиник Западной Европы, для послеоперационного обезболивания чаще всего применялись неопиодные анальгетики (72%), а из методов - контролируемая пациентом эпидуральная аналгезия (66%).[54]

Обширное повреждение тканей при хирургических вмешательствах может индуцировать патофизиологические изменения периферического и центрального звена ЦНС, которые приводят к формированию послеоперационного хронического болевого синдрома (ХБС). В 90-е годы XX века впервые обратили внимание на проблему ХБС, которая является ятрогенным страданием. В Англии и Израиле до 20-25% больных, страдающих хроническим болевым синдромом, считают его причиной ранее перенесенные операции и недостаточное купирование боли в послеоперационном периоде. В Канаде в 1999-2000 гг. зарегистрировано свыше 72000 случаев хронических послеоперационных болевых синдромов. В Бельгии, Дании, Нидерландах, Норвегии, Швеции хроническими болями страдают от 2 до 40% населения, перенесенных ранее оперативное вмешательство. [50,54,55,131].

Развитие послеоперационного ХБС является серьезной медико-социальной проблемой, имеющей большое экономическое значение. По подсчетам американских экономистов, стоимость лечения ХБС, развившегося у 30-летнего пациента, к концу его жизни достигает 1000 000 $. В связи с этим основной задачей на современном этапе является повышения эффективности обезболивания в послеоперацонном периоде, что предотвращает переход острого болевого синдрома в хронический . [50]

Потребность общества и понимании важности борьбы с болью привели к тому, что во многих странах мира, включая Россию, созданы и успешно функционируют клиники боли, службы острой боли (СОБ), профильные противоболевые отделения в онкологических больницах и университетских клиниках. [55]

Особенно сложно достичь адекватной анальгезии у пациентов, перенесших хирургические вмешательства на органах верхнего этажа брюшной полости и грудной клетки. У таких больных интенсивное обезболивание требуется в среднем в течение 72-96 часов после оперативного вмешательства. Около 70% из этих пациентов испытывают стойкие послеоперационные боли, у 44% больных продолжительность болевого синдрома превышает 6 месяцев, из них 66% постоянно нуждаются в обезболивании. Неустраненная боль у оперированного пациента сопровождается серьезными патологическими реакциями всех систем организма, которые особенно опасны при наличии сопутствующих заболеваний. Известно, что раннее развитие болевого синдрома (в течение 4-5 часов после операции) является прогностически неблагоприятным фактором. При некупируемой острой послеоперационной боли вероятность хронизации составляет до 55%.[35, 63]

Боль нарушает физиологические функции большинства систем организма: сердечно-сосудистой, дыхательной, центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта, выделительной, свертывающей, кроветворения, гормональной, иммунной, в том числе и заживление операционной раны.[1]

В 2009г. исполнилось 23 года со дня создания ВОЗ трехступенчатой «лестницы обезболивания» (рис.1.), которая и по настоящее время имеет большую актуальность. Традиционное системное введение опиоидных анальгетиков рассматривалось в качестве основы послеоперационного обезболивания. По оценкам зарубежных специалистов, эффективность обезболивания при традиционном назначении опиоидов в качестве монотерапии не превышает 25-30%. Эффективная анальгетическая доза часто близка к дозам, вызывающим жизнеопасные побочные эффекты. [6]

РИС. 1. КЛАССИЧЕСКАЯ СХЕМА ФАРМАКОТЕРАПИИ

БОЛИ Г ВОЗ. 1986г>.

3-я ступень сильная боль

В конце XX и в начале XXI века отмечается успех фармакологии в создании новых комбинированных препаратов и нестероидных противовоспалительных препаратов с целью проведения поликомпонентного обезболивания, в частности после оперативного вмешательства. [1,3]

Знание механизмов формирования болевого ощущения в центральной и периферической системах являются патофизиологической основой, на которой построена современная концепция мультимодальной аналгезии, предусматривающей одновременное воздействие на различные уровни формирования ПБС. [51]

Кардиохирургия в настоящее время является бурно развивающейся специальностью. Разработка новых методов обезболивания у кардиохирургических больных в послеоперационный период относится к числу актуальных и мало изученных проблем [56].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Сравнить эффективность обезболивания в послеоперационном периоде у кардиохирургических больных с включением ненаркотических анальгетиков в качестве базисного компонента мультимодальной схемы лечения боли.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Оценить анальгетический и опиоидосберегающий эффекты препаратов лорноксикам (ксефокам) и таблетированную комбинацию трамадол/ парацетамола (залдиар) при их раздельном и сочетанном использовании.

