« Особенности изменения двигательного стереотипа в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта» тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Пёхова Яна Геннадьевна

• Пёхова Яна Геннадьевна
• кандидат наук
• 2022

Оглавление диссертации кандидат наук Пёхова Яна Геннадьевна

ВВДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Проблема инсульта в современном мире

1.2. Нейрофизиология двигательного акта

1.3. Биомеханика двигательного акта

1.4. Методы оценки двигательного стереотипа. Видеоанализ - «золотой стандарт» оценки двигательного акт

1.5. Современные данные о двигательном стереотипе в результате перенесенного инсульта

1.5.1. Влияние патологического стереотипа ходьбы на энергозатратность двигательного акта и риск падений

1.5.2. Пространственно-временная асимметрия рисунка ходьбы при центральных парезах

1.5.3. Вклад кинематических параметров в формирование двигательного стереотипа при центральных парезах

1.5.4. Изменение локомоции вследствие инсульта

1.5.5. Скорость ходьбы как предиктор восстановления и инвалидности после инсульта

1.6. Пластичность головного мозга и физический тренинг после инсульта

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика пациентов

2.1.1. Дизайн исследования

2.1.2. Критерии диагноза. Критерии включения и невключения

2.1.3. Клиническая характеристика пациентов основной и контрольной групп

2.1.4. Клиническая характеристика пациентов в зависимости от бассейна ОНМК

2.2. Методы исследования

2.2.1. Клинические методы

2.2.2. Лабораторно-инструментальные методы исследования

2.3. Статистический анализ

ГЛАВА 3. ОЦЕНКА ИЗМЕНЕНИЙ ДВИГАТЕЛЬНОГО СТЕРЕОТИПА ПРИ ЦЕНТРАЛЬНОМ ПАРЕЗЕ В РАННЕМ ВОСТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

3.1. ПЕРВИЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

3.1.1. Оценка клинического состояния пациентов

3.1.2. Анализ пространственно - временных параметров ходьбы на основании 3D-видеоанализа

_3.1.2.1. Оценка пространственно-временных параметров цикла шага в общей группе

пациентов ОНМК и ХИГМ

_3.1.2.2. Оценка пространственно-временных параметров цикла шага паретичной и

здоровой стороны в зависимости от бассейна ОНМК

3.1.3. Анализ кинематических параметров ходьбы на основании 3D - видеоанализа

_3.1.3.1. Оценка кинематических параметров цикла шага в общей группе ОНМК и

группе ХИГМ

_3.1.3.2. Оценка кинематических параметров цикла шага паретичной и здоровой

стороны в зависимости от бассейна ОНМК

3.1.4. Взаимосвязь клинических и биомеханических характеристик центрального пареза

3.1.5. Резюме

3.2. ИЗУЧЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ ДВИГАТЕЛЬНОГО СТЕРЕОТИПА ПРИ ЦЕНТРАЛЬНОМ ГЕМИПАРЕЗЕ В ДИНАМИКЕ ЧЕРЕЗ 3 МЕСЯЦА

3.2.1. Оценка клинического состояния пациентов

3.2.2. Оценка динамики пространственно - временных параметров цикла шага паретичной и здоровой стороны в зависимости от бассейна ОНМК

3.2.3. Оценка кинематических параметров цикла шага паретичной и здоровой стороны в зависимости от бассейна ОНМК

3.2.4. Резюме

3.3. ИЗУЧЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ ДВИГАТЕЛЬНОГО ПАТТЕРНА ПРИ ЦЕНТРАЛЬНОМ ГЕМИПАРЕЗЕ В ДИНАМИКЕ ЧЕРЕЗ 6 МЕСЯЦЕВ

3.3.1. Оценка клинического состояния пациентов

3.3.2. Оценка пространственно - временных параметров цикла шага паретичной и здоровой стороны в зависимости от бассейна ОНМК

3.3.3. Оценка кинематических параметров цикла шага паретичной и здоровой стороны в зависимости от бассейна ОНМК

3.3.4. Заключительное резюме

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ЛИТЕРАТУРА

ПРИЛОЖЕНИЕ

ВВДЕНИЕ

Актуальность исследования

Сосудистые заболевания головного мозга являются одной из важнейших проблем неврологии в связи с их широкой распространенностью, высокими показателями смертности и инвалидизации больных [51, 52]. Лидирующая позиция в структуре цереброваскулярных заболеваний остается за инсультом, ввиду влияния на экономическую, социальную и медицинскую сферы жизни общества [16, 29, 41]. По экспертным оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), инсульт занимает второе место в мире среди причин смертности и инвалидности [34, 166].

Опубликованные в 2019 г. данные международного проекта по изучению глобального бремени заболеваний (Global Burden Diseases — GBD) показали, что ежегодно регистрируется приблизительно 13,7 миллионов (млн.) случаев инсульта, из которых около 5,5 миллионов заканчиваются смертью [114].

Распространенность инсульта на территории Российской Федерации составляет 2,5-3 (2,85) на 1000 человек в год (приблизительно 450 000 новых случаев в год) [25]. Данный показатель выше, чем в странах Западной Европы, где заболеваемость инсультом начала снижаться с 1975 года и находится в диапазоне значений 0,8-1,9 (1,12) случаев на 1000 населения [56, 57].

Вместе с тем число выживших после инсульта продолжает увеличиваться, достигнув к 2016 году более 80 млн человек [114, 218]. В трудоспособном возрасте инсульт является причиной сокращения профессиональных квалифицированных кадров, в пожилом и старческом - основной причиной инвалидизации [8, 15, 21, 45]. В 2016 году бремя инсульта DALY, скорректированное с учетом нетрудоспособности, составило 116,4 млн. лет [114, 166]. Двигательные нарушения в наибольшей степени влияют на социальную независимость и трудоспособность пациента и вносят основной вклад в процент инвалидности, связанной с инсультом - 80% [70, 28]. Одна из важнейших двигательных функций, определяющая независимость больного в повседневной жизни - ходьба [70, 39].

Ходьба является основным двигательным стереотипом человека. Она представляет собой сложную, хорошо автоматизированную циклическую локомоцию, инициируется произвольным желанием индивидуума и контролируется корой больших полушарий мозга [38, 230, 235]. При развитии центрального пареза происходит расщепление сложного локомоторного процесса, обеспечивающего в норме одновременное выполнение основных функций: передвижения и сохранения равновесия (постуральный контроль). Походка лиц, перенесших инсульт,

приобретает своеобразный рисунок, характеризуется уменьшением скорости, нарушением кинетических и кинематических профилей, патологической асимметрией, увеличением энергозатратности двигательного акта и увеличением риска падений при передвижении [188, 199, 212].

На сегодняшний день в области исследования стереотипа ходьбы сформирован набор первичных характеристик параметров и методов их определения: регистрация пространственно-временных, кинематических характеристик, регистрация реакций опоры, регистрация данных поверхностной динамической миографии [34, 35, 36]. Основным методом, который используется для изучения двигательного акта, является клинический анализ видеоизображений движений (видеоанализ), который занял место «золотого стандарта» исследований локомоций человека [83, 64, 65, 228].

Частое сочетание ишемического инсульта (ИИ) с патологией сердечно-сосудистой системы, их взаимоотягощающий характер, приводит к снижению толерантности к физической нагрузке, ограничению двигательного режима. Лица, перенесшие ОНМК, даже без выраженных парезов, ведут более пассивный образ жизни (более 80% времени тратится на сидячий образ жизни) по сравнению с сопоставимыми по возрасту здоровыми лицами [153]. Следствием чего становится снижение кардиореспираторных резервов, быстрое истощение пациента и увеличение риска рецидива цереброваскулярной «катастрофы».

Восстановление двигательного стереотипа наиболее близкого к физиологическому, повышение общей выносливости пациентов, перенесших инсульт, является ядром в программе восстановительного лечения этой категории больных. Необходимы дальнейшие тщательные поиски эффективных подходов в терапии лиц в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта и снижении уровня инвалидизации пациентов. Понимание механизмов физиологичного и патологического двигательного акта, характера и специфики развития двигательных нарушений при центральных парезах, взаимосвязи с очагом поражения головного мозга непосредственно влияет на выбор критериев целевых программ восстановительного лечения и реабилитационной стратегии.

Степень разработанности проблемы

Большое количество публикаций посвящено исследованию двигательных нарушений и, в частности, функции ходьбы у лиц после инсульта [13, 38, 174, 179, 190]. В большинстве работ функция ходьбы оценивалась методом, позволяющим объективизировать какой-либо один блок параметров движения, например, временные, кинематические характеристики или данные миографии [58, 118, 158]. Только в ряде научных публикаций последних лет содержатся данные об изменениях двигательного стереотипа при инсульте, полученные с помощью клинического

анализа видеоизображений движений, позволяющего комплексно и с высокой точностью оценить все параметры двигательного акта [65, 70, 235]. При этом, большинство авторов не придерживались строгих критериев рандомизации и включали в исследование больных на различном сроке после острого инсульта или пациентов разных возрастных групп без разделения по подгруппам в зависимости от молодого и старческого возраста. Так же в большинстве работ не проводили разделения пациентов по характеру инсульта (ишемический и геморрагический инсульт) [70, 123].

Нам не удалось найти исчерпывающих публикаций, посвященных исследованию функции ходьбы в динамике на протяжении раннего восстановительного периода ишемического инсульта. Важно отметить, что несмотря на высокий процент инвалидизации пациентов, связанный с двигательными нарушениями, сравнение особенностей изменений двигательного стереотипа в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта в зависимости от бассейна ОНМК (СМА или ВБС) ранее не исследовалось.

Цель исследования

Изучить в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта у больных с неглубокими парезами (3,0-4,5 балла) динамику изменений пространственно-временных и кинематических характеристик цикла шага и их связь с клиническими показателями и с локализацией очага в бассейне средней мозговой артерии (СМА) или в вертебрально-базилярной системе (ВБС).

Задачи исследования

1) Изучить пространственно-временные и кинематические характеристики цикла шага паретичной и здоровой конечности у больных с ишемическим инсультом в бассейне СМА.

2) Изучить пространственно-временные и кинематические характеристики цикла шага паретичной и здоровой конечности у больных с ишемическим инсультом в ВБС.

3) Изучить динамику пространственно-временных и кинематических характеристик цикла шага от 4-6 недели к 3 и 6 месяцу у больных с ишемическим инсультом в бассейнах СМА и в ВБС.

4) Сравнить особенности изменений пространственно-временных и кинематических характеристик цикла шага у больных с ишемическим инсультом в бассейне СМА и в ВБС.

Научная новизна исследования

Впервые описаны изменения пространственно-временных и кинематических параметров цикла шага паретичной и здоровой конечности при ишемическом инсульте с неглубокими парезами (3,0 - 4,5 балла).

Впервые изучена динамика изменения пространственно-временных и кинематических параметров цикла шага паретичной и здоровой конечности на протяжении раннего восстановительного периода ишемического инсульта.

Впервые выявлена связь пространственно-временных и кинематических параметров цикла шага паретичной и здоровой конечности с локализацией ишемического инсульта в бассейне СМА или ВБС.

Определена эффективность метода видеоанализа движений при оценке пространственно-временных и кинематических параметров цикла шага паретичной и здоровой конечности после ишемического инсульта.

Практическая значимость работы

В раннем восстановительном периоде ишемического инсульта при формировании программ реабилитации должна учитываться связь пространственно-временных и кинематических параметров цикла шага паретичной и здоровой конечности с локализацией очага в бассейне СМА или в ВБС. Правильный выбор стратегии ведения пациента способствует уменьшению энергозатратности двигательного акта, повышению качества жизни, достижению уровня наибольшей самостоятельности и независимости в быту, снижению степени инвалидности.

Более широкое внедрение метода видеоанализа в клиническую практику способствует точной цифровой диагностике структуры двигательных нарушений после инсульта, целевому подбору реабилитационных программ, оценке эффективности проводимой терапии и реабилитации, что позволяет улучшить качество лечения пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных с ишемическим инсультом и неглубокими парезами (3,0-4,5 балла) выявлены изменения пространственно-временных и кинематических параметров цикла шага. Характер изменения кинематических параметров связан с локализацией бассейна инсульта и различается между ИИ в СМА и в ВБС.

2. Группы с ишемическим инсультом в бассейнах СМА и в ВБС различаются между собой по выраженности смещения центра масс и пояса нижних конечностей во

фронтальной/сагиттальной плоскостях при ходьбе и кинематике сгибания и разгибания в конечностях.

3. Изменения пространственно-временных и кинематических параметров цикла шага при ишемическом инсульте вне зависимости от его локализации затрагивают не только паретичную, но и здоровую нижнюю конечность, которая вовлекается с первых недель заболевания.

4. Изменения пространственно-временных и кинематических параметров цикла шага при ишемическом инсульте формируются к 4-6 неделе заболевания и сохраняются без выраженной динамики на протяжении 6 месяцев после инсульта.

Методология и методы исследования

Работа выполнена с соблюдением принципов доказательной медицины (рандомизация больных и статистическая обработка данных). Исследование включало комплексное неврологическое обследование, клиническое тестирование при помощи чувствительных валидизированных шкал, высокоточный инструментальный метод исследования для диагностики нарушений двигательных функций 3D-видеоанализ на 4-6 неделе, 3 и 6 месяцах после ИИ. Группу сравнения составили пациенты с хронической ишемией головного мозга (ХИГМ).

Степень достоверности результатов исследования

Достоверность исследования обусловлена четко сформулированным дизайном работы; строгими критериями включения и невключения в исследование; современными, объективными информативными методами исследования; корректным применением статистических методов обработки данных. Из системного анализа результатов выполненного исследования логически вытекают сформулированные в диссертации выводы, рекомендации и положения.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую и научную работу профильных отделений Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ «НМИЦ РК» МЗ РФ). Полученные результаты внедрены в практическую работу и учебный процесс кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования "Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова" Министерства здравоохранения Российской Федерации (РНИМУ им. Н И. Пирогова).

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «« Особенности изменения двигательного стереотипа в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта»»

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены:

Устный доклад «Детальная оценка акта ходьбы в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта. Метод видеоанализа» на XI Всероссийском съезде неврологов и IV конгрессе Национальной ассоциации по борьбе с инсультом в Санкт-Петербурге 18 июня 2019 года.

Мастер-класс «Видеоанализ - золотой стандарт оценки двигательного паттерна» на XI Всероссийском съезде неврологов и IV конгрессе Национальной ассоциации по борьбе с инсультом в Санкт-Петербурге 18 июня 2019 года.

Устный доклад «Различие биомеханики двигательного паттерна при ишемическом инсульте в бассейнах средней мозговой артерии и вертебро - базилярной артерии. Собственные наблюдения» на III Российском Конгрессе "Физическая и реабилитационная медицина" в Москве 18 декабря 2019 года.

Устный доклад «Возможности диагностики изменений двигательного паттерна при центральном парезе различной этиологии. Метод видеоанализа» на III Российском Конгрессе "Физическая и реабилитационная медицина" в Москве 18 декабря 2019 года.

Устные доклады о результатах исследования на научно-практических конференциях кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России в 2018 -2020 гг.

Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, протокол заседания № 01 от 25 января 2022 года.

