Особенности клинического течения и лечения внебольничных пневмоний у иммунокомпрометированных пациентов тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.04, кандидат медицинских наук Воронова, Наталья Владимировна

• Воронова, Наталья Владимировна
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Воронова, Наталья Владимировна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Эпидемиология пневмоний.

1.2. Вторичная иммунная недостаточность и иммунология пневмоний.

1.3. Особенности течения внебольничной пневмонии на фоне вторичных иммунодефицитов.

1.4. Прогнозирование исхода и тяжести течения , внебольничных пневмоний.

1.5. Иммунокоррекция у пациентов с вторичными иммунодефицитными состояниями.

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Дизайн исследования.

2.2. Клиническая характеристика обследованных групп больных.

2.3. Методы исследования.

Глава 3. Р АСПРОСТРАНЕННОСТЬ

ИММУНОКОМПРОМЕТИРОВАННЫХ СОСТОЯНИЙ СРЕДИ ПАЦИЕНТОВ С ВНЕБОЛЬНИЧНЫМИ ПНЕВМОНИЯМИ И ИХ СТРУКТУРА.

Глава 4. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИЙ У ЛИЦ С ВТОРИЧНЫМИ ИММУНОДЕФИЦИТНЫМИ СОСТОЯНИЯМИ.

4.1. Особенности течения внебольничных пневмоний у лиц, злоупотребляющих наркотическими веществами.

4.2. Особенности течения внебольничных пневмоний у лиц, злоупотребляющих алкоголем.

4.3. Особенности течения внебольничных пневмоний у лиц пожилого возраста.

Глава 5. МЕТОДЫ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ, ИСХОДОВ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИЙ НА ФОНЕ ВТОРИЧНЫХ ИММУНОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ.

Глава 6. КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЯМЫХ

СХЕМ КОРРЕКЦИИ.

6.1. Методы иммунологической коррекции у пациентов с внебольничными пневмониями, протекающими на фоне вторичного иммунодефицита.1.

6.2. Клиническая эффективность предложенной коррекции иммунологического статуса пациентов с внебольничными пневмониями, протекающими на фоне иммунодефицита.

6.2.1. Клиническая эффективность предложенной иммунологической коррекции у пациентов, злоупотребляющих наркотическими веществами.

6.2.2. Клиническая эффективность предложенной иммунологической коррекции у пациентов, злоупотребляющих алкоголем.

6.2.3. Клиническая эффективность предложенной, иммунологической коррекции у пациентов старших возрастных групп.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности клинического течения и лечения внебольничных пневмоний у иммунокомпрометированных пациентов»

Актуальность темы

Заболеваемость пневмонией в России в настоящее время; составляет 14-15 случаев на 1 ООО человек [98, 100]. Заболеваемость в возрастной^группе старше 60 лет варьирует от 20 до 44 на 1000 населения в год. Летальность от пневмоний у данной категории больных составляет 10-33%, а при пневмониях, осложненных бактериемией, достигает 50% [25, 73, 211]. Одной- из. причин сохраняющегося«- высокого' уровня; заболеваемости пневмонией является наметившийся в последнее: время: рост числа? больных с иммунодефицитом [60, 98; 150]. Вторичная иммунная! недостаточность (ВИН) сопровождается; как правило, обратимыми; дисфункциями иммунной: системы, проявляющимися изменениями процессов - дифференцировки, пролиферации и: адаптации; ее . клеток, приводящими к снижению иммунного ответа. Наличие ВИН осложняет течение любой патологаи человека и становится причиной роста осложнений, ухудшения прогноза и резкого снижения качества жизни [121].

