Оптимизация кардиохирургической помощи пациентам с патологией клапанов сердца на основе многофакторного анализа информации из персонифицированных баз данных тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.26, кандидат медицинских наук Мырзакулов, Ернар Слайович

• Мырзакулов, Ернар Слайович
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Мырзакулов, Ернар Слайович

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1 Анализ госпитальной летальности после операций у больных с различными приобретенными пороками, сердца с учетом факторов* риска-.

1.2. Оценочные системы прогноза* послеоперационной* летальности в кардиохирургии.25,

1:3. Организация кардиохирургической помощи пациентам с приобретенными пороками сердца.

Глава 2. Программа, материал и методы исследования.

2.1. Характеристика базы исследования.51'

2.2. Программа исследования.

2.3.Характеристика этапов исследования.

2.4.Методы исследования.

2.4.1.Клинические и инструментальные методы исследования.

2.4.2. Эпидемиологические методы исследования.

2.4.3. Частотный и комбинаторный анализ.

2.4.4. Экспертная оценка сложности кардиохирургических операции по поводу клапанной патологии.

2.5. Статистическая обработка данных.

Глава 3. Результаты собственного исследования. Клиническая характеристика пациентов.

3.1. Возрастные, тендерные и клинические особенности взрослых пациентов; которым выполнена коррекция клапанных пороков сердца.69 3.2: Этиологическая структура патологии, связанной с выполнением кардиохирургических вмешательств на клапанах.

33. Виды и структура операций.

3.4. Клинические особенности взрослых пациентов из: Казахстана, которым выполнена*коррекция югапанных пороков сердца.98!

Глава 4. Оценка факторов риска летальногоисхода и анализ факторов, влияющих на продолжительность лечения.

4.1. Регрессионный анализ; взаимосвязи демографических; и клинических особенностей: пациентов, вида и продолжительности операции* показателя EuroSGORE с летальнымшсходом.;.

4.2; Сравнительный анализ продолжительности; лечения. Корреляционный и регрессионный анализ. ■ взаимосвязи демографических и клинических особенностей! пациентов; вида и продолжительности операции, показателя? EuroSGORE с продолжительностью лечения.123:=

4.3; Стратификация субъективной оценки: сложности кардиохирургических операций, и ее взаимосвязь с уровнем летальности и продолжительностью лечения.

Глава 5. Обсуяедение результатов и научное обоснование совершенствования информационного обеспечения организации медицинской помощи.

5.1. Обсуждение результатов.:.

5.2. Научно-методическое обоснование мероприятий по совершенствованию информационного обеспечения процесса организации медицинской помощи.

Выводы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация кардиохирургической помощи пациентам с патологией клапанов сердца на основе многофакторного анализа информации из персонифицированных баз данных»

Актуальность темы.

Сердечно -сосудистые заболевания (ССЗ) являются главной причиной смертности в мире и составляют 30% от всех смертей, или 17,5 млн. смертей в год.[155] В Европе ССЗ — это почти половина всех смертей ежегодно. Во многих странах Азии ССЗ стали основной причиной смерти: в Узбекистане ее уровень составляет 375,2 случаев на 100 ООО населения. В Казахстане уровень смертности составляет 423,8 на 100 000 населения. В России смертность от ССЗ является одной из самых высоких в. мире, ее уровень составляет 903 случая на 100 000 населения.[7;34; 148; 155]

По мнению Бокерия JI.A., Ступакова И.Н., Самородской И.В. и др.(2009) увеличение в популяции доли людей старшего возраста будет способствовать росту заболеваемости ИБС, дегенеративной патологии клапанного аппарата сердца и, следовательно, к увеличению потребности в таких вмешательствах, как АКШ, ТЛБА, стентирование, имплантация ЭКС, коррекция клапанной патологии.[14] В РФ по данным Бокерия JI.A., Гудкова Р.Г. с 1996 года по 2008 год общий объем хирургической помощи больным с приобретенной патологией сердца увеличился на 2,2 раза (с 4380 в 1996г и 9816 в 2008г.).[9;10;11] В РФ в 2009 году всего по поводу приобретенных пороков сердца выполнено 9604 операции, из них 2332 операции выполнено в г.Москва. [149]

Министерством здравоохранения Республики Казахстан разработана Программа развития кардиологической и кардиохирургической помощи в Республике Казахстан (Постановление Правительства Республики Казахстан от 13 февраля 2007 года N 102) . В" 2005 году в кардиохирургических центрах республики было выполнено всего 838 кардиохирургических операций, тогда как ежегодная потребность населения в них в соответствии с данными Программы составляет более 16 ООО операций. В Казахстане по данным мониторинга эффективности реализации Программы в Республике Казахстан за 8 месяцев 2009 года выполнено 354 протезирования клапанов сердца.[148]

В последние- годы, достигнуты значительные успехи в хирургическом лечении пороков сердца. [49;54;102;118;119] В НЦССХ им.А.Н.Бакулева за период с 2005 по 2010 год выполнены 19 диссертационных работ, посвященных клиническим аспектам диагностики и лечения приобретенных пороков сердца. Диссертационные работы Акишбая М.О. (2006), Боголюбовой В.И. (2008), Титова, Д.Ai (2010) и Олофинской И'.Е. посвящены» оценке отдаленных и ближайших результатов* у пациентов с клапанными^ пороками сердца. Работы Осмоновой А.Т.(2009), Назлуханян MIA. (2009) и Лабарткава Л.З. (2009) посвящены- изучению качества, жизни после вмешательств на клапанах. Повторным вмешательствам на клапанах посвящены работы Фатуллаева З.Ф. (2009) и Алиева Ш.М (2007). Другие работы, посвящены реконструктивным вмешательствам выполняемых на клапанах, операциям выполняемых из миниинвазивных доступов на клапанах, хирургическому лечению инфекционного эндокардита и т.д.

