Оптимизация комплексного лечения круглогодичного аллергического ринита, осложненного очагами хронической инфекции рото- и носоглотки тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.36, кандидат медицинских наук Булкина, Ольга Зауровна

• Булкина, Ольга Зауровна
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Булкина, Ольга Зауровна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Патогенез аллергического ринита

1.2. Клиника и диагностика аллергического ринита

1.3. Комплексное лечение аллергического ринита

1.4. Применение топических иммунотропных препаратов в комплексном лечении аллергического ринита

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика больных

2.2. Программа и этапы обследования

2.3. Методы лечения больных

2.4. Статистические методы исследования

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Клинико-иммунологическая характеристика больных КАР до лечения

3.2. Данные клинического и функционального обследования больных КАР до лечения

3.2.1. Данные бактериологического обследования

3.2.2. Результаты лабораторных методов аллергодиагностики

3.2.3. Результаты оптической эндоскопии

3.2.4. Исследование эозинофилов в периферической крови и назальном секрете

3.2.5. Исследование функции носового дыхания

3.3. Клинико-иммунологическая характеристика больных КАР, осложненным очагами хронической инфекции рото- и носоглотки, получавших дезлоратадин

3.3.1. Выраженность симптомов аллергического ринита

3.3.2. Данные клинического наблюдения за эффективностью лечения у больных, получавших дезлоратадин

-33.3.3. Иммунологические показатели периферической крови и слюны у больных, получавших дезлоратадин

3.4. Клинико-иммунологическая характеристика больных КАР, осложненным очагами хронической инфекции рото- и носоглотки, получавших сочетанное лечение дезлоратадином и имудоном

3.4.1. Выраженность симптомов аллергического ринита

3.4.2. Данные клинического наблюдения за эффективностью лечения больных, получавших дезлоратадин и имудон

3.4.3. Иммунологические показатели периферической крови и слюны у больных, получавших дезлоратадин и имудон

3.5. Клинико-иммунологическая характеристика больных КАР, осложненным очагами хронической инфекции рото- и носоглотки, получавших сочетанное лечение дезлоратадином, имудоном и беклометазона пропионатом

3.5.1. Выраженность симптомов аллергического ринита

3.5.2. Данные клинического наблюдения за эффективностью лечения больных, получавших дезлоратадин, имудон и беклометазона пропионат

3.5.3. Иммунологические показатели периферической крови и слюны у больных, получавших дезлоратадин, имудон и беклометазона пропионат

3.6. Сравнительная оценка эффективности лечения больных, получавших в комплексном лечении дезлоратадин, или дезлоратадин и имудон, или дезлоратадин, имудон и беклометазона пропионат

ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 1311 ВЫВОДЫ 1444 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1446 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АР - аллергический ринит

АСИТ - аллергенспецифическая иммунотерапия

ИЛ - интерлейкин

ИРИ - иммунорегуляторный индекс

ИФА - иммуноферментный анализ

ИФН - интерферон

ЛТ - лейкотриен

КАР - круглогодичный аллергический ринит

КСП - кожные скарикационные пробы

ПАРМ - передняя активная риноманометрия

ИГ - простагландин

СОП - суммарный объемный поток

СС - суммарное сопротивление

ФИО - фактор некроза опухоли

ФАТ - фактор активации тромбоцитов

А, М, С, Е - иммуноглобулины А, М, О, Е в-^А - секреторный иммуноглобулин А

РИКТ - радиоиммуносорбентный тест

ИАвТ - радиоаллергосорбентный тест

ТЪ-1, ТЬ-2 - Т-хелперы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация комплексного лечения круглогодичного аллергического ринита, осложненного очагами хронической инфекции рото- и носоглотки»

Актуальность темы.

Частота аллергического ринита (АР) неуклонно растет, по данным литературы (А.Д.Адо, 1983; С.З.Пискунов, Г.З.Пискунов, 1991; Н.И.Ильина, 1999; B.Sibbald, 1993; H.Sampson, 1999 и др.) АР встречается у 12-40% населения в разных странах. За последние 20 лет заболеваемость среди взрослого населения возросла в три раза (M.N. Upton et all, 2000). АР, по мнению ряда авторов (А.Д.Адо, 1978; Y.Maccay, 1991; N.Mygind et all, 1997; H.A.Sampson, 1999) является заболеванием цивилизованного общества, выявлена предрасположенность у людей с высоким материальным уровнем жизни, заболевание широко распространено среди городского населения. АР диагностирован у 20-30% населения Великобритании, 40% населения Австралии (B.Lundback, 1998). «Эпидемический» рост аллергических заболеваний очевиден (Н.И.Ильина, 2004; Pauwels К., 1978; Mygind N., Lidyold Т., 1997). Ряд исследователей полагают, что повышение заболеваемости может быть связано с воздействием аллергенов, содержащихся в различных пищевых добавках. Уменьшение в пищевом рационе антиоксидантов способствует снижению продукции гамма-ИФН, а преобладание в пище омега-6 над омега-3 жирными кислотами способствует усилению продукции ПГ Е-2, что приводит к сдвигу иммунного ответа в сторону Th-2 типа (Т. Hirsch, G.Kempe, 1999). Экологические факторы и загрязнение окружающей среды, создавая триггерный эффект, могут усиливать IgE-опосредованную сенсибилизацию (S.Takafiiji et all, 2000). Strachan (1989) считает, что инфекции в раннем детстве оказывают защитный эффект против развития аллергии в более старшем возрасте («гигиеническая гипотеза»). N. Migind (1997) предложил гипотезу дисбаланса Th-l/Th-2, объясняющую быстрый рост аллергических заболеваний в городах с высоким уровнем жизни и низким уровнем загрязнения и инфекций. С другой стороны, нарастание синтеза и уровня прогестерона в популяции способствует преобладанию Th-2 типа иммунного ответа, что теоретически I может способствовать развитию аллергии (М.Р. Piccini et all, 1995).

АР относится к заболеваниям, которые, хотя и не приводят к стойкой утрате трудоспособности, но развивается в молодом возрасте и отрицательно влияет на качество жизни (H.A. Арефьева, 1996; И.П. Балмасова, А.В.Жестков, 2000; E.F Juniper, 1998; B.Cuffel et all,1999). У 35-40% больных АР сочетается с бронхиальной астмой (Н.И. Ильина, 2001; А.В.Емельянов, 2001; R.M.Sly, 1999; J.Corren, 1999). Сочетание этих заболеваний может варьировать: при атопической бронхиальной астме АР диагностируется у 95,5% больных, при АР астма встречается в 35-40% случаев (Б.М.Блохин, 1997; А.В.Жестков, 1999; Н.И.Ильина, 2001; J.Bousquet et all, 1999). АР предшествует бронхиальной астме в 45,3-83,3%, дебютом является бронхиальная астма — в 1,1-20%, а в 5,3-6,6% случаев оба заболевания развиваются одновременно (С.И. Овчаренко и др., 1997; М.М.Омеров, 1999; Н.И. Ильина, 2001; А.В.Емельянов, 2001; N.Mygind, 1993; J.Bousquet et all, 1999).

