Оптимизация тактики хирургического лечения больных с ИБС и сопутствующим поражением брахиоцефальных артерий тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.26, кандидат наук Бендов, Дмитрий Валериевич

• Бендов, Дмитрий Валериевич
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Бендов, Дмитрий Валериевич

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Причины повреждения центральной нервной системы

1.2. Эпидемиология поражения внутренних сонных артерий у пациентов с ишемической болезнью сердца

1.3. Хирургическое лечение сочетанных поражений коронарных и сонных

артерий

1.4.3ащита головного мозга при одномоментных операциях

ГЛАВА 2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Обследование пациентов

2.2. Анестезиологическое обеспечение

2.3. Первый этап: операция на брахиоцефальных артериях

2.4. Второй этап: коронарное шунтирование

2.5. Морфологическое исследование материала

2.6. Характеристика базы данных и методы статистической обработки

ГЛАВА 3. БЛИЖАЙШИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАЦИЙ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ И АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ (РЕТРОСПЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

ГЛАВА 4. ОДНОМОМЕНТНЫЕ ОПЕРАЦИИ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ И АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ДВУСТОРОННИМ ПОРАЖЕНИЕМ СОННЫХ АРТЕРИЙ

ГЛАВА 5. ВЛИЯНИЕ ФАКТОРОВ РИСКА НА РЕЗУЛЬТАТЫ СОЧЕТАННЫХ ОПЕРАЦИЙ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ

И АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

5.1.Значение исходной неврологической симптоматики в оперируемом бассейне в развитии неврологических осложнений

при сочетанных операциях

5.2.Время экстракорпорального кровообращения и аноксии

5.3. Поражение контрлатеральной внутренней сонной артерии

5.4.Длительность пережатия сонной артерии при эндартерэктомии и неврологические осложнения

ГЛАВА 6. РЕЗУЛЬТАТЫ СОЧЕТАННЫХ ОПЕРАЦИЙ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ И КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ С УЧЕТОМ ФАКТОРОВ РИСКА (ПРОСПЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

ГЛАВА 7. АНАТОМИЯ И МОРФОЛОГИЯ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ВНУТРЕННИХ СОННЫХ АРТЕРИЙ

7.1. Морфология поражения внутренних сонных артерий

7.2. Структура атеросклеротических бляшек внутренних сонных артерий у «симптомных» и «асимптомных» пациентов

7.3. Сопоставление структуры атеросклеротических бляшек внутренних сонных артерий с их эхо-характеристиками

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

104

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ ангиография

АД артериальное давление

АИК аппарат искусственного кровообращения

АКШ аортокоронарное шунтирование

АСВП аккустические стволовые вызванные потенциалы

БЦА брахиоцефальные артерии

ВПВ верхняя полая вена

ВСА внутренняя сонная артерия

ГМ головной мозг

ДС дуплексное сканирование

ЗМА задняя мозговая артерия

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИВЛ искусственная вентиляция легких

ИК искусственное кровообращение

ИМ инфаркт миокарда

КА коронарная артерия

КАГ коронароангиография

КТ компьютерная томография

КЭАЭ каротидная эндартерэктомия

ЛКА левая коронарная артерия

ЛСК линейная скорость кровотока

МОК минутный объем кровообращения

МРА магнитно-резонансная ангиография

ОКС острый коронарный синдром

ОНМК острая недостаточность мозгового кровообращения

ОСА общая сонная артерия

ОШ отношение шансов

ПА позвоночная артерия

ПМА передняя мозговая артерия

СА сонная артерия

САД систолическое артериальное давление СМА средняя мозговая артерия ССН сердечнососудистая недостаточность ТИА транзиторная ишемическая атака ТКДГ транскраниальная допплерография УЗДГ ультразвуковая допплерография ФВЛЖ фракция выброса левого желудочка ФП фибриляция предсердий ЦНС центральная нервная система ЭКГ электрокардиография ЭКК экстракорпоральное кровообращение ЭХОКГ эхокардиография ЭЭГ электроэнцефалография

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация тактики хирургического лечения больных с ИБС и сопутствующим поражением брахиоцефальных артерий»

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В последние годы в связи с неуклонным ростом числа операций аортокоронарного шунтирования (АКШ) одной из наиболее острых проблем кардиохирургии и неврологии стала профилактика неврологических осложнений таких вмешательств - серьезной причины инвалидизации пациентов в пери- и послеоперационном периоде. На лечение больных с инсультом, развившимся после АКШ, в мире ежегодно тратится от 2 до 4 млрд. долларов. В США прямые экономические потери, связанные с лечением и реабилитацией больных с нарушением мозгового кровообращения после АКШ, варьируют от 90000 до 228000 долларов на одного больного [129].

Говоря о частоте неврологических осложнений операций АКШ, следует отметить, что частота фатального повреждения головного мозга составляет менее 0,1% (Sotaniemi К.А. 1995), инсульта - 4,8% (Shaw P.J.), нефатальной диффузной энцефалопатии - менее 12%, интеллектуальной дисфункции - от 12 до 79%.

Существует множество потенциальных причин инсульта при АКШ: эмболия, источником которой может являться восходящий отдел и дуга аорты, нестабильная атеросклеротическая бляшка сонной артерии (CA), левые отделы сердца, оксигенатор и контур аппарата искусственного кровообращения (АИК); воздушная эмболия; гипоперфузия головного мозга, связанная со стенотическим поражением CA или гипотонией; внутримозговые кровоизлияния на фоне тотальной гепаринизации. Среди причин неврологических осложнений далеко не последнее место занимает патология брахиоцефальных артерий (БЦА).

Частота поражения БЦА у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), в зависимости от метода диагностики, варьирует от 10 до 40%. При проведении ангиографии поражение магистральных артерий головы выявляется у 18,2-36% больных ИБС, при этом у 6-12% степень стеноза достигает 80% и более [139].

Атеросклеротическое поражение нескольких сосудистых бассейнов, как

правило, характеризуется более неблагоприятным прогнозом, а хирургическое лечение сопряжено с повышенным риском осложнений и летальности. Так, выживаемость в течение 5 лет у больных с коронарным атеросклерозом составляет около 70%, при изолированном стенозирующем поражении сонных артерий - около 80%. В то же время, этот показатель 5-летней выживаемости при сочетанном поражении нескольких сосудистых регионов не превышает 50% [3;

4].

При стенозах сонных артерий вероятность развития периоперационного инсульта увеличивается с ростом степени стеноза: при стенозе 50% этот показатель не превышает 2%, при стенозе 50-80% вероятность инсульта составляет 10%, при стенозе 80% и более - 11-19%. Еще более высокая вероятность инсульта у больных с двусторонними стенозами или окклюзией внутренней сонной артерии [129].

В связи с этим в течение последних лет в литературе широко дискутируется вопрос показаний к хирургическому лечению таких больных и его тактики.

С момента первой сочетанной операции АКШ и каротидной эндартерэктомии, выполненной V. Bernhard в 1972 г. прошло более 40 лет. Однако до настоящего времени не выработан единый подход к этим вмешательствам.

Из большого количества статей на эту тему лишь немногие авторы [7; 9; 36; 78; 111; 122] располагают опытом лечения более 50 человек.

На сегодняшний день существуют 3 тактических подхода к лечению сочетанного поражения коронарного русла и брахиоцефальных артерий:

в одновременное вмешательство на сонных и коронарных артериях; в каротидная эндартерэктомия после АКШ; в АКШ после каротидной эндартерэктомии.

По данным некоторых исследований, частота периоперационного инсульта была сходной при одномоментном выполнении реконструктивной операции на сонной артерии и АКШ или в случаях, когда реконструктивная операция на

сонной артерии предшествовала АКШ. Частота инсульта значительно возрастала, если АКШ выполнялось первым этапом. Однако, частота инфаркта миокарда и летальности была выше, когда восстановление кровотока по сонной артерии предшествовало АКШ.