Личный вклад автора

Автором самостоятельно составлен дизайн исследования (подготовлен план работы, сформулированы критерии рандомизации пациентов, сформулирована цель и задачи научного исследования). Лично проведен отбор пациентов в исследование; сбор клинико-анамнестических данных; подробное неврологическое обследование; тестирование по клиническим шкалам: шкала функциональной независимости в повседневной жизни (FIM), 6-балльная шкала оценки мышечной силы, модифицированная шкала спастичности Ашфорта (mAS), тест с колышками и девятью отверстиями (NHPT), тест «Встань и иди» (TUG), тест баланса Берга (BBS), 20-бальная шкала головокружения, краткая шкала оценки психического статуса (MMSE), опросник депрессии Бека (BDI), шкала тревоги Спилбергера (STAI); инструментальное исследование функции ходьбы, включающее оценку прстранственно-временных и кинематических параметров цикла шага, методом 3D-видеоанализа с последующей расшифровкой и анализом результатов.

Автором самостоятельно выполнен статистический анализ полученных данных и научное обобщение результатов, сформулированы выводы научной работы и практические рекомендации. Автором самостоятельно написан текст диссертации и автореферата, подготовлены слайды для апробации и защиты.

Публикации по теме диссертации

По теме исследования опубликовано 7 печатных работ, из них 4 - в рецензируемых изданиях ВАК и индексируемых в Scopus, 1 - в зарубежном издании, индексируемом в Scopus; получен 1 патент на изобретение.

Список публикаций:

1) Я.Г. Пёхова. Связь двигательного стереотипа и локализации очага в раннем восстановительном периоде легкого ишемического инсульта / И.А. Беляева, М.Ю. Мартынов, Я.Г. Пёхова [и др.] // Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. - 2019. - Т.119. - №.3(2). - С.53-61. - doi.org/10.17116/jnevro201911903253.

2) Я.Г. Пёхова. Особенности изменения кинематических параметров походки в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта / И.А. Беляева, М.Ю. Мартынов, Я.Г. Пёхова [и др.] // Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. - 2020. - Т.120. - №11 (2). - С.72-79. - https://doi.org/10.17116/jnevro202012011272.

3) Я.Г. Пёхова. Особенности изменения пространственно-временных характеристик движения в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта. Материалы XI Всероссийского съезда неврологов и IV Конгресса Национальной ассоциации по борьбе с инсультом в Санкт-Петербурге / Е.И. Гусев, И.А. Беляева, М.Ю. Мартынов [и др.] // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2019. - Т. 119, №5-2. - С. 325-326. - DOI: 10.17116/jnevro201911905S.

4) Я.Г. Пёхова. Анализ кинематических параметров походки при ишемическом инсульте. Материалы XI Всероссийского съезда неврологов и IV Конгресса Национальной ассоциации по борьбе с инсультом в Санкт-Петербурге / И.А. Беляева, Я.Г. Пёхова // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2019. - Т. 119, №5-2. - С. 320. - DOI: 10.17116/jnevro201911905S.

5) Я.Г. Пёхова. Метод видеоанализа как комплексная оценка двигательной функции. Международный конгресс, посвященный Всемирному Дню инсульта / Пёхова Я.Г., Беляева И.А., Мартынов М.Ю [и др.] // Материалы конгресса. - 2017. - С.624-625.

6) Я.Г. Пёхова. Значимость аэробного тренинга в реабилитации пациентов, перенесших инсульт. Международный конгресс, посвященный Всемирному Дню инсульта / Пёхова Я.Г., Беляева И.А., Мартынов М.Ю [и др.] // Материалы конгресса. - 2017. - С. 623-624.

7) Ya. G. Pehova. Relationship between Movement Stereotype and Focus Location in the Early Recovery Period after Mild Ischemic Stroke / I.A. Belayeva, M. Yu. Martynov, Ya. G. Pehova [et al.] // Neuroscience and Behavioral Physiology. - 2020. - Vol. 50, (2). P. 149-158. - DOI: 10.1007/s11055-019-00881-2

По теме диссертации получен патент на изобретение № 2741860 «Способ использования виртуальной цифровой модели ходьбы пациента для дифференцированного построения индивидуальной программы физической реабилитации в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта в зависимости от бассейна поражения». Дата государственной регистрации в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 29.01.2021.

Объём и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 154 страницах печатного текста, включает введение, обзор литературы, главу «Материал и методы», 3 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы и приложение. Работа иллюстрирована 42 таблицами и 28 рисунками. Библиографический список содержит 235 источников (54 отечественных и 181 зарубежный).

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Проблема инсульта в современном мире

Сосудистые заболевания головного мозга являются одной из актуальных проблем неврологии, которая носит глобальный характер в связи с их широкой распространенностью, высокими показателями смертности и инвалидизации больных [51, 52].

Лидирующая позиция в структуре цереброваскулярных заболеваний остается за инсультами, ввиду их влияния на экономическую, социальную и медицинскую сферы жизни общества. Актуальность проблемы инсульта сохраняется во всех странах мира, вне зависимости от их экономического положения [19, 29, 41].

Выделяют следующие типы инсульта: ишемические инсульты (ИИ) и геморрагические (внутримозговые и субарахноидальные кровоизлияние) [16]. ИИ значительно преобладают над геморрагическими - доля ИИ составляет приблизительно 85% от общего числа инсультов [47, 114]. Наиболее частой локализацией очага инфаркта мозга является каротидный бассейн (около 80-85%), на долю острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) в вертебрально-базилярной системе (ВБС) приходится 15-20% от общего числа инсультов [78, 107].

В литературе часто определяют инсульт как эпидемию, угрожающую жизни и здоровью всей планеты [1, 22]. Распространенность инсульта на территории нашей страны довольна высока и cocтавляет 2,5-3 (2,85) на 1000 человек в год (приблизительно 450 000 новых случаев в год) [25]. Данный показатель выше, чем в странах Западной Европы, где заболеваемость инсультом начала снижаться с 1975 года и находится в диапазоне значений 0,8-1,9 (1,12) случаев на 1000 населения [57, 219].

В каждой стране бремя инсульта для общественного здоровья очень велико, и в большинстве стран оно продолжает расти. В 2010 году в мире зарегистрировано 16,9 млн. новых случаев ОНМК, что на 68% больше по сравнению с 1990 годом. Опубликованные в 2019 г. данные международного проекта по изучению глобального бремени заболеваний (Global Burden Diseases — GBD) за 1990-2016 г. показали, что к 2016 г. регистрируется приблизительно 13,7 млн. новых случаев инсульта в год [114]. Вместе с тем продолжает увеличиваться и число выживших после инсульта, прирост составил 84% по сравнению с 1990 годом [34]. Количество лиц, живущих с последствиями инсульта, в 2016 году составило более 80 млн человек [114].

В большинстве развитых стран мира (Япония, Соединенные Штаты Америки (США), Канада, страны Западной Европы, Австралия) произошло устойчивое снижение

стандартизированной по возрасту смертности от инсульта [218]. Во многих из этих стран такие улучшения отразились на снижении абсолютной смертности от инсульта. Например, инсульт был третьей по значимости причиной смерти в США в течение более 70 лет, вплоть до 2008 г., когда он переместился на четвертую позицию [128, 207]. Всего 5 лет спустя, инсульт стал пятой по значимости причиной смерти. Эти показатели отражают снижение стандартизированного по возрасту уровня смертности от инсульта более чем на 60% за последние несколько десятилетий [81], что связано с повышением уровня просвещения и достижениями медицины.

Для большинства других развитых стран опыт лечения и прогноз при инсульте были аналогичными [169]. За последние 25 лет в странах с высоким уровнем дохода, произошло снижение на 37% стандартизированного по возрасту уровня смертности и снижение на 34% стандартизированного по возрасту бремени ишемического инсульта, согласно показателю потери лет жизни, скорректированному по нетрудоспособности (DALY - disability-adjusted life year) [69, 114]. DALY является суммарным показателем бремени заболевания, который учитывает число утраченных лет здоровой жизни, связанной с преждевременной смертью, и влияние длительной нетрудоспособности на качество жизни в течение продолжительного периода времени. Тем не менее, глобальное влияние общего бремени инсульта - удручающее. Бремя инсульта DALY, скорректированное с учетом нетрудоспособности, составило в 2016 году 116,4 млн лет, соответственно, инсульт является вторым в мире инвалидизирующим заболеванием и остается второй ведущей причиной потерянных лет потенциальной жизни в мире [113, 114, 166].

Международный опыт показывает, что снижение смертности населения от сердечнососудистых заболеваний достигается в результате реализации координированного комплекса мер, основными из которых являются повышение информированности населения о факторах риска сосудистых заболеваний и их профилактике, внедрение эффективных профилактических программ по контролю за факторами риска и совершенствование системы медицинской помощи при инсульте [33, 41].

Для решения проблемы сосудистых заболеваний в Российской Федерации проведен ряд существенных организационных мероприятий, важным этапом которых явилось создание в 1999 году Национальной ассоциации по борьбе с инсультом (НАБИ). В составе региональных сосудистых центров и первичных сосудистых отделений созданы подразделения для лечения больных с ОНМК. Разработан и утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15 ноября 2012 г. №928н порядок оказания медицинской помощи больным с ОНМК [35, 42]. В настоящее время на территории нашей страны активно развиваются современные высокотехнологические методы лечения больных с ОНМК, действует более 600 специализированных сосудистых центров, что увеличивает выживаемость больных [28, 40]. С

2000 по 2016 г. показатель смертности от ЦВЗ уменьшился от 318,6 до 190,8 случаев на 100 тыс. населения. С 2008 по 2016 г. смертность от инсульта в Российской Федерации снизилась на 45% и составила 123 случая на 100 тыс. населения, что указывает на эффективность реализуемой программы профилактики и терапии инсульта [34, 41, 46]. Вместе с тем, это предъявляет новые требования к реабилитационным методикам оказания помощи пациентам, перенесшим ОНМК.

К сожалению, снижение смертности не сопровождается быстрым развитием и внедрением реабилитационных программ, которые могут улучшить функциональное восстановление пациентов, и процент инвалидности сохраняется на высоком уровне. Лишь 10-15% случаев инсульта оказываются относительно легкими и заканчиваются восстановлением нарушенных функций, в остальных случаях у пациентов сохраняется стойкий неврологический дефект, приводящий к инвалидизации и потере трудоспособности [171]. Из всех пациентов, перенесших мозговой инсульт: около 60% становятся инвалидами, способными себя обслуживать, 19-35% полностью зависимы от окружающих и лишь 10-15% возвращаются к трудовой деятельности [реестр РАН].

Инвалидизация после инсульта приблизительно в 80% случаев обусловлена двигательными нарушениями и только в 20% - когнитивными [95, 171]. Двигательные нарушения наблюдаются у абсолютного большинства больных, перенесших инсульт. Спектр двигательных расстройств весьма многообразен и включает пирамидные, экстрапирамидные, мозжечковые синдромы, а также нарушения статики и ходьбы [18]. К концу острого периода двигательные нарушения в виде парезов различной степени выраженности наблюдаются у 50-85% больных, к концу первого года - 70% [27, 219].

Нарушения двигательных функций в наибольшей степени влияют на социальную независимость и трудоспособность пациента [77, 222]. В наибольшей степени независимость больного в повседневной жизни определяет состояние и сохранность функции ходьбы [67, 224].

1.2. Нейрофизиология двигательного акта

Движение или локомоция является отличительной чертой животных и человека, лежит в основе большинства бытовых функций и навыков, необходимых для независимости в повседневной жизни людей [144].

Произвольные движения мышц связаны с длинными нервными волокнами, которые начинаются от нейронов V слоя коры головного мозга и спускаются к клеткам передних рогов спинного мозга. Эти волокна формируют кортико-спинальный, или пирамидный путь. Все

двигательные пути, которые не проходят через пирамиды продолговатого мозга относятся к экстрапирамидной двигательной системе. Её важным свойством является регулирующее влияние на двигательные кольца обратной связи в спинном мозге, стволе мозга, мозжечке и коре больших полушарий. Экстрапирамидная система дополняет кортикальную систему произвольных движений, поднимая ее функционирование на более высокий уровень, при котором каждое произвольное движение оказывается очень точно подготовленным и выполняется плавно [4, 16].

Двигательная функция широко представлена в головном мозге и имеет иерархичное (поэтажное) строение. Каждый новый морфологический и функциональный уровень приносит с собой новые полноценные движения [6, 54]. Понимание многоуровневой системы регуляции движений позволяет выявлять нарушения, формировать и корректировать двигательные навыки.

На нижнем уровне построения движений располагаются простые рефлекторные движения, защитные рефлексы [18]. За них отвечают структуры спинного мозга (шейное, поясничное утолщение) и мозгового ствола. Следующий уровень - уровень синергий. Этот уровень организации движений включает мозжечок и ядра больших полушарий головного мозга (полосатые тела или стриатум). Для уровня синергий характерно приспособление разнообразных рефлекторных движений к обширным мышечным синергиям, т. е. вовлечение групп мышц в согласованную работу. Синергии обеспечивают правильные чередования сокращения мышц при ходьбе или беге [6, 70].

Еще более высокий уровень - уровень синтетического сенсорного поля. За этот уровень ответственны области коры больших полушарий, лежащие вокруг центральной борозды. Этот уровень обеспечивает приспособляемость движения к внешнему миру. Для этого уровня характерна пространственная обусловленность движения в противоположность позной обусловленности предыдущего уровня. Движения приобретают целевой характер [159, 170].

Наконец, самый высокий уровень - уровень осознанности двигательного акта, побуждения и мотивации к действию - за что отвечают лобные доли, префронтальная кора. Отдельную большую роль играет высший корковый уровень - зона праксиса. Структуры, отвечающие за него, занимают фронтальные, теменные области коры больших полушарий [6, 170].

Современный взгляд на двигательный акт представляет, что процесс движения контролируется спинальными механизмами, а также супраспинальными проводящими путями головного мозга и другими структурами, включая ствол мозга, мозжечок, базальные ганглии, лимбическую систему и кору головного мозга [70, 147, 159]. Все вышеперечисленные структуры вовлечены в процесс контроля за движением и взаимодействием с окружающей средой, дают возможность выполнения различных по сложности задач. Двигательный акт, по своей структуре,

сложный акт. Движение и выравнивание постурального тонуса осуществляется одновременно в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: сагиттальной, фронтальной и горизонтальной [70].

Таким образом, у пациентов, перенесших инсульт, важна сочетанная деятельность спинного мозга и головного мозга, пирамидной и экстрапирамидной системы, мозжечка для формирования и осуществления двигательного акта. Основным двигательным актом (стереотипом) у человека является ходьба [38]. Понятие двигательного стереотипа введено академиком И.П. Павловым еще в 1932 году. Согласно И.П. Павлову, двигательный стереотип -это устойчивый индивидуальный комплекс условно-рефлекторных двигательных реакций, реализуемых в определенной последовательности в обеспечении позно-тонических функций [6]. В настоящее время единое определение понятия «двигательный стереотип» отсутствует. Существует ряд описаний в большой степени взаимно дополняющих друг друга [38, 70, 170].

ИИ приводит к очаговому повреждению головного мозга. Вследствие очагового повреждения различных участков головного мозга развиваются разнообразные виды двигательных нарушений, что влечет за собой формирование патологического двигательного стереотипа и делает процесс движения менее продуктивным и более энергозатратным [98]. В зависимости от поражения соответствующего уровня нервной системы будет меняться характер нейрофизиологических проявлений двигательной дисфункции (например, апраксия ходьбы, спастический гемипарез различной степени выраженности, афферентный парез, нарушение поддержания постурального тонуса, мышечные диссенергии и т.д) и формироваться тот или иной двигательный стереотип [147].