В то же время работ, охватывающих смежные вопросы сердечно -сосудистой хирургии и организации здравоохранения не так много. По данным Takkenberg JJ.M. (2008г) в мире не существует полноценных сведений о распространенности клапанных пороков сердца в связи, с чем необходимо проведение глобального эпидемиологического исследования. [137] Аналогичное мнения высказано Walton Р.К.Н. (2006г) «сегодня Европейская Ассоциация кардио-торакальных хирургов не владеет полной информацией о количестве операций и результатах лечения в .разных странах», что свидетельствует о недостаточной изученности организационных аспектов проблемы. [142] По мнению отечественных и зарубежных исследователей, полученные в клинико-эпидемиологических и социологических исследованиях данные обеспечивают специалистов 8 уникальной информацией о клинических характеристиках пациентов с заболеваниями клапанов сердца, проблемах с организацией помощи, а регистры пациентов позволяют оценивать изменения в тактике ведения и результатах лечения пациентов, прогнозировать летальный исход на основе клинических сведений о пациенте.[14; 15]

Один из наиболее сложных вопросов - сопоставимость результатов исследований, оценивающих летальность и- выживаемость пациентов. С этой целью в мире разработано более 30 прогностических моделей, которые в определенной степени позволяют сравнивать тяжесть пациентов, сложность операций и результаты между медицинскими учреждениями и странами. Однако каждая из них имеет определенные ограничения в оценке точности прогноза риска летального исхода, поэтому в мире продолжают выполняться значительное число исследований по оценке взаимосвязи отдельных клинических, демографических и социальных факторов с летальным исходом, осложнениями, выживаемостью и продолжительностью лечения. Выполнение исследований требует адекватного информационного и методологического обеспечения. Все вышесказанное определило цель и задачи исследования.

Цель исследования: научно обосновать предложения по оптимизации организации кардиохирургической помощи пациентам с клапанной патологией сердца на основе комплексного многофакторного анализа дооперационных и периоперационных факторов.

Задачи исследования:

1. Сравнить обусловленные возрастом и полом клинические особенности взрослых пациентов, оперированных на клапанах сердца в том числе направленных в НЦССХ им.А.Н.Бакулева из субъектов РФ и Казахстана.

2. Разработать методику и представить комбинаторную структуру операций, выполненных в НЦССХ им.А.Н.Бакулева на клапанах сердца (в том числе в сочетании с другими вмешательствами).

3. Провести корреляционный и регрессионный анализ взаимосвязи демографических и клинических особенностей пациентов, вида и продолжительности операции, показателя Еиго8ССЖЕ с летальным исходом и продолжительностью лечения.

4. Разработать методику экспертной оценки сложности операции и провести анализ* взаимосвязи экспертной оценки сложности операции с летальным исходом.и продолжительностью лечения.

5. Научно обосновать предложения? по развитию информационного обеспечения организации госпитального кардиохирургического^ этапа медицинской помощи и разработать графическую модель анализа риска летальных исходов и продолжительности лечения.

Научная новизна работы: впервые в РФ в выборке взрослых пациентов, оперированных в условиях ИК на клапанах сердца (в том числе в сочетании с другими вмешательствами) на основе разработанной методики буквенно-цифрового кодирования изучена нозологическая структура с учетом возможных комбинаций заболеваний, по поводу которых выполнены операции; представлена сравнительная тендерная и возрастная клиническая характеристика оперированных пациентов; изучены корреляционные взаимосвязи между клиническими параметрами, влияющими на результаты лечения. Проведен комплексный многофакторный анализ взаимосвязи дооперационных и периоперационных факторов с летальным исходом и продолжительностью лечения после операции; проведено сопоставление прогноза летального исхода на основе модели ЕигоЗСОКЕ с моделью, основанной на экспертной оценке технологической сложности операции, выявлена взаимосвязь сложности операции и продолжительности лечения. Результаты, сопоставлены с данными международных исследований, научно обоснованы предложения по развитию информационного' обеспечения и принятию научно-обоснованных клинических решений по ведению пациентов на госпитальном этапе медицинской помощи.

Практическая^ значимость: По материалам исследования представлено научное обоснование принципов, и методов развития информационно-аналитического обеспечения' госпитального1 кардиохирургического этапа медицинской помощи» (методика группировки пациентов,, сопоставимых по исходным клиническим показателям; оценка факторов, связанных с неблагоприятными результатами лечения, применение экспертной^ оценки для решения сложных неформализованных задач; отработаны методологические подходы к формализации внесения персонифицированной информации). Результаты исследования, основные положения, выводы, сформулированные в диссертационной-работе, могут стать основой для дальнейшего клинического анализа, обоснования наиболее рациональной тактики ведения пациентов, госпитализированных для хирургической коррекции клапанных пороков и дать дополнительный стимул к проведению дальнейших исследований в этом направлении.

Разработанные технологии могут использоваться в медицинских учреждениях РФ и стран СНГ, специализирующихся на выполнении операций по коррекции клапанных пороков у взрослых.

Материалы работы могут использоваться на курсах повышения квалификации кардиохирургов, кардиологов, организаторов здравоохранения, на базе кафедр послевузовского обучения в Российской Федерации и Казахстане.

Внедрение результатов исследования в практику.

Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую

11 практику Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева РАМН.