Таким образом, патогенетическая обоснованность и клиническая эффективность хирургического лечения гемодинамически значимых поражений брахиоцефальных и коронарных артерий доказаны в ряде исследований [76], однако, нерешенными и дискутабельными остаются вопросы хирургической тактики, прежде всего, последовательность этапов хирургического лечения и оптимальных сроков между ними. Актуальными являются вопросы о защите головного мозга во время операции и о роли путей коллатеральной компенсации мозгового кровотока в профилактике периоперационных неврологических осложнений.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оптимизировать стратегию обследования и лечения больных с сочетанным поражением сонных и коронарных артерий.

ЗАДАЧИ

1. Изучить частоту и структуру поражения брахиоцефальных артерий, выраженность неврологической симптоматики у пациентов с ИБС и оценить их влияние на течение послеоперационного периода.

2. Сформулировать показания и необходимый объем обследования брахиоцефальных артерий у больных с ИБС.

3. Оценить степень риска сочетанных операций каротидной эндартерэктомиии и аортокоронарного шунтирования, проанализировав непосредственные результаты в группах пациентов, перенесших одномоментные операции и изолированные вмешательства аортокоронарного шунтирования, каротидной

эндартерэктомии.

4. Выявить факторы риска неврологических осложнений у пациентов с сочетанным поражением коронарного и брахиоцефального русла.

5. Сравнить результаты операций в группах пациентов, перенесших АКШ с асимптомным поражением брахиоцефальных артерий и имеющих неврологическую симптоматику.

6. Разработать практические рекомендации по ведению пациентов с сочетанным поражением сонных артерий и коронарного русла.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Проведён сравнительный анализ ближайших результатов одномоментных операций аортокоронарного шунтирования и каротидной эндартерэктомии у пациентов с моно- и билатеральным поражением сонных артерий. Доказано, что частота ранних послеоперационных неврологических осложнений увеличивается пропорционально степени стеноза контрлатеральной сонной артерии.

Внесены изменения в хирургическую тактику одномоментных операций при двухсторонних поражениях сонных артерий. Подтверждено преимущество системной гипотермии на этапе выполнения каротидной эндартерэктомии над другими способами защиты головного мозга.

Доказана клиническая эффективность и безопасность одномоментных операций при дифференцированном подходе к отбору пациентов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Полученные данные позволяют рекомендовать одномоментные операции АКШ и каротидной эндартерэктомии к использованию в клинической практике без повышения риска неврологических осложнений и летальности. Сочетанные операции приводят к уменьшению времени пребывания пациента в стационаре, и, как следствие, уменьшают затраты на лечение.

Внедрение в клиническую практику единых стандартов обеспечения одномоментных операций, разработанных в ретроспективной части работы, у пациентов с ИБС и билатеральным поражением внутренней сонной артерии (ВСА) более или равным (>) 75% привело к снижению риска инсульта в 7 раз.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Одномоментные операции АКШ и каротидной эндартерэктомии - это безопасная и эффективная методика лечения пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением, которая не приводит к увеличению частоты осложнений и позволяет снизить время пребывания пациентов в стационаре.

Существует сложная для лечения категория пациентов с билатеральным поражением ВСА более 75%, которая также может быть успешно оперирована одномоментно в условиях системной гипотермии менее 29 °С.

ПУБЛИКАЦИИ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на заседаниях ученого совета и проблемной комиссии ФГУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. акад. В.А. Алмазова»; на заседании секции «Сочетанная патология» XII Ежегодной сессии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2008 г.); на XIV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2008 г.); на круглом столе «Хирургическое лечение сочетанной патологии сердца и сосудов» XV Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2009 г.); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца,

крови и эндокринных органов» (Санкт-Петербург, 2010 г.); на съезде Европейской ассоциации сердечно-сосудистых хирургов (ЕЗУБ, 2011 г.); на XX съезде Азиатско-тихоокеанской ассоциации сердца (АЭБА, 2013 г.).

Публикации

По материалам, используемым в диссертации, опубликовано 6 печатных работ, включая 2 статьи в журналах из списка рекомендованного Высшей аттестационной комиссией РФ, одна медицинская технология.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы отделений сердечно-сосудистой хирургии и кардиологии ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» Минздрава России.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Материалы диссертации представлены на 119 страницах. Она состоит из введения, обзора литературы, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка.

Работа иллюстрирована 25 таблицами и 15 рисунками. Список литературы включает 155 источников, из них 33 на русском языке и 122 на иностранных языках.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

За более чем 50-летнюю историю хирургического лечения ишемической болезни сердца, операции аортокоронарного шунтирования стали одним из самых распространенных хирургических вмешательств. На сегодняшний день, стандартом развитого здравоохранения считается та система здравоохранения, где на 1 миллион взрослого населения выполняется 1000 операций аортокоронарного шунтирования [10]. Главной задачей лечения заболевания с применением современных достижений медицины должно быть сохранение личностных и интеллектуальных качеств каждого пациента. В то же время, известно, что после кардиохирургических операций, выполненных в условиях экстракорпорального кровообращения, до 86% больных обнаруживают когнитивный и неврологический дефицит [11; 120]. Частота стойких неврологических осложнений, по разным данным, колеблется от 1 до 15% у оперированных пациентов, что делает обсуждаемую проблему актуальной для кардиохирургии [44]. Развитие инсульта в периоперационном ' периоде продлевает сроки госпитализации, обусловливает инвалидизацию, требует длительного лечения, а также может привести к летальному исходу. Нельзя забывать, что, помимо важного социального и медицинского значения, неврологические осложнения операций АКШ имеют и юридический аспект. Например, в США наиболее распространенная причина судебных исков - это неврологические осложнения после кардиохирургических и других операций. В то же время, неврологические осложнения после АКШ в этой стране составляют около 6% [68; 88].

1.1. Причины повреждения центральной нервной системы

Результаты радиологических и патологоанатомических исследований говорят о том, что интраоперационные и послеоперационные инсульты являются, в основном, ишемическими и эмболическими [97; 125; 47]. Так, по

данным исследования, которое было проведено у 388 пациентов с инсультами, развившимися после аортокоронарного шунтирования, геморрагический инсульт выявляется в 1% случаев, а эмболический - в 62% [96]. По срокам возникновения ишемических нарушений мозгового кровообращения, примерно 45% таких инсультов развиваются на следующий день после операции [49]. Хирургическая травма и ассоциированное с ней повреждение тканей провоцирует усиление свертываемости крови. Согласно результатам различных исследований, после операции система свертывания крови активируется, а фибринолиз подавляется, о чем свидетельствует подавление активности тканевого активатора плазминогена и усиление активности ингибитора активатора плазминогена 1 типа, а также повышение содержания продуктов деградации фибриногена - комплекса тромбин-антитромбин, белка-предшественника тромба и Б-димера сразу после хирургического вмешательства и вплоть до 14-21 дня послеоперационного периода [82]. Общая анестезия, дегидратация, постельный режим, в послеоперационном периоде, необоснованный отказ от антитромбоцитарной и антикоагулянтной терапии во время и после операции еще больше усиливает состояние гиперкоагуляции, вызванное хирургическим вмешательством, повышая риск возникновения инсульта.

Группа по изучению сердечно-сосудистых заболеваний Новой Англии разработала модель для прогнозирования риска развития инсульта после АКШ, в которой каждый из 7 признаков, оцениваемых до операции, имеет свой уровень значимости. Эти признаки были выделены на основании клинических наблюдений за 33062 пациентами перед АКШ [148]. Основные данные по этой прогностической модели суммированы в таблице 1.1.

Таблица 1.1. Модель возникновения риска инсульта после АКШ

Фактор риска Удельный вес

Возраст 60-69 лет 1,5

70-79 лет 2,5

Старше 80 лет 3,0

Характер вмешательства Срочные 1,5

Экстренные 3,5

Женский пол 1,5

Фракция выброса <40% 1,5

Сосудистые заболевания* 1,5

Сахарный диабет 1,5

Креатинин сыворотки >177 ммоль/л или необходимость в диализе 2,0

Сумма баллов Риск инсульта

0-1 0,4

2 0,6

3 0,9

4 1,3

5 1,4

6 2,0

7 2,7

8 3,4

9 4,2

10 5,9

11 7,6

12 >10

Среди всего многообразия причин нарушений мозгового кровообращения при АКШ можно выделить две основные:

1. Повреждения головного мозга, обусловленные воздействием экстракорпорального кровообращения.