1.3. Биомеханика двигательного акта

Разновидность вертикального двуногого передвижения, при котором опора на одну ногу циклично сменяется двуопорным периодом, а затем опорой на другую ногу принято называть бипедальной локомоцией [12]. У людей обычная «бипедальная» ходьба является основным, филогенетически древним, наиболее сложно организованным, циклическим двигательным актом. В акте ходьбы участвует весь опорно-двигательный аппарат. Функция ходьбы оптимально реализуется только при условии нормального функционировании большой совокупности физиологических систем: пирамидной, экстрапирамидной и мозжечковой, зрительной, вестибулярной и костно-суставно-мышечной. [39]. Таким образом, ходьба представляет собой хорошо автоматизированную циклическую локомоцию [38], инициируется произвольным желанием индивидуума и контролируется корой больших полушарий мозга [11].

Основная функциональная единица ходьбы - это цикл шага. Определяется временем с момента начала контакта с опорой одной ноги до момента следующего контакта с опорой той же самой ноги [38]. Цикл шага для каждой конечности состоит из двух основных фаз, или периодов: опоры и переноса. В соответствии с наличием правой и левой конечности различают правый и левый цикл шага. Функционально, правая и левая нога практически идентичны, имеется лишь незначительная физиологическая асимметрия [38, 174].

На сегодняшний день в области исследования походки сформирован набор первичных характеристик параметров и методов их определения: регистрация пространственно-временных характеристик, регистрация кинематических характеристик, регистрация реакций опоры, регистрация данных поверхностной динамической миографии [13, 37, 38].

Пространственно-временные параметры. Временные параметры позволяют регистрировать структуру цикла шага. Временные характеристики делятся на собственно общие параметры (время цикла шага, время переноса каждой ноги, время опоры на обе ноги и одну ногу, процентной соотношение фазы опоры и фазы переноса) и специальные (момент и время опоры на различные отделы стопы). Пространственные показатели оценивают такие клинически важные параметры как скорость, длина, частота, база шага, скорость переноса конечности, угол разворота стопы, ритмичность ходьбы [174, 225].

Время цикла шага. Цикл шага - основная функциональная единица ходьбы, измеряется в секундах. Среднее время цикла шага при естественной ходьбе примерно равно одной секунде. Наиболее распространенная реакция при патологии - увеличение времени цикла шага [38].

Фазы (период) опоры и переноса. Данные параметры рассматриваются вместе, так как величина одного из них однозначно определяет величину другого. Продолжительность (время) цикла шага принимается за 100%, продолжительность фаз опоры и фазы переноса определяют в % от общего времени цикла шага. Продолжительность фазы опоры приблизительно составляет 60% (58-61%) времени цикла шага, а фазы переноса - 40% (39-42%) от цикла шага [179, 38].

Скорость шага - интегральный параметр, характеризующий походку [118]. Единицей измерения служат м/с. Среднее значение у здоровых людей (20-69 лет): 1,36 - 1,46 м/с у мужчин и 1,27 - 1,32 м/с у женщин [163]. Имеет только одну реакцию на патологический процесс -снижение. Изменение скорости шага используется с целью контроля динамики патологического процесса, прогнозирования функциональных исходов и инвалидности [79, 163]. Дополнительно описывается скорость переноса каждой конечности, которая также измеряется в м/с.

Частота шага - количество шагов, совершаемых индивидуумом за одну минуту. В норме составляет 110-115 шаг/мин у мужчин и 112-121 ш/мин у женщин [225]. В отличие от скорости шага, частота реагирует на патологический процесс двумя путями - снижением или увеличением. Наиболее частый путь - уменьшение количества шагов в минуту [179]. Отдельно оценивается

ритмичность ходьбы - соотношение переносных фаз, которые должны составлять соотношение 1:1 [225].

Длина шага - это расстояние между точкой начального контакта одной ноги и точкой начального контакта противоположной ноги (или расстояние, измеренное в сагиттальной плоскости между одноименными точками правой и левой стопы) [230]. Любое увеличение длины шага свыше среднего значения приводит к возрастанию энергетических затрат, поэтому длина шага может реагировать на патологию только в сторону снижения, то есть более короткого шага [38]. При изолированной односторонней патологии нижней конечности, как при центральном гемипарезе, изменение длины шага имеет довольно жесткую закономерность: длина шага на стороне пареза, как правило, больше, чем длина шага на здоровой стороне [235].

База (ширина) шага - расстояние, измеренное между одноименными точками правой и левой стопы во фронтальной плоскости, измеряется в м (иногда в см.) [12, 36]. Этот показатель во многом определяет устойчивость при ходьбе. Типичная реакция на патологию - ее увеличение. Широкая база шага позволяет лучше сохранять равновесие и стабилизировать центр масс. База шага, превышающая клиническую норму, энергетически не выгодна с точки зрения энергозатрат на передвижение общего центра масс во фронтальной плоскости [38].

Клиренс (зазор) - расстояние между стопой и поверхностью при переносе нижней конечности [179]. В клинической практике наиболее важным является факт наличия или отсутствия контакта стопой опоры в фазу переноса, а не абсолютная величина клиренса. Норма - отсутствие контакта [38].

Кинематические параметры. Кинематические характеристики описывают движения в суставах, сегментах тела, а также их траектории. Стандартно изучаются движения в крупных суставах нижней конечности: тазобедренном, коленном и голеностопном суставах, а также движения таза (пояса нижних конечностей) [115]. Движения в суставе измеряются по отношению к нейтральному положению. Общепринято за нейтральное положение для суставов нижних конечностей считать положение стоя прямо в основной стойке, стопы параллельны на ширине передне-верхних остей таза. В таком положении вектор веса тела проходит через центры суставов [6]. Движение в суставе кпереди от нейтрального положения - сгибание в данном суставе, обратное движение - разгибание. Результаты исследования представляются в виде гониограмм, вся информация выводится в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: сагиттальной (сгибание - разгибание), фронтальной (отведение - приведение) и горизонтальной (наружняя - внутренняя ротация) [158]. Нормальные значения максимальных амплитуд движений таза и крупных суставов нижних конечностей при ходьбе представлены в таблице 1 [225].

Таблица 1.

Стандартизованные нормативные показатели кинематических параметров цикла шага.

Показатель Норма (градусы)

Смещение таза во фронтальной плоскости От -4 (вниз) до 4 (вверх)

Смещение таза в сагиттальной плоскости 7±5

Ротация таза (горизонтальная плоскость) От -4 до 4

Сгибание бедра 30 ± 10

Разгибание бедра -10 ± 5

Сгибание колена 60 ± 5

Разгибание колена 3 ± 1

Тыльное сгибание стопы 15 ± 5

Подошвенное сгибание стопы -15 ± 3

Движение таза. В норме движения таза во фронтальной и горизонтальной плоскости характеризуются отклонениями, не превышающими 4°; в сагиттальной плоскости амплитуда движений таза (вперед-назад) располагается в диапазоне 7±5° (около 5 см) [38]. Стабилизация таза достигается сочетанным функционированием мышц - стабилизаторов позвоночника: поперечная мышца живота, мышца, выпрямляющая позвоночник, подвздошно-поясничная мышца; ягодичные мышцы и мышцы бедра. Преимущественно мышца, напрягатель широкой фасции бедра, совместно со средней и малой ягодичной мышцами вносят основной вклад в стабилизацию таза во фронтальной плоскости, а большая ягодичная мышца - в стабилизацию таза в сагиттальной плоскости [36].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Пёхова Яна Геннадьевна, 2022 год

ЛИТЕРАТУРА

1. Байраков, В.А. Снижение смертности и инвалидности от сосудистых заболеваний головного мозга - важное направление в здравоохранении на современном этапе / В.И. Байраков, М.А. Евзельман, Ж.В. Пахомова // Электронный научно-образовательный вестник «Здоровье и образование в XXI веке». - 2008. - Т. 10. - № 3. - С. 166-167.

2. Батаршев, А.В. Базовые психологические свойства и профессиональное самоопределение личности: практическое руководство по психологической диагностике / А. В. Батаршев. -Психологический практикум. - СПб.: Речь, 2005. - 208 с.

3. Белов, А.Н. Нейрореабилитация / Белов А.Н., Прокопенко С.В. - 3-е издание, перераб. и доп.

- М.: Авторсикй тираж, 2010. - 1288 с.

4. Бер, М. Топический диагноз в неврологии по Петеру Дуусу. Анатомия. Физиология. Клиника / М Бер, М. Фротшер. - М.: Практическая медицина, 2018. - 608 с.

5. Бернштейн, Н.А. К истории изучения движений / Н.А. Берштейн; под ред. О. Г. Газенко. - М.: Наука, 1990. - 494 с.

6. Бернштейн, Н.А. О построении движений / Н.А. Берштейн. - М.: Книга по Требованию, 2012.

- 253 с.

7. Богданов, А.Н. Ишемический инсульт при сахарном диабете 2-го типа (обзор литературы) / А.Н. Богданов, И.Ю. Добрынина, Ю.В. Добрынин // Наука 21 века: вопросы, гипотезы, ответы. - 2014. - № 4. - С. 43-52.

8. Бойцов, С.А. Люберецкое исследование смертности больных, перенесших мозговой инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ЛИС-2). Дизайн и оценка лекарственной терапии / С.А. Бойцов, С.Ю. Марцевич, М.Л. Гинзбург [и др.] // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2013. - Т. 9. - № 2. - С. 114-122.

9. Верещагин, Н.В. Регистры инсульта в России: результаты и методологические аспекты проблемы / Н.В. Верещагин, Ю.Я. Варакин // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2001. - № 2. - С. 34-40.

10. Верткин, А.Л. Коморбидность - новая патология. Технологии ее профилактики и лечения / А.Л. Верткин, Н.О. Ховасова // Архивъ внутренней медицины. - 2013. - № 4. - С. 68-74.

11. Витензон, А.С. От естественного к искусственному управлению локомоцией / А.С. Витензон, К.А. Петрушанская. - М.: МБН, 2003. - 438 с.

12. Витензон, А.С. Закономерности нормальной и патологической ходьбы человека / А.С. Витензон. - М.: ООО «Зеркало», 1998. - 271 с.

13. Вейн, А.М. Лекции по неврологии неспецифических систем мозга / А.М. Вейн. - 2-е издание. - Москва: МедпрессИнформ, 2007. - 111 с.

14. Всемирная Организация Здравоохранения [электронный ресурс] - режим доступа: [https://www.who.int/ru].

15. Гафаров, В.В. 10-летний мониторинг заболеваемости, смертности и летальности при остром инфаркте миокарда и мозговом инсульте / В.В. Гафаров, В.В. Козел, Н.Г. Архипенко [и др.] // Терапевтический архив. - 1993. - T. 65. - № 4. - С. 9-13.

16. Гусев, Е.И. Неврология. Национальное руководство. Том 1. / Е.И. Гусев, А.Н. Коновалов, В.И. Скворцова, А.Б. Гехт. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 880 с.

17. Гусев, Е.И. Спастичность: клиника, диагностика и комплексная реабилитация с применением ботулинотерапии / Е.И. Гусев, А.Н. Бойко, Е.В. Костенкою - Москва: «ГЭОТАР-Медиа», 2017. - 271с.

18. Гусев, Е.И. Нервные болезни / Е.И. Гусев, В.Е. Гречко, Г.С. Бурд. - М.: Медицина, 1988. -639 с.

19. Гусев, Е.И. Церебральный инсульт: проблемы и решения / Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, М.Ю. Мартынов, П.В. Камчатнов // Вестник РГМУ - 2006. - Т.4 - №51 - С. 28-32.

20. Дубровский, В.И. Биомеханика: учебник для вузов / В.И. Дубровский, В.Н. Федорова. - М.: Владос, 2003. - 639 с.

21. Иванова, Г.Е. Медицинская реабилитация пациентов с инсультом. Пилотный проект «Развитие Системы медицинской реабилитации в РФ» Г.Е. Иванова, Е.В. Мельникова, А.А. Белкин [и др.] // Международный конгресс, посвященный всемирному дню инсульта г.Москва. 2017. С. 179-192.

22. Карпова, Е.Н. Эпидемиология и факторы риска развития ишемического инсульта / Е.Н. Карпова, К.А. Муравьев, В.Н. Муравьева // Современные проблемы науки и образования. -2015. - №4. - С. 1-9.

23. Клинические рекомендации. Диагностика и лечение артериальной гипертонии. / Российское медицинское общество по артериальной гипертонии. - 2019.

24. Клинические рекомендации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых / Национальная ассоциация по борьбе с инсультом. Всероссийское общество неврологов. Ассоциация нейрохирургов России МОО. Объединение нейроанестезиологов и нейрореаниматологов. Союз реабилитологов России. - 2015.

25. Клочихина, О.А. Анализ эпидемиологических показателей инсульта по данным территориально-популяционных регистров 2009-2012 гг. / О.А. Клочихина, Л.В. Стаховская // Журнал неврологии и психиатрии им. СС Корсакова. - 2014. - Т.114. - №6. - С. 63-69.

26. Крамер, С.К. Исследования в области восстановления и реабилитации после инсульта. Проблемы, возможности и сеть борьбы - с инсультом национальных институтов здравоохранения / С.К. Крамер, С.Л. Вольф, Г.Р. Адамс [и др.] // Журнал Национальной ассоциации по борьбе с инсультом /Stroke/ Российское издание. - 2017. - №2. - С. 34-42.

27. Кранчюкайте-Бутылкиниене, Д. Связь между качеством и особенностями образа жизни лиц, перенесших церебральный инсульт: Результаты исследования EROS / Д. Кранчюкайте-Бутылкиниене, Д. Растяните, Г. Горинене // Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. - 2015. - Т. 115. - № 2-12. - С. 26-32.

28. Крылов, В.В. Декомпрессивная краниотомия в комплексной интенсивной терапии злокачественных форм массивного ишемического инсульта / В.В. Крылов, А.С. Никитин, С.А. Буров [и др.] // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2013. - Т. 113. -№1. - С. 15-22.

29. Норвинг, Б. Инсульт как заболевание мозга по МКБ-10 / Б. Норвинг // Международный конгресс, посвященный всемирному дню инсульта г. Москва. - 2017. - С. 265-272.

30. Норманн, Д. Пластичность мозга / Д. Норман. - Москва: Эксмо, 2011. - 544 с.

31. Парфенов, В.А. Факторы риска и вторичная профилактика ишемического инсульта / В.А. Парфенов // Нервные болезни. - 2007. - №1. - С. 2-8.

32. Пекна, М. Модулирование нейрональной пластичности как основа реабилитации после инсульта / М. Пекна, М. Пекни, М. Нильссон // Stroke. - 2013 - №1 (29). - С. 85-96.

33. Петросян, К.М. Организация медицинской помощи больным, перенесшим острое нарушение мозгового кровообращения, в городе Москве / К.М. Петросян // Лечебное дело. - 2013. - №4.

- С. 30-33.

34. Пирадов, М.А. Инсульт Пошаговая инструкция / М.А. Пирадов, М.Ю. Максимова, М.М. Танашян. - Москва: «ГЭОТАР- Медиа», - 2019. - 267 с.

35. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 01.01.01 г. N 928н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения" (Зарегистрировано в Минюсте России 27.02.2013 №27353) «Российская газета», № 90/1, 25.04.13.

36. Скворцов, Д.В. Диагностика двигательной патологии инструментальными методами: анализ походки, стабилометрия / Д.В. Скворцов. - Москва: Т.М. Андреева, 2007. - 617 с.

37. Скворцов, Д.В. Биомеханические методы реабилитации патологии походки и баланса тела: автореферат дис. ... доктора медицинских наук: 14.00.51 / Скворцов Дмитрий Владимирович.

