Научное обоснование мероприятий по совершенствованию первичной медико-санитарной помощи работникам жилищно-коммунального хозяйства тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Бендюк Григорий Яковлевич

• Бендюк Григорий Яковлевич
• кандидат наук
• 2026

Оглавление диссертации кандидат наук Бендюк Григорий Яковлевич

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1 СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ РАБОТНИКАМ ПРОМЫШЛЕННЫХ ПРЕДПРИЯТИЙ

1.1 Актуальность темы исследования

1.2 Планово-нормативные показатели первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях

1.3 Современные подходы к разработке профилактических программ

1.4 Резюме

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Методика организации исследования

2.2 Этапы выполнения исследования

2.3 База исследования

2.4 Методы исследования

ГЛАВА 3 ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ РАБОТНИКОВ ПРЕДПРИЯТИЯ ЖИЛИЩНО-КОММУНАЛЬНОГО ХОЗЯЙСТВА

3.1 Заболеваемость по данным обращаемости

3.2 Заболеваемость, выявленная по результатам периодических медицинских осмотров

3.3 Резюме

ГЛАВА 4 ПЕРВИЧНАЯ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩЬ, ОКАЗЫВАЕМАЯ В МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ЧАСТИ РАБОТНИКАМ ЖИЛИЩНО-КОММУНАЛЬНОГО ХОЗЯЙСТВА

4.1 Организация медицинской помощи работникам ГУП «Водоканал Санкт-Петербурга»

4.2 Обращаемость работников жилищно-коммунального хозяйства за лечебно-профилактической помощью

4.3 Удовлетворенность работников жилищно-коммунального хозяйства доступностью медицинской помощи

4.4 Резюме

ГЛАВА 5 СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ РАБОТНИКАМ ЖИЛИЩНО-КОММУНАЛЬНОГО ХОЗЯЙСТВА

5.1 Формирование группы риска развития болезней системы кровообращения с временной утратой трудоспособности

5.2 Функциональное взаимодействие структурных подразделений медико-санитарной части при проведении лечебно-профилактических мероприятий

и анализ эффективности профилактических мероприятий

5.3 Резюме

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Здоровье населения все чаще рассматривается как один из главных критериев эффективности государственного управления [Щепин В.О., Дьячкова А.С., 2013; Черкасов С.Н., Кудряшова Л.В., Егиазарян К.А., 2015; Федяева А.В., 2019]. Раннее выявление, лечение и профилактика хронических заболеваний - приоритетное направление деятельности медицинских организаций, оказывающих ПМСП [Стародубов В.И. и соавт., 2014; Щепин В.О. и соавт., 2014; Скворцова В.И., 2017; Хрипун А.И., 2017; Серов Д.В., 2018]. Обеспечение доступности медицинской помощи, достижение высокой эффективности тесно связано с качеством планирования объемов и структуры медицинской помощи [Максимова Т.М., 2002; Щепин О.П., 2011; Стародубов В.И., 2012, 2016; Щепин В.О., 2013].

Одним из важнейших инструментов повышения эффективности медицинской помощи работающим является рациональное определение актуальных профилактических мероприятий. Ведомственные медицинские организации (медико-санитарные части) характеризуются многоканальным финансированием (как за счет средств ОМС, ДМС, платных медицинских услуг населению, так и по линии ведомственной принадлежности), что открывает дополнительные возможности корректировки структуры и функции медицинской организации для упреждающего реагирования на изменение состояния здоровья обслуживаемого контингента [Егиазарян К.А., Черкасов С.Н., Кудряшова Л.В. с соавт., 2015; Григоричева Л.Г., Кореняк Н.А., 2016; Черкасов С.Н., Курносиков М.С., Сопова И.Л., 2016; Лалабекова М.В., 2017; Федяева А.В., 2019].

Недостаточное изучение состояния здоровья персонала и особенностей заболеваемости в крупных промышленных предприятиях не позволяют осуществлять научно обоснованное планирование ЛПМ для работающего населения [Щепин В.О., Пулин А.Г., Пояркова Е.С., 2008; Аверченко Е.А., 2013; Щербаков Д.В., Расный В.И., 2013; Аносов А.В., Кича Д.И., 2014; Бойцов С.А., Калинина А.М., Ипатов П.В., 2015; Сон И.М., 2016; Сазанова Г.Ю., 2017; Баянова Н.А., Авдеева М.В., 2017; Зеляева Н.В., 2017; Жабоева С.Л., 2017].

Важную проблему для врачей-специалистов определенных медицинских специальностей создают сложности в переходе от заболеваемости прикрепленного контингента к проведению необходимых профилактических программ. [Стародубов В.И., Флек В.О., Сон И.М., Леонов С.А., 2011; Умарова С.Г., 2012; Сомов А.Н., Суслин С.А., Болотова Е.В., 2016; Суслин С.А., 2017; Черкасов С.Н., Шипова В.М., Берсенева Е.А., Мешков Д.О. и др., 2016].

Несмотря на имеющиеся публикации, вопросы совершенствования организации ПМСП для работников промышленных предприятий продолжают оставаться актуальными.

