Особенности метаболизма стероидных гормонов у женщин репродуктивного возраста с синдромом гиперандрогении тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Главнова Ольга Борисовна

• Главнова Ольга Борисовна
• кандидат наук
• 2025

Оглавление диссертации кандидат наук Главнова Ольга Борисовна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Значимость синдрома гиперандрогении в медико-социальном аспекте у женщин репродуктивного возраста

1.2 Классификация гиперандрогении

1.3 Метаболизм и биосинтез стероидных гормонов

1.4 Синдром гиперандрогении у больных с различными фенотипами синдрома поликистозных яичников: патогенез, клиническая картина, принципы лечения

1.5 Синдром гиперперандрогении у больных с различными формами врожденной дисфункции коры надпочечников: патогенез, клиническая картина, принципы

лечения

1.5.1 Беременность и врожденная дисфункция коры надпочечников

1.6 Метод газовой хромато-масс-спектрометрии в диагностике синдрома гиперандрогении

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика обследованных пациентов

2.2 Дизайн исследования

2.3 Клиническая характеристика обследованных пациентов

2.4 Результаты ультразвукового исследования

2.5 Результаты гормонального обследования методами иммуноанализа

2.6 Исследование метаболома мочи методом газовой хромато-масс-спектрометрии

2.7 Молекулярно-генетическое исследование

2.8 Методы статистического анализа данных

ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1 Общая характеристика женщин с синдром поликистозных яичников

3.2 Общая характеристика женщин с неклассической формой врожденной дисфункции коры надпочечников

3.3 Содержание стероидных гормонов и глобулина, связывающего половые гормоны, в сыворотке крови у больных с различными фенотипами синдрома поликистозных яичников по данным методов иммуноферментного анализа

3.4 Содержание стероидов и глобулина, связывающего половые гормоны, в сыворотке крови у больных неклассической формой врожденной дисфункции коры надпочечников с поликистозно-измененными яичниками и без поликистозно-измененных яичников по данным методов иммуноферментного анализа

ГЛАВА 4 СТЕРОИДНЫЙ МЕТАБОЛОМ МОЧИ У ЖЕНЩИН С СИНДРОМОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ И У ЖЕНЩИН С НЕКЛАССИЧЕСКОЙ ФОРМОЙ ВРОЖДЕННОЙ ДИСФУНКЦИИ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИОВ ПО ДАННЫМ ГАЗОВОЙ ХРОМАТО-МАСС-СПЕКТРОМЕТРИИ

4.1 Экскреция андрогенов, прогестагенов, глюкокортикоидов с суточной мочой у больных синдромом поликистозных яичников по данным газовой хромато-масс-спектрометрии

4.2 Стероидные профили суточной мочи больных неклассической формой врожденной дисфункции коры надпочечников вследствие дефекта 21-гидроксилазы методом газовой хромато-масс-спектрометрии

4.3 Сравнение экскреции с суточной мочой андрогенов между группами с различными фенотипами синдрома поликистозных яичников и неклассической формой врожденной дисфункции коры надпочечников по данным газовой хромато-масс-спектрометрии

4.4 Признаки активности ферментов 21-гидроксилазы, 30-гидроксистероиддегидрогеназы, 5а-редуктазы и 11Р-гидроксистероиддегидрогеназы при различных фенотипах синдрома поликистозных яичников и

при неклассических формах врожденной дисфункции коры надпочечников по данным газовой хромато-масс-спектрометрии

4.5 Активность ферментов 21-гидроксилазы, Sß-гидроксистероиддегидрогеназы и 5а-редуктазы у больных неклассической формой врожденной дисфункции коры надпочечников в сочетании с поликистозно-измененными яичниками и без поликистозно-измененных яичников по данным газовой хромато-масс-спектрометрии

4.6 Сравнительный анализ стероидных профилей мочи, полученных методом газовой хромато-масс-спектрометрии, у больных с синдромом поликистозных яичников и неклассической формой врожденной дисфункции коры надпочечников

ГЛАВА 5 МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ У ЖЕНЩИН С СИНДРОМОМ ГИПЕРАНДРОГЕНИИ

5.1 Исследование частоты аллелей и генотипов патогенных вариантов в гене CYP21A2

5.2 Анализ клинико-лабораторных данных и результатов определения стероидного метаболома мочи методом газовой-хромато-масс-спектрометрии у женщин с гетерозиготным носительством в гене CYP21A2

ГЛАВА 6 ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности метаболизма стероидных гормонов у женщин репродуктивного возраста с синдромом гиперандрогении»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы исследования

Гиперандрогения (ГА) - синдром, обусловленный нарушением секреции и метаболизма андрогенов. Синдром ГА по данным ряда авторов встречается у 10-30% женщин в репродуктивном возрасте [5,14]. ГА ассоциирована с нарушением репродуктивной функции, с метаболическими расстройствами и сахарным диабетом 2-го типа [11]. Несмотря на то, что синдром ГА встречается при заболеваниях с разной этиологией, его клинические проявления в большинстве случаев сходны.

До настоящего времени не существует единой классификации синдрома ГА. Большинство исследователей выделяют две основные формы: опухолевую и неопухолевую. В зависимости от генеза различают яичниковую, надпочечниковую и смешанную ГА. Кроме того, ГА может быть истинной, рецепторной и транспортной. Наиболее частыми причинами ГА являются синдром поликистозных яичников (СПЯ) и неклассическая форма врожденной дисфункции коры надпочечников (НФ ВДКН) [22,41,80]. Клиническая картина при СПЯ и НФ ВДКН может быть схожей и требует проведения дифференциальной диагностики [22,133]. Несмотря на то, что яичники являются основным источником выработки андрогенов при синдроме СПЯ у 20-30% пациентов наблюдается повышение уровня надпочечниковых андрогенов таких как: дегидроэпиандростерон, дегидроэпиандостерон сульфат. Одним из главных диагностических маркеров НФ ВДКН с дефицитом фермента 21-гидроксилазы является повышенный уровень 17-гидроксипрогестерона (17-ОНР). Однако уровень 17-ОНР может быть в пределах референсных значений у 10% женщин с НФ ВДКН с дефицитом фермента 21-гидроксилазы, а при СПЯ - у более половины пациенток. Поликистозные изменения в яичниках встречаются у женщин с СПЯ в 75% случаев, при НФ ВДКН - в 30-40% [133]. По данным ряда исследователей уровень надпочечниковых андрогенов выше у женщин с нормальной массой тела

и СПЯ, по сравнению с женщинами с избыточной массой тела и ожирением [55]. Определение локализации источника ГА представляет значительные трудности, так как спектр гормонов и ключевых ферментов синтеза андрогенов в яичниках и надпочечниках одинаковы [146,147].

Для диагностики синдрома ГА обычно используют методы иммунохимического анализа определения гормонов, обладающих высокой чувствительностью. Однако низкая специфичность этих методов, наличие перекрестных реакций приводят к возрастанию числа ложноположительных результатов и к гипердиагностике синдрома [97].

Генетическое тестирование является одним из главных методов для диагностики ВДКН [20,122]. Но на сегодняшний день нет возможности определения всех мутаций (более 200) в гене СУР21А2, большинство доступных панелей позволяют определять не более 10-12 мутаций. В связи с этим необходим поиск новых методов исследования, подтверждающих диагноз. Метод газовой-хромато-масс-спектрометрии, позволяющий выявлять различия в стероидогенезе и метаболизме андрогенов, глюкокортикоидов, минералокортикоидов, прегненов и оценивать активность ферментов, участвующих в этих процессах, является методом выбора для поиска биохимических маркеров различных форм ГА [30,31].

Степень разработанности темы исследования

Гиперандрогения - синдром, обусловленный нарушением секреции и метаболизма андрогенов. Проблема диагностики и лечения заболеваний, сопровождающихся ГА, в настоящее время является одной из наиболее актуальных в гинекологической эндокринологии [5,14]. Наиболее частыми причинами ГА являются синдром поликистозных яичников (СПЯ) и неклассическая форма врожденной дисфункции коры надпочечников (НФ ВДКН). Спектр жалоб при СПЯ и НФ ВДКН крайне схож (гирсутизм, нарушение менструального цикла, андрогенная алопеция, акне, бесплодие, невынашивание беременности), что обосновывает необходимость проведения дифференциальной

диагностики этих заболеваний для определения дальнейшей стратегии ведения пациенток [22,41,80].

В настоящее время имеются установленные признаки различных фенотипов синдрома поликистозных яичников и неклассической формы врожденной дисфункции коры надпочечников. Однако, существующие методы диагностики в ряде случаев недостаточны для постановки диагноза, и не учитывают активность ферментов, участвующие в метаболизме стероидных гормонов. Поиск новых диагностических маркеров необходим в диагностике различных форм синдрома ГА, что в дальнейшем поможет установить правильный диагноз и подобрать патогенетическую терапию.

Цель исследования

Разработка новых подходов к дифференциальной диагностике синдрома гиперандрогении у женщин на основе комплексного обследования с учетом данных изучения стероидного метаболома мочи методом газовой хромато-масс-спектрометрии.

Задачи исследования

1. Охарактеризовать клиническое течение, данные ультразвукового обследования женщин репродуктивного возраста с нормальной массой тела с синдромом гиперандрогении.

2. Оценить результаты определения гормональных показателей методом иммуноанализа при различных фенотипах синдрома поликистозных яичников и неклассической форме врожденной дисфункции коры надпочечников.

3. Проанализировать особенности стероидного метаболома суточной мочи при различных фенотипах синдрома поликистозных яичников и при неклассической форме врожденной дисфункции коры надпочечников по данным метода газовой хромато-масс-спектрометрии.

4. Определить хроматографические маркеры и их пороговые значения при различных фенотипах синдрома поликистозных яичников.

5. Провести сравнение результатов стероидного профилирования у женщин с различными вариантами синдрома гиперандрогении.

6. Провести молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене CYP21A21 женщинам с различными вариантами синдрома гиперандрогении.

Научная новизна

В результате проведенного исследования впервые предложено определение экскреции надпочечниковых стероидов с мочой методом ГХ-МС у женщин с синдромом гиперандрогении. На основании изучения стероидного метаболома мочи методом газовой хромато-масс-спектрометрии в сопоставлении с результатами клинико-лабораторных и инструментальных исследований определены биохимические маркеры различных фенотипов синдрома поликистозных яичников и неклассической формы врожденной дисфункции коры надпочечников. Определены хроматографические диагностические критерии неклассической формы врожденной дисфункции коры надпочечников, что позволило диагносцировать заболевание при редких мутациях в гене CYP21А2 генетическое определение которых недоступно в обычной практической деятельности. Представлены данные об общих для СПЯ и НФ ВДКН признаках по данным ГХ-МС: увеличение экскреции с мочой метаболитов андростендиона и прогестинов, повышение активности фермента 5а редуктазы, недостаточность фермента 21-гидроксилазы при НФ ВДКН и СПЯ с фенотипом С, что важно для проведения дифференциальной диагностики.

Теоретическая и практическая значимость исследования

Изучение стероидных профилей мочи методом ГХ-МС позволяет определять общие признаки и отличия в стероидогенезе и метаболизме андрогенов, глюкокортикоидов, прегненов при различных фенотипах СПЯ и НФ ВДКН,

оценивать активность ферментов, участвующих в метаболизме стероидных гормонов, что способствует проведению углубленной дифференциальной диагностики при синдроме гиперандрогении. Полученные результаты важны для понимания механизмов нарушений стероидогенеза при различных вариантах синдрома. Применение метода ГХ-МС для стероидного профилирования, медико-генетического исследования в комплексе с традиционными клинико-лабораторными и инструментальными методами позволяет с высокой точностью определить причину и характер гиперандрогении и обосновать проведение необходимой патогенетической терапии.

Методология исследования

Применение методов научного познания: наблюдения, сравнения и логического анализа, лежит в основе методологической базы диссертационного исследования. Использовались данные клинического обследования, лабораторных и инструментальных методов диагностики, а также современные методы обработки и статистического анализа полученной информации. Работа выполнена в дизайне многоцентрового наблюдательного исследования с проспективной и ретроспективной компонентами.

Объектом исследования были женщины репродуктивного возраста с клиническими и/или биохимическими признаками синдрома гиперандрогении (п=102). Предметом исследования явился анализ клинической картины заболевания, результаты гормонального исследования, молекулярно-генетического исследования и метода газовой-масс-спектрометрии у женщин с синдромом гиперандрогении.

Соответствие принципам этики

Проведение исследования одобрено Локальным этическим комитетом ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта» (протокол № 9) от 29 ноября 2021 года.

Работа проведена в рамках проведения фундаментального научного исследования, рег. № НИОКТР 1021062812154-3-3.2.2. Тема: Стратегия сохранения здоровья женщин с гинекологическими и эндокринными заболеваниями в разные возрастные периоды: патогенетическое обоснование медикаментозной реабилитации и разработка новых направлений органосохраняющих оперативных вмешательств.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В результате клинического, лабораторного, ультразвукового обследований женщин с синдромом гиперандрогении определены особенности различных фенотипов синдрома поликистозных яичников и неклассической формы синдрома поликистозных яичников.

2. По данным газовой хромато-масс-спектрометрии у всех обследованных женщин c синдромом гиперандрогении повышена экскреция с мочой метаболитов андростендиона и прогестагенов, а при фенотипах синдрома поликистозных яичников В и С, неклассической форме врожденной дисфункции коры надпочечников отмечены высокие значения дегидроэпиандростендиона и его метаболитов в суточной моче.

3. Определены хроматографические признаки различных фенотипов синдрома поликистозных яичников, общие хроматографические и дифференциально-диагностические признаки неклассической формы врожденной дисфункции коры надпочечников и синдрома поликистозных яичников с фенотипом С.

4. Получены данные о различной активности фермента 5а-редуктазы при разных фенотипах синдрома поликистозных яичников, что объясняет особенности клинических проявлений андрогензависимой дермопатии.

5. В гене CYP21A2 у пациентов с неклассической формой врожденной дисфункции коры надпочечников наиболее часто встречался аллель *282Leu (44,6%). Носительство варианта Val282Leu в гетерозиготном состоянии

сопровождалось высокой частотой невынашивания беременности и недостаточностью фермента 21-гидроксилазы по данным газовой хромато масс-спектрометрии.

Степень достоверности и апробация полученных результатов исследования

Достоверность полученных результатов обусловлена репрезентативностью выборки включенных в исследование пациентов, использованием современных методов обследования, сбора первичного материала, статистической обработки информации.

Материалы работы неоднократно докладывались на Российских и международных конференциях и конгрессах по эндокринологии и по акушерству и гинекологии. Основные положения диссертационной работы представлены в виде 28 устных докладов.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 6 -в журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных научных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук при Министерстве науки и высшего образования РФ, из них 2 статьи в рецензируемых научных изданиях, входящих в базу данных Scopus.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения эндокринологии ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта, используются в учебном процессе на кафедре эндокринологии им. акад. В.Г. Баранова ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова МЗ РФ и на кафедре акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова МЗ РФ.

Личный вклад автора в исследование

Автором проведен анализ отечественных и зарубежных источников литературы по теме диссертации, разработаны дизайн и программа исследования, первичная учетная документация. Автор лично участвовал в клинических и инструментальных исследованиях, анализе хроматограмм, полученных методом

газовой хромато-масс-спектрометрии. Автором выполнено формирование базы данных, статистическая обработка и обобщение полученных результатов, оформление диссертационной работы.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 6 глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, списка сокращений. Материалы исследования изложены на 145 страницах машинописного текста, иллюстрированы 20 таблицами и 17 рисунками. Список литературы включает 51 отечественный и 117 зарубежных источников.