2. Изучить возможность использования побудительной спирометрии с целью оценки эффективности обезболивания.

3. Выявить частоту нежелательных явлений при использовании изучаемых препаратов.

4. Оценить влияние адекватного обезболивания на частоту осложнения в системе дыхания.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1. Обоснована целесообразность включения планового назначения нестероидного противовоспалительного препарата до экстубации, после пробуждения больного и перевода его на вспомогательную вентиляцию легких.

2. Доказано, что побудительная спирометрия у больных, оперированных с использованием стернотомного доступа, может применяться как объективный метод оценки эффективности обезболивания пациентов.

3. Обнаружено, что применение лорноксикама и комбинации трамадола и парацетамола повышает эффективность обезболивания и обеспечивает существенный опиоидосберегающий эффект при снижении частоты нежелательных явлений.

4. Длительность обезболивающей терапии в послеоперационном периоде у кардиохирургических больных должна составлять не менее чем семи суток.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Разработан и внедрен в клиническую практику протокол комбинированного обезболивания препаратами, включающими комбинацию трамадол/парацетамол и лорноксикам у кардиохирургических больных в послеоперационном периоде. Обезболивание начинается после пробуждения больного до экстубации трахеи и продолжается после перевода в хирургическое отделение.

Разработана методика оценки выраженности болевого синдрома с использованием стандартных вербальных шкал и побудительной спирометрии при оценке анальгетического эффекта изучаемых препаратов.

Доказано, что предлагаемая схема способствует более ранней активизации больных и снижению осложнений.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации применяются в практике отделении кардиореанимации и в других клинических подразделениях ГУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные материалы и результаты доложены и обсуждены: 22 марта 2006 г., г. Москва, на VII сессии МНОАР; 16 мая 2006 г., г. Москва, на заседании Правления МНОАР; 20 октября 2006 г., г. Москва, на межрегиональной научно-практической конференции в МОНИКИ;

5-10 декабря 2006г., г. Хургада, на конференции с международным участием «Проблема боли и обезболивания в клинической медицине». 9 октября 2008 г., г. Москва, на научной конференции отдела открытого сердца и аорты ГУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН.

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ.

ОЪЕМ РАБОТЫ И ЕЕ СТРУКТУРА. Диссертация представлена 118 печатными страницами, 14 таблицами, 30 рисунками.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Аветисян, Манана Иосифовна, 2009 год

1. Ананьева Л.П. Комбинированные анальгетики в лечении болевого синдрома.// Русский медицинский журнал 2005, т. 5, № б, с.643-49.

2. Ананьева Л.П. Симптоматическая терапия боли при ревматических заболеваниях.// Consilium medicum 2002, т. 4, № 8, с. 416-426.

3. Ананьева Л.П. Рациональная терапия боли — комбинация анальгетиков //Русский медицинский журнал 2004, т. 12, № 55 с. 367-72.

4. Ананьева Л.П. Применение трамадола гидрохлорида при неонкологической боли.// Русский медицинский журнал.2003, т.11, № 23,стр. 1302-1307.

5. Ананьева Л.П. Применение нового комбинированного анальгетического средства «Залдиар» при болях в спине.// Consilium medicum 2005, т.6, №10, с.563-65.

6. Ананьева Л.П. Лестница анальгетиков.// Consilium Provisorum 2005, №3 №1, с.4-5.

7. Абузарова Н.А., Петрова В.В. Принципы клинического применения наркотических и ненаркотических анальгетических средств при острой и хронической боли.// Методические указания. Краткое руководство для врачей. М.2005, с. 80.

8. Баландюк А.В. Побудительная спирометрия и ингаляция оксида азота для профилакики дыхательных осложнений при операциях с искусственным кровообращением.// М.2005, дисс.канн.мед. наук.

9. Балобанова P.M. Лечение болевого синдрома в реаниматологии новым нестероидным противовосполительным препаратом Ксефокам.// Издание институт ревматологии РАМН, 2004г. стр. 18-22.

10. Беляков К.В. Если боль мешает жить.// Consilium provisorum 2006, т.4, №2, с. 12-14.