Все это подтверждает своевременность и актуальность работы, посвященной разработке научно обоснованных мероприятий по совершенствованию ПМСП работникам предприятия ЖКХ.

Степень разработанности темы исследования

На необходимость совершенствования организации медицинской помощи, направленной на повышение доступности и эффективности использования ресурсов здравоохранения, указывали многие авторы [Максимова Т.М., 2002; Щепин О.П., 2011; Стародубов В.И., 2012, 2016; Щепин В.О., 2013]. Эффективное использование ресурсов тесно связано с рациональным выбором перечня ЛПМ. В реальности же определение необходимых ЛПМ осуществляется без учета пола и возраста, уровня и структуры заболеваемости. Важной проблемой являются сложности в переходе от заболеваемости прикрепленного контингента к необходимым профилактическим программам и врачам-специалистам определенных медицинских специальностей. Использование моделей, учитывающих возрастно-половые особенности заболеваемости и технологические возможности медицинской организации, упрощает решение этой проблемы [Стародубов В.И., Флек В.О., Сон И.М., Леонов С.А., 2011; Умарова С.Г., 2012; Сомов А.Н., Суслин С.А., Болотова Е.В., 2016; Суслин С.А., 2017; Черкасов С.Н., Шипова В.М., Берсенева Е.А., Мешков Д.О. и др., 2016].

Несмотря на имеющиеся публикации, вопросы совершенствования организации первичной медико-санитарной помощи за счет внедрения ЛПМ на

промышленных предприятиях продолжают оставаться актуальными и практически не изученными.

Цель исследования

Разработать научно обоснованные мероприятия по совершенствованию первичной медико-санитарной помощи работникам жилищно-коммунального хозяйства.

Задачи исследования

1. Проанализировать общую, первичную заболеваемость и причины временной утраты трудоспособности работников Предприятия жилищно-коммунального хозяйства г. Санкт-Петербурга.

2. Изучить деятельность врачей-специалистов по организации первичной медико-санитарной помощи работникам Предприятия жилищно-коммунального хозяйства г. Санкт-Петербурга.

3. Изучить удовлетворенность работников предприятия жилищно-коммунального хозяйства по оказываемой им медицинской помощи в Медико-санитарной части.

4. Разработать научно обоснованные мероприятия по совершенствованию организации первичной медико-санитарной помощи работникам предприятия жилищно-коммунального хозяйства, внедрить и оценить их результативность.

Научная новизна исследования

- Установлены особенности динамики общей и первичной заболеваемости работников предприятия ЖКХ, заключающиеся в росте заболеваемости с ВУТ и патологической пораженности органов кровообращения по данным ПМО с возрастом, как у мужчин, так и женщин при практически неизменном уровне общей заболеваемости.

- Установлены проблемы в организации медицинской помощи работникам ЖКХ г. Санкт-Петербурга, заключающиеся в более чем двукратном превышении числа посещений по поводу лечения заболевания над посещениями с профилактической целью, низкой посещаемостью в рамках динамического медицинского наблюдения вне зависимости от пола и возраста.

- Выявлены резервы в организации оказания медицинской помощи работникам Предприятия ЖКХ г. Санкт-Петербурга, позволяющие устранить простои при оказании врачебной помощи, связанные с особенностями сезонного обращения за медицинской помощью.

- Выявлены факторы риска возникновения БСК с ВУТ среди работников Предприятия ЖКХ, заключающиеся в наличии связи между случаями ВУТ по поводу болезней органов дыхания и БСК.

- Установлено, что на субъективную оценку оказанной медицинской помощи работникам Предприятия ЖКХ, влияет возможность выбора лечащего врача и его разъяснения по поводу установленного диагноза, лечения, профилактики.

- Разработаны научно обоснованные мероприятия по совершенствованию ПМСП работникам Предприятия ЖКХ г. Санкт-Петербурга.

Теоретическая и практическая значимость работы заключается в том, что комплексный подход к разработке и реализации плана ЛПМ на основе имеющихся резервов здравоохранения, формирования групп пациентов повышенного риска развития заболеваний (по данным предварительных и периодических медицинских осмотров, обращений в связи заболеванием, анализа факторов риска развития заболевания), персонифицированным закреплением за лечащим врачом, позволили снизить число заболеваний с ВУТ (избежать обострений заболеваний), а также повысить удовлетворенность работников оказанной медицинской помощью.

Медицинские организации, оказывающие помощь работникам промышленных предприятия, получили механизм совершенствования организации ПМСП прикрепленного контингента за счет обоснованного отбора и разработки схемы реализации лечебно-профилактических программ.

Полученные результаты могут быть использованы организаторами здравоохранения на региональном и федеральном уровнях для планирования ЛПМ, сфокусированных на работающее население.

Методология и методы исследования

В основе методологии диссертационного исследования лежат основные методы научного познания (логика, обобщение, индукция-дедукция, анализ-синтез

и др.), принципы и правила процессного управления, а также системного подхода. Разработка и реализация программы исследования базировались на традиционных, адаптированных к специфике поставленных задач современных методов исследования (социально-гигиенического, медико-статистического,

математического моделирования), а также последующей обработкой полученных результатов методами математической статистики.

