Особенности течения хронических холангитов у больных с постхолецистэктомическим синдромом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.05, кандидат медицинских наук Тупицын, Михаил Валентинович

• Тупицын, Михаил Валентинович
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Тупицын, Михаил Валентинович

Список исполмоюмных сокращений . .~

Вщенн.Vi rii • v*

Гл«ы I. Oftlop лнтгрят} ры 1 ]

П Современное представление о патологических состоянии после мнншиги 10МИН.tww1. .-.И

1.2 Роль №осяадн?оп>.н:ых изменений желчеиыволяикй системы и патогенезе постхолсцнсгнггомического THiMHlMt. j ч ■ их iun i. ■ „■. ■ л. пгпгТ

Глава 2, Материалы и методы исслелгавкии. 28 2.Г Ойшая характеристика илияическпт шкрши.

2.2. Методы исследования.

2.3. Сттпистнчеегая обработка рстулъгатои НССЛедомшия.—„ t лапа Л. Опенка ф> NKIIIipiijlii.iimx ii погнали le.ll.HU* IllWcllcllllil желчен ыно, txiiilii тсiоиu у Аильных с ноетio.iciihc i мсточнчееким синдромом.

3.1 Обща* *ара*гер«сп1К11 больных о хроническим колангнтам после холеимспктоыин.,.,.,.«.-——.

3 2, Результаты исследовании микробного пейзажа желчи 3 больных с ностхоленисгжтомичйскнмснилромоч.

3-3 Характеристика функционально! и состояния гепатобнднарной системы у luiLiKiiion с хронически^ ходит итом jtoc.'ic хопениетактомки.

Глии 4. Выбор fiiHKofci it опенка ргп.и.шит лечении нацист on с грштчее кнм Ki.iain и той ппс.<т ш.К1|ип'1К1П)!ии

4,1 Выбор способа лечениа нацистов с хо.ингнгамн при поетхолецистэктомнчсском синдроме.

4.2. Оцеяхв результатов лронйеиного лечения но данным комплексного обследования. ,„.,.

4.3- Мониторинг качества жизни н№1иенюв с поетхолснистэкточичсским синдромом ни фоме комплексного л^сння. SO

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности течения хронических холангитов у больных с постхолецистэктомическим синдромом»

Актуальность проблемы хронически* холлнгитов у больных после холецнепггомин определяется ишчш&и.ним ypoiHtem йболсвасыосш желчнокаменной болезни н увеличением количества нацистов, полверпинхея хирургическому лечению холслитниа [30,67,68. S3, 133,140,1671

Несмотря на обцифцшиун эффективность холсцнстэктомга. процент поетхопецисгэктомнчсских расстройся остается довольно высоким it coctaiu«eri-tO%|47.«5,W, 119, 121, 190].

Новые структурно^ функциональные втанмоотиоикния органов гепвтопшнере-атолуодендльной юны после холешиггиаомни изменяют некпиитми желчеобразования и желчеиыделеиия. увеличивают мроятпость раэмтия бкмариоН гинертешин и ходестцэа, а гакжс хрониэации иосипднтеяьних чаболеаян ий печени н желчных путей [6, ДО, 104, ПО. 117, 1681

В качестве одной из прнчнн патологических изменений i сиатобнлнариой системы рассмотри ноете я хоааигит. которыА. по лонным ряди авторов, регистрируется у 12,6-22,6% пациентов, Ори атом восходящему распространении) бютсрнальноВ инфекции способствует снижение арсфлк>ксн1.1\ еноПетп большого дуоденального сосочка, обусловленное у 18-36% пациентов после холециститам ни днекиноией сфинктере Олди с явлениями его недосппочиости }7,17,31,63.97.162, 171].

Кроме того, существенное влияние на развитие и хроническое течение холангитов оказывают также паразитарные заболевания, в первую очередь, в гапримичном Сибирском регионе - олиторхозкая инвазия, которая как изолированно, так n п сочетании е бактериальной контаминацией желчеыаводящеП системы еще более усугубляет яатсния БнлияркоА пнкргенмн и яуолююб ид и ар Н ого рефлвдсса. и сопровождается

ПЯТОМОрфоЛОГИЧССКИМН 1ЕПК1КИНЯМИ СО стороны органон пишснрсмкя, тачнтсльно ухудшая рс ij .п.гл ы кйпещисшггомик 111, А7, 70]

В немногочисленным КЛННИЧССККК роботах, Посвященных проблеме повышения эффективности репйилпгациг длиной категории бальных, подчеркивается необходимость проведения тгиотрогнюй. патогенетической и сшцрмноЯ терапии. 8 связи с этим, актуальной кинется не только проблема дальнейшего омершеистммния существующих методов реабилитации ШЩИСИТОв С НОСТХОДСЦНСГИГТОМИЧССКИМ синдромом, обусловленным 11):1ЛНПШ1М. Ito И Г1СН1СК икшх, Лшсе ИнфорДОТИВНЫХ и безтгасных ИСТОДОВ диагностики функционального состояния желчевы видящей системы с адекватной оценкой состмтслижтн сфинктерноп» аппарата большого дуоденального сосочка.

Поэтому «опросы разработки оптимального комплекса диагностических и лечебно-рсабшпггаиионных мероприятий в отношении больных с хроническим холаи гитом после холениепктомин с целью снижения частоты и остчоле цнетжтом и чес к и х расстройств и улучшения качеств! житии пациентов требуют дальнейшего рассмотрения.

Цель исследования

Улучши TV регулы аты лечения нацистов с хроническим колпнгитом после перенесенной ходсиисгскгоыии.

1алачн исследовании

1 Изучить частоту встречаемости и структуру хронических шщтв) у пациентов с ностхолеиистзктомическнм синдромом.

2 Разработать н внедрить в клиническую практику способ ультразвуковой диагностики луоденобкл парного рефлюкса у больных, перенесших холецистэггомню.

3 Итучитз. функциональное состояние сфинктера Одди у шикнтю с хроническим ходонгитом после холеиистжточин, 4r Оцеп и i ii эффективность комплекса лечебных мероприятий с ди ффере кииро мм 1ЮЙ коррекцией дисфункции сфинктер» Оддн у пациент» с поетхолсциетэкшчическнм синдромом, обусловленным хроническим хоявнгктом

1 Ins 'IНам Ноли ilia

Впервые определена частота ветре'иечости и структура хронических холанпггов у шшмеита* с ноетхолеиистэкточичесхич синдромом

Пццмбопм способ уяьтрюаукоюА лтлюпикн дуодаюбилшрного рефлюксл у пациентов, перенесшиххолоцнегэкшмию, пониэляющиЛ с высокой степенью точности верифицировать наличие perypi нташт дуоденального содержимого ■ желчные протоки, обусловленной несрспигелынэетъю ефннктерного аппарата большою дуоденального сосочка

Раэработаны критерии к выбору тактики леченнн больных с хроническим Холмпнтом 1ЮС1С ходецнетжгомин с дифференцированной коррекцией нарушения жсячсоттока » завиенчости ot типа дисфункции сфмкктера Оддн.

Проведена оценка эффективности предложенных лечюбно-рсабидитацкониых мероприятий у пациентов с ■юстходеинсгэктоинческич синдромом, обусловленным хроническим холангитом.

Нрткгачкш ценность плучмнш результатов

Разработанный способ ультразвуковой диагностики дуолеиобидиарного рефяюкс* позволяет четко дифференцировать наличие регургитащюнных рисетройетв, как одной m основных причин развития и хронизации воспалительных заболеваний желчеиыводтцей системы после хадецистжточин. s

Клиничсевде применение днфференцнровоаiкого подхода к лечению хронических ходли гитов у пашмнгтов с постхолеиистактомнчсским синдромом (полисI п большинстве случаев добиш* стойкой ремиссии ийолсяани* с компенсацией функционально»*» состояния органов гсцатонанкреаюдуодсн&лмюй юны, чга полгпсрж;Шсте* высоким уроппем индекса предотвращен noil потери вдороиья данной категории больных.

Осишммг положении, инипсиим' ня зашкту

Хронические холят ига у плшкшои с постхолеинспктомичсскичи расстройствами встречаются » 74.5% случаев и носят упорное, рефрактерное к протнионоепшнгтелыюй терапии, imipepuiun рецидивирующее течение. При этом j 70,2% больных регистрируются бактериальные холлнгиты, у 2 [ ,9% пациентов определяется сочетание бактериального факгора с ниепртопой иивалней (микст-инфекция), и 7,9% случаев чолаишгы имею» паразитарную природу

2. Использование в комплексе диагностических мсронритиЛ ратрабогашюг о способа ультразвуковой диагностики дуодснобиднарного рсфлюкси у паииеитов, перенесших холешктектомню, шямяшю у 45,6% больных дтпюспфОМТЪ лискииеэию сфинктера О дли с яменммн его недостггочаюсти, у 42.1*4 пациентов верифицировать лискняемю сфинктера Одди с затру диен нем желчеогтока, у 12,3% больных билиарную гниергеншто, обусловленную органический поражением сфинктсрного MiiupHiB большого дуолемалыюго сосочка

3. Лечебная тютика, мпннм на определении причины нарушения желчсогго*» н установлении наличия дупденобилиароюго рефлюкса, были пффек-niBHofl в 72,9% случаев, что подтверждается адекватным восстановлением функциональной состоятелыгости сфинктера Одди, стойкой клинико-лабораторноЛ ремиссией и высоким уровнем качества жизни данной категории больных.

Внедрение рсзудьтитоп исс.клованнв и практик}

Результаты иссясломим внедрены * практику поликлиники " клиник Томскою военко-мелииинекого института, отделения лучевой диагностики поликлиники Томского поеит^ медицинского института.

Основные положения исследования используются п учебном процессе на кафедре амбулаторно-ноликлиничсскоП помощи, кафедре военно-полевой терапии, кафедре военно-полевой хирургии Томского воснно-мелниинского института,

По результатам исследовании получена приоритетна* справка по ^янке на изобретение «Способ диагностики дуоденобнлнарного рсфдюкса» >f*2006117940 от 24.05.2006r

Основные положении исследования изложены n 11 печатных работах

Лнробанни patio 11j

Основные положения диссертации н подученные результаты роботы били представлены на 6-ой Восточно-Сибирской гдсгрознгсрологичсской конференции с международным у'июней «Клинико-эпидемиологичсские н этно-экологические проблемы мйолеваний органов пищеварения)» ! г. Красноярск, 2006г.), Выездном пленуме научного общества гастроэнтерологов России «Актуальные вопросы билиярНоИ патологии» Ижевск, 2006), 14-ой научно-п pa кти чссКОЙ конференции «Достижения современной гастроэнтерологии» (гТомск, 2006гобсуждены на заседании экспертной комиссии по внутренним болезням С<гбирско1и государственного медицинского университета (г Томск. 2006г,),

ОЛьем н структура днееершннн

Д|гссергад1и изложена на 126 страницах машинописного текста, состоит нз введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 201 источник, из которые 123 отечественных и 78 иностранных

Диссертанта нллюстрирояана 1I та&мндчц. Ю рисунки «и

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Тупицын, Михаил Валентинович

Заключение

При анализе доступной ним отечественной зарубежной литературы по актуальным вопросам гас гроэитсродоши был отмечен значительный рост уровня заболеваемости жителей экономически ратин tux стран Желчнокаменной болезнью и соответственно увеличение количества наииетпов, подвергшихся ХОЛСцжТЭКТОмнм 11ри этом, несмотря па общепризнанную эффективность хирургического лечения осложненных форм холслигназа. частота развития постхоленистэктомических расстройств остается ДОВОЛЬНО высокой и составляет, по данным различных авторов, от 5 ло 40% [30,47,67,6В, S3,85, 119.121,133,140, 167,190].