Многими авторами высказывается мнение . об использовании в комплексном лечении пневмоний иммунокорригирующих препаратов [20, .31, 200]. Однако в , настоящее . время для многих' средств этой фармакологической группы- не доказана клинико-иммунологическая; эффективность- и имеются . противоречивые: данные о необходимости, применения иммунотропной терапии при пневмониях [102]. '

Цель работы: на основе, исследования распространенности вторичных иммунодефицитных состояний у пациентов с внебольничными пневмониями (ВП) изучить особенности течения пневмоний и характер иммунологических нарушений, влияющий на тяжесть заболевания и прогноз у данной' категории больных; разработать комплекс лечебных мероприятий, направленных на дифференцированную коррекцию выявленных нарушений иммунного статуса и предотвращение осложненного течения; пневмоний у иммунокомпрометированных пациентов.

Задачи исследования:

1. Изучить в динамике распространенность вторичных иммунодефицит-ных состояний (ВИС) и основные причины, приводящие, к их возникновению, среди пациентов с внебольничными пневмониями в г. Самара за период с 1994 по. 2008 г.

2. Выявить особенности^;течения и прогноза внебольничных пневмоний у основных категорий пациентов; имеющих, вторичный- иммунодефицит, по сравнению с аналогичными по обширности поражения легких пневмониями у больных, не страдающих преморбидными нарушениями/ иммунного ^. статуса. ■ •'.'' ■ . ': ' *'•".'.••■ ''

3. Установить характер нарушений в иммунном статусе пациентов с внебольничными пневмониями^ разным преморбидным фоном.

4. Разработать скрининговый метода прогнозирования неблагоприятных исходов пневмоний, у лиц с различными вариантами, вторичных иммунодефицитных состояний. •

5. Усовершенствовать медикаментозные подходы; к дифференцированному лечению различных групп пациентов с внебольничными.: пневмониями; на фоне; вторичных иммунодефицитов. и проанализировать клиническую эффективность предложенных схем лечения. .

Научная новизна

1. Впервые изучены . динамика распространенности; вторичных иммунодефицитных состояний? и основные причины их. возникновения среди пациентов с внебольничными пневмониями за последние: 15 лет в«г. Самара;

2. Показано, что у пациентов с ВП на фоне вторичной иммунной недостаточности качественная характеристика иммунодефицита зависит от генеза отягощающего фактора.

3. Установлена степень влияния нарушений иммунного статуса на тяжесть течения, сроки лечения и характер осложнений у пациентов с внебольничными пневмониями.

4. Показана роль динамики С-реактивного белка (СРБ)' как предиктора неблагоприятного прогноза, высокой вероятности затяжного течения заболевания и критерия эффективности проводимой терапии.

5. Подтверждена необходимость дифференцированного подхода к лечению ВП у пациентов с вторичными иммунодефицитами различной этиологии.

Практическая значимость

Применение схем иммунокорригирующей терапии, разработанных в зависимости от генеза ВРЗН,.позволяет оптимизировать лечение пациентов с ' ВП* на фоне вторичных иммунодефицитов: сократить срок® лечения-, уменьшить количество> гнойно-деструктивных, септических осложнений и обострений сопутствующей патологии в ходе лечения основного заболевания.

Применение клинико-лабораторных критериев при выявлении^ групп риска с возможным летальным исходом позволяет проводить мероприятия у данных больных, для предотвращения фатальных осложнений:

Мониторинг СРБ дает возможность оценивать эффективность проводимой терапии и прогнозировать затяжной характер заболевания» в любой клинической лаборатории без проведения сложных иммунологических исследований.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования, используются в практической'работе лечебных отделений клиник Самарского военно-медицинского института, ММУ городской больницы № 4, а также в учебном процессе на кафедре военно-полевой терапии Самарского военно-медицинского института МО РФ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Распространенность вторичных иммунодефицитов среди пациентов' с

ВП составляет более 34% и их.доля в общей структуре сопутствующей патологии у пациентов с пневмониями за последние 15 лет возросла на 11,6%, что соответствует росту показателя на 50,9%. Наиболее часто среди пациентов с ВП встречаются вторичные иммунодефициты, обусловленные1 злоупотреблением алкоголем, наркотическими веществами, и иммунодефициты, связанные со старением.

