Острые респираторные инфекции с синдромом бронхообструкции у детей первых 3 лет жизни и показатели его рецидивирования тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.08, кандидат медицинских наук Мельникова, Марина Анатольевна

• Мельникова, Марина Анатольевна
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Мельникова, Марина Анатольевна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВЫВОДЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Острые респираторные инфекции с синдромом бронхообструкции у детей первых 3 лет жизни и показатели его рецидивирования»

Актуальность. Подавляющее большинство всех случаев острых заболеваний детей, особенно младшего возраста, вызваны острой респираторной инфекцией (ОРИ). Первичная заболеваемость детей и подростков по г. Москве за 2004-2008 гг. колебалась от 1680,2%о до 1763,6%о1. Заболеваемость болезнями органов дыхания за этот же период составила 1147,4%о - 1188,8%о. Общий экономический ущерб от заболеваний гриппом детей и взрослых в 2008 г. составил 375,2 млрд. руб. Заболеваемость острыми респираторными вирусными инфекциями детей и подростков до 17 лет в 8,3 раза выше, чем среди взрослых. Учитывая это, а также снижение работоспособности родителей в период болезни ребёнка даже без оформления ими больничного листа по уходу, возможные отдалённые последствия в виде бактериальных осложнений, синдрома обструкции бронхов (СОБ) и т.д., требуется совершенствование тактики педиатра на принципах доказательной медицины.

СОБ существенно определяет качество дальнейшей жизни, в ряде случаев трансформируется в бронхиальную астму (БА). СОБ, известный в западной литературе как синдром свистящих хрипов (wheezing syndrome), встречается с частотой от 6% в Аргентине до 26% в Англии [103]. Именно ОРИ являются ведущей причиной развития СОБ у детей первых 3 лет жизни. При очередных эпизодах ОРИ часто возникают рецидивы СБО. В

1 Департамент здравоохранения г. Москвы. Доклад о состоянии здоровья населения г. Москвы в 2008 г. этиологической структуре ОРИ у детей, протекающих с СБО, ведущее место занимают вирусы [36].

В настоящее время известно 17 семейств вирусов, среди которых 8 составляют патогенные пневмотропные вирусы. У детей в раннем возрасте при обструктивных заболеваниях бронхов чаще встречаются риносинцитиальный вирус (PC-вирус), вирусы парагриппа 1-3 типов, гриппа, аденовирусы, коронавирус. Частота этиологической значимости риновирусов, вирусов гриппа, коронавирусов в период эпидемических вспышек не превышает 8-10%. Одним из компонентов воздействия респираторных вирусов на дыхательные пути (ДП) являются ухудшение мукоцилиарного клиренса и облегчение продвижения бактериальной флоры в нижние отделы бронхолёгочной системы, подавление фагоцитарной активности альвеолярных макрофагов с нарушением внутриклеточных бактерицидных процессов [1, 38, 46, 47, 108А]. При ОРИ выявляются функциональные и морфологические изменения в ДП: изменение тонуса гладкой мускулатуры бронхов, повреждение эпителия слизистой оболочки, повышение сосудистой проницаемости, усиленная продукция иммуноглобулина Е (IgE), развитие поздних аллергических реакций, формирование гиперреактивности бронхов, обусловливающих развитие их обструкции [2, 3, 6, 47, 48, 106А].

Наряду с вирусными агентами, способными вызывать СОБ у детей, немаловажное значение придаётся [4, 37] в частности, цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ). Чаще всего приобретённую форму ЦМВИ у детей до 1 года ассоциируют с малосимптомными проявлениями поражения респираторного тракта, длительным субфебрилитетом или мононуклеозоподобным синдромом. У детей более старшего возраста ЦВМИ нередко протекает с длительной лихорадкой, лимфоаденопатией, гепатоспленомегалией, различными экзантемами, существенными иммунными нарушениями [113]. О возникновении СОБ при ЦМВИ сведения малочисленны, а в некоторых предложенных классификациях отсутствует клиническая форма с обструкцией бронхов [8, 9, 10].