Степень достоверности результатов исследования

Степень достоверности результатов проведенного исследования определяется репрезентативным объемом выборки (п=8600), использованием методов вариационной статистики, что позволило обеспечить достоверность полученных результатов.

Апробации результатов исследования Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», Москва, 2016, 2017; «Окружающая среда и здоровье», Москва, 2016; «Профилактическая медицина», Санкт-Петербург, 2016, XVII Всероссийском конгрессе с международным участием «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения», Санкт-Петербург,

Личный вклад соискателя Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, разработке программы исследования, проведении исследований, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведен сбор материала, обобщение полученных результатов, их аналитическая и статистическая обработка. Вклад автора является определяющим (более 90 %) и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их экспериментальной, теоретической и практической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах, а также их внедрения в практику.

Публикации

По материалам исследования опубликовано 5 научных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах, включенных в Перечень ВАК РФ и 1 статья в журнале, входящим в Белый список.

Материалы диссертации использованы и внедрены в деятельность Медико-санитарной части ГУП «Водоканал Санкт-Петербурга».

Связь работы с научными программами

Диссертационная работа выполнена в соответствии с государственным заданием ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России «Научное обоснование новых организационно-экономических подходов к повышению эффективности системы здравоохранения в современных условиях» (720000Ф.99.1.БН62АБ40000).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста. Состоит из введения, пяти глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 199 источников. Работа иллюстрирована 49 таблицами, 15 рисунками и 1 приложением.

Положения, выносимые на защиту

1. Заболеваемость работников жилищно-коммунального хозяйства и частота временной утраты трудоспособности имеет сезонный характер, зависит от возраста и гендерной принадлежности пациентов.

2. Частота патологических состояний, выявленных при проведении предварительных и периодических медицинских осмотров, независимо от гендерной принадлежности, увеличивается с возрастом.

3. На степень удовлетворенности медицинской помощью наибольшее влияние оказывает возможность выбора лечащего врача и разъяснения врача по поводу установленного диагноза, лечения и методам профилактики.

4. Мероприятия по совершенствованию организации первичной медико-санитарной помощи работникам жилищно-коммунального хозяйства позволяют уменьшить заболеваемость с временной утратой трудоспособности и повысить

удовлетворенность работников жилищно-коммунального хозяйства медицинской помощью.

Основные научные результаты

В ходе проведенного диссертационного исследования получен ряд научно значимых теоретических и практических результатов.

1. Ранжирование патологической пораженности у работников предприятия ЖКХ по частоте выявления, возрасту и гендерной принадлежности позволяет определить целевую группу для выбора и внедрения методов ранней диагностики и первоочередных мероприятий, направленных на предупреждение заболеваний [Г.Я. Бендюк с соавт. 2019, с. 699], личный вклад автора не менее 70%.

2. Установлено наличие связи между случаями ВУТ по поводу болезней органов дыхания и БСК, что позволяет полнее учитывать особенности состояния здоровья работающих при разработке лечебно-профилактической мероприятий [Г.Я. Бендюк с соавт., 2020, с. 738], личный вклад автора не менее 80%.

3. Установлены двукратное превышение числа посещений по поводу заболеваний над посещениями с профилактической целью, снижение профилактических посещений с возрастом и сезонность обращаемости за медицинской помощью среди работников ЖКХ к врачам-терапевтам здравпунктов СПМ. [Г.Я. Бендюк с соавт., 2022, с.414-415], личный вклад автора не менее 80%.

4. Доказано статистически значимое увеличение удовлетворенности пациентов медицинской помощью, связанной с вовлеченностью пациентов в лечебно-профилактический процесс при внедрении динамического медицинского наблюдения [Г.Я. Бендюк с соавт., 2023, с. 77] личный вклад автора не менее 80%.

5. Определена эффективность мероприятий по совершенствованию ПМСП работникам предприятия ЖКХ, которые позволили уменьшить заболеваемость с ВУТ и повысить удовлетворенность медицинской помощью. [Г.Я. Бендюк с соавт., 2022, с. 415], личный вклад автора не менее 80%.

ГЛАВА

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ

ПОМОЩИ РАБОТНИКАМ ПРОМЫШЛЕННЫХ ПРЕДПРИЯТИЙ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Научное обоснование мероприятий по совершенствованию первичной медико-санитарной помощи работникам жилищно-коммунального хозяйства»

1.1 Актуальность темы исследования

Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) является важнейшим сектором здравоохранения. Именно на первичное звено ложится наибольшая нагрузка по раннему выявлению заболеваний, профилактике, активному посещению пациентов с острыми и хроническими формами заболеваний, лечению и реабилитации [Стародубов В.И. с соавт., 2014; Щепин В.О. с соавт., 2014; Скворцова В.И., 2017, Хрипун А.И., 2017; Серов Д.В., 2018].