- Москва, 2008. - 41 с.

38. Скворцов, Д.В. Клинический анализ движений. Анализ походки. / Д.В. Скворцов. - М.: Науч-мед. фирма "МБН", 1996. - 344 с.

39. Скворцов, Д.В. Объективная оценка функции ходьбы / Д.В. Скворцов, С.В. Прокопенко, М.В. Аброськина [и др.] // Клинические рекомендации. - Москва, 2016.

40. Скворцова, В.И. Результаты внедрения тромболитической терапии при ишемическом инсульте в Российской Федерации / В.И. Скворцова, Н.А. Шамалов, К.В. Анисимов, Г.Р. Рамазанов // Инсульт, Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2010. - Т.12. -№2. - С. 17-22.

41. Скворцова, В.И. Снижение заболеваемости, смертности и инвалидности от инсультов В Российской Федерации / Сборник методических рекомендаций, программ алгоритмов // В.И. Скворцова. - Москва: Литерра, 2008. - 194 с.

42. Скворцова, В.И. Снижение смертности от острых нарушений мозгового кровообращения в результате реализации комплекса мероприятий по совершенствованию медицинской помощи пациентам с сосудистыми заболеваниями в Российской Федерации / В.И. Скворцова, И.М.Шетова, Е.П. Какорина [и др.] // Профилактическая медицина. - 2018. - Т.21. - №1. - С. 4-10.

43. Скворцова, В.И. Эпидемиология инсульта в Российской Федерации / В.И. Скворцова, Л.В. Стаховская, Н.Ю. Айриян // Системные гипертензии. - 2005. - №1. - С. 10-12.

44. Сорокин, Ю. Н. Цереброваскулярные болезни: сопоставление кодов МКБ-10 и МКБ-11 / Ю.Н. Сорокин // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2020. - Т.120. - №3. - С. 119-125.

45. Стаховская, Л.В. Инсульт: руководство для врачей / Л.В. Стаховская, С.В. Котов. - Москва: ООО "Медицинское информационное агентство", 2014. - 397 с.

46. Стаховская, Л.В. Эпидемиология инсульта в России по результатам территориально-популяционного регистра (2009-2010) / Л.В. Стаховская, О.А. Клочихина, М.Д. Богатырева, В.В. Коваленко // Неврология и психиатрия. - 2013. - №5. - С. 4-10.

47. Стулин, Д.И. Инсульт с точки зрения доказательной медицины / И.Д. Стулин, Р.С. Мусин, Ю.Б. Белоусов // Качественная клиническая практика. - 2008. - №4. - С. 100-118.

48. Суслина, З.А. Сосудистые заболевания головного мозга: Эпидемиология. Основы профилактики / З.А. Суслина, Ю.А. Варакин, Н.В. Верещагин. - М.: МЕДпресс-информ, 2009.

- 352 с.

49. Хасанова, Д.Р. Результаты внедрения многоуровневой системы оказания медицинской помощи больным с инсультом в Республике Татарстан / Д.Р. Хасанова, А.А. Гильманов, Ю.В. Прокофьева [и др.] // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2013. - № 7 (2).

- С. 86-89.

50. Хатькова, С.Е. Очаговое повреждение головного мозга у взрослых: синдром спастичности. Клинические рекомендации / С.Е. Хатькова. - М.: МЕДпресс-информ, 2017. - 96 с.

51. Шамалов, Н.А. Динамика КТ-перфузионных показателей в острейшем периоде ишемического инсульта / Н.А. Шамалов, Л.В. Губский, Г.Р. Рамазанов [и др.] // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт. - 2012. - № 3. - С. 3-6.

52. Широков, Е.А. Профилактика инсульта: актуальные проблемы и новые тенденции / Е.А. Широков // Русский медицинский журнал. - 2013. - № 10. - С. 466.

53. Шпрах, В.В. Повторные инсульты: распространенность и летальность / В.В. Шпрах, Л.В. Стаховская, О.А. Клочихина // Забайкальский медицинский вестник. - 2017. - №2. - С. 41-50.

54. Шульговский В.В. Основы нейрофизиологии: Учебное пособие для студенотов вузов / В.В. Шульговский. - Москва: Аспект Пресс, 2000. - 277 с.

55. Aarnio, K. Long-term mortality after first-ever and recurrent stroke in young adults / K. Aarnio, E. Haapaniemi, S. Melkas // Stroke. - 2014. - Vol.45. - №9. - P. 2670-2676.

56. Ahmed N. Consensus statements and recommendations from the ESO Karolinska Stroke Update Conference, Stockholm 11-13 November 2018 / N. Ahmed, H. Audebert, G. Turc // European Stroke Journal. - 2019. - Vol.4. - №4. - P. 307-317.

57. Aked, J. Temporal Trends of Stroke Epidemiology in Southern Sweden: A Population-Based Study on Stroke Incidence and Early Case-Fatality / J. Aked, H. Delavaran, B. Norrving [et al.] // Neuroepidemiology. - 2018. - Vol.50. - № 3-4. - P. 174-182.

58. Alexander, L.D. Association between gait asymmetry and brain lesion location in stroke patients / L.D. Alexander, S.E. Black, K.K. Patterson [et al.] // - Stroke. - 2009. - Vol.40. - №2. - P. 537-44.

59. Alguren, B. Functioningof stroke survivors — a validation of the ICF core set for strokein Sweden / B. Alguren, A. Lundgren-Nilsson, K.S. Sunnerhagen // Disabil Rehabil. - 2010. - Vol.32 - №7. -P. 551-559.

60. Andersson, A.G. Fear of falling in stroke patients: relationship with previous falls and functional characteristics/ A.G. Andersson, K. Kamwendo, P. Appelros. // Int J Rehabil Res. -2008. - Vol.31

- № 3. - P. 261-264.

61. Arya, K.N. Movement therapy induced neural reorganization and motor recovery in stroke: a review // K.N. Arya, S. Pandian, R. Verma, R.K. Garg // Journal of Bodywork and Movement Therapies. -2011. - Vol.15. - №4. - P. 560-574.

62. Baker, R. Outcome measurement in stroke: a scale selection strategy / R. Baker // Stroke. - 2011. -Vol.42. - P. 1787-1794.

63. Baker, R. Gait analysis methods in rehabilitation / R. Baker // J Neuroeng Rehabil. - 2006. - Vol.3.

- №4. - Doi: 10.1186/1743-0003-3-4.

64. Baker, R. Gait analysis: clinical facts / R. Baker // European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine - 2016. - Vol.52. - №6. - P. 560-574.

65. Baker, R. Measuring Walking: A Handbook of Clinical Gait Analysis / R. Baker. - London: Mac Keith Press, 2013 - 246 p.

66. Barroso, F.O. Combining muscle synergies and biomechanical analysis to assess gait in stroke patients // F.O. Barroso, D. Torricelli, F. Molina-Rueda [et al.] // J Biomech. - 2017. - Vol.63. - P. 98-103.

67. Batchelor, F A. Falls after stroke / F A. Batchelor, S.F. Mackintosh, C.M. Said, K.D. Hill // International Journal of Stroke. - 2012. - Vol.7. - №6. - P. 482-490.

68. Beaman, C.B. Differencesin self-selected and fastest-comfortable walking in post-stroke hemiparetic persons / C.B. Beaman, C.L. Peterson, R.R. Neptune, S.A. Kautz // Gait Posture. - 2010. - Vol.31.

- №3. - P. 311-316.

69. Bennett, D.A. The global burden of ischemic stroke: findings of the GBD 2010 study / D.A Bennett, R.V. Krishnamurthi, S. Barker-Collo [et al.] // Global Heart. - 2014. - Vol.9. - №1. -P. 145-158.

70. Beyaert, C. Gait post-stroke: Pathophysiology and rehabilitation strategies / C. Beyaert, R. Vasa, G.E. Frykberg // Neurophysiologie Clinique. - 2015. - Vol.45. - № 4-5. - P. 335-355.

71. Billinger, S.A. Physical activity and exercise recommendations for stroke survivors. A statement for healthcare professionals from the American Heart Association / S.A. Billinger, R. Arena, J. Bernhardt, J.J. Eng, B.A. Franklin, C.M. Johnson, M. MacKay-Lyons, R.F. Macko, G.E. Mead, E.J. Roth, M. Shaughnessy, A. Tang // Stroke. - Vol.45. - № 8. - P. 2532-2553.

72. Bland, M.D. Prediction of discharge walking ability from initial assessment in a stroke inpatient rehabilitation facility population / M.D. Bland, A. Sturmoski, M. Whitson, L.T. Connor, R. Fucetola, T. Huskey, M. Corbetta, C.E. Lang // Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. - 2012. -Vol.93. - №8. - P. 1441-1447.

73. Blum, L. Usefulness of the Berg Balance Scale in stroke rehabilitation: a systematic review / L. Blum, N. Korner-Bitensky // Physical Therapy. - 2008. - Vol.88 - №5 - P. 559-566.

74. Bowden, M.G. Physical therapy adjuvants to promote optimization of walking recovery after stroke / M.G. Bowden, A.E. Embry, C.M. Gregory // Stroke Research and Treatment. - 2011. - Vol.2011.

- Article ID 601416.

75. Caleo, M. Rehabilitation and plasticity following stroke: insights from rodent models / M. Caleo // Neuroscience. - 2015. - Vol.311. - P. 180-194.

76. Carey, L. Finding the Intersection of neuroplasticity, stroke recovery, and learning: scope and contributions to stroke rehabilitation / A. Walsh, A. Adikari, P. Goodin, D. Alahakoon, D.D. Silva, K-L. Ong, M. Nilsson, L. Boyd // Neural Plasticity. - 2019. - Article ID 5232374.

77. Carod-Artal, F.J. Quality of life after stroke: the importance of a good recovery / F.J. Carod-Artal, J.A. Egido // Cerebrovascular Diseases. - 2009. - Vol.27. - Suppl. 1. - P. 204-214.

78. Carrera, E. Trends in risk factors, patterns and causes in hospitalized strokes over 25 years: the lausanne stroke registry / E. Carrera, M. Maeder-Ingvar, A.O. Rossetti, G. Devuyst, J. Bogousslavsky // Cerebrovascular Diseases. - 2007. - Vol.24. - №.1 - P. 97-103.

79. Kerrigan, D.C. Compensatory advantages of toe walking / D.C. Kerrigan, P.O. Riley, S. Rogan, D.T. Burke // Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. - 2000. - Vol.81. - №1. - P. 38-44.

80. Cavanagh, P. The mechanics of distance running: a historical perspective / P. Cavanagh. -Human Kinetics, 1990. - 362 p.

81. Centers for disease control and prevention. Ten great public health achievements - United States, 2001-2010 / Centers for disease control and preve // Morbidity and Mortality Weekly Report. -2011. - Vol.60. - №19. - P. 619-623.

82. Chen, G. Gait differences between individuals with post-stroke hemiparesis and non-disabled controls at matched speeds / G. Chen, C. Patten, D.H. Kothari, F.E. Zajac // Gait Posture. - 2005. -Vol.22. - №1. - P. 51-56.

83. Cimolin, V. Summary measures for clinical gait analysis: a literature review / V. Cimolin, M. Galli // Gait posture. - 2014. - Vol.39. - №4. - P. 1005-1010.

84. Claiborne, J.S. Global variation in stroke burden and mortality: estimates from monitoring, surveillance, and modeling / J.S. Claiborne, S. Mendis, C.D. Mathers // The Lancet Neurology. -2009. - Vol.8. - № 4. - P. 345-354.

85. Collins, S.H. Two independent contributions to step variability during Over-Ground Human Walking / S.H. Collins, D.K. Arthur // Plos one. - 2013. - Vol.8. - №8.

86. Constans, A. Influence of aerobic training and combinations of interventions on cognition and neuroplasticity after stroke / A. Constans, C. Pin-Barre, J-J. Temprado, P. Decherchi, J. Laurin // Frontiers in Aging Neuroscience. - 2016. - Vol.8. - P. 164.

87. Corbetta, D. Rehabilitation that incorporates virtual reality is more effective than standard rehabilitation for improving walking speed, balance and mobility after stroke: a systematic review / D. Corbetta, F. Imeri, R. Gatti // Journal of Physiotherapy. - 2015. - Vol.61. - №3. - P. 117-124.

88. Cotman, C.W. Exercise: a behavioral intervention to enhance brain health and plasticity / C.W. Cotman, N.C. Berchtold // Trends in Neurosciences. - 2002. - Vol.25. - №6. - P. 295-301.

89. Cramer, S.C. Harnessing neuroplasticity for clinical applications / S.C. Cramer, M. Sur, B.H. Dobkin [et al.] // Brain. - 2011. - Vol.134. - №6. - P. 1591-1609.

90. Culhane, K.M. Accelerometers in rehabilitation medicine for older adults / K.M. Culhane, M. O'Connor, D. Lyons, G.M. Lyons // Age and Ageing. - 2005. - Vol.34. - №6. - P. 556-560.

91. Daly, J.J. Construction of efficacious gait and upper limb functional interventions based on brain plasticity evidence and model-based measures for stroke patients / J.J. Daly, R.L. Ruff // The Scientific World Journal. - 2007. - Vol.20. - №7. - P. 2031-2045.

92. Dawes, H. Walking performance and its recovery in chronic stroke in relation to extent of lesion overlap with the descending motor tract. Experimental Brain Research / H. Dawes, C. Enzinger, H. Johansen-Berg, M. Bogdanovic, C. Guy, J. Collett, H. Izadi, C. Stagg, D. Wade & P. M. Matthews // Experimental Brain Research. - 2008. - Vol.186. - P. 325-333.

93. Denissen, S. Interventions for preventing falls in people after stroke / S. Denissen, W. Staring, D. Kunkel [et al.] // Cochrane Systematic Review. - 2019 - Vol.1. - №10 - doi: 10.1002/14651858.CD008728.pub3.

94. Dimyan, M.A. Neuroplasticity in the context of motor rehabilitation after stroke / M.A. Dimyan, L.G. Cohen // Nature Reviews Neurology. - 2011. - Vol.7. - №2. - P. 76-85.

95. Dobkin, B.H. Clinical practice. Rehabilitation after stroke / B.H. Dobkin // New England Journal of Medicine. - 2005. - Vol.352. - №16. - P. 1677-1684.

96. Eng, H.S. An evaluation of a structured learning programme as a component of the clinical practicum in final year bachelor of nursing programme: a pre-post test analysis: Response to commentary on Watt E., Murphy M., Pascoe E., Scanlon A., Gan S. (2011) / H.S Eng, S. Das // Journal of Clinical Nursing. - 2012. - Vol.21. - №1-2. - P. 297-298.

97. Eng, J.J. Gait training strategies to optimize walking ability in people with stroke: a synthesis of the evidence / J.J. Eng, P.F. Tang // Expert review of neurotherapeutics. - 2007. - Vol.7. - №10. - P. 1417-1436.

98. Esquenazi, A. Hemiparetic gait and changes in functional performance due to OnabotulinumtoxinA injection to lower limb muscles / A. Esquenazi, D. Moon, A. Wikoff, P. Sale // Toxicon. - 2015. -Vol.107. - Part A. - P. 109-113.

99. Esquenazi, A. Gait Analysis: Technology and Clinical Application / A. Esquenazi, M. Talaty // Physical medicine and rehabilitation. - 2000. - Vol.6. - P. 93-108.

100. Feigin, V.L. Worldwide stroke incidence and early case fatality reported in 56 population-based studies: a systematic review / V.L. Feigin, M. Carlene, A. Derrick [et al] // The Lancet Neurology. - 2009. - Vol.8. - № 4. - P. 355-369.