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Значимость синдрома гиперандрогении в медико-социальном аспекте

у женщин репродуктивного возраста

Гиперандрогения - синдром, обусловленный нарушением секреции и метаболизма андрогенов. Синдром ГА по данным ряда авторов встречается у 1030% женщин в репродуктивном возрасте. ГА ассоциирована с нарушением репродуктивной функции, метаболическими расстройствами, сахарным диабетом 2-го типа, сердечно-сосудистыми заболеваниями [5,11,38,47,132]. Несмотря на то, что синдром ГА включает в себя заболевания с разной этиологией, но его клинические проявления в большинстве случаев сходны: акне, гирсутизм, нарушение менструального цикла, андрогензависимая алопеция [11,14,15]. Так, Uysal и соавт. показали, что среди 207 женщин в возрасте 18-45 лет, страдающих акне, 72% имели клинические и/или биохимические проявления ГА [110]. Первые признаки данного синдрома у большинства пациенток манифестируют в период полового созревания. В последние годы, частота встречаемости ГА у девочек -подростков только растет [6,32]. Так, при исследовании 113 девочек в возрасте от 14 до 19 лет с различными формами ГА у 98 человек (86,7%) выявлено нарушение менструального цикла, у 15 (13%) наблюдалась вторичная аменорея, дермопатия различной степени (от легкой угревой сыпи до тяжелого проявления акне) наблюдалось у 103 в 91% [6].

ГА может способствовать развитию нарушений микроциркуляции. Микроциркуляторные изменения могут происходить на уровне маточных сосудов, приводя к нарушению кровообращения в матке и склерозированию сосудов миометрия, тем самым влияя на прерывания беременности на ранних сроках и вызывая осложнения течения беременности. Также ГА может вызвать последующее нарушение синтеза и продукции плацентарных гормонов, нарушение обменных процессов в плаценте, что может привести к изменению липидного обмена у плода внутриутробно. Например, тестостерон (Т) способен проходить

через плацентарный барьер и влиять на обменные и энергетические процессы у плода [34,76].

ГА можно рассматривать не только как заболевание, но и как социальную проблему. Ведь эта патология, как правило, проявляется различными косметологическими дефектами (повышению жирности кожи и волос, акне), что ведет к нарушению психоэмоционального состояния женщины, и, в конечном итоге, снижает качество ее жизни.

1.2 Классификация гиперандрогении

До настоящего времени единой классификации ГА нет. Большинство исследователей выделяют две основные формы: опухолевую и неопухолевую, или функциональную, которую в зависимости от генеза нарушений подразделяют на яичниковую, надпочечниковую и смешанную. Кроме того, различают ГА истинную, рецепторную и транспортную [55].

Проблема диагностики и лечения заболеваний, сопровождающихся ГА, в настоящее время является одной из самых актуальных в гинекологической эндокринологии. Наиболее частыми причинами ГА у женщин являются синдром поликистозных яичников (СПЯ), врожденная гиперплазия коры надпочечников (ВДКН), нарушение синтеза фермента 5а-редуктазы и повышение чувствительности к андрогенам в тканях-мишенях, приводящие к развитию идиопатического гирсутизма [5,11,25,28,80,133,147]. Клиническая картина НФ ВДКН и СПЯ может быть схожей и требует проведения дифференциальной диагностики [41,80,133]. Несмотря на то, что яичники являются основным источником выработки андрогенов при синдроме СПЯ, у 20-30% пациентов наблюдается повышение надпочечниковых андрогенов таких как: дегидроэпиандростерон (ДГЭА), дегидроэпиандростерон сульфат (ДГЭА-С). Содержание 17-гидроксипрогестерона (17-ОНР) может быть в пределах референсных значений у женщин с НФ ВДКН, а при СПЯ у более половины женщин выявляется повышенный уровень данного гормона, 30-

40% женщин имеются поликистозно-измененные яичники [22,41,133,157]. По данным ряда исследователей уровень надпочечниковых андрогенов выше у женщин с нормальным индексом массы тела и СПЯ, по сравнению с женщинами с избыточной массой тела и ожирением [55]. Для верификации источника ГА могут быть использованы различные методы диагностики: гормональный анализ, и функциональные пробы, предполагающие стимуляцию и подавление работы яичников и надпочечников. Вследствие того, что механизм синтеза андрогенов в яичниках и надпочечниках сходен, установление причины ГА бывает затруднено.

1.3 Метаболизм и биосинтез стероидных гормонов

Андрогены играют важную роль в жизнедеятельности организма. Они не только влияют на формирование и функциональные особенности репродуктивной системы, принимают участие в регуляции поведенческих реакций, но и влияют на различные обменные процессы в организме.

Установлено, что холестерин является исходным соединением для всех стероидных гормонов, в том числе андрогенов. Источники биосинтеза холестерина разнообразны, и поступают в организм с продуктами животного происхождения и синтезируются в печени [10,65]. Холестерин превращается в прегненолон, являющийся предшественником андрогенов, эстрогенов, прогестерона и глюкокортикоидов [10,65,130].

В организме женщин андрогены вырабатываются в надпочечниках и в яичниках, а также в плаценте во время беременности. Известно, что яичники и надпочечники являются источниками продукции 50% андрогенов, оставшиеся 50% образуются в периферических тканях из биологически малоактивного андростендиона (А4) путем преобразования в активные формы [34,65,151].

В настоящее время достаточно хорошо изучены ферменты стероидогенеза. Энзимы, принимающие участие в синтезе стероидных гормонов, относятся к двум семействам: цитохрома Р450 и гидроксистероддегидрогеназы. Цитохром Р450 впервые обнаружен в конце 1950 гг. М. Клингенбергом и Д. Гарфинкелем.

Названия генов цитохрома Р450 имеют однокоренной символ CYP, следующая цифра обозначает семейство, далее подсемейство, за которым следует отдельный ген [128]. Цитохром Р450-ферменты являются мебраносвязанными белками, расположенными либо в митохондриальной мембране (к ним относятся CYP11A (P450scc), CYP11B1, CYP11B2) либо в эндоплазматическом ретикулуме (CYP17, CYP19, CYP21A2) [128,130].

Микросомальные ферменты P450 через оксидоредуктазу P450 (POR) с участием молекулярного кислорода и отдачей электрона

от никотинамидадениндинуклеотидфосфата (НАДФ) катализируют биосинтез стероидов [34]. P450scc является ферментом, который регулирует биосинтез стероидных гормонов и участвует в превращении холестерина в прегненолон. С помощью 17а-гидроксилирования под воздействием P450c17 из прегненолона образуется 17-гидроксипрегненолон, а под воздействием 3Р-гидроксистероиддегидрогеназы (3P-HSD) он может быть превращен в прогестерон. Кроме того, при помощи 3P-HSD из ДГЭА образуется А4. P450d7(CYP17) - фермент, выполняющий функцию двух ферментов: 17-гидроксилазы и 17-20-лиазы. Данный фермент превращает прогестерон в 17-гидроксипрогестерон (17-OHP) с помощью 17-гидроксилазной активности, а 17-ОНР в А4, за счет 17-20-лиазной активности. Фермент 17в-гидроксистероиддегидрогеназа (17^-HSD) участвует в образовании тестостерона из А4 [50,62,155].

Одним из важнейших ферментов стероидогенеза является фермент Р450 ароматаза (CYP19), который инициирует конверсию С19 стероидов (андрогенов) в С18 стероиды (эстрогены) [100]. Повреждение гена CYP-19, может привести к отсутствию активности ароматазы, у плодов женского пола может вызывать внутриутробную вирилизацию. В пубертатном возрасте у них развивается гипергонадотропная недостаточность, гиперандрогения, поликистозно-измененные яичники, гипоэстрогенемия, первичная аменорея, ожирение, нарушение толерантности к глюкозе [100].

Существуют два пути синтеза половых гормонов - Д5 (происходит преимущественно в надпочечниках) и Д4 (происходит в основном в яичниках).

Яичниковый стероидогенез осуществляется в клетках теки, гранулезы и вторичных интерстиальных клетках. Под влиянием ЛГ в тека-клетках вырабатываются андрогены, в основном в виде А4, в клетках гранулезы под воздействием ФСГ андрогены превращаются в эстрогены. В клетках гранулезы А4 под воздействием фермента Р450-ароматаза происходит его ароматизация и превращение в эстрон. Затем при помощи фермента 17в-гидроксистероиддегидрогеназы (17P-HSD) А4 превращается в эстрадиол [5,129]. По мере роста фолликула увеличивается концентрация эстрадиола. После овуляции, во вторую фазу менструального цикла под действием ЛГ происходит дифференцировка клеток теки и гранулезы, формируется желтое тело, которое вырабатывает прогестерон [5,28].

У женщин при повышенном уровне андрогенов могут проявляться разные по степени выраженности клинические проявления синдрома ГА: акне, гирсутизм, алопеция. Фермент 5а-редуктаза конверсирует тестостерон в более активный андроген в дигидротестостерон, и отвечает за проявление андрогенной алопеции и акне [64,106]. В настоящий момент выделены две изоформы 5а-редуктаз: 5а-редуктаза 1 и 2 (8К05А1, 8К05А2). Фермент 5а-редуктаза-1 экспрессируется в волосистой части головы, в яичниках, в матке, в печени, в почках и головном мозге, 5а-редуктаза-2 обнаруживается в печени и в меньшей степени, в волосистой части головы и коже [64,106,168]. При наибольшей активности фермента 5а-редуктазы I типа наблюдаются выраженные проявления андрогенной дермопатии в случае отсутствия других клинических проявлений. Существует данные, что при обследовании девочек, рожденных от матерей с СПЯ в возрасте от одного до трех лет наблюдается повышение активности фермента 5а-редуктазы [88]. Полученные результаты, подтверждают генетическую предрасположенность к возникновению ГА и в дальнейшем могут привести к развитию СПЯ. Андрогены, могут вырабатываться яичниками и надпочечниками и меняться во время менструального цикла. Когда в начале фолликулярной фазы менструального цикла выработка андрогенов надпочечниками превышает выработку андрогенов яичниками, то по мере созревания фолликула их продукция яичниками

увеличивается, и к концу фазы А4 и Т уже в большем количестве секретируются яичниками [5,34,102].

В коре надпочечников выделяют 3 зоны: клубочковую, пучковую и сетчатую [50]. Большая часть андрогенов образуется в сетчатой зоне коры надпочечников и лишь в небольшом количестве в пучковой зоне [10,50]. Установлено, что основным путем синтеза андрогенов в надпочечниках является Д5-путь, при котором из прегненолона образуется 17-гидроксипрегненолон и далее ДГЭА. Поэтому ДГЭА и ДГЭА-С считаются надпочечниковыми андрогенами. В надпочечниках синтезируются 90% ДГЭА и практически 100% ДГЭА-С. Секреция кортизола, А4 и ДГЭА надпочечниками находится под контролем АКТГ и, следовательно, зависит от различных факторов (психическая и физическая нагрузка, гипотермия, гипогликемия и др.). Кроме того, обнаруженные в сетчатой зоне коры надпочечников на мембране клеток рецепторы к ЛГ указывают на возможность ЛГ-зависимого синтеза андрогенов в надпочечниках [5,28].

1.4 Синдром гиперандрогении у больных с различными фенотипами синдрома поликистозных яичников: патогенез, клиническая картина, принципы лечения

В настоящее время синдром поликистозных яичников (СПЯ) продолжает оставаться наиболее актуальной проблемой гинекологической эндокринологии. В зависимости от диагностических критериев распространенность СПЯ наблюдается от 8 до 21 % женщин репродуктивного возраста и составляет 80-90% от всех форм ГА [41].

Впервые проявления ГА в виде СПЯ описал А. Уа1^пепе в 1721 г., а французский ученый A. Chereau детально описал морфологические изменения склерокистозных яичников. В 1915 г. в отечественной литературе впервые появилось опубликованное Я.К. Хачкурузовым описание двустороннего увеличения яичников у женщин с нарушением менструального цикла [158]. Затем в 1935 г. I.F. Stein и M.L. Leventhal описали классическую клиническую картину

«склерокистозных яичников» как синдрома, включающего аменорею, увеличенные яичники в сочетании с гирсутизмом, бесплодием и ожирением. В мировой литературе данная патология часто обозначается как «синдром Штейна-Левенталя», в 1984 г. экспертами ВОЗ предложен термин «синдром поликистозных яичников» [149,158].

Генез данного заболевания связан как с генетической предрасположенностью, так и с воздействием эндогенных и экзогенных факторов. Кроме этого, существует и другие патогенетические варианты течения этого заболевания. Считается, что в основе заболевания, приводящего к гиперсекреции ЛГ гипофизом, является повышение частоты и амплитуды импульсной секреции гонадолиберина гипоталамусом. Повышенный уровень ЛГ стимулирует тека-клетки яичников, тем самым ускоряя синтез андрогенов, а недостаток ФСГ способствует снижению активности ФСГ-зависимой ароматазы, фермента, отвечающего за образование эстрогенов из андрогенов. Эти факторы, в конечном итоге приводят к нарушению ароматизации яичниковых андрогенов в эстрогены и процессов роста и атрезии фолликулов [5,28,131,131,157].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Главнова Ольга Борисовна, 2025 год

- / | /

Чувствительность: 81,8 Специфичность: 93,7 Критерий: <0,41

- /

/

0 40 80 100-специфичность

(5р-ТОТ+5а-ТОТ+кортолы)/(5р-ТНЕ+5а-ТНЕ+кортолоны)

Рисунок 11 - Чувствительность и специфичность порогового значения соотношения (5Р-ЮТ+5а-ЮТ+кортолы)/(5Р-ТНЕ+5а-ТНЕ+кортолоны), основного маркера снижения активности 11^-гидроксистероиддегидрогеназы 1 типа по данным ГХ-МС, для диагностики СПЯ с фенотипом А

Только у больных СПЯ с фенотипом А получено снижение соотношения (5Р-ТНР+5а-ТНР+кортолыУ(5Р-ТНЕ+5а-ТНЕ+кортолоны) в сравнении группой контроля (р=0,005). Получено пороговое значение соотношений (5Р-ТШ+5а-ТШ+кортолыУ(5|3-ШЕ+5а-таЕ+кортолоны)<0,41 (p<0,0001, AUC=0,929) с чувствительностью 81,82% и специфичностью 93,75% для диагностики СПЯ с фенотипом А (рисунки 11,12).

У пациенток с СПЯ с фенотипами В и D выявлен один признак снижения активности 11Р-ГСДГ 1 типа, проявляющийся в уменьшении соотношения THF/THE в сравнении с ГК (таблица 13, рисунок 12).

р = 0 ,01 8

0.4

0.3

0.2

0.1

0.0

(50-THF + 5«-T H F + С L) / (50-THE + 5«-ТНЕ + CN)

' ' Группа контроля 1 ' СПЯ фенотип А

СПЯ фенотип В СПЯ фенотип С

□ СПЯ фенотип Д □ НФ В Д К Н с ПКЯ

Рисунок 12 - Признаки активности фермента ПР-ГСДГ 1 типа у женщин с синдромом поликистозных яичников и неклассической формой врожденной дисфункции коры надпочечников

4.5 Активность ферментов 21-гидроксилазы, 3в-гидроксистероиддегидрогеназы и 5а-редуктазы у больных неклассической формой врожденной дисфункции коры надпочечников в сочетании с поликистозно-измененными яичниками и без поликистозно-измененных яичников по данным газовой хромато-масс-спектрометрии

У женщин с НФ ВДКН с ПКЯ и без ПКЯ выявлена различная степень активности ферментов стероидогенеза. Данные представлены в таблице 14.