По данным литературы, возросла роль пневмотропных внутриклеточных патогенов в этиологии СОБ, среди которых ведущее место занимают Mycoplasma pneumoniae и Chlamidiae pneumoniae [16, 68, 77]. Внутриклеточные патогены изменяют иммунный ответ организма и, тем самым, способствуют колонизации ДП другими представителями патогенной флоры, способствуя рецидивированию СБО. Микоплазма, имея тропизм к базальной мембране мерцательного эпителия ДП, малый размер и сильный адгезивный аппарат, прочно прикрепляется к мембране эпителиальной клетки. Особенностью антигенной структуры микоплазм является плохое распознавание их организмом хозяина [24, 25, 41]. В литературе имеются данные о возникновении СБО при респираторном микоплазмозе. Chlamydia pneumoniae обладает тропизмом к эпителиальным клеткам бронхов и бронхиол. Структура клеточной стенки хламидий имеет подобие грамотрицательным бактериям. Возбудитель имеет тропность к ворсинчатому эпителию бронхов и полностью обездвиживает ворсинки в течение 48 час. после заражения. При этом в клинической картине возможны проявления СОБ [100, 109]. Однако сведений об особенностях формирования обструкции бронхов при различных возбудителях заболеваний верхних дыхательных путей, иммунной реакции недостаточно.

Одновременно перед практическим врачом стоит проблема выявления группы риска по рецидивированию БОС. По данным КТ высокого разрешения показано, что признаки обструкции дыхательных путей даже через 1-2,2 года сохраняются у 12% детей после микоплазменной инфекции верхних дыхательных путей и у 37% - после микоплазменной пневмонии [86]. Но КТ не применима для рутинных динамических исследований [58]. В поликлинических условиях широко применяется эхография, в том числе для оценки состояния детей с бронхообструкцией при бронхиальной астме [14]. Но при респираторных инфекциях с целью прогноза возможного рецидивирования бронхообструкции методика не применялась.

Местная реакция дыхательных путей и системная реакция организма на инфекционный процесс во многом определяется характеристиками внешней среды. Для ребёнка, много времени проводящего дома, основным раздражителем являются домашние поллютанты [96]. Основное значение при этом принадлежит табачному дыму при пассивном курении [95]. Хотя значение курения родителей с точки зрения формирования БОС у детей первых лет жизни изучено не полностью. Сведений об особенностях течения ОРИ с обструкцией бронхов при различных возбудителях заболеваний верхних дыхательных путей, характеристиках иммунного ответа и роли внешней среды недостаточно.

Цель работы: определить особенности течения респираторных инфекций у детей первых 3 лет жизни у детей с синдромом обструкции бронхов и выявить показатели, свидетельствующие о его рецидивировании. Задачи исследования.

1. По данным анкетирования выяснить частоту острых респираторных инфекций у детей первых 3 лет жизни и сопоставить её с данными официальной статистики.

2. Представить спектр возбудителей острых респираторных заболеваний, осложнившихся синдромом обструкции бронхов.

3. Изучить клинико-лабораторные показатели при различных острых респираторных инфекциях, протекающих с синдромом обструкции бронхов.

4. Определить показатели, свидетельствующие о вероятности рецидивирования бронхообструктивного синдрома.

Научная новизна. По данным опросам родителей определена частота респираторных инфекций у детей первых 3 лет жизни. Выяснилось, что её частота у детей до 1 года практически совпадает с данными официальной статистики, однако у детей 3 года жизни частота острых респираторных инфекций в 2,6 раза выше, чем представлено в отчётах органов здравоохранения, что связано с самолечением. Изучен спектр возбудителей острых респираторных инфекций, протекающих с синдромом обструкции бронхов. Так, среди возбудителей преобладают респираторные вирусы, на 2 месте находится цитомегаловирусная инфекция, затем — микоплазменная и, наконец, хламидийная. Среди вирусов чаще всего зафиксированы риносинцитиальные вирусы, реже всего - вирусы гриппа.

Выявлены особенности клинической картины. В частности, детям, страдающим острыми вирусными инфекциями, было свойственно постепенное формирование обструктивного синдрома, небольшая длительность обструкции и сравнительно короткая продолжительность заболевания (10-12 дней). Для цитомегаловирусной инфекции были характерны высокая лихорадка, общая интоксикация, острое начало обструктивного синдрома с выраженной одышкой и длительность заболевания (23-24 дня). Отмечены особенности формулы крови, показателей клеточного иммунитета, активности интерфероногенеза и концентрации интерлейкина-2 (ИЛ-2). Показано, что для детей с рецидивирущим бронхообструктивным синдромом типично сочетание высоких концентраций иммуноглобулинов А и Е (IgA, IgE). По данным ультразвукового исследования продемонстрировано, что рецидивы обструкции бронхов типичны для детей с длительно сохранявшимися признаками повышения давления в лёгочной артерии после купирования симптомов (Me = 3 дня, 25-75% интервал - 0-4 дня). Доказано, что к развитию синдрома обструкции бронхов предрасполагает курение родителей. В курящих семьях у детей чаще встречаются респираторные инфекции и отиты.