Основные положения и результаты исследования внедрены в учебный процесс подготовки магистров по специальности «Медицина» И' факультета по повышению квалификации организаторов здравоохранения, Южно-Казахстанской государственной медицинской академии МЗ РК, используются в Областном кардиологическом центре и Управлении здравоохранения, Южно-Казахстанской- области, г.Шымкент. (см.Приложение 8)

На разработанные данные получены свидетельства о государственной* регистрации, базы-данных №2010620550 от 24.09.20 Юг «Операции у- взрослых пациентов по поводу клапанной патологии сердца» и о государственной регистрации программы для ЭВМ №2010616363 от 24.09.20Юг «Структура операций, выполняемых пациентам с клапанными порокамисердца».

Полученные данные использованы при подготовке:

-предложений для МЗиСР РФ (Протокол совещания № НТ-Ю от 20.05ЛОг) по созданию клинико-статистических групп на примере выборки пациентов, оперированных по поводу клапанных пороков.

-методических рекомендаций «Методические подходы к организации отбора больных на лечение при приобретенных пороках сердца по профилю «сердечно - сосудистая хирургия» (г.Шымкент, Республика Казахстан, 2009). (см.Приложение 7) Положения, выносимые на защиту.

1. Клинические особенности пациентов, а также вид хирургического вмешательства при клапанных пороках зависят от пола и возраста пациентов.

2. Выбор вида операции, выполняемой при поражении клапанного аппарата, зависит от типа поражения клапанов и наличия сочетанной кардиальной патологии- и обуславливает необходимость выполнения многокомпонентных операций 67,12% пациентам.

3. Риск летального исходам тесно взаимосвязан с клиническими; дооперационными факторами, продолжительностью времени, ИК и выполнением многокомпонентных операций. . '

4. Продолжительность послеоперационного» лечения пациентов зависит наличия от сопутствующих заболеваний, сочетанных оперативных вмешательств, времени ИК.

5. Экспертная» оценка« технологической? сложности^ операции является; важным инструментом для достижения^ консенсуса в решении сложных; неформализованных задач по смежным проблемам сердечно- -сосудистошхирургии И'организации здравоохранения.

6; Персонифицированные базы данных на пациентов; формализованный ввод данных и кодирование являются основой для адекватного обеспечения многофакторного анализа результатов хирургической коррекции клапанной патологии сердца и последующей-оптимизации кардиохирургической помощи на основе информированных управленческих решений.

Апробация работы: Основные положения и результаты были доложены на Всероссийском национальном конгрессе кардиологов-2010г. Москва (5-7 октября 2010 г); на совместной научной конференции научно-организационного отдела-отделения реконструктивной хирургии и лаборатории^ автоматизированной истории болезни Научного Центра сердечнососудистой хирургии им.А.Н.Бакулева РАМН от 08 сентября 2010 года.

Заключение диссертации по теме «Сердечно-сосудистая хирургия», Мырзакулов, Ернар Слайович

Выводы

1. Среди пациентов, которым выполнена коррекция клапанного порока в НЦССХ им.А.Н.Бакулева, регистрируется высокая частота сочетанной кардиальной патологии 37,35%. Клинические особенности оперированных пациентов зависят от пола и возраста; среди пациентов из Казахстана достоверно чаще регистрируется ревматическое поражение клапанов.

2. Поражение только одного клапана зарегистрировано у 52,7% (мужчин - 61,7%, женщин - 46,2%; у пациентов до 60 лет 53,4% ; старше 60 лет - 51%). Один вид порока зарегистрирован у 40,3% пациентов (мужчин - 46,5%, женщин - 32%; пациентов до 60 лет 42,1% , старше 60 лет 35,5%). Структура поражения клапанного аппарата статистически достоверно различается в группе мужчин и женщин, в группах пациентов старше и моложе 60 лет.

3. Для структуры оперативных вмешательств в НЦССХ им А.Н. Бакулева типичная многокомпонентность: зарегистрировано 113 видов оперативных вмешательств. Только 32,87% пациентам выполнено вмешательства на 1 клапане. В качестве «дополнительного компонента операции» 16,52% пациентам было выполнено КШ, 6,57% пациентам вмешательства на восходящей аорте, 5,57% пациентам РЧА, 2,56% пациентам коррекция ВПС, 1,37% пациентам имплантация ЭКС, 0,73 % пациентам операция «Лабиринт».

4. Наиболее значимыми факторами летального исхода при выполнении многофакторного анализа были возраст старше 60 лет, инфаркт миокарда в анамнезе, длительность искусственного кровообращения.

5. Наиболее значимыми факторами, влияющими на продолжительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии при проведении многофакторного анализа были: возраст, сахарный диабет, острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, инфаркт миокарда в анамнезе, показатель ЕшоЗССЖЕ, продолжительность искусственного кровообращения и операция на митральном клапане.

6. Предложенная и апробированная методика экспертной оценки технологической сложности может использоваться для прогнозирования летального исхода и продолжительности лечения.

7. Значительные различия клинических особенностей пациентов из разных стран и медицинских учреждений, особенности организации медицинской,помощи оказывают существенное влияние на точность прогностических моделей, что требует их тестирования на основе адекватного информационного обеспечения.

Практические рекомендации.

1. Медицинским учреждениям, выполняющим операции на клапанах сердца (в сочетании или без с другими вмешательствами) рекомендуется при создании персонифицированных баз данных использовать разработанную и апробированную в работе методику буквенно-цифрового кодирования нозологической патологии и видов операций.

2. Министерству здравоохранения и социального развития РФ и Министерству здравоохранения Казахстана рекомендуется использовать разработанную и апробированную в работе методику буквенно-цифрового кодирования нозологической патологии и видов операций при создании клинико-статистических групп и последующего планирования бюджета медицинских учреждений.