Уменьшение соотношений тетрагидрометаболитов кортизола (THF) и кортизона (THE) к метаболитам 17-гидроксипрогестерона: (5pTHF+5a-THF+THE)/P3, (5P-THF+5a-THF+THE)/17-OHP и (5P-THF+5a-THF+THE)/П-охо-P3 в сочетании с увеличением экскреции с мочой Р3, 11-охо-Р3 и 17-ОНР в сравнении с ГК свидетельствуют о недостаточности фермента 21-гидроксилазы у пациенток с НФ ВДКН с ПКЯ и без ПКЯ (таблица 14).

Один признак снижения активности фермента 3Р-гидроксистероиддегидрогеназы (3P-HSD) был у женщин с НФ ВДКН и с ПКЯ - уменьшение соотношений (THE+5P-THF+5a-THF)/dP3; 2 признака у больных НФ ВДКН без ПКЯ - уменьшение соотношений (5P-THF+5a-THF+raE)/DHEA и (5P-THF+5a-THF+raE)/dP3 (таблица 14).

У пациентов с НФ ВДКН в обеих группах получены 2 признака увеличения активности 5а-редуктазы: повышение соотношений 11-ОН-Ап/11-ОН-Е11, 5а-ТНВ/5в-ТНВ.

В обеих группах НФ ВДКН отмечено три признака снижения соотношений экскреции с мочой метаболитов кортизола к кортизону, и суммы активных метаболитов кортизола к сумме неактивных метаболитов кортизона, что свидетельствует об уменьшение активности фермента 11 Р-ГСДГ 1 типа (таблица 14).

Таблица 14 - Признаки активности ферментов 21-гидроксилазы, 3Р-гидроксистероиддегидрогеназы и 5а-редуктазы у больных НФ ВДКН в сочетании с ПКЯ и без ПКЯ по данным газовой хромато-масс-спектрометрии

Соотношения продукт/субстрат МЕ (025-075)

Группа контроля п=25 Пациенты с НФ ВДКН

с ПКЯ п=15 без ПКЯ п=15

Признаки недостаточности 21-гидроксилазы

(ТНЕ+5Р-ТОТ+5а-ЮТ)/Р3 5,9 (4,0-7,0) 1,5 (0,9-1,9) р<0,0001 1,6 (0,6-2,1) р<0,0001

(ТНЕ+5Р-ТОТ+5а-ТОТ)/11-охо-Р3 157 (123-194 20,9 (9,8-25,5) р=0,0001 13,1 (10,6-20,8) р<0,0001

(ТНЕ+5Р-ТОТ+5а-ЮТ)/17-ОНР 24,1 (18,4-40,7) 5,0 (2,8-8,6) р=0,0001 4,5 (2,0-10,2) р=0,0002

Признаки активности 5а-редуктазы

11 -ОН-Ап/11 -ОН-Б1 1,47 (1,22-1,91) 2,11 (1,61-3,51) р=0,09 2,47 (1,86-3,52) р=0,029

5а-ТНБ/5Р-ТНБ 1,20 (0,69-1,95) 2,34 (1,41-3,02) р=0,020 3,27 (1,60-3,70) р=0,004

5а-ТОТ/5Р-ТОТ 0,75 (0,55-1,05) 1,28 (0,81-1,68) р=0,13 1,36 (1,09-1,46) р=0,029

Признаки активности 3Р-гидроксистероиддегидрогеназы

(ТНЕ+5Р-ТОТ+5а-ТОТ)МР3 11,6 (8,4-17,4) 5,9 (4,5-8,6) р=0,038 1,9 (0,8-3,1) р=0,0002

(ТНЕ+5Р-ТОТ+5а-ТНБ)/БНБА 16,8 (10,2-30,9) 3,8 (2,6-21,8) р=0,14 2,0 (0,5-2,6) р=0,0003

Признаки активности 11^-гидроксистероиддегидрогеназы

5Р-ТОТ+5а-ТОТ+кортолы)/ (5в-ТНБ+5а-ТНБ 0,54 (0,48-0,61) 0,39 (0,34-0,45) р=0,007 0,41 (0,25-0,48) р=0,045

Соотношения продукт/субстрат ME (Q25-Q75)

Группа контроля п=25 Пациенты с НФ ВДКН

с ПКЯ п=15 без ПКЯ п=15

(5P-THF+5a-THF)/5P-raE 0,71 (0,61-0,82) 0,54 (0,49-0,61) p=0,009 0,55 (0,5-0,67) p=0,008

5P-THF/5P-THE 0,36 (0,33-0,45) 0,31 (0,22-0,35) p=0,017 0,31 (0,16-0,34 p=0,035

Примечание: р - достоверность различий показателей больных НФ ВДКН с синдромом поликистозных яичников (ПКЯ) и без ПКЯ в сравнении с показателями группы контроля

4.6 Сравнительный анализ стероидных профилей мочи, полученных методом газовой хромато-масс-спектрометрии, у больных с синдромом поликистозных яичников и неклассической формой врожденной дисфункции коры надпочечников

Проанализированы результаты, полученные методом ГХ-МС, у женщин с СПЯ и фенотипом Сиу женщин с НФ ВДКН, у которых выявлены схожие диагностические маркеры дефекта 21-гидроксилазы, проявляющиеся повышением экскреции с мочой 17-ОН-прегнанолона (17-P) и его метаболита прегнантриола (Р3), метаболита 21-дезоксикортизола - 11-oxo-P3, снижением соотношения суммы тетрагидрометаболитов кортизола (ТОТ) и кортизона (ТНЕ) к Р3, 11-охо-Р3, 17-ОНР.

По результатам ГХ-МС уровень 17-Р у женщин с СПЯ и фенотипом С в три раза выше, чем в ГК, а у женщин с НФ ВДКН с ПКЯ и без ПКЯ более чем в 6 раз. Самый высокий уровень Р3 наблюдался у женщин с НФ ВДКН без ПКЯ, а один из важнейших диагностических маркеров дефекта фермента 21 -гидроксилазы 11-охо-Р3 более, чем в 14 раз повышен у женщин с НФ ВДКН с ПКЯ и без ПКЯ, и более чем в 6 раз у женщин с СПЯ и фенотипом С (таблица 15, рисунок 13).

Таблица 15 - Дифференциально-диагностические признаки активности ферментов 21-гидроксилазы у женщин с СПЯ и фенотипом С и у женщин с НФ ВДКН с ПКЯ и без ПКЯ

Показатель/ Соотношения продукт/субстрат ME(Q25-Q75),

Группа контроля n=25 Пациенты с ПКЯ с фенотипом С Пациенты с НФ ВДКН и ПКЯ n=15 Пациенты с НФ ВДКН без ПКЯ n=15

17-гидроксипрегнанолон (17-P) мкг/сут. 88 (55-200) 264 (187-432) p=0,0003 629 (278-1016) p=0,0001 580 (346-1210) p=0,0002

Прегнантриол (Р3) мкг/сут. 431 (370-581) 1126 (820-1493) p<0,0001 1586 (1249-2700) p<0,0001 1986 (1163-2924) p<0,0001

11-oxo-P3, мкг/сут. 15 (11-19) 91 (64-173) p=0,002 209 (88-313) p=0,0001 p1=0,012 220 (90-250) p<0,0001 p1=0,004

Соотношения суммы тетрагидрс к биомаркерам дес жетаболитов кортизола и кортизона зекта 21-гидроксилазы

(THE+5P-THF+5a-THF)/P3 5,9 (4,0-7,0) 2,3 (1,5-2,8) p<0,0001 1,5 (0,9-1,9) p<0,0001 1,6 (0,6-2,1) p<0,0001

(THE+5P-THF+5a-THF)/11-oxo-P3 157 (123-194) 42,3 (26,8-95) p=0,001 20,9 (9,8-25,5) p=0,0001 р1=0,027 13,1 (10,6-20,8) p<0,0001 p1=0,001

(THE+5P-THF+5a-ТОТ)/17-ОНР 24,1 (18,4-40,7) 9,4 (3,9-12,0) p=0,0002 5,0 (2,8-8,6) p=0,0001 4,5 (2,0-10,2) p=0,0002

Примечание: р - достоверность различий показателей больных ПКЯ с фенотипом С, НФ ВДКН с ПКЯ и без ПКЯ в сравнении с показателями группы контроля. pi - достоверность различий показателей больных НФ ВДКН с ПКЯ и без ПКЯ с показателями пациентов СПЯ с фенотипом С

По данным ГХ-МС у женщин с СПЯ и фенотипом С и с НФ ВДКН с ПКЯ и без ПКЯ получено снижение соотношений суммы тетрагидрометаболитов кортизола (ТОТ) и кортизона (ТНЕ) к Р3, 11-охо-Р3 и 17Р в сравнении с ГК (таблица 15, рисунки 14,15).

4000 3500 3000 2500 .£2000 | 1500 1000 500 0

р = 0 ,00 1

р < 0 ,0 0 0 1

р = 0 , 0 0 4

I-1

р = 0 , 0 0 0 9

р<0,0001

р<0,00001

* * -т_

-Л

1 1-охо-прегнантриол

П регнантриол

р = 0 , 0 0 0 2

р<0,0001

р = 0,0006

Ш.

17-OH-прегнанолон

Группа контроля Пациенты с НФ ВДКН с ПКЯ

Пациенты с СПЯ с фенотипом С 3 Пациенты с НФ ВДКН без ПКЯ

Рисунок 13 - Повышение метаболитов прегнатриола и 17-ОН-прегненалона и метаболита 21-дезоксикортизола (11-охо-Р3) у пациенток с синдромом поликистозных яичников с фенотипом С и неклассической формой врожденной дисфункции коры надпочечников с поликистозно-измененными яичниками и без поликистозно-измененных яичников

Рисунок 14 - Соотношения суммы тетрагидрометаболитов кортизола и кортизона

к 11-охо-прегнантриолу у пациенток с синдромом поликистозных яичников с фенотипом С и неклассической формой врожденной дисфункции коры надпочечников с поликистозно-измененными яичниками и без поликистозно-измененных яичников

Рисунок 15 - Соотношение суммы тетрагидрометаболитов кортизола и кортизона

к прегнантриолу (Р3) и 17-прегнанолону (17Р) у пациенток с синдромом поликистозных яичников с фенотипом С и неклассической формой врожденной дисфункции коры надпочечников с поликистозно-измененными яичниками и без поликистозно-измененных яичников

ГЛАВА 5 МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ У ЖЕНЩИН С СИНДРОМОМ ГИПЕРАНДРОГЕНИИ

5.1 Исследование частоты аллелей и генотипов патогенных вариантов

в гене СУР21А2

Всем женщинам с синдром ГА проводилось молекулярно-генетическое обследование. У женщин с СПЯ не выявлены минорные аллели для вариантов (Уа1282Ьеи, Бе130кЬ, Рго31Ьеи, 01п319Тег, ПБрНсе, Рго4548ег) в гене СУР21А2. У 37 пациенток с НФ ВДКН было установлено носительство редких аллелей для анализируемых вариантов (Val282Leu, Бе130кЬ, Рго31Ьеи, 01п319Тег, ПБрНсе, Рго454Бег) в гене СУР21А2 (таблица 16).

Таблица 16 - Исследованные патогенные варианты в гене СУР21А2

геГО Аминокислотная замена Остаточная активность фермента, %

гб9378251 Рго31Ьеи 30-60

гб6467 ПБрНсе <2

гб6471 Уа1282Ьеи 20-50

гб7755898 01п319Тег 0

- Бе130кЬ 0

гб6445 Рго454Бег 20-50

Частоты минорных аллелей патогенных вариантов Val282Leu, Бе130кЬ, Рго31Ьеи, 01п319Тег, ПБрНсе, Рго454Бег, Q319) в гене СУР21А2 в исследованной группе пациенток представлены на рисунке 16.

■ Val282Leu

■ С1п319Тег

■ Ре130кЬ

■ Pгo31Leu

■ !2зрИсе

■ wt

■ Рго454Бег

Рисунок 16 - Исследование частот аллелей и патогенных вариантов

в гене СУР21А2

При анализе распределения генотипов по гену СУР21А2 в группе пациентов с НФ ВДКН было обнаружено, что наиболее часто встречался гетерозиготный генотип Val282Leu/wt (27,03%). Компаундные гетерозиготные генотипы Уа1282Ьеи/01п319Тег, Val282Leu/Del30kb, I2spHce/Pro454Ser Val282Leu/Pro31Leu встречались у 7 (18,92%), 5 (13,51%), 2 (5,41%) и 1 (2,70%) пациенток, соотетственно. Гетерозиготный генотип Gln319Ter/wt был идентифицирован у 7 (18,92%) пациенток с НФ ВДКН, что представлено в таблице 17.

Согласно полученным результатам наиболее распространенным вариантом в гене СУР21А2, приводящим к развитию НФВДКН, в популяции РФ, является Val282Leu (^6471), что представлено в таблице 16 и на рисунке 16.

Таблица 17 - Распространенные варианты гетерозиготных фенотипов СУР21А2, приводящие к развитию неклассической формы врожденной дисфункции коры надпочечников

Генотип Пациенты Частота, %

Val282Leu/Val282Leu 5 13,51

Val282Leu/Del30kb 5 13,51

Val282Leu/Pro31Leu 1 2,7

Val282Leu/Gln319Ter 7 18,92

Val282Leu/wt 10 27,03

I2splice/Pro454Ser 2 5,41

Gln319Ter/wt 7 18,92

Оценка частот встречаемости патогенных вариантов в гене СУР21А2 среди пациенток с неклассической формой ВДКН позволяет оценить генетическую структуру популяции по гену, что может быть использовано для оптимизации методов диагностики данного наследственного заболевания.

5.2 Анализ клинико-лабораторных данных и результатов определения стероидного метаболома мочи методом газовой-хромато-масс-спектрометрии у женщин с гетерозиготным носительством в гене СУР21А2

При обследовании 102 женщин после проведения молекулярно-генетического обследования у 17 пациенток (17%) выявлено гетерозиготное носительство мутации в гене СУР21А2А2, из них у 10 женщин (58%) определена гетерозиготная мутация У282Ь в гене СУР21А2А2 и у 7 женщин (42%) -гетерозиготное носительство мутации Q319. У женщин с гетерозиготной мутацией У282Ь были клинические признаки синдрома гиперандрогении в отличие от женщин с гетерозиготным носительством мутации Q319 (таблица 18).

Таблица 18 - Клинические проявления у женщин с синдромом гиперандрогении при гетерозиготном носительстве в гене СУР21А2А2

Показатель Гетерозиготное носительство мутации У282Ь (п=10) Гетерозиготное носительство мутации Q319 (п=7)

Возраст 27,2±0,9 28,9±0,2

ИМТ 22,8±0,6 23,2±0,7

Возраст менархе 11,8±0,5 12,7±0,6

НМЦ 7 0

Гирсутизм 4 0

Акне 4 2

Андрогенная алопеция 1 0

ПКЯ (по данным УЗИ) 8 0

Заинтересованность в беременности 10 7

Частота бесплодия, среди заинтересованных 3 0

Невынашивание беременности в анамнезе 6 7

По результатам обследования методами иммуноферментного анализа у женщин с гетерозиготным носительством мутации У282Ь выявлено повышение Т(св) и Т, ДЭАС, А4, 17-ОНР по сравнению с женщинами с гетерозиготным носительством мутации Q319 (таблица 19).