Практическая ценность. Данные о частоте респираторных инфекций среди детей первых 3 лет жизни, выявленная скрытая заболеваемость, а также сведения о возбудителях респираторных инфекций, приводящих к синдрому обструкции бронхов, и их относительной распространённости будут способствовать повышению объективности оценки эпидемиологической ситуации в мегаполисе. Данные о превалирующей роли в обследованной группе респираторных вирусов (среди них -риносинцитиальных), затем - цитомегаловирусов, и, реже, микоплазм и хламидий, могут служить обоснованием для проведения лабораторных диагностических исследований. Представленные клинические особенности различных респираторных инфекций способствуют оптимизации лечебных мероприятий и обоснованному прогнозу исхода заболеваний. Свидетельства о повышении концентрации IgE, IgA, эхографических признаках повышения давления в лёгочной артерии позволяют сформировать группу риска по рецидивированию обструктивного синдрома. Дополнительные доказательства повреждающего эффекта курения в окружении ребёнка (частые ОРИ, отиты, БОС), полученные автором, обосновывают санитарно-профилактические мероприятия и дают врачу основания для наблюдения за такими детьми.

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в работу детских поликлиник г. Москвы, используются при проведении занятий с интернами, клиническими ординаторами и аспирантами, слушателями курсов повышения квалификации. По результатам исследования опубликованы методические указания департамента здравоохранения г. Москвы (№ 8, 2010 г.).

Апробация работы. Материалы исследования представлены на первом объединённом форуме детских врачей (Орёл, 2008), научно-практической конференции Центрального федерального округа России с международным участием «Инновации и информационные технологии в диагностической, лечебно-профилактической и учебной работе клиник» (Тверь, 2009). Основные положения диссертации обсуждены на совместном заседании отдела педиатрии и реабилитации детей и подростков ФГУ Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии и кафедры поликлинической и неотложной педиатрии педиатрического факультета РГМУ.

12

Заключение диссертации по теме «Педиатрия», Мельникова, Марина Анатольевна

ВЫВОДЫ

1. Острые респираторные инфекции остаются самой частой причиной заболеваний детей первых 3 лет жизни. Если на 1 году жизни частота эпизодов острых респираторных инфекций по сообщению родителей практически совпадает с данными официальной статистики (1636,7:1 ООО vs 1535,9:1 ООО), то у 3-летних детей частота инфекций по результатам анкетирования родителей (3796,29:1 ООО) в 1,5 раза превосходит таковую по данным медицинской статистики (458,89:1 ООО) .

2. Среди инфекций, спровоцировавших развитие синдрома обструкции бронхов, преобладали респираторные вирусы (74%), на 2 месте находятся цитомегаловирусы (34,39%), затем микоплазмы (12,17%) и хламидии (12,698%). Среди респираторных вирусов на чаще выявлены риносинцитиальные (44,16%), несколько реже - вирусы парагриппа (24,68%), аденовирусы (16,88%) и вирусы гриппа (14,29%).

3. Выявлены особенности клинической манифестации некоторых острых респираторных инфекций. В частности, цитомегаловирусной инфекции были свойственны высокая лихорадка, острое начало обструктивного синдрома, выраженная одышка. Для хламидийной инфекции были типичны большая длительнось обструкции бронхов и общей продолжительности болезни.

4. Типичным для острых респираторных инфекций, сопровождающихся обструктивным синдромом, был лимфоцитоз, нейтропения, снижение интерферонообразования.

5. Признаками вероятного рецидивирования обструктивного синдрома являются высокие титры IgA и IgE В качестве неблагоприятного признака следует считать повышение давления в лёгочной артерии после исчезновения клинической симптоматики болезни. Курение родителей, особенно матери, может считаться отягощающим фактором, приводящим к высокой заболеваемости респираторными инфекциями, БОС, отитом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обнаруженное несоответствие числа эпизодов острых респираторных инфекций по сообщениям родителей и данным медицинской статистики у детей 3 летнего возраста служит основанием для акцента на обучающую деятельность педиатра поликлинического звена, необходимость обучения родителей помощи детям в домашних условиях и выявлению неотложных состояний.

2. Представленные клинические особенности течения различных острых респираторных инфекций, показатели анализа крови, характеристики иммунного статуса позволят практическим врачам уверенней проводить дифференциальную диагностику, совершенствовать терапию, объективизировать прогноз заболеваний.

3. Признаки трансформации синдрома обструкции бронхов на фоне инфекции (высокие титры IgA и IgE, повышение давления в лёгочной артерии после исчезновения клинической симптоматики болезни) следует учитывать при диспансерном наблюдении и определении тактики ведения пациента.

