Обоснование тактики малоинвазивного удаления подслизистых новообразований желудка тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Саадулаева Марина Магомедовна

• Саадулаева Марина Магомедовна
• кандидат наук
• 2026

Оглавление диссертации кандидат наук Саадулаева Марина Магомедовна

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Типы подслизистых новообразований

1.2 Диагностика подслизистых новообразований

1.2.1 Лабораторные методы исследования

1.2.2 Инструментальные диагностические исследования

1.3 Определение лечебной тактики

1.4 Методы эндоскопического удаления подслизистых новообразований

1.4.1 Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое (ESD - endoscopic submucosal dissection)

1.4.2 Подслизистое туннелирование с эндоскопической резекцией (STER -submucosal tunneling with endoscopic resection)

1.4.3 Полнослойные вмешательства (EFTR - endoscopic full-thickness resection)

1.4.4 Комбинированный хирургический и эндоскопический доступы

1.5 Сравнение эндоскопических методик

1.6 Послеоперационный период

1.7 Резюме

Глава 2 КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика клинических наблюдений

2.2 Предоперационное обследование и определение показаний к эндоскопическому вмешательству и выбор оптимального

2.3 Аппаратно-инструментальное обеспечение

Глава 3 МЕТОДИКИ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

И ОБОСНОВАНИЕ ИХ ВЫБОРА

3.1 Методы эндоскопического удаления подслизистых новообразований

3.2 Методы статистической обработки полученного материала

Глава 4 РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

4.1 Выбор методики удаления подслизистых новообразований для первой группы пациентов

4.2 Детали вмешательств у пациентов первой группы

4.3 Обоснование выбора методики удаления для второй группы пациентов

4.4 Детали вмешательств у пациентов второй группы

4.5 Анализ результатов вмешательства у пациентов обеих групп

Глава 5 ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ

Приложение А (справочное) Патент №

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Обоснование тактики малоинвазивного удаления подслизистых новообразований желудка»

Актуальность темы исследования

Подслизистые новообразования желудочно-кишечного тракта представляют собой гетерогенную группу редко встречающихся опухолей, общим признаком которых является локализация под слизистой оболочкой в толще стенки органа, и составляют до 5% всех опухолей ЖКТ. В желудке подслизистые новообразования встречаются наиболее часто. Данных вид опухолей может быть представлен и как пороками развития (эктопия поджелудочной железы, дупликационные кисты), так и различными опухолями мышечного, нейрогенного, сосудистого и смешанного происхождения. При этом около 70% ПН являются потенциально злокачественными, что является поводом постоянно совершенствовать их диагностику и способы хирургического лечения. Лидирующее место в диагностике подслизистых новообразований занимают эндоскопические методы исследования: видеоэзофагогастродуоденоскопия и уточняющий метод эндосонография. Дискутабельным остается вопрос необходимости и способа морфологической верификации новообразования для определения дальнейшей тактики. Прогресс миниинвазивных технологий привел к разработке новых методик эндоскопического удаления неэпителиальных опухолей желудка. Однако, существуют клинические случаи, когда исключительно эндоскопические методы не применимы или возможно их применение как вспомогательного метода. Дискутабельным остается вопрос способа извлечения удаленных образований размером более 40 мм из тоннеля в желудок и далее через зону верхнего пищеводного сфинктера в связи с существующим риском разрыва пищевода. Вероятный метод извлечения образований - фрагментирование (является нежелательным по онкологическим принципам) с последующим извлечением через рот или лапароскопический доступ. Вопрос закрытия полностенного дефекта стенки желудка после удаления крупного ПН также дискутабелен [15, 88].

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных подслизистыми новообразованиями желудка и кардии путем изучения возможностей внутрипросветного удаления в зависимости от локазации, размеров, типа роста, изменений окружающих тканей.

Задачи исследования

1. Изучить возможности выполнения тоннельных вмешательств для удаления подслизистых новообразований в различных отделах желудка.

2. Изучить особенности полностенной эндоскопической резекции подслизистых новообразований желудка.

3. Определить факторы, ограничивающие применение тоннельных операций в желудке, а также предложить возможные варианты коррекции.

4. Оценить возможности извлечения удаленных новообразований единым блоком.

Научная новизна

1. Доказаны преимущества тоннельной резекции над полностенной, заключающиеся в значимо меньшей частоте интраоперационных и послеоперационных осложнений.

2. Впервые проанализированы причины повреждения слизистой оболочки во время формирования тоннеля, а также влияние размеров повреждения на устойчивость позиции эндоскопа в тоннеле, в свою очередь влияющих на конверсию доступа и формирование полностенного дефекта.

3. Предложен способ тракции новообразования дополнительным инструментом, позволяющий ускорить и облегчить его удаление.

4. Разработан алгоритм выбора способа удаления подслизистых новообразований желудка в зависимости от его локализации, размеров, местных изменений, формы роста.

Теоретическая и практическая значимость работы

• описаны технические особенности удаления ПН в зависимости от локализации, размера новообразования и наличия изменений слизистой над ним;

• определены факторы, влияющие на продолжительность операции и возникновение технических сложностей и осложнений во время выполнения эндоскопического удаления подслизистых новообразований;

• Изучены случаи повреждения слизистой оболочки во время тоннельной резекции, что дало возможность разделить их на две группы, в зависимости от клинической значимости.

• доказаны преимущества тоннельной методики над полностенной резекцией;

• предложен комбинированный метод удаления для подслизистых новообразований крупных размеров и расположенных в сложных для эндоскопического вмешательства локализациях;

• представлен алгоритм выбора оптимального метода удаления подслизистых новообразований желудка.

Положения, выносимые на защиту

1. Тоннельная резекция является малотравматичной, безопасной и эффективной методикой удаления подслизистых новообразований желудка, исходящих из мышечного слоя, при условии сохранения целостности слизистой оболочки над большей частью тоннеля.

2. Повреждение слизистой оболочки над тоннелем при небольших размерах может быть закрыто клипсами в ходе внутрипросветной операции, тогда как при

протяженном разрыве дефект стенки желудка становиться полнослойным, и, если это происходит в сложной анатомической зоне, то вероятность закрытия внутрипросветными методиками значимо снижается.

3. Результаты запланированной полностенной резекции подслизистого новообразования, показанием к которой является в первую очередь анатомически выгодная локализация, являются сопоставимыми с тоннельной резекцией.

4. При планировании тоннельной операции основной задачей является оценка возможности безопасного внутрипросветного удаления новообразования с сохранением слизистой оболочки, а также рациональный выбор зоны входа в подслизистый слой и при необходимости использование дополнительных инструментов для тракции.

5. В сложных для внутрипросветных манипуляций зонах, где высока вероятностью значимого повреждения стенки желудка с прогнозированными трудностями закрытия дефекта, а также при размерах новообразования, превышающих 40 мм, более безопасной является комбинированная или лапароскопическая операция.

Степень достоверности и апробация и результатов

Достоверность результатов проведенного исследования определяется использованием современных методов сбора и обработки исходной информации, репрезентативным объемом выборки обследованных лиц (обследовано 70 пациентов). Также достоверность результатов проведенного исследования определяется применением информативных адекватных поставленным задачам методик исследования, обработкой полученных результатов с применением параметрических и непараметрических методов статистики. Выводы диссертации логически вытекают из полученных результатов.

Тема диссертации обсуждена на заседании Проблемной комиссии № 6 «Инвазивные технологии с секциями хирургии и онкохирургии, травматологии и

ортопедии и трансплантологии» ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России.

Результаты исследования представлены на 14-ой Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндоскопии 2023» (Санкт-Петербург, 29-31.03.2023); 15-ой Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндоскопии 2024» (Санкт-Петербург, 2730.03.2024); Национальный хирургический конгресс (Санкт-Петербург, 24.10.2024).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 4 статьи в рецензируемых журналах, входящих в перечень рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Минобрнауки России для публикации основных научных результатов диссертаций, и 1 патент.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены и применяются в практике эндоскопического отдела, отдела абдоминальной онкологии и отдела торакальной хирургии НИИ хирургии и неотложной медицины ПСПбГМУ им. И.П. Павлова.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Диссертация соответствует паспорту научной специальности 3.1.9. Хирургия (пп. 2, 4, 6) медицинской отрасли науки.

Личный вклад автора

Автором разработан план исследования, проведён ретроспективный анализ историй болезни 70 пациентов, в результате чего сформирована компьютерная база, объединившая все данные о пациентах. Автор участвовал в эндоскопической диагностике большей части пациентов, включенных в исследование, принимал непосредственное участие в оперативных вмешательствах. Провёл всю статистическую обработку и анализ полученных данных. Автором подготовлены публикации и патент по результатам проведенного диссертационного исследования.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 127 страницах, состоит из введения, 5 глав, посвященных обзору литературы, материалам и методам, результатам исследований и обсуждение полученных результатов; выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 102 источника, из которых 22 отечественных и 80 зарубежных. Работа иллюстрирована 49 рисунками и 7 таблицами.

Глава 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Подслизистые новообразования желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) составляют до 5% всех опухолей [22] при этом около 70% из них являются потенциально злокачественными, что является поводом постоянно совершенствовать их диагностику и способы хирургического лечения. Наибольшего внимания заслуживают гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО), хотя и являются редкими (средний показатель заболеваемости в мире составляет 1,0-1,5 случая на 100 тыс. человек в год [52, 61]. Заболеваемость в России неизвестна) [3]. В главе будут детально рассмотрены современные подходы к диагностике и лечению подслизистых новообразований желудка и кардии, а также обозначение незакрытые вопросы относительно определения тактики и выбора оптимального метода удаления.