2. Повреждения, связанные с патологией БЦА.

Хотя экстракорпоральное кровообращение (ЭКК) стало неотъемлемым условием выполнения ряда кардиохирургических вмешательств, нельзя пренебрегать его негативным воздействием на организм в целом и головной мозг в частности. Совершенствование техники и методики проведения искусственного кровообращения (ПК) приводит к снижению этих влияний, однако устранить их полностью в настоящий момент не представляется возможным.

Основными причинами повреждения центральной нервной системы при

ЭКК являются:

• реакция иммунной системы на контакт с чужеродной поверхностью экстракорпорального контура с развитием системного воспаления;

• нарушение соотношения «потребление - доставка» кислорода при неадекватном кровотоке;

• нарушения кровотока в тканях мозга вследствие эмболизации сосудов микроагрегатами форменных элементов крови и газовыми эмболами.

ЭКК характеризуется ламинарным током кровообращения. Это обстоятельство обусловливает изменения естественного пульсового потока крови, в частности, по сосудам Вилизиева круга. Развивается ситуация «навязанного» типа кровообращения, при котором роль естественных регуляторов мозгового кровообращения на период проведения ИК редуцируется. В такой ситуации церебральная перфузия оказывается зависимой от объемной скорости перфузии, уровня оксигенации артериальной крови, длительности периода ИК, а также среднего артериального давления (САД). Уровень оксигенации является управляемым фактором, так как зависит от поддержания оптимальных параметров ИВЛ и работы оксигенатора контура. Пр одолжите л ь н о сть ИК зависит от объема, сложности и непредвиденных обстоятельств операции, и в этом смысле она недостаточно управляема [49; 112; 81; 137; 115; 129]. Среднее артериальное давление -фактор в целом управляемый, но, вследствие индивидуальных реакций на хирургический стресс и фармакологические воздействия, этот фактор также в отдельных случаях оказывается по существу фактором интраоперационного риска. Большой интерес представляют работы по изучению влияния ИК на мозговой кровоток. Изучение церебральной гемодинамики в условиях гипотермической перфузии проводились в экспериментах на животных с использованием метода радиоактивных микросфер, метода клиренса ксенона [95; 38]. Эти исследования показали снижение мозгового кровотока во время ИК, Использование ультразвуковой допплерографии для церебрального мониторинга во время ИК показывает нарушение ауторегуляции мозгового

кровотока и гипоперфузию [102]. Однако, в ряде работ отсутствует корреляция между данными транскраниальной допплерографии (ТКДГ) и неврологическими нарушениями после операции [130]. При изучении ауторегуляции мозгового кровотока была установлена зависимость церебральной перфузии от парциального давления кислорода и углекислого газа в крови, а также от уровня среднего артериального давления и гематокрита крови. Гиперкапния приводит к увеличению мозгового кровотока за счет прямого дилятирующего влияния СО2 на мозговые сосуды, гипероксия - к снижению. Мозговой кровоток также увеличивается при снижении гематокрита и повышении среднего артериального давления (АД) [136; 52; 39; 40]. Менее существенное влияние на величину церебрального кровотока оказывает величина минутного объема кровообращеня (МОК). Ряд исследователей сообщает, что только при снижении МОК более чем на 30% от расчетного происходит редукция мозгового кровотока [63]. В клинической практике, по данным S. Ellis, снижение МОК во время ИК более 30% сопровождается высокой частотой развития психоневрологических расстройств в раннем послеоперационном периоде. Дискутабельным остается вопрос о влиянии ламинарного и пульсирующего кровотока на нарущение регуляции церебрального кровотока. Существуют сторонники обоих методик [108; 116].

Обобщая клинические и экспериментальные данные по изучению мозгового кровотока во время ИК, можно прийти к заключению, что важнейшими факторами в регуляции церебрального кровотока во время ИК является поддержание стабильных цифр среднего АД на уровне 60-70 мм. рт. ст., режима нормокарбии, недопустимость выраженной гипероксии, достаточный уровень гемодилюции, недопущение падения МОК более 30% от нормы. Несоблюдение указанных принципов может нарушать регуляцию мозгового кровотока, приводить к снижению церебральной перфузии, вызывать повреждение головного мозга.

Все эти факторы являются неотъемлемыми для экстракорпорального

кровообращения. И на предотвращение развития клинически значимых негативных изменений направлены различные меры профилактики: инженерные, фармакологические, анестезиологические.

Второй главной причиной неврологических осложнений АКШ является поражение ВСА [65; 107; 124]. И, если в структуре неврологических осложнений, ассоциированных с ЭКК, чаще всего встречаются приходящие когнитивные нарушения, то поражения ВСА вызывают стойкий неврологический дефицит - инсульт.

1.2. Эпидемиология поражения внутренних сонных артерий у пациентов с

ишемической болезнью сердца

Так как атеросклероз является системным заболеванием, то для него характерно множественное поражение различных сосудистых бассейнов. Наиболее часто встречаются атеросклеротические поражения аорты (особенно ее терминального отдела), артерий нижних конечностей, коронарных артерий, артерий головного мозга. Поражение двух и более артериальных бассейнов встречается едва ли не у 2/3 пациентов. Частота поражения коронарных артерий у пациентов с симптомами сосудисто-мозговой недостаточности, обусловленной атеросклеротическим поражением церебральных артерий, составляет, по данным разных авторов, свыше 50%. При этом у пациентов отсутствуют жалобы на клинические проявления ИБС, и поражение коронарного русла выявляется на основании специфических изменений при электрокардиографии (ЭКГ), после проведения эхокардиографии (ЭХОКГ) [23; 29]. Атеросклеротическое поражение нескольких сосудистых бассейнов, как правило, характеризуется более неблагоприятным прогнозом, а хирургическое лечение сопряжено с повышенным риском осложнений и летальности. Так, в литературе сообщается, что выживаемость в течение 5 лет у больных с коронарным атеросклерозом составляет около 70%, при изолированном стенозирующем поражении сонных артерий - около 80%. В то же время,

показатель пятилетней выживаемости при сочетанном поражении нескольких сосудистых регионов не превышает 50% [31; 132].

A.Alga и соавт. установили, что стенотические поражения сонных артерий могут быть рассмотрены как независимые предикторы внезапной коронарной смерти [36]. Так, 5-летний риск возникновения коронарной смерти у лиц с документированным стенотическим поражением брахиоцефальных артерий, не переносивших ишемический инсульт, составляет 5,3%. При левополушарной локализации инфаркта мозга риск коронарной смерти равен 8,8%, при правополушарной локализации - 6%, у пациентов с билатеральным инфарктом мозга - 9,7%.

D.Bhatt (2006 г.) по результатам исследования REACH публикует данные о сочетании поражения разных сосудистых бассейнов: гемодинамически значимые поражения 3 артериальных бассейнов (коронарные, церебральные, периферические артерии) с характерной клинической картиной заболеваний выявлены в 1,6% случаев, сочетанное поражение коронарных и церебральных артерий - в 8,4%, коронарных и периферических артерий - в 4,7%, церебральных и периферических артерий - в 1,2% случаев [43].

Встречаемость поражения БЦА у больных с ИБС, имеющих показания к АКШ, в зависимости от метода диагностики, варьирует от 10 до 40% [139]. При проведении ангиографии поражение магистральных артерий головы выявляется у 18,2-36% больных ИБС, при этом у 6-12% степень стеноза достигает 80% и более [7]. Вероятность развития периоперационного инсульта при стенозах сонных артерий увеличивается с ростом степени стеноза: при стенозе 50% этот показатель не превышает 2%, при стенозе 50-80% вероятность инсульта составляет 10%, доходя до 19% при 80% стенозе ВСА [86, 111].

Еще более высокая вероятность инсульта у больных с двусторонними стенозами или окклюзией внутренней сонной артерии [42; 126; 129]. Существуют интересные наблюдения, где вероятность поражения сонных артерий у пациентов с гемодинамически значимыми поражениями

коронарного русла составляет 31%, а при сниженной фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) эта вероятность возрастает до 46% [31].

