Особенности клинического течения ИБС в отдаленном периоде после имплантации стента покрытого сиролимусом: данные трехлетнего наблюдения тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.06, кандидат медицинских наук Буза, Виталий Викторович

• Буза, Виталий Викторович
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Буза, Виталий Викторович

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1 .История развития.

1.2. Данные первых рандомизированных исследований.

1.3.Механизм действия СЛП.

1.4.Феномен позднего рестенозирования.

1.5. Поздние тромбозы.

1.6.Применение СЛП у различных категорий больных.

1.7,Отдаленные исходы у больных, участвовавших в рандомизированных исследованиях.

1.8. Данные метаанализов.

1.9. Данные регистров пациентов.

1.10 .Факторы риска ТС.

Глава 2. Материалы и методы.

2.1 .Исследуемая популяция.

2.2.Определения, используемые в работе.

2.3. Методы исследования.

2.4.Статистический анализ материала.

Глава 3. Результаты проведенного исследования.

3.1 .Клинико-ангиографические характеристики больных.

3.2.Прием лекарственной терапии.

3.3.Общая смертность, нефатальный ИМ, нефатальное ОНМК.

3.4.Поздние тромбозы стентов.

3.5.Повторная реваскуляризация.

3.6.Клинические примеры.

Глава 4. Обсуяедение полученных результатов.

Выводы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности клинического течения ИБС в отдаленном периоде после имплантации стента покрытого сиролимусом: данные трехлетнего наблюдения»

С момента внедрения транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики прошло более 30 лет, и в настоящее время она играет важную роль в лечении всех форм ИБС. Каждый год количество пациентов, которым проводится различные виды ЧКВ, растет. С совершенствованием используемого оборудования, повышением квалификации оперирующих хирургов остается все меньше клинических ситуаций, в которых выполнение ЧКВ технически невозможно [14]. Соответственно, сокращается число пациентов, для которых в качестве метода реваскуляризации миокарда используется КШ.

В развитии ЧКВ можно выделить несколько этапов. Одним из самых важных из них было появление в 1986 г внутрикоронарных стентов. Коронарные стенты позволили в значительной степени решить сразу две важные клинические проблемы. Во-первых, появилась возможность эффективно устранять одно из самых частых острых осложнений ТБКА диссекцию интимы. Во-вторых, имплантация стента снизила частоту развития отдаленных последствий ТБКА - эластического спадения стенки коронарной артерии - основного патофизиологического процесса, вызывающего рестеноз в месте проведения ТБКА. Однако, использование коронарных стентов имеет и свою серьезную оборотную сторону -риск развития тромбоза стента. Так, уже в

1991 г Serruys опубликовал данные наблюдения за 151 первыми пациентами, которым был имплантирован коронарный стент [40]. Частота развития раннего и позднего ТС в этой группе пациентов составила 20%. После внедрения обязательной двойной антитромбоцитарной терапии частота развития тромбоза стента снизилась до приемлемых 1-2%. Кроме того, оказалось, что в месте имплантации стента также может развиваться рестеноз - уже за счет другого патофизиологического процесса - пролиферации неоинтимы.

Появление СЛП открыло новую эру в развитии интервенционной кардиологии. В первом исследовании с СПС - RAVEL частота развития внутристентового рестеноза у больных ИБС низкого риска составила 0% [63]. В целом применение СЛП у больных более высокого риска снижает частоту развития рестеноза стента на 60-80%. Сразу после получения официального одобрения, частота использования СЛП увеличивалась в геометрической прогрессии. Уже к 2006 г в США доля использования СЛП достигала 90% [7].