У больных персистирующим АР (круглогодичный АР, КАР) часто выявляется полисенсибилизация к нескольким группам аллергенов — бытовым, пыльцевым, эпидермальным, грибковым, бактериальным. Такой аллергический фон определяет более тяжелое и длительное течение болезни, торпидность к лечению, выраженность аллергического воспаления. Известно, что провоцирующим обострение фактором может быть инфекция. Кокковая флора, оказывая цитопатическое действие на слизистые оболочки дыхательных путей, способствует поддержанию местного воспалительного процесса (М.Я.Студеникин, И.И.Балаболкин, 1998). Стафилококковый протеин A (SP А) и стафилококковый энтеротоксин (TSST-1) в качестве суперантигенов могут стимулировать синтез IgE (M.F. Hofer, R.J. Harbeck, P.M. Schlievert, D.Y. Leung, 1999; G.J. Silverman, C.S. Goodyear, 2002). Традиционно лечение аллергических заболеваний связано с базисной терапией (антигистаминные препараты, кромоны, назальные кортикостероиды), направленной на подавление аллергического процесса в шоковом органе, но такая терапия не оказывает влияния на течение сопутствующих инфекций, часто осложняющих течение АР. Перспективны методы иммунотерапии, влияющие на Th-l/Th-2 дисбаланс. Патогенетическим методом является аллерген специфическая иммунотерапия (АСИТ), эффективность которой может достигать 80-90% и более (И.С. Гущин, 2002). АСИТ необходимо проводить в течение нескольких лет, соблюдая строгий протокол лечения. Проведение АСИТ часто невозможно у пациентов, имеющих очаги инфекции, живущих в отдаленных районах или имеющих другие противопоказания. Такие больные нуждаются в разработке методов иммунофармакотерапии. Например, бактериальные лизаты, модулируя иммунный ответ, повышая активность Th-1 лимфоцитов и снижая активность Th-2 лимфоцитов, могут способствовать снижению продукции общего и аллергенспецифических IgE и выраженности клинических проявлений атопии (И.И. Балаболкин, В.А. Булгакова и др., 2001).

Несмотря на многообразие методов лечения, не всегда удается достигнуть стойкого клинического эффекта, что усугубляется сложностью патогенеза АР (И.С. Гущин, 1997; Р.Г. Василов, 1997; И.П. Балмасова,

A.В.Жестков, 2000; П.Брандтзэг, 1996 и др.). Необходимость комплексной терапии АР подтверждена многочисленными клиническими, функциональными и морфологическими исследованиями (Л.Б. Дайняк, 1979;

B.П. Быкова, 1993; Г.З. Пискунов, A.C. Лопатин, 1999; Т.И. Гаращенко, 1999; М.Е. Виницкий, 2001 и др.). Разработка адекватного и комплексного лечения АР, которое, наряду с эффективностью, было бы максимально безопасным, является актуальной проблемой.

По данным Кейт П. и Лусиук Д. (2006), применение дезлоратадина или сочетания дезлоратадина и назального кортикостероида эффективно при лечении сезонного аллергического ринита. Течение аллергического заболевания сопровождается развитием аллергического воспаления, а при сочетании с инфекциями присоединяется инфекционное воспаление, которое усугубляет тяжесть и затрудняет лечение. В последние годы в комплексе изучаются антигистаминный и противоспалительный эффекты дезлоратадина, цетиризина, левоцетиризина (R.Arnold et al., 2004; M.L. Kowalski et al., 2005; Y.H. Wang et al., 2005).

Актуальной проблемой является разработка методов лечения КАР средне-тяжелого и тяжелого течения, осложненного очагами хронической инфекции рото- и носоглотки, когда проведение АСИТ невозможно, а фармакотерапия разработана недостаточно. Часть обследованных нами больных проживает в Самарской области, что затрудняет проведение АСИТ. Не изучены особенности мукозального иммунитета, цитокиновый профиль, выраженность воспаления и заложенности носа в сравнении с КАР, не осложненным очагами хронической инфекции рото- и носоглотки.

В комплексное лечение больных КАР средне-тяжелого и тяжелого течения, осложненного очагами хронической инфекции рото- и носоглотки, нами были включены дезлоратадин, беклометазона пропионат и имудон. В 2003г., начало нашего исследования совпало с клиническими испытаниями в нашей стране, и мы впервые изучили возможность применения дезлоратадина при КАР средней и тяжелой степени тяжести с очагами хронической инфекции рото- и носоглотки. Было отдано предпочтение дезлоратадину, который действует на обе фазы аллергического ответа, подавляет заложенность носа, обладает противовоспалительным эффектом, а в случае сочетания АР с гиперреактивностью бронхов уменьшает ее (M.L. Kowalski, A. Lewandowska, J. Wozniak et al., 2005; Y.H. Wang, Y. Tache, A.G. Harris, 2005;). При КАР с очагами хронической инфекции рото- и носоглотки противовоспалительный эффект препарата не изучен.

Применение топических стероидов для лечения АР средней тяжести и тяжелого течения известно, но применение препаратов в комплексе с дезлоратадином при сочетании АР и инфекций не изучено. Мы выбрали беклометазона пропионат, учитывая выраженный противовоспалительный эффект, что важно при сочетании аллергического и инфекционного воспаления, а также учитывая экономические возможности больных. В доступной литературе мы не нашли данных о сочетанном назначении дезлоратадина и назального кортикостероида в комплексном лечении КАР, осложненного очагами хронической инфекции рото- и носоглотки и дисбиозом слизистых.

Последние годы изучается возможность влияния бактериальных лизатов на Thl/Th2 тип иммунного ответа при аллергических заболеваниях. Изучение возможности назначения имудона в комплексной терапии КАР и его влияния на цитокиновый профиль, Thl/Th2 тип иммунного ответа актуально и при КАР с очагами хронической инфекции рото- и носоглотки не изучено. Имудон был включен в комплексное лечение, как топический иммуномодулятор, механизм действия которого направлен на профилактику повторных эпизодов инфекций ротоглотки и уменьшение инфекционного воспаления. В состав имудона входят лиофилизированные микробные лизаты, в том числе стрептококки группы A (S 107, S170), группы В (S 218), группы В (S 19, S 226), Staphylococcus aureus, Candida albicans, что показано нашим пациентам для формирования специфического иммунитета против этих возбудителей, активации врожденного иммунитета через TLR рецепторы, а наличие в препарате лизатов Lactobacillus acidophilus, L.helveticus, L.lactis, L.fermentatum способствует нормализации дисбиоза слизистых.

Цель исследования - оценка клинической эффективности комплексной терапии с включением топического иммуномодулятора у больных КАР средней и тяжелой степени тяжести, осложненного очагами хронической инфекции рото- и носоглотки.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить частоту встречаемости КАР средней и тяжелой степени тяжести, осложненного очагами хронической инфекции рото- и носоглотки по обращаемости в СОКБ им. М.И. Калинина.

2. Изучить особенности спектра причинно-значимых аллергенов и клиническую характеристику больных КАР средней и тяжелой степени тяжести, осложненного очагами хронической инфекции рото- и носоглотки.

- 103. Исследовать показатели мукозального иммунитета и дисбиотические особенности слизистой рото- и носоглотки у больных КАР средней и тяжелой степени тяжести, осложненного очагами хронической инфекции рото- и носоглотки до и после различных методов терапии: стандартной и комплексной с включением топического иммуномодулятора имудона.

4. Изучить особенности иммунологических показателей (субпопуляции лимфоцитов СБЗЧ СВЗ+/СВ4+, СОЗ+/СБ8+-, СОЗ+/СБ19+-клетки, сывороточные 1^0 и показатели фагоцитоза, уровни в слюне б-^А, ФНО-альфа, ИЛ-4, гамма-ИФН, соотношение гамма-ИФН/ИЛ-4;) у больных КАР средней и тяжелой степени тяжести, осложненного очагами хронической инфекции рото- и носоглотки при различных вариантах течения заболевания и методах проводимой терапии.

5. Изучить особенности микробного пейзажа у больных КАР средней и тяжелой степени тяжести, осложненного очагами хронической инфекции рото- и носоглотки при различных вариантах течения заболевания и методах проводимой терапии.