101. Fernandez-Gonzalez, P. Instrumental gait analysis in stroke patients / P. Fernandez-Gonzalez, F. Molina-Rueda, A. Cuesta-Gomez, M. Carratala-Tejada, J.C. Miangolarra-Page // Revista de Neurologia. - 2016. - Vol.16. - №10. - P. 433-439.

102. Flansbjer, U.B. Reliability of gait performance tests in men and women with hemiparesis after stroke / U.B. Flansbjer, A.M. Holmback, D. Downham, C. Patten, J. Lexell // Journal of rehabilitation medicine. - 2005. - Vol.37. - №2. - P. 75-82.

103. Folstein, M. F. "Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician / M.F. Folstein, S.E. Folstein, P.R. McHugh // Journal of psychiatric research. -1975. - Vol. 12. - №3. - P. 189-198.

104. Fong, D.T. Greater toe grip and gentlerheel strike are the strategies to adapt to slippery surface / D.T. Fong, D.W. Mao, J.X. Li, Y. Hong // JBiomech. - 2008. - Vol.41. - №4. - P. 838-844.

105. Mach, F. Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS) / F. Mach, C. Baigent, A.L. Catapano [et al.] // European Heart Journal. - 2020. - Vol.41. - №1. - P. 111-188.

106. Franklin. B.A. Exercise-related acute cardiovascular events and potential. Deleterious adaptations following long-term exercise training: placing the risks into perspective-an update. A scientific statement from the American Heart Association / B.A. Franklin, P.D. Thompson, S.S. Al-Zaiti, C M. Albert, M-F. Hivert, B.D. Levine, F. Lobelo, K. Madan, A.Z. Sharrief, T.M.H. Eijsvogels // Circulation. - 2020. - Vol.141. - №13. - P. 705-736.

107. Freitas, G.R. Motor strokes sparing the leg: different lesions and causes / G.R. Freitas, G. Devuyst, G. van Melle, J. Bogousslavsky // Archives of Neurology. - 2000. - Vol.57 - №4. - P. 513-518.

108. Fritz, S. White paper: "walking speed: the sixth vital sign" / S. Fritz, M. Lusardi // Journal of Geriatric Physical Therapy. - 2009. - Vol.32. - №2. - P. 46-49.

109. Fujiwara, T. Neurorehabilitation: neural plasticity and functional recovery / T. Fujiwara, N.J. Paik, T. Platz // Neural Plasticity. - 2017. - Article ID 3764564.

110. Gage J.R. Con: Interobserver variability of gait analysis / J.R. Gage // Journal of Pediatric Orthopaedics. - 2003. - Vol.23. - №3. - P. 290-291.

111. Gandolfo, C. Stroke in young adults: epidemiology / C. Gandolfo, M. Conti // Neurological Sciences. - 2003. - Vol.24. - №1. - P. 1-3.

112. Gary, J. Clinician's guide to cardiopulmonary exercise testing in adults. A scientific statement from the American Heart Association / G.J. Balady, R. Arena, K. Sietsema, J. Myers, L. Coke, G.F. Fletcher, D. Forman, B. Franklin, M. Guazzi, M. Gulati, S.J. Keteyian, C.J. Lavie, R. Macko, D. Mancini, R.V. Milani // Circulation. - 2010. - Vol.122. - №2. - P. 191-225.

113. GBD 2013 Mortality and Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990-2013: a systematic analysis - for the global burden of disease study 2013 / GBD 2013 Mortality and Causes of Death Collaborators // Lancet. - 2015. - Vol.385. - №9963. - P. 117-171.

114. GBD 2016 Stroke Collaborators. Global, regional, and national burden of stroke, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease. Study 2016 / GBD 2016 Stroke Collaborators // Lancet Neurology. - 2019. - Vol.18. - №5. - P. 439-458.

115. Gorton, G.E. Assessment of the kinematic variability among 12 motion analysis laboratories / G.E. Gorton 3rd, D.A. Hebert, M.E. Gannotti // Gait & Posture. - 2009. - Vol.29. - №3. - P. 398402.

116. Grabiner, P.C. Age-related changes in spatial and temporal gait variables / P.C. Grabiner, S.T. Biswas, M.D. Grabiner // Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. - 2001. - Vol.82. -№1. - P. 31-35.

117. Granger, C.V. Performance profiles of the functional independence measure / C.V. Granger, B.B. Hamilton, J.M. Linacre, A.W. Heinemann, B.D. Wright // American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation. - 1993. - Vol.72. - №2. - P. 84-89.

118. Grau-Pellicer, M. Walking speed as a predictor of community mobility and quality of life after stroke / M. Grau-Pellicer, A. Chamarro-Lusar, J. Medina-Casanovas, B-C. Serdá Ferrer // Topics in Stroke Rehabilitation. - 2019. - Vol.26. - №5. - P. 349-358.

119. Guéniat, J. Increasing burden of stroke: the dijon stroke registry (1987- 2012) / J. Guéniat, C. Breniere, M. Graber, L. Garnier, S. Mohr, M. Giroud, B. Delpont, C. Blanc-Labarre, J. Durier, M. Giroud, Y. Béjot // Neuroepidemiology. - 2018. - Vol.50. - №1-2. - P. 47-56.

120. Guillén-Riquelme, A. Meta-analysis of group comparison and meta-analysis of reliability generalization of the State-Trait Anxiety Inventory Questionnaire (STAI) / A. Guillén-Riquelme, G. Buela-Casal // Revista Española de Salud Pública. - 2014. - Vol.88. - №1. - P. 101-112.

121. Guralnik, J.M. Lower extremity function and subsequent disability: consistency across studies, predictive models, and value of gait speed alone compared with the short physical performance battery / J.M. Guralnik, L. Ferrucci, C.F. Pieper, S.G. Leveille, KS. Markides, G.V. Ostir, S. Studenski, L.F. Berkman, R.B. Wallace // The Journals of Gerontology: Series. - 2000. - Vol.55. -№4. - P. 221-231.

122. Hafsteinsdóttir, T.B. Clinimetric properties of the Timed Up and Go Test for patients with stroke: a systematic review / T.B. Hafsteinsdóttir, M. Rensink, M. Schuurmans // Topics in Stroke Rehabilitation. - 2014. - Vol.21. - №3. - P. 197-210.

123. Han, E.Y. Robot-assisted gait training improves brachial-ankle pulse wave velocity and peak aerobic capacity in subacute stroke patients with totally dependent ambulation: randomized controlled trial / E.Y. Han, S.H. Im, B.R. Kim, M.J. Seo, M.O. Kim // Medicine (Baltimore). - 2016. - Vol.95. - №41. - P. 5078.

124. Harb, A. Modified Ashworth Scale / A. Harb, S. Kishner // In: StatPearls [Internet] - 2021. -Bookshelf ID: NBK554572.

125. Hebb D.O. The Organization of Behaviour. New York: Wiley, 1949 / R.G. Morris // Brain Res Bull. - 1999. - Vol.50. - №5-6. - P. 437.

126. Herman, T. Gait instability and fractal dynamics of older adults with a "cautious" gait: why do certain older adults walk fearfully? / T. Herman, N. Giladi, T. Gurevich, J.M. Hausdorff // Gait & Posture. - 2005. - Vol.21. - №2. - P. 178-185.

127. Hermann, D.M. Promoting brain remodelling and plasticity for stroke recovery: therapeutic promise and potential pitfalls - of clinical translation / D.M. Hermann, M. Chopp // Lancet Neurology. - 2012. - Vol.11. - №4. - P. 369-380.

128. Heron, M. Deaths: Leading causes for 2008 / M. Heron // National Vital Statistic Reports: from the Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Health Statistics, National Vital Statistics System. - 2012. - Vol. 60. - №6. - P. 1-94.

129. Holliday, W. Static versus dynamic kinematics in cyclists: A comparison of goniometer, inclinometer and 3D motion capture / W. Holliday, J. Fisher, R. Theo, J Swart // European Journal of Sport Science. - 2017. - Vol.17. - №9. - P. 1129-1142.

130. Jackson-Koku, G. Beck depression inventory / G. Jackson-Koku // Occupational Medicine. -2016. - Vol.66. - №2. - P. 174-175.

131. Jonkers, I. Capacity to increase walking speed is limited by impaired hip and ankle power generation in lower functioning persons post-stroke / I. Jonkers, S. Delp, C. Patten // Gait Posture. -2009. - Vol.29. - №1. - P. 129-137.

132. Jorgensen, H.S. Recovery of walking function in stroke patients: the Copenhagen stroke study / H.S. Jorgensen, H. Nakayama, H.O. Raaschou, T.S. Olsen // Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. - 1995. - Vol.76. - №1. - P. 27-32.

133. Kadaba, M.P. Measurement of lower extremity kinematics during level walking / M.P. Kadaba,

H.K. Ramakrishnan, M.E. Wootten // Journal of Orthopaedic Research. - 1990. - Vol.8. - №3. - P. 383-392.

134. Kaminsky, L.A. Reference standards for cardiorespiratory fitness measured with cardiopulmonary exercise testing: data from the fitness registry and the importance of exercise National Database / L.A. Kaminsky, R. Arena, J. Myers // Mayo Clinic Proceedings. - 2015. -Vol.90. - №11. - P. 1515-1523.

135. Karaulova, I.A. Tracking people in three dimensions using a hierarchical model of dynamics. /

I.A. Karaulova, P.M. Hall, D/ Marshall // Image and Vision Computing. - 2002. - Vol.20. - №9. -P. 691-700.

136. Kellor, M. Hand strength and dexterity / M. Kellor, J. Frost, N. Silberberg, I. Iversen, R. Cummings // American Journal of Occupational Therapy. - 1971. - Vol.25. - №2. - P. 77-83.

137. Kempski, K. Affiliations expand. Dynamic structure of lower limb joint angles during walking post-stroke / K. Kempski, L.N. Awad, T.S. Buchanan, J.S. Higginson, B.A. Knarr // Journal of Biomechanics. - 2018. - Vol.68. - P. 1-5.

138. Kent, J. Biomechanical models in the study of lower limb amputee kinematics: a review / J. Kent, A. Franklyn-miller // Prosthetics and Orthotics International. - 2011. - Vol.35. - №2. - P. 124-139.

139. Kerrigan, D. Hip hiking and circumduction: quantitative definitions / D. Kerrigan, E. Frates, S. Rogan, P. Riley // American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation. - 2000. - Vol.79 -№3.

- P. 247-252.

140. Kim, C.M. Magnitude and pattern of 3D kinematic and kinetic gait profiles in persons with stroke: relationship to walking speed / C.M. Kim, J.J. Eng // Gait & Posture. - 2004. - Vol.20. - №2.

- P. 140-146.

141. Kim, J.H. Kinematic on ankle and knee joint of post-stroke elderly patients by wearing newly elastic band-type ankle-foot orthosis in gait / J.H. Kim, B.H. Won // Clinical Interventions of Aging.

- 2019. - Vol.14. - P. 2097-2104.

142. Klamroth-Marganska, V. Stroke Rehabilitation: Therapy Robots and Assistive Devices / V. Klamroth-Marganska // Advances in experimental medicine and biology. - 2018. - 1065 - P. 579587.

143. Konorski, J. Conditioned reflexes and neuron organization / J. Konorski. - Cambridge University Press, 1948. - 279 p.

144. Kuker, W. MRI characteristics of acute and subacute brainstem and thalamic infarctions: value of T2- and diffusion-weighted sequences / W. Kuker, J. Weise, H. Krapf, F. Schmidt, S. Friese, M. Bahr // Journal of Neurology. - 2002. - Vol.249. - P. 33-42.

145. Lee, J. Differences in motor network dynamics during recovery between supra- and infra-tentorial ischemic strokes / J. Lee, A. Lee, H. Kim, W.H. Chang, Y.H. Kim // Human Brain Mapping.

- 2018. - Vol.39. - №12. - P. 4976-4986.

146. Lewek, M.D. The relationship between spatiotemporal gait asymmetry and balance inindividuals with chronic stroke / M.D. Lewek, C.E. Bradley, C.J. Wutzke, S.M. Zinder // Journal of Applied Biomechanics. 2014. - Vol.30. - №1. - P. 31-36.

147. Li, S. Post-stroke hemiplegic gait: new perspective and insights / S. Li, G.E. Francisco, P. Zhou // Frontiers of Physiology. - 2018. - Vol.9. - P. 1021.

148. Liebigt, S. Effects of rehabilitative training and anti-inflammatory treatment on functional recovery and cellular reorganization following stroke / S. Liebigt, N. Schlegel, J. Oberland, O.W. Witte, C. Redecker, S. Keiner // Experimental Neurology. - 2012. - Vol.233. - №2. - P. 776-782.

149. Liepert, J. Training-induced changes of motor cortex representations in stroke patients / J. Liepert, S. Graef, I. Uhde, O. Leidner, C. Weiller // Acta Neurologica Scandinavica. - 2000. -Vol.101. - №5. - P. 321-326.

150. Lin, P.Y. The relation between ankle impairments and gait velocity and symmetry in people with stroke / P.Y. Lin, Y.R. Yang, S.J. Cheng, R.Y. Wang // Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. - 2006. - Vol.87. - №4. - P. 562-568.

151. Liu, L. Changes in stroke mortality rates for 1950 to 1997: a great slowdown of decline trend in Japan / L. Liu, K. Ikeda, Y. Yamori // Stroke. - 2001. - Vol.32. - P. 1745-1749.

152. Luna, E. Velocity vector (3D) measurement for spherical objects using an electro-optical device / E. Luna, V. Santiago, B. Defez, L. Dunai, G. Peris-Fajarnes // Measurement. - 2011. - Vol.44. -№9. -P. 1723-1729.

153. Lynch, E.A. Activity monitors for increasing physical activity in adult stroke survivors / E.A. Lynch, T.M. Jones, D.B. Simpson [et al.] // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2018. -Vol.7. - №7. - Doi: 10.1002/14651858.

154. Maki, B.E. Gait changes in older adults: predictors of falls or indicators of fear / B.E. Maki // Journal of American Geriatrics Society. - 1997. - Vol.45. - №3. - P. 313-320.

155. Mao, Y.R. The effect of body weight support treadmill training on gait recovery, proximal lower limb motor pattern, and balance in patients with subacute stroke / Y-R. Mao, W.L. Lo, Q. Lin, L. Li, X. Xiao, P. Raghavan, D-F. Huang // BioMed Research International. - 2015. - Vol.2015. - Doi: 10.1155/2015/175719.

156. Bowden, M.G. Validation of a speed-based classification system using quantitative measures of walking performance poststroke / M.G. Bowden, C.K. Balasubramanian, A.L. Behrman, S.A. Kautz // Neurorehabilitation and Neural Repair - 2008. - Vol.22 - №6. - P. 672-675.

157. Marsden, D.L. Characteristics of exercise training interventions to improve cardiorespiratory fitness after stroke: a systematic review with meta-analysis / D.L. Marsden, A. Dunn, R. Callister, C.R. Levi, N.J. Spratt // Neurorehabilitation and Neural Repair. - 2013. - Vol.27. - №9. - P. 775788.

158. McGinley, J.L. The reliability of three-dimensional kinematic gait measurements: a systematic review / J.L. McGinley, R. Baker, R. Wolfe, M.E. Morris // Gait Posture. - 2009. - Vol.29. - №3. -P. 360-369.

159. McGowan, C.P. Modular control of human walking: adaptations to altered mechanical demands / C.P. McGowan, R.R. Neptune, D.J. Clark, S.A. Kautz // Journal of Biomechanics. - 2010. - Vol.43. - №3. - P. 412-419.