В 2004 г Wasman сообщил о первых 4-х случаях поздних тромбозов СПС, однако эти сообщения не вызвали значительной реакции среди кардиологов

36]. В 2006 г Pfisterer представил результаты исследования BASKET LATE, где в группе СЛП было отмечено увеличение смертности и ИМ после отмены клопидогреля в сравнении с ГМС [41]. На Всемирном конгрессе кардиологов в

Барселоне Camenzind представил данные проведенного им метаанализа рандомизированных исследований с СЛП, где продемонстрировал увеличение в отдаленном периоде смертности и ИМ после имплантации СЛП в сравнении с 6

ГМС [65]. Nordmann в 2006 г опубликовал данные метаанализа, согласно которым СПС увеличивают несердечно-сосудистую смертность после 2-х лет наблюдения[69]. После этого появилось множество исследований, в основном метанализов, в которых изучалось влияние СЛП на долгосрочный прогноз пациентов. Однако их результаты оказались противоречивыми. В конце 2006 года с учетом появления новых данных FDA выпустила информационный бюллетень, в котором сообщалось, что СЛП незначительно повышают риск поздних ТС, что, однако, не сопровождается увеличением риска развития ИМ и смерти. Таким образом, польза от их применения согласно одобренным FDA показаниям превышает возможные риски. Применение же СЛП вне одобренных FDA показаний несколько повышает риск как поздних ТС, так и смерти, ИМ по сравнению с использованием по показаниям. Кроме того, в совместном заявлении SCAI/ACC/AHA в 2005 года рекомендовано увеличить срок приема тиенопиридинов до 12 месяцев [99]. Вследствие противоречивости полученных данных, в разных странах стали создаваться регистры пациентов, в которых отслеживалась судьба пациентов после имплантации СЛП и ГМС в течение длительного периода времени. Подобные регистры помогают в оценке эффективности применения СПС и их влиянии на прогноз.

Таким образом, с учетом все более широкого применения СЛП в частности

СПС у различных категорий больных, в том числе и очень высокого риска, требуется оценить их влияние на долгосрочный прогноз пациентов. Данные 7 литературы по этому вопросу противоречивы, что требует дальнейшего изучения указанной проблемы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Оценить отдаленные исходы заболевания у больных с различными формами ИБС после имплантации СПС и ГМС в ходе 3-х летнего наблюдения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1.Сравнить частоту развития сердечно-сосудистых осложнений у больных после имплантации СПС и ГМС при длительном наблюдении.

2. Определить частоту развития поздних тромбозов (по критериям ARC) после имплантации СПС и ГМС.

3. Оценить потребность в проведении повторной реваскуляризации миокарда после имплантации СПС и ГМС в отдаленном периоде.

4.Изучить взаимосвязь между исходными клиническими и ангиографическими характеристиками пациентов, проводимым лечением после стентирования и частотой развития неблагоприятных событий, в том числе и поздних ТС

Научная новизна

На базе большого клинического материала продемонстрирована долгосрочная эффективность СПС в плане снижения частоты потребности проведения повторной реваскуляризации миокарда.

В сравнительном исследовании не было выявлено увеличения частоты развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных после имплантации СПС.

Установлено, что частота развития поздних тромбозов у больных СПС достоверно не отличается от таковой у больных с ГМС. Выявлено увеличение риска развития поздних тромбозов СПС при использовании прямого стентирования, а также при прекращении приема тиенопиридинов в первые 2 месяца после проведения процедуры. Практическая значимость

На основании полученных данных можно рекомендовать использование СПС у пациентов с различными формами ИБС.

При прекращении приема тиенопиридинов в первые 2 месяца после имплантации СПС повышается риск развития поздних тромбозов. Выявлена недостаточная приверженность пациентов к приему двойной антиагрегантной терапии.

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Буза, Виталий Викторович

Выводы: .

1. У 613 больных ИБС после имплантации СПС (338 больных) и ГМС (275 больных) в течение 3,5 лет наблюдения частота развития основных неблагоприятных событий (общая смертность, сердечно-сосудистая смертность, нефатальный ИМ, нефатальный инсульт/ТИА) достоверно не различалась (10,7% и 12,4% соответственно)

2. Рекомендованную после проведения стентирования терапию к моменту окончания наблюдения (3,5 года) продолжали принимать 90% пациентов -аспирин, 80 - БАБ, 69% - статины, 65% - иАПФ/АРА. Средний срок приема тиенопиридинов составил: в группе СПС 8,7 месяцев, в группе ГМС 7,1 месяцев

3. Частота развития поздних ТС (по классификации ARC) в течение 3,5 лет наблюдения составила: после имплантации СПС - доказанных 0,89% (3 человека из 338), ГМС - 0,36 % (1 человек из 275);вероятных СПС 3,3% (11 человек из 338), ГМС 2,9% - (8 человек из 275); разница недостоверна