Р.Соп§ога-Шуега и соавторы на основании данных аутопсии после фатальных инсультов исследовали распространенность коронарного атеросклероза и инфаркта миокарда (ИМ). В этом исследовании, включающем 341 аутопсию, атеросклеротические бляшки в коронарных артериях (КА) выявлены в 72,4% случаев, стеноз КА>50% - в 37,5%, инфаркт миокарда - в 40,8% (р<0,001). Что интересно, ИМ являлся случайной находкой при аутопсии и не был диагностирован прижизненно в 2/3 случаев. Распространенность поражения коронарного русла и ИМ отмечены независимо от сегмента мозговых артерий, в котором находилась атеросклеротическая бляшка (внечерепные или внутричерепные) [73].

В ряде небольших исследований, у 20^40% пациентов, перенесших транзиторную ишемическую атаку (ТИА) или нефатальный ишемический инсульт, выявлено поражение коронарного русла с безболевой ишемией миокарда [58; 59; 99; 70].

В одном из исследований 200 пациентам с атеросклерозом сонных артерий, асиммптомных по ИБС, была выполнена коронарография [76]. Результаты оказались очень занимательными. Так, только у 14% пациентов коронарное русло оказалось интактным. У 40% пациентов выявлено поражение одной коронарной артерии более 70%. У оставшихся 46% пациентов были диффузные изменения коронарных артерий без формирования гемодинамически значимого стеноза. На основании выявленных изменений коронарного русла 16% пациентам были определены показания к реваскуляризации миокарда.

Хотя в основе острых сосудистых событий в бассейне коронарных, брахиоцефальных и артерий нижних конечностей лежат общие патологические изменения сосудов и факторы риска, их превентивное лечение одинаково и является общепризнанными мерами профилактики атеросклероза, однако они редко изучаются одновременно.

Сравнительная эпидемиология различных острых сосудистых событий, а также их распространенность и частота с учетом старения населения изучены в проведенном в 2003-2005 гг. Oxford Vascular Study [131]. В этом исследовании выполнена проспективная оценка 91106 человек, с острым сосудистым эпизодом любого типа в любом артериальном бассейне, независимо от возраста. Такие события произошли у 1657 человек: 45% цереброваскулярных эпизодов (618 инсультов, 300 ТИА); 42% коронарных (163 эпизода внезапной сердечной смерти, 159 ИМ с элевацией сегмента ST, 316 ИМ без элевации сегмента ST, 218 эпизодов нестабильной стенокардии). Существенно реже встречалась острая ишемия в бассейне периферических артерий - 9% (43 аортальных, 53 случая эмболической ишемии внутренних органов или конечностей, 92 - критической ишемии конечностей). Кроме того, в эту группу вошло 62 случая неклассифицированных смертей.

Было установлено, что число и частота развития острых сосудистых катастроф резко возрастали с возрастом во всех артериальных бассейнах. У 12886 человек в возрасте старше 65 лет возникло 80% цереброваскулярных, 73% коронарных и 78% периферических сосудистых событий.

1.3 Хирургическое лечение сочетанных поражений коронарных и сонных артерий

Хирургическое лечение сочетанного поражения внутренних сонных и коронарных артерий сопряжено с повышенным риском осложнений и летальности как со стороны сердечно-сосудистой, так и со стороны нервной системы. Послеоперационный инсульт при операциях аортокоронарного шунтирования является проблемой первостепенной важности [69; 145], а увеличение риска неврологических осложнений АКШ, по мнению ряда авторов [65; 107; 124], сопряжено именно с поражением ВСА.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Бендов, Дмитрий Валериевич, 2015 год

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Авалиани, В.М. Особенности аортокоронарного шунтирования у больных системным атеросклерозом / В.М. Авалиани. - Архангельск: Изд-во СГМУ, 2007. -223 с.

2. Влияние умеренной гипотермии на сывороточный уровень нейронспецифических белков, кислородное обеспечение и нейрокогнитивный статус пациентов при операциях реваскуляризации миокарда / М.В. Агеева, В.Г. Постнов, Л.Г. Князькова и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. -2011. - № 1. - С. 35-40.

3. Акчурин, P.C. Актуальные проблемы коронарной хирургии / P.C. Акчурин, A.A. Ширяев. - М.: Гэотар-Мед, 2004. - 88 с.

4. Белов, Ю.В. Выбор хирургической тактики при симультантном интраторакальном поражении брахиоцефальных ветвей аорты и коронарных артерий / Ю.В. Белов, В.В. Базылев, А.Б Степаненко // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2007. - Т. 13. - № 2. - С. 113-118.

5. Белов, Ю.В. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения аневризм и расслоении □ восходящего отдела и дуги аорты / Ю.В. Белов, А.Б. Степаненко, Ф.В. Кузнечевскиии // Рос. кардиол. журн. - 2004. - №5. — С. 516.

6. Эндоваскулярные методы в лечении больных мультифокальным атеросклерозом / Л.А. Бокерия, Б.Г. Алекян, Ю.И. Бузиашвили и др. //Анн. хир. -2002. - №1.-СЛ1-17.

7. Хирургическое лечение больных ишемической болезнью сердца с поражением брахиоцефальных артерий. 2-е издание, исправленное и дополненное / Л.А. Бокерия, В.А. Бухарин, B.C. Работников, М.Д. Алшибая. - М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2006. - 176 с.

8. Протезирование восходящего отдела и дуги аорты в условиях бигемисферальной перфузии головного мозга при различном уровне гипотермии / Л.А. Бокерия, А.И. Малашенков, C.B. Рычин и др. // Анн. хир. - 2012. - № 2. - С.

38-45.

9. Бокерия, JI.A. Одномоментная реваскуляризация головного мозга и миокарда в условиях гипотермической перфузии / JI.A. Бокерия, B.C. Работников, М.М. Алшибая // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2002. - Т.З. - №11. - С. 179.

10. Цереброваскулярные расстроиШства у больных с коронарным шунтированием / JI.A. Бокерия, П.Р. Камчатнов, И. В. Ключников и др. // Журн. неврологии и психиатрии. - 2008. - №3. - С. 90-94.

11. Использование когнитивных вызванных потенциалов Р300 в диагностике нарушений высших психических функций после кардиохирургических операций в условиях искуственного кровообращения / Ю.И. Бузиашвили, Ю.А. Алексахина, С.Г. Амбатьелло, С.Т. Мацкеплишвили // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2005. - Т. 105. - № 2. - С. 51-54.

12. Бунатян, A.A. Руководство по кардиоанестезиологии / A.A. Бунатян, Н.А Трекова. - М.: МИА, 2005. - 688 с.

13. Бураковский, В.И. Руководство по сердечно-сосудистой хирургии. 2-е издание / В.И. Бураковский, JI.A. Бокерия. - М.: Медицина, 1996. -490 с.

14. Показания для использования внутрипросветного шунта при операциях на сонных артериях / A.B. Гавриленко, A.B. Куклин, С.И. Скрылев, И.Н. Агафонов // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2007. - Т. 13. - №4. - С. 105-112.

15. Биохимические аспекты реконструктивных операций на дуге аорты в условиях глубокой гипотермической остановки кровообращения с ретроградной перфузией головного мозга / C.JI. Захаров, Л.Г. Князькова, Т.А. Могутнова и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2010 - №1. - С. 49-54.

16. Казанцев, В.В. Защита головного мозга в хирургии экстракраниальных отделов сонных и позвоночных артерий / В.В. Казанцев, A.A. Луцик, О.Н. Тюлькин // Сосудистые заболевания головного и спинного мозга: сб. науч. тр. под ред. проф.А. Ю. Савченко.- Омск: Изд-во ОмГПУ, 2000. - С. 30-34.

17. Защита мозга при кардиохирургических операциях в условиях глубокой гипотермической остановки кровообращения / A.M. Караськов, В.Н.

Ломиворотов, В.Л. Зельман, В.Г. Постнов // Сибирский медицинский журнал. -2009. - Т.24. - № 3. - С.66-68.

18. Кондратьев, А.Н. Редко обсуждаемые аспекты фармакологической церебропротекции / А.Н. Кондратьев, Е.Л. Кондратьева // Анестезиология и реаниматология. - 2008. - №2. - С.39-40.