11. Бородин А.Г., Канавина М.Е. Использование залдиара в лечение болевого синдрома при остеоартрозе крупных суставов.// Лечащий врач,02.2006, с.22-24.

12. Бронштейн А.С., Ривкин В.Л. Изучение и лечение боли (обзор литературы и постановка задач).// Междунароный медицинский журнал 2001, №3, с.267-271.

13. Бунатян А. А., Ни кода В.В. Залдиар в теарпии послеоперационной боли. // Consilium medicum, экстравыпуск, 2005, с.16-8.

14. Ветшева М.С., Гороховский Ю.И., Ветшев B.C. Современные принципы послеоперацонной аналгезии.// Логос-М.2004, с.21.

15. Волчков В.А., Игнатов Ю.Д., Страшнов В.И.// Из книги «Болевые синдромы в анестезиологии и реаниматологии»/ М.2006. «МЕДпресс-информ», стр.257.

16. Гельфанд Б.Р.,Кириенко П.А., Черниенко Л.Ю./Послеоперационная аналгезия.// Русский медицинский журнал 2003, т.11, №12, с.707-13.

17. Гельфанд Б.Р. (ред.). Анестезиология и интенсивная терапия. М., 2005, с.320-333

18. Горобец Е.С. Побудительная спирометрия — оптимальный метод послеоперационной профилактики микроателектазов.// Вестник интенсивной терапии 1997, № 8, с. 120:971-8.

19. Гордон Г., Драмонд Р. Принципы клинической практики, онованный на доказательном.//М.2003. Медия Сфера.

20. Гумулка В. Нестероидные противовопалительные препараты. Взаимодействие с лекарственными средствами других групп.// Новости Фармации Медицины 1995,т.29, № 4-5, с.90-94.

21. Дадвани С.А., Ветшев П.С., Шулутко A.M.,Прудков М.И. // Из книги «Желчнокаменная болезнь»/ М. 2000, гл 17.1.

22. Елагин Р.И. Анальгетическая эффективность и безопасность применения внутривенного парацетамола в послеоперационный период.// Consilium medicum, приложение «Хирургия» №1, 2005.

23. Еременко А.А., Аветисян М.И.// «Consilium medicum».№7 2007.

24. Журнал «Consilium теёюит».Экстравыпус 2006.// Материалы заседания круглого стола, посвященного проблеме послеоперационной боли и способам ее решения.08.11.05г., с. 4-10

25. Зильбер А.П. Интенсивная терапия в хирургической клинике.// Петрозоводск 1981, стр. 106-114.

26. Исакова М.Е. Новый перспективный анальгетик центрального действия Залдиар в онкологии.// Русский медицинский журнал 2004, т. 12, №19, с. 1097-1101 .

27. Касиль B.JL, Выжигина М.А., Г.С. Лескин. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких.//М.2004, стр. 10-40.

28. Кириенко П.А., Гельфанд Б.Р., Викторов А.А., Ширяев М.И., Шипилова О.С. Опыт применения залдиара для послеоперационного обезболивания.// Consilium medicum 2005, т.7, №2, с.25-28.

29. Кириенко П.А .Применение трамадола в широкой клинической практике (обзор литературы). //Русский медицинский журнал 2004, т.12, №8, с.512 -20.

30. Кириенко П.А., Ширяев М.И. и др. Послеоперационная боль и анальгезия: опыт применения парацетамолсодержащих препаратов.// Consilium medicum, приложение «Хирургия». №1, 2005.

31. Крыжановский Г.Н. Боль и ее лечение 2000; № 12, с. 2-4.

32. Кукшкин M.JL, Решетник В.К. Механизмы возникновения острой боли и хронических болевых синдромов// Materia Medica 1997,№3 (15),с.5-22.

33. Кукушкин M.JI. Патофизиологические механизмы болевых синдромов.// Боль 2003 ,№1.

34. Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н., Назаренко И.В. Лечение остеоартроза: новый комбинированный анальгетик.// Consilium medicum 2004, т.З, №4,

35. Лебедева Р.Н., Никода В.В. Фармакотерапия острой боли.// Аир-Арт, М. 1998г., с. 184, с.70.

36. Лиманский Ю.П., Лиманская Л.И. Проблема боли в современной медицине// Журнал практического врача 2001, №2, с.37-39.

37. Мареев В.Ю. Обпубликовано ООО ОССН симпозиума конгресса «Человек и лекарство» 2005.