160. Merlo, A. Impact of instrumental analysis of stiff knee gait on treatment appropriateness and associated costs in stroke patients / A. Merlo, I. Campanini // Gait & Posture. - 2019. - Vol.72. - P. 195-201.

161. Meseguer-Henarejos, A. Characteristics that affect score reliability in the Berg Balance Scale: a meta-analytic reliability generalization study / A. Meseguer-Henarejos, M. Rubio-Aparicio, J-A.

Lopez-Pina, R. Carles-Hernandez, A. Gomez-Conesa // European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine. - 2019. - Vol.55. - №5. - P. 570-584.

162. Mezzani, A. Standards for the use of cardiopulmonary exercise testing for the functional evaluation of cardiac patients: a report from the exercise physiology section of the European association for cardiovascular prevention and rehabilitation / A. Mezzani, P. Agostoni, A. Cohen-Solal [et al.] // European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. - 2009. - Vol.16. - №3. - P. 249-265.

163. Middleton, A. Walking speed: the functional vital sign / A. Middleton, S.L. Fritz, M. Lusardi // Journal of Aging and Physical Activity. - 2015. - Vol.23. - №2. - P. 314-322.

164. Montero-Odasso, M. Cognition, gait disorders, and fall risk in healthy neurological older individuals: Ch. 7 in Locomotion and Posture in Older Adults / M. Montero-Odasso. - Springer, 2017. - 91-114 p.

165. Muro-de-la-Herran, A. Gait analysis methods: an overview of wearable and non-wearable systems, highlighting clinical applications / A. Muro-de-la-Herran, B. Garcia-Zapirain, A. Mendez-Zorrilla // Sensors (Basel). - 2014. - Vol.14. - №2. - P. 3362-3394.

166. Murray, C.J. Disability-adjusted life years (DALYs) for 291 diseases and in- juries in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010 / C.J. Murray, T. Vos, R. Lozano [et al.] // The Lancet. - 2012. - Vol.380. - № 9859. - P. 2197-2223.

167. Nadeau, S. Guiding task-oriented gait training after stroke or spinal cord injury by means of a biomechanical gait analysis / S. Nadeau, C. Duclos, L. Bouyer, C.L. Richards // Progress in Brain Research. - 2011. - Vol.192. - P. 161-180.

168. Narayanan, P.J. Synchronous Capture of Image Sequences from Multiple Cameras / P.J. Narayanan, P. Rander, T. Kanade - Carnegie mellon University, 1995. - 11 p.

169. Nichols, M. Cardiovascular disease in Europe 2014: epidemiological update / M. Nichols, N. Townsend, P. Scarborough, M. Rayner // European Heart Journal. - 2014. - Vol.35. - №42. - P. 2929-2933.

170. Nielsen, J.B. How we walk: central control of muscle activity during human walking / J.B. Nielsen // Neuroscientist. - 2003. - Vol.9. - №3. - P. 195-204.

171. Norrving, B. Action plan for stroke in Europe 2018-2030 / B. Norrving, J. Barrick, A. Davalos, M. Dichgans, C. Cordonnier, A. Guekht, K. Kutluk, R. Mikulik, J. Wardlaw, E. Richard, D. Nabavi, C. Molina, P.M. Bath, K.S. Sunnerhagen, A. Rudd, A. Drummond, A. Planas, V. Caso // European Stroke Journal. - 2018. - Vol.3 - №4. - P. 309-336.

172. Nudo, R. J. Neural bases of recovery after brain injury / R.J. Nudo // Journal of Communication Disorders. - 2011. - Vol.44. - №5. - P. 515-520.

173. Olney, S.J. Temporal, kinematic, and kinetic variables related to gait speed in subjects with hemiplegia: a regression approach / S.J. Olney, M.P. Griffin, I.D. McBride // Physical Therapy. -1994. - Vol.74. - №9. - P. 872-885.

174. Olney S.J. Hemiparetic gait following stroke: part I: characteristics / S.J. Olney, C. Richards. Gait Posture - 1996. - Vol.4. - №2. - P. 136-148.

175. Patterson, K.K. Changes in gait symmetry and velocity after stroke: across-sectional study from weeks to years after stroke / K.K. Patterson, W.H. Gage, D. Brooks, S.E. Black, W.E. Mcllroy // Neurorehabilitation and Neural Repair. - 2010. - Vol.24. - №9. - P. 783-790.

176. Patterson, K.K. Evaluation of gait symmetry after stroke: a comparison of currentmethods and recommendations for standardization / K.K. Patterson, W.H. Gage, D. Brooks, S.E. Black, W.E. Mcllroy // Gait Posture. - 2010. - Vol.31. - №2. - P. 241-246.

177. Patterson, K.K. Gait asymmetry in community ambulating stroke survivors / K.K. Patterson, I. Parafianowicz, C.J. Danells, V. Closson, M.C. Verrier, W.R. Staines, S.E. Black, W.E. McllroyArch // Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. - 2008. - Vol.89. - №2. - P. 304-310.

178. Perry, J. Classification of walking handicap in the stroke population / J. Perry, M. Garrett, J.K. Gronley, S.J. Mulroy // Stroke. - 1995. - Vol.26. - P. 982-989.

179. Perry J. Gait analysis. Normal and pathological function / Perry J., Burnfield J.M. 2nd ed. -SLACK Incorporated, 2010. - 576 p.

180. Pinzone, O. The comparison of normative reference data from different gait analysis services / O. Pinzone, M.H. Schwartz, P. Thomason, R. Baker // Gait Posture. - 2014. - Vol.40. - №2. - P. 286-290.

181. Warner, J.J. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: 2019 update to the 2018 guidelines for the early management of acute ischemic stroke / J.J. Warner, R.A. Harrington, R.L. Sacco, M.S.V. Elkind // Stroke. - 2019. - Vol.50. - №12. - P. 3331-3332.

182. Prodinger, В. Establishing score equivalence of the functional independence measure motor scale and the barthel index, utilizing the international classification of functioning, disability and health and rasch measurement theory / B. Prodinger, R.J. O'Connor, G. Stucki, A. Tennant // Journal of Rehabilitation Medicine. - 2017. - Vol.49. - №5. - P. 416-422.

183. Quervain, I.A. Gait pattern in the early recovery period after stroke / I.A. De Quervain, S.R. Simon, S. Leurgans, W.S. Pease, D. McAllister // The Journal of Bone and Joint Surgery. - 1996. -Vol.78. - №10. - P. 1506-1514.

184. Redfors, P. Living alone predicts mortality in patients with ischemic stroke before 70 years of age: a long-term prospective follow-up study / P. Redfors, D. Isaksen, G. Lappas, C. Blomstrand, A. Rosengren, K. Jood, C. Jern // BMC Neurology. - 2016. - Vol.16. - №1. - P. 80.

185. Richards, C. Hemiparetic gait following stroke: part I: characteristics / C. Richards, S.J. Olney. Gait Posture. - 1996. - Vol.4. - №2. - P. 149-162.

186. Richards, C. Gait velocity as an outcome measure of locomotor recovery after stroke / C. Richards, R.L. Craik, C.A. Oatis. Gait analysis: Theory and Applications. - 1995. - P. 355-364.

187. Sandvig, I. Neuroplasticity in stroke recovery. The role of microglia in engaging and modifying synapses and networks / I. Sandvig, I.L. Augestad, A.K. Haberg, A. Sandvig // European Journal of Neuroscience. - 2018. - Vol.47. - №12. - P. 1414-1428.

188. Saunders, D.H. Physical fitness training for stroke patients (Review) / D.H. Saunders, M. Sanderson, S. Hayes, [et al.] // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2020. - Vol.3. - №3. -CD003316.

189. Schmid, A. Improvements in speedbased gait classifications are meaningful / A. Schmid, P.W. Duncan, S. Studenski, S.M. Lai, L. Richards, S. Perera, S.S. Wu // Stroke. - 2007. - Vol.38. - №7.

- P. 2096-2100.

190. Schmid, S. Secondary gait deviations in patients with and without neurological involvement: a systematic review / S. Schmid, K. Schweizer, J. Romkes, S. Lorenzetti, R. Brunner // Gait Posture.

- 2013. - Vol.37. - №4. - P. 480-493.

191. Kasner, S.E. Clinical interpretation and use of stroke scales / S.E. Kasner // Lancet Neurology. -2006. - Vol.5. - №7. - P. 603-612.

192. Seo, J.S. Effect of reducing assistance during robotassisted gait training on step length asymmetry in patients with hemiplegic stroke / J.S. Seo, H.S. Yang, S. Jung, C.S. Kang, S. Jang, D.H. Kim // Medicine (Baltimore). - 2018. - Vol.97. - №33. - 11792.

193. Shephard, R.J. Maximal oxygen intake and independence in old age / R.J. Shephard // British Journal of Sports Medicine. - 2009. - Vol.43. - №5. - P. 342-346.

194. Shiavi, R. Electromyographic gait assessment, part 2: preliminary assessment of hemiparetic synergy patterns / R. Shiavi, H.J. Bugle, T. Limbird // Journail of Rehabilitation research and development. - 1987. - Vol.24. - №2. - P. 24-30.

195. Sigal, L. HumanEva: synchronized video and motion capture dataset and baseline algorithm for evaluation of articulated human motion / L. Sigal, F.O. Balan, M.J. Black // International Journal of Computer Vision - 2009. - Vol.87. - №1-2. - P. 4-27.

196. Simonsen, E.B. Contributions to the understanding of gait control / E.B. Simonsen // Danish Medical Journal. - 2014. - Vol.61. - №4. - B4823.

197. Smith, Y. A. Normative and validation studies of the nine-hole peg test with children / Y.A. Smith, E. Hong, C. Presson // Perceptual and Motor Skills. - 2000. - Vol.90. - №3. - P. 823-843.

198. Souissi, H. Muscle force strategies for poststroke hemiparetic patients during gait / H. Souissi, R. Zorya, J. Boudarhamb, D. Pradonb, N. Roche, P. Gerusa // Topics in stroke rehabilitation. Top Stroke Rehabilitation. - 2019. - Vol.24. - №1. - P. 58-65.

199. Srivastava, S. Assist-as-needed robot-aided gait training improves walking function in individuals following stroke / S. Srivastava, P-C. Kao, S.H. Kim, P. Stegall, D. Zanotto, J.S. Higginson, S.K. Agrawal, J.P. Scholz // IEEE Transactions on Neural Systems and Rehabilitation Engineering. - 2015. - Vol.23. - №6. - P. 956-963.

200. Stanhope, V.A. Frontal plane compensatory strategies associated with self-selected walking speed in individuals post-stroke / V.A. Stanhope, B.A. Knarr, D.S. Reisman, J.S. Higginson // Clinical Biomechanics. -2014. - Vol.29. - №5. - P. 518-522.

201. Steffen, T.M. Age- and gender-related test performance in community-dwelling elderly people: Six-Minute Walk Test, Berg Balance Scale, Timed Up & Go Test, and gait speeds / T.M. Steffen, T.A. Hacker, L. Mollinger // Physical therapy. - 2002. - Vol.82 - №2. - P. 128-137.

202. Stewart, J.C. Genetic variation and neuroplasticity: role in rehabilitation after stroke / J.C. Stewart, S C. Cramer // Journal of Neurologic Physical Therapy. - 2017. - Vol.41. - №3. - P. 1723.

203. Studenski, S. Physical performance measures in the clinical setting / S. Studenski, S. Perera, D. Wallace, J.M. Chandler, P.W. Duncan, E. Rooney, M. Fox, J.M Guralnik // Journal of the American Geriatrics Society. - 2003. - Vol.51. - №3. - P. 314-322.

204. Studenski, S. Bradypedia: Is gait speed ready for clinical use? / S. Studenski // The Journal Of Nutrition, Health & Aging. - 2009. - Vol.13. - №10. - P. 878-880.

205. Sutherland, D.H. The development of mature gait / D.H. Sutherland, R. Olshen, L. Cooper, S.L. Woo // The Journal of Bone and Joint Surgery. American volume. - 1980. - Vol.62. - №4. - P. 336353.

206. Tilson, J.K. Meaningful gait speed improvement during the first 60 days poststroke: minimal clinically important difference / J.K. Tilson, K.J. Sullivan, S.Y. Cen, D.K. Rose, C.H. Koradia, S.P. Azen, P.W. Duncan, Locomotor Experience Applied Post Stroke (LEAPS) Investigative Team // Physical Therapy. - 2010. -Vol.90. - №2. - P. 196-208.

207. Towfighi, A. Stroke declines from third to fourth leading cause-of death in the United States: historical perspective and challenges ahead / A. Towfighi, J.L. Saver // Stroke. - 2011. - Vol.42. -№8. - P. 2351-2355.

208. Tse, T. Increased work and social engagement is associated with increased stroke specific quality of life in stroke survivors at 3 months and 12 months post-stroke: a longitudinal study of an Australian stroke cohort / T. Tse, S.Z.B. Yusoff, L. Churilov, H. Ma, S. Davis, G.A. Donnan, L.M.

Carey, START research team // Topics in Stroke Rehabilitation - 2017. - Vol.24. - №6. - P. 405414.

209. Tyrell, C.M. Influence of systematic increases in treadmill walking speed on gait kinematics after stroke / C.M. Tyrell, M.A. Roos, K.S. Rudolph, D.S. Reisman // Physical Therapy. - 2011. - Vol.91

- №3. - P. 392-403.

210. Van Criekinge T. Trunk biomechanics during hemiplegic gait after stroke: A systematic review. / T. Van Criekinge, W. Saeys, A. Hallemans [et al] // Gait Posture. - 2017. - Vol.54. - P. 133-143.

211. Van der Kruk, E. Accuracy of human motion capture systems for sport applications; state-of-the-art review / E. Van der Kruk, M.M. Reijne. // European Journal of Sport Science. - 2018. - Vol.18.

- №6. - P. 806-819.

212. Van Iersel, M.B. Gait velocity and the Timed-Up-and-Go test were sensitive to changes in mobility in frail elderly patients / M.B. Van Iersel, M. Munneke, R.A. Esselink, C.E. Benraad, M.G. Olde Rikkert // Journal of clinical epidemiology. - 2008. - Vol.61. - №2. - P. 186-191.

213. Vaughan, C.L. Biomechanics of human gait. An Electronic bibliography / C.L. Vaughan, M. Bresser, M. Sussman, K. Bowsher. - Gaitbib: Human Kinetics Publishers Inc, 1992.

214. Vaughan C.L. Dynamics of Human Gait / C.L. Vaughan, B.L. Davis, J. O'Connor. -1st edition

- Champaign, IL: Gaitbib: Human Kinetics, 1992.

215. Vaughan-Graham, J. Transitions sit to stand and stand to sit in persons post-stroke: Path of centre of mass, pelvic and limb loading / J. Vaughan-Graham, K. Patterson, D. Brooks, K. Zabjek, C. Cott // A pilot study. Clin Biomech (Bristol, Avon). - 2019. - Vol.61. - P. 22-30.

216. Von Bernhardi, R. What Is Neural Plasticity? / R. Von Bernhardi, L.E. Bernhardi, J. Eugenin // The Plastic Brain. - 2017. - P. 1-15.

217. Wade, D.T. Measuring arm impairment and disability after stroke / D.T. Wade // International Disability Studies. - 1989. - Vol.11. - №2. - P. 89-92.

218. Waegli, A. Optimization of two GPS / MEMS-IMU integration strategies with application to sports / A. Waegli, J. Skaloud // GPS Solutions. - 2009. - Vol.13. - №4. - P. 315-326.