В качестве одной из причин послеоперационных патологических изменений генатгабидпарной системы рассматривается холангит, который. 1ю данным ряло авторов, регистрируется у 12,6-22.6% пациентов, При этом восходящему распространению бактериальной инфекции способствует снижение арсфлюксных свойств большого дуоденального сосочка, обусловленное у 18-36% пациентов, перенесших холешкггистомию дискннсзней сфинктера Одди с явлениями сто недостаточности |7, 17, 31, 63. 97,162,17IJ,

Кроме тою, существенное влияние на разтигГНС и хроническое течение холвигкто» оказывают также паровrmpjtue заболевания, и первую очередь, в гнпсрэндсмичном Сибирском регионе - оинторхозная инвазия, которая как изолированно, так и я сочетании с бактериальной контаминацией желчевыводяшей системы еще более усугубляет явления билнариой гипертсниш и дуоденобнлиариого рефдюкса, и сопровождается татоморфо логически ми изменениями со стороны органов пищеварении, значительно ухудшая результаты холециегзктомин |13,67,70]

В немногочисленных клинических работах, посвященных проблеме повышения зффсктияностн реабилитации данной категории больных. подчеркивается необходимости проведения зтиотропной, патогенетической и енндромной терапии- В связи с этим, актуат.ой является не только проблема дальнейшего совериюгетнования существующих методов реабилитации пациентов с постхоленнсгжгомическнм синдромом, обусловленным хоавнгнтом, но и ионск новых, более информативных и безопасных методов диагностики функционального состояния жедчевынодятей системы е адекватной оценкой состоятельности сфинктсрного аппарата большого дуоденального сосочка,

Поэтому вопросы разработки щттииального комплекса диагностических и ле'кбно-рсабклнтационныя мероприятий в отношении больных е хроническим холангнтом после холеиисгткзомии с целью снижения частоты посгхолеиистжтомических рлестройсти и улучшения качсстзи жизни пациентов требуют дальнейшего рассмотрения.

В диссертационной работе использовались данные ретроспективного анализа историй болезни пациентов с клиническимн проявлениями после выполненной ранее холецистэктомии но поводу ЖКБ, осложпепиой острым либо хроническим кальку лезньш холецнегигом, проходивших обследование и реабилитацию с 2003 rio 2005 год включительно в условиях дневного стационара поликлиники Томского военно-медицинского института, а также результаты собственных исследований, проведенных в период с 2003 по 2005 год включительно, в лечебно-диагностических подразделениях Томского BOCHIIO-медицинского института

Посредством объективизированного анализа медицинской документации (истории болезни) из 153 пациентов с клиническими проявлениями ПХЭС для проведения шкертништога исследования было отобрано IN (74,5%) больных, у которых были диагностированы клииико-лабораторные н инструментальные признаки хронического холят mm. Именно данная категория пациентов была подвергнута комплексному обследованию н лечештю, анализ результатов которых представлен в настоящей работе

Возраст болышх с хроническим» холашнгами после перенесенной холеиисгигточии варьировал от 23 лет ло 68 лет {средний возраст составил 47,3±3,9 года) Среди обследованных было (77,2%) женщин н 26 (22,8%) мужчин, Соотношение женского и мужского пола составило 3,4 . 1. Средняя продолжительность анамнеза ЖКБ с момента впервые установленного днлпюы и ло оперативного лечения составила 4,3+2,4 года

Согласно результатов анализа медицинской документации, всем пациентам, оперированным но абсолютным показаниям (наличие деструктивных форм острого калькулепюго холецистита), проводилась до- и послеоперационная аитибактери&ишая терапия, как правило, препаратами цефадоспори нового ряда первою и иторого поколения в средних терапевтических дозировках в течение 5-7 дней

Кроме того. 16 (31.4%) пациентам, перенесшим плановое оперативное вмешательство, также назначалась антибактериальная терапия по поводу сопутствующего хронического холвигнта. а трем из них проводилась дегельминтизация по поводу хронической описторхозной инвазии. При зтом возобновление клинических проявлений холашшненной инфекции было отмечено в среднем через 0.4*0.2 года после проведенного курса лзггнблктерналыюй терапии

На мочен г обследовании средняя продолжтгтелыюсть послеолерашюлного периода составила 4Д±1,9 юла Оценивая сроки появления клинически* признаков развития ПХЭС, следует отметить тийчнтсльнузо вар1гябслмюс1ь временных показателей: or 1,5 месяцев до 2 лет (в среднем 1. 140,В года)

Подавляющее большинство больных (84,2%) отмечало наличие различной шгтснсииноеш боли в правом подреберье и ряд диспепсических явлений (тошнота, горький вкус во рту, снижение аппетита, метеоризм и др ), которые начинались чаще всего через 3-4 месяца после операции. У 4 (3,5%) человек «светлый промежуток* отсутствовал: тупые, иоюшне баш и диепспенм, имеаинте место до выполнения ходецистжтомпи, остались н после нес, что явилось причиной обращения больных а енециалиитрованной мелиимнекой помощью,

Обследование пациентов включало комплекс обше клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования, я также исследование показателей качества жизни е использованием специфическою опросника Gasiroinlcslicral Quality of Life Index (GIQLI) и статистический анализ данных

Клиническая картина хронических холангитов у нацистов с тюстхоленисгжточичеекнм синдромом характеризовалась значительным полиморфизмом проявлений, 1фи лтом абдомниолмтыП болевой синдром зафиксирован у 94 (84,2%) человек, диспепсический - у 114 (100%). синдром желтухи - у 22 (22,8%), астсно-вегетативный - у 68 (59,6%) больных.

Объективная симптоматика проявлялась в умеренной или средней интенсивности болезнен ности при глубокой пальпации в правом подреберье у 74 (64,9%) обследованных. У 42 (36,8%) человек иадьинрошигся плотный край печени, выступавший на 2-5 см из-под реберной душ Наряду с гепатометвдней, у 12 (10,5%) обследованных отмечено увеличение селезенки В 17 (14,9%) случаях зафиксирована субиктсрнчность склер н кожных покровов У 14 (12,3%) пациентов выявлены симптомы хронической интоксикации.

При изучении уровня гастроинтестннальиога индекса отмечено, что качество жизни шщнетпов с хроническими военшппелышми заболеваниями желчевыводяикй системы после ходециегжтомии определяется показателями, существенно отличающимися от параметров ноиуляцношюй нормы, в большей степени ' у пациентов в ранние сроки после холецисгзктомнн н у больных, оперированных в экстренном порядке по поводу деструктивных форм острого калькулезного ходецнетн та.

Представленные данные позволнзи сделать вывод о том. что хронические холангиты и подавляющем большинстве <74,5%) случае» регистрируются у паннентоп с п ос тхалсцнсгэкт омическими расстройствами, как после экстренной, так и после плановой операции, носат упорное, рефрактерное к противовоспалительной терапии, непрерывно рецидивирующее xnwmecm течение и характеризуются стойким абдоминальным болевым синдромом, выраженными диспепсическими расстройствами. значительным снижением трудоспособности и качества житии

При исследовании микробного пеГнажл желчи с нснольэояатикм оригинальной методики (Патент Российской Федерации на изобретение N° 2J76791 от 10.12.2001I-.) у больных после холеиистэктомин нарушения мнкробиоценоза желчевыводжтпсЙ системы зарегистрированы в 92,1% случаев Микробная контачннания бнлиарного тракта диагностирована, по данным микроскопии желчи, а в последующем подтвержден и результатами бактериологическою исследования, у Ю5 (92.1%) больных При зтом у 2S (2t,9%) папистов определено сочетание бактериального фактора с описгорхозной инвалией (микст-инфекция)

Количественное определение бактернппьиыя клеток показало (табл. 4), что у больных с хроническим лолямгитоы чаще всего релктрирустея умеренна* (30.6%) и средняя (37.7%) степень бактериальной обссмененностн желчи. Высокую степень обссмсненности желчевы водянки системы фиксировали достоверно (p<Q.Q5) чаще у пациентов в ранние сроки после холецистзктомии (от 1 месяца до 1 года).

Данный факт можно объяснить наличием выражено* а дуоде н об и л и арного рефдюкса. причиной развили которого в послеоперационный период явилась, во-пернмк. у большинства пациентов дисфункция сфинктеров БДС. а у части больных (15.Н%) «зияющий* БДС после назшллотомин и. во-вторых, нарушение дуоденальной моторики с изменением гралиеттта давления между просветом ДГ1К и общим желчным протоком.

Па данным бактериологического исследовании, в посевах желчи чаше всего определил iki. lischeriehm coli <65,8%>, tnlcrocoecus faecafis (N.WiJ, Klebsiella (9,7%), f-jnerobacier aerogene* (3,5%), Protein (3,5%). Pricudomonas aeruginosa (2,6%); причем в большинстве случаев (78.1%) высеивались ассоциации микроорганизмов. Отсутствие бактериальных клеток It желчи определено у 9 (7.9%) пациентов Необходимо отметить, что у данной категории болысых хронический яоданпгг был обусдавлен наличием опиезорхозной инвазии желчевыводящен системы.

Полученные нами а холе комплексной лабораторной и ииструмеитилыюВ диагностики фактические данные позволили значительно детализировать картину функционал ыюго состояния печени и желчевыводящей системы у пацнентон с хроническим холангитом после холецнстзктомни.