В результате реорганизации системы медицинского обслуживания и ликвидации учреждений промышленной медицины работники предприятий перешли под преимущественное наблюдение муниципальных медицинских организаций, что обусловило снижение доступности медицинской помощи работающим в промышленности, в том числе и ее профилактического компонента. Количество медико-санитарных частей сократилось на 63%, врачей цеховой службы более чем в 3 раза. Ежегодные потери государства вследствие болезней, травм и преждевременной смертности работающего населения составляют 3% от объема валового внутреннего продукта, при этом до 40% экономического ущерба обусловлено временной нетрудоспособностью [Засимова Л.С., Хоркина Н.А., Калинин А.М., 2014; Зеляева Н.В., 2017].

Имеющиеся исследования, посвященные состоянию здоровья взрослого населения свидетельствуют о неблагоприятных тенденциях - сокращении доли первой группы здоровья и росте распространенности хронических заболеваний [Шумилова А.С., 2014; Баянова Н.А., Авдеева М.В., 2017; Серов Д.В., 2018]. Проведенные эпидемиологические исследования показывают, что более 10% лиц среднего возраста имеют функциональные признаки, характерные для старших возрастных групп населения [Бойцов С.А., с соавт., 2013,2015; Жабоева С.Л., 2017].

Отмечается тенденция к росту числа коморбидных состояний [Верткин А.Л., с соавт. 2013; Зеляева Н.В., 2017; Жабоева С.Л., 2017].

Существующая медико-экономическая модель не учитывает потребность здравоохранения в финансировании диагностики, профилактики и лечения возможных клинических осложнений. Территориальные фонды ОМС предлагают крайне низкие базовые тарифы, часто не покрывающие и 30% себестоимости медицинских услуг. Тарифы лишь частично соответствуют рыночным в Чебоксарах, Красноярске, Самаре, Нижнем Новгороде, Барнауле [Бозоева Э.И., 2013; Авдеева М.В., 2014].

Одним из приоритетных направлений Государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения», утвержденной Постановлением Правительства РФ от 26.12.2017 № 1640, является дальнейшее повышение доступности и эффективности ПМСП [Саитгареев Р.Р., 2018].

Определение необходимых объемов медицинской помощи, в том числе профилактической направленности, является обязательным этапом в организации оказания медицинской помощи, от которого во многом зависит ее доступность и эффективность системы здравоохранения в целом [Черкасов С.Н., Кудряшова Л.В., Егиазарян К.А., 2015; Черкасов С.Н., Сопова И.Л., Курносиков М.С., 2015; Стародубов В.И., Сон И.М., Сененко А.В. и др., 2016; Белостоцкий А.В., Гриднев О.В., Гришина Н.К. и др., 2017; Федяева А.В., 2019 Акулин И.М., Ионкина И.В., 2023]. В тоже время, медико-экономическое планирование является самостоятельным видом управленческой деятельности, направленной на обоснование мероприятий, обеспечивающих достижение поставленных целей [Огнева Е.Ю., 2016].

В этой связи, важное значение приобретает разработка оптимальных вариантов ЛПМ в медицинской организации, исходя из особенностей текущего состояния здоровья прикрепленного населения, ресурсного обеспечения и уровня доступности и удовлетворенности качеством медицинской помощи [Балахонова С.А. с соавт., 2016; Лалабекова М.В., 2017; Першина Е.И., Добренцов К.Г., 2020 Бендюк Г.Я. с соавт., 2023].

1.2 Планово-нормативные показатели первичной медико-санитарной

помощи в амбулаторных условиях

В советский период определение необходимых объемов оказания медицинской помощи базировалось на централизованном подходе и принципах нормирования ресурсного обеспечения отрасли [Иванова М.А., 2007]. Основной акцент делался на регламентации процесса оказания медицинской помощи. Результаты деятельности системы здравоохранения рассматривались как производные величины. Вопрос связи между задействованными ресурсами и результатами их использования в этой парадигме не рассматривался. Организация медицинской помощи, представлялась замкнутым производственным процессом, без учета данных о входных (потребностях пациентах) и выходных потоках системы (изменения показателей здоровья, заболеваемости). Более того, в качестве основных производных показателей использования ресурсов изучали только показатели деятельности системы здравоохранения или отдельных медицинских организаций [Плутницкий А.Н., Головина С.М., 2013; Лалабекова М.В., 2017].

История стандартов медицинской помощи в российском здравоохранении насчитывает более 80 лет и берет свои истоки еще в советский период. Они были рекомендованы Министерством здравоохранения СССР, определяли объем, методы диагностики и лечения, реабилитации и носили рекомендательный характер. С 1999 года в России началась активная работа по созданию протоколов ведения пациентов. Протокол ведения являлся основным документом системы стандартизации в здравоохранении, который устанавливает требования к оказанию медицинской помощи при определенном заболевании. Изменение финансирования медицинской помощи через фонды ОМС явилось пусковым механизмом для разработки МЭС. Стандарты должны были быть использованы для планирования тех объемов медицинской помощи, которые государство обязано обеспечить своим гражданам, для расчета территориальных программ государственных гарантий РФ [Стебунова Р.В., 2017].