38. Маячкин Р.Б. Неопиоидные анальгетики в терапии боли поле обширных хирургических вмешательств./ Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандитата медицинских наук, с. 12-15.

39. Маячкин Р.Б., Никода В.В. Применение лорноксикама для обезболивания в раннем послеоперационном периоде.//Анестезиология и реаниматология 2002, №6, С.-73-78.

40. Машшфорд М.Л., Кохен М.Л., Колин Ш. и соавт. Боль и анальгезия. // М.: Литера, 2004, с. 448.

41. Михельсон В.А., С.М. Степаненко, М.А. Хлебникова. Первый опыт применения Залдиара для обезболивания у детей.// Новые лекарственные препараты 2004, выпуск №7, стр.63-68.

42. Насонова E.JI. Противовосполительная терапия ревматических болез-ней.//М.,«М-Сити» 1996, с. 60-70.

43. Насонов E.JI. Нестероидные противовосполительные препараты: новые аспекты применения в рематологии и кардиологии.// Русский медицинский журнал 2002,т.11, № 23, с.1280-1284.

44. Насонов E.JI. « Сегодня в изучении патогенеза ревматических болезней на первый план выходят исследования механизмом хронического восполения. Интервью».//Фарматека 2005, №7, с-10-14.

45. Насонова В.А. Рациональное применение нестероидных противовоспалительных препаратов в рематологии.// Русский медицинский журнал 2002, т. 10, № 6, с.302-306.

46. Никода В.В., Р.Б. Маячкин. Клинические аспекты применения контролируемой пациентом анальгезии нестероидными противовосполительными препаратыми в послеоперационный период.// Анестезиология и реаниматология 2003, №5, стр.73-78.

47. Никода В.В., Макарова В.В., А.П. Николаев, А.В. Бондаренко. Клинические аспекты применения анальгетика на основе трамадола и парацетамола в терапии послеоперационной боли.// Consilium medicum 2004, т. 6, № 6, с. 1-6.

48. Никода В.В., Петров P.O., Сандриков В.А., Чмонов А.И. Влияние опиодных анальгетиков на легочную вентиляцию и метаболизм у больных с острой послеоперационной болью.//Анестезиологи и реаниматология 1994, №4,стр.28-29.

49. Овечкин A.M. Профилактика послеоперационного болевого синдрома. Патогенетические основы и клинические приеменения.//Автореф.дисс. д-ра мед.наук. М.2000, с. 42.

50. Овечкин A.M., Гнездилов А.В., Морозов Д.В. Лечение и профилактика послеоперационныой боли. Мировой опыт и перспективы.// Боль и ее лечение 1999, № 11, с.7-11.

51. Осипова Н.А. Антиноцицептивные компоненты общей анестезии и послеоперационной анелтгезии.// Анестезилогия и реаниматология 1998, № 5, с. 11-15.

52. Осипова Н.А., Петрова В.В., Береснев В.А. и др. Профилактическая анальгезия — новое направление в анестезиологии.// Рождение и развитие идеи в работах МНИОИ им.П.А.Герецена 1999,№6, с. 13-18.

53. Осипова Н.А., Любимцев Н.И. Трамадол/ Парацетамол — Залдиар в широкой амбулаторной практике.// Русский медицнский журнал 2006, т. 14, №4, с. 320-324.

54. Овечкин A.M., Романова Т.Л. Послеоперационное обезболивание: оптимизация подходов с точки зрения доказательной медицины.//РМЖ,2006г

55. Осипова Н.А., Абузарова Г.Р.,Петрова В.В. Принципы клинического применения наркотических и ненаркотических анальгетиких средств при острой и хронической боли.// Методические указания. Краткое руководство для врачей. М.2005, с. 80.

56. Осипова Н.А., Петрова В.В., Береснев В.А., Ветшева М.С. Ненаркотические медикаментозные средства и методы послеоперационного обезболивания.//Пособие для врачей. М., 1998.

57. Осипова Н.А. Порядок И сроки назначения наркотических анальгетиков. / Методические указания. М. 1999.

58. Осипова Н.А., Берестов В.А., Абузарова Г.Р. и др. Нестероидные противовосполительные препараты в послеоперацинном обезболивании и интенсивной терапии.// Анестезиология и реанимация 1994, № 4, с. 41-45.