У пациенток с гетерозиготным носительством мутации V282L в гене CYP21А2 в отличие от пациенток с гетерозиготным носительством мутации Q319 по результатам ГХ-МС выявлено увеличение экскреции с мочой андрогенов: Ап, Et и метаболита DHEA - андростендиола-17в ^А2-17Р), что указывает на повышенную андрогенную активность.

Таблица 19 - Содержание стероидных гормонов и глобулина, связывающего половые гормоны, в сыворотке крови у больных с гетерозиготным носительством мутации в гене CYP21A2

Показатель Гетерозиготное носительство мутации V282 (n=10) Гетерозиготное носительство мутации Q319 (n=7)

Лютеинизирующий гормон (ЛГ), МЕ/л 11,4 (9,2-14,1) р<0,001 5,4 (5,0-6,6)

Фолликулостимулрующий гормон (ФСГ), Ме/л 5,1 (4,2-6,5) 5,3 (4,4-6,2)

Андростендион (А4), нг/мл 5,4 (3,2-6,1) р=0,016 1,5 (1,7-2,5)

Свободный тестостерон (Т(св)), пг/мл 4,1 (3,0-6,4) р=0,04 1,2 (0,8-2,5)

17-гидроксипрогестерон, нг/мл 5,9 (3,8-12,8) р=0,001 1,1 (0,5-1,3)

Глобулин, связывающий половые гормоны, нмоль/л 39,8 (24,8-60,5) 58,1 (46,5-96,5)

Антимюллеровский гормон (АМГ) 11,1 (10,2-14,2) р<0,0001 4,0 (3,0-9,1)

Дегидроэпиандростерон-сульфат (ДЭА-С), мкг/мл 2,7 (2,1-3,7) р=0,004 1,2 (1,0-1,5)

Тестостерон (Т), нмоль/л 3,0 (1,8-4,1) 1,5 (1,4-1,9)

У пациенток c гетерозиготным носительством мутации V282L отмечено повышение экскреции с мочой прогестагенов: 17-гидроксипрегнанолона (17-P), прегнандиола (P2), прегнантриола (P3); глюкокортикоидов 5ß-THB и 5а-ТНВ; признаки снижения активности фермента 21-гидроксилазы (таблица 20).

Таблица 20 - Метаболомика стероидных гормонов у больных с гетерозиготным носительством мутации в гене CYP21A2 по данным газовой хромато-масс-спектрометрии

Показатель/ Соотношения продукт/субстрат Гетерозиготное носительство V282L Гетерозиготное носительство Q319 р

Андростерон (An) 2020 (1772-2240) 515 (441-605) 0,0006

Этиохоланолон (Et) 1800 (1645-2375) 564 (508-602) 0,0006

Андростендиол-17в (dA2-17P) 190 (162-221) 87 (63-94) 0,0008

Дегидроэпиандростерон (DHEA) 665 (610-710) 90 (84-98) 0,0006

Андростентриол 467 (428-554) 74 (56-81) 0,0006

17 -ОН-прегнанолон(17Р) 214 (200-246) 84 (63-89) 0,0006

Прегнандиол (P2) 1450 (980-1560) 423 (298-518) 0,0034

Прегнантриол (P3) 1245 (1179-1340) 459 (340-561) 0,0006

11 -оксо-прегнантриол (11-oxo-P3) 98 (93-101) 48 (24-57) 0,0006

Прегнендиол^Р2) 828 (690-980) 171 (136-273) 0,0001

50-тетрагидрокортизон (THE) 2053 (1870-2200) 1200 (985-1543) 0,0013

5в-тетрагидрокортикостерон (THB) 144 (134-180) 88 (78-97) 0,0006

5 а- тетрагидрокортикостерон (THB) 258 (228-360) 98 (88-103) 0,0001

50-тетрагидрокортизол (THF) 388 (315-405) 300 (280-313) 0,0969

5а-тетрагидрокортизол (THF) 457 (347-560) 224 (194-287) 0,0018

(THE+5P-THF+5a-THF)/P3 2,6 (2,4-2,8) 3,8 (3,5-3,9) 0,0006

(THE+5P-THF+5a-THF)/ 11-oxo-P3 37,5 (34,0-43,0) 76,0 (67,5-80,0) 0,0006

(THE+5P-THF+5a-THF)/ 17-ОНР 17,5 (14,0-23,0) 25,0 (21,7-30,0) 0,0873

11 -ОН-An/l 1 -ОН-Et 2,3 (2,2-2,4) 1,2 (1,1-1,4) 0,0006

5а-ТНВ/5в-ТНВ 2,2 (2,1-2,3) 1,1 (0,9-1,2) 0,0006

5a-THF/5P-THF 1,2 (1,0-1,3) 0,9 (0,8-0,9) 0,0493

(5P-THF+5a-THF)/5p -ТНЕ 0,2 (0,2-0,3) 0,7 (0,5-0,8) 0,0008

5P-THF/5P-THE 0,2 (0,1-0,2) 0,4 (0,4-0,5) 0,0006

Согласно клиническим рекомендациям по диагностике и лечению ВДКН [20], наличие гетерозиготной мутации не дает возможность поставить диагноз НФ ВДКН и назначить терапию глюкокортикоидами на этапе прегравидарной подготовки. У 60% обследованных пациенток с выявленным патогенным вариантом У282Ь в гене СУР21А2, ранее считавшейся не тяжелой мутацией, было невынашивание беременности в анамнезе (выкидыши на раннем сроке беременности), клинические проявления синдрома гиперандрогении. По результатам иммуноанализа у женщин с гетерозиготным носительством отмечены повышенные уровни ЛГ и АМГ в сыворотке крови, андрогенов: 17-ОНР, Т(св) и Т, ДГЭА-С. По данным ГХ-МС у женщин с гетерозиготным носительством мутации У282Ь получены признаки недостаточности фермента 21-гидроксилазы, которые проявляются в повышении экскреции с мочой 17-ОН-прегнанолона (17Р) и его метаболита - прегнантриола (Р3), а также увеличением экскреции с мочой метаболита 21-дезоксикортизола-11-охо-прегнантриола (11-охо-Р3) и снижением соотношения суммы тетрагидрометаболитов кортизола и кортизона к Р3, 11-охо-Р3.

У 7 женщин с гетерозиготным носительством мутации Q319 было невынашивание беременности в анамнезе, в связи с чем мы включили данную группу женщин в исследование. Однако, у данных пациенток при наличии мутации Q319 по результатам ГХ-МС не было отмечено повышения метаболитов андрогенов, прогестагенов, глюкокортикоидов с низкой биологической активностью, признаков снижения активности фермента 21-гидроксилазы.

Высокий риск невынашивания и осложнений течения беременности, наличие синдрома гиперандрогении, изменения стероидного метаболома мочи по данным ГХ-МС, характерные для НФ ВДКН, у женщин с гетерозиготным носительством мутации У282Ь требуют дальнейшего изучения и позволяют рассматривать данную мутацию как причину нарушения репродуктивного здоровья, что требует пересмотра вопроса о прегравидарной подготовке у данной группы пациенток.

ГЛАВА 6 ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Гиперандрогения - синдром, обусловленный нарушением секреции и метаболизма андрогенов, по данным ряда авторов встречается с частотой от 10 до 30% у женщин в репродуктивном возрасте. Проблема диагностики и лечения заболеваний, сопровождающихся ГА, в настоящее время является одной из наиболее актуальных в гинекологической эндокринологии. Самой распространенной причиной ГА является СПЯ и НФ ВДКН [5,11,22,41,73]. Следует подчеркнуть, что спектр жалоб при СПЯ и НФ ВДКН крайне схож (гирсутизм, нарушение менструального цикла, андрогенная алопеция, акне, бесплодие, невынашивание беременности), что обосновывает необходимость проведения дифференциальной диагностики этих заболеваний для определения дальнейшей стратегии ведения пациентов [5,11,13,15,119,133].

Нами были обследованы 102 женщины в возрасте от 18 до 40 лет (27,3±0,9 лет) с синдромом ГА с нормальной массой тела. Избыточная масса тела и ожирение выступают критериями исключения, так как жировая ткань является эндокринным органом, дополнительно продуцирующим стероидные гормоны и ферменты, такие как: ароматаза, 5а-редуктаза, 11-в-гидроксистероиддегидрогеназа 1 типа, 17^-гидроксистероиддегидрогеназа. Это послужило основанием для включения в наше исследование пациенток с симптомами ГА с индексом массы тела в пределах референсных значений. Известно, что гиперпролактинемия является причиной возникновения гирсутизма, так как влияет на фермент 3^-гидроксистероиддегидрогеназу, поэтому у всех пациенток в нашей работе был исследован уровень пролактина, и гиперпролактинемия явилась критерием исключения. Гипотиреоз, также является причиной возникновения гирсутизма, так как влияет на уровень ГСПГ, что приводит к повышению уровня свободных андрогенов в крови. Всем обследованным пациенткам был определен тиреоидный статус и исключена патология щитовидной железы.

На основании результатов комплексного обследования, включающего данные анамнеза, объективные данные, результаты инструментальных методов

исследования, гормонального обследования, женщины были распределены на 2 основные группы и отдельную подгруппу (n=7). Первую группу составили 65 женщины с СПЯ, которые были разделены 4 подгруппы по фенотипам (фенотип А - 20 человек, фенотип В - 15 человек, фенотип С - 15 человек, фенотип D - 15 человек). Вторую группу составили женщины с НФ ВДКН, которые также были разделены на 2 подгруппы (НФ ВДКН с ПКЯ (15 женщин) и НФ ВДКН без ПКЯ (15 женщин). Третью подгруппу в составе 7 человек составили женщины с невынашиванием беременности и неудачными попытками ЭКО в анамнезе, по результатам молекулярно-генетического обследования у которых выявлено гетерозиготное носительство мутации Q319 в гене CYP21A2. В группу контроля вошли 25 здоровых женщин с нормальной массой тела, регулярным и овуляторным менструальном циклом. Основными причинами жалоб и обращения пациенток с СПЯ и НФ ВДКН были нарушение менструального цикла, проявление симптомов ГА и бесплодие.

СПЯ является самой распространённой причиной синдрома ГА, среди женщин репродуктивного возраста встречается до 20% [5,41]. СПЯ - гетерогенное заболевание с многофакторной этиологией, характеризующееся различными клиническими, эндокринными и метаболическими нарушениями [5,41,46,109]. В настоящее время для диагностики СПЯ используют пересмотренные в 2012 г. критерии Национального института здоровья США (NIH), критерии Европейского общества репродукции и эмбриологии человека и Американского общества репродуктивной медицины (ASRM/ESHRE), принятые в Роттердаме в 2003 г., критерии Общества по гиперандрогениям и СПЯ (AE-PCOS Society) от 2006 г. [75,134,138,142]. СПЯ устанавливают при наличии двух из трех следующих признаков: олиго-ановуляция или ановуляция у больных СПЯ с фенотипом А и D, клиническая или биохимическая ГА, ультразвуковые признаки ПКЯ [31,41]. В подростковом возрасте результаты ультразвукового исследования являются спорными, что связано с частым наличием мультифолликулярных яичников в пубертатном периоде, которые могут быть приняты за поликистозные [32,41,42,67]. Клинические проявления СПЯ разнообразны и степень

метаболических и гормональных нарушений зависит от фенотипа СПЯ, а широкий спектр клинических проявлений создает трудности в диагностики заболевания [33,41,42,44,97,107,134]. Известно, что многие практические врачи связывают наличие поликистозной морфологии яичников только с СПЯ и не считают нужным проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями. Имеются данные, что 33,6% женщин с СПЯ более 2-х лет проходили обследование у трех и более специалистов до правильной постановки диагноза и начала лечения [79].

По данным исследований, посвященных изучению распространенности фенотипов СПЯ у женщин репродуктивного возраста, установлено, что фенотип А встречается у 44-65% женщин, фенотип В - у 8-33%, фенотип С - у 3-29%, а фенотип D - у 23% [3,132]. В работе Riar К. et а1. среди 160 участниц распространенность четырех фенотипов была следующей: фенотип А: 51,9%, фенотип В: 23,1%, фенотип С: 13,1% и фенотип D: 11,9% [92]. Например, в исследовании Yildiz et а1. сообщается что в турецкой популяции женщин чаще всего встречается овуляторный фенотип С, чем другие фенотипы [137]. По данным литературы, фенотипы А и В, составляют примерно 2/3 от общего числа пациенток с СПЯ, и считаются неблагоприятными в отношении более выраженного нарушения менструального цикла, инсулинорезистентности и метаболических рисков [33,44,87,107,127]. Имеются и противоречивые данные о том, что более половины пациентов с СПЯ имеют фенотип А, тогда как остальные три фенотипа (В, С, Б).

Одним из важных клинических проявлений СПЯ является нарушение менструального цикла (НМЦ). В нашем исследовании НМЦ было самой распространенной жалобой, выявленной у 50-ти женщин (77%) с СПЯ с фенотипами А, В, С. Женщины с СПЯ представляют собой группу риска по развитию неблагоприятных исходов беременности. По данным метаанализа, включившего более 20 исследований, гиперандрогенные фенотипы (А и В) и овуляторный фенотип (С) имеют более высокую частоту выкидышей и распространенность самопроизвольного прерывания беременности [82]. СПЯ считается причиной ановуляторного бесплодия у 70% женщин, что делает его

наиболее распространенной причиной овуляторной дисфункции. Согласно нашей работе, частота бесплодия выше у женщин с фенотипами А и В, что совпадает с данными других исследователей.

Несмотря на то, что фенотип С считается овуляторным и не требует проведения стимуляции овуляции, частота невынашивания беременности у данной группы выше, чем при других фенотипах. В исследовании Абашовой Е.И., Ярмолинской М.И. и соавт. отмечено, что у 90% пациенток с овуляторным фенотипом С, беременности, наступившие без медикаментозной поддержки (гестагенами) лютеиновой фазы менструального цикла, закончились самопроизвольным выкидышем [1]. В нашем исследовании самый большой процент невынашивания беременности у женщин СПЯ с овуляторным фенотипом С (46,2%). Гирсутизм является вторым по распространенности клиническим признаком СПЯ. По данным нашего исследования, женщины с фенотипом А имели максимальное гирсутное число - 12 и гирсутизм выявлен у 80% пациенток этого фенотипа, у женщин с фенотипом В гирсутизм отмечен у 87% пациенток. По данным литературы частота акне у женщин с СПЯ в 3 раза выше, чем у здоровых лиц, и составляет 10-34% случаев [109, 110], в нашей работе акне были более распространены у представительниц фенотипов А и В с преимущественной локализацией на коже лица и спины.

Широкое применение в определении гормонов нашли методы иммунохимического анализа. Однако, низкая специфичность этих методов, наличие перекрестных реакций приводят к возрастанию числа ложноположительных результатов и, таким образом, к гипердиагностике заболеваний [97,153]. Например, измерение свободного тестостерона методом иммуноанализа считается недостаточно точным и малоинформативным [102]. Известно, что уровень тестостерона может быть повышен как у пациенток с СПЯ, так и у больных с НФ ВДКН, а уровень 17-гидроксипрогестерона (17-ОНР) может быть в пределах референсных значений у женщин с НФ ВДКН и увеличен в половине случаев при СПЯ [80,133]. Известно, что ПКЯ диагностируются у женщин с СПЯ в 75% случаев, при НФ ВДКН - в 30-40% [80,133]. Так,

в исследовании Azziz R. et al. показано, что повышение базального уровня 17-OHP выше 2 нг/мл обнаружено у 87% пациенток с НФ ВДКН, у 20-25% пациенток с СПЯ и даже у 7% здоровых женщин [156].