В клшнгчсском анализе крови большинства нацистов обращала ни себя внимание наюктность к лейкопении: у 47 (4 (,2%) больных количество лейкоцитов в I мм' было менее 6000. Лсйкоцнтот е умеренным сдвигом лейкоцитарной формулы влево зарегистрирован всего лишь у 28 (24,6%) человек. Незначительное ускорение скорости оседания *рнгроннтои наблюдалось у 31 (27,2%) пациента

При исследовании биохимических показателей сыворотки крови у всех обслеловяниых была выяядена та или иная степень функциональных изменений печени, Нарушения функции печени онреде^игны у 102 (89,5%) пациентов Наиболее отчетливо диагностированы синдром холестаза (54.4%). цитолиза (63Д%), а также признаки псчсночно-клсгочиоИ недостаточности (23,7%) и мсэснхнмалыю-воспалнгельный синдром (42,1%). Синдром холестаза проявлялся у 62 (54,4%) обеледояанны.х гипербилнрубинемней, гнпсрхолсстеринеиией и повышением активности щелочной фосфатазы, у* глутамнитрансферазы 1 нпербидирубииемия характеризовалась повышением уровня билирубина в сыворотке в среднем до 33,24*4,2 мкмодь'л

I (apyUKHHC метабол iiimu xctjIccicpiiHa to pa KTepl ПОКДОК Ь у 4-4 (38,6%) больных умеренной степенью, при которой отмечена повышенна» kohikh грация общего холестерина в сыворотке крови ta счет свободной фракпнн (возрастала я 2.9 раза). одновременно уменьшалось тстсрифмшфовмпн* фракции (в 1,2 рвта) При ттом коэффициент эстернфнканнн снижался ив 50%. Нормальный уровень холестерин* а кроен установлен у 47 (41.2%) больных, пониженный у 23 (20,2%) человек Активность щелочной фосфаты превышала Контрольные нюченни у 59 (51.2%) naiuicinoB, т-глутамннтрансфсразы - у 49 (42,9%) обследованных.

О наличии гелатоцитолиза у 72 (63,2%) пациентов свидетельствовало повышение активности аминотранефераз - ACT и АЛТ. уровень которых в сыворотке крови превышал среднефизиологическую норму соответственно в 2,5 и 2 раза Наличие гснятодспрсссиниого синдрома в определенной степени отразило исследование содержания белков н фракций, а также показатели протромбннового индекса, фибриногена У большинства пациентов общее ко.игчсство белка в плазме колебалось в границах срслнсфнзиодогической нормы, н 29 (25,4%) случаях отмечено наклонность к уменьшению общего белка в сыворотке крови (максимально на 27%) и нарушении # соотношении белковых фракций! содержание альбуминов снижалось (макснма.'1ыю на 32%), одновременно возрастало количество глобулинов (максимально на 37%),

Осадочные реакции (тимоловая, сулемовая) имели отклонения от нормы у 46 (40.4%) обследованных. В 68 (59.6%) случаях не была выявлено патологических изменений. Изменения внсшпссекреторной функции поджелудочной железы зафиксированы у 18 (15.8%) пациентов в виде повышен ни уровни панкреатических ферменной амидам и трипсина в среднем в 2.8 и 2,2 ран соответственно, что была расценено как признак вовлечения в патологический процесс поджелудочной железы с развзггисм вторичного диспанкреатнзма

Подученные нами результат исследования показателей сыворотки крови. сяидстсяьствовядн О нвяични у большинства (89,5%) нацистов с хроническим хоааигкго.и после холеииегэктоыи н биохимических маркеров воспалительных и дистрофических изменений в гепдтобклиарной системе

Использование метода дуоденального зондирования подтвердило воспалительный характер поражения желчевыводящей системы у всех нацистов с ПХЭС, обусловленным хроническим холащнтом Как правило, желчь вшуалыто представляла собой неоднородное содержимое преимущественно темно-желтого цвета, мутность которою била обусловлена прнмесь» большого количества лейкоцитов, служенного клеточного эпителия, хлопьев слизи, микроорганизмов, а также кристаллов холестерина и бнлнрубината кальция.

Нарушение метаболизма холестерина зарегистрировано у 103 (90,4%) человек Умеренное снижение сто уровня и ранние сроки после ходеииспктомии (максимально на 38,5%) было обусловлен затруднением оттока желчи л ДГГК- Топа как. у обследованных в сроки от I года ло 5 лет выявлена гнперхолестсринходия: в порции А, В. С его концентрация составила 2,54±0,0й ммоды'л. 19,44 ±1,83 ммоль/л. 4,57+0.12 ммоль'л еоотостствсшю. что являлось, по-видимому, следствием нарушения эитсро-гепвткческой циркуляции на фоне бидиариой гиперпизни и хроиическвго поспал1Гтел||1юго процесса желчных протоков.

Желчная секреция страдала у 109 (95,6%) нацист on с хроническим холангпгом поеле холсциспистомии, причем в большей степени - н ранние сроки после ее выполнена. Так. в ранний послеоперационный период (от I месяца до I гола) гниерсекреториый вариант печеночной секреции, который проявлялся усилением холере-» и дебита основных компонентов желчи, отмечен у 52 (45,6%) больных. Суммарный дебит желчных кислот отличался от срсднсфкзиолоттртсской нормы и превышал 419.6; 18,5мг'л 4 максимально на 27,2%),

В сроки от 1 года до 5 лет после холецистжтомни у 57 (50%) нацистов регистрировали секреторную недостаточность печеночных клеток со снижением показателей желчной секреции в среднем на 28,4%. Нормальный уровень желчной секреции <294,3* 12.8 мг/л) отмечен лишь у 5 (4,4%) пациентов с легким течением хронического холатки га после холенистэктомии.

Обобщав данные анализа физико-химических свойств и микроскопического исследования желчи, было сделано заключение о нарушении синтетической и выделительной функции тепатобнлиарной системы у пациентов после холеинспктомни. При этом у большинства пациентов на фоне воспалительного поражен и» бндиарпого тракта, как в ранний, так и поздний послеоперационный период продолжают регистрироваться нарушения процессов желчеобразования и желчевыдедеиия, когорые ранее мот л и оказать па гогенетичес кос влияние на развггтие ЖКБ.

Обращает на себя внимание тот факт, что обменные нарушения в гепатобилпарной системе, прежде всею нечемочно-клеточнн днехолня вследствие перенасыщения желчи колеетермюм с нарушением се коллоидной стабильности. а следовательно - риском 1ювюркого камнеобразованна, достоверно чаще регистрируется у пациентов в отдаленный период 1юсле холеииетэктомин (р<0.05).

Опксторхозная инвазия, по сводным данным копроовосхонического исследования, иммунологических методов (реакция непрямой гемоагглютншшии. иммуноферментный анализ с оинсторхозным отгтнгеном) п микроскопического исследования содержимого, полученного в ходе луоде1тадьиено мшрвшн, выявлена у 34 (29,8%) больных с хроническим холангитом после холецистзкзомии Причем а отношении 7 пациентов был констатирован факт реннвазии опнегорхоза после ранее проведенной дегельминтизации бильгрицидом

По данным трансабдомннального ул ьтрасоногрофнчсского нссдедовання органов гспатопаикреатодуоленалыюй юны функциональное состояние желчевыводяшей системы харМГКрнЗДМОСЬ признаками нарушения желчеоггока в виде расширении просвета внспсчсиочинх, а а риле случаев и внутркпеченоЧНЫ* протоком Величина простит общею желчного протока в ультразвуковом изображении у 109 (95,6%) больны* достоверно отличалась от значений, рекомендованных к качестве нормы у пациентов после выполнения холенисгэктомин (р<0,05).

Кроме того, были выявлены статистически шачнмыс различия диаметра холелоха у пациентов в ранние и отдаленные сроки после хирургического лечения ЖКБ Так. диаметр супрадуоденидмюго отдела общею желчного протока у обследованных в течение первого юла после выполнения холепистзктомни, составил я среднем 14,2±1,3 мм. диаметр нитрапанкрсатнческого отдела - 9,8±0,8 ни. V нацистов е длительностью послеоперационного периода от 1 года до 5 лег холангноэктазия диагностировалась по ширине просвета суиролуоденальното отдела 11,4*0,9 мм. интрапанхреатичеекого - 7.6±1,0 мм

Расширение внутрипечеиочных протохои (максимально до 3.2±0.6 мм) определено у 39 (34,2%) пациентов. 1 Гричем у 11 из них выявлено тотальное расширение просвета желчных пугей. я у 28 локальное расширение преимущественно в периферических отлелах печени и л левой ее доле

Органические причины нарушения желчеоттокя диагностированы у 14 (12,3%) пациентов В частности, ультразвуковые признаки стеноэнрования БДС в виде конусовидного сужения просвета диегальных отделов холсдохл определялись в 4 (3.5%) случаях; единичные или множественные конкременты холедоха (холедохолнтиаз) размером 2,4-4,7 мм, с четкой ультразвуковой тень» ревербирапин о 5 (4,4%) случаях; протяженные стриктуры желчных протоков - у 5 (4,4%) человек

В ходе проведения троисабдоминального удьтрасонографического исследования органов гснатонлнкрсатодуодснллыюИ тоны дополнительно осущесгцдядн ультразвуковую диагностику дуодсиобилиариою рефлекса по оригинальной методике (Приоритетна» спрааха но пшике на изобретение St 2006117940/019312 от 24.05,2006Г), Данный способ позволил верифицировать наличие регурппвиии дуоденального содержимой» о желчные протоки, обусловленной несостоятельностью сфин первого аппарата ВДС

По ленным ультразвукового исследования, у 54 i47,J%) больных регистрировали дуоденобидиарный рефлюкс Умеренно выраженную регургитаиию содержимого ДНК а просвет ходедоха определклн в 20 (17.5%) случаях - по заполнению контрастным веществом только листвльиых отделов общего желчного протока (в среднем на протяжении 11 ,Э±2,5 мм от БДС), Выраженный дуодснобилнарный рефлюкс. выявленный у 34 (29,9%) пациентов, диагностировали по распространению контраста в просвете холедоха на значительное расстояние от ампулы ЬДС (в среднем на протяжении 35,б±5,2 мм от КДС).

Прове денное исследование выявило отчетливые различия по чаезоте регистрации ультразвуковых признаков патологических рсгурпгпипгонньсх явлений у обследованных я разные сроки после выполнения хирургического лечения ЖКЬ. В частности, у пациентов в ранние сроки после хирургическою ле'К1гия ЖКБ дуоде н об] li и ар и ы й рефлюкс регистрировали достоверно чаще (р<0.05), чем в группе больных, обследованных в отдаленный период после холецистэктомнн

При сопоставлении частоты регистрации луоденобил парного рефлюкса с данными, полученными при исследовании уровня микробной обсеменснности желчи, выявлены достоверные положительные корреляционные зависимости, Умеренная и средняя степень бактериальной контаминации желчевыволянаей системы регистрировались, как правило, при умеренном дуоденобилнарном рсфлюксе вследствие снижения арсфлюксных евойсгв БДС (г=0.65)- При высокой степени микробной обссмснеииоеги. как правило, определяли выраженный дуоленобнливриый рефлюкс, обусловленный несостоятельностью сфииктериого аппарата ЬДС (г=0.б9).

