Особенности диагностики и лечения эректильной дисфункции у пациентов после трансплантации почки тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.41, кандидат медицинских наук Дударева, Анна Анатольевна

  • Дударева, Анна Анатольевна
  • кандидат медицинских науккандидат медицинских наук
  • 2009, МоскваМосква
  • Специальность ВАК РФ14.00.41
  • Количество страниц 134
Дударева, Анна Анатольевна. Особенности диагностики и лечения эректильной дисфункции у пациентов после трансплантации почки: дис. кандидат медицинских наук: 14.00.41 - Трансплантология и искусственные органы. Москва. 2009. 134 с.

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Дударева, Анна Анатольевна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Характеристика пациентов

2.2. Характеристика методов обследования

2.3. Метод лечения

2.4. Методы статистической обработки

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ

3.1. Распространенность и актуальность улучшения эректильной дисфункции у пациентов на программном диализе и после трансплантации почки

3.2. Зависимость эректильной дисфункции от возраста у пациентов 73 при различных видах заместительной почечной терапии

3.3. Влияние уровня гемоглобина и индекса Kt/V на частоту развития эректильной дисфункции у диализных пациентов, и уровня креатинина у реципиентов почечного трансплантата

3.4. Влияние длительности заместительной терапии гемодиализом, перитонеальным диализом до трансплантации почки на эректильную функцию

3.5. Влияние симптомов депрессии и тревоги на эректильную функцию у реципиентов почечного трансплантата

ГЛАВА 4. ПРИМЕНЕНИЕ ВАРДЕНАФИЛА У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ

4.1. Исследование основных фармакокинетических показателей применения препаратов циклоспорина А 81 4.2. Исследование эффективности и безопасности применения варденафила у реципиентов после пересадки почки

Рекомендованный список диссертаций по специальности «Трансплантология и искусственные органы», 14.00.41 шифр ВАК

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности диагностики и лечения эректильной дисфункции у пациентов после трансплантации почки»

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ

Терминальная почечная недостаточность является исходом многих прогрессирующих заболеваний почек и характеризуется практически полной утратой их гомеостатической функции [1]. По данным Всемирной Организации Здравоохранения частота хронической почечной недостаточности в различных странах колеблется от 100 до 600 случаев на 1 млн. взрослого населения и увеличивается с возрастом. Число пациентов, нуждающихся в заместительной почечной терапии ежегодно возрастает на 10-12% [3,4]. В 2001г. около 1 479 000 человек на планете жили только благодаря диализу и трансплантации почек, а в 2004 г их уже было 1 783 000 человек[35]. Основными причинами увеличения количества пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности считается общее постарение населения, увеличение продолжительности жизни, а также широкое применение методов заместительной терапии. В Российской Федерации обеспеченность пациентов гемодиализом недостаточна, одним из путей решения этой проблемы может быть увеличение количества трансплантаций почки [3]. Трансплантация почки уже стала общепризнанным высокоэффективным методом замещения их утраченной функции. При этом доля пациентов с функционирующими трансплантатами в 2007г. в США уже составляет 100/млн. населения [35].

Непрерывная модернизация технологии проведения заместительной терапии, а также совершенствование послеоперационной иммуносупрессии привели не только к значительному увеличению продолжительности жизни пациентов с хронической почечной недостаточностью, но и к достижению их длительной социальной и трудовой реабилитации. Однако длительная субуремия, анемия, необходимость применения цитотоксических препаратов сопровождаются рядом общесоматических изменений [4].

Так или иначе, консервативное и оперативное лечение мужского контингента с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, по мнению большинства авторов, сопровождается расстройством эрекции в той или иной степени [8, 12, 14, 22, 26, 48, 64, 66, 67, 68, 71, 81, 86, 93, 95]. Не являясь непосредственно угрожающим жизни состоянием, эректильная дисфункция часто порождает недооценку и пренебрежение к себе со стороны медицинского персонала, хотя во многом определяет качество жизни и социальную адаптацию для этой тяжелой категории пациентов [2].

В последние годы на фоне значительного улучшения результатов диализа и трансплантации почки, наконец, стали актуальны вопросы качества жизни пациентов, их сексуальной и социальной адаптации.

Несмотря на существенный за последние годы прогресс, наблюдаемый как в области лечения, так и в области диагностики эректильной дисфункции, вопросы, касающиеся особенностей этиопатогенеза, характера течения, прогностических критериев, профилактики и лечения данного состояния у пациентов на программном диализе и после трансплантации почки практически не изучены. Всё вышеперечисленное определяет актуальность их конкретного научного исследования.

ЦЕЛЬЮ ДАННОЙ РАБОТЫ является выявление особенностей эректильной дисфункции и повышение сексуальной адаптации у пациентов после трансплантации почки.

Для достижения этой цели были поставлены следующие ЗАДАЧИ:

1. Выявить частоту встречаемости эректильной дисфункции у пациентов на программном диализе и после трансплантации почки.

2. Изучить факторы, способствующие нарушению эректильной функции при различных методах заместительной почечной терапии (гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почки).

3. Определить диагностическую ценность фармакодопплерографии и риджисканографии у пациентов после трансплантации почки.

4. Оценить эффективность применения селективного ингибитора фосфодиэстеразы 5-го типа варденафила при лечении эректильной дисфункции у пациентов после пересадки почки.

5. Исследовать влияние варденафила на фармакокинетику циклоспорина А у реципиентов почечного трансплантата.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в России проведено многоцентровое исследование, на большом клиническом материале (205 пациентов) определена частота встречаемости эректильной дисфункции у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности при различных видах заместительной терапии. Изучены основные факторы, влияющие на развитие эректильной дисфункции у пациентов на диализе и после пересадки почки.

Впервые объективно оценена эректильная дисфункция у реципиентов почечного трансплантата с помощью одномоментной риджисканографии и фармакодопплерографии, кавернозографии. Разработан алгоритм диагностики эректильных нарушений у пациентов после трансплантации почки.