Согласно рекомендациям ESHRE (2018) при подозрении на СПЯ в первую очередь исследуют уровень свободного тестостерона в сыворотке крови, подсчитывают индекс свободных андрогенов. Ко второй линии диагностики относят определение ДГЭА-С и A4 в крови [41,75]. Однако измерение Т(св) в сыворотке крови иммуноферментным методом, как уже отмечалось ранее, считается недостаточно точным и информативным [77,97,102]. В литературных источниках представлены немногочисленные исследования о преимуществах определения A4 [35]. По данным ряда исследователей, выявлена более высокая информативность определения уровня А4, но при условии определения гормона с помощью использования методов жидкостной хроматографии и тандемной масс-спектрометрии [77,84,93,104,139]. Известно, что A4 обладает слабой андрогенной активностью и является гормоном-предшественником для тестостерона. Taylor A.E. и соавт. показали, что около 25% женщин с нормальным уровнем тестостерона в крови, имеющих клинические и биохимические признаки ГА, имеют повышенный уровень A4 [96]. Таким образом можно предположить, что определение уровня A4 вносит значительный вклад в диагностику СПЯ.

Учитывая вышесказанное, гормональное обследование женщин с СПЯ включает определение уровней в сыворотке крови тестостерона свободного и общего, определение ГСПГ и подсчет индекса свободных андрогенов. С нашей точки зрения традиционная панель обследования не является достаточной для постановки или идентификации, например, для фенотипов C и D. В нашем исследовании методом иммуноанализа обнаружено снижение уровня ГСПГ и увеличение уровня свободного тестостерона в сыворотке крови у больных СПЯ с фенотипами A и В, общим признаком которых была ановуляция. Также, у пациенток с фенотипами A и В выявлено увеличение соотношения ЛГ/ФСГ, повышение уровня A4, что совпадает с данными ряда авторов [125,143,145]. В большом количестве исследований показано, что уровни ЛГ и соотношение

ЛГ/ФСГ были значительно выше у женщин с СПЯ и нормальной массой тела, чем у женщин с СПЯ и ожирением [143,145]. Увеличение уровня 17-ОНР выявлено у пациенток с фенотипами А В, С, повышение которого, по данным литературы, встречается у 50% пациенток с СПЯ. Так, в исследовании Carmina E. показано, что женщины с фенотипами В и С имеют более высокие уровни андрогенов, продуцирующихся в надпочечниках, чем фенотип А. Кроме того, имеются данные, что уровень ДГЭА-С был выше у пациентов с фенотипом С чем у больных с фенотипом А [96]. Эти результаты указывают на то, что у пациентов с неклассическими формами СПЯ (фенотипы B, С) наблюдается более высокая распространенность надпочечниковой ГА, чем при распространенной классической форме СПЯ (фенотип A). В работе Carmina Е. и соавт. показано, что при исследовании 648 женщин с СПЯ уровень ДГЭА-С был повышен у трети (33%) пациенток и связан с более высокими показателями Т и А4 [68]. В нашем исследовании общим признаком всех больных СПЯ c фенотипами А, В, С, D по сравнению с группой контроля было повышение уровня ДГТ, андрогена, образующегося из тестостерона при помощи фермента 5а-редуктазы, влияющего на появление андрогенной дермопатии [106]. По данным ряда авторов, уровень ДГТ значительно выше у женщин с нерегулярным менструальным циклом, андрогенной алопецией и наличием поликистоза яичников по данным УЗИ, чем у здоровых женщин [153,168].

Для уточнения особенностей метаболизма стероидных гормонов и активности ферментов стероидогенеза всем пациенткам было проведено исследование суточного профиля мочи (СПМ) методом ГХ-МС. По нашим данным, у всех больных СПЯ, включая пациенток с неандрогенным фенотипом D, выявлена повышенная экскреция с мочой метаболитов А4: андростерона (An) и этиохоланолона (Et), метаболита дегидроэпиандростерона (DHEA) 16-охо-андростендиола (16-oxo-dA2), что указывает на повышение андрогенной активности. Недавние исследования подтверждают, что для диагностики СПЯ метод ГХ-МС более чувствителен, чем метод иммуноанализа и обнаруживает более высокие уровни Т(св) и А4 [104,139]. В работе Grassi G. е! al. показано, что

распространенность биохимической ГА при СПЯ с помощью ГХ-МС увеличивалась с 81,7 до 89,2%, что подтверждает более высокую чувствительность метода ГХ-МС по сравнению с методом иммуноанализа [104].

Ранее в практической деятельности невозможно было оценить у пациенток активность фермента 5а-редуктазы. Однако, благодаря применению метода ГХ-МС, мы можем косвенно судить об активности этого фермента, что имеет важное значение для практической деятельности и правильной постановке диагноза и выбора тактики лечения [29,30,31]. Повышение экскреции с мочой андростерона (5а-метаболита андростендиона) приводит к увеличению уровня 5а-ДГТ в крови, который обладает более высокой биологической активностью, чем тестостерон. Уровень ДГТ в крови зависит от содержания циркулирующих андрогенов и активности клеточной 5а-редуктазы и отвечает за развитие андрогенной дермопатии [29,64,168]. Признаки увеличения активности фермента 5а-редуктазы в различной степени, по данным ГХ-МС, получены при всех фенотипах СПЯ у женщин с нормальным весом. У больных СПЯ с фенотипами А и В нами получены 3 признака увеличения активности 5а-редуктазы: повышение соотношений 11-ОН-Лп/11-ОН-Б^ 5а-ТНВ/5^-ТНВ и 5а-ТОТ/5Р-ТНЕ. Клинические признаки андрогенной дерматопатии (гирсутизм и акне на коже лица, спины и передней поверхности грудной клетки) были более выражены у женщин с СПЯ и фенотипами А и В. У больных с фенотипом С выявлен 1 признак (увеличение соотношения 5а-ТОТ/5Р-ТОТ). У женщин с фенотипом Б - 1 признак: повышение соотношения 5а-ТНВ/5^-ТНВ. Кроме этого, у женщин всех типов СПЯ установлено увеличение 5а-ТНВ, что указывает на глюкокортикоидную активность коры надпочечников у женщин с СПЯ.

Считается общепринятым, что отсутствие клинических и/или биохимических проявлений ГА при наличии ановуляции и ПКЯ при проведении УЗИ органов малого таза, является основанием для определения фенотипа Б у пациенток с СПЯ. Полученные на основании проведенных нами исследований результаты свидетельствуют о смешанном характере ГА у женщин с СПЯ, включая фенотип Б, который считается неадрогенным и характеризуется содержанием

андрогенов в сыворотке крови в пределах референсных значений. Фенотип В у пациенток с СПЯ представляет собой комбинацию гиперандрогении и олиговуляцию или ановуляцию без морфологических изменений в яичниках по данным УЗИ. У пациенток с фенотипов В была повышена экскреция с мочой метаболитов А4 и ВЫЕЛ, а также предшественников андрогенов, 5-епе-прегненов: прегнентриола и 16-ОН-прегнендиола, что указывает на большую андрогенную активность у женщин данного фенотипа по сравнению с женщинами группы контроля. Клинические проявления фенотипов А и В очень похожи, и всегда требуют уточнения. По результатам ГХ-МС получены отличительные признаки фенотипа В, по данным ROC-анализа установлены чувствительность 78,6% и специфичность 100% порогового значения БЫЕЛ более 430 мкг/сут. (ЛиС=0,966, р<0,0001), что можно учитывать при постановке диагноза. Также, для больных СПЯ с фенотипом В получено увеличение экскреции с мочой 17^-ёЛ2 (р<0,0001) и БЫЕЛ (р<0,0001) как в сравнении с группой контроля, так и с больными СПЯ с фенотипами С и Б (р=0,006 и р=0,001 соответственно).

Фенотип С (овуляторный) наименее изучен и сложен в постановке диагноза в отличие от других фенотипов. Несмотря на то, что фенотип С считается овуляторным и не требует проведения стимуляции овуляции, частота невынашивания беременности у данной группы выше. В нашем исследовании у пациенток данной группы частота невынашивания беременности составила 46,2%. Высокий процент невынашивания беременности у данной группы женщин говорит о том, что наличие овуляторного менструального цикла не является залогом благополучного исхода беременности. В нашем исследовании у женщин с СПЯ и фенотипом С получены высокие уровни 17-ОНР в крови - 1,7 нг/мл, (0,4-1,0), ДГЭА-С - 3,5 мкг/мл (1,0-1,5), А4 - 3,8 нг/мл (1,7-2,5), что может поставить под сомнение диагноз СПЯ. На основании наших данных по результатам ГХ-МС у всех пациенток с СПЯ и фенотипом С выявлено увеличение уровней 17-ОЫР, Р3, 11-охо-Р3, что является признаком недостаточности фермента 21-гидроксилазы. На основании полученных нами данных методом ГХ-МС отмечено повышение уровней 6в-гидроксипрегненалона (6^-ОЫР) и прегнандиола

(Р2), 11-охо-Р2, 3а,16,20-прегнентриола (16-OH-dP2), 3а,17,20-прегнентриола (dP3). Полученные данные указывают на повышение андрогенной активности коры надпочечников и нарушения метаболизма прегнанолона и прегненолона. По данным ROC-анализа установлена чувствительность и специфичность более 90% пороговых значений 11-охо-Р3 выше 89 мкг/сут. (ЛиС=0,920, р<0,0001) и соотношения (ТНБ+а11о-ТНБ+ТНЕу11-охо-Р3 менее 24,07 (ЛиС=0,903, р<0,0001) для диагностики СПЯ с фенотипом С. На основании результатов, полученных методом ГХ-МС, при дифференциальной диагностике СПЯ (фенотипа С) и НФ ВДКН, которая проявляется, как правило, дефектом фермента 21-гидроксилазы, установлено, что, увеличение метаболитов 17-ОНР (11-охо-прегнантриол - 70 (11-19), р=0,0009), прегнатриол - 1153 (370-581) р<0,0001 и 17-ОН-прегнанолон - 352 (55-200), р=0,003) достоверно выше у женщин с НФ ВДКН. Также, у женщин с фенотипом С получено снижение соотношений суммы тетрагидрометаболитов кортизола (ТН F) и кортизона (ТНЕ) к Р3: 1,8 (4,0-7,0, р<0,0001), 11-охо-Р3: 33 (123-194, р=0,0007) и 17Р: 7,3 (18,4-40,7, р=0,0004).

Фенотип Б считается неадрогенным, без выраженных проявлений синдрома ГА и без существенных метаболических нарушений. Однако, несмотря на уровни андрогенов в крови в пределах референсных значений, по данным ГХ-МС мы выявили отклонения. У пациентов с СПЯ с фенотипом Б по результатам ГХ-МС выявлено увеличение метаболитов А4: Ап и этиохолонолона (Б^), повышение метаболита DHEA - 16а-БНБЛ 2, что также говорит о наличии андрогенной активности. И как говорилось ранее, выявлен 1 признак увеличения активности фермента 5а-редуктазы.

Общепринято, что при андрогенных фенотипах А, В, С целесообразно назначение комбинированных оральных контрацептивов с прогестагенным компонентом, имеющих антиандрогенную активность. Однако, несмотря на классические представления о фенотипе D как о неандрогенном, на основании результатов ГХ-МС также возможно назначение комбинированных контрацептивов с прогестагенным компонентом, обладающим антиандрогенным действием.

Одним из важнейших ферментов стероидогенеза, который участвует в образовании всех активных стероидов, считается фермент 3^-гидроксистероиддегидрогеназа (30-ГСД). Данный фермент необходим для превращения Д5-стероидов (прегненолона, 17-гидроксипрегненолона и ДГЭА) в соответствующие им Д4-стероиды (прогестерон, 17-ОНР и А4). В нашем исследовании, по данным ГХ-МС у пациенток с фенотипом А выявлен один признак снижения активности 3^-гидроксистероиддегидрогеназы (3Р-Ы8Б), проявляющийся уменьшением соотношения (ТЫЕ+5Р-ТЫР+5а-ТЫЕ)МР3. У пациенток с фенотипами В и С отмечены 2 признака, которые характеризуется уменьшением соотношений (5Р-ТЫЕ+5а-ТЫЕ+ТНЕ)/БЫЕЛ и (5Р-ТЫБ+5а-ТЫБ+ТНЕ)МР3, что может быть важным для внедрения в диагностическую панель при постановке фенотипов СПЯ.

Чтобы оценить внутриклеточную концентрацию глюкокортикоидов, необходимо определять не только их содержание в плазме, но и активность ферментов, которые участвуют в их метаболизме, например активность 11^-ГСДГ. 11^-ГСДГ 1 типа - это фермент, катализирующий превращение функционально малоактивного кортизона в самый активный глюкокортикоидный гормон кортизол [29,86,94]. Имеются единичные данные по суточному профилю мочи, полученные методом ГХ-МС у больных СПЯ с ожирением: повышение экскреции с мочой прегненов, метаболитов БЫЕЛ и А4, увеличение 5а- и 5^-метаболитов глюкокортикоидов, снижение активности фермента 11^-ГСДГ 1 типа, приводящее к накоплению неактивных глюкокортикоидов [29,39,150]. В нашем исследовании схожие данные получены и у пациенток с нормальной массой тела. Признаки недостаточности 11^-ГСДГ 1 типа, по данным ГХ-МС, получены у больных СПЯ с фенотипом А. Только у больных СПЯ с фенотипом А наблюдалось снижение соотношения (5Р-ТЫЕ+5а-ТЫЕ+кортолы)/(5Р-ТЫЕ+5а-ТЫЕ+кортолоны) в сравнении с группой контроля (р=0,005). Получено пороговое значение соотношений (5Р-ТЫЕ+5а-ТЫЕ+кортолыУ(5|3-ШЕ+5а-ШЕ+кортолоны)<0,41 (р<0,0001, ЛиС=0,929) с чувствительностью 81,82% и специфичностью 93,75% для диагностики СПЯ с фенотипом А.

Функциональный гиперкортизолизм за счет активации гипоталамо-гипофизарной надпочечниковой системы приводит к увеличению синтеза надпочечниковых андрогенов, что является дополнительным фактором развития нарушений процесса фолликулогенеза. Кроме того, снижение активности 11^-ГСДГ 1 типа усиливает метаболизм кортизола, что приводит к компенсаторному увеличению секреции АКТГ и стимуляции стероидогенеза в коре надпочечников, что также подтверждает смешанный характер ГА у женщин с СПЯ [29,39,52,86].

Пациентки были отнесены к группе НФ ВДКН на основании клинической картины, уровня андрогенов в крови, генетического обследования и результатов ГХ-МС. Изначально в группу НФ ВДКН нами было включено 23 женщины. У 7 женщин (7,4%), первоначально включенных в группу СПЯ с фенотипом А, был установлен диагноз НФ ВДКН с ПКЯ. У данных пациенток присутствовали нарушение менструального цикла, проявление признаков ГА, а лабораторно диагностированы повышение уровня ЛГ, свободных андрогенов и АМГ, что убедительно позволило поставить диагноз СПЯ. В дальнейшем, при более углубленном исследовании с применением молекулярно-генетического обследования на мутацию в гене СУР21А2 и данных ГХ-МС, диагноз СПЯ был снят, и из группы СПЯ пациентки были переведены в группу с НФ ВДКН, что составило 30 человек. Кроме того, установлено, что ПКЯ у данных пациенток имеет вторичный характер.