59. Осипова Н.А. Трамадол (Трамал) в лечении острых и хронических болевых синдромов. РМЖ, Том 01, № 4, 2003

60. Страчуский JI.C., Козлов С.Н. Нестероидные противовосполительные средства.// Смоленск 2000.

61. Фисенко В.П.Нестероидные препараты могут стать основными в лечении боли.// Cursor Medicus, V Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», 1998: 34: 53-4.

62. Уваров Д.Н., Недашковский Э.В. Эффективность парацетамола в ранний послеоперационный период после торакотомии.// Consilium medicum, том 8, №2, 2006.

63. Ферранте Ф.М., Вейд Бонкор Т.Р. Послеоперационная боль.// М. Медицина, 1998.

64. Шекшина Е.В., Балобанова P.M. Комбинированные анальгетикив симптоматической терапии болевого синдрома в рематологии.//Русский медицинский журнал 2004, т. 12, № 6., с.41-45.

65. Шухов B.C., Харпер Дж.//Клин.фармакология и терапия 1999 ,№8(6),с. 10-8.

66. Abraham Р.А., Keane W.F. Glomerular and interstitial disease induced by njnsteroid anti-inflammatori drugs. // Am. J. Nephrol.- 1984,vol. 4, P.l.

67. AHFS Drug Information Acetaminophen. Bethesda (MD): American Hospital Formulary Services, 2001, p. 2044-53.

68. Alwine LK. TRAMAL-ANALG-006 Studi Group. Long-term (2-year) analgesic of tramadol/acetaminophen tablets abstract no. POS-301.//Annals Rheumat Dis 2000 Jul; 59 Suppl. 1: 136.

69. Apelbaum J., Chen C., Mehta S.,Gan T. Postoperative Pain Experience: Results from a National Survey Suggests Postoperative pain Continues to Be Undermanaged. Anesth Analg 2003;97:534-40.

70. Asanuma M., Nishibayashi-Asanuma S., Miyazaki I., Kohno M., Ogava N./Neuroprotective effects of non-sterjidal anti-inflammatory drugsect by direct scavenging of nitric oxidt radicals. // J. Neurochem.-2001,vol. 76., p. 1895-904.

71. Bamigbade T.A., Langford RM. The clinical use of tramadol hydrochloride.// Pain Reviews 1998, v.5, p. 155-82.

72. Berg J., Fellier H., Christoph Т., et al. The analgesic NSAID lornocxicam (iNOS),and the formation of interleukin (IL)-6 in vitro.//Inflamm. Res. 1999, vol. 48, p.369-379.

73. Bennet RM, Schein J, Kosinski MR et al. Impact of fibromialgia pain on htalt-related quality of life befor and after treatment with tramadol/acetaminophen. //Arthritis Rheum 2005 Aug 15, 53(4): p.519-27.

74. Brodner G, Mertes N, Buerkle H, Marcus MAE, Van Aken H. Acute pain management: analysis, implications and consequences after prospective experience with 6349 surgical patients. EurJ Anaesth 2000; 17: 566-75.

75. Bjorkman R., Hallman K.M., Hender Т., Henning M. Acetaminofen blocks spinal hyperalgesia induced by NMDA and substance P. //Pain.-1994, vol. 57, p.259-264.

76. Bjorkman R. Central antinociceptive effect of non-steroidal antiinflamatory drugs and paracetamol: experiment studies in rats.// Acta Anaesthes Scan 1995: 39 Suppl.

77. Bourn MH. Combination tramadol and acetaminophen tablets for thetreatment of orthopedic postsurgical pain: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-cjntrolled study.// J Pain 2003, 2 Suppl 1:88.

78. Botting R.M. Mechanism of action of acetaminophen: is there a cyclooxygenase 3.//Clin.Infeet. Dis. 2000, v.31, suppl. 5, p. 202-210.

79. Breivik H. Postoperative pain management: why is it difficult to show that it improves outcome ? Eur J Anestaesiol 1998; 15:748-51

80. Brune K. Non- opioid (antipyretic) analgesic. //Pain 2002- an Updated Review/ JASP Press, Seattle, 2002, p. 365 379.

81. Brune К., Beck W. et al. Aspirin like drugs mag block independentey of prostaglandin synthesis in hibition.// Experientia 1991, v.47, p. 257-61.