Определена эффективность терапии эректильной дисфункции селективным ингибитором фосфодиэстеразы 5-го типа варденафилом у пациентов после пересадки почки и исследованы взаимодействия циклоспорина А и варденафила.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Анализ частоты и факторов, влияющих на тяжесть эректильной дисфункции у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности позволил определить первостепенные методы её коррекции.

Использование фармакодопплерографии и риджисканографии выявило их высокую диагностическую ценность, а одномоментное использование позволило сократить время обследования у пациентов после пересадки почки.

Исследование особенностей фармакокинетики циклоспорина А на фоне приема селективного ингибитора фосфодиэстеразы 5-типа варденафила позволило доказать безопасность его применения у реципиентов почечного трансплантата.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Распространенность эректильной дисфункции у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточностью значительно выше, чем в общей популяции. Тяжесть нарушения эректильной составляющей у мужчин на программном диализе и после трансплантации почки зависит от возраста, уровня гемоглобина, продолжительности заместительной терапии, показателя Kt/V у диализных пациентов и уровня креатинина крови у реципиентов почечного трансплантата.

Применение селективного ингибитора фосфодиэстеразы 5-го типа варденафила не оказывает влияния на площадь под кривой циклоспорина А в крови и является эффективным при лечении эректильной дисфункции у пациентов после пересадки почки.

СВЯЗЬ С ПЛАНОМ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИХ РАБОТ

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий», № государственной регистрации 01.200.2 00270.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Полученные результаты внедрены в практическую деятельность в отделении нефрологии и пересадки почки ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий» и ГУЗ «Волгоградский областной уронефрологический центр». Основные положения диссертационной работы могут быть рекомендованы для использования в отделениях нефрологии, гемодиализа и пересадки почки. Результаты исследования используются на кафедре урологии Московского государственного университета им. М.В. Ломоносова.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 2 в центральных рецензируемых журналах и 1 в зарубежной печати. Основные результаты работы были доложены на II Всероссийской конференции «Мужское здоровье» 20 октября 2005года.

Основные положения работы были изложены и обсуждены на координационном совете № 2 «ФГУ НИИ Урологии Росмедтехнологий» 21 июля 2007года.

Похожие диссертационные работы по специальности «Трансплантология и искусственные органы», 14.00.41 шифр ВАК

Заключение диссертации по теме «Трансплантология и искусственные органы», Дударева, Анна Анатольевна

Результаты работы выявили, что эректильная дисфункция имела место у 91,4 % (64) пациентов, получающих заместительную терапию методом программного гемодиализа, у 92,3 % (24) пациентов, получающих заместительную терапию методом перитонеального диализа, у 61,5% (67) пациентов после пересадки почки.

Средняя сумма баллов Международного индекса эректильной функции составила 16,7±5,2 у пациентов на гемодиализе, 19,46±3,6 на перитонеальном диализе и 21,9±5,6 после трансплантации почки, что относится к выраженной, умеренной и легкой степени нарушений эрекции соответственно.

Актуальность сохранения или улучшения эректильной функции отметили 77,2% (54) пациентов, находящихся на лечении программным гемодиализом, 92,3% (24) пациентов, находящихся на лечении перитонеальным диализом, 77,1% (84) пациентов после трансплантации почки. Пациенты, получающие заместительную терапию методом программного гемодиализа отмечают наличие эректильной дисфункции в большем проценте случаев, чем это актуально для них. Мы связываем это с тем, что анкетирование проводилось так же у пациентов с продолжительностью периода гемодиализа более 18 лет. Наличие эректильной дисфункции и актуальности одинакова у пациентов, находящихся на перитонеальном диализе, так как процедура является амбулаторной и больные постоянно находятся в кругу семьи. Преобладание актуальности восстановления или сохранения эректильной функции над частотой эректильной дисфункции у реципиентов почечного трансплантата еще раз подтверждает их социальную реабилитацию и желание повысить качество своей жизни.

Не вызывает сомнений, что частота эректильных нарушений имеет прямую зависимость от возраста в общей популяции. Мы выявили отсутствие нарушений эрекции только в группе пациентов 20-30 лет после трансплантации почки. Полученные результаты подтверждают, что эректильные расстройства у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности появляются значительно в более раннем возрасте, чем в общей популяции мужчин, и имеется зависимость тяжести эректильной дисфункции от возраста.

Пациенты с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящиеся на заместительной терапии программным диализом на фоне хронической субуремии и нарушении синтеза эритропоэтина страдают анемией. С появлением препаратов рекомбинантного эритропоэтина снижение уровня гемоглобина успешно корригируется. Проведенное исследование показало, что эректильную дисфункцию отмечают 55(85,9%) и 19(79,1%) пациентов, получающих заместительную терапию методом программного гемодиализа и перитонеального диализа соответственно, при уровне гемоглобина ниже 100 г/л. Пациенты, не имеющие проблем с эрекцией, в большинстве случаев имеют уровень гемоглобина выше 100 г/л. Реципиенты почечного трансплантата, отмечающие нарушения эрекции в 57(85%) случаях имели уровень гемоглобина крови более 120г/л. Это заставляет думать, что снижение уровня гемоглобина крови не является основным фактором в последней группе, однако отсутствие эректильных расстройств наблюдается только при его нормальном уровне.

Нам представляется правильным первоначально корригировать уровень гемоглобина у пациентов на программном диализе, и затем обсуждать вопрос о тяжести эректильной дисфункции и её лечении.

Уровень азотемии является основным фактором хронической интоксикации и общего самочувствия мужчин с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. Очевидно, что пациенты, получающие заместительную терапию программным гемодиализом или перитонеальным диализом адаптированы к высокому уровню креатинина и мочевины в плазме крови, однако, чем последний ниже, тем лучше эрекция. Кроме того, нами отмечено при беседе с пациентами, что при переходе хронической почечной недостаточности в терминальную стадию все пациенты отмечали полное отсутствие тумесценций.