219. Wafa, H.A. Burden of stroke in Europe. Thirty-year projections of incidence, prevalence, deaths, and disability-adjusted life years / H.A. Wafa, C.D.A. Wolfe, E. Emmett, G.A. Roth, C.O. Johnson, Y. Wang // Stroke. - 2020. - Vol.51. - P. 2418-2427.

220. Wakeling, J.M. Spectral properties of the surface EMG can characterize motor unit recruitment strategies / J.M. Wakeling // Journal of Applied Physiology. - 2008. - Vol.105 - №5. - P. 16761677.

221. Wall, J.C. Gait asymmetries in residual hemiplegia / J.C. Wall, G.I. Turnbull // Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. - 1986. - Vol.67. - №8. - P. 550-553.

222. Weerdesteyn, V. Falls in individuals with stroke / V. Weerdesteyn, M. de Niet, H.J. van Duijnhoven, A.C. Geurts // J Rehabil Res Dev. - 2008. - Vol.45. - №8. - P. 1195-1213.

223. Welsh, C.E. Grip strength and walking pace and cardiovascular disease risk prediction in 406, 834 UK Biobank Participants / C.E. Welsh, C.A. Celis-Morales, F.K. Ho, R. Brown, D.F. Mackay, D.M. Lyall, J.J. Anderson, J.P. Pell, J.M.R. Gill, N. Sattar, P. Welsh, S.R. Gray // Mayo Clinic Proceedings. - 2020. - Vol.95. - №5. - P. 879-888.

224. Wesselhoff, S. Community mobility after stroke: a systematic review / S. Wesselhoff, T.A. Hanke, C.C. Evans // Topics in Stroke Rehabilitation. - 2018. - Vol.25. - №3. - P. 224-238.

225. Whittle M. An introduction to gait analysis/ M.W. Whittle. - Oxford: Butterworth Heinemann, 2006 - 230 p.

226. Whittle M.W. - Gait analysis: An introduction / M.W. Whittle. - Oxford: Butterworth Heinemann, 2014 - 240 p.

227. Wieloch, T. Mechanisms of neural plasticity following brain injury / T. Wieloch, K. Nikolich // Current Opinion of Neurobiology. - 2006. - Vol.16. - №3. - P. 258-264.

228. Wikström, J. Intelligent data analysis of instrumented gait data in stroke patients a systematic review / J. Wikström, G. Georgoulas, T. Moutsopoulos, A. Seferiadis // Computers in Biology and Medicine. - 2014. - Vol.51. - P. 61-72.

229. Williams, B. Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management ofarterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension / B. Williams, G. Mancia, W. Spiering [et. al.] // Journal of Hypertension. - 2018. - Vol.36. - №10. - P. 1953-2041.

230. Winter, D.A. Biomechanics and motor control of Human movement / D.A. Winter. - Hoboken, N.J.: John Wiley & Sons, 2005. - 325 p.

231. Winter, D.A. The biomechanics and motor control of human gait / D.A. Winter. - Ontario: University of Waterloo Press, 1991. - 143 p.

232. Winters, C. Moving stroke rehabilitation forward: the need to change research / C. Winters, G. Kwakkel, E.E.H. van Wegen, R.H.M. Nijland, J.M. Veerbeek, C.G.M. Meskers // NeuroRehabilitation. - 2018. - Vol.43. - №1. - P. 19-30.

233. Wissel, J. Post-stroke spasticity: predictors of early development and considerations for therapeutic intervention / J. Wissel, M. Verrier, D.M. Simpson, D. Charles, P. Guinto, S. Papapetropoulos, K.S. Sunnerhagen // PM and R. - 2015. - Vol.7. - №1. - P. 60-67.

234. W., Kemmler. Changes of maximum leg strength indices during adulthood a cross-sectional study with non-athletic men aged 19-91 / W. Kemmler, S. von Stengel, D. Schoene, M. Kohl // Frontiers in Physiology. - 2018. - Vol.9. - P. 1524.

235. Wonsetler, E.C. A systematic review of mechanisms of gait speed change post-stroke. Part 2: exercise capacity, muscle activation, kinetics, and kinematics / E.C. Wonsetler, M.G. Bowden // Topics in Stroke Rehabilitation. - 2017. - Vol.24. - №5. - P. 394-403.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Клинический пример.

Пациент Е., женщина, 44 года.

Страдает артериальной гипертензией. Адаптирована к АД 130/70 мм.рт.ст. Гипотензивные препараты принимает нерегулярно. В 2014 году перенесла ОИМ. Курит по пачке сигарет в день более 20 лет. Злоупотребление алкоголем отрицает. Отмечает отягощенную сердечно-сосудистую наследственность (у матери ОИМ в возрасте 50 лет). Имеет среднее образование, работает. Инвалидности не имеет.

Заболела остро 05.01.2018г., когда после утреннего пробуждения развилась слабость в левых конечностях. По каналу скорой медицинской помощи доставлена в ГКБ№1 им. Н.И. Пирогова, госпитализирована в 0РИТ№10. По стабилизации состояния переведена в 13 неврологическое отделение.

Состояние на момент перевода в 13 неврологическое отделение:

Общее состояние: удовлетворительное. Тип телосложения: нормостенический. Ожирение 1 степени (ИМТ=32). Кожный покров чистый, обычной окраски. Лимфатические узлы: не увеличены. Тип дыхания: грудной, частота дыхательных движений (ЧДД) 18 в минуту. АД 140 / 80 мм рт.ст. Пульс 78 в минуту, ритмичный. Язык: чистый, влажный. Живот: обычной формы. Живот при пальпации: мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины: отрицательные. Мочевой пузырь: не пальпируется.

Неврологический статус: В сознании, контактна, ориентирована. Общемозговых, менингеальных симптомов нет. Глазные щели равные, зрачки D=S. Движения глазных яблок в полном объеме. При ориентировочном исследовании гемианопсии не выявлено. Сглажена левая носогубная складка. Нистагма нет. Пробу 3-х глотков выполняет. Язык девиирует влево. Дизартрия. Левосторонний гемипарез в руке до 2б -проксимально, 1 б дистально, в ноге до 3 баллов с низким мышечным тонусом. Сухожильные и периостальные рефлексы: S>D. Симптом Бабинского слева. Убедительных данных за расстройство чувствительности не получено. Координаторные пробы: ПНП справа - с небольшой интенцией; слева не выполняет из-за пареза. В позе Ромберга не проверялась. Тазовые функции контролирует.

В биохимическом анализе крови: общий белок - 76,2 г/л; холестерин - 5,1 ммоль/л, триглицериды - 1,58 ммоль/л.

УЗ-доплерография в дуплексном режиме экстракраниальных сосудов. Заключение: Эхографические признаки гемодинамически незначимого атеросклеротического поражения экстракраниальных отделов БЦА. Диаметры экстракраниальных сосудов БЦА в норме. Атеросклероз внечерепных отделов брахиоцефальных артерий со стенозированием - области

каротидных бифуркаций: справа до 25%, слева до 30%; - устья правой внутренней сонной артерии до 45%; - устья левой внутренней сонной артерии до 40%.

МСКТ головного мозга и костей свода, основания черепа. Заключение: ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой СМА (в правой -лобно-височной области - зона пониженной плотности размерами: 66х41х41 мм).

На основании жалоб, анамнеза и неврологического осмотра выставлен диагноз: Основной: ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии. Атеротромботический патогенетический подтип.

Фон: Гипертоническая болезнь III стадии, 2 степени, риск 4. Стенозирующий атеросклероз сосудов головного мозга.

Сопутствующий: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз от 2014г. Экзогенно-конституциональное I степени.

Диагноз подтвержден инструментальными методами исследования: ДС БЦА, КТ головного мозга.

Пациентка осмотрена в 13 неврологическом отделении. К моменту выписки из стационара в неврологическом статусе отмечалось уменьшение выраженности дизартрии, нарастание мышечной силы в левых конечностях до 3,5 б -проксимально, 3,5 б дистально, в ноге до 4 баллов с низким мышечным тонусом. Пациентка активизирована, самостоятельно передвигается в пределах отделения. Адаптирована к АД 130/70 мм.рт.ст. Постоянно принимает т.Эналаприл 5 мг 2р/д, т.Бисопролол 5 мг 1 р/день, Т. Ацекардол 100 мг в1р/день, Т.Аторвастатин 20 мг 1р/день. Рекомендован 2 этап восстановительного лечения в ФГБУ «НМИЦ РК» МЗ РФ.

Первичное обследование пациентки на базе ФГБУ «НМИЦ РК» МЗ РФ на 5 неделе после острого инсульта:

Жалобы: на слабость и неловкость в левых конечностях (наиболее выраженную в кисти), общую слабость, быстро нарастающую усталость при ходьбе, сниженный фон настроения, плаксивость

Общее состояние: удовлетворительное. Ожирение 1 степени (ИМТ=32). Кожный покров: чистый, обычной окраски. Лимфатические узлы: не увеличены. ЧДД 16 в минуту. АД 130 / 70 мм рт.ст. Пульс 70 в минуту, ритмичный. Язык: чистый, влажный. Живот: обычной формы, мягкий, безболезненный при пальпации. Симптомы раздражения брюшины: отрицательные. Мочевой пузырь: не пальпируется.

Неврологический статус: в сознании, контактна, ориентирована. Общемозговых, менингеальных симптомов нет. Глазные щели, зрачки D=S. Движения глазных яблок в полном объеме. При ориентировочном исследовании гемианопсии не выявлено. Сглажена левая

носогубная складка. Нистагма нет. Пробу 3-х глотков выполняет. Язык девиирует влево. Негрубая дизартрия. Левосторонний гемипарез в руке до 4б -проксимально, 3,5 б дистально, в ноге до 4 баллов. Мышечный тонус: S<D. Сухожильные и периостальные рефлексы: слева оживлены с расширенной рефлексогенной зоной; справа - средней живости. Патологических стопных знаков нет. Убедительных данных за расстройство чувствительности не получено. Координаторные пробы: ПНП справа - с небольшой интенцией; слева с мимопопаданием из-за пареза. В позе Ромберга не устойчива. Тазовые функции контролирует.

Тестирование по клиническим шкалам: Шкала FIM: Пациентка набрала 118 баллов из 126 возможных. В большей степени страдают самостоятельная активность в повседневной жизни и когнитивные функции (коммуникация). Шкала оценки мышечной силы: У пациентки имеется левосторонний гемипарез до 4 баллов, преимущественно выраженный в кисти (3,5 балла).

Модифицированная шкала спастичности Ашфорта: 0 баллов - нет повышения мышечного тонуса

Тест с колышками и девятью отверстиями: Время, затраченное на выполнение теста правой рукой - 22 сек, левой 45 сек. У пациентки имеются нарушения функции мелкой моторики левой кисти.

Time up and go (TUG) test: Пациентка затратила на выполнение теста - 14 сек. У данной больной хорошая мобильность, она может ходить самостоятельно, но существует риск падений. Тест баланса Берга: 51 балл из 56, данный результат показывает, что больная полностью не зависима при передвижении.

MMSE - По результатам тестирования нарушения когнитивных функций не выявлено (29 баллов). Шкала Бека: 18 баллов, что позволяет судить о присутствии легких депрессивных симптомов Шкала тревоги Спилбергера: Ситуативная тревожность 60 б; личностная тревожность 58 б -высокий уровень тревожных расстройств.

Результаты исследования двигательного стереотипа в лаборатории видеоанализа. Структура центрального пареза

Пространственно-временные параметры цикла шага паретичной и здоровой конечности:

Скорость шага (норма: 1,39±0,07 м/с): на стороне пареза - 0,75 м/с; на здоровой стороне - 0,72 м/с.

Скорость переноса конечности (норма: 3,3±0,14 м/с): на стороне пареза - 1,99 м/с; на здоровой стороне - 1,87 м/с.

Длина шага (норма: 0,73±0,02 м): на стороне пареза - 0,43 м; на здоровой стороне - 0,45 м. База шага (норма: 0,11±0,03 м): 0,23 м.

Частота шага (норма: 113±4,3): 93,8 шаг/мин.

Период опоры в % соотношении от фаз цикла шага (норма 60%): на стороне пареза: 65,8%; на здоровой стороне - 63,6 %

Период переноса в % соотношении от фаз цикла шага (норма 40%): на стороне пареза - 33,9%; на здоровой стороне - 35,2%

Период опоры, время (норма: 0,63±0,02 сек): на стороне пареза - 0,83 сек; на здоровой стороне -0,82 сек.

Период переноса, время (норма: 0,43±0,02 сек): на стороне пареза - 0,43 сек; на здоровой стороне - 0,45 сек.

Цикла шага (норма: 1,05±0,05 сек): на стороне пареза - 1,27 сек; на здоровой стороне - 1,29 сек.

Все исследуемые параметры пациентки отклонены от нормы: достоверно снижены скорость шага и скорость переноса конечности с двух сторон, уменьшена длина шага с 2 сторон и частота шага, увеличена база шага, увеличено время опоры как на паретичную, так и на здоровую конечность (в % соотношении от фаз цикла шага и в сек.), соответственно уменьшен период опоры на конечностях в % соотношении от фаз цикла шага; продолжительность по времени цикла шага увеличена.

Кинематические параметры цикла шага паретичной и здоровой стороны: Отклонения таза во фронтальной плоскости при ходьбе (норма: до 4° в каждую сторону от 0°): на стороне пареза - 6,5°; на здоровой стороне - минус 6,5°

Отклонения таза в сагиттальной плоскости при ходьбе (норма: 7±5°): смещение на 9° кпереди

Рисунок 1 АБ. Движения таза во фронтальной (1А) и сагиттальной плоскости (1Б). Цветные кривые - движения пациентки Е., серые кривые - диапазон нормы. Выявлен выраженный тазовый наклон во фронтальной плоскости. Таз приподнимается на стороне пареза во время фазы переноса и не опускается во время фазы опоры на конечность. На противоположной стороне зарегистрировано реципрокное опускание таза. Движения таза в сагиттальной плоскости укладываются в диапазон нормы. 1 А PELVIC - Obliquity j Б PELVIC - Tilt

Cii С*

up

.....• •

Down

Cft

о

Ant

'—- —

Post

4 J f

cycle Iй« |

cycle Гм|

Сгибание в тазобедренном суставе (норма: 30±10°): на стороне пареза - 37°: на здоровой стороне

- 33°

Разгибание в тазобедренном суставе (норма: -10±5°): на стороне пареза - 0°; на здоровой стороне

- 5°

Рисунок 2 АБ. Сгибание и разгибание в тазобедренном суставе.

Цветные кривые - движения пациентки Е., серые кривые - диапазон нормы. Красная кривая соответствует левой конечности (паретичной), зеленая кривая - правой конечности (здоровой). Верхние максимумы графика соответствуют сгибанию в тазобедренном суставе, нижний максимум - разгибанию при ходьбе. Пациентка усиленно сгибает ногу в тазобедренном суставе во время переноса конечности (но движения еще соответствуют верхнему значению нормы) и не до конца разгибает в фазу опоры, причем как на стороне пареза, так и на здоровой стороне.

HIP - Flex-Extension

Flex

___У Ext

•to e о sä loa

CyClo |"o|

Сгибание в коленном суставе (норма: 60±5°): на стороне пареза - 50°; на здоровой стороне - 55° Разгибание в коленном суставе (норма: 1±3°): на стороне пареза - 16°; на здоровой стороне - 14° Рисунок 3 АБ. Сгибание и разгибание в коленном суставе.