4. Выявленная связь между курением родителей и развитием синдрома обструкции бронхов у детей должна быть учтена как при прогнозировании исходов респираторных инфекций, так и в обучающих программах для родителей.

90

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Мельникова, Марина Анатольевна, 2010 год

1. Аттаулаханов Р.И., Гинцбург А.Л. Иммунитет и инфекция: живое противостояние двух систем. // Педиатрия, 2005. - 4. — сс. 47 - 61.

2. Балаболкин И.И., Намазова Л.С., Ковальчук Л.В. и соавт. // Иммунология, 1994. -1.-сс. 31—35.

3. Балаболкин И.И., Намазова Л.С., Ковальчук Л.В. и соавт. // Педиатрия, 1995. 6.-сс. 44-46.

4. Балкарова Е.О., Чучалин А.Г. Бронхиальная астма и респираторная вирусная инфекция. // Русский медицинский журнал, 1998. 17. - сс. 1092- 1095.

5. Беляева Т.Ю., Щерба Ю.В., Шалгинская Е.Г. Пневмония, ассоциированная с Chlamydia pneumonia. / http://www.infectology.ru/publikystat59.aspx

6. Гавалов С.М. Гиперреактивность бронхов как один из ведущих патофизиологических механизмов в возникновении "рецидивов" бронхолёгочных заболеваний у детей, перенесших пневмонию или ОРВИ // Детский доктор, 1999. 4. - сс. 19 - 23.

7. Гланц Ст. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. Москва, Практика, 1999.-459 с.

8. Гранитов В.М. Хламидиозы. Москва, 2000. 192 с.

9. Гранитов В.М. Герпесвирусные инфекции. Москва, 2001. с. 80.

10. Ю.Гусева JI.H., Рогова Л. А., Егорова Н.Ю. и соавт. ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ (ЦМВИ):

11. КЛАССИФИКАЦИЯ И ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ // Детские инфекции, 2003.- l.-cc. 57-61.

12. П.Делягин В.М., Румянцев А.Г. Бронхиальная астма у детей (современная концепция патогенеза, пошаговая терапия и (32-агонисты). MAJKC-Пресс, Москва, 125 с.

13. Делягин В.М., Румянцев А.Г. Атопический дерматит у детей (современные конценпции патогенеза и терапии). МАКС-Пресс, Москва, 67 с.

14. Делягин В.М., Румянцев А.Г., Мальцев В.И. Лекции по клинической диагностике внутренних болезней. Киев, МОРИОН, 2007. 663 с.

15. Делягин В.М., Курчакова Т.В. Эхография при бронхиальной астме у детей. // Педиатрия, 1986 № 6. - сс. 25-29.

16. Департамент здравоохранения г. Москвы. Доклад о состоянии здоровья населения г. Москвы в 2008 г.16.3апруднов A.M., Мазанкова Л.Н., Григорьев К.И. и соавт. Хламидиозы у детей. Москва, 2000. 64 с.

17. Иванова В.В., Железникова Г.Ф., Шилова И.В. // Педиатрия, 2005. 4. -сс. 51 -66.

18. Кукес В.Г., Цой А.Н. (ред.) Алгоритм диагностики и лечения пневмонии. Москва, Палея-М, 2001. — 102 с. 18А. Мазурин А.В.,

19. Воронцов И.М. Пропедвтика детских болезней. Санкт-Петербург, Фолиант, 2001.-928 с.

20. Назаренко Н.М., Кузьменко Л.Г., Петрук Н.И. // Педиатрия, 2001. 5. -сс. 20-23.

21. Намазова Л.С., Ревякина В.А., Ковальчук Л.В. и соавт. Роль цитокинов в формировании аллергических реакций у детей // Педиатрия, 2000. — l.-cc. 56-67.

22. Ноников В.Е., Воробьёва М.Г. Микоплазменные пневмонии: диагностика и лечение. // Справочник поликлинического врача, 2006. -т. 4.-2.-сс. 9- 12.

23. Ожегов A.M., Мальцев С.В., Мякишева Л.С. Состояние здоровья детей, перенесших в первые месяцы жизни активную цитомегаловирусную и смешанную с ней хламидийную и микоплазменную инфекции. // Рос педиатрический журнал, 2001. 2. - сс. 15-19.

24. Пальмер П.Е.С. (ред.) Руководство по ультразвуковой диагностике. Женева, Всемирная организация здравоохранения, Всемирная федерация по использованию ультразвука в медицине и биологии, 2004.-334 с.

25. Покровский В.И. (ред.) Медицинская микробиология. Москва, 1998. -1183 с.