Результаты наших данных показали, что эректильная дисфункция наблюдается у мужчин, находящихся на гемодиализе и перитонеальном диализе при Kt/V выше или ниже нормальных значений в 53,6 % и 59% случаев соответственно. Поэтому необходимо обязательно контролировать и оптимизировать индекс Kt/V. У пациентов после пересадки почки в группе с отсутствием эректильных расстройств у 39 (92,9%) мужчин креатинин в крови не превышал 150 мкмоль/л, у 3 (7,1%) - 200 мкмоль/л. Возникновение расстройств эректильной составляющей легкой и умеренной степени более чем у половины пациентов, в 63,3 % случаев соответствовало уровню креатинина крови выше 150 мкмоль/л.

Влияние длительности заместительной терапии методами программного гемодиализа и перитонеального диализа на наличие и степень эректильной дисфункции подтверждены некоторыми авторами. В нашем исследовании у пациентов после пересадки почки мы увидели прямую связь качества эрекции с продолжительностью диализного периода до трансплантации. Анализ зависимости длительности диализного периода до трансплантации почки показал, что 7 (87,5%) из 8 пациентов не отмечали проблем с эрекцией при нахождении на диализной терапии до 6 месяцев, 23(56,1%) из 41 при периоде диализа до 12 месяцев, 12(27,3%) из 44 при продолжительности диализной терапии до 24 месяцев. Таким образом, с удлинением периода диализной терапии прослеживается достоверное увеличение частоты случаев эректильных расстройств.

Отсутствие связи между уровнем гемоглобина, креатинина и тяжелой степенью эректильных нарушений во всех группах подтверждает, что этиология эректильной дисфункции многофакториальна, и чем больше негативных факторов участвуют в развитии недуга, тем он сильнее выражен.

Связь между депрессией и снижением эректильной функции представляется двунаправленной: наличие или обострение одного из этих расстройств может быть причиной, следствием или модифицирующим фактором по отношению к другому расстройству.

Выраженность симптомов депрессии и тревоги оценивалась в баллах по Госпитальной шкале тревоги и депрессии. Средний балл по подшкале депрессии у пациентов с нормальной эректильной функцией, нарушением эректильной составляющей умеренной и тяжелой степеней находился в пределах нормы и был примерно одинаков 3,85±2.96 4,61±3.12 и 4,77±2.88 соответственно. Однако 11 (10,1%) реципиентов почечного трансплантата имели симптомы субклинической депрессии, из них у 8 (72,7%) отмечались нарушения эрекции умеренной и тяжелой степеней, что позволяет думать о прямой связи выраженных симптомов депрессии и нарушениями эрекции. Средние баллы по подшкале тревоги у пациентов с нормальной эрекцией, умеренной или тяжелой степенями эректильной дисфункции составили 6,36±3,08, 7,71±2,83, 7,18±2,73 соответственно. Полученные данные говорят о наличии субклинически выраженной тревоге у пациентов с эректильной дисфункцией в отличие от пациентов с нормальной эрекцией. Состояние постоянной субклинической тревоги сопровождается повышенным тонусом симпатической нервной системы, которая, как известно негативно влияет на эрекцию.

Открытие циклоспорина А, оказывающего наиболее специфический иммуносупрессивный эффект, позволило почти вдвое увеличить годовую выживаемость трансплантатов. Показатели величины площади под кривой циклоспорина А являются прогностическим фактором клинических результатов трансплантации почки.

Именно в раннем послеоперационном периоде пересаженный орган наиболее чувствителен к воздействию чрезмерной или недостаточной супрессии циклоспорином А.

Учитывая экономические трудности в осуществлении постоянного мониторинга величины площади под кривой циклоспорина А, в нашей работе большое внимание было уделено сравнению результатов определения истинной величины площади под кривой циклоспорина А и величины, полученной по формулам расчетным методом с использованием двух точек концентрации циклоспорина А. Полученные данные позволяют сделать вывод об отсутствии прямой зависимости метода подсчета величины площади под кривой концентрации циклоспорина А и формой циклоспорина А и существовании большой степень зависимости коэффициента корреляции от индивидуальной особенности фармакокинетики реципиента. Таким образом, на наш взгляд целесообразно выполнить определение истинной величины площади под кривой Циклоспорина А и вычислить максимально соответствующую формулу расчета величины площади под кривой Циклоспорина А с использованием двух точек концентрации.

Эректильная функция у пациентов с терминальной стадией ХПН, находящихся на гемодиализе или перитонеальном диализе, может улучшиться и восстановиться после трансплантации почки у 30-60% пациентов. Оставшиеся пациенты с недостаточной или отсутствующей эрекцией находятся в рискованном выборе улучшения эректильной функции и развитии побочных эффектов вплоть до потери трансплантата при приеме каких-либо препаратов. Консервативная терапия оральными формами лекарственных средств является наиболее выгодной по сравнению с кавернозными инъекциями или хирургическим лечением, если не имеет негативного влияния на функцию трансплантата. В нашем исследовании мы оценили эффективность и безопасность применения селективного ингибитора фосфодиэстеразы 5-типа варденафила у пациентов после пересадки почки.

Безопасность применения изучалась по влиянию варденафила на концентрацию циклоспорина А в крови. Достоверной разницы истинной площади под кривой концентрации циклоспорина А на фоне базовой иммуносупрессии и после приема варденафила в нашем исследовании мы не увидели. Побочные эффекты после приема препарата отмечались у 14 (46,6%) пациентов и носили кратковременный характер. Мы считаем, что частота нежелательных явлений высокая, поэтому применение варденафила и оптимальный режим приема препарата реципиентами почечного трансплантата требует дальнейшего изучения.

Эффективность варденафила оценивалась субъективно по результатам анкетирования и объективнно по данным риджисканографии и фармакодопплерографии, выполненными до и после лечения селективным ингибитором фосфодиэстеразы 5-типа варденафилом. s

Результаты проведенного обследования выявили следующие л патогенетические компоненты эректильной дисфункции: у 22 (73,3%) артериогенный, у 6 (20%) веноокклюзивный, у 4 (13,6%) -больных нейрогенный, у 10 (33%) медикаментозный, у всех пациентов имели место симптомы субклинической тревоги. По данным фармакодопплерографии нормальные показатели пенильного кровотока обнаружены у 2 молодых реципиентов почечного трансплантата, что мы расценили, как психогенный компонент.