82. Carr D., Goudas L. Acuat pain.//Lancet.l999, v.353, p.2051-2058.

83. Chauvin M. Postoperative patient management. Pain after surgical intervention.//Presse Med. 1999, v.28, p.203-211.

84. Desmeules J, Rollason V, Piguet V et al. Clinical pharmcology and rationale of analgesic combinations./ Eur J Anaethesiol. 2003 ,suppl. 28 ,p 7-12.

85. Dubois R.N., Abramson S.B., Crofford L., et al. Cyclooxygenase in biology and disease.// Faseb J.-1998, vol.12, p.1063-73.

86. DuBois R.N., Giardiello F.M., Smalley W.E. Nonsteroid anti-inflammatory drugs, eicosanoids, and colorectal cancer prevention. // Gastroenterol. Clin. North. Am.-1996, vol.25, p.773-791.

87. Dolin S., Cashman J., Bland J. Effectiveness of acute postoperative pain management: I. Evidence from published date.//Br.J.Anaesth. 2002,v.89, p.409-423.

88. Edwards J.E., McQuay H.J., Moore R.A. Combination analgesic efficacy: individual patient data meta-analysis of single-dose oral tramadol plus acetaminophen in acute postoperative pain.// J Pain Symptom Manage 2002 Feb; 23 (2), p. 121-30.

89. Ferreira S.H. Prostaglandins, aspirin-like drags and analgesia.//Nature: New Biology 1972, vol.240, p.200-203.

90. Forrest J.A., Clements J.A.,Prescott L.F./Clinical pharmacokinetics of paracetamol. // Clin. Pharmacokinet. 1982, vol.7, p. 93-107.

91. Fricke J.R., Karim R., Jordan D. et al. A double-blind, singledose comparison of the analgesic efficacy of tramadol/acetaminophen combination tablets, and placebo after oral surgeiy.//Clin Ther 2002 Iun.,v/ 24 (6), p. 953-68.

92. Gadalla EF. Tramadol hydrocloride versus morphine for postoperative pain relief. //9th Word congress on Pain. Vienna, Austria, IASP Press, Seattle, 1999; p. 75-6.

93. Gazzard S.P., Ford-Hutchinson A.W., Smith M.J.H., William S.R. The binding of paracetamol to plasma proteins of man and pig. // J.Pharm. Pharmacol. 1973, vol.25, p.769-772.

94. Giardiello F.M., Offerhaus G.J.A., Du Bois R.N. The role of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in colorectal cancer prevention. // Eur. J. Cancer. -1995, 31 A, p.1071-1076.

95. Grunental GmbH, Zaldiar: product monograf. Aachen: Grunental Gmbh. 2002, p.l 11-54.

96. Haber R., Bessette D., et al. Indentification of tryptophan 2,3 dioxygenase RNA in rodent brain.// J.Neurochem.- 1992, vol.60, p. 1159-1162.

97. Harmer M., Davies K. The effect of education, assessment and a standardized prescription on postoperative pain management. The value of clinical audit in the establishment of acute pain services.// Anaesthesia 1998,v.5, p.424-430.

98. Horton E.W. Action of PGE1 on tissues wich respond to bradykinin.//. Nature 1963, vol.200, p.892.

99. Ho SC, Chiang LL, Cheng HF et. al.The effect of incentive spirometry in chest expansion and breathing work in patients with chronic obstructive aiway disease: comparasion of two methods.//Chang Keng. I. Hsueh Tsa Ching 2000, v. 3, p. 73-9.

100. Ilices W., Iansen M. Pain conrol afte hysterectomy: an abserver-blind, randomized trial of lornoxicam versus tramadol.// Clin. Pract. -1996, vol.-50, p. 197-202.

101. Juhlin S., Michaelsson G.Cutaneous vascular reactions to prostaglandins in healthy subjects and in pacients with urticari and atopic dermatitis.//Acta Dermato-Venerologica.-1969, vol.49, p.251-261.

102. Koppert W., Wehrfritz A., Korber N. The cyclooxygenase isozyme inhibitors parecoxib and paracetamol reduce central hyperalgesia in humans. // Pain. — 2004,vol.108, p. 148-153.

103. Kullich W., Klein G. Influence of the nonsteroidal anti- inflammatory drug lornoxicam iv on the secretion of the endogenous opiate peptides dynorphin and SS-endorfm. // Aktuel Rheumatol.- 1992, vol.17, p.128-132.