Наличие вторичного иммунодефицита приводит к изменению клинического течения- ВП у всех групп иммунокомпрометированных пациентов, увеличению количества легочных и внелегочных осложнений, ухудшению прогноза-заболевания,» увеличению продолжительности лечения и повышению летальности.

В' связи, с неоднородностью1 причин, вызвавших иммунодефицитное состояние, у иммунокомпрометированных пациентов с ВП имеются различия в иммунном'статусе и спектре сопутствующей патологии. Разработанный на основе выявленных различий'метод скринингового прогнозирования течения заболеваниям эффективности лечения могут использоваться* для выделения, групп риска с неблагоприятным исходом болезни и для контроля* эффективности лечения.

У- пациентов с ВП вторичные иммунодефициты должны, корректироваться в зависимости от причин; вызвавших их развитие, и особенностей изменений в иммунном статусе.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на межкафедральном совещании, кафедр военно-полевой терапии и усовершенствования^ врачей. ГОУ ВПО «Самарский военно-медицинский институт Минобороны России»-и представлены на: съезде терапевтов Юга России (Ростов-на-Дону, 2009); XIX Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2009); 4-м Национальном конгрессе-терапевтов (Москва, 2009); IV Международной научной конференции молодых ученых-медиков (Курск, 2010); ХХХХ1И

Научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института (Самара, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 2 — в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ; защищено 1 рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Воронова, Наталья Владимировна

ВЫВОДЫ

1. Распространенность вторичных иммунодефицитных состояний среди больных с внебольничными пневмониями в г. Самара составляет 34,4% и увеличилась за период с 1994 по 2008 г. на 11,6%, что соответствует росту показателя на 50,9%. Основные факторы, приводящие к развитию вторичного иммунодефицита среди пациентов с внебольничными пневмониями, - наркомания, хронический алкоголизм и возраст пациентов старше 65 лет. Их доля в общей-структуре иммунодефицитных состояний при внебольничной пневмонии составляет 8,8; 10,3 и 12,7% соответственно.

2. У пациентов с внебольничными пневмониями, протекающими на фоне вторичного иммунодефицита, отмечались обширное поражение легочной ткани, затяжное течение, обострение фоновой патологии, возникновение септических и сердечно-сосудистых осложнений.

3. Характер нарушений в иммунном статусе пациентов с внебольничными* • пневмониями зависит ■ от1 отягощающего фактора: У пациентов, длительно злоупотребляющих наркотическими веществами, отмечается угнетение Т- и В-клеточной защиты со снижением субпопуляции СБ4+-клеток, иммунорегуляторного индекса и всех классов иммуноглобулинов: 1§А, 1§М, У обследованных с хроническим алкоголизмом наблюдается активизация В-клеточного иммунитета с увеличением количества В-клеток и иммуноглобулинов классов 1§А, 1§М, на фоне снижения'Т-клеточной защиты (снижены субпопуляция С04+-клеток и иммунорегуляторный индекс); у лиц пожилого возраста -возрастание показателя С04+/С08+ на фоне-• дезадаптивного изменения уровня иммуноглобулинов: снижения 1§А, ^О и увеличения концентрации 1§М.

4. Разработан скрининговый метод прогнозирования течения пневмонии путем определения СРБ в 1-е сутки болезни и в динамике на 5, 10, 15, 20-е сутки. Снижение уровня СРБ в первый день заболевания ниже 60 мг/л и отсутствие его нормализации к 5-10-му дню болезни свидетельствует о наличии иммунодефицитного состояния и недостаточной эффективности проводимой терапии. Данный метод позволяет с высокой долей вероятности (95%) прогнозировать неблагоприятное течение заболевания у иммунокомпрометированных пациентов.