Международный индекс эректильной функции показал увеличение среднего балла на 3,7±0,5, 3,4±0,4 и 2,1±0,25 в зависимости от тяжести инициальной эректильной дисфункции через месяц терапии. Улучшение адекватных эрекций отметили 26(86,6%) из 30 пациентов, процент успешных вагинальных пенетраций увеличился у 17(56,6%) пациентов.

При риджискаиографии медикамеитозио индуцированных эрекций выявлено увеличение амплитуды и скорости нарастания ригидности, продолжительности эрекции у пациентов с легкой и умеренной степенью эректильных расстройств. При фармакодопплерографии отмечено улучшение показателей пенильного кровотока у пациентов с легкой и у 9 пациентов с умеренной степенью эректильной дисфункцией после лечения в течение 1 месяца. У пациентов с тяжелой степенью эректильных расстройств улучшения не получено.

Вышесказанное подтверждает, что особенностями лечения эректильных нарушений у пациентов после трансплантации почки является обязательная коррекция негативных факторов и психотерапия, применение селективного ингибитора фосфодиэстеразы 5 типа варденафила является безопасным и эффективным методом лечения эректильной дисфункции легкой и умеренной степени выраженности у реципиентов почечного трансплантата. Неэффективность консервативной терапии у пациентов с тяжелой степенью нарушений эрекции еще раз подтверждает многофакториальность эректильной дисфункции и свидетельствует о необходимости продолжения исследований.

1. Эректильная дисфункция отмечается у 91,4% пациентов на гемодиализе, у 92,3% пациентов на перитонеальном диализе и у 61.5% пациентов после трансплантации почки.

2. Симптомы эректильных нарушений у пациентов с хронической почечной недостаточностью появляются в более молодом возрасте, чем в общей популяции. Степень выраженности эректильной дисфункции прямо пропорциональна возрасту, уровню креатинина плазмы, продолжительности диализного периода до трансплантации почки и обратно пропорциональна уровню гемоглобина периферической крови уреципиентов почечного трансплантата.

3. Включение одномоментной фармакодопплерографии и риджисканографии в алгоритм диагностики позволяет объективизировать степень выраженности эректильной дисфункции и эффективность консервативной терапии у пациентов после трансплантации почки.

4. Применение варденафила у пациентов после пересадки почки позволяет улучшить качество эрекции у 86,6 % пациентов.

5. Применение варденафила у пациентов после пересадки почки не оказывает значительного влияния на основные фармакокинетические характеристики циклоспорина А при использовании трехкомпонентной базовой иммуносупрессивной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Сокращение периода ожидания до трансплантации почки способствует снижению частоты развития эректильных нарушений у мужчин после пересадки почки.

2. При коррекции эректильной дисфункции у пациентов, находящихся на заместительной терапии гемодиализом и перитонеальным диализом необходимым условием является поддержание уровня Kt/V в пределах 1.21.4 и 1.7-.2.2 соответственно и уровня гемоглобина более 100г/л.

3. Для диагностики нетяжелых эректильных расстройств у пациентов после трансплантации почки достаточно проведения фармакодопплерографии и риджисканографии в режиме реального времени.

4. При лечении эректильной дисфункции легкой и умеренной степени выраженности у реципиентов почечного трансплантата целесообразно применение селективного ингибитора фосфодиэстеразы 5 типа варденафила.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Дударева, Анна Анатольевна, 2009 год

1. Арабидзе Г.Г. Антигипертензивная терапия и половая функция у мужчин.//Клин. Фарм. Тер. -1999.-№3.-С. 49-52

2. Горпинченко И. И. Эректильная дисфункция: диагностика и современные методы лечения.// Здоровье мужчины. 2002. - № 1. - С. 9-11.

3. Григорян В.А., Каабак М.М. Эректильная дисфункция у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности.// Вестник трансплантологии и искусственных органов. -М., 2005г.- № 4.-С. 37-43

4. Данович Г.М. Руководство по трансплантации почки. Пер.с англ. Под ред. Я.Г. Мойсюка.-М: ООО «Издательство « Триада».- 2004.-С.-471.

5. Камалов А.А., С.П. Дорофеев. Кардиоваскулярные аспекты эректильной дисфункции// Consilium medicum.- 2004. №5.-С. 22-25

6. Ковалев В.А. Современные методы диагностики и лечения эректильной дисфункции. // Дисс.доктора мед.наук-М.- 2001.

7. Королева С.В. Допплерография полового члена в диагностике эректильной дисфункции. // Дисс.кандидата мед.наук-М 1997

8. Лоран О.Б., Щеплев П.А., Нестеров С.Н.Диагностика и лечение эректильной дисфункции.//Урология и нефрология.-1998.- N3.- С.39-46

9. Ю.Мазо Е. Б., Дмитриев Д. Г., Гамидов С. И. Электромиография полового члена в диагностике эректильной дисфункции после радикальных

10. И.Мазо Е.Б., Гамидов С.И., Р.И. Овчинников. Эффективность и безопасность левитры в лечении эректильной дисфункции.//Урология 2004.-№ З.-с 67-70.

11. Мазо Е.Б., Гамидов С.И., Сотникова Е.М., Гасанов Р.В. Эффективность ингибиторов фосфодиэстеразы типа 5 в зависимости от полиморфизма гена ангиотензинпревращающего фермента.// Фарматека.-М.- 2007.-№ 16.- С. 66-69.

12. Мазо Е.Б., Гамидов С.И., Иремашвили В.В. Эректильная дисфункция./ЮОО «Медицинское информационное агенство.-М.-2008.-240с.

13. Нефрология: Руководство для врачей / под ред. И.Е. Тареевой. — М.: Медицина, 2000. — 2-е изд., перераб. и доп. — с. 596-657

14. Петров С.Б., Лоран О.Б., Велиев Е.И. Современные аспекты лечения эректильной дисфункции.// Consilium medicum.-M.-2003. -№2.-С. 3-6

15. Руководство по диализу. Редакторы: Джон Т.Даугирдас, Питер Дж. Блейк, Тодд С. Инг/ Пер. с англ. Под ред А.Ю. Денисова и В.Ю. Шило.- Третье издание.- М.: Центр диализа.- Тверь: ООО «Издательство « Триада», 2003.-744с.