104. Liao S, Palmer SA, Larson KL, et al. Evaluation of the effect of tramadol HCL/acetaminophen combinacion on the pharmacokinetics of tramadol andacetaminophen in healthy subjects abstract no. 3271.// Pharm Res 1997 Nov; 14 (11 Suppl.), p.553.

105. Majerus P.W. Prostaglandinc: critical roles in pregnancy and colon cancer. //. Curr.Biol.-1998, vol.8, p.87-9.

106. McQuay H, Edwards JE. Meta-analysis of single dose oral tramadol plus acetaminophen in acute postoperative pain. /Eur J Anaesthesiol 2003; 20 (Suppl. 28): 19-22

107. McCormack, Brune K. Dissociation between the Antinociceptive and Anti-Inflammatory Effects of the Nonsteroidal Anty-Inflammatory Drugs.// Drugs 1999, vol.41, p.533-547.

108. McCormack K., Urquhart E. Correlation between Nonsteroid of their Anti-Inflammatory Drag Efficacy in a Clinical Pain in Animal Models. //. Clin. Drug Invtst.-1995,vol.9, p.88-97.

109. McQuay H.J., Moore R.A. An evidence based resource for pain relief.// Oxford university press, 1998, p. 164-171.

110. McClellan K., Skott L. «Tramadol/Paracetamol».//Drugs, 2003 v.63, №11, p 1079-1086.

111. Medve RA, Wang J, Karim R. Tramadol and acetaminophen tablets for dental pain.Aesth.Prog 2001; 48(3): 79-81. Adis Data Information BV 2003 .All rights reserved.

112. Mullikan WS. Lacy Ж. Tramadol/acetoaminophen combination tablets and codeine/acetaaminophen combination capsules for the management of chronic pain: a compromative trail.// Clin Ther 2001 Sep.,v. 23(9), p. 1429-45.

113. Muth-Selbach US, Tegeder I, Brune K, Geisslinger G. Acetaminophen inhibits spinal prostaglandin E2 realease after peripheral noxious stimulation.// Aneshesiology 1999;v. 91, p.231-9.

114. Neugebauer E., Wulf H. Recommendations and guidelines for perioperative pain therapy in Germany.//Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd 1998, v.l 15, p.665-671.

115. Norholt S.E., Sindet-Pedersen S, Bugge C. et al. A randomized, double-bliand, placebo-conroled, dose-response study of the analgesis effect of lornoxicam after surgical removal of mandibular third molars.//J.Clin.Pharm.-1995, v.35, p.606-14.

116. Ortho-McNeil Ultracet: 37.5 mg tramadol hydrochloride/ 325mg acetaminophen tablets online. Available from URL://http:/www.ultracet.com. [Acced 2002 Nov 6].

117. Overend TJ, Anderson CM, Lucy SD. The effect of incentive spirometry in postoperative pulmonary complications: a systemic review// Chest 2001,v. 120, p. 971-8.

118. Perrot S. Clinical experience in patients with acuat pain.Abs 4.Congress EFIC.

119. Pelissier Т., Alloui A., Paeile C., Eschalier A. Evidenceof a ctynral antinociceptive effect of paracetamol involving spinal 5HT3 receptors//NeuroReport.-1999, vol.6, p. 1546-1548.

120. Koppert W., Wehrfritz A., Korber N. The cyclooxygenase isozyme inhibitors parecoxib and paracetamol reduce central hyperalgesia in humans. // Pain. — 2004, v.108, p.148-153.

121. Peduto VA. and the Italian collaborative group on propacelamol, Bal-labio M. and Stefanini S. Efficacy of propacetamol in the treatment of postoperative pain (morphine-sparing effect in orthopedic surgery). Acta Anaesthesiol Scand 1998; 42:293 -8.

122. Perkins F., Kehlet H. Chronic pain as an outcome of surgery. A review of predictive factors//Anesthesiology. -2000. V.93, №4. - P. 1123 - 1133.

123. Pettersson P., Owall A., Jakobsson J. Early bioavailability of paracetamol after oral or intravenous administration. // Acta Anaesth.Scand. 2004, v.48, p.867—870.

124. Phero J.C., Becker D. Rational use of analgesic combinations.//Dent Clin.N.Am.2002, v.46, p. 691-705.

125. Pilleta P., Porchet H.C., Dayer P. Central analgesic effect of acetaminophen but not of aspirin.// Clin. Pharmacol. Ther.-1991, vol.49, N4, p.350-354.