3. Министерству здравоохранения и социального развития РФ рекомендуется при разработке стандартов медицинской помощи и распределении финансирования учитывать, что в головном по профилю федеральном медицинском учреждении сочетанная патология, требующая выполнения одновременной коррекции патологии, следовательно, больших финансовых затрат, чем монопатология, регистрируется у 37,35% пациентов; а выполнение многокомпонентных операций (обусловленных сочетанной патологией и осложнениями) у 67,12% пациентов

4. Медицинским учреждениям, выполняющим операции на клапанах сердца (в сочетании или без с другими вмешательствами), Департаментам здравоохранения субъектов РФ, Министерству здравоохранения и социального развития РФ рекомендуется использовать апробированный в работе метод Дельфи для экспертной оценки сложности операций и решения сложных неформализуемых задач по смежным проблемам сердечно -сосудистой хирургии и организации здравоохранения (аккредитация медицинских учреждений, формирование госзаказа и планирование бюджета медицинских организаций, выполняющих хирургические операции на сердце и сосудах)

5. При планировании вида операции руководителям клинических отделений и лечащим врачам учитывать выявленную' тесную взаимосвязь между временем искусственного кровообращения и летальностью, числом «компонентов» операции и летальностью, а также временем ИК и продолжительностью послеоперационного лечения.

6. МЗиСР РФ и МЗ РК рекомендуется при определении объема ВМП пациентам направляемых на кардиохирургические вмешательства учитывать морбидный статус (сопутствующие заболевания, перенесенные кардиохирургические вмешательства) пациента и технологическую сложность предстоящего хирургического вмешательства.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Мырзакулов, Ернар Слайович, 2010 год

1. Абдулкасумова, С.К. Врожденные пороки сердца у взрослых: клинико-социальная характеристика и научно-организационное обоснование совершенствования медицинской помощи: Автореф. дис. .канд. мед. наук.- М., 2010.

2. Ахмедов, М. «Системы здравоохранения: время перемен» Узбекистан: обзор системы здравоохранения/ М.Ахмедов, Р.Азимов и др.- ВОЗ, 2007, Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения.- 2007-Т.9.-№3.-210с.

3. Бабенко, С.И: Результаты протезирования митрального клапанакееногенными протезами/ С.И.Бабенко, Р.М.Муратов, Н.Н.Соболева и др.// Бюл.НЦССХ.Сердечно-сосудистые заболевания: клапанная патология сердца:-2005.-Т.6.№6.-С.52-58.

4. Бокерия, JI.A. Сердечно-сосудистая хирургия-1996-97. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения/ Л.А.Бокерия, Р.Г.Гудкова; М.: НЦССХ им .А.Н.Бакулева РАМН, 1998.-102с.

5. Бокерия, Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия-2007. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения /Л.А.Бокерия, Р.Г.Гудкова; М.: НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН, 2008.-144с.

6. Бокерия, Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия-2008. Болезни» и врожденные аномалии системы кровообращения / Л.А.Бокерия, Р.Г.Гудкова; М.: НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН; 2009.-162с.

7. Бокерия, Л.А. Оказание медицинской помощи с приобретенными пороками сердца: результаты социологического исследования /Л.А.Бокерия, И.В.Самородская, О.З. Гагиева// Журн. Проблемы управления здравоохранением.-2010.- №1. С. 46-52.

8. Бокерия, Л.А. Прогностическая модель летального исхода после операций на клапанах сердца у взрослых пациентов/ Л.А.Бокерия, И.В.Самородская, О.З.Гагиева // Бюл.НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН.-2009.- Т.10.№6.-С.320.

9. Бокерия, Л.А. Международный опыт создания баз данных на пациентов, оперированных на сердце (обзор литературы)/ Л.А.Бокерия, Ступаков И.Н., Самородская И.В.// Грудная и сердечно- сосудистая хирургия, 2009.-№2.-С. 52-58.

10. Бокерия, Л.А. Высокотехнологичная медицинская помощь при ишемической болезни сердца / Л.А.Бокерия, И.Н. Ступаков, И.В. Самородская, В.И. Перхов// Журнал «Здравоохранение»- 2009. -Т.1.-С. 28-37.

11. Бокерия, Л.А. Хирургическое лечение заболеваний сердца у пожилых' больных / Л.А.Бокерия, И.И.Скопин, С.Ф.Никонов, И.Е.Олофинская //Анналы хир.-2003.-Т.2.-С.29-32.

12. Бокерия, Л.А. Анализ госпитальной летальности после протезирования аортального клапана- двустворчатыми механическими протезами/ Л.А.Бокерия, И.И:Скопин, И.М.Цискаридзе и др. // Бюл. НЦССХ им .А.Н.Бакулева РАМН,-2009.- Т.10.№6.-С.36.

13. Вязников, В.А. Семнадцатилетний опыт использования отечественных протезов «ЛИНКС-2» и «КАРБОНИКС-1» в хирургии пороков сердца/ В.А.Вязников , О.А.Деребенов, М.Ю.Ишимов // Бюл. НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН.-2007.- Т.8. №>6.-С.21.

14. Гавриленко, Л.В. Прогнозирование результатов реконструктивных операций на сосудах нижних конечностей/ Л.В .Гавриленко, Д.А.Лисицкий.- М.: МНПИ, 2001.- С.75.

15. Гланц, С. Медико-биологическая статистика / С.Гланц. Mi: «Практика», 1999г-455с.

16. Гублер, Е.В. Информатика в патологии; клинической медицине и педиатрии/ Е.В; Гублер;- Ленинград, 1990.-168с.