Результаты пропели той комплексной диагностики позволили сделать вывод о тон. что а формировании восиалнтельник кзчснеинЙ жедчепыводящеП системы после ходещгстапомин определенное значение имеет дуодсиобилиарный рефлюкс, который регистрируете* у 47,4% пациентов, проявляет свои патологические свойства в условиях бил парной гипертензин функционального (29,8%) или органического (17.6%) ген си н особенно выражен и ранний послеоперационный период

Данное заключение позволило вьигснгть принципиальные аспекты дифференцированного подхода к лечебной тактике в о тонки ни пациентов с хроническим холднгитом после холеииетзкгомнн Так в случаях» когда нарушение желчеоттока и дуоденобнлнарный рефлюкс обусловлены функциональными причинами, и первую очередь дисфункцией сфинктера Одди, пелесешбраиш осуществлять терапевтическое лечение, направленное на: I) адекватную декомпрессию желчевыводящей системы; 2| восстаноалешк сократительной способности протоковой системы и сфинктера Одди, нормализацию моторной функции ДНК". устранение воспаления в желчевыводяикй системе и но показаниям - купированно явлений дуоденита, it пи и ля Ига; 4) нормализацию виутрикншечиоп» пищеварения и устранение билиарной и лликрсагнчссхой недостаточное]и, 5) регулирование обменных нарушений в гслатобилпарной снсгсме. в первую очередь, метаболизма л и пило в.

При диагностировании органической природы билиарной гипертензии и дуодсиобнлиарпого рефлюкса показано проведение хирургической коррекции необратимых шпологических ючеиенмй для восстановления оттока желчи с одновременной санацией желчевыводящей системы от нифскнии и да:кс -последовательное осуществление терапевтических мер по восстановлению нарушенного функционального состояния органов ЖЕСТ и профилактике рецидива хронического холанппа.

В результате проведенного нами клинико-иисфумситвльного обследования лее пациенты с хроническим холан гитом после холен и СТЗКТ ом и н были ротлелеиы ни 3 группы

1 В первую группу вопим 34 (29.6%) пациента с лискииезией сфинктера Олли с явлениями его недостаточности, проявляющейся наличием дуодйиэбклиариого рефлюкса, л также 18 (15,84) больны*, у которых дуоденобнлнарный рефлюкс был обусловлен несостоятельностью БДС после шпнллосфипктсрэтими и.

2 Во вторую группу были включены 48 (42,1%) пациентов с днекннеяней сфитгктеря О дли с затрудненном шкопоа.

3- Греть» группу составили 14 (12.3%) больных с органическими причинами нарушения желчеоггока.

Восстановление лрсфлюксных свойств ЬДС у пациентов с дискннезией сфинктера Одди с явлениями его недостаточности (I группа наблюдения) осуществлялось с учетом морфо-функниопалюкни состояния ДНК-Необходимо отметить. ЧТО у данной категории больных, по данным дополнительного обследования (ЗГДС, У1И желудка и ДПК), отмечено наличие военшигтельных тиснений дуоденальной слизистой (в !3.2%случаев) и нарушение моюрикн ДПК преимуществен но но (ипокщрсгнческому типу (и 28,9% случаев).

В этой связи пациентам назначали дробное птгтанне, алюминии-содержащие буферные аитапнлы (маалохс. альмагель. фоефадюгель). а также прокннетикн (церукад, pel дан. мотилнум), фармакологическое действие которых обусловлено регулирующим н координирующим влиянием на двигательную активность ЖКТ, в том числе и на моторику ДПК с устранением ее гинокиисза и норморсдлксирующим эффектом на ефиикгер Одм,

Всем LS (15.8%) больным, у кигорых дуоденобнлиарный рефлтокс был обусловлен несостоятельностью БДС после напиллосфинктсрогомин (1 группа наблюдения), проводили коррекцию нарушений желчеоттока, также ориентируясь на тни нарушений «игорной функции ДНК. И частности, у 15 паиипгтов нри пиюкинетичсской дискимемм ДИК - применены прокшнгтикн, у 3 больных с Iипсркинет лчсекнм вариантом дуоденальной лиемоторики эффективным и оказались спазмолитические препараты.

С целью ликвидация спазма сфннктсриого аппарата ЕДС у пациенток с лискимсшеи ефннгтера Оадн с затруднением желчеоттока (2 группа наблюдения) применили м но тронные спазмолитики (дюспаталин, но-шпа, небе верит) н сеясггнвиый спазмолитик достой (гимекромон), Дополнительно 9 (7.9%) напиентам этой группы проводили противовоспалительное лечение, направленное на ликвидацию папиллнта и лу олени га, диагностированных в коде проведения ЭГДС,

Пациентам с органическими причинами нарушения желчеотгока (3 ipynna наблюдения) проводилась хирургическая коррекция выяиленных патологических изменений в условиях специализированных стационаров

Рассматривая результаты проведения антибактериальной терапии, следует отметить, что эффективными в отношении ходянтлюгеиной инфекции, которая НОСИМ гшдн микробный характер у большинства нацией тов с ПХЭС. оказались цефалоспорнны Н-Ш поколения с широким спектром действия на грймподожитедьные и грамотрнцатсльныс микроорганизмы, антибиотики группы фторхинолонов. а также комбинация ампициллина и сульбактама с бактерицидным эффекторе а отношении кишечной палочки, энтсробактсрнй и стафилококков При этом продолжительность приема антибактериальных препаратов составляла 10-14 дней.

У 34 <29,8%) пациентом с хронической описторхояюП инвазией осушествлялвдь мероприятия епспифичесхой химнотерании, направленные нз дегельмиитодогичсскос выздоровление

С целью оценки эффекткмюстн яечебно-рбабияитвцкоипых мероприятий наын проводилось динамическое изучение функционального состояния печени и желчевыводяшей системы. При этом на фоне проводимого лечения была отмечена тенденция более быстрого кун прошипи клинических и ультразвуковых признаков гипертензни ягслчсшводягосЙ системы у runnel iron, обследованных в сроки ло I года после выполнения ходециегмгтомип в сравнении с аналогичными показателями папистов, обследованных в отдаленный послеоперационный период(р<0,05).

Аналогичная ситуация зафиксирована при анализе сывороточных биохимических мяркерои Так, снижение уровня билирубина» холестерина, щелочной фосфатазы, лмино трансфера} (ЛГУ и АЛТ) регистрировалось в среднем на 6.4±2.1 дней ренине. нормализация показателей внешнссекрегориой функции поджелудочной железы (амилазы и трипсина) -на 4.2i|>6 Дней, Выявлены также отчетливые различия отдельных параметров желчи, по данным дуоденального зондирования, при проведении восстановительного лечения у нацнетггои в рантик сроки после хирургического лечения "ЖКЕ (до 1 года) и в отдаленный послеоперационный период (от ! голо до 5 лет).

При сравнительном анализе биохимических показателей у большинства (58,5*в) обследованных в ранние сроки после холсцнстзктомии отмечена нормализация уровня холестерина в желчи, пила как у обследованных в сроки от 1 года до 5 лег после операции продолжала регистрироваться умеренная гнперхолсстеринхо.тия, максимально превышающая срсднефкзно.зотзрзсский показатель на 22, К "и Показатели секреторной функции печени характеризовались сохранением у определенной части < 15,9%| пациентов, которым обследование н восстановительное .течение нроводттлось в ранни Л период после холецнегзктомни, гнпереекреториото варианта с усилением холере за и суммарного дебита желчных кислот (максимально на f 0.5%).

Секреторная недостаточность, зарсгис трнровлнная у подавляющего большинства больных в сроки от I года до 5 лет после хо.теииспктомин, определена у (20.6%) человек; при пом нале отмстить метке выраженную ее интенсивность но сравнению с исходными показателями (ро0,05).

Нормальный уровень желчной «прении (316,1*17.5 чг^-т) на фоле осуществления лечебных и реабилтггапионных мероприятий бил отмечен у (63,5%) пациентов е легким течением хронического холангита после холешгсгзктомни.

Обобщая фактические данные по динамике клниико лабораторных и инструментальных параметров функционального состояния гепатобилиарной системы. необходимо отметить более выраженное снижение ее компенсаторных возможностей у пациентов при длительном течении хронического холанпгга, обследованных в сроки от 1 гола до 5 лет после выполнения холшиепктомни Ii святи с ттим, существует целесообразность проведения квк можно более ранней рсабылнглши больных после хирургического лечения ЖКБ

Оценку эффективности противовоспалительного лечении проводили по результатам изучения микробного пейзажа желчи 11ри блкгериоекопичееком и бактерио.1опс>{еском исследовании (на 14-21 сутки после начала азггибактериллыюй терапии) было выявлено, что по о тонки ни к показателям микробной обеемененносш желчи ло проведения антибактериальной терапии отмечено достоверное снижение частоты регистрации микроорганизмов в желчи (р<0,05).

Необходимо отметить, 'гга полной санации бил!тарного тракта от бактериального фактора не удалось добиться у 21 (!9.6%) пациентов в непосредственные сроки и у 29 (27,1%) больных в более поздний период после проведения противовоспалительной терапии и саюн с рецидшкш яроиического ходаиптта. И первом случае определялась бактерноходия преимущественно слабой и умеренной степени с наличием кишечной палочки, устойчивой к цсфалоспоринлм При этом клнннко-дабораторные и инструментальные показатели функционального состояния больных были в пределах нормы Do втором случае верифицировали умереииузо и Среднюю степень микробной контаминации жедчн кишечной палочкой (63.6%>, а также различными ассоциациями м иироорпшнлмоа4 36,4%)

По данным ультразвукового исследования, признаки нарушения желчеогтока a виде умеренно выраженной холангиозктазни продолжали регистрироваться только у 2V (26.2%) пациентов Необходимо отметить, что у лонной категории больных наблюдался трлтезиториый характер гнпертензин жслчешмдяшсй системы, который рспнгтрировался, как правило, после окончания основного курса лечения, был связан с погрешностями в диете н требовал соотастствуюшсй медикамеиюзной коррекции. При этом в 13 (12,1%) случаях воспалительных изменений в бил парном тракте не зафиксировано, у IS (N,1%) больных зарегистрирован репндип хроническою бактериального холшизгга.