4. В течение 3,5 лет наблюдения потребность в проведении повторной реваскуляризации миокарда (ЧКВ/КШ) при использовании СПС составила 10,9 % и ГМС- 21,5 % с достоверным снижением относи тельного риска развития на 49% вследствие снижения частоты развития внутристентового рестеноза

5. По данным многофакторного анализа прямое стентирование и прекращение приема тиенопиридинов в течение первых 2-х месяцев после процедуры являются основными факторами риска развития позднего ТС при использовании СПС

6. Снижение потребности в проведении повторной реваскуляризации миокарда при использовании СПС в сравнении с ГМС сохраняется как у больных стабильной, так и нестабильной стенокардией, в том числе и ранней постинфарктной стенокардии

Практические рекомендации:

1. СПС следует применять у больных как со стабильной, так и нестабильной стенокардией, в том числе в раннем постинфарктном периоде

2. Необходимы дополнительные меры для повышения приверженности пациентов к приему лекарственных препаратов влияющих на отдаленный прогноз после проведения ЧКВ

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Буза, Виталий Викторович, 2008 год

1. Чазов Е.И., Бойцов С.А.Оказание медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом в рамках программы создания региональных и первичных сосудистых центров в Российской Федерации. Кардиологический вестник 2008; том 3, №2, стр. 2-4.

2. Чазов Е.И. Проблема лечения больных ишемической болезнью сердца. Терапевтический архив 2000; № 9, стр. 5-9.

3. Самко А.Н., Буза В.В., Карпов Ю.А., «Место коронарного стентирования в лечении ишемической болезни сердца» «Российский медицинский журнал». №19, 2002; стр.851-854.

4. Беленков Ю.Н., Самко А.Н., Батыралиев Т.А., Першуков И.В. Коронарная ангиопластика: взгляд через 30 лет. Кардиология 2007; №9, стр. 4-14

5. Матчин Ю.Г., Лякишев A.A., Миронова И.Ю., Савченко А.П., Беленков Ю.Н. Опыт применения стентов с лекарственным покрытием у больных с протяженными и диффузными поражениями коронарных артерий Кардиология, 2007; №9,стр.41-46.

6. Беленков Ю. H, Матчин Ю. Г., Савченко А. П. Первые результаты стентирования бифуркационных стенозов коронарных артерий. Терапевтический архив, 2004;том 76, № 6, стр. 16-22.

7. Батыралиев Т.А., Фетцер Д.В., Преображенский Д.В.,Сидоренко Б.А. Проблема осложнений при чрескожных коронарных вмешательствах. Часть I. Характер и частота осложнений. Кардиология, 2008; №1, стр. 81-87.

8. Беленков Ю.Н., Батыралиев Т.А., Першуков И.В., Самко А.Н. Инвазивная кардиология — фокус на рестеноз. Кардиология, том 42, 2002; №11, стр.68-72.

9. Буза В.В., Карпов Ю.А. «Чрескожные коронарные вмешательства: роль статинов в повышении эффективности. Сердце, 2005;т.4 №4, стр. 196-198

10. Тирияки Б., Першуков И. В., Левицкий И. В., Самко А.Н. Госпитальные и отдаленные результаты применения покрытого сиролимусом стента Cypher .Кардиология 2006; Том 46, № 1 : с 4-7

11. Буза В.В., Лопухова В.В., Левицкий И.В., Самко А.Н., Карпов Ю.А.

12. Поздние тромбозы после имплантации коронарных стентов с лекарственнымпокрытием Кардиология 2007; Том 47, № 6: с 85-8786

13. Feyter PJ , Vos J, Rensing BJ. Anti-restenosis Trials Curr Interv Cardiol Rep. 2000 Nov;2(4):326-331.

14. Regar E, Sianos G, Serruys PW. Stent development and local drug delivery. Br Med Bull 2001;59:227-248.

15. Rensing BJ, Vos J, Smits PC, et al. Coronary restenosis elimination with a sirolimus eluting stent: first European human experience with 6-month angiographic and intravascular ultrasonic follow-up. Eur Heart J 2001;22:2125-2130.