17. Добротин, С.С. Непосредственные результаты вариантов хирургической коррекции клапанов сердца при митрально -аортальном стенозе / C.C.Добротищ А;Б. Гамзаев , Е.Н.Земнова,, В.А.Чиганев, С.А. Журко. // Бюл.НЦССХ им.А.Н;Бакулева РАМН,-2007.- Т.8. №6.-С.36.

18. Дубровский, B.C. Хирургическое: лечение мигрально-аорталыго-трикуспидальных пороков сердца: Автореф. дис. . докт. мед. наук.' М.,1982.

19. Дюк, В.А. Data mining: учебный курс/ В.А.Дюк, А. В.Самойленко. -СПб.: Питер, 2001.-368с.

20. Загатин, М.М. Анализ факторов, влияющих на результаты оперативного лечения больных с клапанными пороками сердца: Дисс. . канд. мед. наук.-Спб.,2004.

21. Зайцев, В.М., Прикладная медицинская статистика/ В.М.Зайцев, В.Г.Лифляндский, В.И: Маринкин -М.: «Фолиант» 2006.-406с.

22. Камбаров, С.Ю. Хирургическое лечение пороков клапанов сердца в сочетании с ИБС: Диссдокт. мед. наук.-М.,2003.

23. Караськов, A.Mi Имплантация эпоксиобработанных биопротезов вразличные клапанные позиции на фоне активного инфекционного эндокардита/А.М.Караськов, И.И.Семенов, Д.А.Астапов// Бюл. НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН.-2009.- Т.10.№3.-С.22.

24. Кульжанов, М. «Системы здравоохранения: время перемен» Казахстан: обзор системы здравоохранения/ М.Кульжанов, Б.Речел.-В03,2007, Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения.- 2007-Т.9.-№7.-158с.

25. Манолаке, Г.Г. Пластическая- коррекция аортального стеноза- при сочетанных пороках сердца / Г.Г. Манолаке, В.Д. Москалу, A.M." Чубатару// Четвертый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: Тезисы докладов и сообщений.- М., 1998,- С.53.

26. Марцинкявичус, A.M. Отдаленные результаты протезирования митрального клапана в зависимости от модели протеза/ А.М.Марцинкявичус, Н.А.Палющинская, Н.Кибарските// Грудная и сердечно-сосудистая хир.-1981.-№5.-С. 35 -38

27. Минашкин, В.Г. Основы теории статистики/ В.Г.Минашкин, JI.O. Козорезова.- М.: «Финансы и статистика», 2004.-141с.

28. Мироненко, В.А. Хирургическое лечение недостаточности митрального клапана с сохранением архитектоники левого желудочка: Дисс. докт. мед. наук.- М.,2003.

29. Муратов, P.M. Среднеотдаленные результаты протезирования клапанов сердца двустворчатым протезом/ P.M. Муратов, С.И. Бабенко, H.H. Соболева // Сборник трудов. Ч. 2. М.: НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. - 2009 г. - С.116 - 118.

30. Мурзабекова, Л.И. Влияние различных клинических факторов на отдаленные результаты хирургической коррекции пороков сердца путем протезирования клапанов: Автореф. канд. мед. наук.-М.,2004г.

31. Национальные рекомендации по ведению, диагностике и лечению клапанных пороков сердца.- М.НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН, 2009.-356с.

32. Олофинская, И.Е. Результаты хирургического лечения приобретенных пороков сердца у больных пожилого возраста, факторы риска, прогноз: дисс. Докт. мед. наук.-М.,2009.

33. Павлыш, Е.Ф. Выживаемость и динамика сердечной недостаточности после протезирования клапанов сердца/ Е.Ф.Павлыш, К.О.Барбухатти, И.С. Курапеев // Бюл. НЦССХ им.

34. A.Н.Бакулева РАМН.-2001 .-T.2.N6.-C.28.

35. Перхов, В.И. Научно-организационное обоснование повышения доступности для населения Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой в федеральных медицинских учреждениях: Автореферат дис. . .докт. мед.наук. М.,2009.

36. Петри А. Наглядная статистика в медицине/ А.Петри, К.Сэбин.- М.: ГОЭТАР-МЕД. -2003.-142с.

37. Прекер, A.C. Финансирование здравоохранения: альтернативы для Европы/ А.С.Прекер; под ред. Э.Моссиалоса, А.Диксон, Ж.Фигераса.(пер с англ) ; «Весь мир».-2002.-С.35.

38. Ребиков, А.Г. Сравнительная оценка двустворчатых протезов St. Jude Medical и «МедИнж» в позиции митрального клапана/ А.Г. Ребиков, Р.М.Муратов, И.И.Скопин // Грудная и сердечно-сосудистая хир. -2002 №4.-С. 9-13.

39. Селиваненко, В.Т. Результаты хирургического лечения инфекционного эндокардита левых камер сердца/ В.Т. Селиваненко,

40. B.А.Дудаков, М.А. Мартаков// Бюл. НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН.-2008.- Т.9. №6. С.34.

41. Семеновский, M.JI. Повторные операции на трикуспидальном186клапане/ M.JI Семеновский, В.В.Соколов , Л.Б. Зауил, А.И. Ковалев// Бюллетень НЦССХ им .А.Н.Бакулева РАМН.-2007.- Т.8. №6.- С.26.

42. Сепетлиев, Д. Статистические методы в научных медицинских исследованиях/ Д.Сепетлиев.- под.ред. А.М.Меркова. М.: Медицина, 1968. - 420с.

43. Скопин, И.И. Многокомпонентные реконструктивные операции на митральном клапане: Дисс. докт. мед. наук.- М.Д992.