В 2007 г. Минздравсоцразвития России приостанавливает разработку протоколов диагностики и лечения пациентов и активизирует деятельность по разработке клинических руководств. В 2010 г. все протоколы ведения пациентов (утвержденные ранее как ГОСТы), были отменены, а Минздравсоцразвития России объявляет о разработке стандартов медицинской помощи. Вместе с тем, в 2012 г. на Парламентских слушаниях было заявлено о том, что переход на единые порядки и стандарты оказания медицинской помощи сдерживает целый ряд факторов, в том числе отсутствие полных и достоверных данных о ресурсной обеспеченности и технологической готовности медицинских организаций к их внедрению [Стародубов В.И., Кадыров В.Н., 2015; Стебунова Р.В., 2017].

Обеспечение и оценка качества медицинской помощи может осуществляться с использованием различных инструментов: порядков оказания медицинской помощи; стандартов медицинской помощи; клинических рекомендаций (протоколов). При этом принятие порядков и стандартов медицинской помощи относится к полномочиям МЗ РФ согласно постановлению Правительства России от 19.06.2012 № 608 «Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации» [Стебунова Р.В., 2017].

Утверждение Правительством Государственной программы РФ «Развитие здравоохранения» (Распоряжение Правительства РФ № 2511-р от 24.12.2012 г.), целью которой является обеспечение доступности медицинской помощи и повышение эффективности медицинских услуг, объемы, виды и качество которых должны соответствовать уровню заболеваемости и потребностям населения, передовым достижениям медицинской науки [Серов Д.В., 2018].

Следующим этапом стала региональная Программа модернизации здравоохранения субъектов РФ (2011-2012 гг.). Целями этой программы были внедрение стандартов медицинской помощи, повышение доступности ПМСП, внедрение телемедицинских систем, систем электронного документооборота и электронных медицинских карт пациентов [Серов Д.В., 2018].

Нормативным инструментом реализации долгосрочной политики РФ стал Федеральный закон от 28 июня 2014 года № 172-ФЗ «О стратегическом

планировании в Российской Федерации». В законе определены принципы планирования, задачи, участники процесса государственного планирования. Получил развитие проектно-целевой подход и большинство федеральных целевых программ легли в основу государственной программы развития здравоохранения. Установка на развитие стратегии долгосрочного развития проводится во всех значимых документах отрасли (Федеральный закон № 15-ФЗ от 23 февраля 2013 года «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака»; Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № З23-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; Постановление Правительства Российской Федерации от 15 апреля 2014 года № 294 «Об утверждении Государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения»; Постановление Правительства Российской Федерации от 19 декабря 2015 года № 1382 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год», Приказ МЗ РФ от 29 декабря 2012 года № 1706 «Об утверждении методических рекомендаций по разработке органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации планов мероприятий («дорожных карт»).

В последнее десятилетие происходят изменения единиц измерения медицинской помощи. В отношении медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, традиционным показателем объема деятельности является посещение. Этот показатель дифференцировался по основным специальностям врачей амбулаторного приема, возрастному составу населения (взрослые, дети) [Лалабекова М.В., 2017].

В соответствии с Рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи, ориентированным на результаты деятельности медицинских организаций [Архипова С.В., 2016], критериями для оценки деятельности организаций, осуществляющих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, были определены: рациональное использование ресурсов, профилактическая активность, качество медицинского обслуживания.

К характеризующим их показателям и индикаторам были отнесены: коэффициент использования дневных стационаров на дому, среднее число посещений в расчете на одного жителя в год, фактический подушевой показатель финансирования амбулаторной медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы государственных гарантий и его соответствие утвержденному нормативу, отказ в оказании медицинской помощи, обоснованные жалобы граждан, и т.д. Безусловно, каждый из этих критериев может играть важную роль при формировании системы оценки, однако, точная и объективная оценка не может базироваться на произвольном наборе показателей, поэтому исследователями было рекомендовано, в первую очередь, проводить осмысление и формулирование цели планируемой оценочной процедуры [Архипова С.В., 2016; Сибурина Т.А., Волнухин А.В., Резе А.Г., 2020]. Так, при осуществлении контроля и оценки эффективности управленческой деятельности в здравоохранении, ключевыми критериями, в первую очередь, стали доступность и качество медицинской помощи [Постановление Правительства РФ от 7 февраля 2011 №60 г. Москва, Приказ МЗ РФ от 31 октября 2013 года №810а, Архипова С.В., 2016].

Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных Программ государственных гарантий оформляются в виде информационных писем МЗ РФ [Лалабекова М.В., 2017]. На основании этих документов разрабатываются планово-нормативные показатели, распределяемые по медицинским организациям в виде государственных (муниципальных) заказов. В указанных документах предусматривается, что планово-нормативные показатели должны разрабатываться с учетом удельного веса взрослых и детей в структуре населения региона, с учетом заболеваемости, состояния и развития сети медицинских организаций и других факторов в каждой территории. Однако методики учета не представляются, а указанные факторы должны учитывать при определении объемов медицинской помощи на уровне субъекта Федерации. В связи с этим, многие авторы рекомендуют использовать данные о регионе планирования при осуществлении данной процедуры [Балашов П.Ю., 2015; Сура М.В., 2015; Лалабекова М.В., 2017].