Цветные кривые - движения пациентки Е., серые кривые - диапазон нормы. Красная кривая соответствует левой конечности (паретичной), зеленая кривая - правой конечности (здоровой). Верхний максимум графика соответствуют сгибанию в коленном суставе, нижний максимум -разгибанию в этом суставе при ходьбе. Пациентка недостаточно сгибает ногу в коленном суставе на паретичной стороне и не доразгибает обе нижние конечности во время фазы опоры.

KNEE - Flex-Extension

Flex

/ ff \

V X

Ext

20 40 бО cycle |°о| 80 Ю

Тыльное сгибание стопы (норма: 15±5°): на стороне пареза - 15°; на здоровой стороне - 16° Подошвенное сгибание стопы (норма: -15±3°): на стороне пареза - минус 7°; на здоровой стороне - минус 5°

Рисунок 4 АБ. Тыльное и подошвенное сгибание стопы.

Цветные кривые - движения пациентки Е., серые кривые - диапазон нормы. Красная кривая соответствует левой конечности (паретичной), зеленая кривая - правой конечности (здоровой). Верхний максимум графика соответствуют основному тыльному сгибанию стопы, нижний максимум - основному подошвенному сгибанию стопы при ходьбе. Зарегистрирована незначительная недостаточность тыльного сгибания стопы с двух сторон (превышает среднее нормальное значение, но соответствует верхнему диапазону нормы) и выраженная недостаточность подошвенного сгибания с 2-х сторон.

ANKLE - Dors-Plantaflex.

Dors

__Plant

О 20 4 О SO вО lOO

cycle |"o|

Таким образом, у пациентки при помощи основной используемой клиницистом шкалы для объективизации пареза - шкалы оценки мышечной силы - выявлен гемипарез в 4 балла, что соответствует парезу легкой степени выраженности. Проведение видеоанализа показывает структуру нарушений центрального пареза и формирующегося патологического двигательного стереотипа. Данные нарушения выражаются в клинически значимых отклонениях от нормы пространственно-временных и кинематических параметров двигательного акта, вовлечении здоровой конечности в патологический процесс. Данные изменения можно рассматривать как процесс патологической компенсации к остро развившимся двигательным нарушениям, когда здоровая конечность копирует движения паретичной с целью уменьшения энергозатрат.

Пациентке проводилось реабилитационное лечение по стандартной методике: занятия лечебной физкультурой в группе пациентов, перенесших ОНМК; массаж воротниковой области; занятия на тренажере с БОС «ReoGO» для увеличения мышечной силы в верхней конечности; кардиотренинг на велотренажере; лазеротерапия на область сонных и позвоночных артерий, общая магнитотерапия, сухие углекислые ванны, спелеовоздействие. В результате лечения увеличилась сила в левых конечностях до 4,5 баллов (в руке дистально до 4 баллов), наросла устойчивость при ходьбе. Также отмечается улучшение фона настроения, уменьшение

плаксивости. Соматический статус: состояние удовлетворительное. ЧДД 16 в/мин. АД 125/70 мм.рт.ст. ЧСС 72/мин, ритм правильный. Дизурических расстройств нет.

При выписке пациентка получила все необходимые рекомендации по модификации образа жизни, расписана и объяснена вторичная профилактика инсульта, в связи с депрессивным расстройством рекомендован прием препарата из группы СИОЗС (т.Пароксетин 20 мг), выдан комплекс лечебной гимнастики, даны рекомендации по кардиотренингу с рекомендуемыми кардиологом индивидуальными параметрами нагрузки.

Динамической обследование через 6 месяцев. Пациентка Е., осмотрена в динамике через 6 месяцев. Со слов, выполняла все рекомендации по медикаментозной терапии, контролировала АД и ЧСС. Лечебной гимнастикой и физическими упражнениями не занималась. За это время пациентка к своим трудовым обязанностям не приступила, присвоена 3 группа инвалидности.

Жалобы: на выраженную общую слабость, усталость при ходьбе, неловкость в левой руке; при этом пациентка отмечает повышение фона настроения и улучшения качества сна.

Тестирование по шкалам в динамике через 6 месяцев Шкала FIM: Пациентка набрала на 4 балла больше, чем при первоначальном тестировании - 122 балла (мах 126). независима в быту и способна себя обслуживать.

Шкала оценки мышечной силы: отмечается нарастание мышечной силы в руке: до 4,5 б проксимально, 4 б - дистально; в ноге - до 4,5 баллов.

Модифицированная шкала спастичности Ашфорта: 0 баллов - изменений в мышечном тонусе не отмечается

Тест с колышками и девятью отверстиями: Время, затраченное на выполнение теста правой рукой - 34 сек, левой 41 сек. Пациентка показала отрицательную динамику для здоровой (правой) руки по сравнению с первоначальным тестированием; для паретичной руки - показатель улучшился на 4 сек. У пациентки, несмотря на увеличение мышечной силы, сохраняются грубые нарушения мелкой моторики кисти, причем на здоровой верхней конечности патологические изменения прогрессируют.

Time up and go (TUG) test: Время, затраченное на выполнение теста - 14 сек, Показатель идентичен уровню при первичном тестировании, и демонстрирует способность к самостоятельному передвижению.

Тест баланса Берга: Пациентка набрала на 3 балла больше, чем при первоначальном тестировании - 53 б (мах 56). Данный результат показывает, полную независимость при передвижении.

MMSE: По результатам тестирования нарушения когнитивных функций не выявлено (28 баллов).

Шкала Бека: сумма баллов по шкале Бека снизилась с 18 баллов при поступлении до 10 баллов. Пациентка находится на терапии т.Паксил 20 мг что позволяет судить об эффективности проводимой терапии.

Шкала тревоги Спилбергера: Ситуативная тревожность 52 б; личностная тревожность 47 б -сохраняется высокий уровень тревожных расстройств.

Пространственно-временные параметры цикла шага паретичной и здоровой конечности в динамике через 6 месяцев:

Скорость шага (норма: 1,39±0,07 м/с): на стороне пареза - 0,69 м/с; на здоровой стороне - 0,7 м/с. Отмечается еще большее снижение скорости шага по сравнению с первоначальным тестированием.

Скорость переноса конечности (норма: 3,3±0,14 м/с): на стороне пареза - 1,76 м/с; на здоровой стороне - 1,81 м/с. Отмечается дальнейшее снижение скорости переноса конечности, как на стороне пареза, так и на здоровой стороне.

Длина шага (норма: 0,73±0,02 м): на стороне пареза - 0,39 м; на здоровой стороне - 0,39 м. Зарегистрировано снижение длины шага в динамике с двух сторон.

База шага (норма: 0,11±0,03 м): 0,21 м. База шага уменьшилась на 0,02 м по сравнению с первоначальным тестированием.

Частота шага (норма: 113±4,3): 100,8 шаг/мин. В динамике выявлено снижение частоты шага. Период опоры в % соотношении от фаз цикла шага (норма 60%): на стороне пареза: 64,2%; на здоровой стороне - 64,6 %. Сохраняется увеличение опорного периода на паретичную и здоровую конечность.

Период переноса в % соотношении от фаз цикла шага (норма 40%): на стороне пареза - 36,2%; на здоровой стороне - 35,4%. Время периода переноса конечности в процентном соотношении от цикла шага, соответственно снижено.

Период опоры, время (норма: 0,63±0,02 сек): на стороне пареза - 0,75 сек; на здоровой стороне -0,78 сек. Продолжается патологическое увеличение времени опоры на паретичную и здоровую конечность.

Период переноса, время (норма: 0,43±0,02 сек): на стороне пареза - 0,43 сек; на здоровой стороне - 0,42 сек. Время периода переноса паретичной конечности не изменилось, время переноса здоровой конечности увеличилось на 3 сек.

Цикла шага (норма: 1,05±0,05 сек): на стороне пареза - 1,18 сек; на здоровой стороне - 1,21 сек. В динамике выявлено патологическое нарастание времени цикла на 8-9 сек.

Кинематические параметры цикла шага паретичной и здоровой стороны в динамике через 6 месяцев:

Отклонения таза во фронтальной плоскости при ходьбе (норма: до 4° в каждую сторону от 0°): на стороне пареза - 4°; на здоровой стороне - минус 4°. При динамическом исследовании выявлено регрессирование патологического смещения центра масс во фронтальной плоскости (стабилизация таза).

Отклонения таза в сагиттальной плоскости при ходьбе (норма: 7±5°): Отмечается нарастание смещения таза кпереди до 13° (смещение таза в сагиттальной плоскости незначительно превышает верхнюю границу нормы).

Сгибание в тазобедренном суставе (норма: 30±10°): на стороне пареза - 22°: на здоровой стороне

- 21°. У пациентки в динамике значительно уменьшился угол сгибания в тазобедренном суставе во время переноса конечности с двух сторон (показатель находился на верхней границе нормы, при настоящем исследовании - опустился ниже уровня рефферентных значений). Разгибание в тазобедренном суставе (норма: -10±5°): на стороне пареза - минус 9°; на здоровой стороне - минус 8°. При динамическом исследовании отмечается приближение угла разгибания в тазобедренном суставе к норме.

Сгибание в коленном суставе (норма: 60±5°): на стороне пареза - 33°; на здоровой стороне - 36°. Выявлено нарастание патологических изменений при сгибании коленного сустава за 6 месяцев. Пациентка недостаточно сгибает ногу в коленном суставе с двух сторон, патологические изменения более выражены на стороне пареза.

Разгибание в коленном суставе (норма: 1±3°): на стороне пареза - минус 1°; на здоровой стороне

- 1°. В динамике за 6 месяцев, обращает на себя внимание, развитие патологического переразгибания в коленном суставе с двух сторон. Если при первоначальном исследовании, пациентка не до конца разгибала ногу в коленных суставах, то к 6 месяцу раннего восстановительного периода динамика патологического процесса привела к переразгибанию в данном суставе.

Тыльное сгибание стопы (норма: 15±5°): на стороне пареза - 16°; на здоровой стороне - 13°. Угол тыльного сгибания стопы остался без выраженной динамики за 6 месяцев

Подошвенное сгибание стопы (норма: -15±3°): на стороне пареза - минус 7°; на здоровой стороне

- минус 6°. Подошвенное сгибание стопы также осталось без достоверных изменений в динамике.

Таким образом, несмотря на клиническое улучшение, улучшение показателей по шкалам (пациентка стала более самостоятельна в быту, наросла мышечная сила в паретичных конечностях, уменьшился уровень депрессивных расстройств) основные показатели, объективизирующие центральный парез продолжают дивергировать от нормы: еще больше

снизилась скорость шага - до 0,69-0,7 м/с (что является недостаточным для поддержания полноценной жизнедеятельности в условиях сообщества), уменьшилась длина шага, наросли патологические изменения в суставах нижних конечностей при движении, что приводит к формированию и закреплению патологического стереотипа ходьбы и увеличению энергозатратности двигательного акта. Изменения выражены как на паретичной, так и на здоровой стороне, причем на здоровой стороне они также прогрессируют. Помимо результатов видеоанализа, данное наблюдение подтверждает ухудшение функции мелкой моторики здоровой правой руки согласно результатам теста с колышками и 9 отверстиями. Следовательно, в отсутствии целевой реабилитации у пациентки Е., процесс патологической компенсации за 6 месяцев перешел в декомпенсацию. Несмотря на незначительную выраженность центрального гемипареза до 4-4,5 баллов, отсутствие когнитивных нарушений по шкале MMSE - пациентка не вернулась к труду, ей присвоена 3 группа инвалидности.

С целью изучения структуры двигательного акта и связи центрального пареза с ишемическим очагом, в процессе обследования Пациентке Е. на 5 месяце после развития острого инсульта проведено МРТ головного мозга (в режимах Т2, Т1, FLAIR); МРТ в 3D ^-FSPGR режиме с постобработкой; МРТ в DWI режиме; МРТ в DTI режиме + трактография (обработка, построение); МРТ в режиме ASL + обработка, для объективизации динамического развития ишемического очага, оценки мозгового кровотока и повреждения структурности кортико-спинального тракта.

Заключение: МР-картина последствий нарушения мозгового кровообращения в бассейне правой СМА (определяются зоны кистозно-глиозной трасформации: линзообразной формы в проекции подкорковых ядер с распространением кверху до перивентрикулярных отделов правого желудочка (условные размеры 25х5 мм), неправильной формы кортикально-субкортикального расположения в проекции правой лобно-островковой области (условные размеры 23х12 мм). МР-признаки дисциркуляторной энцефалопатии. По данным ASL-перфузии выявлена асимметрия мозгового кровотока по полушариям (в области скорлупы, М2 и М5 сегментах СМА), со снижением CBF в правых отделах мозга. Наибольшее снижение CBF зарегистрировано в области скорлупы справа - 40,1 мл/мин. В целом скорость мозгового кровотока у пациентки удовлетворительная (CBF справа 59,81 мл/мин; CBF слева 68,71 мл/мин), (рисунок), что дает право предположить, развитие острого ишемического очага у пациентки с относительно нормальной перфузией головного мозга, без явлений диффузной хронической ишемии. При построении трактографии кортико-спинальных путей их структурная протяженность морфологически не повреждена (Рис. 1). Индекс анизотропии посчитать не удалось по техническим причинам.

Рисунок 1. Результаты исследования МРТ в DTI режиме + трактография; МРТ в режиме ASL Пациента Е.

Для сравнительного анализа аналогичное исследование проведено еще 2 пациентам в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта на том же сроке развития заболевания: Пациент В., 50 лет - с ишемическим очагом в СМА и сопоставимой выраженностью гемипареза с пациенткой Е. в 4 балла (в дистальном отделе руки парез составил 3 балла); Пациент П., 55 лет - с ишемическим очагом в ВБС и более выраженным левосторонним гемипарезом до 3-3,5 баллов в проксимальных отделах конечностей и 1-1,5 баллов в дистальных.

У Пациента В. выявлены кистозно-глиозные изменения в области внутренней капсулы с обеих сторон и перивентрикулярно боковым желудочкам (более выраженные в области внутренней капсулы слева); множественные очаги в белом веществе головного мозга, вероятнее всего, сосудистого генеза. По данным ASL-перфузии кровоток в больших полушариях головного мозга симметричен. В бассейнах СМА с обеих сторон кровоток снижен, CBF 30-35. Наибольшее снижение CBF зарегистрировано в области, соответствующей левому таламусу - 13,2 мл/мин. При построении кортико-спинальных трактов их структурная протяженность не нарушена с обеих сторон (Рис. 2).

У Пациента П. при исследовании МР-картина кистозно-глиозных изменений в правых отделах моста; множественных очагов в белом веществе головного мозга, вероятнее всего сосудистого генеза. По данным ASL-перфузии визуализируется снижение кровотока в бассейнах задних мозговых артерий до 20 мл/мин и менее выражено в передних мозговых артериях с обеих сторон до 30-35 мл/мин. При построении кортико-спинальных трактов выявлено грубое нарушение структурности кортико-спинального тракта справа (Рис. 3).

Рисунок 2. Результаты исследования МРТ в DTI режиме + трактография; МРТ в режиме ASL Пациента В.

■Sü töO/BRAVO Ь=0 Se: 751

^xiai/cb) Cerebral Blood Flow Se: 850

;

Burdenko Institute JI Щ

ff/ Processed Images U DFOv24 0 cm V

Г/ ЯШ I ■ •

Burdenko Institute 3T -^Processed Images

W

> ж.-

No VOI '

4 * Ж coidin

к Й, 8, L 158 LAO 32 CRA

С ;<

ft 1