16. Руководство по урологии./Под ред. академика РАМН Н. А. Лопаткина.-М.-«Медицина».-1998. -T.3.-C.381.

17. Сегал А.С., Пушкарь Д.Ю. Новый патогенетический подход, а также способ лечения и профилактики эректильной дисфункции модулируемая эректильная оксигенация кавернозной ткани полового члена. // Урология.-М.- 2004. -№ 5.- С. 48-51.

18. Томилина Н.А. Состояние заместительной терапии больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 1999-2005г.// Нефрология и диализ.- 2007.- № 1.-С.З-45

19. Трансплантология: Руководство для врачей/ Под.ред. В.И. Шумакова.- 2-е изд., испр. и доп.- М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006.-544с.

20. Щеплев П.А, Вёрткин А.Л. и соавторы. Эректильная дисфункция: причины возникновения, диагностика, лечение. //Методические рекомендации № 54.- Москва.- 2001.-С.43

21. Щеплев П.А, Тополянский А.В., Жиленко В.В., Носовицкий П.Б. Эректильная дисфункция и сердечно-сосудистые заболевания.// Медицинская кафедра.-М.- 2002.-№ 2.-С. 68-73

22. Abdel-Hamid I, Eraky I, Fouda M, Mansour О. Role of penile vascular insufficiency in erectile dysfunction in renal transplant recipients.// Int J ImpotRes 2002; 14: 32-37.

23. Abdel-Hamid Ibrahim A. Mechanisms of vasculogenic erectil dysfunction after kidney transplantation. // BJU Int.- 2004.-94: 497-500.

24. Ahad Ghods J., Shekoufeh Savaj. Iranian Model of Paid and Regulated Living-Unrelated Kidney Donation.// Clin J Am Soc Nephrol, November 1 2006, Volume 1, Issue 6

25. Akbari F, Alavi M, Esteghamati A, et al. Effect of renal transplantation on sperm quality and sex hormone levels.// BJU Int. 2003;92:281-3.

26. Aklouk I, Basic Kes V, Basic-Jukic N, Brunetta B, Kes P. Uremic polyneuropathy.// Acta Med Croatica. 2004;58(1):59-61

27. AH M., Abdel-Hafez H. Et al. Erectil dysfunction in chronic renal failure patients undergoing hemodyalisis in Egypt.// International Journal of Impotence Research 2005 Mar-Apr; 17(2): 180-5

28. Anantharaman P, Schmidt RJ. Sexual function in chronic kidney disease. //Adv Chronic Kidney Dis. 2007 Apr; 14(2): 119-25

29. Bagcivan I, Kilicarslan H, Sarac В et al. The evaluation of the effects of renal failure on erectile dysfunction in rabbit model of chronic renal failure.// BJU Int 2003;91:697-701

30. Baldwin DS. Sexual dysfunction associated with antidepressant drugs. //Expert OpinDrug Saf 2004; 3:457^170.

31. Barrou B, Cuzin B, Malavaud B, Petit J, Pariente JL, Buchler M, Cormier L, Benoit G, Costa P, Early experience with sildenafil for the treatment of erectile dysfunction in renal transplant recipients.// Nephrol Dial Transplant 2003; 18(7): 411-417

32. Barry JM. Treating erectile dysfunction in renal transplant recipients. //Drugs 2007; 67: 975-983.

33. Basic-Jukic N, Basic-Kes V, Kes P, Furic-Cunko V, Bacic-Baronica K. Neurological complications in renal transplant recipients.// Acta Med Croatica 2008;62 Suppl 1:76-81

34. Bechstein WO. Neurotoxicity of calcineurin inhibitors: impact and clinical management.// Transpl Int 2000; 13(5):313-26

35. Bertuzzi F, Secchi A, Di Carlo V: Islet transplantation in type 1 diabetic patients.// Transplant Proc 2004;36:603-604,

36. Bhagavati S, Maccabee P, Muntean E, Sumrani NB. Chronic sensorimotor polyneuropathy associated with tacrolimus immunosuppression in renal transplant patients: case reports.// Transplant Proc. 2007 Dec;39(10):3465-7.

37. Biller B, Molitch M, Vance ML, Cannistraro KB, Davis KR, Simons JA, et al. Treatment of prolactin-secreting macroadenomas with the once-weekly dopamine agonist cabergoline.// J Clin Endocrinol Metab 1996; 81: 233843.

38. Bolton CF. Electrophysiologic changes in uremic neuropathy after successful renal transplantation. //Neurology 1976 Feb;26(2): 152-61.

39. Bolton CF: Peripheral neuropathies associated with chronic renal failure. //Can J Neurol Sci 7:89-96, 1980

40. Burns JR, Houttuin E, Gregory JG, Hawatmeh IS, Sullivan TR. Vascular-induced erectile impotence in renal transplant recipients.// J Urol. 1979 Jun;121(6):721-3

41. Cofan F, Gutierrez R, Beardo P, Campistol JM, Oppenheimer F, Alcover J. Interaction between sildenafil and calcineurin inhibitors in renal transplant recipients with erectile dysfunction.// Nefrologia 2002;22(5):470-6.

42. Cerqueira J, Moraes M, Glina S. Erectile dysfunction: prevalence and associated variables in patients with chronic renal failure.// Int J Impot Res 2002; 14: 65-71.

43. Christ B, Brockmeier D, Hauck EW, Friemann S. Interactions of sildenafil and tacrolimus in men with erectile dysfunction after kidney transplantation.//Urology. 2001 Oct;58(4):589-93.

44. Christ B, Brockmeier D, Hauck EW, Kamali-Ernst S. Investigation on interaction between tacrolimus and sildenafil in kidney-transplanted patients with erectile dysfunction.// Int J Pharmacol Ther 2004; 42(3): 149-156.

45. Danovitch GM. Handbook of Kidney Transplantation. 4th edn. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins: 2005.