В территориальных программах, как основного документа планирования, начиная с 2013 г., т.е. после перехода на планово-нормативный показатель в виде обращений по поводу заболеваний, и до настоящего времени планово-нормативные показатели как по посещениям, так и по обращениям, обусловленным заболеваниями, отсутствуют. Указывается только рекомендуемое число посещений с профилактическими и иными целями по специальностям и среднее число посещений по поводу заболеваний в одном обращении по 14 специальностям. Первоначально таблица, в которой приводится кратность посещений в одном обращении по поводу заболеваний, была приведена в Рекомендациях МЗ РФ по способам оплаты [Рекомендации Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 13.12.2012 «Способы оплаты медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий на основе групп заболеваний, в том числе КСГ»; Лалабекова М.В., 2017].

Согласно статье 35 Федерального закона №326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в РФ», структура тарифа на оплату медицинской помощи определяется базовой программой ОМС и включает в себя в т.ч. расходы на приобретение материальных запасов: лекарств, расходных материалов и реактивов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария и т. д. Поэтому в действующих МЭС фиксируются объемы потребляемых расходных материалов, использованного инструментария, приборов, используемых для диагностики, лечения и реабилитации больных с той или иной патологией. В соответствии с предварительной системой оплаты тарифы устанавливаются до начала процесса медицинского обслуживания в соответствии с диагнозом и стандартизированными затратами на лечение. В Санкт-Петербурге разработана специальная технология, утвержденная к использованию распоряжением Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга №279-р от 27.05.2008 (ред. от 20.04.2009) «Об утверждении методики расчета стоимости медико-экономического стандарта» [Распоряжение Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 27 мая 2008 года №279-р; Авдеева М.В., 2014]. Унифицированная методика расчета тарифов утверждена

приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.2011 №158н в составе Правил ОМС [Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28 февраля 2011 года №158н; Авдеева М.В., 2014]. Методикой предусмотрено, что тарифы включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой ОМС [Авдеева М.В., 2014].

В соответствии с Концепцией долгосрочного социально-экономического развития РФ на период до 2020 года (утверждена Распоряжением Правительства Российской Федерации от 17 ноября 2008 г. № 1662-р), основной целью государственной политики в области здравоохранения на период до 2020 года являлось формирование системы, обеспечивающей доступность медицинской помощи и повышение эффективности медицинских услуг, объемы, виды и качество которых должны соответствовать уровню заболеваемости и потребностям населения, передовым достижениям медицинской науки [Стародубов В.И., Куракова Н.Г., 2014; Стебунова Р.В., 2017].

Приказом МЗ РФ от 07.07.2015 № 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» проведена актуализация работы медицинского профессионального сообщества по формулированию и утверждению клинических рекомендаций (протоколов лечения). С такой точки зрения, стандарт - это нормативный документ, обязывающий должностное лицо превентивно формировать материальные и кадровые ресурсы для своевременного использования их лечащим врачом, в том числе экстренного и неотложного оказания помощи в полном объеме [Старченко А.А., 2014; Стебунова Р.В., 2017].

Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ ввел в законодательство понятия «стандарт медицинской помощи»; «порядок оказания медицинской помощи» и «клинические рекомендации (протоколы лечения)». В соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» доступность медицинской помощи обеспечивается путем утверждения и реализации единых порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи (пункт 4 статьи 10) [Стебунова Р.В., 2017].

В тоже время, как считает ряд авторов, стандарты лечения пациентов не направлены на обеспечение результативных показателей (снижения длительности заболевания, частоты обострений и т.д.) [Карякин Н.Н., Кочубей А.В., Мухин П.В., 2013; Морева В.Н., 2013; Пирогов М.В. 2014; Лалабекова М.В., 2017].

Клинические рекомендации (протоколы) являются документами рекомендательного характера, содержат систематизированную информацию по диагностике и лечению конкретных нозологий. Согласно статье 76 Федерального закона № 323 от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинские профессиональные некоммерческие организации в соответствии с принципами доказательной медицины разрабатывают и утверждают клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи [Багненко С.Ф., Разумный Н.В., 2013; Стебунова Р.В., 2017].

Законодательством в области здравоохранения доступность медицинской помощи, наряду с ее качеством, определена как один из основных принципов охраны здоровья [Федеральный закон от 1.11. 011 № 323-ФЗ, статья 4; Строгонова О.Б., 2014].

В настоящее время произошел переход от директивного планирования с регламентированными показателями деятельности медицинских организаций к рекомендательному (индикативному) планированию.

Нормативно рекомендованная система планирования, закрепленная алгоритмами разработки территориальных Программ государственных гарантий, не учитывает динамические процессы (изменение возрастно-половой структуры населения, уровня заболеваемости, распространенности факторов риска), что с учетом имеющегося временного разрыва между принятием решения и получением желаемых результатов от его реализации (консервативность системы), превращает процесс определения потребности в случайный, когда совпадение потребности и плановых показателей может быть достигнуто далеко не всегда [Иевлев Н.К., 2013; Иванова С.В., Мамаева А.И., 2014; Егиазарян К.А., Черкасов С.Н., Кудряшова Л.В. с соавт., 2015; Григоричева Л.Г., Кореняк Н.А., 2016; Черкасов С.Н., Курносиков

М.С., Сопова И.Л., 2016; Лалабекова М.В., 2017; Федяева А.В., 2019]. Нормативный метод планирования может рассматриваться как способ гарантий набора, включенного в минимальный социальный стандарт. Однако он не подходит для прогнозирования потребности и оценки влияния управленческих воздействий на потребность в медицинской помощи [Черкасов С.Н., Сопова И.Л., Басарболиев А.В., 2014; Лалабекова М.В., 2017].