5. У пациентов с внебольничными пневмониями вторичные иммунодефицита должны корректироваться в зависимости от причин, вызвавших их развитие. У лиц, страдающих.опийной наркоманией, высокую клиническую эффективность продемонстрировал комплекс препаратов, включающий Иммуновенин, Полиоксидоний и Т-активин; у пациентов с хроническим алкоголизмом — Полиоксидоний в сочетании с Циклофероном, а у лиц старших возрастных групп — Иммуновенин в комплексе с Циклофероном. Их применение позволяет сократить количество септических осложнений; уменьшить сроки лечения и улучшить прогноз заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для контроля за эффективностью проводимой терапии у пациентов с ВП необходимо следить за динамикой С-реактивного белка (1 раз в 5 дней). При уровне СРБ в 1-й день заболевания ниже 60 мг/л и отсутствии его нормализации к 5-10-му дню болезни необходимо усилить этиопатогенетическую терапию и провести обследование пациента на наличие иммунодефицитного состояния с последующей его коррекцией.

2. Для раннего выделения пациентов с высоким риском неблагоприятного исхода внебольничной пневмонии необходимо использовать индекс тяжести пневмонии (табл. 44).

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Воронова, Наталья Владимировна, 2010 год

1. Авдеев С.Н. Аспирационная пневмония: современные подходы к диагностике и терапии //Пульмонология. 2009; № 2. С. 5-19. 2:. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Тяжелая внебольничная пневмония // Рус. мед. журн. 2001. Т. 9^№?5: С. 177-181.

2. Анализ смертности, летальности, числа аутопсий и качества клинической диагностики в Москве за последнее десятилетие (1991-2000 гг.): Метод, рекомендации / Сост. О.В. Зайратьянц, Л.Г. Жук. М:, 2002. С. 3-5.

3. Анохина И.11: Наследственная ; предрасположенность . к злоупотреблению психоактивными веществами // Псих, и психофармакотер. 2001. Т. 3, № 3. С. 59-65. .

4. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых / С.М1. Навашинт и; др. // Клин, фармакол. и тер. 1999. Т. 8, № 1. С. 41-50.

5. Антонов Н.С. Эпидемиология бронхолегочных заболеваний в; России // Пульмонология. 2006. № 4. С. 15-18.

6. Белков С.А., Новоженов В.Г., Гордеев М.Н. Пневмонии у больных хроническим алкоголизмом. М.: Изд-во Института психотерапии; 2001. 64 с.

7. Березняков; И.Г., Богун Л.В. Антибактериальная и неантибактериальная терапия внебольничных пневмоний в амбулаторных условиях // Провизор. 2003. № 2. С. 22-23.

8. Богомолов Д.В. О- целесообразности^ выделения понятия,; отечной фибринозно-геморрагической пневмонии?прш наркомании;// Альм-, суд;, мед. 2003. Т. 4, № 2. С. 40-43.

9. Богомолов Д.В1 Судебно-медицинская^ диагностика опиатной интоксикации по морфологическим, данным: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 2001.27 с.

10. Васильева ЖВ!, Кукеова H.H. Клиническая эффективность магнитолазерной терапии в; лечении больныхшневмониямт// Сист. анализ и упр: в биомед.сист.; 2007. Т. 6, № 2. С. 443-448: '

11. Вельков В .В. С-реактивный белок: новые возможности для лабораторнойдиагностщак//- Журн1'для?врач; 2006. ,№*3:. G.6rЮь . ,

12. Внебольничная пневмония, у взрослых:, практические: рекомендации по; диагностике, лечению, и профилактике: Пособие для врачей / А.Г. Чучалин и др. //Инф. и антимикроб, тер. 2003. № 4. С. 2-7. ' .

13. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике / А.Г. Чучалин и др.. М.: ООО „Издательский дом««М-Вёсти»", 2006. 76 с.