26. Прозоровский С.В., Раковская И.В., Вульфович Ю.В. / Медицинская микоплазмология. Москва, 1995. -287 с.

27. Селивёрстова Н.А. Раковская И.В. Горина Л.Г. Утюшева М.Г. Особенности течения и лечения бронхиальной астмы, ассоциированной с микоплазменной инфекцией. // Вопросы практической педиатрии 2008.-3 (1).-сс. 26-29.

28. Снелл Дж., Доссе Ж., Нэтенсон С. Совместимость тканей. Пер. с англ., Москва, 1997. с.

29. Сторожаков Г.Н., Утешев Д.Б. Некоторые аспекты диагностики и лечения внебольничных пневмоний, вызванных атипичными возбудителями. // Лечащий врач, 2005. 8. - сс. 5 - 8.

30. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия. Руководство для врачей, Москва, Боргес, 2002. 436 с.

31. Сухарев А.Г. Социально-гигиенический мониторинг детского и подросткового населения г. Москвы. // Школа здоровья, 1998. 5.- 2. сс. 76-84.

32. Таточенко В.К. (ред.) Практическая пульмонология детского возраста. Москва, 2000. с. 109 - 110.

33. Чхаидзе И.Г., Немсадзе К.П., Манджавидзе Н.Ш. и соавт. ОСОБЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ РЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ

34. ВРОЖДЕННОЙ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ // Педиатрия, 2001. 5. - сс. 38 - 40.

35. Яздовский В.В. // Гематология и трансфузиология, 1993. 4. - сс. 27 -32.

36. Aberle J. Aberle S., Pracher Е. et al. Single versus dual respiratory virus infections in hospitalized infants: Impact on clinical course of disease and interferon-y response. // Pediatr. Infect. Diseases Journal, 2005. v. 24. -pp. 605-610.

37. Acute Respiratory Infections. WHO, Geneva. 2009.

38. Akther K., Wills T. Cytomegalovirus. Updated 2010. http://emedicine.medscape.com/article/215702-overview

39. Barnes P. // Journal of Allergy and Clinical Immunology, 1989. v. 83. -pp. 1013-1026.

40. Bart E., van der Salm M., Wolfs T. et al. Prevalence and Impact of Respiratory Viral Infections in Young Children With Cystic Fibrosis: Prospective Cohort Study. // Pediatrics, 2008. v. 122. - pp. 1171 - 1176.

41. Bolondi L., Gandolfl L. Diagnostic ultrasound in gastroenterology. Instrumentation, Clinical problems and atlas. Piccin, Bologna, 2003. 544 P

42. Bono M. Pneumonia, Mycoplasma. Last Updated 2010. http://emedicine.medscape.com/article/807927-overview.

43. Boncham G., Wilson R. Childrens health in families with cigarette smokers. // American Journal Public Health, 1981. v. 71. - pp. 290-293.

44. Boyton R., Openshaw P. Pulmonary defences to acute respiratory infection. // British Medical Bulletin, 2002. v. 61. - pp. 1 - 12.

45. Britton J. Passive smoking and asthma exacerbation. // Thorax, 2005. v. 60.-pp. 794-795.

46. Brunstein J., Cline C., McKinney S., Thomas E. Evidence from multiplex molecular assays for complex multipathogen interactions in acute respiratory infections. // Journal of Clin. Microbiology, 2008. v. 46. - pp. 97 - 102.

47. Busse W. Role and contribution of viral respiratory infections to asthma // Europ. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 1993. v. 48. - Suppl. 17.- pp. 57-61.

48. Busse W. // American Journal of Resp. Crit. Care Medicine, 1994. v. 150. -S. 77-79.

49. Busse W. //Viral infections in Humans, 1995. v. 151. - pp. 1675 - 1677.

50. Calvo C., Garcia-Garcia M., Blanco C. et al. Multiple simultaneous viral infections in infants with acute respiratory tract infections in Spain. // Journal of Clin. Virology, 2008. v. 42. - pp. 268 - 272.

51. Cantu S. Pneumonia, Mycoplasma. eMedicine. Last updated 26 February 2006. http://www.eMedicine.com/EMERG/topic467.htm

52. Chilmonczyk В., Knight G., Pulomaki G. et al. Enviromental tobacco smoke during infancy. // American Journal Public Health, 1990. v. 80. - pp. 1205-1208.

53. Chilmonczyk В., Salmun L., Megathlin K. et al. Association betweenexposure to inviromental tobacco smoke and exacerbation of asthma inchildren. // New England Journal of Medicine, 1993. v. 328. - pp. 16651669.