Данные случаи были нами отслежены в связи с самостоятельным обращением пациентов к врачу, а также при динамической оценке уровня качества жизни посредством G1QLI, когда фиксировали значительное отклонение величины гас гроии tee i инал ьного индекса от среднестатистических показателей,

Сравнительная оценка частоты выявления ультразвуковых признаков луодепобилнорною рефлюкса до и после осуществления лечебных мероприятий показала иц'нисльное снижение случаев регистрации патологических рстургитационных прокален ий (fK0,05), за исключением гр>'пны больных после папнллосфникгероточии, В этих слухах (у 10 из 18 больных), несмотря на медикаментозную коррекцию моторно кинетических нарушений жедчемыделнтельной системы и ДПК, периодически при контрольных обследованиях продолжали фиксировать умеренно выраженный дуодевобидиарный рсфлюкс вследствие несостоятельности БДС

Дли пая особенность позволяет констатировать высокий риск развития и хрони ш|ии «рефлюксны х» ходаигитов у нацией toa после холсшгсгзкгомнн. дополненной папилосфннктеротомнсЛ, что определяет особое внимание к этой категории больных при Диспансерном динамическом наблюдении

Органической патологии (рецидивного брат ратин гик стриктур и стеношровапия Б/tO прн далыкйшсм наблюдении ними зафиксирована не было Рсннназня описторыпа с клиническими проявлениями рецидива хронического холан гита зафиксирована у 19 (17,8%) больных, причем у 12 hi них отмечено сочетание паразитарного н бактериального Присутствия в жслчелыполяшсК системе

При авали te Динамики количественных пока спелей гастроитттестииальиого индекса мы» прежде всего» определяли правомерность выбора индивидуальной стратегии лечебно-профилактических мероприятий, оценивая эффективность лечения у каждою конкретною nninieimi и сравнивая с уровнем интегральных показателей качества яэлин у больных этой же труппы. Отмечено, что уровень самооценки пациентов при динамическом но нсем категориям GIQM, чем при определении исходного урони я качества, жизни обследованных (р<0,05>

Незначительная отрицательная динамики интегральных показателей реабилитационный период связана с депрессией средних значений лиух категорий («восприятие сиоето здоровья», «физическое состоят»»). Данный факт, по-видимому, можно объяснить возникновением диспепсических расстройств, а и ряде случаев и болевою синдрома л период развития рецидивов хронического чолангита. при которых отмечались наибольшие отклонения величины пктроннтестинального индекса от показателей популяиионной нормы

В целом, оиеннвая эффективность дифференцированною подхода к выбору рациональной лечебной Тактики в отношении пациентов с хроническим ходанпттом после ходениетэкточин, нами проведен расчет индекса предотвращенной потерн здоровья, составляющего разницу между зттлчеинямн уровня качества жизни ло и после лечения. талыюго индекса в контрольные точки был выпте ною индекса у наших респондентов в поздний

Тдиш обриом, качество житии пациентов с ГГХГХГ, обусловленным хроническим воспалительным процессом в желчены ноля щей системе, при проведении диагностически обоснованных лечебных и реабилитационных мероприятий определяется показателями. которые приближаются к параметрам популяцийнной нормы. Высокий уровень индекса предотвращенной потери здоровья подтверждает правомерность дифференцианин выбора мероприятий, основанных "ta нидииидушнпнро ванном подходе к коррекции желчеоттока у пациентов с хроническим хилансишм после ходециетткточии

1. У пациентов е постхолсцистзктомнческим синдромом в 74,5% случаев регистрируются воспалительные изменения желчсвыводяшей системы При >том у 70,2% больных халантнты носят бактериальный характер, у 21,9% нацистов определяется сочетание бактериальною фактора с онистерхоивдП ни на шей (микст-инфекция), в 7,4% случаев холангиты имеют параш тарную природу

2. Разработанный способ ультразвуковой лнатостккн дуолетгобил парного рефлюкса у пациентов, перенесших ходецнегжтомию, позволяете высокой степенью точности (84*2%) верифицировать наличие регургнтации дуоденального содержимого в желчные протоки, обусловленной несостоятельностью сфииктериото аппарата большою дуоденального сосочка

J У больных с хроническим холанпсюм после холециепктомии в 45,6% случаев регистрируется лискннешя сфинктера Одди с явлениями его недостаточности, проявляющейся наличием дуоденобилиарного рефлюкса; у 42,1% паннентов лнекинезия сфинктера Одди определяется затруднением желчеоттока; у 12.3% больных бил парная типертеншя обусловлена органическим поражением сфинктерною аппарата бальпюпо дуоденального сосочка.

4. Клиническое применение лечебной тактики, основанной на определении причины нарушения желчеоттока и установлении наличия дуодсиобиднлрного рсфлюкса, позволило добтггься адекватного восстановления функциональной состоятельности сфинктера Одди н безрецидивного течения хронически* холанпгтои в 72,4% случаев, что подтверждается высоким уровней качества длиной категории больных

Практически с рекомсндяпн и

1, Всем пациентам и ранние сроки после хируршчеекого лечения ЖСПЮШКМНй бвЖКМ необходимо проведение мероприятий комплексной реабилитации, направленной ил нксганошеннс колчсоттока, слиянию желчсвыводяшсй системы от бактериальной инфекции и нараитгариой ни патин, корректно обменных нарушений и печени и восстановление функционального состояния органон ттянгго! гаи крсятду о де ишн> н ой юны

2, В группу ржка развития и чроинтацнн «рефлюксных» холашизов следует отнести нацистов после холсциспктомин, дополненной папилосфннкгсротомней в свячи с разрушением в ходе эндоскопического тгапп операции сфинктсрного аппарата большого дуоденального сосочка, что требуег повыиидпюго внимания к ттой категории больных при диспансерной динамическом наблюдении.

3, При комплексном обследовании пашипгтов с хроническим холлнпггом после ходсиисттктомии целесообразно прнмикние удьгразвукоаого способа днатноешки дуодеиобиднарио! о рефюокеа, сю линяющего оценить функциональное состояние сфинктера Оддн с целью целенаправленной коррекции выявленных нарушений nptt проведении лечебно- реабилитационных мероприятий

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Тупицын, Михаил Валентинович, 2006 год

1. Абдуллаев. А.А. Исторические аспекты тюихолецпс! эктомического синдрома (обзор литературы)/А.А. Абдуллаев// Хирургия. -1988. - № 1 , - 99-105.

2. Абушахманов, В.К. Описторхозные стриктуры дистального отдела общего желчного протока и большого дуоденального сосочка и их хирургическая коррекция: дис. ... канд. мед. наук/ В.К. Абушахманов. - Томск--2000.-199с.

3. Амелин, СП. Острый описторхозный холецистопанкреатит/ СП. Амелин// Заболевания поджелудочной железы Новосибирск. -1992. - 101-102.

4. Аникина, Е.В. Оптимизация диагностики и лечения больных острым гнойным холангитом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук/ Е.В. Аникина. - Екатеринбург -2002. -41с.

5. Антончик, Г.М. Актуальные вопросы клинической микробиологии/ Г.М. Антончик, Г.В. Плаксипа// Москва. -1985. —С. 132-134.

6. Ахаладзе, Г. Г. Гнойный холапгит: вопросы патофизиологии и лечения/ Г. Г. Ахаладзе// Хирургия consilium medicum. -2003. -Прил. 1. -С.3-9.

7. Ахриева, Х.М. Клинико-морфологическая характеристика патологии толстой кишки у больных после холецистэктомии: Авторсф. дис.... канд. мед. наук/ X М Ахриева. - Москна. -2004.-22с.

8. Бальтер, А. Критерии оценки качества методов визуализации: расчет показателей информативности и диагностической эффектавиости/ А. Бальтер, Г Т. Миронова// Ультразвуковая диагностика. -Москва, 1990. - 155-160.

9. Беличенко. И.А. Хирургическое лечение холецистита в свете отдаленных результатов Автореферат лис. ... канд. мед. наук/ И,А. Беличенко. - Москва. -1962. -30с.

10. Белобородова. Э.И. Состояние органов пищеварения при хроническом описторхозе/ Э.И. Белобородова// Актуальные вопросы гастроэнтерологии. - Томск, 1997. -С.10-11.

11. Белобородова. Э.И. Хронический описторхоз и пищеварительная система/ Э.И. Белобородова, М.И. Калюжина. Ю.И. Тиличенко, М.А. Тун, ТА, Колосовскзя, Н.Г. Крицкая// Томск: Гавань, 1996.-118с.

12. Белозеров, Е.С. Описторхоз/ Е.С. Белозеров, Е.П. Шувалова// - Л.: Медицина, 1981.-128с.

13. Бикмухаметов. А.Ф Восстановигетьпые методы коррекции нарушения желчеоттока у больных желчнокаменной болезнью/ А.Ф. Бикмухаметов// Казанский медицинский журнал. -2004. -Том 85, №1.-С.49-53.

14. Брискин. Б.С. Эндоскопическая санация общего желчного протока и холангиоэн тер о сорбция при лечении холангита и механической желтухи/ B.C. Брискин, Д.А. Демидов// Эндоскопическая хирургия. - 2005.-Xe4.-C.3-8.

15. Бурков, СУ Постхолсцметоэктомический синдром/ Г. Бурков// Справочник поликлинического врача. -2005. -№ 1. -С.23-26.

16. Валенкевич, Л.Н. Постхоленистзктомический синдром у больных пожилого и старческого возраста/ Л. Н. Валенкевич, Г. В. Филина, О.П. Бобкова// Клиническая геронтология. -2002. -Том 8, №12. -С. 19-21.

17. Варноаицкий, Г.И. Рентгенологическое исследование двенадцатиперстной кишки в состоянии искусственной гипотонии/ Г.И. Варповицкнй. В.В. Винофадов// Вестник рентгенологии и радиологии. - i960. К«4. -С.22-25. 18. Веселов, А.Я. Современные представления о нормальной микрофлоре пищеварительного тракта в норме и при некоторых заболеваниях органов пищеварения (литературный обзор)/ А.Я. Веселое// Лабораторное дело. -1998. - №4. -С.3-11.

19. Вин01радов, ВВ. Хирургия желчных путей/ ВВ. Виноградов, З.А. Цхакая, Ю.Ф. Пауткин// Тбилиси, 1991. -С.5-37.

20. Гальперин, Э.И. Заболевания желчных путей после холенистэктомии/ Э.И. Гальперин, Н.В. Волкова /М.: Медицина, 1988. -268с.

21. Гальперин, Э.И. Ятрогенные повреждения желчных протоков при холецистэктомии/ Э.И. Гальперин, Н.Ф. Кузовлев// Хирургия. -1998. - 1M.C.S-?.

22. Гейниц, А.В. Лечение острого холангита/ А.В. Гейииц, Н.А. Тогонидзе, М.С. Агпаян// Анналы хирургической гепатодогин. -2003. -Т.8, №1. - 107-111.

23. Гланц, Меди ко-биологическая статистика/ Гланц. - М.: Практика, 1999. -459с.

24. Глумов, В.Я Описторхоз/ В.Я. Глумов// Вопросы эпидемиологии, патогенеза, патоморфологии. клиники, лечения: Методические рекомендации. - Ижевск. 1981. -24с.

25. Глухов. В.И. Профилактика ятрогашых осложнений при холецистэктамии/ В.И. Глухов, В.В. Вишняк. В.П. Визичканич, СР. Калкамапова// Тихоокеанский медицинский журнал. -2003. - №1. -С. 54-55.

26. Григорьев, П.Я. Посгхолецистэктомический синдром: диагностика и лечение/ П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко, Н.А. Агафонова// Лечащий врача. -2004. -№4. -С. 34-38.

27. Григорьев, П.Я. Нарушение нормального состава кишечного биоценоза и методы его коррекции/ П.Я. Григорьев. Э.П. Яковенко// Русский медицинский журнал. -2004. -Т.6,№2. -С.84-88.

28. Гришкевич, Э.В. Показания к су п раду о де и ал ь ной гепатико- и холедоходуоденостомии/ Э.В. Гришкевич, М.В. Данилов, П.И. Зима, В.А. Вишневский// Вестник хирургии им, П.И Грекова. -1974. -№5. - 40-42.