14. Внебольничная . пневмония у пожилых: особенности клиники, диагностики; и лечения'/ A.O.J Шепеленко ,и др.<// Воен.гмед; журн; 2006: Т. 327, № 6. С. 17-24;

15. Воробьев A.A., Быков A.C., Караулов Ф.В. Иммунология и аллергология. М;: Практическая медицина, 2006. 288 с.

16. Гасанов А.Б. Морфология- гипофиза, надпочечников: и щитовидной железы при опиатной наркомании;// Совр. пробл. науки и обр. 2009. № 6. С. 44-46.

17. Гасанов А.Б. Функциональная морфология органов иммунной системы при опийной наркомании//Там же. С. 46-51. . ■

18. Геппе H.A., Снегоцкая М.Н., Евдокимов В.М. Внебольничные пневмонии. Диагностика и лечение;// Практ. педиатра. Незав. экспер. 2005. № 10. С. 1-5. .; , : •

19. Гуревич М.А., Тазина С.Я:,, Кабанова Т.Г. Диагностическое и прогностическое значение определения; С-реактивного белка пршинфекционном эндокардите 7/ Рос. кардиол. журн. 2006. № 4. С. 41-44.

20. Дворецкий Л.И., Лазебник Л.Б., Яковлев С.В. Диагностика и лечение бактериальных инфекций у пожилых. М.: Универсум Паблишинг, 2005. .

21. Дворецкий Л.И. Пневмонии. Диагностика, лечение; геронтологические аспекты//Рус. мед. журн. 2000. Т. 4;,№'Ш. G. 861-873:'

22. Деггярева М.В. Особенности ; продукции цитокинов,. су б I шпуля 1 щонного состава лимфоцитов и функционального состава ней грофилов при неонатальных пневмониях и способы иммунокоррекции // Мед. иммунол. 2000. Т. 2, № 1. С. 69-76.

23. Дидковский H.A., Малашенкова . И.К. Принципы иммунокорригирующей терапии вторичных иммунодефицитов, ассоциированных с хронической вирусно-бактериальной инфекцией // Рус. мед. журн. 2002. Т. 10, № 21. С. 973-977.

24. Динамика заболеваемости и летальности от внебольничной пневмонии у взрослого населения / Н.В. Меньков и др. // 13-й Нац. конгр. по бол. орг. дых.: Сб. резюме. СПб, 2003. № 013.

25. Добротина H.A. Влияние полиоксидония и нативных иммуномодуляторов на иммунологические реакции in vitro // Иммунология. 2005. № 3. С. 152-156.

26. Дранник Г.Н. Клинико-иммунологическая эффективность использования биастена у больных с бронхолегочной патологией // Пробл. екол. та мед. 2008. Т. 2, № 1-2. С. 13-17.

27. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология. 3-е изд., доп. Киев: ООО «Полиграф плюс», 2006. 482 с.

28. Дранник Г.Н. Неспецифическая иммунопрофилактика острых пневмоний // Юин. ¡мунол. Алергол. 1нфектол. 2006. № 4. С. 10-11.

29. Ерофеев Ю.В., Турчанинов Д.В., Ветков В.И. Преждевременная смертность от болезней органов дыхания // 12-й Нац. конгр. по бол*, орг. дых.: Сб. резюме. М., 2002. С. 398.

30. Зависимость объема и осложнений пневмоний от их этиологии (по материалам аутопсий) / A.M. Белаш и др. // Там же. № 0Г1.

31. Заворуева Д.В. Клинико-иммунологическая оценка5 эффективности иммунотропной терапии внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста: Автореф. дис. канд. мед. наук. Владивосток, 2006. 22 с.

32. Зубков М.Н. Этиология и патогенез внебольничных пневмоний у взрослых//Пульмонология. 2005. № 5. С. 15-18.

33. Измерение уровня С-реактивного белка для выявления * больных, которым показаны статины как- средства первичной профилактики острых сердечных приступов / П. Ридкер и др. // Межд. мед. журн. 2002. № 2. С. 2328.