1.1 Типы подслизистых новообразований

Гастроинтестинальная стромальная опухоль. Первыми термин «гастроинтеетинальная стромальная опухоль» (ГИСО) ввели M. Mazur и H. Clark в 1983 г. [73] как компромиссный для описания опухолей с двойственностью их фенотипа: гладкомышечный и нейрогенный. В настоящее время доказано, что ГИСО - это наиболее частая разновидность мезенхимальных опухолей желудочно-кишечного тракта и большинство опухолей, ранее расценивавшихся как лейомиома, лейомиобластома и лейомиосаркома, трактуются клиницистами и патоморфологами как ГИСО [64]. Средний показатель заболеваемости в мире составляет 1,0-1,5 случая на 100 тысяч человек в год. Существуют данные о возможном наследственном варианте заболевания (в семьях с высокой частотой

ГИСО выявлялись терминальные мутации [59]. В США 0,7 случаев на 100 000 ежегодно, у европеоидов частота выявляемости ниже, чем у представителей других рас [26]. Расчетная частота в России составляет 2000-2500 случаев в год [4, 40, 86]. Заболеваемость у мужчин в 1,5 раза выше, чем у женщин. Средний возраст заболевших - 63 года. В России частота ГИСО выше у женщин (57,5%). В 54-60% случаев ГИСО располагается в желудке. Средний возраст заболевших - 63 года. В России частота ГИСО выше у женщин (57,5%). В 54-60% случаев ГИСО располагается в желудке. ГИСО может быть наследуемым заболеванием: в некоторых семьях с высокой частотой ГИСО выявлены герминальные мутации Встречаются ГИСО и у детей [33]. В США ежегодно выявляют 5-10 тыс. новых случаев ГИСО, что составляет 0,7 на 100 000 человек в год. Заболеваемость у мужчин в 1,5 раза выше, чем у женщин. Частота ГИСО у европеоидов в 1,5 раза ниже, чем у представителей других рас. Средний возраст заболевших - 62,9 года. В России точных данных по заболеваемости нет, расчетная частота составляет 2000-2500 случаев в год. ГИСО в желудке имеют более благоприятный прогноз нежели внежелудочные опухоли. Большой шаг в выяснении морфогенеза ГИСО был сделан в работах S. Hirota [64], который выявил С^й-позитивные клетки в мышечной оболочке желудочно-кишечного тракта у мышей. Эти клетки по локализации совпадают с интерстициальными клетками Кахля, обладающими пейсмекерной активностью. С^й-позитивные клетки, как и клетки ГИСО, имеют положительную реакцию на С-кй (CD117) в 90% наблюдений. CD117 является трансмембранным белком, функционирующий как рецептор к фактору роста стволовых клеток и как протеинкиназа, влияющая на деление клетки. Таким образом, мутация протоонкогена С-кй приводит к постоянной стимуляции рецептора CD117, что в конечном итоге приводит к стимуляция митотической активности и пролиферации клеток [15, 74]. Встречаются ГИСО не имеющие мутации С-кй, однако имеются мутации других генов. Значимые мутации, связанные с рецептором тромбоцитарного фактора роста альфа (PDGFRa), в этих случаях диагноз опухоли

устанавливается по совокупности других признаков или требует молекулярно-генетического анализа [2, 31, 87].

Выделяют 3 основных гистологических подтипа: веретеноклеточный тип (наиболее распространенный 70% случаев), эпителиоидный тип (20%), смешанный веретеноклеточный и эпителиоидный тип (10%). Несмотря на различные варианты гистологического строения, все ГИСО считаются потенциально злокачественными [38, 88, 100].

Базовая иммуногистохимическая (ИГХ) панель для ГИСО включает CD117 (KIT), DOG1 Desmin, S100 и CD34. В рекомендациях американского колледжа патологов из этого списка антител были оставлены 2 основных: KIT и DOG1(Ano1), и добавлены антитела к А и В изоформам сукцинат дегидрогеназы - SDHA и SDHB.

Даже после радикального удаления опухоли (макро - и микроскопически в пределах здоровых тканей) частота рецидивов достигает 30-50%, проявляясь либо метастазами в печень, либо местным рецидивом (метастазы по брюшине). Для ГИСО характерно метастазирование в печень и распространение по брюшине, лимфогенное метастазирование для опухоли не характерно [38, 54]. Для определения степени злокачественности ГИСО используются следующие критерии: размером опухоли более 5 см, количество митозов более 5 в 50 полях зрения при увеличении 400 и наличие инвазии слизистой опухолью. Индекс экспрессии Ki-67, возрастающий выше 10%, является иммуногистохимическим маркером степени злокачественности опухоли [15, 36, 75].

При эндоскопическом исследовании опухоли могут выявляться в виде образований округлой или овоидной формы; небольшие образования покрыты неизмененной слизистой, однако нередко можно выявить ее изъязвление над опухолью, что служит прогностически неблагоприятным фактором относительно злокачественности образования и может стать источником желудочно-кишечных кровотечений с развитием анемии (в 50% наблюдений это является поводом для обращения пациентов к врачу и причиной выявления ГИСО) [94, 96].

При эндосонографическом исследовании ГИСО визуализируется как гипоэхогенное образование, которое в зависимости от степени злокачественности

может иметь различные признаки: неровность контура новообразования, наличия кистозных включений и кальцинатов в структуре опухоли [8, 16, 21].

Основным методом лечения локальных форм ГИСО остается хирургический. В последние годы в связи с развитием внутрипросветной хирургии стали возможными эндоскопические вмешательства в виде тоннельных и полностенных резекций при небольших ГИСО. Для лечения первично диссеминированных и рецидивных опухолей применяются ингибиторам тирозинкиназы (гливек) [5, 6, 11, 15, 16, 19, 36, 63, 73].

Лейомиома. Доброкачественное новообразование из гладкомышечных клеток, является второй наиболее распространенной мезенхимальной опухолью желудочно-кишечного тракта после ГИСО. Лейомиома чаще не имеет клинических симптомов, возможно появлении явлений дисфагии при развитии ПН в кардиоэзофагеальном переходе. При изъязвлении слизистой над новообразованием возможно развитие кровотечения, обусловливая соответствующую клиническую картину [6]. Чаще встречается у лиц молодого возраста. При ИГХ-исследовании дают отрицательную реакцию на CD117 и CD34, характерна диффузная экспрессия гладкомышечного актина и десмина. Образования имеют чаще овоидную форму, иногда создает причудливые формы, иногда покрыты неизмененной слизистой, при эндосонографии гипоэхогенные, с ровным, четким контуром, гомогенной структуры, исходящие из II (мышечной пластинки слизистой) или IV (мышечного) эхо-слоя [81].

Лейомиосаркома является крайне редкой злокачественной гладкомышечной опухолью желудочно-кишечного тракта с плохим прогнозом. В большинстве случаев возникает в толстой или тонкой кишке. Течение опухолевого процесса часто осложняется изъязвлением слизистой на поверхности ПН и сопровождается кровотечением. Состоит из пучков гладкомышечных клеток, демонстрирующих ядерную атипию, цитологический полиморфизм, высокую клеточность, некрозы в опухоли и высокую митотическую активность. Опухолевые клетки с позитивной диффузной экспрессией гладкомышечного актина. Экспрессия десмина наблюдается в 70-80% случаев, кальдесмона примерно в 50%

случаев. Экспрессия цитокератина обнаруживается в 30-40% лейомиосарком. Опухоль обладает резистентностью к химиотерапии и лучевой терапии, в связи с чем подлежит хирургическому лечению. Дифференциальный диагноз проводится с ГИСО. При ИГХ - экспрессия KIT и DOG1. Гладкомышечная дифференцировка дедифференцированной липосаркомы. Оценка экспрессии или амплификация MDM2 и CDK4, характерных для дедифференцированной липосаркомы, с помощью иммуногистохимии и/или флуоресцентной гибридизации in situ (FISH).

Гломусная опухоль, поражающая желудочно-кишечный тракт, обычно состоит из множественных узелков опухолевых клеток, которые раздвигают гладкие мышцы мышечной стенки. Опухоль имеет гиалинизированную или коллагенизированную строму, иногда наблюдаются миксоидные изменения, кальцификация и костная метаплазия. Диффузная экспрессия SMA присутствует практически во всех случаях и выявляет клеточные мембраны опухолевых клеток. Кальдесмон-позитивность обнаруживается примерно в 60% случаев и, как правило, вариабельна по степени выраженности. Экспрессия CD34 обнаруживается в 25% случаев, обычно в небольшой части клеток. Слабое окрашивание в реакции с синаптофизином может быть обнаружено в 20% опухолей желудка (может привести к ошибочному диагнозу НЭО, однако опухолевые клетки всегда отрицательны в реакции с Хромогранином А). Дифференциальный диагноз проводится с ГИСО (реакции с KIT, DOG1), НЭО (реакции с Хромогранин А и цитокератины), лимфомой (реакции с CD45, CD20). В литературе описан случай кровотечения из данного типа опухоли желудка, при ЭГДС опухоль ошибочно принята за ГИСО и в связи с рецидивирующими кровотечениями пациенту была выполнена дистальная резекция желудка [77].

Воспалительный фиброзный полип. Описан Ванеком в 1949 году как «подслизистая гранулема желудка с эозинофильной инфильтрацией». Доброкачественное, обычно солитарное, полиповидное образование, характеризующееся мутациями в PDGFRA (рецепторе тромбоцитарного фактора роста-альфа). Встречаются в широком возрастном диапазоне (у пациентов в возрасте от 1 года до 93 лет со средним возрастом 56-66 лет). Желудок и тонкая

кишка являются наиболее часто поражаемыми отделами ЖКТ. Средний размер воспалительного фиброзного полипа составляет от 3 до 4 см с диапазоном от 0,4 до 30 см. Опухоли обычно довольно хорошо очерчены, не инкапсулированы и имеют мягкий или плотный белый, желтый или серый цвет, преимущественно поражают подслизистую оболочку (воспалительная псевдоопухоль или воспалительная фибросаркома) - общее название редких мезенхимальных опухолей, состоящих из веретеновидных клеток (миофибробластов), лимфоцитов и плазматических клеток дают положительную реакцию на десмин и актин, в то же время CD117 и CD34 отрицательны [80].