46. Delano B. Improvements in quality of life following treatment with r-HuEPO in anemic hemodialysis patients. //Am J Kidney Dis 1989: 14 8.

47. Demir E, Balal M, Pay das S, Sertdemir Y, Erken U. Efficacy and safety of vardenafil in renal transplant recipients with erectile disfunction. //Transplant Proc 2006; 38:1379-1381

48. Derby CA, Barbour MM, Hume AL, et al. Drug therapy and prevalence of erectile dysfunction in the Massachusetts Male Aging Study cohort. //Pharmacother 2001; 6:676-683.

49. Diemont WL et al. Prognostic factors for the vascular components of erectile dysfunction in patient on renal replacment therapy. //Int J Impot Res 2003; 15:44-52.

50. Diemont WL et al. Sexual dysfunction after renal replacement therapy. //Am J Kid Dis 2000; 35: 845-851.

51. Dillard FT et al. Erectile dysfunction post-transplantat.// Transplant Proc 1989;21:3961-3969

52. Dusing R. Sexual dysfunction in male patients with hypertension: influence of antihypertensive drugs.// Drugs 2005; 65:773-786.

53. E1-Assmy A, El-Bahnasawy MS, Dawood A, AboBieh E, Ali-El Dein B, El-Dein AB, El-Hamady Sel-D. Vasculogenic erectile dysfunction in renal transplant recipients—assessment of potential risk factors. //Scand J Urol Nephrol. 2004;38(6):511-6.

54. E1-Husseini AA, Abu-Hegazy M, El-Tantawi Ael-H, Sobh MA, Ghoneim MA Neurophysiologic changes in live related kidney transplant children and adolescents.// Pediatr Transplant 2005 Oct;9(5):579-83

55. Esposito С, Fornoni A, Cornacchia С et al. Cyclosporine induces different responses in human epitelial, endotelial and fibroblast cell cultures.// Kidney Int 2000;58:123-130.

56. Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, et al. Impotence and its medical and psychosocial correla.// J Urol 1994;151:54-61.

57. Flechner SM, Novick AC, Braun WE, Popowniak KL, Steinmuller D. Functional capacity and rehabilitation of recipients with a functioning renal allograft for ten years or more. //Transplantation. 1983;35:572-576.

58. Gates RD. Nonsurgical treatment of infertility: specific therapy. In: Lipshultz LI, Howard SS, editors. //Infertility in the male. 2nd edn. St. Louis: Mosby-Year Book; 1991. p371- 94.

59. Gittes RF, Waters WB. Sexual impotence. The overiooked complication of a second renal transplant.// J Urol 1979; 121(6) :719-720

60. Goodkin DA, Mapes DL, Held PJ. The Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS): how can we improve the care of haemodialysis patients? //Semin Dial 2001; 14:157-159.

61. Grassmann A., Gioberge S., Moeller S et al. Global overview of patient numbers, treatment modalities and associated trends.// Nephrol Dial Transplant 2005; 20: 2587-2593.

62. Grossman EB, Swan SK, Muirhead GJ, Gaffney M, Chung M, DeRiesthal H, et al. The pharmacokinetics and hemodynamics of sildenafil citrate in male hemodialysis patients.// Kidney Int 2004; 66: 36774.

63. Guidebook: End-stage renal disease.//March 19, 2008, USA.

64. Hagen C, Olgaard K, McNeilly AS, Fisher R. Prolactin and the pituitary-gonadal axis in male uraemic patients on regular dialysis.// Acta Endocrinol (Copenh) 1976: 2938.

65. Handelsman DJ, McDowell IF, Caterson ID, Tiller DJ, Hall BM, Turtle JR. Testicular function after renal transplantation: comparison of Cyclosporin A with azathioprine and prednisolone combination regimens.// Clin Nephrol 1984; 22: 1448.

66. Holdsworth S, Atkins R, de Kretser D. The pituitary-testicular axis in men with chronic renal failure. //N Engl J Med 1977; 296: 12459.

67. Holdsworth SR, de Kretser DM, Atkins RC. A comparison of hemodialysis and transplantation in reversing the uremic disturbance of male reproductive function.//Clin Nephrol 1978; 10: 146 50.

68. Juenemann KP, Lue TF, Luo JA, Benowitz NL, Abozeid M, Tanagho EA. The effect of cigarette smoking on penile erection.// J Urol 1987; 138:438 41.

69. Jiirgensen JS, Ulrich C, Horstrup JH, Brenner MH, Frei U, Kahl A. Sexual dysfunction after simultaneous pancreas-kidney transplantation. //Transplant Proc. 2008 May;40(4):927-30

70. Kaufman JM, Hatzichristou DG, Mulhall JP, Fitch WP, Goldstein I. Impotence and chronic renal failure: a study of the hemodynamic pathophysiology.// J Urol. 1994 Mar;151(3):612-8.

71. Kennedy SH, Dickens SE, Eisfeld BS, et al. Sexual dysfunction before antidepressant therapy in major depression.// J Affect Dis 1999; 56:201208.

72. Kilicarslan H, Yildrim S, Bagcivan I, Goke G, Sarac B, Sarioglu Y. The effect of chronic renal failure on phosphodiesterase inhibitor-induced relaxation response in rabbit cavernosal strips.// European J of Pharmacology 2003; 462: 155-160.

73. Krishnan R, Izatt S, Bargman JM, Oreopoulos D. Prevalence and determinants of erectile dysfunction in patients on peritoneal dialysis. //Int Urol Nephrol 2003; 35:553-556.Cros

74. Kwan M, Greenleaf W, Mann J, Crapo L, Davidson J. The nature of androgen action on male sexuality: a combined laboratory-self-report study on hypogonadal men.// J Clin Endocrinol Metab 1983; 57: 55762.

75. Lasaponara F, Paradiso M, Milan MG, Morabito F, Sedigh O, Graziano ME, Abbona A, Piccoli GB, Rossetti M, Mezza E, Ferrando U. Erectile dysfunction after kidney transplantation: our 22 years of experience.// J Urol 2005; 173(3): 930-931.

76. Laumann EO, Paik A, Rosen RC. (1999) Sexual dysfunction in the United States: problems and predictors.// JAMA 1999; 281:537-544.