Согласно клиническим рекомендациям по ВДКН (2023) [22], необходимо проводить диагностику НФ ВДКН при таких клинических проявлениях как нарушения менструального цикла, симптомы ГА, невынашивание беременности, ановуляторные менструальные циклы, что также является характерным для СПЯ [22]. Поэтому углубленная диагностика и правильная постановка диагноза СПЯ и НФ ВДКН чрезвычайно важны для выбора тактики лечения. Группа женщин с НФ ВДКН была разделена на две подгруппы: с НФ ВДКН с ПКЯ и без ПКЯ. При проведении УЗИ малого таза с помощью трансвагинальных датчиков >8 МГц о ПКЯ свидетельствует >20 фолликулов диаметром 2-9 мм в любом яичнике и/или

увеличение объема любого яичника >10 см3 (при отсутствии желтого тела, кист или доминантных фолликулов) [41]. При использовании трансвагинальных датчиков с меньшими разрешающими характеристиками или при трансабдоминальном исследовании увеличение объема любого яичника >10 см3 расценивают как признак ПКЯ (при отсутствии желтого тела, кист или доминантных фолликулов).

[41].

Известно, что у женщин с НФ ВДКН могут иметь место ановуляторный менструальный цикл и недостаточность лютеиновой фазы, которые могут приводить в дальнейшем к бесплодию или невынашиванию беременности. Существует достаточно данных, указывающих что у женщин с НФ ВДКН сохранена овуляция, о чем говорит наличие самостоятельных спонтанных беременностей [22,53,73,90,117]. В нашем исследовании, жалобы на НМЦ были у 19 женщин, что составило 63,3%. Согласно литературным данным частота невынашивания беременности у больных НФ ВДКН составляет 20-30% [9,22,141], в нашей работе невынашивание беременности наблюдалось у 33% женщин с НФ ВДКН.

По данным литературы наиболее распространенным (71 -96% случаев) клиническим проявлением синдрома гиперандрогении у женщин с НФ ВДКН является гирсутизм [22,49,83,133,144]. В нашем исследовании жалобы на гирсутизм легкой и средней степени предъявляли 16 женщин, что составило больше половины (53%). Акне легкой и средней степени располагались на коже лица, груди и спине у 12 женщин, что составило 40%. Андрогенная алопеция наблюдалась у 8 женщин (26%). Из обратившихся женщин - 23 планировали беременность, что составило 76%. Первичное бесплодие было у 8 женщин (26%), вторичное - у двух женщин (4,6%), невынашивание беременности у 10 (33%). У пациенток с НФ ВДКН и ПКЯ отмечалась более выраженная клиническая картина заболевания. Среди пациенток, планирующих беременность (76%), у 10 (33%) было бесплодие, из них большая часть отмечалась у женщин с НФ ВДКН и ПКЯ. У пациенток с НФ ВДКН и ПКЯ по сравнению с женщинами без ПКЯ отмечался высокий уровень ЛГ, отвечающий за дополнительный синтез

андрогенов. Также, у женщин с НФ ВДКН выявлено повышение АМГ, что более характерно для больных с СПЯ и может привести к неправильной постановке диагноза, и, следовательно, к ошибочному выбору тактики лечения. Как говорилось ранее, нами определены дифференциально-диагностические признаки НФ ВДКН и СПЯ.

Обычно диагноз НФ ВДКН устанавливается по уровню 17-ОЫР, который является основным маркером заболевания. При высоких значениях 17-ОНР более 30 нмоль/л или 10 нг/мл, диагноз НФ ВДКН считается подтвержденным и дополнительной диагностики не требуется [22]. Также диагноз можно поставить по результатам молекулярно-генетического обследования при наличии двух компаунд-гетерозиготных патогенных вариантов в гене CYP21А2 или одного гомозиготного. Однако, имеются пограничные значения (6-30 нмоль/л или 2-10 нг/мл), так называемая «серая зона» [22]. Ранее проводилась проба с синактеном (в настоящее время в РФ отсутствует зарегистрированный препарат). Существуют рекомендации, что в случаях, когда проведение стимулирующего теста с синактеном невозможно, либо, при его сомнительных результатах окончательным этапом диагностики является генетическое исследование на наличие мутации в гене 21-гидроксилазы - СУР21А2 [22,73]. При проведении молекулярно-генетического обследования пациенты с НФ ВДКН чаще всего являются компаунд-гетерозиготами, т.е. имеют разные мутантные аллели. Согласно нашим результатам, при анализе распределения частот патогенных аллелей в гене CYP21А2 в группе пациентов с неклассической формой ВДКН, наиболее часто встречался аллель *282Leu (44,6%). В половине и двух третях случаев наблюдается сочетание «тяжелой» мутации на одной аллели гена и точечной (легкой) - на другой аллели, при этом клиническая картина определятся мутацией, приводящей к меньшему снижению активности фермента [2,22,73].

Согласно клиническим рекомендациям по ВДКН [22], диагноз НФ ВДКН при выявлении одной гетерозиготной мутации не правомочен, и устанавливается при наличии гомозиготной или 2-х гетерозиготных мутаций. Мутации в гене

CYP21А2, как «легкие», так и «тяжелые», в гетерозиготном состоянии могут способствовать снижению ферментативной активности 21 -гидроксилазы, что, в свою очередь, приводит к повышению уровня андрогенов в крови [22,166]. Ряд исследователей полагают, что при наличии патогенного варианта СУР21А2 в гетерозиготном состоянии у женщин повышен риск развития гирсутизма, акне, андрогенной алопеции и преждевременного пуберхе, в отдельных исследованиях выявлена более высокая частота встречаемости гетерозиготных вариантов в гене CYP21А2 у пациентов с ГА, чем в общей популяции [101,161]. Другие исследователи полагают, что наличие данных вариантов не влияют на возникновение симптомов ГА [19]. Известно, что ВДКН относится к аутосомно-рецессивным заболеваниям. Поэтому фенотип заболевания должен проявляться только при наличии двух мутаций в гене CYP21А2 на обеих гомологичных хромосомах. В нашей работе представлены данные об изменении уровня метаболитов, полученных методом ГХ-МС, характерных для недостаточности 21-гидроксилазы при наличии мутации V282L только в гетерозиготном состоянии. Эта мутация считается «легкой», характеризуясь остаточной активностью фермента в 40-50%. Согласно результатам нашего более раннего исследования говорится о возможности такого явления, как доминантно-негативный эффект. Продукт экспрессии гена СУР21А2 с «легкой» мутацией взаимодействует с продуктом нормального гена и не дает ему в полной мере выполнить свою функцию, что способствует клиническому проявлению заболевания даже при гетерозиготном носительстве. В работе Осиновской Н.С. и соавт., показано, что у женщин с V282L мутацией в гетерозиготном состоянии наблюдались высокие уровни 17-ОНР, ДГЭА-С в крови, более высокая частота встречаемости акне и невынашивания беременности, по сравнению с частотой встречаемости данных проявлений у гетерозиготных носителей других вариантов в гене 21-гидроксилазы и пациенток без изменений в гене [2].

По данным клинических рекомендаций [22] наличие гетерозиготной мутации не дает возможность поставить диагноз НФ ВДКН и назначить терапию глюкокортикоидами на этапе прегравидарной подготовке. Однако,

проанализировав данные анамнеза у 10 женщин с выявленным патогенным вариантом У282Ь в гене СУР21А2, ранее считавшимся не тяжелой мутацией, в 71% проценте было невынашивание беременности в анамнезе (выкидыши на раннем сроке беременности). По результатам иммуноанализа у женщин с гетерозиготным носительством наблюдался более высокий уровень ЛГ и АМГ в сыворотке крови, значимо повышены уровни андрогенов (17-ОЫР, Т(св) и Т, ДГЭА-С), по сравнению с женщинами с гетерозиготным носительством мутации Q319. По данным ГХ-МС у женщин с гетерозиготным носительством мутации У282Ь мы получили признаки недостаточности фермента 21-гидроксилазы: повышение уровней 17-ОЫР, Р3,11-охо-Р3 и снижение соотношения снижение соотношений суммы тетрагидрометаболитов кортизола и кортизона к Р3, 11-охо-Р3 и 17Р. Таким образом, на основании результатов ГХ-МС данные пациентки были отнесены в группу НФ ВДКН. На основании существующих стандартных методов обследования без дополнительных данных, полученных методом ГХ-МС этот диагноз невозможно поставить.

У 7-ми женщин с гетерозиготным носительством мутации Q319 было невынашивание беременности неудачные попытки ЭКО в анамнезе, в связи с чем мы включили данную группу женщин в исследование. Однако, у данных пациенток при наличии мутации Q319 по результатам ГХ-МС не было отмечено повышения метаболитов андрогенов и не получены признаки снижения активности фермента 21 -гидроксилазы, результаты исследования стероидного профиля мочи методом ГХ-МС не отличались от данных группы контроля, что свидетельствует о другом генезе невынашивания беременности.

Как уже отмечалось раннее, мутация гена Q319 ранее рассматривалась как тяжелая, однако, согласно нашим наблюдениям показано, что у пациенток не наблюдается повышения андрогенов на основании метода ГХ-МС, что требует дальнейшего наблюдения. Проанализировав полученные данные, мы показали, что у пациенток с гетерозиготным носительством мутации Q319 не наблюдается доминантно-негативного эффекта, о чем говорилось раннее. Так как данный патогенный вариант приводит к стоп-кодону, то конечный продукт оказывается

нефункциональным и не имеет возможность нарушать работу нормального фермента. Таким образом, мы предполагаем, что гетерозиготное носительство патогенного варианта V282L свидетельствует о наличии стертой формы недостаточности 21-гидроксилазы. Учитывая установленную ассоциацию гетерозиготного носительства N282L мутации в гене CYP21А2 (ранее считавшуюся как «нетяжелая») с высоким риском невынашивания беременности, женщинам с отягощенным анамнезом по невынашиванию беременности рекомендовано рассмотреть ех сошШо возможность назначения глюкокортикоидов на этапе прегравидарной подготовки.

ВЫВОДЫ

1. У всех обследованных женщин с неклассической формой врожденной дисфункции коры надпочечников и синдромом поликистозных яичников, кроме женщин с фенотипом D, отмечены проявления андрогензависимой дермопатии. Высокая частота бесплодия выявлена у женщин с синдромом поликистозных яичников и фенотипами А, В и неклассической формой врожденной дисфункции коры надпочечников (55%, 45,5%, 33,3% соответственно), самый большой процент невынашивания беременности отмечен у женщин с синдромом поликистозных яичников и фенотипом С (46,2%).

2. По результатам иммуноанализа у всех женщин, включенных в исследование, кроме пациенток с синдромом поликистозных яичников с фенотипом D, определено повышение андростендиона и 17-гидроксипрогестерона в сыворотке крови, а у женщин с фенотипами А и В - снижение уровня глобулина, связывающего половые гормоны и повышение свободного тестостерона, при фенотипах В и С - увеличение дегидроэпиандростерона сульфата, у женщин с фенотипом А и неклассической формой врожденной дисфункции коры надпочечников с поликистозно-измененными яичниками выявлен самый высокий уровень соотношения лютеинизирующего гормона к фоликулостимулирующему гормону.

3. По данным газовой хромато-масс-спектрометрии у всех обследованных женщин с синдромом гиперандрогении получено увеличение экскреции с мочой метаболитов андростендиона и прогестагенов. Повышение экскреции дегидроэпиандростерона отмечено у больных с синдромом поликистозных яичников с фенотипами В, С и неклассической формой врожденной дисфункции коры надпочечников.

4. Определены биохимические маркеры и их пороговые значения для дифференциальной диагностики фенотипов синдрома поликистозных яичников: для фенотипа А - значение соотношения (5Р-ТОТ+5а-ТНР+кортолы)/ /(5в-ТНЕ+5а-ТНЕ+кортолоны) менее 0,41 (признак уменьшения активности

фермента 11^-ГСДГ 1 типа); для фенотипа В - DHEA более 430 мкг/сут. и 17^^А2 более 117 мкг/сут.; для фенотипа С - 11-охо-Р3 выше 89 мкг/сут. и соотношение (ТНТ,+аПо-ТОТ+ТНЕ)/11-охо-Р3 менее 24,07 (признаки дефекта фермента 21 -гидроксилазы).

5. По данным газовой хромато-масс-спектрометрии общим признаком у женщин с неклассической формой врожденной дисфункции коры надпочечников и синдромом поликистозных яичников с фенотипом С является недостаточность фермента 21-гидроксилазы. У женщин с неклассической формой врожденной дисфункции коры надпочечников по сравнению с показателями пациентов с синдромом поликистозных яичников с фенотипом С получено увеличение экскреции с мочой Р3 и 11-охо-Р3, снижение соотношения суммы тетрагидрометаболитов кортизола и кортизона к данным стероидам.

6. Хроматографические признаки увеличения активности 5а-редуктазы выявлены у всех обследованных женщин с выраженными признаками андрогензависимой дермопатией: 3 признака при синдроме поликистозных яичников и фенотипе А, 2 признака при фенотипе В и неклассической форме врожденной дисфункции коры надпочечников и 1 признак при фенотипах С и D.

7. При анализе распределения частот патогенных аллелей в гене CYP21А2 в группе пациентов с неклассической формой ВДКН, наиболее часто встречался аллель *282Leu (44,6%). Носительство варианта Val282Leu в гетерозиготном состоянии в 71% случаев ассоциировано с невынашиванием беременности и недостаточности фермента 21 -гидроксилазы по данным газовой хромато-масс-спектрометрии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При подозрении на синдром поликистозных яичников у пациенток с нормальной массой тела рекомендовано использовать следующий алгоритм (рисунок 17):

Физикальный о смотр : симптомы андрогенной дерматопатии , оценка степени гирсутизма ( по модифицированной

шкале Ферримана-Галвея)

Выыполнение УЗИ-исследования органов малого таза на 5-8 день менструального цикла, при аменореи в любой день. При регулярных менструальных циклах для оценки овуляторной функции дополнительно рекомендовано проведение УЗИ-исследования на 21-22-й и определение уровня прогестерона в крови.