Воспалительная миофибробластическая опухоль представляет собой редко мезенхимальное новообразование с промежуточным биологическим потенциалом, которое в прошлом описывалось в широком смысле как воспалительная псевдоопухоль и воспалительная фибросаркома. ВМФО чаще всего возникает в мягких тканях легких или брюшной полости у детей и молодых людей, хотя описаны случаю в любом возрастном диапазоне. В желудочно-кишечном тракте опухоли наиболее часто встречаются в толстой и тонкой кишке, реже в желудке и пищеводе. Опухоли развиваются как реакция на инфекционный процесс, некоторые из них способны к пролиферативному росту и очень редко озлокачествляются [54, 80, 17]. Иммуногистохимически ВМФО представляет собой веретеноклеточное новообразование с пучковым характером роста, состоящее из миофибробластических клеток с тонкими сужающимися на концах ядрами, небольшими ядрышками и небольшим количеством бледной нечеткой цитоплазмы. Опухолевые клетки располагаются в миксоидной или коллагенизированной строме с выраженным воспалительным инфильтратом, состоящим в основном из плазматических клеток и лимфоцитов. Иммуногистохимически опухолевые клетки ВМФО демонстрируют экспрессию SMA в 80-90% случаев и HHF-35 и десмина в 60% случаев. В одной трети случаев может быть очаговая положительная реакция на цитокератины AE1/AE3 и CAM5.2, S100, myogenin/myf4, MyoDl и KIT отрицательны. Экспрессия MDM2 часто встречается в ВМФО, приблизительно 50% ВМФО демонстрируют

клональные реаранжировки гена ALK и соответствующую гиперэкспрессию белка, выявляемую иммуногистохимически. Дифференциальный диагноз ВМФО проводится с ГИСО, десмоидным фиброматозом, узловатым фасциитом, дедифференцированной липосаркомой.

Шваннома - это доброкачественная нейрогенная опухоль, состоящая из клеток оболочек периферических нервов, обычно встречающаяся в мягких тканях и редко возникающая в желудочно-кишечном тракте. Наиболее часто встречаются в желудке. Шванномы, возникающие в ЖКТ, хорошо очерчены, но не инкапсулированы и, таким образом, лишены ЕМА-позитивной периневральной капсулы, наблюдаемой в других шванномах. Иммуногистохимический профиль шванномы отражает ее чистый состав шванновских клеток с диффузной ядерной и цитоплазматической экспрессией S100 и вариабельной экспрессией глиального фибриллярного кислого белка (GFAP). Могут присутствовать рассеянные CD34-положительные клетки. Опухолевые клетки отрицательны в реакциях с с -KIT, DOG1, десмин, SMA, HMB45 и цитокер.

Эндоскопическая картина и эндосонографические характеристики схожие с лейомиомой и ГИСО, окончательный диагноз устанавливается на основании гистологического и иммуногистохимического исследований [15, 63]. Дифференциальный диагноз проводится с ГИСО, ВМФО, меланомой. Опухоль доброкачественная и при отсутствии клинических проявлений не требует хирургического лечения [25, 30, 57]. В литературе описан случай успешного комбинированного удаления крупной шванномы [68].

Дупликационные кисты - это редкая врожденная аномалия, связанная с удвоением любого отдела желудочно-кишечного тракта. Представляют из себя полостные кистозные новообразования, локализованнные интрамурально (связанные с мышечным слоем стенки полого органа и имеющие эпителиальную выстилку), прилежащие к стенке полого органа, из которого произошли, и несвязанные своей полостью с последним. Клинически они чаще бессимптомны, однако иногда пациенты предъявляют жалобы на дискомфорт в животе, диспепсию, анемию и похудание, иногда может развиваться перитонит вследствие перфорации стенки

кисты [89]. При эндоскопии обычно выявляется деформация стенки желудка, компьютерная томография и эндосонография позволяют установить правильный диагноз [62, 82]. В литературе описаны случаи, когда дупликационная киста ошибочно принималась за ГИСО и подвергалась удалению [90]. Миниинвазивным нерадикальным методом лечения является эндоскопическая и транскутанная пункция дупликационных кист, однако существует риск таких осложнений, как кровотечение и формирование свища.

По данным литературы существует риск развития злокачественного процесса в дупликационных кистах, что диктует активную хирургическую тактику [92].

Липома. Доброкачественная опухоль, исходящая из подслизистого слоя и гистологически представляющая собой жировую ткань. Возможно осложненное течение при достижении крупных размеров в виде непроходимости, возможно образование язвенного дефекта на апексе новообразования, что может сопровождаться кровотечением [93]. При развитии подобных проявлений необходимо удаление опухоли. В последнее время в литературе появляются сообщения об успешном удалении даже больших опухолей эндоскопически без каких-либо осложнений [15, 20, 23, 94]. В литературе описаны 37 случаев наблюдения липосаркомы желудка, в том числе опыт успешного эндоскопического удаления методом диссекции [55, 69].

Нейроэндокринные опухоли (НЭО) развиваются в клетках периферической нейроэндокринной системы, рассеянной в том числе в желудке. За последние десятилетия во многих странах мира отмечается рост заболеваемости, что связывают с ростом частоты развития хронического атрофического гастрита (ХАГ) на фоне систематического приема ингибиторов протонной помпы (ИПП). Классификация НЭО (2006) основана на величине митотического индекса и И-67 - маркера НЭО [15], согласно классификацией ВОЗ выделяют следующие группы НЭО: НЭО G1, НЭО G2, нейроэндокринная карцинома (НЭК), смешанная адено-НЭК, а также гиперпластические и предопухолевые образования. Классификация НЭО по стадиям имеет практическое значение в прогнозировании и выборе

лечебной тактики. В настоящее время НЭОЖ подразделяют на три типа (I, II,

III) [10].

Самым распространенным I тип - около 70-80% всех НЭОЖ, встречается преимущественно у женщин (60-70%) в возрасте старше 60-65 лет. Распространенность в популяции 1,8 случая на 100 000 населения. Гистологически опухоли I типа состоят из ЭХП-клеток и обычно обнаруживаются у больных ХАГ типа А, включая аутоиммунный гастрит и атрофический гастрит, ассоциированный с Helicobacter pylori [10, 54]. Предполагают, что прием ИПП, а также ваготомия вкупе с генетическими, диетическими, гормональными и бактериальными факторами играют роль ко-факторов в развитии гипергастринемии и НЭОЖ. Как правило, опухоли I типа не злокачественные, класса G1, часто множественные, расположенные в теле или дне желудка и ограниченные слизистым или подслизистым слоем желудочной стенки, размером менее 2 см. Локальное поражение наблюдается в 90-95%, а отдаленные метастазы - у 1-2% больных. Злокачественный потенциал напрямую зависит от размеров опухоли и глубины ее инвазии, но при этом мультицентричность напрямую не коррелирует с вероятностью появления метастазов. Выживаемость таких больных не отличается от сроков жизни в популяции людей соответствующего возраста, что допускает использование локальных методов лечения при очевидном операционно-анестезиологическом риске. НЭОЖ I типа обычно протекают бессимптомно и случайно выявляются при скрининговом эндоскопическом исследовании и выглядят как полипы фундального отдела (часто множественные).

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Саадулаева Марина Магомедовна, 2026 год

/ / / /

J г

сутки послеоперационного периода; во 2-м случае в связи с несостоятельностью лигатурного шва после полностенной резекции в первые сутки послеоперационного периода.

Хотя сравнение распределения осложнений между группами с применением МТ и без не показывает значимых отличий (Б(р=0,092)), практическое противопоставление 11 случаев осложнений без применения МТ к 1 случаю, если МТ применяли, позволяет задуматься о положительном эффекте его, МТ, применении (рисунок 46).

Сгозз1аЬз для всех (70)

Case Processing Summary

Cases

Valid Kissing Total

N Percent N Percent N Peroent

сог!ользова>ч»е_»етода_тр icjyr ' ослохе*»»^ 70 100.0% и.ил 70 100.0%

исполыование_метода_тракции ' осложенмие Crosstabulation

ослохе*н|"е Toul

нет да

пяольэова»«_«етода_тр мет Count 33 11 49

acjK« % within кспольэован|'е_>летода_тра CLpMI 77.0% 22.4% 100.0%

да Count 20 1 21

% withm испольэован|ге_иетода_тра OfW 95.2% 4.8% 100.0%

Total Count 58 12 70

% wrthn 1^польэова1-1ге_»етода_трз 82.9% 17.1% 100.0%

Chi-Square Tests

Value df Asymptotic Significance (2-sided) Exact Sig (2-sided) Exact Sg <1-sided)

Pearson Chi-Square 3 238" 1 0.072

Continuity Correction'" 2.112 1 0.14«

Likelihood Ratio 3.911 1 0.048

Fisher s Exact Test 0.092 о.ом

lmear-by-lmear Association 3.191 1 0.074

N of Valid Cases 70

3. 1 cells (25.0%) have expected count less than 5 The minimum expected oount is 3 i :

| b. Computed only for a 2x2 table

Рисунок 46 - Зависимость количества осложнений при вмешательствах

с применением МТ и без нее

Как видно по результатам лечения 70 пациентов, тоннельная резекция часто осложнялась повреждением стенки тоннеля со стороны слизистого слоя, что, чаще всего, приводило к смене методики на полностенную резекцию, которая иногда требовала конверсии доступа на лапароскопический в связи с невозможностью закрыть дефект стенки желудка или невозможностью извлечь новообразование, в редких случаях тоннельная резекция требовала перехода на диссекцию. Всего тоннельная резекция была выбрана первоначальным способом удаления 38 пациентам, при этом у 24 пациентов произошло повреждение стенки тоннеля со слизистой либо на этапе выделения подслизистого новообразования, либо на этапе извлечения, также были случаи разрыва инициирующего разреза. У 15 пациентов из 24-х разрыв стенки тоннеля превышал протяженность 12 мм, что в превалирующем большинстве (14 случаях из 15) требовало смены методики или в конечном итоге приводило к конверсии доступа, у 9 пациентов протяженность разрыва не превышала 12 мм и также в большинстве случаев (в 8 из 9) являлась клинически незначимой, выполнялось клипирование дефекта слизистой 1 -ой или 2-мя эндоклипсами, и вмешательство завершалось тоннельным методом.

Нами проведен ROC-анализ для определения прогностической значимости длины разрыва с целью выявления вероятности смены метода резекции опухоли.

Длина разрыва >12,5 мм ассоциировалась с большей вероятностью смены метода резекции опухоли (АиС=0,963 (95% ДИ: 0,890-1,036); р<0,0001); чувствительность - 93,3%, специфичность - 88,9%, диагностическая эффективность - 91,1% (рисунок 47).