29. Дрогомирецкая, П.И. Клинические формы холангиогенной инфекции в хирургической пракгике: Автореф. дис. ... канд. мед. наук/ Е.И. Дрогомирецкая. - СПб. -1999. -21с.

30. Дуденко, Г.И. ПоехХОДецастэкТОМНЧвСКНИ синдром (Методические рекомендации для врачей и студентов)/ Г.И. Дуденко// Харьков,-1989. - 18с.

31. Ермаков, Е.А. Минн ни пази иные методы лечения желчнокаменной болезни. Осложненной нарушением проходимости желчных протоков/ Е.А. Ермаков, А.Н. Лишенко// Хирургия. -2003. -№ 6. -С.68-74.

32. Ермолов, А.С. Хирургия желчекаменной болезни; от пройденного к настоящему/ А.С. Ермолов, А.В. Упырев. П.А. Иванов// Хирургия. - 2004. -№5. -С.4-9.

33. Жандаров. К.Н. Диагностика и лечение рефлюкс-холангита после холедоходуоденостомин/ К.Н. Жандаров. В.II. Колоцей// Анналы хирургической тепатологии. -1999. -Т.4 -№2. -С.99-100.

34. Зиганьшин, P.R. Желчнокаменная болезнь у больных описгорхозом/ Р.В. Зиганьшин// Описторхоз человека: Материалы межобластной научно- практической конференции -Томск, 1979. -С.64-67.

35. Зиганьшин, Р.В. Хирургические осложнения оиисторхоза/ Р.В. Зиганьшин. Н.А. Зубов, A.M. Третьяков. П.И. Коломиец// Диагностика заболеваний печени. поджелудочной железы, селезенки и двенадцатиперстной кишки. - Тюмень. 19R7 -С.255-257.

36. Зимин, И.В. Эндоскопия в диагностике и лечении постхолецйсгэктомичсскою синдрома: Автореф. дис. ... канд. мед. наук/ И.В. Зимин. - Н.Новгород. -2000. -20с.

37. Зубков, В.Г. Патогенез и морфология внутри печеночных холангиоэктазов при опнеторхозе: Дис. ... канд. мед. наук / В.Г. Зубков. - Свердловск. -1983. -218с.

38. Иванчепкова. Р.А, Правомочен ли термин «постхо.юнчегжтомический синдром»/ Р.А. Иванчепкова// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии. колопроктологии -1998. -№5. -С. 185-188

39. Иванчепкова, Р.А. Принципы лечения больных желчнокаменной болезнью после холецистэктомии/ Р.А. Иванчепкова// Русский медицинский журнал. -2006.-№5. -С.408-411.

40. Ивашкин, ВТ. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей /В.Т. Ивашкин //М.: М-Вести, 2002. -116с. МО

41. Ивченко, О.Л. К вопросу о склеротирующем холангите на фоне описторхоза/ О Л Ивченко// Актуальные вопросы гастроэнтервлогйи, - Томск. 1993 -С.72.

42. Ильченко, А.А. Опыт применения дюспаталииа при функциональных нарушениях сфинктера Один у больных, перенесших холепистэктомию / А.А. Ильченко, К.В. Быстровская// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. -2002.-Том 17. №4. -С.21-22.

43. Ильченко, А.Л. Функциональные нарушения при билиарной патологии и их медикаментозная коррекция/ А.А. Ильченко// Качество жизни. Медицина. -2004. -№9. -С.59-64.

44. Ильченко. А.А. Холедохолитиаз: этиология, патогенез, диагностика (обзор литературы)/ А.А. Ильченко, Е".В. Быстровская// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. -2003. -№2 . - 40-46.

45. Ильченко. А.А. Постхолецистэктомнческий синдром/ А. А. Ильченко// Фарматека. -2006. -№1. -С.34-40.

46. Караванов, Г.Г К вопросу о классификации патологических явлений у лиц, перенесших холецистэкгомию/ Г.Г. Караванов, 0.13. Фильц// В кн.: Хирургия желчного пузыря и желчевы водящих путей. -Киев, 1966. - 162-170.

47. Карташова, О.И. Морфологические изменения печени при постхолецистэктомическом синдроме/ О.И. Карташова. В.П. Асеев// Архивы патологии. -1986. -№48, Т.5. -С.25-32. ш

48. Кириленко, М.П. Диагностика и лечение желчнокаменной болезни у больных описторхозом/ М.П. Кириленко, И.С. Молов// Хирургия. - 1982. -№б. -С.80-83.

49. Клименко, Г.А Холедохолитиаз (диагностика и Оперативное лечение)/ Г.А. Клименко// М.: Медицина. 2000. -224с.

50. Климов, A.R. Дюспаталин в терапии функциональных заболеваний кишечника и желч ев ы водящих путей/ А.Е. Климов// Русский Медицинский Журнал. -2003. -Т.11, №5. -С.24-27.

51. Климов, П.К. Функциональные взаимосвязи в пищеварительной системе/ П.К. Климов. - Ленинград, 1976. -С.48-79.

52. Козлова, ИМ. Эффективность применения Эссливера форте при болезнях желчевыводящей системы/ Н.М. Козлова. ЯЛ. Тюрюмин, В.И. Кулннский// Клинические перспективы гас гроэитерологии, гепатологии. -2004. -№5. -С.23-26.

53. Колб, В.Г. Справочник по клинической химии/ В.Г. Колб, B.C. Камышников //Издание второе, переработанное и дополненное. - М.г «Беларусь», 1982.-366с.

54. Колесников. ЛЛ. Сфинктерный аппарат человека/ Л.Л. Колесников// СПб., 2000. -99с.

55. Кольцов, ПА. Практическая гастроэнтерология/ П.А. Кольцов, А.И. Шатихин. - Москва, 1994. -343с.

56. Кравчук. II А. Эффект дуодвяобидиарного рефлюкса в поздние сроки холедоходуоденостомнн/ П.А. Кравчук. М.М. Пакно// Клиническая хирургия. -1982. -№9. -С.52.

57. Кравчук, Н.А. Роль двенадцатиперстной кишки в патогенезе постхолешктжтомнчеекого синдрома/ НА. Кравчук //Врачебное дело. -1985.-№2.-С.9-12.

58. Краковский. А.И Ошибки, опасности и осложнения в чнрургии желчных путей/ А.И. Краковский// Томск: Издательство Томского университета. 1988.-216с.

59. Кубышкин, В.А. Применение Креоиа при постхолецистэктомическом синдроме/ ВА. Кубышкин, А.В. КоЧатковЛ Фарматека. -2005. -№20. - 96-100.

60. Куимова, И.В. Информативность серологических и гел ьм и нтоо во с конических методов диагностики описторхоза/ И.В. Куимова, Т.П. Гадай// Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы гастроэнтерологии». - Томск, 1993. -С.95.

61. Курилович, А. Распространенность и факторы риска развития желчнокаменное! болезни в женской популяции Новосибирска / А. Курилович, О. В. Решетников, Г. Шахматов и др. // Терапевтический архив. - 2000. - Том 72, №2 . -С. 21-26.

62. Лазебник. Л Б. Потребность в медицинской помощи после оперативных вмешательств на желудке и желчном пузыре (обзор литературы и собственные наблюдения)/ Л.Б. Лазебник, М.И. Копанева, Т.Б. Ежова// Терапевтический архив. -2004. -Том 76, № 2 . -С. 83-87.

63. Лейшнер, У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей/ У. Лейшнер// М.: Медицина, 2001. -264с.

64. Лепехин, А.В. Эпидемиология, клиника и профилактика описторхоза/ А.В. Лепехин, В.В Мефодьев, В.Г Филатов, Н.С. Бужак// Томск: Издательство ТГУ, 1992. -232с.

65. Логвинов, СВ. Патоморфологические изменения ткани печени и внутрипеченочных желчных протоков при описторхолюй инвазии у человека/ СВ. Логвинов, Н.С. Родичева. СР. Будков, Е.Н. Ильинских// Томск, 1997.-С.54-55.

66. Маев, И.В. Коррекция проявлений ХОЛестаза у больных с калькулезным холециститом, перенесших холецистэктомию/ И.В. Маев, Е.С. Вьючнова. Е.Г. Лебедева// Практикующий нрач. -2006. -№1. -С. 29.

67. Майстренко. Н.А. Холедохолитиаз/ Н.А. Майстренко, В.В. Стукалов //СПб: ЭЛЕИ-СПб. 2000. -288с.

68. Макушкин, А.В. Роль ультразвуковых методов и peorenaroi рафии в диагностике и лечении заболеваний желчевыводящих путей. Автореф. дис.... канд. мед. наук/ А.В. Макушкин. - Саранск, 1998. -16с.

69. Малашенко, В.Н. Диагностика, лечение и профилактика постхоле!|истэктомического синдрома с механической желтухой/ В.Н. Малашенко. Ю.Н. Агапитов, А.В. Плюта, И.И. Дубовина// В кн. Механическая желтуха. - М., 1993. -С.52-53.

70. Малярчук. В.И. Заболевания большого дуоденального сосочка/ В.И. Малярчук. 10.Ф. Пауткин, Ы.Ф. Плавунов// - М.: Камерон. 2004. -168с.

71. Постхолепистзктомический синдром /в книге Ьолезпи органов пищеварения// Под ред. 11,..'. Масевича и СМ. Рысса. -Москва, 1975 - 542-543.

72. Машинский. А.А. Гнойный холангит (обзор литературы)/ А.А. Машинскнй. А.Н. Лотов. С. Харнас. ОС. Шкроб// Хирургия. -2002. - №3.-С.58-65.

73. Меньшиков. В.В. Лабораторные методы исследования в клинике/ В.В. Меньшиков М : Медицина, 1987. -368с.

74. Мовчун, А.А. Описторхоз в сочетании со стенозом большого дуоденального соска/А.А. Мовчун, Л.А. ПомеловаЛ Хирургия. - 1 9 8 1 . - №10.-С.106-108.

75. Назаренко. Г.И. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований/ I И. Назаренко, А.А. Кишкуп. - М.:Медицина.-2000. 100-102.

76. Нечай. А.И. Постхолецис гжгочичеекпй синдром/ А. И. Нечай// Анналы хирургической гепатологии.-2006.-Том 11,№1.-С.28-33.

77. Никитин, Ю.П. Желчнокаменная болезнь в Сибири/ Ю.П. Никитин И.Н. Григорьева, Г. Шахматов// Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. -2001. -№ 12/13 .-С. 11-13.

78. Ногаллер, А. М. Заболевания желчною пузыря и желчных путей// A.M. Ногаллер// М.; Медицина, 1969. -376с.

79. Оловянный, В.Е. Анализ послеоперационных осложнений при лапароскопической холсцистэктомии/ В.1: Оловянный, С П Лихно// Эндоскопическая хирургия. - 2000. -Том 6, №2. -С.49.