I

Исследование уровня свободного тестостерона в сыворотке крови, глобулина, связывающего половые гормона

Рисунок 17 - Алгоритм обследования пациенток с нормальной массой тела при подозрении на синдром поликистозных яичников

2. В диагностических целях для более полноценной характеристики фенотипов синдрома поликистозных яичников рекомендовано использовать следующие сочетания клинической, ультразвуковой картины, результатов гормонального обследования и стероидного метаболома суточной мочи на основании газовой хромато-масс-спектрометрии:

а) фенотип А синдрома поликистозных яичников рекомендовано устанавливать на основании:

✓ нарушений менструального цикла (олиго- или аменорея),

✓ наличия андрогензависимой дермопатии,

✓ УЗИ-признаков поликистозно-измененных яичников,

✓ повышения уровня андрогенов в крови по данным иммуноанализа,

✓ увеличения экскреции с суточной мочой андрогенов: Ап, Е1 и метаболитов дегидроэпиандростерона - 16-охо-андростендиола (16-охо-ёЛ2) и андростендиол-17в ^А2-17Р), прогестагенов: 17-гидроксипрегнанолона (17-ОНР), прегнандиола (Р2), прегнантриола (Р3), 3а,16,20-прегнентриола (3а,16,20-ёР3) и 3а,17,20-ёР3, значении соотношения (5Р-ТОТ+5а-ТНР+кортолы)/ /(5в-ТНЕ+5а-ТНЕ+кортолоны) менее 0,41 (признак уменьшения активности фермента 11Р-ГСДГ 1 типа);

б) фенотип В синдрома поликистозных яичников рекомендовано устанавливать на основании:

✓ нарушений менструального цикла (олиго- или аменорея),

✓ наличия андрогензависимой дермопатии,

✓ повышения уровня андрогенов в крови по данным иммуноанализа,

✓ увеличения экскреции с суточной мочой андрогенов: метаболитов андростендиона - Ап, Еt и 11-ОН-Ап, дегидроэпиандростерона и его метаболитов: 16-охо^А2 и dA2-17P; прогестагенов: 17-ОНР, Р2, Р3, 3a,16,20-dP3 и 3a,17,20-dP3,

✓ увеличения пороговых значений дегидроэпиандростерона более 430 мкг/сут. и 17р^А2 более 117 мкг/сут.;

в) диагноз фенотипа С синдрома поликистозных яичников рекомендовано устанавливать на основании:

✓ наличия андрогензависимой дермопатии,

✓ нарушений менструального цикла (олиго- или аменорея),

✓ повышения уровня андрогенов в крови по данным иммуноанализа,

✓ увеличения экскреции с суточной мочой андрогенов: метаболитов андростендиона (Ап, Е1 и 11-охо-Б1;), дегидроэпиандростерон и его метаболитов (16-охо-ёЛ2 и dА2-17P); прогестагенов: 17-ОНР, Р3 и 11-охо-Р3 и 6^-гидроксипрегнанолона (6^-ОНР), Р2, 11-охо-Р2, 3а,16,20-ёР3, 3а,17,20-ёР3,

✓ повышения 11-охо-Р3 выше 89 мкг/сут. и снижения менее 24,07 мкг/сут. соотношения (THF+allo-THF+THE)/11-oxo-P3 (признаки дефекта фермента 21-гидроксилазы);

с) Фенотип D синдрома поликистозных яичников рекомендовано устанавливать на основании:

✓ нарушений менструального цикла (олиго- или аменорея),

✓ УЗИ-признаков поликистозно-измененных яичников,

✓ увеличения экскреции с суточной мочой метаболитов андростендиона (андростерона и этиохолонолона), повышение метаболита дегидроэпиандростерона -16a-DHEA 2.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

Перспективой данного направления является разработка патогенетической ориентированной терапии на основе алгоритмов диагностики различных форм синдрома гиперандрогении с учетом стероидных профилей суточной мочи по данным газовой хромато-масс-спектрометрии и результатов молекулярно-генетического исследования.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АКТГ - адренокортикотропный гормон

ВДКН - врожденная дисфункция коры надпочечников

ГСПГ - глобулин, связывающий половые гормоны

ГХ-МС - газовая хромато-масс-спектрометрия

ДЭА-С - дегидроэпиандростерон-сульфат

ИМТ - индекс массы тела

ИФА - иммуноферментный анализ

КОК - комбинированные оральные контрацептивы

КРГ - кортикотропин-рилизинг гормон

ЛГ - лютеинизирующий гормон

НМЦ - нарушение менструального цикла

НФ ВДКН - неклассическая форма врожденной дисфункции коры надпочечников

вследствие дефекта 21-гидроксилазы НТГ - нарушение толерантности к глюкозе СД - сахарный диабет СПМ - стероидный профиль мочи СПЯ - синдром поликистозных яичников ФСГ - фолликулостимулирующий гормон УЗИ - ультразвуковое исследование СУР - цитохром Р450 6-ОНР - 6-гидроксипрегнанолон 11-охо-Е1 - 11-оксо-этиохоланолон 11-охо-Р3 - 11-оксо-прегнантриол 16-охо-ёА2 - 16-оксо-андростендиол 16а-ОН^НЕА - 16а-ОН-дегидроэпиандростерон 16-ОН-ёР - 16-ОН-прегненолон 21-deoxy-ТНF - 21-дезокси-тетрагидрокортизол 5а-АО - 5а-Андростан-3а,17в-диол (внутренний стандарт)

5^-ТНА - тетрагидро-11-дегидрокортикостерон

5P-THB - 5в-тетрагидрокортикостерон

5^-ТНЕ - 5в-тетрагидрокортизон

50-THF - 5в-тетрагидрокортизол

50-THS - 5в-тетрагидро-11-дезоксикортизол

An - андростерон

dA2-17a - андростендиол-17а

dA2-17p - андростендиол-17в

dA3 - андростентриол

dP - прегненолон

dP2 - прегнендиол

DHEA - дегидроэпиандростерон

Et - этиохоланолон

P - прегнанолон

Р2 - прегнандиол

Р3 - прегнантриол

ROC-curve - Receiver Operating Characteristic, ROC-кривая 11Р-ГСДГ1 - 11 в-гидроксистероиддегидрогеназа 1 типа 11Р-ГСДГ2 - 11 в-гидроксистероиддегидрогеназа 2 типа 17-ОНР - 17-гидроксипрогестерон 17Р - 17-ОН-прегнанолон

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Анализ особенностей невынашивания беременности у женщин репродуктивного возраста с различными фенотипами синдрома поликистозных яичников / Е.И. Абашова, М.И. Ярмолинская, О.Л. Булгакова [и др.] // Проблемы репродукции. - 2022. - Т.28, № 5. - С. 29-38. И^/Мого^/Ю. 17116/герго20222805129

2. Анализ патогенных вариантов в гене CYP21А2 у пациенток с клиническими, биохимическими и сочетанными проявлениями гиперандрогении / Н.С. Осиновская, О.Б. Главнова, М.И. Ярмолинская [и др.] // Журнал акушерства и женских болезней. - 2022. - Т.71, № 4. - С. 41-52. ГО1: 1Ифв:/Л1ошг^10.17816/ЮТО108963

3. Анализ показателей углеводного профиля у женщин репродуктивного возраста с различными фенотипами синдрома поликистозных яичников / Е.И. Абашова, М.И. Ярмолинская, О.Л. Булгакова [и др.] // Проблемы репродукции. - 2022. - Т.28, № 4. - С. 31-38. Ьйрв:/Мо1.о^/10.17116/герго202228044131.

4. Андреева, Е.Н. Хирургические аспекты лечения синдрома поликистозных яичников / Е.Н. Андреева, Е.В. Шереметьева, А.С. Аракелян // Проблемы репродукции. - 2020. - Т.26, № 5. - С.65-71. ИИр Б:/Мо1.о^/ 10.17116/герго20202605165

5. Андреева, Е. Н. Эндокринная гинекология: избранные семинары / Е.Н. Андреева, О. Р. Григорян; под редакцией И.И. Дедова, Н.Г. Мокрышевой. - Москва: МЕДпресс-информ, 2023. - 433 с.

6. Богатырева, Е.М. Гиперандрогения пубертатного возраста как фактор снижения фертильности / Е.М. Богатырева, Г.А. Новик, Г.Ф. Кутушева //

Бюллетень сибирской медицины. - 2016. - Т.15, № 1. - С. 14-21. DOI: 10.20538/1682-0363-2016-1-14-21.

7. Ворохобина, Н.В. Особенности метаболизма стероидных гормонов у женщин репродуктивного возраста с различными формами гиперандрогении / Н.В. Ворохобина, М.В. Татаринова, Л.И. Великанова [и др.] // Вестник Северо-Западного ГМУ им. И.И. Мечникова. - 2016. - Т.8, № 3. - С. 42-48.

8. Восстановление фертильности при хирургическом лечении больных с бесплодием и синдромом поликистозных яичников в зависимости от длительности менструального цикла и фенотипа синдрома / К.В. Краснопольская, Е.А. Соколова, И.Ю. Ершова [и др.] // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2020. - Т.20, № 4. - С. 88-94. https://doi.org/10.17116/rosakush20202004188.

9. Восстановление фертильности у больных с неклассической формой врожденной гиперплазии коры надпочечников вследствие дефицита 21-гидроксилазы / Е.Л. Соболева, Н.С. Осиновская, Н.Н. Ткаченко [и др.] // Проблемы эндокринологии. - 2018. - Т.64, № 2. - С.79-84. https://doi.org/10.14341/probl8723.

10. Гайсина, Л.Р. Биохимия стероидных гормонов: учебно-методическое пособие / Л.Р. Гайсина, Г.Р. Сейфуллаева, С.М. Устинова. - Казань: Казан. ун-т, 2022. - 34 с.

11. Гиперандрогения и репродуктивное здоровье женщины / Ю.Э. Доброхотова, З.Э. Рагимова, И.Ю. Ильина [и др.]. - 3-е изд. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 144 с.

12. Григорян, К. Тактика обследования и ведения больных с инциденталомами надпочечников : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Григорян Карен. - Санкт-Петербург, 2018. - 23 с.

13. Даниелян, Р.М. Лечение бесплодия у женщин с синдромом поликистозных яичников методами вспомогательных репродуктивных технологий / Р.М. Даниелян, А.М. Гзгзян // Журнал акушерства и женских болезней. -2017. - Т.66, № 5. - С. 37-45. ёо1: 10.17816/ГОТО66537-45.

14. Диагностика синдрома гиперандрогении: трудности и последствия / Н.И. Волкова, И.Ю. Давиденко, С.А. Канаева [и др.] // Медицинский вестник Юга России. - 2017. - № 1. - С. 44-50. Б01: 10.21886/2219-8075-2017-1-44-50.

15. Иловайская, И.А. Гиперандрогенные нарушения и заболевания женщин: дифференциальная диагностика и лечебная тактика / И.А. Иловайская // Доктор.Ру. - 2018. - № 6 (150). - С. 49-55. Б01: 10.31550/1727-2378-2018-1506-49-55.

16. Инсулинорезистентность и гиперандрогенемия / Е.В. Мишарина, В.Л. Бородина, О.Б. Главнова [и др.] // Журнал акушерства и женских болезней. - 2016. - Т.65, № 1. - С. 75-86. Б01: 10.17816/ГОТО65175-86.

17. Итоги и перспективы неонатального скрининга врожденной дисфункции коры надпочечников: региональные аспекты / О.В. Кунаева, Л.Ю. Зернова, Т.В. Коваленко [и др.] // Лечение и профилактика. - 2014. - № 1(9). - С. 10-15.

18. Калугина, В.В. Взаимосвязь результатов лечения адренокортикального рака и стероидного метаболома мочи на основе метода газовой хромато-масс-спектрометрии: автореф. дис. ... канд. наук / Калугина Валентина Викторовна. - Санкт-Петербург, 2024. - 26 с.

19. Карева, М.А. Адреногенитальный синдром: современные аспекты диагностики и лечения / М.А. Карева // Фарматека. - 2011. - № б1-11, спецвып. - С. 34-30.

20. Карева, М.А. Врожденная дисфункция коры надпочечников у детей: эпидемиология, генетическая основа, персонализированный подход

к диагностике и лечению, мониторинг соматического и репродуктивного здоровья: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Карева Мария Андреевна. -Москва, 2019. - 47 с.

21. Карева, М.А. Федеральные клинические рекомендации - протоколы по ведению пациентов с врожденной дисфункцией коры надпочечников в детском возрасте / М.А. Карева, И.С. Чугунов // Проблемы эндокринологии. -2014. - Т.60, № 2. - С. 42-50. Ьйрв:/Мо1.о^/10.14341/ргоЬ1201460242-50.

22. Клинические рекомендации «врожденная дисфункция коры надпочечников (адреногенитальный синдром)» / Н.Г. Мокрышева, Г.А. Мельниченко, Л.В. Адамян [и др.] // Ожирение и метаболизм. - 2021. - Т.18, № 3. - С. 345382.

23. Ковалева, Ю.В. Гормоны жировой ткани и их роль в формировании гормонального статуса и патогенезе метаболических нарушений у женщин / Ю.В. Ковалева // Артериальная гипертензия. - 2015. - Т. 21, № 4. - С. 356-370.

24. Ковалева, Ю.В. Роль ожирения в развитии нарушений менструальной и репродуктивной функций / Ю.В. Ковалева // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2014. - № 2. - С. 43-51.

25. Кухианидзе, Е. А. Клинико-лабораторная диагностика различных форм эндогенного гиперкортицизма : автореф.т дис. ... канд. мед.нских / Кухианидзе Екатерина Акакиевна. - Санкт-Петербург, 2017. - 23 с.

26. Летрозол в индукции овуляции (обзор литературы) / К.В. Кириенко, А.Г. Львова, В.П. Апрышко [и др.] // Проблемы репродукции. - 2016. - Т.22, № 6. - С. 51-57. Ьйрв:/Мо1.о^/10.17116/герго201622651-57.

27. Лукьянова, Д.М. Молекулярно-генетические аспекты формирования фенотипов синдрома поликистозных яичников у девочек-подростков /

Д.М. Лукьянова, Е.П. Хащенко, Е.В. Уварова // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2015. - № 5. - С. 46-55.

28. Манухин, И.Б. Гинекологическая эндокринология. Клинические лекции / И.Б. Манухин, Л.Г. Тумилович, М.А. Геворкян. 4-е изд. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 304 с. https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN.

29. Матюшенко, М.В. Нарушения метаболизма стероидных гормонов у женщин репродуктивного возраста с ожирением и гиперандрогенией : автореф. дис. ... канд.мед. наук / Матюшенко Мария Владимировна. - Санкт-Петербург, 2018. - 23 с.

30. Метаболомика андрогенов, прогестинов и глюкокортикоидов у женщин с синдромом поликистозных яичников по данным газовой хромато-масс-спектрометрии / Н.В. Ворохобина, Л.И. Великанова, О.Б. Главнова [и др.] // Журнал акушерства и женских болезней. - 2020. - Т.69, № 5. - С. 27-38. https://doi.org/10.17816/J0WD69527-38.

31. Метаболомика стероидов мочи у женщин с различными фенотипами синдрома поликистозных яичников по данным газовой хромато-масс-спектрометрии / М.В. Матюшенко, Н.В. Ворохобина, Л.И. Великанова [и др.] // Журнал акушерства и женских болезней. - 2018. - Т.67, № 3. - С. 30-37. D0I: 10.17816/J0WD67330-37.

32. Московкина, А.В. Клинико-патологические механизмы формирования гиперандрогенной дисфункции яичников у девочек-подростков: автореф. дис. ...д-ра мед. наук / Московкина Анжела Владимировна. - Ростов-на-Дону, 2019. - 45 с.

33. Найдукова, А.А. Эндокринно-метаболические и молекулярно-генетические характеристики различных фенотипов синдрома поликистозных яичников: автореф. дис.. ..канд.мед.наук / А.А. Найдукова. - Москва, 2021. - 27 с.

34. Овсянникова, Т.В. Андрогены в физиологии и патофизиологии женского организма/ Т.В. Овсянникова, Н.В. Сперанскаяг, О.И. Глазкова // Гинекология. - 2000. - Т.2, № 2. - С. 42-47.

35. Особенности диагностики синдрома поликистозных яичников / Е.Н. Кравченко, Е.Ю. Хомутова, Э.Н. Енгуразова [и др.] // Гинекология. -2023. - Т.25, № 1. - С.11-16. DOI: 10.26442/20795696.2023.1.201761.

36. Применение ингибитора ароматазы летрозола для индукции овуляции у женщин с синдромом поликистозных яичников / А.З. Морчиладзе, В.А. Савина, Н.Н. Ткаченко [и др.] // Журнал акушерства и женских болезней. - 2011. -Т.60, № 2. - С. 52-57.

37. Репродуктивное здоровье девочек с врожденной гиперплазией коры надпочечников / Л.В. Адамян, Е.А. Богданова, Е.В. Сибирская [и др.] // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2014. - Т.59, № 2. - С. 43-47.