С помощью логистической регрессии было установлено, что увеличение длины разрыва на 1 мм ассоциировано с увеличением вероятности смены метода резекции опухоли в 3,9 раз (ОШ=3,94 (95% ДИ: 1,12-13,82; р=0,032).

КОС Кривые

0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0

1 - Специфичность

Рисунок 47 - ЯОС-кривая прогностической длины разрыва в отношении вероятности смены методы резекции опухоли

Также было выявлено, что тоннельные резекции, выполненные по поводу новообразований кардии, с формированием тоннеля из просвета пищевода не влекут за собой технических сложностей и осложнений, так из 38 тоннельных резекций в обеих группах 12 было выполнено по поводу новообразований кардии, и все вмешательства были успешно завершены, тогда как в остальных локализациях мы имели выше описанные сложности и осложнения.

Таким образом, операция тоннельным методом, проведенная в области кардии, имеет статистически значимо большую вероятность «успеха», чем при других локализациях в желудке (ОР 13 (95% ДИ: 3,4-49,2); р<0,0001).

Таблица 6 - Сравнительная оценка частоты осложнений при тоннельных резекциях ПН в кардии и в иных локализациях в желудке.

Исход Кардия (п=12) Иная локализация (п=26) р

Успешная операция 12 (100%) (95% ДИ: 75,8-100,0%) 2 (7,7%) (95% ДИ: 2,1-24,1%) p<0,0001

Подводя итоги полученных результатов можно сделать вывод о том, что в нашем исследовании тоннельные операции имели самую высокую тенденцию к увеличению частоты смены методики и конверсии доступа. Анализ причин, в свою очередь, позволил выделить критерии отбора пациентов для этих вмешательств, включающие локализацию ПН, его размеры, позволил оценить значимость метода тракции, а также проанализировать варианты разрыва тоннеля и их влияние на исход вмешательства. При этом несмотря на все технические сложности полностенного метода удаления, стало очевидно, что тщательный отбор пациентов на этот метод позволит успешно избежать технических сложностей. Что касается комбинированных вмешательства, то они в 100% случаев показали положительный результат (таблица 7, рисунок 48).

Таблица 7 - Частота необходимости смены тактики по ходу вмешательства при полностенных, тоннельных и комбинированных операциях

Исход вмешательств Полностенные (П=6) Тоннельные (П=38) Комбинированные (П=9) р

Конверсия доступа/смена методики 1 (16,7%) (95% ДИ: 3,0-56,4%) 15 (39,5%) (95% ДИ: 25,6-55,3%) (95% ДИ: 0-29,9%) р=0,051

Рисунок 48 - Частота смены тактики вмешательства при полностенных,

тоннельных и комбинированных операциях

102 Глава 5

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Подслизистые новообразования желудка - это группа гетерогенных новообразований, локализующихся под слизистой оболочкой стенки органа. Учитывая, что большая часть представляют из себя потенциально злокачественные новообразования, необходимо определиться с тактикой в отношении пациентов с данным видом патологии желудка.

Чаще всего эти новообразований являются случайной находкой при плановой ЭГДС, небольшое количество пациентов имеет не специфические жалобы (боли в животе и тошноту), однако существуют редкие случаи госпитализации пациентов в ЛПУ в связи с развитием клиники желудочно-кишечного кровотечения, и при инструментальном обследовании выявляется опухоль с язвенным дефектом на поверхности.

Длительное время при неосложненной форме течения для пациентов с ПН выбиралась наблюдательная тактика, хирургическому лечению подвергались лишь симптомные опухоли (при наличии диспепсических жалоб, клиники кровотечения), однако с получением знаний о существовании ГИСО, тактика в отношении данной группы новообразований ЖКТ, а в частности желудка, изменилась.

Сегодня стандартном диагностики ПН желудка являются ЭГДС, ЭУС и КТ органов брюшной полости с контрастированием, позволяющие выявлять новообразования на ранних стадиях. На ЭГДС возможно установить факт наличия процесса и оценить состояние слизистой над ним, при КТ органов брюшной полости есть возможность оценить степень распространенности процесса, а вот по данным ЭУС можно получить информацию по поводу истинных размеров ПН, его отношения к слоям стенки желудка, расположения относительно просвета органа, детализировать структуру новообразования, по которой можно определить его морфологическую принадлежность и наличие признаков злокачественности (нечеткость и неровность контуров ПН, наличие гиперэхогенных и кистозных

включений в структуре). При необходимости возможно получить морфологическую верификацию путем ТИП или ТАБ новообразования под ЭУС контролем, однако вопрос во всем мире дискутабелен: для ПН менее 1 см технически сложно получить достаточный материал для морфологической оценки, а также бля выполнения ИГХ-исследования, для ПН большего размера технические аспекты вторичны, однако существует риск развития кровотечения и развития фиброза тканей в зоне пункции, что в последующем осложнит удаление ПН эндоскопическими методами.

До развития миниинвазивных методик пациентам выполнялись открытые хирургические операции и обширные резекции, с развитием миниинвазивных технологий все чаще стали выполняться лапароскопические операции, в том числе атипичные резекции.

На сегодняшний день для удаления ПН все чаще применяются внутрипросветные эндоскопические вмешательства с хорошими результатами. Однако, не существуют четких критериев отбора пациентов на эндоскопические внутрипросветные методики.

Показаниями к удалению подслизистых новообразований желудка любым из методом является наличие клинической картины заболевания и отрицательная динамика в процессе динамического наблюдения: появление язвенных дефектов на поверхности ПН, увеличение его размеров и изменения структуры новообразования по данным эндосонографии.

Сегодня не существует единого алгоритма выбора способа вмешательства, различные ведущие центры предлагают критерии выбора эндоскопических методик, основываясь на собственном опыте и опыте коллег. Целью нашей работы стало улучшение результатов лечения данной категории пациентов путем определения критериев выбора методики удаления для каждого типа ПН, снизив тем самым частоту интраоперационных и послеоперационных осложнений и конверсий доступа.

Что касается эндоскопических методик, то, по нашему мнению, на их выбор влияют размеры новообразования, локализация в отделе желудка, принадлежность

опухоли к слою стенки желудка, наличие компрометированности слизистой на поверхности ПН (рубцы, язвы, подслизистый фиброз), а также рост опухоли относительно просвета желудка. В своей работе мы также выделили критерии отбора пациентов для выполнения комбинированного вмешательства -полностенная или тоннельная резекция ПН и лапароскопическое ушивание дефекта стенки желудка в зоне удаленного новообразования с последующим его извлечением через доступ по Хассену. Также мы выделили критерии, когда приоритетным будет хирургическое лечение.

В соответствии с целью были поставлены задачи: оценить результаты удаления ПН желудка различной локализации при помощи гибкой эндоскопии, изучить эффективность предложенной нами методики тракции удаляемого ПН, изучить особенности различных эндоскопических методик удаления ПН желудка, оценить возможности извлечения удаленных образований через рот, предложить алгоритм выбора способа удаления подслизистых образований желудка в зависимости от локализации, размеров, состояния слизистой оболочки.

В нашей работе мы не проводили сравнение эндоскопических и хирургических методик между собой, а также сравнения внутри эндоскопических методик. Если на этапе освоения методик ставилась задача удалить ПН до 55 мм любым из эндоскопических методов, с последующим его извлечением единым блоком, то после полученных результатов и интраоперационных и послеоперационных осложнений, мы выделили критерии выбора того или иного эндоскопического метода, а также стали применять комбинированный метод.

На отделении отработаны технические аспекты всех эндоскопических способов для удаления эпителиальных образований, а также активно используются тоннельные методики для лечения ахалазии пищевода и пилороспазма, что позволило на первой небольшой группе пациентов определиться с неприемлемыми размерами ПН для эндоскопического удаления (не более 40 мм, исключения составляли лишь липомы и кисты), также мы смогли выделить сложные локализации как для формирования тоннеля с последующей работой в нем, так и для закрытия полностенного дефекта стенки желудка. При работе и последующем

анализе результатов лечения пациентов обеих групп (70) мы вывели следующие закономерности, которые получили статистическое подтверждение.

Во-первых, при выполнении тоннельной резекции мы столкнулись с частым повреждение стенки тоннеля со стороны слизистой по задней стенке на протяжении всего желудка. Стоит отметить, что существуют клинически незначимая длина разрыва 12 мм и менее, которую возможно устранить эндоклипированием дефекта, и завершить удаление новообразования тоннельным способом. Также существует клинически значимая длина разрыва стенки тоннеля (более 12 мм), которая приводит к сменен методики на полностенную резекцию, что в свою очередь осложняет процесс выделения ПН среди окружающих тканей, а также осложняет последующее закрытие уже полностенного дефекта желудка (удлиняется время вмешательства, а также влечет за собой применение большего числа эндоклипс, а иногда лигатур и клипс OVESСO, что экономически менее выгодно).

Также стало очевидным, что в своде желудка формирование тоннеля невозможно в связи с наличием тонкого подслизистого слоя, а также особенностями положения эндоскопа (дополнительные изгиба, необходимость работы на инверсионной позиции).

Извлечение крупного ПН новообразования из узкого тоннеля также технически сложное, опытным путем мы выяснили, что для решения данного вопроса необходимо расширять тоннель за счет рассечения его стенок со стороны слизистой, а не со стороны мышечного слоя, так как можно получить не контролируемое кровотечение из сосудов мышечного слоя стенки желудка.

Наличие фиброза подслизистого слоя также может привести к повреждению его стенки со стороны слизистой в процессе формирования тоннеля и в процессе выделения ПН в тканях, что потребует выполнения либо диссекции, либо полностенной резекции в зависимости от степени вовлеченности мышечного слоя стенки желудка в основание ПН.

Причинами перехода на лапароскопический доступ чаще всего были невозможность остановить кровотечение в тоннеле, невозможность извлечения ПН

из тоннеля в просвет желудка, а также невозможность закрыть полностенный дефект стенки желудка.

При совпадении размеров ПН и локализации, удобной для закрытия полностенного дефекта стенки желудка, а также диаметр полностенного отверстия не больше 4 см при выполнении полностенной резекции мы не увидели технических сложностей. Сложной зоной для закрытия полностенного дефекта стенки желудка мы считаем свод желудка в связи с особенностями структуры слоев стенки желудка и технической доступности, переднюю стенку тела желудка и антральный отдел в связи с тенденцией коллабирования просвета желудка за счет сброса углекислого газа в брюшную полость через полностенный дефект.