6. В сравнительном исследовании оценить эффективность применения различных схем терапии в комплексном лечении больных КАР различной степени тяжести, осложненного очагами хронической инфекции рото- и носоглотки.

7. Разработать предложения по оптимизации комплексного лечения больных КАР средней и тяжелой степени тяжести с очагами хронической инфекции рото-и носоглотки.

Научная новизна

Впервые, на основании анализа, углубленного комплексного клинико-лабораторного, аллергологического, иммунологических и функциональных методов исследования, установлено, что у 22% больных КАР средней и тяжелой степени тяжести заболевание протекает с осложнениями, характеризующимися очагами хронической инфекции рото- и носоглотки.

Отмечается достоверное нарушение микробиоценоза слизистой в сравнении с больными, не имеющими очагов хронической инфекции.

Микробный пейзаж больных КАР средней и тяжелой степени тяжести, осложненного очагами хронической инфекции рото- и носоглотки, характеризуется преобладанием персистенции Staphylococcus aureus — у 71,2%, Candida albicans - у 68,2%, Streptococcus haemolyticus - у 50% пациентов. У 67,4% больных преобладают микробные ассоциации из 2-х и 3-х возбудителей.

Выявлено, что у больных КАР средней и тяжелой степени тяжести, осложненным очагами хронической инфекции рото- и носоглотки, отмечается нарушение мукозального иммунитета, характеризующееся достоверным снижением содержания гамма-ИФН, s-IgA, повышением ИЛ-4 и ФНО-альфа в слюне в сравнении с больными КАР без очагов хронической инфекции.

Показано, что в спектре причинно-значимых аллергенов у больных КАР средней и тяжелой степени тяжести не зависимо от наличия или отсутствия очагов хронической инфекции рото- и носоглотки, преобладают аллергены домашней пыли (79%) и постельного клеща (95%).

Определены показатели для включения в комплексную терапию КАР средней и тяжелой степени тяжести, осложненного очагами хронической инфекции рото- и носоглотки, топического иммуномодулятора имудона, и показано его нормализующее влияние на клинические показатели, показатели мукозального иммунитета (повышение в слюне уровней s-IgA и IgA, гамма-ИФН, соотношения гамма-ИФН/ИЛ-4, уменьшение уровня ФНО-альфа в слюне), микробный пейзаж (в 4 раза снижается высеваемость Staphylococcus aureus и Candida albicans).

Впервые показана возможность профилактики прогрессирования полипообразного отека слизистой среднего носового хода при сочетанном применении дезлоратадина, бекламетазона пропионата и имудона у больных КАР средней и тяжелой степени тяжести, что имеет социальное значение, учитывая молодой возраст больных и профилактику полипоза носа.

Практическая значимость

Результаты углубленного комплексного клинико-лабораторного, аллергологического, иммунологических и функциональных методов исследования имеют большое значение для практического здравоохранения. Впервые представлены данные о распространенности тяжелых форм КАР, осложненных очагами хронической инфекции рото- и носоглотки, требующих различных патогенетически обоснованных методов терапии.

Установлено, что больным КАР средней и тяжелой степени тяжести, не осложненным очагами хронической инфекции рото- и носоглотки, показана комплексная терапия согласно рекомендациям ARIA.

Показано, что клиническая эффективность при назначении только антигистаминных препаратов отмечена у больных КАР средней тяжести с очагами инфекции к 21-28-му дню терапии. У больных тяжелой формой заболевания применение только антигистаминных препаратов не эффективно, необходимо проведение комплексной терапии с включением топического стероида (беклометазона пропионата).

Больным КАР среднетяжелого и тяжелого течения, осложненным очагами хронической инфекции рото- и носоглотки, рекомендовано комплексное лечение, включающее санацию очагов хронической инфекции, топический иммуномодулятор имудон, дезлоратадин и топический стероид беклометазона пропионата.

Разработаны показания, схема и дозы к назначению топического иммуномодулятора имудона в комплексной терапии КАР среднетяжелого и тяжелого течения, осложненного очагами хронической инфекции рото- и носоглотки.

Представлены клинико-лабораторные признаки эффективности комплексной терапии КАР среднетяжелого и тяжелого течения, осложненного очагами хронической инфекции рото- и носоглотки, характеризующиеся снижением частоты обострений хронического фарингита в 2,7 раза, хронического тонзиллита в 1,7 раза, хронического синусита в 2 раза , уменьшением персистенции инфекции Staphylococcus aureus и Candida albicans в 4 раза.

Важным для практического здравоохранения являются данные о том, что только после проведения адекватной комплексной терапии, включающей санацию очагов хронической инфекции, топический иммуномодулятор имудон, дезлоратадин и топический стероид беклометазона пропионат, у больных КАР среднетяжелого и тяжелого течения, осложненного очагами хронической инфекции рото- и носоглотки, возможно успешное проведение АСИТ - единственно эффективного и патогенетически обоснованного метода лечения аллергических заболеваний.

Важное практическое значение имеют данные о возможности снизить риск прогрессирования полипообразного отека слизистой и возможного полипообразования с 22,7 % до 6,8% при своевременном включении в комплексное лечение топического стероида, а включение имудона уменьшает обсемененность слизистой активными формами грибов Candida albicans, снижая вероятность развития фарингомикоза при его назначении.

Диссертациия напечатана на 166 страницах машинописного текста, включает 36 таблиц, 16 рисунков, 195 литературных источников, в том числе 128 отечественных и 67 зарубежных. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, включая 1 статью в научном журнале и 5 тезисов в зарубежных изданиях. Материалы диссертации доложены на V-om Национальном конгрессе Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ), г. Москва, 2005г.; на XXII международном конгрессе Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (EAACI, 7-11 июня 2003г., Париж, Франция), XXIII международном конгрессе Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (EAACI, 12-14 июня 2005г., Амстердам, Голландия), XXV международном конгрессе Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (EAACI 10-14 июня 2006г., Вена, Австрия), XXVII международном конгрессе Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (EAACI 7-11 июня 2008г.,

Барселона, Испания), на 2-м конгрессе ассоциации детских аллергологов-иммунологов (АДАИР), г. Москва, 2008 г.

Апробация диссертации проведена на заседании секции № 3 Ученого совета ГНЦ «Институт иммунологии Федерального медико-биологического агентства» 08 декабря 2008г.

Заключение диссертации по теме «Аллергология и иммулология», Булкина, Ольга Зауровна

выводы

1. Установлено, что у 22% больных круглогодичный (персистирующий) аллергический ринит средней и тяжелой степени тяжести протекает с осложнениями, характеризующимися очагами хронической инфекции рото- и носоглотки. В спектре причинно-значимых аллергенов у этих больных преобладают бытовые аллергены.

2. Микробный пейзаж из очагов хронической инфекции у больных КАР характеризуется преобладанием Staphylococcus aureus - у 71,2%, Candida albicans - у 68,2%, Streptococcus haemolyticus - у 50% пациентов. У 67,4% больных преобладают микробные ассоциации из 2-х и 3-х возбудителей.

3. При КАР средней и тяжелой степени тяжести выявлены нарушения мукозального иммунитета, характеризующиеся снижением уровня s-IgA, гамма-ИФН, нарушением соотношения гамма-ИФН/ИЛ-4, повышением уровня ФНО-альфа в слюне, достоверно более выраженные у больных КАР с очагами хронической инфекции рото- и носоглотки.

4. Показано, что эффективность антигистаминных препаратов (дезлоратадин) при КАР с очагами хронической инфекции рото- и носоглотки ниже, чем у больных с КАР без очагов, и достигается к 21-28-му дню терапии только при рините срелней тяжести. У больных с тяжелым течением КАР эффекта от дезлоратадина не наблюдалось.