38. Сидельникова, В.М. Привычная потеря беременности / В.М. Сидельникова. -Москва, 2002. - 303 с.

39. Синдром гиперстимуляции в программе ЭКО и ПЭ / В.И. Кулаков, Е.А. Калинина, И.Е. Корнеева [и др.] // Экстракорпоральное оплодотворение и его новые направления в лечении женского и мужского бесплодия (теоретические и практические подходы): руководство для врачей / ред. В.И. Кулаков, Б.В. Леонов. - Москва: МИА, 2000. - С. 410-469.

40. Синдром поликистозных яичников и ожирение: современная парадигма / М.Б. Хамошина, Ю.С. Артеменко, А.А. Байрамова [и др.] // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. - 2022. - Т.26, № 4. - С. 382-395. DOI: 10.22363/2313-0245-2022-26-4-382-395.

41. Синдром поликистозных яичников. Клинические рекомендации / Министерство здравоохранения РФ; Российское общество акушеров-гинекологов; Российская ассоциация эндокринологов. - Москва, 2024. - 62 с.

42. Синдром поликистозных яичников: новые и перспективные варианты лечения / Д.М. Гасиева, Е.В. Шереметьева, М.Ф. Калашникова [и др.] // Проблемы эндокринологии. - 2024. - Т.70, № 4. - С. 103-113. https://doi.org/10.14341/probl13400.

43. Состояние эндометрия у пациенток с синдромом поликистозных яичников / Е.А. Соколова, К.В. Краснопольская, М.В. Белокурова [и др.] // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2021. - Т.21, № 2. - С.86-90. https://doi.org/10.17116^ак^20212102186.

44. СПКЯ в репродуктивном возрасте: фенотипическое разнообразие и диагностические подходы (обзор литературы) / Л.М. Лазарева, Э.М. Шарифулин, Л.В. Беленькая [и др.] // Доктор. Ру. - 2020. - Т.19, № 6. -С. 50-56. D0I: 10.31550/1727-2378-2020-19-6-50-56.

45. Сравнительное изучение влияния инсулинорезистентности на андрогенную активность надпочечников и яичников у женщин раннего репродуктивного возраста с синдромом поликистоза яичников / Е.Н. Андреева, А.А. Пищулин, Р.И. Акмаев [и др.] // Ожирение и метаболизм. - 2010. - № 2. - С. 29-35.

46. Сутурина, Л.В. Синдром поликистозных яичников в XXI веке / Л.В. Сутурина // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. - 2017. - № 3. -С. 86-91.

47. Унанян, А.Л. Синдром гиперандрогенизма в практике гинеколога: клиническая лекция / А.Л. Унанян, О.Д. Руднева. - Москва: StatusPraesens, 2014. - 18 с.

48. Хащенко, Е.П. Диагностика и тактика ведения пациенток с гиперандрогенией в раннем репродуктивном возрасте / Е.П. Хащенко, О.И. Лисицына, Е.В. Уварова // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2021. -Т.20, № 5. - С. 124-130. DOI: 10.20953/1726-1678-2021-5-124-130.

49. Чернуха, Г.Е. Эндокринно-метаболические характеристики больных с различными фенотипами синдрома поликистозных яичников / Г.Е. Чернуха, И.В. Блинова, М.И. Купрашвили // Акушерство и гинекология. - 2011. - № 2.

- С. 70-76.

50. Эндокринология: учебник для студентов медицинских вузов / ред. Н.В. Ворохобина. - Санкт-Петербург: СпецЛит, 2019. - 831 с.

51. Эффективность экстракорпорального оплодотворения при различных фенотипах синдрома поликистозных яичников / И.П. Николаенков, О.Э. Казымова, Д.С. Судаков [и др.] // Журнал акушерства и женских болезней. - 2021. - Т.70, № 4. - C. 81-90. DOI: 10.17816/J0WD61933.

52. 11 P-Hydroxysteroid dehydrogenase type 1: relevance of its modulation in the pathophysiology of obesity, the metabolic syndrome and type 2 diabetes mellitus / C.D. Pereira, I. Azevedo, R. Monteiro, M.J. Martins // Diabetes Obes. Metab. -2012. - Vol.14, N 10. - P. 869-881. doi:10.1111/j.1463-1326.2012.01582.x.

53. 21-Hydroxylase-deficient nonclassic adrenal hyperplasia is a progressive disorder: a multicenter study / C. Moran, R. Azziz, E. Carmina [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2000. - Vol.183, N 6. - P. 1468-1474. doi:10.1067/mob.[phone].

54. Adolescent polycystic ovary syndrome according to the international evidence-based guideline / A.S. Pena, S.F. Witchel, K.M. Hoeger [et al.] // BMC Med. - 2020.

- Vol.18, N 1. - P.72. doi: 10.1186/s12916-020-01516-x.

55. Adrenal androgen excess and body mass index in polycystic ovary syndrome / C. Moran, M. Arriaga, F. Arechavaleta-Velasco [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2015. - Vol.100, N 3. - P. 942-950. DOI: 10.1210/jc.2014-2569.

56. Akgül, S. Metabolic Syndrome in Adolescents with Polycystic Ovary Syndrome: Prevalence on the Basis of Different Diagnostic Criteria / S. Akgül, A.E. Bonny // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. - 2019. - Vol.32, N 4. - P. 383-387. DOI: 10.1016/j.jpag.2019.01.006.

57. Altered Steroid Metabolism and Insulin Signaling in PCOS Endometria: Impact in Tissue Function / L. Orostica, C. Rosas, F. Plaza-Parrochia [et al.] // Curr. Pharm. Des. - 2016. - Vol.22, N 36. - P. 5614-5624. DOI: 10.2174/1381612822666160810111528.

58. An update of genetic basis of PCOS pathogenesis / R.P. Crespo, T.A.S.S. Bachega, B.B. Mendon?a [et al.] // Arch. Endocrinol. Metab. - 2018. - Vol.62, N 3. - P. 352361. DOI: 10.20945/2359-3997000000049.

59. Aromatase deficiency in male and female siblings caused by a novel mutation and the physiological role of estrogens / A. Morisihima, M.M. Grumbach, E.R. Simpson [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metabol. - 1995. - Vol.80. - P. 36893698.

60. Assessment of cardiovascular risk and prevention of cardiovascular disease in women with the polycystic ovary syndrome: a consensus statement by the Androgen Excess and Polycystic Ovary Syndrome (AE-PCOS) Society / R.A. Wild, E. Carmina, E. Diamanti-Kandarakis [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2010. - Vol.95, N 5. - P. 2038-2049. DOI: 10.1210/jc.2009-2724.

61. Attia, G.M. Role of Metformin in Polycystic Ovary Syndrome (PCOS)-Related Infertility / G.M. Attia, M.M. Almouteri, F.T. Alnakhli // Cureus. - 2023. - Vol.15, N 8. - P. e44493. DOI: 10.7759/cureus.44493.

62. Auchus, R.J. Steroid 17-hydroxylase and 17,20-lyase deficiencies, genetic and pharmacologic / R.J .Auchus // J. Steroid. Biochem. Mol. Biol. - 2017. - Vol.165, Pt. A. - P. 71-78. DOI: 10.1016/j.jsbmb.2016.02.002.

63. Battaglia, C. The role of ultrasound and Doppler analysis in the diagnosis of polycystic ovary syndrome / C.Battaglia // Ultrasound Obstet. Gynecol. - 2003. -Vol.22, N 3. - P.225-232. doi:10.1002/uog.228

64. Beyond adrenal and ovarian androgen generation: Increased peripheral 5 alpha-reductase activity in women with polycystic ovary syndrome / M. Fassnacht, N. Schlenz, S.B. Schneider [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2003. - Vol.88.

- P. 2760-2766. https://doi.org/10.1210/jc.2002-021875.

65. Burger, H.G. Androgen production in women / H.G. Burger // Fertil. Steril. - 2002.

- Vol. 77, Suppl. 4. - P. S3-S5.

66. Burghen, G.A. Correlation of hyperandrogenism with hyperinsulinism in polycystic ovarian disease / G.A. Burghen, J.R. Givens, A.E. Kitabchi // J. Clin. Endocrinol. Metab. -1980. - Vol.50, N 1. - P. 113-116. DOI: 10.1210/jcem-50-1-113

67. Burt Solorzano, C.M. Polycystic Ovary Syndrome: Ontogeny in Adolescence / C.M. Burt Solorzano, C.R. McCartney // Endocrinol. Metab. Clin. North. Am. -2021. - Vol.50, N 1. - P. 25-42. DOI: 10.1016/j.ecl.2020.10.003

68. Carmina, E. Increased Prevalence of Elevated DHEAS in PCOS Women with Non-Classic (B or C) Phenotypes: A Retrospective Analysis in Patients Aged 20 to 29 Years / E. Carmina, R.A. Longo // Cells. - 2022. - Vol.11, N 20. 3255. DOI: 10.3390/cells11203255

69. Child rate, pregnancy outcome and ovarian function in females with classical 21-hydroxylase deficiency / J. Jaaskelainen, M. Hippelainen, O. Kiekara, R. Voutilainen // Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 2000. - Vol.79, N 8. - P. 687-692.

70. Clinical and molecular characterization of a cohort of 161 unrelated women with nonclassical congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency and 330 family members / M. Bidet, C. Bellanné-Chantelot, M.B. Galand-Portier [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2009. - Vol.94, N 5. - P.1570-1578. doi:10.1210/jc.2008-1582

71. Clinical and molecular characterization of a cohort of 161 unrelated women with nonclassical congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency and 330 family members / M. Bidet, C. Bellanné-Chantelot, M.B. Galand-Portier [et al.] //J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2009. - Vol.94, N 5. - P. 1570-1578. DOI: 10.1210/jc.2008-1582

72. Clinical, genetic, and structural basis of congenital adrenal hyperplasia due to 11 ß-hydroxylase deficiency / A. Khattab, S. Haider, A. Kumar [et al.] // Proc. Natl. Acad. Sci. - 2017. - Vol.114, N 10E1933-E1940. https://doi.org/10.1073/pnas.1621082114.

73. Congenital Adrenal Hyperplasia Due to Steroid 21-Hydroxylase Deficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline / P.W. Speiser, W. Arlt, R.J. Auchus [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2018. - Vol.103, N 11. - P. 4043-4088. DOI: 10.1210/jc.2018-01865.

74. Congenital Adrenal Hyperplasia-Current Insights in Pathophysiology, Diagnostics, and Management / H.L. Claahsen-van der Grinten, P.W. Speiser, S.F. Ahmed [et al.] // Endocr. Rev. - 2022. - Vol.43, N 1. - P. 91-159. DOI: 10.1210/endrev/bnab016.

75. Consen sus on women's health aspects of polycystic ovary syndrome (PCOS): the Amsterdam ESHRE/ASRM Sponsored 3rd PCOS Consensus Workshop Group / B.C. Fauser, B.C. Tarlatzic, R.W. Rebar [et al.] // Fertil. Steril. - 2012. - Vol.97, N 1. - P. 28-38. DOI: 10.1016/j.fertn stert.2011.09.024.

76. De Crecchio L. Sopra un caso di apparenze virili in una donna. - Stab. tip. di F. Vitale, 1865.

77. Defining hyperandrogenism in polycystic ovary syndrome: measurement of testosterone and androstenedione by liquid chromatography-tandem mass spectrometry and analysis by receiver operator characteristic plots / J.H. Barth, H.P. Field, E. Yasmin, A.H.Balen [et al.] // Eur. J. Endocrinol. - 2010. - Vol.162, N 3. - P. 611-615. DOI: 10.1530/EJE-09-0741.

78. DeFronzo, R.A. Glucose clamp technique: a method for quantifying insulin secretion and resistance / R.A. DeFronzo, J.D. Tobin, R. Andres // Am. J. Physiol.

- 1979. - Vol.237, N 3. - P. E214-E223. DOI: 10.1152/ajpendo.1979.237.3.E214.

79. Delayed Diagnosis and a Lack of Information Associated With Dissatisfaction in Women With Polycystic Ovary Syndrome / M. Gibson-Helm, H. Teede, A. Dunaif [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2017. - Vol.102, N 2. - P. 604-612. DOI: 10.1210/jc.2016-2963.

80. Differentiating Polycystic Ovary Syndrome from Adrenal Disorders / M. Yesiladali, M.G.K. Yazici, E. Attar [et al.] // Diagnostics. - 2022. - Vol.12, N 9.

- P. 2045. DOI: 10.3390/diagnostics12092045.

81. Dunaif, A. Insulin Resistance and Polycystic Ovary Syndrome: Mechanism and Implications for pathogenesis / A. Dunaif // Endocr. Reviews - 1997. - Vol.18, N 6. - P. 774-800. DOI: 10.1210/edrv.18.6.0318.

82. Early trophoblast invasion and placentation in women with different PCOS phenotypes / S. Palomba, A. Falbo, G. Chiossi [et al.] // Reprod. Biomed. Online. -2014. - Vol.29, N 3. - P. 370-381. DOI: 10.1016/j.rbmo.2014.04.010.

83. Effect of letrozole on moderate and severe early-onset ovarian hyperstimulation syndrome in high-risk women: a prospective randomized trial / Q. Mai, X. Hu,

G. Yang [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2017. - Vol.216, N 1. - P. 42.e1-42.e10. DOI: 10.1016/j.ajog.2016.08.018.

84. Effects of race and family history of type 2 diabetes on metabolic status of women with polycystic ovary syndrome / D. Ehrmann, K. Kanza, R. Azziz [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2005. - Vol.90, N 1. - P. 66-71. DOI: 10.1210/jc.2004-0229.

85. El-Maouche, D. Congenital adrenal hyperplasia / D. El-Maouche, W. Arlt, D.P. Merke // Lancet. - 2017. - Vol.390(10108). - P. 2194-2210. DOI: 10.1016/S0140-6736(17)31431-9.

86. Endogenous inhibitors of 11beta-hydroxysteroid dehydrogenase type 1 do not explain abnormal cortisol metabolism in polycystic ovary syndrome / B.R. Walker, A. Rodin, N.F. Taylor [et al.] // Clin. Endocrinol. - 2000. - Vol.52, N 1. - P. 7780. DOI: 10.1046/j.1365-2265.2000.00893.x.

87. Escobar-Morreale, H.F. Polycystic ovary syndrome: definition, aetiology, diagnosis and treatment / H.F. Escobar-Morreale // Nat. Rev. Endocrinol. -2018. - Vol.14, N 5. - P. 270-284. https://doi.org/10.1038/nrendo.2018.24.

88. Evidence for Increased 5a-Reductase Activity During Early Childhood in Daughters of Women With Polycystic Ovary Syndrome / L.C. Torchen, J. Idkowiak, N.R. Fogel [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2016. - Vol.101, N 5. - P. 2069-2075. DOI: 10.1210/jc.2015-3926.

89. Ferriman, D. Clinical assessment of body hair growth in women / D. Ferriman, J.D. Gallwey // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1961. - Vol.21. - P. 1440-1447. DOI: 10.1210/jcem-21-11-1440.

90. Fertility in women with nonclassical congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency / M. Bidet, C. Bellanne-Chantelot, M.B. Galand-Portier [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2010. - Vol.95, N 3. - P. 1182-1190. DOI: 10.1210/jc.2009-1383.

91. Franks, S. Development of polycystic ovary syndrome: involvement of genetic and environmental factors / S. Franks, M.I. McCarthy, K. Hardy // Int. J. Androl. -2006. - Vol.29, N 1. - P. 278-290. DOI: 10.1111/j.1365-2605.2005.00623.x.