19. Кузнецов, М.Р. Новые технологии диагностики ауторегуляции сосудов головного мозга / М.Р. Кузнецов, Н.Ф. Берестень, А.И. Федин // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2006. - №3. - С.24-28.

20. Левичева, E.H. Клиническая значимость метода церебральной оксиметрии в оценке кислородного обеспечения головного мозга у кардиохирургических больных / E.H. Левичева, И.Ю. Логинова, Г.Н. Окунева, В.Б. Стародубцев // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2010. - №1. - С.76-80.

21. Литасова, Е.Е. Этапы развития бесперфузионной гипотермической защиты / Е.Е. Литасова, В.Н. Ломиворотов, A.M. Караськов // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 1997. - №1. - С. 114-120.

22. Маслов, Л.Н. Кардиоваскулярные эффекты D-ALA2, LEU5, ARG6 -энкефалина (даларгин), связанные с активацией периферических опиоидных ji-рецепторов / Л.Н. Маслов, Ю.Б. Лишманов, Е.И. Барзах и др. // Экспериментальная и клиническая фармакология. - 2008. - Т.71. - №2. - С.21-28.

23. Мишалов, В.Г. Особенности хирургического лечения атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий у больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца / В.Г. Мишалов, Н.Ю. Литвинова // Серце i судини. - 2003. - №1. -С.90-96.

24. Мозалев, A.C. Мозговой кровоток и когнитивные расстройства при операциях на сердце: Автореф. дис. ... канд. мед. наук / A.C. Мозалев. — М., 2009. -25 с.

25. Мультимодальный нейромониторинг в ранней диагностике ишемии головного мозга при реконструкции сонных артерий / A.B. Шмигельский, Д.Ю. Усачев, В.А. Лукшин и др. // Анестезиология и реаниматология. - 2008. - №2. -С. 16-21.

26. Одинак, М.М. Ишемия мозга (неиШропротективная терапия, дифференцироваиныи□ подход) / М.М. Одинак, И.А. Вознюк, С.Н. ЯнишевскийП

- СПб.: Изд-во BMA, 2002. - 75 с.

27. Одинак, М.М. Апоптоз в этиологии и патогенезе заболевании□ нервной □ системы / М.М. Одинак, И.А. Вознюк, В.Н. Цыган, ЕЛО. Пахомов // Программированная клеточная гибель. - СПб., 1996. - С. 176-195.

28. Состояние церебрального метаболизма и обмен биогенных аминов в головном мозге пациентов при различных видах в анестезии интракраниальных аневризм / Д.П. Платонов, В.Х. Тимербаев, В.В. Валетова, H.A. Давыдова // Анестезиология и реаниматология. - 2007. - № 2. - С.22-25.

29. Показания к реконструктивным операциям на ветвях дуги аорты у больных с сочетанным поражением брюшной аорты и экстракраниальных артерий / A.B. Покровский, П.О. Казанчян, P.C. Ермолюк и др. // Хирургия. - 1988. -№2. - С.9-14.

30. Работников, B.C. Хирургическое лечение сочетанных поражений коронарных и брахиоцефальных артерий / B.C. Работников, М.М. Алшибая // Грудн. и серд.-сосуд, хир. - 1996. -№6. -С. 264 - 267.

31. Фуркало С.Н. Эндоваскулярные мультидисциплинарные вмешательства при распространенном атеросклерозе венечных, сонных и подвздошных артерий / С.Н. Фуркало, В.А. Кондратюк, И.В. Альтман // Юишчна xipypгiя. - 2003. — Т.4.-№5. - С.61-62.

32. Непосредственные результаты эндоваскулярного лечения мультифокального атеросклероза / С.Н. Фуркало, П.И. Никульников, И.В. Хасянова, В.А. Колесник - // Укр. кардюл. журн. -2007. -№ 4. - С. 13-18.

33. Хирургическое лечение мультифокального атеросклероза / A.M. Чернявский, A.M. Караськов, С.П. Мироненко, В.А. Ковляков // Бюл. СО РАМН.

- 2006. - Т.2 - №120. - С. 126-131.

34. Prospective randomized trial of routine versus selective shunting in carotid endarterectomy based on stump pressure / A.F. Aburahma, P.A. Stone, S.M. Hass et al. //J. Vase. Surg. -2010. - Vol.51. - №5. - P. 133-1138.

35. ACC/AHA Guidelines Update for Coronary Artery Bypass Graft Surgery // Circulation. - 2004. - Vol. 110: - №4. - P.340-370.

36. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) Group. Side of brain infarction and long-term risk of sudden death in patients with symptomatic carotid disease / A. Alga, P.C. Gates, A.J. Fox et al. // Stroke. -2003. - Vol.34. -P.2871-2875.

37. Allen, J.G. Transcriptional profile of brain injury in hypothermic circulatory arrest and cardiopulmonary bypass / J.G. Allen // Ann. thorac. surg. - 2010. — Vol. 89. -№6.-P. 1965-1971.

38. Non-pulsatile cardiopulmonary bypass disrupts the flow metabolism couple in the brain / R. Andersen, J.Waaben, B. Husum et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1985. -Vol.90.-P.570-579.

39. Does perioperative systolic blood pressure variability predict mortality after cardiac surgery? An exploratory analysis of the ECLIPSE trials / S. Aronson, C.M. Dyke, J.H. Levy, A.T. Cheung, P.D. Lumb, E.G. Avery, M.Y. Hu, M.F. Newman // Anesth Analg. - 2011 - Vol.113. - P. 19-30.

40. Cardiothoracic Anesthesiology Research Endeavors. Intraoperative systolic blood pressure variability predicts 30-day mortality in aortocoronary bypass surgery patients / S. Aronson, M. Stafford-Smith, B. Phillips-Bute et al. // Anesth. - 2010. - Vol.113. -P.305-312.

41. Preoperative carotid artery screening in erderly patients undergoing cardiac surgery / E.S. Berens, N.T. Kouchoukos, S.F. Murphy, T.H. Wareing // J. Vase. Surg. -1992. - Vol.15. - P.313-321.

42. Bernhard, V.M. Carotid artery stenosis. Association with surgery for coronary artery disease / V.M. Bernhard, W.D. Johnson, J.J. Peterson // Arch. Surg. - 1972. — Vol. 105. — № 12. — P. 837-840.

43. International prevalence, recognition, and treatment of cardiovascular risk factors in outpatients with atherothrombosis / D. Bhatt, P. Steg, E. Ohman et al. // JAMA. -2006. - Vol.295. - P. 180-189.

44. Carotid endarterectomy with or without concomitant aortocoronary bypass in

elderly patients: an analysis of 599 procedures / T. Bisdas, M. Pichlmaier, S. Rustum et al. // Int. Angiol. - 2010. - №1. -P.47-52.

45. Blume, W.T. Significance of EEG changes at carotid endarterectomy / W.T. Blume, G.G. Ferguson, D.K. McNeill // Stroke. -1986. - №17. - P.891-897.

46. Is transcranial Doppler effective in avoiding the hazards of carotid surgery? / N.M. Bornstein, G.B. Rossi, T.A. Treves et al. // Cardiovasc. Surg. - 1996. - №3. -P.335-337.

47. Cardiotomy suction: a major source of brain lipid emboli during cardiopulmonary bypass / R.F. Brooker, W.R. Brown, D.M. Moody et al. // Ann. Thorac. Surg. - 1998. -Vol.65.-P.1651-1655.

48. Multistate population-based outcomes of combined carotid endarterectomy and coronary artery bypass / K.R. Brown, T.F. Kresowik, M.H. Chin et al. // J. Vase. Surg. -2003.- Vol.37. -P.32-39.

49. Stroke after cardiac surgery: a risk factor analysis of 16,184 consecutive adult patients / J. Bucerius, J.F. Gummert, M.A. Borger et al. // Ann. Thorac. Surg. - 2003. -Vol.75. - P.472^178.

50. Calligaro, K.D. Correlation of carotid artery stump pressure and neurologic changes during 474 carotid endarterectomies performed in awake patients / K.D. Calligaro, M.J. Dougherty // J. Vase. Surg. - 2005. - Vol.42. - P.684-689.