5. У больных КАР средней и тяжелой степени тяжести, осложненным очагами хронической инфекции рото- и носоглотки, наиболее высокий клинический эффект (у 100% больных) отмечается при комплексной терапии, включающей санацию очагов и беклометазона пропионат.

6. Тяжелое и средней тяжести течение КАР, осложненное очагами хронической инфекции с частыми обострениям, является показанием для включения в комплексную терапию местного иммуномодулятора имудона.

7. Показано положительное влияние местного иммуномодулятора имудона в комплексной терапии не только на клиническое течение КАР средней и тяжелой степени тяжести, осложненного очагами хронической инфекции рото- и носоглотки (в 2,7 раза снижается частота эпизодов хронического фарингита, в 1,7 раза - хронического тонзиллита, в 2 раза — хронического синусита), но и на иммунологические показатели: повышаются уровни s-IgA, IgA, гамма-ИФН, соотношение гамма-ИФН/ИЛ-4 и снижается ФНО-альфа в слюне. Имудон не оказывает влияния на аллергическое воспаление, уровень ИЛ-4 в слюне и IgE в крови.

8. У больных КАР с очагами хронической инфекции рото- и носоглотки в 59,9% случаев выявляется полипообразный отек слизистой среднего носового хода. Включение в комплексное лечение топического стероида снижает прогрессирование отека с 22,7 % до 6,8%, а включение имудона уменьшает обсемененность слизистой активными формами грибов Candida albicans, снижая вероятность развития фарингомикоза при курсовом применении топического стероида.

- 146

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты углубленного комплексного клинико-лабораторного, аллергологического, иммунологических и функциональных методов исследования имеют большое значение для практического здравоохранения.

Впервые представлены данные о распространенности тяжелых форм КАР, осложненных очагами хронической инфекции рото- и носоглотки, требующих различных патогенетически обоснованных методов терапии.

Установлено, что больным КАР средней и тяжелой степени тяжести, не осложненным очагами хронической инфекции, показана комплексная терапия согласно рекомендациям ARIA.

Показано, что клиническая эффективность при применении только антигистаминных препаратов отмечена у больных со среднетяжелым течением заболевания к 21-28-му дню терапии. У больных тяжелой формой заболевания применение только антигистаминных препаратов не эффективно, необходимо проведение комплексной терапии с включением топического стероида беклометазона пропионата.

Больным КАР среднетяжелого и тяжелого течения, осложненным очагами хронической инфекции рото- и носоглотки, рекомендовано комплексное лечение, включающее санацию очагов хронической инфекции, топический иммуномодулятор имудон, дезлоратадин и топический стероид беклометазона пропионат.

Разработаны показания к назначению схемы и дозы топического иммуномодулятора имудона в комплексной терапии КАР среднетяжелого и тяжелого течения, осложненного очагами хронической инфекции рото- и носоглотки.

Представлены клинико-лабораторные признаки эффективности комплексной терапии КАР среднетяжелого и тяжелого течения, осложненного очагами хронической инфекции рото- и носоглотки, характеризующиеся снижением частоты обострений хронического фарингита в 2,7 раза, хронического тонзиллита в 1,7 раза, хронического синусита в 2 раза , уменьшением персистенции инфекции Staphylococcus aureus и Candida albicans в 4 раза.

Важным для практического здравоохранения являются данные о том, что только после проведения адекватной комплексной терапии, включающей санацию очагов хронической инфекции, топический иммуномодулятор имудон, дезлоратадин и топический стероид беклометазона пропионат, у больных КАР среднетяжелого и тяжелого течения, осложненного очагами хронической инфекции рото- и носоглотки, возможно успешное проведение АСИТ — единственно эффективного и патогенетически обоснованного метода лечения аллергических заболеваний.

Не менее важное значение имеют данные о возможности снизить риск прогрессирования полипообразного отека слизистой и возможного полипообразования с 22,7 % до 6,8% при своевременном включении в комплексное лечение топического стероида, а включение имудона уменьшает обсемененность слизистой активными формами грибов Candida albicans, снижая вероятность развития фарингомикоза при его назначении.

Протокол оптимизации лечения

Персистирующий аллергический ринит (КАР), осложненный очагами хронической инфекции рото- и носоглотки

Санация очагов инфекции, контроль

Средней тяжести

Элиминация аллергенов

Антигистаминные не менее 3-4-х недель Т

Имудон после санации очагов

Антигистаминные + Топические стероиды по клиническим показаниям (3-4 недели)

7\

Тяжелого течения

Топические стероиды

Антигистаминные не менее 4-х недель

Контроль, обследование

Продолжение лечения с учетом клинических показаний

Образовательные программы для больных

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Булкина, Ольга Зауровна, 2009 год

1. Абелевич М.М. Аллергический ринит и бронхиальная астма у детей. 4-й Конгресс РААКИ. Симпозиум «Взаимосвязь аллергического ринита и бронхиальной астмы», М., 2001, с 43-53.

2. Адо А.Д. Общая аллергология. М., 1978, с 244.

3. Адо А.Д., Богова A.B. Эпидемиология аллергических заболеваний. Научн. Обз.,М., 1975,с 1-111.

4. Адрианова Н.В. Ринит аллергический. В кн.: Аллергические заболевания. М., 1984, с 244-253.

5. Акулич И.И., Лопатин A.C. Оценка эффективности препарата ИРС-19 в профилактике осложнений при ринохирургических вмешательствах. Рос. Ринология, 2003, № 4, с 7-9.

6. Арефьева H.A. Иммунологические аспекты рецидивирующих ринитов. Рос. Ринология, 1996, № 2, № 3, с 10-11.

7. Арефьева H.A. Обоснование выбора перспективных методов иммунодиагностики и иммунотерапии больных риносинуитом. Рос. Ринология, 2002, № 2, с 122-123.

8. Балаболкин И.И., Булгакова В.А., Сенцова Т.Б., Катосова Л.К., Реутова B.C. Эффективность профилактики респираторных инфекций у детей с бронхиальной астмой. Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2001, № 6, с 56-59.

9. Балмасова И.П., Жестков A.B., Лебедин Ю.С. Иммунологические аспекты ринологии. Рос. Ринология, 2000, № 1, с 33-36.

10. Барабан Е.И. Сравнительное изучение некоторых показателей общего и местного лечения у больных пыльцевой аллергией. Автореф. дисс. канд. мед. наук, Тбилиси, 1985, с 1-25.

11. Беклемишев Н.Д. Т-хелпер-2 ключевая клетка противометазойного иммунитета и реакций аллергии немедленного типа. Иммунология, 1995,№ 5, с 4-7.- 15012. Беляков И.М. Иммунная система слизистых. Иммунология, 1997, № 4 с 7-12.

12. Блохина Н.И. Особенности цитологических показателей назального секрета у здоровых новорожденных детей. Тезисы докл., Владивосток, 1990, с 10-11.

13. Блохин Б.М. Аллергический ринит и бронхиальная астма. Аллерг. астма и клин, иммунология, М., 1997, с 30-33.

14. Ботвиньева В.В., Баранова Н.Ф.,Стерлигов Л.А. Т- и В-системы иммунитета при острых респираторных и аллергических заболеваниях органов дыхания у детей. Вестник АМН СССР, 1978, № 7, с 24-29.

15. Брандтзэг П. Иммунобиология и иммуноморфология слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Рос. Ринология, 1996, № 2, № 3, с 12.

16. Булгакова А.И., Медведев Ю.А., Чемикосова Т.О., Валеев И.В. Влияние пиобактериофага поливалентного и интерферона на лечение генерализованного пародонтита. Иммун., аллергол. интфектол, 2000, № 2,с 2-4.

17. Быкова В.П. Структурные основы мукозального иммунитета. Рос. Ринология, 1999, № 1, с 5-9.