80. Павлов, Б.А. Острый описторхоз / Б.А. Павлов. - Томск: Издательство Томского Государственного Университета, 1990. -144с.

81. Пальцев, А.И. Патоморфоз описторхоза/ А.И. Пальцев, А.Е. Сердюков, В.Г. Кузнецова. Г.Ф. Белов// Медицинская паразитология. -1994. —№1. - 29-33.

82. Петровский. Б.В. Роль неклостридиальной анаэробной инфекции при гнойном холангите/ Б.В Петровский., К.П. Цацаииди, НС. Богомолова //Хирургия.-1984. -№12. -С.3-7.

83. Пиковский. ДЛ. Желчная гипертензия и декомпрессия желчных путей/ Д.Л. Пиковский// Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -1968. -Т.101, №9. -С.66-70.

84. Пикурин, СМ. Нарушения гепатобилиарной системы при холецистэктомическом синдроме/ СМ. Пикурин, Ю.В. Иванов, В.В. Крашутский// Военно-медицинский журнал. -2004. -Том 325, № 10. - 74.

85. Портной, Л.М. Ультразвуковое исследование желчных путей у больных, перенесших холецистзктомию/ Л.М. Портной, АЛ. Рослов, А.И. Ковальков, Т.Б. Л е т стисни-У Хирургия. -1989. -№1. -С.56-59.

86. Пшонкина, СЮ. Состояние желчных путей в отдаленные сроки после холецистэктомии: Автореф дис. ... канд. мед. наук/ СЮ. Пшонкина. - Москва. -2002. -24с.

87. Руфанов, И.Г. Общая хирургия/ И.1 . Руфанои/7 Москва: Медгиз, 1957. - 492с.

88. Савченко, А.П. Стандартизация ультразвуковых исследований органов брюшной полости и забрюшинного пространства/ А.Н. Савченко, Л.А. Портной, В.В Китаев// Ультразвуковая диагностика. - М , 1990. -С.121- 139.

89. Сахаутдинов, ВТ. Малоинвазивные технологии при оперативном лечении больных с механической желтухой и гнойным холангитом/ В.Г. Сахаутдинов, О.В. Галимов. А.Г. Хасанов// Вестник хирургии. -2001. - Т.160, №1.-С.25-28.

90. Ситенко, В.М. Постхолецистэктомический синдром и повторные операции на желчных путях/ В.М. Ситенко, А.И. Нечай// М.: Медицина, 1972.-160с.

91. Скиба, В.В. Разитие дуоденоб ил арного рефлюкса после супрадуоденальной холедоходуодспос гомии/ В.В. Скиба, СИ. Хмельницкий, СО. Трепет, М.И. Коваль //Клиническая хирургия. -1989. -№. -С.59-60.

92. Скумс, А.В. Отдаленные результаты билиобилиарного анастомозирогаання при коррекции повреждения желчных протоков во время выполнения холсцисгэкточии // Клш. XipvpriH. -1999. -№11. - 10-13.

93. Соколович, А.Г. Хирургическое лечение описторхозных холангитов: Автореф. лис. ... канд. мед. наук/ А.Г. Соколович. -Томск, 1989-22с.

94. Третьяков, А. М. Материалы к патогенезу, клинике и лечению острого описторхочного холецистохолангита: Автореф. дис. ... канд. мед. наук/ А.М. Третьяков.-Омск, 1973. -17с.

95. Трупин, М.А. Клиническое значение дуоденобил и арного и дуоденопанкреатического рефлюкса/ М.А. Трупин, Н.А. Пострелов, Е.А. Карчемник //Вестник хирургии им. Грекова. -1981.-Т.126, №5. -€.17- 21.

96. Тру пин, МЛ. По поводу объема диагностических мероприятий для оценки состояния гопатохоледоха/ М.А Трупин, Б.В. Поздняков. Н.Н. Зубаровский// Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -1990. -№3. -С.64- 65.

97. Трусов. В.В Функциональные характеристики тонкого кишечника у пациентов с постхолецистэктомическим синдромом/ В.В. Трусов, И.М. Вахрушев, В.И. Мартынов// Врачебное дело. -1983.-№11. -С.68-70.

98. Уэбб. Физика визуализации изображений в медицине/ Уэбб. - М.: Медицина. 1991.-40бс.

99. Хирургические болезни. Руководство для интернов/ Под ред. В.Д. Федорова, Е.И. Емельянова. -Москва: ООО «Медицинское информационное агентство», 2005. -С.80-81.

100. Федоров, СП. Желчные камни и хирургия желчных путей/ СП. Федоров//Л: 1934. -246с. Ю9.Федулова. Н.Н. Современные подходы к диагностике и лечению синдрома после холецистэктомии: Авторсф. лис. ... канд. мед. наук/ Н.Н. Федулова.- Москва. -1990-24с.

101. Шевченко. И.А. Лабораторные методы исследования при заболеваниях органов пищеварениями Л .Шевченко, -Ленинград: «Медицина», 1986.- 232с.

102. Шевченко. СИ. Хирургическая тактика при остром холецистите, осложненном механической желтухой/ СИ. Шевченко, А.С. Сыкал, В.Н. Шалдуга, И.Н. Лодяная// Анналы хирургической гематологии. -1998. - Т.3,№3.-С.122-123.

103. Шмырева, Т.А. Морфологические изменения внутрипечеиочмых желчных протоков при описторхозе/ Т.А, Шмырева// Архивы патологии. -1966. -№6.-С.40-45.

104. Шуркалин, Б.К. Осложнения при лапароскопической кШвЦИСТЭКТОМИИ (причины, способы предупреждения)/ Ь.К. Шуркалин, Л.Г Кригер, А.П. Фаллер, A.M. Череватснко, Е.В. Майорова// Эндоскопическая хирургия. -1998.-Том4,№2.-С.12-16.

105. Юркевич. 1:10-. Гибадулина И.О. Способ оценки степени микробной обсемененности жслчи//Офиц|Щьш,1н бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам. 2001. -№34 -С.309-310.

106. Яковенко, Э.П Абдоминальный болевой синдром: этиология, патогенез и вопросы героини// Клиническая фармакология и терапия. -2002.-№1.- 1-4.

107. Яковенко. Э.П. Дисфункция сфинктера Одди, ассоциированная с желчнокаменной болезнью: диагностика, лечение, профилактика/ Э.П. Яковенко, П.Я Григорьев, Н.А. Агафонова// Фарыатека. -2004.-№5. - 5-27.

108. Barbara, L. A population study on the prevalence of gallstones disease: the Sirmione study/ 1- Barbara, C. Sama. A.M. Morsel 11 Га bate'• I lepatology. - 1987. -Vol.7. -P.913-917.

109. Bar-Meir, S. Frequency of papillary dysfunction among cholecystectomized patients/ S. Bar-Meir, Z. Halpern, E. Bardan, T. Gi!at// Nepatology. -1984. - Vol.4. -P.328-330.

110. Bratucu, E. Late choledochal pathology aller cholec\stectomy for cholelitiasis/ E. Bratucu, D. Straja, M. Marincas, C. Daha, С Cirimbei, С Boru// Chirurgia. -2006. -Vol. 101, N3. -P. 1289-295

111. Chiu, A. Late complications of infection with Opistorchis viverrini/ A. Chiu, M. Neff, G. Garcia//West J. Med.-1996. - Vol. 164, N2. - P.l74-176.

112. Corazziari, E. Functional disorders of the biliary tract and pancreas/ E. Corazziari, E.A. Shaffer, W.J. Hogan //Gut. -1999. - Vol.45. N2. -P.48-54.

113. Csendes, A. Results of cholecystectomy realized 10 years ago/ A. Csendes, P. Csendes, J. Rajas, M. Sanchez// Rev. Med. Chil. -2000. - Vol.128. N12. - P 1309-1312

114. Doldi, S.B. Iatrogenic injury in videolaparoscopic cholecystectomy: difficult surgical correction biliar> tract/ S.B. Doldi, M. Marinoni. F. Mozzi, F. 1.ongoni, MA. Zappa// Hepatogastroenterology. -1999. - Vol.46. N27. - Р.163Ы633.

115. Drossman, D.A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome II process/ D.A. Drossman // Gut. -1999. - Vol.45 -P.I-5.

116. Evans, 11. Biliary tract changes in opisthorchiasis/ H. Evans, CM. Bourgeois, D.S. Comer, N. Reschamras// Am. J. Trop. Med. Hyg. -1971. -Vol.20. - P.667-671.

117. Evans, P.R. Small bowel dysmotilily in patients with postcholecystectomy sphincter of Oddi dysfunction/ P.R. Evans, Y.T. Bak, J.I;. Dowsett, R.C. Smith, J.E. Kellow//Dig. Dis. Sci -1997. - Vol.42. N7. -P. 1507-1512.

118. Gaidarski, R. Problems of the postcholecystectomy syndrome/ R. Gaidarski// Khirurgiia. -1985. -Vol.38. N5. -P. 16-22. HI.Gouma, DJ Management of acute cholangitis/ DJ. Gouma// Dig. Dis. -2003. -Vol.21, N1. -P.25-29.

119. Haq, A. Delayed cholangitis resulting from a retained T-tube fragment encased within a stone: a rare complication/A. Haq. J Morris. С Goddard, S. Mahmud, A.M. Nassar// Surg. Endosc. -2002. -Vol.16, N4. -P.714.

120. Harinasula, Т. Opistorchis viverrini infection: pathogenesis and clinical features/ T. Harinasuta, M. Rigami, O. Bunnag // Forsch. Drug. Res. -1984. - Vol.34. -Р.И67-П69

121. Jan. Y.Y. Biliary complications during and after laparoscopic cholecystectomy/ Y.Y. Jan, H.M. Chen, С S. Wang, M.F. Chen// Hepatogastroenterology.-1997.-Vol.44, N14.-P.370-375.

122. Johnson, S.R. Long-term results of surgical repair of bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy/ S.R.. Johnson, Л. Koehler. L.K. Pennington// J. Surgery. -2000. -Vol.128, N4. -P.668-677.

123. Koslin, D.B Gastrointestinal imaging update: swallowing disorders and sphincter of Oddi dysfunction/ D.B. Koslin// Rev. Gastroenterol. Disord. - 2002.-Vo!.2.N4.-P.169-175.

124. Kromer, M.U. Bile duct stenoses and leakage after cholecystectomy: endoscopic diagnosis, therapy and treatment outcome/ M.U. Kromer, M. Maier, С A. Benz// Gastroenterol. -1996. - Vol.34, N3. -P. 167-172.

125. Krukowski, L.H. Proliferative cholangitis (cholangitis glandularis proliferans)/ L.H. Krukowski, IX, McPhie, A.G.H. Farquharson// Brit. J. Surg.-1983.-Vol.70, N3. -P. 166471.