51. Transcranial Doppler monitoring during carotid endarterectomy: is it appropriate for selecting patients in need of a shunt? / P. Cao, G. Giordano, S. Zannetti et al. // J. Vase. Surg. - 1997. - №6. - P.973-979.

52. Caplan, L.R. Impaired clearance of emboli (washout) is an important link between hypoperfusion, embolism, and ischemic stroke / L.R. Caplan, M. Hennerici // Arch Neurol. - 1998.-Vol.55. - P. 1475-1482.

53. Use of shunts with eversion carotid endarterectomy / B.B. Chang, R.C. Darling, M. Patel et al. // J. Vase. Surg. - 2000. - №4. - P.655-662.

54. Development and validation of a prediction model for strokes after coronary artery bypass grafting / D.C. Charlesworth, D.S. Likosky, C.A. Marrin et al. // Ann. Thorac. Surg. - 2003. -Vol.76. - P.436^143.

55. Death associated with asymptomatic carotid artery stenosis: long-term clinical evaluation. VA Cooperative Study 167 Group / S.N. Cohen, R.W. Hobson, D.G. Weiss // J. Vase. Surg. - 1993. - Vol.18. - P.1002-1009.

56. Counsell, C. Regarding "Prospective randomized trials of carotid endarterectomy with primary closure and patch reconstruction: the problem is power" / C. Counsell, R. Naylor, C. Warlow // J. Vase. Surg. - 1998. - №2. - P.386-387.

57. Prospective study of carotid endarterectomy and contralateral carotid occlusion / A.F. Da Silva, P. McCollum, T. Szymanska // Br. J. Surg. - 1996. -№10. - P.1370-1372.

58. Cerebral ischemia and asymptomatic coronary artery disease: a prospective study of 83 patients / G. Di Pasquale, A. Andreoli, G. Pinelli et al. // Stroke. - 1986. - Vol.17. - P.1098-1101.

59. Incidence of silent myocardial ischaemia in patients with cerebral ischaemia / G. Di Pasquale, G. Pinelli, P. Grazi et al. // Eur. Heart. J. - 1988. - №9. - P.104-107.

60. Dias, R.R. Cerebral protection: sites of arterial cannulation and brain perfusion routes / R.R. Dias // Braz. j. cardiovasc. surg. - 2007. - Vol. 22. - №2. - P.235-240.

61. Dubinsky, R.M. Mortality from combined carotid endarterectomy and coronary artery bypass surgery in the US / R.M. Dubinsky, S.M. Lai // Neurology. - 2007. — Vol.68. -P.195-197.

62. Reduction of flow rate and arterial pressure at moderate hypothermia does not result in cerebral dysfunction / R.J. Ellis, A. Wisnewsky, R. Potts et al. // J.Thorac.Cardiovasc.Surg. - 1980. - Vol.79. -P.173-180.

63. Ellis, R.J. Relationship of wedge pressure to end-diastolic volume in patients undergoing myocardial revascularization / R.J. Ellis, D.T. Mangano, D.C. VanDyke // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1979. - №4. -P.605-613.

64. Temporary neurological dysfunction after deep hypotermic circulatory arrest: a clinical marker of long-term functional deficit / M.A. Ergin, S. Uysal, J.N. McCullough et al. // Ann. Thorac. Surg. - 1999. - Vol.67. - P. 1887-1890.

65. Faggioli, G. The role of carotid screening before coronary artery bypass / G .Faggioli // J. Vase. Surg. - 1990. -№12. - P.724-731.

66. Carotid endarterectomy without a shunt for symptomatic lesions associated with contralateral severe stenosis or occlusion / J.E. Frawley, R.G. Hicks, L.J. Gray et al. // J. Vase. Surg. - 1996. - №3. - P.421-427.

67. Cerebral oximetry does not correlate with electroencephalography and somatosensory evoked potentials in determining the need for shunting during carotid endarterectomy / M.L. Friedell, J.M. Clark, D.A. Graham et al. // J. Vase. Surg. - 2008. - Vol.48.-P.601-606.

68. Gao, L. Postoperative cognitive dysfunction after cardiac surgery / L. Gao // Chest. - 2005. - Vol. 128. - P. 3664-3670.

69. Gardner, T. Major stroke after coronary artery bypass surgery: changing magnitude of the problem / T.Gardner // J. Vase. Surg. - 1986. - №3. - P.684-687.

70. Clinically unsuspected cardiac disease in patients with cerebral ischaemia / P. Gates, R. Peppard, P. Kempster et al. // Clin. Exp. Neurol. - 1987. - Vol.23. -P.75-80.

71. Neurologic events following carotid endarterectomy: prediction of outcome / K.J. Geary, K. Ouriel, J.E. Geary et al. // Ann. Vase. Surg. - 1993. - №1. - P.76-82.

72. Transcranial Doppler intraoperative monitoring during carotid endarterectomy: experience with regional or general anesthesia, with and without shunting / R. Ghali, E.G. Palazzo, D.I. Rodriguez et al. // Ann. Vase. Surg. - 1997. - №1. -P.9-13.

73. Autopsy prevalence of atherosclerosis in patients with fatal stroke / F. Gongora-Rivera, J. Labreuche, A. Jaramillo et al. // Stroke. - 2007. -Vol.38. - P.1203-1206.

74. Held, K. Cerebral blood flow in non-pulsative perfusion / K. Held., U. Gottstein, W. Niedermayer // Cerebral blood flow. Clinical and experimental results. — N.-Y., Berlin, Heidelderg: Eds. M.Brock et al., 1969. - P.94-95.

75. Plenriksen, L. Cerebral blood flow during and following cardiopulmonary bypass. A review of available methods of assessment / L. Henriksen // Impact of functional imaging in neurology and psychiatry - London - Paris: John Libbey and Co, 1987. -P.34-37.

76. Hertzer, N. Coronary angiography in 506 patients with extracranial cerebrovascular disease / N. Hertzer // Arch. Intern. Med. - 1985. - Vol.145.-P.849-852.

77. Surgical staging for simultaneous coronary and carotid disease: a study including prospective randomization / N.R. Hertzer, F.D. Loop, E.G. Beven et al. // J. Vase. Surg. - 1989.- Vol.9. -P.455-463.

78. Combined myocardial revascularization and carotid endarterectomy. Operative and late results in 331 patients / N.R. Hertzer, F.D. Loop, P.C. Taylor, E.G. Beven // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1983. - Vol.85. - №4. - P.577- 589.

79. Coronary angiography in 506 patients with extracranial cerebrovascular disease. / N.R. Hertzer, J.R. Young, E.G. Beven et al. // Arch. Intern. Med. - 1985. - Vol.145. -P.849-852.

80. Simultaneous carotid endarterectomy and coronary artery bypass surgery in Canada / M.D. Hill, F.M. Shrive, J. Kennedy et al. // Neurology. - 2005. - Vol.64. -P.1435-1437.

81. 2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery: executive summary. A report of the American College of Cardiology Foundation. American Heart Association Task Force on Practice Guidelines / L.D. Hillis, P.K. Smith, J.L. Anderson et al. // Circulation. - 2011 - Vol.124. - P.2610-2642.

82. Extended monitoring of hemostatic activation after varicose vein surgery under general anesthesia / G. Hinterhuber, K. Bohler, H. Kittler, P. Quehenberger // Dermatol. Surg. - 2006. - Vol.32. - P.632-639.

83. Hirotani, T. Stroke after coronary artery bypass grafting in patients with cerebrovascular disease / T. Hirotani // Ann. Thorac. Surg. - 2000. - Vol.70. - P. 15711576.

84. EEG changes during awake carotid endarterectomy / K.A. Illig, Y. Sternbach, R. Zhang et al. // Ann. Vase. Surg. - 2002. - Vol. 16. - P.6-11.

85. Predictors of shunt during carotid endarterectomy with routine electroencephalography monitoring / T.W. Tan, M. Garcia-Toca, E.J. Marcaccio // J. Vase. Surg. - 2009. -Vol.49. - P. 1374-1378.