18. Василов Р.Г. Моллекулярные основы ^Е-зависимых аллергических реакций. Сборник мат.1 нац. Конгр. РААКИ, М., 1997, с 70-73.

19. Виницкий М.Е. Некоторые аспекты системного подхода в терапии аллергических состояний ЛОР-органов с применением топических стероидов. Материалы XVI съезда оториноларингологов РФ «Оториноларингология на рубеже тысячелетий», Сочи, 2001, с 533-534.

20. Вирсбитски С.К.В., Баллке Е.Г., Мюллер К. и др. Секреторная эозинофилия у детей с рецидивирующими заболеваниями органов дыхания — патогенез, диагностика и лечение. Рос. вестник перинат. и педиатр., 1997,1, с 40-43.

21. Волошенко Л.Г., Бахарева И.В. Показатели иммунного статуса больных атопической бронхиальной астмой. Материалы V нац.конгр. РААКИ, М., 1997, с 680.

22. Воржева И.И., Черняк Б.А., Ильина JI.C. Клиническая эффективность беконазе в лечении аллергических ринопатий. Рос.ринология, 1996, № 2, №3, с 25-26.

23. Гаджимирзаев Г.А., Гамзатова A.A., Гаджимирзаева Р.Г. Влияние специфической иммунотерапии на функциональные показатели слизистой оболочки полости носа у больных с атопическим ринитом. Рос. Ринология, 1996, № 2, №3, с 45-46.

24. Гаппоева Э.Т., Болиева J1.3., Лолаева В.М. Иммунологические аспекты лечения аллергического ринита. Рос. Ринология, 2001, № 2, с 180.

25. Гаращенко Т.И. О диагностике и современной терапии аллергических ринитов у детей. Вестник оториноларингологии, 2005, № 5,с 2-4.

26. Геппе H.A., Селиверстова H.A., Утюшева М.Г., Гончарова М.Г. Эффективность терапии аллергического ринита у детей дезлоратадином и его комбинацией с мометазона фуроатом. Вопросы современной педиатрии, 2004, т. 3, с 92-94.

27. Гольдштейн М.М. Холинергический механизм дегрануляции тучных клеток сенсибилизированных животных. Тез. докл. Республиканской научно-практич. Конференции, Каунас, 1986, с 15-16.

28. Горо Моги. Иммунная защита полости носа. Рос. Ринология, 1996, №2,№3,с 18.- 15231. Горячкина JI.A., Черняк Б.А., Ненашева Н.М. и др. Клиническая эффективность фликсоназе в лечении аллергического ринита. Рос. Ринология, 1997, № 3, с 10-15.

29. Горячкина Л.А., Моисеев C.B. Роль дезлоратадина (Эриуса) в лечении аллергических заболеваний. Клин.фармакол. тер., 2001, № 10(5),с 75-83.

30. Гофман В.Р., Черныш A.B., Шевченко Ю.Л. Клиническая иммунология хронического тонзиллита, Санкт-Петербург, Наука, 1998, с 132.

31. Гущин И.С. Клеточная организация аллергического воспаления. Сборник мат.1 нац.конгр. РААКИ, Москва, 1997, с 19-25.

32. Гущин И.С. Индукция и регуляция синтеза IgE. Сборник трудов 2-го Конгресса РААКИ, Москва, 1998, с 81-103.

33. Гущин И.С. Достижения в лечении аллергических заболеванй дыхательных путей. Новости науки и техники. Выпуск "Астма, аллергия и клиническая иммунология", Москва, 1998, № 9, с 5-9.

34. Гущин И.С., Емельянов A.B., Козлов B.C., Пискунов Г.З., Рязанцев C.B. Клинические рекомендации по диагностике и лечению аллергического ринита. Пособ. для врачей, Санкт-Петербург, 2003, с 48.

35. Гущин И.С., Курбачева О.М. Аллергенспецифическая иммунотерапия атопических заболеваний. Пособ. для врачей, М., 2002, с 31.

36. Гущин И.С. Спонтанная («конститутивная») активность и обратный агонизм на Hj-рецепторах. Российский Аллергологический Журнал, 2006, № 2, с 3-12.

37. Дайняк Л.Б. Классификация воспалительных заболеваний полости носа. Журнал ушных, носовых и горловых болезней, 1987, № 3.

38. Державина Л.Л. Риноманометрия и акустическая ринометрия. Рос. Ринология, 1996, № 2, № 3, с 48-49.

39. Дроздова М.В., Тимофеева Г.И., Тырнова Е.В., Полевщиков A.B., Рязанцев C.B. Оценка эффективности местной иммунокоррекции препаратомимудон в клинике хронического тонзиллита у детей. Новости оториноларингологии и логопатологии. 2002, № 3, с 100-102.

40. Доценко Э.А., Новиков Д.К., Касперова Л.П. Содержание общего IgE в сыворотке не может служить диагностическим критерием атопической бронхиальной астмы. Матер. 1-го Нац. Съезда РААКИ, М., 1997, с 683.

41. Елизарова В.М., Добротько JI.H., Староха С.Ю. Имудон в медикаментозной терапии острого герпетического стоматита у детей. Воспалительные заболевания слизистой оболочки полости рта, пародонта и глотки. Научный обзор., 2002, с 39.

42. Емельянов A.B., Тренделева Т.Е., Краснощекова О.И. Исследование взаимосвязи нижних и верхних дыхательных путей у больных аллергическим ринитом и бронхиальной астмой. Аллергология, 2001, № 3,с 3-5.

43. Ермаков Т.Г., Сатыбалдиева Ж.А., Искендерова О.Ж. Модифицированные аллергены в диагностике и лечении аллергических заболеваний дыхательных путей. Рос. Ринология, 1996, № 2, № 3, с 118-119.

44. Ефимович О.И., Рабинович И.М., Рабинович О.Ф., Разживина Н.В. Применение имудона в комплексной терапии дисбактериозов полости рта. Воспалительные заболевания слизистой оболочки полости рта, пародонта и глотки. Научный обзор., 2002, с 43-46.

45. Ильина Н.И. Альдецин препарат базистной терапии бронхиальной астмы и аллергического ринита. Новости науки и техники. Выпуск "Аллергия, астма и клиническая иммунология", 1998, № 9, с 55-57.

46. Ильина Н.И. Эпидемиология аллергического ринита. Рос. Ринология, 1999, № 1, с 23-25.- 15451. Ильина Н.И. Аллергический ринит. Consiliun medicum, 2000, Т. 1, № 8, с 338-334.

47. Ильина Н.И. Эпидемиологические аспекты бронхиальной астмы и аллергического ринита. 4-й Конгресс РААКИ. Симпозиум "Взаимосвязь аллергическго ринита и бронхиальной астмы", Москва, 2001, с 3-9.

48. Калинин М.А. Содержание иммуноглобулина А в носовом секрете при воспалительной стенозе гортани у детей. Рос. Ринология, 1996, № 2, № 3, с 16.

49. Караулов A.B., Ликов В.Ф. Иммунотерапия респираторных заболеваний, М., 2004, с 19.

50. Китайгородская В.П., Гаращенко Т.И., Китайгородский А.П. Новые методы диагностики и лечения в оториноларингологии. VIII научн.-практич. Конф. оториноларингологов: Тез. докл., М., 1998, с 52-53.

51. Ковалева Н.М., Полевщиков A.B., Тимофеева Г.И. Москалева Л.Н. Оценка общего и местного иммунитета у детей с поражением лимфаденоидного глоточного кольца. Вестник оториноларингологии, 1999, №4, с 15-17.