126. Lau, J.Y.W. Cholecystectomy or Gallbladder In Situ After Endoscopic Sphincterotomy and Bile Duct Stone Removal in Chinese Patients/ J.Y.W. 1.au, C.K. Leow, T.M.K. Fung// Gastroenterology -2006. -Vol.130. -P.96- 103.

127. Lehman, G.Y. Sphincter of Oddi dysfunction/ G.Y. Lehman. S. Sherman// Int. J. Pancreatol. -1996. -Vol.20. -P.l 1-25.

128. Lempinen, M. Biliary dyskinesia/ M. Lempinen// Scand. J. Gastroenterol. - 1985.-Vol.109.-P.103-106. 154-LiIlemoe, K.D. Surgical treatment of biliary tract infections/ K.D 1.illemoe//Am. Surg. -2000. -Vol.66, N2. -P. 138-44.

129. Liu, L.X. Liver and intestinal flukes/ L.X. Liu. K.T. I larinasuta// Gastroenterol. Clin. North. Am. -1996. -Vol. 25, N3. -P.627-636.

130. Мадьяр, И Заболевания печени и желчных путей/ И. Мадьяр. -Будапешт: Издательство академии наук Венгрии. -1962. -Т.2. -С.247- 319.

131. Macadam. RC Long-term symptoms following endoscopic sphincterotomy for common bile duct stones/ R.C. Macadam, R..1. Goodall// Surg. Endosc. -2004.-VoUS,N3.-P.363-366.

132. Mairiang. E Relationship between intensity of Opisthorchis viverrini infection and hepatobiliary disease detected by ultrasonography/ 1. Mairiang, D.B. Elkins, P. Mairiang// J. Gastroenterol. Hepatol.- 1992. - Vol.7, N1. - P.17-21.

133. Mercado. MA. Prognostic implications о Г preserved bile duct confluence after iatrogenic injury/ M.A. Mercado, С Chan. H. Orozco, C.A. Hinojosa// Hepatogastroenterology. -2005. -Vol.52, N61. -P.40-44.

134. Moreaux. J. Management of common bile duct stones: Л prospective study during a 20-year experience/J. Moreaux// Amer. J. Surg.-1995.-Vol.169, N2. -P.220-226.

135. Risk of postoperative infection in palients with baciibilia undergoing surgery for obstructive jaundice-' N Namias. VI Deniova, D Sleeman. CM. Reever, J B. Raskin et all //Surg. Infect-2005. -Vol.6. N3. -P.323-328.

136. Naruse, S. Chronic pancreatitis: Overview of medical aspects/ S. Naruse, M. Kitagava, H. lshiguro/ZPancreas. -1998. -Vol.16. -P.323-328.

137. Niranjan, B. Symptomatic outcome aficr laparoscopic cholecystectomy/ B. Niranjan, S. Chumber, A.K. Kriplani// Trop. Gastroenterol. -2000. -Vol.21, N3.-P.I44-148.

138. Pain, J.A Measurement of Endotoxin Plasma Levels in Jaundiced and Non- jaundiced Patients/ J.A. Pain// Bailay European Surgical. Res. - 1987. - Vol.19.-P.207-216.

139. Peterli, R. Posie hole cystectomy complaints one year after laparoscopic cholecystectomy. Results of a prospective study of 253 patients/ R. Peterli, L. Merki, J.P. Schuppisser, С Ackermann // Chirurg. -1998. -Vol.69, N1. - P.55-60.

140. Poon, R.T. Management of gallstone cholangitis in the era of laparoscopic cholecystectomy/ R.T. Poon, C.L. Liu, CM. Lo, CM. Lam// Arch. Surg. - 2001. -Vol. 136, N1. -P.I 1-16.

141. Prevalence of Postcholecystectomy Symptoms: Long-term Outcome after Open versus Laparoscopic Cholecystectomy/ R Peterli, J P. Schuppisser, U. Herzog, С Ackermann, P.E. Tondelly// Word J. Surg. -2000. -N24. - P.1232-1235.

142. Clinical features in severe opisthorchiasis viverrini / S. Pungpak, D. Bunnag, M. Riganti. T. Harinasuta et all// Southeast Asian J. Trop. Med. Pub. Health. - 1985.-Vol.16.-P.405-409.

143. Raughneen, P.T. Lndotoxemia and Cholestasis / P T Raughneen. SC. Kumar, N.R. Pellis// Surg Gynecol. Obstet. -1998. -Vol.167, N9. -P.205-210.

144. Reddy, D.N. Antireflux biliary stents: are they the solution to stent occlusions?/ D.N. Reddy. R. Banerjee. O.W. Choiing// Curr. Gastroenterol. Rep. -2006. -Vol.8, N2. -P.156-160.

145. Sand, J. Changes in biliary bacteria alter endoscopic cholangiography and sphincterotomy/ J. Sand. . Aim, K.M. Hiltunen// Amer. J. Surg. -1992. - Vol.58, N5.-P.324-328.

146. Seyama, Y. Septic cholangitis occurring 11 years after inadvertent ligation of the right hepatic duct during cholecystectomy: a case report/ Y. Seyama, K. Kubota, K. Tada, T. Noie// Hepatogastroenterology. -1998. -Vol.45, N23. - P. 1485-1487.

147. Shah, O.J Biliary ascariasis as a cause of posl-cholecyslectomy syndrome in an endemic area/ O.J. Shah, M.A. Dar. N.A. Wani// Dig. Surg. -2004. - Vol.21,N2.-P.108-113.

148. Sheen-Chen, S.M. Bacteriology and antimicrobial choice in hcpatolithiasis/ S.M. Sheen-Chen, W. Chen, H. Eng, C. Sheen// Am. J. infect Control. -2000. -Vol.28, N4.-P.298-301.

149. Sheen-Chen. S.M. Systemic immune response alter laparoscopic and open cholecystectomy/ S.M. Sheen-Chen, H.S. Chen, H.L. Eng// World. J. Surg. - 2002.-Vol.26. N12.-P. 1418-1422.

150. Шерлок, Ш. Заболевания печени и желчных путей: Пер. с англ. / Под ред. З.Г. Апросиной, НА. Мухина. - М.: Гэотар, Медицина. 1999.-864 с.

151. Sherman, S Frequency of abnormal sphincter of Oddi manometry compared with the clinical suspicion of sphincter of Oddi dysfunction/ S Sherman, F.P. Troiano, R.H. Hawes// Amer. J. Gastroenterol. -1991. -Vol.86. -P.586-590.

152. Shim, C.S. Effectiveness of endoscopic ultrasonography in the diagnosis of choledocholilhiasis prior 'to laparoscopic cholecystectomy/ C.S. Shim, J.H. Joo, C.W. Park // Endoscopy. -1991. -Vol.27, N6. -P.428-432

153. Sithithaworn, P Parasiic-LissiK'utlei. morbuliis liver lluke infection and bile duct cancer in northeast Thailand/ P. Sithithaworn, MR. Haswell-tlkins, P. Mairiang//Int. J. Parasitol. -1994. -Vol.24, N6. -P.833-843.

154. Stefaniak, T. Psychological factors influencing results of cholecystectomy/T. Stefaniak. A. Vingerhoets. D. Babinska. M Trus// Scaud. J. Gaslroenterol.- 2004. -Vol.39. N2.-P. 127-132.

155. Sugiyama. M. Does endoscopic sphincterotomy cause prolonged pancreatobiliary reflux?/ M. Sugiyama, Y. Atom!// Am. J. Gastroenterol. - 1994. -Vol.94, N3.-P.795-798.

156. Sugiyama. M Risk factors predictive of late complications after endoscopic sphincterotomy for bile duct stones: long-term (more than 10 years) follow-up study/ M. Sugiyama, Y. Atomi// Am. J. Gastroenterol. -2002. -Vol.97, N11 . - P.2763-2767.

157. Targarona. K.M. Randomised trial of endoscopic sphincterotomy with gallbladder left in situ versus open surgery for common bileducl calculi in high-risk patients/ K.M. Targarona, A.R. Perez, J.M. Bordas// Lancet. -1996. -Vol.347, N9. -P.926-929.

158. Imaging patients with "posi-cliolecysiccuim> syndrome": an algorithmic approach/ O.A. Terhaar, S. Abbas, F.J. Thornton., D. Duke, P. 0'K.elly et all //Clin. Radiol. -2005. -Vol.60, N1. -P.78-84.

159. Tocchi. A. Management of benign biliary strictures: biliary enteric anastomosis vs endoscopic stenting/ A. Tocchi. G. Mazzoni. G. Liotta et al.// J. Arch Surg.-2000.-Vol.135, N2.-P.153-157.

160. Tondelli, P. Biliary tract disorders Postsurgical syndromes/ P. Tondelli, K. Gyr// Clin, gastroenterol. -1983. -Vol.12, N1. - P.231-254.

161. Comparison of long-term quality of life after laparoscopic and open cholecystectomy/ O. Topcu. F. Karakayali, М.Л. Kuzu, S. Ozdemir, N. Erverdi, A. Elhan, N. Aras// Surg. Endosc. -2003. -Vol.17, N2.-P.29I-295.

162. Turner, M.A. The cystic duct: normal anatomy and disease processes/ M.A. Turner, A.S. Fulcher// Radiographics. -2001. -Vol.21, N1. -P.3-22.

163. Can sonographic signs predict long-term results of laparoscopic cholecystectomy?/ J.J. van der Velden, MY. Berger. H. Jaap Bonjer, K. Brakel, JS. Lamer is// Hepatogastroenlerology. -1999. -Vol.46, N30. -P. 3063-3067.

164. Williams. R. In Vivo Effect of Bile Salts and Cholestiramine on Intestinal Anaerobic Bacteria/ R. Williams. R. Showaller. F. Kern// Gastroenterology. - 1975.-Vol.69-P.483-491.

165. Wood, J.D. Fundamentals orneurogastroemerology/J.D. Wood, D.H. Alpers, P.L.R. Andrews// Gut. -1999. -Vol.45. -P.6-16.

166. Sonographic demonstration of duodenobiliary reflux with soda enhancement/ C.H Wu, H.M. Chiu, K.L. Liu, J.T. Lin, H.P. Wang// J. Clin. Ultrasound. - 2004. -Vol.32, N5. -P.249-252.

167. A case of spontaneous perforation of the common bile duct associated with cholangitis/ B.K. Yoo, J.H. Kim, H.J. Moon, W.S. Cheon et all.// Korean J. Gastroenterol. -2005. -Vol.45, N5. -P.361-364.

168. Postcholecystectomy syndrome; evaluation using biliary scintigraphy and endoscopic retrograde oholaDgiopancreatography/ R.K. Zcman. M.I. Burrell, / ф J. Dobbins, M.H. Jarfe. PL. Choyke// Radiology. -1985. -Vol.156, N3. -P.787-792.

169. Zuber-Jerger. I Cholangitis with subphrenic abscess after complicated cholecystectomy due to occluded plastic stents / L Zuber-Jerger, J. Schoelmerich, I-. Kullmann // Gastroenterol. -2006. -Vol.44, N4. -P.3I9-