126. Pini L.A., Sandrini M., Vitale G. The antinociceptive acion of paracetamol is associated with changles in the serotonergic system in the rat brain. // Eur. J. Pharmacol.-1996, vol.308, p.31-40.

127. Raffa RB, Friderichs E. Reiman W, et al. Opioid and nonopiod components independentali contribute to the mechanism of action of tramadol, an atypical opiod analgesic.// J Pharmacol Exper Therap 1992,v. 260 (1), p. 275-85.

128. Raffa RB. Pharmacology of oral combination analgesics: rational therapy for pain.// J Clin pharmacology Therap 2001, v.26, p. 257-64.

129. Rose B.D., Post T.W. Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders, 5th ed, McGraw-Hill, New York 2001, p.192-196.

130. Rosental N.R., Silverfield J.C., Wu S.-C., et tramadol/acetaminophen combination tablets for the treatment of pain assoiated with osteoarthritis flare in an elderly population// J.Amer. Geriatr.Soc. 200, v.52, p.374-380.

131. Rosentow D.E., van Krieken J., Stolke D., et al. Intravenous a administration of lornoxicam, new NSAID, and pethidin for posoperation pain: a placebo controlled comparison// Clin.Drug. Invest. 1996, vol. 11, p. 11-19.

132. Scott LJ, Perry CM. Tramadol: a review of its usein perioperative pain.// Drags 2000; v.60 (1), p. 139-76.

133. Schwab J.M. Schluesener H.J., Meyermann R., Serhan C.N. COX-3 the enzyme ann the concept: steps towards highly specialized pathways and precision therapplutics// Protaglandins Leukot. Essent.Fatty Acids.-2003, vol.69, p.339-343.

134. Seers K. Review: singl dose, oral paracetamol reduces moderate to severe postoperative pain.//Evid Based Nurs.2004, v.7, p.84.

135. Staunstrup H., Ovesen J., Larsen U.T., et al. Efficacy and Tolerbility of Lornoxicam versus Tramadol in Postoperative Pain. // J. Clin. Pharmacol. -1999,-Vol. 39- P. 1-8.

136. Stichtenoth D.O., Wagner B.,Frolich J.C./ Effect of selective inhibition of the inducible cyclooxygenase on rennin release in healthy volunteers.// J. Investig. Med.-1998,vol.46, p.290-296.

137. Tallarida RJ, Raffa RB. Testing for synergism over a range of fixed ratio drug combinations: replacing the isobologram.// Life Sci 1996, 58(2), p. 23-8.

138. Tallarida RJ. Drug synergism: Its detection and applicaction. //J Pharmacol Exp Ther 2001, v.298,№5, p. 155-82.

139. Tenlig A., Hachenberg Т., Tyden H, et. aL.Atelectasisand Gas Exchange after Cardiac Surgery.//Anestesiology 1998., v.89, p. 371-378.

140. Twersky R, Fishman D, Homel P. What happens after discharge? Return hospital visits after ambulatory surgery. Anesth. Analg. 1997; 84: 319-24

141. Tjolsen A., Lund A., Hole K. Antinociceptive effect of paracetamol in rats is partly dependent on spinal serotonergis systems. //Eur. J. Pharmacol.-1991, vol.193, №2, p. 193-201.

142. Vane J.R., Bakhle Y.S., Botting R.M. Cyclooxygenases 1 and 2. // Rev.Pharmacol. Toxicol.-1998, vol.38, p. 97-120.

143. Willis A.L./Parallel assay of prostaglandin-like activity in rat inflammatory exudates by means of cascade superfusion.//.J. of Pharmacy and Pharmacology.-1986,vol.39, p.237.

144. Wong A.A. Reappraisal of antipyretic and analgesic drugs. Pharmaceuticals restriction in use and avialbility.//WHO Pharmaceuticals Newsletter, 2002, v. 1, p.15-16.

145. Wolfe M.M., Lichtenstein DR, Singh G. Gastrointenstinal toxicity of nonsteroidal antiinflammtory drags. //N Engl J Med 1999, v.340, p. 1888-99.

146. Wolf F, Kong SX. Rasch analysis of the Western Ontario McMaster questionnaire (WoMAC) in 2205 patient with osteoarthritis, rheumatoid arthritis, and fibromyalgia. Ann Rheum Dis 1999, v.58, p.563-8.