44. Скопин, И.И. Эволюция подходов к хирургии пороков сердца у пожилых/ И.И. Скопин, В.Н.Терёхин, И.Е Олофинская // Бюл. НЦССХ им .А.Н.Бакулева РАМН.-2007.- Т.8. №6.-С.27.

45. Ступаков, И.Н. Доказательная медицина и сердечно-сосудистые заболевания / И.Н.Ступаков, И.В.Самородская. Под ред. Бокерия Л.А. -М.: НЦССХ им.А.Н. Бакулева РАМН, 2006.- 253с.

46. Ступаков, И.Н. Проблемы анализа статистической и медицинской информации с помощью медицинских информационных систем / И.Н.Ступаков, И.В.Самородская, Ю.М.Ботнарь и др.// Бюллетень НЦССХ- 2007.-№5.-С.25-30.

47. Флетчер Р. Клиническая эпидемиология/ Р.Флетчер; С.Флетчер, Э.Вагнер.-М.:Медиа Сфера, 1998. -347с.

48. Цукерман, Г.И. Хирургическое лечение многоклапанных пороков сердца/ Г.И. Цукерман, B.C. Дубровский, А.И.Малашенков, И.И.Скопин //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -1996. № 6.-С.150.

49. Шамсиев, Г.А. Хирургическое лечение активного инфекционного эндокардита атриовентрикулярных клапанов сердца: Дисс. .докт. мед. наук.- М.,2005.

50. Шамшурина, Н.Г Методы ценообразования в здравоохранении. // Шамшурина Н.Г //Журнал «Здравоохранение» 200б.-№2,- С. 161171.

51. Шихвердиев, Н.Н. Хирургическая коррекция приобретенного трикуспидального порока/ Н.Н. Шихвердиев, Г.Г. Хубулава, С.П. Марченко //Бюл. НЦССХ им .А.Н.Бакулева РАМН.-2007.- Т.8. №6.-С.47.

52. Ambler, G. Generic, simple risk stratification model for heart valve surgery/ G.Ambler, R.Z. Omar, P.Royston et al.// Circulation 2005.-Vol.l 12,№2.-P.224-231.

53. Azoulay, A. The use of the transition cost accounting system in health services research (Review)/ A.Azoulayl, N.M.Doris 1 et al. // Cost Effectiveness and Resource Allocation -2007.- P.5-11.

54. Bakaeen, F.G. Aortic Valve Replacement: Mortality Predictions of Surgeons Versus Risk Model/ F.G. Bakaeen, D.Chu, K.I.de la Cruz et al.// J. Surg. Res. -2010.- Vol.163.-P.l-6. (Issue 1)

55. Bergemann, R. Economic outcomes after heart valve replacement surgery in Germany/ R. Bergemann, E.Miiller // European Heart Journal Supplements. 2001. 3 (Supplement Q), Q70-Q72.

56. Bernai, J.M. Combined Mitral and Tricuspid Valve Repair in Rheumatic Valve Disease / J.M.Bernal; A.Pontón, B.Diaz et al.//Circulation- 2010.-Vol. 121 .-P. 1934-1940.

57. Boone, R. Transcatheter Aortic Valve Implantation: Impact on Clinical and Valve-Related Outcomes / R. Boone, L.A. Altwegg, M.Jean-Bernard et al. // Circulation- 2009:- Vol., P.3009-3016.

58. Bridgewater, B. National Clinical Audit: Lessons from cardiac surgery/ B.Bridgewater// Ann. R. Coll. Surg. Engl.- 2009.-Vol.91.-P.296-297(Suppl)

59. Bruce, J.L.Outcomes of Patients Undergoing Concomitant Aortic and Mitral Valve Surgery in Northern New England/ J. L. Bruce, R.B.Yvon, Anthony W. DiSc. et al.// Circulation- 2009.-Vol.l20.-S.155-162.

60. Butany, J. Biological replacement heart valves: identification and evaluation/ J.Butany, C.Fayet, M.S.Ahluwalia et al.// Cardiovasc. Pathol.-2003.Vol.l2.-P.l 19-139.

61. Butchart, E. Heart Valve Disease: A Guide to Patient Management After Surgery/ E.Butchart, C. Gohlke-Barwolf, M.J.Antunes et al.- Abingdon, Oxon, UK: Informa Healthcare.- 2006.

62. Carabello, B.A. Ventricular function in aortic stenosis: how low can you go?// J. Am. Coll. Cardiol.- 2002, Vol.39.- P.1364-1365

63. Chang, B.Ch. Long-term clinical results of mitral valvuloplasty using flexible and rigid rings: A prospective and randomized study/ B.

64. Fine, L. How to evaluate and improve the quality and credibility of an outcomes database: validation and, feedback study on the X2JK Cardiac Surgery Experience/ E.Fine, BïKeogh; S:Gretin, M;©rlando, MtGould // BMJ.- 2003, Vol.326, P.25-28.

65. Freeman, R.V. Spectrum of Calcific Aortic Valve Disease //R;V.Freeman; C. M.Otto//Circulation. 2005. - Vol.111, - P.3316-3326.

66. Grinberg, M: Validation of a new surgical risk score for heart valve surgery: VMCP/ M. Grinberg, V.M.Jonke ,R.O.Sampaio , G.S.Spina , F.Tarasoutchi /Arq. Bras. Cardiol.- 2009.- Vol.92, №4.-P.320-325>.

67. Gualano, S.K. Abstract 4787: Half of Patients with'Severe Symptomatic Aortic Stenosis Do Not Undergo Aortic Valve Replacement/ Gualano S.K.; Siao D.; Girard S.E. // Circulation- 2008-Vol.118.-S.944.