52. Курбачева О.М., Ильина Н.И. Лечение аллергического ринита: когда, как и зачем? Росс. Аллергологический Журнал, 2006, № 2, с 71-80.

53. Лесков В.П., Чередеев В.Н., Голина Н.К., Новоженов В.Г. Клиническая иммунология для врачей, М., 1997, с 24-29, с 36-49.

54. Лопатин A.C. Принципы общей и местной стероидной терапии в лечении полипозного риносинуита. Рос. Ринология, 1996, № 31, № 32.

55. Лопатин A.C. Общая и местная кортикостероидная терапия в лечении хронического синуита. Рос. Ринология, 1997, № 1, с 9-15.- 15562. Лопатин A.C. Аллергический ринит. Русс, мед.журн., 1999, № 17, с 847-852.

56. Лопатин A.C., Сидоренко И.В., Захаржевская Т.В., Кралина И.П., Косякова Э.И. Эффективность назонекса в лечении аллергического ринита. Вестник оториноларингологии, 2000, № 4, с 60-63.

57. Лусс Л.В. Лечение аллергического ринита (лекарственная терапия). Materia Medica, 1999, № 3(23), с 56-69.

58. Лучихин Л.А., Мальченко О.В. Эффективность препарата имудон в лечении больных с острыми и хроническими воспалительными заболеваниями глотки. Вестник оториноларингологии, 2001, № 3, с 62-64.

59. Маркова Т.П., Гаращенко Т.И., Ильенко Л.И., Бабакина Л.А. Клинико-иммунологические показатели у больных полипозным риносинуитом. Рос. Ринология, 1996, № 2, № 3, с 17-18.

60. Маркова Т.П., Лусс Л.В., Хорошилова Н.В. Практическое пособие по клинической иммунологии и аллергологии, М., 2003, с 147.

61. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г. Клинико-иммунологическое обоснование применения имудона у длительно и часто болеющих детей. Детский доктор, 2001, № 3, с 23-26.

62. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г. Применение топических иммуномодуляторов в группе длительно болеющих детей. В кн.: Иммунокоррекция в педиатрии, М., 2001, с 91-99.

63. Мартынов А.И., Аршинова С.С., Симонова A.B. с соавт. Пособие для врачей клинической лабораторной диагностики, М., 2007, с 27.

64. Мокроносова М.А., Тарасова Г.Д. Антигистаминный препарат гисманал в педиатрической практике. Новости оториноларингологии и логопатологии, 1998, № 3(15), с 85-86.

65. Николаев М.П. Современные методы медикаментозного и хирургического лечения аллергического ринита и полипозного риносинуита. Методические рекомендации, М., 2000, с 12.

66. Нишева Е.С., Потихонова H.A., Попова Р.Д. Способ диагностики аллергии с помощью изучения морфологии эозинофилов. Клин, и лаб. Диагностика, 1995, № 2, с 29-32.

67. Овсянникова И.Г. Разработка ИФА-тест-системы для исследования общего и специфического IgE человека. Автореф. Канд. дисс., М., 1985.

68. Овчаренко С.И., Овчинников А.Ю., Чичкова Н.В., Гуменюк В.А. Топические глюкокортикоиды в лечении аллергического риносинуита. Вестник оториноларингологии, 2001, № 4, с 51-53.

69. Овчаренко С.И., Чичкова Н.В., Опаленова В.А. Влияние аллергических поражений полости носа на формирование клеточного ответа слизистой оболочки дыхательных путей у больных бронхиальной астмой. Рос. Медицинский журнал, 1997, № 3, с 30-32.

70. Ольшанский А .Я., Ольшанская Н.В., Башкатова Л.П., Стародумова И.А. Некоторые иммунологические показатели у больных аллергическим ринитом. Вестник оториноларингологии, 1983, № 5, с 86.

71. Омеров М.М., Пидаев A.B., Игнатенко И.П., Балатанцев А.Г. и др. Некоторые патогенетические и клинико-иммунологические взаимосвязи патологий верхних и нижних дыхательных путей. Рос.ринология, 1996, № 2, № 3, с 19.

72. Оториноларингология: национальное руководство. Под ред. Пальчуна В.Т., 2008, с 411.

73. Отчет о международном Консенсусе по диагностике и лечению ринита. Рос. Ринология, 1996, № 4.

74. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология, Москва, 1997, с 135-141, с 176-179,с 187-190, с 192-193.

75. П.Б. ван Каувенберг, И.Дж.М. Дуг. Гистамин и нейропептиды. Рос. Ринология, 1997, № 3, с 4-7.

76. Пинегин Б.В. Современные проблемы иммунодиагностики и иммунотерапии. Сборник мат. 1 нац. Конгр. РААКИ, Москва, 1997,с 145-152.

77. Пискунов Г.З. Проблемы и принципы лечения заболеваний носа и околоносовых пазух. Пульмонология, 1991, № 1, с 34-37.

78. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология, М., 2002,с 309.

79. Позняк A.JL, Глазников JI.A., Пониделко С.Н. и соавт. Этиопатогенетическая роль хламидийно-микоплазменно-бактероидных ассоциаций в патологии JIOP-органов у лиц молодого возраста. Новости оториноларингологии и логопатологии, 2001, № 4, с 48-55.

80. Польнер A.A., Минин Д.С., Польнер С.А. Роль молекул адгезии а в аллергическом воспалении при бронхиальной астме, аллергическом рините и др. заболеванях. Иммунология, 1998, № 2, с 13-17.

81. Поляк А.И., Тер-Ананьянц Е.А., Плескачев С.А. и др. Роль s-IgA в гиперчувствительных реакциях респираторного тракта. Материалы 1-го Нац.съезда РААКИ, М., 1997, с 696.

82. Помухина А.Н. и соавт. Хронические аденоидиты как причина воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух. Рос. Ринология, 1994, № 2, с 66-67.

83. Порошина Ю.А., Передкова Е.В., Полсачева О.В. и др. Сравнительная клинико-иммунологическая эффективность трех методов специфической иммунотерапии поллинозов. Иммунология, 1990, № 3, с 7072.

84. Поттер П. Последние достижения в изучении лечения алергического ринита. Сборник 4-го Конгресса РААКИ (Симпозиум "Аллергия болезнь цивилизации"), Москва, 2001, с 3-55.

85. Преображенский Б.С. Хронический тонзиллит и сопряженные с ним заболевания, М.: Медгиз, 1970, с 120.

86. Пухлик С.М. Особенности распределения некоторых HLA-антигенов у больных вазомоторным ринитом. Рос. Ринология, 1996, № 5,с 26-29.

87. Пыцкий В.И., Адрианова Н.В., Артомасова A.B. Аллергические заболевания. 3-е изд., перераб. и доп., М.: Триада-Х, 1999, с 480.

88. Рабинович И.М., Рабинович О.Ф. Опыт клинического применения препарата имудон при лечении заболеваний слизистой оболочки полости рта. Воспалительные заболевания слизистой оболочки полости рта, пародонта и глотки. Научный обзор., 2002, с 29-31.

89. Ройт Т.А., Бростотфф Д., Муйл Д. Иммунология, Москва, 2002,с 437.

90. Ройт А. Основы иммунологии: Пер. с англ., Москва: Мир, 1991,с 328.

91. Рязанцев C.B. Современные взгляды на фармакотерапию аллергических ринитов. Аллергология, 1998, № 2, с 45-50.

92. Рязанцев C.B. Местная кортикостероидная терапия препаратом альдецин в лечении аллергических ринитов и полипозных риносинуитов. Новости оториноларингологии и логопатологии, 1998, № 2(14), с 57-89.

93. Рязанцев C.B., Полевщиков A.B., Дроздова М.В., С.Г.Самолазова. Иммунологические реакции слизистых оболочек: современное состояние проблемы. Материалы XVI съезда оториноларигологов РФ, Сочи, 2001, с 407-410.