Мы не получили ни одного осложнения и интраоперационных технических сложностей при удалении подслизистых новообразований кардии тоннельным методом, что свидетельствует о том, что данный вид эндоскопического удаления наиболее применим к данной локализации процесса.

Метод диссекции мы использовали в случае расположения ПН во 2-ом или 3-ем слое стенки желудка, а также для ПН миогенного происхождения с «тонким мостиком» к 4-му слою стенки желудка. Осложнений, потребовавших смены эндоскопической методики, а также хирургического вмешательства, мы не получили. Негативным моментом мы считаем риск разволокнения мышечного слоя стенки желудка в процессе выделения новообразования, что чаще всего решалось сведением участков разволокнения мышечных волокон эндоклипсами, только в одном случае потребовалось сведение послеоперационного дефекта слизистой и подслизистого слоя эндоклипсами на лигатуре.

При любом типе эндоскопического вмешательства, особенно при тоннельной резекции и при диссекции крупного новообразования в процессе выделения его из окружающих тканей наступал момент, когда появлялись сложности с его выделением, особенно дистального края новообразования. Для решения данной проблемы мы разработали и активно применяли метод тракции ПН полипэктомической петлей. Параллельно эндоскопу мы проводили петлю, которой плотно и надежно фиксировали ПН и снаружи осуществляли тракцию нужной

силы, имитируя бимануальную работу. Применение петли для тракции позволило нам управлять положением ПН, тем самым значительно упростив процесс выделения новообразования из прилежащих тканей, ускорив время операции (удаление ПН 30 мм и более не отличалось длительностью вмешательства от удаления новообразований меньших размером). Также фиксация новообразования петлей при полностенной и тоннельной резекции позволяла нам не потерять ПН в брюшной полости сразу после его полного отсечения. На данную методику нами был зарегистрирован патент № 2809203 «Способ эндоскопической интраоперационной тракции новообразований желудочно-кишечного тракта при помощи петли для полипэктомии» (Приложение А).

Отдельно хочется остановиться на моноблочном и безопасном в плане повреждения целостности стенок органов извлечении удаленного ПН через пищевод и рот, так как фрагментация опухоли не допустима по современным онкологическим принципам. По данным мировой литературы и нашему опыту максимальный размер новообразования для моноблочного и безопасного извлечения 40 мм, исключения составляют кисты, т.к. возможно опорожнение кист интраоперационно за счет чего возможно значительно уменьшить их объем, а также липомы, которые обладают эластичностью, и их фрагментации не несет никаких рисков по онкологическим принципам. В нашей работе описаны единичные случаи, когда мы не смогли извлечь ПН более 40 мм и с целью предотвращения повреждения пищевода приходилось прибегать к конверсии доступа или к фрагментации ПН, это заставило нас определить размер ПН как твердый критерий выбора метода удаления.

Что касается проблемы закрытия дефекта стенки желудка после тоннельной резекции, то в случае отсутствия повреждения стенки тоннеля со стороны слизистой сложностей мы не встречали. Что касается закрытия небольшого полностенного дефекта, то нами использовались 2 положительно зарекомендовавшие себя методики: сведение краев дефекта лигатурой на клипсах и установка клипс OVESCO. Что касается случаев «неудобных» локализаций или крупного дефекта, то время на закрытие дефекта совпадало, а иногда превышало

процесс выделения и удаления самого ПН. В такой ситуации перспективным направлением мы считаем применение комбинированной методики (иссечение новообразования из просвета желудка методом тоннельной резекции или полностенной резекции с последующим извлечением новообразования единым блоком через доступ по Хассену и ушиванием дефекта стенки лапароскопически). Показанием к данному подходу мы считаем расположение ПН в своде желудка. Это оправдано как с точки зрения особенностей эндоскопических методик, так и с точки зрения лапароскопии (сложная зона доступа). В связи с техническими особенностями расположения эндоскопа и тонкостью стенки желудка оправдано применение только полностенной методики с целью выделения ПН, с последующим ушиванием дефекта при помощи лапароскопического доступа.

Также комбинированный метод применим для удаления ПН, для которых показана полностенная резекция, и расположенных в антральном отделе желудка, в теле желудка по передней стенке и большой кривизне. В связи с техническими особенностями расположения эндоскопа при работе в данных зонах (на большой петле по большой кривизне тела желудка), а также по причине постоянного коллабирования просвета желудка за счет активного сброса углекислого газа в просвет брюшной полости, и как следствие увеличения давления в брюшной полости и подъёма уровня куполов диафрагмы, что требует постоянного контроля и эвакуации газа, и значительно осложняет закрытие полностенного дефекта стенки желудка. Перспективным направлением считается применение системы Overstitch для ушивания полностенного дефекта стенки желудка, однако данная методика выполнима только условиях отсутствия коллабирования желудка, то есть теоретически возможно применение по малой кривизне и большой кривизне тела желудка, и по задней стенке в зоне наличия листков большого и малого сальника.

Мы не получили ни одного летального осложнения. Из интраоперационных осложнений, потребовавших конверсии доступа на лапароскопический - это неконтролируемое кровотечение в 1 -ом случае на 70 пациентов, невозможность укрыть дефект стенки желудка после удаления ПН - в 3-х случаях, невозможность извлечь ПН через тоннель в просвет желудка в 2-х случаях. На этапе освоения

методики после выполнения первого сведения краев полностенного дефекта стенки желудка методом лигатуры на эндоклипсах была выполнена диагностическая лапароскопия с целью контроля герметичности эндоскопического шва.

Мы получили следующие отсроченные осложнения через сутки от момента удаления: некроз стенки желудка после выполнения тоннельной резекции, дефект ушит лапароскопически; кровотечение после тоннельной резекции, с которым удалось справиться эндоскопически путем наложения эндоклипс OVESCO; несостоятельность эндоскопического лигатурного на клипсах шва - также удалось справиться эндоскопически путем наложения эндоклипс OVESCO.

Результат вмешательства оценивался эндоскопические на ВЭГДС через 6 месяцев от момента вмешательства, далее ежегодно. Эндосонография для контроля зоны операции признана неинформативной за счет наличия крупного, в том числе мышечного рубца в зоне резекции, который не позволяет объективно оценивать результат.

По результата морфологического и ИГХ-исследований в случае обнаружения ГИСО и нейроэндокринных опухолей пациенты направлялись на консультацию к онкологу университета (либо по месту жительства) для определения дальнейшей тактики, в том числе при необходимости - с целью назначения адъювантной терапии.

В сроки наблюдения от 1 года до 10 лет ни у одного пациента не было выявлено рецидива заболевания.

На основании анализа полученного опыта мы сформулировали алгоритм выбора метода лечения для пациентов с подслизистыми новообразованиями желудка (рисунок 49).

Рисунок 49 - Алгоритм выбора метода лечения при наличии ПН в желудке

Как показывает опыт применения эндоскопических методик для лечения пациентов с подслизистыми новообразованиями желудка, данное направление новое, сложное, но перспективное. Для достижения наилучших результатов необходимо иметь высокие профессиональные навыки со стороны эндоскописта, выполняющего вмешательство, и его ассистентов, качественное техническое оснащение клиники, а также наличие в команде хирургической бригады, владеющей техникой вмешательств на желудке любой сложности. При условии соблюдения всех правил отбора пациентов для выполнения различных эндоскопических, а также комбинированных и хирургических вмешательств, возможно достижение хороших результатов лечения.

ВЫВОДЫ

1. Тоннельная резекция при условии сохранения целостности слизистой оболочки позволяет безопасно единым блоком удалять подслизистые новообразования желудка и кардии, исходящие из мышечного слоя с частотой конверсии доступа в 13,2% случаев (5 из 38) для ушивания послеоперационных дефектов, извлечения подслизистых новообразований и гемостаза, и при частоте отсроченных осложнений в 5,3% (2 случая из 38).

2. Повреждения слизистой во время выполнения тоннельных операций возникают в 44,7% случаев (24 из 38), при этом имеют протяженность менее 12 мм в 37,5% случаев (9 из 24), не влияя на устойчивость аппарата в тоннеле, ассоциированы с выделением образования в рубцовых сращениях, и безопасно закрываются при помощи эндоскопических клипс, а результаты таких операций сопоставимы с тоннельными резекциями без повреждения слизистой оболочки, p=0,032.

3. Протяженные разрывы слизистой являются причиной возникновения полностенных дефектов желудка в 2/3 случаев, чаще происходя на его задней стенке (р=0,027), а также при размерах образования более 30 мм (61,5%), что значимо ухудшает результаты (из 13 полностенных резекций 3 (23%) завершились конверсией доступа), и только в 1/3 случаев полностенные резекции являются запланированными, имея частоту конверсии в лапароскопию 16,7%, а при комбинированном методе не имеют осложнений (р=0,051).

4. Формирование тоннельного доступа из нижней трети пищевода эффективно для удаления подслизистых новообразований кардии, проксимальных отделов желудка и не приводит к разрыву слизистой в отличие от других локализаций ^<0,0001).

5. Удаление новообразований желудка размерами более 40 мм сопряжено с высоким риском осложнений за счет несоответствия размеров извлекаемого ПН

анатомическим размерам пищевода, и их удаление целесообразно выполнять комбинированным или лапароскопическим методом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перед принятием решения об удалении подслизистого новообразования необходимо учитывать контакт с мышечным слоем стенки желудка по результатам эндосонографии и компьютерной томографии, и при его отсутствии предпочитать эндоскопическую диссекцию в подслизистом слое, как наиболее безопасный метод.

2. Если новообразование исходит из мышечного слоя стенки желудка, следует выполнять тоннельную резекцию, используя методику тракции дополнительным инструментом при расположении новообразования по задней стенке желудка и при размерах новообразования, превышающих 30 мм; при локализации в кардии или верхней трети желудка доступ необходимо формировать из нижней трети пищевода.