68. Jones, J.M. Repeat heart valve surgery: Risk factors for operative mortality/ J.M.Jones, H.O'Kane, D.J.Gladstone et al.// J Thorac Cardiovasc Surg.-2001 .-Vol. 122.-P.913-918.

69. Kang, D-H. Comparison of Early Surgery Versus Conventional Treatment in Asymptomatic Severe Mitral Regurgitation/ D-H.Kang, K.J.Hoon, R.Ji Hye et al. //Circulation. 2009. - Vol.119,- P.797-804.

70. Kahan, J.P. Variations by specialty in physician ratings of the appropriateness and necessity of indications for procedures/ J.P.Kahan, R.E.Park, L.L.Leape et al.// Med. Care -1996.-Vol.34.-P.512-23.

71. Keogh, B. The Society of Cardiothoracic Surgeons of Great Britain and Ireland. National Adult Cardiac Surgical Database Report. 2000-2001/ Keogh B, Kinsman R. -Dendrite Clinical Systems Ltd, 2002.

72. Kuduvalli, M.A. multi-centre additive and logistic risk model for inhospital mortality following aortic valve replacement/M.Kuduvalli,

73. A.D.Grayson et al.// European Journal of Cardio-thoracic Surgery.- 2007.-Vol.31 .-P. 607—613.

74. LaPar, J.D. Outcomes of reoperative aortic valve replacement afterprevious sternotomy/ D. J. LaPar, Z.Yang, G.J. Stukenborg et al./ J. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 2010.- Vol.l39,№2:-P.263-72.

75. Leape, L.L. Group judgments of appropriateness: the effect of panel composition/ L.L.Leape, R.E.Park, J.P. et al.// Quai. Assur. Health Care-1992.-Vol.4.-P. 151-9.

76. Leister, J.E. Comparison of cost accounting methods in different DRG systems and their effect on health care quality/ J'.E.Leister, J.Stausberg// Health Policy -2005.- Vol.74.-P.46-55.

77. Lindblom, D. Long-term relative survival rates after heart valve replacement./ D. Lindblom, U.Lindblom, J. Qvist, H.Lundstrom// J. Am. Coll. Cardiol.- 1990.-Vol.15.-P. 566-573.

78. Maganti, K. Valvular Heart Disease: Diagnosis and Management /V.H.Rigolin, M.E.Sarano et al.// Mayo Clinic Proceedings-2010-Vol.85,№5.-P.483-500.

79. Manesh, R.P. ACCF Proposed'Method for Evaluating the Appropriateness of Cardiovascular Imaging/ R.P. Manesh, J.A. Spertus, G. B.Ralph et al.//J.Am. Coll! Card.- 2005.-Vol*. 46, №8.-P: 1606-1613.

80. Mirabel; M. What are the characteristics of patients with severe, symptomatic, mitral regurgitation who are-denied surgery/ M.Mirabei; B. lung, G.Baron et all. //Eur. Heart J.- 2007.- Vol. 28(11), P.1358-1365.

81. Mykén, P.S. Heart Valve Replacement Surgery: 20 Years' Experience • Using a Bioprosthetic Valve/ P.S.Mykén.- Medscape Cardiology.2006; 10(1) (интервью).

82. Murakami, M. Mitral Valve Repair for 52 Patients with, Severe Left Venticular Disfunction/ M.Murakami, H.Yamaguchi,Y.Suda et al./ Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg.-2009.-Vol.l5.-№3.-P.160-164.

83. Namboodiri, N. NaturaL History of Aortic Valve Disease Following Intervention for Rheumatic Mitral Valve Disease/ Namboodiri N, Remash K, Tharakani J A. et al.// The Journal of Heart Valve Disease -2009.-Vol.l8.-P.61-67.

84. Nashef, S. A. Validation of European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE) in North American cardiac surgery / S. A. Nashef, F. Roques, В. G. Hammill et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. -2002. Vol. 22, № 1. - P. 101-105.

85. Nashef, S. A. European system for cardiac operative risk evaluation (EuroSCORE) / S. A. Nashef, F. Roques, P. Michel et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1999. - Vol. 16. - P. 9-13.

86. Nashef, S.A. Death and quality in cardiac surgery/ S.A.Nashef// Clin.Risk- 2010.-Vol. 16.-P. 130-134.

87. Nawwar, Al-Attar. Transcatheter Aortic Valve Implantation: Selection Strategy Is Crucial for Outcome./ Nawwar Al-Attar, H. Dominique et al.//The Annals of Thoracic Surgery- 2009.-Vol.87.- P. 1757-1763 (Issue 6).

88. Pibarot, P. Selection of the Optimal Prosthesis and Long-Term Management P.Pibarot, J.G.Dumesnil // Circulation.- 2009. Vol. 119,-P. 1034-1048.

89. Pick, A. Guide To Heart Valve Surgery/ A.Pick.-New York.-2008.

90. Rahimtoola, Sh.H. The Year in Valvular Heart Disease//J. Am. Coll. Cardiol:-2009.-Vol.53, Issue 20.-P. 1894-1908.

91. Rahimtoola, Sh.H. The Year in Valvular Heart Disease//J. Am. Coll. Cardiol.-2010.-Vol.-55 .-P. 1729-1742.

92. Rekika, S. Short- and long-term outcomes of surgery for active-infective .endocarditis:, a Tunisian; experience/ S.Rëkika,I.Trabelsia,I:Maaloulb et al.//Interact. CardioVasc. Thorac. Surg 2009.-Vol.9.rP.241-245.