94. Рязанцев C.B. Атмосфера, 2007, № 4, с 22-26.

95. Студеникин М.Я., Балаболкин И.И. Аллергические болезни у детей, М.: Медицина, 1998, с 30-38, с 48-62, с 70-78.

96. С.Вена-Санани. Эффективность дезлоратадина при сочетании сезонного аллергического ринита и астмы. Аллергология, 2002, т. 4, с 30.

97. Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии. М.: Медицина, 1994, с 190-200.

98. Солдатов И.Б. Руководство по оториноларингологии. М.: Медицина, 1994, с 200-364.

99. Солдатов И.Б. Лечебная тактика при хроническом тонзиллите. Руководство по оториноларингологии. 1997, с 355-364.

100. Ткачук И.В. Особенности клинических проявлений хронического фарингита риносинусогенной природы. Новости оториноларингологии и логопатологии, 1999, № 4(20), с 45-48.

101. Тотолян A.A. Современные подходы к диагностике иммунопатологических состояний. Мед. Иммунология, 1999, т. 1, № 1, № 2,с 79-93.

102. Ш.Фассахов P.C., Бойчук C.B. Эозинофильный лейкоцит как ключевая клетка воспаления при атопической бронхиальной астме. Матер. 1-го Нац. Съезда РААКИ, М., 1997, с 665.

103. Федосеева В.Н. Аллергены и специфическая иммунотерапия. Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии. 1 Нац.Конф. РААКИ, сб. трудов, 1997, с 85-93.

104. Федоскова Т.Г., Ильина Н.И., Лусс Л.В. Принципы диагностики аллергических заболеваний. Аллергология, 2002, т. 4, № 4, с 13-19.

105. Фомина Е.П. Особенности общего и мукозального иммунитета у больных с различными нозологическими формами ринита. Дис. канд. мед. Наук, М., 2000, с 98.

106. Фрейдлин И.С. Цитокины в клинике. Матер. 2-го Нац. Съезда РААКИ, М., 1997, с 104-112.

107. Хаитов Р.М.и соавт. Клиническая аллергология. Руководство для практических врачей, М., 2002, с 623.

108. Хандонян Г.Л., Шукурян А.К., Давтян Т.К., Гукасова Г.И. Местные иммунологические характеристики при аллергогенных риносинуситах. Рос. Ринология, 2001, № 2, с 166.

109. Храппо Н.С., Куркин В.А., Барышевская JI.A. Микозы уха и верхних дыхательных путей. Учебное пособие для интернов, клинических ординаторов, Самара, 2002, с 29.

110. Царевская A.JI. Цитологические критерии местного аллергического воспаления при респираторно-аллергических заболеваниях. В кн. «Актуальные вопросы иммунологии, аллергии и молекулярной биологии», Краснодар, 1983, с 208-209.

111. Чернохвостова Е.В. Исследование иммуноглобулинов и других белков в секретах человека. Методич. рекомендации, М., 1987.

112. Шелудченко Т.П., Наумов А.Н. Изменения общего и местного иммунитета у больных с инфекционно-аллергическим ринитом. Рос. Ринология, 1996, № 2, № 3, с 22-23.

113. Шеварнадзе Ц.И. Исследование некоторых иммуно-аллергических показателей и иммунологическая оценка терапевтической эффективности специфической гипосенсибилизации при поллинозах. Автореф. на соискание уч. степени канд. мед наук, Тбилиси, 1979, с 1-21.

114. Шумский A.B. Применение препарата имудон в лечении инфекционно-воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости рта. Воспалительные заболевания слизистой оболочки полости рта, пародонта и глотки. Научный обзор., 2002, с 32-34.

115. Щербаков В.А. Тактика лечения полипоза носа в зависимости от стадий поражения решетчатого лабиринта и крупных околоносовых пазух. Материалы XVI съезда оториноларингологов РФ, Сочи, 2001, с 686-688.

116. Юнусов А.С., Тарасова Г.Д. Местное лечение при полипозном риносинуите. Новости оториноларингологии и логопатологии, 1998, № 3(15), с 83-84.

117. Ярилин А.А. Система цитокинов при иммунопатологии. Материалы 1-го Нац. Съезда РААКИ, М., 1998, с 161-162.

118. Agrawai D., Berro A., Townely R. Desloratadine attenuation of eosinopbol chemotaxis, adgesion, and superoxide generation. Allergy, 2000, № 55 (suppl.63), S 276, Abstract 990.

119. Andersson M., Greiff L., Eriefolt J. Allergic and infectious rhinitis — similarities and disparities. Allergy and Clin. Immunol, 1991, p 11-15.

120. Bachet C. Decongestant efficacy of desloratadine in patients with seasonal allergic rhinitis.Allergy, 2001, v. 56, p 14-20.

121. Bauer E., Syrzistis I. Imudon in der Therapie von Parodontopathien. Biomed, 1984, № 11, p 49-52.

122. Beer D.J., Osband N.E., McCarfey R.P., Sotor N.A., Rochlin R. Abnormal histamine induced supressor cell function in atopic subjects. N.Engl.J.Med., 1982, v. 306, p 454-458.

123. Pharmacotherapy Med.Publ. Found, 1983, p 5-13.

124. Blumchen K., Gerhold K., Thorade I. et al. Oral administration of desloratadine prior to sensitization prevents allergen-induced airway inflammation and hyper-reactivity in mice. Clin. Exp. Allergy, 2004, v. 34, p 1124-1130.

125. Bousquet J, van Cauwenberge P., Khaltaev N. et al. Allergic rhinitis and its impact on astma (ARIA). Pocket Guide, WHO, 2001, p 23.

126. Brown T.A. Immunity at mucosal surfaces. Adv.Dent.Res., 1996, v. 1011, p 61-65.- 162139. Bryan W.T.K., Bryan M.P. Significance of mast cells in nasal secretions. Trans Am. Acad. Ophthalmol. Otolaryngol., 1959, v. 63, p 613.

127. Charon J., Seidel S., Wray D. Effects in vitro de lyzatts bacteriens sur les leucocytes du sang humain. Gas.med. France, 1984, № 91, № 92, p 71-76.

128. Connel J.T. Differentiation of allergic rhinitis and drug treatment with antihistamines. In: Allergic rhinitis. P.S. Norman, New Gerssey, 1981, p 11-14.

129. Corrado O.J., Gould C.A.L., Kassab J.Y., Davies R.,J. Nasal response of rhinitic and non-rhinitic subjects to histamine and methacholine: a comparative study. Thorax, 1986, v. 41, № 11, p 863-868.

130. Corren J. The relationship between allergic rhinitis and bronchial astma. Curr Opin Pulm Med., 1999, v. 5, p 35-37.

131. Cuffel B., Wamboldt M. at all. Economic consequences of comorbid depression, anxienty and allergic rhinitis. Psychosomatics, 1999, v 40, p 491.

132. Daly A. Desloratadine reduces nasal congestion in SAR with greater magnitude than fexofenadine, cetirizine, or loratadine. Allergy, 2001, append.

133. Deuschl H., Johanson S.G. Specific IgE antibodies in nasal secretion from patients with allergic rhinitis with negative or weakly positive RAST on the serum. Clin. Allergy, 1977, v. 7, № 2, p 195-202.

134. Eda R., Sugiyama H., Hopp R.J., Bewtra A.K., Townley R.G. Effect of Loratadine on human eosinophil function in vitro. Ann Allergy, 1993, № 71,p 373-378.