86. Short-term results of a randomized trial examining timing of carotid endarterectomy in patients with severe asymptomatic unilateral carotid stenosis undergoing coronary artery bypass grafting / G. Illuminati, J.B. Ricco, F. Calio // J.

Vase. Surg. - 2011. - №4. - P.993-999.

87. Ingvar, D.H. Atraumatic two-dimensional rCBF measurements using stationary detectors and inhalation or intravenous administration of 133-xenon / D.H. Ingvar, N.A. Lassen // J. Cereb. Blood Flow Metab. - 1982. - №3. - P.271-274.

88. Ishibashi, N. Differential neuronal vulnerability varies according to specific cardiopulmonary bypass insult in a porcine survival model / N. Ishibashi // J. thorac. cardiovasc. surg. - 2010.-Vol.140. - № 6. - P.1408-1415.

89. Iwata, Y. Aprotinin confers neuroprotection by reducing apoptotic cell death / Y. Iwata//Asian cardiovasc. thorac. ann. - 2010. - Vol.18. -№ 2. - P.170-173.

90. Unilateral versus bilateral middle cerebral artery detection of right-to-left shunt by power M-mode transcranial Doppler / J.T. Jesurum, C.J. Fuller, M.A. Moehring et al. // J. Neuroimaging. - 2009. - №3. - P.235-241.

91. Failure of carotid stump pressures. Its incidence as a predictor for a temporary shunt during carotid endarterectomy / J.J. Kelly, A.D. Callow, T.F. O'Donnell // Arch. Surg. - 1979. - №12. - P.1361-1366.

92. Kovacic, J. Staged carotid artery stenting and coronary artery bypass graft surgery: initial results from a single center / J. Kovacic // Catheter. Cardiovasc. Interv. -2006. - Vol.67. - P. 142-148.

93. Incidence, timing, and causes of cerebral ischemia during carotid endarterectomy with regional anesthesia / P.F. Lawrence, J.C. Alves, D. Jicha et al. // J. Vase. Surg. -1998.-№2.-P.329-337.

94. Relationship between circle of Willis morphology on 3D time-of-flight MR angiograms and transient ischemia during vascular clamping of the internal carotid artery during carotid endarterectomy / J.H. Lee, C.G. Choi, D.K. Kim et al. // AJNR Am. J. Neuroradiol. - 2004. - Vol.25. - P.558-564.

95. Effects of extracorporeal ciculation upon behaviour, personality and brain function / W.N. Lee, M.P. Brady, J.M. Rowe, W.C. Miller // Ann. Surg.- 1971.-Vol.173. - P.1013-1023.

96. Intraoperative and postoperative variables associated with strokes following cardiac surgery / D.S. Likosky, L.R. Caplan, R.M. Weintraub et al. // Heart Surg.

Forum. - 2004. -№7. - P.E271-E276.

97. Limburg., M Ischemic stroke after surgical procedures: clinical features, neuroimaging, and risk factors / M. Limburg, E.F. Wijdicks, H. Li //Neurology. - 1998. -Vol.50. -P.895-901.

98. Protocol for electrophysiological monitoring of carotid endarterectomies / H. Liu, A.M. Di Giorgio, E.S. Williams // J. Biomed. Res. - 2010. - №6 - P.460-466.

99. Coronary artery disease and cardiac events with asymptomatic and symptomatic cerebrovascular disease / B.B. Love, M. Grover-McKay, J. Biller et al. // Stroke. -1992.- Vol.23 -P.939-945.

100. Isoflurane impairs immature astroglia development in vitro: the role of actin cytoskeleton / N. Lunardi, C. Hucklenbruch, J.R. Latham et al. // J. Neuropathol. Exp. Neurol. - 2011. - №4. - P.281-291.

101. Cerebral perfusion during nonpulsatile cardiopulmonary bypass / T. Lundar, K.F. Lindegaard, T. Froysaker et al. // Ann. Thorac. Surg. - 1985/ - №2. - P. 144-150.

102. Some observations on cerebral perfusion during cardiopulmonary bypass / T. Lundar, T. Froysaker, K.F.Lindegaard et al. // Ann. Thorac. Surg. - 1985. - Vol.39. - P. 318-323.

103. Intraoperative monitoring of carotid endarterectomy by transcranial motor evoked potential: a multicenter study of 600 patients / M.J. Malcharek, S. Ulkatan, V. Marino et al. // Clin. Neurophysiol. - 2013. - №5. - P. 1025-30.

104. Neurologic Outcome Research Group (NORG) of The Duke Heart Center. Intraoperative magnesium administration does not improve neurocognitive function after cardiac surgery / J.P. Mathew, W.D. White, D.B. Schinderle et al. // Stroke. -2013. - №12. - P.3407-3413.

105. The differing effects of regional and general anaesthesia on cerebral metabolism during carotid endarterectomy / A.J. McCleary, N.M. Dearden, D.H. Dickson et al. // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. - 1996. - №2. - P. 173-181.

106. McCleary, A.J. Carotid endarterectomy; local or general anaesthesia? / A.J. McCleary, G. Maritati, M.J. Gough // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. - 2001. - №1. -P.1-12.

107. McKhann, G. Predictors of stroke risk in coronary artery bypass patients / G. McKhann // Ann. Thorac. Surg. - 1997. - Vol.63. - P.516-521.

108. Propensity case-matched analysis of off-pump versus on-pump coronary artery bypass grafting in patients with atheromatous aorta / M. Mishra, R. Malhotra, A. Karlekar et al. // Ann. Thorac. Surg. - 2006. - Vol.82. - P.608-614.

109. Neuromonitoring in carotid surgery: are the results obtained in awake patients transferable to patients under sevoflurane/fentanyl anesthesia? / S. Moritz, C. Schmidt, M. Bucher et al. // J. Neurosurg. Anesthesiol. - 2010. - №4. - P.288-295.

110. A systematic review of outcomes following staged and synchronous carotid endarterectomy and coronary artery bypass / A.R. Naylor, R.L. Cuffe, P.M. Rothwell et. al. // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. - 2003. - Vol.25. -P.380-389.

111. A systematic review of outcome following synchronous carotid endarterectomy and coronary artery bypass: influence of surgical and patient variables / R. Naylor, R.L. Cuffe, P.M. Rothwell et al. // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. - 2003. - №3. -P.230-241.

112. Central nervous system injury associated with cardiac surgery / M.F. Newman, J.P. Mathew, H.P. Grocott eta 1. // Lancet. - 2006. - Vol.368. - P.694-703.

113. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial. Methods, patient characteristics, and progress / Stroke. - 1991. - Vol. 22. - P.711-712.

114. ACC/AHA Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery / JACC. -1999. -Vol.34. - №4. - P. 1262-1247.

115. Risks for impaired cerebral autoregulation during cardiopulmonary bypass and postoperative stroke / M. Ono, B. Joshi, K. Brady et al. // Br. J. Anaesth. -2012. -Vol.109.-P.391-398.

116. Early outcomes in the elderly: a meta-analysis of 4921 patients undergoing coronary artery bypass grafting: comparison between off-pump and on-pump techniques. / S.S. Panesar, T. Athanasiou, S. Nair et al. // Heart. - 2006. - Vol.92. -P.1808-1816.

117. The value of near-infrared spectroscopy measured cerebral oximetry during carotid endarterectomy in perioperative stroke prevention. A review. / C.W. Pennekamp, M.L. Bots, L.J. Kappelle et al. // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. - 2009. -

№5. - P.539-545.

118. Continuous electroencephalographic monitoring and selective shunting reduces neurologic morbidity rates in carotid endarterectomy / K.A. Plestis 1, P. Loubser , E.M. Mizrahi et al. // J. Vase. Surg. - 1997. - №4. - P. 620-628.

119. Prognostic value of early somatosensory evoked potentials during carotid surgery: relationship with electroencephalogram, stump pressure and clinical outcome / G. Pozzessere, E. Valle, A. Santoro et al. // Acta Neurochir. - 1987. - Vol.89. - P.28-33.

120. Neurocognitive and neuroanatomic changes after off-pump versus on-pump coronary artery bypass grafting: long-term follow-up of a randomized trial / J.D. Puskas, A. Stringer, S.N. Hwang et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2011. - №5. -P.1116-1127.