Реализация принципов и механизмов централизованного и рыночного управления на сегодняшний день является спецификой российской национальной системы здравоохранения [Войцехович Б.А., Редько А.Н., Лебедева И.С., 2015; Зудин А.Б., 2017]. В соответствии с этим, индикативное планирование является одной из форм вовлечения организаций здравоохранения (независимо от форм собственности) в разработку планов и программ развития на основе приоритетов, которые определяются государственными органами управления здравоохранением [Сапралиева Д.О. с соавт., 2015; Огнева Е.Ю., 2016].

При индикативном планировании определяются основные направления национальной политики. Ярко выраженным трендом является переход от валовых планово-нормативных показателей объема медицинской помощи: посещений, пациенто-дней к законченному случаю оказания медицинской помощи [Ледовских Ю.А., Семакова Е.В., Авксентьева М.В., 2017; Лалабекова М.В., 2017].

Для решения проблемы достижения соответствия между ресурсной обеспеченностью и поставленными задачами, рядом авторов предлагается система индикаторов, представляющая собой набор расчетных инструментов, позволяющих получить системную информацию о качественных и количественных состояниях объекта управления синхронизацию приоритетов деятельности участников какой-либо социально-экономической системы с заданной траекторией развития системы в целом [Михайлова Ю.В. с соавт., 2013; Тхориков Б.А., 2013; Огнева Е.Ю., 2016].

Современные подходы к обеспечению доступности медицинской помощи базируются на прогнозировании не только величины потребности в объеме медицинских услуг, но и ее структуры по основным медицинским специальностям

[Лалабекова М.В., 2017; Бережков Д.В., 2017]. Так, Р.В. Стебунова (2017), решая задачу определения объема медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях при БСК, предлагает рассчитывать эталонный коэффициент объема, как отношение числа пролеченных в стационарах РФ по поводу БСК к числу всех умерших от БСК в РФ. Использование эталонного коэффициента объема позволяет сравнивать региональные (учрежденческие) показатели объема с общероссийскими. [Стебунова Р.В., 2017]. Подобный подход можно применять и при оказании догоспитальной помощи работникам промышленных предприятий, рассчитывая эталонный коэффициент объема амбулаторной помощи по определенному классу заболеваний, определив в качестве основания сравнения не смертность от заболеваний, а число дней ВУТ.

Так как потребность в объемах получения медицинской помощи зависит от возраста и пола гражданина, места его проживания, уровня и структуры заболеваемости, представляется целесообразным учитывать данные особенности при определении объемов медицинской помощи [Черкасов С.Н., Кудряшова Л.В., Егиазарян К.А., 2015; Бережков Д.В., 2017;Федяева А.В., 2019].

Анализ уровня, динамики и структуры заболеваемости по обращаемости и выявляемости патологии по приоритетным классам заболеваний позволяет определять необходимый объем и структуру ПМСП, обеспечить эффективное использование ресурсов медицинской организации, участвующей в реализации территориальной программы [Бережков Д.В., 2017].

Перспектива использования элементов стратегического планирования, согласно эволюции управленческих систем [Ансофф И., 1989; Томчук А.Л., 2014], при прогнозировании подразумевает переход от обычных методов экстраполяции показателей на уровень предвидения характера развития процессов, используя показатели, позволяющие заблаговременно определять развитие проблемных ситуаций в формировании здоровья населения на основе изучения патологических поражений органов, тканей и систем. Исследование многокомпонентных патологических состояний позволяет определить перспективы применения медицинских технологий, использования финансовых ресурсов и, в целом,

планирования медицинской помощи, устанавливать ее характер, объемы, виды и т.д. Одним из таких критериев можно признать показатель патологической пораженности, учитывающий не только заболевания, но и морфологические и функциональные состояния, которые в дальнейшем могут обусловить возникновение и развитие болезни и позволяющий иметь более четкую характеристику распространенности патологии, как в настоящее время, так и в перспективе.

С точки зрения стратегического планирования, выбор в здравоохранении объема и структуры лечебно-профилактической помощи требуют социально-гигиенической оценки. Социально-гигиеническая значимость различных диагностических методов для оценки распространенности патологии среди населения определяется многочисленностью их использования и уровнем выявляемости патологии. Расчет потенциальной востребованности медицинских технологий основывается на показателях заболеваемости, степени распространенности патологических поражений и уровнем их выявляемости. Модель социально-гигиенической оценки патологической пораженности населения, как элемента стратегического планирования в здравоохранении позволяет определить прогностическую значимость методов и потенциальную востребованность в лечебно-диагностических технологиях [Томчук А.Л., 2014, Вирабов С.К., 2015].