16. Morice M-C, Serruys PW, Sousa JE, et al. A randomized comparison of a sirolimus-eluting stent with a standard stent for coronary revascularization. N Engl J Med 2002;346:1773-1780.

17. Moses JW, Leon MB, Popma JJ, et al. Sirolimus-eluting stents versus standardstents in patients with stenosis in a native coronary artery. N Engl J Med 2003;349:1315-1323.

18. Gallo R, Padurean A, Chesebro JH, et al. Inhibition of intimai thickening after balloon angioplasty in porcine coronary arteries by targeting regulators of the cell cycle. Circulation 1998;99:2164-2170

19. Marx SO, Jayaraman T, Go LO, Marks AR. Rapamycin-FKBP inhibits cell cycle regulators of proliferation in vascular smooth muscle cells. Circ Res 1995;76:412-417.

20. Cutlip DE,Windecker S, Mehran R et al. Clinical end points in coronary stent trials: a case for standardized definitions. Circulation 2007; 115:2344-51.

21. Färb A, Heller PF, Shroff S, Cheng L, Kolodgie FD, Carter AJ, Scott DS, Froehlich J, Virmani R.Circulation. 2001 Jul 24;104(4):473-9.

22. Nakazawa G, Finn AV, Virmani R.Drug-eluting stent pathology—should we still be cautious?Nat Clin Pract Cardiovasc Med. 2008 Jan;5(l):l

23. Togni M, Räber L, Cocchia R, Wenaweser P, Cook S, Windecker S, Meier B, Hess OM.Local vascular dysfunction after coronary paclitaxel-eluting stent implantation. Int J Cardiol. 2007 Aug 21;120(2):212-20.

24. Virmani R, Guagliumi G, Färb et al. Localized hypersensitivity and late coronary thrombosis secondary to a sirolimus-eluting stent:should we be cautious? Circulation 2004;109:701-5.

25. Nebeker JR, Virmani R, Bennett CL, Hoffman JM, Samore MH, Alvarez J,

26. Davidson CJ, McKoy JM, Raisch DW, Whisenant BK, Yarnold PR, Belknap SM,

27. West DP, Gage JE, Morse RE, Gligoric G, Davidson L, Feldman

28. MD.Hypersensitivity cases associated with drug-eluting coronary stents: a review of88available cases from the Research on Adverse Drug Events and Reports (RADAR) project J Am Coll Cardiol. 2006 Jan 3;47(1): 175-81. Epub 2005 Dec 1.

29. Zhang F, Qian J, Ge J.Very late stent thrombosis in late stent malapposition after sirolimus-eluting stent implantation.Int Heart J. 2007 Sep;48(5):591-6.

30. Hong MK, Mintz GS, Lee CW, Park DW, Lee SW, Kim YH, Kang DH, Cheong SS, Song JK, Kim JJ, Park SW, Park SJ.Impact of late drug-eluting stent malapposition on 3-year clinical events.J Am Coll Cardiol. 2007 Oct 9;50(15):1515-6. Epub 2007 Aug 27.

31. Farb A, Burke AP, Kolodgie FD, Virmani R.Pathological mechanisms of fatal late coronaiy stent thrombosis in humans.Circulation. 2003 Oct 7; 108(14): 1701-6. Epub 2003 Sep 22.

32. Chen MS,John JM Bare metal stent Restenosis is not a benign clinical entity.Am Heart J 2006:151:1260-1264

33. Nayak AK, Kawamura A, Nesto RW, Davis G, Jarbeau J, Pyne CT, Gossman DE, Piemonte TC, Riskalla N, Chauhan MS.Myocardial infarction as a presentation of clinical in-stent restenosis.Circ J. 2006 Aug;70(8): 1026-9.

34. Schuhlen H, Kastrati A, Mehilli J, Hausleiter J, Pache J, Dirschinger J, Schomig A.Restenosis detected by routine angiographic follow-up and late mortality after coronary stent placement.Am Heart J. 2004 Feb; 147(2):317-22.