54. Choi E., Lee H., Kim S. et al. The association of newly identified respiratory viruses with lower respiratory tract infections in Korean children, 20002005. // Clin. Infect. Diseases, 2006. v. 43. - pp. 585 - 592.

55. Colley J., Holland W., Corkhill R. et al. Influence of passive smoking and parental phlegm on pneumonia and bronchitis in early childhood. // Lancet, 1974.-v. 2.-pp. 1031-1034.

56. Centers for Disease Control and Prevention. Disparities in Secondhand Smoke Exposure-United States, 1988-1994 and 1999-2004.// MMWR Morbidity and Mortality Wkly. Report, 2008. v. 57. - pp. 744 - 747.

57. Cilia G., Onate E., Perez-Yarza E. et al. Viruses in community-acquired pneumonia in children aged less than 3 years old: High rate of viral coinfection. // Journal Med. Virology, 2008. v. 80. - pp. 1843 - 1849.

58. Copley S. Application of computed tomography in childhood respiratory infections. // British Medical Bulletin, 2002. v. 61. pp. 263-279.

59. Corrigan C., Hartnell A., Kay A. T lymphocyte activation in acute severe asthma//Lancet, 1988.-v. l.-pp. 1129-1132.

60. Cloutier М., Wakefield D., Hall C. et al. Childhood asthma in an urban community: prevalence, care system, and treatment. // Chest, 2002. v. 122 pp. 1571- 1579.

61. Cytokine Concentrations in Biological Fluids. http://www.copewithcytokines.de/cope.cgi?key=Cytokine%20Concentration s%20in%20Biological%20Fluids

62. Drews A., Atmar R., Glezen W. et al. Dual respiratory virus infections. // Clin. Infect. Diseases, 1997. v. 25. - pp. 1421 - 1429.

63. Empey D. // American Rev. Resp. Diseases, 1976. v. 113. - pp. 131.

64. Fabbiani M., Terrosi C., Martorelli B. et al. Epidemiological and clinical study of viral respiratory tract infections in children from Italy. // Journal of Med. Virology, 2009. v. 81. - pp. 750 - 756.

65. Falchi A., Arena C., Andreoletti L. et al. Dual infections by influenza A/H3N2 and В viruses and by influenza A/H3N2 and A/H1N1 viruses during winter Corsica Island, France. // Journal Clin. Virology, 2007. v. 41.-pp. 148-151.

66. Feigenbaum H. Echocardiography. Philadelphia, Lea & Febiger, 2005. 620 pp.

67. Fergusson D., Horwood I., Shannon F. et al. Parental smoking and lower respiratory illness in the first three years of life. // Journal Epidemiol. Common Health, 1981. v. 35. - pp. 180-184.

68. Frikha-Gargouri O., Radhouane Gdoura, Abir Znazen et al. Evaluation and optimization of a commercial enzyme linked immunosorbent assay fordetection of Chlamydophila pneumoniae IgA antibodies. // BMC Infectious Diseases, 2008. v. 8. - pp. 98-102.

69. Gajewska E., Malak R., Mojs E., Samborski W. Cigarette smoking—threat from first days of life. // Przegled Lekarsky, 2008. v. 65. - pp. 709 - 11.

70. Groner J., Wadwa P., Hoshaw-Woodard S. et al. Active and passive tobacco smoke exposure: a comparison of maternal and child hair cotinine levels. // Nicotine Tob. Res., 2004. v. 6. - pp. 789 - 795.

71. Heikkinen Т., Thint M., Chonmaitree T. Prevalence of Various Respiratory Viruses in the Middle Ear during Acute Otitis Media. // New England Journal of Medicine, 1999. v. 340. - pp. 260 - 264.

72. Halterman J., Borrelli В., Tremblay P. et al. Screening for environmental tobacco smoke exposure among inner-city children with asthma. // Pediatrics, 2008. v. 122. - v. 1277 - 1283.

73. Harlap S., Davies A. Infant admissions to hospital and maternal smoking. // Lancet, 1974. v. 1. - pp. 529-536.

74. Hay W., Hayward A., Levin M. (Eds.) Current pediatric diagnosis and treatment. New York, McGraw-Hill, 2003. 1418 p.

75. Hemming V. Viral respiratory diseases in children: classification, etiology, epidemiology, and risk factors. // Journal of Pediatrics, 1994. v. 124. - pp. 513-516.

76. Henrickson K., Hoover S., Kehl K., Hua W. National disease burden of respiratory viruses detected in children by polymerase chain reaction. // Pediatr. Infect. Diseases Journal, 2004. v. 23. - pp. 11-18.

77. Hertzen L. von //. Chlamydia pneumoniae and its role in chronic obstructive pulmonary disease. // Ann. Med., 1998. v. 30. - pp. 27-37.