3. Дефекты слизистой оболочки, возникающие при выделении новообразования из сращений необходимо закрывать эндоскопическими клипсами, а в случае протяженных разрывов, превышающих 12 мм закрытие слизистой не является надежным, и необходимо внутрипросветное ушивание мышечного слоя желудка или конверсия в лапароскопический (хирургический) доступ.

4. При размерах образования, превышающих 40 мм, а также при меньших размерах и локализации новообразования в своде желудка и по передней стенке антрального отделе желудка, наиболее безопасным методом удаления является комбинированный или лапароскопический.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АнтрОтд - антральный отдел

ГИСО - гастроинтестинальная стромальная опухоль

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЗаднСт - задняя стенка

ИГХ - иммуногистохимическое исследование

КТ - компьютерная томография

МТ - метод тракции

МУ - метод удаления

ПН - подслизистые новообразования

ТИП - тонкоигольная пункция

УЗИ - ультразвуковое исследование

фМУ - фактический метод удаления

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭУС - эндоскопическая ультрасонография

ЭхоКГ - эхокардиография

ESMO - European Society for Medical Oncology

FTRD - Full Thickness Resection Device

NCCN - National Comprehensive Cancer Network

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Возможности эндоскопии в лечении пациентов с подслизистыми новообразованиями желудка / И.И. Хворова, К.В. Шишин, И.Ю. Недолужко [и др.] // Эндоскопическая хирургия. - 2021. - Т. 27, № 2. - С. 50-58.

2. Гастроинтестинальные стромальные опухоли: классификация, диагностика и лечение / Л,А. Вашакмадзе, И.В. Колобаев, П.Д. Беспалов [и др.] // Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. - 2013. - Т. 2, № 2. - С. 66-70.

3. Гастроинтестинальные стромальные опухоли : национальные клинические рекомендации / Общероссийский национальный союз «Ассоциация онкологов России». - МЗ РФ, 2024. - 70 с.

4. Гастроинтестинальные стромальные опухоли: обзор литературы и описание клинического случая гигантской опухоли желудка / С.С. Яшин, М.В. Меликджанян, Д.В. Писарев [и др.] // Современные проблемы науки и образования. - 2023. - № 1. - URL: https://s.srience-education.ru/pdf/ 2023/1/32420.pdf (дата обращения 23.10.2014)

5. Гастроинтестинальные стромальные опухоли: проблемы диагностики и лечения (обзор литературы) / И.Н Юричев, М.С. Бурдюков, А.М. Нечипай, О.В. Чистякова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. -2012. - № 4. - С. 60-66.

6. Гибридные лапароскопические операции при неэпите-лиальных опухолях желудка / С.В. Джантуханова, Ю.Г. Старков, Р.Д. Замолодчиков [и др.] // Эндоскопическая хирургия. - 2021. - Т. 27, № 4. - С. 47-60.

7. Классификация неэпителиальных опухолей верхних отделов желудочно -кишечного тракта для выбора способа оперативного вмешательства / Ю.Г. Старков, Е.Н. Солодинина, С.В. Джантуханова [и др.] // Поволжский онкологический вестник. - 2017. - Т. 32, № 5. - С. 45-50.

8. Курушкина, Н.А. Эндосонография в диагностике и выборе лечебной тактики при подслизистых новообразовыаниях верхних отделов желудочно-

кишечного тракта : дис. ... канд. мед. наук : 14.01.17 / Н.А. Курушкина -Москва, 2014. - 108 с.

9. Нейрофиброма желудка / Н.И. Прокопчик, А.С. Гривачевский, С.П. Жигулич, О.В. Андреева // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. - 2013. - Т. 42, № 2. - С. 107-108.

10. Нейроэндокринные опухоли желудка / А.В. Алекберзаде, Н.Н. Крылов, Е.М. Липницкий [и др.] // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2019. -№ 12. - С. 111-120.

11. Особенности хирургического подхода в лечении гастроинтестинальных стромальных опухолей / В.А. Кащенко, А.М. Карачун, Р.В. Орлова [и др.] // Вестник хирургии. - 2017. - Т. 176, № 2. - С. 22-27.

12. Опыт эндоскопической резекции доброкачественных новообразований пищевода / А.А. Смирнов, А.Н. Бураков, Е.В. Блинов [и др.]. Вестник хирургии имени И.И. Грекова. - 2018. - Т. 177, № 6. - С. 40-44.

13. Практические рекомендации по лекарственному лечению гастроинтестинальных стромальных опухолеи. Практические рекомендации RUSSCO, часть 1 / М.П. Никулин П.П., Архири, А.А. Мещеряков [и др.] // Злокачественные опухоли. - 2023. - Т. 13, № 3s2. - С. 580-588.

14. Случай эндоскопического удаления инородного тела стенки антрального отдела желудка методом полностенной резекции / А.А. Смирнов, М.М. Саадулаева, Р.А. Карпова [и др.] // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. - 2023. - № 6. - С. 44-49.

15. Старков, Ю.Г. Подслизистые новообразования желудочно-кишечного тракта в эндоскопической практике / Ю.Г. Старков, Е.Н. Солодинина, А.В. Новожилова // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2010. - № 2. -С. 51-59.

16. Стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта (ГИСО): опыт диагностики и лечения / Н.И. Богомолов, П.П. Пахольчук, Н.Н. Томских [и др.] // Acta Biomedica Scientifica. - 2017. - Т. 6, № 2. - C. 52-58.

17. Тертычный, А.С. Мезенхимальные опухоли желудончо-кишечного тракта /

A.С. Тертычный // VI Ежегодный Конгресс Российского общества онкопатологов, 23 апреля 2022 г. - Москва, 2022. - 40 с. - URL: https://www.oncopathology.ru/sobytiya/event/46-tertychniy-a-s-mezenkhimalnye-opukholi-zhkt.pdf (дата обращения 10.11.2024).

18. Хворова, И.И. Эндоскопическое лечение пациентов с субэпителиальными новообразованиями желудка : дис. ... канд. мед. наук : 3.1.9 / Хворова И.И. -Москва, 2023. - 130 с.

19. Хирургическая тактика при подслизистых образованиях пищевода, желудка и 12-перстной кишки / В.А Ганков, С.А. Масликова, А.Ф. Лазарев,

B.И. Оскретков // Бюллетень медицинской науки. - 2018. - Т. 10, № 2. - C. 7275.

20. Эндоскопическая диагностика заболеваний пищевода желудка и тонкой кишки / Н.Е. Чернеховская, В.Г. Андреев, Д.П. Черепянцев, А.В. Поваляев. -Москва, 2006. - 125 с.

21. Эндоскопическая ультрасонография в выборе тактики лечения больных с подслизистыми новообразованиями желудочно-кишечного тракта / Ю.Г. Старков, Е.Н. Солодинина, М.М. Константинова [и др.] // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2011. - № 4. - C. 49-52.

22. Эндоскопическое лечение субэпителиальных новообразований пищевода и кардии / А.А. Смирнов, Я.В. Ручкина, М.М. Саадулаева [и др.] // Учёные записки Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова. - 2024. - Т. 31, № 4. - С. 44-54.

23. A case of gastric lipoma resected by endoscopic submucosa dissection with difficulty in preoperative diagnosis / M. Ichinose, T. Hikichi, Y. Kanno [et al.] // Fukushima J. Med. Sci. - 2017. - Vol. 63, № 3. - P. 160-164.

24. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Gastrointestinal Subepithelial Lesions / B.C. Jacobson, A. Bhatt, K.B. Greer [et al.] // Am. J. Gastroenterol. - 2023. - Vol. 118, № 1. - P. 46-58.

25. ASGE guideline for endoscopic full thickness resection and submuco-sal tunnel endoscopic resection / H.R. Aslanian, A. Sethi, M.S. Bhutani [et al.] // VideoGIE. -2019. - Vol. 4, № 8. - P. 343-350.

26. Bennett, J.J. Gastrointestinal stromal tumors of the stomach / J.J. Bennett, M.S. Rubino // Surg. Oncol. Clin. N. Am. - 2012. - Vol. 21, № 1. - P. 21-33.

27. Buldanli, M.Z. Endoscopic Resection of Upper Gastrointestinal Subepithelial Tumours: Our Clinical Experience and Results / M.Z. Buldanli, O. Yener // Prague Med Rep. - 2022. - Vol. 123, № 1. - P. 20-26.

28. Carcinoid tumors of the duodenum. A clinicopathologic study of 99 cases / A.P. Burke, L.H. Sobin, B.H. Federspiel [et al.] // Arch. Pathol. Lab. Med. - 1990. - Vol. 114. - P. 700-704.

29. Cho, J.W. Current Guidelines in the Management of Upper Gastrointestinal Subepithelial Tumors / J.W. Cho // Clin. Endosc. - 2016. - Vol. 49, № 3. - P. 235240.

30. Clinical characteristics and surgical treatment of schwannomas of the esophagus and stomach: A case series and systematic review / J. Morales-Maza, F.U. Pastor-Sifuentes, G.E. Sánchez-Morales [et al.] // World J .Gastrointest. Oncol. - 2019. -Vol. 11, № 9. - P. 750-760.

31. Clinical Diagnosis of Gastrointestinal Stromal Tumor (GIST): From the Molecular Genetic Point of View / C.E. Wu, C.Y. Tzen, S.Y. Wang, C.N. Yeh // Cancers (Basel). - 2019. - Vol. 11, № 5. - P. E679.

32. Comparison between laparoscopic and endoscopic resections for gastric submucosal tumors / H. Zhang, X. Huang, C. Qu [et al.] // Saudi J. Gastroenterol. - 2019. - Vol. 25, № 4. - P. 245-250.

33. Complementary activity of tyrosine kinase inhibitors against secondary kit mutations in imatinib-resistant gastroin-testinal stromal tumours / C. Serrano, A. Mariño-Enríquez, D.L. Tao [et al.] // Br. J. Cancer. - 2019. - Vol. 120, № 6. - P. 612-620.

34. Current clinical management of gastrointestinal stromal tumor / K. Akahoshi, M. Oya, T. Koga, Y. Shiratsuchi // World J. Gastroenterol. - 2018. - Vol. 24, № 26.

- P. 2806-2817.