35. Cutlip DE, Baim DS, Ho KK, Popma JJ, Lansky AJ, Cohen DJ, Carrozza JP Jr, Chauhan MS, Rodriguez O, Kuntz RE.Stent thrombosis in the modern era: a pooled analysis of multicenter coronary stent clinical trials.Circulation. 2001 Apr 17;103(15):1967-71.

36. Ong AT, McFadden EP, Regar E, de Jaegere PP, van Domburg RT, Serruys PW.Late angiographic stent thrombosis (LAST) events with drug-eluting stents.J Am Coll Cardiol. 2005 Jun 21;45(12):2088-92.

37. Windecker S, Meier B.Late coronary stent thrombosis.Circulation. 2007 Oct 23;116(17):1952-65

38. Pasceri V, Patti G, Speciale G, Pristipino C, Richichi G, Di Sciascio G.Meta-analysis of clinical trials on use of drug-eluting stents for treatment of acute myocardial infarction.

39. Randomized trial of Sirolimus-Eluting Stent Versus Bare-Metal Stent in Acute Myocardial Infarction (SESAMI).J Am Coll Cardiol. 2007 May 15;49(19):1924-30.

40. Mauri L, Normand SL.Studies of drug-eluting stents: to each his own?Circulation. 2008 Apr 22; 117(16):2047-50

41. Daemen J, Serruys PW.Drug-eluting stent update 2007: part II: Unsettled issues.Circulation. 2007 Aug 21;116(8):961-8.

42. Neumann FJ.Sirolimus-eluting stents: safe and effective in the treatment of in-stent restenosis.Catheter Cardiovasc Interv. 2005 Oct;66(2): 163-4.

43. Applegate RJ, Sacrinty MT, Kutcher MA, Santos RM, Gandhi SK, Baki TT, Little WC."Off-label" stent therapy 2-year comparison of drug-eluting versus bare-metal stentsJ Am Coll Cardiol. 2008 Feb 12;51(6):607-14.

44. Camenzind E, Steg PG, Wijns W. A meta-analysis of first generation drug eluting stent programs. Circulation 2007; 115:1440-1445.

45. Stone GW, Moses JW, Ellis SG, et al. Safety and efficacy of sirolimus- and paclitaxel-eluting coronary stents. N Engl J Med 2007;356:998-1008.

46. Spaulding C, Daemen J, Boersma E, Cutlip DE, Serruys PW. A pooled analysis of data comparing sirolimus-eluting stents with bare-metal stents. N Engl J Med 2007;356:989-997

47. Mauri L, Hsieh WH, Massaro JM, Ho KKL, D'Agostino R, Cutlip DE Stent Thrombosis in Randomized ClinicalTrials of Drug-Eluting Stents N Engl J Med 356:1020, March 8, 2007

48. Nordmann AJ, Briel M, Bucher HC.Mortality in randomized controlled trials comparing drug-eluting vs. bare metal stents in coronary artery disease: a meta-analysis.Eur Heart J. 2006 Dec;27(23):2784-814.

49. ESpanol sobre TROmbosis de stents FArmacoactivos).J Am Coll Cardiol. 2008 Mar ll;51(10):986-90.

50. Tu JV, Bowen J, Chiu M, Ko DT, Austin PC, He Y, Hopkins R, Tarride JE, Blackhouse G, Lazzam C, Cohen EA, Goeree R.Effectiveness and safety of drug-eluting stents in Ontario.N Engl J Med. 2007 Oct 4;357(14):1393-402

51. Dr P Gabriel Steg (Université de Paris XII, France) Patients face more than fourfold higher risk of death than bare-metal-stent-treated patients oral presentation at the European Society of Cardiology Congress 2007

52. Lagerqvist B, James SK, Stenestrand U, Lindbâck J, Nilsson T, Wallentin L.1.ng-term outcomes with drug-eluting stents versus bare-metal stents in Sweden. N Engl J Med 2007;356:1009-1019.

53. Williams DO, Abbott JD, Kip KE; DEScover Investigators.Outcomes of 6906 patients undergoing percutaneous coronary intervention in the era of drug-eluting stents: report of the DEScover Registry.Circulation. 2006 Nov 14; 114(20):2154-62

54. Dr Laura Mauri, oral presentation at the American Heart Association 2007 Scientific Sessions

55. Dr Ajay Kirtane (Columbia University, New York, NY), oral presentation at the American College of Cardiology (ACC) 2008 Scientific Sessions

56. HL.Percutaneous coronary intervention for major bifurcation lesions using the simple approach: risk of myocardial infarction.J Thromb Thrombolysis. 2007 Aug;24(l):7-13.