121. Raithel, D. Intraoperative angioscopy after carotid endarterectomy / D.Raithel // J. Mai. Vase. - 1993. - Vol.18. - №3. -P.258-261.

122. The Risk of Carotid Endarterectomy Preceding Coronary Artery Bypass Grafting in Patients with Concomitant Significant Coronary Artery Disease and Critical Carotid Stenosis / Z. Rana, D. Tiwari, P. Kolm et al. // Circulation. - 2007. -Vol.116. - P.413-417.

123. Is there any benefit from staged carotid and coronary revascularization using carotid stents? A single-center experience highlights the need for a randomized controlled trial / M.S. Randall, F.M. McKevitt, T.J. Cleveland et al. // Stroke. - 2006. -Vol.37. - P.435-439.

124. Reed, G. Stroke following coronary-artery bypass surgery. A case-control estimate of the risk from carotid bruits / G. Reed // N. Engl. J. Med. - 1988. - Vol.319. -P.1246-1250.

125. Diffusion- and perfusion-weighted magnetic resonance imaging of the brain before and after coronary artery bypass grafting surgery / L. Restrepo, RJ. Wityk, M.A. Grega et al. // Stroke. - 2002. - Vol.33. - P.2909-2915.

126. Risk factors for stroke after cardiac surgery: Buffalo Cardiac Cerebral Group / J.J. Ricotta, G.L. Faggioli, A. Castilone, J.M. Hassett // J. Vase. Surg. - 1995. - Vol. 21. -P.359-364.

127. Ricotta, J.J. The influence of concurrent carotid endarterectomy on coronary bypass: a case-controlled study / J.J. Ricotta, L.P. Wall, E. Blackstone // J. Vase. Surg. -2005. - Vol. 41.- P.397-401.

128. Riede, U. Circulatory shock: a review // U. Riede, W. Sandritter, C. Mittermayer // Pathology. - 1981. - №2. - P. 299-311.

129. Adverse cerebral outcomes after coronary bypass surgery. Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group and the Ischemia Research and Education Foundation Investigators / G.W. Roach, M. Kanchuger, C.M. Mangano // N. Engl. J. Med. - 1996. - Vol.335. - P.1857-1863.

130. Cerebral emboli detected by transcranial Doppler during cardiopulmonary bypass are not correlated with postoperative cognitive deficits / R.A. Rodriguez, F.D. Rubens, D. Wozny, H.J. Nathan // Stroke. - 2010. - №10. - P.2229-2235.

131. Rothwell, P. Oxford Vascular Study. Population-based study of event-rate, incidence, case fatality, and mortality for all acute vascular events in all arterial territories / P. Rothwell // Lancet. - 2005. - Vol.366. - P. 1773-1783.

132. Rothwell, P. The interpretation between carotid, femoral and coronary artery disease / P. Rothwell // Eur. Heart J. - 2001. - Vol.22. - P. 11-14.

133. Carotid artery duplex scanning in preoperative assessment for coronary artery revascularization: the association between peripheral vascular disease, carotid artery stenosis, and stroke / G.C. Salasidis, D.A. Latter, O.K. Steinmetz et al. // J. Vase. Surg. - 1995.-Vol.21.-P. 154-160.

134. Isoflurane inhibits growth but does not cause cell death in hippocampal neural precursor cells grown in culture / J.W. Sail, G. Stratmann, J. Leong et al. // Anesthesiology. - 2009. - Vol.110. - P.826-833.

135. Samson, R.H. Routine carotid endarterectomy without a shunt, even in the presence of a contralateral occlusion / R.H. Samson, D.P. Showalter, J.P. Yunis // Cardiovasc. Surg. - 1998. - №5. -P.475-484.

136. Sanders, R.D. Cerebral perfusion under pressure: is the autoregulatory 'plateau' a level playing field for all? / R.D. Sanders, V. Degos, W.L. Young // Anaesthesia/ -2011.-Vol.66.-P.968-972.

137. Sanders, R.D. Perioperative stroke: time to redefine the impact of age? / R.D. Sanders, H.P. Grocott // Stroke. - 2012. - Vol.43. - P.3-5.

138. Sandmann, W. Risks and benefits of shunting in carotid endarterectomy / W. Sandmann, R. Kolvenbach, F. Willeke // Stroke. - 1993. - №7. -P.1098-1099.

139. Asymptomatic carotid artery stenosis and stroke in patients undergoing cardiopulmonary bypass / L.B. Schwartz, A.H. Bridgman, R.W. Kieffler et al. // J. Vase. Surg. - 1995. - Vol. 21. - P.146-153.

140. Seines, O.A. Neurocognitive complications after coronary artery bypass surgery / O.A. Seines, G.M. McKhann // Ann. neurol. - 2005. - Vol. 57. - P. 615-621.

141. Shenkin, H.A. The control of the cerebral circulation / H.A. Shenkin, P. Novae // J.A.M.A. - 1961. - Vol.178 - P.390-393.

142. Combined Surgery for cardiac and carotid disease: management and results of a rational approach / F. Snider, M. Rossi, R. Manni et al. // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. -2000. - №6. - P.523-527.

143. Deep hypothermia with circulatory arrest: determinants of stroke and early mortality in 656 patients / L.G. Svensson, E.S. Crawford, K.R. Hess et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1993. - Vol.106. - P.19-31.

144. Cerebral oximetry and stump pressure as indicators for shunting during carotid endarterectomy: comparative evaluation / C.L. Tambakis, G. Papadopoulos, T.N. Sergentanis et al. // Vascular. - 2011 - №4. - P. 187-194.

145. Tuman, K. Differential effects of advanced age on neurologic and cardiac risks of coronary artery operations / K. Tuman // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1992. -Vol.104.-P.1510-1517.

146. Urschel, H.C. Management of concomitant occlusive disease of the carotid and coronary arteries / H.C. Urschel, M.A. Razzuk, M.A. Gardner // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1976. - №6. - P.29-34.

147. Staged carotid angioplasty and stenting followed by cardiac surgery in patients with severe asymptomatic carotid artery stenosis / J. Van der Heyden, M.J. Suttorp, E.T. Bal et al. // Circulation. - 2007. - Vol.116. - P.2036-2042.

148. Intraoperative physiologic variables and outcome in cardiac surgery: Part II.

. Lardenoye, S.E. Hill et al. // Ann.

Neurologic outcome / G.K. Van WermeskerRen, J. Thorac. Surg. - 2000. - Vol.69. - P.1077-1083.

149. Sequential Hybrid Carotid and Coronary Artery Revascularization. SHARP Trial: Immediate and Midterm Results / F. Versaci, C. Del Giudice, P. Nardi et al. // Circulation. - 2006. - Vol.114. - P.819-820.

150. Strategy for the reduction of stroke incidence in cardiac surgical patients / T.H. Wareing, V.G. Davila-Roman, B.B. Daily et al. // Ann. Thorac. Surg. - 1993. - Vol.55. -P. 1400-1407.

151. Inadequate cerebral perfusion is an unlikely cause of perioperative stroke / E.G. Whitney, C.M. Brophy, E.M. Kahn et al. // Ann. .Vase. Surg. - 1997. - №2. - P. 109114.

152. Longer time interval between carotid cross-clamping and shunting is associated with increased 30-day stroke and death rate / P.P. Wisman, R.P. Nolthenius, S.C. Tromp // Vase. Endovascular. Surg. - 2011. - №4. - P.335-339.

153. Selective versus routine intraoperative shunting during carotid endarterectomy: a multivariate outcome analysis / G.F. Woodworth, M.J. McGirt, K.D. Than et al. // Neurosurgery. - 2007. - Vol.61. -P. 1170-1177.

154. The importance of cerebral ischemia during carotid endarterectomy / E. Zampella, R.B. Morawetz, H.A. McDowell et al. // Neurosurgery. - 1991. - №5. -P.727-731.

155. Ziada, K. Comparison of results of carotid stenting followed by open heart surgery versus combined carotid endarterectomy and open heart surgery / K. Ziada // Am. J. Cardiol. - 2005. - Vol.96. - P.519-523.