78. Hofmann D. Krankheiten des Respirationstraktes. In: Simon C. (Hrsg.) Padiatrie. Stuttgart, Schattauer, 1995. ss. 149 - 178.

79. Host A. The role of passive smoking and indoor pollution. // Pediatr. Pulmonology, 2004. v. 37. - Suppl. 26. - pp. 218 - 219.

80. Huang J., Huang Т., Huang M. et al. Simultaneous multiple viral infections in childhood acute lower respiratory tract infections in southern Taiwan. // Journal of Trop. Pediatr., 1998. v. 44. - pp. 308 - 311.

81. Karaivanova G., Gomwalk N., Okunghae H. Complement Fixing Antibodies to Respiratory Viruses in Children in Jos, Nigeria. // Journal of Tropical Pediatrics, 1995.-v. 41.-pp. 325-327.

82. Kaufmann H., Hobbs J. Immunoglobulin deficiency in atopic population. // Lancet, 1970. v. 2. - pp. 1061-1063.

83. Ken В., Talkington D. Mycoplasma pneumonia and its role as a Hyman pathogen. // Clinical Microbiology Reviews, 2004. 17. - pp. 698-728.

84. Kim Ch., Chung C., Kim J. et al. Late Abnormal Findings on High-Resolution Computed Tomography After Mycoplasma Pneumonia. // Pediatrics, 2000. v. 105. - pp. 372-378.

85. Kraemer M., Richardson M., Weiss N. et al. Risk factors for persistent middle-ear effusions, otitis media, catarrh, cigarette smoke expose and atopy. // Journal of American Medical Association, 1984. — v. 249. — pp. 1022-1025.

86. Kuypers J., Wright N., Ferrenberg J. et al. Comparison of real-time PCR assays with fluorescent-antibody assays for diagnosis of respiratory vims infections in children. // Journal of Clin. Microbiology, 2006. v. 44. - pp. 2382-2388.

87. Lannero E., Wickman M., Pershagen G., Nordvall L. Maternal smoking during pregnancy increases the risk of recurrent wheezing during the first years of life (BAMSE) // Respiratory Research, 2006. v. 7. - pp. 3.

88. Laennero E. Parental smoking, wheezing and sensitization in early childhood. Karolinski Institutet, Stockholm, 2008. 46 p.

89. Legg J., Warner J., Johnston S., Warner J. Frequency of detection of picornaviruses and seven other respiratory pathogens in infants. // Pediatr. Infect. Diseases Journal, 2005. v. 24. - pp. 611 - 616.

90. Lin Т., Huang Y., Ning H., Tsao K. Surveillance of respiratory viral infections among pediatric outpatients in northern Taiwan. // Journal of Clin. Virology, 2004. v. 30. - pp. 81 - 85.

91. Mclntosh K. Current concepts community-acquired pneumonia in children. // New Engl. Journal of Medicine, 2002. v. 346. - pp. 429 - 437.

92. Murphy T. Passive Smoking and Lung Disease. Updated: March 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1005579-overview

93. Mutius E. Umwelt und respiratorische Mirbiditat. In: Rieger C. (Hrsg.) Padiatrische Pneumologie. Berlin, Springer, 2004. ss. 505-518.

94. Nadal D. Infekte der oberen Atemwege. In: Rieger C., Sennhauser F., Wahn U. (Hrsg.) Padiatrische Pneumologie, Heidelberg, Springer Verlag, 2001. -ss. 679-706.

95. Nisar N., Guleria R., Kumar S., et al. Mycoplasma pneumonia and its role in asthma. // Postgraduated Medicine Journal, 2007. v. 83. - 976. - pp. 100 -104.

96. Normann E., Gnarre J., Narpe J., Gnarre H., Weettergren B. Chlamydia pneumoniae infection predicts a reduced risk for subsequent atopic disease. // Acta paediatrica, 2005. v. 94. - pp. 705 - 710.

97. Oba Y. Chlamydial Pneumonia. Last Updated 2010. http://emedicine.medscape.com/article/2973 51-overview

98. Ostergaard P. Clinical and immulogical features of transient IgA deficiency. // Clin. Experimental Immunology, 1980. v. 40. - pp. 561-565.

99. Paranhos-Baccala G., Komurian-Pradel F., Richard N. Mixed respiratory virus infections. I I Journal of Clin. Virology, 2008. v. 43. - pp. 407-410.

100. Patel P., Jarvellin M.-R., Little M. Systematic review of worldwide variations of the prevalence of wheezing symptoms in children. // Environmental Health, 2008. v. 7. - pp. 57-69.