77. Lee J, Kim SW, Kook H, Kang DG, Kim NH, Choi КС. Effects of L-arginine on cyclosporine-induced alterations of vascular NO/cGMP generation.//Nephrol Dial Transplant 1999; 14:2634-2638.

78. Lessan-Pezeshki M, Ghazizadeh S. Sexual and reproductive function in end-stage renal disease and effect of kidney transplantation.// Asian J Androl. 2008 May;10(3):441-6.

79. Lue TF. Erectile Dysfunction. //N Engl J Med 2000; 342: 180213.

80. Malavaud B, Rostaing L, Rischmann P, Sarramon J-P, Durand D. High prevalence of erectile dysfunction after renal transplantation. //Transplantation 2000; 69: 2121-2124

81. Malavaud B, Rostaing L, Tran-Van T, Trak I, Ader JL. Transient renal effects of sildenafil in male kidney.// Transplantation 2001; 72(7): 13311333

82. Manley HJ, Garvin CG, Drayer DK, et al. Medication prescribing patterns in ambulatory haemodialysis patients: comparisons of USRDS to a large not-for-profit dialysis provider.// Nephrol Dial Transplant 2004; 19:1842-184

83. Martinenghi S, Comi G, Galardi G, Di Carlo V, Pozza G, Secchi A: Amelioration of nerve conduction velocity following simultaneous kidney/pancreas transplantation is due to the glycaemic control provided by the pancreas. //Diabetologia 199740:1110-1112

84. Matthew RW, editor. Medical management of kidney transplantation: Philadelphia.// Lippincott Williams & Wilkins: 2005.

85. Mattos AM, Bennett WM, Barry JM, Norman DJ. HLA-identical sibling renal transplantation-a 21-yr single-center experience.// Clin Transplant 1999; 13:15867.

86. Mehrsai A, Mousavi S, Nikoobakht M, Khanlarpoor T, Shekarpour L, Pourmand G. Improvment of erectile dysfunction after kidney transplantation.// Urology J 2006; 4: 240-244

87. Mikhail N. Does testrosteron have a role in erectile function?// Am J Med 2006; 119(5): 373-382

88. Miller N, Gold MS. The human sexual response and alcohol and drugs.// J Subst Abuse Treat 1988; 5: 1717.

89. Morales A, Gingell C, Collins M, Wicker PA. Osterloh IH. Clinical safety of oral sildenafil citrate (VIAGRA) in the treatment of erectile dysfunction.// Int J Impot Res 1998; 10: 6973.

90. Moreland RB, Traish AM, McMillin MA, Smith B, Goldstein I, Saenz de Tejada I. TGF-beta 1 supresses trhe induction of collagen synthesis by transforming growth factor-bl in human corpus cavernosum smooth muscle.//J Urol 1995; 153;826-834

91. Morris ST, McMurray JJ, Rodger RS, Farmer R, Jardin AGI. Endothelial dysfunction in renal transplant recipients maintained on cyclosporine.// Kidney Int 200;57:1100-1106.

92. Muller JE, Mittleman MA, Maclure M, Sherwood JB, Tofler GH. Triggering myocardial infarction by sexual activity: low absolute risk and prevention by regular physical exertion. //JAMA 1996; 275: 14059.

93. Nghiem DD, Corry RJ, Picon-Mendez G, Lee HM. Factors influencing male sexual impotence after renal transplantation.// Urology. 1983;21:49-52.

94. Palmer BF. Sexual dysfunction in men and women with chronic kidney disease and end-stage kidney disease. //Adv Ren Replac Ther 2003; 10(1): 48-60

95. Palmer BF. Sexual dysfunction in uremia.// J Am Soc Nephrol 1999;10:1381-1388

96. Peng T, Zhang GT, Chen M, Chen SQ, Sun ZY. Erectile function in male kidney transplant recipients and effects of different methods of renal arterial anastomosis.// Zhonghua Nan Ke Xue. 2007 May;13(5):396-9.

97. Peng YS, Chiang CK, Kao TW, et al. Sexual dysfunction in female haemodialysis patients: a multicenter study.// Kidney Int 2005; 68:760-765.

98. Peskircioglu L, Tekin MI, Demirag A, Karakayali H, Ozkardes H. Evaluation of erectile function in renal transplant recipients.// Transplant Proc. 1998;30:747-9.

99. Ponticelli C, Campise MR. Neurological complications in kidney transplant recipients.// J Nephrol 2005 Sep-Oct;18(5):521-8

100. Price D, Gingell J, Gepi-Attee S, Wareham K. Sildenafil: Study of a novel oral treatment for erectile dysfunction in diabetic men. //Diabet Med 1998; 15: 8215.

101. Prieto Castro RM, Anglada Curado FJ, Regueiro lopez JC. Treatment with sildenafil citrate in renal transplant patients with erectile dysfunction. //BJU Int 2001; 88: 241-243

102. Procci WR, Hoffman KI, Chatterjee SN. Sexual functioning of renal transplant recipients. //J Nerv Ment Dis 1978; 166: 402-7.

103. Ragazzi E, Meggiata C, Chinellato A, Italiano G, Pagano F, Catabro A. Chronic treatment with cyclosporine A in New Zeland rabbit: aortic and erectile tissue alteration.// Urol Res 1996;24:323-328.

104. Rebollo P, Ortega F, Valdes C, et al. Factors associated with erectile dysfunction in male kidney transplant recipients.// Int J Impot Res. 2003;15:433-8.

105. Rodger RS, Fletcher K, Dewar JH, et al. Prevalence and pathogenesis of impotence in one hundred uremic men. //Uremia Invest. 1984- 1985;8:89-96.

106. Rosas SE, Joffe M, Franklin E, et al. Association of decreased quality of life and erectile dysfunction in haemodialysis patients. //Kidney Int 2003; 64:232-238

107. Rosen RC, Riley A, Wagner G, Osterloh IH, Kirkpatrick J, Mishra A. The international index of erectile function (IIEF): a multidimensional scale for assesment of erectile dysfunction.// Urology 1997: 49 :822-30.