35. Dalal, I. Advances in endoscopic resection: a review of endoscopic submucosal dissection (ESD), endoscopic full thickness resection (EFTR) and submucosal tunneling endoscopic resection (STER) / I. Dalal, I. Andalib // Transl. Gastroenterol. Hepatol. - 2022. - Vol. 7. - P. 19.

36. Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors: A consensus approach / C.D. Fletcher, J.J. Berman, C. Colress [et al.] // Hum. Patol. - 2002. - Vol. 33. - P. 459-465.

37. Diagnostic and treatment strategy for small gastrointestinal stromal tumors / T. Nishida, O. Goto, C.P. Raut, N. Yahagi // Cancer. - 2016. - Vol. 122, № 20. - P. 3110-3118.

38. Diagnostic potential of endoscopic ultrasonography-elastography for gastric submucosal tumors: A pilot study / Y. Tsuji, C. Kusano, T. Gotoda [et al.] // Dig. Endosc. - 2016. - Vol. 28, № 2. - P. 173-178.

39. Diagnostic procedures for submucosal tumors in the gastrointestinal tract / L.G. Ponsaing, K. Kiss, A. Loft [et al.] // World J. Gastroenterol. - 2007. - Vol. 13, № 24. - P. 3301-3310.

40. Differential immune profiles distinguish the mutational subtypes of gastrointestinal stromal tumor / G.A. Vitiello, T.G. Bowler, M. Liu [et al.] // J. Clin. Invest. - 2019.

- Vol. 129, № 5. - P. 1863-1877.

41. Efficacy and safety of endoscopic submucosal dissection for large gastric stromal tumors / Q. Chen, M. Yu, Y. Lei [et al.] // Clin. Res. Hepatol Gastroenterol. - 2020.

- Vol. 44, № 1. - P. 90-100.

42. Efficacy of Current Traction Techniques for Endoscopic Submucosal Dissection / S. Abe, S.Y.S. Wu, M. Ego [et al.] // Gut. Liver. - 2020. - Vol. 14, № 6. - P. 673684.

43. Efficacy of Mucosal Cutting Biopsy for the Histopathological Diagnosis of Gastric Submucosal Tumors / A. Adachi, Y. Hirata, H. Kawamura [et al.] // Case Rep. Gastroenterol. - 2019. - Vol. 13, № 1. - P. 185-194.

44. Endoscopic full-thickness resection of gastric gastrointestinal stromal tumor: a Japanese case series / S. Shichijo, N. Uedo, Y. Yanagimoto [et al.] // Ann. Gastroenterol. - 2019. - Vol. 32, № 6. - P. 593-599.

45. Endoscopic management of subepithelial lesions including neuroendocrine neoplasms: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline / P.H. Deprez, L.M.G. Moons, D. O'Toole [et al.] // Endoscopy. - 2022. - Vol. 54, № 4. - P. 412-429.

46. Endoscopic resection of gastric gastrointestinal stromal tumors originating from the muscularis propria layer in North America: methods and feasibility data / I. Andalib, D. Yeoun, R. Reddy [et al.] // Surg. Endosc. - 2018. - Vol. 32, № 4. - P. 1787-1792.

47. Endoscopic submucosal dissection for gastric ectopic pancreas: a single-center experience / Y. Zhou, S. Zhou, Y. Shi [et al.] // World J. Surg. Oncol. - 2019. - Vol. 17. - P. 69.

48. Endoscopic submucosal dissection of gastric subepithelial tumors: a systematic review and meta-analysis / C.S. Bang, G.H. Baik, I.S. Shin [et al.] // Korean J. Intern. Med. - 2016. - Vol. 31, № 5. - P. 860-871.

49. Endoscopic Submucosal Tunnel Dissection for UpperGastrointestinal Submucosal Tumors Originating from the Muscularis Propria Layer: A Single-Center Study / X. Tang, Y. Ren, S. Huang [et al.] // Gut Liver. - 2017. - Vol. 11, № 5. - P. 620-627.

50. Endoscopy dissection of small stromal tumors emerged from the muscularis propria in the upper gastrointestinal tract: Preliminary study / Z.G. Huang, X.S. Zhang, S.L. Huang, X.G. Yuan // World J. Gastrointest. Endosc. - 2011. - Vol. 4, № 11. - P. 565-570.

51. English version of Japanese Clinical Practice Guidelines 2022 for gastrointestinal stromal tumor (GIST) issued by the Japan Society of Clinical Oncology / S. Hirota, U. Tateishi, Y. Nakamoto [et al.] // Int. J. Clin. Oncol. - 2024. - Vol. 29, № 6. -P. 647-680.

52. Epidemiology of gastrointestinal stromal tumors in the era of histology codes: results of a population-based study / G.L. Ma, J.D. Murphy, M.E. Martinez, J.K. Sicklick // Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. - 2015. - Vol. 24, № 1. - P. 298.

53. Fletcher, C.D.M. Diagnostic histopathology of tumors / C.D.M. Fletcher. - Second edition. - Edinburg, 2000. - 930 p.

54. Gastric carcinoid tumors without autoimmune gastritis in Japan: a relationship with Helicobacter pylori infection / Y. Sato, M. Iwafuchi, J. Ueki [et al.] // Dig. Dis. Sci.

- 2002. - Vol. 47. - P. 579-585.

55. Gastric liposarcoma resected by laparoscopic total gastrectomyto achieve a wide surgical margin / K. Tomofuji, J. Watanabe, N. Ishida, S. Kajiwara // BMJ Case Rep.

- 2017. - Vol. 2017. - P. bcr2017221703.

56. Gastric neuroendocrine tumours / D.A. Crosby, C.L. Donohoe, L. Fitzgerald [et al.] // Dig. Surg. - 2012. - Vol. 29. - P. 331-348.

57. Gastric Schwannoma: A Case Report and Review of the Literature for Gastric Submucosal Masses Distinction / B. Sanei, A. Kefayat, M. Samadi [et al.] // Case Rep Med. - 2018. - № 4. - P. 1-5.

58. Gastrointestinal stromal tumor of the stomach with lymph node metastasis treated by laparoscopic and endoscopic cooperative surgery with lymph node pick-up resection: A case report and literature review / A. Kubota, S. Kuwabara, K. Yamaguchi, K. Kobayashi [et al.] // Int. J. Surg. Case Rep. - 2020. - Vol. 77. -P. 178-181.

59. Gastrointestinal stromal tumors: A multidisciplinary challenge / J.M. Sanchez-Hidalgo, M. Duran-Martinez, R. Molero-Payan [et al.] // World J. Gastroenterol. - 2018. - Vol. 24, № 18. - P. 1925-1941.

60. Giant gastric lipoma presenting as GI bleed: Enucleation or Resection? / S. Termos, O. Reslan, O. Alqabandi [et al.] // Int. J. Surg. Case Rep. - 2017. - Vol. 41. - P. 3942.

61. Global epidemiology of gastrointestinal stromal tumours (GIST): A systematic review of population-based cohort studies / K. S0reide, O.M. Sandvik, J.A. S0reide [et al.] // Cancer Epidemiol. - 2016. - Vol. 40. - P. 39.

62. Guillem, P. Gastric carcinoid tumours. Is there a place for antrectomy? / P. Guillem // Ann. Chir. - 2005. - Vol. 130. - P. 323-326.

63. Hawes, R.H. Endosonography / R.H. Hawes, P. Fockens. - Saunders : Elsevier, 2006. - P. 99-103.

64. Hirota, S. Gastrointestinal stromal tumors: their origin and cause / S. Hirota // Int. J. Clin. Oncol. - 2001. - Vol. 6, № 1. - P. 1-5.

65. La Rosa, S. Gastric neuroendocrine neoplasms and related precursor lesions / S. La Rosa, A. Vanoli // J. Clin. Pathol. - 2014. - Vol. 67. - P. 938-948.

66. Laparo-endoscopic transgastric resection of gastric submucosal tumors / J.S. Barajas-Gamboa, G. Acosta, T.J. Savides [et al.] // Surg. Endosc. - 2015. - Vol. 29, № 8. - P. 2149-2157.

67. Laparoscopic and endoscopic cooperative surgery for gastrointestinal tumor / K. Niimi, R. Ishibashi, T. Mitsui [et al.] // Ann Transl. Med. - 2017. - Vol. 5, № 8. - P. 187.

68. Laparoscopic-assisted endoscopic full-thickness resection of a large gastric schwannoma: A case report / C.H. He, Sh.H. Lin, Zh. Chen [et al.] // World J. Gastrointest. Surg. - 2022. - Vol. 14, № 4. - P. 362-369.

69. Liposarcoma of the stomach: Report of two cases and review of the literature / W.Z. Kang, L.Y. Xue, G.Q. Wang [et al.] // World J. Gastroenterol. - 2018. - Vol. 24, № 25. - P. 2776-2784.

70. Long-term outcomes of endoscopic resection for small (< 4.0 cm) gastric gastrointestinal stromal tumors originating from the muscularis propria layer / Y. Zhang, X. Mao, X. Zhou [et al.] // World J Gastroenterol. - 2018. - Vol. 24, № 27. - P. 3030-3037.

71. Long-term Outcomes of Submucosal Tunneling Endoscopic Resection for Upper Gastrointestinal Submucosal Tumors / T. Chen, P.H. Zhou, Y. Chu [et al.] // Ann. Surg. - 2017. - Vol. 265, № 2. - P. 363-369.

72. Massironi, S. Somatostatin analogs for gastric carcinoids: For many, but not all / S. Massironi, A. Zilli, D. Conte // World J. Gastroenterol. - 2015. - Vol. 21. -P. 6785-6793.

73. Mazur, M. Gastric stromal tumors. Reappraisal of histogenesis / M. Mazur, H. Clarke // Am. J. Surg. Pathol. - 1983. - Vol. 7, № 6. - P. 507-519.

74. Miettinen, M. Gastrointestinal stromal tumors - definition, clinical, histological, ummunohistochemical end molecular genetic features and differential diagnosis / M. Miettinen, J. Lazota // Virbows Acch. - 2001. - Vol. 438, № 1. - P. 1-12.

75. Miettinen, M. Gastrointestinal stromal tumors of stomach: a clinicopathologic, immunohistochemical and molecular genetic study of 1765 cases with long-term follow-up / M. Miettinen, L.H. Sobin, J. Lasota // Am. J. Surg. Pathol. - 2005. -Vol. 29. - P. 52-68.