Максимально возможное снижение потерь здоровья членов общества возможно только при концентрации воздействий на заболевания, которые обусловливают в основном эти потери, т.е. выделяя наиболее приоритетные цели здравоохранения. Это особенно актуально при значительном дефиците ресурсов в отрасли [Федяева А.В., 2019]. Не вызывает сомнений, что при определении объемных показателей медицинской помощи должны учитываться показатели заболеваемости, определяющие частоту обращений за медицинской помощью [Лалабекова М.В., 2017]. Важный экономический аспект в понимании изменений состояния здоровья работающих представляют сведения о заболеваемости с ВУТ. Среди работников промышленности уровни заболеваемости с ВУТ, как правило,

выше. [Стрельченко О.В., Чернышев В.М., Мингазов И.Ф., 2013; Лалабекова М.В., 2017, Пырикова Н.В. с соавт., 2020].

Одной из особенностей определения необходимого объема медицинской помощи в разрезе врачебных специальностей является переход от заболеваемости, выраженной в нозологических единицах к врачебным посещениям. Указанная проблема связана с тем, что подходы к ведению пациентов при одном и том же заболевании могут быть различными, а структура заболеваемости может оставаться практически неизменной как минимум в среднесрочной перспективе (Федяева А.В., 2019).

Показатели заболеваемости представлены в статистике по отдельным заболеваниям или их группам, что затрудняет сравнения с данными по отдельным специальностям, указываемыми в территориальных программах. Например, пациенты с БСК могут лечиться не только у врача-кардиолога, но и у врача-невролога, врача-терапевта, врача общей практики. Кроме того, технология лечебно-диагностического процесса также сильно влияет на требуемые объемы медицинской помощи (Обухова Е.В., 2013; Рыбальченко И.Е., 2013; Щербаков Д.В., 2014; Лалабекова М.В., 2017).

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Бендюк Григорий Яковлевич, 2026 год

- 23 с.

193. Bertera R.L. The Effects of Workplace Health Promotion on Absenteeism and Employment Costs in a Large Industrial Population / R.L. Bertera. - Am J Public Health.

- 1990. - № 80 (9). - Р. 1101-05.

194. Goetzel R.Z. The Health and Cost Benefits of Work Site Health-Promotion Programs / R.Z. Goetzel, R.J. Ozminkowski // Annual Review of Public Health. - 2008.

- № 29. - Р. 303-323.

195. Lee Y.C., Huang Y.T., Tsai Y.W. et al. The impact of universal National Health Insurance on population health: the experience of Taiwan // BMC Health Serv Res. - 2010. - № 4. - P.225.

196. Livermore G.A., Stapleton D.C., Claypool H. Health care when workers need it most: before and after entry into the Social Security Disability Insurance Program // Inquiry. - 2010. - № 47(2). - P.135-149.

197. Lu N., Samuels M.E., Kletke P.R., Whitler E.T. Rural-urban differences in health insurance coverage and patterns among working-age adults in Kentucky // J Rural Health. - 2010. - № 26(2). - P.129-138.

198. Maher, D. Action on noncommunicable diseases: balancing priorities for prevention and care / D. Maher, N. Ford // Bull WHO. - 2011. - № 89. - P. 547-547.

199. Yen L. Financial costs due to excess health risks among active employees of a utility company / L. Yen, A. Schultz, E. Schnueringer, D.W. Edington // Occup Environ Med. - 2006. - № 48 (9). - P. 896-905.

ПРИЛОЖЕНИЯ 1. Акт внедрения (копия)

УТВЕРЖДАЮ

Главный врач Меднно-санитариой чаиТН ^HJiHUn ГУП «Водоь-якал Санкт-11етербурга^ ШеЕгтр

pe¡Ul НЗДНМ И ИЩИ M ЬНО-ЭКОНОМНЧССКНК программ»,

а кто внедрении

Материалы днссерТвцнрннол? исслсдонания bcFrniOKa Григория на tcmv: «Научное обоснование мероприятий ПО спнсрп ichctbíi вянпю перплчнон медико-санитарной ПОМОШНч оказываемой работникам жн пи шно-коммунального хозяйства» БЕ1елрены в работу Медико-санитарной части филиала ГУП «Водоканал Санят-flетгрбурга» «Центр реализации соикально-экономическн* программу что позволили на предприятии снизить число случаев заболеваний с временной утратой трудоспособности, характеризующихся повышенным артериальным давлением с % до Э Ы %.

РазработаЕнаые а результате днссертнцнйнвдго «следования БеЛД*Ока Г.я. мероприятий ли Ой ыерШйЬстййЬа tiritó организации оказания иераичлон н^ДНШНЯНтарНОЙ пишмдн Суцут молебны организациям, отзывающим мед HUH ноту ЕО помощь рабогнксям ПрОМЫШЛеННЫК предприятий reic завнинмпстн лт кдомстзсциой принадлежности.

Заместитель ГЛ4ВН0ГО ьрачя Мсдитго-

саннтармой части

Начальник Службы прои-э&олствсиной

Mrj.;::i i и i им Меди исп-саи n i -iipi тй Чй£тН