57. Hoye A, Iakovou I, Ge L, van Mieghem CA, Ong AT, Cosgrave J, Sangiorgi

58. GM, Airoldi F, ontorfano M, Michev I, Chieffo A, Carlino M, Corvaja N, Aoki J,

59. Rodriguez Granillo GA, algimigli M, Sianos G, van der Giessen WJ, de Feyter PJ,van Domburg RT, Serruys PW, Colombo A.Long-term outcomes after stenting ofbifurcation lesions with the "crush" technique: predictors of an adverse outcome.J

60. Am Coll Cardiol. 2006 May 16;47(10): 1949-58.99

61. Chieffo A, Aranzulla TC, Colombo A.Drug eluting stents: focus on Cypher sirolimus-eluting coronary stents in the treatment of patients with bifurcation lesions.Vase Health Risk Manag. 2007;3(4):441-51.

62. Jaffe R, Strauss BH.Late and very late thrombosis of drug-eluting stents: evolving concepts and perspectives.! Am Coll Cardiol. 2007 Jul 10;50(2):119-27

63. Eisenstein EL, Anstrom KJ, Kong DF, et al. Clopidogrel use and long-term clinical outcomes after drug-eluting stent implantation. JAMA 2007;297:159-168.

64. Gurbel PA, DiChiara J, Tantry US.Antiplatelet therapy after implantation of drug-eluting stents: duration, resistance, alternatives, and management of surgical patients.Am J Cardiol. 2007 Oct 22;100(8B):18M-25M

65. Chieffo A Influense of prolonged Dual Anti-platelet Use on LST in a large real-world registry oral presentation at TCT 2006 Wasington

66. Daemen J, Serruys PW.Does prolonged Clopidogrel therapy improve outcome in patients with drug-eluting or bare-metal stents?Nat Clin Pract Cardiovasc Med. 2007 Jun;4(6):302-3

67. Hong MK, Mintz GS, Lee CW, Park DW, Choi BR, Park KH, Kim YH, Cheong SS, Song JK, Kim JJ, Park SW, Park SJ.Intravascular ultrasound predictors of angiographic restenosis after sirolimus-eluting stent implantation.Eur Heart J. 2006 Jun;27(ll):1305-10

68. Thompson CA.First drug-eluting coronary stent approved.Am J Health Syst Pharm. 2003 Jun 15;60(12):1210, 1212

69. Curfman, G. D., Morrissey, S., Jarcho, J. A., Drazen, J. M. (2007). Drug-Eluting Coronary Stents — Promise and Uncertainty. NEJM356: 1059-1060

70. Hannan EL, Racz M, Holmes DR, Walford G, Sharma S, Katz S, Jones RH, King SB 3rd.Comparison of coronary artery stenting outcomes in the eras before and after the introduction of drug-eluting stents.Circulation. 2008 Apr 22;117(16):2071-8.

71. Malenka DJ, Kaplan AV, Lucas FL, Sharp SM, Skinner JS .Outcomes following coronary stenting in the era of bare-metal vs the era of drug-eluting stents. JAMA.2008 Jun 25;299(24):2868-76.

72. Farb A, Boam AB. Stent thrombosis redux—the FDA perspective.N Engl J Med. 2007 Mar 8;356(10):984-7. Epub 2007 Feb 12.

73. Carter AJ, Aggarwal M, Kopia GA, Tio F, Tsao PS, Kolata R, Yeung AC, Llanos G, Dooley J, Falotico R.Long-term effects of polymer-based, slow-release, sirolimus-eluting stents in a porcine coronary model.Cardiovasc Res. 2004 Sep 1;63(4):617-24

74. Aoki J,Abizaid A,Ong AT Serial assessment of tissue growth inside and outside . the stent after implantation of drug-eluting stent in clinical trialsA does delayed neointimal growth exist? Eur Interv.2005; 1:253-255