76. Modlin, I.M. Carcinoid tumors of the stomach / I.M. Modlin, K.D. Lye, M. Kidd // Surg. Oncol. - 2003. - Vol. 12. - P. 153-172.

77. Morte, D. Gastric Glomus Tumor: An Uncommon Source for an Acute Upper GI Bleed / D. Morte, J. Bingham, V. Sohn // Case Rep. Gastrointest. Med. - 2018. -Vol. 2018. - P. 7961981.

78. Multi-loop traction device facilitates gastric endoscopic submucosal dissection: ex vivo pilot study and an inaugural clinical experience / H. Matsui, N. Tamai, T. Futakuchi [et al.] // BMC Gastroenterol. - 2022. - Vol. 22, № 1. - P. 10.

79. Necessity for resection of gastric gastrointestinal stromal tumors <10 mm / T. Koga, Y. Hirayama, S. Yoshiya [et al.] // Anticancer Res. - 2015. - Vol. 35, № 4. - P. 1341-1344.

80. Negligible procedure-related dissemination risk of mucosal incision-assisted biopsy for gastrointestinal stromal tumors versus endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration/biopsy / Y. Minoda, E. Ihara, S. Itaba [et al.] // Surg. Endosc. - 2023. -Vol. 37, № 1. - P. 101-108.

81. Neuroendocrine tumors of the stomach (gastric carcinoids) are on the rise: small tumors, small problems? / H. Cherubl, G. Cadiot, R.T. Jensen [et al.] // Endoscopy. - 2010. - Vol. 42. - P. 664-671.

82. Neuroendocrine tumors, version 1.2015 / M.H. Kulke, M.H. Shah, A.B. Benson [et al.] // J. Natl. Compr. Canc. Netw. - 2015. - Vol. 13. - P. 78-108.

83. New Closure Method Using Loop and Open-Close Clips after Endoscopic Submucosal Dissection of Stomach and Colon Lesions / A. Yoshida, H. Kurumi, Y. Ikebuchi [et al.] // J. Clin. Med. - 2021. - Vol. 10, № 15. - P. 3260.

84. Ntourakis, D. Cooperative laparoscopic endoscopic and hybrid laparoscopicsurgery for upper gastrointestinal tumors: Current status / D. Ntourakis, G. Mavrogenis // World J. Gastroenterol. - 2015. - Vol. 11, № 43. - P. 1481-1497.

85. Oval mucosal opening bloc biopsy after incision and wideningby ring thread traction for submucosal tumor / H. Mori, H. Kobara, Y. Guan [et al.] // World J. Gastroenterol. - 2017. - Vol. 23, № 39. - P. 7185-7190.

86. Patel, N. Incidence of Gastrointestinal Stromal Tumors in the United States from 2001-2015: A United States Cancer Statistics Analysis of 50 States / N. Patel,

B. Benipal // Cureus. - 2019. - Vol. 11, № 2. - P. e4120.

87. PDGFRA activating mutations in gastrointestinal stromal tumors / M. Heinrich,

C. Corless, A. Duensing [et al.] // Science. - 2003. - Vol. 299. - P. 708-710.

88. Prognostic value of Ki67 index in gastrointestinal stromal tumors / W.Y. Zhao, J. Xu, M. Wang [et al.] // International Journal of Clinical and Experimental Pathology. - 2014. - Vol. 7, № 5. - P. 2298-2304.

89. Q RT-PCR detection of chromogranin A: a new standard in the identification of neuroendocrine tumor disease / M. Kidd, I.M. Modlin, S.M. Mane [et al.] // Ann. Surg. - 2006. - Vol. 243. - P. 273-280.

90. Rare adult gastric duplication cyst mimicking a gastrointestinal stromal tumor / M. Deesomsak, P. Aswakul, P. Junyangdikul, V. Prachayakul // World J. Gastroenterol. - 2013. - Vol. 19, № 45. - P. 8445-8448.

91. Retrospective analysis of the outcomes of endoscopic submucosal dissection for the diagnosis and treatment of subepithelial lesions in a center with high expertise / J. Santos-Antunes, M. Marques, R. Morais [et al.] // Ann. Gastroenterol. - 2022. - Vol. 35, № 1. - P. 68-73.

92. Role of CCN2/ CTGF in the proliferation of Mastomys enterochromaffin-like cells and gastric carcinoid development / M. Kidd, I.M. Modlin, G.N. Eick [et al.] // Am. J. Physiol. Gastrointest Liver Physiol. - 2007. - Vol. 292. - P. 191-200.

93. Rosales, D. Giant gastric lipoma as an uncommon cause of upper gastrointestinal bleeding / D. Rosales, P. Montes // Rev. Esp. Enferm Dig. - 2022. - Vol. 114, № 2.

- P. 123-124.

94. Shim, S.C. Endoscopic removal of submucosal tumors: preprosedure diagnosis, technical opshions and results / S.C. Shim, I.S. Jung // Endoscopy. - 2005. - Vol. 37.

- P. 646-654.

95. Short-term outcomes of laparoscopic local resection for gastric submucosal tumors: a single-center experience of 266 patients / K. Chen, Y. Pan, S.T. Zhai [et al.] // BMC Surg. - 2017. - Vol. 17, № 1. - P. 33.

96. Successful Laparoscopic Sleeve Gastrectomy in Emergency for a Gastric Gastrointesti-nal Stomal Tumor (GIST) with AcuteBleeding: A Case Report / N. Chetta, G. Martines, A. Picciariello, P. Capuano // Am. J. Case Rep. - 2018. -№ 19. - P. 849-853.

97. Surgical Management of Gastric Gastrointestinal Stromal Tumours: Comparison of Outcomes for Local and Radical Resection / A. Madhavan, A.W. Phillips, C.L. Donohoe [et al.] // Gastroenterol. Res. Pract. - 2018. - Vol. 2018. - P. 2140253.

98. Therapeutic options for gastrointestinal carcinoids / I.M. Modlin, I. Latich, M. Kidd [et al.] // Clin. Gastroenterol. Hepatol. - 2006. - Vol. 4. - P. 526-547.

99. Totally laparoscopic resection of a very large gastric GIST / G. Anania, L. Dellachiesa, N. Fabbri [et al.] // G. Chir. - 2013. - Vol. 34, № 7-8. - P. 227-230.

100. Utility of molecular genetic signatures in the delineation of gastric neoplasia / M. Kidd, I.M. Modlin, S.M. Mane [et al.] // Cancer. - 2006. - Vol. 106. - P. 14801488.

101. Zhang, M. Comparison Between Submucosal Tunneling Endoscopic Resection (STER) and Other Resection Modules for Esophageal Muscularis Propria Tumors: A Retrospective Study / M. Zhang, S. Wu, H. Xu // Med. Sci. Monit. -2019. -Vol. 25. - P. 4560-4568.

102. Zhang, Y. Endoscopic treatments for small gastric subepithelial tumors originating from muscularis propria layer / Y. Zhang, L.P. Ye, X.L. Mao // World J. Gastroenterol. - 2015. - Vol. 11, № 31. - P. 9503-9511.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Приложение А (справочное)

Патент № 2809203

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

(19)

RU

(in

2 809 20313 С1

(51) МПК

А61В 17/94 (2006.01) А61В17/22 (2006.01) А61В17/3205 (2006.01) А61В17/122 (2006.01)

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ

О

со о см

05 О 00 см

3

а.:

"2) ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

(52) СПК

А61В17/00(2023.05): А61В17/00234(2023.05); А61В 2017/00818(2023.05): А61В17/22 (2023.05): А61В 17/22031 (2023.05): А61В17/3205(2023.05): А61В17/32056(2023.05); А61В17/122 (2023.05)

(21 )(22) Заявка: 2023104756, 27.02.2023

(24) Дата начала отсчета срока действия патента: 27.02.2023

Дача регистрации: 07.12.2023

Приоритет(ы):

(22) Дата подачи заявки: 27.02.2023

(45) Опубликовано: 07.12.2023 Бюл. № 34

Адрес для переписки:

197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6-8, ПСПбГМУ им. И.П. Павлова, отдел правовой охраны объектов интеллектуальной собственности

(72) Автор(ы):

Смирнов Александр Александрович (RU), Корольков Андрей Юрьевич (RU), Саадулаева Марина Магомедовна (RU), Блинов Егор Владимирович (RU), Ручкина Яна Вячеславовна (RU)

(73) Патснтообладатсль(и): федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова" Министерства здравоохранения Российской Федерации (RU)

(56) Список документов, цитированных в отчете о поиске: JONES MW et al. Endoscopic Combined Snare Forceps Technique for Removing Flat Sessile Polyps. Spartan Med Res J. 2017 Dec 19;2(2):6349. RU 2336843 CI, 27.10.2008. RU 2731886 CI, 09.09.2020. BY 16300 CI, 30.08.2012. WO 2021234508 Al, 25.11.2021. US 5746747 Al, 05.05.1998. СМИРНОВ А. А. и др. Опыт эндоскопической резекции доброкачественных (см. прод.)

71 С

Ni 00 О со NJ О W

О

(54) СПОСОБ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ИНТРАОПЕРАЦИОННОИ ТРАКЦИИ ОБРАЗОВАНИИ ЖЕЛУДОЧНО КИШЕЧНОГО ТРАКТА ПРИ ПОМОЩИ ПЕТЛИ ПОЛИПЭКТОМИИ

(57) Формула изобретения Способ эндоскопической интраоперационной тракции образований желудочно-кишечного тракта при помощи петли для полипэктомии, включающий доставку петли к зоне образования с помощью эндоскопа, отличающийся тем, что предварительно эндоскопическую петлю фиксируют с внешней стороны тубуса эндоскопа на его дистальном конце закрытым силиконовым колпачком, после доставки петли в зону образования осуществляют одномоментный сброс петли с дисталъного конца эндоскопа и ее заведение на образование следующим образом: через инструментальный канал эндоскопа проводят щипцы, которыми фиксируют образование, после фиксации образование подтягивают к дистальному колпачку, открывают петлю и путем

Стр.: 1

го oo о to го о со

О

со о сч а> о оо сч

О