101. Peck A., Holman R., Curns A. et al. Lower respiratory tract infections among American Indian and Alaska native children and the general population of U.S. children. // Pediatr. Infect. Diseases Journal, 2005. v. 24.-pp. 342-351.

102. Peng D., Dongchi Z., Jingtao L. et al. Multipathogen infections in hospitalized children with acute respiratory infections. // Virology Journal, 2009.-v. 6.-pp. 155-161.

103. Reimann H. An acute infection of the respiratory tract with atypical pneumonia: a disease entity probably caused by a filtrable virus. // Journal of American Medical Association, 1938. v. 111. - pp. 2377 - 2384.

104. Shemez-Avni I., Lietermann D. // Journal Infect. Diseases, 1995. v. 171.-pp. 1274-1287.

105. Shiva F, Nasiri M, Sadeghi B, Padyab M. Effects of passive smoking on common respiratory symptoms in young children. Acta Paediatrica, 2003. -v. 92.-pp. 1394- 1397.

106. Simon C. (Hrsg.) Padiatrie. Lehrbuch der Kinderheilkunde und Jugendmedizin. Schattauer. Stuttgart, 1999. — 750 s.

107. Somer A., Salman N., Yalcin J. et al. Role of Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae in Children with Aquired pneumonia in Istanbul, Turkey. // Journal of Tropical Pediatrics, 2006. v. 23.-pp. 200-203.

108. Stelmach I., Podsiadowicz-Borzecka M., Grzelewski T. et al. Humoral and Cellular Immunity in Children with Mycoplasma pneumoniae Infection: a 1-Year Prospective Study // Clinical and Diagnostic Laboratory Immunology, 2005. v. 12. - pp. 1246-1250.

109. Stempel H., Martin E., Kuypers J. et al. Multiple viral respiratory pathogens in children with bronchiolitis. // Acta Paediatrica, 2009. v. 98 -pp. 123 - 126.

110. Sutherland E., Martin R. Asthma and atypical bacterial infections. // Chest, 2007. v. 7. - pp. 1962-1969.

111. Thelles J.-N., Pouzoll S., Azredo C. et al. Acute lower respiratory infections in childhood: prevalence in the state of Rio de Janeiro, Brazil. // XI International symposium on respiratory viral Infections, 2009, Abstract 1-2.

112. Tsai H., Kuo P., Liu C., Wang J. Respiratory viral infections among pediatric inpatients and outpatients in Taiwan from 1997 to 1999. // Journal of Clinical Microbiology, 2001. v. 39. - pp. 111 - 118.

113. Uetert S., Akan G., Evan M. et al. Sex related differences in immune development and the expression of atopy in early childhood. // Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2006. v. 118. - pp. 1375-1381.

114. Wenten M., Yu-Fen Li, Pi-Chu Lin et al. In Utero Smoke Exposure, Glutathione S-Transferase PI Haplotypes, and Respiratory Illness-Related Absence Among Schoolchildren. // Pediatrics, 2009. v. 123 - pp. 1344 -1351.

115. Weiss S., Tager I., Speizer F. et al. Persistent wheeze: its relation to respiratory illness, cigarette smoking, and level of pulmonary function in a population sample of children. // American Review of Respir. Dis., 1980. -v. 122.-pp. 697-707.

116. Williams В., Gouws E., Boschi-Pinto C. et al. Estimates of worldwide distribution of child deaths from acute respiratory infections. // Lancet Infect Dis., 2002. v. 2. - pp. 25 - 32.

117. Williams В., Gouws E., Boschi-Pinto C. et al. Estimates of worldwide distribution of child deaths from acute respiratory infections. // Lancet Infect Diseases, 2002. v. 2. - pp. 25 - 32.

118. Williams J., Harris P., Tollefson S. et al. Human metapneumovirus and lower respiratory tract disease in otherwise healthy infants and children. // New England Journal of Medicine, 2004. v. 350. - pp. 443 - 450.

119. Yu M., Zheng X., Peake J. et al. Perinatal environmental tobacco smoke exposure alters the immune response and airway innervation in infant primates. // Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2008. v. 122. -pp. 640 - 647.

120. Youssef M., Kantoush N., Magmon S. et al. Chlamydia and Mycoplasma pneumonia infections in children with bronchial asthma. //

121. Research Journal of Medicine and Medical Sciences, 2008. v. 13. - pp. 164-272.

122. Amra В., Sohrab-pour H., Shirami Sh., Golshan M. Prevalence of common cold symptoms and associated risk factors in a large population. // Tanaffos, 2006. v. 5. - pp. 13-17.