135. Enerback L., Pipkorn U., Granereus LG. Intraepithelial migration of nasal mucosal mast cells in hay fever. Unt. Arch. Allergy Appl. Immunol., 1986,v. 80, № l,p 44-51.

136. Fireman P. Immunology of allergic disorders. Atlas of Allergies, 1996, p 1-26.

137. Fokkens W., Lund V., Mullol J. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps. Rhinology, 2007, v. 45, suppl. 20, p 1-139.

138. Haguenauer J.P. Essai clinique de L.Imudon en pathologie pharynge. Cah. ORL, 1980, № 15(b), p 957-959.

139. Henz B. The pharmacological profile of desloratadine: a review. Allergy, 2001, № 56 (suppl.65), p 7-13.

140. Horak F., Stubner P., Ziegmayer A. Desloratadine reduces nasal congestion and maintains nasal airflow in patients with seasonal allergic rhinitis exposed to allergen in the Vienna challenge chamber. Allergy, 2001, append.D.

141. Galluppi A., Simonetti N. Etude de activite et de tolerance de L.Imudon dans le cas de troubles parodontaux. Evaluation de L.activite par des parametres cliniques et immunologiqes. Hop. George Eastmen, Rome, 1986.

142. Greiff L., Persson C.G., Svensson C., Enander I., Andersson M. Loratadine reduces allergen-induced mucosal output of alpha 2-macroglobulin and tryptase in allergic rhinitis. Allergy Clin.Immunol., 1995, № 96, p 97-103.

143. Ichimura K., Jackson R.T. H-l and H-2 histamine receptors in the vitro nasal receptors. Acta otolaryngol., 1985, v. 99, № 5, № 6, p 610-619.

144. Juniper E.F. Rhinitis management: the patients perspective. Clin. Exp. Allergy, 1998, v. 28, p 34-38.

145. Kajosaaki M., Backman A., Holopainen E. Children atory and mastocytosis in the nasal smear. Allergy, 1981, v. 36, p 405.

146. Kawabari S., Unno T., Okuda M. Electronic mycroscopy study of basophilic cells in allergic nasal secretions and mucous membranes. Rhinology, 1981, v. 19 (suppl. I), p 115.

147. Kowalski M.L., Lewandowska A., Wozniak J. et al. Inhibition of nasal polyp mast cell and eosinophill activation by desloratadine. Allergy, 2005, v. 60, № l,p 80-85.

148. Kleine-Tebbe J., Josties C. et al. Inhibition of IgE-mediated and IgE-independent histamine release from numan basophil leucocytes in vitro by Hl-antagonist, descarboethoxy-loratadine. J.Allergy and Clin.Immunol., 1994, № 93, p 494-500.

149. Levy F., Kristofic C., Heusser C., Brinkmann V. Role of il-13 in CD4 T cell-dependent feE production in atopy. Int. Arch. Allergy Immunol, 1997, v. 112, p 49-58.

150. Lippert U., Kruger-Krasagakes S. et al. Pharmacological modulation of IL-6 and IL-8 secretion by the H-l-antagonist descaraboenthoxy-loratadine and dexamethasone by human mast and basophilic cell lines. Exp.Dermatol, 1995, № 5, p 272-276.

151. Lipworth B., Jackson C. Safety of inhaled and intranasal corticosteroids: lessons for the new milleniun. Drug Saf., 2000, № 23, p 11-33.

152. Lorber R., Danzig M., on behalf of the DL-D12 Study Group. Desloratadine and pseudoephedrine provide similar relief of nasal congestion in patients with seasonsl allergic rhinitis. Allergy, 2001, append.F.

153. Lundback B. Epidemiology of rhinitis and astma. Clin. Exp. Allergy, 1998, v. 28, p 3-10.

154. Martin H., Oudot J. Exherimentation de L.Imudon dans les angiens (50 observations) puis dans les pharyngites recidivantes (49 observations). Can. ORL, 1978, № 13(b), p 533-539.

155. Mc Caffrey T. Nasal respiratory reflexes. Nasal hyperactivity. In: Proceedings of Symp.held in Almere, Netherlands, Feb., 1983, p 29-38.

156. Merrett T.G., Houri M., Mayer A.L.R. Messurement of specific IgE antibodies in nasal secretion evedence for local production. Clin. Allergy, 1976, v. 6, p 69-73.

157. Mygind N. Nasal allergy. Blackwell, Oxford, 1979, p 1-369.

158. Mygind N., Dahl R., Bisgaard H. Leucotrienes, leucotriene receptor antagonists, and rhinitis. Allergy, 2000, v. 55, p 421-424.

159. Nayak A., Schenkel E., Salmun L., Lorber R. Desloratadin relieves nasal congestion in patients with seasonal allergic rtinitis. 2001.

160. Norman P.S., Naclerio R.M., Creticos P.S. Mediator release after allergic and physical nasal challenges. Int. Arch. Allergy Appl. Immunol., 1985, v. 77, № 1, № 2, p 57-63.

161. Obtulowicz K.,Wroblewska I. Immunoglobuliny A, M, G, E w syrowicy i wydzielinie blowy sluzowej nosa w niezyciepulkowym. Pol. Tyg. Lok., 1985, v. 40, №12, № 13, p 369-372.

162. Okuda M., Mygind N. Pathophisiological basis for topical steroid tretmeny in the nose. In: Mygind, Clark. Topical steroid treatment for astma and rhinitis, Bailliere Tindal, London, 1980, p 22-23.

163. Pelican Z., Pelican M. Cytological changes in the nasal secretions during nasal challenhge. Allergy and Clin. Immunol., 1985, v. 75, № 1, suppl.,p 112.

164. Pipkorn U., Karlson G., Bare B. Effect of platelet activating factor on the human nasal mucosa. Allergy, 1984, v. 39, p 141-145.

165. Reiner S.I., Seder R.A. T helper cell differentiation in immune response. Curr. Opin. Immunol., 1995, v. 7, p 360-366.

166. Renz H. The central role of T-cells in allergic sensitization and IgE regulation. Exp.Dermatol., 1995, v. 4, p 173-182.

167. Sibbald B., Rink E. Epidemiology of seasonal and perennial rhinitis: clinical presentation and medical history. Thorax, 1991, № 46, p 895-901.

168. Sly R.M. Changing prevalence of rhinitis and astma. Ann Allergy Asthma Immunol., 1999, v. 82, p 233-252.

169. Small P., Barret D., Frenkiel S. Lokal specific IgE production in nasal polyps assotiated with negative skin tests and serum RAST. Ann. Allergology, 1985, v. 55, № 11, p 736-737.

170. Takafuji S., Nakagava T. Air pollution and allergy. J. Investig Allergol. Clin. Immunol., 2000, v. 10, p 5-10.

171. Upton M.N., McConnachie A., at all. Intergenerational 20 year trends in the prevalence of asthma and hay fever in adults: the Midspan family study surveys of parents and offspring. BMJ, 2000, v. 321, p 88-92.

172. Verhagen H., De Cock W., De Cree J. Histamine receptor bearing peripheral T-lymphocytes in patients with allergies. Allergy and Clin. Immunol, 1977, v. 59, p 226-268.

173. Vignila A., Crampett L., Mondain M. Et al. Inhibitory activity of loratadine and descarboethoxy-loratadine on expression of ICAN-1 and HLA-DR by nasal epithelial cells. Allergy, 1995, № 50, p 200-203.

174. Wang Y.H., Tache Y., Harris A.G. Desloratadine prevents compound 48/80 -induced mast cell degranulation: visualization using a vital fluorescent dye technique. Allergy, 2005, v. 60, № 1, p 117-124.

175. Warner J.O., Allergy J. Clin.Immunol., 2001, № 108, p 929-937.баллы43,5 3 2,5 2 1,5 10,5 0