34. Илькович М.М., Шкляревич H.A. Эпидемиология инфекции нижних дыхательных путей в Санкт-Петербурге // 12-й Нац. конгр. по бол. орг. дых.: Сб. резюме. М., 2002. № 022.

35. Иммунологические методы / Пер. с нем.; X. Амброзиус и др.. М.: Медицина, 1987. 472 с.

36. Иммунопатология и аллергология. Алгоритмы диагностики и лечения / Н.И. Ильина и др.. М. : ГЭОТАР-МЕД, 2003. 112 с.

37. Иммунофизиология / В.А. Черешневой др.. Екатеринбург: УрО'РАН, 2008. 257 с.

38. К вопросу об изменении спектра и особенностей антибиотикорезистентности микробной флоры у больных внебольничной пневмонией в условиях городского стационара / Ю.Р. Курдюкова и др. // 13-й Нац. конгр. по бол. орг. дых.: Сб. резюме. СПб, 2003. № 041.

39. Казанцев В! А. Особенности- течения и некоторые аспекты патогенетической терапии* внебольничной* пневмонии* у лиц. молодого возраста: Автореф. дис. д-ра мед. наук. СПб, 2002*. 40 с.

40. Каль-Калиф • Я!Я. О'«лейкоцитарном индексе интоксикации» и его практическом значении // Врач. дело. 1941. № 1. С. 31-33.

41. Караулов А.В:, Земсков A.M., Зёмсков В.М. Клиническая иммунология* И1 аллергология: Учебное пособие. М.: Медицинское информационное агенство, 2002. 651 с.

42. Клестер Е.Б., Трубников Г.В. Внутрибольничная пневмония на материале многопрофильной клиники // 13-й Нац. конгр. по? бол. орг. дых.: Сб. резюме. СПб,2003. № 028.

43. Клинические особенности течения пневмоний на современном этапе / М.С. Хруцкая и-др. // Там же. № 079.

44. Ковалева Л.И: Клинико-морфологические особенности пневмоний у лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией // Тихоокеанский мед. журн. 2006. №2. С. 51-53.

45. ЛандышевС.Ю. Факторы риска и молекулярно-клеточные механизмы затяжного"Тёченияшневмонии// Тер; арх; 1998. №3: С. 37-39: . '

46. Лусс Л.В. Полиоксидонйй в общеклшшческой практике // Аллергия* астмашклин. иммунол.;2000>№^1?. CV33-4K. v-V; .

47. Макаревич А.Э. Заболевания' органов . дыхания:; Учеб; пособие для; студентов мед. вузов. Минск: Выш. школа, 2000. 363 с.

48. Маркова Т.П. Имму и 11 ы и статус. Что это такое? // Мед. вести. 2009. № 1-2. С. 470-471.148 ' ■• . ■ .

49. Маркова; Т.П. Растительный иммуностимулирующий препарат — Иммунал. Перспективы, применения* в медицине // Рус. мед. журн. 2002. Т. 10, № 28. URL: http://www.rmj.ru/articles1200.htm

50. Михалев A.A.; Экстракорпоральная антибиотикотерапия; в; комплексе интенсивной терапии тяжелой? пневмонии у лиц с: иммунодефицитом: Дис. канд. мед. наук. Новосибирск, 2006v. 120 с. : . •

51. Новиков« Е.В. Дифференциальная' диагностика и лечение: внебольничных пневмоний*// Coñsümm medicum. 2005. Т. 4, №7. CI 1-5.

52. Новиков ЮЖ. Диагностика иг лечение внебольничных пневмоний // Рус. мед. журн. 2001. № 1-2. С. 1-5.73'. Ноников В.Е. Лечение пневмонии: тактика и стратегия примененияантибактериальных средств // Consilium medicum. Пульмонология. 2007. Т. 9t