108. Rowe SJ, Montague DK, Steinmuller DR, Lakin MM, Novick AC. Treatment of organic impotence with penile prosthesis in renal transplant patients.//Urology 1993; 41: 1620.

109. Russo D, Musone D, Alteri V, Cindolo L, Lanzillo B, Federico S, Andreucci VE. Erectile dysfunction in kidney transplanted patients: efficacy of sildenafil.// J nephrol 2004 ;17(2);291-295/

110. Rutkowski B. Highlight of the epidemiology of renal replacement therapy in Central and Eastern Europe.// Nephrol Dial Transplant 2006; 21:4-10

111. Salvatierra О Jr, Fortmann JL, Belzer FO. Sexual function of males before and after renal transplantation.// Urology. 1975;5:64-66.

112. Schrier RW. Diseases of the kidney and urinary tract.// 7th edn. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001.

113. Seethalakshmi L, Diamond DA, Malhotra RK, Mazanitis SG, Kumar S, Menon M. Cyclosporine induced testicular dysfunction: a separation of the nephrotoxic component and an assessment of a 60-day recovery period. //Transplant Proc 1988; 20: 100510.

114. Seethalakshmi L, Flores C, Diamond DA, Menon M. Reversal of the toxic effects of cyclosporine on male reproduction and kidney function of rats by simultaneous administration of hCG + FSH. //J Urol 1990; 144: 148992.

115. Seibel I, Poli De Figueiredo CE, Teloken C, Moraes JF. Efficacy of oral sildenafil in hemodialysis patients with erectile dysfunction.// J Am Soc Nephrol 2002; 13: 27705.

116. Shamsa A, Motavalli SM, Aghdam B. Erectile function in end-stage renal disease before and after renal transplantation. //Transplant Proc. 2005 Sep;37(7):3087-9.

117. Sharma RK, Prasad N, Gupta A, Kapoor R . Treatment of erectile dysfunction with sildenafil citrate in renal allograft recipients: a randomized, double-blind, placebo-controlled, crossover trial.// Nat Clin Pract Nephrol 2007; 3: 80-81

118. Shihab FS, Yi H, Bennet WM, Andoh TF. Effect of nitrit oxide modulation on TGF-beta 1 and matrix protein in chronic cyclosporine nephrotoxicity.// Kidney Int 2000;58:1174-1185.

119. Spector IP, Carey MP. Incidence and prevalence of the sexual dysfunctions: a critical review of the empirical literature.// Arch Sex Behav 1990;19:389-408.

120. Taylor MJ, Rudkin L, Hawton K. Strategies for managing sexual dysfunction induced by antidepressant medication: systematic review of randomized controlled trials.// J Affect Disord 2005; 88:241-254.

121. Taylor RM. Impotence and the use of internal iliac artery in renal transplantation: a survey of surgeon attitudes in United Kingdom and Ireland.//Transplantation 1998; 65: 745-746

122. Tian XH, Xue WJ, Li DQ, Tian PX, Ding XM, Pan XM, Hou J.Impacts of kidney transplantation on erectile function and its contributing factors evaluation.// Zhonghua Nan Ke Xue. 2007 May;13(5):431-4.

123. Tian Ye et al. Prevalence and influental factors of erectile dycfuntion in male renal transplantat recipients: a multiple center survey. //Chinese Medical Journal 2008: 121(9):795-799

124. Toorians AW, Janssen E, Laan E, Gooren LJ, Giltay EJ, Oe PL, et al. Chronic renal failure and sexual functioning: clinical status versus objectively assessed sexual response.//Nephrol Dial Transplant 1997; 12: 2654-63.

125. Tsujimura A, Matsumiya K, Tsuboniwa N, Yamanaka M, Miura H, Kitamura M, Kishikawa H, Nishimura K, Ichikawa Y, Nagano S, Kokado Y, Takahara S, Okuyama A. Effect of renal transplantation on sexual function. // Arch Androl. 2002 Nov-Dec;48(6):467-74

126. Turk S, Guney I, Altinepe L, et al. Quality of life in male haemodialysis patients: role of erectile dysfunction.// Nephron Clin Pract 2004; 96:c21-c27.

127. Vallance P, Leone A, Calver A, Collier J, Moncada S. Accumulation of endpgenous inhibitor of nitric oxide synthesis in chronic renal failure.// Lancet 1992 Mar 7; 339;572-575

128. Vaziri ND, Wang XO, Ni ZN, Kivlighn S, Shahinfar S. Effecte of aging and AT-1 reseptor blockade on NO synthase exspression and renal function in SHR. //Biochim Biophis Acta 2002; 1592:153-161

129. Vita G, Messina C, Savica V, Bellinghueri C. Uremic automatic neuropathy.// J Autom Nerv Syst 1999; 30: 179-184

130. Wang SJ, Tiano KK, Lion HH, Lee SS, Tsai CP, Line KP, Kao KP, Wu Za. Sympathetic skin response and R-R interval variation in chronic uremic patients.// Muscle Nerv 1994: 17:411-418

131. William J. Stone, Pauline L. Rabin. End-Stage Renal Disease. An Integrated approach.// Academic Press, INC. 1983. 99-109

132. Wong Jaime A., Lawen J, Kiberd B, Alkhudair W. Prevalence and prognostic factors for erectile dysfunction in renal transplant recipients. //Canadian Urological Association Journal 2007; 1(4): 383-387/

133. Wuerth D, Finkelstein SH, Ciarcia J, Peterson R, Kliger AS, Finkelstein FO. Identification and treatment of depression in a cohort of patients maintained on chronic peritoneal dialysis.// Am J Kidney Dis. 2001;37:1011-7.

134. Young EW, Goodkin DA, Mapes DL, et al. The Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS): an international haemodialysis study.// Kidney Int 200; 57:74-81.

135. Zhang Y, Guan DL, Ou TW, Wang Y, Chen X, Xing NZ, Zhang XD, Yang Y. Sildenafil citrate treatment for erectile dysfunction after kidney transplantation. //Transplant Proc. 2005 Jun;37(5):2100-3.

Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания. В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.