93. Revilla, A. Clinical and prognostic profile of patients with infective endocarditis who need urgent surgery/ A. Revilla, J. Lopez, I. Vilacosta,et al.// Eur. Heart J.- 2007.- Vol.28.-P.65-71.

94. R'oaldsen, M':H. .Demographic alteration in mitral valve surgery/ M:H. Roaldsen.- Tromso 15 September 2006. (Доклад).

95. Robert, J. Outcomes of Tricuspid'Valve Repair and= Replacement: A Propensity Analysis. / J: Robert; R.Moraca, M.Moon et al.//The Annals, of Thoracic Surgery- 2009.-Vol.87.- P.83-89 (Issue Г).

96. Roques, F. Risk factors and outcome in European cardiac surgery: analysis of the EuroSCORE multinational database of 19 030 patients / F. Roques, S. A. M. Nashef, P. Michel et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. -1999.-Vol.15.-P. 816-823.

97. Ryan, W.H. Mitral valve surgery: comparison of outcomes in matched sternotomy and port access groups/ W.H.Ryan , W.T. Brinkman , T.M. Dewey et al.// J. Heart Valve Dis.- 2010.- Vol.l9,№l.-P.51-58 (дискуссия59).

98. Savage, E.B. Use of mitral valve repair: analysis of contemporary United States experience reported to the Society of Thoracic Surgeons National Cardiac Database/ Savage E.B., Ferguson T.B. Jr, DiSesa V.J.//Ann.Thorac. Surg.- 2003.-Vol.75.-P.820-825.

99. Seeburger, J. Chordae Replacement Versus Resection for Repair of1.olated Posterior Mitral Leaflet Prolapse: A Egalité /J.Seeburger, V.Falk,M.A.Borger et al.//Ann. Thorac/Surg.- 2009.-Vol.87.-P. 1715-20.

100. Supino, P.G. The epidemiology of valvular heart disease: an emerging public health problem/ P.G.Supino, J.S.Borer, A.Yin // Adv. Cardiol.-2002.- Vol. 39, P.l-6.

101. Taggu, W. Epidemiologicel gender variance in heart valve disease: is there a gender bias?/ Taggu W., Topham A., Harl L., Patel N.R. // Eur.J.Echocardiography. Abstracts Supplement.-2005.- Abstracts,№534, S.73-74.

102. Tahaniyat, L. Analysis of the Impact of Early Surgery on In-Hospital Mortality of Native Valve Endocarditis./ L. Tahaniyat , H.Christopher, Cabell et al.//Circulation- 2010.- Vol.l09.-P.864-88.

103. Takeda, K. Impact of untreated mild-to-moderate mitral regurgitation at the time of isolated aortic valve replacement on late adverse outcomes/ K.Takeda, G.Matsumiya, T.Sakaguchia // Eur. J. Cardiothorac. Surg.-2010.-Vol.-3 7.-P. 1033-103 8.

104. Takkenberg, J.J., M. Rajamannan N.M., Rosenhek R. et all. The Need For A Global Perspective On Heart Valve Disease Epidemiology: The SHVD Working Group on Epidemiology of Heart Valve Disease Founding Statement.- 2008.

105. Taylor, N.E. Relationship Between Race and Mortality and Morbidity After Valve Replacement Surgery/ N.E.Taylor, S.O'Brien, F.H.Edwards //Circulation- 2005.- Vol.111.-P.1305-1312.

106. Toumpoulis, I.K. Independent Predictors for Early and Long-Term Mortality after Heart Valve Surgery./ I.K.Toumpoulis, T.P. Chamogeorgakis, D.C.Angouras et al. // The Journal of Heart Valve Disease- 2008.- Vol.l7.-P.548-556.

107. Vigano, G. Clinical mid-term results after tricuspid valve replacement/ G.Vigano, A. Guidotti, M. Taramasso et al.// Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery- 2010-Vol.10.-P.709.

108. Walton, P.K.H. Progress Report on the EACTS Adult Cardiac Surgery Database. 12th September 2006 (JipKJian).

109. Wang,Ch. Validation of the European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE) in Chinese Heart Valve Surgery Patients/ Ch.Wang, F.Yao, L.Han et al. // The Journal of Heart Valve Disease -2010-Vol. 19.-P.21 -27.

110. Wang, D. Mitral Valve Replacement Through a Minimal Right Vertical Infra-axillary Thoracotomy Versus Standard Median Sternotomy/ D.Wang, Q.Wang, X.Yang, et al.// Ann. Thorac. Surg.- 2009.-Vol.87.-P.704-708.

111. Welke, K.F. Comparison of Cardiac Surgery Volumes and Mortality Rates Between The Society of Thoracic Surgeons and Medicare

112. Databases From 1993 Through 2001/ K.F.Welke, E.D.Peterson,M.S.Vaughan-Sarrazi // Ann. Thorac. Surg. 2007.- Vol. 84, P.1538-1546

113. Показатели смертности от заболеваний. Данные Федеральной службы государственной статистики РФ (www.gks.ru.).

114. On the status of surgical service 2009y. The site of Ministry of Health Australia (http//www.health.gov.au.).

115. В ACTS Cardiac Surgical Database Report FINAL REPORT 2005. Compiled by В ACTS DATABASE COMMITTEE Version 26.11.2007 (http://www.bacts.org/).

116. Mohr, F.W. Patient status and current surgical practice, (доклад) Barcelona 22.05. 2007 (www.europcronline.com/fo/lecture.).

117. Report: Heart surgery in the United Kingdom (www.heartsurgery.cqc.org.uk/Survival (2009).)

118. The world health report 2004 changing history (www.who.int/whr/2004/en).